Fundamentos de la psicología médica y definición del campo

el concepto expresado hace ya 130 años por Claude Bernard, “no hay
enfermedades sino enfermos”, es frecuentemente repetido y nadie se
atrevería a refutarlo, su referencia a la indivisibilidad e individualidad
de la persona, no ha sido aún suficientemente asimilada por muchos
médicos y, por lo tanto, no la aplican en su trato diario con los
enfermos. Una de las causas inmediatas de la relativa incapacidad de
muchos médicos para
entender problemas psicológicos es la orientación de la educación
médica que recibieron
durante sus años formativos Otra causa reconocida del descuido de la
psicología por el médico es que la medicina
se ha visto inevitablemente impulsada hacia la especialización.
La posición humanista en la medicina postula que, al lado de la
adquisición de
conocimientos y habilidades técnicas, el estudiante de medicina
necesita adquirir
conceptos y educar su sensibilidad para aprender a percibir la
humanidad de los
enfermos;

Modelos conceptuales en medicina

Un modelo científico es un marco de referencia que determina
nuestras percepciones y
también nuestras exclusiones. Quien lo usa sólo ve lo que el modelo le
permite.
la forma como los médicos se aproximan a sus pacientes está muy
influida por el modelo conceptual en torno del cual han organizado sus
conocimientos y
sus experiencias. El
modelo está en la trama de su aprendizaje de la medicina y forma el
trasfondo sobre el
cual el estudiante aprende a ser médico. Sus maestros, los textos y las
instituciones y
organizaciones administrativas de las que forma parte expresan el
modelo conceptual
prevalente en su época y en su cultura.
Modelo biomedico
El modelo que ha estado vigente en nuestras escuelas de medicina es
el predominante en
la medicina occidentalSin embargo, en el
grado en que el punto de vista biomédico no toma en cuenta “la
humanidad” de los pacientes, tiene limitaciones. Su valor demostrado
en la investigación científica de los problemas no lo convierte
necesariamente en el modelo adecuado para la práctica de la
medicina clínica, porque no incluye al paciente como persona. El
científico aborda componentes de la totalidad organizada, en tanto que
el clínico ha de abordar a la persona enferma como
una totalidad.

Teoria general de los sistemas

propuesta por el biólogo Ludwig von Bertalanffy2 es un
modelo intermedio entre las abstracciones de la matemática y las
teorías específicas de las disciplinas especializadas La formulación
central en esta teoría es precisamente que el organismo como
totalidad es un sistema cuyas partes están en interacción dinámica, de
modo que la alteración de una de ellas altera al resto. El punto de
partida es la distinción entre sistemas cerrados y sistemas abiertos. Un
sistema cerrado es cualquier sistema mecánico. Los sistemas
biológicos son sistemas abiertos. Algunas actividades de los
organismos, como son las funciones del sistema músculoesquelético o
los actos reflejos, pueden explicarse siguiendo el modelo de los
sistemas cerrados, mecánicos El modelo de los sistemas abiertos,
que concibe a los seres vivos como sistemas en continua interacción
con otros sistemas, es ciertamente más apropiado que los modelos
cerrados para explicar las conductas complejas de los organismos. En
los organismos, la totalidad es una entidad diferente de las partes y
sus
propiedades no son la suma de esas partes. De hecho, el principio que
rige a los organismos es la jerarquización y la ordenación de las partes
en relación con la totalidad. En los organismos animales complejos,
esta integración es operada esencialmente por el sistema nervioso, el
sistema endocrino y el sistema cardiovascular.
En la enfermedad puede verse, aun más claramente que en la salud,
que la totalidad rige el funcionamiento de las partes. Kurt Goldstein La
individualidad es otro principio que rige a los organismos superiores y
que se muestra en una variedad de formas: la vulnerabilidad al estrés,
la proclividad a ciertas enfermedades, las reacciones a los
medicamentos, el rechazo de tejidos y órganos trasplantados, etc. En
el nivel psicológico la individualidad se expresa en la forma de sentir,
pensar y actuar que hace a un sujeto único y distinto de los demás y
determina su experiencia persona En la práctica médica la teoría
general de sistemas
tiene su expresión en el modelo biopsicosocial.

