CAPTULO DIEZ

Dr. Hilario Robledo

Anestesia Tumescente, Local y

Anestesia Troncular Facial

Introduccin

Muy rara vez nos llega un texto mdico que realmente hace justicia al trmino original y creativo y
sentar las bases para el desarrollo de nuevos enfoques terapeticos. La tcnica de la anestesia tumescente del
Dr. Jeffrey A. Klein es todo eso y ms, ya que desafa los principios farmaceticos que se han seguidos durante
mucho tiempo para abrir nuevos horizontes en diferentes prcticas de las especialidades mdicas. El libro que
ha escrito el autor anteriormente mencionado, que es el que aconsejamos desde este captulo referenciar a todos los lectores, es un texto que ofrece la uniformidad de estilo, la coherencia de pensamiento, la consistencia
de la descripcin, la amplitud del detalle y la profundidad de la experiencia que tan a menudo carecen otros
volmenes escritos por diferentes autores.

La tcnica tumescente es un tributo a este pionero, reconocido internacionalmente por su contribucin
a su visin mdica, ya que la anestesia tumescente supone la infiltracin subcutnea de lidocana muy diluida
con epinefrina que ha sido controvrsica, pero hoy se ha adoptado mundialmente e incluso se puede utilizar
para el bloqueo regional inguinal para intervenciones ambulatorias de la hernia inguinal, crural, tcnica de
Ponka, bloqueo del canal anal para intevenciones de patologa rectal donde con anterioridad se tena, como
se ver ms adelante, en la infiltarcin de lidocana en ampollas a concentraciones del 1% e incluso mayores,
limitacin por la toxicidad provocada por determinades cantidades de este frmaco.

El crdito del autor, sus investigaciones clnicas dejaron al margen la otra alternativa que era aceptar
que la farmacologa convencional resultaba inadecuada para estos mtodos. Se aplican nuevos conceptos a
la farmacocintica de los medicamentos altamente diluidos. La ciencia de la farmacocintica tuvo que ser
ampliada y revitalizada para enfrentarse a los desafos de las observaciones sin entonces explicacin del Dr.
Klein.

En este captulo presentamos una sntesis, en cuanto a la anestesia tumescente, del autor y sus resultados que permite a los mdicos decidir cuando, como y por qu aplicar la informacin de su prctica. Cabe
destacar que la anestesia tumescente no es infalible, las dosis masivas de lidocana que se utilizan en la tcnica
tumescente son nicamente seguras slo y cuando se sigue con precisin la tcnica nica del autor de infiltrar
anestesia altamente diluida con epinefrina.

Por otro lado, tambin se presenta la tcnica que utilizamos para la realizacin de procedimientos ablativos, resurfacing (restauracin cutnea facial) total y fraccional (profundidad mayor de 50-100 micras)
mediante lseres quirrgicos (CO2 y Erbio:YAG) sin la necesidad de recurrir a la anestesia con respiracin
asistida o sedaciones intravenosas profundas que puedan incurrir en depresiones respiratorias, alteraciones
cardacas o combustin de gases anestsicos.

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Prefacio

La liposuccin tumescente hecha totalmente mediante anestesia local es segura, delicada, apacible y
ptima para conseguir buenos resultados cosmticos. La liposuccin es un medio de expresin artstica que se
muestran en (1) la aplicacin prctica del conocimiento cientfico, (2) la produccin de lo bello, (3) la perfeccin de la mano de obra, (4) la mejora contnua en la tcnica y (5) la cualificacin alcanzada por la investigacin intelectual y la experiencia clnica.

El arte de la liposuccin requiere una mente abierta. Existen muchas formas de hacer una liposuccin
y siempre hay una mejor manera. La mxima velocidad y el mximo volumen alcanzado de aspirado no son
criterios de excelencia. La excelencia se mide en trminos de la satisfaccin que es una funcin de la seguridad, confort del paciente y la calidad de los resultados.

Las conductas tanto artstica como tica no son independientes. El artista compite en el mercado
proporcionando mejores resultados y utilizando las tcnicas ms seguras. Por ejemplo, si un paciente pide
que se le realice una liposuccin que requiera muchas reas y grandes volmenes en una sola sesin, el artista convence al paciente que es mejor realizar varias liposucciones intervaladas de varias semanas mediante
procedimientos secuenciales para que sea ms segura y produzca unos mejores resultados. El tomar riesgos
innecesarios y forzando la tcnica al lmite de la seguridad, deja de ser artstica.

La liposuccin tumescente realizada en su totalidad mediante anestesia local fue inventada y desarrollada en 1985, se present pro primera vez en una reunin cientfica en 1986 y la primera publicacin fue en
1987. La liposuccin tumescente mejora la seguridad de la liposuccin de grandes volmenes eliminando la
prdida significante de sangre y el riesgo de la anestesia sistmica, incluyendo la anestesia general, sedacin
intravenosa y analgesia narctica. En contraste, las formas tradicionales de liposuccin estn basadas en la
anestesia sistmica y asociadas a mucha ms prdida sangunea de tal forma que las transfusiones sanguneas
autlogas son rutinarias con esta tcnica.

La liposuccin se desarroll a partir de mltiples especialidades mdicas. Los requisitos fundamentales para la realizacin de una liposuccin competente incluyen el entrenamiento quirrgico hospitalario
acreditado en los programas de residencia de diferentes especialidades quirrgicas (ej.: ciruga general, dermatologa, ginecologa, oftalmologa, otorrinolaringologa, ciruga plstica) y la experiencia en la tcnica
quirrgica asptica y en el tratamiento de urgencia de las complicaciones tanto mdicas como quirrgicas.

La tcnica tumescente es un mtodo para la entrega de anestsicos locales que maximiza la seguridad
mediante la utilizacin de los principios farmacodinmicos para lograr una anestesia regional extensa de la
piel y del tejido celular subcutneo. La infiltracin subcutnea de grandes volmenes de lidocana y epinefrina
muy diluidas hace que el tejido que va a ser intervenido est hinchado y firme, o tumescente, y permite que
pueda realizarse una liposuccin de gran volumen totalmente mediante anestesia local.

La liposuccin tumescente microcanular incorpora la tcnica tumescente para la anestesia local con la
utilizacin de microcnulas (1 mm, 1.5 y 2 mm) y mltiples mini-incisiones para el acceso de las microcnulas, nosotros en nuestra prctica preferimos la utilizacin de cnulas 2-3 mm de dimetro mximo con menos
vas de abordaje aque se dejan abiertas, sin suturas, sirviendo de drenaje con lo que disminuyen la absorcin
sistmica de la lidocana, los hematomas postoperatorios, la inflamacin y el edema, y cierran espontneamente en 2-3 das.

La dosis mxima recomendada de lidocana tumescente es mucho mayor que la lidocana comercializada en dosis estndar con epinefrina. La tcnica tumescente permite una dosis de lidocana de 35-50 mg/
kg y proporciona generalmente un efecto anestsico postoperatorio de unas 8-10 horas. Con la tcnica de infiltracin profunda, la anestesia tumescente proporciona una analgesia postoperatoria significativa de 24 a 36
horas. Con la infiltracin de los viales de lidocana comercializados (sin diluir, al 1, 2, 5%) la dosis no debe
pasar de los 7 mg/kg de peso para evitar la aparicin de efectos secundarios y/o intoxicacin.
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Los conceptos que justifican la tcnica tumescente con frecuencia son contrarios a la intuicin del cirujano y la comprensin de los dogmas de la farmacologa tradicional y quirrgica. Por ejemplo, una dilucin
de lidocana comercial al 10:1 o 20:1 con epinefrina produce una anestesia local ms extensa y profunda que
las preparaciones en ampollas. Igualmente, las microcnulas facilitan la eliminacin de grasa ms completa
que las cnulas de mayor dimetro y las incisiones cicatrizan mejor cuando se dejan abiertas sin suturas. Por
ltimo, la liposuccin tumescente realizada totalmente mediante anestesia local es menos dolorosa y con una
cicatrizacin ms rpida que la liposuccin usando anestesia sistmica.

La mayora piensan que la infiltracin de grandes volmenes de fluido tumescente podran distorsionar
la grasa subcutnea y hacen que la liposuccin sea menos exacta. Estas ideas falsas, basadas en la intuicin
en lugar de la experiencia, han sido muy extendidas. La mayora de los cirujanos preferan tratar la hemorragia quirrgica utilizando las transfuciones de sangre autloga mejor que prevenir esta henorragia usando la
tcnica tumescente para producir una vasoconstriccin intensa.

La absorcin de la anestesia tumescente por los depsitos del frmaco en el tejido subcutneo es anloga a la absorcin de un comprimido por va oral de liberacin prolongada. Aunque el frmaco est dentro del
cuerpo, la mayora de la droga est aislada de la circulacin. Slo la lidocana que se encuentra en la superficie
externa del reservorio tumescente subcutneo est disponible para la absorcin sistmica. El lecho capilar
dentro de la porcin central del tejido adiposo tumescente est completamente vasocontraido de tal forma
que no puede ocurrir una absorcin sistmica significativa. As la tcnica tumescente resulta en una absorcin
extremadamente lenta y segura. Cuando se utiliza el drenaje abierto y la compresin bimodal con la liposuccin tumescente, disminuye la absorcin sistmica de lidocana, acelera la cicatrizacin postoperatoria con
menos dolor, edema y hematomas resultantes. La liposuccin solamente remueve el 15-20% de la lidocana
tumescente infiltrada.

El mayor peligro de la liposuccin es la utilizacin de anestesia sistmica y la tendencia asociada por
los cirujanos a realizar demasiada liposuccin e infundir fluidos intravenosos innecesarios. La liposuccin
bajo anestesia general puede realizarse de forma segura y con excelentes resultados, pero la liposuccin tumescente ms una anestesia sistmica ha probado ser una peligrosa combinacin.

Nuevas aplicaciones de la tcnica tumescente permiten procedimientos quirrgicos que pueden realizarse totalmente mediante anestesia local, incluyendo reduccin mamaria mediante liposuccin microcanular, dermabrasin, peelings qumicos, resurfacing CO2/Erbio:YAG, flebectoma ambulatoria, safenectoma endoluminal mediante fibras pticas de lser, lifting, transplante de pelo, dermatolipectomas, abdominoplastia,
anestesia para dermatitis zster, resuscitacin de quemados, biopsia endoscpica mamaria, injertos de piel y
virtualmente cualquier procedimiento quirrgico dermatolgico. En adicin a la analgesia quirrgica: la anestesia tumescente proporciona analgesia postoperatoria y ayuda a la cicatrizacin ms rpida de la herida con
menor incidencia de infecciones postoperatoria debido a que la lidocana tiene tambin un conocido efecto
bactericida.

Formulaciones Anestsicas

Por razones de seguridad y conveniencia, las concentraciones de lidocana y epinefrina en una solucin
tumescente de anestesia local se especifican en trminos de miligramos por litro (mg/L). Esto est motivado
por el hecho de que cuando se especifica una concentracin de lidocana en trminos de mg/L, el clculo de la
dosis total (mg/kg) de lidocana se calcula ms fcilmente y tambin se evitan mejor los errores en las dosis.
Algunos ejemplos en las equivalencias: 1 ml de adrenalina = 1 mg; 1 ampolla de 10 cc de lidocana al 2% =
200 mg = 0.2 g), 1 ampolla de 10 cc de lidocana al 5% = 0.5 g).

No existen publicaciones cientficas que apoyen que 7 mg/kg con epinefrina sea la mxima dosis segura cuando se inyecta en el tejido celular subcutneo.

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Tabla 10-1: Supuestos Errneos en la Anestesia Local

Error 1: El efecto de la anestesia local rara vez persiste ms de dos horas y con concentraciones
ms altas del anestsico 9ene una mayor duracin.
Error =: El pico en los niveles plasm9cos de la lidocana se observan al cabo de los 6ABCA
minutos despus de la inltracin subcutnea.
Error 3: La mayor parte de la lidocana inltrada en la liposuccin se elimina con la grasa
aspirada.
Error 4: La restriccin en la dosis de lidocana (7mg/kg con epinefrina) debera ser la misma
para todas las formas de anestesia local, incluyendo la anestesia epidural, bloqueo axilar, de
nervios intercostales e inltracin intradrmica y subcutnea.
Error 5: La bupivacana (marcana) es tan segura como la lidocana y la combinacin de
bupivacana y de lidocana para la liposuccin mediante anestesia local es apropiada y segura.
Error 6: La tasa de absorcin es independiente de la concentracin de la lidocana inltrada.


Un estudio experimental sobre lidocana publicado en 1948 report que la dosis letal media (LD50) de
lidocana en el tejido subcutneo de los ratones era inversamente proporcional a la concentracin de la droga,
en otras palabras, cuanto mayor sea la dilucin, mayor tiene que ser la dosis necesaria en el tejido subcutneo
para matar al ratn. Este estudio soporta la conjetura de que soluciones extremadamente diluidas de lidocana
podran permitir dosis seguras significativamente ms altas que 7 mg/kg de peso.

Como ya se ha mencionado anteriormente, la liposuccin slo elimina el 20-25% de la dosis de la lidocana tumescente infiltrada. Cuando la sangre se analizaba 1 horas despus de una dosis de lidocana de 10-20
mg/kg mediante la tcnica tumescente, las concentraciones plasmticas eran menores de 0.3 g/ml, que estn
bastante por debajo del umbral inicial de la toxicidad de los 5 g/ml de la lidocana. Este hallazgo provoc la
ingnua confianza de que la toxicidad por lidocana era un riesgo remoto. Este supuesto errneo estaba basado
en la creencia, soportada por virtualmente todos los informes previamente publicados, que el pico en las concentraciones plasmticas de lidocana ocurren dentro de las 2 horas despus de la inyeccin. La explicacin
superficial de estos niveles en plasma tan bajos fue que el hgado metabolizaba rpidamente la lidocana. Slo
ms tarde las investigaciones mostraron que los niveles plasmticos mximos de lidocana eran ms altos y se
produjeron hasta 12 horas despus de la terminacin de la liposuccin tumescente.

An hoy da, a pesar de los resultados de los diferentes estudios bien documentados validando la estimacin de 35 mg/kg como lmite superior seguro de la dosis de lidocana con la tcnica tumescente, la mayora
de los cirujanos y anestesilogos persisten en la utilizacin de tcnicas que tienen un riesgo excesivo en la
infusin de fluidos intravenosos, sobrecarga de fluidos IV, coagulopata, hemorragia masiva y complicaciones
potencialmente fatales relacionadas con la anestesia general.

Los fabricantes de productos farmaceticos tradicionalmente han especificado las concentraciones de
los preparados disponibles de lidocana en trminos de gramos por 100 mililitros de solucin (porcentaje de
gramos o g%). Sin embargo, una solucin de 0.1% de lidocana (0.1 g de lidocana por 100 ml de solucin),
cuando el destino es para la anestesia local tumescente, lo especifica ms apropiadamente, que son 1.000
mg de lidocana por litor de solvente, como el suero salino fisiolgico (0.9%) o suero lactato de Ringer. As
pueden ser fcilmente determinadas las dosis total de lidocana en mg y en mg/kg.

La mayora de la experiencia clnica ha mostrado que una formulacin conteniendo una concentracin
de 0.1% de lidocana (1g/L) con epinefrina 1:1 milln (1mg/L) ha sido eficaz. La sensacin de quemazn y
escozor cuando se introduce esta solucin se puede evitar aadiendo bicarbonato sdico (NaHCO3) a una
concentracin de 10 mEq/L (1 ampolla de 10 cc de bicarbonato sdico a cada litro de solucin, tamponando,
251

reduciendo el pH de la lidocana reduce significantemente el dolor asociado a la introduccin en el tejido

celular subcutnea de esta solucin. Esta simple modificacin mejora de forma importante el confort del
paciente y la seguridad, eliminando la necesidad de sedacin parenteral con benzodiacepinas, de analgesia
narctica y la pulsioximetra (SPO2) y sus dificultados consiguientes. El bicarbonato sdico ha sido la clave
para la infusin de grandes volmenes y la realizacin de la liposuccin totalmente mediante anestesia local.
Esta concentracin de lidocana al 0.1% en la prctica se obtiene aadiendo 50 ml (5 ampollas de 10 ml de
lidocana al 2% o 2 ampolla de 10 ml de lidocana al 5%) a un litro de suero fisiolgico junto a una ampollas
de adrenalina (epinefrina) de 1 ml (1 mg) y una ampolla de 10 cc de bicarbonato al 1 molar.

El rango en la concentracin de lidocana recomendada actualmente para la liposuccin tumescente
totalmente mediante anestesia local es de 500 a 1500 mg/L. La experiencia clnica actual demuestra con claridad que una concentracin de lidocana de 0.075% a 0.1% (750 mg a 1000 mg/L) es suficiente para la realizacin de una liposuccin solo mediante anestesia local en las caderas, muslos, rodillas, brazos y en las reas
cervicales y faciales, mediante la utilizacin de microcnulas y una cuidadosa infiltracin. Concentraciones
de lidocana entre 0.1% y 0.125% (1000 a 1250 mg/L) proporcionan una anestesia ms consistente para las
reas ms sensibles y fibrosas como el rea periumbilical, abdomen superior, la grasa del abdomen inferior por
debajo de la fascia de Scarpa; la regin infraescapular y las reas axilares posteriores en la mujer; los flancos
y las mamas en los varones. Para realizar la liposuccin de las mamas en las mujeres mediante anestesia local
solo es necesaria una concentracin de lidocana de 0.15% (1500 mg/L).

La vasoconstriccin asociada con epinefrina tiene tres consecuencias en la tcnica tumescente:

1. Prolonga el efecto de la anestesia local.

2. Disminuye la tasa de absorcin de lidocana, permitiendo dosis mayores de lidocana.
3. Produce una hemostasia drstica con lo que elimina clnicamente la prdida significante de sangre durante
la ciruga.

La concentracin eficaz mnima (CEM - MEC - minimum effective concentration) se dedujo mediante
la obervacin clnica cuidadosa del blanqueamiento cutneo y el ritmo del pulso. La experiencia ha mostrado
que la epinefrina a 0.65 - 1 mg/L produce consistentemente una vasoconstriccin excelente durante muchas
horas con una incidencia muy baja de taquicardia. En comparacin con la lidocana con epinefrina comercialmente disponibles suelen tener una concentracin de 10 mg/L que es equivalente a 1:100.000 1 g/100.000
ml.

La utilizacin de bombas peristlticas de infusin permiten el empleo de agujas espinales (25G y 20G)
para los estados inicales de la infiltracin, nosotros utilizamos un Abocath del 18G haciendo primero un
avn de anestesia con una aguja de insulina o en ocasiones del 30G en las reas ms sensibles. Anteriormente
la infiltracin tumescente requera cnulas de mucho mayor calibre, 12G con un dimetro externo de 2.5 mm
de dimetro. El uso de de agujas espinales ha icremenatdo de forma dramtica la efectividad de la infiltracin
tumescente y ha reducido el malestar asociado con la infiltracin en las reas ms fibrosas de grasa, como
las rodillas, el addomen superior, la espalda, los flancos y en las mamas. Adems las bombas de infusin han
eliminado la fuerza bruta que se necesita para la infiltracin usando una jeringa manual o jeringas autorrecargables conectadas a la bolsa de infusin, permitiendo a enfermeras entrenadas con la formacin adecuada el
realizar la infiltracin con precisin y delicadeza.

La triamcinolona, se ha recomendado la adicin de 10 mg de triamcinolona por litro en la botella de
suero o bolsa que contiene la solucin tumescente. En la actualidad es evidente que la triamcinolona no es
necesaria. Adems, como con otras drogas antiinflamatorias pueden disminuir la respuesta inmune del paciente y aumenta el riesgo de infeccin postoperatoria. Aunque la tcnica tumescente reduce dramticamente
la hemorragia quirrgica, caundo se utilizan cnulas grandes, un nmero mnimo de incisiones y adems estas
son cerradas con suturas, los pacientes experimentan edema postopratorio y equmosis. Habitualmente esto
produjo a los 5-8 das despus de la ciruga con reas focales de aumento de la temperatura, con sensibilidad
y edematosas. A esta condicin se le ha denominado paniculitis postliposuccin, los cultivos son negativos y
252

la utilizacin emprica de antibiticos no mejora el cuadro.

Cuando se aadi un antiinflamatorio del grupo de los esteroides como la prednisona con una dosis de
10 mg/da va oral junto al rgimen antibitico, este cuadro inflamatorio focal cedi en 24-48 horas. Los corticoesteroides inducen la sntesis de una protena antifosfolipasa que inhibe la enzima fosfolipasa A2, la cual
convierte el cido araquidnico a prostaglandina PGC2.

Por todo ello, pareci razonable aadir a la solucin anestsica un inyectable anlogo a la prednisona,
como la triamcinolona y por tanto prevenir la inflamacin focal. La triamcinolona tiene una baja solubilidad
en agua persistiendo localmente y reduciendo la inflamacin sintomtica hasta 6 das. La triamcinolona lleg
a ser un componente estndar en la formulacin de la solucin anestsica para la liposuccin tumescente
(10mg/L).

Posteriormente se supo que la relacin entre la triamcinolona y la reduccin del dolor postoperatorio
y del edema tenan solamente una correlacin ficticia. Hoy es sabido que la disminucin de la inflamacin
postoperatoria se debe simplemente a la eliminacin de las suturas de las mini-incisiones realizadas para la introduccinn de las cnulas. Omitiendo las suturas se estimula el drenaje copioso postoperatorio de la solucin
anestsica inflamatoria teida de sangre y se elimina la inflamacin postoperatoria, por lo que actualmente no
se utiliza la triamcinolona en las formulaciones anestsicas tumescentes.

La liposuccin tumescente es radicalmente diferente de otras tcnicas de liposuccin. Es la nica
tcnica que permite que la liposuccin sea realizada totalmente mediante anestesia local. A pesar de ello,
actualmente muchos cirujanos plsticos prefieren utilizar una versin modificada de la tcnica tumescente o
una tcnica semitumescente que depende en gran medida en la anestesia general o en la sedacin intravenosa
(IV) usando conjuntamente una infiltracin tumescente debido a que produce una profunda vasoconstriccin,
hemostasia quirrgica y analgesia postoperatoria prolonagada. Debera valorarse la acumulacin de los potenciales efectos secundarios y/o complicaciones asociadas con esta tcnica. Los aspectos sin precedentes de la
tcnica tumescente fueron la demostarcin de que una dilucin de 10-20 veces de los preparados de lidocana
al 1% disponibles comercialmente junto a epinefrina resultan en los siguientes hechos:

1. Concentraciones significativamente inferiores en plasma de lidocana.

2. La eliminacin virtual de prdida sangunea intra y postoperatoria.
3. Una anestesia local drsticamente ms extensa y profunda.

Ms importante es que para cualquier dosis dada mg/kg de una dilucin subcutnea de lidocana con
epinefrina reducen de forma dramtica las concentraciones de lidocana plasmtica. Las microcnulas que se
emplean hoy da permiten la extraccin de mayor contenido de grasa en las reas fibrosas y producen resultados ms homogneos que cnulas de dimetros mayores.

Normas de Atencin para la Liposuccin

Debido a que la tcnica de la liposuccin tiene una mayor seguridad, ahora se considera el estndar
mundial para la liposuccin. La tcnica tumescente ha evolucionado en dos procedimientos similares pero
diferentes: la liposuccin tumescente realizada totalmente bajo anestesia local y la liposuccin tumescente con
anestesia sistmica.

Una anestesia sistmica es cualquier droga administrada por va parenteral que puede provocar el empeoramiento de la funcin ventilatoria del paciente (inhibicin del sistema respiratorio), de los reflejos protectores de la va area y de la capacidad para comunicarse verbalmente cuando se administra en dosis mayores.
La anestesia sistmica incluye agentes inhalatorios como el halotano o el isoflurano (un ter halogenado), drogas intravenosas (IV) como el propofol, benzodiacepinas como el midazolam, analgsicos narcticos como la
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meperidina o el fentanilo y drogas similares que se utilizan para la sedacin consciente. Para el propsito de
este libro, la anestesia general, la sedacin consciente, la anestesia monitorizada (MAC - monitored anhestesia
care) y la sedacin IV profunda se consideran (y son) sinnimos de una anestesia general. Cualquier procedimiento con un riesgo significante de depresin respiratoria no es el ideal para la ciruga ambulatoria incluso
en una clnica acreditada.

La mayora de los cirujanos que hacen liposuccin con anestesia sistmica no han tenido experiencia
en realizar liposucciones totalmente mediante anestesia local. Sin un entrenamiento especfico, un cirujano
podra ser incapaz de de hacer una liposuccin totalmente mediante anestesia local sin anestesia sistmica.

Cuestiones de Seguridad

Cuando se consideran los registros de seguridad y los riesgos de complicaciones serias, la liposuccin
tumescente mediante anestesia local y la liposuccin tumescente con anestesia sistmica son claramente dos
procedimientos diferentes con distintos niveles de seguridad. En los informes revisados mundialmente, bibliografa internacional, la liposuccin tumescente realizada totalmente mediante anestesia local tiene un menor
ndice de complicaciones. El nivel de seguridad superior de la liposuccin mediante anestesia local no debera
ser ocultado por la presin poltica o social de aquellos cuyo bienestar financiero depende de la anestesia sistmica.

Mientras que la anestesia local es ms segura, la anestesia general es ms conveniente. La seguridad es
el valor fundamental para el estndar de la atencin que favorece a la anestesia local. La conveniencia es ms
valorada por aquellos que favorecen la calidad de la atencin que permite la anestesia sistmica.

La anestesia sistmica tiene un efecto permisivo con el que se puede lograr:

1. Procedimientos cosmticos concomitantes mltiples en el mismo da.

2. Procedimientos cosmticos extensos y excesivamente prolongados exponiendo al paciente a demasiadas
horas de anestesia general y
3. Liposucciones ms voluminosas.

Independientemente de la especialidad quirrgica, un abordaje ms agresivo en la ciruga cosmtica
es a menudo ms peligroso. En este sentido, la anestesia sisstmica ha sido responsable virtualmente de todas
las muertes que se han producido en la liposuccin. Cada muerte informada en asociacin con la liposuccin
ha estado asociada con la anestesia sistmica o sedaciones intravenosas profundas o con bupivacana.

Es imposible conocer el punto exacto en el cual un procedimiento seguro llega a ser peligroso. El nico
abordaje seguro es la prevencin, que requiere sentido comn, conocimiento de la farmacologa moderna y de
la fisiologa, una tcnica quirrgica cuidadosa y un lmite prudente en la cantidad y tiempo de ciruga.

Con la liposuccin tumescente realizada en su totalidad mediante anestesia local, los cirujanos tpicamente no remueven ms de 2-3 L se grasa sobrenadante en una sesin. En pacientes obesos, donde bajo mi criterio no se debera practicar liposuccin, incluso la eliminacin de hasta 4 L de grasa sobrenadante mediante
anestesia local nunca se ha asociado con complicaciones serias. Para liposucciones de ms de 4 L de grasa, es
ms seguro dividir la liposuccin en procedimientos menores haciendo varias cirugas separadas por semanas
o meses.

La liposuccin excesiva est asociada con mucha mayor frecuencia con la anestesia sistmica ya que
se pueden eliminar volmenes excesivos de grasa sin que se queje el paciente. Consecuentemente, el riesgo
de muerte yatrognica es significativamente mayor con la liposuccin mediante anestesia sistmica que con la
liposuccin realizada mediante anestesia local y cuando nos referimos a este trmino nos referimos a la anes254

tesia local tumescente slo, en pacientes ansiosos es posible la utilizacin segura media hora antes del procedimiento en ciruga cosmtica de lorazepam sublingual a dosis no mayores de 1 mg, no se produce depresin
respiratoria. El lorazepam es la nica benzodicepina que no se metaboliza por la enzima heptica citocromo
CYP450 y por tanto es menos susceptible que produzca interacciones adversas. Basados en los datos publicados en la bibliografa quirrgica dental y liposuccin se podra estimar que el riesgo de muerte asociado con
liposuccin es al menos de 100 a 1000 veces mayor con la anestesia general comparado con la anestesia tumescente. La liposuccin realizada mediante cualquier tcnica, local o general, no est generalmente asociada
con una morbilidad seria. El factor ms significante en la determinacin de la seguridad de la liposuccin es
el tipo de anestesia utilizado. La tcnica tumescente para liposuccin realizada totalmente mediante anestesia
local es ms segura que la liposuccin mediante anestesia sistmica.

La seguridad de la liposuccin tumescente se basa en:

1. Evitar los riesgos de la anestesia general,

2. Eliminacin del sangrado, y
3. Eliminacin de lquidos intravenosos.

Estudios clnicos relevantes en la literatura han reflejado que el riesgo de muerte asociado con la anestesia general es de 1:2.000 a 1:10.000. En un estudio prospectivo de la morbi-mortalidad relacionada con la
anestesia sistmica en 17.201 pacientes fue de 1:1.000 y de 23 infartos de miocardio. En pacientes que se
someten a ciruga ambulatoria, la anestesia general contina asociada con un riesgo significativo de complicaciones. La duracin de un procedimiento quirrgico predice el riesgo de morbilidad en ciruga ambulatoria.
El riesgo de morbilidad perioperatoria que dura menos de una hora es de 1:155, comparado con 1:35 para
procedimientos que tuvieron una duracin mayor de tres horas. Si la anestesia general est asociada con una
mortalidad de 100 a 1.000 veces mayor que la anestesia local y si la anestesia local se utiliza de 100 a 1.000
veces con ms frecuencia que la anestesia general, se podra concluir que el riesgo de muerte con la anestesia
general es de 1.000 a 10.000 veces mayor que la anestesia local.

Consideraciones ticas

La ciruga cosmtica se juzga por sus mritos estticos y por la satisfaccin final del paciente, no
por la velocidad que se ha ejecutado. Los procedimientos cosmticos deben juzgarse tambin por criterios
ticos. Debido a que la ciruga cosmtica se realiza procedimientos puramente electivos, no son razonables
los riesgos quirrgicos significantes y es poco tico someter a un paciente a riesgos quirrgicos desconocidos
o innecesarios. Las consideraciones financieras o por conveniencia no deberan comprometer la seguridad del
paciente.

La tica es un aspecto importante de la ciruga cosmtica. Los mdicos se enfrentan a diario con cuestiones ticas. Cultivar la conducta moral dentro de los grupos profesionales que requiere que las decisiones
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relativas a la tica se identifiquen y discutan con franqueza. Las ramificaciones ticas de las decisiones cotidianas son a menudo sutiles o estn oscurecida por la falta de conciencia. Los conflicots financieros de intereses
y el comportamiento inadecuado profesional en la guerra del csped son dos claros ejemplos de las cuestiones ticas que afectan directamente el bienestar de los pacientes. Bien sea para informar a un paciente con
ansiedad del riesgo de muerte por anestesia y la posibilidad de ofrecer la anestesia local o con la anestesia
general ms rpida son ejemplos ms sutiles. No hay ningn misterio o sutileza acerca del principio fundamental de la tica mdica: la benevolencia o de no hacer dao.

Conflicto de intereses es un tipo particular de dilema tico y se produce cuando un individuo o grupo
est motivado por objetivos contradictorios, tales como servicio al pblico y un programa de auto servicio
oculto que no est en el mejor inters del pblico. Los mdicos, tanto a nivel individual como en grupo, estn
sujetos a los principios de la tica mdica. En medicina el punto de vista de la tica utilitarista mantiene que
una accin debe ser juzgada en trminos de lo que es mejor para el paciente.

Conflicto de intereses financieros se reconoce como inusual. Por ejemplo, si un procedimiento con
anestesia local es ms seguro y cmodo para el paciente, pero si un cirujano cree que la anestesia general es
ms eficiente respecto al tiempo o un anestesilogo reconoce que la anestesia general produce una mayor remuneracin, existe un posible conflicto de inters financiero.

Conflicto de intereses editoriales en revisiones y publicaciones en revistas mdicas sucede cuando
un editor se asocia con actividades que inadecuadamente podran influir en el criterio, con independiencia de
que dicho criterio se vea afectado directamente. Fomentando altos estndares ticos y evitando conflictos de
intereses actualmente son los principales temas de discusin entre los editores de revistas mdicas.

Conflicto de intereses intelectuales son ms difciles de interpretar y suceden cuando un criterio tico
es influenciado por la posibilidad de reconocimiento personal, promocin profesional, un mayor poder o un
aumento del prestigio personal o el de un grupo. Los conflictos intelectuales reales y potenciales estn muy
extendidos en la ciencia y en la medicina. La inhibicin en el intercambio de ideas entre especialidades es la
anttesis de la libertad acadmica. Cualquier cosa que impida la comunicacin o fomentar la enemistad etre
especialidades mdicas empeora los intereses del paciente. Los pacientes pueden verse perjudicados en la
medida en que un cirujano no es consciente de los estndares ms altos de atencin que puedan existir fuera
de su grupo profesional.

Es razonable preguntarse, Qu espcialidad ha tenido la mayor incidencia de muertes con la liposuccin y la mayor incidencia de hospitalizaciones no previstas despus de una liposuccin?. Sin un esfuerzo sincero en estudiar la epidemiologa de la morbi-mortalidad asociada con la liposuccin, cualquier especialidad
quirrgica que afirme que tiene un entrenamiento superior a otra es pura hipocresa.

