CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA

AFILIADOS POTESTATIVOS

Consten en el presente documento las Condiciones Generales del Contrato de Prestación

de Servicios de Seguridad Social en Salud que celebran de una parte SANITAS PERU S.A.
Entidad Prestadora de Salud, con R.U.C. N° 20523470761, con domicilio en Av. Rivera
Navarrete N° 543, Distrito de San Isidro, Provincia y Departamento de Lima, representada por
la señora GARCES MIRANDA MARIA DEL ROCIO, identificado con DNI 10137714, según
poder inscrito en la Partida Electrónica N° 12377418, a quien en adelante se le denominará
QUINTO LIMACO CRISTINA
"LA EPS" y de la otra parte ……………………………………………………..… con Registro
Único de Contribuyente 10073742892
N°……………….., con domicilio fiscal
JR LIMATAMBO 163 URB LIMATAMBO NORTE
en…………………........………………….., debidamente representada por el(la)
QUINTO LIMACO, CRISTINA
Sr(a)………………………………………………………….., identificado(a) con DNI
07374289
Nº………………….., 74289
según poder inscrito en la Partida Electrónica N° ……………………….. del
Registro de Personas Jurídicas, a quien en adelante se le denominará "EL AFILIADO”.

PR IM ER A. - P RI NC I PI O S G EN E R AL E S

1.1 El presente contrato se rige de acuerdo a las normas vigentes en la Ley N° 26790 - Ley
de Modernización de la Seguridad Social en Salud - y su Reglamento aprobado mediante
Decreto Supremo N° 009-97-SA.

1.2 Se consideran Afiliados Potestativos a todas aquellas personas que no reúnen los
requisitos para una afiliación regular.

1.3 Los avisos y comunicaciones que intercambian las partes contratantes deberán ser
formuladas por escrito, con constancia de recepción, bajo sanción de tenerse por no
cursadas.

S EG UN D A. - CO B ERT UR AS

2.1 “LA EPS”, otorga a “EL AFILIADO” y sus dependientes debidamente inscritos en este
Plan de Salud, cobertura en salud que comprende las siguientes prestaciones:

2.1.1 Prestaciones de recuperación de la salud hasta la solución total de la dolencia,

respetando los límites de cobertura y la vigencia del Plan de Salud.
Estas incluyen:
a) Atención médica, ambulatoria, hospitalaria y de emergencia.
b) Medicinas e insumos médicos de acuerdo a petitorio.
c) Servicios de rehabilitación.

2.1.2 Prestación de maternidad, que consiste en el cuidado de la salud de la madre

gestante y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al
cuidado de la salud del recién nacido.

2.1.3 Prestaciones de prevención y promoción de la salud que se indican en el Plan

Mínimo de Atención a que se refiere el Anexo N° 2 del Decreto Supremo 009-97-
SA, las mismas que se describen en documento anexo diferenciadas según edad y
sexo y detallándose la periodicidad del beneficio.

2.2 La cobertura comprende las prestaciones referidas al Plan Mínimo de Atención detallado
en el Anexo Nº 2 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA. Adicionalmente, se podrán
contratar coberturas complementarias y adicionales, las cuales se regirán por los límites
y condiciones establecidas en las Condiciones Particulares. Las preexistencias podrán
ser objeto de cobertura complementaria.

T ERC E R A. - E X CLU S I O N E S Y LIM IT AC IO N E S

1 V. 2019
3.1 Este Seguro no cubre:

3.1.1 Curas de reposo o de sueño.

3.1.2 Cirugía plástica que no contribuya a la recuperación o rehabilitación del paciente
por ser de naturaleza cosmética, estética o suntuaria.
3.1.3 Cirugía estética para fines de embellecimiento.
3.1.4 Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinfligidas.
3.1.5 Odontología estética, periodoncia y ortodoncia.
3.1.6 Lentes de contacto.

3.2 “LA EPS” podrá establecer otras exclusiones que serán aplicables únicamente a las
coberturas complementarias y adicionales. Para la validez de dichas exclusiones es
requisito indispensable que las mismas consten en las Condiciones Particulares y en el
Plan de Salud.

3.3 La atención del parto se sujeta a las limitaciones establecidas en el numeral 4.1.

CU ART A. - IN IC IO D E L A CO B ERT U R A Y P ER IO DO D E C AR E N CI A

4.1 La fecha de inicio de cobertura constará en el Plan de Salud. En caso de maternidad, es

condición para el goce de las prestaciones que la gestante se encuentre afiliada a “LA
EPS” al tiempo de la concepción, dejándose potestad a “LA EPS” de comprobar
médicamente esta condición.

Los recién nacidos quedarán cubiertos por el Plan de Salud contratado hasta el trigésimo
día de vida post natal.

4.2 El período de carencia es de tres (3) meses, salvo pacto en contrario que lo reduzca.

4.3 No existe período de carencia en caso de:

- Accidentes;
- Atención de Emergencia según la definición establecida por el Decreto Supremo N°
061-2002-SA;
- Renovación o rehabilitación inmediata de este contrato; o traslado desde ESSALUD,
otra EPS o Compañía de Seguros, de haber estado afiliado por lo menos doce (12)
meses consecutivos con algún tipo de seguro por prestaciones de salud, cuya
vigencia hubiere expirado en no más de treinta (30) días calendario antes del inicio
del presente contrato.

4.4 La incorporación de nuevos dependientes al presente contrato constará en una cláusula

adicional, quedando sujetos al periodo de carencia, salvo pacto en contrario que lo
reduzca. El incorporado al Plan de Salud dentro de los treinta (30) días de nacido
quedará exceptuado del periodo de carencia.

QUINTA. - PERÍODO DE ESPERA

“LA EPS” podrá aplicar un periodo de espera variable, dependiendo de la complejidad de la

dolencia, el cual se establecerá como acuerdo de partes y constará en el Plan de Salud. Se
computará desde la incorporación de “EL AFILIADO” a “LA EPS”.

S E XT A. - M O D AL ID AD DE PR E ST AC IÓ N D EL SE R VI CI O

6.1 Las prestaciones se otorgarán en los establecimientos que forman parte de la

infraestructura propia de “LA EPS”, así como en las entidades vinculadas indicadas en
el Plan de Salud.

2 V. 2019
6.2 Se podrán otorgar prestaciones de recuperación de la salud en otros establecimientos de
salud no registrados en SUSALUD, con cargo a rembolsar los gastos incurridos, de
acuerdo a los límites establecidos en el Plan de Salud y a los parámetros de reembolso
existentes, previamente informados a “EL AFILIADO”.

6.3 “LA EPS” informará por escrito a “EL AFILIADO”, con una anticipación no menor a
quince (15) días calendario, su decisión de resolver el contrato de prestación de servicios
de salud que brinde en alguna de las Entidades Vinculadas mencionadas en el Plan de
Salud, en cuyo caso “LA EPS” asegurará la continuidad de los servicios de salud en
otras Entidades Vinculadas de su Red Asistencial.

6.4 Cuando la resolución de contrato o interrupción de los servicios de salud haya sido
decidida por la Entidad Vinculada, “LA EPS” debe informar por escrito a “EL AFILIADO”
dentro de los tres (3) días siguientes de ocurrido este hecho. Igualmente, “LA EPS”
asegurará la continuidad de los servicios de salud en otras Entidades Vinculadas de la
red asistencial.

SÉTIMA. - RESPONSABILIDAD DE LA EPS

7.1 De conformidad con el artículo 62° del Reglamento de la Ley N° 26790, aprobado
mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA, “LA EPS” asume ante "EL AFILIADO" la
responsabilidad por los servicios prestados en los establecimientos de salud que forman
parte de la infraestructura propia y en las Entidades Vinculadas indicadas en el Plan de
Salud.

7.2 Son aplicables las reglas de nulidad de estipulaciones sobre exoneración y limitación de
responsabilidades establecidas en el artículo 1328° del Código Civil, comprendiendo a
los supuestos de culpa leve.

O CT AV A. - R ET RI BU CIÓ N

8.1 Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura contratada, "EL AFILIADO"

pagará de acuerdo a la periodicidad y condiciones pactadas, a “LA EPS”, la retribución
indicada en el Anexo 1, que incluye los tributos de ley y gastos, el cual forma parte
integrante del presente contrato.

8.2 La falta de pago de una retribución dentro de los plazos establecidos dará lugar a la
mora automática, sin necesidad de intimación previa a "EL AFILIADO", quedando desde
ese momento suspendida la cobertura materia del presente contrato.

8.3 Si "EL AFILIADO" que ha incurrido en mora cumple con ponerse al día en las
retribuciones adeudadas, recobrará el derecho a gozar de los beneficios de este contrato
a partir del día hábil siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroactivo, por lo que
en ningún caso responderá “LA EPS” por contingencias ocurridas, iniciadas, derivadas o
a consecuencia de diagnósticos realizados durante el período en que “EL AFILIADO” se
encontrará en mora en el pago de las retribuciones.

"EL AFILIADO" no recobrará el derecho si “LA EPS” hubiere optado por la resolución
del contrato por cualquiera de las causales previstas en la Cláusula Décimo Tercera.

NO V EN A. - CO P AG O S

9.1 Las prestaciones materia del presente contrato, están sujetas a copagos a cargo de "EL
AFILIADO", los cuales se establecen en el Plan de Salud.

9.2 No están sujetas a copago alguno, las atenciones en servicios de emergencia, según la
definición establecida por el Decreto Supremo N° 061-2002-SA. Las prestaciones de

3 V. 2019
 maternidad y las prestaciones preventivas o promocionales serán otorgadas sin copago
por lo menos en una Entidad Vinculada de la red asistencial establecida por “LA EPS”.

DÉCIMA. - REAJUSTE DE RETRIBUCIONES O COPAGOS

10.1 “LA EPS” únicamente reajustará el monto de la retribución o de los copagos pactados
por las causales que constan en el Anexo 1. En tal sentido, en dicho Anexo, al momento
de la suscripción, se especificarán los plazos de vigencia de la retribución y de los
copagos, así como las causales para proceder al reajuste.

