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Cuidados de Enfermeria en El Pie Diabetico
Cuidados de Enfermeria en El Pie Diabetico
INTRODUCCIN
CUIDADOS GENERALES en el PIE DIABTICO. Plan de Cuidados
PREVENCIN DE LAS LCERAS DIABTICAS
CLNICA DEL PIE DIABTICO
CUIDADOS LOCALES EN EL PIE DIABTICO
BIBLIOGRAFA
INTRODUCCIN
La enfermedad diabtica constituye, uno de los problemas sanitarios de mayor
trascendencia, tanto por su extraordinaria frecuencia, como por su enorme repercusin
social y econmica.
Junto con la frecuencia antes apuntada, la razn que hace de la diabetes un
importante problema sanitario es la presentacin de complicaciones. Como muestra de
su importancia en este aspecto, conviene recordar (1):
Uno de los problemas ms temidos, por lo que afecta a la calidad de vida de los
diabticos, es la aparicin de lceras en los pies de los diabticos, como secuela de dos
de las complicaciones crnicas ms habituales de esta enfermedad, la neuropata
perifrica y la insuficiencia vascular.
La combinacin de estos factores descritos, neuropata, angiopata, junto con el alto
riesgo de infeccin y las presiones intrnseca y extrnseca debidas a las malformaciones
seas en los pies, constituyen los desencadenantes finales, del problema que en este
momento nos ocupa, el pie diabtico.
La prevalencia de lceras vara segn el sexo, edad y poblacin desde el 2,4% hasta el
5,6%. Se ha calculado que al menos un 15% de los diabticos padecer durante su
vida ulceraciones en el pie, igualmente se estima alrededor de un 85% de los
diabticos que sufren amputaciones previamente han padecido una lcera.(2)
El abordaje de un problema de salud tan importante, frecuente y de no fcil solucin
como es el pie diabtico, mejora cuando se constituye un equipo multidisciplinar, ya
que en general son varios los profesionales sanitarios implicados en el diagnstico y
tratamiento de este sndrome, cirujanos, endocrinlogos, infecciosos, ortopedas,
podlogos y enfermeros; del entendimiento y colaboracin de todos ellos debe surgir la
mejor manera de encauzarlo correctamente.
Uno de los colectivos sanitarios ms implicados en la atencin del diabtico y de sus
numerosos problemas y complicaciones, es sin duda la enfermera.
Patrn
Patrn
Patrn
Patrn
OBJETIVOS GENERALES
1. Detectar y prevenir complicaciones y riesgos.
2. Proporcionar confort y bienestar al paciente
3. IMPARTIR EDUCACIN para el mantenimiento de la salud.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.
1)
OBJETIVOS:
*El paciente y/ familia manifestarn conocer el concepto de la enfermedad,
su etiologa, tratamiento y posibles complicaciones.
*El paciente y/ familia expresarn sus dudas al personal.
ACTIVIDADES:
*Informar al paciente y/ familia sobre:
La etiologa de la enfermedad.
El concepto de la diabetes.
La triada del tt : dieta, ejercicio, medicacin.
Complicaciones: crnicas y agudas.
Dirigirnos con actitud tranquilizadora transmitiendo sensacin de comprensin y disposicin a resolver sus dudas.
2) DEFICIT DE CONOCIMIENTOS: cambios alimenticios.
OBJETIVOS:
El paciente y/ familia identificarn la dieta como un pilar bsico en el tt de la
diabetes.
ACTIVIDAD:
Explicar los objetivos del tt diettico:
ACTIVIDADES
HIPERGLUCEMIA
Ensearle :
Signos y sntomas.
Causas que la pueden desencadenar:
disminucin de la insulina.
Aumento en la ingesta de alimentos.
Infeccin.
mala absorcin de la insulina.
HIPOGLUCEMIA
Ensearle :
Signos y sntomas.
