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HEMATOLOGIA Hemostasia en Equinos PDF
HEMATOLOGIA Hemostasia en Equinos PDF
1.- INTRODUCCIN
El trmino coagulacin se deriva del latn coagulare, que quiere decir
cuajar o en otras palabras, pasar del estado lquido al slido. Este trmino se
utiliza para referirnos a multitud de procesos donde un lquido pasa al estado
slido. Uno de estos procesos y de vital importancia en ciencias biolgicas, es
la coagulacin de la sangre, la cual tiene un papel principal en la hemostasia
sangunea (complejo proceso por el cual se detiene el sangrado).
Introduccin
- Las plaquetas circulantes se adhieren a la pared del vaso en el lugar
del traumatismo (tapn plaquetario).
- La activacin y agregacin de las plaquetas, junto con una compleja
serie de reacciones enzimticas en las que intervienen protenas de la
coagulacin, producen fibrina, y forman un tapn hemosttico estable.
Introduccin
Introduccin
Tambin y aunque en menor grado representa la concentracin del
fibringeno.
-
Objetivos
OBJETIVOS
Objetivos
Objetivos
2.- OBJETIVOS
El objetivo fundamental de estudio para la elaboracin de la Tesis
Doctoral, est orientado a demostrar la utilidad de la tromboelastografa como
tcnica evaluadora del proceso global de la hemostasis en la especie equina,
ya que nos permite evaluar todos los estados de la hemostasis, empezando por
el inicio de la coagulacin, seguido por la formacin del cogulo y finalizando
con la fibrinolisis.
Revisin Bibliogrfica
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REVISIN
BIBLIOGRFICA
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la
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membrana (GP) IIb y GP IIIa, que puede actuar uniendo a los cofactores como
el fibringeno y FvW a las plaquetas, originando la agregacin. La secrecin de
protenas est mediada por la sntesis de tromboxano, la fosforilacin de
protenas especficas, y la translocacin de calcio intracelular.
inicial,
forma
monmeros
de
fibrina
que
se
polimerizan
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cogulo de fibrina, el cual est protegido contra el inhibidor, y la fibrinlisis se
produce con la formacin de productos de degradacin de la fibrina. En
segundo lugar, el inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1) producido
por las clulas endoteliales y las plaquetas, neutraliza al activador del
plasmingeno de tipo tisular (t-PA) y previene la lisis temprana del cogulo. En
tercer lugar, la trombina activa a una proenzima carboxipeptidasa B, llamado
inhibidor de la fibrinlisis activado por trombina (TAFI), que afecta a la
degradacin fibrinoltica de filamentos de fibrina. Actualmente se est
investigando sobre la importancia y funcin de esta proenzima en la
hemostasia; se ha demostrado que un exceso en TAFI plasmtico induce un
estado pro-coagulable, y por el contrario se ha sugerido que una disminucin
en TAFI plasmtico resulta en un estado propenso al sangrado. Por tanto, cada
vez toma ms fuerza la teora de que el TAFI es un elemento importante en el
mantenimiento del equilibrio hemosttico.
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El endotelio inhibe la coagulacin de la sangre mediante la sntesis y
secrecin de trombomodulina y el sulfato de heparn en la superficie; modula la
fibrinlisis ya que sintetiza y secreta t-PA, activador del plasmingeno
uroquinasa (u-PA) y el activador o inhibidores del plasmingeno, inhibe la
agregacin plaquetaria por la liberacin de PGI2 y NO (oxido ntrico), y regula
el tono de la pared del vaso por la sntesis de endotelinas, que inducen la
vasoconstriccin, y PGI2 y NO, que producen vasodilatacin.
por la
produccin normal
de
inhibidor del
activador del
plasmingeno.