10.2 El reajuste de la retribución o de los copagos será producto del resultado final de una
evaluación técnica de la siniestralidad de toda la cartera de afiliados; asimismo, si fuera
por causales distintas a las establecidas en el Anexo 1, en ambas situaciones, se cursará
una comunicación escrita a "EL AFILIADO" informándole la intención de reajustar tales
montos. Luego de transcurridos cinco (5) días hábiles de recibida dicha comunicación y
no haber "EL AFILIADO" formulado por escrito observación alguna, se dará por
consentido el incremento en mención. Las observaciones que no sean resueltas de
común acuerdo por las partes serán sometidas a lo estipulado en la cláusula décimo
quinta.

10.3 Sin perjuicio de lo señalado en los párrafos precedentes, queda establecido que el ajuste
de tarifa producido por el cambio de grupo etario, se hará efectivo el primero (1º) de
enero de cada año, independientemente de la fecha de inicio de vigencia del mismo.

DÉ CIM O PR IM ER A. - E X ÁM E NE S M ÉD ICO S Y D E CL AR AC I O N E S DE S AL U D

11.1 Antes de la celebración del presente contrato o durante su vigencia, “LA EPS” podrá
disponer que "EL AFILIADO" y sus dependientes se sometan a exámenes médicos o
suscriban declaraciones de salud. “LA EPS” no podrá impedir o restringir el derecho de
"EL AFILIADO” a continuar asegurado basado en los resultados de los exámenes
realizados o declaraciones juradas de salud.

11.2 En ningún caso, "EL AFILIADO" pagará el costo del citado examen médico.

11.3 “LA EPS” se obliga a mantener la confidencialidad de los resultados de tales exámenes
médicos o declaraciones juradas de salud, dentro de los límites de la ley.

DÉCIMO SEGUNDA. - PLAZO

12.1 El presente contrato se celebra por el plazo de un año, y quedará automática y

sucesivamente renovado por igual plazo, salvo que "EL AFILIADO" comunique a “LA
EPS”, con treinta (30) días calendario de anticipación, su voluntad de no renovarlo.

12.2 "EL AFILIADO" adquiere la calidad de tal desde la fecha en que suscribió el contrato y
se adhirió al Plan de Salud y mantendrá todos sus derechos en tanto el contrato esté
vigente por renovación o rehabilitación inmediata.

12.3 “LA EPS” no podrá negar la renovación del contrato ante la aparición de alguna
enfermedad sobreviniente contraída por "EL AFILIADO" durante el periodo de vigencia.

DÉ CIM O T E RC ER A. - RE S O LU CIÓ N

13.1 Son causales de resolución del presente contrato las siguientes:

13.1.1 El acuerdo de las partes.

13.1.2 Cuando "EL AFILIADO" en un año incurre en mora en dos oportunidades.
13.1.3 Cuando "EL AFILIADO" incumple con el pago de dos retribuciones
consecutivas.

4 V. 2019
 13.1.4 La declaración de salud falsa o inexacta y/o por actos dolosos debidamente
comprobados o demostrados por “LA EPS”.
13.1.5 El cumplimiento parcial, tardío o defectuoso de cualquiera de las obligaciones de
una de las partes, para cuyo efecto la parte que se perjudica con el
incumplimiento requerirá notarialmente a la otra para que satisfaga su prestación
en el plazo de quince (15) días calendario, bajo pena de resolución del contrato.
Si la prestación no se cumple dentro del plazo señalado, el contrato quedará
automáticamente resuelto.

Tratándose de las causales 13.1.2, 13.1.3 y 13.1.4, la resolución del contrato se

producirá de pleno derecho cuando “LA EPS” comunique por escrito a "EL
AFILIADO" que hace valer la cláusula resolutoria.

13 . 2 Las partes están obligadas al cumplimiento de las obligaciones contraídas hasta el

momento en que se hace efectiva la resolución del contrato.

DÉ CIM A CU AR T A. - D O M ICILIO

Las partes señalan como domicilio el que se indica en las Condiciones Particulares, a donde se
dirigirán válidamente todas las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas a este contrato,
salvo que se hubiera comunicado a la otra parte el cambio de domicilio mediante documento de
fecha cierta y con no menos de treinta (30) días calendario de anticipación.

DÉ CIM O Q UI NT A. - S O LUC IÓ N D E CO NT R O V E RS I AS

15.1 Todas las desavenencias o controversias que pudieran surgir entre “LA EPS” y "EL
AFILIADO", derivadas del presente contrato, incluidas las de su nulidad o invalidez,
serán resueltas a través de una conciliación o de un arbitraje en salud, de conformidad
con los respectivos Reglamentos del Centro de Conciliación y Arbitraje de la
SUSALUD, a cuyas normas se someten las partes.

15.2 Si las partes optaran por un procedimiento de conciliación en el cual se arribe sólo a un
acuerdo parcial o no se llegue a ningún acuerdo, entonces éstas resolverán la
controversia subsistente de forma definitiva, a través de un procedimiento de arbitraje,
de conformidad con el respectivo Reglamento del Centro de Conciliación y Arbitraje de
la SUSALUD.

DÉ CIM O S E XT A. - D E FIN IC IO N E S

Para efectos de las presentes Condiciones Generales y, en lo que resulte aplicable, a las
Condiciones Particulares, se entenderá por:

a) Accidente. - Toda lesión corporal producida por acción imprevista, fortuita u ocasional
de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona,
independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de
una manera cierta.
b) Afiliado. - Asegurado Titular que celebra el presente contrato en su favor y sus
dependientes.
c) Afiliado Potestativo. - Persona que no reúne los requisitos de Afiliación Regular.
d) Asegurados. - Titular y dependientes amparados por el plan de salud materia del
presente contrato.
e) Copago. - Importe que debe pagar el asegurado por las prestaciones recibidas. Puede
expresarse en una cantidad fija expresada en moneda, en un porcentaje del costo de
las prestaciones.
f) Carencia. - Período durante el cual los afiliados potestativos no gozan de las
coberturas y prestaciones contenidas en el Plan de Salud contratado, salvo los casos
establecidos en las Condiciones Generales.

5 V. 2019
g) Dependiente. - Toda aquella persona que depende económicamente de "EL
AFILIADO" titular.
h) LA EPS.- La Entidad Prestadora de Salud, que suscribe, cuyo único fin es el de prestar
servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros,
sujetándose a los controles de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).
i) Ley.- Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud;
j) Plan de Salud.- Es el documento que detalla las coberturas que otorgará “LA EPS”,
así como la forma en que tales prestaciones se otorgarán. Incluye las coberturas, las
exclusiones y los establecimientos vinculados al Plan. Asimismo, dicho documento
considera detalladamente, y no de manera genérica, los plazos de vigencia de los
copagos y de las retribuciones, sus condiciones y causales para proceder a su
reajuste.
k) Plan Mínimo de Atención.- Conjunto de intervenciones de salud que como mínimo
deben otorgarse a los afiliados potestativos y que constan en el Anexo 2 del
Reglamento de la Ley N° 26790, aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA.
l) Reglamento.- Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en
Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA.
m) Preexistencia.- Es cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada
por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta
en el momento previo a llenar y suscribir la Declaración Jurada de Salud.
n) Emergencia.- Es toda condición repentina e inesperada que requiere atención
inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o que puede dejar secuelas
invalidantes en el paciente. La determinación de la condición de emergencia es
realizada por el profesional médico encargado de la atención, bajo responsabilidad.
o) Periodo de Espera.- Es aquél donde se postergan algunas atenciones. En tal sentido
para tener derecho a alguna de estas atenciones debe transcurrir el plazo establecido
en el Plan de Salud, contado a partir de la incorporación a la “LA EPS”, el cual deberá
ser consecutivo y sin periodos de morosidad.
p) Cobertura Complementaria.- Comprende la atención de contingencias
correspondientes a la capa compleja, no comprendidas en el Plan Mínimo de Atención,
que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se
encuentra sujeta a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por
las partes.
De ser otorgados los servicios tales como: médico a domicilio, programas de pacientes
crónicos, orientación médica telefónica, y otros similares, deberán estar comprendidos
en esta cobertura.
q) Beneficios Adicionales.- Son servicios distintos a los beneficios comprendidos en el
Plan Mínimo de Atención y cobertura complementaria, y están sujetos a los límites,
prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarán
necesariamente mediante aportes adicionales.
r) Red.- Conjunto de centros asistenciales de todos los niveles de complejidad y
capacidad de resolución suficiente para atender las prestaciones cubiertas por el Plan
de Salud; son articulados funcionalmente para asegurar la atención a la salud y
enfermedad de "EL AFILIADO" y sus dependientes con oportunidad y calidad, en
proporción a la complejidad y magnitud de la demanda en un ámbito geográfico
poblacional determinado.

