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El Examen Medico Guarderas PDF
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TEXTO DE ENSEANZA
ERRNVPHGLFRVRUJ
SEMIOTECNIA INTEGRADA
GENERAL Y ESPECIAL
CARLOS GUARDERAS R.
WILSON PE A FIEL R.
VICTOR ALBERTO ARIAS CASTILLO +
HERNAN DAVALOS VALDIVIESO
GAVINO A. VASQUEZ VILLEGAS
PLIEGO:
PRIMERA
PRIMER
EDICION
PREMIO
UNIVERSIDAD
DEL
CENTRAL
ECUADOR
1982
PRIMERA EDICION
PRIMERA REIMPRESION
SEGUNDA EDICION
PRIMERA REIMPRESION
TERCERA EDICION
1982
1983
1988
1990
1995
DERECHOS DE AUTOR
N o.001575
1982 - 1990
Integradora de los conocimientos cientficos que sobre los diversos sistemas y apara
tos se dan, hasta el nivel que este libro pretende, con el fin de formar en el alumno la
idea de que el organismo humano es uno solo tanto en la salud como en la enferme
dad; y al mismo tiempo, de que tambin el proces del conocimiento es uno solo,
de que todo antecedente tiene su consecuente y de que a medicina, igual que cual
quier otra ciencia, tiene sus normas y sus reglas, a las cuales debemos sujetamos sino
queremos dar paso a a subjetividad, a la intuicin, al sofisma o a la anarqua de
pensamiento, que slo dan como fruto el acertijo y no la conclusin como resultado
de un proceso analtico y deductivo.
Liberadora, tanto en cuanto le permite al estudiante formarse sus propios criterios
cientficos, cotejarlos con los de las personas que ms saben y sacar sus propias con
clusiones.
Unica, a pesar de ser escrita por varios autores. Su unidad interior ha merecido un es
pecial cuidado. Los conocimientos cientficos han sido expuestos dentro de un mismo
criterio pedaggico, de manera tal que el estudiante, al leer cualquier parte del libro y
al ponerlo en prctica, siempre tenga por delante los mismos puntos de referencia y
las mismas reglas de accin. Todo sto con el fin, de que al trmino del proceso de en
seanza-aprendizaje, el alumno se haya formado con buenos hbitos de examen
mdico.
Profusamente ilustrada. Es verdad que gran parte del conocimiento se lo obtiene de las
expresiones orales o escritas, pero tambin es cierto que una fotografa o un esquema
bien logrados, facilitan la adquisicin de esos conocimientos. No hemos escatimado es
fuerzo en ello, y adems hemos procurado que la correlacin entre la literatura y la
ilustracin sea tan estrecha, que no rompa la continuidad de la lectura que tantos in
convenientes acarrea. Con este fin, no reparamos en armar nosotros mismos cada p
gina del libro.
Ampliamente bibliografada, pero con aquellas referencias que, a la vez que garantizan
la veracidad de los conocimientos cientficos, estn al alcance de los estudiantes en sus
libros de consulta o en las revistas que pueden leerlas para profundizar los conocimien
tos. Y, finalmente,
Rica en Planes de Aprendizaje. Su intencin es orientar a los estudiantes en la forma de
cmo elaborar su propio plan de estudio. A l comienzo del libro son ms frecuentes, pa-o
ra luego disminuir, en la seguridad de que por si solos, los alumnos ya podrn hacerlos. '
para cualquier tema.
.c ' ,
6
O
En fin, las metas han sido altas, y nosotros hemos hecho todo el esfuerzo para
alcanzarlas; slo el tiempo nos dir si lo hemos logrado. En todo caso, estamos abiertos a a
crtica inteligente de los colegas mdicos, profesores y estudiantes. Nuestro afn solo ha sido
servir, y confiamos que nuestros aos de sacrificio sean tiles para el progreso de los estu
diantes universitarios, y se conviertan en un grano de arena en el adelanto de nuestras facul
tades de medicina ecuatorianas.
_
Finalmente, deseamos expresar nuestra admiracin y respeto a quienes han sido nues
tro permanente ejemplo, los maestros doctores Arsenio de la Torre, Juan Francisco Orellana
y Guillermo Azanza,y a sus obras de Semiologa, que sirvieron para la formacin de muchas
generaciones de mdicos.
LOS AUTORES
C O M E N T A R I O
He ledo con todo detenimiento EL EXAMEN MEDICO", Texto de Enseanza,
escrito por los Profesores Doctores: Carlos Guarderas R., Mdico Internista, Vctor Alber
to Arias Castillo, Internista-Cardilogo, Wilson Peafiel R., Mdico-Internista y Hernn
Dnalos Valdivieso, Mdico Gineclogo. Los tres primeros con una larga, entusiasta, efi
ciente y convencida carrera docente universitaria; y el ltimo, joven mdico con clara
vocacin para la enseanza mdica. Este distinguido grupo de mdicos ha llevado a tr
mino una obra digna de todo elogio: han escrito un Texto de Enseanza Mdica con la
mente y el corazn saturado de un ideal: la formacin cientfica mdica a los jvenes
estudiantes de medicina. Con este libro desean convertirse en el permanente compaero y
en el irremplazable maestro del estudiante. Desean que este libro sea revisado, ledo y
teleido por los estudiantes que inician el aprendizaje de Semiologa y tambin por todos
os jvenes mdicos para mantener en ellos siempre viviente y revitalizada una gran ver
dad, a menudo oculta por negligencia: ningn diagnstico clnico es posible ni verdade
ro sin una Historia Clnica autntica y veraz"y ninguna historia clnica llenar estas cua
lidades sin una prctica seria y constante. Y este Texto de Enseanza, que debemos abrir
con cario y con el nimo constante de perfeccionarnos, recordando aquello casi olvidado
y aprendiendo lo que pas desapercibido.
En la actualidad se escriben muy pocos textos de Enseanza Mdica y de manera
especial de Semiologa Mdica y de Tcnica de Examen Clnico. La inmensa fenomenolo
ga acumulada, las maravillosas tcnicas instrumentales sobre diagnstico y tratamiento,
nos han hecho perder la justa perspectiva humana sobre lo pequeo y humilde, pero muy
veraz e inmutable. La investigacin avanza, se salvan ms vidas humanas, pero a costa
de una esclavizacin, de una forma de dependencia, de gastos cuantiosos, y siempre con
algo de temor a lo imprevisto. La eterna e invariable tcnica de examen mdico, interroga
torio (anamnesis o entrevista), el uso de nuestros propios sentidos para la Inspeccin,
la Palpacin, la Percusin y la Auscultacin no han podido ser reemplazados. Cada da se
valoran ms los clsicos mtodos del examen mdico. De all la necesidad deliaprendizaje y
enseanza del Examen Clnico para obtener los signos y los sntomas, que son verdades
que nos esperan para ofrecemos el sendero autntico que nos conduce al diagnstico.
El libro que comento llena un gran vacio en la enseanza mdica. En un futuro
prximo deber ser completado.
La Semiologa y Propedutica Mdica, Ctedra fundada en el ao 1936 por el que
sto escribe, va a cumplir despus de 4 aos sus bodas de oro de existencia. Un grupo
de jvenes mdicos de ese entonces guiados por un ideal y un amor, dirigidos por m.
C O M E N T A R I O
La edicin de un libro nuevo sobre todo si se trata de un texto, no slo de ensean
za sino de formacin mdica, constituye, sobre todo entre nosotros los ecuatorianos, un
fenmeno poco frecuente que suscita la necesidad de juzgarlo no slo enfocando sus va
lores intrnsecos sino ubicndolo en el contexto de la tradicin cultural mdica, tanto
universal como nacional y local.
Tres de los cuatro autores del texto de Semiologa, los Doctores Carlos Guarderas
R., Vctor Alberto Arias Castillo y Hernn Dvalos Valdivieso en gentil actitud deferen
te que me honra y agradezco, tuvieron la bondad de visitarme en mi consulta y solicitar
mi modesta opinin sobre su obra prxima a editarse.
Ellos son profesores de Semiologa de nuestra Universidad Central de Quito y ade
ms ejercen la profesin de la Medicina con xito reconocido, como internista, cardi
logo y gineco-obstetra, respectivamente, el otro coautor de la obra, el Dr. Wilson Peafiel, tambin profesor universitario, es un internista.
Les ha tocado a los mencionados colegas tomar la antorcha (no olmpica sino cul
tural y pedaggica) que llevara con capacidad, integridad y total entrega el Maestro Arsenio de la Torre quien no solo organiz la ctedra de Semiologa rodendose de magn
ficos colaboradores sino que leg a sus alumnos y a la posteridad los textos de Semiologa
cuyo Tomo I: Lecciones de Semiologa (General), se edit en la Imprenta de la Univer
sidad en Quito el 26 de Enero de 1950, es decir, hace ms de 32 aos (consta de 244
pginas).
El Tomo II, 319 pginas, fue editado en la misma imprenta, saliendo a circulacin
el 22 de Marzo del mismo ao 1950 (Semiologa Especial).
Estos dos volmenes fueron escritos en colaboracin con el Dr. Guillermo Azanza,
entonces profesor agregado ad-honorem de Semiologa, y actualmente profesor titular
de la Clnica Cardiolgica de la Escuela de'Medicina de la Universidad Central.
Luego apareci el Tomo III el ao de 1952, editado en la Imprenta de la Casa de la
Cultura de Quito, (488 pginas) que se llam Manual de Semiologa del Aparato Diges
tivo", escrito ntegramente por el siempre recordado Maestro, Dr. Juan Francisco Orellana. La segunda edicin apareci en 1955.
El Tomo I V tuvo como autor nico al Profesor Arsenio de la Torre y se titul Lec
ciones de Semiologa Renal y Urinaria. Su primera edicin fue del mismo ao de 1952
y la segunda en 1955. Tambin editado por la Casa de la Cultura de Quito, y consta de
324 pginas.
Sin lugar a duda, desde el ao de 1950 hasta el presente, han sido las obras del
Dr. Arsenio de la Torre y sus colaboradores los textos semiolgicos de consulta de los es
tudiantes de nuestra Facultad, aunque cada vez menos accesibles a sus manos, porque se
han ido agotando las ediciones mencionadas.
El Profesor de la Torre escribi su obra a los dieciocho aos de iniciarse en la c
tedra. Estudioso, observador y trabajador tenaz, acumul conocimientos y experien
cias que las vierte en sus obras. No hay lugar a duda que su formacin es de fuente emi
nente europea (Mtodos de Exploracin Clnica del Profesor Sahli de Berna, Suiza).
El cita a Jimnez Daz, el gran clnico espaol y a los profesores argentinos Antonio
Navarro de la Universidad de Crdova, autor de una obra de Semiologa, lo mismo que
al Nefrlogo Varela Fuentes. Desde luego estaba al tanto de las publicaciones de Hans
Seyle, Autor de las teoras del STRESS y la teora general de adaptacin. Su biblioteca
mdica posiblemente era una de las mejores y ms actualizadas de la Repblica. De to
das maneras.es una lstima que sus publicaciones no tengan la bibliografa que nos demos
trara su conocida y extraordinaria erudicin y cultura mdica.
Oportuno era que a los 32 aos de la publicacin de los textos de Semiologa del
Profesor Arsenio de la Torre se emprendiera en la publicacin de una obra Semiolgica
de envergadura.
Debemos recibir alborozados la publicacin de un texto ecuatoriano de Semiolo
ga por varias razones: la primera porque se han agotado las ediciones de la obra del
Maestro Arsenio de la Torre y sus asociados, la segunda porque los textos extranjeros tie
nen un muy alto costo lo cual no permite el acceso de los estudiantes a los mismos y
nuestras bibliotecas no mantienen un suficiente nmero de ejemplares de sus ediciones
recientes renovadas -o como se suele decir- actualizadas, revisadas y corregidas y, ade
ms, hay que tener en cuenta que siendo editados algunos textos en idioma extranjeros,
particularmente en ingls, no pueden ser debidamente aprovechados por la gran masa
de estudiantes que no dominan dicho idioma, que se ha constituido en idioma univer
sal de la ciencia y la tecnologa, pues a l se vierten an publicaciones escandinavas, ale
manas, francesas, italianas, suizas, japonesas y rusas y an las espaolas cuando aspiran
a ser tomadas en cuenta por la comunidad cientfica internacional
Cuando sto no sucede, las traducciones de las ediciones originales al idioma caste
llano toman mucho tiempo, no menos de uno o dos aos, en la generalidad de los casos.
Pero la razn mayor de alborozo es que el texto sea ecuatoriano, es decir proyec
tado, programado y realizado por cuatro colegas ecuatorianos que demuestran, con su
logrado esfuerzo, conocimientos tericos, la sabidura que da la experiencia aprovecha
da y, sobre todo, una gran vocacin de servicio: su gran anhelo de contribuir a la docen
cia, enseando a sus alumnos a aprender la talvez ms importante disciplina mdica, cual
es la Semiologa, base y fundamento de la Clnica que constituye la parte utilitaria de
la Medicina, ya que permite al Mdico diagnosticar las dolencias para poder orientar
el manejo y tratamiento de sus pacientes en orden a la, en lo posible completa,recupe
racin de su salud y bienestar personal, sin las cuales se quebranta el equilibrio familiar
y comunitario o social.
Y
ste es el propsito de los autores de este tratado de Semiologa: ensear a
alumnos, futuros mdicos, a aprender a interrogar y a examinar bien a los pacientes.
El esfuerzo es bien logrado. La obra tiene unidad. Hay un adecuado equilibrio
entre lo que constituye la Semiologa General y la Especial. Las ilustraciones son nume
rosas y demostrativas y la bibliografa adecuada.
Los estudiantes van a reconocer en sus pginas los familiares rostros de los hroes
ignotos de su formacin profesional: a nuestros pacientes propios de los hospitales que
ofrendan sus cuerpos, su intimidad y su dolor, para que los que van a ser mdicos apren
dan a reconocer en ellos las huellas profundas, aunque a veces esquivas y silenciosas,
que marcan en sus cuerpos y en sus almas las enfermedades causadas por la miseria, la
ignorancia, la desnutricin, la privacin econmica y emocional y las carencias de todo
gnero hasta de la Justicia! y tambin las provocadas por las bacterias, parsitos, hongos,
y vims que tan a gusto disfrutan de nuestro primitivo saneamiento ambiental
Las sucesivas ediciones de la obra de los cuatro autores irn mejorndola cada vez
ms. Creo que tendrn una semiologa especial dedicada al nio, que no es un adulto pe
queo sino una biologa peculiar con procesos especiales y tal vez una semiologa propia
del adolescente que no es adulto ni nio. Esto se impone porque en la pirmide poblacional de nuestro pas hay un importante predominio de nios y adolescentes.
Merece destacar los resmenes o cuadros sinpticos y aquellos dedicados a racio
nalizar y guiar los esfuerzos de autoaprendizaje.
Esta obra puede ser la base de una de ms atiento d Medicina r^dq c0o.la de
Passmore y Robson (Editorial Cientfica Mdica, Barcelona, 1971-9W ~ en cuatro
tomos o como la de don Pedro Cossio y colaboradores. Medicina, Semwgia, fywtogia
Mdica, Qinicay Tratamiento (Editor Medicina, B.A. 1970}.
-v'1Bien por ios autores y que las prximas ediciones continen lletmgftos Jqjfabres
de los gestores de la obra que comentamos, que significa una gran contribucin a h for
macin de nuestros alumnos.
v^
'tv "'5? ,
Dr. Eduardo Luna Yepes
\
PROFESOR PRINCIPAL DE CLINICA MDICA
. . "
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
*
LA HISTORIA CLINICA
CAPITULO I : GENERALIDADES
Introduccin
Nomenclatura preliminar
Semiologa
Sntomas
Signos
Semiotecnia
Sndrome
Fisiopatologa
Enfermedad
Diagnstico
Partes de la Historia Clnica
CAPITULO %: ANAMNESIS
Anamnesis
Plan para el aprendizaje de la anam
nesis
Partes de la anamnesis:
Datos de filiacin
Motivo de consulta
CAPITULO 3: ENFERMEDAD
ACTUAL Y DOLOR
Enfermedad actual
El dolor
Algunas consideraciones sobre la
anamnesis del dolor
Fecha aparente de comienzo
Fecha real de comienzo
Pg.
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
4
5
5
5
8
8
8
8
9
Intensidad
Causa aparente
Sitio del dolor
- Regionalizacin del trax y ab
domen
Irradiacin
Dolor localizado
Dolor irradiado
Dolor referido
Tipo de dolor
- Dolor clico
Dolor continuo
Sntomas acompaantes
Relacin con el tipo de alimen
tos
Horario
Periodicidad
Relacin con el vmito
Relacin con la deposicin
Relacin con las actitudes y
decbitos
Relacin con los medicamentos
Evolucin
Estado actual
Algunos ejemplos de los resultados
de la anamnesis del dolor. Ejerci
cios
Recomendaciones para analizar el
dolor visceral
Los dolores viscerales ms frecuen
tes de acuerdo con el sitio
- n
r APITULO 4: REVISION DE
SISTEMAS
Revisin de sistemas
Preguntas generales
1Aparatos respiratorio y circu
latorio
Aparato digestivo
Aparato uro-genital. Urinario
Genital masculino y femenino
Mamas
Sistema endocrino, nervioso y
locomotor
Organos de los sentidos
[CAPITULO 7. EL PULSO
Definicin
|Qu examinar:
? La frecuencia
_E1 ritmo
|;U amplitud
I |as caractersticas de la pared
|C6mo examinar
[Variaciones ms frecuentes
27
27
28
29
30
32
33
34
34
36
37
37
37
37
42
42
44
45
46
48
49
50
50
50
50
50
50
50
50
51
CAPITULO 8: LA TENSION AR
TERIAL (T ,A.)
Definicin
Factores que determinan la T.A.
Qu examinar
Cmo examinar
Mtodo auscultarorio
Mtodo palpatorio
Mtodo visual
Otros mtodos: Mtodo directo
Medida de la T.A. en las arritmias
Fibrilacin auricular
Insuficiencia artica
Pulso alternante
Bigeminismo
Para qu examinar la T.A.
53
53
53
55
56
58
59
59
59
60
60
60
60
60
60
CAPITULO 9: LA TEMPERATU
RA, LA FIEBRE, LA FRECUEN
CIA RESPIRATORIA
Recuento fisiolgico
Produccin
Eliminacin
Regulacin
Qu examinar
Temperatura normal
Hipertermia
Fiebre
Hipertermia simple
j7
61
61
61
61
63
63
63
64
64
64
1 64
64
65
66
66
66
66
66
68
68
68
69
69
-IIIFrecuencia respiratoria
CAPITULO 10: EL PESO CORPO
RAL Y LA TALLA
Cmo examinar
Para qu examinar
Obesidad
Cmo examinar
Qu examinar
Obesidad endcrina
Delgadez
Cmo examinar la delgadez
La Talla
Tcnica del examan
CAPITULO 11: EL BIOTEPO
MORFOLOGICO O ESTADO
CONSTITUCIONAL
Atltico
Pcnico
Displsico
Astnico o leptosomtico
CAPITULO 12: LOS TIEMPOS
CLASICOS DEL EXAMEN FI
SICO
Inspeccin
Qu ver y cmo ver
Palpacin
Qu palpar y cmo palpar
Percusin
Caractersticas de los sonidos
Intensidad
Tono
Timbre
Duracin
Qu percutir
Sonido mate
Sonido claro
Sonido timpnico
Cmo percutir
69
Percusin dgito-digital
Percusin directa
Auscultacin
Qu auscultar
Cmo auscultar
70
71
71
CAPITULO 13: ACTITUDES Y
:7i
DECUBITOS
72
74 . Actitudes
Decbitos
74
Decbito dorsal
75
77
Decbito lateral
77
Decbito ventral
77
CAPITULO 14: EXAMEN DE LA
PIEL
Color
79
Palidez
79
Rubicundez
79
Cianosis
80
Ictericia
80
Melanosis
Despigmentaciones
Temperatura
Humedad
Qu examinar y cmo examinar
81
Hiperhidrosis
81
Anhidrosis
81
Bromhidrosis
82
Elasticidad
84
Lesiones cutneas de causas inter
84
nas
84
Mcula
84
Ppulas
84
Vesculas
85
Pstulas
85
Ndulos
85
Estras
8f
Ulceras
87
87
Pelo
87
lirias
-IV -
Pg.
102
102
102
102
103
103
104
104
104
104
104
104
105
105
105
105
106
106
106
106
106
106
106
106
106
106
107
107
107
Cefalalgias vasculares
Cefalalgia peridica acumulada
o de Horton
Tumor intracraneal
Glaucoma aguda y esfuerzos vi
suales
Sinusitis
Contraccin muscular y espondilosis cervical
Cefalalgias psicgenas
CAPITULO 16: EXAMEN FISI
CO DE LA CABEZA, EXAMEN
EN CONJUNTO, EL CUERO CA
BELLUDO, LA FRENTE
Examen de la cabeza en conjunto
Posicin
Volumen y forma
Movimientos
Examen de la cabeza por regiones
El cuero cabelludo
La frente
CAPITULO 17: EXAMEN DE
LOS OJOS
Ojos
Anamnesis
Algunas consideraciones sobre la
anamnesis
- Dolor
- Agudeza o acuidad visual
- Escotomas
- Visin de colores o cromatopsias
- Nictalopa
107
108
108
108
108
108
109
110
110
110
111
112
112
112
112
113
113
113
113
113
114
115
115
115
ixamen fsico
Prpados
Qu-examinar y cmo examinar
Posicin
Volumen
Color
Movilidad
Pestaas
La Conjuntiva
Qu examinar
El color
La humedad
La lisura
21 globo ocular en conjunto
Tensin ocular
Situacin: Exoftalmus, Enoftal
ma
Estrabismos
Movimientos oculares
La esclertica
La crnea
El iris y la pupila
^a pupila
~ El color
Forma
Tamao
Situacin
Nmero
Hippus fisiolgico
Reflejos a la luz
El cristalino
El fondo del ojo
Qu examinar:
La papila ptica
Las arterias y venas
La mcula
La retina
La periferie del fondo del ojo
Examen funcional
Agudeza visual
Sentido cromtico
Campo visual
115
115
115
116
116
116
116
117
117
118
118
118
119
119
119
120
121
121
122
122
123
124
124
124
126
126
126
126
126
127
127
128
128
128
129
129
129
129
129
129
130
132
132
132
132
134
134
136
136
136
136
138
138
145
145
146
147
147
147
148
149
151
151
151
152
152
152
152
152
153
153
154
154
154
156
156
157
157
157
157
157
159
159
159
160
160
160
163
163
- Auscultacin
164
164
164
164
164
164
164
166
166
166
166
166
167
167
167
168
168
168
168
169
169
169
169
170
171
173
174
174
175
177
177
Pg.
CAPITULO 24: APARATO RES
PIRATORIO
Introduccin
CAPITULO 25: ANAMNESIS DE
SINTOMAS Y SIGNOS
Tos:
-Intensidad
Frecuencia
Horario
Humedad
Fecha aparente y real de co
mienzo
- Forma de comienzo
- Causa aparente
- Sntomas acompaantes
- Evolucin y relacin con los
medicamentos
- Estado actual
Expectoracin
- Cantidad
- Color
~ Olor
Viscosidad
Horario
Dolor torcico:
Fecha aparente y real de co
mienzo
Intensidad
Causa aparente
- Sitio del dolor
Irradiacin
- Tipo de dolor
Sntomas acompaantes
179
179
179
179
180
180
181
181
181
181
181
181
182
182
182
182
182
183
183
183
183
184
184
184
184
184
185
185
185
185
185
185
18?
187
187
187
187
188
188
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189
190
190
190
190
190
190
191
191
191
191
191
191
191
191
192
193
193
193
-V IH _ Cantidad
Color
- Olor
_ Horario
CAPITULO 26: EXAMEN FISI
CO DEL TORAX:
Topografa torcica
_ Trax anterior
- Trax posterior
Lneas convencionales
Regiones topogrficas
Recuento antmico y fisiolgico
Segmentos pulmonares
193
193
193
193
194
194
194
195
195
195
197
198
200
200
200
200
200
200
200
200
200
201
202
202
203
204
205
205
205
205
206
206
Alteraciones de la expansin
torcica
Sensibilidad torcica
Vibraciones vocales o frmito
- Origen y transmisin
- Tcnica
Vibraciones vocales norma
les
Variaciones patolgicas
CAPITULO 29: PERCUSION
DEL TORAX
Definicin
Sonidos obtenidos al percutir el
trax
Normas generales sobre percusin
del trax
Sonoridad pulmonar normal
Matidez y Submatidez
Sonido timpnico o timpanismo
206
206
206
207
207
20?
208
208
208
208
208
209
209
210
210
210
210
211
211
213
213
213
216
216
217
218
322
322
325
325
325
326
328
330
330
330
330
332
332
333
334
334
335
336
336
339
341
342
346
346
348
349
353
354
353
357
358
359
360
361
361
362
362
366
367
368
369
371
371
371
372
373
373
375
376
378
380
380
380
382
383
384
385
386
388
389
391
391
392
394
394
395
395
395
395
397
397
397
398
398
399
399
400
400
400
401
401
405
405
406
406
406
406
406
408
409
409
409
411
411
411
412
414
414
414
416
417
418
41&
420
421
421
421
422
422
423
423
424
424
424
425
426
427
427
427
428
429
429
430
Solar
Vesicular
Apendiculaies
Renales y ureterales
Vesical
De Centeno
Ovlicos
CAPITULO 69: LA PERCUSION
Y LA AUSCULTACION DEL
ABDOMEN
Percusin del abdomen
Meteorismo
La ascitis libre
La matitez en media luna
El signo del desnivel
La onda asctica
Auscultacin del abdomen
Borborigmos
Silencio abdominal
Chapoteo en ayunas
La onda asctica
CAPITULO 70: EXAMENES
COMPLEMENTAROS DEL
ABDOMEN EN CONJUNTO
Radiografas simples de abdomen
Paracentesis |
Cmo hacer
Valor diagnstico del lquido asctico
CAPITULO 71: EXAMEN FISICO
DEL CONTENIDO ABDOMINAL
Generalidades
Examen fsico del estmago y duo
deno
Inspeccin
430
431
432
432
432
432
432
434
434
435
435
435
436
436
437
437
438
438
439
440
440
443
443
445
445
445
446
446
-X IV Palpacin
Auscultacin
Examen fsico del yeyuno-ileon
Examen fsico del apndice
Examen fsico del ciego
Examen fsico del colon
Examen fsico del recto y ano
Inspeccin
Palpacin. Tacto rectal
Endoscopia rectal
Examen fsico del mesenterio
446
447
448
448
449
451
453
453
455
458
459
460
460
460
460
461
641
462
462
463
465
466
466
466
467
469
469
469
469
472
472
472
472
475
477
Vejiga
Examen fsico de los msculos
psoas
Examen fsico de la aorta abdo
minal
477
477
478
480
480
480
483
483
484
484
484
485
485
487
487
487
491
493
495
495
496
4?6
496
496
496
496
497
498
500
500
500
503
503
504
- AV
506
506
506
508
510
512
512
512
514
516
516
616
517
517
517
520
523
523
525
526
527
527
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529
529
529
530
531
531
531
532
532
532
548
548
549
549
549
550
551
552
552
554
554
554
557
557
557
557
532
532
533
533
533
534
535
537
537
537
537
537
539
539
539
542
542
542
543
546
546
557
558
558
558
558
558
Otros exmenes
Sntesis de los principales sndro
mes pancreticos
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crnica
Tumor pancretico. Ga.
Quiste, pseudo quiste de pn
creas
560
560
560
561
561
562
564
564
566
568
570
570
570
570
571
572
574
575
576
576
578
579
579
580
581
582
582
583
584
586
587
587
589
589
590
590
590
591
592
593
593
593
593
594
f
-X V I I CAPITULO 87: SINDROMES Y
DESTREZAS
Insuficiencia renal
Insuficiencia aguda prerrenal
Insuficiencia aguda renal
Insuficiencia aguda postrenal
Insuficiencia renal crnica
Resumen de la sintomatologa renal
y de las vas urinarias
Destrezas
Sondaje vesical
CAPITULO 88: APARATO GENI
TAL MASCULINO
Introduccin
Caracteres sexuales masculinos
595
595
595
595
596
596
597
598
598
600
600
602
605
606
604
611
611
612
612
612
612
612
612
.613
614
614
614
614
615
615
615
615
616
617
618
618
618
618
620
620
620
Color
Fluidez
Sntomas acompaantes
Hemorragia intermenstrual
Cambios inesperados en la mens
truacin
Leucorrea
Fecha real y aparente de comien
zo
Forma de comienzo
Causa aparente
620
620
620
621
621
621
621
622
622
- XVIII 622
622
622
623
623
624
624
624
624
624
625
625
625
625
Prurito
Evolucin
Aspecto fsico
Prurito vulvar
Dolor Ginecolgico
Fecha aparente de comienzo
Fecha real de comienzo
Intensidad
Causa aparente
Sitio del dolor
Irradiacin
Tipo de dolor
Sntomas acompaantes
Relacin con la miccin
Relacin con. las actitudes y dec
bitos
Relacin con los medicamentos
Evolucin
Estado actual
Relacin con el ciclo menstrual
Historia Obsttrica
625
625
625
625
625
626
Sntomas Urinarios
Sntomas Digestivos
Trastornos del acto sexual
Vaginismo y Dispareunia
Frigidez
Nerviosidad Postcoito
Frecuencia
627
627
627
628
628
629
629
630
630
630
630
631
631
631
631
632
632
633
634
634
635
638
642
642
642
642
642
Cultivos
Colpocitologa
Funcional
Neoplsica
Investigacin del moco cervical
Filancia
Cristalizacin
Colposcopia y Colpomicroscopa
Biopsia de Crvix
Biopsia de En dome trio
Curva de Temperatura basal
Puncin del Douglas
Laparoscopia
Insuflacin tubaria
Hsterosalpingografa
Urografa
Determinaciones hormonales
Puncin abdominal
Histerometra
643
643
643
643
643
644
644
644
645
645
645
645
646
646
646
646
647
647
647
649
649
652
652
652
652
654
660
660
-XIXQ U INTA PA R TE
Pg.