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fibronectina, colgeno y laminina (Hynes, 1987). Una vez que la clula
endotelial ha sido estimulada, sta sintetiza quimioquinas, como la protena
quimiotctica de monocitos y la interleuquina-8.
como
circunstancias,
incrementndose
por
vasodilatacin,
por
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tienen
propiedades
reguladoras,
incluyendo
la
vasoconstriccin
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El PAI-1 (cuyas siglas corresponden a plasminogen activator inhibitor-1,
o lo que es lo mismo inhibidor del activador del plasmingeno) tambin es
elaborado en respuesta a diferentes estmulos (Wiiman et al., 1984). La
deficiencia de PAI-1 causa una tendencia al sangrado, ya que si no hay una
oposicin fisiolgica a la fibrinlisis, y el equilibrio hemosttico se ve alterado.
Las clulas endoteliales son estimuladas por citoquinas y otros mediadores
para instaurar una respuesta procoagulante caracterizada por un aumento de la
sntesis y liberacin de PAI-1, liberacin de FvW, la sntesis y la disponibilidad
de factor tisular, y la reduccin de la trombomodulina asociada a la membrana
celular.
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adheridas en la superficie subendotelial, secrecin de los componentes de las
plaquetas almacenadas (incluyendo las molculas implicadas en la hemostasia
y la cicatrizacin de heridas), y la formacin de grandes agregados plaquetarios
(Ruggeri et al., 1999). Adems, hay zonas de la membrana de las plaquetas
especficas para la adherencia y concentracin de factores de coagulacin,
acelerando as la coagulacin del plasma, y resultando en la rpida formacin
de una red de fibrina que refuerza el tapn de plaquetas. Una vez que la
formacin del cogulo se ha completado y ste, ha realizado su funcin
taponadora, se inicia la retraccin del mismo, en un proceso que tambin
depende de las plaquetas.
Una
vez
han adherido
al
subendotelio,
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clulas de la sangre y de las clulas endoteliales (Lam et al., 1989). De esta
forma, el FvW y el colgeno pueden interactuar con plaquetas en reposo,
mientras que el fibringeno solamente se une con la integrina GP IIb / IIIa de
las plaquetas activadas (Bennett y Vilaire, 1979).
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ciclooxigenasa es transformada por la aspirina, inactivando la enzima de forma
permanente.
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mediada por la GP IIb / IIIa de dos plaquetas, donde el fibringeno acta de
puente entre ellas. Varios agonistas como el difosfato de adenosina (ADP) y el
factor activador de plaquetas (FAP) estn representados interactuando con
receptores especficos y activando la fosfolipasa C. Esta enzima cataliza la
escisin del fosfatidil inositol bifosfato (PIP2) a IP3, que moviliza el Ca2+ desde
el sistema tubular denso, para activar las cadenas ligeras de la miosina
quinasa, lo cual fosforila la cadena ligera de la miosina (MLC). El Ca2 tambin
activa la fosfolipasa A2 para liberar cido araquidnico de los fosfolpidos, que a
su vez son convertidos por la ciclooxigenasa a PGG 2 y PGH2 y, a continuacin,
por la tromboxano sintetasa (TS) a tromboxano A 2. El otro producto de la
divisin del PIP2 es el diacilglicerol (DAG), que estimula la protena quinasa C
a fosforilato, la protena intracelular P47 a P47-PO4. Este ltimo, el tromboxano
y el MLC-PO4, juntos estimulan la secrecin de los cuerpos densos,
grnulos- y los grnulos lisosomales. La actividad plaquetaria coagulante es
generada por los factores de la coagulacin, que se muestra en forma de
nmeros romanos (VIII, IXa, Ca2) y el "complejo protrombinasa" (Va-Xa-Ca2+),
sobre los fosfolpidos de la membrana externa de plaquetas para convertir la
protrombina (II) en trombina (IIa) (Colman et al., 2006).
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regulador intracelular de la actividad de las plaquetas (Rapoport y Murad,
1983).
