Sistema de Seguridad Social en Salud

Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social

Diego Palacio Betancourt

Ministro de la Proteccin Social
Ramiro Guerrero Carvajal
Viceministro Tcnico
Eduardo Alvarado Santander
Viceministro de Salud y Bienestar
Jorge Len Snchez Mesa
Viceministro de Relaciones Laborales
Edmundo Conde Zamorano
Secretario General (E)
Alfredo Luis Rueda Prada
Director de Gestin de la Demanda en Salud
Gilberto Torres Torres
Coordinador Grupo de Administracin de Subsidios a la Demanda en Salud

Oficina Asesora de Comunicaciones

2006

Sistema de Seguridad Social en Salud

Presentacin

Con el objetivo de difundir y fortalecer los derechos y deberes de

los ciudadanos y ciudadanas y facilitar el papel de los servidores
pblicos de las instituciones municipales, departamentales y nacionales comprometidas con el ejercicio y desarrollo del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, el Ministerio de la Proteccin Social busca aportar respuestas a los principales interrogantes que se presentan frente al Rgimen Subsidiado de Salud.
En la medida en que todos ampliemos y mejoremos nuestros conocimientos en el funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en sus dos regmenes, contributivo y
subsidiado, y en particular en el plan obligatorio de salud (POS),
ser ms fcil garantizar el derecho a la salud de los colombianos
y colombianas.
El esfuerzo realizado por la Nacin, los departamentos y los municipios para ampliar las coberturas del aseguramiento del Rgimen
Subsidiado hacia la poblacin que vive en condiciones de pobreza y vulnerabilidad se ver reflejado en mejores condiciones de
salud, si a la par la comunidad conoce sus derechos y deberes y
los servidores pblicos sus responsabilidades en la prestacin del
servicio pblico de salud.

Diego Palacio Betancourt

Ministro de la Proteccin Social

Sistema de Seguridad Social en Salud

Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social

Tabla de contenido

Proceso de identificacin, seleccin

y priorizacin .....................................................

Qu es el Sisbn? .............................................

Dnde puedo solicitar la aplicacin

de la encuesta? ..................................................

El Sisbn es una afiliacin? .............................

Qu pasa si necesito una atencin

de mayor complejidad? ...................................... 18

Cmo se priorizan los cupos para la afiliacin

al Rgimen Subsidiado? .....................................

Qu son copagos? ............................................ 19

Proceso de afiliacin al rgimen subsidiado.. 11

Qu es y qu cubre el Subsidio
Parcial en Salud? ................................................ 20

Acciones de prevencin y proteccin .................. 15

Acciones de recuperacin de la salud ................. 16
Atencin de enfermedades de alto costo ............ 17

Qu se entiende por afiliacin? ......................... 11

Cmo me afilio a una ARS? .............................. 11

Puedo cambiarme de ARS? .............................. 12

Atencin a la poblacin en condiciones

de pobreza no afiliada al rgimen
subsidiado ...................................................... 23

Prestacin de servicios del Plan Obligatorio

de Salud del Rgimen Subsidiado - POSS...... 14

Quin atiende las necesidades de salud

de la poblacin en condiciones de pobreza aun
no afiliada al Rgimen Subsidiado de Salud? ..... 23

Durante cunto tiempo me sirve el carn?........ 12

Sistema de Seguridad Social en Salud

Deberes y Derechos
en Salud

Nuestra Constitucin Poltica ha establecido el

acceso a los servicios de salud como un derecho de todos los habitantes del territorio nacional y al mismo tiempo determin como un
deber de los ciudadanos el cuidado integral de
su salud y la de su comunidad.
En cumplimiento del ordenamiento constitucional vigente, el Estado colombiano garantiza el derecho a la salud de sus habitantes
mediante la operacin del Sistema General
de Seguridad Social en Salud. A travs de dicho sistema, se accede a la prestacin de los
servicios de salud mediante un esquema de
aseguramiento.
El objetivo es lograr el aseguramiento de la totalidad de los colombianos, bien sea mediante la
afiliacin al Rgimen Contributivo o al Rgimen
Subsidiado. En el primer caso, para la poblacin que tiene capacidad de pago, y en el segundo mediante el aporte estatal, para quienes
viven en condiciones de pobreza y no tienen la
posibilidad de financiar el aseguramiento.

