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Escalas de Valoracion Enfermera
Escalas de Valoracion Enfermera
A NEXO 1
INSTRUMENTOS Y ESCALAS DE
VALORACIN
ndice
Pgina
Mujeres
Telfono
Sabe marcar nmeros conocidos
Compras
771
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Mujeres
Preparacin de la comida
Organiza, prepara y sirve cualquier comida por s solo/a
Tareas domsticas
Realiza las tareas de la casa por s sola, slo ayuda ocasional
Lavar la ropa
Lava sola toda la ropa
Transporte
No viaja en absoluto
772
Necesita ayuda para lavarse en ms de una zona del cuerpo, o bien para entrar o salir de la
baera o ducha.
2. Vestido
Independiente: Coge la ropa y se la pone l solo, puede abrocharse (se excluye atarse los zapatos o ponerse las
medias).
Dependiente:
3. Uso del WC
Independiente: Va al WC solo, se arregla la ropa, se limpia l solo.
Dependiente:
4. Movilidad
Independiente: Se levanta y se acuesta de la cama l solo, se levanta y se sienta de una silla l solo, se desplaza
solo.
Dependiente:
Necesita ayuda para levantarse y/o acostarse, de la cama y/o de la silla. Necesita ayuda para
desplazarse o no se desplaza.
5. Continencia
Independiente: Control completo de la miccin y defecacin.
Dependiente:
6. Alimentacin
Independiente: Come solo, lleva alimento solo desde el plato a la boca (se excluye cortar los alimentos).
Dependiente:
773
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Retrete
10 Independiente: entra y sale solo. Es capaz de
quitarse y ponerse la ropa, limpiarse, prevenir el
manchado de la ropa, vaciar y limpiar la cua.
Capaz de sentarse y levantarse sin ayuda. Puede
utilizar barras de soporte.
5 Necesita ayuda: necesita ayuda para mantener el
equilibrio, quitarse o ponerse la ropa o limpiarse.
0 Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia
mayor.
Traslado silln-cama
15 Independiente: no necesita ayuda. Si utiliza silla de
ruedas, lo hace independientemente.
10 Mnima ayuda: incluye supervisin verbal o
pequea ayuda fsica (p. ej., la ofrecida por el
cnyuge).
5 Gran ayuda: capaz de estar sentado sin ayuda,
pero necesita mucha asistencia para entrar o salir
de la cama.
0 Dependiente: necesita gra o alzamiento
completo por dos personas. Incapaz de
permanecer sentado.
Deambulacin
15 Independiente: puede usar cualquier ayuda
(prtesis, bastones, muletas, etc.), excepto
andador. La velocidad no es importante. Puede
caminar al menos 50 m o equivalente sin ayuda o
supervisin.
10 Necesita ayuda: supervisin fsica o verbal,
incluyendo instrumentos u otras ayudas para
permanecer de pie. Deambula 50 m.
5 Independiente en silla de ruedas: propulsa su silla
de ruedas al menos 50 m. Gira esquinas solo.
0 Dependiente: requiere ayuda mayor.
Escalones
10 Independiente: capaz de subir y bajar un piso de
escaleras sin ayuda o supervisin, aunque utilice
barandilla o instrumentos de apoyo.
5 Necesita ayuda: supervisin fsica o verbal.
0 Dependiente: necesita alzamiento (ascensor) o no
puede salvar escalones.
774
Con ayuda
No realiza
Beber de un vaso
Comer
-2
No aplicable
Actividades de aseo
Lavarse o baarse
Control de orina
10
5 accidental
Control intestinal
10
5 accidental
Sentarse/levantarse cama/silla
15
Utilizacin del WC
Caminar 50 m en llano
15
10
10
No aplicable
Puntuacin total =
(0 - 100)
Dependencia leve (61-99). Dependencia moderada (41-60). Dependencia severa (21-40). Dependencia total (0-20).
775
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Estado general
0.
Bueno
Aceptable
1.
Malo
Muy malo/terminal
2.
Estado mental
3.
4.
5.
