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Psicologuia Clinica
Psicologuia Clinica
ISSN: 0214-7823
papeles@correo.cop.es
Consejo General de Colegios Oficiales de
Psiclogos
Espaa
A FONDO
En este artculo, a partir de los orgenes de la Psicologa, se argumenta que la Psicologa Clnica es un disciplina cientficoprofesional con historia e identidad propias y cuyos objetivos son la evaluacin y diagnstico, tratamiento e investigacin en el mbito
de los trastornos psicolgicos o mentales. La Psicologa Clnica coincide con la Psiquiatra en que su objeto es el trastorno mental, no la enfermedad, de tal manera que las
funciones profesionales de los psiclogos clnicos y de los psiquiatras convergen en
gran medida. Las diferencias estriban en que el psiquiatra no est suficientemente formado para utilizar con destreza los tratamientos psicolgicos ni los instrumentos diagnsticos desarrollados por la investigacin psicolgica, ni el psiclogo posee la
habilitacin legal ni la formacin necesaria para hacer uso de teraputicas farmacolgicas. Tanto el psiclogo clnico como el psiquiatra, se encuentra suficientemente capacitado para el diagnstico y el establecimiento de la estrategia teraputica ms
conveniente en cada caso por lo que se impone la cooperacin desde el reconocimiento de las distintas competencias.
In this article, and on the basis of the origins of psychology, it is argued that clinical
psychology is a scientific-professional discipline with its own history and identity, and
whose objectives are assessment and diagnosis, treatment and research in the field of
psychological or mental disorders. Clinical psychology coincides with psychiatry in that
its object is the mental disorder, not mental illness; thus, the professional functions of
clinical psychologists and psychiatrists are to a large extent convergent. The differences
reside in the fact that the psychiatrist does not have the appropriate training to use
treatments and diagnostic instruments developed by psychological research, while the
psychologist possesses neither the legal authorization nor the necessary qualifications to
administer pharmacological therapies. Both the clinical psychologist and the psychiatrist
are sufficiently equipped for diagnosis and decision on the most appropriate therapeutic strategy in each case, thus supporting the need for co-operation based on the recognition of their different expertise and background.
ORGENES DE LA PSICOLOGA
Definicin de la Psicologa
Puesto que la Psicologa Clnica es una especialidad de la Psicologa se hace
preciso empezar por una definicin de sta. La Psicologa es una ciencia que se
define por el estudio del comportamiento en todas sus manifestaciones y contextos. El comportamiento es lo que hace la gente y supone, por tanto, alguna accin, actividad o conducta. En este sentido, el comportamiento tiene una
variedad de formas o manifestaciones que incluyen la actividad mental, la respuesta psicofisiolgica, la reaccin emocional, el decir y el hacer propiamente.
Puesto que todo comportamiento se da en algn contexto, la Psicologa estudia el comportamiento en los distintos contextos incluyendo las relaciones so-
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ciales, las actividades laborales, el desarrollo educativo,
la vida familiar y, en fin, todos los mbitos del hacer humano. Asimismo, puesto que todo comportamiento es de
alguien, de alguna persona, el comportamiento se ha de
estudiar de acuerdo con la persona o actor de la accin
de que se trate, lo que supone la incorporacin de las
circunstancias biogrficas. Consiguientemente, el comportamiento depende del contexto o situacin presente y
de la persona de acuerdo con su trayectoria biogrfica.
En fin, la Psicologa se interesa tanto en el comportamiento normal como en el anmalo, aqul que implica
algn trastorno o desorden sea para la propia persona o
sea en relacin con los dems.
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cir que la formacin bsica del psiclogo es amplia y slida como para que pivoten sobre ella distintas actuaciones profesionales. Asimismo, quiere decir que el
psiclogo clnico integra conocimientos de diversos mbitos, con los que siempre tienen que ver, de alguna manera, los trastornos psicolgicos.
En efecto, la UNESCO y la OIT contemplan a la Psicologa Clnica en el marco de una formacin cientfica bsica y una actuacin profesional diversificada. La
Nomenclatura Internacional de la UNESCO para campos de ciencia y tecnologa (Comisin Interministerial de
Ciencia y Tecnologa,1990) contempla la Psicologa en
el campo cientfico 61, subdividido en las especialidades
que se recogen en el Cuadro 1.