ACTIVIDADES
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
1. -PROBLEMAS VASCULARES SECUNDARIOS A: HIPERGLUCEMIA
PERSISTENTE.
OBJETIVOS
Detectar precozmente y controlar signos y sntomas de problemas vasculares.
Proporcionar educacin para la salud.
ACTIVIDADES
Valorar y registrar el grado de afectacin vascular.
Reforzar aquellos aspectos educacionales que sean deficientes en relacin con los factores
de riesgo: H.T.A. hiperlipemia, obesidad, etc.
Administrar el tt mdico prescrito.
2- NEUROPATA PERIFRICA SECUNDARIA A: DIABETES.
OBJETIVOS
Detectar precozmente y controlar signos de neuropata perifrica.
ACTIVIDADES
Informar al paciente y / familia de los sntomas propios: hormigueos, entumecimiento,
dolor, disminucin de la sensibilidad.
Reforzar aquellos aspectos educacionales que le ayuden a un mejor control glucmico.
Administrar tt mdico prescrito y colaborar en pruebas complementarias.
Neuropata perifrica.
Retinopata o nefropata.
Deformidades seas.
Antecedentes de exceso de
alcohol.
Aislamiento social.
Ancianos de ms de 70 aos
-Tabla 1-
Cada vez que veamos a un paciente, debemos deducir mediante una simple encuesta y
examen clnico, la presencia de uno o ms de los riesgos descritos, y a continuacin, al
menos una vez al ao. Una vez considerado de riesgo, este debe ser explorado en cada
consulta, sobre todo intentando detectar dficits neuropticos y un examen de los
pulsos de los pies; as mismo evidenciaremos deformidades seas y reas de presin
plantar, tales como cabezas metatarsianas prominentes.
Concretamente el examen del pie debe incluir los siguientes apartados (5) (tabla 2):
Exploracin de la sensibilidad
profunda mediante diapasn
graduado de Rydel-Seiffer (ver
imagen)
y superficial mediante
monofilamento. (ver imagen)
PIE
PIE
DERECHO
IZQUIERDO
Mtodo:
1. La PAS se medir en ambos brazos, utilizando la sonda de Doppler. Debe
utilizarse la medida ms alta de las dos.
2. Debe mantenerse al paciente en reposo (decbito supino) al menos 5antes de
la determinacin de la PAS.
3. El transductor de Doppler debe colocarse en ngulo de 60 con respecto a la
arteria que va a ser testada, para obtener mejor la seal. El test puede
realizarse sobre la arteria pedia dorsal o la tibial posterior.
4. El manguito debe ser hinchado al menos 20 mmHg por encima de la PAS
obtenida en el brazo, para asegurarse el completo colapso de las arterias pedia
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Insuficiencia arterial:
RELACIN T/B
ALTERACIN
< 05
> 05 y < 08
< 09
>09 y < 13
Rango aceptable
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HUELLA PLANTAR
La planta del pie es una de las zonas de mayor riesgo. Utilizamos la pedigrafa para ver
la silueta plantar normal: anterior, istmo y posterior.
Consiste en pisar sobre una plancha de goma de ltex que lleva en la cara inferior una
trama, que se empapa con tinta por medio de un rodillo. Debajo de ella colocaremos
una hoja de papel blanco. El paciente debe caminar y pisar sobre la superficie de ltex.
Los puntos ms oscuros nos indican zonas de mayor presin Puede ser necesario el
uso de plantillas especiales. Otras veces la redistribucin de las fuerzas que
sobrecargan el pie hace recomendable el uso de calzado especial, con suelas
moldeables tipo plastozote que absorben la energa. A veces, es necesario adquirir
zapatos especiales que se adecuen a la forma del pie. Si la deformidad es muy grande,
hay que disear incluso el calzado para cada paciente.
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RECOMENDACIONES de PREVENCIN
A continuacin se resean las principales recomendaciones sobre prevencin para
pacientes con riesgo de desarrollar lceras diabticas (7).