En esta cartilla se aborda el Rgimen Subsidiado

de Salud, definido en la Ley 100 de 1993 como
el conjunto de normas que rigen la vinculacin
de los individuos y de su ncleo familiar al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculacin se hace a travs del pago de
una cotizacin subsidiada, total o parcialmente,
con recursos fiscales o de solidaridad.
Al inicio de la cartilla se resuelven las preguntas ms frecuentes relacionadas con el Sistema
de Identificacin y Clasificacin de Potenciales
Beneficiarios para Programas Sociales, Sisbn,
indispensables para la comprensin del Rgimen Subsidiado. En la segunda parte se responden las preguntas sobre la afiliacin; en la
tercera, abordamos el tema del Plan de Beneficios y la forma de acceder a ellos; y en la cuarta, la atencin de la poblacin an no afiliada al
Rgimen Subsidiado de Salud.
Iniciemos entonces el recorrido por los principales interrogantes planteados frente al Rgimen
Subsidiado de Salud:

El Estado
Colombiano
garantiza
el derecho
a la salud
de sus
habitantes
mediante la
operacin
del Sistema
General de
Seguridad
Social en
Salud.

Sistema de Seguridad Social en Salud

Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social

Proceso de identificacin,
seleccin y priorizacin

Para ser beneficiario del Rgimen Subsidiado de

Salud usted necesita haber sido encuestado(a)
por el Sisbn o pertenecer a poblaciones especiales o prioritarias que se identifican mediante
listados censales.
A continuacin usted encontrar las respuestas
a las preguntas ms frecuentes relacionadas
con el Sisbn y los listados censales.
Cualquier
ciudadano
se puede
acercar a la
alcalda de
su municipio
y solicitar
que le sea
aplicada la
encuesta sin
ningn costo.

1. Qu es el Sisbn?
El Sisbn es el Sistema de Identificacin y
Clasificacin de Potenciales Beneficiarios
para Programas Sociales, que le permite al
pas focalizar el gasto pblico y as lograr una
mayor justicia social, basada en principios de
solidaridad, equidad, eficiencia y universalidad.
Su instrumento es una ficha o encuesta de
clasificacin socioeconmica, que es diseada por el Departamento Nacional de Planeacin, DNP.
La ficha Sisbn permite identificar las necesidades de la poblacin ms pobre y vulnerable.
Los hogares encuestados obtienen un puntaje
y un nivel que les prioriza para la asignacin de
subsidios.

2. Cul es el objetivo del Sisbn?

El objetivo del Sisbn es establecer un mecanismo tcnico, objetivo, equitativo y uniforme
de seleccin de posibles beneficiarios del gasto
social para ser usado por las entidades territoriales.

3. Dnde puedo solicitar la

aplicacin de la encuesta Sisbn?
Cualquier ciudadano se puede acercar a la
alcalda de su municipio y solicitar que le sea
aplicada la encuesta sin ningn costo. La
aplicacin del Sisbn, su implementacin y administracin estn a cargo del alcalde del respectivo municipio. Por lo tanto, es responsabilidad de las alcaldas mantener a disposicin
del pblico toda la informacin concerniente al
resultado de la aplicacin de la encuesta Sisbn en su territorio.

4. Qu pasa despus de aplicada la

encuesta?
Despus de aplicada la encuesta el municipio
debe informarle el puntaje y el nivel del Sisbn
que obtuvo. Si usted pertenece a los niveles
1 2 del Sisbn y el municipio dispone de re-

Sistema de Seguridad Social en Salud

cursos para ampliar la cobertura, usted y su

familia tienen el derecho a afiliarse al Rgimen
Subsidiado mediante subsidio pleno. Para afiliarse usted debe escoger libremente una Administradora de Rgimen Subsidiado (ARS) de
las que estn autorizadas para operar en su
municipio.
Si su nivel de Sisbn es el 3, usted puede
afiliarse mediante la modalidad de subsidio
parcial.

5. Qu pasa si no estoy de acuerdo

con el resultado de la encuesta?
Si usted no est de acuerdo con la clasificacin
o el puntaje obtenido en la encuesta, puede
solicitar una nueva en las oficinas del Sisbn
de su municipio.

6. El Sisbn es una afiliacin?

No. Recuerde, el Sisbn es una encuesta que
se aplica a los hogares y sirve para obtener
informacin socioeconmica confiable y actualizada de las personas que los componen. El
Sisbn permite establecer el grado de pobreza de los hogares, con el propsito de focalizar
(asignar) recursos de inversin social.

