Monogrfico

Salud mental en atencin primaria

Actualizacin del tratamiento del trastorno bipolar

Jose Manuel Goikolea y Marc Valent
Psiquiatras. Programa Trastorno Bipolar. Departament de Neurocincies. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

El trastorno bipolar, antes enfermedad manaco-depresiva, es

un trastorno de la regulacin del humor, crnico, fsico y recurrente, que se caracteriza por la alternancia de episodios de
exaltacin, denominados manas o hipomanas, con episodios depresivos, adems de perodos de estabilidad o asintomticos. Se trata de una enfermedad de etiopatogenia compleja,
pero indudablemente biolgica, con un importante componente gentico. Los estudios epidemiolgicos hallan prevalencias
de alrededor de entre el 1 y el 1,5% para el trastorno bipolar
tipo I. La prevalencia del trastorno bipolar tipo II es ms discutida y puede variar desde el 1 hasta cerca del 3 o 4% segn los
estudios1.

Clnica y diagnstico
El trastorno bipolar se expresa en episodios de diversos tipos,
que a su vez se combinan a lo largo del curso de formas distintas para dar lugar a subtipos de trastorno bipolar. Adems, con
frecuencia presenta comorbilidad con otras enfermedades, especialmente trastornos por consumo de sustancias, trastornos
de ansiedad y trastornos de la personalidad.

Episodios
Mana
La mana est caracterizada por un estado de nimo eufrico,
aunque en ocasiones puede dominar la irritabilidad. Cognitivamente, el paciente manaco presenta una autoestima elevada y
cogniciones megalomanacas. El curso del pensamiento es rpido y acelerado, distrable, al igual que el habla, tambin acelerada, lo que lleva a un discurso difcil de seguir que en grado
extremo llega a ser ininteligible (fuga de ideas). Disminuyen
los requerimientos de sueo y la conducta suele ser hiperactiva
y desinhibida, con gastos excesivos y gran impulsividad. La mana ms grave produce una alteracin grave del funcionamiento, que suele precisar una hospitalizacin. En la mitad de los
casos se acompaa de sntomas psicticos, es decir, delirios y/o
alucinaciones. Los delirios suelen ser de grandeza, religiosos y
sexuales, pero tambin pueden ser incongruentes con el estado
de nimo (de perjuicio o paranoides), lo que puede provocar su
confusin con otros trastornos que cursan con psicosis, como
la esquizofrenia.
Hipomana
La hipomana es una forma leve de mana en la que existe un
cambio apreciable en el funcionamiento de la persona, pero sin
un deterioro importante del mismo. Por ello, la hospitalizacin

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Salud mental en atencin primaria

Tabla I.

Subtipos de trastorno bipolar segn el DSM-IV

Trastorno bipolar I

Al menos un episodio manaco o mixto

Los episodios de depresin mayor son habituales

pero no imprescindibles

Trastorno bipolar II

Al menos un episodio hipomanaco

(duracin > 3 das) y al menos un episodio de

depresin mayor

Sin episodios manacos ni mixtos

Trastorno ciclotmico

Episodios hipomanacos y depresivos leves

durante > 2 aos

Sin depresin mayor ni mana

Tomada de American Psychiatric Association2.

o los sntomas psicticos comportan una gravedad incompatible con la hipomana que conlleva el diagnstico directo de
mana. Puede ser difcil de diferenciar de un estado de alegra
normal. La labilidad emocional, una cierta irritabilidad, el abuso de sustancias como el alcohol, la relacin temporal con una
depresin, o una ligera reduccin del sueo son pistas que pueden guiar al facultativo en su diagnstico.
Estados mixtos
En los estados mixtos aparecen de manera simultnea sntomas de ambos polos, es decir, tanto manacos como depresivos. Las clasificaciones actuales exigen el cumplimiento de
criterios, tanto de episodio manaco como de depresivo al
mismo tiempo para diagnosticar un episodio mixto. Los estados mixtos abarcan ms all de esta restrictiva definicin,
incluyendo la mana mixta (criterios de episodio manaco ms
algn sntoma depresivo), o la depresin mixta (depresin
mayor y algn sntoma manaco, como irritabilidad o taquipsiquia).
Depresin bipolar
La depresin bipolar es clnicamente indistinguible de la unipolar. No hay ningn sntoma especfico que diferencie ambos
cuadros. Sin embargo, algunas caractersticas pueden ser ms
indicativas de depresin bipolar que de unipolar. Por ejemplo,
las formas depresivas ms graves, como la depresin psictica y la melancola, sobre todo en pacientes jvenes. Tambin
la depresin atpica, que cursa con hipersomnia, hiperfagia y
astenia marcada, es ms frecuente en pacientes con trastorno
bipolar tipo II.