Una campaa de relaciones pblicas que implique que ciertos procedimientos quirrgicos cosmticos
deberan ser realizados solamente por una determinada especialidad, es visto por otras especialidades quirrgicas como indigno, ofensivo y poco tico. La afirmacin de que una epecialidad quirrgica en concreto est
mejor capacitada para hacer ciruga cosmtica es un argumento falso; es plausible pero engaoso. Las pretensiones egoistas de una superioridad clnica no apoyada por datos objetivos, transforman la tica mdica en un
oxmoro. La competencia entre personas o grupos de cirujanos en el campo de la ciruga cosmtica es en el
mejor inters del paciente. Los cirujanos deben esforzarse en proporcionar al paciente los mejores resultados
cosmticos, la tcnica anestsica ms segura, la informacin ms comprensible y la atencin ms digna y respetuosa. En aras de la ptima atencin de los pacientes, los cirujanos deberan compartir sus conocimientos.
Los editores de revistas, los lderes de las sociedades profesionales y los cirujanos individualmente deben
promover activamente la competencia tica y evitar la negatividad y la denigracin de los competidores.

Cada especialidad tiene su propio punto de vista cultural nico del mundo. La formacin quirrgica es
anloga a la educacin religiosa. Se inculca la creencia en el dogma clnico y cultiva una fe profunda, en la veracidad de la instruccin. Es comprensible por tanto que un grupo de especialistas puedan ignorar un conflicto
intelectual de intereses en un debate con una especialidad que compitan. Los conceptos ticos multiculturales
del siglo veintiuno demandan una mayor tolerancia entre diferentes especialidades mdicas y quirrgicas.
256

Caractersticas de la Lidocana

Una revisin de la farmacologa bsica de la lidocana es de ayuda antes de intentar comprender las
cualidades ms complejas de la lidocana tumescente. En la tabla 10-2 se listan las propiedades faicas de la
lidocana.

Lipofilia

La lidocana es una molcula lipoflica que es altamente soluble en lpidos como en la grasa del tejido
celular subcutneo. Despus de mezclar bien una solucin acuosa de lidocana con un volumen igual de solvente lipoflico octanol, a continuacin, permitiendo la mezcla para separar por gravedad, la mayora de la lidocana se ha difundido fuera del agua en el octanol. El coeficiente de concentracin de lidocana, para octanol
/agua es de 43:1, con el agua a 25 C y tamponada a un pH de 7.4. El coeficiente de particin de la lidocana
para n-octanolo/agua (P) es de 43/1, and el registro de P es 1.64.

La naturaleza lipoflica de la lidocana representa la rpida redistribucin de la lidocana en el tejido
perifrico despus de una inyeccin intravenosa (IV). El coeficiente de concentracin grasa/sangre en equilibrio se estima de 1:1 a 1:2. La lipofilia de la lidocana juega un papel nicamente en la lenta absorcin la
lidocana desde la grasa subcutnea tumescente en la circulacin sstmica.

La seguridad de las relativamente grandes dosis de lidocana tumescente que se utilizan en la liposuccin tumescente es el resultado de un retraso espectacular de la absorcin de lidocana en la circulacin
sistmica. La gran diferencia en la cintica de absorcin cuando se infiltra lidocana altamente diluida (0.05%
[500 mg/L] a 0.10% [1.0 g/L]) surge de la unin a lpidos, molculas de lidocana para el almacenamiento en
bfer de liberacin retardada. Ya que la liposuccin elimina solamente el 20 al 25% de la lidocana tumescente
infiltrada, mientras que la liposuccin elimina simultneamente una mayor porcentaje de grasa tumescente, el
fenmeno de la unin de lidocana a lpidos no explica completamente el inaudito retraso de la absorcin de
la lidocana que es tan caracterstico de la anestesia local tumescente.

Moles, Masa Molar y Peso Molecular

La tendencia cientfica actual en la literatura es especificar la cantidad de una droga en trmino de
moles. El mol es una unidad de medida de una masa. Un mol de una sustancia es el nmero de unidades de esa
ssutancia igual al nmero de tomos de carbono en exactamente 12 g de carbono-12 (12C) puro. Esta cantidad
es llamada nmero de Avogadro (NA)2 y equivale a: 1 mol = 6,02214179(30) * 1023 unidades elementales2. Un
257

Enlace amida

Porcin lipoflica

Porcin Hidroflica

Figura 10-1: La lidocana es representativa de ,os anestsicos locales tipo amida. La molcula tiene
una fraccin aromtica lipoflica, que facilita su absorcin en el tejido adiposo. La porcin amina
terminal hidroflica de la lidocana facilita su solubilidad en agua como una sal de hidrocloruro.

mol de lidocana base consiste de 6,022x1023 molculas de lidocana.

La masa molar de una sustancia es la masa en gramos de 1 mol del compuesto. Aunque el trmino de
peso molecular se ha utilizado para este concepto, la masa molar es cientficamente ms precisa y preferida en
los textos qumicos modernos. Un mol de lidocana base tiene una masa molar que pesa 234,34 g. La lidocana
es ms soluble en agua como una sal inica hidroflica. Las preparaciones comerciales de lidocana acuosa
utilizan cloruro de hidrgeno como la sal. La masa molar (peso molecular) de la lidocana ClH es de 270,8.

Diluciones: Definiciones y Medidas

Como se ha sealado, las formulaciones comercialmente disponibles de anestsicos locales especifican
la concentracin de lidocana en gramos por 100 ml (gramos por ciento). As, una solucin de lidocana al
1% tiene 1 g de lidocana por 1.000 ml de solucin, lo que es equivalente a 10 mg/ml.

De forma similar, la especificacin para la concentracin de epinefrina se define como un relacin
de 1 g de soluto para el nmero de mililitros de solucin que se necesitan para suministrar la concentracin
deseada. Por ejemplo, una solucin de epinefrina al 1:1.000 contiene 1 g de epinefrina en 1.000 ml de solucin, o 1 mg por ml. De esta forma, una solucin tumescente que tenga una concentracin de epinefrina de 1:
1 milln contiene 1 g por un milln de mililitros o 1 mg/1.000 ml. Por otro lado, la epinefrina es inestable y se
degrada espontneamente en una solucin neutra (pH 7.0 a 7.4), tiene una vida media de 10-14 das , debido a
esta inestabilidad, las soluciones anestsicas tumescentes deberan estar recin mezcladas el da de la ciruga
o el da anterior a ella.

Las formulaciones de lidocana tumescente y epinefrina deberan ser especificadas en trminos de
miligramos por litro (mg/L). Igualmente, la cantidad de NaHCO3 se especifica en trminos de miliequivalentes
por litro (mEq/L). Este mtodo de especificar la formulacin de una solucin diluida de anestesia local es fcil
de utilizar y de entender por el personal. Cuando se utilizan mltiples bolsas de suero en un paciente, tambin
proporciona un mtodo claro para el seguimiento de la dosis total (mg) de lidocana que se ha suministrado.

La tarea de mezclar soluciones en la anestesia local tumescente se simplifica ya que 1 ampolla de
lidocana al 1% contiene 100 mg y por tanto una ampolla de lidocana de 10 cc al 5% contiene 500 mg. De
igual forma, una ampolla de 1 ml de epinefrina al 1:1000 contiene 1 mg de epinefrina. Nosotros, como ya se
ha mencionado utilizamos la siguiente combinacin generalmente: 2 ampollas de lidocana al 5%, 1 ampolla
de 1 ml de epinefrina (al 1:1000, 1 mg) y 1 ampolla de 10 ml de bicarbonato al 1 molar en un litro de suero
fisiolgico, tambin secuencialmente en este orden.

258

Efectos de la Lidocana

Unin a Protenas Plasmticas

La unin de la lidocana a protenas plasmticas ocurre de forma ms importante a la 1 glicoprotena
cida. La unin de la lidocana a la albmina, baja afinidad pero alta capacidad, es menos importante. La afinidad de la lidocana para unirse a diferentes partes de las protenas vara con cambios en el pH y la hemodilucin.

La concentracin de la 1 glicoprotena cida y la concentarcin de lidocana libre (no unida) puede
variar ampliamente en el marco clnico de la inflamacin. Debido a la variabilidad en la unin de las protenas
sricas con la ciruga y en ciertos estados de enfermedad, no se puede predecir la lidocana libre conociendo
simplemente la concentracin total de lidocana (libre ms la unida a protenas). La ciruga, el trauma, la inflamacin postoperatoria, el cncer, fumar y el infarto de miocardio aumentan la 1 glicoprotena cida y la unin
de la lidocana a protenas, disminuyendo la proporcin de lidoacana libre. Estos pacientes pueden tolerar
concentraciones ms altas de lidocana antes de que produzca toxicidad. Los contraceptivos orales disminuyen
la 1 glicoprotena cida.

La proporcin de lidocana libre en los niveles plasmticos totales de lidocana afectan la predictibilidad de la toxicidad de la lidocana basados en las concentraciones plasmticas de lidocana. La proporcin de
lidocana libre en plasma aumenta con el aumento de la concentracin. En el rango terapetico clnico de 4 g/
ml, del 20 al 40% de la lidocana es libre y no est unida a protenas plasmticas.

Bloqueo de los Canales del Sodio

La lidocana inhibe la transmisin de los impulsos nerviosos bloquenado el flujo del in (Na+) a travs
de la membranas nerviosas. La lidocana bloquea los canales del sodio de la membrana nerviosa de la misma
forma que los bloqueadores de los canales del calcio bloquean los canales del Ca++. Desde el sitio de aplicacin difunde rpidamente a los axones neuronales, si la fibra nerviosa es mielinizada penetra por los nodos
de Ranvier a la membrana citoplasmtica, bloqueando a los canales de sodio y evitando la despolarizacin de
membrana. Impide la propagacin del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio,
bloqueando la fase inicial del potencial de accin. El bloqueo de los canales de sodio de los nervios disminuye
la velocidad de la despolarizacin suficientemente como para impedir la realizacin del potencial de umbral y
la propagacin de un potencial de accin.

Efecto sobre las Fibras Nerviosas

Los anestsicos locales suelen bloquear antes las fibras ms pequeas que las ms grandes y las fibras
no mielinizadas antes que las mielinizadas. Clnicamente esto se manifiesta mediante la observacin que las
pequeas fibras mielinizadas A que median el dolor y la temperatura son bloqueadas ms fcilmente que las
fibras nerviosas mielinizadas ms grandes A (motoras y propioceptoras), A (propioceptoras y vibracin) y
A (tono muscular). Los pacientes no deberan sentir dolor durante la ciruga cosmtica despus de una buena
anestesia tumescente, sin embargo son conscientes de las vibraciones y de la sensain spera o de raspado en
los planos ms profundos.

Inicio Diferencial del Bloqueo Neural

El depsito de lidocana muy cerca de un nervio sensorial produce una anestesia local inmediata. Los
diferentes tipos de fibras nerviosas tienen diferentes grados de mielinizacin y se ven afectados por la anestesia local tambin en grados diferentes. El bloqueo del nervio autnomo precede al bloqueo del nervio sensorial. La actividad nerviosa motora es la menos susceptible al efecto local de la lidocana. La experiencia clnica
sugiere que la anestesia tumescente del tejido adiposo produce un bloque rpido de la sensacin de dolor y de
temperatura mientras que la sensacin propioceptora y de vibracin permanece inalterada.
259

Bloqueo Neural como Funcin de la Concentracin

En las fibras nerviosas mielinizadas, antes de que se interrumpa la propagacin del impulso neural, se
deben bloquear consecutivamente al menos tres nodos de Ranvier. El bloqueo de un nervio in vitro parece ser
una simple funcin respecto a la concentracin del anestsico local; los nervios individuales finos se bloquean
con una concentarcin de 100 M. In vivo, la anestesia producida por la tcnica tumescente parece ser una
funcin de dos variables: la concentracin de la lidocana diluida y la longitud del nervio expuesto al anestsico.

Efectos en el Sistema Nervioso Central

En animales de experimentacin, la lidocana tiene una significativa actividad antiepilptica a concentraciones plasmticas de 0.5 a 4.0 mg/L, el rango terapetico para sua actividad antiarrtmica. Sin embargo,
con niveles plasmticos mayores de 7.5 mg/L la lidocana puede originar convulsiones. Debido a que los
efectos txicos de los anestsicos locales son aditivos, la lidocana no se debera utilizar para tratar las convulsiones o una cardiotoxicidad producida por otro anestsico local.

Efecto Antiinflamatorio

La lidocana inhibe la adherencia de granulocitos y previene la entrega de granulocitos en la respuesta
inflamatoria despus de una infudin intravenosa (IV) de lidocana en ratones con una peritonitis asptica. En
este sentido, la lidocana es diez veces ms eficaz que la metilprednisolona.

Efecto Antibacteriano

La liposuccin tumescente est asociada con un bajo riesgo de infecciones postoperatorias. Esta evidencia clnica proporciona una fuerte evidencia que in vivo la anestesia tumescente es bacteriosttica y bactericida.

Entre los cirujanos cosmticos, la excepcionalmente baja incidencia de infeccin asociada con la liposuccin tumescente, se considera como un hecho clnico. Sin embargo, otras especialidades quirrgicas
consideran que este efecto bactericida de la lidocana es discutible. En consecuencia, los estudios han tratado
de demostrar los efectos bactericidas de la lidocana mediante la experimentacin in vitro. Los informes son
contradictorios en relacin con la concentracin que es necesaria para lograr el efecto bactericida in vitro.
Esta discrepancia puede ser explicada en parte por la metodologa utilizada in vitro. El nmero de bacterias
que se usan en el inculo en un factor importante para estimar la potencia antimicrobiana de un determinado
agente en la metodologa in vitro. Por otro lado, si un inculo es demasiado grande, se podra estimar que un
antimicrobiano determinado puede ser ineficaz debido a la alta probabilidad de mataciones espontneas en
las bacterias resistentes. Por otra parte, si el inculo es demasiado pequeo, pueden estar presentes muy pocas
colonias en los controles para establecer un efecto bactericida estadsticamente relevante en el 99,9% de eficacia. El nmero preferido de bacterias para un inculo in vitro est probablemente en el rango de 105 a 106 de
bacterias o colonias formando unidades (CFU) por muestra.

Un estudio relativamente reciente hall que la exposicin prolongada a lidocana es insuficiente para
inhibir 108 CFU/ml de varios tipos de bacterias. Por el contrario, otros dos informes recientes han encontrado
que la lidocana diluida en una concentracin de 0.05% tiene una actividad antibacteriana in vitro. Otro estudi
hall que esta concentracin de lidocana era basteriosttica para el estafilococo aureus. Todos los organismos
gram positivos testados, incluyendo el S. aureus, tuvieron recuentos de colonias significativamente ms bajos
en lidocana a concentraciones del 0.05% o mayor diluida mediante propofol. Todos los organismos gram
negativos tenan un recuento significativamente menor en concentraciones de lidocana al 0.2% o mayores.
Algunos anestesilogos aaden 10 mg de lidocana a 20 ml de propofol, que es equivalente a una concentarcin de lidocana del 0.05%, para disminuir el dolor de la inyeccin IV del propofol. Concentraciones mayores
260

de lidocana pueden ser incompatibles con la estabilidad de la emulsin del propofol.

La actividad antibacteriana de la lidocana, adems de sus propiedades anestsicas no han sido apreciadas en su totalidad. Cuando se reconoci por primera vez como bacteriosttica, los mdicos estaban preocupados que la lidocana podra inhibir el crecimiento bacteriano en cultivos de tejidos obtenidos por biopsia
mediante anestesia local. In vitro, la evidencia indica que la lidocana no slo es bacteriosttica, sino que en realidad es bactericida para los microorganismos aislados de lesiones en la piel. Recientemente, se ha mostrado
que la adicin de bicarbonato (NaHCO3) a la lidocana aumenta esta actividad bactericida in vitro.

La lidocana es antibacteriana para ambas, bacterias gram positivas y gram negativas. En bacterias
gram negativas como la Escherichia coli, Salmonella typhimurium y Pseudomona aeruginosa, la lidocana
parace que acta sinrgicamente con los antibiticos por la depolarizacin de la membrana celular de la bacteria e incrementando su permeabilidad.

La bupivacana, que est relacionada estructuralmente con la lidocana, tambin tiene propiedades
antibacterianas. Una mezcla racmica de bupivacane parece tener una mayor actividad antibacteriana in vitro
que la levobupivacana.

Desde el punto de vista de la ciruga dermatolgica, la significancia de la actividad bactericida de la
lidocana es que este anestsico local podra ser responsable en la prevencin de la infeccin de la herida.
Aunque los estudios clnicos no in vivo han justificado este supuesto efecto, no debera ser ignorado. Cuando
se realiza en la piel un procedimiento quirrgico bajo anestesia general, podra justificarse el uso concomitante
de lidocana.

Esta incidencia mnima de infecciones postoperatorias asociadas con la anestesia tumescente puede
atribuirse a los siguientes factores clnicos:

1. Efectos bacteriostticos y bactericidas in vivo de la lidocana combinada con epinefrina y bicarbo-

nato.
2. La baja incidencia de hematomas y seromas asociados con la anestesia tumescente.
3. La moderacin en trminos de trauma quirrgico infligido durante un procedimiento quirrgico
simple.
4. Seleccin juiciosa de pacientes sanos.

Los dos ltimos factores tienen una importancia crtica. El sentido comn y la moderacin en llos procedimientos cosmticos son cruciales para reducir las complicaciones postoperatorias, como las infecciones.

Neurotoxicidad

Los anestsicos locales, incluyendo la lidocana, pueden producir una toxicidad qumica dependiente
de la concentracin en el tejido nervioso. La lidocana induce una prdida irreversible de la actividad del impulso en los nervios de la rana de una manera progresiva con una concentracin cada vez mayor de la droga, a
partir de una concentracin del 1% (40 mM). Aunque no se conoce el rango en la concentracin de lidocana
que produce toxicidad en los mamferos, claramente la menor concentracin es lo ms seguro.

Metabolismo de la Lidocana y Citocromo P450 34

La toxicidad por lidocana puede suceder como el resultado de interacciones de drogas adversas entre
la lidocana y agentes que inhiban las enzimas citocromo P450 (CYP1A2) y citocromo P450 3A4 (CY2A4),
que metabolizan la lidocana. Los pacientes en tratamiento con sertralina y flurazepam tienen un metabolismo
reducido de lidocana como resultado de la inhibicin de la CYP3A4.
261

Figura 10-2: Citocromo CYP450

Cuando dos o tres frmacos son sustratos para la misma enzima y se utilizan de forma simultnea, es
posible que se genere una reaccin adversa. La lidocana se elimina rpidamente por la CYP34A heptica.
Los nuevos antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (SSRIs), como la sertralina,
son metabolizados por las enzimas hepticas CYP34A y CYP2D6. Las benzodiacepinas como el midazolam
y el diazepam, tambin son metabolizados por las isoenzimas de la CYP34A. El citocromo especfico P450
responsible del metabolismo del flurazepam no se ha identificado.

Desde 1994, la informacin se ha expandido rpidamente sobre la especificidad de las enzimas hepticas microsomales de la familia del citocromo P450 de la familia de las diferentes drogas. Esta nueva informacin permite a un mdico bien informado anticiparse a las interacciones adversas de los medicamentos.

Desde hace varios aos, una dosis de lidocana de 60 mg/kg de anestesia tumescente ha sido considerada ampliamente como la dosis mxima. Se puede utilizar con seguridad una dosis de lidocana de 50-55
mg/kg. Cuando se prevee que puede necesitarse una dosis mayor, se debe reevaluar el plan quirrgico y dividir
la ciruga en procedimientos secuenciales separados al menos de 4 das. Los dos procedimientos se realizan
normalmente con un mes de intervalo para permitir la resolucin de la mayora de los efectos postoperatorios
del procedimiento inicial, antes de someter al paciente a un trauma quirrgico adicional.

La seguridad de la lidocana tumescente a dosis de 55 mg/kg no ha sido bien documentada todava por
estudios farmacolgicos rigurosos en un nmero elevado de pacientes. Si no se estn tomando otras medicinas
que puedan interactuar con las enzimas que metabolizan la lidocana, como sertralina, flurazepam, claritromicina y otras en las que nos referiremos en las tablas que figurarn en este captulo, pueden utilizarse dosis
de 50-60 mg/kg sin evidencia de toxicidad por lidocana.

Sistema Citocromo P450

El citocromo P450 (CYP450) familia de enzimas es esencial para la mayora de los frmacos eliminados por el metabolismo heptico. Estas enzimas tienen una longitud de onda de 450 nm de absorcin mxima
en el estado reducido cuando est presente el monxido de carbono, por tanto la designacin del citocromo
P450. Basados en la homologa de las secuencias de aminocidos, las enzimas CYP450 se han categorizado
en familias, subfamilias y enzimas individuales.

Los microsomas son las microvesculas que se forman a partir de los fragmentos del retculo endoplsmico despus de que el tejido heptico se ha homogeneizado y centrifugado. Las enzimas localizadas
en el retculo endoplsmico se las denomina como enzimas microsomales. Hasta hace poco el metabolismo
heptico de los frmacos y las interacciones metablicas con otros frmacos se estudiaron utilizando por lo
general tejido heptico in vitro.

El citocromo P450 se desarroll como un medio importante para la conversin de concentraciones
potencialmente nocivas de nutrientes solubles en lpidos y sustancias del medio ambiente en compuestos solu262

bles en agua que son ms fciles de eliminar. En los humanos existen dosce familias conocidas de isoenzimas
CYP450, de las cuales cinco son importantes en el metabolismo de las drogas: 3A4, 1A2, 2C9, 2C19 Y 2D6.

Cuando dos drogas necesitan la misma enzima para su metabolismo y son administradas simultneamente, ona droga puede inhibir o inducir el metabolismo de la otra, pudindose producir una interaccin adversa. Existen mltiples factores que determinan los efectos relativos de una droga en el metabolismo de otra
droga. La concentracin de la droga y su afinidad relativa a la enzima determinan sus interacciones metablicas. Hay una variabilidad significativa entre pacientes con respecto a la actividad enzimtica de las isoenzimas
CYP450, por lo tanto hace que sea difcil predecir la probabilidad de la interaccin de drogas especficas.

Metabolismo Heptico de la Lidocana

La lidocana se elimina rpidamente por el metabolismo heptico. El hgado metaboliza el 70% de la
lidocana que entra en la circulacin heptica en cualquier momento dado. Cuando pasa 1 L de sangre a travs
de la circulacin heptica en una persona sana, ms de 700 ml de sangre estn absolutamente libres del contenido de lidocana.

Con una alta relacin de extraccin de 0.7, el metabolismo de la lidocana se dice que es de caudal
limitado. En otras palabras, la tasa de metabolismo de la lidocana por lo general depende de la velocidad del
flujo sanguneo hacia el hgado.

A la concentracin usual, concentraciones plasmticas terapeticas de lidocana, el metabolismo de
la lidocana es tan eficiente que no parece causar ninguna inhibicin del sustrato de las enzimas CYP1A2 y
CYP3A4. El aclaramiento de lidocana puede reducirse por cualquier droga que inhiba las enzimas CYP3A4,
como la eritromicina o el ketoconazol (ver tablas 10-3, 10-4 y 10-5). De forma similar, cualquier condicin
que reduzca el flujo sanguneo heptico como ocurre en el shock o disminucin del gasto cardaco asociado
con el fallo cardaco congestivo, disminuir el aclaramiento de lidocana. Los beta bloqueantes como el propanolol, disminuyen el metabolismo y la eliminacin de la lidocana por disminucin del gasto cardaco y
por tanto el flujo sanguneo heptico. La cimetidina inhibe la CYP3A4 y disminuye el flujo heptico. Los
pacientes con cirrosis heptica tienen un aclaramiento reducido de lidocana; sin embargo, en la insuficiencia
renal el aclaramiento de lidocana es normal.

Metabolismo de los Frmacos

La ms abundante de todas las enzimas del citocromo P450 humano, la isoenzima CYP3A4, es responsable del metabolismo de ms drogas y de la ms amplia gama de medicamentos que cualquier otra enzima
heptica. La CYP3A4 metaboliza frmacos como la lidocana, antidepresivos, carbamacepina, nifedipina,
metadona y alfentanilo.

Las drogas que inhiben la CYP3A4 o la CYP1A2 deben evitarse antes de la tcnica tumescente. Si
estos frmacos no pueden discontinuarse, la dosis total de lidocana debe reducirse a 35 mg/kg o menos.

Muchos sustratos de medicamentos son metabolizados por la CYP3A4 o CYP1A2 pero no inhiben de
forma significativa la funcin enzimtica de los citocromos. Bajo ciertas circunstancias, el sustrato de varias
drogas pueden afectar negativamente el metabolismo de la lidocana. Si se utlizan varias drogas al mismo tiempo pueden tener un efecto aditivo produciendo una inhibicin competitiva del metabolismo de la lidocana.
Adems de las drogas inhibidoras, es til conocer que drogas son sustratos para la CYP3A4 y la CYP1A2.

Ciertos frmacos aumentan la actividad enzimtica de la CYP3A4. La rifampicina y el triazolam inducen CYP3A4 y aumentan el metabolismo de la lidocana. Una infusin de hemo arginato induce la CYP3A4
y aumenta el metabolismo de la lidocana en pacientes con porfiria variegata.

Mientras que la CYP3A4 es inducible por algunas drogas, la CYP2D6 no es inducible pero puede ser
263

inhibida por ciertas drogas. Inhibidores potentes para ambas, CYP3A4 y CYP2D6, incluyen a la sertralina,
fluoxetina, fluvoxamina y la paroxetina, todos ellos son inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina
(SSRIs). Casi todos los nuevos antidepresivos disponibles, incluyendo los SSRIs, al igual que la nefazodona,
un antidepresivo no relacinado con los SSRIs, inhiben la CYP3A4 y estn asociados con interacciones de
frmacos clnicamente significativas.

Tabla 10-3: Citocromo P450 34A inhibidores

que afectan el metabolismo de la lidocana

Tabla 10-4: Categora de Inhibidores del Citocromo P450 34A

Acetazolamide Nefazodona

Ketoconazol Troleandomicina

Alprazolam Nelnavir
Amiodarona Nevirapina
Anastrozol Nicardipino

MEDICACIONES ANTIFNGICAS ANTIBITICOS MACRLIDOS

Fluconazol Claritromicina
Itraconazol Eritromicina
Miconazol
BENZODIACEPINAS INHIBIDORES DE PROTEASA
Alprazolam Indinavir
Diazepam Nelnavir
Flurazepam Saquinavir

Cannabinoides Nifedipino

Midazolam

Cime7dina Noroxacino

Triazolam

Claritromicina Noruoxe7na

Amiodarona FluoxeLna

BLOQUEADORES CANALES CALCIO ANTIDEPRESIVOS

Ciclosporina Omeprazol

DilLazem Fluvoxamina

Danazol =aroxe7na

Felodipina Nefazodona

Diazepam Quinidina

Nifedipina Sertralina

Dil7azem Remacemida
Eritromicina Ritonavir
Felodipino Saquinavir

Nicardipina ParoxeLna
Verapamil

Tabla 10-5: Inhibidores del Citocromo P450 34A

Fluconazol Ser7ndol

Anastrozol Ketoconazol

Fluoxe7na Sertralina

Cafena Mexile4na

Fluvoxamina Es7ripentol

Cime4dina Mibefradil

Indinavir Terfenadina

Ciprooxacino Naringenina

Isoniacid Triazolam

Claritromicina Noroxacino

Itraconazol Troglitazona
Ketoconazol Troleandomicina
Metronidazol Verapamil
Mibefradil Zarlukast
Miconazol Zileutn

<ie4ldi4ocarbamato Omeprazol
<il4azem >aroxe4na
Enoxacn Ritonavir
Eritromicina Tacrina

Midazolam

Fluvoxamina Zileutn

Naringenina

Isoniazid
264

Interacciones entre Frmacos

Ejemplos de interacciones entre drogas mediadas o inducidas por la inhibicin de la CYP3A4 estn en
aumento. Cuando dos drogas requieren la misma enzima para su metabolismo, una de ellas puede disminuir
la tasa de metabolismo de las otras. Para la mayora de los casos, cuando una droga es metabolizada por el
CYP3A4, no se conoce como puede interactuar una droga con la lidocana. Por lo tanto, hasta que se haya
completado, se debe asumir que la droga reducir la tasa de metabolismo de la lidocana.

Las interacciones farmacolgicas mediadas por el CYP3A4 puede tener unas consecuencias devastadoras. La eritromicina inhibe la capacidad de la CYP3A4 para metabolizar el midazolam, esta interaccin
puede tener como resultado un coma prolongado. No todos los antibiticos macrlidos inhiben la CYP3A4.
La azitromicina y la diritromicina se eliminan mediante una combinacin de metabolismo heptico y excrecin biliar. No hay informes de que la azitromicina o la diritromicina inhiban la CYP3A4, pero los estudios
clnicos farmacolgicos han mostrado que estos frmacos no producen elevacin de los niveles plasmticos
de terfenadina.

La metadona se metaboliza principalmente por la CYP3A4, la fluvoxamina, unos de los nuevos antidepresivos SSRI, es un potente inhibidor de tipo mixto del metabolismo de la metadona. Por el contrario, el
metabolismo del nifedipino por la CYP3A4 se inhibe de forma importante por la metadona.

La disminucin aparente de la actividad enzimtiva de la CYP3A4 con la edad avanzada puede ser secundaria a cambios en el flujo sanguneo heptico, tamao o unin del frmaco y su distribucin con la edad.

Factores dietticos, como el zumo de pomelo, puede inhibir la CYP3A4 que se encuentra en la mucosa intestinal. El zuno de pomelo inhibe la CYP3A4 localizada en la pared del tejido intestinal, pero no la
CYP3A4 heptica, lo que disminuye la tasa de metabolismo del sustrato de los frmacos en el tracto gastrointestinal y aumenta la absorcin sistmica de frmacos y de su biodisponibilidad. Por ejemplo, el zumo de
pomelo aumenta la concentracin plasmtica mxima del diazepam por un factor de 1.5. El zumo de pomelo
tambin parece aumentar la biodisponibilidad de las dosis orales de triazolam, midazolam, ciclosporina y de
varios bloqueantes de los canales del calcio (dihidropiridina), como el felodipino, nifedipino, nitrendipino y
nisoldipino. Los efectos del zumo de pomelo persisten alrededor de tres das.

La fluoxetina a travs de su metabolito norfluoxetina, inhibe la CYP3A4 y disminuye el metabolismo
de la warfarina. Adems de las diversas drogas que inhiben el metabolismo de la lidocana, la lidocana tambin puede inhibir el metabolismo de otros frmacos. Por ejemplo, administrada intramuscularmente para
ciruga menor ginecolgica, la lidocana aumenta el efecto hipntico del del tiopental cuando se administra
por va intravenosa como inductor para la anestesia general.

Sertralina y otros Antidepresivos - SSRIs

La mayora de los nuevos antidepresivos SSRI (inhibidores de la recaptacin selectiva de la serotonina), se asocian con interacciones clnicas significativas de interacciones entre frmacos que estn mediados por la inhibicin de las enzimas del citocromo P450 (CYP-CIP). La sertralina puede inhibir ambas, la
CYP2D6 t la CYP3A4.

La dosis usual por va oral de sertralina vara entre 50 y 200 mg una vez al da. Sobre la base de una
vida media de eliminacin de 26 horas, el estado de equilibrio en los niveles de sertralina en plasma se alcanzan despus de 7 das de administracin una vez al da en pacientes con un metabolismo heptico normofuncionante. Se necesita una semana para que se elimine el 98% del contenido corporal de sertralina despus de
discontinuar la medicacin. En pacientes con cirrosis heptica se necesitan 2-3 semanas para que se elimine la
sertalina.

Los estudios in vitro muestran que la sertralina inhibe CYP3A4. Sin embargo, la sertralina no afecta
265

necesariamente el metabolismo de todas las drogas metabolizadas por la CYP3A4. In vivo, la sertralina no
parece afectar el metabolismo del diazepam.

Despus de la discontinuacin de la sertralina, el mdico debera esperar de 7 a 14 das antes de prescribir cualquier frmaco conocido que tenga un efecto potencialmente adverso sobre la CYP3A4 (interaccin en
su va metablica). Se sabe que los antidepresivos SSRIs interactan con los inhibidores de la monoammino
oxidasa (MAOIs, enzimas que catalizan la oxidacin de monoaminas y la degradacin de neurotransmisores
-aminas, serotonina, noradrenalina) pudiendo producir reacciones fatales. Han sucedido interacciones de frmacos mortales en pacientes que han discontinuado un antidepresivo SSRI y comenzaron inmediatamente una
medicacin con un MAOI.

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas se utilizan con frecuencia par ala ansiolisis y la sedacin en conjuncin con la lidocana para la anestesia local tumescente. Por lo tanto, es importante comprender el efecto de los inhibidores
CYP3A4 de las benzodiacepinas.