CAPITULO 100: SISTEMA MUSCULO 663
ESQUELETICO
663
Sntomas y signos generales:
663
Dolor
663
Calor
663
Rubor
663
Edema
Deformacin e impotencia funcio
664
nal
667
667
667
668
668
668
670
671
672
672
672
675
677
678
679
679
681
681
684
688
690
690
690
691
691
692
692
692
692
692
693
693
693
693
693
693
693.
694
694
695
695
695
696
696
697
697
697
692
DOCRINO
introduccin
CAPITULO 108: GLANDULA TI
ROIDES
Sntomas
Signos
Exmenes complementarios
Pruebas funcionales:
Laboratorio
Gabinete
Clasificacin del bocio
Caractersticas de los bocios
Sndromes
698
698
698
699
702
703
704
704
704
704
705
707
-708
710
711
711
712
712
713
713
716
716
717
718
718
719
719
720
720
720
720
721
721
Exploracin funcional de la m
dula
Sndromes
CAPITULO 111: HIPOFISIS
Recuento anatomo-fisiolgico
Insuficiencia de hipfisis anterior
Sntomas y signos
Insuficiencia pre-hipofisaria en la
infancia
Exmenes complementarios tiles
Hiperfuncin antehipofisaria:
Acromegalia
Sntomas y signos
Exmenes complementarios ti
les
Posthipfisis
Insuficiencia posthipofisarias: dia
bes inspida
Sntomas
Exmenes complementarios
tiles
CAPITULO 112: PANCREAS
ENDOCRINO
Recuento anatomo-fisiolgico
' Sntomas de la diabetes sacarina
Sndrome hipoglucmico: sntomas
y signos
Sndromes
CAPITULO 113: GONADAS
Testculos
Recuento anatomo-fisiolgico
Hipogonadismo
Signos del eunucoidismo
Hipergonadismo y tumores testiculares
Ovarios:
Recuento anatomo-fisiolgico
Hipogonadismo ovlico
Hipergonadismo ovlico
722
722
725
725
727
728
729
729
729
730
731
732
732
732
732
733
733
73 S
735
736
737
737
737
738
739
739
739
739
740
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742
743
745
745
745
746
746
747
747
748
749
749
749
752
753
754
755
756
7S6
758
759
759
760
763
764
765
766
768
762
768
768
769
769
770
772
772
773
773
775 ;
776
777
778
779
779
780
781
781
782
783
785
Pg.
CAPITLO 124: GENERALIDA
DES, FACIES, ACTITUD, MAR
CHA
Facies:
En las meningitis
En el ttanos
En la crea
En las hemiplejas
En la enfermedad de Parkinson
En la tabes
En la parapleja espstica
La actitud vestibular
En las intoxicaciones satumnicas
Mano de simio
Mano en gana
Lesin del citico poplteo ex
terno
Marcha:
En la enfermedad de Parkinson
En la corea menor y en la mayor
En el cerebeloso
Marcha tabtica
En la parapleja espstica
En la hemipleja capsular
En|la parlisis del citico poplteo
externo
MOTILIDAD: GENERALIDADES
787
788
788
788
788
788
789
789
789
789
789
789
790
790
790
790
790
792
792
792
792
793
793
794
794
794
794
796
796
796
797
798
798
799
800
801
801
802
804
805
807
809
910
812
813
813
814
815
815
815
815
816
817
817
818
819
821
833
833
833
834
835
835
836
838
838
823
823
825
825
826
826
826
826
827
828
829
832
832
833
833
833
838
839
840
841
841
841
841
Reflejos pupilares
Reflejo maseterino
Reflejo del velo palatino p farn
geo
Reflejos de tronco
Reflejo medio esternal
Reflejos cutneo-abdominales
Reflejo medio pubiano o de los
aductores
Regin ano perineal
Reflejo cremasteriano
Reflejo bulbocavemoso
Reflejo anal
Reflejos de los miembros superiores
Reflejo bicipital
Reflejo tricipital
Reflejo | olecraneano
Reflejo estiloradial
Reflejo cubitopronador
Reflejo palmomentoneano
Reflejos de los miembros inferiores
Reflejo rotuliano o patelar
Reflejo Aquleo
Reflejo contralateral de los aduc
tores
Reflejo del flexor plantar
Reflejo cuboideo
Reflejo medio plantar
Reflejo cutneo plantar
Signo de Babinsky
Sucedneos de Babinsky
Los reflejos y sus centros
Clonus
Sincinesias
Valor semiolgico de los reflejos
Arreflexia osteotendinosa
La arreflexia superficial o cutneomucosa
Hiperreflexia osteotendinosa
La hiperreflexia superficial
Inversin de los reflejos
CAPITULO 130: LA NEURONA
MOTRIZ PERIFERICA
Lesin de la neurona motriz perif
rica:
84 J
843
843
843
843
843
844
844
844
844
844
844
844
844
845
845
845
845
846
846
846
846
847
847
847
847
848
848
849
850
851
853
853
854
854
854
854
855
856
-XXIV-
856
856
857
857
857
857
857
857
858
858
858
858
859
860
860
861
861
861
862
862
862
862
863
863
863
864
864
864
684
864
864
865
865
Hipermetra o dismetra:
Prueba de la prehensin del
vaso
Prueba de la lnea horizontal
Prueba de la inversin de la
mano
Asinergia:
Prueba de la flexin del tronco
Prueba de sentarse en una silla
Prueba del arrodillamiento
Adiadococinesia:
Pmeba de las marionetas
Catalepsia cerebelosa o pseudocatalepsia
Hipotona muscular:
Pruebas de pasividad muscular
de Andr Thomas
Prueba de las pesas
Nistagmus
Temblor esttico y cintico.
Otros sntomas
Lesin medular. Ataxia medular
Lesin de los nervios perifricos.
Ataxia perifrica
CAPITULO 132: PRAXIA
Cmo examinar
865
865
865
866
866
866
866
867
867
867
867
867
867
867
868
868
868
868
869
870
871
871
872
873
873
874
874
874
875
-X X V sensibilidad visceraT
CAPITULO 134: TECNICA DE
EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD
Examen de la sensibilidad objetiva
La sensibilidad dolorosa:
Parestesias o disestesias
Neuralgias: Intercostales, crvicobraquiales, del citico
Radiculalgia
Raquialgia
La sensibilidad trmica
La sensibilidad tctil
Disociacin) de la sensibilidad.
Diagnstico de la altura de la lesin:
Lesin perifrica
Lesin de las races posteriores
Lesiones medulares:
Lesin del cono medular y de la
cola de caballo
Lesin de los cordones posteriores
Lesin de los cordones anterolaterales
Lesin de un solo lado de la m
dula. Sndrome de BrownSquard
Lesin por seccin medular com
pleta
Hemianestesias:
Hemianestesia bulbar
Hemianestesia protuberancial
Hemianestesia peduncular
Hemianestesia talmica
CAPITULO 135:1 PAR U OLFATO
RIO, II PAR U OFTALMICO
I Par u olfatorio: cmo examinar
Anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia: causas frecuentes
II Par u oftlmico:
Qu examinar
CAPITULO 136: III, IV, V PARES
El III Par o Motor Ocular Comn
875
. 875
876
878
878
879
881
881
882
S82
882
882
882
883
883
883
883
883
883
884
884
884
884
885
885
886
886
886
887
887
888
888
-XX VI y $ L a vestibular
''Anamnesis
""Examen fsico:
Nistagmus; Pruebas del equilibrio
esttico y dinmico
Vrtigo de Meniere
903
903
903
904
904
905
905
906
907
908
908
909
909
Conciencia
del coma
Tcnica de examen de un enfermo
en coma:
Anamnesis
Examen de los ojos:
Prpadeo
Las pupilas
El reflejo corneal
El reflejo culo-ceflico
El reflejo culo-vestibular
Movimientos oculares
El f o n d o de ojo
La respiracin
Los exmenes de la sensibilidad y
la motilidad
La puncin lumbar
Los exmenes de laboratorio
Los comas ms frecuentes
Causas orgnicas
Trastornos metablicos
P ro fu n d id a d
903
904
909
910
911
911
912
912
914
914
915
915
915
915
918
918
919
919
919
921
921
921
El lquido cefaloraqudeo
La Puncin lumbar
Equipo
Procedimiento
Examen del lquido cefaloraqu
deo: Tensin, aspecto, recuen
to citolgico
Examen qmmico. Examen
bacteriolgico
Reacciones serolgicas
Estudios radiolgicos:
Radiografas de crneo
Radiografa de la columna
vertebral
Mielografa
Neumoencfalografa, Angiografa
Centellografa cerebral
Electroencefalograma
Electromiograma
Ecoencefalograma
Tomografa computarizada
CAPITULO 143: OTROS SINDRO
MES NEUROLOGICOS FRECUETES
Sndrome de hipertensin endocraneal
Sndrome menngeo
Sndromes cerebrovasculares:
Trombosis y embolia cerebral:
Isquemia cerebrovascular inter
mitente
Isquemia de todo un hemisferio;
isquemia del territorio de la ce
rebral anterior, por estenosis de
cartida interna
Isquemia por insuficiencia vertebro-basilar
Sndrome del robo de la subclavia
Ataque de apopleja en evolucin
Ataque apopltico completado. In
farto cerebral
Embolia cerebral
Hemorragias intracraneales:
921
921
923
923
927
928
929
929
929
931
933
934
935
935
937
937
937
938
939
939
940
940
940
942
942
942
943
943
943
944
Hemorragia intracerebral
Hemorragia subaracnoidea
Hematoma extradural
Hematoma subdural
Algunos sndromes motores
Hemipleja capsular
Paraplejas flcidas
Paraplejas espsticas
Cuadripleja
Monoplejas
Sndromes extrapiramidales:
944
944
944
944
944
944
946
946
947
947
947
Enfermedad de Parkinson
Sndromes sensitivos
Hemanestesias
Trastornos medulares de la sensibi
lidad:
Seccin completa
Hemiseccin medular
Sndrome de los cordones poste
riores
Sndrome del cono medular
Sndrome de la cola de caballo
Pg.
4
12
48
50
54
62
82
214
221
235
298
442
648
. 922
PRIMERA PARTE
ANAMNESIS Y
EXAMEN FISICO GENERAL
GENERALIDADES
P R O D U C C IO N : En un ambiente cmo
o m e n c l a t u r a p r e l im in a r .-
2 .-
^
Desde luego que mltiples datos de la
mstoria Clnica, comparten por igual las
^tectersticas de los sntomas y los signos,
^ r ejemplo, la disnea, el vrtigo.
||MIOTECNIA:
Es el conjunto de proce
3 .-
ANAMNESIS
1.1
Datos de Filiacin
1.2
Motivo de Consulta
1.3
Enfermedad Actual
1.4
Revisin de Sistemas
1.5
Historia Pasada
1.6
Historia Familiar
1.7
Historia Social
EXAMEN FISICO
2.1
Examen general
2.2
Examen regional
2.3
Examen especial
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ENFERMEDAD:
Es el conjunto de signos y
sntomas que tienen la misma evolucin y
proceden de una causa especfica de origen
no siempre conocido.
DIAGNOSTICO:
Es la determinacin de la
naturaleza de una enfermedad o de un caso.
CAPITULO 2
ANAMNESIS
- PRINCIPIOS GENERALES
- DATOS DE FILIACION
- MOTIVO DE CONSULTA
- 4-
CUADRO No.
1.2:
1.3:
1.4:
2 Contenidos:
Cmo Preguntar
1.1: Nombre
12: Edad
13: Sexo
1.3:
1.4: Raza
1.4:
1.6: Profesin
Cul es su
W
(2)
j
1.7: Lugar de Nacimiento
1.11: Instruccin
(O
Es de observacin.
(2)
Es de observacin.
(3)
(4)
l
2 _ MOTIVO DE CONSULTA- Es el mo
mento en que el paciente explica la razn
que tuvo para acudir al mdico. Es conve
niente dejarle que se exprese libremente y sin
interrumpirle mayormente. Mientras el en
ferm o habla, acompaando a sus palabras
una mmica muy expresiva, el mdico obser
va y escucha atentamente y toma nota de
las quejas del paciente, usando para ello las
propias palabras del enfenno o dndoles de
una vez la traduccin tcnica.
La pregunta que suele desencadenar
la respuesta del pacientes es: Cules son sus
molestias? ; o. .. qu molestias tiene? ; o . ..
por qu vino al hospital? .
La respuesta que ms frecuentemente
se escucha est ligada con el dolor y suele
ser de este estilo: Vengo porque me duele
la cabeza. Vengo porque me duele la boca
del estmago y tengo vmito . Vengo
porque me duele el pecho y se me pasa a la
espalda, pero tambin estoy encendido en
calentura, sudo mucho y tengo tos . Ven
go porque anoche tuve un terrible clico en
este costado derecho, que me oblig a acos
tarme, y se me iba hasta la paleta y el hom
bro, me di escalofro y vomit verde va
rias veces, y hoy de maana me doy cuenta
que he amanecido con los ojos amarillos y
estoy orinando como agua de canela .
En fin, los ejemplos pueden multipli
carse, pero la mejor manera de que el estu
diante adquiera su propia experiencia es ha
ciendo l mismo la pregunta a varios pacien
tes; y como a partir de este momento empie
za a escuchar trminos populares que deman
dan la traduccin tcnica, remitimos al estu
diante a los cuadros de la Revisin de Siste
BIBLIOGRAFIA
1.
Bonnevie, O.:
3.
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5.-'-
H ardin, G.K.M., and R oal, A .R.: A controlled Study o f antim icroblal prophilaxis
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6.
7.
8.
CAPITULO 3
o?
EN FERM ED AD ACTUAL Y D O LO R
- 9 -
CUADRO No.
3-1
3.6: Evolucin
Cmo preguntar
- 10 -
Cmo preguntar
3 .-
Intensidad
4. Causa aparente
5 .-
5 .-
6 .-
Irradiacin
7. Tipo de dolor
7 .-
Cmo es el dolor?
8. Sntomas acompaantes
8 .-
9 .-
10.Horario
11.- Periodicidad
-1 1 -
..viene
14. Relacin con la deposicin
17. Evolucin
-12C U A D R O N o. II
-HIPOCONDRIO
Fig.
3-1A
Fig.
3-1B
- 1 4 -
F ig .
3-2 A
vista an terio r.
1.
H ip o co n d rio
derecho.
2. F lan co d erech o . 3. F osa
ilaca derecha.
4 . E pigastrio.
5. M esogastrio. 6. H ipogastrio.
7.
H ip o co n d rio
izquierdo.
8. F lan co izq u ierd o . 9 . F o
sa ilaca izquierda.
D ivisin reg io n al d el ab d o m en .
Fig.
- 15 -
Fi*.
3-3
Irra d ia c i n d el d o lo r en la neuralgia
in te rc o sta l y del citico: A y B res
p ectiv am en te
Fig.
3 4
-16-
Fig.
3-5
- 17 -
Fig.
3-6
D o lo r
refe rid o
a
distancia.
A: N e u m o n a apical. B: N eu m o
n a b asal en los n ios. C: P leu
re s a basal.
AAAAf
Fig.
3-7
D o lo r clico
-18-
SINTOMAS ACOMPAANTES:
Mu
chas veces son inespecficos debido a la fre
cuencia con que se presentan en dolores de
diversa etiologa. Sin embargo, en varias oca
siones ayudan a establecer verdaderos sndro
mes tiles a la hora del anlisis. Por ejemplo:
En el clico biliar, a ms de la nusea y vmi
to que casi no suelen faltar, se encuentra,
luego de varias horas y si el coldoco se ha
obstruido, ictericia, acolia y coluria; es decir,
pigmentacin amarilla de las esclerticas,
piel y mucosas, despigmentacin de las
heces fecales, y orinas de color amarillo
obscuro, como de agua de canela.
8 .-
A /W V
F ig.
3-8
Fig.
3-10
(D
IN G E STA
< D
d>
Fig.
3-11
(D (D
- 2 0 -
ENE
MAR.
MAV.
Fig.
3-12
WL
SSfi
UOY.
D o lo r p erid ico
Fig. 3-13
F ig.
3-14
- 2 2 -
E je rc ic io
nario:
Un hombre de 35 aos,
empresario, d educacin superior, nos cuen
ta lo siguiente:
EJEMPLO No. 2 . -
Angina de pecho
Neuralgias intercostales
Infarto de miocardio
Condritis y artritis
Neumonas
Pleuresas
Embolia pulmonar
Mastalgias
2 .-
Precordialgias. (A ms de las an
teriores)
Psicgenas
3. Hipocondralgia derecha
Clico biliar o heptico
Hepatalgias
Dolor del ngulo heptico del
colon
Neumonas y pleuresas hasales
contina...
-25 .4 .-
Hipocondralgia izquierda
'
Dolor esplnico
- Ileitis terminal
8 .-
Hipogastralgias
Vejiga: cistitis. Tumores
Utero: Clicos menstruales.
Tumores
Pelviperitonitis
Tumores ganglionares de la re
gin
Pielo-ureterales
En el lado derecho un apndi
ce ascendente
10. Abdominalgias difusas:
Ileo Paraltico
Peritonitis difusa
Adenitis mesentrica.
Afecciones pielo-ureterales de
rechas
6. Iliacalgia izquierda
Perforaciones viscerales
Vlvulos del mesenterio
~ Afecciones vasculares: Trom
bosis de la mesentrica. Aneu
rismas de la aorta
Clicos saturninos
11.- Lumbalgias:
Neuro-msculo-esquelticas
Nefrgenas. (Rin, Clico ne
frtico)
12. Ep gastralgias:
Hernias umbilicales y de la
lnea alba
Apendicitis aguda.
Colecistopatas
Dolores mesentricos
Ulcus gastro-duodenal
Anexo pa tas__________
7. Mesogastralgias
Pancreatitis aguda
,t
BIBLIOGRAFIA
3 , P t. 2 ): 3 4 , 1 9 6 3
1 5 . K o w le ss a r, O .D .:
P a n c re titis c r n ic a y
re c id iv a n te , e n C c il y L o e b . T r a ta d o de
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S c o ttis h M ed . J ., 1 5 : 4 8 , 1 9 7 0
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K o w le ssa r, O .D .: P a n c re a tis A g u d a . C c il y
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8 .
9 .
G re e n b e rg e r, N a n d G ry b o s k i, J .D .: A U ergic
d is o rd e rs o f th e in te s tin e a n d e o s in o p h ilic
g a s tr o e n te r itis .
n S le is e n g e r, M .H . a n d
F o r d tr a m , J .S . (e d s ),: G a s tr o in te s tin a l d isease.
P h ila d e lp h ia , W .B . S a u d e rs C o m p a n y ,
p .p . 1 0 6 6 1 0 8 2 , 1 9 7 3
1 0 .-
G ro s sm a n , M .I.: U lc e ra p p tic a . E n C c il y
L o e b . T r a ta d o d e M e d ic in a I n te r n a . In te ra m e ric a n a , M x ic o , 1 4 a . e d ., c a p . 6 4 0 , p .p .
1 4 2 6 -1 4 3 2 , 1977
1 1 . H o d s o n , C .J ., a n d E d w a rd s , D .: C h ro n ic
p y e lo n e p h r itis a n d v e s ic o -U re te r r e f lu x . C lin .
R a d io i-, 1 1 : 2 1 9 2 3 1 , 1 9 6 0 .
1 2 .
H o d s o n , C .J ., M alin g , T .M .J ., M e. M a n a m o n ,
P .J ., e t al.: T h e p a th o g e n e s is o f r e f le x n e p h r o p a th y . B rit J . R a d io i., S u p p L 1 3 , 1 9 7 5 .
1 3 . H e a d a c h e a n d B lo o d p re s s u re ,
L a n c e n t, 1 : 8 9 6 8 9 7 , 1 9 7 6 .
E d ito ria l.
1 6 .
1 8 .
M a th , G ., R ic h e t, G . S e m io lo g a M d ic a y
P r o p e d u tic a C ln ic a . J IM S , B a r c e lo n a , la ,
e d ., c a p . I I I , p a r te V II, p g . 4 1 3 , 1 9 6 9
1 9 . W av. L .W .:
E n f e r m e d a d e s d e la v e sc u la
b ilia r y lo s c o n d u c to s b ilia re s . E n C c il y
L o e b . T r a ta d o d e M e d ic in a in te r n a . In te ia m e ric a n a , M x ic o , 1 4 a . e d ., c a p . 6 8 3 , pgT
1 5 6 1 1 5 6 3 . 1 9 7 7
2 0 . M e y e r, J .H .: C o m p lic a c io n e s y tra ta m ie n to
q u ir r g ic o d e la lc e ra p p tic a . E n C c il y
L o e b . T r a ta d o d e M e d ic in a I n te r n a . In te ra m e ric a n a , M x ic o . 1 4 a . e d ., c a p . 6 4 3 ., p .p .
1 4 4 1 1 4 4 7 , 1 9 7 7
2 1 . P a d illa T .: S e m io lo g a d e l R i n , d e l b a z o y
d e la S a n g re . E d i to r ia l E l A te n e o , B u en o s
A ire s. 6 a . e d ., C a p . X I, p g . 2 9 , 1 9 5 6
2 2 . P ic k e rin g . G .: H ig h B lo o d P re s su re .
d o n , C h u rc h ill, 1 9 6 8
Lon
2 3 . R a y , B .S ., a n d W o lff, H .G .: E x p e rim e n ta l
S tu d ie s o n H e a d a c h e . P a in - s e n s itiv e stru c tu r e s o f t h e h e a d a n d t h e i r s ig n ific a n c e in
h e a d a c h e . A c h , S u rg ., 4 1 : 8 1 3 , 1 9 4 0
2 4 . S le ise n g e r, M .H .: A p e n d ic itis a g u d a (I n c lu
y e n d o e l A b d o m e n a g u d o ). C c il y L o e b .
T r a ta d o d e M e d ic in a I n te r n a . In te ra m ric a n a , M x ic o . 1 4 a . e d ., c a p . 6 5 3 , p .p . 1 5 1 6
1521, 1977
2 5 . S m ith , I., K e llo w , A .H ., H a m in g to n , E .A .:
C lin ic a l a n d B io c h e m ic a l c o r r e la tio n B e tw e e n
ty r a m in e a n d m ig ra in e h e a d a c h e . H e a d a c h e ,
10: 4 3 ,1 9 7 0
2 6 . S te w a r t, I.: H e a d a c h e a n d b lo o d p re ssu re .
L e tte r . L a n c e t, 1: 1 0 2 4 , 1 9 7 6
2 7 . S u ro s , J .: S e m io lo g a m d ic a y t c n ic a e x
p lo ra to r ia . S a lv a t E d ito re s . S .A . B a rc e lo n a .
5 a . e d ., p. 4 4 2 . 1 9 7 3
2 8 . W alsh, J .H .: A s p e c to s c ln ic o s y e n d c rin c s
d e la Cdcera p p tic a . E n C c il L o e b . T ra ta d o
d e M e d ic in a I n te r n a . I n te r a m e r ic a n a , M x i
co. 1 4 a . e d ., p .p . 1 4 3 9 , 1 9 7 7
'29 W aters, W .E .: H e a d a c h e a n d b lo o d p re s s u re
in th e c o m m u n ity . B rit. M ed ., J ., 1 : 1 4 2 ,
l:
rv
1971
m
O -- W o lff, H .G .:
H e a d a c h e a n d o th e r P a in .
**
N ew Y o rk , O x f o r d U n iv e rs ity P ress, 1 9 6 3
31 W o lff, H .C .: P e rs o n a lity f a c to r s a n d re a c tio n s o f s u b je c ts w ith m ig ra in e . A rc h . N e u roL P s y c h ia t., 3 7 : 8 9 5 , 1 9 3 7
32 Ziegler,
D .K .: C e fa la lg ia de tensin. C ln ic a s
M ed. d e N o r te A m ric a , V o l 3 /1 9 7 8 , p .p .
5 1 0 5 2 0 , 1 9 7 8
CAPITULO 4
REVISION DE SISTEMAS
y - REVISION DE SISTEMAS.- Tiene
como finalidad reconocer en el enfermo una
patologa adicional que no aflor, ni en el
Motivo de Consulta ni en la Enfermedad
Actual.
i
Varias son las causas por las cuales mu
cha sintomatologa puede quedar oculta:
ya sea porque el paciente no le da importan
cia o lo olvida o simplemente no desea decir
lo espontneamente. Pero si se toma en
cuenta que el enfermo es uno solo y que
mientras no haya sido aliviado de todos sus
males, sigue enfermo, entonces se compren
de por qu el mdico tiene la obligacin
de tratar de extraer de su paciente toda la
informacin posible.
Algunas ocasiones es til para comple
tar los datos de la propia enfermedad actual.
Dentro de la historia del enfermo abar
ca un perodo de tiempo variable; pero, sin
que haya para sto un acuerdo general, es
recomendable limitarse al tiempo de dura
cin de la enfermedad actual. Es decir, si la
fecha real de comienzo es de hace ocho das,
entonces la Revisin de Sistemas se limita
a ese tiempo; si es de tres meses, entonces
ser de tres meses; etc.
C U A D R O N o. 4-1
REVISION DE SISTEMAS
PR EG U N TA S G EN ER A LES
1 .-
Cmo preguntar
2 .-
Dolor
3 .-
Fiebre
3. Ha tenido calentura?
4 .-
Astenia
5 .-
Anorexia Apetito
5. Su apetito es normal?
6 .-
Peso
REVISION DE SISTEMAS
APARATOS RESPIRATORIO Y CIRCULATORIO
lo. RESPIRATORIO
Cmo preguntar
Qu preguntar
1.1: Disnea .
1.1
1.2: Cianosis
1.2
1.3: Tos
1.3
Ha tosido?
1.4: Expectoracin
1.4
Ha escupido?
1.5: Hemoptisis
1.5
2o. CIRCULATORIO
2.1: Palpitaciones
2.1
2.2: EdemaAscitis
2.3
Se ha desmayado? ; Ha perdido d
conocimiento?
2.4
2.5
C U A D R O N o. 4-3
REVISION DE SISTEMAS
BOCA
Cmo preguntar
Qu preguntar
3.1.4:
Trastornos de la masticacin
3.1.1:
3.1.2:
Secrecin salival
3.1.2:
Es normal la cantidad
de saliva?
3.1.3:
Halitosis
3.1.3:
3.2:
ESOFAGO
3.2.1:
Disfagia
3.2.1:
3.2.2:
Odinofagia
3.2.2:
3.2.3:
Pirosis
3.2.3:
3.2.4:
Regurgitacin
3.2.4:
* 3.2.4:
contina.
..viene
3.3:
ESTOMAGO Y DUODENO
3.3.1:
Nusea
3.3.1:
Ha tenido deseos de vo
mitar?
3.3.2:
Vmito
3.3.2:;
Ha vomitado?
3.3.3:
Hematemesis
3.3.3:
3.3.4:
Acidismo
3.3.4:
Ha tenido la sensacin
de que est acida (amar
ga), la boca y por el pe
cho?
3.3.5:
Aerofagia
3.3.5:
Le ha dado deseos de
tragar aire o saliva a ca
da momento?
3.3.6:
Eructos
3.3.6:
Eructa Ud.?
3.3.7:
Hipo
3.3.7:
Tiene hipo?
3.4:
3.4.1:
Diarrea
3.4.1:
3.4.2:
Estreimiento
3.4.2:
Idem.
3.4.3:
Melenas
3.4.3:
Ha hecho deposiciones
con sangre? o negras co
mo el carbn o la brea?
3.4.4:
3.4.4:
Se le ha hinchado el es
tmago? Ha tenido mu
chos gases?
3.4.5:
3.4.5;
Las deposiciones, de qu
color han sido? ; y el
olor? ; y la cantidad?
3.5:
3.5.1:
Tenesmo
3.5.1:
-32...viene
3.6:
3.6.1:
Ictericia
3.6.1:
3.6.2:
Acolia
3.6.2:
La defecacin ha perdi
do el color? Se ha he
cho blanca?
3.6.3:
Coluria
3.6.3:
De qu color se ha he
cho la orina? Como qu?
3.7.1:
Alguna molestia en el
costado izquierdo?
3.7:
3.7.1:
BAZO
Pesantez en Hipocondrio iz
quierdo
REVISION DE SISTEMAS
4 .-
APARATO UROGENITAL
4.1:
URINARIO
Cmo preguntar
Qu preguntar
4.1.1:
Volumen urinario
4.4.1:
4.1.2:
4.1.2:
4.1.3:
Disuria
4.1.3:
4.1.4:
Tenesmo vesical
4.1.4:
4.1.5:
Incontinencia
4.1.5:
Se le va la orina?
4.1.6:
Enuresis
4.1.6:
-33
ne
4.1.7
4.1.7:
4.1.8
Caractersticas fsicas de la
orina
4.1.8:
4.2:
GENITAL MASCULINO
La libido
4.2.1:
4.2.2
La potencia
4.2.2:
La ereccin es normal?
4.2.3
4.2.3:
4.2.4
Eyaculacin
4.2.4:
La eyaculacin es normal?
4.2.1
4.3:
GENITAL FEMENINO *
4.3.1
Menarquia
4.3.1:
A qu edad se enferm la
lera. vez?.
4.3.2
Ritmo menstrual
4.3.2:
4.3.3
Volumen
4.3.3:
Qu cantidad se enferma.
Cuntos paos moja?