7. Qu es un listado censal?
Existen algunos grupos poblacionales con caractersticas especiales a los cuales no les obliga la aplicacin de la encuesta Sisbn. En este
caso, la relacin de beneficiarios del Rgimen

Subsidiado es suministrada por autoridades o

entidades especficas tales como los gobernadores de los cabildos indgenas, Accin Social
de la Presidencia de la Repblica, el Ministerio
del Interior, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, entre otras. Las entidades deben
presentar la informacin completa de acuerdo
con las normas que rigen esta materia.

8. Cules son los potenciales

beneficiarios que se identifican
mediante listados censales?
Como se observa en el cuadro, los potenciales
beneficiarios que se identifican mediante listados censales son:

Sistema de Seguridad Social en Salud

Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social

POTENCIALES BENEFICIARIOS QUE SE IDENTIFICAN

MEDIANTE LISTADOS CENSALES
Grupo poblacional por focalizar

Entidad responsable

Poblacin infantil abandonada a cargo del InstituInstituto Colombiano de Bienestar Familiar

to Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF)
(ICBF)
Poblacin infantil abandonada a cargo de otras
instituciones diferentes al Instituto Colombiano
de Bienestar Familiar

Administracin municipal

Poblacin indigente

Administracin municipal

Poblacin en condiciones de desplazamiento

forzado por la violencia

Registro nico de Poblacin de la Agencia

Presidencial para la Accin Social y la Cooperacin Internacional Accin Social

Poblacin desmovilizada

Programa para la Reincorporacin a la vida

civil de las personas y grupos alzados en armas, Ministerio del Interior y de Justicia, o la
entidad que haga sus veces

Comunidades indgenas

Las tradicionales y legtimas autoridades de

los pueblos indgenas

Personas de la tercera edad de escasos

recursos y en condicin de abandono, en
proteccin de ancianatos

Administracin municipal

Poblacin rural migratoria

Los gremios agrcolas u organizaciones de

usuarios campesinos se inscriben mediante
comunicacin escrita ante el Ministerio de la
Proteccin Social (MPS) y ste la presenta a
la Direccin de Salud Departamental

Poblacin ROM

Autoridad legtimamente consti-tuida y reconocida ante la direccin de etnias del Ministerio del Interior y de Justicia

Menores desvinculados del conflicto armado

bajo la proteccin del ICBF

Instituto Colombiano de Bienestar

Familiar, ICBF

Sistema de Seguridad Social en Salud

9. Quines pueden estar afiliados al

Rgimen Subsidiado de Salud?
Se pueden afiliar todas las personas que por su
condicin socioeconmica no tengan recursos
suficientes para cotizar al Rgimen Contributivo de salud, y por lo tanto reciben del Estado
un subsidio total o parcial mediante el cual se
paga su afiliacin al Rgimen Subsidiado.
Como hemos dicho, las personas en condiciones de pobreza y vulnerabilidad deben haber
sido identificadas mediante el Sisbn o por el
listado censal. Ver preguntas Ns. 7 y 8.

1. Mujeres en estado de embarazo o perodo

de lactancia que se inscriban en programas
de control prenatal y posnatal
2. Nios menores de cinco aos
3. Poblacin en condicin de desplazamiento
forzado
4. Poblacin con discapacidad identificada
mediante la encuesta Sisbn
5. Mujeres cabeza de familia, segn la definicin legal
6. Poblacin de la tercera edad

10. Cmo se priorizan los cupos

para la afiliacin al Rgimen
Subsidiado?

7. Desmovilizados

Tendrn prioridad las poblaciones ms pobres

de acuerdo con su nivel, su puntaje y la antigedad de la encuesta. Las personas clasificadas en los niveles 1 y 2 de la encuesta Sisbn
se ordenan de menor a mayor puntaje y posteriormente se aplican los siguientes criterios de
priorizacin, con nfasis en los siguientes grupos vulnerables:
1. Recin nacidos
2. Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la proteccin del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
3. La poblacin del rea rural

11. Quin elabora la lista de

priorizados?
Las alcaldas elaboran las listas de potenciales beneficiarios al Rgimen Subsidiado, con la
aplicacin de los criterios de priorizacin enunciados en el punto anterior.

Al no tener
capacidad
de pago para
cotizar al
Rgimen
Contributivo
12. Se pueden afiliar las personas
de Salud, las
del nivel 3 del Sisbn?
personas
S, mediante la modalidad de subsidios parcia- reciben
les. Consulte en su municipio esta posibilidad. del Estado, un
subsidio total
o parcial.

13. Puedo afiliar a mi familia

al Rgimen Subsidiado?