Las benzodiacepinas se metabolizan por diferentes enzimas microsomales. Aproximadamente el 75%
de als benzodiacepinas disponibles se metabolixzan por la CYP3A4, incluyendo el alprazolam, diazepam,
triazolam y el midazolam. Las concentraciones plasmticas de estas benzodiacepinas aumentan cuando se
administran con drogas que inhiben la CYP3A4, adems de los nuevos antidepresivos SSRI. Las tasas del
metabolismo de midazolam y triazolam varan considerablemente en los voluntarios sanos.

La isoenziam especfica CYP450 responsable del metabolismo del flurazepam no se ha identificado.
La vida media del flurazepam en plasma es de 2-3 horas, pero su mayor metabolito activo (el N-desaquilflurazepam) tiene una vida media de 47 a 100 horas.

El antipsictico clozapina y el antifngico ketoconazol inhiven no competitivamente el metabolismo
del midazolam a travs del inhibidor de la inhibicin de la CYP3A4. El metabolismo del midazolam tambin
se disminuye por el itraconazol y el fluconazol. El antipsictico olanzapina, sin embargo, tiene poco efecto
en el metabolismo del midazolam. La fluoxetina parece empeorar el metabolismo del alprazolam pero no del
clonazepam.

La nefazodona, un antidepresivo, es un inhibidor competitivo de la CYP3A4 en el metabolismo del
alprazolam y del trizolam. En contraste, el aclaramiento metablico del lorazepam depende de su conjugacin
ms que de su hidroxilacin y por tanto no se inhibe por la nefazodona. Aunque la fluoxetina puede empeorar
el metabolismo del diazepam y de la warfarina, no lo hace con el lorazepam y el oxazepam. La fluoxetina no
disminuye no afecta el metabolismo del triazolam, pero la combinacin del antidepresivo tricclico amitriptilina y del triazolam se ha asociado con mortalidad.

Se recomienda el lorazepam como la benzodiacepina de eleccin con la anestesia tumescente. El
lorazepam es la nica benzodiacepina que no se metaboliza por las enzimas CYP3A4 y por lo tanto es menos
susceptible a interacciones adversas. En su reaccin metablica inicial, el lorazepam se conjuga en lorazepamglucurnido, que no tiene actividad en el sistema nervioso central y se excreta en la orina. El lorazepam a dosis
de 1 mg es equivalente a 5 mg de diazepam. El lorazepam se prescribe por va oral en dosis de 1 mg la noche
antes y una hora antes (oral o sublingual) de la ciruga para disminuir la ansiedad. No se recomiendan dosis
mayores y pueden causar naseas en algunos pacientes.

Una dosis oral de 2-4 mg de lorazepam produce una ansiolisis, sedacin y amensia antergrada ms
consistente y duradera, comparable a 10-20 mg de diazepam. El lorazepam parece aumentar el impulso respiratorio y atenuar la depresin respiratoria asociada a la meperidina (Dolantina).

Lidocana
266


La lidocana se metaboliza principalmente por la CYP3A4, que oxida una variedad de sustratos, incluyendo drogas, carcingenos y esteroides.

Mediante inhibicin competitiva o por induccin enzimatica, las drogas pueden inhibir o acelerar el
metabolismo de la lidocana. Como se ha sealado, la sertralina ha mostrado inhibir la CYP3A4 in vitro, pero
no se ha establecido su signicacin clnica. La lidocana y el antiarrmico, amiodarona, son inhibidas por la
CYP3A4 y cada droga inhibe el metabolismo de la otra. La asociacin de lidocana y amiodarona se asocia
con bradicardia y convulsiones.

Las drogas antiepilpticas compiten con la lidocana apra la CYP3A4 y disminuyen el metabolismo
de la ldicana. Aunque su signifacin clnica no est clara, la lidocana y el propanolol muestran una inhbicin
metablica mtua en los microsomas hepticos de las ratas.

Las drogas que inhiben la actividad enzimtica de la CPY3A4 tienen el potencial de elevar als concentraciones plasmticas de la lidocana. Con la anestesia tumescente, los pacientes en los que los niveles en
sangre de lidocana estn en el rango terapetico bajo de 1 a 3.5 mg/L, cualquier cosa que origine una disminucin dle metabolismo de la lidocana puede resultar en niveles de lidocana plasmticas por encima de los 6
mg/L, el umbral de la toxicidad potencial.

Las drogas que interfieren con el metabolismo de la lidocana deberan discontinuarse al menos 1-2 semanas antes de utilizar la tcnica tumescente cuando se anticipan altas dosis de lidocana. Si una droga puede
interferir con el metabolismo de la lidocana no puede discontinuarse, la ciruga debera ser limitada y utilizar
dosis totales de lidocana menores.

Inhibidores de la Proteasa

Las medicaciones antiretrovirales se emplean ampliamente para tratar pacientes con virus de la inmudeficiencia humana (VIH) e incluyen el saqunavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir, amprenavir, lopinavir/
ritonavir, atazanavir, fosamprenavir. La CPY3A4 es responsable del 90% del metabolismo de los inhibidores
de la proteasa. Los inhibidores de la proteasa tambin inhiben la CPY3A4.

Con otros frmacos que interactan con la CPY3A4, se puede pedir al paciente que discontine una
medicina una semanas o dos antes de la ciruga. El pedir a un paciente que discontine una medicacin antiretroviral para una ciruga cosmtica, como los inhibidores de la proteasa, puede que no sea una solucin
apropiada.

Los inhibidores de la proteasa pueden aumentar el metabolismo y as disminuir las concentraciones
plasmticas de estradiol y de teofilina. Por el aumento del metabolismo del estardiol, los inhibidores de la proteasa pueden disminuir la eficacia de los contraceptivos orales. Similarmente, se pueden disminuri los niveles
plasmticos de teofilina en pacientes asmticos.

Los inhibidores de la proteasa disminuyen el metabolismo de la lidocana aproximadamente un 50%,
aunque el efecto exacto no se ha estudiado adecuadamente. Por lo tanto, hasta que se conozcan ,los efectos de
los inhibidores de la proteasa en el metabolismo de la lidocana tumescente, estn contraindicados los procedimientos cosmticos mediante esta tcnica, anestesia tumescente, en pacientes que estn medicados con
inhibidores de la proteasa.

Cintica Enzimtica de Michaelis-Menten

La cintica de Michaelis-Menten describe la velocidad de reaccin de muchas reacciones enzimticas.
Su nombre es en honor a Leonor Michaelis y Maude Menten. Este modelo slo es vlido cuando la concentracin del sustrato es mayor que la concentracin de la enzima, y para condiciones de estado estacionario, o
sea que la concentracin del complejo enzima-sustrato es constante.
267


En pacientes sanos las enzimas hepticas que metabolizan la lidocana son tan eficientes que no llegan
a saturarse a concentraciones plasmticas de lidocana clnicamente relevantes. La tasa de metabolismo de
la lidocana heptica es una tasa de perfusin limitada, con un procentaje de extraccin del 70%. As, dentro
de los rangos fisiolgicos de flujo sanguneo heptico, el hgado extrae la lidocana tan rpidamente que por
cada litro de sangre qe fluye a travs del hgado, 700 ml de sangre son completamente aclarados de toda la
lidocana. En otras palabras, las enzimas hepticas CYP3A4 y CYP1A2 eliminan tan rpidamente como la
lidocana se presenta en el hgado. In vitro, las enzimas extradas del hgado humano ponan de manifiesto
una saturacin enzimtica cuando fueron expuestas a concentraciones altas de lidocana. In vivo, sin embargo,
ninguna evidencia clnica indic que las enzimas CYP3A4 y CYP1A2 llegaron a estar saturadas.

En la mayora de los mamferos, las enzimas que metabolizan frmacos se pueden ajustar a concentraciones mayores de drogas (sustrato) que nunca se han alcanzado, incluso a una sobredosis. Normalmente, la
velocidad a la que una enzima que metaboliza un medicamento se relaciona linealmente con la concentracin
de la droga. Es decir, la tasa de metabolismo enzimtica de los frmacos es proporcional a la primera potencia
de la concentracin de la droga, que se conoce como un proceso de primer orden cintico.

Una enzima ocasional tiene slo una capacidad limitada para procesar un sustrato y la capacidad mxima de la enzima se excede rpidamente. Se dice que una enzima llega a estar saturada y muestra una cintica
de orden cero cuando el aumento en la concentracin del sustrato no cambia la proporcin del metabolismo
de la droga. Un ejemplo clsico de una enzima saturada es la alcohol deshidrogenasa que se satura a concentraciones muy bajas de etanol en sangre. A concentraciones muy bajas de etanol, la alcohol deshidrogenasa
muestra una cintica de primer orden. A niveles de etanol relativamente bajos pero crecientes en sangre, la tasa
de metabolismo del etanol cambia gradualmente, hasta el punto que una concentracin creciente de etanol ya
no aumenta la tasa de metabolismo. Las enzimas saturables se dice que muestran una cintica enzimtica de
Michaelis-Menten.

A concentraciones txicas de lidocana, las enzimas que metabolizan la lidocana no se saturan. La tasa
en el metabolismo de lidocana contina aumentando con el incremento en la concentracin plasmtica.

La mayor parte del metabolismo de medicamentos mediado por las enzimas microsomales CYP450
sigue una simple cintica enzimtica de Michaelis-Menten, dentro de ciertos lmites en las concentraciones de
sustrato, existe una relacin lineal entre la concentracin del sustrato y la velocidad inicial de la reaccin. La
cintica enzimtica de la CYP3A4, sin embargo, exhibe con frecuencia caractersticas no lineales o alostricas
(sigmoidales), lo que implica que cada molcula de CYP3A4 tiene ms de un sitio de unin del sustrato. De
hecho, aparentemente la CYP3A4 tiene dos sitios de unin activos. Por otra parte, el acceso y la afinidad en la
unin de la molcula del primer sustrato de lidocana a cualquier sitio en un grupo activo de CYP3A4 aumenta
la afinidad de unin y la velocidad de reaccin del sitio vacante para la segunda molcula de lidocana.

La lidocana tiene una extraccin heptica tan alta (0.7) que su eliminacin est limitada por la tasa
de perfusin heptica. La tasa de aclaramiento de lidocana est limitada por la velocidad del flujo sanguneo
heptico y no por la tasa del metabolismo de la enzima heptica.

Hay poco riesgo de saturacin de la CYP3A4 a concentraciones plasmticas de lidocana dentro del
rango terapetico menor de 6 g/ml.

Las tcnicas fluoromtricas y radiomtricas utilizando microsomas del hgado humano permiten la
determinacin rpida de los efectos inhibitorios de cualquier droga en las CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9 y
CYP2D6. Estudios in vitro sugieren que la CYP1A2 puede ser ms importante en el metabolismo heptico
que la CYP3A4. En pocos aos, las nuevas tecnologas y los estudios cientficos nos proporcionarn una perspectiva ms precisa de la interaccin con otros medicamentos que afectan el metabolismo de la lidocana.

268

Farmacocintica de la Lidocana Tumescente

La eficacia y la seguridad de las altas dosis de lidocana que se utilizan en la anetesia tumescente se
periben como una paradoja por muchos mdicos. En ocasiones es difcil compatibilizar las enseanzas recibidas sobre la anestesia local con los principios de la anestesia local tumescente. Cientos de miles de pacientes
han sido intervenidos mediante la tcnica tumescente con dosis de 35 a 50 mg/kg de lidocana sin que se hayan
detectado efectos adversos. La comprensin de la farmacocintica de la lidocana tumescente elimina la paradoja de la afirmacin de que una menor concentracin es ms eficaz y segura.

La farmacocintica es la rama de la farmacologa que se interesa sobre la circulacin de los medicamentos dentro del cuerpo, ms especficamente es la ciencia que estudia el curso temporal de las concentraciones de la droga y la disposicin en el cuerpo. En la prctica, la farmacocintica utiliza modelos matemticos
que describe el cuerpo en trminos de uno o ms compartimentos tericos y permite calcular y predecir la
concentracin en funcin del tiempo de la droga en la sangre. Un buen modelo farmacocintico permite una
estimacin exacta de la concentracin mxima de la droga (Cmax) en la sangre y el tiempo (Tmax) en que ocurrir el pico mximo de concenracin en el torrente sanguneo.

Para la lidocana el riesgo est estrechamente correlacionado con la concentracin plasmtica pico de
la lidocana. La capacidad para estimar los valores de Cmax y de Tmax permiten anticipar o predecir el riesgo de
la toxicocdad de la lidocana. Entre los factores importantes en la determinacin de estos valores son la tasa
de absorcin y el metabolismo de la lidocana.

Tres cuestiones importantes de seguridad implican la dosis y las concentraciones de lidocana cuando
se usa como anestsico local.

Primero, las dosis seguras de la lidocana tumescente y epinefrina (muy diluidas) no son las mismas
que para la lidocana comercial (considerablemnete ms concentradas). Mientras que la dosis mxima segura
de la lidocana tumescente con epinefrina a concentraciones de 0.05%-0.15% es de 45-50 mg/kg, la dosis lmit
tradicional para la lidocana comercial con epinefrina a concentraciones de 0.5%, 1% 0 2% siguen siendo
vlidas a 7 mg/kg. Todos los mdicos deben reconocer esta vital distincin.

Segundo, el cirujano debe proporcionar informacin detallada de las rdenes de tratamiento por escrito
y expresamente firmadas especificando la concentracin (mg/L) y la dosis total mxima permisible (mg/kg)
antes de que se prepare la solucin tumescente.

Tercero, la concentracin de lidocana en la solucin anestsica tumescente debe especificarse siempre
e trminos de miligramos de lidocana por litro. Es potencialment peligroso dar las rdenes en trminos de
volumen (ml) de las preparaciones comerciales de lidocana multiplicadas por la concentracin de la preparacin comercial. Por ejemplo, cuando en una orden de tratamiento se especifica 1.000 mg de lidocana y
1 mg de epinefrina en 1.000 ml de suero salino fisiolgico, hay poco riesgo de error o de malinterpretacin
por parte del cirujano, enfermera o anestesista. Por otro lado, en varios casos los cirujanos han ordenado 100
cc de lidocana por litro, con la intencin de que se utilice lidocana al 1%, pero en su lugar la enfermera ha
utilizado lidocana al 2% cuando ha hecho la mezcla de la solucin. Este tipo de error se evita ms fcilmente
cuando la dosis se especifican en trminos de miligramos mejor que en mililitros de lidocana. En nuestro caso
se especifican tanto los miligramos como las ampollas de lidocana para qeu no haya ningn lugar a la duda,
es decir, 1.000 mg de lidocana = a 2 ampollas de 10 cc de lidocana al 5% = 5 ampollas de lidocana al 2%
= 10 ampollas de lidocana al 1%. 1 ampolla de 1 ml de epinefrina (al 1:1000, 1 mg) y 1 ampolla de 10 ml de
bicarbonato al 1 molar en un litro de suero fisiolgico, tambin secuencialmente en este orden (el bicarbonato
introducido previamente puede anular parte del efecto de la adrenalina).

La esencia de la tcnica tumescente es la infiltracin directa de lidocana muy diluida (0.5-0.15%) con
epinefrina en el rea de la grasa subcutnea (TCS) y tambin en el caso de la liposuccimn en los compartimentos grasos ms profundos, infiltrando de planos ms profundos a ms superficiales mediante una bomba de
269

infusin), resulta en una absorcin sistmica de lidocana tan lenta que na ha habido precedentes. El xito de
la anestesia local tumescente se basa en la interaccin sinrgica entre: (1) la lenta tasa de absorcin sin precedentes de la lidocana y (2) la rpida tasa de metabolismo heptico, bien conocida, y la subsecuente excrecin
renal de sus metabolitos menos txicos.

Tasa de Absorcin de la Lidocana

Antes de la tcnica tumescente, los investigadores asuman que la lidocana se absoba siempre rpidamente desde el lugar de inyeccin y el pico de concentracin plasmtico (Cmax ) se alcanzaba siempre a las dos
horas de la inyeccin. Antes de 1987, la mayora de los estudios farmacocinticos sobre la lidocana estaban
basados en el tratamiento de las disritmias cardacas o en el bloqueo perifrico de los nervios.

Figura 10-3: A las 12 horas todava se detect lidocana en la sangre, y sus niveles
se redujeron a las 24 horas. Se midieron los niveles sanguneos de lidocana en 50
pacientes a las 3, 12 y 24 horas despus de la induccin anestsica (Figura 3). Se
observ un valor mximo de lidocana a las 12 horas despus de la infiltracin.
Segn la farmacocintica de la sustancia, a partir de ese momento deben reducirse
los niveles de lidocana en el plasma. El nivel promedio a las 12 horas fue de 3,15
g/mL 0,89. (Rango 1,65 a 4,84). 23% de los pacientes presentaron 2,37 g/mL,
50% menos de 3,39 g /mL y 75%, menos de 3,67 g/mL. El nivel ms frecuente
fue de 1,65 g/mL.

El tratamiento de la fibrilacin ventricular supone la inyeccin directa intravenosa de la infusin de
lidocana por lo que hay una absorcin instantnea en el espacio intravascular. En el bloqueo nervioso perifrico, se inyecta la lidcana directamente en tejidos muy vascularizados, como en el espacio epidural, fluido
espinal, espacio subaracnoideo, la axila o los nervios intercostales. En los estudios en los que se examin la
inyeccin subcutnea de lidocana, las concentraciones plasmticas de lidocana no eran medibles antes de las
2 horas.

El dogma de la anestesiologa ha asumido que 7 mg/kg de lidocana con epinefrina es la dosis segura
mxima de lidocana subcutnea. De hecho, la lidocana tumescente se comporta como un modelo compartimental nico, de tal forma que 50 mg/kg de lidocana tumescente para la liposuccin realizada totalmente
mediante anestesia local es mucho ms seguro de lo esperado.

Lmites de Seguridad y Lmites de Dosis

Aunque la tcnica tumescente permite un aumento de las dosi mxima segura de la loidocana, no
permite dosis ilimitadas o titnicas. La dosis mxima recomendada de lidocana tumescente es finita (45 mg/
kg para pacientes delgados, 50 mg/kg para pacientes ms pesados). Haciendo caso omiso de la dosis estimada
segura de lidocana tumescente que es peligrosa y no en el mejor inters del paciente, la precaucin es lo ms
importante.
270


El mdico debe recordar siempre que para cualquier droga, una estimacin publicada de una dosis
mxima segura es simplemente una estimacin. Cualquier estimacin con el tiempo puede llegar a ser inexacta y puede ser necesario ajustarla.

Desde una perspectiva tradicional, las dosis estndar de la lidocana tumescente parece ser excesiva
y la preocupacin por el riesgo de toxicidad es legtimo. Los cirujanos y anestesilogos tienen la debida precaucin acerca de la dosis lmite estndar de la lidocana que no tiene una base cientfica racional.

La dosis estndar lmite de 7 mg/kg permanece como un lmite razonable para la lidocana comercialmente disponible. No obstante, el lmite de 7 mg/kg es innecesariamente restrictiva cuando se utiliza muy
diluida (1.5 mg/L = 0.15% o menos) con epinefrina.

Los pacientes y los mdicos deberan preocuparse sobre el riesgo de toxicidad cada vez que se administra un anestsico. Las decisiones respecto a la seguridad relativa de la anestesia local frente a la sistmica
deberan basarse en los datos cientficos modernos, no en los estudios incompletos. Un lmite conservador
excesivo en la dosis de anestesia tumescente puede exponer al paciente a los riesgos innecesarios de una anestesia general.

La dosis lmite de 7 mg/kg de lidocana con epinefrina para la anestesia local es un ejemplo de una
norma farmacolgica basada en una extrapolacin injustificada de datos limitados. La nica justificacin para
los 7 mg/kg es la carta de la FDA (U.S. Food and Drug Administration) declarando que la dosis mxima segura
de la lidocana es probablemente la misma que para la procainamida. De hecho, 7 mg/kg es probablemente
una estimacin exacta de la dosis mxima segura para la lidocana con epinefrina a concentraciones del 1-2%,
cuando se inyecta en tejidos muy vascularizados. De nuevo, a pesar de eso, esta limitacin en la dosis es excesivamente conservadora para la infiltracin de lidocana muy diluda con epinefrina en el tejido graso. Como
resultado de ello, los pacientes son expuestos a la anestesia general para procedimientos que son ms seguros
y menos dolorosos que los logrados mediante anestesia local.

El proceso de la infiltracin tumescente supone la diseminacin de la solucin anestsica local a travs
del espacio intersticial mediante un proceso conocido como el flujo masivo. Esto es simplemente el flujo de
lquido a travs de una sustancia porosa, como el gel intersticial. La distribucin ptima y propagacin de la
solucin anestsica tumescente a travs del compartimento dirigido de grasa no es instantneo. Incluso con
una tcnica de infiltracin ptima, se necesitan muchos minutos para que la anestesia local sea competamente
eficaz y la hemostasia ptima.

Basados en las obsevaciones clnicas, la anestesia y la hemostasia ptimas no se logran hasta al menos
en 15-3o minutos despus de la infiltracin tumescente del anestsico. Normalmente en los primeros 15 minutos de la infiltracin ya hay la suficiente anestesia y vasoconstriccin que permiten la ciruga cosmtica sin
una prdida significante de sangre. Con una duracin mayor en el tiempo entre la finalizacin de la infiltracin
y el inicio de la ciruga cosmtica, la anestesia local tumescente se convierte cada vez ms eficaz. Adems,
cuanto mayor sea la demora despus de la infiltracin antes de comenzar la ciruga, menor es el volumen de
sangre que tie la solucin anestsica que se aspira y que aparece en el fondo de la bolsa de aspiracin. El
tiempo extra permite una propagacin ms completa y un flujo masivo de la solucin anestsica a travs del
gel intersticial a lo largo de los planos fasciales. Esto resulta en una difusin ms extensa de la lidocana en
los nervios sensoriales. Una entrega adecuada de la anestesia tumescente a un compartimento graso depende
de la difusin directa y fsica de la solucin anestsica mediante el flujo masivo.

Difusin de la Lidocana

La difusin qumica verdadera slo llega a ser importante una vez que la solucin anestsica se encuentra a pocos milmetros de un axn neuronal especfico o una pared capilar.

La lidocana tumescente, compuesta por lidocana libre y ligada a los tejidos, se absorbe lentamente en
271

el compartimiento intravascular mediante un proceso de difusin. La fraccin de lidocana tumescente libre,

no ligada, llega a la circulacin sistmica por difusin qumica a travs de las membranas fibrosas y clulas
del tejido adiposo, a travs del endotelio capilar, paredes vasculares y al espacio intravascular por transporte a
travs de la circulacin.

El tiempo necesario para la difusin de un qumico desde un punto A a un punto B, a medida que se
mueve a travs de un medio, depende de varios factores fsico-qumicos. Para la lidocana, la tasa de difusin
a travs del tejido intersticial es una funcin de (1) la distancia entre los puntos A y B, y (2) el gradiente de
concentracin de la lidocana libre (no ligada) entre los puntos A y B. La tasa de difusin de la lidocana tumescente en la luz capilar est rertrasada por lo siguiente:

1. La distancia fsica y el aislamiento de las molculas de lidocana que se crean por la gran cantidad
de volumen de la solucin anestsica en el interior del intersticio del tejido graso.

2. El gradiente de concentracin de lidocana minsculo, resultante de este grado de dilucin mnima.

3. Vasoconstriccin tumescente profunda.

Tasa de Absorcin

La absorcin de la lidocana tumescente es excepcionalmente lenta debido a los siguientes factores:

1. Mediante la elevacin de la presin hidrosttica por encima de la presin capilar endoluminal, la infiltracin tumescente comprime y colapsa los capilares y las vnulas. Sin flujo virtual a travs de los capilares
dentro del tejido tumescente, se minimiza la tasa de absorcin de la lidocana an antes del comienzo de la
vasoconstriccin -adrenrgica.

2. La formacin de un reservorio subcutneo de lidocana diluida produce una separacin fsica entre
la lidocana y los vasos sanguneos.

3. La dilucin de la lidocana reduce el gradiente de concentracin a travs de la pared endotelial capilar, reduciendo as su tasa de absorcin.

4. La vasoconstriccin capilar profunda disminuye la perfusin capilar reduciendo la absorcin transcapilar.

5. La relativa avascularidad del tejido adiposo limita la absorcin vascular.

6. Debido a la alta solubilidad lipdica de la lidocana, la grasa subcutnea acta como un reservorio y
limita la cantidad de lidocana disponible para su absorcin.

La suma de estos efectos aditivos da como resultado de esta, sin precedentes, lenta tasa de absorcin
de lidocana sistmica. La combinacin de la absorcin sistmica extremadamente lenta de la lidocana tumescente, el rpido metabolismo heptico y la veloz eliminacin renal da como resultado unos niveles de
lidocana significativamente bajos, disminuyendo el riesgo de toxicidad por este frmaco.

Velocidad de Infusin

Las formulaciones de lidocana comercial con concentraciones relativamente altas cuando se inyectan
muy rpidamente se produce tambin una concentracin sistmica alta. Con la lidocana tumescente que tiene
una concentracin baja del frmaco, a cualquier velocidad de inyeccin, la absorcin sistmica es insignificante clnicamente.
272


A concentraciones relativamente altas de lidocana, una inyeccin subcutnea rpida alcanza concentraciones plasmticas que pueden superar el umbral de la toxicidad potencial. Una inyeccin subcutnea
rpida de 1.350 mg de lidocana (1% y 0.5%) con epinefrina (1:100.000) produce unas concentraciones
plasmticas de 6.3 mg/L en los 15 primeros minutos. Recordemos que 6.0 mg/L (6.0 g/ml) de lidocana es el
umbral reconocido de una toxicidad significativa.

Una inyeccin lenta de lidocana al 1% con epinefrina produce picos en los niveles plasmticos significantemente ms lentos y tardos. Por lo tanto, 1.000 mg de lidocana al 1% con epinefrina (1:100.000)
inyectados lentamente por va subcutnea a lo largo de 45 minutos produce una Cmax de 1.5 mg/L que ocurre
9 horas ms tarde.

Una infiltracin subcutnea lenta de lidocana con epinefrina siempre enlentece la tasa de absorcin de
la lidocana. Este efecto es ms importante con los preparados comerciales con concentraciones relativamente
altas de lidocana al 1% con epinefrina. Nosotros iniciamos la misma inyeccin en la piel con la solucin de
lidocana tumescente (0.1%) con epinefrina mediante una jeringa de 10 cc y aguja de insulina (28G), no mediante los preparados comerciales, produciendo cierta vasoconstriccin antes de inyectar el resto del volumen
necesario para anestesiar la zona que se va a intervenir, de esta forma se reduce la tasa de absorcin de la lidocana y la epinefrina, iagualmente si la solucin est tamponada con bicarbonato, se disminuye la sensacin de
ardor y escozor que se produce mediante los preparados comerciales de lidocana. El resultado es una reduccin del pico plasmtico en la concentracin de lidocana y de la incidiencia de taquicardia relacionada con la
epinefrina.

Para las soluciones tumescentes diluidas de lidocana con epinefrina, la absorcin de la lidocana
siempre es lenta. Los cirujanos que utilizan la anestesia sistmica para la ciruga cosmtica tienden a infiltrar
rpidamente la solucin tumescente. Parece ser que la velocidad de infusin no es un riesgo significativo en la
toxicidad por lidocana.

Sin embargo, la infiltracin rpida de la solucin tumescente de lidocana con epinefrina, da lugar a la
aparicin rpida y breve de un pequeo pico en la concentracin plasmtica de lidocana. Este pico transitorio
inicial es el resultado de un retraso en el comienzo de la vasoconstriccin que permite un breve intervalo para
una absorcin relativamente rpida de una pequea cantidad de lidocana. La tasa de difusin de la lidocana
tumescente a traves del endotelio capilar no es lo suficientemente rpido como para causar toxicidad puesto
que el gradiente en la concentracin de lidocana ya es relativamente baja debido a la dilucin inherente a la
tcnica tumescente.

Los cirujanos deben recordar que la infiltracin rpida puede ser ms incmoda que realizndola ms
lentamente. La infiltracin tumescente muy rpida suele efectuarse solamente cuando la ciruga cosmtica se
realiza bajo anestesia sistmica.

Vascularidad

La vascularidad tisular afecta la tasa de absorcin de lidocana. La absorcin es menor por el tejido
graso que es relativamente avascular que en tejidos altamente vascularizados como las encas o el espacio
epidural. Una tasa alta de flujo sanguneo a travs del tejido altamente vascular mantiene el gradiente de concentracin a travs de la pared vascular.

Una inyeccin de lidocana con adrenalina en la mucosa gingival que est muy vascularizada para
anestesia dental puede producir una absorcin rpida de adrenalina resultando en una taquicardia breve pero
alarmante. Aunque el paciente lo interpreta tpicamente como una reaccin alrgica no es un suceso inmunolgico si no un efecto farmacolgico predecible de la epinefrina.

La toxicidad por lidocana tambin puede ocurrir despus de una inyeccin rpida subcutnea de formulaciones comerciales de lidocana.
273

Vasoconstriccin

La vasoconstriccin inducida por la epinefrina disminuye la tasa con la que la sangre puede transportar la lidocana lejos del sitio de inyeccin. La vasoconstriccin inducida por la epinefrina es vital para la
seguridad de la tcnica tumescente al igual que la naturaleza de dilucin de la anestesia local tumescente. La
vasoconstriccin no solo prolonga la duracin de la anestesia local si no que adems y de forma ms importante disminuye la tasa de absorcin sistmica de lidocana, reduciendo as significativamente la magnitud de
la Cmax.

La lidocana es un vasodilatador capilar que tiene un comienzo rpido de aproximadamente de un
minuto de duracin. Esto se evidencia por la rpida aparicin de eritema despus de una simple inyeccin de
0.1 ml de lidocana al 1%. El efecto vasodilatador de la lidocana se origina por el bloqueo de los neurotransmisores adrenrgicos e inhibicin de la contraccin de la musculatura lisa vascular.

La epinefrina es un vasoconstrictor capilar que tiene un comienzo rpido de 3 a 6 minutos una vez
inyectada y que alcanza su efecto mximo en 10-15 minutos. La vasoconstriccin de la epinefrina tarda ms
tiempo en hacerse aparente clnicamente que la vasodilatacin provocada por la lidocana. Finalmente, la
vasoconstriccin de la epinefrina supera la vasodilatacin de la lidocana. Este fenmeno se observa clnicamente cuando se inyecta 0.1 ml de lidocana con epinefrina (1:100.000) va intradrmica produce inicialmente
un eritema seguido por un blanqueamiento varios minutos despus.

El tejido adiposo requiere ms tiempo que los tejidos que puedan absorber la suficiente lidocana para
lograr un equilibrio con la sangre debido a su escasa vascularizacin. Adems, como la lidocana es altamente
lipoflica, el tejido graso tiene una capacidad relativamente alta para almacenar lidocana.

La cintica de la distribucin de la lidocana cuando se infunde IV lentamente y la de la tcnica tumescente son similares. As la distribucin de la lidocana despus de la infusin tumescente no est limitada por
la tasa de perfusin. La absorcin de la lidocana no finaliza abruptamente como cuando se deja de administrar
por va IV, sino que continua durante 18 a 36 horas.

Dosis Tumescentes

Con una dosis de lidocana relativamente pequea de 15 a 35 mg/kg la tasa de absorcin de lidocana
aumenta a una bien definida Cmax a Tmax seguida de un descenso posterior. A estas dosis el rango de Tmax es
aproximadamente a las 8-14 horas despus del inicio de la infiltracin.

Con dosis de lidocana tumescente relativamente pequeas (menores de 35 mg/kg) la concentracin
plasmtica de lidocana alcanza un pico bien definido a las 10-12 horas despus del comienzo de la infiltracin. Sin embargo, con dosis relativamente altas en lugar de picos diferentes, la concentracin de lidocana
parece lograr una amplia meseta, nivel que se mantiene durante 16 horas o ms antes de disminuir. Con una
dosis de lidocana tumescente de 60 mg/kg, se alcanza una meseta a las 8 horas y persiste al menos durante
otras 16 horas.

Con una absorcin continua la cantidad de lidocana que permanecen en el sitio de la absorcin disminuye constantemente. Posteriormente, el metabolismo heptico reduce significativamente los niveles de
lidocana en sangre, que se acercan a 0 mg / L a las 48 horas despus del inicio de la infiltracin tumescente.

Citocromo P450 34A

La eliminacin de lidocana por la enzima heptica citocromo P450 (CYP3A4) es un proceso de primer orden. Los siguientes factores pueden reducir la tasa del metabolismo de la lidocana:

1. Disminucin de la actividad enzimtica del CYP3A4 causado por la interaccin de drogas competi274

tiva que inhiben el CYP3A4.

2. Disminucin del flujo sanguneo heptico causado por la disminucin del gasto cardaco, ya sea por
un exceso de lquidos IV que precipitan una insuficiencia cardaca congestiva o bien inducido por frmacos
que deterioran el gasto cardaco (e.j.: propanolol).