Clasificacin diagnstica
El diagnstico es clnico y se basa en la identificacin de los
episodios afectivos descritos, en funcin de los cuales se diagnostican varios subtipos de trastorno bipolar2 (tabla I).
Trastorno bipolar tipo I
Su diagnstico requiere la presencia de al menos un episodio de
mana o mixto. No es imprescindible la presencia de episodios
depresivos, aunque se dan en la gran mayora de los pacientes,
de hecho, con mayor frecuencia que los manacos.
Trastorno bipolar tipo II
Se diagnostica por la presencia de al menos un episodio depresivo mayor y un episodio hipomanaco, sin episodios ma32

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nacos ni mixtos. Estos pacientes suelen consultar en las fases

depresivas y, adems, la hipomana puede ser sutil, por lo que
no es raro que sean diagnosticados errneamente de depresin
unipolar. Aunque comporta menos hospitalizaciones y sntomas
psicticos que los de tipo I, presentan un curso ms crnico con
ms sntomas subsindrmicos, ms episodios, y mayor tasa de
suicidio, por lo que no debe ser considerado una forma leve de
trastorno bipolar3.
Ciclotimia
El trastorno ciclotmico se diagnostica por la presencia de numerosos episodios tanto hipomanacos como depresivos leves
(no cumplen criterios de depresin mayor) durante un perodo
mayor de 2 aos. Puede ser una forma de inicio que devenga en
un trastorno bipolar ms grave con el curso del tiempo.

Tratamiento
El manejo del trastorno bipolar implica un alto grado de complejidad por lo que el seguimiento de estos pacientes debe realizarse en las unidades de salud mental, e idneamente, en unidades especficas de trastornos afectivos o bipolares. La base
del tratamiento del trastorno bipolar es inexcusablemente la
farmacoterapia.

Tratamiento farmacolgico
Mana aguda y episodios mixtos
El tratamiento farmacolgico de los episodios manacos se basa
en los estabilizantes clsicos que incluiran el litio y antiepilpticos como el valproato, la carbamacepina y la oxcarbacepina, y, por otro lado, en los antipsicticos, siendo preferente el
uso de los antipsicticos atpicos. Las guas clnicas recomiendan el uso de un frmaco de uno de estos 2 grupos en el caso de
manas leves, y el tratamiento combinado con un estabilizante
(preferentemente litio o valproato) y un antipsictico atpico
cuando se trata de una mana moderada o grave4-6. En estos
casos, el tratamiento se suele realizar en el marco hospitalario
para asegurar el cumplimiento y prevenir conductas de riesgo
(fig. 1).
El litio, el cido valproico y la carbamacepina tienen una
eficacia antimanaca demostrada. Las guas suelen relegar a la
carbamacepina a la segunda lnea de tratamiento por su mayor
toxicidad. La oxcarbacepina, con menor evidencia cientfica,
tambin es un frmaco de segunda lnea. Son frmacos con
poco efecto sedante, por lo que suelen precisar la asociacin
con frmacos tranquilizantes. Su prescripcin se puede continuar en el mantenimiento posterior. En ocasiones, se puede
optar por el tratamiento combinado con dos estabilizantes clsicos, en funcin de la historia previa del paciente.
Los antipsicticos, frmacos antagonistas dopaminrgicos,
tienen efecto antimanaco. La mayor parte de los antipsicticos atpicos (aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona,
ziprasidona) disponen en la actualidad de la indicacin para la
mana aguda. Son de eleccin los antipsicticos atpicos frente
a los clsicos (haloperidol) por su mejor tolerabilidad a corto
plazo, y, en particular, porque comportan un menor riesgo de
virajes depresivos. Adems, olanzapina, y, en menor grado aripiprazol y quetiapina, tambin han demostrado eficacia en el
tratamiento de mantenimiento, y pueden mantenerse una vez
remitido el episodio manaco.

