Psiquis

Editorial

Patologa Psicosomtica
Dr. J. L. Gonzlez de Rivera

Psiquis, 1980; 6: 164-166

El concepto de Patologa Psicosomtica est ntimamente unido a los de procesos psicopatogenticos en medicina y al de enfermedad psicosomtica. Como al primero de ellos se dedica un amplio
estudio en otro lugar (Gonzlez de Rivera, 1980),
es pertinente delimitar aqu lo que se entiende por
enfermedad o trastorno psicosomtico. Es difcil
sostener hoy en da la existencia de entidades morbosas discretas y netamente difrenciables, susceptibles de constituir para la patologa psicosomtica
lo que las enfermedades renales o circulatorias, por
ejemplo, constituyen para la patologa mdica. Sin
embargo, la expresin contina usndose, en ocasiones de manera confusa o contradictoria. Del
anlisis global de la literatura actual al respecto, es
posible extraer, al menos, cinco acepciones diferentes de enfermedad o trastorno psicosomtico:
1. Psicogenicidad. La etiologa de la afeccin
radica en factores psicolgicos, emocionales, o caracteriolgicos. Esta definicin implica una relacin de causa a efecto entre ciertos factores psicolgicos y una enfermedad determinada.
2. Alteracin funcional. Esta definicin es una
versin elaborada de la psicognica, y en ella se
considera que los sntomas psicosomticos son perpetuaciones inapropiadas de reacciones orgnicas
que sirvieron, en su momento, para adaptarse o protegerse frente a algn estrs vital.
Tanto en el proceso de conversin, como en el

proceso psicosomtico, pueden llegar a superarse

los lmites establecidos para el sntoma funcional.
Un sntoma de conversin cronicamente mantenido, puede degenerar en manifestaciones patolgicas fsicamente observables, a causa, por ejemplo,
de atrofia de los msculos servidores de una funcin y estructura cuestin de fineza en nuestros mtodos de observacin.
3. Influencia psicolgica. Es otra modificacin
de la definicin psicognica, en la que se prescinde
del requerimiento etiolgico, y se considera como
psicosomtica toda enfermedad cuyo curso pueda
ser influido de manera importante por factores psicolgicos.
4. Especificidad. Segn esta definicin, una enfermedad es psicosomtica cuando se asocia con
una constelacin especfica de variables psicolgicas. Flanders Dunbar (1943) describe el perfil caracterolgico como un conjunto de actitudes afectivas, modos de conducta y elaboraciones cognitivas, el cual se relaciona especficamente con determinadas entidades clnicas. Se puede as hablar de
la personalidad coronaria (esto es, un tipo caracterolgico con gran predisposicin a sufrir de insuficiencia arterial coronaria), de la personalidad reumtica, etc.
Alexander (1950) afirma que lo importante en
la relacin de especificidad no son las caractersticas psicolgicas estticas, sino los tipos de conflicPgina 1 de 3

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to inconsciente. Este autor, con su teora de la

inervacin concomitante, sostiene que un afecto,
crnicamente reprimido a causa de un conflicto psquico, induce modificaciones persistentes de la actividad nerviosa vegetativa, con pautas caractersticas de excitacin simptica o parasimptica, y alteracin de la funcin, y eventualmente de la estructura, en determinados rganos.
Basndose en su teora, Alexander y sus colaboradores llegaron a describir siete enfermedades
que consideraron como tpicamente psicosomticas: Bronquitis asmtica, hipertiroidismo, lcera
pptica duodenal, colitis ulcerosa, artritis reumatoide, hipertensin arterial esencial, y neurodermatitis.
Graham (1962) refina an ms la relacin de especificidad, considerando que se establece entre
una cierta actitud y la respuesta fisiolgica correspondiente. Graham entiende por actitud la propensin caracterstica del individuo a actuar de cierta
manera, frente a ciertas circunstancias, y considera
que se trata de un rasgo estable, que determina la
propensin a ciertas enfermedades. La especificidad es la definicin que ms influencia ha ejercido
en el campo de la psicosomtica, hasta el punto
que muchos autores insisten en reservar el ttulo de
enfermedad psicosomtica exclusivamente para las
descritas por Alexander.
5. Multicausalidad y fracaso de las defensas.
Al mismo tiempo que el organismo extrae de su
medio ambiente los materiales necesarios para su
conservacin y desarrollo, sufre tambin una serie
de influencias desestabilizadoras. Mediante una
compleja organizacin de mecanismos defensivos,
el organismo puede adaptarse y contrarrestar la influencia desestabilizadora del medio. Cuando estas
defensas, o mecanismos reguladores de la homeostasis, fracasan, se produce un estado de disfuncin
orgnica, que puede ser considerado como enfermedad. Raramente un agente nico lleva a este estado. Generalmente, la enfermedad es consecuencia de una combinacin compleja de diversos factores. Esta consideracin multifactorial distingue
entre elementos patgenos del medio, que ejercen directamente su injuria, y elementos sensibilizadores, cuya accin es indirecta, mediante
debilitacin de las defensas del organismo. As, un
agente patgeno, el virus del Herpes simple, no
afecta por igual a todos los individuos expuestos,
sino que causa mayores lesiones en aquellos cuyas
defensas estn debilitadas por una situacin de
estrs previa a la infeccin.
En el estado actual de conocimientos, no es posible decidir cul de las versiones de trastornos psi-

