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Rev Esp Med Legal.

2013;39(1):12---18

REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL
www.elsevier.es/mlegal

REVISIÓN

Trastorno por estrés postraumático en la práctica médico-legal


Mariano Casado-Blanco a,∗ y María Castellano-Arroyo b

a
Instituto de Medicina Legal de Badajoz, Facultad de Medicina, Universidad de Extremadura, Badajoz, España
b
Cátedra de Medicina Legal, Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada, España

Recibido el 19 de julio de 2012; aceptado el 14 de octubre de 2012


Disponible en Internet el 21 de diciembre de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen El presente trabajo pretende analizar el fenómeno del trastorno por estrés postrau-
Trastorno por estrés mático desde la óptica pericial. Desde su inclusión como entidad nosológica en la clasificación
postraumático; del DSM, las repercusiones clínicas y sociales han sido amplias, así como su discusión dentro
Medicina legal; de los trastornos mentales. Quizás se trate del trastorno mental que pudiera generar mayor
Valoración pericial dificultad a la hora de establecer una valoración pericial, dadas las características de la misma
y los posibles factores que pueden condicionar su aparición.
El texto se divide en diferentes apartados que examinan consecutivamente la evolución con-
ceptual del término, los criterios diagnósticos más ampliamente utilizados en la actualidad de
acuerdo con los criterios DSM y CIE, analiza los factores de riesgo, establece los métodos diag-
nósticos y orienta acerca de la realización de los criterios a la hora de efectuar valoraciones
periciales.
© 2012 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.

KEYWORDS Posttraumatic stress disorder in medical-legal practice


Posttraumatic stress
disorder; Abstract The present work tries to analyze the phenomenon of the posttraumatic stress disor-
Legal medicine; der from the point of view of specialists. Since joining the DSM classification as a nosologic entity,
Expert valuation the clinical and social repercussions have been wide, as well as the discussion regarding the
thought on the lines of causality of mental disorders. Perhaps this is the mental disorder that
could generate the greatest difficulty when it comes to establishing an expert valuation, given
its characteristics and the possible factors that could determine its appearance.
The text is divided into different paragraphs which consecutively analyze the conceptual
evolution of the term and the diagnostic criteria most in use at present in accordance with the
DSM and CIE criteria; analyzes the risk factors; establishes the diagnostic methods and provides
guidance on the meeting of criteria when conducting expert valuations.
© 2012 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.

∗ Autor para correspondencia.


Correo electrónico: mariano.casado@justicia.es (M. Casado-Blanco).

0377-4732/$ – see front matter © 2012 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2012.10.004
Trastorno por estrés postraumático en la práctica médico-legal 13

