ARTCULO ESPECIAL

Evaluacin de la evidencia cientfica

Albert J. Jovella y Mara D. Navarro-Rubiob
a

Agncia dAvaluaci de Tecnologia Mdica. Servei Catal de la Salut. Departament de Sanitat

i Seguretat Social. bDivisi dAtenci Primria. Hospital Mtua de Terrassa. Barcelona.

tecnologa sanitaria, anlisis coste-beneficio

El proceso de evaluacin de tecnologas sanitarias discurre a

travs de tres fases complementarias. En la primera fase se
evalan los aspectos tcnicos, los posibles riesgos y la eficacia de la tecnologa sanitaria en su interaccin con los sujetos humanos sanos y enfermos. En esta fase se tienen en
cuenta las caractersticas de la tecnologa a evaluar y de la
condicin clnica a la que se intenta aplicar. En una segunda fase se evalan la seguridad, la efectividad y la idoneidad
de la tecnologa en un contexto sanitario concreto y en el
grupo especfico de pacientes que se pueden beneficiar de
la misma. En la tercera fase de evala el impacto global de
la tecnologa o intervencin sanitaria, es decir, las consecuencias ticas, sociales y econmicas de su introduccin,
adopcin y difusin en un sistema sanitario concreto. Las
dos ltimas fases constituyen la denominada fase de contextualizacin de la evaluacin de tecnologas mdicas1.
Las tres fases mencionadas permiten distinguir cules son
los dos objetivos bsicos de la evaluacin de las tecnologas
sanitarias. El primer objetivo consiste en la valoracin de la
seguridad, la eficacia, la efectividad y la relacin coste-consecuencia derivada de la posible adopcin de una tecnologa sanitaria en la prctica mdica habitual. El segundo objetivo es la valoracin de las posibles consecuencias ticas,
econmicas y sociales que se pueden derivar de la introduccin, y posterior adopcin, de una nueva tecnologa sanitaria
o procedimiento mdico en el sistema sanitario. El cumplimiento de estos objetivos debera constituir un elemento
fundamental en el proceso de toma de decisiones en torno
a la introduccin y la adopcin de una innovacin sanitaria
en la prctica mdica habitual o respecto a la nueva indicacin clnica de una nueva tecnologa ya adoptada con anterioridad. La informacin dada por el proceso global de
evaluacin debera ser determinante en la adopcin de una
nueva (o existente) intervencin sanitaria por parte de los
profesionales sanitarios, en su aceptacin por parte de la sociedad y en la toma de decisiones relativas a su financiacin
y/o provisin por los sistemas sanitarios pblicos.
Las recomendaciones respecto a la decisin de adoptar o no
una nueva tecnologa o procedimiento mdico formuladas
por las agencias e instituciones de evaluacin de tecnologas
sanitarias deberan surgir del anlisis y sntesis de la evidencia disponible en la literatura cientfica, as como de la valoracin de otro tipo de informacin adicional de carcter clnico, tcnico y financiero. El anlisis y la sntesis de la
informacin disponible comprende la valoracin y la clasificacin previa de la evidencia segn el rigor cientfico y la calidad de la misma. Cuando el rigor cientfico es escaso o
controvertido, el informe de evaluacin debe indicar de forma explcita la necesidad de llevar a cabo estrategias especficas de investigacin. Tales estrategias son imprescindibles para poder recomendar la introduccin y la adopcin
Correspondencia: Dr. A.J. Jovell.
Agncia dAvaluaci de Tecnologia Mdica.
Travessera de les Corts, 131-159. Pavell Ave Maria. 08028 Barcelona.
Manuscrito aceptado el 15-4-1995