Alerta
Aptico
Confuso
Estuporoso
Actividad
Deambula
Necesita ayuda
Silla de ruedas
Encamado
Movilidad
Versin tomada de:
Alarcn Alarcn T. Valoracin funcional. En: Salgado Alba A,
Guilln Llera F, Ruiprez Cantera I. Manual de Geriatra. 3. ed.
Barcelona: Masson; 2003. pp. 237-46.
Plena
Limitada
Muy limitada
Inmvil
Incontinencia
Ausente
Ocasional
Urinaria (frecuente)
1
TOTAL
776
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
Orientacin espacial
Hospital o lugar
Planta
Ciudad
Provincia
Nacin
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
Fijacin
Repita estas 3 palabras hasta aprenderlas:
Papel
Bicicleta
Cuchara
0
0
0
1
1
1
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
Memoria
Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?
0 1 2 3
Lenguaje
Mostrar un bolgrafo, qu es esto?
Repetirlo con el reloj
Repita esta frase: Ni s, ni no, ni peros
Coja este papel con la mano derecha, dblelo y pngalo encima de la mesa
Lea esto y haga lo que dice:
CIERRE LOS OJOS
Escriba una frase:
Copie este dibujo
0
0
0
0 1 2 3
0
1
1
1
0
0
1
1
Total =
Aos escolarizacin =
Deterioro cognitivo:
< 18 puntos en analfabetos.
< 21 puntos en escolaridad baja (no estudios primarios).
< 24 puntos en escolaridad alta (estudios primarios o ms).
Fuente bibliogrfica de la que se ha obtenido esta versin:
Fosltein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician.
J Psychiatr Res 1975; 12: 189-98 (versin en castellano validada en: Bermejo F, Morales JM, Valerga C, Del Ser T, Artolazbal J,
Gabriel R. Comparacin entre dos versiones espaolas abreviadas de evaluacin del estado mental en el diagnstico de demencia.
Datos de un estudio en ancianos residentes en la comunidad. Med Clin [Barc] 1999; 112: 330-4).
Comentarios:
Es un test de screening, una puntuacin baja indica que existe deterioro cognitivo, el cual puede ser una manifestacin de diversas
enfermedades o sndromes (delrium, depresin, demencia, etc.). Los puntos de corte mostrados han sido tomados de un documento
de consenso del grupo de demencias de la SEGG (Garca-Garca FJ et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2002; 37 [S4]: 10-25).
777
TRATADO
de GERIATRA para residentes
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
Orientacin espacial
Hospital o lugar
Planta
Ciudad
Provincia
Nacin
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
Fijacin
Repita 3 palabras (repetir hasta que aprenda):
Peseta
Caballo
Manzana
0
0
0
1
1
1
Concentracin y clculo
Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3, cuntas le van quedando?
Repita estos nmeros: 5-9-2 (hasta que los aprenda)
Ahora hacia atrs
0 1 2 3
Memoria
Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?
0 1 2 3
Lenguaje
Mostrar un bolgrafo, qu es esto?
Repetirlo con el reloj
Repita esta frase: En un trigal haba 5 perros
Una manzana y una pera son frutas, verdad?
Qu son el rojo y el verde?
Qu son un perro y un gato?
Coja este papel con la mano derecha, dblelo y pngalo encima de la mesa
Lea esto y haga lo que dice:
CIERRE LOS OJOS
Escriba una frase
Copie este dibujo
0 1 2 3 4 5
0
0
0
1
1
1
0
0
0 1 2 3
0
1
1
0
0
1
1
Total =
Aos escolarizacin =
Deterioro cognitivo:
< 23 puntos en poblacin geritrica con escolaridad normal.
< 20 puntos en poblacin geritrica con baja escolaridad o
analfabetismo.
Error
()
()
2. Qu da de la semana es hoy?
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
779
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Criterio 1
0. Totalmente normal.
Criterio 2
Desatencin
El paciente tiene dificultad para concentrarse, se
distrae fcilmente.
Criterio 3
Pensamiento desorganizado
El paciente tiene una conversacin vaga,
incoherente, ilgica, flujo de ideas o cambios no
justificados de un tema a otro.