_________________________________ ______________________________

LA EPS EL AFILIADO

6 V. 2019
 CONDICIONES PARTICULARES ADICIONALES AL CONTRATO DE PRESTACIÓN DE
SERVICIOS DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA AFILIADOS POTESTATIVOS

Complementariamente a la cobertura obligatoria otorgada bajo las Condiciones Generales de

este contrato, las partes acuerdan incluir las siguientes condiciones y coberturas, con las
limitaciones que se indican para cada caso. Las siguientes condiciones son aplicables a los
Afiliados Potestativos y sus dependientes:

CLÁUSULA PRIMERA. - DEFINICIONES

Para la correcta interpretación y ejecución del presente contrato, las partes adoptan las siguientes
definiciones adicionales a las establecidas en las Condiciones Generales del Contrato de
Prestación de Servicios de Seguridad Social en Salud:

1. Acto Médico: Procedimiento diagnóstico, curativo, terapéutico, rehabilitador o paliativo que

ejecuta un médico u otro profesional de la salud, personalmente en el ejercicio de sus
actividades profesionales con un usuario.
2. Afección Crónica: Enfermedad habitual, permanente o recidivante, o aquella que
permanezca por más de seis (6) meses consecutivos.
3. Cirugía Plástica Reparadora: Tratamiento quirúrgico tendiente a reparar morfológica o
funcionalmente un órgano o tejido lesionado durante el período de vigencia de este
contrato.
4. Entidad Vinculada: Institución o Profesionales de la Salud, dedicados a la prestación de
servicios de salud, tales como hospital, clínica, centro de salud, centro radiológico,
laboratorio clínico, centro de diagnóstico, consultorios, que se encuentren debidamente
registrados ante la SUSALUD y haya firmado contrato con LA EPS, para que a través de
aquella los usuarios reciban la atención médica, quirúrgica o científica requerida y
amparada por el presente contrato.
5. Estado Comatoso Reversible: Condición en que se encuentra un usuario, que como
consecuencia de alguna enfermedad o accidente presenta pérdida de la conciencia,
siempre que exista la posibilidad de recuperación mediante los procedimientos y cuidados
ordinariamente acostumbrados dentro del ejercicio de la medicina en Perú.
De manera expresa se excluyen de esta definición los casos en los cuales haya cesación
definitiva o irreversible de la actividad eléctrica cerebral.
6. Medios Complementarios de Diagnóstico: Procedimientos de apoyo para el diagnóstico
médico, que se emplean para el estudio de funciones o estructuras de órganos específicos.
Para la realización de estos procedimientos se requiere autorización previa de LA EPS.
7. Parto Pretérmino: Es el parto que se presenta antes de la semana treinta y siete (37), no
cumplida, de gestación.
8. Período Neonatal: Es el lapso comprendido durante los primeros treinta (30) días de vida
extrauterina del bebé con derecho a la atención neonatal, según lo establecido en el
presente contrato.
9. Rehabilitación: Tratamiento destinado a restituir total o parcialmente la actividad o función
perdida de uno o varios órganos del usuario, debido a un traumatismo o enfermedad.
10. Usuario: Titular y dependientes amparados por el plan de salud materia del presente
contrato.
11. Titular No Usuario: Es la persona natural o jurídica que suscribe un contrato de prestación
de servicios de salud en representación del o los usuarios menores de edad y mayores con
discapacidad, y quien define al encargado del pago del aporte mensual en dicho contrato.
12. Unidad Única de Pago: Corresponde al pago moderador (Copago) que debe hacer el
usuario por cada acto médico o servicio recibido en virtud del presente contrato. El pago se
efectuará directamente en el sitio de atención, al valor vigente establecido por “LA EPS”
para el efecto.

CLÁUSULA SEGUNDA.- DISPOSICIONES COMUNES:

1. Delimitación de Servicios: “LA EPS”, se obliga a contratar y a cubrir el valor de los

servicios que se determinan en las presentes condiciones adicionales particulares, cuando

7 V. 2019
 el usuario los requiera de acuerdo con los términos y condiciones aquí pactadas.
Cualesquiera otros servicios diferentes no generan obligación alguna para “LA
EPS”.

2. Autorización para solicitar Información: El afiliado titular, en nombre y representación

de los usuarios, autoriza expresamente a “LA EPS”, para solicitar en cualquier momento y
de cualquier médico u otro profesional de la salud y/o centro hospitalario o similar, y a
dichos profesionales y centros para suministrar a “LA EPS” las historias clínicas y demás
información sobre la salud de los usuarios.

3. Inclusión de Usuarios: El Titular en nombre y representación de las personas que

pretende incluir en el contrato en calidad de dependientes, deberá completar y suscribir el
respectivo formulario de solicitud de afiliación, y lo remitirá a “LA EPS” para su estudio, la
cual impartirá su aceptación y determinará las exclusiones a que haya lugar, en caso de
preexistencias, y los correspondientes términos y condiciones de cobertura, todo lo cual
dará a conocer al usuario al momento de la aceptación.

4. Integridad Contractual: La solicitud de afiliación, el historial médico de cada usuario, el

cuadro médico vigente (Entidades vinculadas), la relación de usuarios con sus
correspondientes preexistencias y demás exclusiones particulares, así como las tarifas y
precio de la Unidad Única de Pago y Copagos, serán parte integral del presente contrato.

5. Modificación del Cuadro Médico (Entidades Vinculadas): "EL AFILIADO" acepta que
“LA EPS” podrá modificar unilateralmente y en cualquier momento el cuadro médico,
pudiendo incluir o excluir entidades vinculadas.

6. Servicios Mediante Cuadro Médico (Entidades Vinculadas): Los servicios convenidos

deberán ser prestados por entidades vinculadas al cuadro médico (Red) vigente de “LA
EPS”, previo el cumplimiento de los requisitos establecidos.
La utilización, por parte del usuario, de profesional y/o entidad no vinculada a LA EPS
exonerará a “LA EPS” de la responsabilidad por la totalidad de los gastos en que se haya
incurrido, así como los tratamientos y consecuencias o secuelas derivadas de la atención,
salvo lo dispuesto en el numeral 1.3 de la cláusula tercera del presente contrato.

7. Autonomía en los Servicios Médicos: “LA EPS” estará obligada a contratar y pagar la
prestación de los servicios de salud a que haya lugar, según los términos establecidos en el
presente contrato; por lo tanto, tales servicios serán prestados directamente por los
profesionales y/o por las entidades vinculadas con total autonomía profesional, técnica,
científica y laboral.

"EL AFILIADO" acepta que, son los profesionales y/o instituciones vinculadas las que
asumen la total responsabilidad derivada de un tratamiento, examen, procedimiento o
intervención médica. Asimismo, acepta que los profesionales o entidades no vinculadas,
actúan de manera autónoma en el ejercicio de la profesión.

8. Clasificación de Usuarios:

8.1. Usuarios del grupo básico familiar:

8.1.1 Titular.
8.1.2 Cónyuge o concubino (a)
8.1.3 Hijos solteros del titular y/o de su cónyuge o concubino (a), menores de
dieciocho (18) años.

8.2. Otros usuarios:

Personas no comprendidas en el grupo anterior, que tengan con el Titular algún
parentesco por consanguinidad y que sean dependientes económicos del Titular.

8 V. 2019
9. Autorización para Utilizar Servicios: Para la utilización de los servicios contratados
deberá solicitarse previamente autorización a “LA EPS” excepto para consulta médica,
laboratorio clínico, radiología simple, electrocardiograma, y terapia física, respiratoria,
ocupacional y del lenguaje y electromiografías.

10. Muerte o Exclusión del Titular: En caso de exclusión o de muerte, real o presunta, del
titular, el primer usuario por edad del respectivo grupo familiar con capacidad para
contratar, adquirirá automáticamente la calidad de titular.
En caso de muerte real o presunta de un usuario, se dará aviso a “LA EPS” de tal hecho,
para lo cual se debe presentar el respectivo certificado de defunción.

11. Irretroactividad en la Prestación de Servicios: Por ser este un contrato mediante el cual
se prestan servicios específicos a partir de determinadas fechas, según el tiempo de
afiliación transcurrido, es entendido que de mencionarse la prestación de alguno de tales
servicios a partir de un determinado lapso transcurrido, no se prestará éste - ni sus
modalidades - en oportunidades anteriores, salvo que así se disponga en forma expresa.

12. Objeto: El presente Contrato tiene por objeto establecer las condiciones generales entre
SANITAS y LA ENTIDAD EMPLEADORA (EL AFILIADO), todo ello en beneficio de los
trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA (EE) señalados en el Anexo 3 , y las
inclusiones y exclusiones que nos notifiquen mensualmente, con la finalidad de que
dichos trabajadores puedan acceder a los productos ofrecidos por SANITAS y puedan
realizar el pago oportuno de las cuotas de su prima de seguro.

CLÁUSULA TERCERA. - OBLIGACIONES A CARGO DE LA EPS:

LA EPS se obliga para con EL AFILIADO a contratar con los profesionales y las entidades
vinculadas, de acuerdo con la disponibilidad de cada uno de ellos, la prestación de los servicios
médicos, quirúrgicos y hospitalarios en favor de los usuarios que así lo requieran, para la
prevención y/o tratamiento de las enfermedades, afecciones y/o lesiones amparadas por el
presente contrato, e igualmente se obliga a pagar directamente a los profesionales y a las
entidades vinculadas el valor total de los servicios y suministros, todo ello dentro de los términos y
bajo las condiciones estipuladas en este contrato.

Asimismo, queda establecido que la cobertura a cargo de “LA EPS” se limita a las condiciones
establecidas en el presente contrato. Si por error u omisión "EL AFILIADO" se beneficia con
alguna condición expresamente excluida en el contrato; “LA EPS” queda liberada de continuar
otorgándola.

Los tiempos de espera establecidos para brindar cobertura a algunas prestaciones en salud para
EL AFILIADO, se encuentran detallados en extenso en el plan de salud que obra como Anexo 1
del presente Contrato.

1. A partir de la fecha de inicio de cobertura de cada usuario en particular, y durante su

permanencia en el contrato en calidad de tal, “LA EPS” se obliga para con "EL AFILIADO" y sus
dependientes, a contratar y pagar en favor de cada uno de aquellos, la prestación de los siguientes
servicios:

1.1. Consulta:

1.1.1. Consulta de Medicina General y de las especialidades incluidas en el cuadro

médico (Red) vigente, (incluye teleconsulta): Este servicio se prestará, mediante
cita previa, en los consultorios o lugares de atención de los respectivos

9 V. 2019
 profesionales, cuyas direcciones y números telefónicos figuran en la mencionada
Guía del Usuario y Cuadro Médico.

1.1.2. Consulta Médica Domiciliaria: “LA EPS” ofrece a sus usuarios el servicio de
consulta médica general y pediatría en su residencia, cuando por su estado de
salud así se justifique, a solicitud del usuario y de acuerdo con la disponibilidad de
médico para el efecto. Este servicio se prestará en aquellas ciudades que así lo
indique el cuadro médico (Red) vigente. Los medicamentos recetados por el
médico tratante están sujetos a los copagos detallados en el Plan de Salud.

1.1.3. Odontología:

1.1.3.1. Odontología Preventiva: el usuario tiene derecho a los siguientes

servicios anuales como parte del chequeo preventivo.