4.3.4
4.3.4:
4.3.5
Secreciones
4.3.5:
4.3.6
Plurito Vulvar
4.3.6:
4.3.7
Dismenorrea
4.3.7:
4.3.8
4.3.8:
4.3.9
Embarazos
4.3.9:
4.3.10: Abortos
4.3.12: Menopausia
-34..viene
4.4:
MAMAS
4.4.1:
Nudosidades
4.4.1:
4.4.2:
Secreciones
4.4.2:
CUADRO N. 4-5
REVISION DE SISTEMAS
5 .-
ENDOCRINO
Cmo preguntar
Qu preguntar
5.1.1:
Cambios en el aspecto de la
cara y cuerpo.
5.1.1:
5.1.2:
5.1.2:
5.1.3:
5.1.3:
5.1.4:
Sudor
5.1.4:
5.1.5:
Percepcin de la temperatura
ambiental
5.1.5:
-3 5 .viene
5.1.6:
Temblores
5.1.6:
5.1.7:
Contracturas musculares
5.1.7:
5.1.8:
Fuerza muscular
5.1.8:
5.1.9:
Sed
5.1.9:
NERVIOSO
5.2.1:
Disestesias o Parestesias
5.2.1:
5.2.2:
Convulsiones
5.2.2:
Ha tenido ataques?
5.2.3:
Parlisis (Paresias)
5.2.3:
5.2.4:
Trastornos de la conciencia
5.2.4:
Ha perdido el conocimiento?
5.2.5:
Sueo.
5.2.5:
Duerme bien?
5.2.6:
Memoria
5.2.6:
Su memoria es normal?
Se acuerda bien de las cosas?
5.2.7:
Cambios de Carcter
(Temperamento)
5.2.7:
Cmo es su temperamento?
Ha cambiado su manera de ser?
5.3:
LOCOMOTOR
5.3.1:
Tumefaccin articular
5.3.1:
5.3.2:
Motilidad articular
5.3.2:
5.3.3:
Ruidos articulares
5.3.3:
36 -
REVISION DE SISTEMAS
6 .-
Qu preguntar
6.1.1:
Acuidad visual
6.1.1:
6.1.2:
Escotomas
6.1.2:
6.1.3:
Visin de colores
6.1.3:
6.1.4:
Nictalopa
6.1.4:
6.1.5:
Ardor ocular
6.1.5:
Lagrimeo
6.1.6:
6.1.6:
6.2:
FARINGE
6.2.1:
Ardor
6.2.1:
Le arde la garganta?
6.2.2:
Respiracin bucal.
6.2.2:
6.3:
LARINGE
6.3.1:
Cambios en la voz-Disfona
6.3.1:
Ha cambiado su voz?
6.3.2:
Carraspeo
6.3.2:
6.4:
Obstruccin
6.4.1:
6.4.2:
Secreciones
6.4.2:
6.4.3:
Epistaxis
6.4.3:
Olfacin
6.4.4:
6.4.1:
6.4.4:
6.5:
APARATO AUDITIVO
6.5.1:
Secreciones
6.5.1:
6.5.2:
Audicin
6.5.2:
Oye bien?
6.5.3:
Acfenos
6.5.3:
6.5.4:
Vrtigo
6.5.4:
Tiene mareos?
CAPITULO 5
HISTORIA PASADA
CUADRO No. 5-
5.2.-
Qu preguntar
Cmo preguntar
5.2.1:
Alimentos.
5.2.1:
5.2.2:
Alcohol.
5.2.2:
5.2.3:
Tabaco.
5.2.3:
5.2.4:
5.2.4:
5.2.5:
Drogas.
5.2.5:
5.2.6:
Sueo.
5.2.6:
5.1.1:
Qu enfermedades ha tenido
antes?
a)
b)
c)
d)
5.1.2:
5.1.3:
5.1.4:
5.1.6:
Urinario
a) Glomrulo Nefritis.
b) Pielonefritis.
c) Litiasis (clico renal).
d) Cistitis.
e) Hematuria.
f) Infecciones agudas focales.
g) Ha tomado medicamentos
para los riones? (Fenacetina, sulfas, Nitrofuranos).
5.1.7:
Genital Masculino
a) Sfilis (Chancro).
b) Blenorragia.
c) Tricomoniasis.
Genital Femenino
a) Sfilis.
b) Blenorragia.
c) Tricomoniasis.
d) Micosis (Hongos)
f) Medicamentos en Embarazo.
g) Anticonceptivos.
En la infancia.
En la escuela.
En el colegio.
En el trabajo.
Infancia
a) Sarampin.
b) >Viruela.
c) Varicela.
d) Escarlatina.
e) Rubola.
f) Tosferina.
g) Difteria.
h) Paperas.
i) Hepatitis.
j) Fiebre tifoidea,
k) Fiebre Reumtica.
1) Vacunas recibidas.
Respiratorio
a) Gripes frecuentes.
b) Epistaxis repetidas.
c) Amigdalitis aguda.
d) Bronquitis.
e) Neumonas. (Pulmonas)
f) Tuberculosis.
g) Hemoptisis.
h) Asma Bronquial.
Circulatorio
a) Angina de Pecho.
b) Infarto de Miocardio.
(Ataque al corazn).
c) Hipertensin Arterial.
(Tensin arterial alta).
d) Sfilis,
e) Tom alguna vez medica-
5.1.8:
5.1.9:
Sistema Nervioso
a) Embarazos accidentados.
b) Corea.
c) Meningitis.
d) Encefalitis.
e) Convulsiones.
f) Prdidas del conocimiento.
-40-
...viene
mentos para el corazn,
(coronario dilatadores, Digitlicos, diurticos, etc.).
5.1.5:
Digestivo
a) Gastritis.
b) Ulcera pptica.
c) Hematemesis Melenas.
d) Entero-colitis (Disenteras
Diarreas).
e) Parasitosis (Bichos)
f) Alergias a alimentos o me
dicamentos.
g) Ictericia.
f)
g)
h)
j)
k)
Hipertiroidismo.
Climaterio.
Neuropatas,
Hemofilia.
Traumatismos: Fracturas.
Luxaciones.
5.1.11: Sangre y Organos Hemato Poyticos
a) Ingesta de Medicamentos.
b) Administracin de produc
tos radioactivos.
c) Tumores malignos.
5.1.12: Ha sido Ud. operado alguna
vez? De qu? Cundo?
2.
3.
4.
5.
Clark, H.C.: The distribution and complications of amebic lesiona in 186 post mortem examinations. Amer. J. Trop. Med.,
5: 157, 1925.
6 .
7.
Cooper, L.Z.:
Rubella: A preventable
cause of birth defects. In Bergsma, D.
(ed.): Birth Defects: Original Article Se
ries, VoL IV, No. 7, Intrauterine infections.
The National Foundation, p. 2335,
December, 1968
9.
2 2 .-
CAPITULO 6
>
HISTORIA FAM ILIAR Y SOCIAL
6 - HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL . Tiene por objeto recoger informacin so
bre la Historia patolgica de la familia y
sobre el ambiente socio econmico en que
se sita el paciente. Segn analizaremos
a su tiempo, observaremos como de las
conclusiones que se obtengan saldr va
liosa informacin para explicar muchas co
sas de la enfermedad actual, para definir
sobre la aplicabilidad de determinadas con
ductas teraputicas, y aun para ajustar de
terminados pronsticos.
Esta es una parte del interrogatorio
en el que la intencin del mdico puede
estar muy dirigida a extraer del paciente
slo la informacin necesaria para el caso
concreto que tiene entre manos, es decir,
se supone que ya ha habido un proceso
de anlisis previo sobre los datos anterior
mente obtenidos y ha. elaborado alguna
hiptesis, aunque sea muy preliminar, so
bre la enfermedad; por eso es que una
pregunta general muy valiosa puede ser:
Algn familiar suyo ha tenido la enferme
dad que Ud. tiene?. Sin embargo, en
-44-
CUADRO No. 6 - 1
Qu preguntar
6.1.1:
6.1.3.1 Respiratorio
a)
Tuberculosis (Tratado
en ex. LEA? ).
b)
Ca. Broncgeno.
c)
Asma-Alergias.
6.1.3.2: Circulatorio
a)
Infecciones maternas:
(Rubola, Gripe).
b)
Drogas durante el emba
razo o lactancia.
c)
Hormonas sexuales o foliculnicas.
d)
Rx. Durante el 1er. tri
mestre de embarazo.
e)
Cardiopata isqumica
(Angina de pecho Infarto de Miocardio).
0
Hipertensin Arterial.
6.1.3.3: Digestivo
a)
Ca.
b)
Ulcus.
c)
Litiasis biliar.
6.1.3.4: Urinario
a)
Glomrulonefritis.
b)
Pielonefritis.
c)
Litiasis Urinaria.
d)
Rifn Poliqustico.
6.1.3.5: Aparato Genital
a)
Sfilis de los padres.
b)
Fibromas uterinos enla
madre.
6.1.3.6: Aparato Ocular
a)
Miopa Presbicia.
b)
Ceguera a colores.
c)
Embriopas.
d)
Colobomas.
e)
Queratocono.
6.1.3.7: Endocrino
a)
Diabetes Mellitus.
b)
Ca. de Tiroides.
c)
Edad de la madre al na
cer el hijo.
6.1.3.8: Nervioso
a)
Accidentes cerebrovasculares:
(Trombosis, embolia ce
rebral).
b)
Ateroesclerosis Cerebral.
c)
Epilepsia esencial.
d)
Ataxia cerebelosa here
ditaria.
e)
Jaqueca.
f)
Afecciones psiquitricas
hereditarias.
6.1.3.9: Aparato Locomotor
a)
Gota.
b)
Poliartritis Crnica.
c)
Fiebre Reumtica.
-45 -
6 .-
HISTORIA SOCIAL
Cmo preguntar
Qu preguntar
6.2.1:
Aos de matrimonio.
6.2.1:
6.2.2:
Nmero de hijos.
6.2.2:
6.2.3:
Relaciones intrafamiliares.
6.2.3:
6.2.4:
Habitacin.
6.2.4:
a)
b)
Propiedad.
Tipo de construccin.
c)
Nmero de habitaciones.
d)
Servicios bsicos.
e)
Animales domsticos.
6.2.5:
6.2.5:
6.2.6:
Trabajo u ocupacin,
Tipo de trabajo.
a)
6.2.6:
b)
c)
d)
d)
-46-
*i
-47 -
BIBLIOGRAFIA
1
2.
3 .
4.
Dixon, C.F., and Owen, H.W.: Cholelithiasis: Famillal disposition. Surg. Clin. N.
Amer. 34: 11771183, 1952.
5.
6.
7.
8.'
9.
Ann, Int.
Med., 43:
-48-
CUADRO n i
Metodologa y Actividades.-
Se recomienda:
Bibliografa.
contina..
- 4 9 -
..viene
5 .-
Nota:
-50-
CAPITULO 7
EL PULSO
Fig.
7-1
CUADRO IV
-5 1 -
Fig.
7-3
Fig.
Fig.
7-7
7-6
Pulso bigeminado
-53 -
( 5).
B IB L IO G R A F IA
1.
2.
Corrigan, D.J.:
1832.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Circulation, 4:
CAPITULO 8
LA T E N SIO N A R T E R IA L (T .A .)
-5 4 -
CUADRO V
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA T.A.
1. Objetivos: Al trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estudiante
deber ser capaz de:
1.1: Definir lo que es la T.A.
1.2: Enumerar los factores que determinan la T.A.
1.3: Describk las tcnicas ms usadas en clnica, para tomar la T.A
1.4: Tomar la T.A. en miembros superiores e inferiores.
1.5: Reconocer si las cifras encontradas corresponden a un estado de Normotensin, Hipertensin o Hipotensin Arterial.
2. Contenidos: Corresponden al qu examinar y al cmo examinar. Sobre el
para qu examinar (Variaciones patolgicas de la T.A.), daremos por el mo
mento slo unos ejemplos, luego, en el captulo del aparato Cardiovascular se
completar el estudio.
3. Metodologay Actividades.
3.1.: Repetir varias veces la definicin, los factores que la determinan y as tc
nicas para tomar la Tensin Arterial.
3.2: Tomar la T.A. en personas sanas de diferente edad, en los miembros su
periores e inferiores, en reposo y en ejercicio, acostadas, sentadas y de
pie.
3.3: Tomar la T.A. en personas con patologa de la T.A. y del ritmo cardiaco
3.4: Interpretar las cifras encontradas.
4. Recursos:
4.1: Tensimetro.
4.2: Fonendoscopio.
4.3: Personas sanas y enfermas.
4.4: Bibliografa.
T. A. = GC x R.P.
Pues bien, todo lo que haga variar
cualquiera de los factores del segundo miem
bro de la ecuacin, modificar las cifras de la
T.A. Si se tiene en cuenta que el gasto
-55-
Largo
Ancho
Menor de 5 aos
5 centmetros
Mitad de la circunferen
cia del miembro en que
se toma.
5 8 aos
7 centmetros
Idem.
8 -1 4 aos
9,5 centmetros
Idem.
Adultos normales
12 centmetros.
23 centmetros
Obesos
14 centmetros
35 centmetros
(*)
-57 -
Fig.
8-2
Fig.
8-1
-5 8 -
UOi
8-3
Escala de Korotkoff
Fig.
8-4
Fig.
8-5
Pulso alternante
BIBLIOGRAFIA
1.
-6 1 -
" __
*
3 __
4_
5_
E .J .K .:
8.
9.
CAPITULO 9
- LA TEMPERATURA - LA FIEBRE
- LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
La temperatura se refiere al calor del
cuerpo humano medible por diferentes ti
pos de termmetros clnicos, y de enorme
aplicacin en la prctica de la medicina.
RECUENTO FISIOLOGICO.- 1 .- PRO
DUCCION: El calor del cuerpo humano es el
producto del que se genera en su interior por
efecto del metabolismo de los Hidratos de
Carbono, Grasas y Protenas, pero especial
mente de los dos primeros que producen 4 y
9 caloras, respectivamente. Las reacciones
exotrmicas que le dan origen se hacen en
-62 -
CUADRO VI
Metodologa y Actividades.
3.1: Repetir varias veces lo que es y cules son los factores que intervienen
en la temperatura corporal.
3.2: Repetir varias veces los factores que intervienen en la produccin de
la Hipertermia.
3.3: Hacer la anamnesis de la fiebre a los pacientes.
3.4: Tomar la temperatura a varias personas sanas y enfermas.
3.5: Anotar la temperatura en Jas hojas correspondientes del expediente
clnico.
3.6: Analizar e interpretar diferentes curvas trmicas.
4. Recursos.
4.1: Personas sanas.
4.2: Enfermos febriles.
4.3: Termmetros bucales y rectales, y medios de desinfeccin.
4.4: Bibliografa.
AXILA
BOCA
RECTO
36,6
36,8
37,2
37
37,3
37,5
- 6 4 -
- 6 5 -
66
9-2
Fig.
9-3
Fig.
9-4
Fig.
9-5
- 6 9 -
Fig.
9-6
-707.
8.
9.
Fig.
9-10
CAPITULO 10
BIBLIOGRAFIA
L.
2.
Cabanac, M.:
Temperature Regulation.
Annu Rev Physiol 37: 41539, 1975.
3.
i.
5.
6.
-71 -
-72 -
Fig.
10-1
Persona Obesa
Fig.
10-1
- 7 3 -
C U A D R O N o . 10-1
Cmo preguntar
Qu preguntar
1. -
1. -
2 .-
Tipo de alimentos
2 .-
Qu alimentos come en un da
cualquiera?
3 .-
Cantidad de alimentos
3 .-
4 .-
4 .-
5-
Actividad fsica
5 .-
6. -
6. -
7 .-
7 .-
Fig.
10-2
Fig.
10-3
Fig.
10-4
En la enfermedad de Cushing, la
obesidad discreta afecta especialmente ala
cara, cuello, trax, abdomen y parte alta de
la espalda, dando la giba de bufalo,Fig..lO-5.
En el sndrome de SteinLeventhal,
en el que la obesidad est acompaada
de insuficiencia ovrica, con ovarios con
quistes grandes, esterilidad e hirsutismo.
Fig. 10-6.
Existen otras endocrinopatas ms,ca
paces de producir obesidad, pero las vere
mos en el captulo correspondiente, igual
que las razones que motivan la obesidad en
los casos antes descritos.
DELGADEZ. Debe tenerse cuidado de no
confundir una baja de peso por reabsorcin
de los edemas, segn hemos anotado antes,
con una delgadez verdadera que no es sino
una escasez de msculos y tejidos blandos
en general.
Se llama delgadez constitucional a
aquella que puede verse en algunas personas
delgadas, pero sanas e incluso con buen ape
tito, que comen bien, pero no suben de peso.
Sin embargo, segn Pende, estos individuos
seran ligeramente hipertiroideos e hiperhipofsarios, a la vez que hiposuprarrenales e hiposexuales. Fig. 10-7.
Una forma de delgadez frecuente es la
Fig.
10-5
Fig.
Fig.
10-8
Fig.
10-7
Delgadez Constitucional.
Fig.
10-8A
TALLA
Fig.
10-9
Examen de la Talla
6.
7.
8.
9.
B IB L IO G R A FIA
1.
2.
3.
4.
5.
J.A.M.A.,
- 7 9 -
CAPITULO 11
el
BIOTIPO M O RFOLO G ICO
ESTADO C O N STITU C IO N A L
Fig.
11-1
PICNICO:
PLIEGO: 4
Fig.
11-2
Fig.
11-3
Fig.
11-4
Fig.
11*4
-81 -
CAPITULO 12
DEL
3. Metodologa y Actividades.
3.1: Frecuente repeticin individual y en grupo de lo que hay que examinar.
3.2: Frecuente repeticin de como hay que examinar un signo determinado.
3.3: Examinar a personas sanas.
3.4: Examinar a personas enfermas.
3.5: Describir los signos encontrados y anotarlos.
4. Recursos: Personas sanas. Pacientes de la patologa a estudiarse. Instrumen
tal mnimo e indispensable. Papel y lpiz.
5. Evaluacin: El propio alumno puede evaluarse a si mismo a la luz de los
objetivos propuestos. Si Ud., aun no es capaz de demostrar que ya ha alcan
zado los objetivos, debe repetir una y otra vez as actividades hasta lograrlo.
abdomen.
Adems, la inspeccin debe
empezar en el momento mismo en que se co
noce al enfermo, debe continuar durante el
interrogatorio y entrar al detalle durante
el examen fsico.
- 8 3 -
Cmo ver
Qu ver
1. Forma
2 .-
Tamao
2 .-
3 .-
Situacin
3. Reparando en la regin en la
cual se sita el problema.
4 .- Posicin espacial
4 .-
5. Distribucin
6. -
Color
6. -
7 .-
Movimientos:
7.1: Propios de la estructura
(Respiratorios, latidos, peristlti
cos, voluntarios).
7.2: Transmitidos de estructu
ras vecinas.
7.3: Patolgicos
Simetra de todo lo antes anota
do.
7 .-
8. -
8. -
- 8 4 -
-,?
-85-
Fig.
Fig.
12-1
12*2
Fig.
12-3.
Fig.
12-4
86-
Cmo Palpar
Qu Palpar
1.-
2. Consistencia.
1-
2.-
3 .-
4. Regularidad de su superficie
o bordes.
4 .-
5. Sensibilidad.
5 .-
6. -
6. -
7 .-
8.-
9 .-
9 .-
3 .-
Elasticidad.
f
l hgad0 el traube y el intestino producen
Unidos tan distintos que hacen fcil su iden
tificacin.
P f Los sonidos bsicos son: El mate,
l claro y el timpnico.
jbNIDO MATE: ' Es el que se encuentra al
lrcutir los msculos o sobre una viscera ma2a o hueca, pero llena de lquido; El ejem
plo ms tpico es el que se da en-plena masa
heptica, y se caracteriza por ser de intensi
dad dbil, tono alto y duracin breve.
SONIDO CLARO: Se lo llama tambin s o n o ro
y es el que caracteriza a los pulmones, lo
que ha servido para hablar de la s o n o r id a d
p ulm o n a r normal. Se trata de un ruido de
intensidad fuerte, resonante, de tono bajo
y de duracin larga. Perctase en un am
biente cerrado y de buena acstica y se apre
ciar aun a distancia las caractersticas ano
tadas. Ntese que este ruido se ha pro
ducido en una viscera de gran masa, pero
que tambin contiene aire.
Es el sonido tpico
de la cavidad abdominal, se origina en las
visceras huecas que estn llenas de aire, como
el intestino y la cmara area del estmago.
Se caracteriza por ser muy intenso, de tono
ms alto que el claro y de duracin larga.
SONIDO TIMPANICO:
-88-
Fig.
Fig.
12-5
12-6
Percusin dgitodigital
89
Fig.
Fig.
12-7
,
Fig.
12-8
12*9
Estetoscopia biauricular
Campana monoauricular
Fig.
12-10
Auscultacin directa
Fig.
12*11
2.
3.
&
c a p itu lo 13
ACTITUDES
DECUBITOS
13-1
Actitudes normales
Fig.
13-2
Fig.
13-3
toleran, pero s en cambio los enfisematosos, a los que la presin intraabdominal les
ayuda en la espiracin. Varios ejemplos ms
pondremos sobre los decbitos en los cap
tulos que lo ameriten, pero haciendo notar
su correlacin fisiopatolgica con la Semiolgjca.
-93 -
Fig.
13-4
B IB L IO G R A F IA
1
Johnson, L.F., and Demeester, T.R.: Twentyfour hour pH monitoring o the distal
esophagusa cuantitative measuie of gastroecophageal reflux. Amer. J. Gastroenterol.
62: 325332, 1974.
CAPITULO 14
EXAM EN D E L A PIEL
-94-
1.6: Despigmentacin(Leucodermias).
Fig. 14-7
Cmo examinar
1.1: Suficiente con la inspeccin, pe
ro con la luz natural. Debe bus
carse en toda la piel y adems en
las conjuntivas palpebrales, cavi
dad bucal, palmas de las manos y
plantas de los pies.
1.2: Observacin.
1.3: Observando los labios, lengua,
mucosa bucal, lbulos de la nariz,
orejas, uas de las manos y pies,
pulpejos de los dedos, resto de to
da la piel.
Transiluminando las uas o len
gua, u oreja. (Fig. 14-4)
1.4: Observando: La esclertica, piel
de todo el cuerpo, especialmente
trax, abdomen y cara interna,
de los brazos, y la mucosa bucal.
Comprimiendo la piel con una
placa de vidrio, con lo cual, al
vaciarse la sangre, se nota ms el
color amarillo.
Inyectando subdrmicamente una
gota de suero fisiolgico, con lo
que se observa una ampolla ama
rillenta por la disolucin de la
bilirrubina que produce la icte
ricia.
1.5: Simple observacin de toda la
piel, y mucosas de la cavidad bu
cal y vaginal, si es necesario.
Se pondr especial atencin en
los sitios expuestos a los roces y
a la luz.
1.6: Simple observacin de toda la
piel y mucosas. Cuando es cir
cunscrita hay que buscar en sitios
simtricos.
Fig. 14-1, 2, 3, 4: Lm. II. Fig. 14-5A, B y C: Lm . II. Fig. 14-6A y B: Lm. II. Fig. 14-7 Lm. III
Fig.
14-8
Examen de la Temperatura de la
piel
- 9 7 -
A n h id ro s :
Fig.
14-9
Examen de la elasticidad de la
piel
Sjgren.
-98 segundos y entonces aparecen las lneas tra. zadas de un color rojo que demora mucho en
desaparecer; tambin se las ve en algunas
neuropatas. Los eritemas de muchas enfer
medades que afectan a la niez, como el sa
rampin, la escarlatina, la rubola, la varice
la, y otras que afectan tambin a los adultos
como la fiebre tifoidea y la erisipela. Fig.
14-11. Mencionamos tambin a los de las
alergias e intoxicaciones. Muchos otros
eritemas los conoceremos en otros captulos.
Manchas hemorrgicas: Equimosis y Petequias: Las primeras, que pueden ser secun
darias a traumatismos o a trastornos de la
coagulacin, suponen ruptura vascular y fuga
de la sangre al intersticio; su color vara de
acuerdo con el paso de los das y la degrada
cin de la hemoglobina, desde el azul-morado
hasta el amarillento; ocupan una superficie
amplia y pueden distribuirse en variadas zo-.
as del cuerpo Fig. 14-12. Las petequias,
Fig. 14-13, propias de las prpuras, son
manchitas rojizas, de forma redondeada que,
igual que las equimosis, no desaparecen con
la presin, son del tamao de lentejas o ms
pequeas como de la cabeza de un alfiler, sue
len presentarse en grupos a veces muy nume
rosos y asientan en diversas partes del cuerpo,
pero se las ve con ms frecuencia en el abdo
men y miembros inferiores; son microhemorragias, producto de trastornos capilares y
plaquetarios, pero tambin de los trastornos
de la coagulacin.
5.2: PAPULAS: Son slidas, del tamao
de una lenteja o arveja, sobresalen en la piel
y son patolgicas. Pueden verse en la sfilis,
lepra, tuberculosis. Fig. 14-14.0, B.jC.
Fig.
14-14E
Fig. 14-11, 12, 13: Lm. III. Fig. 14-14A, B ,C ,D y E: Lm . IV . Fig. 14-5: Lm. V. Fig, 14-17A y B: Lm. V.
-99-
Fig.
14-20
Ulceras de decbito
100
Fig.
14-22
Hirsutismo
-101 -
Fig.
Fig.
14*23.
14*24
BIB L IO G R A FIA
1-'
2.-
4-.
SEGUNDA PARTE
EXAMEN DE
CABEZA Y CUELLO
LA CEFALALGIA
- 102 CAPITULO 15
LA C E F A L A L G IA
Fig .
15-1
Fig.
15-2
103 _
Fig.
15*3
N. MAXILAR SUPERIOR
M. MAXILAR INFERIOR
tag.
- 106
Los quesos que contienen tiramina (17), los
nitritos, el glutamato monosdico y el cho
colate, pueden provocar la jaqueca. La ce
falea post-ingesta puede ser por hipoglicemia
( 11).
107
108
BIBLIOGRAFIA
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- 110
CAPrruLO 16
EXAMEN FISICO DE LA CABEZA
EXAMEN EN CONJUNTO - EL
CUERO CABELLUDO - LA
FRENTE
Demanda de todos los tiempos clsicos
del examen mdico, es decir, de la inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin, aunque
estas dos ltimas tengan un uso restringido
a determinados hechos que los anotaremos
a su tiempo.
F ig.
16-1
Fig.
16-2
Fig.
16-3
Q p ist to n o s
Fig.
16*4
FU*
16*5
H idrocefalia
Fig.
16-9
Pixgocefaa
= -4 1 2 -
Fig.
16-10
La microcefalia
idiotas.
F ig.
16-12
Caspa
Fig.
16-13
L as arrugas de la fre n te q u e de
m u e stra n diversas exp resio n es psi
colgicas.
CAPITULO 17
EXAMEN DE LOSOJOS
3. OJOS: Su examen incluye natural
Fig.
1 6 -1 4
P a r lisis d e B ell:
Im p o s ib ilid a d
p a ra a r r u g a r la r e n t e e n e l a fe c ta
do.
Fig. 16-5
114
Las causas que ms frecuentemente
producen dolor ocular son: los trastornos
de la visin, la queratitis, iritis e iridociclitis,
el glaucoma y las neuritis pticas.
Otras ocasiones el dolor es referido a
los ojos como en la jaqueca, la arteritis
temporal, las afecciones de los senos paranasales y la neuralgia del trigmino.
2 .- AGUDEZA O ACUIDAD VISUAL: Las
causas ms frecuentes de falta de nitidez en
la visin son la miopa, la hipermetropa, la
presbicia y el astigmatismo.
El ojo normal es eme'trope, Fig. 17-1; es de
cir, permite que los rayos luminosos, para
lelos, que llegan a la crnea, confluyan luego
en un solo punto de la superficie posterior
de la retina llamado foco retiniano. O sea
que el fenmeno de la refraccin es normal.
La miopa es un defecto de la refraccin que
determina que la confluencia de los rayos se
haga en un foco situado delante de la retina
Fig. 17-2, lo cual impide la visin ntida de
los objetos situados a la distancia. Para ver
con claridad, estas personas se acercan dema
siado a los objetos y aun arrugan la frente,
los prpados y la nariz. Su forma congnita
afecta desde la niez; la adquirida puede
presentarse a cualquier edad. Se debe a un
alargamiento del globo ocular en sentido antero-posterior, o al de la curvatura de la cr
nea o el cristalino.
La hipermetropa es un defecto de 1 refrac
cin que determina que la confluencia de los
rayos se haga en un foco situado detrs de
la retina. Fig. 17-3, lo cual impide la visin
de los objetos situados cerca del observador.
Es tpica la actitud dei hipermtrope cuando
para leer coloca el escrito a distancia. Se de
be a que el dimetro anteroposterior del ojo
es demasiado corto. Se corrige con lentes
convexos.
La presbicia tambin es un defecto de re
j
j
!
!
116
Fig.
17-4
A : E n tro p io n . B: E c tro p io n
Fig.
17-5
E d em a p alp eb ral
F ig .
1 7 -8
P a r lisis fa c ia l:
S ig n o d e B ell.
F r a n ja d e e s c le r tic a v isib le
17-9
3
Fig.
A:
P rp a d o
s u p e r io r c a d o .
B : D e sv ia c i n d e l o jo h a d a a fu e rra .
- 118
F ig .
1 7 -1 0
E x a m e n d e la c o n ju n tiv a . A : D e l
p r p a d o in fe rio r. B : D e l p r p a d o
s u p e r io r.
- 119
uce sequedad puede determinar ulceraciones
e la crnea (19); lo que puede observarse
tambin en la parlisis de Bell, por evapora
cin y prdida excesiva de lgrimas que im
pide la lubricacin adecuada de la crnea.
Las conjuntivitis producen hipersecrecin de lquidos patolgicos; por ejemplo,
jas que son de etiologa bacteriana producen
secrecin purulenta, en la cual por cultivo o
tincin pueden ser reconocidas las bacterias
causantes; las afecciones virales o alrgicas
slo producen una secrecin serosa y casi
nunca se acompaan de adenomegalia satli
te, en cambio s las bacterianas, atacando
especialmente a los ganglios preauriculares
del lado afectado.