Med Clin (Barc) 1995; 105: 740-743

740

de la tecnologa a evaluar en la prctica mdica habitual. La

misin del proceso de evaluacin es la de valorar si los mritos cientficos de una tecnologa justifican su uso en humanos para indicaciones clnicas especficas y en contextos sanitarios concretos.
Los objetivos del presente artculo son: 1) describir las principales escalas de clasificacin de la evidencia cientfica disponibles; 2) presentar el esquema de gradacin utilizado en
la Agncia dAvaluaci de Tecnologia Mdica (AATM), y 3)
introducir el proceso de formulacin de recomendaciones a
partir del anlisis y de la sntesis de la evidencia cientfica.
Niveles de evidencia cientfica
Las escalas de clasificacin de la evidencia cientfica diferencian de forma jerrquica los distintos niveles de la evidencia en funcin del rigor cientfico del diseo del estudio.
El esquema de gradacin se construye a partir del reconocimiento de la capacidad diferencial de los diversos tipos de
diseos para determinar la evidencia cientfica. Diferencias
inherentes a las caractersticas del diseo determinan, a su
vez, la magnitud y el rigor cientfico de las recomendaciones
en torno a la idoneidad de las condiciones de adopcin y difusin de una nueva tecnologa sanitaria o procedimiento
mdico en la prctica clnica habitual.
Hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas muy similares entre s. En la tabla 1 se describe la clasificacin o gradacin de la evidencia
cientfica formulada inicialmente en 1979 por la Canadian
Task Force on the Periodic Health Examination2 y adaptada
con posterioridad por el mismo grupo3 y por la U.S. Preventive Services Task Force4. En la tabla 2 se describe una clasificacin propuesta por The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU) en funcin del rigor
cientfico de los diferentes tipos de diseos5.
Las clasificaciones de la evidencia cientfica se basan en el
mayor rigor cientfico de determinadas caractersticas del diseo en comparacin con otras posibles alternativas metodolgicas. Los aspectos del diseo que estn asociados a un
mayor rigor cientfico son: la asignacin aleatoria a los grupos experimental y control de la intervencin sanitaria a evaluar, la existencia de un grupo control concurrente en el
tiempo, el sentido prospectivo del estudio, el enmascaramiento de los pacientes e investigadores participantes respecto a la tecnologa objeto de estudio y la inclusin en el
estudio de un nmero de pacientes suficiente como para
detectar diferencias estadsticamente significativas en la determinacin del efecto verdadero de la tecnologa o procedimiento que se evala. Una descripcin de las caractersticas
del diseo de un estudio que influyen en la calidad y en el
rigor cientfico de los resultados puede encontrarse en la literatura6,7.
Anlisis de la evidencia cientfica
Los esquemas de gradacin de la evidencia cientfica constituyen la primera etapa en el proceso de evaluacin de una

A.J. NOVELL Y M.D. NAVARRO-RUBIO EVALUACIN DE LA EVIDENCIA CIENTFICA

tecnologa sanitaria. Las clasificaciones descritas en el apartado anterior tienen ciertas limitaciones, al no poder discriminar entre las posibles diferencias de calidad y rigor cientfico que puedan existir entre dos estudios situados en el
mismo nivel de evidencia cientfica, por ejemplo 2 ensayos
aleatorizados y controlados, cuando stos producen resultados contradictorios. Podra darse el caso de que un estudio
de menor gradacin cientfica presentara una mayor calidad
y rigor en comparacin con otro situado en un nivel superior
en el esquema de clasificacin. La validez interna de un estudio caso-control bien diseado podra ser mayor que la de
un ensayo controlado no aleatorizado en el que se produjera
un sesgo de seleccin en la asignacin de los pacientes.
Con el objeto de mejorar los esquemas de gradacin de la
evidencia cientfica antes descritos, se propone un sistema
de clasificacin que tiene en cuenta adems del diseo del
estudio una valoracin especfica de su calidad. El esquema
de gradacin propuesto por la AATM se describe en la tabla
3. Esta clasificacin considera en el anlisis de la evidencia,
adems del tipo de diseo, las denominadas condiciones de
rigurosidad cientfica. Estas condiciones permiten seleccionar, cuando se producen resultados dispares, el mejor estudio entre los de diseo similar o de igual nivel de evidencia.
El esquema de gradacin de la evidencia cientfica propuesto en la tabla 3 es similar a los descritos en las tablas 1 y 2.
La diferencia fundamental que presenta, aparte de la inclusin de las condiciones de rigurosidad, es la consideracin
del metaanlisis como el diseo de mayor rigor cientfico8.
Esto se debe a que el metaanlisis puede presentar la mejor
combinacin de validez interna u homogeneidad del diseo
y validez externa o capacidad de generalizar los resultados a
la poblacin general. A pesar de sus ventajas, el metaanlisis no est exento de sesgos ni limitaciones9,10. En el caso
del metaanlisis o revisin cuantitativa, las condiciones de
rigurosidad sealan un mayor rigor cientfico si se analizan
datos de pacientes individuales megaanlisis11, se tienen
en cuenta las posibles diferencias entre estudios metarregresin12, los estudios incluidos son homogneos y consistentes con respecto a los resultados, los ensayos seleccionados han sido valorados mediante un protocolo de
calidad13 y los resultados obtenidos se han confirmado por
ms de un mtodo de anlisis estadstico14. En el caso de
que los estudios seleccionados para el metaanlisis fueran
heterogneos o de baja calidad, habra que plantear la posibilidad de que el rigor cientfico y la calidad de un nico ensayo
aleatorizado y controlado fuera mayor que la del metaanlisis.
Hay que tener en cuenta la heterogeneidad en el nivel de calidad de los ensayos controlados y aleatorizados15,16.
Las restantes categoras del esquema de gradacin propuesto en la tabla 3 distinguen el mayor rigor cientfico de
los diseos que presentan una mejor combinacin de valiTABLA 1
Niveles de calidad de la evidencia cientficaa
I
II-1
II-2
II-3
III
a

Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado

y controlado diseado de forma apropiada
Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no
aleatorizados y bien diseados
Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o casocontrol bien diseados, realizados preferentemente en ms
de un centro o por un grupo de investigacin
Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en
el tiempo con o sin intervencinb
Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios
descriptivos o informes de comits de expertos

De mayor (I) a menor (III) calidad de diseo y rigor cientfico. Tomado de U.S. Preventive
Task Force4. bEste tipo de evidencia tambin incluye resultados dramticos producidos
en experimentos incontrolados, como son los derivados de la introduccin de la penicilina
en los aos cuarenta.

dez interna y de validez externa. Un poder estadstico que

avale la significacin estadstica de los resultados, la asignacin aleatoria de la intervencin a evaluar y la presencia de
un grupo control concurrente indican un mayor control del
sesgo y del error sistemtico en el diseo del estudio y, por
lo tanto, una mayor validez interna17,18. El carcter multicntrico del estudio debera suponer la participacin de mltiples instituciones sanitarias, de pacientes de diversas procedencias y de diferentes estilos de prctica clnica, lo que
garantizara una mayor validez externa. La valoracin del estudio se complementa con el anlisis de la calidad del mismo con respecto a diferentes factores relacionados con el
tipo de diseo y la metodologa del anlisis estadstico.
TABLA 2
Clasificacin de la evidencia cientfica segn el rigor
cientficoa
01 Ensayo controlado y aleatorizado con una muestra grande
02 Ensayo controlado y aleatorizado con una muestra pequea
03 Ensayo no aleatorizado con controles coincidentes en el tiempo
04 Ensayo no aleatorizado con controles histricos
05 Estudio de cohorte
06 Estudio de casos y controles
07 Estudios transversales
08 Vigilancia epidemiolgica (bases de datos o registros)
09 Serie consecutiva de casos
10 Notificacin de un caso aislado (ancdota)
a

Tomado de Goodman C5. De rigor mximo (1) a rigor mnimo (10).

TABLA 3
Niveles de calidad de la evidencia cientfica. Esquema
propuesto por la AATM
Nivel

Tipo de diseo

Condiciones de rigurosidad
cientfica*

Metaanlisis de ensayos
controlados y
aleatorizados

II

Ensayo controlado y
aleatorizado de
muestra grande

III

Ensayo controlado y
aleatorizado de
muestra pequea
Ensayo prospectivo
controlado no
aleatorizado

No heterogeneidad
Diferentes tcnicas de
anlisis
Metarregresin
Megaanlisis
Calidad de los estudios
Evaluacin del poder
estadstico
Multicntrico
Calidad del estudio
Evaluacin del poder
estadstico
Calidad del estudio
Controles coincidentes en
el tiempo
Multicntrico
Calidad del estudio
Controles histricos
Calidad del estudio

IV

VI

VII
VIII

IX

Ensayo prospectivo
controlado no
aleatorizado
Estudios de cohorte

Estudios de casos
y controles
Series clnicas no
controladas
Estudios descriptivos:
vigilancia
epidemiolgica,
encuestas, registros,
bases de datos
Comits de expertos
Ancdotas o casos nicos

Multicntrico
Apareamiento
Calidad del estudio
Multicntrico
Calidad del estudio
Multicntrico

*Complementado por las caractersticas descritas en la tabla de evidencia. De mayor (I) a

menor (III) rigor cientfico.