Criterio 4
Nivel de conciencia disminuido
La respuesta a preguntas es lenta, o bien est
somnoliento.
Para establecer la sospecha de sndrome confusional
(delrium) se requieren los criterios 1 y 2 de forma
obligada y uno cualquiera de los criterios 3 y 4.
780
Total
Parcial
Ninguna
1
1
1
1
1
1
1
1
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0
0
0
0
0
0
0
0
Puntuacin =
Cambios en los hbitos
Punta
Comer
a)
b)
c)
d)
0
2
2
3
Vestir
a)
b)
c)
d)
0
1
2
3
Control esfnteres
a)
b)
c)
d)
Normal
Incontinencia urinaria ocasional
Incontinencia urinaria frecuente
Doble incontinencia
0
1
2
3
Puntuacin =
Sin cambios
Retraimiento creciente
Egocentrismo aumentado
Prdida de inters por los sentimientos de los otros
Afectividad embotada
Perturbacin del control emocional (aumento de susceptibilidad e irritabilidad)
Hilaridad inapropiada
Respuesta emocional disminuida
Indiscreciones sexuales
Falta de inters por aficiones habituales
Disminucin de la iniciativa o apata progresiva
Hiperactividad no justificada
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Puntuacin =
Puntuacin total:
4-9 puntos: deterioro probable.
> 9 puntos: alteracin significativa, demencia establecida.
Versin original: Blessed G, Tomlinson BE, Roth M. The association between quantitative measures of dementia and of senile change in
the cerebral grey matter of elderly subjects. Br J Psychiatry 1968; 114: 797-811.
Versin en espaol: Lozano R, Boada M, Caballero JC, Flrez F, Garay-Lillo J, Gonzlez JA. En: ABC de las Demencias. Barcelona: Eds.
Mayo S.A.; 1999.
781
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Escala de Hachinsky*:
Criterios clnicos sugestivos
de demencia vascular
Caracterstica clnica
Comienzo brusco
Deterioro escalonado
Curso fluctuante
Confusin nocturna
Depresin
Sntomas somticos
Labilidad emocional
Antecedentes de hipertensin
Antecedentes de ictus
Puntuacin total
Se punta si la respuesta es positiva:
0-3.
4-6.
Instrucciones:
Interrogar al paciente acerca de las siguientes cuestiones y
escoger la respuesta ms adecuada sobre cmo se ha
sentido en las ltimas 2 semanas.
Marcar con un crculo la respuesta escogida y al final
sumar la puntuacin.
Si el Mini-Mental de Folstein es < 14 puntos, la
aplicacin de la escala puede no ser valorable (J Am
Geriatr Soc 1994; 42: 490).
No
4. Se aburre a menudo?
8. Se siente desamparado
o abandonado?
Puntuacin total =
Puntuacin: > 5 indica probable depresin.
El diagnstico se debe confirmar evaluando los criterios
DSM-IV de los diferentes trastornos depresivos.
782
Insuficiencia cardiaca: debe existir historia de disnea de esfuerzos y/o signos de insuficiencia cardiaca en la
exploracin fsica que respondieron favorablemente al tratamiento con digital, diurticos o vasodilatadores.
Los pacientes que estn tomando estos tratamientos, pero no podamos constatar que hubo mejora clnica
de los sntomas y/o signos, no se incluirn como tales
Enfermedad arterial perifrica: incluye claudicacin intermitente, intervenidos de by-pass arterial perifrico,
isquemia arterial aguda y aquellos con aneurisma de la aorta (torcica o abdominal) de > 6 cm de dimetro
Enfermedad cerebrovascular: pacientes con AVC con mnimas secuelas o AVC transitorio
Enfermedad respiratoria crnica: debe existir evidencia en la historia clnica, en la exploracin fsica y en
exploracin complementaria de cualquier enfermedad respiratoria crnica, incluyendo EPOC y asma
Enfermedad del tejido conectivo: incluye lupus, polimiositis, enf. mixta, polimialgia reumtica, arteritis cel.