La lisura: Es requisito indispensable para
el normal desplazamiento palpebral. En las
conjuntivitis pueden haber, como secuela,
adherencias conjuntivales que deforman los
prpados, impiden sus movimientos y oclu
yen los conductos lagrimales. En las per
sonas mayores y de edad avanzada, suele
presentarse un repliegue membranoso, de
forma triangular, de base hacia el ngulo in
terno del ojo, que asienta sobre la conjuntiva
bulbar, y con vrtice que se exitende hacia
la crnea y que puede invadirla hasta cubrirla
totalmente, se llama ptrigion, Fig. 17-15; es
de color amarillento, vascularizado, y cuando
se inflama puede volverse rojo.
3.- EL GLOBO OCULAR EN CON
JUNTO. Reconoceremos la tensin ocular,
la situacin y los movimientos oculares.
TENSION OCULAR: Depende fundamental
mente de la cantidad de humor acuoso que
se encuentra en el ojo. Como sabemos, este
lquido se secreta a travs de los vasos de la
superficie interna de los procesos ciliares;
pasa baando al cristalino y cara posterior
del iris; y, por la pupila, pasa a la cmara
anterior del ojo; sale luego por el ngulo
iridocomeaU por los espacios de Fontana,
- 120
finitiva. Todo trastorn de la visin, espe
cialmente el relacionado con la disminu
cin del campo visual, dolor ocular y aumen
to de la tensin del ojo, debe hacer pensar en
glaucoma, y, el mdico general debe remitir
inmediatamente al especialista.
La hipotona es menos grave por si mis
ma y suele ser signo que acompaa al
shock, al coma diabtico, a diversos cuadros
de deshidratacin importante, al uso de diu
rticos especialmente a los bloqueantes de
la anhidrasa carbnica, y a los que contie
nen acetazolamida.
SITUACION: Tiene que ver con el lugar
que ocupa el ojo en relacin con la cavidad
orbitaria y con sus propios ejes; vertical, hori
zontal y oblicuos. Por la simple inspeccin
puede examinarse el exoftalmus, enoftalmus,
y los estrabismos.
Exoftalmus: Fig. 17-16. Significa que el ojo
est proyectado hacia adelante, tiene los
ojos saltones, suele afumar el nefito.
La inspeccin de frente deja ver unos ojos
-grandes, con la hendidura palpebral muy
abierta, de modo que, tanto el prpado su
perior como el inferior dejan al descubier
to una franja de esclertica (Signos de
Dalyrimple y de Von Koller, respectivamente),
debido a que los prpados estn retrados.
Una visin de perfil de la cara del paciente
deja ver que el polo anterior de la crnea su
pera la mitad de la altura del dorso de la
nariz en su porcin sea.
La causa ms frecuente de esta altera
cin suele ser el Hipertiroidismo, en su varie
dad de Basedow,en el cual puede presentarse
la substancia SPO (Substancia productora
de exoftalmus), causante de la afeccin.
Otras causas menos frecuentes para producir
exoftalmus uni o bilateral son los tumores o
procesos infecciosos o inflamatorios retrooculares que empujan el ojo hacia adelante.
No debe confundirse con la buftalmia, ojos
F ig .
1 7 -1 6
E x o f ta lm u s
F ig .
'
F ig .
F ig .
1 7 -1 8
1 7 -1 9
1 7 -2 0
E n o f ta lm a
E p ic a n to
E s tra b is m o
- 122
4, 1LA ESCLEROTICA: Desde el punto
de vista clnico nos interesa el color amarillo
que, como antes hemos anotado, depende de
la impregnacin de bilirrubina (ictericia)^
los individuos de raza negra y los anciano?
pueden tambin tener una coloracin ama
rillenta, pero es por acumulo graso. En la
enfermedad de Lobstein y Eddoves, las escle
rticas son de color azul debido a .que son
sus capas muy delgadas y transparentan el
color de la uvea; suele, acompaarse de
fragilidad de los huesos y sordera; es de ori
gen congnito.
F ig .
1 7 -2 1
P o s ic i n d e l m d ic o y p a c ie n te
p a r a e l e x a m e n d e lo s m o v im ie n
to s o c u la re s.
F ig .
1 7 -2 2
D ife re n te s d e s p la z a m ie n to s d e lo s
o jo s e n 1 x a m e n d e l o i m o v i
m ie n to s o c u la re s .
-123 -
Fig.
1 7-26
O pacidades d e la c rn ea. N u b es
F ig .
1 7 -2 7
O p a c id a d t o t a l d e la c r n e a p o r
q u e m a d u ra
17-25A .
F ig .
1 7 -2 8
Q u e ra to c o n o
Fig. 17-24: Lm. VIL Fig. 1 7-25: Lm. V II y V III. Fig. 1 7-28 y 29: L m . V III.
F ig .
1 7 -3 1
C a t a r a ta
F ig .
1 7 -3 2
D e fo rm a c io n e s d e la p u p ila p o r
irid o c ic litis
F ig .
1 7 -3 3
A n g u la c io n e s re d o n d e a d a s d e la
p u p ila e n la s a fe c c io n e s d e l S is te
m a N e rv io s o
125
Qu examinar
Cm o exam inar
1.- Color
2 .- Forma
2. Inspeccin.
3. Tamao
4 .- Situacin
4. Inspeccin.
5. Nmero
5. Inspeccin.
8 .- Reflejo consensual
F ig.
17-36
A nisocoria
4 .- Situacin:
Normalmente estn en
el centro del iris. Algunas ocasiones por ra
zones congmtas o quirrgicas, pueden estar
en situacin exntrica. Fig. 17-37.
5 .- Nmero: Algunas ocasiones puede
verse ms de una pupila en el mismo iris ,
fenmeno que se llama policom. Fig. 17-38;
puede producir algn trastorno en relacin
a la luz y la acomodacin.
6 .- Hippus fisiolgico: Se debe a la accin
constante de la luz y al antagonismo perma
nente entre las funciones constrictoras y dilatadoras.
Cuando se exagera se habla
de Hippus patolgico que puede verse en
las meningitis y paresias del III Par. En
cambio la desaparicin de estos movimien
tos del iris puede verse en la Sf. del Sistema
nervioso central.
7 .-
Reflejos a la luz:
8 .- consensual;
Fig.
17-37
Fig.
P upilas exntricas
17-38
P olicoria
I
I
Fig.
F ig.
17-41
17-40
O ftalm oscopio
ARTERIA. CENTRAL
PAPILA
[l a m in a )
[ cribosa J
MACULA
LADO E X T E R M O
Fifi.
17-42
H
jL _
fe j^ p A V E N A
CENTRAL
'^ J P ^ E .X T . A U ASTERIA)
F o n d o de ojo n o rm al
-Fig. 17 42: L m . I X .
Venas
1.-
1.-
Ms gruesas, relacin
2.1.
2-
2 .-
Rojo obscuro.
3-
Trayecto ms rectilneo.
3 .-
Trayecto ms sinuoso.
4-
4 .-
5 .-
5 .-
2 .-
- 130
titfa i chajct tcm 10 w
'
'
CII1LC3
,vq
: HEAJ??0?Jf"!?$?
tgcrrppiJti'j
H N
P T X Z
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H R X T r
m <
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I
T '
ffi
. iv m m i NMcr f o t m r
I U
a
iu
UJ 3
ut
ut
171
U!
01
ffl 3 S Ul
Fig.
1 7-43
O p to tip o d e S nellen. A ) P a ia al
fab eto s. B) P ara an alfab eto s.
F ig.
17-44
O p to tip o de C asanovas
Nido*
Fig.
17-45
Fig.
17-46
V isi n tu b u la r en el glaucom a
Fig.
17-47
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5.
- 133 CUADRO
No. 18-1
ANAMNESIS
ESPECIAL DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES
4
Qu preguntar
Cmo preguntar
1 -
Dolor
2 .-
Obstruccin
3 .-
Secreciones
Cantidad
- Color
- Olor
Viscosidad
Horario
3.~
4 .-
Epistaxis
Cantidad
- Deglucin
- Otros lugares de sangrado
5 .-
Trastornos de la olfacin
NOTA: Se supone que para cada uno de estos sntomas debe aadirse todo lo correspondiente a la anamnesis aplicable a cualquier sntoma: Cuadro No. 3-1.
- 135
18-1
SENO MAXILAR
Fig.
18-2
Fig.
Fig-
18-3
18-7
Hendidura Facial
o b licu a
Labio Leporino
Bilateral
Fig.
18-8
R inoscopio
Labio Leporino
m edio y nariz
h en d id a
Fig.
18-6
M acrostom ia
u n ila tera l
Fig.
18-6A
N ariz en silla de m o n ta r.
E n ferm a lep rosa.
C o rtesa del
P ro f, D r. H olguer G arzn.
Fig.
Fig.
18-11
H uesos p ro p io s de la nariz:
frac tu ra
18-12
-1 4 0 CAPITULO 19
EX A M EN D E L A BOCA
5 .-
EX A M EN D E LA BOCA:
Lo ha-
F ig.
18-13
B IB L IO G R A FIA
1.-
2.
3.
4.
- 141 -
F ig.
Fig.
19-1
Fig.
19*3
19-2
- 142
acuerdo a como seala la Fig. 19-7. Cuando
alguna vez se desee palpar, hay que hacerlo
con guantes estriles para mutua proteccin
del mdico y del. paciente. Primero puede
examinarse los carrillos y luego las encas. Si
se quiere examinar la cara posterior de las en
cas se puede hacer ayudado con un espejo,
Fig. 19-8, o directamente. Cuando se desea
examinar solamente la cara anterior de las
encas, puede hacerse con la boca cerrada,
pero separando las mejillas o a su turno los
labios, como seala la Fig. 19-9.
Fig.
19-7
Fig.
19-8
Fig.
19*9
E x am en de la cara a n te r io r d e las
encas.
Win IQ .tn - L m X .
Fig. 19-15: L i m . X.
-1 4 4 -
Fig.
19-20
E x a m e n de !a cara in ferio r de la
lengua
- 145 -
F ig .
19~21
M acro g lo sia
Fig. 1 9-22 y 2 3 : L m . X I .
Fig.
Fig.
1 9 -2 4
19-25
L en g u a geogrfica
Fig.
19-26
-1 4 7 -
Fig.
19-27
P aladar no rm al
Fig.
19-28
lf
Fig.
19-30
E x am en de la b o c a e n u n nio
Fig.
19-29
T cnica d e ex am en d e l p alad ar
Fig.
Fig.
19-31
19-32
P aladar ojival
P aladar h en d id o
Fig.
19-33
G lndulas salivales
150
Fig.
19-34
- 151 -
P ^ C o m o exmenes complementarios de
liiers debemos mencionar al qumico de la
sa liv a , para la identificacin sobre todo del
sodio,' qe aumenta en la mucoviscidosis
(3 O), y a los Rx., que pueden descubrir
clculos en los conductos de excrecin.
C A PITULO 2 0
E X A M E N D E L A FA R IN G E Y
B IB L IO G R A F IA
L A R IN G E
X
A ngrist, A .A .:
P athogenesis o f b acterial
e n d o c a r d it is . J .A .M .A ., 1 8 3 :
2
"
3 ,
; i
ai
,
2 4 9 ,1 9 6 3 .
'4 ',
5.
fK
g.
7.
S.
9.
6 .- F A R IN G E Y LARING E: La fre
cuencia y potencial gravedad de las enferme
dades farngeas nos obliga a que hagamos un
cuidadoso estudio de esta regin, cuyo exa
men, recomendamos desde ya, no puede de
jar de hacerse en ningn paciente, especial
mente en nios y jvenes. Tambin debe
ponerse hincapi en la anamnesis y en el exa
men fsico.
ANAMNESIS: La patologa farngea suele
presentar dolor, disfagia, trastornos fonatorios, trastornos respiratorios, tos y hemo
rragias locales. La tcnica de la anam
nesis corresponde a la general propues
ta para cualquier sntoma por lo que no
insistiremos, pero s nos quedaremos un tan
to en hacer algunas consideraciones prcticas
sobre ellos.
DOLOR: Muchas veces constituye el motivo
de consulta; la queja suele expresarse como:
tengo dolor de la garganta ; sin embargo, el
franco dolor espontneo puede empezar sien
do una sensacin de sequedad o carraspeo o
ardor o sensacin de cuerpo extrao o de
constriccin, es decir, diferentes parestesias
antes del dolor. Frecuentemente este dolor
est acompaado de dificultad para la deglu
cin de los slidos y aun de los lquidos; pe
ro otras veces el dolor slo se manifiesta el
Fig.
20-1
dicha
A M IG D A L A S :
- 154
Esta signologa puede verse en los abscesos
retrofarngeos y en el adenoemn; se cita
tambin al absceso de origen Tb. de la colum
na cervical.
Conviene terminar el examen de la bo
ca observando la regin faringolaringea, para
lo cual se utiliza el mismo espejo empleado
para el examen de la regin nasofarngea,
slo que esta vez se lo dirigir hacia abajo
despus de empujar hacia atrs el velo del
paladar. Este procedimiento se llama laringoscopa indirecta, que en la clnica general
es suficiente y que se distingue de la laringoscopia directa cuyo procedimiento lo conoce
r el estudiante en cursos ms avanzados.
Con la tcnica indirecta se puede ver,
Fig. 20-5, la base de la lengua, los canales
que confluyen en el esfago, o sea, los senos
piriformes, ia regin retrofarngea, y las
cuerdas vocales.
La laringe propiamente dicha la estu
diaremos ms tarde.
Por ltimo, cuando se desea palpar
las vegetaciones adenoides, se introduce el
dedo ndice por detrs del velo del paladar
hasta la parte alta de la faringe, Fig. 20-6;
pero manteniendo la boca del enfermo abier
ta con un abrebocas o presionando sobre los
maseteros con la otra mano.
Fig.
20-5
Fig.
20-6
SINTOMAS LARINGEOS
SUPRAGLOTIS:
Parestesias
Disfagia
Odinofagia ^ TOS
GLOTIS:
Disfona
SUBGLOTIS:
Disnea
F ig.
2C-7
R e co rrid o
izquierdo
Fig.
20-8
Fig.
20-9
Fig.
2 0 -1 0
T o m o g rafa de la laringe.
B IB L IO G R A F IA
F ried b erg , C .K .: E n ferm edades d e l cora
z n . In te ra m e ric a a , M xico. 3a. ed . p .p .
1301. 1969
CAPITULO 21
EXAM EN D E L
A PA R A T O A U D I
TIVO
7 .-
A PA R A T O A U D IT IV O :
anam ne
Fig.
21.x
Peroracln de
tmpano.
membaBa dei
58
APARATO AUDITIVO
ANAMNESIS
Qu preguntar
1-
Dolor
2 .- Secreciones
2.1: Color
2.2: Aspecto
2.3: Cantidad
3.- Trastornos de la audicin
3.1: Autofona
3.2: Hiperacusia dolorosa
3.3: Paracusia de Wills
3.4: Paracusia de lugar
Cmo preguntar
1. Igual que la anamnesis general del
dolor.
2.- Le sale algo por los odos?
2.1: De qu color es?
2.2: Cmo es? Se parece al
agua, al moco, al pus, a la sangre?
2.3: Qu cantidad es?
3. Oye bien con ambos odos?
3.1: Cuando Ud. habla, cmo se
oye a s mismo?
3.2: Siente alguna molestia al
or ruidos altos?
3.3: Cuando hay ruido, oye
bien? ; y si hay silencio?
3.4: Reconoce bien el lugar de
donde proceden los ruidos?
4 .- Zumbido de odos
4.1: Tipo de zumbido
4.2: Sitio en que se oye
4.3: Procedencia ti objetividad
5. Tiene mareo?
5.1: Cmo es? Es como que Ud.
gira o como que giran las cosas o
como que se va a desmayar o co
mo que pierde el equilibrio o co- ,
mo atolondramiento?
5.2: Qu le pasa al mareo cuan
do camina, cuando se sienta,
cuando se agacha y vuelve a po
nerse recto?
- 160
En todo caso, siguiendo a Drachman,
(2) llamaremos vrtigo a la sensacin girato
ria en la cual el paciente siente que l o el
ambiente est girando; y mareo, al conjunto
de sntomas y signos dentro de los cuales,
el vrtigo no es sino un sntoma ms;
sin embargo, cuando ste est acompaado
de nusea, vmito, palidez y sensacin de
cada, entonces su diferenciacin es imposi
ble. De todas maneras, para nosotros la
diferencia no es consistente, y lo ms im
portante nos parece, es poder relacionarlo
con la patologa de un rgano o sistema
determinados. As:
En las lesiones del laberinto o sus co
nexiones centrales, el mareo es ms un
vrtigo intenso, con sensacin de marcha va
cilante y acompaado de nusea y vmito
(3). El paciente suele afirmar que las cosas
giran a su alrededor.
En las afecciones del aparato Cardiovas
cular, el mareo es descrito como una sensa
cin de desmayo con cada o sin ella y con
prdida o no de la conciencia. Puede ini
ciarse con sudoracin, palidez, zumbido de
odos y obscurecimiento visual, pero si hubo
cada, a los pocos segundos hay una recupe
racin, de lo contrario, es decir, si no hubo
cada, puede quedar simplemente como una
sensacin de debilidad general. Se debe a la
hipotensin postural o a cualquier otra cau
sa que determine una mala irrigacin tran
sitoria del cerebro (4). Algo semejante,
pero de presentacin ms lenta puede verse
en las hipoglicemias (1).
En las afecciones de las estructuras del
control motriz, el mareo se caracteriza por
prdida del equilibrio, por lo cual se observa
slo cuando el paciente camina, y desapare
ce cuando se sienta o se acuesta.
A una etiologa variada puede obedecer
la sensacin de atolondramiento que no es
por tanto ni vrtigo ni desmayo ni prdida del
-1 6 1
Fig.
21-2
Fig.
Fig.
21-3
21-5
F ig.
-H
11-S
O toacopio
Fig.
21-4
Fig.
21-9
162
MEMBRAMA DE
SHARfWETLL
0MBIIS0
TRIAN6UI LUMINOSO
Fig.
21-10
Im ag en o to sc p ic a de la m em bra
n a d e l tm p a n o n o rm a l
HIVEL UQU150
Fig.
21-11
O titis m e d ia co n nivel lq u id o .
F ig .
2 1 -1 2
O b s tr u c c i n d e la tr o m p a d e E u s
ta q u io : A b o m b a m ie n to s p a rc ia le s
d e la m e m b ra n a .
- 164-
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
CAPITULO 22
EXAMEN DE LA FACIES
EN CONJUNTO
8 -
LA FACIES EN CONJUNTO:
- ICO -
Fig.
22-5
Facies mixedematosa
166
Fig.
22-8
Facies Leonina
Fig.
22-6
Fig.
22-9
Fig.
22-12
Facies parkinsoniana
167
CAPITULO 23
CARTILAGO
TIROIDES
YUGULAR INT.
YUGULAR INT.
GLANDULA
TIROIDES
CAROTIDA
INTERNA
PNEUMOGAST
CO IZQ.
TRAQUEA.
Fig.
23-1
<; '
Fig.
23-2
Cuello corto
Fig.
Fig.
23-3
23-4
vi
Cuello largo
T o rtco lis
- i6 y "3 reconocerlas con suma facilidad por la ins'peccin. En los casos de tiraje respiratorio,
Fig- 23-5, suelen estar hundidas, igual que en
el trax raqutico. Al contrario, pueden
estar abombadas en los casos de enfise
ma subcutneo o mediastnico por rup
tura pleural; tambin pueden abombarse
por tumoraciones de las estructuras subya
centes, pero a ellas nos referiremos ms tarde.
4 _ Piel: Su color guarda relacin con la
del resto del cuerpo. En el sndrome de Turn e r , puede verse el cuello talado, Fig. 23-6,
en el cual puede notarse unos pliegues de
piel que se desprenden desde la parte alta
del cuello hasta los hombros.
EXAMEN DEL CUELLO POR ESTRUCTU
R A S - 1 - MUSCULOS: En el tortco
lis el msculo esternocleidomastoideo se lo
ve contrado, tenso, duro y doloroso a la
palpacin que se hace con los pulpejos de
los dedos dispuestos en pinza, Fig. 23-7.
Cuando la contractura afecta a los msculos
paravertebrales del cuello o a los trapecios,
entonces stos son los que presentan dichos
cambios obligando al paciente a tomar posi
ciones antilgicas.
2 .- EL CARTILAGO TIROIDES: Se lo ve y se
lo palpa en la parte media del cuello.
Asciende durante la deglucin y luego des
ciende a su situacin normal. Los tumores
vecinos pueden desviarlo de su sitio o im
pedir sus movimientos si se adhieren a l.
En los aneurismas del cayado artico, debi
do al contacto que esta arteria tiene con
la trquea y bronquio izquierdo, se produce
un latido especial, signo de Oliver, que se lo
descubre cuando se pide al paciente que,
en posicin de pie, extienda la cabeza hacia
atrs manteniendo la boca cerrada, entonces
tomando el cartlago cricoides entre dos de
dos, Fig. 23-8, se tracciona suavemente la
trquea hacia arriba, momento en el cual
se siente un latido que corresponde al de la
aorta que se transmite a la trquea.
PLIE G O : 7
Fig.
23-5
Fig.
23-6
F ie .
3 3 *7
P a lp a c i n d e l
toideo
w ta r o o d e id o m a a -
- 170-
Fig.
23-8
G.LINFATICOS SUPERFICIAL#.
@ G. UMFAT1C05
Fig.
23*9
PROFUWiOS
-171 -
Fig.
23*10
-172 -
ir
Fig.
Fig.
Fig.
23-11
23-12
Partidas hipertrficas
23-14
Fig.
23-15
Signo de Lancisi
Fig.
23-16
Fig.
23-17
Fig.
Fig.
23-18
23-19
Flebograma normal
Inspeccin:
com o sabemos, normalmente
no es visible o lo es com o un discreto abultam iento situado por encima de la fosa supraesternal, y solam ente cuando el paciente
m antiene la cabeza en hiperextensin; pato
lgicam ente, de acuerdo con su tam ao, pue-
- 175
3
Fig.
23-20
-1 7 6 -
Fig.
Tig.
23-22
Fig.
23-23
Bocio retroesternal
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
5.
6.
7.
J*
J.:
- 178 8.
10. -
1 1 .-
International Symposium on Hodgkin 's Disease, N.C.I. Monograph No. 36, May, 197$.
12.-
TERCERA PARTE
APARATO RESPIRATORIO
Dr. Wilsort Peafiel
GLANDULAS MAMARIAS
Dr. Wilson Peafiel
-179-
CAPITULO 24
APARATO RESPIRATORIO
INTRODUCCION
En Ja caja torcica, encontramos dos
aparatos bsicos dentro de la economa: el
Aparato Respiratorio y el Aparato Cardio
vascular. En esta parte de nuestro texto ini
ciamos el estudio del Aparato Respiratorio
compuesto fundamentalmente por tres por
ciones anatmicas: las vas areas, los pul
mones y las pleuras, que fisiolgicamente
cumplen con el importante papel de la hematosis'a travs de sus funciones ventilatorias y de difusin de los gises.
La patologa de este Aparato Respira
torio, se expresa de una manera general por
pocos sntomas y signos, considerndose por
este motivo, de'fcil aprendizaje. As por
por ejemplo, la tos, la expectoracin, el do
lor torcico, y la disnea, son sntomas co
munmente observables en la mayora de en
tidades respiratorias, de ah la importancia
de recogerlos correctamente a travs de un
buen interrogatorio, que nos servir luego
para conformar los sndromes y finalmente
ser analizados por la clnica.
CAPITULO 25
ANAMNESIS DE SINTOMAS Y SIG
NOS
Al Aparato Respiratorio se lo explora
a travs de sntomas y signos.
Iniciaremos por los Sntomas y son los
siguientes: tos, expectoracin, dolor torci
co, disnea, hemoptisis, cianosis y vmica.
Qu preguntar:
I:-
2 .-
Tos:
Cmo preguntar:
1 .-
Tos:
1.1: Intensidad.
1.2: Frecuencia.
1.3: Horario.
1.4: Humedad
Expectoracin
2. Expectoracin
2.1: Cantidad
2.2: Color.
2.3: Olor.
2.4:
Viscosidad.
2.5: Horario.
Fig.
25-1
( 16).
6.y 7. Evolucin y relacin con los me
dicamentos: en los padecimientos crnicos,
es necesario hacer hincapi en los cambios
que presenta la tos por efecto de la medica
cin utilizada. Es comn encontrar que el pa
ciente ha usado y abusado de los expecto
rantes, por ejemplo; lo mismo ocurre con los
antibiticos que en forma emprica el pa
ciente se automedica con grave perjuicio
para su salud.
8. Estado actual: Despus de haber hecho
un anlisis del sntoma tos desde su inicio,
nos interesa conocer su estado actual, espe
cialmente orientado a conocer cul deber
ser la teraputica a utilizarse.
2 .- EXPECTORACION.- Se denomina as
a la .expulsin hacia el exterior, por medio de
la tos, de secreciones contenidas en el apara
to respiratorio. Los elementos, que contie
nen este material son de distinta naturaleza
y procedencia: secreciones de la mucosa del
aparato respiratorio, como faringe, laringe,
trquea y bronquios; exudados y trasudados
de origen alveolar; restos de tejidos inflama
dos, lquidos provenientes de colecciones
purulentas torcicas y extratorcicas que se
abren a las vas respiratorias; sangre, proce
dente de cualquier rea bronco-pulmonar
en la cual se ha producido lesin vascular.
Cuando el paciente expectora, es ne
cesario tomar en cuenta lo siguiente:
'!
La expectoracin serosa, se presenta
^om un lquido de aspecto espumoso,
lie color amarillo o rosado, m uy abundante
y es caracterstico del edema agudo de pulmn(5).
La expectoracin sanguinolenta ser
analizada cuando hablemos de hemoptisis.
2.3 : Olor: La expectoracin puede adqui
rir un olor particular muy desagradable, en
casos de supuraciones pulmonares y bronquiectasias infectadas, especialmente cuando
aparecen procesos de putrefaccin debidos
4 grmenes anaerobios (9, 10). En casos de
gangrena pulmonar, la fetidez alcanza un gra
do extraordinario.
2.4: Viscosidad. La viscosidad aumen
tada del esputo se lo reconoce porque se
adhiere fuertemente a las paredes del reci
piente y el paciente tiene siempre enorme
dificultad en expulsarlo; es debido al alto
contenido en albmina y fibrina. Es carac
terstico del bronqutico crnico.
2.5: Horario: El preguntar si el paciente
expectora en mayor cantidad a determinadas
horas, es siempre importante, ya que en pa
decimientos como las bronquiectasias y los
abscesos pulmonares, las secreciones se acu
mulan durante el da y la expectoracin
aumenta en las,ltim as horas de la tarde;
lo propio sucede en la noche y el paciente
expectora ms en las- primeras horas de la
maana.
3 .-
DOLOR.-
Fig.
25-2
185
Fig.
25-3
4 .-
DISNEA.
- 186
ANAMNESIS DE LA DISNEA
Qu interrogar
1
Disnea de esfuerzo:
Cmo interrogar
1. Ha tenido sed de aire?
2. Disnea de decbito.
2 .-
3. O itopaea.
3 .-
La dificultad respiratoria le ha
- obligado a permanecer sentado?
4 .-
5. Disnea inspiratoria.
5 .-
6 . Disnea espiratoria.
6.-
187
Fig.
- 188
denominado crup diftrico (17). La disnea
inspiratoria, da lugar al fenmeno denomina
do tiraje, que no es sino la depresin de las
partes blandas a nivel de las fosas supraesternal, supraclavicular, espacios intercostales y
hueco epigstrico, en cada inspiracin, de
bido a que el esfuerzo inspiratorio intenso
provoca un gran vaco torcico que no se
neutraliza con la entrada insuficiente de aire.
(Fig. 25-5). Provoca adems, un ruido caracte
rstico denominado cornaje, por haberse
comparado al ruido que produce soplando
un cuerno.
6 . - Disnea espiratoria. El paciente hace
esfuerzos intensos por expulsar el aire con
tenido en su trax, que adopta la forma de
un tonel, debido al sobreinflamiento pulmo
nar. Su facies es caracterstica y se la ha de
nominado del soplador rosado ; el ejemplo
tpico lo constituye el enfisema pulmonar
di'
f ..
Fig.
25-5
vi
Tiraje intercostal.
HEMOPTISIS.
El cuadro 25-3 establece el interrogato
ANAMNESIS DE LA HEMOPTISIS
Qu preguntar:
1. Franca hemoptisis:
Cmo preguntar:
1. Ha escupido sangre?
1.1: Cantidad
1.2: Frecuencia
1.3: Color.
1.4: Aspecto.
2. Esputo hemoptoico.
- 189
Hematemesis:
2. Precedida de tos.
2 .-
3 .-
Precedida de nusea.
mentos.
4 .-
es
nico. Presenta melenas (cola de
la hematemesis).
7.
190
- 191 -
1-
- 192 -
INTERROGATORIO DE LA VOMICA
Cmo preguntar:
Qu preguntar:
1. Cantidad.
1. -
2 .-
Color
2 .-
Qu color tena?
3 .-
Olor
4 .-
Horario
Fig.
25-6
A.B.~
Absceso Pulmonar;
Bronquietasias
-1 9 3 -
Fig.
25-7
B IB L IO G R A F IA
1.
2.
- 1943.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
CAPITULO 26
EXAMEN FISICO DEL TORAX
TOPOGRAFIA TORACICA
Antes de iniciar el examen fsico del
trax, es importante recordar que por razo
nes didcticas, se"han trazado en la superficie
torcica una serie de lneas convencionales
tanto horizontales como verticales que deli
mitan zonas topogrficas, cuya utilidad es la
de conocer la proyeccin de los rganos intratorcicos hacia ella, as como la locali
zacin de cualquier patologa a nivel de pa
red torcica.
