Estado Plurinacional de Bolivia KARDEX DE EXISTENCIA DE VACUNAS EN DOSIS

Ministerio de Salud PA I
Fam iliar y Co m unit ario

VACUNA: LABORATORIO: UNIDOSIS: MULTIDOSIS: COSTO UNIT.:

SEDES: COORDINACION DE RED: MUNICIPIO: ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
LOTE: FECHA EXP.:
INGRESOS EGRESOS
Origen/Destino Factores de pérdida Total
Fecha Número de Saldo anterior Cantidad Cantidad Saldo
Comprobante Ingreso Costo total Egresos Costo total
disponible en Bs. en Bs. pérdida
PO PNO F.A F.R F.M F.E F.F

F.A = Frasco abierto, F.R = Frasco roto, F.M = Factor manipuleo, F.E = Factor Expiración, F.F.=Falla de Fabrica PO= Poblacion Objeto , PNO= Poblacion No Objeto
*OBSERVACIONES DE FM(DESCRIBIR CAUSAS DE PERDIDAS)

Responsable VºBº
almacen Inmediato superior
 Estado Plurinacional de Bolivia
Ministerio de Salud KARDEX DE EXISTENCIA

VACUNA: LABORATORIO: UNIDOSIS:

SEDES: COORDINACION DE RED: MUNICIPIO:

LOTE: FECHA EXP.:
INGRESOS EGRESOS
Saldo
Número de
Fecha Comprobante anterior Cantidad Costo total
Ingreso disponible en Bs. Egresos

F.A = Frasco abierto, F.R = Frasco roto, F.M = Factor manipuleo, F.E = Factor Expiración, F.F.=Falla de Fabrica PO= Poblacion Objeto , P
*OBSERVACIONES DE FM(DESCRIBIR CAUSAS DE PERDIDAS)

Responsable
almacen
ARDEX DE EXISTENCIA DE DILUYENTES EN DOSIS
PAI
Familiar y Co munitario

NIDOSIS: MULTIDOSIS: COSTO UNIT.:

MUNICIPIO: ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

EGRESOS
Origen/Destino Factores de pérdida
Costo total
en Bs. PO PNO F.A F.R F.M F.E F.F

PO= Poblacion Objeto , PNO= Poblacion No Objeto

VºBº
Inmediato superior
 PAI
Familiar y Co munitario

OSTO UNIT.:

Total
Cantidad Saldo
pérdida
 Estado Plurinacional de Bolivia
KARDEX DE EXISTENCIA
Ministerio de Salud

VACUNA: LABORATORIO: UNIDOSIS:

SEDES: COORDINACION DE RED: MUNICIPIO:

LOTE: FECHA EXP.:

INGRESOS EGRESOS
Saldo
Número de
Fecha Comprobante anterior
Cantidad Costo total
Ingreso disponible en Bs. Egresos

F.A = Frasco abierto, F.R = Frasco roto, F.M = Factor manipuleo, F.E = Factor Expiración, F.F.=Falla de Fabrica
*OBSERVACIONES DE FM(DESCRIBIR CAUSAS DE PERDIDAS)
Responsable
almacen
 ARDEX DE EXISTENCIA DE JERINGAS EN PIEZAS
PAI
Familiar y Co munitario

NIDOSIS: MULTIDOSIS:

MUNICIPIO: ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

EGRESOS
Origen/Destino Factores de pérdida

Costo total
en Bs.
PO PNO F.A F.R F.M F.E F.F

VºBº
Inmediato superior
 PAI
Familiar y Co munitario

COSTO UNIT.:

Total
Cantidad Saldo
pérdida
 Estado Plurinacional de Bolivia
Ministerio de Salud
KARDEX DE EXISTENCIA DE CAJAS DE DESECHO SEGURO

SEDES: COORDINACION DE RED: MUNICIPIO:

INGRESOS EGRESOS
Saldo
Número de
Fecha Comprobante anterior Cantidad
Ingreso disponible Costo total Egresos
en Bs.

Responsable
almacen
ECHO SEGURO
PAI
Familiar y Comunitario

PRECIO
UNITARIO:
EGRESOS

Origen/Destino Saldo Total

Costo total
en Bs.