3. Insuficiencia heptica producida por hepatitis, cirrosis u otras hepatopatas.

Frmacos como el ketoconazol o la sertralina pueden inhibir o reducir la funcin enzimtica o el
CYP3A4. An con frmacos que inhiben el CYP3A4, existen pocas o ninguna evidencia que indiquen que
las enzimas hepticas responsables del metabolismo de la lidocana lleguen a estar saturadas, como se ha
mencionado anteriormente. Aunque un frmaco pueda inhibir el CYP3A4 y disminuya el metabolismo de la
lidocana, esta tasa sigue siendo una funcin lineal del metabolismo de la lidocana en plasma y de la velocidad del flujo sanguneo heptico.

Eliminacin

La lidocana se metaboliza rpida y casi completamente por el hgado. Menos del 5% de la lidocana
se elimina por los riones. Para una persona de 70 kg el aclaramiento (volumen de sangre por minuto) de lidocana es de 640 170 ml/min, aproximadamente 700 ml/min/70 kg , o ms generalmente 10 ml/min/kg. Esto
se aproxima el flujo de plasma hacia el hgado.

El hgado es tan eficiente en la metabolizacin de la lidocana que la mayora de lidocana que pasa a
travs de la circulacin heptica se elimina. Se dice que la lidocana se tiene una tasa de extraccin heptica
del 0.7, es decir, que el 70% de la lidocana que entra en el hgado sale como metabolito. En otras palabras, por
cada litro de sangre que pasa a travs del hgado se metaboliza el 70% de la lidocana que contiene, mientras
que el 30% restante permanece sin cambios. Con mayor precisin, la relacin de extraccin heptica de la
lidocana se estima entre un 62 a un 81%.

La eliminacin de la lidocana subcutnea tumescente es significantemente diferente de la que se administra de forma intravenosa. Por ejemplo, la cantidad total de lidocana en una dosis tumescente, hasta 50
mg/kg, es significativamente ms grande que la tpica dosis en bolo IV de 1 a 2 mg/kg. La vida media de la lidocana tumescente es mucho ms larga (de 8 a 12 horas) que la vida media de la lidocana (2 horas). Despus
de la infiltracin tumescente el proceso de eliminacin de lidocana se prolonga por su absorcin sistmica
contnua y lenta y persiste hasta 48 horas.

Lidocana Tumescente

La biodisponibilidad ptima local requiere un cierto tiempo para que la solucin tumescente se disperse mediante flujo masivo en todo el compartimento especfico y que la lidocana se difunda en los nervios sensitivos. Para disminuir la toxicidad por lidocana, hay que disminuir la biodisponibilidad sistmica al
minimizar su absorcin sistmica. La seguridad de la tcnica tumescente es el resultado de (1) la reduccin de
la tasa de absorcin de lidocana (por medio de una dilucin extrema y una profunda vasoconstriccin) y (2)
la reduccin de la biodisponibilidad (mediante drenaje abierto y compresin bimodal despus de la liposuccin).

La toxicidad de la lidocana se reduce minimizando la cantidad de lidocana que se absorbe en la circulacin sistmica. La meta de la tcnica tumescente es maximizar la biodisponibilidad local y minimizar la
biodisponibilidad sistmica.

La liposuccin elimina un porcentaje de lidocana y as se reduce la biodisponibilidad sistmica de la
lidocana. Sin liposuccin la biodisponibilidad sistmica de la lidocana despus de la infiltracin tumescente
sera de un 100%. Debido a la lentitud de la absorcin de la lidocana tumescente, sin embargo, unas dosis
altas de lidocana son seguras, incluso sin liposuccin. Si la liposuccin no pudiera completarse despus de
la infiultracin tumescente, el riesgo de toxicidad por lidocana es mnimo, siempre que la dosis total est por
275

debajo de las dosis seguras mximas de 50 mg/kg.

Con la liposuccin el margen de seguridad para la lidocana tumescente es an mayor. La biodisponibilidad sistmica de la lidocana con la liposuccin tumescente puede reducirse mediante dos procesos
diferentes que eliminan la lidocana fsicamente del organismo. Primero, la liposuccin reduce la biodisponibilidad de la lidocana fsicamente, sobre un 20% simplemente mediante su aspiracin junto a la grasa.
Segundo, el drenaje abierto junto a la compresin bimodal reduce la cantidad de absorcin de lidocana sistmica, aumentando la cantidad de lidocana que drena por las incisiones despus de la ciruga.

El drenaje acelerado de la solucin anestsica tumescente residual se puede realizar mediante la utilizacin de mini agujeros con un instrumento estndar para las biopsias de piel, el punch de 1.0, 1.5 o 2.0 mm
de dimetro, en lugar de incisiones adicionales. Si se utilizan incisiones adicionales, se aumenta el drenaje
dejando las incisiones abiertas y no cerrndolas con suturas. Por ltimo, la aplicacin de compresin uniforme
de alto grado sobre las reas tratadas, estimula un volumen mximo de drenaje.

Despus de que se haya acabado la infiltracin tumescente y antes de que se haya iniciado la liposuccin, si ocurre algo que obligue al paciente o al cirujano a cancelar la operacin, resulta en una biodisponibilidad de la lidocana en un 100% y aumenta el riesgo de toxicidad sistmica. De esta forma, cualquier estimacin de la dosis segura mxima debe asumir un 100% de biodisponibilidad sistmica. No se puede suponer
que la liposuccin siempre se llevar a cabo despus de que se haya completado la infiltracin tumescente ni
se puede asumir que la biodisponibilidad sistmica ser sustancialmente menor del 100%.

Reservorio de Lidocana

La absorcin lenta de la lidocana es la llave para la seguridad y la eficacia de las soluciones de lidocana muy diluidas (tumescentes). Este retraso en la absorcin parece ser el resultado de un efecto reservorio,
la lidocana queda almacenada dentro del tejido adiposo que ha sido infiltrado y no est disponible para su
absorcin inmediata en la circulacin sistmica. El lugar exacto de este reservorio no es crtico para la farmacodinmica de la lidocana tumescente.

El reservorio de lidocana puede ser el resultado de (1) estanques loculados de solucin anestsica
tumescente dentro del tejido graso vasocontraido y (2) enlaces de lidocana diluida con el tejido adiposo en
general y con los lpidos de los adipocitos en particular.

La farmacodinmica de la lidocana tumescente se representa mejor por un modelo compartimental
nico. La tasa de absorcin tumescente es un proceso de orden cero. La tasa de absorcin de lidocana de un
tejido tumescente es constante e independiente de la cantidad de lidocana remanente en el sitio de absorcin.
Las carastersticas de absorcin de la lidocana tumescente se parecen a la liberacin lenta de un comprimido
retardado en el tracto gastrointestinal. La tasa de eliminacin heptica es proporcional a la concentracin
plasmtica concurrente, siendo as una eliminacin de primer orden.

Grandes dosis de lidocana tumescente en el rango de los 50-55 mg/kg parecen ser seguras en la mayora de los pacientes. Una alteracin del metabolismo heptico de la lidocana puede predisponer al paciente
a la toxicidad sistmica. Usualmente el pico en meseta de la concentracin plasmtica se alcanza a las 8-12
horas de la infiltracin y puede persistir ms de 24 horas antes de disminuir a cero al cabo de las 48 horas.

Toxicidad de la Lidocana e Interacciones Farmacolgicas

La toxicidad por lidocana es dosis dependiente y directamente proporcional a su concentracin
plasmtica. La lidocana para las indicaciones cardiolgicas tienen un ndice teraputico estrecho, con slo
una pequea diferencia entre las concentraciones teraputicas y las potencialmente txicas. Cuando se admi276

nistra lidocana intravenosa para el tratamiento de arritmias ventriculares, el rango terapetico de las concentarciones plasmticas es de 1-5 mg/kg o de 1-5 g/ml. El potencial de toxicidad de la lidocana es clnicamente significante a concentraciones plasmticas mayores de 6.0 mg/L. Los metabolitos de la lidocana tienen
efectos potenciales tcicos y farmacolgicos; el umbral de toxicidad de los metabolitos de la lidocana no ha
sido establecida. La utilizacin segura de la lidocana requiere conocimientos acerca de la toxicologa de este
frmaco y es especialmente importante cuando se utiliza anestesia local tumescente para la liposuccin de
grandes volmenes.

Figura 10-4: Comparativa de toxicidad entre anestsicos locales (lidocana, etidocana y bupivacana) y sus concentraciones plasmticas.

Efectos Txicos y Tratamiento

La toxicidad de la lidocana se produce normalmente en dos escenarios: (1) una absorcin sistmica
lenta con una infusin intravenosa lenta y sostenida y (2) una absorcin sistmica rpida como una dosis excesiva en bolo IV. Con la absorcin sistmica lenta de lidocana el comienzo de los sntomas txicos es progresivo. Con una dosis IV txica en bolo, pueden ocurrir convulsiones, prdida de la consciencia y raramente
colapso cardiovascular sin ninguno de los sntomas ms leves en el sistema nervioso central (SNC). La hipoxia
y la acidosis respiratoria, exacerban la toxicidad de la lidocana.

Aparato Digestivo - Gastrointestinal

La lidocana tumescente a dosis de 35 mg/kg ha probado ser extremadamente segura. En la experiencia
clnica una dosis de 55 mg/kg se asocia con una incidencia pequea (2% o menor) de toxicidad por lidocana
leve que se manifiesta por una sensacin de malestar gstrico, naseas y vmitos. Cuando se han producido
naseas, la concentracin en sangre de lidocana correspondiente ha sido menor de 3 g/ml. Por encima de 60
mg/kg, la incidencia de naseas es del 10% o mayor. Algunos cirujanos que realizan liposuccin han informado que la incidencia de naseas y vmitos es mayor del 30% en pacientes a los que se administr una dosis
de lidocana tumescente de 70 a 100 mg/kg, no se aportaron las concentraciones plasmticas correspondientes
de lidocana.

En ocasiones los pacientes sometidos a liposuccin tumescente han reportado naseas y vmitos a
concentraciones plasmticas muy por debajo del umbral txico de 6 mg/L. Las naseas pueden ser el resultado
de los antibiticos, as como por el trauma ocasionado por la liposuccin que origina efectos inflamatorios.
Las naseas y los vmitos pueden ser originados por los analgsicos narcticos utilizados durante el periodo
277

perioperatorio.

Es ms fcil prevenir que tratar las naseas y vmitos. El abordaje ms simple para evitar la toxicidad
gastrointestinal por la lidocana es limitar la dosis de lidocana tumescente a 50 mg/kg o menos y evitar el uso
de analgsicos narcticos. En nuestra experiencia, cuado se utilizan dosis entre 50 y 60 mg/kg y se trata el rea
abdominal, administramos una sola ampolla de metoclopramida (10 mg) en el postoperatorio inmediato.

Sistema Nervioso Central

La toxicidad por lidocana se desarrolla progresivamente con el aumento de las concentraciones
palsmticas. Sin embargo, los signos y sntomas clnicos tpicos de toxicidad por lidocana pueden aparecer a
concentraciones plasmticas bajas y muy seguras. Estos sntomas tpicos pueden producirse tambin por otros
frmacos que con frecuencia se utilizan con la anestesia local tumescente.

La somnoliencia leve es un sntoma comn que experimentan por casi todos los pacientes que han recibido anestesia local tumescente que produce concenraciones palsmticas de 1 a 3 mg/L, que estn muy por
debajo del umbral de la toxicidad. La somnoliencia es tan comn que no puede ser considerada un signo de
toxicidad inminente. No obstante, a concentraciones plasmticas mayores puede esperarse que la somnoliencia preceda a la inconsciencia y al coma.

El mareo es menos comn pero no es un sntoma raro. Las fasciculaciones musculares localizadas
suelen producirse, sobre todo en los grupos musculares subyacentes a la grasa infiltrada con la anestesia tumescente. Estos sntomas neuromusculares y del SNC se refieren ms apropiadamente a efectos secundarios
farmacolgicos ms que a sucesos txicos.

Los signos inciales de verdadera toxicidad por lidocana incuyen: nerviosismo, temor, euforia, confusin, mareos y visin borrosa o doble. Estos mismos sntomas son manifestaciones de la toxicidad por benzodiacepinas que puede confundir la situacin.

Ciertos sntomas premonitorios del SNC incluyen: zumbidos, naseas, vmitos, mareos y contracciones musculares generalizadas, preceden a las convulsiones, inconsciencia y coma inducida por la lidocana.
El comienzo de varios signos y sntomas de toxicidad del SNC por lidocana son progresivos y secuenciales.
El cirujano debe reconocer que est sucediendo una toxicidad del SNC antes de que suceda la potencial morbimortalidad inducida mediante lidocana por colapso cardiovascular.

Aparato Respiratorio

La depresin y la parada respiratoria son signos definitivos de toxicidad seria. La depresin respiratoria con acidosis puede empeorar significativamente la toxicidad de la lidocana. La acidosis respiratoria y la
hipercapnia causan un aumento exponencial de la toxicidad por lidocana.

Aparato Cardiovascular

La toxicdad cardiovascular por lidocana es ms peligrosa que la toxicidad del SNC. Las concentraciones plasmticas de lidocana que originan toxicidad cardiovascular son varias veces mayores que las que
causan toxicidad del SNC.

La toxicidad directa cardaca de la lidocana causa bradicardia, vasodilatacin perifrica, hipotensin,
depresin de la contractibilidad miocrdica y depresin en el sistema de conductibilidad cardaco que puede
conducir al colapso cardiovascular y a la muerte.

Medidas Terapeticas Iniciales

278


Es necesaria la ventilacin asistida para prevenir la acidosis respiratoria y se debe administrar oxgeno
ante los primeros signos de toxicidad sistmica. Basados en estudios con animales, las disritmias y la depresin
cardaca inducida por lidocana se tratan mejor con bretilio, que es un medicamento que acta como agente
antiarrtmicoclase IIIy bloquea la liberacin de noradrenalina del sistema nervioso simptico perifrico
y se indica en medicina para el tratamiento de la taquicardia ventricular aguda y la potencialmente mortal fibrilacin ventricular, por lo general cuando la lidocana (no en este caso) y la cardioversin elctrica han resultado fallidos. Est contraindicado en pacientes con bloqueo del ndulo auriculoventricular o con toxicidad
por digoxina. Por sus potentes efectos hipotensores, el bretilio fue usado inicialmente como antihipertensivo
y su uso puede causar hipotensin postural.

Aunque el diazepam y el midazolam son las drogas de eleccin para tratar las convulsiones originadas
por la lidocana, no existe ninguna evidencia que muestre que las benzodiacepinas puedan ser utilizadas con
seguridad para prevenir las convulsiones en la ciruga ambulatoria. El uso de diazepam para tratar una convulsin presume que el paciente tiene un soporte respiratorio adecuado. Las altas dosis que se necesitan para
tratar una convulsin inducida por lidocana puede deprimir la ventilacin. Cuando se administra diazepam
para tratar el gran mal, convulsin tonicoclnica generalizada, tambin denominada como epilepsia mayor, el
mdico debe estar preparado para asistir la respiracin mediante una bolsa de amb u otras medidas de respiracin artificial.

Si sucede una convulsin inducida por lidocana, las intervenciones iniciales debe ser evitar las lesiones fsicas, proporcionar hiperventilacin y el aporte adecaudo de oxgeno.

El midazolam, una benzodiacepina soluble en agua, es la droga de elecccin para tratar las convulsiones inducidas por lidocana. Despus de una infusin IV en bolo de 5-7 mg, se administran incrementos
adicionales de 1-2 mg de midazolam hasta que se controla la convulsin.

Contraindicacin del Diazepam Postoperatorio

En animales experimentales a los que se administr dosis convulsivantes de anestsico local, el pretratamiento con una benzodiacepina previene los ataques de manera dosis-dependiente. La utilizacin de
benzodiacepinas preoperatorias, como el lorazepam oral o midazolam IV es razonable para la ansiolisis o la
sedacin. Sin embargo, el uso rutinario de benzodiacepinas postoperatorias debe evitarse.

Algunos cirujanos han propuesto administrar al paciente diazepam a las 8-10 horas del postoperatorio
para prevenir las convulsiones inducidas por la lidocana. A pesar de la plausibilidad de esta conjetura, no se
puede recomendar el tratamiento preventivo con diazepam por los siguientes motivos:

1. Un cirujano nunca debe administrar tal cantidad de lidocana que exista la preocupacin acerca de
convulsiones inducidas por lidocana. El hecho de que el diazepam proteger de las convulsiones inducidas
por lidocana no es ninguna razn para administrar dosis ms altas de anestsico local.

2. Una benzodiacepina como el diazepam puede predisponer a la toxicidad por lidocana originando
depresin y acidosis respiratoria.

3. Las benzodiacdepinas pueden disminuir el metabolismo de la lidocana mediante la inhibicin del
citocromo P4503A4 (CYP3A4), aumentando de esta forma los niveles plasmticos de lidocana y el riesgo de
toxicidad no convulsivante.

4. Si el cirujano cree que las convulsiones que pueden originarse por la lidocana tumescente son un
riesgo relevante, el paciente debera ser admitido en una unidad de cuidados intensivos (UCI) para su observacin. En una UCI, las benzodiacepinas son apropiadas para la profilaxis de las convulsiones pero requieren
una observacin (monitorizacin) cercana del paciente, ya que la primera evidencia de toxicidad podra ser
una parada cardaca sin la actividad convulsivante premonitoria.
279


5. No es apropiado enviar al paciente a casa con diazepam oral si el cirujano est preocupado sobre las
convulsiones inducidas por la lidocana. Si las convulsiones son improbables, por tanto, las benzodiacepinas
preventivas son innecesarias y pueden causar sntomas como confucin, naseas y ataxia, que podran confundir el diagnstico inicial de toxicidad por lidocana.

Se prefiere el bretilio a la lidocana para el tratamiento de las disritmias ventriculares provocads por
dosis altas de anestsicos locales. Las concentraciones plasmticas de lidocana resultantes de la anestesia
tumescente rara vez alcanzan el umbral de la toxicidad. Sin embargo, la administarci IV de lidocana para
tratar la fibrilacin ventricular en un paciente que ya ha recibido una dosis alta de lidocana podra precipitar
esta toxicidad.

Efectos Tisulares Directos

Aunque la toxicidad muscular inducida por la lidocana no se haya detectado clnicamente, la lisis
muscular y la necrosis isqumica inducida por la lidocana con epinefrina ha sido informada en modelos experimentales utilizando dosis muy altas.

Unas concentraciones altas de lidocana pueden tener un efecto txico en los nervios perifricos. La
toxicidad nerviosa perifrica afectandoa a la cola de caballo pueden haber sido causados por infusiones repetidas de lidocana al 5% durante la anestesia espinal.

Toxicidad de Absorcin Rpida

Un bolo excesivo de lidocana IV puede resultar de lo siguiente:

1. Una dosis apropiada de lidocana para bloqueo nervioso troncular que inadvertidamente se inyecta
intravascularmente.
2. Anestesia regional IV (bloqueo de Bjer) que se libera demasiado rpidamente a la circulacin sis-
tmica.
3. Bolo IV de lidocana intravenosa para tratar una taquicardia ventricular.

Un bolo IV moderadamente excesivo de lidocana produce unos picos breves de concentraciones
plasmticas por encima del umbral de la toxicidad. La duracin corta es el resultado de fase- de la redistribucin de la lidocana fuera del espacio vascular y en el interior de los tejidos perifricos. El pulmn atrapa
temporalmente grandes cantidades de lidocana en su primer pase a travs de la circulacin pulmonar. En
los primeros 20 segundos de una dosis en bolo de 0.5 mg/kg IV de lidocana, cerca del 60% se absorbe en el
tejido pulmonar. Este efecto de reservorio pulmonar es saturable e insignificante en el marco de una infusin
prolongada de lidocana. Por lo tanto, excepto para dosis masivas excesivas, la toxicidad despus de una dosis
en bolo IV es breve y autolimitada.

Toxicidad de Absorcin Lenta

La toxicidad despus de una infusin sostenida de lidocana es ms prolongada y ominosa. Con la
infusin prolongada el umbral de toxicidad se excede gradualmente despus de que la lidocana haya saturado todos los tejidos perifricos grasos. La redsitribucin rpida de lidocana fuera del espacio vascular ha
ocurrido despus de una dosis en bolo IV, no puede ocurrir debido a qaue el almacenamiento perifrico ya
est saturado con lidocana. En su lugar, las concentraciones plasmticas de lidocana disminuyen tan rpido
como el metabolismo heptico lo permita. As la toxicidad asociada con infusiones prolongadas o absorciones
prolongadas, como en la anestesia tumescente es de ms larga duracin y por lo tanto ms peligrosa que la
toxicidad asociada despus de una dosis en bolo IV.

Una configuracin tpica en la que un mdico podra encontrar toxicidad por lidocana supone el
280

tratamiento de una ectopia ventricular en una unidad de cuidados intensivos. La toxicidad sucede cuando se
administran dosis estndar a pacientes con una capacidad disminuida para metabolizar la lidocana. Eejmplos
de esto incluyen pacientes con un flujo sanguneo heptico disminuido causado por un fallo cardaco congestivo, con un gran deterioro de la funcin heptica causada por una cirrosis avanzada o con interacciones
farmacolgicas causadas por anlogos de la lidocana u otras drogas que disminuyan el metabolismo de la
lidocana.

Prevencin: Evitar el Error Humano

Hasta donde concocemos, no se han producido muertes asociadas a la toxicidad de la lidocana tumescente verdadera, liposuccin realizada totalmente mediante anestesia local. Sin embargo, han sucedido
casos fatales por sobredosis de lidocana en otras situaciones clnicas. La creciente popularidad y el uso ms
frecuente de la anestesia tumescente garantiza un aumento en la incidencia de reacciones farmacolgicas adversas y txicas.

El cirujano puede minimizar la probabilidad de una negligencia o de errores por descuido al insistir en
las rdenes de tratamiento por escrito en el quirfano y en los procedimientos para la utilizacin de lidocana
con la anestesia tumescente. La proteccin ms importante contra los errores por descuido o inadvertidos en
la dosificacin de la lidocana es el requerimiento de las rdenes de tratamiento y formulacin de lidocana
por escrito. El cirujano debe insistir en los registros ms exigentes de la dosis exacta miligramos totales efectivamente administrados. El mdico y el personal deben comprobar las rdenes de tratamiento por seguridad.
Estas rdenes de tratamiento respecto a la lidocana deben expresarse en trminos de la dosis total en miligramos (mg) y la dosis total (mg/kg).

Peso preoperatorio actual: kg

Mxima dosis de lidocana admisible: mg/kg:
Bolsa 1. Lidocana. mg Epinefrina.mg
Bolsa 2. Lidocana. mg Epinefrina.mg
Bolsa 3. Lidocana. mg Epinefrina.mg
Bolsa 4. Lidocana. mg Epinefrina.mg
Bolsa 5. Lidocana. mg Epinefrina.mg
Bolsa 6. Lidocana. mg Epinefrina.mg

Tabla 10-6: rdenes de Tratamiento para la anestesia local tumescente.

281


La causa ms comn de la toxicidad por lidocana con la anestesia tumescente son el resultado de errores por el mdico, enfermeras o el paciente. En la experiancia clnica, los errores que pueden prevenirse en la
dosis de lidocana se han asociado a errores humanos que se enumeran a continuacin:

1. Actitud despreocupada o indiferente con respecto a la dosis mxima de lidocana seguro result ser
fatal en un caso. El cirujano aparentemente desconoce acerca de la dosis de seguridad mxima recomendada.
No se puede suponer que la anestesia tumescente es segura a cualquier dosis.

2. Error en el clculo de dosis puede ocurrir incluso con la ms exigente atencin a todos los detalles.
Los cirujanos, enfermeras y anestesistas deben comprobar cada uno los clculos que han hecho los dems de
la dosis total admisible.

3. Mala comunicacin entre el personal como resultado de las rdenes verbales, rdenes ambguas o
imprecisas y las rdenes ilegibles se han asociado con una mala interpretacin que es crtica y han tenido consecuencias graves. Las rdenes orales son peligrosas. Las rdenes de formulacin de lidocana en la anestesia
tumescente deben estar por escrito y firmadas por el cirujano antes de que una enfermera prepare la solucin
tumescente anestsica.

4. Registros inexactos o inexistentes de la dosis acumulativa de lidocana (mg) y dosificacin (mg/kg)
se ha asociado con toxicidad durante la liposuccin tumescente cuando se han administrado 110 mg/kg o ms
inadvertidamente, el resultado fue de toxicidad neurolgica temporal.

5. Personal capacitado inadecuadamente es culpa del cirujano. El personal de quirfano con poca
formacin ha resultado en episodios fatales cuando la lidocana se ha aadido errneamente a infusiones IV
sin conocimiento por parte del mdico.

6. Dosis doble de lidocana inadvertida que ha sucedido cuando las rdenes de anestesia se han escrito
en trminos de ml de lidocana en lugar de mg. Lo/as asistentes mdicos no estn tan bien capacitados como
las enfermera/os diplomados para la mezcla de medicaciones. No hay procedimientos dermatolgicos que requieran concentraciones de lidocana al 2%. En nuestro caso en las cirugas ambulatorias, exresis de tumores
cutneos benignos mediante lseres quirrgicos, en ocaciones utilizamos carpulens de 1 cc con concetraciones
de lidocana al 2% con epinefrina al 1:100.000, utilizaramos lidocana al 1% si los hubiese disponibles comercialmente. Cuando se prevee utilizar ms de cuatro carpulens (sistemas cerrados comnmente empleados
en ciruga odontolgica), por el nmero de lesiones para exresis, preferimos la lidocana tumescente al 0.1%
con epinefrina, en este caso con inyeccin dermatolgica y no subcutnea.

7. Historia clnica inexacta o falsa, puede dar lugar a errores. Los pacientes pueden mentir y otros
ocultan u olvidan informacin clnica imoportante al cirujano. Cuando un paciente se olvida u oculta la informacin al cirujano de un trastorno convulsivo preexistente, se desenlaza una convulsin intraoperatoria inesperada que puede dar lugar a aspiracin, asfixia y muerte. Incluso con la dosificacin estndar segura, propofol
y lidocana pueden disminuir el umbral de la convulsin.

8. Utilizacin de medicamentos no descritos situa a los pacientes con riesgo de interacciones medicamentosas inesperadas. La experiencia clnica exige el supuesto de que todos los pacientes estn tomando medicamentos sin informar a el cirujano. Solo por esta razn, la dosis de lidocana debe ser moderada. Ajustar la
dosis de lidocana al lmite para evitar las molestias de varios procedimientos de liposuccin en das separados
no cumple la norma de la atencin prudente.

9. Desconocimiento de interacciones adversas con la lidocana o la epinefrina es siempre un riesgo.
A pesar de que razonablemente no se puede esperar tener conocimiento de todas las interacciones de medicamentos reportados o concebibles, los cirujanos al menos deberan conocer o tener en cuenta las interacciones
adversas ms comunes y ms peligrosas. La isoenzima heptica CYP3A4 es crtica para el metabolismo de la
lidocana. Cualquier mdico que utiliza la lidocana debe tener el conocimiento del papel de las isoenzimas del
282

citocromo P450 en la produccin de interacciones medicamentosas con la lidocana..

10. Expresar las dosis de la lidocana en trminos de mililitro por kilogramo es peligrosa. Es mucho
ms seguro expresar las dosis de lidocana en miligramos totales por kilogramo (mg/kg), mejor que el volumen
total de la solucin de lidocana en concentraciones de solucin de lidocana por kilogramo, (mL), (mg/ml)/
(kg). La descripcin de las dosis de lidocana en trminos de mililitros al 1% o al 2% es ms susceptible al error y se ha asociado con al menos una muerte. Una orden de tratamiento o formulacin de 100 cc de lidocana
por litro con la intencin de ordenar 100 ml de lidocana al 1% en un litro de solucin puede resultar fcilmente que el paciente reciba 100 ml de lidocana al 2%. El riesgo de toxicidad por lidocana est ntimamente
ligada a la dosificacin en mg/kg. Por lo que es ms que razonable expresar en las rdenes de tratamiento en
trminos de miligramos de lidocana. Es ms fcil calcular la dosis total de lidocana (3.000 mg cuando en
las rdenes de tratamiento se escribe cuatro litros de solucin con 750 mg de lidocana por litro que cuatro
litros de solucin conteniendo cada uno 37.5 ml de lidocana al 2% por litro.

Sntomas de Verdadera Toxicidad

Los sntomas iniciales de una toxicidad verdadera por lidocana no son patognomnicos. Los sntomas
de la toxicidad por lidocana se solapan con los signos y sntomas de los efectos secundarios producidos por
otros frmacos que se administran a los pacientes durante una liposuccin tumescente u otros tipo de ciruga
cosmtica (mamoplastia de aumento, mastopexia, tcnica de Cook, dermolipectomas, abdominoplastia como
procedimeintos ms comunes al menos en nuestra experiencia). Por ejemplo, mareos, ansiedad, comfusin,
desorientacin, temblores, disartria y marcha inestable, son los signos iniciales de toxicidad por benzodiacepinas y lidocana. Del mismo modo, las naseas y los vmitos estn asociados frecuentemente con los antibiticos, benzodiacepinas y concentraciones plasmticas de lidocana elevadas.

Si un paciente tiene naseas y vmitos as como los otros signos que se acaban de enumerar, se podra
sospechar una verdadera toxicidad por lidocana. Esta situacin podra justificar una exploracin en una sala
de urgencias y la obtencin de niveles plasmticos de lidocana. Si los niveles plasmticos de lidocana estn
elevados, es apropiado el ingreso y la observacin hospitalaria.

Toxicidad Leve

Prcticamente todos los pacientes a los que se administra anestesia tumescente sin sedacin experimentan algn grado de somnoliencia leve. Generalmente, los pacientes sienten sueo y ganas de dormir
cuando se ponen en decbito y escuchan msica suave. A menudo, duermen una siesta al volver a casa o la
habitacin del hotel. Se estima que una concentracin srica de 1 mg/L (1g/ml) es suficiente para producir
esta somnoliencia subjetiva.

Con la experiencia clnica en el tratamiento de miles de pacientes con dosis de lidocana en el rango de
45-60 mg/kg sin ningn caso serio de toxicidad por lidocana, se puede aseverar que las dosis por debajo de 50
mg/kg son seguras. Sin embargo, el interrogatorio cuidadoso despus de la operacin ha puesto de manifiesto
una incidencia aparente del 1-2% de efectos leves y transitorios en el SNC en pacientes que rebieron una dosis
de lidocaina tumescente de 50-60 mg/kg. Por lo general los sntomas se notan de las 8 a las 16 horas despus
de la anestesia tumescente. A menudo los pacientes acaban de despertar de una siesta cuando notan por primera vez los sntomas.

Con frecuencia los sntomas son mnimos, pueden tener una sensacin de malestar gstrico, naseas
leves, algunos pacientes refieren disartria, confusion y dterioro de la memoria leves. El comienzo de los sntomas suele producirse a als 12 horas de la ciruga al despertarse de una siesta. E general, los sntomas mejoran
notablemente al cabo de 1-2 horas. Suele ser de ayuda que el paciente beba lquidos (recomendamos un vaso
de agua cada hora del da durante las primeras 24 horas, excepto cuando duerma), descansar en una posicin
semisentada, ver la televisin y respirar en una bolsa de papel o plstico. Algunos pacientes despus de una
infiltracin tumescente de 60 mg/kg de lidocana han mostrado desorientacin, deterioro de la memoria, di283

sartria ligera y ansiedad. No se han informado consecuencias serias. No obstante, rara vez se permiten que las
dosis de lidocana excedan los 55 mg/kg.

Nota Toxicolgica

Es tericamente imposible definir la dosis segura mxima de la lidocana tumescente. Un intento
cientfico para determinar una dosis mxima segura de la lidocana tumescente es un proceso sofisticado de
estimacin bioestadstica.

Como se ha sealado anteriormente, la propuesta para determinar el lmite de la dosis mxima segura
para la lidocana es simplemente una hiptesis clnica. Los cirujanos que hacen tal propuesta tienen una gran
obligacin clnica de hacer un esfuerzo estadstico para refutar la hiptesis. La presentacin de una hiptesis
no probada como si fuera un hecho validado y establecido cientficamente no es tico y adems peligroso.

En un informe, 59.1 mg/kg produjo una concentracin srica de lidocana de 6.1 g/ml (6 g/,l = 6
mg/L). Adems, se ha informado de dos vctimas mortales en pacientes a los que se les haba practicado una
liposuccin que recibieron por error aproximadamente 105 mg/kg. Esta informacin permite estimar que los
niveles en los cuales se pueden producir reacciones txicas a la lidocana tumescente podran oscilar entre los
60 mg/kg y los 105 mg/kg, respectivamente.

Reacciones Alrgicas a los Anestsicos Locales

A finales de 1940 y principios de 1950, la procainamida, ahora la procana, fue prcticamente el nico
anestsico utilizado. En 1960, la lidocana se convirti en el anestsico local ms utilizado debido a su superior eficacia y seguridad y el incidency muy baja de reacciones alrgicas.