Comenzaremos recordando algunos
puntos de referencia anatmica: ( 1)
Trax anterior (Fig. 26-1)
1 .- Angulo de Louis, que es la unin del
manubrio con el cuerpo del esternn y que
corresponde a la segunda costilla y segundo
espacio intercostal. Tiene inmensa utilidad
este punto porque sirve de referencia para
contar las costillas, cuya tcnica se detalla
en la Fig. 26-6.
2. Mamelones, que corresponden al cuar
to espacio intercostal en los hombres.
- 195 -
Fig.
Fig.
26*1
26-2
CM
:
_
JR- - i' .
Fig.
26-3
Horizontales:
5. Clavicular:
clavculas.
6. Tercera costal:
la tercera costilla.
1 Sexta costal:
sexta costilla.
4. Axilar anterior:
es la vertical que
pasa por la parte anterior del hueco axilar.
8 . Reborde costal:
reborde costal.
Supraescapular
Escapulo vertebral
Fig.
26-4
Trax posterior:
horizontales:
lneas verticales y
2. Axilar media.
3. Axilar posterior.
Horizontales:
1 .-
de
Supraclavicular
Infraclavicular
Mamaria
H ipocondrio
Esternal :
Fig.
26-5
- 197 -
Escapular
__
Infraescapular
Axilar
Infraaxilar
SEGMENTOS PULMONARES
Pulmn Izquierdo:
Pulmn Derecho:
Lbulo superior:
Lbulo superior:
1 .-
l.- y 2 .-
Segmento apical
2. Segment anterior
3. Segmento anterior
3 .-
Segmento posterior
5 .-
~ Lbulo medio:
4. Segmento lateral
5 .-
Segmento mediano
Lbulo inferior:
6 .-
Segmento superior
Lbulo inferior:
6 . Segmento superior
7. y 8. Segmento basal anterior me
dial
9 . Segmento basal lateral
10. Segmento basal posterior.
Fig.
26-6
Fig.
26-7
Fig.
26-8
B IB L IO G R A F IA
2.
Padilla T. y Cossio P. Examen Fsico del
trax. Semiologa del Aparato Respiratorio.
6ta. edicin, Cap. 5, Pg. 8086. Editorial
El Ateneo, Buenos Aires, 1957.
- 200 -
CAPITULO 27
27-1
Fig.
27-2
Trax caquctico.
PARED TORACICA
Fig.
27-3
201 -
Qu ver:
i.-
Pared torcica.
1 .-
2. -
2. -
Buena iluminacin.
3 .-
3. Temperatura adecuada.
4 .-
Trax desnudo.
5 .-
Se examinar sucesivamente: t
rax anterior, posterior y lateral.
Fig.
27-5
Tcnica de inspeccin.
jWL-
Fig.
27-6
Fstula torcicas,
trax.
cicatrices de
Fig.
27-8
- U -
Fig.
Fie.
27-9
27-10
Trax tsico.
T 6rax enfisematoso.
Fig.
27-11
Trax xifo-escolitico.
-2 0 4 -
Fig.
27-12
Fig.
27-13
del esternn.
Este signo del cordel de Pitrs, puede
ser observado tambin en el neumotorax y en
el enfisema unilateral.R etracciones.- Fig. 27-13. En las retrac
ciones unilaterales del trax, los dimetros
del lado afectado estn disminuidos; los
espacios intercostales ms estrechos que en
el lado sano; los bordes intercostales se
yuxtaponen y en ocasiones las costillas in
feriores se imbrican a manera de tejas; el
hombro est ms bajo, el mameln ms
prximo a la lnea media y la columna
vertebral desviada, con la concavidad dirigi-
-205-
Fig.
27*14
Abombamiento localizado.
Retracciones:
(Fig. 27-15). Las causas
son las mismas que las sealadas en las re
tracciones unilaterales; en casos de Tb pul
monar, estas retracciones circunscritas son
ms notables en las regiones supra e infraclaviculares.
DI AMPLITUD, RITMO Y FRECUENCIA DE
LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS.
Fig.
27-15
Retraccin localizada.
Fig.
27-16
Respiracin de Kussmaul.
Fig.
27-17
Respiracin de Cheyne-Stokes.
\l .W U
Fig.
27-18
Respiracin de Biot.
4.
5.
B IB L IO G R A F IA
1.
2.
3.
PLIEGO: 8
CA PITU LO 2 8
PA LPA C IO N D EL TO R A X
La palpacin del trax, tiene
objeto:
por
a)
Completar los datos obtenidos en la
inspeccin con respecto a pared torcica,
configuracin del trax y expansin res'
piratona.
b)
Investigacin de la sensibilidad del t
rax; y
c)
Investigacin de las vibraciones vocales
o frmito.
La palpacin del trax debe efectuarse
con el paciente sentado o en posicin de pie,
el trax descubierto, procurando obtener un
relajamiento de su musculatura y cuidando
de que las manos del examinador se encuen
tren a una temperatura adecuada.
EXAMEN DE PARTES BLANDAS.-
- 208 -
Fig.
28-2
Fig.
28-3
Ganglio de Virchow
Fig-
28-4
Fig.
28-5
210
b)
Pulmonares: condensaciones tales co
mo neumonas, atelectasias.
c)
Obstruccin de vas areas superiores :
tumores, cuerpos extraos, etc.
d)
Pared costal: neuritis intercostal, frac
tura costal, etc.
Si estas causas afectan ambos hemit
rax, la disminucin de la expansin ser
bilateral; si afectan un slo hemitrax, la
disminucin ser unilateral y si afectan a una
regin, ser localizadas.
SENSIBILIDAD TO R A C IC A .-
Fig.
28-6
Frmito tact.
- 11 -
Fig.
28-7
V-
''
'
--
. ..7.
i**
'*
:*
Fig.
28-8
Fig.
28-10
Fig.
28-9
con*
213
2.
3.
4.
BIBLIOGRAFIA
1
CAPITULO 29
Sonoridad
Sonido
Sonido
Sonido
sonido
pulmonar
submate
mate
timpnico
Intensidad
Tono
Duracin
4-
+ + + +
1'
+
CUADRO No.
VIH
Recursos:
4.1: Personas sanas.
4.2: Enfermos con patologa adecuada.
- z n -
29-1
Fenmeno de la percusin:
A.Percusin dgito-dogital.
B.Percusin directa sobre
el hueso
216
Fig.
29-3
Tcnica de percusin.
Fig.
29-4
217
sitio en que el hgado est en contacto con
la pared costal (matidez absoluta) (Fig. 29-5)
Se establece en esta forma el denominado
[imite hpato-pulmonar que en condiciones
normales corresponde a los espacios 5to.
7mo. y 9no. en las lneas paraesternal, medionavicular y axilar anterior, respectivamente.
En el hemitrax anterior izquierdo,
por la presencia del corazn y los grandes
rasos, el sonido percutorio es menos claro a
partir de la 3era. costilla, hacindose comple
tamente mate en el rea correspondiente a la
regin descubierta del corazn. Por debajo
de esta zona, prxima al reborde costal, la
percusin produce un sonido timpnico,
debido a la presencia de la cmara area
gstrica y que se lo ha denominado Espacio
Semilunar de Traube (Fig. 29-6).
En trax posterior, la sonoridad pul
monar es algo mayor a nivel de las regiones
nterescapulo vertebrales; en las regiones es
quiares y supraescapulares, debido al gro
sor de la pared costal y a la presencia de
la escpula, la sonoridad es menos intensa y
finalmente en las regiones infraescapulares la
percusin da un sonido claro e intenso hasta
si 11vo. espacio. En el lado derecho, a veces,
debido a una percusin profunda puede po
nerse en vibracin al hgado obtenindose un
sonido submate.
Matidez y submatidez. El sonido mate, se
obtiene fundamentalmente en dos condicio
nes: 1) cuando el pulmn se transforma
en un medio denso privado de aire y 2) cuan
do se interpone entre el pulmn y la pared
torcica un medio lquido o sdo (1 - 2 - 3).
Causas pulmonares:
La transformacin del pulmn normal
en un medio privado de aire, se observa en el
sndrome de condensacin pulmonar, siendo
el ejemplo ms tpico la neumona; puede
tambin resultar por la reabsorcin del aire
alveolar debido a obstruccin bronquial,
Fig.
29-5
Fig.
29-6
E spacio de T raube
2 1 8
Fig.
29*7
CAPITULO 30
29*8
BIBLIOGRAFIA
R u th W .E. E x am en fsico d e l t ra x , p u l
m o n es y sistem a p u lm o n ar. P ro p e d u tica
M dica de M ajor, D elp, M anning, 8va. edi
cin, C ap. 8, Pg. 14 8 . E d ito rial In te r am eri
cana, M xico, 1977.
-2 2 0 -
Qu Auscultar:
1. Ruidos Normales:
1.1: Murmullo vesicular
1.2: Respiracin brnquica
1.3: Respiracin bronco-vesicular.
1.4: Variaciones Patolgicas de
cada una de ellas.
2. Ruidos Patolgicos:
3 .-
3.2: Broncofona.
3.3: Pectoriloqua
3.4: Pectoriloquia fona
3.5: Vozanfrica.
4. Auscultacin de la Tos:
4 .-
-221 -
CUADRO No. IX
1. OBJETIVOS:
1.1: Enumerar lo que hay que auscultar, dnde hay que auscultar y cmo
hacerlo.
1.2: Auscultar en fopna correcta, de acuerdo a tcnica clsica.
1.3: Reconocer perfectamente los sonidos o ruidos normales y patolgicos.
1.4: Describir correctamente los ruidos auscultatorios pulmonares norma
les y patolgicos.
1.5: Interpretar correctamente los ruidos obtenidos..
2 -
CONTENIDOS:
METODOLOGIA Y ACTIVIDADES:
RECURSOS:
Fig.
30-1
Tcnica auscultatoria.
-222-
Fig.
Variaciones fisiolgicas:
30-2
Fig.
30-3
- 224-
-Edema de glotis
C uerpos extraos
B o cio in tra to ra cic o
A n e u ris m a a rtic o
T u m o r de b r o n q u i o
E s t e n o s i s - C ic a t r ic e s
\ de bronquios
Fig.
30-5
-225 -
Fig.
30-6
R e q u isito s de u n a condensaciu
p u lm o n a r p a ra p ro d u c ir soplo tub rico .
Fig.
30-7
R e q u isito s de u n a cavidad p u lm o
n a r para p ro d u cir soplo tu b rico .
AGREGADOS O PATOLOGICOS.-
CLASIFICACION DE LOS
ESTERTORES 0 RLES
Roncus
Secos:
Sibilancias
Crepitantes
Hmedos: Subcrepitantes
Estertores de burbujeo
(grandes, medianos y pe
queos).
Fig.
30-8
m e d ia n a s ?,0?
grandes Ocffo
Fig.
30-9
soplo t u b a r io
AUSCULTACION DE LA VOZ.-
Fig.
30-10.
Pectoriloquia en condensaciones,
y cavidades pulmonares.
- 229 -
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
APARATO RESPIRATORIO
1.-
Examen radiolgico.
2 .-
3 .-
4 .-
Broncoscopia y broncografa.
5 .-
Gammagrafa pulmonar.
6 .-
Auscultacin de la Tos.
Durante la rutina auscultatoria del
trax, es siempre necesario invitar al pacien
te a que tosa, observndose que la mayor
parte de los ruidos agregados se hacen ms
abundantes o se los aprecia mejor. Es nece
sario prestar atencin a la inspiracin que
sigue al golpe de tos.
En cavidades, el ruido de la tos ad
quiere una resonancia cavernosa; en el neu
motorax la tos tiene una resonancia anfrica.
7 .8 .-
BIBLIOGRAFIA
1 .
M ath e G ., R ic h e t G. S em io lo g a M dica
y P ro p e d u tic a C ln ica, le r a , edicin, P arte
N ovena, Cap. II, Pg. 592. E d ito ria l JIMS,
B arcelona, 1 9 6 9 .
2.
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E x p lo ra c i n F sica
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rial El A T en eo , B uenos A ires, 1957.-
3.
R u th W.E. E x am en fsico d e l t ra x , p ul
m o n es y sistem a p u lm o n ar. P ro p e d u tica
M dica d e M ajor, D elp. M anning, C ap. 8 ,
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4.
S u ro s J . S em io lo g a M dica y T cnica
E x p lo rato ria, 3 era edicin. P arte E special :
A p a ra to R e sp ira to rio , Pg. 148, E d ito rial
S alvat, B arcelona, 1 9 6 4 .
EXAMEN RADIOLOGICO.
CAPITULO 31
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Los exmenes complementarios tiles
y bsicos en la exploracin del aparato respi
r,VV,
..
Sj
0,
Postero-anterior (P-)
2. Lateral (L)
3 .-
P ig .
31*1
R a d io g rafas no rm ales d e t r a x t v
incidencias p o ste ro -a n te rio r (A) y
latera] (B).
blandas y esquelticas.
Las partes blandas del trax co
mo la piel, tejido celular y msculos se re
conocen como sombras situadas fuera de
los lmites de-los campos pulmonares; las
mamas muy desarrolladas son visibles en
forma de sombras superpuestas en la parte
inferior de los campos pulmonares, obser
vndose en ocasiones los pezones como
opacidades redondeadas situadas simtrica
mente. Estos dos ltimos elementos anat
micos, constituyen muchas veces motivo de
confusin y de falsas interpretaciones, espe
cialmente en estudiantes poco entrenados.
La imagen de las costillas pueden se
guirse en todo su trayecto, especialmente
los arcos posteriores que tienen una radioopacidad ms acentuada (debido a la inci
dencia PA). La lera, costilla describe un
arco de concavidad interna; son visibles las
articulaciones costovertebrales de las 8 o 10
primeras costillas de la derecha y de las 6
primeras de la izquierda. Las extremidades
anteriores de las costillas terminan libremen
te sobre los campos pulmonares, debido a
que los cartlagos costales son invisibles. Se
hacen visibles cuando se calcifican.
Pueden observarse tambin anomalas
congnitas tales como costillas supernumera
rias, hipotrofia de la lera, costilla, deformida
des condrocostales, etc. El esternn solo se
observa en la parte del manubrio, el resto apa
rece superpuesto a la sombra mediastnica.
Las clavculas se observan en la parte supe
rior del campo pulmonar en posicin hori
zontal u oblicuas dependiendo de la posicin
231
de los brazos del paciente el momento.de to
mar la placa. Las costillas se cuentan to
mando en cuenta los arcos costales anterio
res, de arriba-abajo
2 .- Campos pulmonares.
Los campos pulmonares aparecen como dos
espacios claros situados a uno y a otro lado
de la sombra cardaca, recorridos por som
bras lineales que partiendo del hilio se
extienden radialmente, ramificndose en for
ma de arborizaciones. Esto es lo que se de
nomina la Trama Pulmonar (4), y est dado
por los vasos principalmente (ramificaciones
de la arteria pulmonar). Los bronquios no
intervienen normalmente en la formacin de
esta trama pulmonar.
La radiotransparencia pulmonar en el
sujeto sano, es caracterstica (Fig. 31-1),
diferente a lo que se observa por ejemplo
en el paciente enfisematoso (Fig. 31-2), en
donde la radiotransparencia est aumentada
(pulmones negros).
F ig .
31-*.
E n f is e m a P u lm o n a r.
F ig .
3 1 -3
P le u re s a in te rc is u ra ).
F ig .
3 1 -4
T u m o r m e d ia s tin a l.
F ig .
3 1 -5
F ib r o s is P u lm o n a r .
F ig .
3 1 -6
N e u m o n a .
Z J5
EXAMEN DE ESPUTO:
1. Estudio bacteriolgico:
1.1. Examen directo :
1.1.1. Coloracin Gram
1.1.2. Coloracin Ziehl
1.1.3. Cultivo.
2. Investigacin de hongos:
2.1. Examen dir cto.
2.2.- Cultivo.
3. Investigacin de parsitos:
3.1. Examen directo.
4. Examen citolgico:
4.1. Elementos globulares:
glbulos rojos, glbulos blancos,
clulas epiteliales.
4.2. Cristales de Charcot
Leyden (asma bronquial).
4.3. Clulas neoplsicas (Papanicolau de esputo).
II.-
1.2.
1.3.
CONTENIDO:
3.1.-
Ejecutar la toracentesis.
3.4.
3.5.-
IV.- RECURSOS:
4.1.
4.2.-
-236 3 .-
TORACENTESIS.
h y '
3 1 -1 3
E q u ip o d e to ra c e n te s is .
1. Jeringa de 50 cc.
2 .-
F ig .
31-14-A .* P o s ic i n d e l p a c ie n te y lo c a liza
c i n d e l s itio d e p u n c i n .
b'ig.
3 1 -1 4 -B .- A se p s ia y a n tis e p s ia d e la zona
a n e s te s ia lo c a l.
Fig.
-237 -
F ig .
3 1 -1 4 -D .- S itio d e p u n c i n y p la n o s fu<
a tra v ie sa la a g u ja .
BRONCOSCOPIA Y BRONCOGRAFIA .
Fig.
3 1-15
B roncografa.
GRAMMAGRAFIA PULMONAR.
CU A D RO No. 31-4
Normal
Claro
Cetrino
Propia
Transparente
Propia
Tuberculosis
Sero-fibrinoso
Cetrino
+
Transparente
Rpida +
1 .000-10.000
leucocitos/mn
Neg.
Neg.
Neg.
Trasudado
(
<3gm/o)
Normal
Normal
Neg.
Linfocitosis
90 /o
Neg.
B.K.Positivo
Bacilo de Koch
Exudado
( > 3gm/o)
Baja
Normal
Neg.
Neumona bacteriana
Claro
Cetrino
+
+
Variable
Empiema
Purulento
Variable
+ ++
+++
Variable
Neoplasias
Hemtico
Vino tinto
+
4~.
Variable
Infarto P.
Hemtico
Rojo
+
+ +
Variable
Piocitos
Glbulos rojos
Glbulos rojos
++ +
Neg.
Bacterias
Exudado
( > 3gm/o)
Normal
Normal
Neg.
Variable
Neg.
Variable
Exudado
( > 3gm/o)
N. o Baja
Altas
Positivo
Variable
Neg.
Variable
Exudado
( >3gm/o)
Normal
Altas
Neg.
Microscpico:
Celularidad:
Coloracin Gram:
Coloracin Ziehl:
Cultivo:
Protenas:
Glucosa:
Enzimas:
Clulas malignas:
Polimorfonucleares: 90/o
+++
Neg.
Bacterias
Exudado
( > 3gm/o)
Normal
Normal
Neg.
* 9 ' te n e r
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
S q u ire L ,F . F u n d a m e n to s de R a d io lo g a ,
le r a , ed ici n . C ap. 4, Pg. 46-63, E ditorial
In teram erican a, M xico, 1 972.
-fe?'--'
Fig.
3 1-16
G am m ag rafia P u lm o n ar.
C o rtesa d el P ro f. D r. E d g ar R e n te ra .
6. -
CAPITULO 32
SINDROMES RESPIRATORIOS
1. Sndrome bronquial
2. Sndromes pulmonares:
2.1.
Sndrome de condensacin
2 .2 .-
Sndrome cavitario
2 .3 .-
Sndrome tumoral
2.4.
Sndrome vascular
3 Sndrome pleural:
PI*.
31-17
Espirometra normal.
3.1.
Ocupacin hdrica
3 .2 .-
Ocupacin gaseosa
SINDROME BRONQUIAL
Signos:
Sntomas:-
Tos
E x p e c to r a c i n
Estertores
- secos y hmedos
H e m o p t is is
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Disnea
1. Bacteriolgico de esputo:
Coloracin Gram
'r
<
Coloracin Ziehl
Cultivo
S IN D R O M E B R O N Q U IA L
________
2 .-
Bronquitis aguda
Standar de trax
3. Broncografa
Bronquitis crnica
Bronquiectasias
Asma bronquial
SINDROMES PULMONARES:
1. -
llNDROME DE CONDENSACION:
SINDROME CAVITARIO-
Sntomas:
Vmica
Fiebre
Dolor torcico
Signos:
Frmito t
Matidez
Soplo anfnco
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1. Bacteriolgico de esputo
2. Examen directo de esputo:
Hongos.
- Parsitos.
- Clulas malignas
Bacilo de Koch
1
S IN D R O M E C A V IT A R IO
Tb Pulmonar
Absceso Pulmonar
Micosis Pulmonar
Parasitosis Pulmonar
3 .4 .5 .-
Standar de Trax
Tomografa
Broncoscopia y broncografia.
. SINDROME TUMORAL:
Sntomas:
Tos
Expectoracin
Dolor torcico
Hemoptisis
Mal estado gnral.
Signos de:
Atelectasia
Derrame pleural .
Neumona
Absceso.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
S IN D R O M E T U M O R A L
f
Benignos:
Adenoma bronq.
Tuberculoma
Histoplasmoma
Teratoma
Hamartoma, etc.
r
Malignos:
Cncer
Broncognico
Linfomas.
1.2 .3
4 .5 .6 .-
Bacteriolgico de esputo
Estandar de trax
Tomografa
Broncoscopia
Broncografia
Biopsia
SINDROME PLEURAL
1 .-
OCUPACION HIDRICA:
-244 2 -
OCUPACION GASEOSA:
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1.-
Standar de Trax
-245 SE M IO T E C N IA
del
apa ra to
Vi
C A R D IO V A S C U L A R
DISNEA
C A PIT U L O 33
IN T R O D U C C IO N
Fig.
33-1
EDEMA ++ + +
Fig.
33-2
Insuficiencia
(edema)
cardaca
derecha
-2 4 6 -
DISNEA
Para la definicin y cuadro de la
anamnesis nos remitimos a lo dicho en la
Semiotecnia del aparato respitatorio.
1
Tenemos que tomar en cuenta que la dis
nea por causa cardiovascular es similar a la oca
sionada por enfermedades del aparato respira
torio y por lo tanto la recoleccin del sntoma
est ya descrita. Sin embargo, el concepto
fisiopatolgico vara, y por ello recordare
mos primero, los espacios estructurales que
en conjunto hacen el pulmn: Fig. 33-3.
BRONQUIOS - ALVEOLOS - VASOS - IN
TERSTICIOS: (5).
\
J
Fig.
33-3
E stru c tu ra s p u h n o u res
ASTENIA
Varias son las cardiopatas que se
acompaan de este sntoma como expresin
dominante; as: Estenosis Mitral y Estenosis
Artica, entre las principales. En stas in
clusive puede aparecer primero y ser mas
importante que la disnea.
Adems, en la clasificacin de la insu
ficiencia cardiaca que incluimos mas ade
lante, en el captulo 59 y que nos servir
PLIEGO: 9
F ig .
33-4
Fig.
33-5
Plegaria m ah o m etan a
CAPITULO 34
TOS - EXPECTORACION - HEMOP
TISIS.
La tos ha sido considerada como sn
toma aleatorio en cardiologa. Sin embargo,
cobra importancia en los procesos agudos,
como veremos mas, en extenso al tratar el
tema de Edema Agudo de Pulmn. Si el
proceso es crnico, la tos puede aparecer con
el carcter de seca y a veces, quintosa.
(1,3,4, 9).
Para el conocimiento semiotcnico de
este sntoma, nos referimos al cuadro No.
25-1 de la Semiotecnia del aparato respira
torio y a las consideraciones que de l se
hacen. Aadiremos, el cuadro No. 34-1 so
bre el mismo tema.
EXPECTORACION
La expectoracin en cuanto sntoma,
netamente pulmonar, es decir, como expre
sin de enfermedad primaria pulmonar, tiene
Cmo preguntar
2.2.-
Con-la Cianosis
-249-
Que' preguntar
1.-
Color
1.1
De qu color es la expectoracin?
1.2
2 .-
2 .-
Aspecto
3 .-
Cantidad
3 .-
Es abundante?
4 .-
4 .-
6.
HEMOPTISIS
7.
8.
9.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
B raunw ald E.: H eart Disease. F o u rth Editio n , 1-12. WB S aunders Co., Phiiadelplia,
1992.
4.
5.
CAPITULO 35
CIANOSIS
Remitimos a los lectores al sntoma
estudiado desde el punto de vista neumolgico (Captulo No. 25), para agregar
luego, a ese conocimiento, las apreciacio
nes acerca de la cianosis cardiognica, en el
Cuadro No. 35-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 35-1.
1 Es conveniente considerar que se puede
tomar en cuenta, en este momento a un sig
no que se refrenda principalmente por labo
ratorio. Se trata de la Poliglobulia. (4, 5,17).
Acontece que los transportadores de oxge
no, los glbulos rojos, llevan, cada uno,
menos cantidad, cuando avanza la enferme
dad que causa cianosis; pero en cambio, au
mentan el nmero de los mismos (glbulos
rojos), pues, la hipoxi a nivel de mdula
sea, (mediada por la eritropoyetina produ
cida en el rin) producir ese efecto. Se
constatar este hecho, conjuntamente con la
CIANOSIS CARDIOGENICA
Cmo Preguntar
Qu Preguntar
1
Cianosis Central
2. Cianosis perifrica.
2.1
2:2
'3.1
3.2
3.2
3.3
Posicin en cuclillas
3.3
4 .-
4.1
4.2
4.3
4.4
- 252 -
Fig.
35-5
P osicin e n cuclillas .
-253 -
Fig.
Fig.
6. -
CONSIDERACIONES AL CUADRO DE LA
ANAMNESIS APLICABLE A CUALQUIER
SINTOMA.
Fig. 35-7: L m . x m .
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
C arral, R .:
S em iologa Cardiovascular.
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6.
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ARTERIA
VENA
j6_
17
R u d o lp h , A .: C irculacin F e ta l: card io
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Barcelona, 1970.
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la H ip erten si n A rterial P ulm onar. R evista
M dica d el Seguro S ocial E cu ato rian o , 1: 11,
1 974.
2 1.
CAPITULO 36
EDEMA CARDIACO
DEFINICION.- (11,10,12). Es la hincha
zn fra e indolora, que deja fvea y que
aparece en los lugares ms declives, para
luego, en caso de progresar, invadir todo el
cuerpo. Se produce cuando la presin hidrosttica (5, 9) venosa ha sobrepasado la
cifra de la presin onctica, (5, 8,9) permi
tiendo as el desborde de los lquidos hacia
los espacios intersticiales.
(5, 8).
Fig. 36-1.
CAPILARES
Fig.
36-1
-256-
Fig.
36 -2 A
Fig.
36-2B
F ig.
36-3A
Fig.
36-4A
Edem a +
-257 -
Fig.
36-4D
Edema H ! I r
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
A ndral, P.:
D iccionaire de M edicine et
C hirurgie p ractiq u es, T o m e douzle. 121-124
M equignon-M arvis, P ars, 1 834.
3.
4 .
5.
6 .
7.
8.
9.
5, El
CAPITULO 37
PALPITACIONES
Se perciben como una sensacin desa
gradable que corresponde al latido cardaco,
el cual se vuelve consciente. Se describen de
muchas maneras, algunas de ellas bastante
subjetivas: brincos-vuelcos-frenadas, para
das, etc. (1, 3, 10,11, 21).
Al cuadro aplicable a cualquier snto
ma (No. 3-1) se agrega el cuadro No. 37-1.
PALPITACIONES
Qu preguntar
1
2 .-
Ritmo
Frecuencia
3. Periodicidad
Cmo preguntar
1.1
1.2
2.1
2.2
3 .-
3.1
3.2
3.3
i
i::
Fig.
37-1
F b r a c i n auricular
260-
Sinusal.
Fig.
3T-3
Flg.
37-4
T aq u icard ia p a ro x stic a y su te r
m in aci n p o r efecto de m a n io b ra
vagal.
-261 -
corazn .
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4 .
5.
6.
7.
8.
9-
CAPITULO 38
DOLOR CARDIOGENICO
En principio, nos remitimos a lo dicho
de este sntoma en el captulo del aparato
respiratorio, especialmente en lo que se refie
re al dolor vscerosensitivo. (1,2,5,6,9,17,20).
'
-2 6 3 -
grado II
grado III
Con
infarto
previo o sin in
farto previo
grado IV
B) De reciente co
mienzo.
I
Angina de
Pecho
C) Tipo Prinzmetal
D) Inestable
Con capacidad
fsica conserva
da o con capa
cidad fsica dis
minuida.
*
Progresiva
Regresiva
Sndrome intermedio
Con
Infarto
previo o sin in
farto previo.
E) Postinfarto Agudo
II
Isquemia
Aguda
Persistente
III
Infarto Agudo
de Miocardio.
-264-
Fig.
3 8 -2 A
E x p resi n y a c titu d de d o lo r an
ginoso.
Fig.
38-3
II
III
IV
De reposo
severa.
Fig.
38-5
R egistro n o rm a l an te s d e l in farto .
Fig.
38-5
Fig.
38-6
- t> t -
C uadro
No. 38-2
CLASIFICACION DE ANGINA DE
PECHO DE SANTILLANA DEL MAR
Fig.
38*7
I
Segn su grado
II
funcional
III
IV
INICIAL
Por el esfuerzo
1.973
ide el trmino
PROGRESIVA
ESTABLE
Prolongada
De reposo
Variante
Mixta
CAPITULO 39
-268-
Fig.
39-1
C orazn gigante (F u e n te de em
bolias).
Fig.
39-2
-269 -
HIPERTENSION
ARTERIAL
SHOCK
HIPERTENSION ARTERIAL
En la Semiologa General, Captulo
No. 8 se estudi la tcnica para obtener el
dato vital (1,9, 13) de la Presin Arterial
Sistmica.
- '270 -
2 .-
SINDROME DE HIPERTENSION
ARTERIAL
Sintetizamos el sndrome en el cuadro
No. 40-1.