Sera ideal la explicacin pormenorizada de las pautas indicadas y la entrega de un
manual con las indicaciones por escrito a los pacientes.
Recordemos que una buena educacin a los diabticos, por parte de los profesionales
de enfermera, sobre los cuidados del pie para la prevencin de las lesiones, ha
mostrado que puede disminuir el nmero de lesiones as como su severidad.
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Hiperglucemia.
El control glucmico ha demostrado disminuir la aparicin y progresin de las
complicaciones microvasculares y neuropticas (la neuropata distal es el factor que
ms contribuye al desarrollo del pie diabtico y posterior amputacin). Por otro lado, la
hiperglucemia produce un aumento de la glicosilacin del colgeno, lo que favorece la
formacin de callos y la disminucin de la movilidad de las articulaciones, ambos
predictivos de la formacin de lceras.
Tabaquismo.
Es un factor de riesgo para la aparicin de vasculopata perifrica en pacientes
diabticos. El abandono del hbito tabquico es la modificacin ms importante en la
conducta de un diabtico que va a contribuir a disminuir el riesgo de aparicin de
enfermedad cardiovascular. Sin embargo, el hbito tabquico solo es predictivo de
amputacin cuando el inicio de la diabetes es antes de los 30 aos.
Hipertensin.
Los pacientes diabticos que tienen hipertensin tienen 5 veces ms riesgo de
desarrollar vasculopata perifrica, aunque an no hay evidencias de que el buen
control de la tensin arterial consiga reducir el nmero de amputaciones.
Dislipemia.
Los trastornos lipdicos asociados a la diabetes (aumento de LDLc, aumento de
triglicridos y disminucin de HDLc) se han asociado claramente con el desarrollo de
enfermedad vascular perifrica. Pero al igual que en el punto anterior an no hay
suficientes evidencias que demuestren que el buen control de la dislipemia diabtica
disminuya el nmero de amputaciones.
Bajo nivel socioeconmico.
Los pacientes de clase social ms baja tienen un mayor riesgo en la formacin de
lceras y posterior amputacin. Se piensa que la peor higiene y cuidado de los pies, el
retraso en acudir a los servicios sanitarios y un menor apoyo social y familiar pueden
condicionar este mayor riesgo. Una intervencin, en la medida de los posible, con la
ayuda de los trabajadores sociales, puede ayudarnos en la reduccin del riesgo.
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Clnicamente es posible distinguir tres formas, que pueden cursar de forma sucesiva,
pero tambin simultnea: celulitis superficial, infeccin necrotizante y osteomielitis.
- Celulitis Superficial: en un porcentaje superior al 90%-95% est causada por un
nico germen patgeno gram positivo, que generalmente es el estafilococo aureus o el
estreptococo. Puede cursar de forma autolimitida, o progresar a formas ms extensas
en funcin de la prevalencia de los factores predisponentes.
- Infeccin necrotizante: afecta a tejidos blandos, y es polimicrobiana. Cuando se
forman abcesos, el proceso puede extenderse a los compartimentos plantares.
- Osteomielitis: su localizacin ms frecuente es en los 1, 2 y 5 dedo, y puede cursar
de forma sintomtica, pero no es infrecuente que falten los sntomas y signos
inflamatorios, siendo a menudo difcil de establecer su diagnstico diferencial con la
artropata no sptica. En este sentido, la exteriorizacin sea en la base de una
ulceracin tiene un valor predictivo del 90%.
Pie
diabtico infectado (imagen 3)
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Anamnesis
Localizacin
Sensibilidad
Dolores
Inspeccin
Pulso en el pie
Radiografas
lcera Neuroptica
Diabetes mellitus antigua,
consumo de alcohol,
otras complicaciones diabticas,
elevado HbA1c
Plantar, raras veces dorsal
Alteracin de la sensibilidad al
calor y a las vibraciones, reflejos
en estado patolgico.