1.1.3.1.1 Examen Clínico: Comprende diagnóstico, elaboración del plan

de tratamiento y del respectivo presupuesto.
1.1.3.1.2 Profilaxis: Control de la placa bacteriana e higiene oral,
eliminando manchas y sarro localizado.

1.1.3.1.3 Fluorización: Aplicaciones tópicas de flúor, en la población

infantil.

1.1.3.2. Atención de Emergencias Odontológicas:

1.1.3.2.1 Por dolor: Tiene como finalidad disminuir o eliminar el dolor

causado por infecciones, abscesos, caries, pulpitis o
hemorragias.
Este servicio comprende drenajes, pulpotomías, radiología y
exodoncias no quirúrgicas.

1.1.3.2.2 Por trauma: Tiene como finalidad solucionar la situación de

emergencia ocasionada por un accidente. Se excluyen los
tratamientos posteriores requeridos (implantes, prótesis y
cualquier otra intervención o cirugía reconstructiva), con
motivo de accidente o emergencia de cualquier índole.

1.2. Otros Servicios: “LA EPS” igualmente contratará la prestación de los siguientes servicios
en forma exclusiva, los cuales se prestarán previa prescripción de un médico de una
entidad vinculada:

1.2.1. Rayos X, Ecografías, Radioscopias y Cistografías; si para la práctica del

respectivo procedimiento se requiere de la aplicación de Medios de Contraste,
éstos serán a cargo de “LA EPS”.

1.2.2. Electrocardiogramas.
1.2.3. Análisis Clínicos y Biológicos
1.2.4. Análisis Anatomopatológicos

1.2.5. Oxigenoterapia
10 V. 2019
 1.2.6. Transfusiones de sangre: Será a cargo de “LA EPS” el costo de las pruebas
de clasificación sanguínea (plasma fresco congelado, concentrado de eritrocitos,
concentrado de plaquetas y del respectivo acto médico), pero no la consecución
de los mismos ni otros derivados o componentes de la sangre y/o plasma.

1.2.7. Ambulancia terrestre: Para el traslado del usuario, dentro de la ciudad, al Centro
Asistencial y viceversa, siempre que por el estado de salud del usuario se precise
de este servicio, previa certificación de un médico o entidad vinculada de acuerdo
con la disponibilidad del respectivo vehículo. Para reconocer los servicios de
Ambulancia en los casos de emergencia vital inmediata, será la Entidad
Vinculada que reciba al usuario enfermo o accidentado la que facilite la
certificación diciendo por qué causa se precisó este servicio, la cual deberá ser
tramitada ante “LA EPS”.

1.2.8. Medicina de emergencia Vital Inmediata y Cirugías en casos de emergencia

Vital Inmediata: “LA EPS” contratará la prestación de los servicios médicos y
quirúrgicos en caso de Emergencia Vital Inmediata, así como en los abortos
espontáneos, en las entidades vinculadas para tal efecto de acuerdo con lo
especificado en la Guía del Usuario – Red de IPRESS Vinculadas, siempre que la
causa que origine tal emergencia no sea una de aquellas definidas como
Limitación Contractual.

1.2.9. Cirugía Menor: Entendiéndose como aquella intervención que se realiza con
anestesia local y en forma ambulatoria.

1.2.10 Asistencia en los Partos Pretérmino, siempre y cuando se cumpla el requisito

de haber iniciado la gestación después de fecha de cobertura.

1.2.11 Fisioterapia y Rehabilitación directamente relacionada con dicha

fisioterapia: electroradioterapia superficial y profunda, onda corta, rayos
infrarrojos, rayos ultravioletas y corrientes eléctricas. Estos servicios se prestarán
con carácter ambulatorio y como tratamiento subsidiario de enfermedades o
dolencias reversibles.

1.2.12. Terapia Respiratoria.

1.2.13 Medicamentos Ambulatorios comercializados legalmente en Perú, que se

formulen por médico o entidad vinculada, según el petitorio definido por “LA
EPS”.

1.2.15 Medios complementarios de diagnóstico: Encefalogramas,

Electroencefalogramas, Monitoria Fetal, Electromiografía, Audiometría y otros
definidos en el Plan de Salud.

1.2.16 Atenciones ocasionadas por la práctica de deportes de alto riesgo.

1.3. Reembolsos:

11 V. 2019
 Solamente en casos de emergencia y si el usuario se hallare en cualquier zona del país,
que no sea su domicilio y en donde “LA EPS” no tenga sede, ni contratada la prestación de
servicios con médicos o instituciones de la localidad, el usuario podrá tomar este servicio
con médicos o entidades no vinculadas a “LA EPS” cancelando su valor y presentando a
“LA EPS” la solicitud de reembolso, el cual se hará si cumple los siguientes requisitos:

1. Presentación de una carta explicativa acompañada de las facturas originales

completas, número del RUC de la institución que atendió la emergencia, nombre y
nombre del médico que atendió el caso con colegiatura y registro nacional de
especialista, e historia clínica completa en la que se incluya: motivo de consulta,
diagnóstico, procedimientos realizados, conducta a seguir y número de DNI/CE del
usuario atendido.

2. “LA EPS” sólo aceptará reembolsos presentados hasta quince (15) días calendario
después de ocurrida la emergencia.

3. Sólo se reintegrarán gastos correspondientes a la atención de emergencias, las cuales

serán previamente evaluadas y catalogadas como tales por parte del Comité Médico
de “LA EPS”; cumplidos estos requisitos, el reembolso se realizará a los treinta (30)
días de la recepción de los documentos en “LA EPS”.

Lo anterior también aplicará para aquellos casos en los que servicios con cobertura
contractual no pudieran ser prestados por falta de disponibilidad total de profesionales
o instituciones vinculadas a “LA EPS”, no obstante existir convenio con los mismos.

1.4. Asistencia en Accidentes de Tránsito Terrestre:

Comprenderá la atención de las lesiones sufridas por el usuario en accidentes de tránsito

terrestre, ya sea en vehículo propio, de alquiler o de cualquier tipo, como conductor,
pasajero o peatón.

La asistencia al lesionado se prestará en régimen ambulatorio o, si el caso lo requiere, con

internamiento hospitalario, siendo de cuenta de “LA EPS” los gastos de Asistencia al
usuario lesionado, así como el tratamiento de rehabilitación en régimen ambulatorio o no.

Todos estos servicios serán atendidos por los médicos y/o Entidades vinculadas a “LA
EPS” y los internamientos hospitalarios se efectuarán en entidades vinculadas a “LA
EPS”.

Es entendido que “LA EPS” estará exonerada de darle cumplimiento a lo establecido en la

presente Cláusula, de llegar a comprobarse la comisión de una infracción de tránsito o
culpa por parte del usuario afectado, debiendo reembolsarse en favor de la primera todos
aquellos gastos en que hubiese incurrido por concepto del accidente, según el
procedimiento establecido en el numeral 1.3 de la Cláusula Tercera (Condiciones
Particulares) del presente contrato

2. A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL TERCER (3) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA
DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto a la fecha de inicio de
cobertura de cada usuario en particular, “LA EPS” prestará los siguientes servicios a los
usuarios que así lo requieran, previa prescripción de un profesional o entidad vinculada a

12 V. 2019
 “LA EPS” y mediando autorización de la misma, en la Red de IPRESS Vinculadas para el
efecto.

2.1 Consulta odontológica ambulatoria.

2.2 Medios complementarios de diagnóstico: Ecocardiogramas, Pruebas de Esfuerzo,

Holter, Doppler, Ventriculografías, Arteriografías, Exploraciones Eléctricas, Pruebas
Funcionales del Riñón e Hígado, Artrografías, Mamografías, Tomografías axiales
computarizadas, Urografías, Resonancia Magnética Nuclear convencional,
Coronariografía y Mielografía, todo de acuerdo con lo estipulado en el presente
Contrato. Si para la práctica del respectivo procedimiento se requiere de la aplicación
de Medios de Contraste, éstos serán a cargo de “LA EPS”.

2.3 Terapia del lenguaje: Este servicio se prestará en las ciudades en que haya
profesionales Fonoaudiólogos.

2.4 Atención hospitalaria en casa: de acuerdo a las condiciones del plan de salud
vigente.

2.5 Beneficios adicionales: acupuntura, homeopatía y quiropraxia; de acuerdo a las

condiciones especificadas en el plan de salud.

3. A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL SEXTO (6) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL
PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto a la fecha de inicio de
cobertura de cada usuario en particular, “LA EPS” prestará los siguientes servicios a los
usuarios que así lo requieran, previa prescripción de un profesional o entidad vinculada a
“LA EPS” y mediando autorización de la misma, en la Red de IPRESS Vinculadas para el
efecto.

3.1 Cirugía ambulatoria y procedimientos endoscópicos: este servicio asistencial

comprenderá los procedimientos e intervenciones en las especialidades del Cuadro
Médico Vigente.

3.2 Medicina nuclear: para tratamientos o exploraciones de las dolencias que lo precisen
en las entidades vinculadas que LA EPS designe, y por indicación escrita de un
especialista.

3.3 Asistencia hospitalaria: este servicio asistencial será contratado por LA EPS, para ser
prestado de acuerdo con la disponibilidad de la entidad vinculada, a los usuarios que
así lo requieran, previa prescripción de un médico o Entidad Vinculada a LA EPS,
debidamente autorizada por LA EPS, en entidad adscrita y bajo las modalidades y
términos establecidos a continuación.

3.3.1 Hospitalización para tratamiento médico, quirúrgico, o en unidad de

cuidados intensivos: Comprende la contratación y pago de la hospitalización,
los productos anestésicos y los medicamentos formulados y suministrados
intrahospitalariamente y que sean comercializados legalmente en Perú, el
quirófano, los equipos utilizados durante la respectiva hospitalización, los
honorarios de los profesionales autorizados por “LA EPS” para la respectiva
atención y los demás servicios suministrados al usuario intrahospitalariamente
por la entidad vinculada. El periodo máximo para cada hospitalización será
13 V. 2019
 determinado por el médico tratante o por los médicos de la Entidad Vinculada,
previa autorización de “LA EPS” mediante la expedición de la respectiva
autorización de servicios (Carta de Garantía).