Adems de la sintomatologa anterior
se encontrar la de la enfermedad causal si
esta es evidente; as: Glomerulonefritis,
Pielonefritis, Nefroesclerosis diabtica, Feocromocitoma, Enf. de Cushing,etc. Tambin
se podr encontrar sintomatologa depen
diente de los rganos de choque (22,23,24,
25) a los cuales ataca de preferencia la H.A.
Los daos severos ocasionados en alguno de
SINDROME DE
HIPERTENSION ARTERIAL
1 .2 .3.
4 .5.
6 .-
Cefaleas
Mareos
Palpitaciones
Fosfenos'
Acfenos
Trastornos neurovegetativos.
7 .- Precordialgias
8 .- R2 aumentado el foco Ao.
9. Presin arterial ms elevada de
140/90
1 0 .- Tele RX: Hipertrofia concntrica
de V.l.
1 1 .- E.C.G.: Normal o con sobrecarga
___________
sistlica del V.l.
-271 -
Irrever&ibidad
F ig.
40-1
O rg a n o s da c h o q u * de U H ip er*
t e n si n A rtexial
Hipotensin arterial
Taquicardia
Pulso filiforme
Oliguria
Ileo paraltico
Acidosis
Gasto disminuido
TO D E SA N G R E
E N M IC R O C IR C U L A C IO N
Fie.
40-2
O rig e n dei S h o c k
CAPITULO 41
EXAMEN FISICO DEL APARATO
CARDIOVASCULAR
Una vez que se ha recogido la sintoma
tologa mediante conversacin con el pacien
te, tenemos que hacer el examen fsico y pa
ra ello, debemos llevarlo al cuarto de exme
nes, si hubiere, o, improvisar una separacin
-272 -
- 273 -
Qu Examinar
1)
Signo de Musset
1)
2)
2)
3)
Facies
3.1
Mitrotricuspdea
3.1
3.2
Vultuosa
3.2
3.3
Artica
3.3
3.4
Ciantica
3.4
3.5
Hipertiroidea
3.5
3.6
Mixedematosa
3.6
Fig.
41-5
4.
41-7
S n d ro m e de M arfn.
1.
C orrigan, D. J.:
1832.
225,
2 .
3.
E d in b u ig h M .J., 3 7:
Fig.
-2 7 5
g.
9 .
CAPITULO 42
C U E L L O .-
- Cmo Examinar
1.-
Eretismo cardaco
2 .-
Danza arterial.
3 .-
Ingurgitacin.
3 .-
Se observa preferiblemente la ve
na yugular derecha, en diferentes
posiciones: acostado, semisentado y sentado.
Lo que se trata de detectar es la
replesin de la vena, desde nin
guna angulacin. Se considera
signo cuando la ingurgitacin se
presenta a ms de 45.
4 .-
6. Soplos irradiados.
Fig.
42-1
Fig*
42-2
R eflejo hpato-yugular.
Fig.
42-3
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
C orrigan, D.
2 2 5 , 1 832.
37:
2.
J. -
E d in burgh,
M .J.
- 278 -
CAPITULO 43
EX A M EN D E L T O R A X
INSPECCION
As mismo, nos remitimos a la Semiotecnia General y tambin recalcamos ciertos
aspectos como los del cuadro No. 43-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 43-1
1
El tipo constitucional es tan importan
te que si lo tomamos en cuenta, nos puede
hacer descartar cardiomegalias en los pcni
cos, o no notarla en un enfisematoso, por el
hecho de tener el corazn en gota , aparen
temente pequeo (5, 7). Fig. No. 43-1.
2. El trax patolgico nos da preciosa in
formacin de ciertas enfermedades y orien
tan al clnico en la peticin de exmenes
complementarios, as como en el diagnstico.
Veamos algunos de ellos:
2.1 El trax Grcil (5) dentro de un dficit
pondoestatural, se encuentra frecuentemente
en la Comunicacin Interauricular (CIA).
Fig. No. 43-2.
2.2 Un trax en Quilla (4, 6) o en Pecho
de Pollo es frecuente en la Comunicacin Interventricular. Fig. No. 43-3.
2.3 Un trax de Zapatero, Fig. No. 43-4
coa hundimiento esternal, nos har buscar
ms sintomatologa de la que habitualmente
recogemos por primera intencin y no pocas
veces encontraremos cardiopatas congnitas,
o pulmonares.
2.4 Un trax en Tonel (4, 5) nos habla del
pecho insuflado, con hombros cuadrados,
espacios intercostales anchos, respiracin su
perficial, diafragmas bajos, de un enfisemato
so, o mejor en general, de un corazn pulmo
nar crnico. Fig. No. 43-5.
Fig.
43-1
-2 7 9 -
2 .-
Cmo Examinar
I
/
normo tipo
1.2
Pcnico
1.3
Astnico
3 .-
Piel
3 .-
4 .-
5 .-
Mamas
5 .-
6 .-
Pezn.
6 .-
Fi*.
43-3
Fig.
Fig.
T rax en quilla
2.5 Los trax deformados por Xifoescoliosis, Xifosis, Escoliosis; cual ms, cual menos,
siempre tienen trastornos broncopulmonares
con zonas de atelectasia y de enfisema com
pensatorio; es decir, con parcelas de pulmn
poco aereadas y otras, insufladas. Esto dar
lugar a afecciones crnicas de origen toracgeno, tributarias del Corazn Pulmonar Cr
nico. (4, 5).
Adems, los desnivelamientos del he- ,
mitrax izquierdo, sean totales o por sectores,
insinuarn, crecimientos globales o solamen
te del ventrculo derecho, si la elevacin est
cerca del Esternn, por ejemplo.
Miscelnea.- El latido apexiano va a ser visto
43-4
T ra x de zap atero .
43-5
T ra x e n to n el.
C arral, R .:
S em io lo g a C ardiovascular.
2 5 1 -2 5 5 , In teram erican a, 1 9 6 4 .
2.
3.
zsi
4.
5 .
6,
7 ,
8.
9,
Fig.
44-1A
Fig.
44-1B
6)
CAPITULO 44
INSPECCION
PALPACION D E L
P R E C 0 R D I0
2)
3)
4)
5)
Cmo Examinar
Latido apexiano
1.1
1.1 Localizacin
Fig. 44-1A y 44-1B.
.
Inspeccin frontal y tangencial;
palpacin en decbito dorsal y en
la posicin de Pachn, con la
parte palmar de los dedos o con el
taln de la mano.
1.2
Movilizacin
1.2
1.3
Amplitud.
1.3
2 .-
2 .-
3 .-
Frmito (Estremecimiento o
thrill).
3 .-
3.1
3.1
pex en la linea medioclavicular, a nivel pex (1,2, 6). En los casos en los que no
se lo ve ni-se lo palp, se insiste ordenando
del 5to. espacio intercostal, anotaremos:
al paciente que se ponga en decbito lateral
4-5.
izquierdo (de Pachn), posicin en la cual, el
Si adoptamos este mtodo de loca- corazn est ms cerca de la pared costaj.
lizacin, podemos describir la posicin del
1.1.2 Cuando el pex es invisible e impalpa
pex o de cualquier latido o estremecimien ble hay que detectarlo mediante la per
to, muy rpida y fcilmente.
cusin, tanto* en la posicin dorsal como
enia lateral izquierda.
1.1.1 A veces no se ve pero si palpa el
-283 -
Fig.
4 4 -2 A
Fig.
44-2B
Fig.
44-3
P ericarditis c o n d erram e (R X ).
Fig.
44-4
P ericarditis C o n strictiv a (R X ).
-284-
Fig.
44-5
R e tra c c i n d e l p reco rd io p o r b ri
das pericardio-costales.
Fig.
44-6:
F ig .
4 4 -8
L a tid o a r tic o .
F ig .
4 4 -9
L a tid o P u lm o n a r .
A sa n z a , G . y D e la T o r r e , A . L e c c io n e s d e
S e m io lo g a , to rn o I I I , p r im e r a e d ic i n . 1 2 -1 6 ,
I m p r e n t a d e la U n iv e rs id a d , Q u ito , E c u a d o r ,
1950.
2 .
C a rra l, R .: S e m io lo g a ' c a rd io v a s c u la r 5 ta .
e d . 2 5 6 -2 6 2 , E d ito r ia l I n te r a m e r ic a n a , S . 17
M x ic o , 1 9 6 3 .
3 .
C o ssio , P .: A p a r a to c ir c u la to r io : B ib lio te c a
d e S e m io lo g a 5 ta . e d . 1 3 0 -1 4 3 , El A te n e o
B u e n o s A ire s , 1 9 4 9 .
4 .
E s p in o V e la , J I n t r o d u c c i n a la c ard io lo
g a 3 ra . d . 1 0 8 -1 1 1 , M n d e z O te o , M xico,
1969.
5 .
F is h le d e r, B .: E x p lo r a c i n c a rd io v a sc u la r y
fe n o m e c a c a rd io g ra fa c ln ic a - 3 3 , L a P rensa
M d ic a M e x ic a n a , M x ic o , 1 9 6 6 .
6 .
J a c c o u d , S .: T r a ta d o d e P a to lo g a In te rn a .
T o m o 2 d o . IV e d ic i n , X tir a d a . 8 5 , E d.
D e B ailly B a illie re e h ijo s , M a d rid , 1 8 9 7 .
CAPITULO 45
PERCUSION
INTRODUCCION.En un pas latino
americano, precisamente como el nuestro,
donde se ha concentrado la. prestacin de sa
lud en las grandes ciudades; es preciso no
desaprovechar este mtodo natural que nada
cuesta, para extraerle el mximo provecho.
El dicente aprender, contrastando sus pro
pias apreciaciones mediante la percusin (1)
y los exmenes radiolgicos que pueda rea
lizar con este objeto.
Para efectuarla, es preferible seguir la
tcnica de amortiguamiento (I, 3, 4, 5),
donde el dedo plexmetro es el ndice de la
mano izquierda, y el percutor es el ndice
derecho, que pega el golpe seco con la su
perficie palmar y queda un rto, amortiguan
do el golpe, antes de levantarlo. Fig. No. 45-1.
La percusin es radial y comienza de
fuera a adentro, es decir desde el hemitrax derecho, de la sonoridad pulmonar a
la submatitez de la aurcula derecha y la
desembocadura de la$ venas Cavas; luego,
en segunda instancia, se percute de dentro
afuera, es decir saliendo desde los grandes
F ig .
Fig.
45 -1
P e rc u s i n a m o rtig u a d a :
c u e n c ia s .
d o s se-
4 -2
S e a liz a c i n d e la s ilu e ta e n el
p re c o rd io .
88
CUADRO N o. 45-1
PERCUSION CARDIACA
Qu Examinar
1 .-
Cmo Examinar
1 .-
2 .-
3 .-
4 .-
5. -
6. -
6. -
BIBLIOGRAFIA
1.
A u e n b ru g g e r, L .:
In v e n tu m N o v u m , P e rc u ss io n e T h o r a c is H u m a n i. V ie n n a , 1 7 6 1 .
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1824.
2.
C a rra l, R .: S e m io lo g a C a rd io v a sc u la r. Q u in
ta e d ic i n . 2 5 6 -2 6 2 , E d i to r ia l In te ra m e ric a n a , M x ic o , 1 9 6 4 .
C o ssio , P .: B ib lio te c a d e S e m io lo g a : A p a
r a t o C irc u la to rio , 1 5 0 -1 5 7 , E l A te n e o , B u e
n o s A ire s, 1 9 4 9 .
4.
D e la T o r re , A . y A s a n z a G .: L e c c io n e s d e
S e m io lo g a .
T o m o I.
P rim e ra e d ic i n .
7 5 -8 7 . I m p r e n t a d e la U n iv e rs id a d , Q u ito ,
1950.
5.
E s p in o V e la , J .: I n tr o d u c c i n a la C a rd io
lo g a .
N o v e n a e d ic i n , 1 1 5 -1 1 6 , M n d e z
O te o , M x ic o , 1 9 7 9 .
6.
CAPITULO 46
AUSCULTACION CARDIACA
GENERALIDADES: Este mtodo de examen
exige un implemento, que es el fonendosco
pio, el cual desde su inventor: Laennec, sirve
para la auscultacin mediata (8, 9). Si no
hubiere a la mano este instrumento, se
puede efectuar la auscultacin, directamente,
acercando el odo al paciente, hasta la parte
que va a ser examinada, pauelo de por me
dio para evitar el contacto de piel con
piel, simplemente por razones de higiene.
Tambin hay el estetoscopio de tilo o de
metal, que se utiliza para auscultar los rui
dos fetales. El fonendoscopio ideal es aquel
que no es ni largo ni corto (60 centmetros
aproximadamente). Los auriculares tienen
Fig.
4 6 -1
F o n o c a rd io g ra m a d e In s u fic ie n c ia
A rtic a .
-2 9 0 -
F ig .
4 6 -2
F o n o c a r d io g ra m a d e E s te n o s is M i
tra !.
F ig.
4 6 -3
F ig .
4 6 -4
F o c o s d e a u s c u lta c i n in c lu id o s en
e l p r e c o rd io
P r o y e c c i n d e la s v lv u la s e n el
p re c o rd io y re a s d e a u sc u lta c i n .
3 .- MANIOBRAS SEMIOTECNICAS DE
AUSCULTACION:
2 .3 :
3.1
FOCOS DE PUNTA: (2 ,3 ,5 )
Fig.
46-5
F ig.
4 6 -6 A
F o n o c a rd io g ra m a c o n A 2P 2 , fi
s io l g ic a m e n te d e s d o b la d o .
F ig .
4 6 -6 B
F o n o c a rd io g ra m a c o n A 2 P 2 p a r a
d jic a m e n te d e s d o b la d o .
***
F ig .
4 6 -6 C
ESR
F o n o c a r d io g r a m a c o n A 2 P 2 fija
m e n te d e s d o b la d o .
F ig .
4 6 -7
A u s c u lta c i n d e f o c o M itra ! e n de
c b ito d e P a c h n .
- 293 -
F ig .
4 6 -8
M a n io b ra d e R iv e ro C arv allo e n
fo n o c a rd io g ra m a .
C o r te s a d e l D r. W ilso n P a n c h o ,
F ig .
4 6 -9
M a n io b ra d e A z o u la y .
1 .
A lo sise , L .: T r a ta d o d e F is io lo g a . S e g u n d a
e d ic i n . 1 2 5 -1 2 7 . E l A te n e o , B u e n o s A ires,
1942.
2 .
C a rra l, R .: S e m io lo g a C a rd io v a sc u la r. Q u in
t a e d ic i n , 2 6 4 -2 6 5 , I n te ra m e ric a n a , M x ic o ,
1964.
3 .
E s p in o V e la, i . : I n tr o d u c c i n a la C a rd io
lo g a . N o v e n a e d ic i n . 1 1 6 -1 2 8 , M n d e z
O te o , M x ic o , 1 9 7 9 .
-2 9 4 4 .
F is h le d e r, B .:
E x p lo r a c i n C a rd i vas c u la z
y F o n o m e c a n o c a r d io g r a f a C ln ic a . 1 6 -1 9 ,
E d i to r ia l F o u r n ie r , M x ic o , 1 9 6 6 .
5 .
F is h le d e r, B .: E x p lo r a c i n c a r d io v a s c u la r y
F o n o m e c a n o c a r d io g r a f a C ln ic a . 1 3 6 - 1 4 8 ,
E d i to r ia l F o u r n ie r , M x ic o , 1 9 6 6 .
6 .
F is h le d e r, B .: E x p lo r a c i n C a r d io v a s c u la r
y F o n o m e c a n o c a r d io g r a f a C ln ic a . 3 3 -3 4 ,
E d i to r ia l F o u r n ie r , M x ic o , 1 9 6 6 .
7 .
8 .
F is h le d e r, B .: E x p lo r a c i n C a r d io v a s c u la r y
F o n o m e c a n o c a r d io g r a f a C ln ic a .
3 5 -4 1 ,
E d i to r ia l F o u r n ie r , M x ic o , 1 9 6 6 .
L a e n n e c , R .T .H .: D e la a u s c u lta c i n m e d a
t e o u tr a f d u d a g n o s tic d e s m a la d ie s d e
p o u m o n s e t d u c o e u r, f o n d p r in c ip a lm e n t
s u r ce n o u v e a u m o y e n d e x p lo r a tio n . B ro s s o n e t c h a u d , P a rs 2 n d . e d ., 1 8 2 6 .
9 .
L a e n n e c , R .: L a A u s c u lta c i n M e d ia ta . D o
c u m e n to s in d ito s , M asso n e t C i E d ite u r s ,
1926.
1 0 .
L u is a d a , A .: R u id o s y P u lso s c o m o a y u d a s
p a r a e l d ia g n s tic o c a r d a c o , C ln ic a s M d icas
d e N o rte a m ric a , V o l. 1 . 4 -3 0 , 1 9 8 0 .
CAPITULO 47
AUSCULTACION
DEL CORAZON
F ig .
4 7 -1
C ic lo c a r d a c o c o n su s ru id o s y
sile n c io s .
F ig .
4 7 -2 A
R u p t u r a d e l c r c u lo p a ra p onez
su s e le m e n to s e n p o s ic i n lineaL
NORMAL.
Como este mtodo es de importancia
diagnstica, recordemos antes de analizar
la expresin patolgica, como se escucha el
corazn normal. Nos proponemos identificar
los elementos del Fonocardiograma y extraer
sus orgenes. Hay investigadores que niegan
la gnesis de los ruidos, dependiente de las
oclusiones y las aperturas valvulares. Asig
nan tal hecho a los cambios de presiones en
las cmaras de los grandes vasos, a acelera
ciones y desaceleraciones de la corriente
sangunea (8). Sin embargo, creemos que,
con fines didcticos, de correlacin entre las
curvas de Fono- Mecano, Cartido y Yugulograma, vale la pena mantener los puntos de
referencia clsicos, pues de todas maneras
R /,____ Rl
R 2 ____ 3
ucoSAencto
< x*m
Rl
F ie .
4 7 -2 B
c/ o
S iten
4 ----- f
-4 r
C ic lo c a r d a c o e n p o s ic i n lin e a l.
/ 'J S ,
C O M P O N E N T E AORTICO
''Ay
C IE R R E 1 ;
M ITRA L I | CIERRE
T R IC U S P ID E O
APERTURAS
^
V IB R A C IO N E S DE LOS
/
GRANDES VASOS
APERTURAS
REMANEN
T E AUR1
CULAR.
g.
4 7 -3 A
Fig.
DE M IT R A L
Y TRICUSPIDEA
COMPONENTE
PULMONAR
DE PULMONAR
DE AORTA
F ig .
4 7 -4 A
E le m e n to s d e l s e g u n d o r u id o , ( to
d o s ).
E le m e n to s d e l p r im e r ru id o (to d o s).
F ig .
F ig .
V 5 -
4 7 -3 B
F a c to r e s p rin c ip a le s d e R l
47-5
4 7 -4 B
F a c to r e s p rin c ip a le s d e l R 2 .
2 .-
1.1
Intensidad
2.1
Duracin
1.2
Tono
2.2
Pureza
1.3
Timbre
3 .-
1.4
Duracin
4 .-
Frecuencia normal
Ritmo normal
BIB L IO G R A FIA
Fig.
Fig.
47-7
47-8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
R4 en el ono
Ritmo de 4 tiempos.
- 29 CUADRO No. X
OBJETIVOS.
CONTENIDOS.
3.1: Repetir varias veces las caractersticas de todos los ruidos y silencios
normales del corazn.
3.2: Marcar en una persona, con lpiz demogrfico, os focos de ausculta
cin.
3.3: Describir verbal y grficamente as caractersticas de los ruidos y silen
cios escuchados.
3.4: Repmr varias veces los cambios fisiolgicos y patolgicos de los ruidos
cardacos.
3.5: Or a personas sanas en diversas situaciones fisiolgicas provocadas ya
personas enfermas.
contina...
-2 9 9 viene
3.6: Describk verbal y grficamente los fenmenos acsticos sobreaadidos
escuchados.
3.7: Describir la anatoma, Fisiologa, Fisiopatologia valvular y comparar
con la auscultacin escuchada en los pacientes.
4 .-
RECURSOS.-
1. Humanos.
4.1 : Personas sanas, que pueden ser los mismos compaeros.
4.2: Personas enfermas. (Todos los casos posibles).
2 .-
Materiales.
2.1: Fonendoscopio biauricular de campana y membrana.
2.2: Discos o cassets con las grabaciones pertinentes.
2.3: Bibliografa.
5-
EVALUACION.
CAPITULO 4 8
RITMO Y FR E C U E N C IA
Qu Examinar
1
Ritmo
1.1
Ritmo Normal
1.2
Arritmia
ARRITMIAS PASIVAS
Cmo Examinar
Qu Examinar
1. Bradicardia
1.1
1.2
Fig.
48*1
Bradicardia Sinusal
-3 0 1
ARRITMIAS ACTIVAS
Qu Examinar
Cmo Examinar
1. Extrasstoles ocasionales.
1. Se escuchan espordicamente ci
clos extras intercalados en pero
dos de ritmo normal. Fig. No. 484
2. Extrasstoles reiterados
4 .-
7 .-
Extrasstoles en salvas.
Fig. No. 48-6
cuidado! peligro de taquicardia
paroxstica.
Extrasstoles bigeminados.
cuidado! (intoxicacin digitlica (3)).
Fibrilacin ventricular.
cuidado! Ms de tres minutos
de duracin de esta arritmia pro
duce descerebracin o muerte.
-3 0 2 -
Fig.
Fig.
48-3
48-4
Taquicardia Sinusal
Extrasstole ocasional
Fig.
48-7
Extrasstoles bigeminados
BTr
Fig.
Fig.
48-5
48-8
Fibrilacin Auricular
Extrasstoles reiterados
Fig. 48-9
! ' i-
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
- 304 12. Schamroth, L.: Principies goberning 2: 1 Ay biock with interference dissociation. British Heart J., 31: 980, 1069.
I.C.I.
Insuficiencia cardaca iz
quierda.
I.C.C.
H.A.
Hipertensin Arterial
I.A.M.
=
=
I.Cor.C.
Insuficiencia coronaria cr
nica (angina de pecho)
E.M.
Estenosis Mitral
Y ABREVIATURAS
E.A.
=
=
Estenosis artica
CAPITULO 49
I.A.
En este captulo exponemos a la con
sideracin del lector, los smbolos y esque
mas que consideramos bsicos para com
prender mejor y expresar con rapidez los
recogidos desde la anamnesis hasta el examen
fsico. Se incluyen tambin algunos concep
tos y cifras fisiopatolgicas fundamentales;
como, por ejemplo, las presiones y oximetras intracavitarias (2, 8,9,12).
En lo que respecta a la auscultacin,
nos permitimos ser reiterativos y an, a
manera de descripcin analtica y progresiva,
insinuamos pasar del esquema del ciclo
cardaco y de cada uno de sus elementos
con sus variantes patolgicas, a la simbologa
que utilizaremos ms adelante para interpre
tar grficamente lo que hemos escuchado en
el precordio del paciente examinado. As
es como del esquema fundamental podra
mos llegar a la correcta imitacin e interpre
tacin del Fonocardiograma. Se recomienda
revisar desde el captulo 46 y seguir hasta el
51 para conceptuar a cabalidad la ruta de
aprendizaje que hemos utilizado.
Insuficiencia artica
Doble lesin mitral
D.L.M.
M.A.
Mitro artico
Mitralizacin
= Insuficiencia mitral r
gano funcional (3,4,5,6,7,10)que sobreviene
como confirmacin de la insuficiencia carda
ca izquierda (I.C.I.) en el curso de cualquier
cardiopata que afecte al V.l.
V. I.
Ventrculo izquierdo
A. I.
Aurcula izquierda
V. D.
Ventrculo derecho
A. D.
Aurcula derecha
V. P.
Vena pulmonar
C. P. V.
SIGNOS CONVENCIONALES
A. P.
Arteria pulmonar
1-
A. P. I.
SIMBOLOGIA
A. P. D.=
2 .-
P . C. A.
I.C.
ABREVIATURAS
Insuficiencia cardaca
Persistencia de conducto
arteriovenoso
-3 0 5 -
Fig.
o '
__
0 -
4 9 -1
HOMBRE
O O O O
ESTERTORES
de
ae +
MUJER
SOPLO
RONCUS
DERRAME
SIBILANCIAS
AUMENTO
RONCUS Y SIBILANCIAS
Fig.
49-1B
DISMINUCION
S im bologa
*+
CRECIMIENTO PROGRESIVO
DECRECIENTE PROGRESIVO
RESISTENCIAS
LATIDO
3U6 -
C. I. A.
Comunicacin interauricu
lar
C. I. V.
Comunicacin intraventricular
E.P.
SOPLO
PROTO
SISTOLICO
Estenosis pulmonar
Co. Ao.
SOPLO
MESO
SISTOLICO
Coartacin artica
SOPLO
TELE
SISTOLICO
SOPLO
HOLO
SISTOLICO
SOPLO
HOLO
SISTOLICO
EN DIAM ANTE
R,
a.
SOPLO
PROTO
DIASTOLICO
S0PLO
MESO
DIASTOLICO
SOPLO
TELE
_
DIASTOLICO
O P R E S IS T O L IC O
SOPLO
HOLO
DIASTOLICO
SOPLO
MESO TELE
DIASTOLICO
SOPLO
PROTO MESO
DIASTOLICO
Fig.
49-3A
-O m
\W m m r -
49-2
Intensidad de 1 a 4. Se pondr en
nmeros debajo del esquema o del fono.
-
P. C . A
FOCO MESOCAROtCO
Fig.
49-3B
irradiacin horizontal
-4
" ----------~*
FOCO
a mesocardio
M ITRAL
axila
<'R
a foco tricspideo
Fig.
49-4
INSUFICIENCIA AORTICA
01
Fig. 49*6
Estenosis Mitral
TR IC U S P ID IZ A C iO N
DELA
LESIO N M ITR AL
ESTENOSIS
AORTICA
INGUR. YU G U LAR
HE P A T O M E G A U A
D ISPEPSIAS
AN O R EXIA
II
II
E D E M A d e +a++
G A S TO C A R D IA C O ,
TAQ U IC AR D IA
Rx.
E .C .G .
OAI
V, - V ^ v
Fig.
OAD
V6 ^ - A
49-7
Fig
INSUFICIENCIA AORTICA
OISNEA
D A N ZA H l A R
A V E C E S SO PLO DE
AU STIN FU NT.
(E stenosis M itral Relativa)
\\
Fig.
49-9
Mareo
Pulso,
Parvo
Sncope por
esfuerzo
Precordialgi-
OAD
In su fic ie n c ia A r tic a
49-8
Estenosis Artica
-3 1 0 -
; a p i t u l o 50
ECUENCIA D E L A A U S C U L T A
CION C A R D IA C A
INTRODUCCION.
Desde el captulo 46 hemos tratado
de ensear objetivamente el mtodo auscultatorio y seguiremos hacindolo hasta el cap
tulo 51, tomando en consideracin su trasceni
dencia en el proceso del aprendizaje de la
Localizacin en el precordio
2 .-
Localizacin en el ciclo:
2.1: Primer Ruido -R12.2: Silencio Sistlico
2.3: Localizacin de los Ruidos
Sobreaadidos en el silencio sis
tlico.
2.3.1:
Soplos sistlicos:
2.3.1.1: Protosistlicos
Soplos diastlicos
2.7.1.1: Protodiastlico
2.7.1.2: Mesodiastlico
2.7.1.3: Telediastlico
2.7.1.4: Holodiastlico
2.7.2: Ruidos diastlicos que no son
soplos.
2.3.1.4: Holosistlico
2.4.1:
Intensidad
2.8.1:
Intensidad
2.4.2:
Tono
2.8.2:
Tono
2.4.3:
Timbre
2.8.3:
Timbre
2.4.4-.
Irradiacin
2.8.4:
Irradiacin.
2.3.1.2: Mesosistlico
2.3.1.3: Telesistlico
R, U n ic o (N )
Ri
(0
Desdoblado
R, Disminufdo
Fig.
R , A u m entado
50-2 A
Fig.
Ri
R l nico-desdoblad o-aumentado
disminuido.
50-2B
Silencio sistlico.
R,
Ri
iMUMiumimHmumMimU
M
Fig.
50-2C
Un I n
HO
o
312
trax, si fuera necesario). En la periferia de
las reas de irradiacin (9), la intensidad es
menor, pero el timbre, se conserva.
2.5: El segundo ruido (R2) igual que Rl,
pero con mayor proyeccin clnica, se iden
tificar si est normal, aumentado, disminui
do, nico, desdoblado. Fig. 50-2E.
"
J) 7
Intensidad: 7
R,
J
Fig.
50-2D
-----------------------
Tono; alto
\
Ejemplo de intensidad
( ' A a 4/ 4 ) j tono (a lto o b a jo ) j
e rradacon(------).
(?)
U n ico (N ) R 3
A u m en tad o
H
Desdoblado
-------------------------- fl
u
Disminuido
R
Rj,
Fig.
50-2E
f
Fig.
50-2F
Silencio diastlico
R.
-i
Proto
Fig.
50-2G
Meso
"
-3 1 3 -
SIST O L E
Fig.
DI AS T O L E
50-2H
Ch M R3 R4.
En el fonocardio^anja-^3 aparece al
rededor de los 0,15
componente arti
co del segundo-rtldo, conformando el galope
protodiastlico.
El cuarto ruido (R4), puede invo
lucrarse dentro del llamado galope telediastolico. Coincide con el sstole auricular.
El odo humano, rara vez capta este ruido,
pero el fonocardiograma lo identifica cuan
do existe.
COMENTARIOS FINALES.
1.- El practicante debe habituarse a hacer
auscultaciones completas. As se formar
dentro de una misma escuela, hablar el mis
mo idioma, corregir sus errores, tendr la
satisfaccin de volverse cada vez, ms diestro,
notar los cambios auscultatorios en la evo
lucin del mismo paciente. Esta prctica no
es patrimonio del especialista; todo lo con
trario, debe ser uno de los objetivos en la
formacin clnica del mdico general. En
un pas en desarrollo como el nuestro, esta
destreza solo necesita prctica y un fonen
doscopio.