gigantes y artritis reumatoide
lcera gastroduodenal: incluye a aquellos que han recibido tratamiento por un ulcus y aquellos que tuvieron
sangrado por lceras
Hepatopata crnica leve: sin evidencia de hipertensin portal, incluye pacientes con hepatitis crnica
Diabetes: incluye los tratados con insulina o hipoglicemiantes, pero sin complicaciones tardas, no se incluirn
los tratados nicamente con dieta
Insuficiencia renal crnica moderada/severa: incluye pacientes en dilisis, o bien con creatininas > 3 mg/dl
objetivadas de forma repetida y mantenida
Diabetes con lesin en rganos diana: evidencia de retinopata, neuropata o nefropata, se incluyen tambin
antecedentes de cetoacidosis o descompensacin hiperosmolar
Tumor o neoplasia slida: incluye pacientes con cncer, pero sin metstasis documentadas
Leucemia: incluye leucemia mieloide crnica, leucemia linftica crnica, policitemia vera, otras leucemias
crnicas y todas las leucemias agudas
Hepatopata crnica moderada/severa: con evidencia de hipertensin portal (ascitis, varices esofgicas
o encefalopata)
783
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Diabetes
Demencia
Cncer
Total =
Tiene cuidador,
entorno muy
satisfactorio
Tiene cuidador,
entorno poco
satisfactorio
Relaciones sociales
insatisfactorias y escasas, al
menos una persona le cuidara,
pero slo durante un tiempo
definido.
5. Gravemente incapacitado
socialmente
Relaciones sociales
insatisfactorias, escasas y de mala
calidad, slo se conseguira ayuda
de otra persona de cuando en
cuando.
6. Totalmente incapacitado
socialmente
No tiene
cuidador,
entorno no
satisfactorio
Relaciones sociales
insatisfactorias, escasas y de mala
calidad, no se conseguira ayuda
de otra persona nunca.
784
785
TRATADO
de GERIATRA para residentes
0
1
2. Levantarse
Imposible sin ayuda
Capaz, pero usa los brazos para ayudarse
Capaz sin usar los brazos
0
1
2
0
1
2
0
1
2
5. Equilibrio en bipedestacin
Inestable
Estable, pero con apoyo amplio (talones separados >10 cm), o bien usa bastn u otro soporte
Apoyo estrecho sin soporte
0
1
2
6. Empujar (bipedestacin con el tronco erecto y los pies juntos). El examinador empuja suavemente el
esternn del paciente con la palma de la mano, 3 veces
Empieza a caerse
Se tambalea, se agarra, pero se mantiene
Estable
0
1
2
0
1
0
1
0
1
9. Sentarse
Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla
Usa los brazos o el movimiento es brusco
Seguro, movimiento suave
0
1
2
786
No vacila
14. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 m)
Desviacin grave de la trayectoria
15. Tronco
Balanceo marcado o usa ayudas
No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar
787
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Orientacin temporal
Da
Salir a comprar
Fecha
Preparar comida
Mes
Tareas domsticas
Estacin
Ao
Orientacin espacial
Hospital o lugar
Planta
Ciudad
Provincia
Nacin
Papel
Bicicleta
Cuchara
Manejar el dinero
Total =
Fijacin
Repita estas 3 palabras:
012345
Memoria
Recuerda las 3 palabras que le he dicho
antes?
0123
0
1
2
MINI-MENTAL abreviado
15-21
< 14
0
1
AVDs instrumentales
6-7
<5
0
.....................2
Puntuacin global =
Versin tomada de:
Sager MA, Rudberg MA, Jajaluddin M, Franke T, Inouye SK, Landefeld S, Siebens H, Winograd CH. Hospital Admission Risk Profile (HARP):
Identifying older patients at risk for functional decline. Following acute medical illness and hospitalization. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 251-7.
Comentarios:
Este instrumento predice riesgo de prdida de autonoma (concepto superponible al de fragilidad o prediscapacidad); en este sentido,
algunos autores han utilizado este ndice como indicador de fragilidad (incluso empleando los mismo puntos de corte, permite cuantificar en fragilidad alta, intermedia y baja).
788
Vive solo?
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
789