3.3.2 Hospitalización para tratamiento Psiquiátrico en Entidades Vinculadas

adscritas y autorizadas por SUSALUD: La hospitalización para tratamiento
psiquiátrico, queda limitada a un periodo máximo de cuarenta y cinco (45) días
durante cada año de vigencia del presente contrato, no acumulable año a año.

3.4 En forma complementaria, “LA EPS” prestará a los usuarios que así lo requieran,
previa prescripción de un profesional o Entidad Vinculada a “LA EPS” y mediando
autorización de ésta, los servicios de Procedimientos Auxiliares de Técnicas
Quirúrgicas.

3.5 Beneficios adicionales: alimentación para acompañante, botox en casos terapeúticos

y gastos de enfermera acompañante; de acuerdo a las condiciones especificadas en el
plan de salud.

4. A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL NOVENO (9) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA
DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto de la fecha de inicio
de cobertura de cada usuaria en particular, de acuerdo con lo establecido en las
condiciones generales de contratación “LA EPS” se obliga, previa autorización escrita de la
misma, a contratar para los usuarios del respectivo grupo familiar, los servicios de atención
médica obstétrica del parto o cesárea, en entidad vinculada a “LA EPS”, siendo a su cargo
el pago del tratamiento, medicamentos producidos en Perú y hospitalización requeridos.

Independientemente del tiempo de espera indicado, la EPS brindará cobertura de

maternidad a LA USUARIA que se encuentre afiliada al plan de salud de LA EPS al
momento de la concepción.

4.1 Asistencia de aborto, maternidad hospitalaria y cesárea, siempre y cuando se

cumpla el requisito de haber iniciado la gestación después de fecha de cobertura.

4.2 Atención Neonatal:

El bebé nacido de usuaria de “LA EPS” con derecho a los servicios de atención
médica obstétrica del parto, será beneficiario de los servicios de salud intrahospitalarios
requeridos durante el periodo neonatal, incluyendo la atención de las enfermedades
congénitas o causadas por deficiencias de maduración.

Dicha cobertura durante el periodo neonatal produce continuidad en caso de ser

incluido el bebé en el contrato en calidad de usuario, siempre y cuando el bebé sea
incluido como usuario en el Plan de Salud dentro de los 30 días de producido el
nacimiento. Por lo tanto, las enfermedades o malformaciones congénitas o sus
consecuencias, conocidas en cualquier momento, no se considerarán como
preexistencias y por ello tendrán cobertura de acuerdo a las estipulaciones y
condiciones del Plan de Salud.

5. A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL DÉCIMO SEGUNDO MES (12) MES DE VIGENCIA
ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto
de la fecha de inicio de cobertura de cada usuario en particular, “LA EPS” se obliga a
14 V. 2019
 contratar la prestación de los servicios de Oncología, Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal, para
las enfermedades subsidiarias de esta especialidad. Estos servicios comprenden:

5.1 Tratamiento quimioterapéutico: El servicio médico especializado será prestado

previa orden escrita de profesional vinculado a la red de prestadores vigente en todos
los ciclos necesarios, tanto en el régimen ambulatorio como hospitalario, si éste se
precisare.

Queda entendido que en dicho tratamiento los medicamentos citostáticos y hormonales

requeridos serán de acuerdo al Petitorio de Medicamentos Ambulatorios que
establezca “LA EPS”. Cuando para el tratamiento oncológico adecuado se requiera el
internamiento hospitalario, el médico, que atienda al usuario, lo deberá solicitar por
escrito a la misma, la que lo autorizará si procede, en entidad vinculada, a cada usuario
que así lo precise.
.
5.2 Braquiterapia, Radioterapia y Cobaltoterapia: Estos servicios serán prestados a los
usuarios en las entidades adscritas designadas por “LA EPS” previa prescripción del
médico especialista vinculado a la red de prestadores de LA EPS.

5.3 Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal: Este servicio se prestará en régimen de internado

o ambulatorio, según el requerimiento, y la previa prescripción de un médico vinculado
a la red de prestadores de “LA EPS” y con autorización de la misma, exclusivamente
durante los días de su ocurrencia, en el tratamiento de insuficiencias renales de
carácter reversible, siempre que tales enfermedades hayan sido contraídas con
posterioridad a la fecha de inicio de cobertura del usuario al presente Contrato, con
exclusión expresa de afecciones crónicas, preexistentes o no a la celebración del
contrato.

5.4 Excimer Laser

5.5 Beneficios adicionales: audífonos, blanqueamiento dental, cirugía preventiva de

mama y ovarios, desastres naturales, monturas y cristales, terapia hormonal para
diabetes mellitus, menopausia, hipotiroidismo, osteoporosis y los diagnósticos
considerados en el peas, terrorismo, zapatos correctivos; de acuerdo a las condiciones
especificadas en el plan de salud.

6. A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL DÉCIMO OCTAVO (18) MES DE VIGENCIA
ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto de
la fecha de inicio de cobertura a LA EPS de cada usuario en particular, independientemente de
la antigüedad que se le hubiere reconocido por la compañía, LA EPS se obliga a contratar:

6.1 Diagnóstico y tratamiento para salud mental de acuerdo al PEAS.

7. A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL VIGÉSIMO CUARTO (24) MES DE VIGENCIA
ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto de
la fecha de inicio de cobertura a “LA EPS” de cada usuario en particular, independientemente
de la antigüedad que se le hubiere reconocido por la compañía, “LA EPS” se obliga a
contratar:

15 V. 2019
 7.1 Diagnóstico y tratamiento para el SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) y sus
complicaciones. Diagnóstico y tratamiento para la Infección por VIH (Infección por Virus de
Inmunodeficiencia Humana) y sus complicaciones. Ambos casos de acuerdo a petitorio.

7.2 Cirugías y/o procedimientos para Revascularización Coronaria (Angioplastías, Bypass

Aortocoronario y otros)

7.3 Cirugías Vertebro Medulares e Intracraneanas de cualquier naturaleza.

7.4 Enfermedades congénitas no conocidas

7.5 Medicamentos, fármacos o agentes biológicos, incluidos los medicamentos

monoclonales, para aquellos diagnósticos contemplados en el PEAS (Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud).

7.6 Beneficios adicionales: ortodoncia y reconstrucción mamaria oncológica; de acuerdo

a las condiciones especificadas en el plan de salud.

8. A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL TRIGÉSIMO SEXTO (36) MES DE VIGENCIA
ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto de
la fecha de inicio de cobertura a “LA EPS” de cada usuario en particular, independientemente
de la antigüedad que se le hubiere reconocido por la compañía, “LA EPS” se obliga a
contratar:

8.1. El suministro de stent coronario medicado y no medicado.

8.2. El suministro de prótesis quirúrgicas, hasta los montos indicados en el plan de salud
vigente del usuario, por cada año de vigencia del contrato, no acumulables por año,
siempre que no se requiera como consecuencia de una patología preexistente.

8.3 Gastos por trasplante de órganos de acuerdo a las condiciones especificadas en el

plan de salud.

En caso de los planes PEAS, la EPS se limita a brindar únicamente lo establecido en el Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Si por error u omisión "EL AFILIADO" se beneficia
con alguna condición expresamente excluida en el contrato; “LA EPS” queda liberada de
continuar otorgándola, salvo los casos en que el beneficio sea consignado en el Plan de Salud de
“EL AFILIADO”.

CLÁUSULA CUARTA.- EXCLUSIONES Y LIMITACIONES CONTRACTUALES:

1. Exclusiones

Los beneficios cubiertos bajo el presente contrato serán pagados de acuerdo a lo

estipulado en los planes de salud. Ninguna exclusión considerada NO PEAS compromete
la cobertura de los diagnósticos contemplados en el PEAS.

El plan de salud contratado no cubre los gastos derivados o relacionados que se detallan a
continuación:

SOBRE LOS DIAGNÓSTICOS PEAS:

16 V. 2019
 a) Las prestaciones económicas de cualquier índole, salvo las que fueran materia de pacto
especial.
b) Los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales cubiertos por el Seguro
Complementario de trabajo de Riesgo, aunque no fueren amparadas por el asegurador.
c) Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del
paciente; es decir, los casos de naturaleza cosmética, estética o suntuaria:

• Cirugías no recuperativas ni rehabilitadora

• Cirugía plástica
• Odontología estética
• Tratamiento de periodoncia y ortodoncia
• Curas de reposo o de sueño
• Lentes de contacto

d) Todo daño derivado de autoeliminación y lesiones auto infligidas.

e) Otras exclusiones que establezca ESSALUD.

“LA EPS” racionalizará el suministro de prótesis, órtesis u otros (sillas de ruedas,

anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.), así como los procedimientos (diálisis
crónicas), terapias o intervenciones más complejas de alto costo (trasplante de órganos) y
baja posibilidad de recuperación. Para la determinación de tales limitaciones serán de
aplicación las normas que dicte ESSALUD.

SOBRE LA COBERTURA NO PEAS:

Las exclusiones señaladas aplican al plan de salud contratado salvo que se encuentren
dentro del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) o estén incluidas como
coberturas especificas en el plan de salud, caso en el que serán otorgadas bajo la
modalidad y condiciones expresamente señaladas en el plan.

No se cubren causas, consecuencias, ni complicaciones de un tratamiento médico y/o

quirúrgico no cubierto por este plan, así como los gastos relacionados con lo siguiente:

1. Enfermedades o malformaciones congénitas, genéticas o hereditarias, conocidas o no

por el usuario, y las afecciones preexistentes a la fecha de afiliación de un usuario al
contrato, en ambos casos declaradas o no, así como aquellas que puedan derivarse
de éstas, sin perjuicio de que se puedan diagnosticar durante la ejecución del
contrato, sobre bases científicas sólidas. Quedan exceptuadas de exclusión las
enfermedades de este grupo comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS), las que serán cubiertas según lo indicado en dicho plan. También se
exceptúan de esta exclusión aquellos con derecho a continuidad de cobertura de
acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley que establece la Continuidad en la Cobertura de
Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud. El afiliado
en nombre propio y en el de los usuarios en cuyo favor estipula y/o cada uno de estos
o sus Representantes Legales, o el titular de cada grupo familiar deben manifestar al
momento de suscribir la Solicitud de Afiliación, si padecen o han padecido afecciones,
lesiones o enfermedades recidivas o que requieran o hubieran requerido estudios,
investigaciones o tratamientos clínicos, quirúrgicos o de rehabilitación a base de
drogas u otros agentes externos*. Expresándolo así, la afección se tendrá como
preexistente y, en consecuencia, ajena a las prestaciones contractuales pactadas.