La auscultacin es una destreza suscep
tible de afinarse con la prctica y de irse per
diendo con el ocio. De igual forma insisti
mos en que es conveniente para el aprendi
zaje, graficar todo lo que se auscult, pa
ra que esto se convierta en una accin ne
cesaria y de rutina.
Cuando los soplos son sistlicos y
tambin diastlicos no escapan al anlisis
que se propone en la secuencia de ausculta
cin. Cuando hay soplos simultneos de di
R IVERO
CARVALLO +
*E N
Fig.
50-3
FOCO TR IC U S P D E O
R j.
fj
J f
Fig.
50-4
II
* EN FOCO PULMONAR
CIA con hiper flujo pulmonar, pro
duce Estenosis pulmonar relativa.
Irradiacin.
Fig.
50-5
Fig.
50-6
Fig.
50-8
-3 1 7 -
Fig.
50-11
PCA: irradiacin.
Fig.
50-12
-3 1 8 B IB L IO G R A F IA
1.
7.
8.
9.
2.
3.
Duroziez, P.L.:
385, 1862.
4.
5.
6.
Arch.
CAPITULO 51
iT -
i M
;t p
PA R A Q U E SE A U SC U L T A ?
n l. y w jr f r f r M
s?
rie
?'
PROYECCIONES DE LA AUSCULTACION
A LA NOSOLOGIA. (PARA QUE EXAMI
NAR? ).
A manera de descripcin de la auscul
tacin correspondiente a las principales pa
tologas cardacas, ejemplificaremos cada ca
so, procurando asimilar, comparar y ex
poner su esquematizacin.
As, por ejemplo: con mayor intensi
dad se oye en FOCO AORTICO: Fig. 51 -1.
Tambin se oye igual auscultacin en
mesocardio y en foco mitral. Surge la pre
gunta: dnde se origina el soplo?
Respuesta:
1. Donde est la mayor intensidad = Fo
co Artico.
Fig.
51-1
Fig.
51-2
Insuficiencia M itr a l.
C ortesa del D r. Miguel V eloz V on
R eckow .
Fig. 51-2.
- 3 2 0 -
Fig.
51-3
'
(?**
l U - ;
j'w jf ! M j r:
a*-
?*
---- --
Fig.
1 .Fig.
51-4
51-5.
Es decir, hay R1 normal, soplo crecien
te-decreciente que ocupa casi todo el sstole,
intensidad (3, 4), tono bajo, timbre raspante,
R2, que en el fonocardiograma se encuentra
desdoblado, fijamente, pero que el odo hu
mano lo percibe como nico y disminuido de
intensidad, porque el componente pulmonar
aunque retrasado, es pequeo. Se irradia a
la regin infraclavicular izquierda, mesocar
dio y a veces, pero con intensidad disminui
da, a horquilla esternal. Por qu situamos
esta auscultacin en F.P.? :
51-5
-321 VF*
P.
7C
1
. 4
1
Fig.
51-6
Fig.
Consideraciones:
Fig.
51-?
51*8
Un R2 aumentado de intensidad, as se
-3 2 2 -
Arias V.A.:
Normas y diagramas para
presentar un caso cardiolgico. 9, Impren
ta de la Facultad de Jurisprudencia, Univer
sidad Central, Quito, 1972.
2.
3.
4.
5.
6.
CAPITULO 5 2
LABORATORIO
Los exmenes de laboratorio llamados
de rutina son indispensables en nuestro
medio.
As: el examen coproparasitario nos
podr demostrar parasitosis. Especialmente'
importante ser la comprobacin de parsitos
hematfagos, singularmente, la ameba histoltica y el anquilostoma duodenal (25), pues,
a ms del deterioro nutricional en general,
pueden ser los causantes de severas anemias,
que en la historia clnica podran haber dado
sintomatologa cardaca, como soplos funcio
nales y en las radiografas de trax podran
demostrar cardiomegalia.
El Hematocrito y la Hemoglobina esta
rn aumentados en el Corazn pulmonar cr
nico (8)
En la Fiebre reumtica encontraremos
datos de anemia hipocrmica ligera: (12)
1 0-11 grms, de Hb.; leucocitosis con neutrofilia discretas;eritrosedimentacin aumen
tada. (Ej.: 9.000 leucocitos con 78/o de
neutrfilos 30 mm de eritrosedimenta
cin). Todos estos datos constituyen signos
menores de F.R.
leve.
Fig. 52-2
Tripanosoma Cruzi
Si
se sospecha de miocardiopata ca
rencial por disminucin de protenas, es
mandatorio pedir dosificacin de protenas
en sangre (parciales y totales); igualmente
pueden sospecharse carencias vitamnicas
como por ejemplo de vitamina B1 en cuyo
caso especfico ptfcRfftT observar los sig
nos del Beriberi.
-325r a y o s
JVlUOROSCOPIA:
'
gulo cardiofrnico
En realidad lo ms interesante en la
fluoroscopia es el movimiento, el cual hay
que correlacionarlo con la fisiologa carda
ca. As es como, mientras los ventrculos
durante el sstole disminuyen de volumen
por la contraccin y consiguiente expulsin
de sangre; los grandes vasos hacen un movi
miento de expansin por la recepcin del
caudal por latido. Las aurculas tambin
tienen su tiempo de llenado en este momen
to. Cualquier condicin que obre sobre flujo
o contraccin, se har notar. As: un
aneurisma de la pared del ventrculo izquier
do har un movimiento paradojal, pues
mientras el resto del ventrculo se contrae,
es decir se achica, la parte aneurismtica se
expande.
As tambin, quien observa el corazn
en fluoroscopia y fija su atencin en el
parmetro movilidad, puede notar que en las
miocardiopatas, el corazn es bastante quie
to, lo mismo que en las pericarditis con
derrame o en las pericarditis constrictivas.
El observador deber inspeccionar cal
cificaciones en pericardio, en los planos val
vulares y cuando hay prtesis, los detalles de
las mismas.
Debemos hacer notar que los aparatos
de fluoroscopia comunes y corrientes irradian
mucho, pero que aquellos que disponen de
intensificador (37) de imgenes y pantalla
de televisin obvian ese problema y tambin
el de la obscuridad, pues mientras con los
primeros hay que hacer el examen a obscu
ras, con los segundos no se necesita apagar
la luz. Adems con el intensificador de im
genes, como su nombre lo indica se ven ms
detalles.
TELERADIOGRAlAS (1) CUADRO No. 52-1
52-5
RX P.A. de un enfisematoso
Fig.
52-7
Fig. 52-9.
52-8
nnsis MTtral.
va
Fig.
Fig*
Fig.
Fig.
52*6
52-9
52-10
PLIEGO: 11
52-11A
Fig
52. 11B
R x p A de Perlcardltls c<Jn ^
gen de vasija de barro .
Fig.
52-11C
- 3 2 8 -
2 .-
2.3: Pulmonar
1.1: Generalidades
1.3: Hilios
1.4: Tamao del corazn (Cardiomegalia 04)
Oblicua-anterior-derecha (OAD)
Fig. 52-16.
1.5: Silueta:
Oblicua-anterior-izquierda (OAI)
Fig. 52-17.
1.5.1
Aorta
3.1: Bronquio-izquierdo
1.5.2
Pulmonar
1.5.3
Orejuela izquierda
1.5.4
Ventrculo izquierdo
1.5.5
Ventrculo derecho
1.5.6
1.5.7
Aurcula derecha
Venas Cavas
4.3: Aorta
1.5.8
Doble contorno?
3 .-
4 .-
Fig.
52-12
Fig.
52-13
Fig.
52-15
Fig.
Fig-
52-17
52-18
Fig.
52-16
-330OTROS
METODOS
RADIOLOGICOS DE
INTERES PARA EL RECONOCIMIENTO DEL
CARDIOPATA.
Fig.
Fig.
Fig.
Fig.
52-19
A ortografa (I.A.).
52-20
52-21
52-22
Coartacin Artica.
Ventriculografia (distole).
Ventriculografa (Sstole).
Fig.
52-23
Fig.
52-24
Fig.
52-25
A gustn Castellanos en el
de Rivera.
- 333 1 [ lll11 M J ]
II 1 I 1
I J
aa
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M rt i l m
t f s i
Fono y Flebograma
52-27B
Cortesa del Dr. Wilson Pancho.
Fig.
52-27D
Caxotidograma en Estenosis e In
suficiencia Artica.
- 3 3 4 .electro cardiograma.
El eco tridimensional ve espacial
mente las estructuras y ha permitido captar
las imgenes en movimiento, de tal manera
que el examen puede ser grabado en video
tape y retransmitido cuantas veces sean ne
cesarias para establecer un buen diagnstico.
La realizacin de la tcnica est sujeta
a adiestramiento y quien aprende a realizarla
bien puede extraer diagnsticos realmente
sensacionales. Fig. 52-28
Aunque los primeros ecosonogramas se
realizaron en Suecia por los aos cincuenta,
actualmente se utilizan en todo el mundo y
se perfeccionan cada vez, ms. Actualmente
se agreg el estudio Doppler y el Doppler a
color (que indica la direccin de los flujos)
conformando tcnicas de imagenologa que
tienden a desplazar a la HEMODINAMIA, por
su fidelidad, facilidad de repeticin, amplio
campo de aplicacin y menor costo. En el
servicio de cardiologa del hospital Eugenio
Espejo, se enva buena parte de los casos a
ciruga con una buena historia clnica y estu
dios complementarios no invasivos, evitando
la hemodinamia, por su costo y por ser exa
men invasivo. Incluimos algunas figuras que
nos demuestran algunas de las principales
aplicaciones diagnsticas de este examen.
RADIOISOTOPOS (18,3 5 ).
La implementacin es costosa y el m
dico que la practica e interpreta, prcticamen
te, hace una subespecialidad para mantener la
cual, necesita un volumen de pedidos que
amerite su dedicacin. Se puede seguir la
secuencia circulatoria de los radioistopos
marcados, en las cavidades cardacas y perse
guir su viaje por los defectos septales, for
mando parte de los cortocircuitos arteriovenosos o venoarteriales. Mide el tamao del
infarto. Inclusive los clculos de presiones
con todas sus implicaciones diagnsticas se
pueden establecer mediante computadora.
Fig. 52-28 A
Fig. 52-28 B
Fig. 52-28 C
Fig. 52-28 F
Fig. 52-28 G
chado (+ )
Fig. 52-28 E
4 cmaras
salida de la Aorta: se
ve una CIV Permembranosa Subartica.
Fig. 52-28 H
Tetraloga de Fallot.
Fig. 52-28 D
Fig. 52-28 J
Fig. 52-28 I
Derrame Pericrdico
(2.000 mi.)
Im portante
- 3 3 6 -
CAPITULO 53
-337-
Tig.
53-1
Electrocardigrafo de u n gana!
Fig.
53-2
Electrocardiogram a p o i telfono.
Fig.
Fig.
53-5
53-3
Fig.
53-6
Fig.
53-7
Fig.
53-9
(pex).
V3 =
V5 =
-339 -
53-10
El papel es milimetrado.
Cada milmetro en sentido horizontal
representa 0.04 de segundo. De esta manera
5 milmetros son 0,20 S. y 25 son un segun
do.
- 3 4 0 -
QS
RR
q R S r s - f f r
r r'
Fig.
Fig.
Unidad Ashman
53-11
M A Y U S C U L A S * D E F L E X IO N E S
M IN U S C U LA S = D EFLEXIO N ES
M O R FO LO G IA D E
LA
GRANDES : P . P R . Q R S .
P E Q U E A S : q r S , qR s. rS .etc.
D IA FA S IC A S :
'\f
(Ms.menos)
8 IF J D A S :
QRS:
SEGM ENTO S T :
-f
j{ ]\_ y
JW
T:
(Mas, menos,
menos )
/Desnivel
'V
J \f
y A A l/
positivo.
Fig.
53-13
D esnivel n e g a tiv o
J \ ___
M
R e d ondeada
sin m uesca.
( Menos, mas)
/ \
A l m ism o nivel de
la linea isoelctrica.
ON D A
' K
(Ms,ms
m e n o s)
N E G A TIV A
P IC U D A
CO M PLEJO
ONOA P
V
P O S IT IV A
53-12
||
N e g a tiv a a c u m inada.
A p ia n a d o
4.
5.
6.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
CAPITULO 54
NOMENCLATURA DEL
ELECTROCARDIOGRAMA
En este captulo vamos a extractar el
conocimiento de las bases elctricas y la
grafcactn de las ondas electrocardiogrficas Cuadro No. 54-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 54-1
1.
Los trminos despolarizacin y repo
larizacin se refieren a los momentos elc
tricos que vive la clula cardiaca. El prime
ro, despolarizacin es la respuesta de la c
lula viva al estmulo, con intercambio inico,
produccin de energa, almacenamiento y
gasto de la misma; generacin de trabajo
til, entre otras cosas importantes. 2 - 5
El E.C.G. recoge e inscribe la corrien
te de accin originada por este proceso.
El segundo momento, la repolarizacin es
el instante de la vuelta al equilibrio elc
trico, mediante recambios qumicos apro
piados. Ser despus, en la fase de recu
peracin cuando no solo se establezca el
equilibrio electrofsico sino tambin el equi
librio electroqumico, Figs. 54-3A y 54-3B,
quedando la clula hbil para una nueva des-
-342 -
O ndaP
Duracin
(hasta)
1
Despolarizacin
auricular.
1 .-
2. Repolarizacin
auricular
2 .- Segmento PR +
parte de lo que ocupa
QRS.
0,18 S.
3. Intervalo PR
3 . - Onda P + segmen
to PR.
0,20 S.
4. Despolarizacin
ventricular.
4 .-
0,10 S.
5. Segmento ST.
5. Trazado ligeramen
te convexo, isoelctrico.
0,12 S.
6. -
OndaT.
6. Rama ascendente
inclinada, de inscripcin
retardada, punta roma,
rama descendente ms r
pida, verticalizada.
0,14 S.
7. Re polarizacin
ventricular.
7. Segmento ST 4-on
daT .
0,26 S.
8. - Perodo refracta
rio auricular.
8. - Midiendo durante
la inscripcin de P y de
QRS.
0,30 S.
9. Perodo refracta
rio auricular absoluto.
9. Midiendo de P a la
inscripcin de la parte
QR del QRS.
0,27 S.
1 0 .- Midiendo durante
la parte que corresponde
a S del complejo QRS.o
su equivalente en otras
morfologas de QRS.
0,03 S.
ith
Cmo examinar
Qu examinar
Complejo QRS.
0,10 S.
contina..
-343 ,.viene
11. - Perodo excitable
auricular
0,38 en
frecuen
cia de 60
xm .
13. Midiendo el co
mienzo de QRS hasta
0,03 S antes de la cspidedeT .
0,35 S.
en frecuencia
de60xm
1 4 .- Midiendo 0,03 S.
antes de la cspide de T,
hasta la cspide.
0,03 S.
1 5 . - Midiendo desde el
comienzo de QRS hasta
el final de T.
0,40 en
frecuencia de 60
x m.
1 6 .- Perodo excitable
ventricular
1 6 .- Midiendo desde el
final de T hasta l co
mienzo del prximo eran
piejo ventricular (QRS).
3T
W : .....
3.
El intervalo QT representa el sstole
elctrico ventricular y por lo tanto reviste
una gran importancia. Tiene mucho que
ver con los iones K y Ca. De esta manera,
por ejemplo, se sabe que una hipocalcemia
da un alargamiento del QT por alargamiento
Fig.
54-3B
-345-
1 0 = 150
11 = 136
12 = 125
13 = 115
14 = 107
1 5 = 100
16=93
17 = 88
18 = 83
19 = 78
20 = 75
21 = 7 1
22=68
23 = 65
24 = 62
25 = 60
26 = 58
27 = 55
28 = 53
29 = 51
> ig .
4-5
i M5*IOIM.F*T*"
aio Acuaivo
T
E$TMUUO
T-kfttO ABSOLUTO
PEMOOO &WKkC.TAftW>
P U O O O * 6 F ttA C T A R 'O
^CLfeTlVO
A M O kllT O .
I I
! J
Fig.
54-6A
Fig.
64-6B
-3 4 6 -
2.
3.
4.
5.
CAPITULO 55
VECTO R ES ELECTRICOS
O R IG IN A D O S E N E L C O R A Z O N
1.
GENERALIDADES
p sa u c M A
Fig.
55-1
m o s n it u p
V ector con
en la cola.
en la pu n ta y
Fig. 55-1A
Fig. 55-1B
Fig. 55-1-C
Fig. 55-1D
2.
Planos en donde se proyectan los vec
tores:
2.1
Plano Frontal:
Posibilidades de desviacin del eje:
2.1.1. Horizontalizacin
Fig. 55-2A
2.1.2. Verticalizacin
Fig. 55-2B
2.1.3.
Desviacin a la
izquierda
Fig. 55-2C
2.1.4. Desviacin a la
derecha
Fig. 55-2D
AVR-
Fig.
55-2A
AVR. -
Fig.
4 AYL
Verticalizacion
+ AYL
Horizontaiizacin
X
5&-ZB
Fig. 55-3B
N K
f'ig.
-L
oo-z u
A V L
uesviacion a la aerecna
-348-
.0 3 :
$1^3
Di
Fig.
55-3A
Ds
Di
D extro rotacin
D*
Fig.
55-3 B
D3
Levorotacin
Ds
ir
'U
Fig.
55-4A
P unta adelante
Fig.
55-4B
P unta atrs
>
J
X
s
Fig.
55-5B
Fig.
55-6
Fig.
55-7
Fig.
55*8
(Representa
Fig.
55-9B
Unidas
1.Pierna izquierda es +
la mxima + Fig. 55-1OA.
(Representa
T
Fig.
VR
55-1OA
-
+ VL
Fig.
55-10C
Fig.
55-10B
-352-
Jl
-9o*
VF
Fig.
Fig.
55-11A
Eje semivertical
R
55-1 1C
-353
1)
Semivertical
Fig. 55-12A
2)
Desviacin a la izquierda.
Esto
sucede frecuentemente cuando hay creci
miento de aurcula izquierda: Fig. 55-12B.
3)
Desviado a la derecha Fig. 55-12C
Esto sucede cuando:
1.
Los cables estn equivocados: VR en
el brazo izquierdo y VL en el brazo derecho.
Fig.
55-13
Fig.
55-14
2.
Cuando el estmulo nace en las partes
posteroinferiores de la aurcula izquierda:
Fig. 55-13.
3.
En caso de dextrocardia, es decir cuan
do la aurcula derecha est a la izquierda y
la aurcula izquierda est a la derecha.
Fig. 55-14.
EJEMPLOS DE EXTRACCION DEL EJE DE QRS:
1.
(Semivertical normal)
Fig. 55-15A
2.
3.
- 354 -
1.
+
Fig.
55-16 A
Semivertical
2.
Desviado a la izquierda: (normal o
patolgica, dependiendo esto de la m orfo
loga de la T y del ST. Fig. 55-16B
3.
Desviacin a la derecha: (isquemia
subepicrdica o crecimiento de V.I., depen
diendo la interpretacin de la morfologa)
Fig. 55-16C
REFLEXIONES CONCERNIENTES A LA EX
TRACCION DE LOS EJES:
1.
El eje ventricular normal puede oscilar
entre + 90 y 0 llamndose vertical cuando
se aproxima a + 90 y horizontal, cuando
se aproxima a 0. (3-4-5-10).
+
Fig.
66-16B
Desviado a la izquierda.
V6m M> M v ^ O l l U E s
&VlSU
kAZttc
h 'i S
Fig.
55-16C
Desviado a la derecha.
2.
Si el eje apunta de 0 a 90, se dice
que est desviado a la izquierda, considern
dose este hecho, netamente patolgico.
in ik te o u w
M M
3.
Si el eje apunta de + 90 a + 180,
se dir: desviado a la derecha, posicin
tambin patolgica.
TEORIA VECTORIAL
El estmulo pasa de aurculas a ven
trculos por el nodulo de la unin aurcoloventricular (Aschoff Tawara) y luego por
el tronco del haz de His y sus ramas.
Fig. 55-17.
Acontece que el estmulo llega con
0,01 S. de anticipacin, por la rama iz
quierda al tercio medio del tabique interventricular, desde donde viaja hacia la
derecha y hacia abajo, dependiendo esta
direccin de la rotacin del corazn, y llega
al subendocardio derecho del septum, ori
ginando el vector 1. Este vector es pequeo
en magnitud, pero se deja ver porque en
funcin de tiempo, es el primero en apare
cer. Fig. 55-18
Vector 2.- Sigue el estmulo por las
vas normales y activa de endocardio a epi
cardio a ambas masas ventriculares. En esta
parte recordemos que el ventrculo izquier
do tiene unas 10 veces mayor masa que el
Fig.
55-17
Fig.
55*18
Vector de suma 2D
V,
21
Fig.
Fig.
Fig.
55-20
55-19
55-21
V,
v5
-3 5 7 -
2.
3.
4.
5.
Katz, L.:
Electrocardiography. Second
E dition 49-51, LEA & Feliger, Philadelphia,
1947.
Lipman, B. y Massie, E.: Electrocardiogra
fa Clnica 5ta. ed. 23-86-, Ed. Interamericana, 1965.
6.
7.
Pardee, H.: Clinical Aspects of the Electrocardiogram. F o u rth E dition 77-106, Paul B.
Holbier Inc. London, 1941.
8.
9.
CAPITULO 56
358 -
Qu Examinar
1
Ri t mo
1 .-
2. Frecuencia
3. PR (preferiblemente en D2)
donde tenga su mayor prolonga
cin. QRS, preferiblemente en
todas las derivaciones, igual que
ST y T ; QT donde los extremos
se vean mejor delimitados. Fig.
56-2
4. Ejes de P QRS y T
5. Conduccin.
..viene
6 . Repolarizacin.
7. Sobrecargas ventriculares.
REPOLARIZACION VENTRICULAR
Cmo Examinar
Qu Examinar
Isquemia Subendocrdica.
1. T positiva, picuda y
simtrica.
Isquemia Subepicrdica.
2. T. negativa, picuda y
simtrica.
Lesin Subendocrdica.
3 .- ST. infradesnivelado y
convexo hacia arriba.
Lesin subepicrdica.
4. ST supradesnivelado,
y convexo hacia a
rriba.
Cmo Examinar
Qu Examinar
1. Necrosis, cicatriz o tejido
inactivable.
Buscando la onda Q
cuya superficie sea
mayor al 25/o de la
R que le sigue.
Complejo QS.
SOBRECARGAS VENTRICULARES
Figura 56-5
Qu Examinar
Diastlica de V.I.
2. Sistlica de V.I.
4 .-
Cmo Examinar
1. Observando en V5 y V6 : qR
ST supradesnivelado y cnca
vo hacia arriba y T picuda y sim
trica.
2. As mismo, en V5 y V6 : R soli
taria, ST convexo hacia arriba,
T negativa sin caractersticas
coronarias al comienzo.
Diastlica de V.D.
Sistlica de V.D.
4. Observando en V I, V2 y V3:
Vector derecho im portante, es
decir R relativamente elevada y
ST convexo hacia arriba y T in
vertida (negativa) en V2, V3 y a
veces, V4. En V I, la T es negati
va normalmente, de tal manera
que no constituye signo.
Fig.
56-6
-361 -
Fig.
56*7
B ffiL IO G R A F IA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
12.
C A PITU LO 5 7
SIN D R O M ES: A R R ITM IA S A C TIV A S
Veremos los sndromes mas impor
tantes, de acuerdo a lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Arritmias
Coronariopata crnica
(angina de
Pecho)
Coronariopata Aguda (IAM)
Shock
Hipertensin Arterial
I.C.I.
I.C.C.
ARRITMIAS
De las propiedades del corazn, la
produccin de estmulos (cronotropismo),
la conduccin (dromotropismo) y la exci
tacin (batmotropismo), constituyen la esen
cia de lo que en Fisiologa llamamos ritmo,
y son sus alteraciones las que constituyen
las arritmias.
Dividimos a las arritmias en ACTIVAS
y PASIVAS.
362 -
1.2: Extrasstoles
1. Activas (usurpacin)
1.3: Taquicardias Pa
roxsticas.
s 1.4: Fibrilaciones
s
1.4.1 Auriculares
1.4.2 Ventriculares
2. Pasivas (delegacin)
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4
Auricular
De la unin
Hisiano
Idioventriculares
2.4: Bloqueo A. V.
2.4.
2.5.1 Izquierdo
2.5.2 Derecho
Qu Examinar
1. Taquicardia Sinusal
Cmo Examinar
1.1: Las distancias RR se han
acortado.
1.2: PR y QT correlativamen
te se han acortado tambin.
1.3: La frecuencia pasa
100 x m.
de
contina...
-363-viene
2. Extrasstoles
2.1: Supra-Ventriculares
Di-
>3 =
- L U X
Fig.
57-4A
Fig.
57-4B
-3 6 4 -
3.1.1:
cos.
150 x m .
Distancia RR acorta
4.1.1:
No hay onda P.
-365 -
Fig. 57-8
Fibrilacin ventricular
Cortesa del Prof. Dr. F em ando Hidalgo O.
1.
En las arritmias activas se 'produce
una usurpacin del marcapaso normal. Es
una verdadera revolucin , donde el mio
cardio es capturado por estmulos rebeldes
nacidos en sitios hiperexcitados.
2.
Los sstoles extras ( extrasstoles )
(15-21) se anticipan a lo que debe ser el
aparecimiento normal de la deflexin, de
acuerdo al ritmo de base. Por lo tanto,
la distancia R-R entre el latido precedente
(normal) y el extrasstole es mas corta que
la distancia entre dos sstoles normales.
As mismo la distancia R-R entre el extrasstole y la deflexin que le sigue, es mas
larga que la distancia R-R normal. Cuando
esta pausa posterior al extrasstole sumada
a Ja distancia R-R normal precedente resul
ta el doble de la distancia R-R normal para
el ritmo de base, se llama pausa compen
sadora.
2.
3.
4.
5.
3.
= 366
u~
k
k
||
F
k
I f
^
C APITULO 58
A R R IT M IA S PA SIV A S
Tratamos este tema con el cuadro
No. 58-L
ARRITMIAS PASIVAS
Figuras
5 8 -lA y B
Qu Examinar
Cmo Examinar
1. Bradicardia
Sinusal.
1. Frecuencia menor de 60 x m.
2. Parada Sinusal
3. Ritmos pasivos
3.1: Ritmo de unin
58-2
3.1.
El estmulo nace en el nodu
lo de la unin y su relacin con el QRS
depende de la velocidad con la que se
conduzca el estmulo hacia arriba:
aurculas, y hacia abajo: ventrculos.
58-2A
3.1.1.
58-2B
3.1.2
58-2C
3.1.3
Onda P que se inscribe des
pus del QRS.
3.2: Idioventricular
3.2.1:
No hay onda P.
58-3
58-3A
58-3B
Fig.
58-1-A
Bradicardia Sinusal
Fig.
58-1-B
Parada Sinusal
Fig.
58-2
Ritmos de la Unin
.v ie n e
4: Bloqueo A.V.
5 8-4 A
58-4B
4.2.1:
TipoWenckebach o Mobitz 1.
58-4C
4.2.2:
Tipo M obitz2
58-4D
4.3: Completo
-369...viene
5 .-
Bloqueo de rama
58-6
5.1:
Bloqueo de rama
derecha.
58-7
/u
Fig.
58-5-C
J ! .
Vectores 3 y 4
Fig.
58-5-0
-371 qu#o (odo hlO li la liqulerda), los ib io rvordn. Eatoi voutorei io n en lu'im orj do
4 en funcin de tiem po y aunque de dis
tinta m agnitud, todos van de derecha u
izquierda com o direccin principal. El re
sultado es el de que el E.C.G. ve" sola
m ente los vectores de bloqueo, todos ellos
patolgicos.
As mismo si vemos desde VI y V6,
obtendremos las peculiares imgenes del
bloqueo de rama izquierda, desde punto
de vista opuestos, Fig. 58-7.
CAPITULO 59
SINDROMES CARDIACOS
MAS FRECUENTES
(Hipertensin Arterial y Shock describieron
en 1 Captulo 40).
SINDROMES CORONARIOS
INSUFICIENCIA CORONARIA CRONICA
i :-
Fig.
58-8
(19)
INSUFICIENCA CARDIACA
3?3
1. En la explicacin fisiopatolgjca de
las causas orgnicas o funcionales de la
Insuficiencia Cardiaca debemos tomar en
cuenta los parmetros de la fundn ventri
cular: Contractilidad, Precarga, Postcarga,
y Frecuencia Cardiaca.
2. La Contractilidad se relaciona dilec
tamente con la mecnica muscular y las
condiciones geomtricas instantneas (36)
de los ventrculos en cada momento de su
trabajo. La mecnica muscular depende,
a su vez, de la velocidad y el grado de acor
|r
RAMO b LA CA\H&AO
VENTRICULAR-
Volumen manduco
R E SIST E N C IA S PERlTElUCAft
PREStOH T&LETh&TOLICA
&ADIO D& LA
LEV
06
LA PLACE
C M \ DA
YtNTmcUlAJt.
FU&ftZA
C O W T R A C T tU D A D
FRECUENCIA
FRACCION OC E V EC C IO N
FRACCION t ACORTP.NUe.NTO
PRESIO N ARTERIAL
Fig. 59-1
jJrifj'ofiUMa. Ia.1
t a i. el E.A.P
f l t e n V/tHocifiliw
^ Cov*a.ch\tJo
^ Puttz.
4 fvecttJucia.
Yugular
<- ^vurvtLcicw
Horfluevvd.
^
.4.
A a - tt d m f tu C d .