Introducción de estos pacientes, para prevenir la consolidación de las


neurosis en sus formas crónicas, habitualmente de difí-
El trauma es consustancial a nuestra condición humana y cil tratamiento. Posteriormente, han aparecido diferentes
aparece de una forma constante a lo largo de la historia de denominaciones como «neurosis de guerra, neurosis de
la humanidad. A pesar de ello, el interés por el efecto psi- espanto, fatiga de combate, corazón del soldado, corazón
cológico (trauma psíquico) consecutivo a acontecimientos irritable y shock por bombardeo»6 .
traumáticos, así como su valoración y tratamiento no se ha El factor decisivo que determinó el origen científico de
consolidado hasta hace poco tiempo. este cuadro clínico se establece tras los estudios realizados
Por otro lado, el estrés hace referencia a un tipo de reac- a los veteranos de Vietnam7 , apareciendo como verdadera
ción inespecífica que se activa en aquellas situaciones en las entidad nosológica en 1980, coincidiendo con la publica-
que percibimos que no tenemos suficientes recursos para ción del DSM-III8 . Desde entonces se trata de un tema que
atender a las demandas1 , o dicho de otra manera, es la ha generado un debate importante desde las vertientes
activación global de nuestro organismo (psíquica, neurofisio- médica, psiquiátrica, psicológica y médico-legal, donde las
lógica, física, etc.), para luchar contra cualquier amenaza. demandas judiciales alegando tales síntomas crecieron de
Si hacemos un poco de historia, en 1934, Hans Selye for- forma significativa.
muló por primera vez el concepto de estrés al observar que En principio, el haber estado expuesto a un estrés trau-
todos los pacientes a quienes estudiaba, indistintamente de mático era por definición, una condición necesaria para el
la enfermedad que padecían, presentaban síntomas comu- TEPT, aunque como iremos comprobando es una condición
nes y generales, tanto desde el punto de vista fisiológico necesaria aunque insuficiente.
como psicológico, aunque también era cierto, algo a lo que En las diferentes versiones del DSM, los requisitos para el
posteriormente haremos hincapié, y es que este estrés resul- establecimiento de su diagnóstico han sufrido importantes
taba muy variable en las personas valoradas. Después de cambios. El DSM-III, identificó 2 subtipos: el trastorno por
años de estudio, se sabe que el estrés viene condicionado estrés postraumático agudo, cuando los síntomas se inician
básicamente por 3 factores: el entorno (estímulo), la forma durante los 6 meses siguientes al trauma y no tienen una
en que la persona percibe el entorno, así como el meca- duración de más de 6 meses, y el trastorno por estrés pos-
nismo de elaboración según sus propios recursos, surgiendo traumático crónico o retrasado, cuando los síntomas duran
de esta manera una respuesta personal e individual, la cual 6 o más meses o bien estos aparecen por lo menos 6 meses
se adecúa a la solución del conflicto. después del trauma.
El término trastorno por estrés postraumático (TEPT) Con el DSM-IV9 , en 1994 apareció el concepto de estre-
agrupa 2 aspectos claramente definidos: la presencia de una sor traumático, de forma que las condiciones para el suceso
respuesta de estrés que resulta patológica, y por otra, el traumático se modificaron pasando desde un patrón obje-
propio trauma, de forma que hablaremos de TEPT cuando tivo (donde el suceso debía ser destacadamente angustiante
el individuo experimenta presencia, o es conocedor de para casi todas las personas), hasta un patrón subjetivo
situaciones inesperadas e incontrolables que afectan de (donde el individuo encontrará el suceso como angustiante).
manera intensa su sensación de seguridad y autoconfianza, Esta subjetividad aceptada en el hecho traumático respon-
provocando intensas reacciones o respuestas de temor o sable de la aparición de la sintomatología dificultaría el
desesperanza. establecimiento de una relación de causalidad en la valora-
Si el objetivo de este trabajo es realizar una revisión ción pericial, ya que se empezó a considerar como víctimas
del TEPT desde la reflexión médico-pericial, hay que tener no exclusivamente aquellas en que el episodio sufrido se
presente que se trata de un término en sí mismo multi- encontrara fuera de la experiencia normal humana, sino
dimensional y complejo, y que se asocia a un grupo de que la exposición a estresores comunes podrían resultar
alteraciones mentales muy relacionadas con las secuelas y igualmente angustiante10 y donde la reacción de la per-
el daño psíquico2 . sona resulta fundamental y no tanto el acontecimiento
El TEPT históricamente estuvo relacionado con las traumático11 .
situaciones de enfrentamientos bélicos3 . Ya en la Odisea Más tarde, el DSM-IV-TR12 introdujo 2 cambios inte-
de Homero, se hacía referencia a reacciones de terror, resantes, el primero fue el hecho de que para que el
agitación, parálisis conductual, desorientación y otras alte- acontecimiento traumático pudiera ser considerado como
raciones durante el desarrollo de las batallas de los soldados tal ya no debía estar fuera de la experiencia habitual
griegos. humana, y el segundo era el acento progresivo en la sen-
Tras la Primera Guerra Mundial apareció el término «shell sación de amenaza por parte de la víctima.
shock» para referirse a las reacciones que experimentaban Esta versión13 , enumeró posibles estresores para un TEPT:
los soldados en el frente de batalla a causa de los estallidos participar o combatir en un conflicto bélico (como soldado o
de las minas y de las granadas, lo que ocasionaba estados de población civil), ser víctima de violencia personal (agresión
mutismo, sordera, temblor generalizado, incapacidad para física, agresión sexual o asaltos con violencia), ser secues-
caminar o mantenerse de pie. En 1915 en un artículo de The trado, víctima de ataques terroristas, torturado, sobrevivir
Lancet apareció el término «shell shock» correspondiente a desastres naturales o provocados por el hombre (incen-
a la descripción de la pérdida de memoria, visión, gusto y dios intencionales, explosiones), participar en accidentes de
olfato que presentaron 3 soldados4 . tráfico o recibir el diagnóstico de una enfermedad eventual-
Durante la Segunda Guerra Mundial, el psicoanalista mente terminal.
Kardiner5 acuñó el término «neurosis traumática» advir- Por su parte, la CIE-10, lo define como. . . «cambio
tiendo acerca de la importancia del tratamiento precoz perdurable de la personalidad después de experiencia
14 M. Casado-Blanco, M. Castellano-Arroyo