La procana es un anestsico local tipo ster que se metaboliza en la sangre por esterasas plasmticas.
La lidocana es un anestsico local tipo amida que se metaboliza por el citocromo CYP3A4. La procaan
tiene una incidencia de alergias en la poblacin general de un 10%. Las reacciones alrgicas verdaderas a la
lidocana son extremadamente raras, pero no puede ignorarse una historia de alergia a culaquier anestsico
loocal.

La mayora de los pacientes no son conscientes de la distincin entre reacciones adversas y reacciones
alrgicas. La mayora de los pacientes odontolgicos y algunos dentistas usan las palabras de reacciones alrgicas para describir la taquicardia alarmante que es una secuela comn de la absorcin sistmica rpida de la
epinefrina en la mucosa oral que est muy vascularizada. No se hace la distincin entre una reaccin alrgica
y el suceso farmacolgico predecible que ocurre por la absorcin sistmica rpida de la epinefrina. Las preguntas realizadas en la historia clnica previa a una ciruga cosmtica proporcionan la suficiente informacin
para distinguir entre una potencial reaccin anafilctica seria o una reaccin anafilactoide y una respuesta
farmacolgica benigna.

Si no puede excluirse una verdadera reaccin adversa a un anestsico local o si el paciente insiste que
la reaccin fue verdaderamente alrgica, se debera referir al paciente al alerglogo, tests alrgicos y un informe escrito que documente los hallazgos y las recomendaciones a seguir.

La mayora de las reacciones adversas a los anestsicos locales no son realmente alrgicas sino ms
bien sucesos farmacolgicos, reacciones de ansiedad o reacciones vasovagales (sncopes). Las reacciones
mediadas qumicamente estn en su mayora relacionadas con un conservante como el bisulfito sdico. La
lidocana libre de conservantes sin epinefrina est disponible en ampollas de un solo uso. La epinefrina, 1mg/
ml, no contiene bisulfito sdico ni conservantes y est disponible comercialmente.

Interacciones Adversas
284


Otros anestsicos locales tienen interacciones adversas con la lidocana. Los efectos farmacolgicos o
los efectos txicos de la lidocana y cualquier otro anestsico local son aditivos. La lidocana se desplaza de
sus uniones con las protenas plasmticas por la bupivacana a dosis teraputicas de ambos frmacos.

Los frmacos que comparten el citocromo CYP3A4 como la enzima metablica importante pueden
tener interacciones adversas con la lidocana. La anestesia general mediante halotano y xido nitroso produce
una elevacin en las concentraciones plasmticas de lidocana. La anestesia sistmica puede tener dos efectos
peligrosos en el marco de la anestesia tumescente de la siguiente manera:

1. La anestesia general puede disminuir la dosis segura mxima de la lidocana. Esta potencial potencialmente peligrosa interaccin farmacolgica ss probable que sea el resultado de la competencia en la inhibicin del citocromo CYP3A4 heptico, as como de la dismininucin en el flujo heptico.

2. La anestesia general puede puede suprimir las convulsiones asociadas con la lidocana, que de otro
modo podran actuar como signos premonitorios de la toxicidad cardiaca inminente incluyendo el colapso
cardiovascular mortal.

En los pacientes que toman amiodarona (antiarrtmico oral), se observa una taquicardia sinusal despus
de la administracin de anestesia local mediante lidocana. La amiodarona compite con la lidocana por su
unin al CYP3A4.

La administracin de buvipacana con epinefrina diluida a altas dosis se ha asociado con un episodio
mortal en la liposuccin mediante anestesia local en pacoentes que estaban tomando fentermina (un supresor
del apetito de la familia de las anfetaminas y las fenetilaminas).

La lidocana y la cocana ineractan adeversamente. En un estudio experimental realizado en ratas,
la toxicidad total de la cocana se incrementaba siginificativamente cuando se administraba lidocana simultneamente. A dosis de 30-40 mg/kg, la lidocana intraperitoneal no induce convulsiones o muerte, las caractersticas de la absorcin farmacocintica son similares a la inyeccin IV. En los animales que recibieron 35
mg/kg do cocana solo, la incidencia de convulsiones fue de un 10% sin episodios mortales. Con la adicin de
lidocana a dosis de 30-40 mg/kg, la incidencia de convulsiones aument al 50% y 80% respectivamente, con
episodios mortales asociados del 30% y del 60%.

Los betabloqueantes a dosis suficientemente altas, disminuyen el gasto cardaco y por tanto el flujo
sanguineo heptico y la tasa de extraccin de la lidocana por el hgado. El propanolol, a dosis terapeticas
moderadas, disminuye el aclaramiento sistmico de lidocana hasta en un 50%. Muchos pacientes que realizan
ciruga cosmtica estn en tratamiento con betabloqueantes por que tienen hipertensin o migraas. Para evitar la hipertensin preoperatoria o dolores de cabeza recurrentes y severos, estos pacientes deberan continuar
con estos frmacos durante la realizacin de la ciruga cosmtica. Al reducir la dosis mxima de lidocana a
menos de 40 mg/kg, no se ha evidenciado ningn caso de toxicidad mediante lidocana durante una anestesia
tumescente.

La fenitona sdica (un antiepilptico de uso comn) junto a a la lidocana tiene un efecto cardaco
depresor. Utilizando altas dosis de lidocana en pacientes con alteraciones convulsivantes probablemente conlleva un riesgo de disminucin del umbral de las convulsiones.

rdenes Quirrgicas y Diagramas de Flujo

Los cirujanos y los anestesilogos deben estar completamente de acuerdo respecto a los tipos de frmacos y las dosis exactas uadas durante una ciruga cosmtica. Adems de volmenes excesivos de liposuccin, la falta de conocimiento sobre la toxicidad de lquidos IV (coagulacin intravascular diseminada - CID,
edema pulmonar y sndrome de distrs respiratorio del adulto - SDRA, una tcnica quirrgica descuidada, el
mayor riesgo de mortalidad quirrgica con la tcnica tumescente es la falta de una comunicacin precisa entre
285

el cirujano y el personal.

La dosis total prevista, dosificacin en mg/kg, de lidocana tumescente debe ser escrita antes de la preparacin de la solucin anestsica. Los cirujanos, anestesilogos y personal de quirfano no estn acostumbrados a las rdenes escritas para la anestesia local, pero las rdenes por escrito son una necesidad absoluta para
una anestesia tumescente segura. El personal de quirfano debe ser instruido para no mezclar cualquier anestesia tumescente a menos que se hayan completado las rdenes por escrito explcitamente por el cirujano.

Las rdenes deben especificar lo siguiente:

1. Peso del paciente en kilogramos.

2. Dosis total mxima permisible en mg/kg individualizada para el paciente.
3. Miligramos totales de lidocana y epinefrina en cada litro de suero.
4. Miliequivalentes de bicarbonato sdico en cada litro de suero salino fisiolgico.

El cirujano y el personal son responsables de documentar las dosis verdaderas de lidocana y epinefrina
que el paciente ha recibido realmente. Esto se logra por medio de un esquema especial de flujo de anestesia
intraoperatorio, que a todos los cirujanos que realizan la tcnica tumescente se les anima a utilizar.

Tratamiento de la Sobredosis de Lidocana

Como ya se ha comentado, el error humano es la causa ms probable de sobredosis por lidocana y
de la toxicidad seria. La meta es minimizar la posibilidad de error a travs de un personal entrenado y de las
polticas exigentes de los procedimientos por escrito. El personal responsible de la preparacin de la anestesia tumescente debera estar especficamente entrenbado en el procedimiento adecuado de seguir rdenes
escritas expresas en trminos de mg de lidocana por litro de solucin. Adems, la lidocana al 2% debera
ser eliminada del inventario o almacenada por separado de la lidocana utilizada para la solucin anestsica
tumescente. Si hay un riesgo significativo de que se ha administrado una sobredosis txica, no debera tratarse
al paciente en un centro ambulatorio. Si se sospecha una sobredosis reconocida, es necesaria una observacin
clnica apropiada en una UCI, con monitorizacin cardaca, acceso IV seguro y suplementacin de oxgeno.

Un paciente que ha recibido demasiada lidocana no debera ser tratado por una convulsin antes de
que esta ocurra. Por ejemplo, un tratamiento preventivo con una benzodiacepina como el diazepam podra
empeorar el metabolismo de la lidocana inhbibiendo el CYP3A4, aumentando por tanto el riesgo de una convulsin. Mediante el empeoramiento de la ventilacin, las benzodiacepinas tambin pueden aumentar el riesgo
de convulsiones. El abordaje ms prudente es la observacin en una UCI por una potencial convulsin. Las
concentraciones plasmticas de lidocana deben obtenerse cada 4-6 horas. Solo puede darse el alta al paciente
despus de que dos niveles consecutivos indiquen que: (1) se ha alcanzado el pico de concentracin y (2) los
niveles posteriores estn descendiendo definitivamente.

Cuando hay una toxicidad seria por lidocana, la intervencin terapetica principal es tratar las convulsiones y mantener una ventilacin y oxigenacin adecuados. El tratamiento con oxgeno solamente es
insuficiente para prevenir la hipoventilacin y la acidosis respiratoria. Es crucial una buena ventilacin y la
proteccin de la va area. Despus de la administracin inicial de oxgeno mediante mascarilla, el mantenimiento de una va area patente puede requerir la intubacin endotraqueal.

Cuando se producen las convulsiones, los dos aspectos ms importantes del tratamiento incluyen lo
siguiente:

1. Asegurar una ventilacin adecuada y proteccin de la va area

2. Tratar la convulsin con medicacin inravenosa anticonvulsivante (midazolam, diazepam, propofol)
o barbitricos ultracortos (tiopental).
286


Para el tratamiento de la hipotensin son necesarios lquidos IV, mediaciones vasopresoras como la
dopamina u otros agentes simpaticomimticos adecuados. La dilisis no ofrece un beneficio significativo en el
tratamiento de las sobredosis de agentes anestsicos locales tipo amida.

Bupivacana, Prilocana y Ropivacana

La mayor seguridad de la lidocana as como su prolongada duracin de anestesia la hacen el anestsico local de eleccin para la tcnica tumescente en la ciruga cosmtica. Debido a que la lidocana tumescente puede proporcionar ms de 10 horas de una buena anestesia quirrgica, no existe justificacin para la
utilizacin de anestsicos locales con una duracin de accin mayor pero que tienen mayor potencial txico
como la bupivacana.

Figura 10-5: Bupivacana, prilocana y ropivacana comparados con los otros dos anestsicos locales del grupo amida, lidocana y mepivacana.

Bupivacana

Algunos cirujanos cosmticos defienden la anestesia general con la infiltracin subcutnea de epinefrina diluida y sin anestesia local durante la ciruga, a continuacin la inyeccin de bupivacana para analgesia
despus de la ciruga. Este enfoque parece menos que ptimo por las siguientes razones:

1. No existen compariones contraladas que hayan demostrado que se mejora la analgesia posquirrgica
con la infiltracin de anestesia local.

2. La evidencia indica que la infiltracin preincisional de una herida quirrgica con un anestsico local
es un mtodo ms efectivo para proporcionar analgesia postoperatoria que la infiltracin postincisional.

Sin el efecto vasoconstrictivo de la epinefrina, la accin anestsica local de la bupivacana es ms
larga que la lidocana. Sin embargo, con epinefrina en la solucin anestsica. Con epinefrina en la solucin
anestsica, sin embargo, los efectos de la bupivacana slo duran un 27% ms que la lidocana. Para la ciruga
cosmtica que incluye la liposuccin, no hay una diferencia clnica significativa entre una anestesia local que
dura 10 horas u otra que dura 12.7 horas. Sin embargo, la lidocana es significantemente menos txica que la
bupivacana. La bupivacana es cuatro veces ms toxica que la lidocana.
287

Depresin Miocrdica

La bupivacaan deprime directamente el miocardio, disminuyendo el inotropismo (contratibilidad) y
el cronotropismo (frecuencia cardaca). A su vez disminuye el gasto cardaco y el flujo arterial coronario sin
producir vasoconstriccin. Otro factor que empeora la funcin miocrdica y aumenta la cardiotoxicidad de la
bupivacana incluyen la hipoxia, hipercarbia, acidosis, bloquenates -adrenrgicos y digital. La buvipacana
es txica en el tejido muscular despus de su inyeccin directa, causando mionecrosis y rabdomilisis (que
es la descomposicin de las fibras musculares que ocasiona la liberacin de los contenidos de dichas fibras
(mioglobina) en el torrente sanguneo. Algunas de stas son txicas para el rin y con frecuencia causan dao
renal.

Mecanismos de la Anestesia Local

La anestesia local se unen de forma reversible los canales de sodio (Na), empeora la funcin de la bomba sodio-potasio (Na-K) y de esta manera bloquea la conduccin del impulso nervioso. Adems de unirse a
los canales de sodio, los anestsicos locales tambin interactan con los receptores 2-adrenrgicos. Mediante
la inhibicin de los enlaces de los enlaces de los receptores 2-adrenrgicos, los anestesicos locales inhiben
la produccin de adenosina monofosfato cclica intracelular. La avidez de unin a los receptores 2-adrenrgicos de los diferentes anestsicos locales aumenta con la longitud de la cadena alquilo. La correlacin entre
la inhibicin aumentada de los receptores 2-adrenrgicos y la longitud de la cadena alquilo se asemeja a la
correlacin entre la potencia de los anestsicos locales y el aumento en la longitud de la cadena alquilo.

Por lo tanto existe una relacin entre el aumento de tamao molecular, aumento de la avidez del receptor, aumento de la eficacia anestsica y el aumento de la toxicidad cardiovascular. Esta relacin podra explicar
la mayor toxicidad cardiovascular de la buvicana en trminos de su inhibicin relativamente potente de los
receptores 2-adrenrgicos e inhibicin de la produccin de adenosina monofosfato cclica intracelular.

Presin Arterial

La presin arterial puede ser un indicador errneo del estado cardiovascular durnate la sobredosis por
bupivacana. En la toxicidad aguda mediante bupivacana el incremento en la resistencia vascular aparentemente mantiene la presin arterial pero enmascara una depresin miocrdica severa.

Cardiotoxicidad

Liposuccin. La bupivacana es innecesariamente peligrosa y por lo tanto est contraindicada para la
liposuccin tumescente. La toxicidad cardaca por bupivacana es sutil y ocurre sin episodio convulsivo previo. Las arritmias cardiotxicas fatales (disritmias) preceden a las convulsiones, por ejemplo en gatos, las disritmias cardacas suceden a solo el 60% de la dosis convulsivante por bupivacana. Sin embargo, la lidocana
generalmente da seales de advertencia en el sistema nervioso central (convulsiones) antes de la aparicin de
peligrosos acontecimientos cardiotxicos.

La cardiotoxicidad de la bupivacana con frecuencia no suele responder a los esfuerzos de la reanimacin. En gatos, la reanimacin con xito es menos probable con la bupivacana que con la lidocana.

Epinefrina. Cuando sucede el colapso cardiovascular con la bupivacana, el intento de resucitar al
paciente utilizando adrenalina solo empeora la situacin. Por lo que el colapso cardaco inducido por la bupivacana presenta un dilema terapetico.

Por un lado la Asociacin Americana del Corazn (American Heart Association) recomienda la epinefrina como la droga de eleccin para la resuscitacin del paciente que comienza con una fibrilacin ventricular
sbita. Por otro lado, los agentes adrenrgicos como la epinefrina, aumentan la letalidad de la bupivacana. La
288

taquicardia asociada a la epinefrina aumenta la toxicidad de la bupivacana por el incremento en la demanda

de oxgeno por el miocardio y aumentando el fenmeno de reentrada.

La bupivacana demuestra una toxicidad uso-dependiente de la taquicardia que aumenta la toxicidad
cardaca. Este fenmeno ocurre debido a que las molculas cargadas de cationes de bupivacana entran ms
fcilmente en las clulas miocrdicas cuando los canales de Na+ en la transmembrana estn abiertos, que
sucede con cada ciclo de despolarizacin-contraccin en la membrana del miocito. Con una pKa de 8.10, la
mayora de las molculas de bupivacana estn cargadas de cationes a pH fisiolgico y es menos probable que
se difundan a travs de la memebrana celular lipdica. La acidosis respiratoria asociada con la parada cardaca
exacerba esta situacin.

Comparaciones con la Lidocana. Los anestsicos locales tipo amida de actuacin prolongada como
la bupivacana tienen un potencial mucho mayor de originar toxicidad cardaca seria que la lidocana. El bloqueo aurculo-ventricular y la disritmia ventrivular se asocian ms a menudo con la bupivacana que con la
lidocana.

La dosificacin (mg/kg) de lidocana que produce toxicidad cardaca (disritmias) experimental debe
ser 16 veces mayor que la dosis (mg/kg) de bupivacana que origina el mismo grado de cardiotoxicidad. As,
la bupivacana es 16 veces ms cardiotxica que la lidocana y la relacin de disritmia cardaca con la toxicidad entre bupivacana y lidocana es de 16:1. La relacin bupivacana/lidocana de potencial anestsico es de
4:1.

Cuando se compara la lidocana intravenosa (16 mg/kg) con dosis equipotentes de bupivacana (4 mg/
kg), la lidocana produce una depresin hemodinmica, mientras que la bupivacana empeora las variables
tanto hemodinamicas como las electrofisiolgicas. En perros anestesiados la relacin bupivacana/lidocana
de dosis requerida para producir una depresin de la contractibilidad miocrdica fue de 4.9:1.

En otro estudio, la bupivacana deprimi la conduccin cardaca 70 veces ms que la lidocana, mientras que la potencia anestsica local era solo 4 veces mayor que la lidocana. En un estudio experimental en
perros, la lidocana indujo solo efectos electrofisiolgicos ligeros, que se manifestaron como bradicardias,
mientras que la bupivacana aument todas las variables electrofisiolgicas medidas. La buvipacana facilita
las disritmias reentrantes y la taquicardia ventricular frenando drsticamente la velocidad de conduccin ventricular.

Todos los anestsicos locales pueden producir toxicidad cardaca con hipotensin, bloqueo del nodo
aurculo-ventricular (AV), disritmias ventriculares y colapso cardiovascular al igual que toxicidad del SNC.
La dosis que produce colapso cardiovascular frente a la dosis que causa toxicidad del SNC es menor para la
bupivacana y la etidocana que para la lidocana. Las disritmias ventriculares son comunes con la toxicidad
mediante bupivacana pero son infrecuentes con la lidocana.

Cuando se administra en dosis que origina una toxicidad equivalente en el SNC de las ovejas, la bupivacana produce toxicidad cardaca ms seria que la lidocana.

La toxicidad cardaca por bupivacana no es simplemente un efecto directo sobre el corazn. La evidencia indica que la depresin cardaca est al menos mediada parcialmente por el efecto de la bupivacana en
el SNC.

Mezclas Anestsicas

La toxicidad de la combinacin de dos anestsicos locales tipo amida es aditiva y no independiente.
En ratas la toxicidad cardiorespiratoria de la lidocana y de la bupivacana es aditivamente txica tanto por
va intravenosa como en infiltracin subcutnea. De manera similar, la toxicidad en el SNC de los anestsicos
locales es aditiva. La bupivacana y la lidocana bajan el umbral convulsivo de forma aditiva. Despus de la
289

administracin de la dosis segura mxima de un anestsico tipo amida, no es seguro administrar ms cantidad
de otro anestsico local.

De vez en cuando puede estar indicada una mezcla de anestsicos locales diferentes par ael bloqueo de
nervios perifricos para lograr una accin de comienzo rpido, como el facilitado por la lidocana y una duracin de accin prolongado como el que se logra por la bupivacana. Con la liposuccin tumescente el efecto
anestsico local logrado por la lidocana es suficiente y nunca est indicada la adicin de bupivacana.

Miligramo por miligramo, la bupivacana IV es cuatro veces ms txica que la lidocana IV, mientras
que la bupivacana subcutnea solo es dos veces ms txica que la lidocana. No obstante, esto no significa
que la mezcla de bupivacana y lidocana para infiltracin subcutnea sea segura en ciruga cosmtica. Debido
a que los efectos txicos de los anestsicos locales son aditivos, la lidocana no debe ser utilizada para tratar
las disritmias inducidas por la bupivacana.

Solubilidad. Los anestesicos locales tipo amida se comercializan en soluciones cidas. La lidocana
y la bupivacana son ases dbiles y por lo tanto son ms solubles en pH cido.

La inyeccin de una solucin anestsica de lidocana cutnea o subcutnea es menos dolorosa cuando
se neutraliza su pH a casi 7.0 mediante la adicin de bicarbonato sdico a la solucin. Por ejemplo, el dolor
que provoca la infiltracin de lidocana con epinefrina es significativamente menor cuando de aaden 10 mEq
de bicarbonato a cada litro de la solucin anestsica tumescente. La alcalinizacin de la solucin anestsica
local acelera el comienzo de su efecto anestsico y aumenta la efectividad del bloqueo nervioso.

Una de las razones por las que la bupivacana sin epinefrina tiene una duracin ms larga que la lidocana es que la bupivacana tiene una mayor solubilidad en lpidos y es menos acuosa que la lidocana. Como
resultado de su menor solubilidad en agua, la bupivacana depende ms de un pH cido para la solubilidad en
agua y precipita ms que la lidocana cuando se aumenta el pH de la solucin.

La adicin de bicarbonato a una solucin acuosa de bupivacana es peligrosa debido a que se puede
originar fcilmente la precipitacin de la bupivacana. La inyeccin intradrmica o subcutnea de bupivacana
precipitada puede originar necrosis tisular.

Tabla 10-7: Dosis, comienzo y duracin de la bupivacana.

290

Prilocana

Algunos cirujanos europeos han considerado la utilizacin de prilocana en lugar de lidocana en las
soluciones anestsicas tumescentes. La nica informacin publicada de prilocana tumescente (35 mg/kg)
implic un estudio en el cual las concentraciones plasmticas de prilocana eran medidas en solo cuatro pacientes, la media de las concentraciones plasmticas mximas eran de 0.91 g/ml (rango de 0.44 a 1.27 g/
ml). Sin especificar con claridad el umbral de las concentraciones plasmticas de toxicidad de la prilocana y
sin controles utilizando lidocana, los autores concluyeron que la prilocana es ms segura que la lidocana.

Lidocana y Toxicidad

La prilocana y la lidocana son similares ya que ambas son anestsicos locales del tipo amida, tienen
una potencia, comienzo de accin anestsica y una duarcin de accin prcticamente iguales. Tambin tienen
una toxicidad neurolgica y cardiovascular igual.

La prilocana se aclara ms rpidamente que la lidocana debido a su rpida tasa de redistribucin en
los tejidos y a su rpido metabolismo heptico. El metabolismo de la prilocana heptico y por las amidasas
renales (un grupo de enzimas hidrolticas que actan sobre sustratos tales como amidas, aminocidos, purinas, etc.) produce o-toluidina y N-propilalanina. La prilocana no se metaboliza por las esterasas plasmticas. Aunque el aclaramiento ms rpido de la prilocana podra sugerir que es ms segura que la lidocana,
los metabolitos de la prilocana son mucho ms txicos que los de la lidocana. Uno de los metabolitos de
la prilocana, la o-toluidina, ha mostrado ser carcinogentica en ratas y ratones y tambin puede causar metahemoglobinemia. La formacin de metahemoglobina durante el tratamiento con prilocana depende de la
concentracin plasmtica de o-toluidina y sus metabolitos. Cuando un metabolito de un frmaco es txico, no
es deseable que produzca rpidamente.

Factores de seguridad. Para comparar la seguridad de dos anestsicos locales en el marco de la lidocana tumescente, se necesita la siguiente informacin de cada frmaco:

1. El umbral de la concentracin plasmtica para la toxicidad. Aunque se conoce esta informacin para
la lidocana, no se conocen datos publicados del umbral plasmtico sobre la toxicidad de la prilocana.

2. Las concentraciones plasmticas mximas de cada frmaco despus de la infiltracin tumescente
con y sin liposuccin subsecuente.

3. La concentracin plasmtica frente al perfil temporal de todos los potenciales metabolitos txicos de
cada frmaco despus de la infiltracin tumescente. La toxicidad del metabolito de la prilocana, la o-toluidina,
puede ser una funcin del total de horas de exposicin, as como su concentracin plasmtica mxima.

4. Metabolismo de los frmacos y las interacciones potenciales de la droga. La prilocana puede llegar
a ser sumamente txica en ciertas situaciones clnicas que aumentan los efectos txicos de la o-toluidina. As,
la prilocana puede ser segura en paciente sanos pero ms peligrosa en pacientes con alteraciones renales.

La afirmacin de que la prilocana es ms segura que la lidocana debido simplemente a que se metaboliza ms rpidamente que la lidocana es demasiado simplista. El aclaramiento rpido puede ser una caracterstica positiva de seguridad cuando se administra prilocana a dosis totales relativamente bajas en periodos
cortos de tiempo. Cuando se absorbe una dosis grande de prilocana durante un tiempo prolongado, su rpido
metabolismo puede dar lugar a una exposicin prolongada a un metabolito txico. Aunque prilocana tiene
una tasa de aclaramiento corporal total ms rpido (ClT) que la lidocana (2.03 frente a 0.85 L/kg/hr), tambin
tiene un mayor volumen de distribucin en estado estacionario (Vdss) (2.73 frente a 1.30 L/kg). Por lo tanto
debe aclararse un mayor volumen de prilocana en comparacin con la lidocana. El volumen de distribucin
en estado estacionario Vdss est relacionado con el ClT por la siguiente equacin:

ClT = k(Vdss)
291

donde k es ln 2/t1/2 y t1/2 es la vida media plasmtica. La lidocana y la prolocana tienen la misma vida media
srica que es de 1.6 horas.

Grandes Dosis. Sin estudios farmacolgicos soble la infusin de grandes dosis de prilocana subcutnea, prcticamente no se sabe nada acerca de la toxicidad clnica de la prilocana tumescente.

En Estados Unidos, la prilocana no tiene la aprobacin FDA (Food and Drug Administration) para
ser comercializada como un anestsico local para procedimientos quirrgicos dermatolgicos. Slo est disponible como un inyectable anestsico dental en cartuchos (carpulens) de 1.8 ml de prilocana al 4% y como
un componente del anestsico tpico EMLA.

En la literatura farmacolgica no se describen completamente los riesgos acerca de la utilizacin de
grandes dosis de prilocana subcutnea. Por lo tanto cualquier preferencia sobre la utilizacin de la prilocana
con la tcnica tumescente est basada en conjeturas ms que en un conocimiento detallado de la toxicidad de
este frmaco.

Metahemoglobinemia

La metahemoglobinemia es una condicin similar a la intoxicacin por monxido de carbono en la
que la hemoglobina no es capaz de unirse al oxgeno. Concretamente, se altera la capacidad de la sangre para
transportar oxgeno cuando la oxihemoglobina (la forma ferrosa) se oxida a metahemoglobina (la forma frrica) por una gran dosis de prilocana.

Cuando la dosis de prilocana sistmica excede los 600 mg, o la dosificacin es mayor de 7 mg/kg, el
metabolito de la prilocana, o-toluidina, causa la oxigenacin de la oxihemoglobina y puede producir metahemoglobina. Los pacientes pueden mostrar signos de disnea y cianosis y pueden notar cefaleas. Las lecturas
de la pulsioximetra son inexactas y sobreestiman la verdadera saturacin arterial de oxgeno. El diagnstico
de metahemoglobinemia se confirma mediante la analtica, con 5 ml de sangre en un tubo que contenga cido
etilendiaminotetraactico (EDTA).

Los pacientes que son especialmente susceptibles a desarrollar una metahemoglobinemia incluyen a
nios muy pequeos, pacientes con una deficiencia de glucosa -6- fosfato deshidrogenasa (G-6-PD, trastorno
hereditario en el cual los glbulos rojos se hemolizan cuando el organismo se expone a ciertos frmacos o
al estrs de una infeccin) y aquellos que estn tomando una medicacin que pueda inducir metahemoglobinemia, como el acetaminofn (paracetamol), frmacos antimalaria, sulfamidas, dapsona, nitritos, nitrofurantona, fenobarbital, fenitona y quininas.

Anestesia Sistmica. La administracin concomitante de anestesia sistmica puede aumentar el riesgo
de metahemoglobinemia asociada a la prolocana. No hay estudios prospectivos que hayan investigado la
posible interaccin de medicamentos entre la anestesia sistmica y prilocana. La utilizacin de prilocana
tumescente con anestesia sistmica puede incrementar la concentracin plasmtica de o-toluidina, induciendo
de esta forma una metahemoglobinemia. En dos pacientes en los que la anestesia local mediante prilocana
se suplement con anestesia sistmica (tiopental, alfentanilo y atracurio), los niveles de metahemoglobina
aumentaron un 70% y un 25% cuando se compararon con los niveles plasmticos antes de la anestesia sistmica.

Embarazo. Una paciente que se someta a liposuccin puede no saber que est embarazada, como ya
ha ocurrido en algn caso, en el que la paciente supo que estaba embarazada de 4 semanas despus de una liposuccin tumescente con lidocana, el feto naci sano sin efectos adversos por la exposicin a la lidocana.

La prilocana puede causar metahemoglobinemia fetal y no debera ser utilizada en mujeres embarazadas. Mientras que los estudios experimentales en fetos de corderos han mostrado que la lidocana es segura
durnate el embarazo, no puede decirse lo mismo de la prilocana o de los frmados que se utilizan en la anes292

tesia general.

Los efectos de la metahemoglobinemia fetal no estn bien descritos. Igualmente, no se conocen la tasa
de aclaramiento de la o-toluidina en el feto y la afinidad de la hemoglobina fetal a la o-toluidina. La deficiencia fetal de glucosa -6- fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) predispone a la toxicidad por prilocana debido a la
metahemoglobinemia.

La metahemoglobinemia se ha publicado de forma genrica como una norma en el recin nacido
despus del parto con anestesia pudenda, para la episiotoma, mediante prilocana. El coeficiente de concentracin total materno/fetal es de 0.5 para la lidocana y de 1.0 para la prilocana. Ya que los anestsicos locales
tipo amida son bases dbiles, la acidosis fetal aumenta el gradiente de pH materno/fetal y dar lugar a la acumulacin del frmaco libre en el feto y, en consecuencia, los posibles efectos secundarios en el feto.

Tratamiento. Cuando un paciente al que se le ha administrado prilocana tiene disnea, el tratamiento
de primera lnea de la metahemoglobinemia es la administracin de oxgeno. El tratamiento definitivo requiere
la administracin de una infusin IV lenta de azul de metileno (solucin al 1%) de 1-4 mg/kg en unos cinco
minutos o ms. La extravasacin del azul de metileno en el tejido subcutneo puede producir necrosis tisular.

La disnea postoperatoria no puede ser tratada simplemente con azul de metileno. El cirujano debe
considerar el edema pulmonar o el embolismo pulmonar en el diagnstico diferencial de la disnea aguda en el
periodo postoperatorio inmediato. Debe evitarse cualquier frmaco innecesario que pueda producir disnea en
los pacientes quirrgicos.

El tratamiento de eleccin para el edema pulmonar es la furosemida, un derivado de la sulfonamida,
pero los medicamentos relacionados con la sulfonamida estn contraindicados en la metahemoglobinemia. Por
tanto, si un paciente desarrolla un edema pulmonar despus de una ciruga cosmtica realizada con prilocana
tumescente, la utilizacin de furosemida puede precipitar una metahemoglobinemia, disminuir la oxigenacin
y empeorar la funcin cardiopulmonar.

Dosis Tumescentes. La administracin tumescente de grandes dosis de prilocana puede aumentar el
riesgo de metahemoglobinemia. La metahemoglobinemia originada por prilocana est en funcin de la dosis
total y no de la absorcin sistmica. La administracin de lidocana o de prilocana tumescente enlentece la
tasa de absorcin sistmica y reduce el riesgo de toxicidad cardiovascular asociado con los anestsicos locales
tipo amida. En la medida en que la liposuccin tumescente podra utilizar una dosis total de prilocana mayor
de 600 mg, la tcnica tumescente puede estar asociada con un aumento en el riesgo de metahemoglobinemia.

Ropivacana

Anestsico local de estructura similar a la bupivacana y a la mepivacana, solo que tiene una cadena
lateral propilo en lugar de la cadena lateral de butilo. Es un nuevo anestesico local tipo amida que se introdujo
en EUA en 1996, con un umbral ms bajo que la bupivacana en relacin con efectos adversos sobre el corazn
y el sistema nervioso central.

Este frmaco produce menor bloqueo motor y analgesia comparado con la bupivacana, lo que apoyara su uso en pacientes ambulatorios. Altas concentraciones de ropivacana aumentan el bloqueo motor, pero
no son seguras para el paciente. Al disminuir la concentracin de ropivacana se tendr un margen de seguridad mayor y menos incidencia de bloqueo motor.

Estudios en animales han encontrado en la ropivacana la mitad de la toxicidad, pero 90% de la potencia de la bupivacana. Consta de un periodo de latencia moderadamente largo y una larga duracin de accin.