741

MEDICINA CLNICA. VOL. 105. NM. 19. 1995

TABLA 4
Idoneidad de las recomendaciones segn la calidad de la
evidencia cientficaa
Grado de las recomendaciones

A: existe ADECUADA evidencia cientfica para

recomendar la adopcin de la tecnologa
B: existe CIERTA evidencia cientfica para
recomendar la adopcin de la tecnologa
C: existe una INSUFICIENTE evidencia cientfica,
por lo que la decisin de adoptar la tecnologa
debe basarse en otros criterios
D: existe una CIERTA evidencia cientfica para
recomendar la no adopcin de la tecnologa
E: existe una ADECUADA evidencia cientfica para
recomendar la no adopcin de la tecnologa

Niveles de calidad

I
II-1
II-1
II-2
II-3
III
II-1
II-2
I
II-1

Al no abordar un ejemplo concreto el contenido de esta tabla es slo orientativo, dado

que la relacin entre las recomendaciones y los niveles de eviencia cientfica tienen en
cuenta el impacto de la enfermedad en la poblacin, las caractersticas de la intervencin
y, sobre todo, el tipo de diseo. Adaptado de U.S. Preventive Task Force4.

TABLA 5
Relacin entre los niveles de calidad de la evidencia
cientfica y el grado de recomendacionesa
Nivel de calidad de la evidencia cientfica

I: ensayos aleatorizados con una muestra

grande y resultados bien definidos (y un
riesgo bajo de error estadstico tipo y )
II: ensayos aleatorizados con una muestra
pequea (y un riesgo moderado a alto de
error estadstico tipo y )
III: estudios no aleatorizados, controles
concurrentes en el tiempo
IV: estudios no aleatorizados, controles histricos
V: estudios no controlados, series clnicas
a

Grado de recomendacinb

B
C

El esquema de recomendaciones se define en la tabla 4. bTomada de Sackett DL23.

La evaluacin de la evidencia cientfica se completa cuando, adems de valorar el tipo de diseo, se tienen en cuenta
otras consideraciones relacionadas con la metodologa del
estudio y las caractersticas de la intervencin sanitaria que
se evala. Las tablas de evidencia contribuyen a contextualizar las recomendaciones formuladas en funcin de otras
consideraciones no inherentes al diseo del estudio y relacionadas con la tecnologa sanitaria objeto de evaluacin.
stas son: la condicin clnica o el problema de salud objeto
de intervencin, las caractersticas de los pacientes y de los
proveedores, el tipo de intervencin y la forma de provisin,
la relevancia clnica de los posibles resultados clnicos y el
tipo de institucin sanitaria donde se va a adoptar la tecnologa. Las tablas antes descritas ponen en evidencia toda la
informacin que se debe considerar en el proceso de evaluacin de una tecnologa sanitaria antes de recomendar su
introduccin y adopcin en la prctica mdica habitual.
Ejemplos de esas tablas estn en la literatura19,20.
La informacin descrita en las tablas de evidencia permiten
la aplicacin de las tcnicas de sntesis de la evidencia con
el propsito de valorar la utilizacin de la tecnologa en grupos especficos de la poblacin y/o circunstancias clnicas
concretas anlisis de decisiones clnicas o el impacto de
la misma cuando se tienen en cuenta otro tipo de factores,
como son los costes anlisis coste-efectividad. En este
sentido, el metaanlisis tambin debera considerarse una
tcnica de sntesis, debido a que no podra aplicarse sin la
existencia de ensayos controlados y aleatorizados o estudios
epidemiolgicos a combinar. Otras tcnicas de sntesis, ms
complejas y poco comunes, se basan en la elaboracin de
modelos de simulacin o en la aplicacin de modelos matemticos de tipo multivariable que permiten clarificar las in-