Control social
ejercido por el municipio
 Estado Plurinacional PAI
de Bolivia Fam iliar y Co m unit ario
COMPROBANTE DE REQUERIMIENTO DE VACUNAS, JERINGAS Y CAJAS DE DESECHO SEGURO
Ministerio de Salud

SOLICITANTE:…………………………………………………………………… NUMERO DE COMPROBANTES: ……………………. FECHA: ……/…../……

CARGO:……………………………………………………………… FIRMA: …………………………………

SEDES:…………………………… COORD. DE RED:………………… MUNICIPIO: ……… ESTABLECIMIENTO: ……………………………

VºBº (Inmediato superior)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

NOMBRE CARGO FIRMA
PEDIDO TRIMESTRAL O ADICIONAL (……………………………………………………………………………….)
Anotar lo que corresponde

Nº Tipo de vacuna Programación Saldo actual Número de Fecha de Cantidad Cantidad aprobada
Trimestral en Dosis en dosis Lote Expiración requerida Para despacho

1 BCG

2 PENTAVALENTE

3 ANTIPOLIO (OPV)

4 IPV (Unidosis)

5 IPV(5 dosis)

6 ANTIROTAVIRUS

7 SRP (Unidosis)

8 SR (Unidosis)

9 ANTIAMARILICA (10 Dosis)

10 dT Adulto

11 ANTINEUMOCOCICA

12 HEPATITIS "B"

13 INFLUENZA Ped.

14 INFLUENZA Adul.

15 VPH

16 COVID-19

17

Programación Saldo actual Fecha de Cantidad Cantidad aprobada

Nº Tipo de JERINGA Trimestral en pieza en pieza Nº de Lote Expiración requerida Para despacho
1 0.1 ml 27Gx3/8 (BCG)
2 0.5ml 25Gx5/8 (SRP,FA,SR)

3 0.5 ml 23Gx1 (Penta, IPV, Neumococica,

HPV, dT )
4 1 ml 23Gx1 (Influenza ped ).

5 0.5 ml 22Gx11/2 (dT, Influenza adul, VPH

6 1 ml 22Gx11/2 (H.B, dilución BCG)

7 5multidosis)
ml 22Gx11/2 (dilución de FA,SR y otro

Nº Tipo DE CAJA Programación Saldo actual Nº de Lote Fecha de Cantidad Cantidad aprobada
Trimestral en pieza en pieza Expiración requerida Para despacho

1 CAJAS DE DESECHO SEGURO

OBSERVACIONES:
NOTA: Este formulario debe ser de uso obligatorio en todos los niveles, sin este requisito los pedidos no serán atendidos.
 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA
EstadoPlurinacional de Bolivia PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACION
Ministerio de Salud y Deportes

CARNET DE VACUNACION
Nombre y Apellidos: ………..……………………………..
Fecha de Nacimiento:……………………………………..
SEDES: …………………….………………………………………
Municipio:…………………………………………………………..
Establecimiento de Salud: …………...
……………………………
Nombre del Vacunador: …..…………………….
Fecha: …………………..……………………. PAI
Familiar y Comunitario
 Estado
COMPROBANTE DE DESPACHO DE VACUNAS, JERINGAS Y CAJAS DE DESECHO
Plurinacional de
Bolivia
PAI
Fam iliar y Co munit ario

Ministerio de Salud
FECHA:
A FAVOR DE:……………………………………………… NUMERO DE COMPROBANTES: ……………………. ……/…../……
CARGO:……………………………………………… ESTABLECIMIENTO …………………………………………………………………………………….
SEDES:…………………………… COORD. DE RED:………………… MUNICIPIO: ……………………………………………………
VºBº (Inmediato superior)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NOMBRE CARGO FIRMA

Fecha de Cantidad Cantidad costo Bs

Nº Tipo de vacunas Nº de Lote Expiración despachada requerida unitario Costo Bs. Total

1 BCG
2 PENTAVALENTE
3 ANTIPOLIO (OPV)
4 IPV (Unidosis)
5 IPV(5 dosis)
6 ANTIROTAVIRUS
7 SRP (Unidosis)
8 SR (Unidosis)
9 ANTIAMARILICA (10 Dosis)
10 dT Adulto
11 ANTINEUMOCOCICA
12 HEPATITIS "B"
13 INFLUENZA Ped.
14 INFLUENZA Adul.
15 VPH
16 COVID-19
17

Fecha de Cantidad Cantidad costo Bs Costo Bs.