Modelo biopsicosocial
Este modelo permite extender los alcances de la medicina para
abordar con un criterio científico áreas como la personalidad del
enfermo, la relación médico-paciente, la psicogénesis, etc., que habían
sido relegadas al “lado intuitivo y artístico de la medicina El punto de
vista de que la mente, el soma y las manifestaciones de ambos deben
ser entendidos en términos de una totalidad humana, que existe en
interacción continua con el ambiente personal e impersonal que le
rodea tanto en la psicología como en la biología modernas hay una
corriente que tiende hacia conceptos unitarios que pugnan por anular
la dicotomía artificial entre organismo y psicologismo. Un beneficio que
la medicina ha derivado de su vinculación con la psicología es, como
Franz Alexander5 lo señaló hace ya algunas décadas, la posibilidad de
situar el estudio de los procesos del organismo en una línea continua
que se inicia en la civilización y la cultura y termina en el síntoma y la
enfermedad teniendo como centro las emociones humanas

Psicogénesis de los síntomas corporales

la mente influye en forma importante en el funcionamiento corporal,
contribuyendo a generar disfunciones de los órganos y sistemas e
influyendo en la iniciación y evolución de diversos procesos
patológicos. Si los estados psicológicos de los enfermos son tomados
en cuenta y estudiados con la misma objetividad y detenimiento se
puede constatar que dadas ciertas condiciones estos estados son
capaces de alterar las funciones de los órganos. En ciertas
circunstancias, un síntoma corporal puede ser expresión de un
conflicto mental o bien la respuesta del organismo a estímulos
emocionales persistentes o recurrentes.

Enfermedades biológicas y enfermedades biográficas

La enfermedad no es suficientemente comprensible como un evento
aislado sino como algo que se encadena con el resto de la biografía
personal. Cuando estamos enfermos el padecimiento que nos agobia
pudo no habernos ocurrido, de no ser porque en un momento de
nuestra existencia factores físicos, químicos u orgánicos y/o
acontecimientos personales dependientes de nuestra relación con
otros individuos han coincidido en un organismo cuya dotación
genética e historia personal determinan su vulnerabilidad. A. Jores
distinguió entre enfermedades biológicas (infecciones, parasitosis,
traumas, etc.), que son comunes a los hombres y a los animales, y
enfermedades biográficas Un ejemplo de enfermedad biográfica es la
oclusión coronaria. Este padecimiento es sólo comprensible como una
sucesión de interacciones y de respuestas en las que el estilo de vida
y la personalidad forman parte de la cadena etiopatogénica.

La personalidad
La unidad y la totalidad de un organismo vivo no pueden entenderse
en función de una simple suma de partes. Se trata de algo más: de
una entidad nueva, una organización o configuración. El concepto
personalidad es inclusivo que expresa a la vez la totalidad y la
individualidad del hombre, La unidad y la totalidad de un organismo
vivo no pueden entenderse en función de una simple suma de partes.
Se trata de algo más: de una entidad nueva, una organización o
configuración. El concepto personalidad es inclusivo que expresa a la
vez la totalidad y la individualidad del hombre La personalidad es una
integración. Esto implica que ocurre en algún lugar donde sus
componentes pueden ser integrados. Este lugar es el cerebro. Como
dice Murray “la personalidad es postsensorial y premotora”. Es
conveniente agregar que la integración de la personalidad es el
resultado de una transformación que ocurre a pequeños pasos, con
base en el desarrollo del organismo, en particular del cerebro, y en el
aprendizaje en respuesta a los estímulos familiares, escolares,
culturales y sociales. La personalidad está determinada por la herencia
y el ambiente. Al ser concebida, cada persona recibe una dotación
genética que varía de un individuo a otro. Así, la herencia provee las
potencialidades para un desarrollo característico del ser humano y
también es el punto de partida de las diferencias individuales Algunos
componentes de la personalidad, como la inteligencia, la sensibilidad y
la flexibilidad, tienen una base genética poderosa al igual que las
disposiciones temperamentales como la explosividad, la inafectividad,
la vivacidad y la energía. Otros componentes de la personalidad
dependen más de determinantes sociales, es decir, de fuerzas
estimulantes y restrictivas que operan desde el exterior, como son los
valores, las metas, los estímulos y las prohibiciones, etc.

