NHC

Fecha: ____/____/_________

Historia Clnica Odontolgica

Odontlogo(a):..
..NRegistro:..
IDENTIFICACIN:
Nombre: ..Edad:..aos.
Gnero: Masculino ( ) o Femenino ( )
Fecha de Nacimiento:.en la CiudadPas:
..
Acudiente:
..
Parentesco:.
Nivel de Educacin:.Profesin:.. Estado Civil:
.Grupo Sanguneo:RH:
Direccin Hogar:.Telfono:
..Mvil:..
Direccin Trabajo:.Telfono:..
...Mvil:..
MOTIVO DE LA CONSULTA:

...
ltima visita con el Odontlogo(a) Fecha:. /../.Motivo:..
.

ANTESEDENTES DE SALUD:
Enfermedades Anteriores y Cirugas realizadas:
.

Alergias Sufridas a Medicamentos, anestsicos, alimentos u Otras:..

Antecedentes Familiares:

HIGIENE ORAL
EXAMENES BUCODENTALES

SISTEMA

Fecha
Higiene
Oral
Uso de
Cepillo
Otras
Ayudas
Hbitos
Maloclusin
Gingivopati
as

B-R-M

B-R-M

PERIODONTAL

NHC

Fecha: ____/____/_________

Historia Clnica Odontolgica

Placa Bacteriana:... Clculos:....

Margen
Gingival:....
DIAGNOSTICO PERIODONTAL

SISTEMA DENTARIO
Denticin: Temporal ( ) Mixta ( ) Temporal ( )
CONVERSIONES ODONTOGRAMA
Azul: Tratamiento Presente Bien Realizado
Negro: Diente Ausente
Desgaste

Incisal:
Rojo: Care Activa
Supernumerario: S
Amarillo: Care Incipiente Mancha Blanca
Indicado para Exodoncia:

Azul

Rodeado

De

Rojo:

Prtesis Removible:

Fractura: -------------Tratamiento
de
Diastema: (
Prtesis Total:

Sellaten Indicado: S
Plipo Pulpar:
Corona Temporal:
Aparato Ortodontico Fijo: Buen estado

Sellaten Realizado:
Dientes En Erupcin:
Corona
Definitiva:
Mal estado

DIAGNOSTICOS
FEC DIEN DIAGNOST
HA
TE
ICO

TRATAMIENTO

Caries

Recurrente
Fistula:

Conducto:

FIRM
A

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Historia Clnica Odontolgica

OBSERVACIONES:
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Odontlogo(a) Tratante