catastrófica». . . Se trata de un trastorno que surge como el acontecimiento se acompaña de lesiones físicas o cuando
respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante se precisa de hospitalización25 .
o a una situación excepcionalmente amenazante o catas- Refiriéndonos a los acontecimientos traumáticos, estos
trófica, que causaría por sí mismo malestar generalizado en son muy variados. De forma esquemática, Terr26 , considera:
casi cualquier persona. traumas tipo i: aquellos episodios traumáticos cortos e ines-
perados, y traumas tipo ii, aquellos episodios estresantes que
son ininterrumpidos y repetidos.
Prevalencia del trastorno por estrés Williams27 establece 3 tipos principales de factores rela-
postraumático cionados con la aparición del TEPT: a) factores previos; b)
factores concordantes; o c) factores posteriores al episodio
El TEPT es un trastorno de ansiedad relativamente frecuen- (tabla 1).
temente en la población general. Sin embargo, el establecer Respecto a estos factores, consideramos que, en efecto,
su incidencia no ha resultado tarea sencilla, quizás por la todos ellos son importantes en la génesis del TEPT. Sin
propia evolución conceptual, los criterios diagnósticos e embargo, se podrían plantear algunas críticas a la propuesta
incluso por el análisis y valoración de los factores epide- de este autor, porque entendemos que hay una mezcla de
miológicos. En un principio los datos se basaban en estudios elementos de distinta categoría y magnitud, en los 3 apar-
sobre una población muy precisa y limitada como eran tados, lo cual podría entorpecer la determinación objetiva
las víctimas de conflictos bélicos, pero actualmente y con en cuanto a los factores generadores del cuadro.
los cambios de criterios, estas cifras se han incrementado Como indicabamos anteriormente, la presencia de un
sustancialmente, sobre todo en la población expuesta a epi- determinado trauma es una condición necesaria aunque
sodios traumáticos variados14,15 . insuficiente para que se desarrolle un TEPT. De ahí que
Aunque no todas las potenciales víctimas experimentan algunos autores recogen28 , y también nosotros con nuestra
TEPT, según algunos estudios, entre un 10-80% de las per- experiencia, que la predisposición a presentar este cua-
sonas expuestas a un episodio traumático lo desarrolla en dro es preferentemente una cuestión individual, es decir,
algún momento de su vida16 , otros los estiman entre un 5- que hay que considerar la forma como los acontecimientos
10%17 , cifra esta que parece más acorde con la realidad. En son procesados por el individuo. Y este hecho no puede ser
estudios sobre la población de riesgo, las cifras de prevalen- entendido de otra manera, pues si no resultaría difícil com-
cia son variables y sus resultados más altos se sitúan entre prender por qué unos individuos ante situaciones estresantes
un tercio y más de la mitad de las personas que han vivido de intensidad variable cada persona las vive y las interpreta
un acontecimiento traumático. de una manera diferente. Por tanto, siguiendo este crite-
El TEPT a diferencia de otras reacciones psicológicas rio, lo nuclear en el TEPT debe ser la personalidad de la
parecidas, tiende a cronificarse18 , pudiendo evolucionar víctima. Evidentemente que la estructura de una persona-
hacia una transformación de personalidad19 . En España, lidad influirá, ya que cada vivencia se elabora mediante la
aproximadamente un 25% de las personas consideradas como propia manera personal de ser. Así, siguiendo a Eysenck29 ,
víctimas experimentan esta evolución20 . Según el estudio encontramos los siguientes tipos de personas: las que enca-
ESSEMeD21 la prevalencia del TEPT en la población general jan en el eje de la «estabilidad emocional»: caracterizadas
en España es del 1,95%, siendo del 2,79% en la mujer, frente por ser maduras, buen control de los sentimientos y emo-
al 1,06% en el caso del varón. ciones, bajo nivel de ansiedad, seguras de sí mismas, buena
Si reseñamos acontecimientos conocidos por todos, como autoestima, capacidad de reflexión y toma de decisiones
los ocurridos en Madrid, tras los atentados del 11-M, la cifra proporcionales y adecuadas a cada situación,. . . todo ello
total de TEPT fue de un 2,3% en la población general, con un significa tener buenos recursos psicológicos para afrontar
4,3% en las zonas próximas a las explosiones. En el caso de un acontecimiento negativo, y especialmente catastrófico.
las mujeres, el 3,5% en los 21 distritos de Madrid y el 7,4% Y las que pertenecen al eje del «neuroticismo»: inestabili-
en las mujeres que residían en estas zonas afectadas22 . dad emocional; mal control de los sentimientos y emociones,
inseguras, baja tolerancia a la frustración, tendencia a
la ansiedad, negación de la realidad y no afrontamiento
de aquello que les contraría, pasividad, e impulsividad,
Factores de riesgo del trastorno por estrés magnificando lo que les sucede, y se complacen en la vic-
postraumático timización o autocompasión,. . .; esta carencia de recursos
psicológicos hace a estas personas muy vulnerables a los
Evidentemente que tanto las características del aconteci- acontecimientos que entrañan sufrimiento, amenaza, inse-
miento traumático como la severidad o la mayor duración guridad, experimentando mayor daño y mayor resistencia al
de los mismos guardan relación directa con la intensidad de tratamiento. La característica de introversión y extraver-
los síntomas23 . Hay que reseñar que la mayoría de los hechos sión actuará en ambos tipos de personas como un factor
traumáticos suelen tener una corta duración y son únicos o negativo o positivo, respectivamente, al favorecer la extra-
aislados. versión mejor contacto interpersonal y la comunicación de
Tanto si el hecho traumático se acompaña de alguna pér- las vivencias con otras personas, mientras que la introver-
dida como si el paciente siente que fue incapaz de minimizar sión aísla, aumenta la soledad y disminuye la red de apoyo
el daño a terceros, o incluso cuando aparecen sentimientos social.
de culpa o de humillación por lo ocurrido, es muy probable Afirmamos que el rasgo de personalidad más importante
que se acentúe la intensidad de la respuesta emocional24 . que se presenta en el TEPT parece ser el neuroticismo30 ,
Del mismo modo parece que el pronóstico empeora cuando el cual determina una tendencia a reaccionar con una
Trastorno por estrés postraumático en la práctica médico-legal 15