Nº Tipo de jeringas Nº de Lote despachada
Expiración requerida unitario Total
1 0.1 ml 27Gx3/8 (BCG)
2 0.5ml 25Gx5/8 (SRP,FA,SR)
0.5 ml 23Gx1 (Penta, IPV, Neumococica,
3 HPV, dT )
4 1 ml 23Gx1 (Influenza ped ).
5 0.5 ml 22Gx11/2 (dT, Influenza adul.)
6 1 ml 22Gx11/2 (H.B, dilución BCG)
5 ml 22Gx11/2 (dilución de FA,SR y otro
7 multidosis)
8

Fecha de Cantidad Cantidad costo Bs Costo Bs.

Nº Tipo de caja Nº de Lote Expiración
despachada
requerida unitario Total

1 CAJAS DE DESECHO SEGURO

OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
AUTORIZADO POR:
…………………………………… ……………………………………
RESPONSABLE DESPACHO INMEDIATO SUPERIOR

PARA USO EN LUGAR DE DESTINO (ACUSE RECIBO)

LOS ARTICULOS DETALLADOS RECIBI CONFORME SI NO
Nombre y Apellidos:……………………………………………………………………………………. Cargo :……………………………………………
Recibi conforme:…………………………………………………………………………………………. C.I…………………………………………………….
NOTA: favor devolver firmado y sellado al lugar de despacho y adjuntar copia al formulario de uso mensual de vacunas y jeringas.
 Estado Plurinacional de Bolivia
Ministerio de Salud PAI
Familiar y Comunit ario

INFORME MENSUAL DE USO DE VACUNAS, JERINGAS Y CAJAS DESECHO SEGURO

Departamento Pando
Coordinacion de Red:…01 …………………………………… Municipio Porvenir Establecimient Puesto de Salsalud: Villa Rojas
Periodo de:………………. 2021 MES DE DICIEMBRE Responsable:……………… Aux.Francisca Chambi Gomez Firma:……………………………….
TOTAL RECIBIDO
USO FACTORES DE PERDIDA TOTAL USO +
TOTAL TOTAL ANALISIS FACTOR
VACUNA SALDO RECIBIDO TOTAL USO PERDIDAS DESPACHOS FACTOR SALDO FECHA DE EXP. PERDIDA
TRANSFERENCIAS PERDIDA
ANTERIOR INGRESO DISPONIBLE P.O P.N.O F.A F.R F.M F.E F.F

BCG
PENTAVALENTE
ANTIPOLIO (OPV)
IPV (Unidosis)
IPV(5 dosis)
ANTIROTAVIRUS
SRP (Unidosis)
SR (Unidosis)
ANTIAMARILICA (10 Dosis)
dT Adulto
ANTINEUMOCOCICA
HEPATITIS "B"
INFLUENZA Ped.
INFLUENZA Adul.
VPH
COVID/SINOPHAR
COVID/ PFIZER
COVID/AZTRAZENECA
TOTAL USO +
JERINGAS Y CAJAS DE USO FACTORES DE PERDIDA
SALDO RECIBIDO TRANSFERENC TOTAL TOTAL TOTAL FACTOR FECHA DE FACTOR DE
DESPACHOS SALDO PERDIDA
BIOSEGURIDAD ANTERIOR INGRESO IAS DISPONIBLE P.O P.N.O USO F.F F.M F.E PERDIDAS PERDIDA + EXP.
DESPACHO
0.1 ml 27Gx3/8 (BCG)
0.5ml 25Gx5/8 (SRP,FA,SR)
0.5 ml 23Gx1 (Penta, IPV,
Neumococica y dT 7 a 9 )
1 ml 23Gx1 (Influenza ped ).
0.5 ml 22Gx11/2 (dT, VPH, Influenza
adul.)
1 ml 22Gx11/2 (H.B, dilución BCG)
5 ml 22Gx11/2 (dilución de FA,SR y
otro multidosis)
25-GX5/8 1ml COVID
CAJAS DE DESHECHOS
 HOJA DE CONTROL DE TEMPERATURA
Estado Plurinacional de Bolivia
Ministerio de Salud Unidad de Epidemilogia
Programa Ampliado de Inmunización PAI
Familiar y Comunitario