Produce mejor analgesia sin algn grado motor, comparado con las bajas concentraciones de bupivacana, a las cuales se le aaden opiceos. Desafortunadamente, todava no existen preparaciones para uso
dental.
293

Bupivacana y Toxicidad

Amplios estudios toxicolgicos en animales han demostrado una menor propensin de cardiotoxicidad
con ropivacana que con bupivacana. En estudios comparativos en humanos, la ropivacana y la bupivacana
parecen estar asociadas con una incidencia similar de efectos adversos comparables, excepto que la incidencia
toxicidad cardiovascular y en el SNC es menor con la ropivacana. Los efectos adversos asociados con la administracin epidural de ropivacana incluyen hipotensin, naseas, bradicardia, parestesias transitorias, dolor
de espalda, retencin urinaria y fiebre.

Con una dosificacin mg/kg igual, la ropivacana parece ser ms segura que la bupivacana. Sin embargo, a dosis equipotentes, los dos frmacos parecen tener grados de toxicidad similar. Con dosificaciones
iguales mg/kg, la ropivacana se ha mostrado menos potente y menos txica. Por ejemplo, la ropivacana era
significativamente menos potente que la bupivacana en la analgesia epidural en la primera etapa del trabajo.

Embarazo. En estudios experimentales en ratas embarazadas, se administr por va subcutnea. con
la dosificacin el mg / kg en el mismo rango en la forma propuesta para los seres humanos: bupivacana, 5.5
a 24 mg/kg; ropivacana, 5.3 a 26 mg/kg. Las muertes derivadas de convulsiones clnicas asociadas a la bupivacana se observaron de forma ocasional en ratas que recibieron dosis de 14 mg/kg o mayores. Los resultados sugieren un mayor margen de seguridad antes de la aparicin de efectos secundarios txicos despus del
tratamiento con ropivacana en comparacin con bupivacana.

Los estudios de las mujeres embarazadas durante el parto muestran que la ropivacana y la bupivacana
parecen ser igual de efectivas en la produccin del bloqueo epidural sensorial, pero el bloqueo motor parece
ser menos pronunciado con la ropivacana. A dosis iguales, 20-30 ml de ropivacana al 0.5% y bupivacana
al 0.5% en la anestesia epidural para la cesrea fueron igualmente efectivas. No se han reportado efectos adversos ni diferencias en cuanto a la eficacia con ropivacana al 0.25% o bupivacana al 0.25% administradas
epiduralmente para el alivio del dolor durante el parto.

Sistema Nervioso Central. Se realiz un estudio a doble ciego, aleatorio de la tolerancia aguda de
la infusin IV (10 mg/min a dosis mximas de 150 a 250 mg) de ropivacana y bupivacana en 12 voluntarios
previamente familiarizado con los efectos sobre el SNC de lidocana. A dosis iguales de la dosis mxima
tolerada para la aparicin de sntomas en el SNC fue mayor con ropivacana en nueve sujetos y mayores con
bupivacana en tres sujetos.

La ropivacana ha producido convulsiones en humanos. Despus de la inyeccin epidural, se ha informado que la ropivacana causa toxicidad neurolgica (convulsiones), con signos mnimos de toxicidad
cardiovascular.

Dosis equivalentes. La ropivacana es la mitad de potente que la bupivacana. En dosis equivalentes la
ropivacana tiene una mayor incidencia de efectos secundarios que la bupivacana. La ropivacana hiperbrica
espinal en dosis bajas no parece ofrecer ventajas sobre bupivacana y para su uso en anestesia ambulatoria.

La ropivacana al 0.5% produce un bloqueo sensorial y motor que es similar al resultante despus de
la administracin epidural de bupivacana a iguales concentraciones en ovejas. Las concentraciones sricas
mximas ocurrieron a los 8 minutos de la administracin sin signos de toxicidad sistmica. La eliminacin
terminal de la vida media en el suero de la ropivacana fue de 3,5 a 4 horas y para la bupivacana de 6 horas.

Vasoconstriccin. La ropivacana en un poco ms vasoconstrictora, a diferencia de otros anestsicos
locales de su clase, tales como la bupivacana. Una diferencia estadsticamente significante sin embargo no
implica necesariamente una diferencia clnicamente significativa en los efectos vasoconstrictores. Al menos
un estudio ha mostrado que la vasoconstriccin de la ropivacana es insuficiente en la reduccin de sangrado
en la mamoplastia, un procedimiento en el cual puede ocurrir una prdida sangunea importante.
294


Antes de la reduccin mamaria, cada mama de cinco pacientes fue infiltrada con 60 ml de se suero
salino fisiolgico al 0.9% conteniendo 75 mg de ropivacana sin epinefrina o 75 ml de bupivacana con epinefrina (0.3 mg) por asignacin al azar. La ropivacana se asoci con una prdida sangunea intraoperatoria mucho mayor que la bupivacana con epinefrina. Las propiedades vasoconstrictoras de la ropivacana no son lo
sufientemente grandes como para su utilizacin com nico frmaco en la infiltracin previa para la realizacin
de una mamoplasrtia de reduccin.

Ropivacana frente a la Lidocana y la Bupicana

Cuando se administran en dosis iguales, la lidocana y la ropivacana son menos txicas en animales y
en humanos que la bupivacana. De nuevo, la ropicana es menos potente y menos txica qeu la bupivacana
a la misma dosificacin mg/kg, pero no hay diferencia aparente en la toxicidad a dosis equipotentes. No existen datos suficientes que permitan una comparacin razonable entre la ropivacana y la lidocana en trminos
se seguridad y eficacia. La lidocana es menos txica que la bupivacana o la ropivacana, por lo tanto sigue
siendo el frmaco de eleccin para la anestesia tumescente.

Farmacologa Auxiliar

La administracin intravenosa de narcticos y sedantes es el modo preferido de los anestesilogos,
cuyas prioridades son un rpido comienzo de accin, un efecto profundo, facilidad de dosificacin y una recuperacin rpida. Los cirujanos cosmticos tienen unas prioridades clnicas diferentes, incluyendo la seguridad
en un marco clnico sin la presencia de un anestesilogo y los efectos prolongados leves de las medicaciones.
Los cirujanos cosmticos tienden a hacer procedimientos ambulatorios sin dolor pero relativamente largos sin
un anestesilogo.

Directrices Tumescentes

Los cirujanos cosmticos requieren frmacos ansiolticos (contra la ansiedad), con una sedacin mnima. Por ejemplo, las benzodiacepinas disminuyen la ansiedad a dosis menores de las que producen sedacin.
Debido a la gran eficacia de la anestesia tumescente en la eliminacin del dolor, no son necesarios los ansiolticos a dosis que produzacan sedacin o analgesia.

Los sedantes orales como el loazepam o la clonidina se adaptan bien a la ciruga que se realiza mediante anestesia local en su totalidad. El lorazepam (1 mg) y la clonidina (0.1 mg) tienen un comienzo clnico a
los 20-30 minutos de su administracin oral, con una duracin de 4-6 horas y estn desprovistos esencialmente
de efectos depresores respiratorios clnicamente significativos.

Por definicin, la ciruga cosmtica que se realiza totalmente mediante anestesia local no necesita
sedacin o analgsicos narcticos parenterales (va intramuscular IM, o intravenosos IV). La liposuccin tumescente se realiza a menudo sin sedantes y prcticamente nunca se necesitan analgsicos narcticos.

Los medicamentos preoperatorios caractersticos de la ciruga cosmtica que se dan a los pacientes con
la tcnica tumescente es de la siguiente manera:
1. La noche antes de la ciruga, los pacientes toman lorazepam, 1 mg va oral, para prevenir el insomnio y
disminuir la ansiedad.
2. En el da de la ciruga, aproximadamente de 20 a 30 minutos antes del comienzo de la infiltracin tumescente, los pacientes reciben usualmente clonidina 0.1 mg y lorazepam 1 mg, VO.
2. La clonidina no se da si la presin sangunea es demasiado baja (presin sistlica de 100 mmHg o menos y

295

presin diastlica de 50 mmHg o menor).

4. El lorazepam no se da si el, paciente se siente demasiado sedado por la toma de la noche anterior de 1 mg
o no quiere tomar un sedante.
5. No se usan otros sedantes accesorios de forma rutinaria. Por otro lado, en nuestro caso siempre tenemos al
paciente monitorizado (ECG, PA, Sat O2, nmero de respiraciones por minuto).

Si un paciente tiene una historia de reaccin vasovagal (sncopes) o desmayos, inmediatamente despus
de que se ha establecido el acceso intravenoso (mediante un Abbocath) se administra una dosis total de atropina diluida (1mg/100ml) para prevenir reacciones vasovagales. Este abordaje profilctico ha probado ser
muy efectivo y no se ha asociadoa efectos adversos.

Sedantes y Narcticos

Para evitar el riesgo de depresin respiratoria en la ciruga ambulatoria, deben evitarse siempre que sea
posible, que suele ser la norma, antes, durante y despus de la ciruga sedantes parenterales (ej.: benzodiacepinas) y anlagsicos narcticos (ej.: codena, fentanilo, meperidina, propofol).

Los sedantes y loa analgsicos narcticos rara vez son necesarios despus de la anestesia tumescente y
deberan ser evitados durante las primeras 18-24 horas despus de la tcnica tumescente que cuando se realiza
adecuadamente, la anestesia local prolongada que se consigue con la tcnica tumescente usualmente obvia la
necesidad de otra analgesia postoperatoria que no sea el acetaminofn.

Cuando se administran sedantes o narcticos con un anestsico, siempre hay un riesgo de que existan
interacciones medicamentosas adversas y se precipite una reaccin txica. Por ejemplo, excepto para el lorazepam, las benzodiacepinas pueden inhibir las enzimas del citocromo heptico P45034A (CYP3A4). Esta
inhibicin enzimtica puede resultar en concentraciones plasmticas elevadas de lidocana.

El diazepam no debe administrarse postoperatoriamente para reducir el riesgo de convulsiones asociadas a la lidocana. El diazepam postoperatorio en realidad puede aumentar el riesgo de toxicidad por lidocana.
Las benzodiacepinas y la lidocana pueden afectar mtuamente su metabolismo por inhibicin competitiva del
CYP34A. El diazepam puede deprimir el estmulo respiratorio, empeorar la ventilacin y producir acidosis
respiratoria.

Aunque el diazepam IV puede utilizarse en el tratamiento de las convulsiones originadas por la toxicidad de la lidocana, se puede producir una depresin respiratoria por concentraciones plasmticas excesivas
de diazepam. Siempre debe estar presente un mdico cuando se administra diazepam para controlar o prevenir
convulsiones para asegurar una funcin respiratoria adecuada.

Los pacientes deben recibir instrucciones explcitas para no utilizar sedantes o analgsicos narcticos
en el postoperatorio inmediato. Los pacientes que se automedican o sobremedican con sedantes o analgsicos
pueden desarrollar sntomas que se confunden con signos de toxicidad por lidocana, como confucin, disartria, inestabilidad o marcha atxica, somnoliencia excesiva e incluso naseas y vmitos.

La mayora de los pacientes se sienten ms cmodos cuando reciben un ansioltico suave por va oral.
El objetivo de la sedacin perioperatoria para la anestesia tumescente es (1) maximizar el confort del paciente
y (2) minimizar los riesgos de reacciones adversas medicamentosas.

En esta seccin se describen las medicaciones perioperatorias que se utilizan con ms frecuencia en la
ciruga cosmtica que incluyen la clonidina, el lorazepam y la atropina, y con menos frecuencia el midazolam,
labetalol y fentanilo.
296

Medicaciones Adrenrgicas

La comprensin de la farmacologa moderna, de los efectos fisiolgicos de los agonistas adrenrgicos
como la epinefrina y la clonidina y de los bloqueantes adrenrgicos como el propanolol y labetalol requiere un
cierto conocimiento de la clasificacin de los receptores adrenrgicos.

El trmino adrnrgico (en latn renes, riones y en griego erg, trabajo) es un adjetivo que se refiere
a (1) los efectos de productos qumicos derivados de las glndulas suprarrenales, (2) las fibras nerviosas que
producen sustancias similares a la adrenalina y (3) sustancias qumicas parecidas a las hormonas relacionadas
con la adrenalina. La epinefrina y norepinefrina, conjuntamente en lo sucesivo las catecolaminas, no penetran
en las membranas celulares (figura 10-6).

Norepinefrina

Epinefrina

Figura 10-6: Estructura de los agonistas adrenrgicos. La norepinefrina y la epinefrina son catecolaminas endgenas que se unen a los adrenoreceptores.

Las palabras adrenrgico y colinrgico fueron acuadas en 1934 por Dale. Nos parece necesario decir
que se indican brevemente las acciones de dos tipos de transmisin qumica, debido en un caso de alguna
sustancia como la adrenalina, en el otro caso a una sustancia como la acetilcolina, de modo que podemos distinguir entre la funcin qumica y el origen anatmico. Sugiero las palabras adrenrgicos y colinrgica,
respectivamente.

Las catecolaminas afectan al metabolismo celular unindose primero a receptores especficos e la
superficie extracelular. Esto provoca una transduccin de seales transmembrana a travs de un nucletido
guanina vinculante (G) de la protena que a su vez activa una cascada de reacciones intracelulares que originan
la respuesta fisiolgica. Los receptores adrenrgicos se unen a subtipos de protena-G especficos. La unin de
un agonista beta () a un receptor adrenrgico resulta en la estimulacin de enzimas adenil (adenilil, adenilato)
ciclasa (figura 10-7).

Figura 10-7: La epinefrina se une a su receptor, que est asociado a una protena G heterotrimrica, la cual est a
su vez asociada a una adenilil ciclasa que convierte el ATP a AMPc, transmitiendo la seal.

Por el contrario, cuando un agonista alfa2 (2) se une a un receptor adrenrgico, inhibe la protena G,
que a su vez inhibe o bien no tiene efecto en la adenil ciclasa.
297

Dicotoma Alfa y Beta

La idea de ms de un receptor adrenrgico se propuso en 1948, cuando los investigadores observaron
que la norepinefrina, epinefrina e isoproterenol tienen efectos diferenciales sobre el msculo liso. Se observ
una dicotoma entre la excitacin y la inhibicin. La letra griega (alfa) se elegi para designar los receptores
en el msculo liso y la (beta) para designar a los receptores que median efectos adrenrgicos inhibitorios.
Los farmaclogos fueron capaces de clasificar los frmacos adrenrgicos en trminos de sus efectos relativos
y .

La potencia de los agonistas , es decir, medicamentos que tienen un efecto de excitacin en la contraccin del msculo liso, puede ser clasificados desde el ms potente al menos potente: epinefrina norepinefrina >> isoproterenol.

La clasificacin de los agonistas , es decir, su potencia en originar efectos inhibitorios sobre los
msculos lisos, son isoproterenol > epinefrina norepinefrina. Esta clasificacin fue ampliamente aceptada
cuando se demostr que ciertos frmacos pueden actuar como bloqueadores de los receptores adrenrgicos especficos. Por ejemplo, la fenoxibenzamina ha mostrado el bloqueo del efecto de los impulsos nerviosos y el
efecto farmacolgico de los agonistas . Del mismo modo, el propanolol produce el bloqueo de los receptores
.

Los antagonistas selectivos -adrenrgicos incluyen el propanolol (bloquea los receptores 1 y 2 con
igual afinidad) y el nadolol. Un antagonista adrenrgico no selectivo, ms nuevo y til, es el labetalol, que
bloquea ambos receptores, los y los .

Dicotoma Beta1 y Beta2. Los receptores fueron subdivididos en 1967 cuando los investigadores encontraron que la epinefrina es de 10 a 50 veces ms potente que la norepinefrina en la relajacin del msculo
liso, mientras que son equipotentes en la fuerza de contraccin del miocardio (inotropismo) y la frecuencia
cardaca. Los farmaclogos distinguen ahora entre los receptores beta-adrenrgicos de la siguiente manera:

1. Los receptores 1 se afectan igualmente por la epinefrina y por la norepinefrina.

2. Los receptores 2 se afectan mucho ms por la epinefrina que por la norepinefrina.

Clnicamente, los receptores 1estn asociados de forma ms importante con el miocardio. En la actualidad no existen agonistas adrenrgicos selectivos 1. Los antagonistas adrenrgicos selectivos 1 incluyen al
metoprolol y al atenolol.

Los agonistas adrenrgicos selectivos 2 incluyen la terbutalina y al albuterol, que relajan la musculatura lisa bronquiolar en el tratamiento del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva. El pindolol es un
antagonista adrenrgico 2 relativamente selectivo con una ligera actividad agonista 1 que se utiliza para el
tratamiento de de la hipertensin en pacientes con bradicardia o con una disminucin de la reserva cardaca.

Se ha identificado un tercer receptor adrenrgico: 3 que parece mediar en la respuesta del tejido
adiposo a la activacin adrenrgica de la adenilato ciclasa y la liplisis. Las personas que tienen una mutacin
del gen Trp64Arg de los receptores adrenrgicos 3 pueden tener una mayor capacidad para aumentar de peso.
Este alelo se asocia con la obesidad abdominal y aumento de la resistencia a la insulina y puede contribuir al
comienzo temprano de diabetes mellitus no insulino dependiente. Los homozigticos de esta mutacin tienen
un inicio ms temprano de la diabetes mellitus no insulino dependiente.

Dicotoma Alfa1 y Alfa2. Los receptores adrenrgicos son los responsables de diversas funciones
que incluyen la percepcin del dolor, efectos en los niveles de consciencia, homeostasis cardiovascular y la
regulacin del metabolismo.
298


Existen importantes similitudes entre los agonistas adrenrgicos 2 y los opiceos. Los receptores
adrenrgicos 2 y los receptores opioides se encuentran en la misma regin del cerebro y en algunos casos
coexisten en la misma neurona. Ambos sistemas receptores comparten el mismo tipo de sistema de la protena
G de transduccin de seales distal al receptor; por lo tanto los receptores 2-adrenrgicos y los receptores
opioides- tienen el mismo tipo de va molecular.

Los diferentes subtipos de receptores -adrenrgicos son reconocidos y clasificados en funcin de su
localizacin anatmica, fisiolgica y funciones farmacolgicas. La localizacin anatmica de la gran mayora
de receptores adrenrgicos 2 es presinptica; la estimulacin de los receptores 2 tiene un efecto inhibitorio
de la liberacin de norepinefrina por los nervios terminales simpticos. Los receptores adrenrgicos 1 postsinpticos median un aumento de los efectos de la norepinefrina.

Algunos receptores adrenrgicos 2 tambin se encuentran en las superficies postsinptica. Por ejemplo, la superficie de los adipocitos tienen receptores 2 que inhiben gluclisis y la liplisis inducida por el
isoproterenol mediante la estimulacin de selectiva de los agonistas 2.

Los receptores 2 localizados postsinpticamente en el cerebro probablemente median el efecto antihipertensivo de la clonidina. La clonidina es un agonista adrenrgico que tiene un efecto 2 ms potenete
que el efecto 1. La clonidina tiene aplicaciones muy tiles en la ciruga de la liposuccin tumescente.

La estimulacin de los receptores adrenrgicos 1 produce constriccin de las aretrias y las venas;
tambin interviene en la neoglucognesis heptica. La fenilefrina, un estimulador selectivo 1 utilizado como
un descongestivo nasal, puede ser administrado intramuscularmente para prevenir la hipotensin asociada con
la anestesia espinal.

La estimulacin de los receptores adrenrgicos 2 es importante en la agregacin plaquetaria, contraccin del msculo liso, liberacin de neurotransmisores y regulacin de los nervios simpticos dentro del
sistema nervioso central.

Epinefrina

Epinefrina y adrenalina son dos nombres diferentes para la misma hormona adrenal medular. La
epinefrina deriva de la tirosina en un proceso de biosntesis gradual en el que participan tres sustancias intermedias, de la siguiente manera (figuras 10-8, 10-9 y 10-10):

Tirosina Dopa Dopamina Norepinefrina Epinefrina

El paso limitante en la biosntesis de la adrenalina es la hidroxilacin de la tirosina, que est sujeto a
la inhibicin por retroalimentacin negativa compuestos de catecolaminas.

Las catecolaminas epinefrina y norepinefrina son los mediadores finales del sistema nervioso simptico, que controlan la homeostasis cardiovascular, los estados de la consciencia y el metabolismo celuar. La
epinefrina es una hormona circulante que es un derivado de la glndula adrenal, mientras que la norepinefrina
se libera de los nervios terminales adrenrgicos. Cuando se combinan con un anestsico local, la estimulacin
de los receptores adrenrgicos 1 por la epinefrina causa vasoconstriccin capilar. La epinefrina es responsable de la vasoconstriccin profunda y de la consecuente hemostasia esencial para la tcnica tumescente.

Reacciones Adversas. Las reacciones adversas a la epinefrina teraputica puede ser causada por una
hipersensibilidad farmacolgica o una reaccin alrgica inmune a un aditivo. Reacciones adversas ms complejas implican interacciones farmacolgicas en las que dosis terapeticas de epinefrina interactan con otros
agentes.
299

Figura 10-8

Figura 10-9

300

Figura 10-10

Tabla 10-8: La adrenalina es el activador ms potente de los receptores alfa, es 2 a 10 veces ms activa que la noradrenalina y ms de 100 veces ms potente que el isoproterenol. Bajo la influencia de la adrenalina, la sstole ventricular se
vuelve ms rpida y de mayor fuerza, la duracin de la sstole se acorta y la relajacin diastlica se hace ms rpida. Este
tipo de accin inotrpica es independiente de la frecuencia cardiaca y es un efecto adrenrgico especfico.

301


Las reacciones adversas ms comunes a la epinefrina es la respuesta fisiolgica normal a la absorcin
rpida de una dosis terapetica. Por ejemplo, una inyeccin dental de lidocana con epinefrina que se absorba
rpidamente puede inducir una taquicardia supraventricular farmacolgica. Los pacientes pueden confundor
incorrectamente una taquicardia farmacolica con una reaccin alrgica.

El cirujano tiene dos alternativas razonables para un paciente con una prospectica ciruga cosmtica
con un aposible alergia a la epinefrina, de la siguiente manera:

1. Referir al paciente a un alerglogo para una evaluacin formal de alergia a la epinefrina o al bisulfito
sdico y si no se encuentra ninguna evidencia, se puede considerar la ciruga cosmtica con la tcnica tumescente.

2. Explicar al paciente que los beneficios cosmticos previstos no justifica los riesgos potenciales para
la salud de la ciruga cosmtica sin la hemostasia tumescente.

Un atercera alternativa que es menos razonable, es la de realizar la anestesia tumescente sin epinefrina.

Otras Indicaciones. Interacciones clnicamente significativas con medicamentos anestesia local por
lo general implican el metabolismo de la lidocana va heptica CYP3A4 o efectos agonistas epinefrinaadrenrgicos con otras drogas vasoactivas. La epinefrina est contraindicada en pacientes con una enfermedad
cardiovascular significante, enfermedad vascular perifrica, hipertiroidismo y feocromocitoma as como aqueloos que estn tomando medicaciones que se citan a continuacin.

- Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) constituyen la categora teraputica a la que pertenece
cierto grupo de frmacos antidepresivos y que actan bloqueando la accin de la enzima monoaminooxidasa)

- Antidepresivos tricclicos son un grupo de medicamentos antidepresivos que reciben su nombre de
su estructura qumica, que incluye una cadena de tres anillos. Los tricclicos son uno de los ms importantes
grupos de frmacos usados en el tratamiento mdico de los trastornos del estado de nimo (como los trastornos bipolares), junto con los IMAO (inhibidores de la MAO o monoaminooxidasa), el litio, y los inhibidores
selectivos de la recaptacin de las monoaminas. Por lo general estn contraindicados en menores de 18 aos,
y deben usarse con precaucin (clcular la relacin riesgo-beneficio) en embarazo y lactancia, epilepsia y
conductas suicidas. El primer antidepresivo tricclico fue la imipramina, aunque se pens inicialmente como
antiesquizofrnico, sin embargo, pronto se descubri su efecto antidepresivo.

- Frmacos anlogos a la oxitocina, la oxitocina es una hormona relacionada con los patrones sexuales
y con la conducta maternal y paternal que acta tambin como neurotransmisor en el cerebro. En las mujeres,
la oxitocina se libera en grandes cantidades tras la distensin del crvix uterino y la vagina durante el parto,
as como en respuesta a la estimulacin del pezn por la succin del beb, facilitando por tanto el parto y la
lactancia. Tambin se piensa que su funcin est asociada con el contacto y el orgasmo. Algunos la llaman la
molcula del amor o la molcula afrodisaca. En el cerebro parece estar involucrada en el reconocimiento
y establecimiento de relaciones sociales y podra estar involucrada en la formacin de relaciones de confianza1 y generosidad entre personas.

- Cocana que bloquea la recaptacin de norepinefrina, interacta adversamente con la lidocana reduciendo el umbral de las convulsiones y con la epinefrina aumenta la vasoconstriccin sistmica y la taquicardia.
Es un alcaloide que se obtiene de la planta de coca. Es un estimulador del sistema nervioso y supresor del hambre, era usado en medicina como anestsico, incluso en nios, especficamente en cirugas de ojos y nariz pero
actualmente est prohibido. A nivel del sistema nervioso central, acta especficamente como un inhibidor de
la recaptacin de serotonina-norepinefrina-dopamina, aumentando el efecto de estos neurotransmisores, causando diferentes acciones a nivel sistmico.

- Hipertiroidismo inducido endgenamente, yatrognicamente o por el abuso de medicaciones, puede
resultar en interacciones adversas con la epinefrina y precipita la taquicardia supraventricular.
302


Beta Bloqueantes. La epinefrina estimula tanto los receptores -adrenrgicos como los -adrenrgicos,
mientras que el propanolol bloquea los receptores -adrenrgicos. Cuando estos frmacos se dan simultneamente, el efecto neto puede ser el de estimulacin de los receptores -adrenrgicos si oposicin que al parecer
puede producir vasoconstriccin perifrica e hipertensin severa.

Debido a que esta interaccin frmaco especfica ha sido reportada con poca frecuencia, slo ciertas
personas pueden estar predispuestas y ser susceptibles a una hipertensin severa como resultado de la interaccin de epinefrina-propanolol. Se han informado pocos casos de hipertensin severa despus de la inyeccin
de un anestsico local conteniendo epinefrina en pacientes que estaban tomando propanolol. En nuestra experiencia no han ocurrido episodios adversos en pacientes que estaban tomando propanolol y se les ha administrado anestesia tumescente.

Existen pacientes potenciales a los que se les va a realizar una ciruga cosmtica y/o liposuccin mediante anestesia tumescente y estn medicados con propanolol bien sea por dolores de cabeza tipo migraa
o para el control de su hipertensin arterial. Con dosis relativamente grandes de epinefrina pero muy diluida
en la anestesia tumescente, no han ocurrido interacciones farmacolgicas adversas con el uso concomitante
de beta bloqueantes (ej.: propanolol, atenolol). En nuestro caso, no le pedimos al paciente que interrumpa la
medicacin con betabloqueantes antes de una liposuccin tumescente. Se puede reducir la cantidad de lidocana y epinefrina y realizar varias liposucciones seriadas. Aunque debe imperar el juicio clnico, en general
no es necesario interrumpir el tratamiento con propanolol como requisito previo de una anestesia tumescente.
Presumiblemente la tasa de absorcin sistmica de epinefrina desde el tejido graso subcutneo tumescente es
lo suficientemente lenta para permitir una interaccin adversa significativa.

Interaccin. La interaccin entre la epinefrina y los betabloqueantes puede producir toxicidad. El factor determinante parece ser la tasa de absorcin de epinefrina en la circulacin sistmica. Una absorcin rpida
de la epinefrina subcutnea es ms probable que cause una reaccin txica que cuando la epinefrina se absorbe
de forma mucho ms lenta.

La absorcin rpida de una inyeccin de un medicamento que contiene epinefrina puede ocurrir en al
menos dos situaciones clnicas:

1. Cuando se inyecta subcutneamente epinefrina a concentraciones relativamente altas (1:1.000) para
tratar una interaccin alrgica sospecha.

2. Cuando se inyecta epinefrina a concentraciones moderadas (1:100.000) en un tejidos muy vascularizados, como en la mucosa oral en las anestesia dentales, en la mucosa ocular en las blefaroplastias o en bloqueo nervioso regional o troncular.

Cuando se inyecta epinefrina subcutneamente pasan de 5 a 15 minutos antes del comienzo del blanqueamiento cutneo mximo por vasoconstriccin. As, dentro de los primeros minutos despus de la inyeccin subcutnea, una cantidad significativa de epinefrina puede alcanzar la circulacin sistmica y precipitar
una interaccin hipertensiva brusca con bradicardia secundaria.

Por el contrario, cuando se inyecta epinefrina subcutneamente a concentraciones moderadas (1:1.000)
en un tejido relativamente poco vascularizado, la absorcin es ms lenta y se reduce de forma importante o se
evita la incidencia de hipertensin. En un estudio prospectivo de a los que se les realiz ciruga microgrfica
de Mohs para cnceres de piel mediante anestesia local con epinefrina y lidocana, se compar a 10 pacientes
en tratamiento con propanolol con otros 10 pacientes sin propanolol. Aunque ningn grupo tuvo hipertensin,
los pacientes que no tomaban propanolol tuvieron una ligera disminucin de la presin sangunea comparados
con el grupo que tomaban propanolol.

La va de administracin de frmacos y la tasa de absorcin de la droga son factores decisivos para
determinar el riesgo relativo de toxicidad. Con la absorcin sistmica lenta de la adrenalina asociada con la
303

tcnica tumescente, el riesgo de una interaccin adversa (manifestada por hipertensin) entre la adrenalina y
los bloqueadores beta es pequea. En nuestos pacientes monitorizados y en los de otros autores en tratamiento
con betabloqueantes no ha habido ninguna evidencia de hipertensin postoperatoria.

Como ya se ha comentado, los pacientes que estn siendo tratados con betabloqueantes no selectivos
por migraas o por hipertensin deberan mantener su medicacin. Un enfoque prudente de estos pacientes es
el de limitar el nmero de reas tratadas y la dosis total administrada de epinefrina durante una sesin de liposuccin tumescente. En cualquier caso, cuando se utiliza un anestsico local que contiene epinefrina, siempre
es necesaria la precaucin.

Labetalol

El labetalol representa una clase de frmacos relativamente nueva que bloquea los receptores adrenrgicos 1 y los . Este frmaco puede ser til en el tratamiento de la taquicardia sinusal asociada con la epinefrina (115-130 lpm) que puede ocurrir dosis relativemente grandes de anestesia tumescente en pacientes que
son especialmente sensibles a la epinefrina.

Un efecto secundario potencial del labetalol es la hipotensin ortosttica. La dosis que se utiliza IV
para el tratamiento de taquicardia sinusal es de 2 mg mediante infusin lenta cada 10-15 minutos. Para lograr
una reduccin del ritmo cardaco menor de 110 lpm suelen ser suficientes 5 mg o menos.

Desde que se instituy la clonidina (0.1 mg VO) como un sedante preoperatorio estndar, no se han
producido taquicardias significativas y no ha sido necesaria la utilizacin de labetalol. La clonidina se administra por va oral antes de la tcnica tumescente a pacientes cuya presin sangunea es de 105/60 mm/Hg
o cuya la frecuencia de pulso es 70/minuto.

Clonidina

La clonidina (Catapresn) es un agonista adrenrgico 2 altamente selectivo con varios atributos
deseables como sedante oral para la ciruga con anestesia local. La clonidina 0.1 mg en combinacin con la
benzodiacepina lorazepam 1 mg, ambos por va oral, ahora son los sedantes preferidos perioperatorio para la
liposuccin tumescente realizada totalmente mediante anestesia local.

La clonidina fue sintetizada inicialmente en 1962 para su posible uso como descongestivo nasal, pero
esta aplicacin produca sedacin, hipotensin y bradicardia. Aunque excelente para el tratamiento de la hipertensin, el uso de la clonidina se vio limitada por la sedacin resultante, que se encontr que usualmente era
sinrgica con los anestsicos y analgsicos. No produce depresin respiratoria clnicamente significativa excepto en casos de sobredosis extrema de ms de 1.000 veces la dosis teraputica.

Sim embargo la mayora de los cirujanos no estn familiarizados con la utilidad de la clonidina.
Adems, la mayora de los anestesilogos no utilizan rutinariamente los agonistas adrenrgicos 2, a pesar de
que tiene muchas aplicaciones beneficiosas perioperatorias, incluyendo los siguientes efectos: sedante, ansioltico, analgsico, ahorrador de anestsico y estabilizador hemodinmico.

Receptores Adrenrgicos Alfa2. Los receptores adrenrgicos son ejemplos de receptores transmembrana acoplados a protenas G. Las protinas G son mediadores en todas partes de sealizacin transmembrana. Las protenas G son transductores de seales que llevan informacin (p. ej., el enlace con agonistas)
desde el receptor hasta una o ms protenas efectoras. Existe una gran superfamilia de receptores para numerosos frmacos destinatarios que interactan con ciertas protenas reguladoras heterotrimricas ligadas a GTP
conocidas como protenas G. Los receptores acoplados a la protena G (G protein-coupled receptors, GPCR)
comprenden a los de varias aminas bigenas, eicosanoides y otras molculas que envan seales a lpidos,
pptidos hormonales, opiceos, aminocidos como GABA y muchos otros pptidos y ligandos protenicos.
Los efectores que son regulados por la protena G comprenden enzimas como la adenililciclasa, fosfolipasa C,
304

fosfodiesterasas y canales de iones de la membrana plasmtica selectivos para Ca2+ y K+. Gracias a su nmero
e importancia fisiolgica, los GPCR constituyen objetivos muy utilizados para los frmacos; quizs la mitad
de los frmacos que no son antibiticos estn dirigidos hacia estos receptores, que constituyen la tercera familia ms grande de genes en el ser humano.