2. Tratamiento y operaciones derivadas de pie plano, varo, valgo. Cuidados de los pies
relacionados con callos, pies planos, arcos débiles, pies débiles y soportes de
zapatos de cualquier tipo, así como de zapatos y plantillas ortopédicas.

3. Estudios, pruebas y tratamientos genéticos (incluyendo los orientados al feto). Se

aplica excepción a los usuarios que cuentan con cobertura de Enfermedades

17 V. 2019
 Congénitas en los que los estudios y pruebas genéticas, si estarán sujetas a
cobertura*.

4. Ecografías 3D y 4D. Como excepción, en el caso de diagnóstico ecográfico de

malformación congénita en la ecografía bidimensional, se cubrirán un máximo de 3
ecografías 3D adicionales.

5. Gastos cuyo objeto principal sea el chequeo médico y despistaje de enfermedades en

una persona sana. Tampoco los gastos relacionados a evaluaciones para obtención
de licencias, empleo u otros. Se exceptúa lo estipulado en el plan de salud y el PEAS.

6. Vacunas distintas a las ofrecidas en el calendario de inmunizaciones vigente brindado

por el ministerio de Salud.

7. Lentes de contacto, monturas, lentes para monturas o intervenciones quirúrgicas para

corrección de defectos de refracción, tales como miopía, hipermetropía, astigmatismo
o presbicia.

8. Cirugía reconstructiva, dermatología estética, cosmética o plástica. (Incluida la

reconstrucción post cirugía oncológica).

9. Tratamiento médico ni quirúrgico de várices ni telangiectasias con fines estéticos.

10. Tratamientos odontológicos de periodoncia y ortodoncia, y de rehabilitación oral o

cualquier procedimiento con fines estéticos o cosméticos. No se cubren cirugías
odontológicas, cirugía bucal ni alteraciones de la articulación temporomandibular.

11. Mamoplastía reductora ni cirugías por ginecomastia.

12. Tratamiento, evaluaciones y medicamentos por insuficiencia o sustitución hormonal

(en casos de trastorno de crecimiento), raquitismo ni anorexia nerviosa y sus
complicaciones.

13. Tratamientos médicos y/o quirúrgicos de sobrepeso, obesidad, obesidad mórbida, y

los derivados de estos diagnósticos. No se cubren la liposucción, lipoescultura e
inyecciones reductoras de grasa u otros métodos liporeductores.

14. Tratamiento médico o quirúrgico del melasma, alopecia u otros trastornos

dermatológicos con fines estéticos. Tampoco colocación o retiro de tatuajes, ni
piercing.

15. Sustancias exfoliativas, despigmentantes, jabones, champús, cremas neutras y

bloqueadores solares y cualquier otro producto de línea cosmética. Se exceptúa los
diagnósticos documentados en la historia clínica de los CIE-10 L57, L58 o L59.

16. No se cubren lágrimas naturales. Se exceptúa el síndrome de ojo seco por artritis
reumatoide, diabetes, esclerodermia, lupus y síndrome de Sjögren.

17. Diagnóstico, estudios, tratamientos, procedimientos o cirugías para esterilización o

fertilización (tanto en infertilidad primaria como secundaria), y sus consecuencias. En
los casos de fertilización asistida documentada en la Historia Clínica de la madre o a
través de documentación médica confiable relacionada a la gestación, no se cubrirá
ninguna atención de maternidad de la madre ni tampoco las atenciones médicas por
prematuridad de los hijos nacidos de la gestación asistida. No se cubrirán tampoco
las secuelas relacionadas a la prematuridad en estos niños. Así mismo, tratamientos,
cirugías y procedimientos para anticoncepción y/o esterilización y/o fertilización
(excepto: ligadura de trompas y vasectomía), disfunción eréctil, trastorno de la libido y
cambio de sexo.

18 V. 2019
18. Trastornos del desarrollo psicomotor adquirido y del lenguaje de etiología
adquirida. Se exceptúa los causados por traumatismos, neoplasias o accidentes
cerebrovasculares, en los que la terapia de rehabilitación se extenderá hasta un
periodo máximo de 180 días.

19. Medicina complementaria, alternativa y/o tradicional. Acupuntura, quiropraxia,

cuidados podiátricos y tratamientos de rehabilitación en gimnasios. No se cubre
homeopatía ni medicina no tradicional de cualquier tipo.

20. Gastos relacionados con el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades

psiquiátricas y psicológicas definidas en el capítulo V del CIE-10 de la Organización
Mundial de Salud (OMS), a excepción de los diagnósticos F00 al F10, F20, F32, F41
y diagnósticos derivados de ellos. No están cubiertas las curas de reposo o del
sueño.

21. Enfermedades y tratamientos resultantes del uso o adicción a las drogas,

estupefacientes o uso excesivo de alcohol en forma aguda o crónica; así como, las
lesiones por accidentes que se produzcan en situación de embriaguez o bajo
influencia de drogas si dicha situación de embriaguez o influencia de drogas es
registrada en la historia clínica. En caso de embriaguez también podrá solicitarse con
el dosaje respectivo (nivel sérico > 0.5 g/dl).

22. Lesiones o enfermedades a consecuencia de actos de guerra, revoluciones y de

fenómenos catastróficos de la naturaleza, así como los que resulten de la
participación activa en motines, huelgas, conmoción civil, terrorismo o actos
delictivos.

23. Lesiones autoinfligidas o producidas voluntariamente o estando mentalmente insano,

intento de suicidio, peleas, riñas y las originadas por la negligencia en el cumplimiento
de las prescripciones médicas indicadas por el médico tratante. Se exceptúan
aquellas en que se demuestre que se ha tratado de legítima defensa y aquellas
producidas por los diagnósticos F20 y F32.

24. Lesiones provenientes de accidentes de trabajo, salvo los que tengan carácter
individual. Y enfermedades profesionales. Esta exclusión aplica para todas las
actividades comprendidas en el seguro complementario de trabajo de riesgo.

25. Gastos relacionados con el diagnóstico y tratamiento de complicaciones médicas

producidas por el incumplimiento de las prescripciones médicas indicadas por el
médico tratante.

26. Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión nuclear, isótopos
radioactivos, así como radioterapia y rayos X sin supervisión médica.

27. Epidemias NO PEAS, declaradas como tales por el Ministerio de Salud (MINSA) o
pandemias declaradas por la Organización Mundial de Salud (OMS).

28. Infección por VIH, Síndrome Inmunológico Deficiencia Adquirida (SIDA) y el Síndrome
complejo relativo al SIDA (SCRS), sus consecuencias y complicaciones. Quedan
exceptuados de exclusión lo comprendido en el PEAS.

29. Cuidado por enfermeras, técnicas o auxiliares de enfermería adicionales a las

ofrecidas en la clínica durante la estancia hospitalaria, ni en domicilio, ni los insumos
usados por estos. Para otros servicios paramédicos como medicina física y
rehabilitación se requiere de la indicación y supervisión del médico especialista
colegiado.

19 V. 2019
30. Comida y cama para acompañantes. Implementos de uso personal, extras de cafetería.
Todo tipo de servicios de confort personal durante la hospitalización, como habitación
tipo suite, radios, televisores, teléfonos, batas, biberones, pañales, quitaesmalte y
toallas higiénicas. Todo tipo de transporte o alojamiento no especificado en el plan de
salud.

31. La EPS no estará obligada a asumir gasto alguno en que haya incurrido el usuario al
utilizar la prestación de un servicio al médico y/o centro asistencial no perteneciente al
cuadro médico vigente, así como a profesionales de la salud que no cuente con la
colegiatura y constancia de habilidad médica correspondiente, o sin el previo
cumplimiento de los requisitos establecidos para la utilización de los servicios.

32. Trasplante de órganos y tejidos, y su costo. Organos y tejidos para trasplantes.

Implantes cocleares ni implantes de células madre en cualquier zona anatómica y la
consecución de ellos. Condiciones que provengan como resultado de o tengan
relación a un trasplante. Exámenes, evaluaciones, estudios de histocompatibilidad y
pruebas de selección de posibles donantes.

33. Internamiento u hospitalización en instituciones educativas, entidades de asistencia o

protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería,
entre otros.

34. Medicamentos no comercializados en Perú y/o los elaborados a base de derivados o

componentes de sangre o plasma (sangre total, paquetes globulares, plaquetas,
plasma, plasma rico en plaquetas, albúmina, factores de coagulación, entre otros). No
se cubre la consecución de los mismos, ni cualquier método de aféresis (por ejemplo:
plasmaféresis, plaquetoféresis). Únicamente dará cobertura económica al costo de
las pruebas de compatibilidad, los insumos necesarios para la transfusión y las
pruebas a los donantes de las unidades transfundidas al afiliado.

35. Todos los gastos efectuados por concepto de vitaminas y minerales, salvo las
requeridas para carencias vitamínicas documentadas, control prenatal y postnatal,
osteopenia, osteoporosis y vitamina K en hemorragias.

36. Leches maternizadas. Se exceptúa en casos de imposibilidad documentable de

lactancia materna solo durante los días de hospitalización del recién nacido y
exclusivamente durante la etapa puerperal.

37. Suplementos alimenticios, suplementos nutricionales, productos naturales (hierbas y

sus derivados, levaduras, probióticos), estimulantes del apetito, anabólicos,
antioxidantes, productos geriátricos y reconstituyentes. Medicamentos neurotónicos y
nootrópicos.

38. Inmunoterapia, lisados bacterianos, medicamentos inmunoestimulantes.

39. En caso de trastornos alérgicos, no se cubren procedimientos de desensibilización

(panel de alergias).