742

certidumbres y ausencias de conocimiento en la interpretacin de la evidencia cientfica. Una ltima tcnica de sntesis, an en fase de desarrollo, es la denominada sntesis de
diseos cruzados que combina los resultados de ensayos
aleatorizados y controlados con estudios de tipo observacional21. El anlisis de la evidencia cientfica se completa con
la valoracin de las implicaciones ticas y de la aceptabilidad social de la tecnologa objeto de evaluacin.
Formulacin de recomendaciones
A partir del anlisis y de la clasificacin de la evidencia
cientfica descrita en la tabla 1, pueden formularse recomendaciones en torno a la idoneidad de las condiciones de
adopcin de una tecnologa sanitaria o procedimiento mdico22. El esquema de gradacin de las recomendaciones
ms utilizado en la literatura mdica se describe en la tabla
44. La clasificacin descrita califica a la evidencia cientfica
como adecuada (grado A) cuando permite formular recomendaciones conclusivas, como cierta (grado B) cuando es
factible expresar recomendaciones no concluyentes y como
insuficiente (grado C) cuando no se puede manifestar ningn tipo de valoracin. Un ejemplo de la aplicabilidad clnica de los esquemas de recomendaciones basados en la evidencia se describe en la tabla 523. Este ltimo esquema ha
sido modificado por sus autores por otro de mayor complejidad que considera la inclusin del metaanlisis, as como la
valoracin, en este ltimo tipo de diseo, de la significacin
clnica del efecto teraputico combinado y del grado de heterogeneidad de los estudios seleccionados24.
Las futuras escalas de recomendaciones basadas en la calidad de la evidencia cientfica deberan hacer ms nfasis
en la valoracin de las condiciones de aplicabilidad del diseo y la metodologa de anlisis estadstico. La valoracin
de la aplicabilidad del diseo considerar los diferentes aspectos que definen la validez interna y externa del estudio17,18. El anlisis estadstico permite valorar la magnitud
del beneficio teraputico estimado de la tecnologa, a partir
del clculo del efecto clnico combinado mediante tcnicas
metaanalticas y/o a travs de la estimacin del nmero de
pacientes en los que se necesita aplicar ese procedimiento
con objeto de obtener los resultados clnicos deseados25.
Las escalas de recomendaciones revisadas en este apartado
slo califican como buena a la evidencia cientfica procedente de metaanlisis y de ensayos aleatorizados y controlados. Esto supone un obstculo en la evaluacin de tecnologas o procedimientos en los que la asignacin aleatoria no
es tica, no existe tratamiento estndar con que comparar o
el diseo aleatorizado y controlado precisa de un gran nmero de pacientes y/o un largo perodo de seguimiento para
proporcionar la evidencia necesaria y/o no permite reproducir las condiciones de la prctica clnica habitual. Estas ltimas situaciones son frecuentes en el proceso de evaluacin
de tecnologas sanitarias. Los posibles inconvenientes y ventajas de adoptar o evitar el ensayo controlado y aleatorizado
como estndar ideal de diseo en la evaluacin de las tecnologas o procedimientos sanitarios, en comparacin a
otros diseos, pueden encontrarse en la literatura mdica26.
De todas maneras, la evaluacin de una tecnologa sanitaria
o procedimiento mdico debera considerar, siempre que
sea posible, los resultados procedentes de diseos controlados27. Estos diseos permiten comparar los beneficios, riesgos y costes de la tecnologa a evaluar con los de las posibles alternativas en condiciones de aplicacin equivalentes.
A pesar del debate existente en torno a cul debera ser el
diseo ideal, el proceso de evaluacin de tecnologas sanitarias supone la consideracin de toda la informacin disponi-