cosomticos mencionadas resulta ms acertada. De

hecho, es posible encontrar en la prctica clnica
ejemplos convincentes de cada una de las concepciones reseadas. Tal vez lo ms sensato es llegar a
la conclusin, con Weiss (1974), de que lo importante no es clasificar a una enfermedad como psicosomtica o no, sino averiguar hasta qu punto las
variables psicolgicas son importantes en el desarrollo de un proceso patolgico determinado en un
paciente dado. Otro problema, corolario del anterior, es el de saber para qu pacientes, independientemente de la enfermedad que sufran, puede su
estado psicolgico adquirir una importancia preponderante.
Warnes (1977) describe el concepto de penetrancia psicosomtica, para designar el grado de
predisposicin de un individuo a desarrollar sntomas o lesiones somticas frente al estrs emocional. La teora de la personalidad psicosomtica, ya
vista en la seccin correspondiente, indica, precisamente, que el adjetivo psicosomtico no puede
aplicarse tanto a una afeccin determinada, sino a
un .modo peculiar de reaccionar frente al estrs.
Por otra parte, se observa en la prctica clnica cotidiana que algunas enfermedades parecen ms influidas por variables psicolgicas y sociales. Aunque no sera propio calificar a tales enfermedades
de psicosomticas, s es evidente que el enfoque psicosomtico en medicina, siempre importante, lo es mucho ms cuando se trata de tales
condiciones.
La antigua clasificacin internacional de enfermedades distingua dentro de la seccin dedicada a
enfermedades psiquitricas un grupo de trastornos
psicofisiolgicos caracterizado por: Sntomas fsicos causados por factores emocionales, afectando
a un sistema orgnico determinado, generalmente
inervado por el sistema nervioso automtico. Las
modificaciones fisiopatolgicas son similares a los
cambios en la funcin del rgano que normalmente
acompaan ciertos estados emocionales, pero ms
intensos y sostenidos. El individuo puede no ser
consciente de su estado emocional alterado. Como se ve, gran parte de errores contenidos en las
antiguas concepciones de la escuela de Chicago se
traslucen en esta definicin. En la nueva clasificacin internacional de enfermedades (CIE-9) existe
tambin un apartado dedicado a condiciones fsicas relacionadas con factores mentales, en el que
se descartan las ideas etiolgicas simplistas y monocausales. En efecto, si se emplea el trmino
diagnstico trastorno psicofisiolgico, se cristaliza la nocin de que la condicin del paciente procede de un problema psicolgico concreto, y de ah
a continuar la bsqueda del factor especfico mgiPgina 2 de 3

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co no hay ms que un paso. Este fallo en tomar en

consideracin todas las variables sociales, interpersonales e intrapsquicas que puedan afectar al paciente, es, paradjicamente, todo lo contrario de lo
que se pretende con el enfoque psicosomtico en
medicina. Tal vez sera ms conveniente eliminar
por completo esta seccin de la nosologa psiquitrica (cdigo 306 de la 9 clasificacin internacional de enfermedades), y transmitir la informacin
diagnstica pertinente mediante un sistema nosolgico multiaxial. Tal nosologa multiaxial podra
consistir, por ejemplo, de cinco ejes, codificndose
en el primero los sndromes psiquitricos clnicos
tradicionales, en el segundo las alteraciones de la
personalidad, en el tercero las condiciones fsicas,
esto es, los trastornos mdicos incluidos en las secciones no psiquitricas de la clasificacin internacional de enfermedades. El eje cuarto podra servir
para codificar los estreses psicosociales asociados
con el desarrollo del episodio de enfermedad actual
y el eje quinto para codificar el grado premrbido
de adaptacin social (Looney, 1978). Bajo este sistema, la existencia de factores psicolgicos capaces de afectar la condicin fsica podra codificarse
en el primer eje, reservando el tercero para el diagnstico mdico de la enfermedad en cuestin. Decidir que hay factores psicolgicos o sociales influyendo en una enfermedad mdica, requiere evidencia de relacin temporal entre el estmulo ambiental, el significado del mismo para el paciente, y la
iniciacin o exacerbacin de la alteracin fsica.
Obviamente, este juicio puede ser tanto ms seguro
cuanto mayor sea el nmero de instancias de repeticin temporal de la correlacin. Los indicios clnicos ms importantes para esta decisin diagnstica son los siguientes:
1. La aparicin de la condicin somtica es precedida por una intensa experiencia afectiva, de clera, angustia, tristeza, desamparo, desesperanza,
etc. En ocasiones, el paciente no verbaliza directamente estos sentimientos, pero permite la inferencia de ellos por su comportamiento, gesticulacin,
etc.
2. La condicin orgnica est relacionada temporalmente con una situacin vital estresante, prdida, derrota o descontento ocupacional, matrimonial, etc. El paciente tiene la impresin de que su
ambiente social e intrapersonal es sumamente
desagradable.

3. Las alteraciones orgnicas se desarrollan tras

importantes cambios en la organizacin personal
de la vida, o consecutivamente a la experiencia de
estrs psicosocial importante.
Estos criterios resultan tiles para determinar si
una enfermedad mdica ha sido exacerbada por
factores psicolgicos. El grado de certeza es muy
inferior cuando se trata de decidir el papel de los
factores psicolgicos en el inicio o mantenimiento
de la condicin orgnica.
Sin embargo, hasta que se produzca la necesaria
integracin de los conocimientos psicolgicos y
psicosomticos en el seno de la medicina, habremos de continuar describiendo separadamente aquellos cuadros clnicos en cuya gnesis, evolucin o
tratamiento resulta ms importante la consideracin de factores psicosociales. Tal es el contenido
de la Patologa Psicosomtica, trmino creado por
Rof Carballo (1955), que denominamos en este
contexto clnica, para distinguirla de la psicosomtica bsica y de la patologa psicosomtica general o estudio de los procesos psicopatogenticos
en medicina.

BIBLIOGRAFIA
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York (1950).
DUNBAR, F.: Psychosomatic Diagnosis. New York, Paul
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