Figura 10-11

Todos los adrenoreceptores 2 estn acoplados a las protenas G que: (1) son sensibles a la toxina de la
bordetella pertussis y (2) o bien no tienen efecto sobre el apoyo o la inhibicin de la adenilato ciclasa. Por el
contrario, los adrenoreceptores que estn acoplados a las protenas G (1) no son sensibles a la toxina pertussis y (2) estimulan la actividacin de la adenilato ciclasa.

La clonidina es un compuesto imidazlico que es altamente selectivo para los adrenoreceptores 2. Su
potencia como agonista 2 es 200 veces mayor que un agonista 1. es un intermediario de de la biosntesis de
la histidina que se forma desde el imidazol glicerol fosfato con la prdida de agua. De estructura cristalina,
su frmula molecular es C3H4N2 y su masa molecular es 68.077 g/mol. Pertenece a una familia de compuestos qumicos aromticos, caracterizada por disponer de un anillo pentagonal nitrogenado. Tiene propiedades
anfotricas, cualidad esta que mantendrn algunos de sus derivados. Su molcula ha servido de base para el
desarrollo de numerosos frmacos: antihipertensores, antihistamnicos H2, inmunomoduladores (levamizol),
antibacterianos, antiprotozoarios (metronidazol), antihelmnticos (tiabendazol, mebendazol), antifngicos
(clotrimazol, miconazol, econazol, ketoconazol, butoconazol, oxiconazol, sulconazol, bifonazol, tioconazol,
fluconazol e itraconazol como ms importantes) y antitiroideos (carbimazol y metimazol). El imidazol es un
compuesto heterocclico de los cinco siguientes eslabones:

Figura 10-12: Estructra qumica del Imidazol.

Ciertos derivados del imidazol tienen propiedades simpaticomimticas. El ncleo imidazol tambin se
encuentra naturalmente en el aminocido histidina, as como en la histamina, la biotina y las purinas (cido
rico, adenina, xantina y cafena).

Farmacocintica. La clonidina es una molcula liposoluble que se absorbe rpida y completamente
tras la administracin oral. La clonidina cruza rpidamente la barrera hematoenceflica. Los efectos clnicos
comienzan a los 20-40 minutos despus de su administracin oral y el pico en su concentraciones plasmticas
305

se logran a los 60-90 minutos. La clonidina en Espaa se comercializa con el nombre de Catapresn, comprimidos de 0.15 mg, la produccimn de bradicardia o hipotensin es muy infrecuente con esta dosis.

La clonidina tiene una distribucin de volumen de alrededor de 2 L/kg y el 20% est ligada a las protenas plasmticas. Menos del 50% se metaboliza por el hgado, el resto se excreta sin cambios en gran medida a
travs de los riones y un 20% se excreta en las heces. La eliminacin tiene una vida media de 6-20 horas y se
prolonga en la insuficiencia renal. El aclaramiento de clonidina es de 1.9 a 4.3 ml(min/kg. La sedacin puede
durar hasta 12 horas.

Efecto Antihipertensivo. La clonidina es especialmente eficaz para el tratamiento de la hipertensin
maligna o severa. Muchos pacientes con hipertensin maligna a los que se les administra 0,1 mg de clonidina
en urgencias responden tan bien que no suelen necesitar tratamiento intravenoso cuando se les ingresa en la
unidad de cuidados intensivos. Debido a su efecto sedante, la clonidina no es aceptable para el tratamiento a
largo plazo en los pacientes ambulatorios con hipertensin.

No se conoce la localizacin exacta ni los receptores especficos responsables del efecto hipotensor
central de los agonistas adrenoreceptores 2. Los agonistas 2 inducen diuresis por la inhibicin de la liberacin de la hormona antidiurtica y por el aumento de filtracin glomerular. La diuresis inducida por la clonidina ayuda a compensar la absorcin sistmica de lquidos isotnicos asociada con la infiltracin tumescente.
La clonidina disminuye la respuesta intraoperatoria y postoperatoria a los anestsicos y al estrs quirrgico.

Efecto Sedante. La sedacin es el efecto central ms consistente de los agonistas adrenrgicos 2.
Aunque la sedacin es un efecto farmacolgico indeseable para una mediacin antihipertensora, se trata de
un efecto ms conveniente en relacin con la ciruga ambulatoria con anestesia local. La clonidina aumenta la
potencia sinrgica de las benzodiacepinas como el lorazepam y el midazolam.

Las dosis clnicas de los agonistas adrenoreceptores 2 no deprimen el estmulo respiratorio y no se
asocian con hipoxia y/o hipercapnia. La falta de depresin respiratoria es una de las principales ventajas de la
clonidina como sedante.

Efecto ansoltico. La clonidina ha demostrado tener efectos ansiolticos independientemente de su
efecto sedante. Los agonistas 2 reducen la ansiedad de forma similar a las benzodiacepinas.

La clonidina tambin puede suprimir el trastorno de pnico (ataques de ansiedad o crisis de ansiedad).
La clonidina atena la respuesta al estrs al trauma quirrgico y disminuye el flujo simpatoadrenal.

Efecto Analgsico y Narctico. La clonidina complementa y disminuye la necesidad de analgsicos
narcticos y de as minimiza el riesgo de depresin respiratoria.

La clonidina y otros agonistas 2 poseen efectos analgsicos y anestsicos considerables. En animales,
la clonidina produce un efecto analgsico ms potente que la morfina. Reduce la necesidad de fentanilo, sufentanilo (analgsico de tipo opioide, 10 veces ms potente que el fentanilo en la anestesia general), droperidol y
propofol.

El efecto analgsico de los agonistas 2 aumenta de forma sinrgica el efecto de los opiceos cuando se
administran conjuntamente. Los agonistas 2 suprimen el sndrome de abstinencia asociado a los opiceos.

La clonidina preoperatoria disminuye la necesidad de la morfina en la analgesia postoperatoria autoadministrada (bombas PCA, analgesia controlada por el paciente). La clonidina intraoperatoria mejora la
analgesia postoperatoria de morfina controlada por el paciente. No se aumenta el riesgo de depresin respiratoria cuando se administra clonidina con narcticos como la morfina o el alfentanilo. La clonidina tambin ha
demostrado ser til en el tratamiento del sndrome de dolor crnico.
306


Debido a que la clonidina podra prolongar el riesgo de depresin respiratoria producida por los opiceos, las dosis de fentanilo deben reducirse si se administran simultneamente. Los efectos de depresin respiratoria asociada a los agonistas 2 son mnimos. Las dosis clnicas usuales de clonidina producen sedacin
deon causar depresin respiratoria.

Efecto Anestsico. Las observaciones clnicas han mostrado que la clonidina, en concentraciones ms
bajas de aproximadamente 100 veces ms que la lidocana, prolonga la accin de la lidocana en el bloqueo de
nervios perifricos. La clonidina oral prolonga el efecto de la anestesia local espinal. En ratas, el pretratamiento con clonidina reduce la toxicidad de la bupivacana IV.

La clonidina reduce los requerimientos, tales como la concentracin mnima alveolar de halotano y de
otros anestsicos.

Bradicardia e Hipotensin. Los efectos cardiovasculares de la clonidina incluyen: bradicardia, hipotensin y un efecto antiarrtmico, todos ellos son una ventaja en el marco clnico de la anestesia tumescente.

Mediante la inhibicin de la liberacin de norepinefrina por las terminaciones nerviosas presinpticas
simpticas perifricas, los agonistas 2 disminuyen la frecuencia cardaca. Anque es deseable la capacidad de
la clonidina para disminuir la frecuencia cardaca y la presin sangunea, un bradicardia e hipotensin excesivas son efectos potencialmente peligrosos.

Por lo general, la bradicardia es un efecto secundario til de la clonidina que contraresta el efecto
taquicrdico de la epinefrina de las soluciones anestsicas tumescentes. Sin la clonidina, aproximadamente
el 10% de los pacientes podran experimentar una frecuencia cardaca sostenida mayor de 110 latidos/minuto
(lpm), menos del 2% podran tener una taquicardia dse 120-130 lpm que necesitara la administracin intravenosa de labetalol para reducir la la frecuencia cardaca. Ningn paciente ha necesitado la utilizacin de
labetalol cuando se administra por va oral clonidina antes de la tcnica tumescente.

La clonidina est relativamente contraindicada en pacientes que tienen un pulso preoperatorio menor
de 60. Los agonistas adrenoreceptores 2 pueden producir bradicardia por una accin simpaticoltica central
que deja el tono vagal sin oposicin o tal vez por una inhibicin presinptica de la liberacin de noradrenalina.

La hipotensin es un efecti secundario potencial de la clonidina, pero a dosis de 0.1 mg es muy raro
que se asocie con hipotensin clnica. No obstante, la clonidina debera ser utilizada con precaucin si la
presin preoperatoria sistlica es menor de 100 mm Hg.

El efecto antiarrtmico es otro efecto beneficioso de los agonistas 2 como la clonidina. Los agonistas
2 pueden prevenir las arritmias (disritmias) producidas por la epinefrina.

Efectos Miscelneos. La evidencia clnica indica que la estimulacin postoperatoria adrenrgica 2
atena el catabolismo de las protenas. La clonidina reduce significativamente los temblores (escalofros,
tiritones) postoperatorios. En los nios, la premedicacin con clonidina administrada por va oral (4g/kg)
o rectal (2.5 /kg) proporciona una sedacin preoperatoria y una analgesia postoperatoria eficaz. Al reducir
la secrecin salival, los agonistas 2 pueden causar una sensacin de boca seca o xerostoma (la xerostoma
puede objetivarse cuando se detecta una disminucin del flujo de saliva inferior a la mitad tanto en reposo
como con estmulo. Se estima que la secrecin media de saliva en reposo es de 0,2-0,4 mL/min y que la secrecin de saliva estimulada es de 1 a 2 mL por minuto. La xerostoma no indica necesariamente una sequedad
objetiva de la mucosa de la cavidad oral, pues el umbral de la sensacin de boca seca es variable en cada persona y no todos los casos de hipofuncin salival se acompaa de sequedad bucal. Por lo tanto la hiposalivacin
o hiposialia no siempre es sinnimo de xerostoma).

Liposuccin Tumescente. El efecto sedante los adrenoreptores agonistas 2 es ideal para la liposuc-

307

cin tumescente (realizada totalmente mediante anestesia local). La clonidina ha reducido considerablemente
la incidencia de taquicardia intraoperatoria como resultado de la absorcin de epinefrina despus de la infiltracin tumescente.

Los pacientes con antecedentes de hipertensin arterial puede llegar a la sala de operaciones con presin
arterial elevada a pesar del tratamiento en curso para la hipertensin. La clonidina (0.1 mg) ha disminuido la
presin arterial a niveles aceptables, evitando la cancelacin de la ciruga. La clonidina acta sinrgicamente
con las benzodiacepinas para producir una sedacin y ansiolisis excelente.

Para la liposuccin tumescente ambulatoria, la clonidina se administra en una sola dosis oral de 0.1
mg, deberan evitarse dosis mayores de 0.1 mg. En una ocasin en la que a un paciente se le dio una segunda
dosis oral de 0,1 mg, el resultado fue un retraso de 3 horas antes del alta a causa de un episodio prolongado
de hipotensin ortosttica. Si un paciente necesita sedacin adicional, es preferible administrar una benzodiacepina como el lorazepam 1 mg por va oral o alternativamente una pequea dosis de midazolam IV con
incrementos de 1-2 mg.

Benzodiacepinas Sedantes

Descubiertas en la dcada de los aos 50, los efectos calmantes de las benzodiacepinas en animales de
experimentacin fueron evidentes a dosis menores que las que producen sedacin o ataxia. Este estudio fue
el primero en sugerir que las benzodiacepinas pueden ser tiles en producir efectos ansiolticos. Otras propiedades terapeticas de las benzodiacepinas son: anticonvulsivantes, relajacin muscular y efectos sedantes e
hipnticos.

La accin farmacolgica de las benzodiacepinas est asociada con el cido gamma-aminobutrico
(GABA) que es el principal neurotransmisor inhibitorio cerebral en los mamferos. El receptor de alta afinidad
de las benzodiazepinas se acopla a los receptores GABA de tal forma que las benzodiacepinas aumentan los
efectos del GABA. El flumazenilo es un antagonista de las benzodiazepinas con una alta afinidad para los receptores de las benzodiazepinas, pero con poca o ninguna interaccin con los GABA. El flumazenilo bloquea
la interaccin del agonista con los receptores.

Las benzodiacepinas se metabolizan por el hgado y se eliminan en la orina. Cualquier factor que altera
la funcin heptica, como la edad o diferentes enfermedades, pueden afectar la farmacocintica de las benzodiacepinas. Las benzodiacepinas inluyendo a lorazepam, diazepam y midazolam se unen con mucha afinidad
a las protenas plasmticas. Las benzodiacepinas producen amnesia antergrada segura pero no una amnesia
retrgrada significante.

308

309

Efectos Secundarios

El mayor efecto adverso de las benzodiacepinas es la depresin respiratoria central. El lorazepam
es el que origina probablemente la menor incidencia de depresin respiratoria, mientras que el midazolam
parece tener el mayor efecto adverso en la ventilacin. Se ha publicado que el lorazepam (Orfidal) atena la
depresin respiratoria asociada de la meperidina o petidina (Dolantina). Dosis sedantes de midazolam IV
(0.1 mg/kg) empeoran la respuesta a la hipoxia en aproximadamente el 50% de los adultos sanos.

El midazolam y el fentanilo cuando se administran conjuntamente pueden originar interacciones adversas. Cuando se administra midazolam IV (0.05 mg/kg) por debajo del umbral de provocar depresin respiratoria junto a fentanilo (2g/kg), se aumenta la incidencia de hipoxia en un 50% para el fentanilo solo a ms
del 90%. Por otra parte, la incidencia de apnea se aumenta del 0% al 50%.

La tendencia de los pacientes a automedicarse con sedantes y analgsicos narcticos es especialmente
problemtico para los cirujanos. En ocasiones la automedicacin puede explicar sntomas como ataxia, confusin, disartria, naseas y vmitos. Estos sntomas de las benzodiacepinas son preocupantes ya que pueden
superponerse a los sntomas de una intoxicacin inicial por lidocana.

Algunos cirujanos prescriben diazepam sublingual a sus pacientes. La cintica de absorcin no son
bien conocidas, sin embargo el diazepam sublingual tiene aproximadamente la misma rpida absorcin sistmica como la forma intravenosa. Esos pacientes requieren el mismo nivel de observacin clnica y monitorizacin que aquellos que reciben la misma dosis por va IV.

Lorazepam

Basados en la experiencia clncia, el lorazepam es actualmente la benzodiacepina de eleccin en la
tcnica tumescente. En trminos de su efecto farmacolgico, el lorazepam es similar al diazepam, pero los
dos difieren significativamente en su farmacocintica. Despus de una inyeccin IV, el lorazepam tiene una
distribucin de vida media corta pero una larga vida media de eliminacin de 10 a 20 horas. As los efectos del
lorazepam son ms duraderos que los del diazepam.

Despus de una dosis oral, la concentracin plasmtica pico ocurre en 1-1.5 horas. El lorazepam a dosis de 1 mg es equivalente a 5 mg de diazepam. A dosis de 2-4 mg de lorazepam por va oral produce efectos
ansioltcos, sedantes y amnesia antergrada comparables a 10-20 mg de diazepam (Valium).

Un miligramo oral de lorazepam parece proporcionar una sedacin suficiente para la tcnica tumescente. Se instruye a los pacientes para que tomen 1 mg de lorazepam la noche antes de la ciruga para evitar el
insomnio pero no tomarlo a las 24 horas, la noche despus de la ciruga.

El lorazepam es la nica benzodiacepina que no se metaboliza por las enzimas del citocromo P450,
por lo que es menos susceptible a las interacciones farmacolgicas adversas con la lidocana. En su reaccin
metablica inicial cuya vida media es de 12 horas y se conjuga a nivel heptico formando el glucornido de
lorazepam, metabolito que se elimina por la orina.

Las naseas y los vmitos son efectos secundarios de las dosis altas de las benzodiacepinas (ej.: lorazepam) como ocurre con la lidocana. El lorazepam a dosis de 2 mg produce ms naseas que a dosis de 1 mg.
La clonidina en combinacin con el lorazepam proporciona una buena ansiolisis al tiempo que permite una
reduccin de la dosis de lorazepam, con una incidencia mnima de naseas y vmitos.

Despus de una dosis IM de 4 mg de lorazepam, persiste la amnesia durante 4-6 horas. El lorazepam
es la benzodiacepina que provoca la amnesia ms consistente y de ms larga duracin.

Midazolam
310


El midazolam se utiliza ampliamente durante el perodo perioperatorio por sus efectos sedantes, amnsicos y ansiolticos. Menos del 3% de los pacientes requieren midazolam IV durante la infiltracin tumescente para complementar las dosis oral de clonidina y lorazepam. Si el paciente es particularmente ansioso, se
puede administrar 1 mg de midazolam IV y se repite una vez si es necesario.

En un pH menor de 4, el midazolam existe en forma de anillo abierto que es altamente soluble en
agua. En un pH fisiolgico el anillo se cierra y la molcula pasa a ser altamente soluble en lpidos, cruzando
rpidamente de esta forma la barrera hematoenceflica. La solubilidad en agua del midazolam es nica entre
las benzodiacepinas.

Las otras benzodiacepinas no son solubles en soluciones acuosas a menos que se aada propilenoglicol
a la solucin para mantener la solubidad en el envase. El propilenoglicolcon frecuencia incorrectamente
llamado propilenglicol conocido tambin por el nombre sistemtico propano-1,2-diol, es un compuesto
orgnico (un diol alcohol), usualmente inspido, inodoro e incoloro. Lquido aceitoso claro, higroscpico y
miscible con agua, acetona y cloroformo. Se manufactura por hidratacin del xido de propileno. Cuando se
imyecta el propilenoglicol causa una sensacin de picazn y quemazn y posiblemente una tromboflebitis
venosa localizada, especialmente con el diazepam. La incidencia de tromboflebitis despus de la administracin de diazepam IV es del 15-39%. Una de las principales ventajas del midazolam es la falta de irritacin
venosa.

Eritromicina. El midazolam y la eritromicina utlizan el metabolismo heptico CYP3A4. La eritromicina es un potente inhibidor del CYP3A4 y se ha asociado con la toxicidd por midazolam cuando se utilizan
los dos frmacos conjuntamente. Se ha descrito en la bibliogafa el caso de un nio de 8 aos con prdida del
conocimiento en el que se hallaron concentraciones plasmticas elevadas de midazolam cuando se administr
midazolam (0.5 mg/kg) seguido por la infusin IV de eritromicina. Se pueden esperar efectos similares provocados por otros inhibidores potentes del CYP3A4 como el ketoconazol.

Metabolismo. El midazolam se metaboliza por al menos tres enzimas diferentes citocromo P450.
Adems del CYP3A4, las isoenzimas 3A3 y 3A5 son tambin importantes en la hidroxilacin del midazolam.
Mientras que las 3A3 y 3A4 son isoenzimas hepticas, la 3A5 sucede principalmente en el rin. El conocimiento de las enzimas del citocromo P450 especficas que metabolizan una droga puede ayudar al clnico a
anticiparse a una situacin clnica en la que se disminuya la tasa de metabolismo de los frmacos, como una
interaccin con otros medicamentos en la terapia combinada.

El suero de los pacientes en estado crtico inhibe el metabolismo de midazolam. Se incubaron muestras
de suero de cinco pacientes crticamente enfermos con preparados de microsomas de tres hgados humanos.
La actividad enzimtica del CYP3A4 se determin in vitro aadiendo midazolam y miediendo la tasa de
metabolismo del midazolam. Cuando se compar con el suero de voluntarios sanos, el suero de los pacientes
en estado crtico aadido a las preparaciones microsomales del hgado dio como resultado una disminucin
significativa en la tasa de metabolismo del midazolam.

Los pacientes con un trauma extenso, como a los que se efecta una liposuccin excesiva, podran ser
ms susceptibles a los efectos relacionados con la dosis de midazolam, tales como la depresin respiratoria.

Diazepam. El midazolam y el diazepam deprimen directamente el miocardio, ejerciendo acciones
negativas similares tanto cronotrpicas como inotrpicas. En los miocitos cardacos, el influjo de iones de
calcio a travs del sarcolema a travs de los canales tipo L del Ca++ es el detonante de la liberacin de Ca++ por
el retculo sarcoplsmico que activa las miofibrillas. Tanto el midazolam como el diazepam tienen un efecto
directo depresor miocrdico a nivel celular, que est mediado por una inhibicin en el sarcolema del canal tipo
L del Ca++.

ATROPINA
311

Tabla 10-16: Familias del CYP humano. El ser humano tiene 57 genes y ms de 59 pseudogenes agrupados en 18 familias
y 43 subfamilias.7 La siguiente tabla muestra un resumen de los genes y de las protenas que codifican. Para informacin
ms detallada, acceder a la pgina del Comit de Nomenclatura del Citocromo P450.

Sncope Vasovagal

Es la forma ms comn de desmayo (lipotimia). Diversas situaciones estimulan el nervio vago, lo
que ocasiona una reduccin de la frecuencia cardaca y una dilatacin de los vasos sanguneos del cuerpo por
mediacin del sistema parasimptico. La frecuencia cardaca lenta y los vasos sanguneos dilatados hacen que
llegue menos cantidad de sangre al cerebro, provocando as el desmayo.

El sncope vasovagal es de tipo reflejo. Existen sncopes situacionales que ocurren en momentos como
al orinar, defecar, deglutir o toser. Las causas del sncope no se han entendido por completo pero se cree que
se presentan en personas con una carga venosa perifrica excesiva, lo que produce una cada sbita del retorno
venoso perifrico, esto resulta en un estado de hipercontractilidad cardiaca que activa los mecanoreceptores
que responden al estiramiento imitando as las condiciones de la hipertensin y provoca una disminucin en
312

el ritmo cardaco por debajo de 60 latidos por minuto (lo normal es de 60 a 100 latidos por minuto).

Un episodio de sncope vasovagal en paciente en supino (ej.: en un quirfano) puede ser una experiencia muy alarmante. Ya en posicin supina, el paciente generalmente tiene un episodio prolongado de nuseas,
sudoracin y sensacin de muerte inminente, pero sin prdida de la conciencia. Por el contrario, un ataque
vasovagal en una persona sentada o de pie suele ser breve, con un rpido progreso de la sudoracin, pegajosa
y aturdimiento a la prdida de la consciencia y posteriormente se recupera.

El sncope vasovagal es causado por la puesta en marcha de una respuesta refleja que provoca bradicardia y/o vasodilatacin (hipotensin). Esta respuesta refleja constituye el denominado reflejo neurocadiognico, el cual existe en todas las personas, pues participa en la regulacin de la frecuencia cardiaca y la
tensin arterial, pero en ciertos individuos se desencadena de forma excesiva ante estmulos de escasa entidad,
provocando el sncope. Es sabido que algunas personas pierden la consciencia al ver sangre o una intervencin
quirrgica, cuando se les pincha para una extraccin sangunea, al percibir olores desagradables o al estar de

pie mucho tiempo. En todos estos casos, se trata de sncopes neuroreflejos. En ocasiones, el paciente sufre el
sncope ante situaciones de estrs emocional o, cuando
una vez pasada una de estas situaciones, se tranquiliza y
se relaja, desencadenndose entonces el reflejo neurocardiognico. Existen, sin embargo, sncopes vasovagales
inslitos, los cuales aparecen de forma brusca sin desencadenante evidente.

Figura 10-13

Estimulacin Vasovagal

La atropina es un antagonista competitivo de la
acetilcolina e inhibe las respuestas posganglionares a la
estimulacin nerviosa colinrgica. El reflejo vagal con
disminucin del ritmo cardaco o asistolia puede eliminarse mediante la atropina que bloquea la influencia vagal en el ndulo sinusal en la aurcula derecha. La atro-

pina tambin puede facilitar la conduccin en el ndulo aurculoventricular por el mismo mecanismo (figura
10-13). La atropina bloquea los efectos de la estimulacin vagal excesiva y la subsecuente bradicardia refleja.
Este efecto vagoltico es ms notable en los adultos de mediana edad sanos y jvenes, en los que el tono vagal
es ms prominente. En los lactantes y los pacientes geritricos, la atropina puede no ser eficaz en la aceleracin
del ritmo cardaco. La atropina puede producir arritmias cardacas inocuas sin sntomas significativos.

Dosis Profilctica

Como parte de la historia preoperatoria y el examen fsico, a todos los pacientes se les debe preguntar
si alguna vez se han mareado o desmayado. Esta pregunta puede predecir bien la tendencia de sncope vasovagal en la sala de operaciones durante la anestesia tumescente en un paciente alerta y totalmente consciente.
Cualquier historia de desmayos o mareos indicios suficientes para premedicar al paciente con 0.3-0.4 mg de
atropina.

Antes de la ciruga, tan pronto se establece el acceso IV, se administra atropina intravenosa. Un protocolo eficaz consiste en preparar una jeringa con 1 mg de atropina (1 mg/ml) con 9 ml de suero salino, que
produce atropina a una concentracin de 1 mg/10 ml. Una dosis profilctica tpica de atropina IV es de 0.3-0.4
mg.

313

Uso Indebido de Drogas en Ciruga Cosmtica

Cocana

La cocana es un alcaloide que se obtiene de la planta de coca. Es un estimulador del sistema nervioso
y supresor del hambre, era usado en medicina como anestsico, incluso en nios, especficamente en cirugas
de ojos y nariz pero actualmente est prohibido. A nivel del sistema nervioso central, acta especficamente
como un inhibidor de la recaptacin de serotonina-norepinefrina-dopamina, aumentando el efecto de estos
neurotransmisores, causando diferentes acciones a nivel sistmico. En la mayora de los pases la cocana es
una popular droga recreacional prohibida.

La cocana aumenta la toxicidad de la lidocana mediante la reduccin del umbral convulsivo. Tambin
predispone a la toxicidad de la epinefrina aumentando la vasoconstriccin sistmica y, posiblemente, taquicardia.

Los cirujanos cosmticos deben conocer el signo del Kleenex positivo que se asocia con el abuso de
la cocana. Ha habido casos en que pacientes queran llevar un paquete de pauelos al quirfano alegando una
rinorrea alrgica. Las pruebas para deteccin de cocana en orina resultaron postivas. Las pruebas de deteccin
de sustancias psicotrpicas y sus metabolitos son herramientas para el diagnstico, que pueden ser de ayuda en
la intervencin y seguimiento de la dependencia qumica o el abuso de drogas. La mayora de estas pruebas se
hacen procesando la orina de la persona a examinar. El ensayo consiste en la aplicacin de orina sobre un papel
impregnado de anticuerpos anti-benzoilecgonina marcados con un colorante especial y fijados a la superficie
del papel. La interaccin entre la benzoilecgonina y el anticuerpo produce un cambio de color en el anticuerpo
marcado, lo que permite su visualizacin en 3 a 8 minutos. El valor de corte de la prueba es 300 ng/mL.

El test de drogas se trata de un test personal. Existen en el mercado diversos tipos de test de drogas,
algunos ms expectaculares que otros y unos cuantos que rozan la investigacin policial. Piense que un test no
comprobado y que ofrezca un resultado erroneo (positivo en caso negativo y viceversa) puede producir serios
problemas personales, tanto a nivel emocional como profesional.

El test de deteccin en sudor requiere una cantidad de sudor suficiente para mojar la tira, teniendo que
ser tomada directamente de la persona. No sirve utilizar una camiseta empapada en sudor, ni restos de otro
momento, debe realizarse con sudor directamente de la frente, espalda, axilas, etc. de la persona. Si pretende
realizar un anlisis con estas tiras no conseguir hacerlo de manera discreta.

Enfrentarse a las drogas requiere comunicacin, por eso le recomendamos que hable con la persona y
consiga su colaboracin para utilizar el Test de Drogras Personal en orina que le presentamos, por ser rpido
y sencillo, y por tener un indice de acierto superior al 98%.

El Test Personal de Drogas (TPD) consiste en unas tiras reactivas, de utilizacin fcil, rpida y visual
para determinar el consumo de varias drogas. El mtodo consiste en el uso de una mezcla de anticuerpos selectivos para las distintas drogas y sus metabolitos (principios activos) obteniendo un resultado con un alto
grado de sensibilidad.

Tabla 10-17

314


Se pueden detectar los principales metabolitos (principios activos) de las drogas en la orina a partir de
la siguiente concentracin. Estas concentraciones son iguales o mejores a las sugeridas por el Instituto Nacional para el Abuso de Drogas de los Estados Unidos (NIDA). Tabla 10-17: TDP - test personal de drogas.

Suplementos Tiroideos

Los suplementos de tiroides tiene fama de promover la prdida de peso. Algunos pacientes ingieren
intencionalmente dosis excesivas de levotiroxina para acelerar su prdida de peso. Uno de estos pacientes
mostr la diferencia en la respuesta clnica a la lenta absorcin de la epinefrina en una solucin diluida en
comparacin con su rpida absorcin en concentrados preparados comerciales.

Durante la historia clnica preoperatoria a todos los pacientes se les debe preguntar si estn tomando
mdicaciones para el tiroides. A todos los pacientes que estn tomando suplementos tiroideos triiodotironina,
(C15H12I3NO4, tambin conocida como T3, es una hormona tiroidea. Afecta casi todos los procesos fisiolgicos
en el cuerpo, incluyendo crecimiento y desarrollo, metabolismo, temperatura corporal y ritmo cardiaco) o
tiroxina (T4, tambin llamada tetrayodotironina , es una importante hormona tiroidea compuesta por la unin
de aminocidos yodados. Su funcin es estimular el metabolismo de los hidratos de carbono y grasas, activando el consumo de oxgeno, as como la degradacin de protenas dentro de la clula) se les debe pedir niveles
hormonales plasmticos como parte de la analtica preoperatoria. Aproximadamente el 5% de estos pacientes
tienen niveles plasmticos que estn por encima del rango terapetico.

Hay poco riesgo de interaccin adversa entre dosis de hormonas tiroides y anestesia tumescente siempre y cuando los niveles plasmticos de la T3 y T4 estn dentro de los lmites normales.

Anestesia Sistmica y Sedacin Consciente

La sedacin consciente se define como un estado mdicamente controlado de depresin de la consciencia que (1) se mantengan los reflejos de proteccin, (2) que se mantenga la capacidad del paciente para
mantener una va area de forma independiente y continua, y (3) permite al paciente responder adecuadamente
a la estimulacin fsica y a las rdenes verbales.

La sedacin consciente se logra mediante una combinacin de anestesia local con opiceos IV, sedantes y anestsicos. La administracin intravenosa de estos frmacos no es sinnimo de sedacin consciente.
Los frmacos como el fentanilo, midazolam y propofol se administran de forma rutinaria para establecer una
anestesia general. La sedacin profunda y la anestesia general requieren un nivel ms alto de monitorizacin
que la sedacin consciente.

El problema cuando se utiliza la sedacin consciente es que el grado de seguridad de la sedacin puede
progresar a la prdida de los reflejos de proteccin, a la obstruccin de las vas respiratorias e insuficiencia
cardiopulmonar.

El trmino de anestesia sistmica abarca tanto a la sedacin consciente como a la anestesia general. La
anestesia sistmica de cualquier tipo es ms peligroso que la anestesia local simple con el paciente completamente alerta y conversando.

El mayor peligro es la monitorizacin inadecuada de la sedacin consciente. No existen lmites clnicos fcilmente reconocibles entre la sedacin ligera y la sedacin profunda o anestesia general. La sedacin
consciente puede convertirse imperceptiblemente en una sedacin profunda. La sedacin consciente y la anestesia general son equivalentes en trminos de riesgos de hipoxia y en la necesidad de una monitorizacin
cardiovascular sofisticada.
315


Cualquier procedimiento quirrgico que es posible realizar, prcticamente la mayora de las tcniccas
que se efectuan en ciruga cosmtica), no deberan ser hechas rutinariamente bajo sedacin profunda o anestesia general simplemente por conveniencia. La liposuccin tumescente, mamoplastia de aumento, flebectomas endoluminales, etc., hechas totalmente mediante anestesia local, tienen una larga historia de seguridad en
el marco de la ciruga ambulatoria en nuestra experiencia y en la bibliografa mdica a la que ya se ha aludido
anteriormente en este captulo. Por otro lado, prcticamente todas las muertes asociadas con la liposuccin se
han involucrado el uso de la anestesia sistmica.