Modelos descriptivos de la personalidad

La doctrina de los temperamentos es el intento más antiguo de
abordar la personalidad. El temperamento es visto como una
infraestructura de la personalidad, íntimamente ligada a aspectos
biológicos. Algunas teorías descriptivas de la personalidad se basan
en un número limitado de dimensiones obtenidas por la condensación
de rasgos. Para Jung,3 la dimensión es la calidad de contacto con el
mundo exterior, y propuso dos polos: introversión y extraversión.
Las tipologías anteriores responden a una necesidad de delimitar y
clasificar las variedades de personalidad y postulan que en la persona
hay relaciones entre las esferas morfológica, fisiológica y psicológica.

Modelos dinámicos
la personalidad puede definirse como el conjunto relativamente
permanente de tendencias que orientan las formas individuales de
sentir, pensar y actuar.
Las tendencias de la personalidad forman constelaciones organizadas
que operan con o sin advertencia del sujeto. Entre estas fuerzas se
incluyen los instintos, las necesidades y las pulsiones
Se llama instinto a un mecanismo neural organizado, sensible a ciertos
estímulos internos que lo despiertan y lo dirigen y a los cuales
responde mediante conducta dirigida a la preservación del individuo y
de la especie
Las necesidades son expresiones del estado interno que impulsa a
acciones dirigidas a restablecer el equilibrio alterado del organismo.
El concepto pulsión se refiere a patrones de comportamiento
preformados en las estructuras nerviosas. Se les distingue de los
comportamientos adquiridos por aprendizaje, que corresponden a
motivaciones más variadas. La actividad motivada por una pulsión
está dirigida hacia una meta específica y cesa al alcanzarla
Para Freud6 toda la conducta puede ser referida a sus fuentes
originales: un instinto de
vida o Eros y un instinto de muerte o Thanatos cuyo fin es conducir lo
vivo al estado
inorgánico. La libido es la energía de la pulsión sexual correspondiente
al instinto de vida y la destructividad es la pulsión que corresponde al
instinto de muerte.
Se ha dicho que los hechos conocidos acerca de las estructuras y
funciones biológicas contradicen el principio de que todas las fuerzas
que
mueven a la acción son de naturaleza sexual o destructiva. En cuanto
a un instinto de la muerte, es contrario al principio biológico que afirma
la prioridad de la supervivencia.
fue Freud14 quien por medio del estudio de la hipnosis, los síntomas
histéricos, los sueños y los errores de la vida cotidiana demostró la
existencia de procesos
mentales inconscientes. Además, diseñó técnicas especiales, como la
interpretación de
los sueños y las asociaciones libres del pensamiento, para hacerlos
conscientes. Propuso que los sueños son el mejor ejemplo de la
intrusión en la conciencia de
procesos inconscientes y ofrecen una oportunidad única para estudiar
la naturaleza

Mecanismos de defensa mentales

-Negacion: se rechaza la existencia de las realidades desagradables el
termino se refiere al hecho de mantener fuera d ela consciencia
cualesquiera aspectos de la realidad interna o externa que si fuesen
reconocidos producirían ansiedad
-Proyeccion: mecanismo inconsciente en el que una persona atribuye
a otra aquellas ideas, pensamientos, sentimientos e impulsos
generalmente inconscientes que son indeseables o inaceptables para
ella. La proyección protege a la persona de la ansiedad derivada de un
conflicto interior. Exteriorizando todo lo que es inaceptable, la persona
lo afronta como una situación no vinculada a ella
-Humor:
-Supresión: acto consciente de controlar e inhibir un impulso, emoción
o idea inaceptable. La supresión se diferencia de la represión en que
la represión es un proceso inconsciente
-Represion: Mecanismo en el que los contenidos mentales
inaceptables son desterrados o mantenidos fuera de la conciencia,
Freud introdujo este termino importante tanto en el desarrollo
psicológico normal como en la formación de síntomas neuróticos y
psicóticos. Freud reconoció 2 tipos 1)represión propiamente dicha (el
amterial reprimido estuvo antes en el ámbito consciente) 2)la represión
primaria (el material reprimido nunca estuvo antes en el ámbito
consciente)
-Desplazamiento: mecanismo por el que el componente emocional de
una idea u objeto inaceptable se transfiere a uno mas aceptable
-Intelectualización: mecanismo en el que se utiliza un razonamiento o
deducción a fin de evitar el enfrentamiento con un impulso intolerable,
para evitar la ansiedad asociada a el. También se conoce como
compulsión racionalizadora o pensamiento compuslivo