4. Poblacin indgena
5. Poblacin del rea urbana
En cada uno de los grupos de poblacin
descritos en los numerales 3, 4 y 5, se priorizan los potenciales beneficiarios en el siguiente orden:

S, la afiliacin es familiar. El ncleo familiar

esta integrado por:
1. El cnyuge o compaera(o) permanente
cuya unin sea superior a dos aos

Sistema de Seguridad Social en Salud

Cuando los hijos mayores entre 18 y 25

aos son estudiantes de tiempo completo
y dependen econmicamente de la persona
cabeza del ncleo familiar, pueden ser
beneficiarios del Rgimen Subsidiado
mediante subsidios plenos, siempre
y cuando pertenezcan a los niveles
uno y dos del Sisben, o con subsidios
parciales si estn en el nivel 3.

Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social

2. Los hijos menores de 18 aos de cualquiera

de los dos cnyuges o compaera(o) permanente.
3. Los hijos mayores de 18 aos con incapacidad permanente certificada, de cualquiera
de los dos cnyuges o compaera(o) permanente.
4. Los hijos mayores entre los 18 y 25 aos
cuando sean estudiantes de tiempo completo y dependan econmicamente de la
persona cabeza del ncleo familiar.

14. Cundo existe dependencia

econmica?
Se entiende que existe dependencia econmica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su subsistencia.

10

Sistema de Seguridad Social en Salud

Proceso de afiliacin
al Rgimen Subsidiado

Una vez aplicados los criterios de priorizacin

para la asignacin de subsidios, las entidades
territoriales, a travs de las Direcciones de Salud de los municipios, departamentos y distritos, debern divulgar en medios de fcil acceso
las listas de poblacin priorizada. Se comunicar a los potenciales beneficiarios del Rgimen
Subsidiado que deben elegir libremente una
entidad Administradora de Rgimen Subsidiado seleccionada para operar en la regin.
A continuacin se responden las principales
inquietudes que plantea la comunidad acerca
de quines pueden estar afiliados al Rgimen
Subsidiado de salud y cmo se afilian.

15. Qu se entiende por

AFILIACIN al Rgimen Subsidiado?
Es el proceso mediante el cual los beneficiarios del Rgimen Subsidiado y su ncleo
familiar ingresan al Sistema General de Seguridad Social en Salud a travs de su libre
eleccin de una ARS. La ARS escogida administrar y garantizar la prestacin de los
servicios contenidos en el Plan Obligatorio
de Salud del Rgimen Subsidiado, POSS, a
sus afiliados.

11

16. Qu es una Administradora

de Rgimen Subsidiado (ARS)?
Las Administradores de Rgimen Subsidiado,
ARS, son las entidades responsables de la
afiliacin y la prestacin del Plan Obligatorio
de Salud a los afiliados. Las ARS deben estar
autorizadas por la Superintendencia Nacional
de Salud y operan slo en las regiones y los
municipios donde se encuentran autorizadas.
Las ARS pueden ser cajas de compensacin
familiar (CCF), Empresas Solidarias de Salud (ESS) y Empresas Promotoras de Salud
(EPS) pblicas y privadas.

Las Administradoras de
Rgimen
Subsidiado,
ARS, son las
entidades
responsables
de la afiliacin
17. Cmo me afilio a una ARS?
y la prestacin
del Plan
El proceso de afiliacin se lleva a cabo a travs Obligatorio de
de los siguientes pasos:
Salud a los
1. Los municipios elaboran las listas de potencia- afiliados.
les beneficiarios del Rgimen Subsidiado en
forma priorizada, las cuales se colocan en lugares visibles. La priorizacin se realiza en orden,
empezando por los ms pobres y vulnerables.
2. Los municipios fijan el listado de las ARS autorizadas para afiliar en el municipio y la re-

Sistema de Seguridad Social en Salud

Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social

gin, en un lugar visible al pblico, en forma

permanente y actualizada.
3. El municipio define el nmero de beneficiarios que puede afiliar en cada ampliacin de
cobertura, de acuerdo con los recursos que
tenga disponibles.
4. Se convoca a los potenciales beneficiarios
de los subsidios a un acto pblico para que
hagan uso de su derecho a la libre eleccin
de la ARS y firmen el formulario nico de afiliacin o llenen el tarjetn.
5. Las ARS entregan el carn de afiliacin a
sus afiliados en el mismo acto pblico de libre eleccin.