Del mismo modo, la OIT en su Clasificacin Internacional
Uniforme de Ocupaciones afirma que: Los psiclogos investigan y estudian los procesos mentales y del comportamiento de los seres humanos, individualmente o como
miembros de grupos o sociedades, y asesoran sobre estos
conocimientos o los aplican a fin de promover la adaptacin y desarrollo tanto individual como social, educativo o
profesional de las personas (OIT, 1991, pg. 88).
En este sentido dicho informe seala como tareas del psiclogo entre otras: Estudiar los factores psicolgicos en el
diagnstico, tratamiento y prevencin de enfermedades
mentales y trastornos emocionales o de la personalidad
ORGENES DE LA PSICOLOGA CLNICA CON
REFERENCIA A LA PSIQUIATRA
Definicin de Psicologa Clnica
La Psicologa Clnica es un campo de especializacin de
la Psicologa que aplica los conocimientos y tcnicas de
sta al estudio del comportamiento anmalo, aqul que
supone algn trastorno para la propia persona y/o para
otros. El estudio del comportamiento por parte de la Psicologa Clnica se interesa principalmente en establecer
un psicodiagnstico, cara a identificar el trastorno, en
analizar la condicin psicopatolgica, cara a una explicacin, y en llevar a cabo un tratamiento, cara a remediar el problema y, en su caso, prevenirlo. En este
sentido, la Psicologa Clnica, aun dentro de la Psicologa, dispone de sus propios mtodos, modelos y procedimientos, en particular, mtodos psicodiagnsticos,
modelos psicopatolgicos y procedimientos psicoteraputicos. En todo caso, ello ha llegado a ser as en virtud
de un proceso histrico de acumulacin de saber cientfico y tcnico y de institucionalizacin y reconocimiento
social. Este reconocimiento social se pone claramente de
manifiesto en la definicin de las actividades del psiclogo clnico que recoge la Enciclopedia Britnica, una de
las ms prestigiosas enciclopedias del mundo, bajo tres
epgrafes: Evaluacin (incluyendo Diagnstico), Tratamiento e Investigacin. Respecto a la Evaluacin los psiclogos clnicos aplican e interpretan tests psicolgicos
tanto con fines de evaluar la inteligencia y otras capacidades del individuo o bien con el propsito de esclarecer
las caractersticas mentales que sirven de base para realizar el diagnstico de un trastorno mental especfico. La
entrevista, en la que los psiclogos preguntan e interactan con un paciente, es otra herramienta diagnstica
estndar. Para fines de Tratamiento, el psiclogo clnico
puede usar una amplia variedad de formas de psicoterapia, aunque recientemente existe la tendencia hacia a un
enfoque eclctico, mediante una combinacin de tcnicas adaptadas a cada caso. Los psiclogos clnicos pueden especializarse en Terapia de Conducta, Terapia
Grupal, Terapia Familiar, Psicoanlisis y otras. La Investigacin es un importante campo para algunos psiclogos clnicos en su formacin para hacer estudios
experimentales y para el uso de las tcnicas estadsticas.
De este modo, los psiclogos clnicos son miembros fundamentales en proyectos de investigacin realizados en
el mbito de la Salud Mental.
La historia de la Psicologa Clnica forma parte de la
misma historia de la Psicologa, aunque con su propio
perfil. Es decir, el estudio del comportamiento que supone algn trastorno corre paralelo al estudio del comportamiento normal. En este sentido, es ejemplar la
Cuadro 1
Patologa (6101), que incluye:
01 Trastornos del comportamiento
02 Comportamiento desviado
03 Deficiencia Mental
04 Psicopatologa
Psicologa del nio y del adolescente (6102)
Asesoramiento y orientacin (6103), que incluye, entre otras
especialidades:
01 Terapia de conducta
04 Terapia de grupo
06 Psicoanlisis
07 Psicoterapia
Psicopedagoga (6104)
Evaluacin y diagnstico en Psicologa (6105)
Psicologa experimental (6106)
Psicologa general (6107)
Psicologa de la vejez (6108)
Psicologa industrial (6109)
Parapsicologa (6110)
Personalidad (6111)
Estudio psicolgico de temas sociales (6112)
Psicofarmacologa (6113)
Psicologa social (6114)
Otras especialidades psicolgicas (6199)
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historia de la Psicologa Clnica realizada por J. M.