Tabla 1 Factores relacionados con la aparición del TEPT


A) Factores previos B) Factores concordantes C) Factores posteriores
Exposición previa a graves o adversos Cercanía geográfica con el episodio La ausencia de un buen soporte social
episodios de vida o traumas
Haber sido víctima en la infancia Nivel de exposición al episodio, No tener respuesta con respecto a lo
(abuso emocional/físico) cuanto más grande sea la exposición que ha sucedido
mayor probabilidad de desarrollar el
cuadro clínico
Depresión o ansiedad tempranas no El significado del evento para la Complacerse en la autocompasión
meramente situacionales persona
Inestabilidad familiar, incluyendo Edad: ser joven en el momento Mostrar una actitud pasiva, es decir
trastorno psiquiátrico, problemas del episodio dejar que las cosas sucedan
económicos o incluso violencia
familiar
Inicio temprano en el abuso Ser víctima de múltiples incidentes Incapacidad para encontrar un
de sustancias tóxicas traumáticos significado en el sufrimiento
Problemas con la autoridad, huidas Duración del trauma Haber desarrollado previamente un
de casa, suspensiones escolares, trastorno por estrés agudo
bajo rendimiento académico,
delincuencia
Género: las mujeres tienen el doble Existencia de una amenaza continua
de riesgo de que el trauma puede continuar
Edad: las personas jóvenes Estar implicado en un episodio
reaccionan más significativamente traumático intencional
que las mayores
Factores genéticos: miembros de
algunas familias parecen menos
capaces de resistir el trauma que
otros