18. Cmo se demuestra la afiliacin

a una ARS?
En el evento de libre eleccin de ARS, el beneficiario firma un formulario de afiliacin y
la ARS que haya seleccionado le entregar
el carn o los carns que los acreditan a l
y a sus beneficiarios como afiliados a dicha
ARS.

19. Durante cunto tiempo me sirve

el carn?
El carn tendr una vigencia indefinida mientras permanezca en la misma Administradora del Rgimen Subsidiado. Caducar, es
decir, se debe devolver en el momento en
que se pierda la condicin de afiliado al Rgimen Subsidiado.

20. Cmo se afilia un hijo recin

nacido al Rgimen Subsidiado?
Todo recin nacido, hijo de afiliado al Rgimen Subsidiado, automticamente quedar
afiliado a la ARS a la que pertenezca cualquiera de sus padres. Para que le presten
los servicios en los primeros das de vida,
sus padres debern informar la novedad
anexando copia del Certificado de Nacido
Vivo o con la presentacin del carn de uno
de sus padres. Para hacer efectiva la afiliacin debern presentar, dentro de los treinta
(30) das siguientes al nacimiento, el Registro Civil de Nacimiento.

21. Puedo cambiarme de ARS?

S. Cuando usted quiera trasladarse de ARS,
debe diligenciar un formulario de traslado y
radicarlo en la entidad de salud de su municipio en los perodos definidos para tal fin.
Los traslados se pueden solicitar una vez
usted haya cumplido tres (3) aos continuos
de afiliacin en la misma ARS. Para el 2006
los traslados se pueden efectuar entre el 1.
de julio y el 31 de agosto.

22. La ARS debe tener oficina

en el municipio donde vivo?
Todas las Administradoras del Rgimen Subsidiado, ARS, deben disponer de una oficina
de atencin al usuario en cada municipio.

12

Sistema de Seguridad Social en Salud

23. Qu informacin me debe

ofrecer mi ARS?

En este captulo se resuelven las principales inquietudes acerca de los servicios incluidos en el
POSS y de la forma en que se deben utilizar.

La ARS le debe informar acerca de:

25. Qu derechos tienen los

afiliados al Rgimen Subsidiado?

- Sus derechos y deberes en el SGSSS

- Los mecanismos de participacin
- Los contenidos del Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado, POSS
- La red de IPS contratada para la prestacin
de los servicios
- El sistema de referencia y contrarreferencia
de pacientes
- Los horarios de atencin
- Las asociaciones de usuarios.

24. Cules son algunos de los

deberes de los afiliados al Rgimen
Subsidiado?
- Procurar el cuidado integral de su salud y la
de su comunidad
- Informar a la ARS y a la oficina del Sisbn
cuando me traslado de municipio y cuando consigo un empleo temporal
- Devolver el carn en caso del fallecimiento de
un miembro del grupo familiar
- Participar en las asociaciones de usuarios de
las ARS.
Una vez afiliados, los beneficiarios del Rgimen
Subsidiado podrn acceder a los servicios del
Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS.

13

Como afiliado al Rgimen Subsidiado, usted y

su familia tienen derecho a recibir los servicios
de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud de dicho rgimen. Estos servicios se definen mediante un Acuerdo del Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud.

Sistema de Seguridad Social en Salud

Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social

Prestacin de servicios del Plan

Obligatorio de Salud del Rgimen
Subsidiado, POSS
26. Qu es el Plan Obligatorio de
Salud del Rgimen Subsidiado, POSS?
El POS subsidiado cubre la atencin de
enfermedades de alto costo como la ciruga
del corazn y la aorta; la ciruga de crneo,
cerebro y mdula espinal; el reemplazo
de cadera y rodilla; el tratamiento de la
insuficiencia renal; el tratamiento para
las grandes quemaduras en el cuerpo;
el manejo del VIH- Sida y el cncer
y la hospitalizacin en Unidad
de Cuidados Intensivos

Es el conjunto de servicios de salud al que tienen derecho los afiliados al Rgimen Subsidiado. Las ARS deben garantizar el acceso con
calidad a los servicios del POSS a travs de la
red de Instituciones Prestadores de Salud, IPS,
que tengan contratadas.

27. Cules son los servicios incluidos

en el Plan Obligatorio de Salud del
Rgimen Subsidiado?
En el siguiente cuadro se presenta un resumen
de la cobertura de servicios del POSS. Sin embargo, es importante que usted consulte con
su ARS sobre posteriores adiciones y actualizaciones en su cobertura de servicio.