Reisman (1991), probablemente la historia ms completa y sistemtica. Se trata de una historia dcada
por dcada, desde 1890 hasta 1990, agrupadas en
cuatro generaciones. Lo interesante a sealar de esta
historia es el esquema expositivo utilizado, consistente
en presentar, en primer lugar, los conocimientos psicolgicos del funcionamiento normal de la personalidad,
a continuacin, la tcnicas diagnsticas, las formulaciones psicopatolgicas y los procedimientos teraputicos, y finalmente, la institucionalizacin profesional.
Quiere decir que tanto uno como otro, el diagnstico,
la psicopatologa, el tratamiento y la institucionalizacin profesional, se han ido desarrollando al hilo y en
interaccin con la Psicologa.
cribirse como Psicologa Clnica. En todo caso, la aportacin de Freud en este sentido fundacional se puede cifrar en los siguientes trminos. De una forma de
conocimiento con base en la mirada biolgica, que se
haba mostrado intil para explicar la neurosis, Freud
pasa a una forma de conocimiento con base en la escucha biogrfica, lo que habra de permitir una concepcin propiamente psicolgica, con su psicopatologa y
psicoterapia. Como se dir despus, Freud afirmar ms
adelante que el psicoanlisis no es cosa de la medicina.
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puticas. Concretamente, la mitad de los 1710 psiclogos empleados incluan entre sus actividades el counseling y la psicoterapia.
Dada esta necesidad social, se habilit entonces un sistema de formacin en Psicologa Clnica, con toda una
serie de requisitos avalados por la American Psychological Association y por instituciones estatales como el National Institute of Mental Health y el U. S. Public Health
Service. Esta formacin en Psicologa Clnica se conocera como el modelo Boulder en razn de la localidad
donde se celebrara la conferencia que determin este
sistema. Este modelo focalizaba la formacin en lo que
unos autores denominaron la santa trinidad de la Psicologa Clnica, esto es, la investigacin cientfica, la
evaluacin psicodiagnstica y el tratamiento psicoteraputico (Nietzel, Bernstein y Milich, 1994, pg. 29).
Como culminacin de este establecimiento profesional de
la Psicologa Clnica se citara la promulgacin por parte
de la American Psychological Association del Cdigo
tico para los Psiclogos Clnicos.
Es interesante reparar en que, si bien la profesin psiquitrica haba tenido antes reticencias acerca del papel
psicoteraputico por parte del psiclogo clnico, ahora
admite y reconoce estas funciones, como lo muestra el
apoyo de la Administracin de Veteranos, el Instituto
Nacional de Salud Mental y el Servicio de Salud Pblica
de EEUU. Es ms, el consejo de la American Psychiatric
Association aprobara en 1952 una resolucin a favor
de esta especialidad de Psicologa Clnica.
En esta lnea de consolidacin y reconocimiento se aadira que la Corte Suprema de EEUU, empezando por el
Estado de Michigan en 1959, otorg reconocimiento legal
al psiclogo clnico como experto en la determinacin de
la enfermedad mental (Reisman, 1991, pg. 293).
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esta poca, posterior a los aos cincuenta, es que se ha
demostrado, mediante investigaciones sistemticas, la
eficacia de la terapia psicolgica, un asunto que queda
fuera de dudas. El asunto pendiente, a este respecto, en
todo caso un asunto abierto a la indagacin cientfica
que no pone en duda la competencia profesional, es la
mayor o menor eficacia de unas terapias en relacin con
las otras y la distinta eficiencia con que producen el resultado, una cuestin que alcanza igualmente al tratamiento psicofarmacolgico.