emoción fuerte ante sucesos adversos. Dicho de otra que el control de lo que sucedió está en ella, no en fuen-
manera, los individuos que tienen acentuado el neuroticismo tes externas; la autoeficacia manifestada en la confianza
resultan ser más sensibles al estrés, puesto que sus respues- en sus propias capacidades de afrontamiento; un sentido
tas son más rápidas, más intensas y son más lentos para el de coherencia, en el convencimiento de que incluso los
restablecimiento del estado inicial. Y por el contrario, aque- episodios seriamente traumáticos son comprensibles, mane-
llos que tienen rasgos de neuroticismo bajo, les resulta más jables, significativos34 . La abundante literatura científica
fácil superar los sucesos estresantes. sobre la capacidad de adaptación de las personas, ha experi-
Además, estos rasgos de personalidad suelen ir mentado un notable incremento, sobre todo con la aparición
acompañados de determinadas alteraciones psicofisiológi- del término «resilience», cuyo significado puede ser el de
cas e incluso neurocognitivas que suelen estar relacionadas adaptabilidad o capacidad de recuperación35 . En realidad
con la presencia de un mayor riesgo de TEPT31 . la resiliencia es concordante con la estabilidad emocio-
Más específicamente, el neuroticismo generalmente se nal que lleva a aceptar lo que contraría, a adaptarse a
acompaña de otros síntomas psicológicos añadidos, bási- la adversidad y a extraer lo positivo de cada situación
camente la ansiedad y la depresión32 , lo que nos permite vivida.
encontrar una explicación a la relación entre trastornos del
estado de ánimo y la ansiedad33 . Diagnóstico
Otra cuestión de interés es que en determinados casos
de TEPT puede estar implicado otro factor de personalidad La evaluación diagnóstica del TEPT resulta un proceso com-
adicional como es la impulsividad. plejo y difícil, por lo que se requiere sensibilidad y habilidad.
Pensamos que la impulsividad en sí misma no es nece- Este debe estar basado en 2 elementos fundamentales,
sariamente un factor de riesgo de TEPT, más bien sería la como son en primer lugar la entrevista clínica para a con-
combinación de impulsividad (en la que media la exposi- tinuación llevar a cabo la psicometría y así establecer el
ción) y neuroticismo (en el que media la susceptibilidad), la diagnóstico.
que tiende más a incrementar el riesgo tanto de exposición a
factores estresantes, como a desarrollar un posterior TEPT.
Otros importantes factores que pueden tener un impacto Entrevista clínica
en la reacción de las personas frente al trauma incluyen:
tener capacidad de control interno, donde la persona es La entrevista varía según el propósito buscado o el uso
capaz de recompensarse a sí misma por su conducta y cree al cual se destina36 . El perito médico debe considerar
16 M. Casado-Blanco, M. Castellano-Arroyo

el carácter multidimensional y necesariamente complejo Psicometría (pruebas psicodiagnósticas)