14

Sistema de Seguridad Social en Salud

1. ACCIONES DE PREVENCIN Y PROTECCIN

Servicios
Acciones de prevencin
de riesgos que amenazan
la salud de nios, adultos
y ancianos

Nios menores de 14 aos

Adultos

Menores de 14 aos:

Mayores de 15 aos:

Examen fsico por parte

de mdico general

Examen fsico por parte

de un mdico general

Control de crecimiento
y desarrollo

Exmenes de laboratorio

Control placa bacteriana

Revisin de ojos y odos

Limpieza de dientes
y encas

Limpieza de dientes
y encas

Aplicacin de flor, calzas

y sellantes

Prevencin e Identificacin de
maltrato fsico
psquico, verbal o sexual
Consejera en planificacin
familiar

Menores de 1 ao:

Adems de todo lo anterior,

Mujeres:
tienen derecho a:
Adems de las coberturas
Vacunas
anteriores, tiene derecho a:
Identificacin de
malformaciones congnitas y
su respectiva remisin para
tratamiento oportuno

15

Diagnstico temprano del

embarazo

Control prenatal

Medicamento y complemento
nutricional si lo requiere

Vacunas contra ttano y

difteria

Curso de preparacin para

parto

Examen fsico de seno

Sistema de Seguridad Social en Salud

Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social

2. ACCIONES DE RECUPERACIN DE LA SALUD

SIN HOSPITALIZACIN

CON HOSPITALIZACIN

I Nivel de
complejidad (Para
todas
las edades)

Consulta y procedimientos sencillos o de

baja complejidad por mdico general
Atencin por personal auxiliar y/o de
otros profesionales de la salud no especializados
Consulta odontolgica con aplicacin de
calzas, conductos y extracciones si se
requieren
Medicamentos
Laboratorio clnico
Radiologa

II Nivel
de complejidad

Atencin por mdico especialista sin hospitalizacin

A nios menores de 1 ao con riesgos o
complicaciones
A mujeres embarazadas con complicaciones
A menores de 20 aos y mayores de 60
consulta con oftalmlogo y optmetra. Si
se requiere, suministro de lentes y monturas por un valor igual al 10% de un salario
mnimo legal mensual vigente
A todas las edades por ortopedia y traumatologa para enfermedades de los
huesos y articulaciones
A menores de 5 aos con estrabismo que
requieran atencin medicoquirrgica.
A quienes requieran atencin medicoquirrgica por cataratas
Medicamentos
Material medicoquirrgico
Vendas de yeso
Rehabilitacin de cualquier enfermedad

Atencin por mdico especialista con

hospitalizacin
Embarazada con riesgos y complicaciones
antes o despus del parto
Menor de 1 ao con cualquier complicacin
Recin nacido de alto riesgo
Menores de 5 aos con estrabismo que
requieran atencin medicoquirrgica
Quienes requieran atencin medicoquirrgica
por cataratas
Quienes requieran cirugas de apndice, vescula y hernia umbilical, inguinal o crural
Mujeres que requieran ciruga de matriz por
causa diferente al cncer
Quienes requieran atencin en traumatologa
y ortopedia
Quienes requieran rehabilitacin
Servicios de hospitalizacin en habitacin
compartida
Medicamentos
Material medicoquirrgico
Exmenes de laboratorio y ayudas
diagnsticas

16

Medicamentos
Material mdico y de ciruga
Laboratorio
Radiografas
Hospitalizacin en habitacin compartida
Parto normal o por cesrea
Procedimientos sencillos o de baja complejidad realizados por mdico general

Sistema de Seguridad Social en Salud

3. ATENCIN DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

Ciruga del corazn y aorta
Ciruga de crneo, cerebro y mdula espinal
Reemplazo de cadera y rodilla
Tratamiento para el paciente con insuficiencia renal
Tratamiento para las grandes quemaduras en el cuerpo
Manejo del paciente con VIH-Sida
Atencin de pacientes con cncer
Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos.

4. TRANSPORTE DE PACIENTES
Servicio de ambulancia para el transporte de pacientes entre una y otra IPS, cuando estn hospitalizados por enfermedades de alto costo o hayan ingresado por el servicio de urgencias y en
la localidad no exista el nivel de complejidad hospitalaria requerida para garantizar la atencin al
paciente. En todo caso debe existir la remisin efectuada por un profesional de la salud.

28. Cmo puedo saber cules

son los medicamentos a que tengo
derecho en el Plan Obligatorio
de Salud Subsidiado?

29. Dnde me prestan los servicios

del POSS?