40. Panel respiratorio (FilmArray u otros similares).

41. Equipos médicos como: bombas de insulina, glucómetros, tiras reactivas y lancetas,
termómetros, tensiómetros, equipos de oxigenoterapia, nebulizadores, CPAP, BPAP
o similares por considerarse de uso personal, instrumental e insumos médicos en
general, como medidores de colesterol.

42. Suministro de ningún tipo de ortesis, bragueros, plantillas, anteojos, lentes, muletas,
sillas de ruedas, u otros aparatos o equipos ortopédicos, prótesis de cualquier clase,
excepto stent coronario y prótesis articulares de hombro, cadera o rodilla siempre que

20 V. 2019
 se cumpla con los requisitos exigidos para el efecto, y hasta los topes indicados en el
plan de salud. También están comprendidas en esta exclusión las válvulas artificiales,
piezas anatómicas, marcapasos, aloinjertos, injertos artificiales, implantes y
dispositivos médicos internos o externos de cualquier tipo, así como los
procedimientos, materiales e insumos médicos necesarios para su colocación y/o
fijación; exceptuando los materiales de osteosíntesis utilizados en la reducción de
fracturas óseas, que si tienen cobertura

43. Kits de pruebas rápidas para diagnóstico de embarazo en orina ,aspiradores,

respirador o ventilador mecánico, pulsoxímetros, estimulador cerebral, equipos
ambulatorios de rehabilitación, cama clínica, mantas térmicas o similares, equipos
artificiales o mecánicos, así como artefactos diseñados para reemplazar órganos
humanos, medias para várices, audífonos y demás ayudas o implantes auditivos,
entre otros. Esta exclusión aplica tanto para compra como para alquiler.

44. Los siguientes grupos farmacológicos para diagnósticos no oncológicos:

Modificadores de la respuesta biológica interferones, interleucinas, factor estimulante
de colonias, anticuerpos monoclonales, inhibidores de tirosinkinasa, antiangiogénicos,
inhibidores del proteosoma, terapia genética u otros similares.

45. Nimodipidino. Se cubre solo en casos de hemorragia subaracnoidea.

46. Ningún medicamento ambulatorio que no se encuentre dentro del petitorio de

medicamentos ambulatorio vigente de Sanitas, el mismo se encuentra publicado en
nuestro portal web (www.sanitasperu.com).

47. Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones médicas por
decisión del propio paciente, así como la automedicación en perjuicio de su curación
y/o rehabilitación. No se cubren tratamientos, procedimientos o medicamentos
otorgados o expedidos sin indicación o receta médica ni cualquier estudio,
tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente a un diagnóstico
determinado durante el servicio médico recibido.

48. No se reconocerán honorarios por encima de lo pactado con los proveedores de

salud, y en el caso de reembolso, honorarios superiores a la tarifa pactada en el plan
de salud. Tampoco se reconocerán sobrecostos de medicamentos, insumos, material
médico o procedimientos diagnósticos o terapéuticos por encima de los costos
establecidos por “LA EPS” (tanto a crédito como a reembolso).

49. Tratamientos realizados en el extranjero y/o medicamentos no comercializados a nivel

nacional, o que no cuenten con registro sanitario emitido por DIGEMID.

50. Todo equipo, servicios, tratamientos, fármacos, insumos, implantes, dispositivos o

procedimientos médico / quirúrgico de reciente implementación o nueva tecnología
deberá tener el debido sustento científico que brinde un beneficio clínico relevante
frente a los fármacos, insumos o procedimientos médicos ya existentes o
considerados médicamente no necesarios (Medicina Basada en Evidencias, nivel de
Evidencia IIa de la Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ) y deberá
ser presentado por el proveedor de salud y, contractualmente aprobado por la EPS.
No se cubren productos, servicios, procedimientos, insumos, medicamentos o
tratamientos experimentales, o en fase de período de prueba o investigación, o cuya
indicación no esté aprobada por la FDA y/o la Organización Mundial de la Salud
(OMS) para el diagnóstico o procedimiento solicitado. Tampoco serán cubiertos
aunque aprobados por la FDA pero prescritos para enfermedades diferentes para los
que fueron aprobados.

51. Estudios, procedimientos y tratamientos médicos o quirúrgicos oncológicos no

estándares, es decir, que no hayan sido aceptados y aprobados como “estándares”

21 V. 2019
 por entidades reconocidas internacionalmente como NCI (National Cancer Institute) y
NCCN (National Cancer Comprehensive Network). Suministro de medicamentos para
el tratamiento ambulatorio y medicamentos para tratamiento quimioterapéutico del
cáncer, salvo lo establecido en el punto 4.1 de la Cláusula Tercera. En el caso del
estudio del Pet Scan solo se brindará uno (01) al año

52. Atenciones, tratamientos o procedimientos realizados por personas que no sean

médicos profesionales colegiados.

53. Gastos de sepelio.

54. Reembolso de ningún tipo de gasto realizado por "EL AFILIADO", tanto en el Perú
como en el extranjero, salvo que lo estipule su Plan de Salud

55. Si un siniestro que debió ser rechazado por encontrarse excluido de cobertura hubiese
sido cubierto por error, la EPS no estará obligada a continuar asumiendo el gasto por
atenciones relacionadas a dicho siniestro a partir de la fecha de identificación del
error.

CLÁUSULA QUINTA.- COBERTURA DE PREEXISTENCIAS:

En el caso de Preexistencias, “LA EPS” solo cubrirá el límite pre establecido por el PEAS
(Plan Esencial de Aseguramiento en Salud); en ningún caso, ni bajo ningún motivo se otorgará
mayor cobertura que la indicada en el PEAS, ni se otorgará reembolso alguno.

La EPS se compromete a brindar continuidad a las enfermedades preexistentes de quienes

cambien de EPS o de plan de salud, siempre que se cumpla con lo siguiente:

a) Que, al momento del diagnóstico de la enfermedad, se encuentren bajo la cobertura de un

PEAS y de un plan complementario, y que hayan transcurrido noventa (90) días desde su
afiliación.
b) Que la inscripción en el nuevo plan de salud complementario se efectúe dentro de los
sesenta (60) días de extinta la anterior relación contractual.
c) Que la preexistencia se haya generado durante la vigencia del plan complementario
anterior, no se haya encontrado excluida bajo ese contrato y que, además, se trate de un
beneficio cubierto también por el plan complementario solicitado. Asimismo, si la
preexistencia no está excluida, motivo que no fue declarada oportunamente, declaración
falsa o reticente, esta condición no será cubierta en el nuevo plan complementario siendo
totalmente excluida del contrato.

Se deja constancia que LA EPS podrá limitar la cobertura de las preexistencias a los límites
que tenía esa condición en el plan donde se evidenció el diagnóstico.

CLÁUSULA SEXTA.- OBLIGACIONES A CARGO DE LOS AFILIADOS (USUARIOS):

1.1. "EL AFILIADO" se obliga para con “LA EPS”, al pago de las cuotas del contrato, dentro
de los diez (10) primeros días de cada uno de los períodos pactados para el efecto. El
pago de una cuota determinada no hace presumir el pago de cuotas anteriores.

La aceptación por parte de “LA EPS” de pagos extemporáneos no implica una

modificación tácita de las condiciones pactadas mediante la presente cláusula.

La vigencia de la tarifa inicial será hasta el treinta y uno (31) de diciembre del año que
inicia el contrato, y será reajustada el primero (1º) de enero de cada año,
independientemente de la fecha de inicio de vigencia del mismo.

22 V. 2019
 “LA EPS” se reserva el derecho a revisar las tarifas que rigen el presente contrato por lo
menos cada seis (6) meses y de acuerdo a lo establecido en el Anexo 1 del contrato
(Método de Reajuste).
No obstante podrá modificarlas cuando las circunstancias económicas así lo requieran,
bien por variaciones en el índice inflacionario, devaluación significativa de la moneda
nacional, así como cualquier otro factor que incida en los costos de los servicios que
presta “LA EPS” directa o indirectamente dentro del período de reajuste antes
mencionado. Asimismo, cuando “LA EPS” haga uso de ese derecho deberá informar a
los usuarios, en los términos previstos en el presente contrato, debiendo informar
también, los cambios en el valor de las cuotas y la fecha en que comenzarán a regir.
1.2. Siempre que el "EL AFILIADO" desee incorporar uno o más usuarios nuevos al contrato lo
notificará por escrito en las oficinas de “LA EPS”, debiendo ser llenada la solicitud de
afiliación por cada titular, antes del día quince (15) de cada mes, cobrando validez al
suscribirse por las partes el correspondiente anexo al Contrato, quedando afiliado cada
nuevo usuario a partir del día primero (1) del mes siguiente en que se realizó la solicitud,
día desde el cual se contarán los términos establecidos para adquirir derecho a la
prestación de servicios, según lo establecido en el presente Contrato.

Si la notificación se produce después del día quince (15) el "EL AFILIADO" acepta que
“LA EPS”, si así lo determina, vincule al nuevo usuario a partir del día primero (1) del mes
sub siguiente al que se reciba la notificación, fecha desde la cual se contarán los términos
establecidos para adquirir derecho a la prestación de servicios según lo estipulado en el
presente Contrato. El precio adicional causado por la incorporación del nuevo usuario o de
los nuevos usuarios se agregará al global del Contrato, acumulándose a las cuotas
especificadas en el mismo.

Para la incorporación de uno o más usuarios nuevos, el "EL AFILIADO" deberá estar al día
con los pagos de las cuotas del Contrato.

1.3. Cuando el nuevo usuario sea un bebé nacido bajo la cobertura del Plan de Salud a cargo de
“LA EPS”, la solicitud de ingreso, acompañada de la valoración pediátrica, será tramitada
en las oficinas de “LA EPS”. Si la afiliación es solicitada y aceptada dentro de los treinta
(30) días siguientes a la fecha de nacimiento, este nuevo usuario gozará de los servicios, a
partir del día de su nacimiento, de acuerdo con las condiciones contractuales.