Fibringeno
II
Protrombina
III
IV
Calcio
Proacelerina
VI
Acelerina (FVa)
VII
Proconvertina
VIII
Factor antihemoflico A
IX
Factor Stuart-Power
XI
XII
Factor Hageman
XIII
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Formacin de trombina
Va extrnseca
La va principal para el inicio de la coagulacin sangunea in vivo es la
extrnseca, la cual contiene componentes tanto de la sangre como de los
elementos vasculares. El componente fundamental de esta va es el factor
tisular (FT); una protena intrnseca de membrana compuesta por una nica
cadena polipeptdica que funciona como cofactor del factor VIII en la va
intrnseca y del factor V en la va comn (Figura 2). El inhibidor de la va del
factor tisular es una protena que en asociacin con el factor Xa inhibe los
complejos del factor tisular-factor VII (Rao y Rapaport, 1987; Broze et al.,
1988). La sntesis del factor tisular en los macrfagos y en las clulas
endoteliales est inducida por endotoxinas y por citoquinas como la
interleuquina-1 y el factor de necrosis tumoral (TNF) (Colucci et al., 1983;
Edwards y Rickles, 1984).
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es una protena dependiente de la vitamina K, es un cofactor en lugar de un
zimgeno. Estas protenas tienen en comn los residuos del cido B-glutamil
carboxilo (GLA) con un extremo N-terminal, que requiere de la vitamina K para
una adecuada sntesis por los hepatocitos. Esta modificacin postribosomal de
la protena es necesaria para la unin del calcio (un calcio con 2 grupos
carboxilo de un residuo Gla), de tal modo que acta como un puente para la
unin de la protena a los fosfolpidos de la superficie.
Va intrnseca
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plaquetarios, Ca2+ y factor V constituyen el activador de protrombina (Figura
2). Se trata de una va ms lenta que la anterior. Este mecanismo se pone en
marcha cuando se trabaja con sangre extravasada en el laboratorio.
Este proceso est precedido de la activacin del factor IX, una proteasa
srica dimrica, lo que proporciona una va independiente para el factor VII de
la coagulacin de la sangre. Sin embargo, una diferencia importante existe
entre las dos vas en la cascada de la coagulacin. Si consideramos que la
activacin de factor IX, por XIa slo requiere la presencia de calcio ionizado, la
activacin del factor IX por VIIa requiere calcio y el cofactor de la protena, el
factor tisular, incrustado en una celda de la membrana (bicapa lipdica).
el nico papel
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Recientemente, se ha observado que la ausencia del factor XII en el sistema de
coagulacin, no altera el proceso fisiolgico de la hemostasia (Hack, 2000).
Va comn
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activacin del pptido, y una parte que contiene el centro cataltico. Los niveles
elevados de protrombina se deben a una mutacin en la regin sin traducir,
G20120A, siendo esta una causa gentica que puede dar lugar a un estado de
hipercoagulabilidad (Poort et al., 1996).
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cooperacin en el complejo "tenasa" (hemofilias A y B). Tambin, el factor V, el
fibringeno y las protenas de adhesin de la fibronectina, FvW y
trombospondina estn todas almacenadas en los grnulos de las plaquetas.
VA INTRNSECA
XII
XIIa
Ca2+
XI
F-IX
F-VIII
VA EXTRNSECA
XIa
Ca2+
VIII
XIa
Ca2+
PL
VIIIa
X
V
VIIa+TF
Colgeno, plaquetas
Xa
X
Ca2+
PL
Va
Protrombina
Trombina
XIII
Fibringeno
Fibrina soluble
XIIIa
Fibrina insoluble
(COGULO)
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La formacin de fibrina
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lugar a monmeros de fibrina y a la formacin de polmeros (Blomback y
Blomback, 1972). El alargamiento progresivo de la cadena del polmero se
produce por una superposicin, la aproximacin de lado a lado de las
molculas del monmero de fibrina, y las dos cadenas de protofibrillas que
interactan lateralmente para formar cadenas largas, delgadas o cortas y
bandas anchas de la fibrina (Ferry, 1952; Hermans y McDonagh, 1982).
de
la
plasmina
est
principalmente
influenciada
por
el
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Figura 3. Funciones de la trombina.
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membrana plaquetaria GP IIb / IIIa podra unir el fibringeno plasmtico a la
actina intracelular, lo que mediara la retraccin del cogulo y la constriccin de
la pared del vaso (Nachmias et al., 1977).