Los medicamentos estn definidos en el Manual

de Medicamentos y Teraputica del Sistema
General de Seguridad Social en Salud que
se aprueba mediante un Acuerdo del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud. El listado deber encontrarse publicado por la ARS en
los sitios de acceso al pblico.

17

Las ARS deben contratar con Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud que estn
habilitadas, la prestacin de la totalidad de los
servicios incluidos en el POSS.
Las IPS contratadas por las ARS pueden ser
pblicas o privadas y, adems de los hospitales
y clnicas, existen los centros de salud, consultorios y laboratorios clnicos y de imgenes
diagnsticas. En lo posible, los servicios de ni-

Los
Medicamentos
estn definidos
en el Manual de
Medicamentos
y Teraputica
del Sistema
General
de Seguridad
Social en
Salud.

Sistema de Seguridad Social en Salud

Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social

vel de baja complejidad deben estar disponibles

en el municipio de residencia de los afiliados.

31. Cmo se utilizan

los servicios del POSS?

30. Cmo hago para conocer la red

de IPS contratada por mi ARS?

El acceso a los servicios de salud del POSS

siempre ser por el primer nivel de complejidad
o por el servicio de urgencias.

En el momento de la afiliacin, su ARS debe informarle cul es la red de IPS que tiene contratada para la prestacin de servicios del POSS
en cada municipio, cules son los mecanismos
de referencia y contrarreferencia y qu se debe
hacer en caso de una urgencia.

Para la atencin ambulatoria todas las personas y sus familias, al momento de la afiliacin
a la ARS, debern inscribirse en alguna de las
Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) ms
cercana a su sitio de residencia, dentro de las
opciones que ofrezca la ARS. De esta manera,
se pueden beneficiar de todas las actividades
de promocin y fomento de la salud y prevencin de la enfermedad.

32. Qu pasa si necesito una

atencin de mayor complejidad?
Cuando las condiciones de salud del usuario
ameriten una atencin de mayor complejidad,
esta se har a travs de la red de servicios
asistenciales que establezca cada ARS. La
ARS deber informar a sus usuarios acerca de
los mecanismos de referencia y de autorizaciones establecidas.

33. Qu quiere decir referencia

y contrarreferencia?
Cuando un paciente requiera atencin en salud
de mayor complejidad, deber ser remitido o
referido por un profesional en medicina general, de acuerdo con las normas definidas para
ello. Como mnimo deber contener una historia clnica completa en la que se especifique el
motivo de la remisin, los tratamientos y resultados previos.

18

Sistema de Seguridad Social en Salud

34. Qu debo presentar ante

la IPS para solicitar una atencin?
Al utilizar el servicio deber identificarse con
su carn de afiliacin y con el documento de
identidad.

35. Qu son Copagos?

Los copagos son los aportes en dinero que realizan los afiliados al Rgimen Subsidiado. Los
copagos corresponden a una parte del valor
del servicio demandado y tienen como finalidad
ayudar a financiar el sistema.

36. Cmo se fija el valor del copago

en el Rgimen Subsidiado?
Los beneficiarios del Rgimen Subsidiado contribuyen a financiar el valor de los servicios de
salud que reciban, a travs de copagos establecidos segn los niveles o categoras fijados
por el Sisbn de la siguiente manera:
1. Para los casos de indigencia debidamente
verificada y las comunidades indgenas, la
atencin ser gratuita y no habr lugar al cobro de copagos.
2. Para el nivel 1 del Sisbn y la poblacin incluida en listado censal, el copago mximo
es del 5% del valor de la cuenta, sin que el
cobro por un mismo evento exceda de una
cuarta parte del salario mnimo legal mensual vigente. El valor mximo por ao calendario ser de medio salario mnimo legal
mensual vigente.

19

3. Para el nivel 2 del Sisbn el copago mximo

es del 10% del valor de la cuenta, sin que el
cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mnimo legal mensual vigente. El valor mximo por ao calendario ser
de un salario mnimo legal mensual vigente.