En efecto, un asunto candente en la investigacin actual
sobre los tratamientos psicolgicos y psicofarmacolgicos
es su estudio comparativo, cara a determinar la eficacia y
la eficiencia relativas entre ellos, segn los distintos trastornos, habida cuenta que la eficacia y la eficiencia absolutas respecto del no-tratamiento y del tratamiento placebo
(como es preceptivo) est demostrada. Con todo, la cuestin que importa subrayar aqu es que los tratamientos
psicolgicos tienen probada eficacia teraputica, siendo el
tratamiento de eleccin en numerosos trastornos (Nathan
y Gorman, 1998; Roth y Fonaggy, 1996).
Esta consolidacin y expansin de la terapia psicolgica vino dada por dos condiciones. Por un lado, el desarrollo cientfico de la Psicologa, relativo al aprendizaje
de la conducta, al desarrollo de la personalidad, al funcionamiento cognitivo, a la relacin interpersonal, a la
influencia social, a la organizacin de los grupos sociales, (aparte de las disciplinas propiamente clnicas), ha
permitido una mejor comprensin de los trastornos psicolgicos y la elaboracin de tratamientos coherentes
con esta naturaleza psicolgica. Por otro lado, la demanda social ha puesto de relieve una creciente presencia de trastornos psicolgicos. Esta mayor presencia de
trastornos psicolgicos en la segunda mitad del siglo XX
tiene que ver con las formas de vida y ciertas caractersticas de la sociedad actual que han dado lugar, incluso,
a trastornos nuevos como, por ejemplo, los relativos a la
alimentacin (anorexia, bulimia) y al incremento de
otros como, por ejemplo, la depresin, aparte del mejor
entendimiento de los trastornos ya existentes.
Siendo as las cosas, no puede pasar desapercibida la
naturaleza psicolgica y social de los trastornos psicolgicos (sin perjuicio de sus concomitancias biolgicas) y,
consiguientemente, la importancia de un tratamiento psicoteraputico en correspondencia con esta condicin.
No es una mera coincidencia que una corriente de la
Psiquiatra (de las dos en que est bifurcada) tenga una
marcada orientacin psico-social, ciertamente, de gran
confluencia y afinidad con el enfoque que le es propio a
la Psicologa Clnica (la otra corriente psiquitrica tiene
una orientacin biolgica). En este sentido, todo hay que
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un tratamiento exige, implcitamente, un paso previo que
consiste en comprender el funcionamiento normal de la
persona. No es posible identificar qu es lo que va mal en
su funcionamiento si no se dispone de una clara idea sobre cmo funciona la persona, e incluso sobre cmo debera funcionar en el caso de que nada fuera mal.
Por otra parte, reiterando la definicin que ofrece el
DSM-IV, se afirma que el trastorno psicolgico o mental,
cualquiera que sea su causa, debe considerarse como
la manifestacin individual de una disfuncin comportamental, psicolgica o biolgica. Es decir, el trastorno
mental puede ser debido a mltiples causas y es, en ltima instancia, un concepto funcional; de modo que el hecho de que los trastornos mentales hayan sido
formulados siguiendo un modelo mdico no implica
por principio la existencia de causas fisiolgicas u orgnicas en su origen. El carcter deliberadamente aterico
de los sistemas diagnsticos oficiales de los trastornos
mentales es el resultado de reconocer abiertamente que
en su origen coexisten diferentes causas.
La disparidad de causas que pueden dar lugar a un trastorno mental es reconocida de manera explcita, en consecuencia, por los expertos en Psicopatologa, por los
organismos oficiales (como es el caso de la OMS), as como por las asociaciones cientfico-profesionales de psiclogos y de psiquiatras. Pero, adems, la definicin del
trastorno en trminos de disfuncin se ha establecido, en
los sistemas de clasificacin internacionalmente aceptados, con arreglo, exclusivamente, a criterios diagnsticos
(signos y sntomas) de naturaleza psicolgica y comportamental. A este respecto, habra que aadir que incluso los
trastornos mentales ms graves, como las psicosis funcionales, se definen o diagnostican por estos criterios psicolgicos y comportamentales, independientemente de cul
pudiera ser la naturaleza de los factores que contribuyen
a su etiologa. Tan slo las psicosis orgnicas y las demencias pueden considerarse autnticas enfermedades, en
el sentido pleno y no analgico de la palabra; dolencias
que, curiosamente, estn pasando progresivamente del
mbito de tratamiento de la Psiquiatra al de la Neurologa, al igual que histricamente sucedi con otras enfermedades, tales como la epilepsia.