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lugar, las protenas coagulantes solubles que estn activadas, como el factor
Xa o la trombina se pueden propagar y distanciar del cogulo, y con ello unirse
a protenas inhibidoras que destruyen o al menos disminuyen notablemente su
potencial de coagulacin. Entre los principales inhibidores de este tipo est la
antitrombina III (ATIII), que forma un complejos no solamente con la trombina
sino tambin con otras proteasas sricas de protenas coagulantes, como la
enzima fibrinoltica plasmina.
La Fibrinolisis
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perodos de formacin del tapn hemosttico, las plaquetas y las clulas
endoteliales liberan activadores e inhibidores del plasmingeno que facilitan la
formacin de fibrina (Plow y Collen, 1981). Sin embargo, en respuesta a una
sincronizada y organizada secuencia de estmulos, las clulas endoteliales
tambin liberan el activador tisular del plasmingeno (Levin et al., 1984).
Ambos activadores tisulares del plasmingeno y la prourocinasa tienen la
capacidad de convertir el plasmingeno (especialmente una molcula del
plasmingeno que est unida a la fibrina) a la forma activa de la proteasa
srica, la plasmina (Lijnen y Collen, 1982).
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estabilizacin de la fibrina y por lo tanto los cogulos de fibrina ya formados. La
funcin de TAFI consiste en unirse a los residuos de lisina C-terminal de la
fibrina, de tal modo que previene la unin del plasmingeno, la plasmina, y los
activadores tisulares del plasmingeno (tPA) a la fibrina; y en segundo lugar, la
inhibicin de la fibrinlisis.
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hemosttico o el trombo, los productos de degradacin de la fibrina
solubilizada, son liberados a la circulacin. Algunos de estos productos
representan una red nica de derivados como el dmero-D que se pueden
distinguir de los productos de degradacin del fibringeno (Kopec et al., 1973).
Los productos de degradacin circulantes son marcadores de la trombina o el
factor XIIIa siendo usados en el diagnstico de coagulopatas. La superficie del
cogulo de fibrina y los derivados de la fibrina circulante pueden poseer una
cantidad pequea pero significativa de la trombina activa que puede servir para
propagar el mecanismo de coagulacin en la circulacin (Francis et al., 1983).
Las molculas de plasmina activa tambin puede ser liberadas a la circulacin
durante la fibrinlisis, y as como la trombina libre es neutralizada por la ATIII,
la plasmina es extremadamente susceptible en solucin y puede inhibir la
neutralizacin por el inhibidor (Collen, 1980). Esta ltima reaccin sirve para
limitar la fibrinogenolisis a la regin del cogulo, as como la ATIII sirve para
prevenir la coagulacin diseminada por la propagacin de un proceso
hemosttico regional.
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trombognico desde el lugar de la lesin, y que el proceso persista ms all de
lo fisiolgicamente necesario. Una alteracin producida a cualquier nivel del
complejo proceso puede producir un desequilibrio, que conlleve a un trastorno
resultante en signos clnicos de hemorragia o trombosis. Una caracterstica que
complica an ms este delicado equilibrio es la intervencin teraputica, que
debe ser cuidadosamente regulada para corregir un defecto hemosttico sin
alterar el equilibrio, ya que ello puede llevar al desarrollo de una trombosis.
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Contaje plaquetario: El nmero de plaquetas es calculado por L (x
109/L) de sangre, utilizando la siguiente frmula:
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realizar la incisin siempre del mismo tamao y profundidad. El intervalo
general de referencia para esta prueba son entre 1 y 9 minutos (Burns, 2004b).