Pocos o ninguno
Pie caliente,voluminoso.
Pie en garra
Existente
Ostelisis prematura
lcera Angioptica
Factores de riesgo
complementarios,
abuso en el consumo de nicotina.
Acral (dedos, taln)
Imperceptible
Existentes
Pie fro, piel atrfica.
Dficit
Estructura sea normal
en la zona de la
necrosis.
- Tabla 3-
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Las lceras diabticas tambin han sido clasificadas por Wagner (11) segn su
severidad: (gravedad, profundidad de la lcera, grado de infeccin y gangrena) (ver
tabla 4):
GRADO LESIN
0
lceras superficiales
lceras profundas
4
5
Gangrena limitada
Gangrena extensa
CARACTERSTICAS
Callos gruesos, cabezas
metatarsianas prominentes,
dedos en garra,
deformidades seas
Destruccin total del
espesor de la piel
Penetra en la piel, grasa,
ligamentos pero sin afectar
hueso, infectada
Extensa, profunda,
secrecin y mal olor
Necrosis de parte del pie
Todo el pie afectado,
efectos sistmicos.
Escala de Wagner
- Tabla 4 CUIDADOS LOCALES EN EL PIE DIABTICO
Nuestro objetivo primordial en este captulo, ser proporcionar los necesarios
conocimientos relativos a los cuidados locales de las ulceraciones, que son los que
necesita conocer en mayor profundidad el profesional de enfermera, ya que junto con
la educacin sanitaria y el proporcionar los cuidados generales que precisa todo
paciente diabtico, la cura o curetaje de las lceras constituye uno de los principales
cometidos del enfermero/a, sin menoscabo de decir, que es necesario intentar adquirir
el mayor nivel de actualizacin en todas las facetas del abordaje del pie diabtico.
Debe haber una relacin estrecha entre el diabetlogo, el podlogo, la enfermera, el
ortesista, el ortopedista y el cirujano vascular para un diagnstico y tratamiento
adecuados , insistiendo en las medidas preventivas para evitar la recidiva.
Una vez que han aparecido lesiones caractersticas de pie diabtico, es necesario
practicar las necesarias exploraciones y procedimientos diagnsticos que nos
evidencien la etiopatogenia de las lceras, para que el equipo multidisciplinar
establezca las medidas necesarias segn la patologa base de la lesin.
Se ha encontrado que con la consulta a un equipo pueden mejorarse los porcentajes
de curaciones y de amputaciones. Es conveniente la consulta cuando una lcera no
evidencia mejora luego de un tratamiento local adecuado de 10 a 15 das.
El abordaje teraputico de las ulceraciones diabticas requiere paciencia, experiencia y
seguridad profesional. El objetivo de todos los esfuerzos consiste en ayudar a cicatrizar
la lesin y evitar la amputacin.
La experiencia clnica ha demostrado que, salvo muy pocas excepciones, las
amputaciones de urgencia suelen ser innecesarias y en realidad siempre queda tiempo
para realizar un diagnstico o desbridaje quirrgico adecuado.
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Enfoque resumido del tratamiento del pie diabtico (15): (ver tabla 6)
Diagnstico
Tratamiento
Terapia causal
ptima regulacin del nivel de
glucemia
23
Descompensacin diabtica
Celulitis ascendente
Osteomielitis
domiciliaria
adecuada por
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Grado 3:
Ante zona de celulitis, absceso, u osteomielitis, o signos de sepsis, el paciente debe ser
hospitalizado de forma urgente para desbridamiento quirrgico y tratamiento con
antibiticos va parenteral.
Grado 4:
Gangrena de un dedo / dedos del pie: El paciente debe ser hospitalizado para estudiar
circulacin perifrica y valorar tratamiento quirrgico (by-pass, angioplastia,
amputacin)
Grado 5:
Gangrena del pie: El paciente debe ser hospitalizado para amputacin.