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El tratamiento de los episodios mixtos sigue las mismas directrices que el de los manacos. Aunque haya sntomas depresivos,
no se deben utilizar antidepresivos, que suelen agravar el cuadro. La respuesta al litio es peor en estos casos, pero el valproato, la carbamacepina y los antipsicticos atpicos siguen siendo
eficaces. En el caso de manas resistentes a los tratamientos de
primera lnea, se puede optar por un antipsictico clsico como
el haloperidol, o bien por el ms atpico, la clozapina.
Depresin bipolar
El tratamiento de la depresin bipolar es la parte ms difcil
y polmica del manejo de la enfermedad bipolar, sobre todo
con relacin al uso de antidepresivos. Se han descrito diversos
riesgos asociados al uso de stos: virajes (switch) a la mana
o a estados mixtos, acortamiento de ciclos e incremento de la
frecuencia de episodios, y ciclacin rpida. Sin embargo, los estudios no acaban de confirmar esta asociacin, ni tampoco han
confirmado totalmente su eficacia7. Con este panorama, parece
sensato utilizar de entrada otras alternativas teraputicas y, si
se prescriben deben ir siempre combinados con un estabilizante para minimizar los riesgos. Las guas clnicas recomiendan el
uso de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(ISRS) o bien de bupropin como primera lnea, por el menor
riesgo de viraje. Los antidepresivos con accin noradrenrgi-

Figura 1.

Algoritmo de tratamiento del

episodio manaco o mixto.

1. LNEA

ca (reboxetina, o los duales venlafaxina y duloxetina) pueden

aportar un plus de eficacia en pacientes en los que predomina
la apata y la anergia, pero a la vez pueden conllevar mayor riesgo de viraje. Los antidepresivos tricclicos no parecen ms eficaces, y podran comportar ms riesgos, por lo que se reservan
para casos especficos. Aunque el tiempo de mantenimiento de
los antidepresivos es an motivo de debate, estos frmacos no
deben formar parte del rgimen de mantenimiento de un paciente estabilizado.
El litio sigue siendo tratamiento de primera lnea para la
depresin bipolar, avalado por numerosos estudios y por una
amplia experiencia clnica. Las guas clnicas tambin sitan la
lamotrigina en la primera lnea de tratamiento, aunque su eficacia parece modesta en los episodios agudos. Valproato, con
dos pequeos estudios doble-ciego controlados con placebo, se
mantiene en la segunda lnea4-6. Recientemente, algunos antipsicticos atpicos, lejos de ser depresgenos, han demostrado
eficacia en la depresin bipolar. Es el caso de olanzapina, que
demostr una cierta accin antidepresiva, en un estudio en el
que la combinacin de olanzapina y fluoxetina fue el tratamiento ms eficaz8. Adems, quetiapina ha demostrado una contundente accin antidepresiva en varios estudios, constituyendo
en la actualidad una de las primeras opciones teraputicas9
(fig. 2).
Tratamiento de mantenimiento
Los eutimizantes o estabilizantes son frmacos que, adems
de ser eficaces en los episodios, previenen las recurrencias del

Figura 2.
LEVE:
MONOTERAPIA
AoB

MODERADO/SEVERO:
TRATAMIENTO
COMBINADO
A+B

Algoritmo de tratamiento
del episodio depresivo.

1. LNEA
Litio
Lamotrigina
Quetiapina

A
Estabilizantes
clsicos
Sales de litio
cido valproico

Antipsicticos atpicos
Aripiprazol
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Ziprasidona

2. LNEA

Combinar
frmacos de
1 lnea

ISRS o bupropion
( + estabilizante)

Olanzapina
Valproato

2. LNEA

Aadir o sustituir con:

Otras combinaciones de
frmacos de 1. lnea

Carbamacepina
Oxcarbacepina
Otros antipsicticos:
Clozapina
Haloperidol
Clorpromacina
Otros
TEC
Sales de litio

3. LNEA
Otros AD (+ estabilizantes)
AD duales
Venlafaxina
Duloxetina
AD noradrengicos
Reboxetina
AD dopaminrgicos
Pramipexol
AD Tricclicos
IMAO
Moclobemida

TEC
(1. lnea en episodios severos)

cido valproico
TEC: terapia electroconvulsiva.