A.J. NOVELL Y M.D. NAVARRO-RUBIO EVALUACIN DE LA EVIDENCIA CIENTFICA

bles y su clasificacin mediante tablas de evidencia cientfica que permiten considerar aspectos complementarios al
mtodo utilizado. El informe de evaluacin debera explicar
los criterios en los que se basan las recomendaciones formuladas, incluyendo la procedencia de la informacin analizada, el esquema utilizado para clasificar la evidencia cientfica, la descripcin de las tablas de evidencia y la
interpretacin de su contenido, la metodologa de sntesis
de la evidencia y el anlisis de las posibles consecuencias
econmicas, sociales y ticas que se pueden anticipar
como resultado de la adopcin y difusin de la tecnologa
sanitaria evaluada.
Conclusiones
Las recomendaciones sobre la introduccin, la adopcin y
la difusin de una tecnologa sanitaria en la prctica mdica
habitual deberan estar avaladas por la confirmacin cientfica de su seguridad, eficacia, efectividad y relacin costeconsecuencia. La aplicacin de una tecnologa o procedimiento sanitario (nuevo o adoptado) para una indicacin
clnica cuya idoneidad no est probada cientficamente
plantea problemas de tipo tico que precisan ser estudiados
y abordados mediante propuestas concretas de evaluacin.
El proceso de evaluacin de tecnologas sanitarias supone la
formulacin de recomendaciones basadas en el anlisis, la
sntesis y la contextualizacin de la evidencia cientfica. Las
escalas de clasificacin de la evidencia cientfica contribuyen a determinar la calidad y el rigor cientfico de la informacin disponible. La gradacin de la evidencia cientfica
permite establecer recomendaciones objetivas respecto al
uso apropiado de la tecnologa evaluada. Las tablas de evidencia cientfica permiten la consideracin en el proceso
evaluador de otro tipo de caractersticas necesarias para
contextualizar las recomendaciones formuladas. Las tcnicas basadas en el anlisis de decisiones clnicas y en el
anlisis econmico contribuyen a completar el proceso evaluador al considerar otros factores, diferentes a los resultados procedentes de la evidencia cientfica, determinantes
en la adopcin y difusin de la tecnologa. El proceso evaluador se ampla y completa con la inclusin de una valoracin de las consecuencias sociales, ticas y econmicas derivadas de la introduccin, adopcin y difusin de la
tecnologa en un sistema sanitario concreto28. Este proceso
puede culminar con la elaboracin y aplicacin de las guas
de prctica clnica29 y la determinacin del nivel de cobertura sanitaria del sistema.
En el caso de que la gradacin de la informacin disponible
indique la carencia, insuficiencia o controversia de la evidencia cientfica respecto a la utilizacin de una tecnologa
concreta no debera recomendarse su adopcin universal
en la prctica mdica habitual. Su utilizacin tendra que
restringirse al contexto de un protocolo de investigacin experimental en instituciones sanitarias seleccionadas que
permitiera obtener la evidencia que se quiere evaluar. En
este sentido, se debera reflexionar en torno a cules son los
principios ticos que justifican la adopcin y difusin de una
tecnologa sanitaria en la prctica mdica habitual cuando
no existe evidencia cientfica sobre los posibles riesgos y beneficios derivados de su aplicacin a sujetos humanos. En
otras palabras, sin conocer los resultados del proceso de
evaluacin no se debera recomendar la provisin de una
tecnologa30. Quiz, si Hipcrates tuviera que rehacer su cdigo tico, al primer principio: no hacer dao le aadira
un pie de nota que dijera: antes de utilizar, primero investigar y evaluar. La produccin y la evaluacin de la evidencia cientifica constituyen la primera etapa del proceso.

Agradecimiento
Los autores agradecen los comentarios y las sugerencias realizadas
a una versin preliminar del artculo por ngela Boland, Josep M.
Borrs, Alicia Granados y Laura Sampietro-Colom.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

17.
18.
19.
20.
21.