de estos trastornos, de ahí que una entrevista global y
multidimensional sea la estrategia evaluadora de primer Existen diversos instrumentos de evaluación de los sínto-
orden para el adecuado diagnóstico. Ya desde el inicio, mas del TEPT que se han desarrollado tanto para estudios
hay que tener en cuenta la información del paciente tanto epidemiológicos como para investigación. Citaremos algu-
lo verbal como lo no verbal37 . En este tipo de entrevis- nos que pueden resultar interesantes a la hora de efectuar
tas muchos pacientes no informan de sus traumas si no las valoraciones periciales.
se les pregunta específicamente e, incluso así, pueden ser No obstante, antes de administrar escalas específicas de
refractarios a ello; cuestión que es fácilmente comprensi- estrés e incluso de estrés postraumático, se aconseja una
ble, dada la tendencia que se tiene a evitar todo aquello exploración general psicodiagnóstica41 . La evaluación psí-
que les recuerde el acontecimiento. De ahí que un ade- quica global del paciente es importante porque el TEPT
cuado proceso de entrevista permite al paciente relatar su puede presentarse en una persona previamente sana o
experiencia y sus impresiones, teniendo la oportunidad de en una persona con franca enfermedad mental42,43 . La
expresarse con libertad en un entorno empático y no crítico, adecuada exploración psiquiátrica permitirá detectar psico-
donde los pacientes y sus familiares necesitan comprensión y patología que tendría consideración de «estado anterior»,
apoyo mientras encuentran una justificación a la experiencia de cara a la reparación proporcional al daño realmente cau-
vivida. sado. Para esta exploración se administran cuestionarios de
Pero el ámbito médico-legal es diferente, ya que el espa- personalidad: 16-PF de Cattell44 , cuestionario de persona-
cio de trabajo determinado por la actividad probatoria es lidad de Eysenck29 , el de Cloninger u otros; los indicadores
sustancialmente distinta al ámbito clínico. En el contexto internos de sinceridad de estos cuestionarios nos proporcio-
pericial la relación es distinta, se busca la verdad antes que nan información sobre la actitud de franqueza del paciente
el bienestar del paciente e incluso en ocasiones la explo- y fiabilidad de la prueba.
ración de la verdad resulta perniciosa para el paciente; de
ahí que muchas veces, junto a la evidencia del diagnóstico,
se valora la sinceridad de lo que se declara o la actitud del a) Escala diagnóstica postraumática45 . Evalúa los criterios
paciente en cuanto a la distorsión motivacional que haga de del TEPT según el DSM, así como la gravedad de los
los hechos38 . síntomas. La escala comienza con una lista de 12 acon-
Aún así, es preciso tener presente que dada la situa- tecimientos traumáticos (incluyendo una categoría de
ción que pudiera ocasionar el trastorno, el perito debe «otros») y el paciente tiene que marcar aquellos que ha
hacer un esfuerzo para crear una buena relación con experimentado u observado. Seguidamente, tiene que
el peritado, ya que en ocasiones este puede experimen- indicar cuál de ellos le ha perturbado más durante el
tar diferentes manifestaciones como vergüenza o incluso último mes, y describirlo brevemente. Se incluyen 4 pre-
culpa respecto a la naturaleza y grado de su historia guntas con respuesta dicotómica [sí/no] sobre el posible
traumática. daño físico al paciente o a otros y cómo el paciente se sin-
También hay que ser muy cuidadosos respecto al relato tió en el tiempo del acontecimiento. La siguiente sección
de detalles del acontecimiento, debiendo estar en relación incluye los 17 criterios del TEPT (reexperimentación [B],
con el objetivo del peritaje: no es lo mismo un accidente de evitación [C] y activación [D]), la frecuencia de cada uno
tráfico sin víctimas mortales, o una historia de violencia en de los cuales, durante el último mes, es valorada de 0 a
el ámbito familiar o de pareja. 3. La última sección incluye 9 ítems que evalúan, sí/no,
Si la entrevista sigue estos principios, permitirá eviden- la interferencia en diferentes áreas (trabajo, faenas de
ciar los detalles de la experiencia vivida, y efectuar una la casa, amistades, ocio, escuela, relaciones familiares,
evaluación acerca de los niveles pasados y presentes de vida sexual, satisfacción general con la vida, nivel glo-
funcionamiento del sujeto e incluso determinar las medidas bal de funcionamiento) durante el último mes. Las 3
terapéuticas en cada caso concreto. subescalas correspondientes a los criterios B, C y D del
La entrevista debe tratar de evidenciar los siguientes TEPT correlacionan altamente entre sí y con la puntua-
elementos: ción total, por lo que su utilidad clínica es cuestionable;
sin embargo, proporcionan una información diagnóstica
útil.
a) La historia de traumas del paciente es el elemento más b) Pericialmente resulta muy útil la escala de trauma de
importante y donde debe centrarse, por lo cual nunca Davidson46 . Cuestionario de 17 ítems correspondientes
debe ser omitida. A partir de ahí, la sintomatología que a los síntomas del TEPT según el DSM-IV. Los ítems 1-
se determine debe estar directamente relacionada con 4 y 17 corresponden a la reexperimentación intrusa del
el acontecimiento traumático. trauma, los 5-11 a la evitación y embotamiento emocio-
b) Hay que explorar los factores de vulnerabilidad o nal y los 12-16 a la hiperactivación. La persona califica la
de predisposición al TEPT. Factores como; gravedad frecuencia e intensidad de cada ítem durante la semana
del trauma, presencia de antecedentes psiquiátricos previa en una escala de 0 a 4; puede obtenerse una pun-
personales y/o familiares, existencia de experiencias tuación global, así como puntuaciones correspondientes
traumáticas durante la infancia, bajo nivel educativo, a intensidad y frecuencia. Conviene tener en cuenta que
condición socio-económica baja, falta de apoyo social, los ítems de reexperimentación intrusa y evitación hacen
bajo cociente intelectual39,40 , pudieran resultar deter- referencia al episodio traumático, mientras que el resto,
minantes como factores personales predisponentes a no. Esto último se desvía de lo fijado en el DSM-IV y se
presentar un TEPT. debe a que se considera que es muy difícil para una
Trastorno por estrés postraumático en la práctica médico-legal 17