Para la cobertura de las enfermedades congénitas en recién nacidos, se deberá contemplar

lo siguiente: i) es condición indispensable que el bebé haya nacido bajo la cobertura del
Plan de Salud contratado con “LA EPS”, ii) es indispensable que el bebé haya sido inscrito
dentro de los treinta (30) días siguientes a su nacimiento. Procede la cobertura solo si se
mantiene afiliado en la misma EPS de manera continua y permanente.

El precio adicional generado por la incorporación del nuevo o los nuevos usuarios, se
agregará al global del Contrato, acumulándose a las cuotas especificadas en el mismo.

1.4. Cuando por cualquier causa el "EL TITULAR" desee retirar del Contrato a un usuario,
deberá comunicarlo a “LA EPS” en sus oficinas por medio de solicitud de exclusión de
usuarios, acompañada de los Carnés de los usuarios a retirar. Si esta solicitud es
presentada antes del día quince (15) del mes, la exclusión del usuario surtirá efecto a partir
del día primero (1) del mes siguiente en que se realizó la solicitud; si se presenta después
de esa fecha, la exclusión surtirá efecto a partir del día primer (1°) día del mes sub
siguiente, ajustándose en ambos casos el precio y las cuotas a la situación creada por este
retiro.

Cuando “LA EPS” termine el contrato por incumplimiento o haya aceptado la solicitud de
terminación o el retiro de uno o varios usuarios y "EL TITULAR" tuviere pagadas la
totalidad de las cuotas por un período mayor, “LA EPS” se obliga a devolver en un plazo
no mayor a siete (7) días la parte proporcional de las cuotas correspondientes no causadas.

23 V. 2019
 Para el retiro de uno o más usuarios, "EL TITULAR" deberá estar al día con los pagos de
las cuotas del Contrato.

1.5. Si dentro de los noventa (90) días siguientes a la prestación de algún servicio, “LA EPS”
verificare que el respectivo usuario no tenía derecho a éste según los términos pactados en
el presente Contrato, podrá solicitar a "EL TITULAR" y/o usuario el reembolso del valor de
tales servicios, quienes en tal caso se obligan a la correspondiente restitución dentro de los
diez (10) días siguientes a la fecha en que así lo solicite “LA EPS” mediante escrito
fundamentado.

En todo caso, “LA EPS” podrá reclamar los reembolsos citados por las vías legales
correspondientes y sin necesidad de requerimiento previo alguno diferente a los
establecidos en este contrato, por lo que "EL AFILIADO" renuncia a todo tipo de
requerimiento judicial o extrajudicial, pudiendo “LA EPS” iniciar las acciones legales
correspondientes para el recaudo de los dineros a reembolsar por servicios prestados a los
que no tenía derecho, o por el pago de cuotas devengadas y no pagadas cuando a ello
haya lugar.

1.6. "EL AFILIADO" se obliga a pagar los impuestos que graven o llegaren a gravar este
contrato.

1.7. Al solicitar el usuario la prestación de cualquiera de los servicios objeto del presente
Contrato deberá presentar al profesional o entidad vinculada, o en las oficinas de “LA
EPS”, según el caso, su documento de identidad. Por otra parte, deberá presentarse la
autorización del servicio expedida por “LA EPS”, tratándose de servicios que así lo
especifique el presente Contrato.

1.8. Así mismo, "EL AFILIADO" deberá cancelar una Unidad Única de Pago por cada acto
médico o servicio recibido, al respectivo profesional y/o entidad vinculada que preste el
servicio.

1.9 En caso de hospitalización derivada de una atención de emergencia, se solicitará a la

Entidad Vinculada un informe escrito sobre la sintomatología que presenta el usuario al ser
recibido en ella, las posibles causas que llevaron a este estado y el procedimiento
empleado para su diagnóstico y posterior mejoramiento.

Este informe expedido por la Entidad vinculada, junto con el documento de identidad del
usuario que lo identifique como usuario de “LA EPS”, deberán ser presentados en las
oficinas de ésta dentro de los tres (3) días calendario siguientes al ingreso del usuario.

La falta del informe citado, o presentado éste en forma extemporánea, exonerará a “LA
EPS” del pago por concepto de los servicios prestados, quedando éstos enteramente a
cargo del usuario que los requirió.

En caso de requerirse alguno de los suministros o servicios no cubiertos por el presente

Contrato, el usuario deberá cancelar su valor directamente al médico o entidad vinculada
que prestó el servicio o efectuó el respectivo suministro.

CLÁUSULA SÉTIMA.- DURACIÓN Y RENOVACIÓN, TERMINACIÓN, NO RENOVACIÓN Y

SUSPENSIÓN DEL CONTRATO:

1. Duración y renovación: La vigencia inicial de este Contrato es la indicada en el espacio

respectivo del presente documento y se entenderá renovado en forma automática, por
períodos anuales, a menos que "EL AFILIADO" manifieste por escrito, con treinta (30) días
de anticipación al vencimiento inicial del Contrato o de cualquiera de sus prórrogas, su
intención de no renovarlo.

24 V. 2019
2. Terminación: Además de las causales establecidas en la ley y en otras cláusulas del
presente contrato, este se dará por terminado ocurrido uno de los siguientes eventos:
2.1. "EL AFILIADO" podrá dar por terminado el presente contrato en cualquier tiempo, con
una antelación de treinta (30) días a la fecha de terminación deseada, mediante
comunicación escrita dirigida a “LA EPS”, enviada por correo o entregada
personalmente en las oficinas de ésta. Los treinta (30) días de antelación se contarán a
partir de la fecha en que “LA EPS” reciba la mencionada comunicación.

A discreción de “LA EPS”, no operará la terminación solicitada por "EL AFILIADO",

mientras exista mora en el pago de una o más cuotas por parte de "EL AFILIADO",
debiendo éste cancelar el total correspondiente al tiempo transcurrido hasta la fecha en
que ha de operar tal terminación. Así mismo no operará tal terminación cuando exista
mora por el reembolso de servicios prestados por “LA EPS” a los que no tenía derecho
el usuario. Igualmente, solo operará la terminación solicitada previo cumplimiento de los
plazos y condiciones establecidas, considerándose el contrato en plena vigencia en caso
contrario, y causándose las cuotas a que haya lugar, sin perjuicio de la suspensión de
servicios de que pueda ser objeto.

2.2. “LA EPS”, dentro de los plazos establecidos, podrá dar por terminado este Contrato,
en los eventos contemplados en las causales de resolución establecidas en las
condiciones generales del presente contrato.
Es entendido que ante la presentación de cualquiera de estas causales, respecto de
uno cualquiera de los usuarios, será facultativo de “LA EPS”, el rescindir o no el
Contrato respecto de todos o algunos de los demás.

Cuando “LA EPS”, declare la resolución unilateral de este Contrato de acuerdo con lo
aquí previsto, ésta podrá, en todo caso y en cualquier tiempo, reclamar de los usuarios
y/o de "EL AFILIADO" el reembolso del valor total de los servicios prestados,
comprobada la causal de terminación en forma sumaria.

En consecuencia, tratándose de terminación por alguna de las causales citadas, si

estuviere pendiente o estando en curso una hospitalización y/o un tratamiento
específico previamente autorizados, cesarán inmediatamente las obligaciones de “LA
EPS”, respecto de dicho tratamiento u hospitalización y del usuario o usuarios que
hubieren ocasionado la terminación del presente contrato.

CLÁUSULA OCTAVA. - MORA:

"EL AFILIADO" o el usuario, según sea el caso, se constituirán en mora cuando hayan
transcurrido los plazos establecidos en este Contrato para el pago de las sumas debidas, y éste no
se haya realizado efectivamente.

En el caso de mora por parte de "EL TITULAR", “LA EPS” podrá suspender la prestación del
servicio, interrumpiéndose igualmente los términos establecidos para adquirir derecho a las
prestaciones respecto de todos y cada uno de los usuarios, o podrá dar por terminado este
Contrato, pudiendo reclamar judicial o extrajudicialmente la totalidad de los importes parciales que
adeude "EL TITULAR". Igualmente, “LA EPS” no asumirá ningún costo originado por la atención
que requieran los usuarios o afiliados como consecuencia de una enfermedad o accidente que se
produzca durante el tiempo de mora.

CLÁUSULA NOVENA.- TRASLADO A OTRO CONTRATO:

Cuando "EL AFILIADO" solicite el traslado a otro Contrato de Prestación de Servicios en

Salud, la nueva afiliación se regirá por las condiciones establecidas en el nuevo contrato, plan
de salud y anexos.

25 V. 2019
La cobertura de diagnósticos tratados durante la vigencia del contrato anterior, se regirá por los
plazos y condiciones establecidos en la Ley que establece la continuidad de la cobertura de
preexistencias en el Plan de Salud (Ley N° 29561) y su Reglamento.

CLAUSULA DÉCIMA: OTRAS CAUSALES DE RESOLUCIÓN

Es causal de resolución del presente contrato, además de las causales establecidas en la

Cláusula Décimo Tercera de las Condiciones Generales del Contrato de Prestación de
Servicios de Seguridad Social en Salud para afiliados potestativos, que el contrato se
mantenga por tres (03) meses consecutivos sin usuarios activos.

En dicha situación operará la resolución del contrato, sin necesidad de que LA EPS curse aviso
previo alguno.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA.-. MODIFICACIONES:

Cualquier modificación al presente Contrato deberá hacerse de común acuerdo entre las partes.

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA. - DOMICILIO CONTRACTUAL:

Para todos los efectos legales, este Contrato tiene como domicilio especial, exclusivo y excluyente
de cualquier otro, la ciudad de Lima, a la jurisdicción de cuyos tribunales las partes declaran
someterse.

Las partes declaran conocer y aceptar las Cláusulas del presente Contrato y en constancia del
1
mismo firman en señal de conformidad al____ AGOSTO
de ________ del 2021.

__________________________________ ______________________________
“LA EPS” “EL AFILIADO”

María Del Roció Garces Miranda

Apoderada de Sanitas EPS

Fecha 11 / 08 / 2021

26 V. 2019
 Anexo 3- Relación de Usuarios

Nombre del Titular Nombre y Apellidos Usuario Parentesco

* * *

27 V. 2019