Terapia local de la lcera diabtica segn su etiopatogenia:
Neuroptica
Para realizar la terapia local de la lcera neuroptica pueden formularse los siguientes
principios teraputicos:
Descarga absoluta de la lesin.
Apropiado tratamiento de la herida: desbridamiento del callo o rodete
hiperqueratsico y tratamiento hmedo de la herida hasta la total
cicatrizacin con un epitelio resistente.
Realizar un tratamiento con un adecuado calzado ortopdico.
Cuidados especiales, formacin del paciente y profilaxis recidivante.
A pesar de todas las dificultades, una lesin neuroptica siempre lleva implcita una
probabilidad de cicatrizacin de la herida, de tal manera que se indica la aplicacin
primaria de un procedimiento conservador en atencin a los principios quirrgicos para
realizar el saneamiento local de la zona de la herida. De ninguna manera forman parte
de esta seleccin las grandes medidas quirrgicas y las amputaciones.
Angioptica
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Pie de Charcot
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CONCLUSINES
Los tres componentes patolgicos, neuropata, enfermedad vascular perifrica e
infeccin, sobre los que gira la etiopatogenia de las lesiones que se desencadenan en el
pie del diabtico pueden traer consecuencias graves a estos pacientes. Una exploracin
detallada puede dar claves para diagnosticar la enfermedad o para confirmar el
avanzado estado de esta. El control de la diabetes y el tratamiento adecuado de las
lceras, infecciones, deformidades msculo esquelticas, proporcionar al paciente
una mejor calidad de vida.
El papel del profesional de enfermera es fundamental dentro del equipo
multidisciplinar que debe abordar este grave problema de salud; la educacin sanitaria
diabetolgica, las recomendaciones de prevencin, la identificacin de riesgos, el
establecimiento de un plan de cuidados individualizado y el curetaje local de las lceras
constituyen los pilares sobre los que se asienta este rol.
Las lceras de origen diabtico deben ser correctamente etiquetadas dependiendo de
su origen, para realizar el correcto tratamiento local.
Las medidas teraputicas locales en las lceras diabticas constituyen una etapa ms
del proceso global de diagnstico etiolgico y de tratamiento integral del paciente con
pie diabtico; siempre debe considerarse individualmente cada caso ya que cada
enfermo nos ofrecera perspectivas distintas de abordaje.
La introduccin de nuevos productos teraputicos (hidrogeles, alginatos, hidrofibras,
etc.), desde hace relativamente poco tiempo, para la cura local de este tipo de heridas,
de evolucin trpida y de carcter recidivante, ha supuesto tanto para el paciente,
como para el profesional de enfermera, un cambio radical en su enfoque prctico.
Sin embargo es necesario seguir investigando y haciendo las pertinentes evaluaciones
clnicas de las nuevas terapias, para conseguir cada vez productos ms eficaces que
aceleren los procesos de cicatrizacin en las lceras del pie diabtico.
El reto para el enfermero, es enfrentarse a estas lesiones con la suficiente preparacin
y conocimientos profesionales, y usar los productos a su alcance de la manera ms
adecuada, para dar los mejores cuidados posibles, que restauren la salud del diabtico
y restablezcan en el menor tiempo posible la integridad de la piel, evitando as el
mayor nmero posible de amputaciones, siguiendo la Declaracin de St. Vincent (24).
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BIBLIOGRAFA
(6) Richard J.L. How to detec diabetic with risk of foot complication. DiabetesMetab. 1996.
(11) Wagner F. The dysvascular foot, a system for diagnostic and treatmet.1981
(13) Leaperf D.J.. Prophilactic and therapeutic role of antibiotics in wound care.
Am J Surg 1994
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(23) Sorensen, L.; Wu, T. et al. Novo Nordisk. Diabetic Foot Disease. Gua
Interactiva.1999
(24) Levin ML. Preventing Amputation in the Patient With Diabetes. Diabetes
Care 1995; 18: 1383-1394.
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