persona hacer una valoración precisa al respecto. La aspecto hay que diferenciar claramente el que se mues-
escala fue traducida por Bobes et al en 199947 y en esta tra simulador, que actúa de forma consciente y pretende
versión española el ítem 17 pasa a ser el número 5, el 5 obtener un beneficio42 , de aquel que es catalogado como de
pasa a ser el 6 y así sucesivamente hasta el 16, el cual se rentista, el cual reivindica unos derechos que entiende como
convirtió en el 17. legítimos y por los cuales estima que debe ser compensado.
c) Escala de gravedad de síntomas del TEPT48 . Entrevista Dentro del concepto de simulación se pueden conside-
semiestructurada de 17 preguntas correspondientes a rar diferentes posibilidades: simulación (afirma tener una
los síntomas del TEPT según el DSM-IV; además, incluye sintomatología que no existe), sobresimulación (exagera
preguntas sobre los 13 síntomas propios de los ataques los síntomas del trastorno que sí presenta), y atribuciones
de pánico. La gravedad de cada síntoma es valorada falsas (atribuir falsamente el origen del trastorno a un hecho
según una escala, de frecuencia/intensidad, de 0 a 3. traumático determinado).
Puede calcularse para el TEPT una puntuación total y 3
puntuaciones parciales (reexperimentación, evitación y Informe médico-forense
activación).
La exploración completa que hemos propuesto proporciona
suficientes datos como para probar la entidad de los acon-
Establecimiento del diagnóstico tecimientos estresantes y su suficiente entidad como origen
del TEPT. También se debe probar mediante la fundamen-
El diagnóstico del TEPT comprende la tríada clínica de tación adecuada la existencia de los síntomas y signos que
fenómenos invasores, de evitación y respuesta de hiperac- conforman el TEPT, según las clasificaciones internaciona-
tivación. les (DSM-IV-TR y CIE-10) y, finalmente, como el rigor de las
Lo básico es determinar la vivencia de un acontecimiento pericias forenses exige, la relación de causa-efecto entre
traumático que, además, conlleve intenso desasosiego y el suceso estresante y el resultado dañino producido. Este
duda. Seguidamente aparecen los síntomas de reexperi- último apartado incluirá la discusión correspondiente al
mentación donde quedan fuera del control de la persona estado anterior de la víctima respecto a su salud mental
apareciendo de forma persistente imágenes, pensamien- anterior al acontecimiento, y a su estado de predisposición
tos, sensaciones, recuerdos recurrentes, ruidos u olores a padecerlo, aunque en nuestra opinión, una personalidad o
relacionados con el trauma, bien de forma espontánea o manera propia de ser en el eje del neuroticismo más vulnera-
influenciados por estímulos que rememoren el aconteci- ble ante acontecimientos nefastos, no debe invalidar el daño
miento. Estos fenómenos pueden sobrevenir durante el día que esa persona específicamente sufre al vivenciar un acon-
o también durante el sueño en forma de pesadillas, e incluso tecimiento traumático y estresante. El informe médico-legal
muchas veces se acompañan de síntomas inespecíficos como que se emita tendrá en consideración todos los aspectos de
taquicardia, sudoración, etc. Las imágenes televisivas, del la pericia forense49 .