Es inconsecuente, por lo tanto, concluir que los psiquiatras sean los exclusivos profesionales capaces de diagnosticar y tratar los trastornos mentales cuando los
criterios diagnsticos huyen de contemplar las causas
que los determinan, en trminos orgnicos, y se basan
exclusivamente en conductas observables.
Argumentar que todos los trastornos psicolgicos o
mentales necesariamente son trastornos cerebrales, afirmando que todos los estados mentales son estados cere-
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brales, es manifiestamente superfluo y a la vez falaz. Utilizando una analoga, ello equivale a afirmar que puesto
que todo programa informtico (software) corre en una
mquina o soporte fsico (hardware), cualquier error detectado en una operacin debe explicarse por fallos en
el sistema fsico, descartando as la existencia de errores
en el programa mismo o en su manipulacin; cuando de
hecho la mayora de las disfunciones operativas se deben a errores o imperfecciones del programa y no a
causas fsicas del aparato. Igualmente incongruente sera
sostener, en el mbito profesional, que todos los fallos
apreciados en un programa o proceso informtico deben ser subsanados por o bajo la supervisin y control
de los fsicos, por cuanto conocen los fundamentos remotos que sirven de base a la mquina, excluyendo a los
ingenieros y analistas que trabajan con el software.
Finalmente, la pretensin de medicalizar cualquier
comportamiento humano, normal o anormal, argumentando que sus ltimas causas puedan ser alteraciones cerebrales u orgnicas hoy desconocidas pero tal vez
evidentes con el progreso futuro de la ciencia, supone
tambin dar la espalda a la realidad histrica, que ha
demostrado justamente lo contrario: que numerosos trastornos mentales antao atribuidos a enfermedades o
causas fsicas hoy nadie duda que tienen un origen psicolgico y que est indicada la prescripcin de tratamientos psicolgicos como tcnicas de eleccin.
A qu viene esta insistencia en algo que parece tan
obvio y est admitido? Se trata de la ambigedad con la
que a menudo se maneja este asunto. La ambigedad
por la que se desliza y se pasa a sobre-entender que los
trastornos psicolgicos son enfermedades mentales. Al
hablar entonces de enfermedad se presupone que los
trastornos en cuestin tienen una etiologa y un tratamiento bio-mdico y fueran, por ello, del dominio psiquitrico, cuando en rigor los trastornos no son
propiamente enfermedades. Se trata pues de una ambigedad que puede tener importantes consecuencias. Esta
ambigedad es mantenida, sobre todo, por los propios
psiquiatras debido, probablemente, a su identificacin
profesional y a los privilegios que pueda suponer arrogarse el dominio de enfermedades. Un punto ms de
esta ambigedad viene dado, incluso, cuando se habla
de trastorno psiquitrico, cuya denominacin (aun
cuando legtima) tiene ms un sentido profesional que el
sentido fundado en la naturaleza de las cosas, que no es
otro que el ser trastorno psicolgico, mental o del comportamiento, como as es en los documentos internacionalmente reconocidos (antes citados).
Clnica y de la Psiquiatra
Como seala Berrios (1996), un destacado historiador
de la Psiquiatra, se ha venido utilizando en el pasado
los trminos psicopatologa y psiquiatra de manera
intercambiable especialmente en los Estados Unidos; en
Europa, en cambio, el primero de estos trminos ha tenido, desde finales del siglo XIX, un significado ms amplio para referirse a la ciencia de los sntomas mentales,
incluyendo su descripcin y explicacin
Tambin sostienen Millon y Klerman, dos destacados
investigadores participantes en el actual sistema de clasificacin de la Asociacin Psiquitrica Americana (DSMIV), que aunque el trmino psicopatologa fue
utilizado en el pasado como sinnimo de sintomatologa
descriptiva, ahora puede ser justamente utilizado para
representar la ciencia de la conducta anormal y de los
trastornos mentales. Sus mtodos de estudio actualmente
incluyen tanto procedimientos clnicos como experimentales (Millon y Klerman, Eds., 1986 pg. IX).