Los pacientes, a los que se les va a realizar esta prueba, no deben recibir
ningn tipo de terapia anticoagulante. Adems, la realizacin de un contaje
plaquetario est altamente recomendada debido a su influencia en los
resultados.
interpretados
para
la
identificacin
cualitativa
de
las
anomalas
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Analizador de la funcin plaquetaria (PFA): Este tipo de analizadores
estn tomando gran popularidad y son usados para evaluar la adhesin y
agregacin plaquetaria. El aparato realiza una aspiracin de sangre citratada
bajo una alta fuerza de rozamiento a travs de un tubo capilar, y un
compartimento que contiene una membrana. Esta membrana contiene una
pequea apertura en el centro revestida con ADP y colgeno o con colgeno y
epinefrina. Al pasar la sangre a travs de la membrana y su apertura, las
plaquetas se activan y empiezan a adherirse y agregarse, resultando en un
taponamiento de la apertura en aproximadamente de 1 a 3 minutos. El
instrumento mide la reduccin en flujo a travs de la apertura hasta que el flujo
se para por completo, y registra el volumen de sangre. El tiempo de cerrado
puede verse afectado por varios factores, como son el contaje plaquetario,
hematocrito, medicaciones, FvW, trastornos intrnsecos de las plaquetas, y
manejo inapropiado de la muestra sangunea. Por ello, estos instrumentos no
son tiles para la identificacin especfica de un aspecto particular de la funcin
plaquetaria, y no se pueden usar para distinguir entre una deficiencia del FvW y
un trastorno intrnseco de la plaqueta (Segura et al., 2005).
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realizan 4 pruebas: el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina
parcial activado (TTPa), el tiempo de trombina (TT) y la concentracin de
fibringeno.
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con el primer reagente, el tiempo suficiente para la activacin de los factores,
aadimos el calcio y medimos el tiempo de coagulacin. Al igual que para el
tiempo de protrombina, la formacin del cogulo puede ser detectada por
mtodos pticos o electromecnicos, mediante el uso de aparatos manuales,
semiautomticos o automticos. El intervalo de referencia general para el
tiempo de tromboplastina parcial activada es de 30-40 segundos; una
reduccin del 25-40% es necesaria para que los TTPa se vean alterados. Los
TTPa pueden verse prolongados en diferentes enfermedades o condiciones
patolgicas, como las presentadas en el Tabla 2.
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muestra con heparina, la adiccin de sulfato de protamina, reestablecer un
valor normal para el TT (Parsipanny, 1991).
desnaturalizacin,
mtodos
turbidimtricos,
ensayos
una
estimacin
baja
de
la
concentracin
de
fibringeno
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Revisin Bibliogrfica
enfermedades vasculares, embolismo pulmonar, trombosis, y coagulacin
intravascular diseminada (CID) (Burns, 2004b).
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Revisin Bibliogrfica
3.2.4 Evaluacin de la hemostasia global (Tcnicas viscoelasticas)
Clsicamente,
en
medicina
humana,
el
sistema
hemosttico
las
de
forma
global,
surgieron
las
tcnicas
viscoelsticas:
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Revisin Bibliogrfica
Figura 4.- Esquema del sistema de acoplamiento de la tromboelastografa.
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Revisin Bibliogrfica
3.2.4.1 - Desarrollo de la tcnica de tromboelastografa (TEG) en humana
La
evaluacin
de
la
coagulacin
mediante
la
tcnica
de
el
tratamiento
de enfermedades
(Soares and
Parreira, 1958)
Kiczak,
J.,
Szozda,
M.
Wichert,
K.
(1965).
"[Value
of
50
Revisin Bibliogrfica
-
51
Revisin Bibliogrfica
3.2.4.2- Desarrollo de la tcnica de tromboelastografa en veterinaria
uso
en
medicina
humana,
cuando
aparecieron
las
primeras
encontrados
en
la
literatura
cientfica
relacionando
la
52
Revisin Bibliogrfica
otra despus. Los objetivos del estudio fueron investigar la precisin del
tromboelastgrafo, as como evaluar la influencia de hemlisis, y efectos de la
temperatura y el tiempo de almacenaje.