37. Qu servicios estn exentos de

copago en el Rgimen Subsidiado?
Los siguientes servicios del Rgimen Subsidiado estn exentos, es decir, no se requiere el
copago:
1. Servicios de promocin y prevencin
Los copagos
2. Programas de control en atencin maternoson los
infantil
aportes en
3. Programas de control en atencin de las dinero que
enfermedades transmisibles
realizan los
afiliados al
4. Enfermedades catastrficas o de alto costo.
Rgimen
Subsidiado
5. La atencin inicial de urgencias
de Salud.
6. Consulta externa mdica, odontolgica, paramdica y de medicina alternativa aceptada
7. Consulta externa por mdico especialista
8. Frmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios
9. Exmenes de diagnstico por laboratorio
clnico ordenados en forma ambulatoria
10. Exmenes de diagnstico por imagenologa ordenados en forma ambulatoria

Sistema de Seguridad Social en Salud

Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social

38. En el Rgimen Subsidiado

existen las cuotas moderadoras?
No. Las cuotas moderadoras no se cobran en
el Rgimen Subsidiado.

39. El Rgimen Subsidiado

contempla perodos de carencia?
No. El Rgimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud no contempla
preexistencias para sus afiliados, ni perodos
mnimos de afiliacin para la atencin.

40. Qu es y qu cubre
el Subsidio Parcial en Salud?
Para las personas del nivel 3 del Sisbn, el Gobierno Nacional puso en marcha el Subsidio
Parcial de Beneficios de Salud.
El seguro cubre una parte de los servicios que
ofrece el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado,
POSS, en atencin de enfermedades de alto
costo, atencin por fracturas, atencin a la mujer embarazada, atencin al menor de un ao y
suministro de medicamentos, as:

1. ATENCIN DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

Ciruga del corazn y aorta

Ciruga del crneo, cerebro y mdula espinal
Reemplazo de cadera y rodilla
Tratamiento para el paciente con insuficiencia renal
Tratamiento para las grandes quemaduras en el cuerpo
Manejo del paciente con VIH-Sida
Atencin de pacientes con cncer
Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos

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Sistema de Seguridad Social en Salud

2. ATENCIN DE CASOS DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA

Consulta de urgencias
Valoracin por especialista (traumatlogo)
Hospitalizacin
Tratamiento quirrgico y ortopdico
Exmenes de laboratorio
Radiografas
Medicamentos
Materiales para la ciruga
Terapia fsica

3. ATENCIN A LA MUJER EMBARAZADA

Control prenatal por mdico general y enfermera
Atencin por especialista (Ginecoobstetra)
Consulta y tratamiento por odontologa
Hospitalizacin por problemas del embarazo
Atencin del parto o cesrea
Legrado por aborto
Laboratorio clnico
Ecografa para la embarazada
Complicaciones despus del parto hasta 30 das

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Sistema de Seguridad Social en Salud

Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social

4. ATENCIN AL MENOR DE UN AO
Atencin integral al menor de 1 ao

5. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS
Suministro de medicamentos definidos en el Manual de Medicamentos y Teraputica del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, formulados por mdicos generales de los
centros y puestos de salud de la red pblica del primer nivel.

Todo recin nacido, hijo de afiliado

al Rgimen Subsidiado,
automticamente quedar afiliado
a la ARS a la que pertenezca
cualquiera de sus padres.

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Sistema de Seguridad Social en Salud

Atencin a la poblacin en condiciones de

pobreza no afiliada al Rgimen Subsidiado

El Estado debe garantizar la atencin de las

personas en condiciones de pobreza y vulnerabilidad que an no se encuentran afiliadas al
Rgimen Subsidiado de Salud. As mismo, se
debe encargar de la atencin de los servicios
en lo no cubierto por el POSS.
A continuacin se responden las principales inquietudes que tiene la comunidad acerca de
cmo se atiende a estos usuarios.

41. Quin atiende las necesidades

de salud de la poblacin en
condiciones de pobreza an no
afiliada al Rgimen Subsidiado
de Salud?
La atencin en salud de la poblacin del territorio nacional que cumple con las caractersticas de pobreza y vulnerabilidad, pero que an

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no se encuentra afiliada al Sistema General

de Seguridad Social en Salud es responsabilidad del Estado y debe ser atendida en las
instituciones pblicas o en aquellas privadas
contratadas por ste, con cargo a los llamados
recursos de oferta.

42. Quin atiende las necesidades

de salud de la poblacin afiliada al
Rgimen Subsidiado de Salud en lo
no cubierto por el POSS?
Al igual que en el caso anterior, es responsabilidad del Estado y en este sentido los servicios
no cubiertos por el POSS deben ser prestados
en las instituciones pblicas o en aquellas privadas contratadas por las entidades territoriales (municipios, departamentos o distritos), con
cargo a los llamados recursos de oferta.

La atencin
en salud de
la poblacin
del territorio
nacional que
cumple
con las
caractersticas
de pobreza y
vulnerabilidad
es responsabilidad
del Estado.