Resumiendo, a tenor de las puntualizaciones anteriores,
la Psicopatologa es la ciencia que estudia la conducta
anormal centrndose en tres reas:
a) La descripcin y eventual clasificacin de los comportamientos anormales.
b) La explicacin de los procesos implicados en su desarrollo y mantenimiento.
La bsqueda de sus causas o factores etiolgicos.
Para esta tarea, la Psicopatologa se vale de procedimientos propios de la Psicologa y, en especial de la Psicologa Experimental, adems de otras ciencias.
Una definicin de este tipo implica la caracterizacin de la
Psicopatologa como una disciplina bsica, ms bien que
aplicada, y que, adems, se conforma de modo interdisciplinario por cuanto se nutre de informacin convergente de varias disciplinas cientficas como son la Psicologa, la
Neurologa, la Gentica, la Fisiologa, etc., en la medida en
que ninguna de estas ciencias aisladamente logra explicar
satisfactoriamente la conducta anormal.
En resumen, la Psicopatologa ha sido definida como el
estudio cientfico sistemtico de la etiologa, sintomatologa y proceso de la conducta anormal. La Psicopatologa
es, en consecuencia, la ciencia base tanto de la Psiquiatra como de la Psicologa Clnica, como la disciplina dedicada al estudio cientfico del comportamiento
trastornado o anmalo; mientras estas dos disciplinas
son, en cambio, ciencias aplicadas, que utilizan sus propios recursos teraputicos para el abordaje de los trastornos del comportamiento, en funcin de la etiologa
relevante en cada caso y de la tecnologa de la que cada una dispone.
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la Psicologa Clnica en el que, entre otras cuestiones,
se refiere lo siguiente: La Psicologa Clnica es aquel
aspecto de la ciencia y la prctica psicolgica interesado en el anlisis, tratamiento y prevencin de las incapacidades psicolgicas humanas y en la mejora de la
adaptacin y efectividad personal. Como estos objetivos son compartidos parcialmente por otras disciplinas,
el contenido y mbito de este campo se solapan inevitablemente con otras disciplinas clnicas, sobre todo
con la psiquiatra y la asistencia social clnica. La diferenciacin ms estricta de estos campos radica en su
uso de las tcnicas y contenido de la psicologa bsica
y las ciencias biolgicas y sociales estrechamente relacionadas. Comparte con las dems reas de la psicologa el nfasis en la investigacin sistemtica como base
emprica de sus procedimientos clnicos (Rodnick,
1989, pp. 1925-1929).
La Psicologa Clnica concuerda con las dems reas
de la psicologa su inters por la medicin de las funciones conductuales y psicolgicas, el diseo sistemtico de
la investigacin, la comprobacin emprica de las implicaciones de los modelos e hiptesis clnicas, y la evaluacin y valoracin de la efectividad de sus predicciones.
El contenido emprico de este campo abarca aquellos aspectos de la ciencia psicolgica relevantes para el diagnstico y tratamiento de los problemas de salud mental.
Los mismos intereses que manifiesta el mdico, relativos
a una perspectiva unitaria (bio-psico-social) de la persona que presenta un trastorno mental, son compartidos
plenamente por los psiclogos que ejercen su funcin
profesional en este mbito. Ello, sin embargo, no debe
significar el exclusivo acaparamiento por ninguna de las
partes de todos los factores que intervienen el proceso
patolgico o el tambin exclusivo control de la persona
afectada sino la cooperacin de diversas especialidades
en beneficio del individuo. ste es el objetivo manifestado, al margen de intereses gremialistas, por los profesionales expertos de diversos pases.
Las guas de consenso de los expertos internacionales
para el tratamiento de diversos trastornos mentales, expuestas en el cuadro 2, reconocen la necesidad de una
actuacin teraputica interdisciplinaria (psiclogos y psiquiatras), y son una demostracin de la conveniencia de
armonizar el abordaje teraputico con la multiplicidad
de causas y factores que intervienen en el origen y en el
mantenimiento de dichos trastornos:
CONCLUSIONES
1. La Psicologa es una ciencia que se define por el estudio del comportamiento en todas sus manifestaciones y
contextos, y tambin una actividad aplicada a diversos
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