53
Revisin Bibliogrfica
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Revisin Bibliogrfica
determinar su actividad dentro del plasma. La tcnica de protrombina realiza
una determinacin de la actividad de los factores de la cascada de coagulacin
dentro de la va extrnseca (factor VII) y la va comn (factores X, V, II). El
principio de esta prueba est basado en la habilidad que tiene el plasma de un
paciente en corregir un tiempo prolongado de protrombina al ponerlo en
contacto con un sustrato deficiente en un factor determinado. Por ejemplo, el
sustrato del factor VII se usa para determinar los niveles de actividad del factor
VII.
55
Revisin Bibliogrfica
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Revisin Bibliogrfica
pero sin CID. Tambin, los dmeros-D estaban significantemente disminuidos
en los caballos con clico y CID. Sin embargo, los PDF se observaban ms
bajos en los caballos con clico y CID solamente cuando se compararon al
grupo de clicos que no tenan CID. Adems se comprob una correlacin
positiva entre los TAT y los tiempos de coagulacin (TTPa y TP). El diagnstico
de CID fue asociado con los caballos que no sobrevivieron y con los que
presentaban isquemia intestinal.
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Revisin Bibliogrfica
que sobrevivieron y los que no lo hicieron, para evaluar la utilidad pronstica.
Los kits para los PDF tuvieron una baja sensitividad (<40%) y el mejor de
los kits para los dmeros-D, tuvo una sensitividad del 50% y especificidad del
97%. Una alta concentracin en dmeros-D fue la tercera anomala hemosttica
ms comnmente encontrada. La actividad de la AT fue significativamente ms
baja y el TTPa prolongado en los caballos que no sobrevivieron.
problemas
isqumicos
presentaron
los
valores
ms
altos.
Las
peritoneal
(trasudado
modificado
exudado).
Finalmente,
la
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Revisin Bibliogrfica
con una disminucin del activador del plasmingeno tisular y un incremento del
inhibidor del activador del plasmingeno tisular (Delgado et al., 2009).
Son muchos los investigadores que han estudiado las alteraciones que
se producen en la coagulacin en los caballos con clico y otras patologas
digestivas. Sin embargo, no son muchas las investigaciones que se han
realizado sobre la influencia del tratamiento recibido y su impacto en la
coagulacin.
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Revisin Bibliogrfica
un diagnstico y tratamiento a tiempo. Pero no solamente la causa primaria de
una colitis, pone en riesgo la vida de estos animales, sino que tambin el
desarrollo de complicaciones secundarias puede, llevar a un estado crtico y a
veces a la muerte. Una de las complicaciones, altamente asociada a casos de
colitis severa, es el desarrollo de coagulopatas y trastornos en la hemostasia.
han
sido
los
siguientes:
endotoxemia,
60
salmonelosis,
Revisin Bibliogrfica
hipoproteinemia (Dolente et al., 2005). Tambin y aunque ms raramente,
infartacin y trombosis de las arterias de los miembros distales, puede ocurrir
como complicacin de un proceso infeccioso del aparato digestivo (Brianceau
and Divers, 2001). Brianceau y Divers (2001) publicaron 3 casos de trombosis
de las extremidades como causa de enterocolitis, donde especularon que el
accidente
vascular
pudo
estar
causado
por
la
prdida
de
AT,
la
3.4.-
EVALUACIN
DE
LA
HEMOSTASIA
EN
POTROS
que se
61
Revisin Bibliogrfica
del activador del plasmingeno tisular, antgeno de la protena C, y FIB. Sin
embargo,
las
concentraciones
de
los
siguientes
parmetros
eran
62
Revisin Bibliogrfica
potros con alto riesgo de sufrir coagulopatas, pero no para predecir si stas
iban a ser de tipo hemorrgico o tromboemblico (Barton et al., 1998).
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Revisin Bibliogrfica
gravedad de la enfermedad y al resultado final del paciente. En su estudio
incluyeron 63 potros neonatos enfermos de menos de 72 horas de edad y que
fueron hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos. A todos los potros
les tomaron muestras de sangre a la llegada al hospital, y a las 24 y 48 horas
posteriores para un PLT, TP, TTPa, AT, FIB y PDF. El diagnstico de
coagulopata lo realizaron si al menos 3 de los parmetros medidos estaban
fuera de los valores normales.
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