AÑO: SEDES: MARCA:

COORDINACIÓN DE RED: MODELO:
INSTRUCTIVO
MUNICIPIO: TIPO DE ENERGIA: * El supervisor debe escribir su nombre,no firmar.
* Casilla de registro de temperatura que encuentre vacia el
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: RESPONSABLE VACUNATORIO: supervisor debe tachar con una "X" con boligrafo rojo.
* El analisis mensual de las temperaturas; registrar la
SUPERVISION situacion encontrada con las firmas correspondientes.
REALIZADA POR NIVEL FECHA RECOMENDACIONES * Registrar la temperatura de los termometros del refrigerador
de arriba y abajo (de acuerdo a termosensibilidad).
* Ante cualquier alteración de la temperatura menor a +2 y
mayor a +8 grados ºC, proceda de acuerdo a su plan de
emergencia y comunique al nivel correspondiente en forma
escrita.
* No abrir sin necesidad el equipo de refrigeración, recuerde
que la temperatura tarda entre 30 minutos a una hora en
retornar a la temperatura adecuada.
OBSERVACIONES * Archivar la hoja de control de temperatura por 5 años.

Mes Turno Termometro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mañana

Arriba
abajo
Arriba
Tarde

abajo

ANALISIS MENSUAL DE
LA TEMPERATURA

Mes Turno Termometro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mañana

Arriba
abajo
Arriba
Tarde

abajo

ANALISIS MENSUAL DE
LA TEMPERATURA

Mes Turno Termometro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mañana

Arriba
abajo
Arriba
Tarde

abajo

ANALISIS MENSUAL DE
LA TEMPERATURA
ANALISIS MENSUAL DE
LA TEMPERATURA

¡ALTO! NO ABRAS SIN NECESIDAD, ESTE REFRIGERADOR ES EXCLUSIVO PARA VACUNAS.

 HOJA DE VIDA DEL EQUIPO DE REFRIGERACIÓN PAI
Estado Plurinacional de Bolivia
Ministerio de Salud Número de hoja correlativo
SEDES: ___________________________________________ COORDINACION DE DED:__________________________________
MUNICIPIO: ______________________________________ ESTABLECIMIENTO DE SALUD:_________________________________

EQUIPO: ______________ MARCA: ______________ TIPO: ____________ MODELO: ____________SERIE: _____________CODIGO:________

Observaciones, trabajos
Nº Fecha Mantenimiento Nombre y Apellido Cargo firma
realizados

LI LE
1
CE MC
LI LE
2
CE MC
LI LE
3
CE MC
LI LE
4
CE MC
LI LE
5
CE MC
LI LE
6
CE MC
LI LE
7
CE MC
LI LE
8
CE MC
LI LE
9
CE MC
LI LE
10
CE MC
LI LE
11
CE MC
LI LE
12
CE MC
equipo, control de
LI = Limpieza interna del gabinete y compartimiento del compresor - Cada mes
temperatura, revisión del cierre
LE = Limpieza externa Cada dia MC = Mantenimiento correctivo
Observación: Esta hoja se debe poner en una bolsa plastica pegada al equipo frigorifico, al fin de mes deberá ser achivado junto a la hoja de
tempertura como documento.
Explicación: EQUIPO: Refrigerador o congelador MARCA: Electroluz, Sibir, ect. TIPO: Compresión, Fotovoltaico, ect. MODELO: RCB 1990, TCW
1990, ect. SERIE: Nº de fabrica CODIGO: Activo fijo del municipio.