cine o incluso las fotos de prensa tienen gran importancia y
pueden actuar como impulsores de la sintomatología.
Posteriormente, el paciente inicia la fase de evitación, Conflicto de intereses
con mecanismos de aislamiento social y evitación de con-
versaciones, objetos, personas, lugares e incluso situaciones Los autores no tienen conflicto de intereses.
que le puedan generar recuerdos al suceso traumático. Algu-
nos pacientes pueden rechazar la realización de ciertos Bibliografía
procedimientos médicos, como un examen ginecológico en
víctimas de agresión sexual, lo que refleja una conducta de 1. Lazarus RS. Stress, coping and illness. En: Friedman HS,
evitación; en otras ocasiones se experimenta una falta de editor. Personality and disease. Wiley series on health psycho-
adherencia a un determinado tratamiento, como rechazo logy/behavioral medicine. Oxford: John Wiley & Sons; 1990.
a aceptar el hecho y sus consecuencias41 . De esta forma, p. 97---120.
la respuesta general del paciente está reducida, al igual 2. Castellano Arroyo M, Gisbert Grifo MS. Valoración médico-legal
del daño psíquico. En: Villanueva Cañadas E, editor. Medicina
que la capacidad de expresar emociones («embotamiento
Legal y Toxicología. Gisbert Calabuig. Barcelona: Masson; 2004.
emocional»), confundiéndose en ocasiones con cierto aban- 3. Casado Blanco M. Trastorno por estrés postraumático: estudio
dono o desmotivación que lleve a sospechar un cuadro en accidentados de tráfico. Mapfre Medicina. 2003;14:30---5.
depresivo. 4. Myers CM. Contribution to the study of shell shock. Lancet.
Esta situación lleva al paciente a un estado gene- 1915;13:316---20.
ral de hiperalerta e incremento de la activación que se 5. Kardiner A. The traumatic neuroses of war. En: Psychosomatic
puede expresar por trastornos del sueño (insomnio, sueño Medicine Monograph i-ii. Washington: National Research Council;
interrumpido y muy superficial); déficits de concentración, 1941.
irritabilidad fácil e incluso reacciones algo violentas, hipe- 6. Calcedo A. Concepto de trastorno de estrés postraumático. En:
restesia sensorial con respuesta de alerta exagerada y un Bobes J, Bousoño M, Calcedo A, González MP, editores. Trastorno
de estrés postraumático. Barcelona: Masson; 2003.
estado de hipervigilancia, que en conjunto afecta a la vida
7. Koch W, et al. Empirical limits for the forensic assessment of
cotidiana. PTSD litigants. Law Hum Behav. 2005;29:121---49.
Otra cuestión que se plantea en las valoraciones pericia- 8. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. DSM
les es la existencia de simulación. En el ámbito asistencial, III. Barcelona: Masson; 1985.
el diagnóstico de simulación es casi anecdótico, pero en el 9. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. DSM
campo de pericial resulta relativamente frecuente. En este IV. Barcelona: Masson; 1995.
18 M. Casado-Blanco, M. Castellano-Arroyo

10. Solomon SD, Canino MJ. Appropriateness of DSM-III-R cri- 31. Shalev AY. Psychophysiological expresión of risk factors for
teria for posttraumatic stress disorder. Compr Psychiatry. PTSD. En: Yehuda R, editor. Risk factors for posttraumatic stress
1990;31:227---37. disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1999. p.
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