Los narcticos como el fentanilo, sedantes como el midazolam y anestsicos como el propofol se usan
frecuentemente en la sedacin consciente durante procedimientos de ciruga cosmtica. La realizacin de una
sedacin consciente con se lleva a cabo ms apropiadadamente en una instalacin quirrgica sofisticada, plenamente acreditada con un anestesilogo para proporcionar esta atencin al paciente. La utilizacin de estas
sustancias, fentanilo, midazolam y propofol son innecesarias generalmente para la realizacin de una ciruga
cosmtica.

Fentanilo

El fentanilo es un agonista opiceo utilizado en analgesia y anestesia, con una potencia aproximada de
81 veces ms que la morfina. Por va intravenosa tienen un comienzo de accin menor de 30 s y un efecto mximo de 5 a 15 minutos, con una duracin de accin de 30 a 60 minutos. Por va epi o intradural el comienzo
de accin es de 4 a 10 minutos, el efecto mximo de unos 30 minutos y la duracin de 1 a 2 horas. Se elimina
fundamentalmente por metabolismo heptico.

Presenta los efectos secundarios propios de todos los opiceos: depresin respiratoria, rigidez torcica,
bradicardia, hipotensin, nuseas, entre otros.

Se revierte con naloxona, pero la duracin de la reversin puede ser inferior al efecto del fentanilo, por
lo que, a veces, se necesitan dosis complementarias. La presentacin farmacutica ms habitual es en ampollas
de 150 g / 3 ml. Sustancias anlogas al fentanilo: alfentanilo, sufentanilo, remifentanilo y carfentanilo.

Aunque los analgsicos narcticos rara vez son necesarios para la ciruga cosmtica, los cirujanos
deberan estar familiarizados con sus efectos farmacolgicos. De acuerdo a los informes biliogrficos el fentanilo se utiliza en uno de cada 500 pacientes a oos que se les practica una liposuccin tumescente.

De forma muy ocasional un paciente no est satisfecho a menos que se le administre un narctico,
aunque se les informa a los pacientes que los narcticos son innecesarios y casi nunca se utilizan, durante la
realizacin de un procedimiento un paciente puede exigir la administracin de un narctico.
316


Si un paciente afirma, creo que necesito 50 g de fentanilo, el cirujano puede: (1) aceptar, administrar
algo de fentanilo y finalizar la ciruga o (2) simplemente negarse y aceptar la hostilidad e insatisfaccin del
paciente. En esta situacin posiblemente la mejor postura sea la dea ceptar y administrar 25 g de fentanilo.

En menos del 0.1% de los pacientes la infiltracin tumescente inicial resulta insuficiente y todos los
esfuerzos para complementar la anestesia tumescente con infiltraciones adicionales no tienen xito. En estos
casos puede administrarse un analgsico narctico y completar la ciruga.

El fentanilo a baja dosis es el analgsico narctico preferido debido a su baja inciddencia de naseas,
vmitos e hipotensin ortosttica. La meperidina no es deseable como agente anestsico debido a su potente
efecto como depresor miocrdico directo. Tambin, como la morfina, la meperidina origina la liberacin de
histamina que resulta en vasodilatacin e hipotensin. Adems, la morfina puede precipitar una interaccin
medicamentosa letal si se administra a pacientes que estn tomando inhibidores de la monoamino oxidasa
(IMAO).

La depresin respiratoria es el efecto adverso ms peligroso de los narcticos, el fentanilo y las benzodiacepinas producen un efecto sinrgico. Dosis de fentanilo y midazolam que no tienen efectos adversos
de forma individual, pueden producir apnea en el 50% de los pacientes a los que se les administra conjuntamente.

El fentanilo es altamente soluble en lpidos, cruza rpidamente la barrera hematoenceflica y tiene un
comienzo de accin rpido. Debido a su rpida redistribucin despus de una dosis IV, el fentanilo tiene una
duracin de accin relativamente corta (1-2 horas).

El fentanilo tiene un gran volumen de distribucin, el tejido adiposo corporal acta como un gran
reservorio de fentanilo. Los intentos de aumentar la intensidad del efecto mediante el aumento de la dosis
en diez veces producen aumento de ocho veces en el periodo de tiempo en que la concentracin plasmtica
de fentanilo permanece por encima del umbral de la depresin respiratoria. As, el fentanilo que es de accin
corta a dosis bajas se convierte en un frmaco de accin prolongada a dosis altas.

La vida media de redistribucin del fentanilo es tan corta que una dosis relativamente grande de fentanilo se redistribuye por completo antes de que la concentracin plasmtica se haya reducido por debajo del
umbral de la depresin respiratoria. En esta situacin, los almacenes perifricos estn altamente saturados y la
duracin de la depresin respiratoria depende de la lenta eliminacin de la vida media del fentanilo.

El fentanilo tambin muestra una amplia gama de la variabilidad de sus parmetros farmacocinticos
de un paciente a otro. As un paciente ocasional puede experimentar toxicidad a dosis sorprendentemente bajas. Estos hechos, junto con las interacciones medicamentosas no sospechadas, explican la muerte inesperada
ocasional por apnea tras la administracin de fentanilo.

El fentanilo es rpida y extensamente metabolizado por el CYP3A4. El metabolisomo del fentanilo
puede empeorar significativamente mediante inhibicin competitiva de las enzimas hepticas la administracin concomitante de otros frmacos. Por ejemplo, el uso de alfenatnilo con eritromicina produce un retraso
en la eliminacin del alfentanilo, retraso en la recuperacin y depresin respiratoria postoperatoria prolongada
por inhibicin competitiva del CYP3A4. La cimetidina tambin prolonga el efecto del fentanilo.

Propofol

El propofol (Diprivan) es un agente anestsico intravenoso de corta duracin, con licencia aprobada
para la induccin de la anestesia general en pacientes adultos y peditricos mayores de 3 aos, mantenimiento
de la anestesia general en adultos y pacientes peditricos mayores de 2 meses, y para sedacin en el contexto
de Unidades de Cuidados Intensivos (por ejemplo, pacientes bajo ventilacin mecnica e intubacin traqueal),
o procedimientos diagnsticos (por ejemplo, endoscopia y radiologa intervencionista). Tambin se puede
317

utilizar como antiemtico a dosis muy bajas. Su utilizacin est aprobada en ms de 50 pases.

Es un diisopropilfenol. Desde su descubrimiento en 1977 se han desarrollado varias frmulas para conseguir diluirlo en agua, ya que es un compuesto poco hidroflico. Actualmente se utiliza una formulacin basada en aceite de soja, propofol, fosfolpido de huevo, glicerol, hidrxido de sodio y EDTA (como preservante).
Se estn desarrollando nuevas formulaciones para mejorar su tolerancia. La apariencia es blanca lechosa.

En cuanto a su farmacocintica, el propofol se une in vivo a las protenas plasmticas, y es metabolizado en el hgado principalmente. Su vida media es corta (se desintegra pasados entre unos minutos y una
hora), y su accin rpida. Se postula que acta sobre el sistema Gabaminrgico cerebral, aunque su mecanismo
se desconoce.

Los efectos secundarios son: depresin cardiorespiratoria, amnesia, mioclonas, dolor en la zona de
administracin, reacciones alrgicas en individuos sensibles a sus componentes, ms frecuentes a la soja o
el huevo de su excipiente. Puede ocasionar parada cardiorespiratoria si es administrado con algn antidepresivo.

Disponible comercialmente a principios de 1980, es un anestsico general. Ha obtenido una amplia
popularidad por la rpida recuperacin del paciente, disminucin de las nuseas y vmitos postoperatorios y
una baja incidencia de complicaciones.

El propofol (2,6-diisopropilfenol) (figura 10-15), se metaboliza principalmente por las isoenzimas del
citocromo P450: 2C9, 2A6, 2C8, 2C18, 2C19 y 1A2. No existen evidencias que indiquen que el propofol se
metabolice por el CYP3A4, la enzima heptica microsomal que es responsable en gran parte del metabolismo
de la lidocana.

Un anlisis sistemtico de los datos publicados y no publicados han demostrado que el propofol tiene
un riego significante de bradicardia con potencial de dao importante a pesar de los anticolinrgicos profilcticos. Sesenta y cinco informes publicados y 187 espontneos revel a los centros de monitorizacin de drogas
revel que el propofol ha inducido 1444 bradicardias, 86 asistolias y 24 muertes. El riesgo de asistolia es de
1 en 660 anestesias con propofol. El riesgo de muerte por bradicardia inducida por el propofol es de 1 de 112
asistolias. Por tanto el riesgo de muerte por bradicardia es de 1.4:100.000 anestesias mediante propofol.

El propofol puede estar contraindicado en presencia de un aumento del riesgo de bradicardia, como
historia de sncope vasovagal, arritmias cardacas, betabloqueantes, clonidina, laparoscopias, ciruga del estrabismo, pacientes muy ancianos o muy jvenes.

La lidocana aumenta significativamente el efecto hipntico del propofol de una forma dosis dependiente. La dosis necesaria de propofol para inducir hipnosis se reduce en un 34% cuando se administran 3 mg/
318

kg de lidocana IM. Cuando la lidocana se inyecta en los tejidos blandos antes de la induccin de la anestesia
mediante propofol IV, la dosis de propofol debe ser modificada.

El propofol puede causar una hipotensin significante. Las concentraciones plasmticas de propofol
necesarias para prevenir movimientos despus de la incisin en la piel resultaron en la mayora de los pacientes en hipotensin arterial significante.

Aunque el propofol puede inducir convulsiones, la incidencia de esta complicacin es desconocida. Por
otro lado, el propofol puede suprimir las convulsiones inducidas por la lidocana. Esto sugiere que el propofol
puede ser til en el tratamiento de la toxicidad por la lidocana, sin embargo el propofol podra enmascarar la
neurotoxicidad de la lidocana que sucede a concentraciones sanguineas inferiores que la toxicidad cardiovascular. De esta forma, si ocurre una toxicidad seria por lidocana durante el empleo concomitante de propofol,
los signos de aviso de actividad convulsivante podran enmascararse y los primeros signos de la toxicidad por
la lidocana podra ser el de la parada cardaca. El propofol puede inducir convulsiones en pacientes epilpticos.

Cabe destacar el estudio realizado comparando la asociacin midazolam-ketamina-propofol (MKP)
(con la administracin de propofol nicamente para la sedacin de pacientes quirrgicos ambulatorios. Los
pacientes del grupo MKP tuvieron una recuperacin ms rpida (6,68minutos) que los del grupo Propofol
(39,77 minutos) como se muestra en la figura 10-16. La asociacin de Midazolam-Ketamina-Propofol tuvo un
costo promedio por paciente menos del 50% que el grupo tratado slo con propofol (figura 10-17).

Figura 10-16: Tiempo Promedio de Recupracin Total.

Figura 10-17: Gasto promedio en cada grupo estudiado.

La RMN (Resonancia Magntica Nuclear) se ha convertido en una herramienta de extraordinaria importancia para el diagnstico exacto de diversas afecciones. Aunque este proceder no es doloroso, se necesita
que el paciente se mantenga inmvil durante lapsos eventuales y necesariamente largos, para completar el
estudio. Tal hecho provoca que el anestesilogo se vea involucrado en esta tarea en un medio que generalmente no rene las condiciones ptimas para llevar a cabo una anestesia con seguridad. Hay investigaciones
en las que se ha demostrado que la medicacin precedente con ketamina o midazolam permite que el uso
ulterior de propofol como agente anestsico exija requerimientos de dosis totales inferiores, al tiempo que
el perfil cardiovascular muestra un comportamiento ms fisiolgico con una recuperacin significativamente
ms temprana.

El propofol es un anestsico que posee bondades: rpido comienzo y pronta recuperacin, vas metablicas extrahepticas y profilaxis de emsis; sin embargo, tiene el inconveniente de su alto costo. El midazolam es un hipntico de accin corta con amnesia retrgrada pero que empleado como nico agente no
completa los requerimientos de sedacin deseados en este proceder, con una recuperacin dependiente de la
dosis.

En este estudio la asociacin MKP (midazolam (0.05 mg.kg-1), ketamina (0,25 mg.kg-1) y atropina
(0.01mg.Kg-1, propofol al 10 % en dosis suficiente hasta obtener sedacin correspondiente con el nivel 6 de
la escala Ramsay ) potenci los efectos beneficiosos de las tres drogas y disminuy los efectos adversos, ob319

tenindose como resultado que los nios en este grupo mostraron una recuperacin ms rpida que los que
recibieron propofol como nico medicamento anestsico (la medicacin del grup 2 consisti en una dosis
intravenosa de atropina igual que en el grupo anterior y propofol a 2,5 mg.kg-1 como dosis inicial ya en la cmara de RMN, a partir de este momento se sigui el mismo proceder que en el grupo anterior). Esta asociacin
de medicamentos tambin fue ventajosa desde el punto de vista econmico pues el costo total promedio por
paciente fue menor lo que est fundamentalmente influido por el menor empleo de propofol, que es el medicamento ms costoso.

Se concluye que:

Los pacientes del grupo MKP mostraron ms rpida recuperacin.

En ninguno de los grupos hubo complicaciones inherentes a la sedacin.
El grupo MKP tuvo costos ms bajos que el grupo Propofol.

Se recomienda esta asociacin por los resultados clnicos ventajosos obtenidos que unido a los beneficios econmicos, hacen que el empleo de midazolam-ketamina-propofol sea una opcin ventajosa para la
sedacin en procedimientos fuera de los quirfanos.

Frmacos Antiinflamatorios

Los antiinflamatorios no esteroideos (abreviado AINE) son un grupo variado y qumicamente heterogneos de frmacos principalmente antiinflamatorios, analgsicos y antipirticos, por lo que reducen los
sntomas de la inflamacin, el dolor y la fiebre respectivamente. Todos ejercen sus efectos por accin de la
inhibicin de la enzima ciclooxigenasa. Los antiinflamatorios naturales, segregados por el propio organismo,
son los derivados de los corticoides, sustancias de origen esteroideo de potente accin antiinflamatoria, pero
que cursan con importantes efectos secundarios. En oposicin a los corticoides, el trmino no esteroideo
se aplica a los AINE para recalcar su estructura qumica no esteroidea y la menor cantidad de efectos secundarios. Como analgsicos se caracterizan por no pertenecer a la clase de los narcticos y actuar bloqueando la
sntesis de prostaglandinas.

Los antiinflamatorios no esteroideos disponibles en el mercado inhiben la actividad tanto de la ciclooxigenasa-1 (COX-1) como a la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y, por lo tanto, la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos. Se piensa que es la inhibicin de la COX-2 la que en parte conlleva a la accin antiinflamatoria, analgsica y antipirtica de los AINEs, sin embargo, aquellos que simultneamente inhiben a la COX-1 tienen la
capacidad de causar hemorragias digestivas y lcera pptica, en especial la aspirina. Por lo tanto, se enfatizan
las ventajas de inhibidores selectivos para la COX-2.

El AINE prototipo es la aspirina y le acompaan una gran variedad de cidos orgnicos, incluyendo
derivados del cido proplico (como el ibuprofeno y naproxen), derivados del cido actico (como la indometacina) y cidos enlicos (como el piroxicam), todos competidores con el cido araquidnico por el sitio activo
de la ciclooxigenasa. El paracetamol se incluye entre los AINEs, a pesar de su poca accin antiinflamatoria.

Se debera desaconsejar la utilizacin de medicaciones antinflamatorias durante los primeros cuatro
das de la tcnica tumescente. El uso de antiinflamatorios esteroideos, como la prednisona o antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs), como la aspirina o el ibuprofeno pueden retrasar el diagnstico de infecciones necrotizantes de los tejidos blandos mediante la reduccin de las manifestaciones de la inflamacin.

Debido a que estos frmacos empeoran la funcin fagoctica y deprimen la respuesta inmune, una
infeccin leve puede convertirse en una fulminante. Usando tcnicas no farmacolgicas como procurar el
mximo drenaje de la solucin anestsica teida de sangre por las mini-incisiones que no se han cerrado mediante suturas, es mucho ms eficaz en la reduccin de la inflamacin que la utilizacin de frmacos antiinflamatorios.
320


A los 4 a 7 das despus de la operacin, asumiendo que todas las incisiones hayan curado sin evidencia de infeccin, los pacientes pueden comenzar el tratamiento con AINEs.

Algn paciente ocasional puede tener una respuesta inflamatoria peculiar que se manifiesta ya sea con
dolor generalizado o hinchazn inusual. Esto es a menudo un fenmeno idioptico que puede ocurrir cuando
las incisiones se han cerrado espontneamente antes de que se haya completado el drenaje. Despus de una
evaluacin clnica cuidadosa para descartar infeccin, se prescribe un antibitico apropiado por una posible
infeccin subclnica, junto con ibuprofeno, 400-600 mg tres veces al da o prednisona 10 mg/da. La respuesta
beneficiosa puede ser rpida y gratificante.

Muertes y Sedacin Consciente IV

Una publicacin en 1999 de cinco fallecimientos relacionados con liposuccin, establecin la evidencia epidemiolgica de que el mayor riesgo de muerte asociado con la ciruga de liposuccin es la utilizacin
de anestesia sistmica (sedacin consciente o anestesia general). Los cinco pacientes recibieron anestesia
general. No hubo ninguna evidencia de toxicidad por lidocana. Una paciente de 40 aos muri durante una
liposuccin bajo sedacin consciente que consisti en midazolam (5 mg), fentanilo (150 g), metohexital (40
mg) y droperidol (125 mg). La dosis de lidocana diluida fue de 14.3 mg/kg. A las 2.3 horas de la liposuccin y
dentro de los 30 primeros segundos despus de rotar a la paciente de una posicin en decbito prono a supino,
sufri un episodio abrupto de bradicardia infranodal seguida de asistolia irreversible.

Se debe tener cuidado para evitar cambios abruptos en la postura cuando se usa una combinacin de
droperidol y fentanilo ya que se puede precipitar una hipotensin severa. El midazolam deprime directamente
el miocardio, ejerciendo acciones similares tanto cronotrpicas como intotrpicas negativas. Dosis normales
de barbitricos de accin ultracorta como el metohexital pueden producir hipotensin, colapso circulatorio y
parada cardaca en presencia de hipotensin (por interacciones farmacolgicas) e hipovolemia (con la liposuccin). La asociacin de muertes producidas durante liposucciones con anestesias sistmicas es consistente con
95 muertes relacionadas con la liposuccin y asociada con los cirujanos que utilizan la anestesia sistmica. La
mayor contraindicacin de un frmaco es la falta de cualquier indicacin para su utilizacin. Si los anestsicos
sistmicos no son necesarios, no deberan ser empleados.

321

Anestesia Facial

Introduccin

El dolor es una de las peores experiencias para los seres humanos. Los anestsicos locales, la infiltracin
y el bloqueo nervioso han sido muy tiles para lograr que los procedimientos cosmticos puedan resultar ms
gratos y tolerables para los pacientes. Sin embargo, por una variedad de razones, la inmensa mayora de las
inyecciones de relleno as como los procedimientos lseres, fundamentalmente los ablativos fraccionales, se
realizan bajo anestesia tpica insuficiente o sin anestesia alguna. Puesto que esta razn puede ser la falta de
familiaridad con estos procedimientos, en esta seccin se describirn las formas ms comunes de anestesia local. Adems de tomar el tiempo suficiente para explicar el procedimiento a los pacientes y contestar cualquier
pregunta que puedan tener, la anestesia local es uno de los factores ms importantes que ayudan a disminuir e
incluso a evitar la ansiedad.

Evaluacin Preoperatoria

La evaluacin preoperatoria determina el tipo de procedimiento anestsico que se utilizar, as como
la necesidad de los frmacos que van a necesitarse para el alivio del dolor postopeatorio. Los procedimientos
simples raramente requieren el uso de agentes complementarios, excepto en pacientes muy ansiosos. Hay
que ser consciente de que se debe realizar una historia clnica pormenorizada al igual que una exploracin
fsica antes de la utilizacin de cualquier medicacin. Las condiciones mdicas preexistentes, como la hipertensin y las enfermedades cardacas pueden influir en el uso de anestsicos en combinacin con epinefrina.
Una historia de consumo de alcohol, uso de sedantes, ansiolticos y problemas con anestsicos durante los
proce-dimientos dentales pueden sealar que deberan tomarse cuidados adicionales con estos pacientes. La
interaccin potencial entre drogas con una cierta cantidad de agentes anestsicos debera ser evaluada antes
de cualquier prescripcin de analgsicos. Es importante preguntar a los pacientes si han tenido alguna experiencia indeseable con procedimientos tpicos, infiltrativos o de bloqueo. Se les debe preguntar tambin acerca
del uso de cualquier droga ilegal antes de la administracin de cualquier tipo de medicacin anestsica.

Anestesia Local

Los anestsicos locales disminuyen o bloquean totalmente las funciones sensoriales, autonmicas y
motoras. Actan bloquenado los canales del sodio en la membrana celular e interrumpen el proceso de la
conduccin-excitacin. La absorcin sistmica de los anestsicos locales depende del flujo vascular en el sitio
de la inyeccin, las caractersticas fsicas y qumicas de los agentes y el uso complementario de vasoconstrictores tales como la epinefrina. Los vasoconstrictores disminuyen la absorcin y aumentan la disponibilidad del
anestsico local en las clulas del sistema nervioso, prolongando as la duracin de su accin y disminuyendo
los posibles efectos sistmicos. Hay que tener cuidado de no inyectar anestsicos locales en reas de circulacin terminal debido a un mayor riesgo de necrosis tisular.

Anestesia Tpica

En la mayora de los casos, el nivel de enestesia alcanzado con un anestsico tpico suele ser suficiente
322

para aliviar el malestar durante la inyeccin de rellenos drmicos y de lseres no ablativos. Hay bsicamente
dos grupos de agentes tpicos: el grupo ster (cocana, tetracana y benzocana) y el grupo amida (lidocana y
prilocana).

El estrato crneo (con una media de 10 micras de espesor) es una barrera firme para la absorcin de
drogas a travs de la piel. La piel se debe limpiar con antispticos antes de aplicar la crema anestsica tpica,
esto permitir una mejor permeabilidad de los agentes tpicos. El efecto se puede aumentar tambin frotando
una gasa seca en la superficie para remover la grasa y las clulas muertas. La vasodilatacin que resulta de este
frotamiento de la piel tambin puede incrementar la permeabilidad de la droga. Aunque es eficaz tratar de arrancar las clulas muertas aplicando un esparadrapo retirndolo posteriormente para aumentar la penetracin
del anestsico tpico es con frecuencia imprctico.

Uno de los anestsicso tpicos ms comunes es una mezcla eutctica de 2.5% de lidocana y 2.5%
de prilocana, anestsicos del grupo ster, lo cual es comercializado como crema EMLA@, otra frmula que
utilizamps en nuestras clnicas, es como la frmula anterior ms tetracana al 4%, por ltimo otro tipo de
anestesia que utilizamos en mtodos de restauracin cutnea facial ablativos con lseres quirrgicos fraccionales con un mximo de penetracin de 100 micras, es la denominada BLT que consiste en: benzocana 20%,
lidocana 8%, tetracana 4%) 45 a 60 minutos antes del tratamiento. Esta anestesia tpica debe aplicarse en la
consulta bajo la supervisin de un mdico. Esta es una crema tpica de elevada potencia, que no se debe aplicar en casa, y no se puede aplicar en reas muy extensas debido al riesgo potencial de absorcin sistmica. La
dosis usual en las dos primeras frmulas es de 1g por cada 10 cm2 de epidermis intacta. La crema debe estar
en contacto con la piel de 45 a 60 minutos con venda (plstico) oclusivo.

La crioanestesia es otro mtodo para inducir la anestesia tpica. La simple aplicacin de bolsas de
hielo o aire atmosfrico enfriado a 4C pueden realzar el efecto anestsico. De hecho, para algunos pacientes
tan solo el uso de bolsas de hielo les proveer anestesia suficiente. Otros agentes tpicos congelados incluyen
el cloruro de etilo o aerosoles de deiclorotetrafluoretano, pero estos tienen poca probabilidad de ser utilizados
cuando el tratamiento implica rellenos o tratamientos lser.

Anestesia Infiltrativa

La inhibicin directa del nervio finalizando la excitacin se puede lograr por anestesia infiltrativa. E
frmaco de eleccin es generalmente lidocana al 1% (puede utilizarse prcticamente con la misma eficacia la
anestesia tumescente cuya composicin se ha comentado en las secciones previas). Este tipo de anetesia infiltrativa se inyecta ntradrmica o subcutneamente. La inyeccin intradermal da lugar a un inicio rpido y una
duracin de la anestesia ms larga, pero tiene la desventaja de ser ms dolorosa y causa distorsin de los tejidos. La inyeccin subcutnea en menos dolorosa pero la duracin del efecto es ms corto. Durante la anestesia
infiltrativa, los pacientes sienten generalmente un pinchazo cuando la aguja perfora la piel y una sensacin de
ardor con la introduccin del anestsico que puede disminuirse con la adicin de bicarbonato sdico 1 molar,
es decir, tamponando la solucin disminuyendo de esta forma su pH. El dolor resulta por una rpida distensin
del tejido, por lo que se aconseja el uso de volmenes ms pequeos para evitar este malestar. La combinacin
de soluciones recientemente preparadas con epinefrina o bicarbonato puede reducir significativamente e dolor
durante la infiltracin. Para pacientes muy ansiosos puede ser til la aplicacin previa de un anestsuco tpico
antes de administrar la anestesia infiltrativa.

Anestesia Troncular - Bloqueo Nervioso

La anestesia para el bloqueo nervioso se efecta con una inyeccin de una pequea cantidad de anestsico local alrededor de un nervio, lo que resulta en anestesia dentro del rea provista por ese nervio. El volumen utilizado de anestsico en estos procedimientos es pequeo, generalmente de 1 ml, y de esta manera habr
un riesgo bajo de toxicidad sistmica. Nosotros utilizamos generalmente la siguiente composicin: ampollas
323

de lidocana de 1 cc al 2% con epinefrina al 1:100.000. En contraste con el mtodo infiltrativo, no hay casi
desequilibrio en los bloqueos nerviosos y se asocia con menos malestar. Sin embargo, este mtodo requiere
de una buena tcnica y de conocimientos anatmicos para obtener resultados ptimos con pocas inyecciones
y evitar efectos adversos. Existe una posibilidad de laceracin inadvertida del nervio y lesiones al vaso sanguneo. La disestesia muy duradera y el hematoma o la equmosis pueden ocurrir en pocos pacientes, lo cual
puede ser bastante angustiante.

La sensibilidad y el movimiento de la cara son dependientes del quinto par de los nervios craneales
(Figura 10-1). Las ramas principales del trigmino tienen salidas independientes del crneo. La rama oftlmica

Figura 10-1 Las reas provistas por los nervios faciales principales (de Maio 2004)

es ms superior y pasa dentro de la rbita, formando la rama frontal, que se bifurca en los nervios supraorbitario y supratroclear. Las otras dos ramas son el nervio maxilar, que produce el nervio infraorbitario y el
nervio mandibular, que es el mas grande y el nico que contiene fibras motoras y forma el nervio mentoniano. El bloqueo nervioso se logra generalmente con 1 0 2% de lidocana. Es preferible una combinacin con
epinefrina cuando se requiere una respuesta ms rpida y duradera. Se debe tomar precaucin para no inyectar
inadvertidamente en el interior de los vasos sanguneos. La epinefrina tambin debe evitarse en pacientes con
hipertensin arterial o enfermedades cardiovasculares.

El dolor se produce por la expansin de los tejidos durante la inyeccin y como resultado de la irritacin del anestsico mismo. Son preferibles las inyecciones suaves y proporcionan un bloqueo de nervio
absolutamente tolerable.

El Nervio Supraorbitario

Anatoma y Territorio

El nervio supraorbitario sale del crneo a travs del agujero supraorbitario y se sita a lo largo del reborde supraorbitario en le lnea pulilar media. Inerva la frente.

Tcnica

324


Inyectar de 0.5-1 ml de lidocana derecho dentro de la depresin en el tercio interno de las cejas (escotadura supraorbitaria) con la aguja apuntando hacial la frente (Figura 10-3).

Figura 10-2 Anatoma y bloqueo del nervio supraorbitario. 1 = rama externa del
nervio frontal; 2 y 3 = rama interna del nervio frontal (de Maio 2004)

Figura 10-3 Bloqueo del nervio supraorbitario

El Nervio Supratroclear

Anatoma y Territorio

El nervio supratroclear sale del crneo a lo largo del ngulo medial de la rbita. Inerva la porcin medial de la frente.

325

Tcnica

Inyectar de 0.5-1 ml de lidocana en la unin de la base de la nariz con el borde superior de la rbita
justo debajo de la porcin medial de la ceja (Figuras 10-4 y 10-5).

Figura 10-4 Bloqueo del nervio supratroclear

Figura 10-5 Bloqueo de los nervios supraorbitarios y supratrocleares

326

El Nervio Infraorbitario

Anatoma y Territorio

El nervio infraorbitario sale del agujero infraorbitario en la lnea pupilar media cerca de 1 cm inferior
al reborde infraorbitario. Inerva el prpado inferior, el pliegue nasolabial, el labio superior y la parte medial de
la mejilla y de la nariz.

Tcnica

El agujero infraorbitario puede ser palpado generalmente. Existen dos maneras de bloquearlo: por un
abordaje cutneo o mucoso. Para las inyecciones cutneas, la aguja deber ser colocada a 1 cm por debajo
del borde orbital inferior en la lnea pupilar media e inyectar 0.5 ml de lidocana alrededor, pero no dentro del
canal. En el abordaje mucoso, la aguja debe avanzar a travs de la mucosa y luego a travs del surco labial
superior, apuntando hacia el iris a nivel del canino. Se debe inyectar 1 ml de lidocana usando una tcnica
retrgrada. El control de la aguja puede realizarse externamente mediante palpacin (Figuras 10-6, 10-7 y 108).

Figura 10-6 Bloqueo del nervio infraorbitario (de Maio 2004)

327

Figura 10-7 Bloqueo del nervio infraorbitario, abordaje mucoso

Figura 10-8 Bloqueo del nervio infraorbitario, abordaje mucoso

El Nervio Mentoniano

Anatoma y Territorio

El nervio mentoniano sale del agujero mentoniano aproximadamente a 2,5 cm de la lnea media de la
cara en la lnea medio pupilar.

Inerva el labio inferior y el mentn.

328

Tcnica

Inyectar 1 ml de lidocana a travs del surco labial inferior, insertando la aguja entre los segundos y
terceros premolares inferiores en direccin al agujero mentoniano (Figuras 10-9, 10-10 y 10-11).

Figura 10-8 Bloqueo del nervio mentoniano, abordaje mucoso

Figura 10-8 Bloqueo del nervio mentoniano, abordaje cutneo

Figura 10-8 Bloqueo del nervio mentoniano, abordaje cutneo

329

Efectos Adversos

Los efectos adversos pueden resultar del mismo anestsico, pero son generalmente ms frecuentes
cuando se utiliza conjuntamente con epinefrina. Las reacciones sistmicas de la epinefrina a corto plazo
incluyen temblores, taquicardia, inquiertud, palpitaciones, dolor de cabeza, aumento de la presin arterial y
dolor torcico. Las reacciones sistmicas a los anestsicos locales pueden aparecer cuando se alcanzan los
niveles txicos. La utilizacin de volmenes ms elevados de los recomendado y la inyeccin intravascular
inadvertida son las causas ms comunes de la toxicidad.

La toxicidad sistmica de los anestsicos locales se caracteriza por el deterioro nervioso central y
cardiovascular. Los signos y los sntomas de toxicidad dependen de la velocidad de inyeccin y de la concentracin plasmtica de la droga. El diagnstico de toxicidad severa es obligatoria,: parestesia de la lengua y
el labio, visin borrosa, fasciculaciones motoras, tinnitus, crisis convulsivas, inconsciencia, coma, depresin
rspiratoria y cardiovascular. Los anestsicos locales bloquean los canales de sodio, causando la despolarizacin del miocardio y una reduccin en la velocidad de la conduccin nerviosa. El tratamiento esttico que
implica el uso de anestsicos locales debera, por tanto, ser realizado con medidas de soporte tales como ventilacin, oxigenacin y optimizacin cardiovascular.

Las reacciones alrgicas a los anestsicos locales son raras, pero se ha sabido que pueden ocurrir con
las preparaciones de ster.

Desventajas de los Anestsicos Locales

La mezcla eutctica de lidocana 2.5% y prilocana 2.5% puede disminuir la visibilidad de las arrugas
finas, hacindola as imprctica para los tratamientos que impoican rellenos muy finos como el colgeno y
algunos producots del cido hialurnico. El bloqueo nervioso podra cambiar considerablemente, por ejemplo,
la forma del pliegue nasolabial y el labio superior y puede conducir por consiguiente a la sub o sobre-correccin.

Consejoss

Nunca deje sentir dolor a los pacientes en los procedimientos estticos. Cualquier experiencia negativa
puede significar la negacin de los pacientes a continuar con la mejora facial o de otras zonas. La anestesia
debe ser considerada como uno de los pasos ms importantes durante los tratamientos estticos.

330

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