AD: antidepresivos; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores

selectivos receptacin de serotomina; TEC: terapia electroconvulsiva.

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trastorno bipolar. De todos ellos, el litio sigue siendo la primera lnea de tratamiento, con una eficacia bien establecida. El
litio reduce la frecuencia, gravedad y duracin de los episodios
manacos, y, en menor medida, de los depresivos. Es adems el
nico frmaco que ha demostrado accin antisuicida especfica
en el trastorno bipolar.
El valproato, aun sin tanta evidencia como el litio, es tambin un frmaco de primera lnea para el mantenimiento. Los
predictores de respuesta apuntan a un perfil diferencial: mana
mixta o disfrica, comorbilidad psiquitrica, alteraciones orgnicas, etc. La carbamacepina y la oxcarbacepina, con un menor
grado de aval cientfico, quedan como alternativas para la segunda lnea de tratamiento4-6. La lamotrigina tiene un perfil de
accin diferencial: es eficaz en la prevencin de los episodios
depresivos, pero no de los manacos. Por ello, se utiliza como
tratamiento coadyuvante a otros frmacos de perfil antimanaco10. La olanzapina tiene la indicacin para el tratamiento de
mantenimiento del trastorno bipolar tipo I, en pacientes respondedores en un episodio de mana. Previene especialmente
los episodios manacos, pero tambin dispone de cierta accin
profilctica sobre las recurrencias depresivas, similar a la del
litio11. Aripiprazol cuenta con un estudio de mantenimiento en
el que demuestra accin profilctica sobre los episodios manacos, aunque no sobre los depresivos. Recientes estudios, an
pendientes de publicacin, han hallado una accin profilctica
de la quetiapina, tanto sobre los episodios manacos como sobre los depresivos.
A excepcin de pacientes que han presentado episodios de
extrema gravedad, el tratamiento de matenimiento se inicia en
monoterapia. Si se han producido recurrencias en monoterapia, se recomienda pasar a tratamiento combinado4-6. En casos
resistentes, las opciones pasan por combinar varios frmacos o
asociar clozapina (fig. 3).

Figura 3.

Algoritmo de tratamiento
de mantenimiento.

1. LNEA
Litio
Olanzapina
Valproato
Lamotrigina (en combinacin)
2. LNEA

Combinaciones de
frmacos de 1. lnea

Carbamacepina
Oxcarbacepina

Aripiprazol
Quetiapina

3. LNEA

Clozapina

Otros
antipsicticos

TEC
mantenimiento

TEC: terapia electroconvulsiva.

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Tratamiento no farmacolgico
Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC) es probablemente el tratamiento ms eficaz para los episodios agudos, tanto manacos
como depresivos. Por la complejidad que requiere, y, en ocasiones, por estigmas poco cientficos, se suele reservar para situaciones especiales, como los cuadros ms graves (depresin
psictica, catatona, mana confusa), los resistentes o aquellos
en los que puede estar contraindicado el uso de psicofrmacos,
como puede ser a veces el primer trimestre del embarazo. La
TEC de mantenimiento est menos estudiada, pero puede ser
una alternativa en pacientes con ciclacin continua que no respondan a los tratamientos farmacolgicos de combinacin.
Psicoterapia
Aunque la farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento,
la psicoterapia tiene un papel adyuvante de gran importancia.
El tratamiento psicoteraputico adecuado prolonga los perodos de estabilidad, puede tratar algunos sntomas leves, as
como algunas enfermedades comrbidas, y mejora la aceptacin de la enfermedad, el cumplimiento teraputico y el pronstico de la enfermedad. De entre los distintos abordajes, la
psicoeducacin, la psicoterapia cognitivo-conductual, y la terapia familiar son los que han demostrado eficacia. J

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