22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Granados A. La evaluacin de tecnologas mdicas. Med Clin (Barc)

1995; 104: 581-585.
Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The Periodic
Health Examination. Can Med Ass J 1979; 121: 1.193-1.254.
Wolff SM, Battista RN, Anderson GM et al. Assessing the clinical effectiveness of preventive maneuvers: analytic principals and systematic methods in reviewing evidence and developing clinical practice recommendations. A report by the Canadian Task Force on the Periodic Health
Examination. J Clin Epidemiol 1990; 43: 891-905.
U.S. Preventive Task Force. Guide to clinical preventive services: an assessment of the effectiveness of 169 interventions. Baltimore: Williams
and Wilkins, 1989.
Goodman C. Literature Searching and evidence interpretation for assessing health care practices. Estocolmo: The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, 1993.
lvarez-Dardet C, Bolmar F, Porta-Serra M. Tipos de estudios. Med
Clin (Barc) 1987; 89: 296-301.
Fowks FGR, Fulton PM. Critical appraisal of published research: introductory guidelines. Br Med J 1991; 302: 1.136-1.140.
Chalmers TC, Lau J. Meta-analytic stimulus for changes in clinical trials.
Stat Meth Med Res 1993; 2: 161-172.
Chalmers TC. Problems induced by meta-analyses. Stat Med 1991; 10:
971-980.
Eysenck H. Meta-analysis and its problems. Br Med J 1994; 309:
789-792.
Early Breast Cancer trialistss collaborative Group. Tratment of early breast cancer Volume 1. Wordlwide evidence 1985-1990. Oxford: Oxford
University Press, 1990.
Kasiske BL, Kalil RSN, Ma JZ et al. Effect of antihypertensive therapy on
the kidney in patients with diabetes: a meta-regression analysis. Ann Intern Med 1993; 118: 129-138.
Chalmers TC, Smith M, Blackbum B et al. A method for assessing the
quality of a randomized controlled trial. Control Clin Trials 1981; 2: 3149.
Dickersin K, Berln JA. Meta-analysis: state-of-the science. Epidemiol
Rev 1992; 14: 154-176.
Gotzsche PC. Methodology of overt and hidden bias in reports of 196
double-blind trials of nonsteroidal antiinflammatory drugs in rheumatoid
arthritis. Control Clin Trials, 1989; 10: 31-56.
Sacks HS, Berier J, Reitman D, Pagano D, Chalmers TC. Meta-analysis
of randomized control trials: and update of the quality and methodology.
En: Bailar JC, Mosteller F, editores. Medical uses of statistics (2.a ed.).
Boston: NEJM Books, 1992; 427-442.
Porta-Serra M, lvarez-Dardet C, Bolmar F et al. La calidad de la informacin clnica (I): validez. Med Clin (Barc) 1987; 89: 741-747.
Plasencia A, Porta-Serra M. La calidad de la informacin clnica (II): significacin estadstica. Med Clin (Barc) 1988; 90: 122-126.
Eddy DM. A manual for assessing health practices and designing practice policies: the explicit approach. Filadelfia: American College of Physicians, 1992.
Morris RD, Lau J, Arena NJ, Nardine FE, Chalmers TC. A clinical trials
database as a research tool in health care. Online J. Current Clin Trials
1992; 17 de julio de 1992; 14.
Droitcours J, Silberman G, Chelimsky E. Cross-design synthesis. A new
form of meta-analysis for combining results from randomized clinical
trials and medical-practice databases. Int J Technol Assess Health Care
1993; 9: 440-449.
U.S. Preventive Services Task Force. Screening for adolescent idiopathic
scoliosis. Policy statement. JAMA 1993; 269: 2.664-2.666.
Sackett DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use
of antithrombotic agents. Chest 1989; 95 (Supl): 2-3.
Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, Sackett DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest
1992; 102 Supl 305-311.
Laupacis A, Sackett DL, Roberts RS. Assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment. N Engl J Med 1988; 318:
1.728-1.733.
Warren KS, Mosteller F, editores. Doing more good than harm: the evaluation of health care interventions. Nueva York: New York Academy of
the Sciences, 1993.
Bonfill X, Porta-Serra M. Es necesario un grupo control? Med Clin
(Barc) 1987; 89: 429-435.
Granados A, Borrs JM. Technology assessment in Catalonia: integrating
economic appraisal. Soc Sci Med 1994; 38: 1.643-1.646.
Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Guas de prctica clnica. FMC 1995; 2:
152-156.
Jennet B. Health technology assessment. The rule should be no evaluation - no tecnology. Br Med J 1992; 305: 67-68.

743