Caracterologia de Freud-abraham
Freud explicó el desarrollo del carácter como resultado de la
frustración o satisfacción de necesidades instintivas que adquieren
predominio en cada una de las etapas de un desarrollo psicosexual
cuyo esquema fue diseñado por él. La caracterología que tiene
como base la teoría freudiana del desarrollo psicosexual fue ampliada
y procesada por Karl Abraham,17 quien fuera uno de los primeros
colaboradores de Freud. Su concepto central es que en cada estadio
de desarrollo de la personalidad las reacciones del individuo están
determinadas primariamente por la forma en que la libido está
organizada. Carácter oral: la principal fuente de placer para el niño
durante este estadio denominado oral es el tomar, el recibir.
Posteriormente, al iniciarse la dentición, el placer en morder puede
subordinar y remplazar al placer en succionar. Conforme su desarrollo
progresa normalmente el niño renuncia a estas formas de placer o,
más bien dicho, las subordina a otras nuevas. piensa Abraham, parte
importante de la libido puede permanecer fija en la zona oral y como
consecuencia de ello los impulsos a succionar y a morder persisten
engranados en el carácter de la persona, si bien no en forma original,
sí modificados por medio de sublimaciones y sobrecompensaciones
(tendencias orales). retiene para el resto de su vida la convicción
optimista de que todo ha de resultarle bien en la vida; que siempre
habrá de encontrar personas (sustitutos maternales) que lo habrán de
cuidar y de satisfacer sus necesidades. “Toda su actitud hacia la vida
muestra esa convicción de que el pecho maternal manará para él
eternamente.” Estos individuos, demasiado optimistas y confiados,
tienden a la pasividad y a la receptividad. Si, por el contrario,
durante este periodo el niño se ha visto frustrado en la obtención de
placer mediante la succión, las consecuencias son muy distintas
Abraham considera la generosidad, la sociabilidad, la curiosidad y la
ambición rasgos prominentes en el carácter oral, y hace notar además
que en éste, como en otras formas de organización caracterológica,
los rasgos se encuentran organizados en una unidad coherente.
Carácter anal: Freud18 señaló que rasgos de carácter
como el orden exagerado, la parsimonia y la terquedad están
relacionados con el significado erógeno de la zona anal. Estos rasgos,
que se asocian con otros como la limpieza exagerada, el detallismo y
la meticulosidad, se presentan con frecuencia juntos en un mismo
individuo en forma suficientemente prominente para ser considerados
una orientación del carácter. uno de los rasgos del carácter anal sea la
resistencia a lo que se considera la intromisión de otras personas en
su vida privada. La persona con carácter anal tiene también dificultad
para separarse de cualquier posesión,de ahí su avaricia. El sadismo
es otro de los rasgos prominentes. Así, los individuos“estancados” en
el periodo anal-sadista son, en general, hostiles, crueles,
maliciosos,celosos, inaccesibles, reticentes y conservadores.

Carácter genital: Cuando la libido ha llegado al nivel genital, ya el

carácter del niño muestra elementos que provienen de los estadios
previos. La etapa final de la formación del carácter se señala por el
desarrollo de la capacidad de experimentar sentimientos afectuosos y
cordiales,una vez superada la ambivalencia que es residuo de los
estadios anteriores. El estadio genital se caracteriza por el conflicto de
Edipo, de cuya resolución satisfactoria depende el que los impulsos
libidinosos del niño permanezcan fijados en los padres, o bien puedan
ser transferidos a otras personas en forma de amor y dialidad.
Algunos niños no logran desarrollar sentimientos sociales ni son
capaces de descartar los impulsos primitivos, antagónicos al mundo
exterior. Freud afirma que “los rasgos de carácter definitivos son
perpetuaciones inmodificadas de los impulsos originales, o bien,
sublimaciones o sobrecompensaciones de ellos”. Enfatiza la
importancia del papel de los padres como modeladores del superego
en la formación del carácter.