Ltik'.cUwU\dS
J5. )> A^jtfiail'rta I- \
A*jeVtAid JL
y
' AlioS'i'e.tfc'id.
Fig. 59-2.
>1 O
+ 1+ +4V
^
~ >\'Uwd.
&VtUtMdl Cvailaiirid.
t clr<La.tcvv CA
1VUb Tucia.
Ciaesti
PftfiifiW.
n
aurcula.
/ = \lnVtulc
Esquema
Bsico
de la
Insuficiencia
Cardiaca
Disnea
Ortopnea
Disnea Paroxstica
Nocturna
Asma Cardiaco
Tos Seca
Tos Productiva
Espectoracin Ocre
Espectoracin Espu
mosa Asalmonada
Hemoptisis
Pulso Alternante
Ingurgitacin Yugular
Hepatomegalia
Edemas Perifricos
Pulso de Kusmaul
Astenia
R3
Estertores Crepitantes
I.C.I. Crnica
E. A.P.
I. C. C.
+ a + -H -
++
+a-
+-
+
+
+
+
+
+
i Antecedente
+4-H-
+++
+a++
+
+-
+a-H-H+a++++
2Izquierdo +
4Basales "t~a++
S. de pick (46)
(Pericardi
tis Cons
trictiva)
++2 Izquierdo +
4Basales y As
cendentes +-H
5Nuboso Algo
donado + +++
+ a -H a+
++++
+3Derecho +
-+
+
+-
-379 -
Leyenda:
I.C.I.
E.A.P.
I.C.C.
+
Progresin en la intensidad
Mxima intensidad
Entre que s y que no
Negativo
+a++++
++++
+
-
J f 0R T 0 P N E A +-H +
\e T / \
/
\ D IS N E A +(++
[ / / / i ! ' Vf'
T O S P R O D U C T IV A
EX P E C TO R A C IO N
ASALMONADA
"Y E S P U M O S A
ESTERTORES
Fig.
59-4
Fig.
59-5
R X d e E d em a A gudo de p u lm n
CAPITULO 60
EN LA PATOLOGIA
DESTREZAS USADAS
CARDIACA.
Consideramos que hay algunas destre
zas indispensables en la prctica mdica
general que tienen relacin con este ca
ptulo. Vamos a abordar brevemente su
descripcin.
DETERIORO PROGRESIVO DE
LA INSUFICIENCIA CARDIACA (45)
I:
II:
III:
IV:
- 381 - .
Fig.
60-1
Fig.
60-2
Fig.
Instrumental:
1. Aguja de venopuntura ajustada a una
jeringuilla.
60-3 y 60-4.
-3 8 2 S 'rX '
WWW
g fe* irtSp
sC e\ .
Fig.
60*3
Sal
Instrumental:
1. Jeringuilla descartable con aguja larga
de calibre mediano (18).
Fig.
60*4
dispositivo para conectar con el tubo milimetrado, que tiene una llave de conexin.
3 .- Se introduce solucin heparinada
(5.000 unidades) en el catter para evitar
que se coagule la sangre.
4 .- Se conecta el tubo milimetrado, pro
curando colocarlo a nivel de las aurculas.
El tubo debe estar perpendicular al plano
horizontal.
2 .-
3 .-
Tcnica:
1 .- Se palpa la arteria Femoral por debajo
del pliegue inguinal, a nivel del tringulo de
Scarpa. Una vez que se la identifica y a
sabiendas de que la vena se encuentra con
tigua, pero ms hacia dentro (22), se protege
con un dedo la arteria, presionndola hacia
fuera. Fig. No. 60-7.
2. Con la otra mano se introduce la jerin
guilla cargada con la aguja, tratando a la vez,
que penetre perpendicularmente a la vena,
de aspirar con un movimiento del pulgar,
hacia arriba, o utilizando jeringuillas descartables, con presin negativa.
Fig.
60*7
* K
Fig.
60*12
Aguja de
Maniobras:
1. Se dar un sedante al paciente, una
hora antes y si es necesario se utilizar otro
sedante inyectable en el momento preciso.
2. Limpieza y antisepsia de la zona.
3. Palpar la arteria Femoral en el tringu
lo de Scarpa, para ubicar el sitio de la pun
cin. Se sentir su latido con el pulpejo de
los dedos ndice y medio izquierdos.
4. Habn anestsico. (Se puede prescin
dir). Si se lo pone, habr que hacerlo con
aguja muy delgada, lenta y suavemente a fin
de evitar el dolor.
5. Se toma la jeringuilla con la mano de
recha, o solamente la aguja con mandril y a
la vez que se la introduce perpendiculannente, en busca de la arteria, con el pulgar se
fracciona el mbolo. Cuando se traspasa
la pared de la arteria se siente la sensacin
de haberlo hecho. Si solamente se ha utili
zado la aguja sin la jringuilla, esta tiene
mandril. El momento en el que la aguja es
t en la luz de la arteria tiene movimientos
al son de los latidos. Es entonces cuando
se saca el mandril y se procura tapar Labase
de la aguja, con el dedo, pues el chorro de
sangre sale a presin. Es roja (coloracin de
sangre arterial).
Fig.
60-15
E xtraccin de la sangre.
Fig.
60-17
Fig.
60-18
Puncin Subclavia.
Fig.
60-21
Maniobras:
1. Paciente en posicin Trendelemburg.
2. Rotacin del cuello al lado contrario
de la puncin. Asepsia y antisepsia adecua
das. Fig. 60-22.
3 .- Se ordena que el paciente haga la ma
niobra de Valsalva para distender y repletar
la vena Yugular Externa.
4 .- Venopuncin y colocacin del catter
a nivel de la desembocadura de la yena Cava
en aurcula derecha.
5. Se retira los dispositivos descartables,
la aguja y se fija el catter, procurando
Fig.
60-22
-387-
Fig.
60-24
Fig.
60-25
Fig.
60-26
Fig.
60*27
INDICACIONES
-3 8 9 -
Fig.
60-29
Fig.
60-32
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
60-33
4.
De Bakey M.:
137, 1973.
6.
7.
8.
9.
1 9 .
Seldinger S.I.:
Catheter replacem ent of
the needle in percutaneus arteriography: A
New technique, acta radiol. 39: 3 6 8 ,1 9 5 3 .
CAPrTULO 61
SINTOMATOLOGIA
PERIFERICA
VASCULAR
FACTORES PREDISPONENTES:
Sexo: El varn (11) est ms predispuesto
para cierto tipo de enfermedades arteriales
como la enfermedad de Buerger; la mujer
mltpara, (12) a las vrices y tromboflebitis.
6/V>A
M fO t* O
pMf(CUt.^A
Fig.
61-1
Dolor:
1. 1:
Generalidades
1.1
1. 2:
Enfriamiento.
1. 3:
Cenestecias
1. 4:
Parestesias
fro?
-393 riene
Astenia
1. 6:
Torpeza
1. 7:
Impotencia funcional
1. 8:
Eritromelalgia
1. 9:
Palidez Fig. 61 -5
1. 12: Sabaones
1. 16: Soplos
1. 16: Auscultando
Fig.
61-3
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Martorell, F.:
Angiologa:
Vasculitis
Nodular Esencial. 2da. Ed. 118119, Salvat,
Mallorca, 1972.
7.
8.
9
Martorell
F.:
Mallorca, 1972.
CAPITULO 62
INSUFICIENCIA ARTERIAL CRO
NICA Y EX. COMPLEMENTARIOS.
Resumimos la sintomatoioga en el
cuadro 62-1
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 62-1
1.- La claudicacin intermitente, (4 ,7 ,8 ,
9., 10) esencialmente, se presenta con dolor
de tipo isqumico y como tal, la anamnesis
se procurar hacer no solo con las preguntas
fundamentales que se anotan si no con todas
aquellas que constan en el cuadro de anam
nesis general del dolor.
2 .- La claudicacin intermitente puede ser
crecientemente progresiva y llegar an a la
incapacidad total.
3 .- El cambio de coloracin, desde el epi
sodio inicial, puede ser progresivo. En todo
caso se establecern comparaciones con las
zonas vecinas.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
PARA LAS ENFERMEDADES AR
TERIALES.
1 - PRUEBAS A LA CABECERA DEL
PACIENTE.
1.1: Se aplica un vendaje con venda elstica
desde el extremo distal del miembro (dedos)
hasta la articulacin proximal ms cercana
(la rodilla, en el caso del miembro inferior).
Para hacerlo, se levanta el miembro hada
arriba, con lo cual tambin se ayuda a dificul
tar la circulacin arterial y se la mantiene
durante cinco minutos. Finalmente se suel
ta el vendaje y se observa la coloracin del
miembro, comparndola con la del otro (11).
(Prueba de Moskowicz).
Interpretacin de la prueba:
Si hay dficit de circulacin arterial, el
miembro observado est plido y no recupe
ra su coloracin normal sino muy tardamen
te o parcialmente. Cuando cuelga el miem
bro, puede ponerse azulenco (8), ei dtcir con tinte dantico.
1.2. PRUEBA PARA DESCUBRIR EL: Sty
DROME DE RAYNAUD
Es de suma importancia investigar
la coloracin, pues la palidez y la cianotil
son signos de mala circulacin arterial tu*
poxia tisular. Adems recordemos lai cafM>
tersticas principales del sndrome: ftUIdldi
-396-
Qu Examinar
1. Claudicacin Intermitente
1.1
1.2
2.-
Cambio segmentario de
coloracin.
2.
3.-
Hipotrofia.
muscular del sector is
qumico.
3.
Ha disminuido el volumen de
los msculos del (sector afecta
do)? . Ha disminuido la fuerza
muscular en ese sector?
4.-
(8, 10).
En una ocasin vimos como, durante la
consulta externa del antiguo Hospital San
397-
2. TERMOGRAFIA: (2,6,14) Es un
mtodo fotogrfico con pelcula sensible a
los rayos infrarrojos, mediante el cual se pue
de tomar una fotografa a colores, correspon
diente a determinada emanacin de calor,
que est en directa relacin con la circulacin
arterial.
Como se puede caer en cuenta, la lec
tura de una termografa es fcil e indica fiel
mente cual es o son los vasos afectados.
3 .- ARTERIOGRAFIA: (1, 5,13)
No. 62-5.
Fig.
BIBLIOGRAFIA
Fig.
62-5.
5.
6.
7.
8.
9.
Leriche F.: Throm boses Artrielles. Physiolgic Pathologique e t traitem ent Chirurgical,
Masson & Ci., Editeurs. Pars, 1946.
1.
2.
12. Raines, J. y Traad, E.: Valoracin no Invasora de las Enferm edades Vasculares Perif
ricas:
Clnicas Mdicas de Norteam rica.
2: 2792 9 9 ,1 9 8 0 .
8.
CAPITULO 63
INSUFICIENCIA VENOSA PE R IFP
RICA.
Cmo Examinar
1.-
Dolor localizado
1 .-
2-
2 .-
3 .-
Cambio de coloracin:
3 .-
4 .-
4-
Fig.
3. En cuanto a la coloracin, si en un sn
drome de Tromboflebitis la piel es plida, la
dolencia venosa se apellida Alba (10,14). Si
la coloracin de la piel es azulenca, es de
cir, tendiendo a la cianosis, esta se llama
Cerlea (2, 3). Tal es el caso de las antigua
mente llamadas infecciones puerperales
con infeccin pelviana previa y organizacin
63-1
Qu Examinar
1.-
Dolor muscular
1 .-
2 .-
Calambres
2 .-
3 .-
Paquetes varicosos.
3 .-
Se observa cuidadosamente, ha
ciendo que el paciente descubier
to, gire sobre si mismo.
4 .-
Pigmentacin
4 .-
Se observa.
5 .-
Engrasamiento de la piel.
5 .-
Se observa.
6 .-
Ulceras.
6 .-
Se observa.
7 .-
Eczemas
7 .-
Se observa.
8 .-
Edema blando
8 .-
9 .-
9 .-
CUADRO
No. 63-3
2. Paquidermia.
Cmo Examinar
1 .-
-400-
4. Prcticamente la sintomatoioga se
compone de sntomas, que tambin son sig
nos. Muchas veces, el paciente contar es
pontneamente su dolencia y el examinador
tendr poco trabajo en la anamnesis. A la
vez, todos los sntomas podrn ser observa
dos mediante inspeccin y palpacin, con
virtindose por tal hecho en signos, tam
bin.
(1,6,9). Secuencia:
1.1.1:
(1, 6,9,
12).
sicin sentada.
2.- Se ordena extender el miembro en es
tudio.
3._ Se masajean los msculos de la regin
problema. Comunmente son los Sleos.
4._ Se ordena la dorsiflexin del pie, con
lo cual se reproduce o se exacerba el dolor.
Fig. 63-2,
B IB L IO G R A F IA
1 .
2.
3 .
Fig.
63-2
C A P IT U L O 6 4
4 .
5.
V ASCULARES
6.
7.
K rip p ch n e, W.: C a th e te r te c h n iq u e fo r ve
n o u s th ro m b e c to m y , Surg. G yn. & obst.,
12 1 : 3 6 2 . 1 9 6 5 .
8.
9.
S IN D R O M E S
Y ENFERM EDADES
-402-
:
f
Sistema
1-
Sistema
Estructura
Arterial Pared
Estructura
2. Venoso
Vrices
1.1
Aneurisma
2.1
1.2
Ateroesclerosis
2.2
Angiomitas
Enf. de Mockemberg.
2.3
Fragilidad vascular
2.4
Flebotrombosis
1.4
Vasculitis
2.5
Tromboflebitis
1.5
Enf. de Takayasu
2.6
Flebitis migrans
2.7
Trombosis de la
Subclavia
3.1
Enfermedad de
Buerger (Tromboangetis Oblite
rante).
3.2
3.3
1.3
Sangre
1.6
Trombosis
1.7
Embolias
1.8
3. Mixto
1.9: Sangrados.
Nervios y Humores
1.10: Sndrome de Raynaud (o enferme
dad).
1.11: Eritromelalgia
1.12: Sabaones
1.13: Ulceras criogenticas
1.14: Lvedo Reticularis
1.15: Robo de la subclavia.
nerviosos, humorales y factores qumicos de
autocontrol a nivel capilar (Substancias vasoactivas). En cambio el rbol recolector veno
so es muy sensible a los estancamientos, pues
no est hecho ni para vencer resistencias ni
para crear o mantener presiones (7, 9).
Fig. 64-1 y 64-2
64-1
Vrices
C o rtesa d e l D r. F e m a n d o N aranjo.
Fig.
64-3
64-5
S n d ro m e de K lip p el T renaunay
F ig.
64-6
B IB L IO G R A F IA
1.
2.
3.
9.
4.
1 0. M artorell F .:
T ro m b o a n g e tis obligerante
fam iliar. M edicina espaola. 1 5 6 ,1 9 5 2 .
5.
D iez, J .:
L a T ro m b o a n g e tis o b lite ra n te .
E l A ten eo , B uenos A ires 1 934.
6.
7.
8.
Fig. 64-6A : Lm . X V I.
-405 -
CAPITULO 65
EX A M EN D E
LA GLANDULA
m a m a r ia
INSPECCION DE LA
GLANDULA MAMARIA
1
Hipertrofia mamaria
1.2.-
Hipotrofia mamaria
1 .3 -
Simetra
Piel:
2.1.-
Edematosa
2 .2 -
Congestiva
2.3.-
Pigmentada
2.4.-
Retracciones de la piel
Presencia de tumor.
Pezn:
3.1.ral.
3.2.-
3.3.-
Presencia de secrecin:
3.3.1. Aspecto: sero
so, serosanguinolento,
hemtico.
3.3.2. Color: blan
quecino, amarillento.
3.3.3. Olor: inholoro, mal oliente.
Fig.
65-1
E x p lo ra c i n de m am a: A y B. Po
sic i n se n tad a. C. P osicin aco sta
da. D .M aniobra p a ip ato ria. E P a l
p a c i n p o r cuadrantes.
(Fig. 65-1-E).
El momento en que por
estas maniobras se logre palpar una masa o
tumor, se debern reconocer las siguientes
caractersticas:
1
Si es dolorosa o no la palpacin.
2. Su consistencia, que puede ser: blan
da, suave, renitente, dura, leosa.
3.-
-408-
EXAMENES COMPLEMENTARIOS,
GLANDULA MAMARIA
1 .- Mamografa (radiografa glndu
la mamaria)
2-
Tomografa y Xerografa.
3 .-
Ecograma
4 .-
Biopsia
5 .-
Citologa de secreciones
6 .-
Cultivo de secreciones
ip ^ ^ '
-409 -
SINDROME INFLAMATORIO:
SINTOMATOLOGIA:
PRODUCIDOS POR:
Dolor
Mastitis
Tumor
- Celulitis
- Calor
- Absceso mamario
Rubor
2 .-
SINDRO ME TUMORAL:
Benigno:
Maligno:
1 .-
3 .-
3. Palpacin:
Palpacin:
3.1.-
Tumor circunscrito
3,1.-
Tumor difuso.
3.2.-
Consistencia blanda
3.2.-
3.3.-
Muy doloroso
3.3.-
Poco doloroso.
3.4.-
Mvil
3.4.-
3.5.-
3.5.-
Caracteres de malignidad
3.6.-
Biopsia: Fibroadenoma,
enfermedad qustica, abs
ceso.
3.6.-
Biopsia: carcinoma ma
mario, o enfermedad de
Paget.
-410-
2.
-II
65-2
M am ografa.
B IB L IO G R A F IA
1 .
B a ra es H .V . M edicina de adolescentes. D e
T ratad o d e M edicina In te rn a de H arvey A.H.,
Jo h n s R .J., O w ens A .H ., R oss R .S ., 19ava. edici n , S eccin 1 9 , C ap. 1 6 2 , Pg. 15491 558. E d ito rial in teram erica n a, M xico, 1978
CUARTA PARTE
-411 -
EX A M EN D E L ABDO M EN
EN C O N JU N TO
CAPITULO N o . 6 6
CONSID ER A C IO N ES G E N ER A L ES:
Como sabemos, el abdomen es una gran cavi
dad que contiene en su interior la ms variada
e n tidad de visceras pertenecientes a diver
sos aparatos y sistemas: digestivo, renal,
endocrino, vascular, etc. Se encuentra limi
tado hacia arriba por el msculo diafragma
que lo separa del trax; por abajo, por el es
trecho superior que lo separa artificialmente
de la cavidad plvica, con la cual en realidad
se contina para constituir una sola, la cavi
dad abdominopelvica; por detrs est la
columna lumbar y los msculos lumbares;
por los lados y toda la porcin anterior,
se encuentran los msculos abdominales
transversos, oblicuos y rectos anteriores.
Estos lmites internos no corresponden
a los que desde la superficie se puede detec
tar. En efecto, el lmite superior est cons
tituido por todo el reborde costal y el apn
dice xifoides; mientras que el inferior est
constituido por las crestas ilacas, los plie
gues inguinales y el borde superior del pubis.
La proyeccin del lmite interior y superior
en la pared costal est dada por una lnea
que partiendo de la base del apndice xifoi
des termina a la altura de la sptima vrte
bra dorsal Fig. 66-1.
TOPOGRAFIA ABDOMINAL. Fig. 66-1,
Con el objeto de facilitar el estudi del abdo
men y su contenido, se acostumbra a dividir
las paredes abdominales en regiones, por me
dio de lneas convencionales horizontales y
verticales. As, en la pared anterior se descri
ben dos lneas horizontales: una superior
que bordea a la parte ms inferior del arco
Fig.
66-1
-412
CUADRONo. 66-1
1. -
3 .-
EPIGASTRIO:
2-
2.1: Estmago:
del cuerpo.
2.7: Mesenterio.
HIPOGASTRIO:
3.4: Sigma.
6 .FLANCO DERECHO:
6.2: Apndice.
6.3: Ileon terminal.
6.4: Psoas derecho.
HIPOCONDRIO IZQUIERDO:
FLANCO IZQUIERDO
7.3: Bazo
7.4:
6.1: Ciego
HIPOCONDRIO DERECHO:
7 .-
Parte inferior
5 .-
MESOGASTRIO:
9 .-
9.1: Sigma
9.2: Ovario y anexos izquierdos.
- 413 -
Fig.
66-4
-414CAPITULO 67
IN SPECCIO N D E L A BD O M EN
Flg.
66-3
El abdomen normal:
1.1: Forma
1.2 : Puntos anatmicos de referencia
1.3: La piel
1.4: Movimientos respiratorios
2 .-
Abombamientos difusos:
En alforja
Abombamientos circunscritos
Visceromegalias
Abdomen excavado
4.1: Meningitis
4.2: Caquctico
5 .-
Trastornos de la piel
6. -
Redes venosas
7 .-
Movimientos de reptacin
7.1: Gstricos
7.2: Intestinales
8. -
Cambios respiratorios
Fig.
67*1
Fig.
67-2
i p sa parece con la apertura de la luz intestila expulsin de los gases o el mejorade la motilidad intestinal.
Otro abombamiento que termina sien K difuso es el del embarazo Fig. 67-5,
%uya descripcin la haremos en el captulo
"e ia ginecologa, pero que lo menciona
mos aqu, porque sobre todo al estudiante
puede serle motivo de confusin con abom
bamientos de otra naturaleza. Un abomba
miento difuso m uy frecuente suele ser el de
la ascitis, es decir, el de la presencia de
lquido en la cavidad abdominal que, cuan
do es niuy abundante, puede ser tan notable
como el de la Fig. 67-6. En las ascitis media
nas el abombamiento es ms discreto, con la
circunstancia de que, en decbito dorsal, al
irse el lquido hacia los flancos por accin
de la gravedad, los distiende y los transforma
de cncavos en convexos, Fig. 67-7; adems
la presin del lquido puede protruir el om
bligo, que sumado a la observacin de redes
venosas dilatadas, completan el cuadro tpico
de la ascitis; claro que tambin puede obser
varse cambios en el aspecto de la piel del
abdomen, pero esto lo anotaremos ms ade
lante. Alguna vez, el abombamiento de un
abdomen asctico puede ser confundido con
el que produce un quiste gigante de ovario,
Fig. 67-8.
Abombamientos circunscritos: Muchas veces
se observa como las obstrucciones intestina
les producen inicialmente abombamientos lo
calizados por meteorismo en la porcin supraestentica que eleva la pared abdominal
correspondiente a dicha zona: en estas cir
cunstancias puede verse, durante la fase de
lucha de la obstruccin, movimientos de reptacin que corresponden a las intensas con
tracciones peristlticas del segmento intesti
nal supraestentico que pretenden vencer el
obstculo (2,3). En la fase de distensin,
es decir, en la cual el intestino ha dejado de
Fig.
67-5
Fig.
67-6
Abdomen asctico
-418 -
Fig.
67-8A
Fig.
67-8
-419-
Fig.
67-14
Estras atrlioas
Fig.
67-9
Fig.
67-16
-420-
COLECISlECTOMIA
APENfriCEC^
Fig.
67-17
i
l
CIRCULACION PRTOCAVA SUPERIOR
CIRCULACION
MIXTA
- d j -
CIRCULACION
CAVA-CAVA
c
Fig.
67-18
*l
R e c u r d e s e con e s t e motivo, q u e la
tcnica para reconocer la direccin Ae la
circulacin sangunea es la misma que em
pleamos en la vena yugular externa, es de
cir, presionando la vena con los dedos ndi
ces' y luego separndolos uno de otro, sin
dejar de presionar la vena; luego se levanta
un dedo y se observa si la vena se llena de
sangre o no; si lo hace, se determina en que
direccin lo hizo, Fig. 23-16.
7 Movimientos de reptacin. Ya han
sido mencionados como la percepcin vi
sual de los movimientos peristlticos del
estmago o del intestino, aumentados de
intensidad al querer vencep=-un obstculo
situado delante de ellos, es decir, pueden
verse en las obstrucciones pilricas (Sndro
me pilrico), y en las intestinales respecti
vamente.
8.- Cambios respiratorios.- Las ocupacio
nes abdominales por ascitis o grandes tumo
res pueden intensificar la respiracin torcica, en las mujeres; y en los hombres invertirla,
es decir, transformarla de traco-abdominal
en torcica.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
Suros, J.:
Sem iologa m dica y tcnica
exploratorio.
5a. Ed. p.p. 384. Salvat,
Barcelona, 1973.
3.
CAPITULO 68
1
-422CUADRO No. 68-1
1. Tensin abdominal
1.1: Normal
1.2: Hipertona
1.3: Hipotona
2. Sensibilidad
3. Espesor de la pared
4. Abovedamientos
5. Soluciones de continuidad
5.1: Hernias
5.2: Diastasis
5.3: Eventraciones
6. Puntos dolorosos
COMO EXAMINAR.
Es la resisten
cia que ofrece el abdomen a dejarse deprimir
por la mano del examinador, y es la resultan
te de la interaccin de dos fuerzas que se
oponen: una, interior, de tipo expansivo y
que depende de las visceras; y otra, exterior,
que mantiene a los rganos dentro de la ca
vidad y que proviene de la pared abdominal.
En consecuencia, las variaciones de la tensin
abdominal dependern de las que a su vez
sufran las estructuras del continente o del
contenido o de ambos al mismo tiempo.
1. TENSION ABDOMINAL:
68-1
-424-
Fig.
68-2
Fig-
68-3
. ,/#
Fig.
68-4
'
-425: Al referimos a la
fiispecdn mencionamos a los abombamien
t o s difusos o generalizados del abdomen que
hoy no merecen ms comentarios despus
d los que hemos hecho ms arriba a prop
sito de la tensin abdominal y del espesor
de la pared. Ahora vamos a referimos a los
abovedamientos circunscritos dependientes
de la pared, porque de los originados en el
interior del abdomen lo haremos en otra
parte.
A B O VEDAMIENTOS
Fig.
68-5
Fig.
68-6
Fig.
68-7
Fig.
68-8
T um or de la pared abdominal: Lipom a
muse, abdominales
peritoneo
Fig.
68-9
Absceso en b o t n de camisa
saco
Fig.
68-10
hem iario
Fig.
68-11
Hernias inguinales
Fig.
68-12
Hernia umbilical
Fig.
68*13
Fig.
68-14
a s a h e rn ia d a en
Fig.
68-15
Fig.
68-18
68-16
tea intestinal
saco t
[hemiario,
arteria fe m o ra l.
Fig.
68-17
-430-
Fig.
68-19
431
Fig.
68-20
* *h ' V f c - "
XJNTO COSTOVERTEBRAL
!>
PU N TO
Fig.
68-21
C O S TO luM BA K
^432-
Fig.
68-22
Maniobra de M urphy
) e una lnea que une la espina ilaca antero- Vesical: Se lo encuentra en la lnea media
uperior con el ombligo (3); segn los franceinmediatamente por encima del pubis y pue
es, el punto queda exactamente en la mitad
de despertar el deseo de orinar, (10). Fre
|e dicha lnea. El punto de Lanz, se encuen cuentemente positivo en las cistitis.
d a en la unin del tercio derecho con el tercio
Punto de Centeno: Se encuentra situado a
medio de una lnea horizontal que une las
unos dos centmetros por fuera y por deba
)o s espinas ilacas anterosuperiores entre s
jo del ombligo, en el lado derecho (11). Re
M). El examen del apndice requiere de
quiere de una maniobra especial para su reco
otros procedimientos complementarios que
nocimiento, en efecto: el enfermo debe es
|b estudian en el captulo correspondiente.
tar de pie frente al mdico que permanece
penales y Ureterales: En el abdomen postesentado y con sus manos colocadas como
j^or se encuentran el costo vertebral y el cos
indica la Fig. 68-23, pero cuidando que los
Fi&
66-23
Fie.
68*24
i
Fig.
68-25
-434-
BEBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
Deal, R .J.: A cute appendicitis. In Sleisenger, M.H., and F ordtran, J.S. (eds): Gastro
intestinal Disease. Philadelphia, W.B. Saunders Com pany, p.p. 1 4 9 4 ,1 9 7 3 .
4.
Israel, H.L. y Goldstein, F .: The varied clinical m anifestation o f pulm onary embolism. A nn. Int. Med., 47: 202, 1957.
5.
6.
CAPITULO 69
LA PERCUSION Y LA AUSCULTA
CION DEL ABDOMEN
PERCUSION DEL ABDOMEN: Si te
nemos en cuenta que la mayor parte de la
cavidad abdominal est ocupada por el tubo
digestivo lleno de aire, se comprender que
su sonido tpico sea el timpnico, ya cono
cido en otra parte, igual que la tcnica
general de la percusin. Sin embargo, hay
variaciones segn la regin que se considere
y el estado fisiolgico de las visceras subya
centes; por ejemplo: el hipogastrio puede
ser timpnico, pero si la vejiga est llena o el
tero crecido ser mate; en el decbito dor
sal, las partes ms cercanas a los planos de la
cama varan a submate; el hipocondrio dere
cho, ocupado por el hgado, segn vimos en
-435-
,f v
Fig.
69-2
- X
*
........
del rea que interesa, la percusin del
Traube se hace en lneas concntricas que
parten desde su periferie y se dirigen a su
centro. Con la tcnica as utilizada se puede
descubrir diversas alteraciones:
METEORISMO,
que produce un sonido
timpnico o hipertimpnico, difusamente
distribuido en todo el abdomen y que acom
paa a los abombamientos tambin difusos,
propios de las obstrucciones intestinales
bajas. Cuando la obstruccin es alta, el
meteorismo es ms localizado. En el fleo
paraltico, el timpanismo puede ser difuso.
Fig.
69-3
-436-
Fig.
69-4
Fig.
4J / -
Fig.
69-6
Fig.
69-7
Fig.
69-8
Fig.
69-9
A:
Disposicin del liquide y
gases en una asa dilatada
lo s
Fig.
Fig.
Fig.
2 .-
Palpacin.
2.1: Renitencia
3 .-
Percusin.
'4 . -
Auscultacin
5. Comprobacin.
CAPITULO 7 0
EX A M EN ES
BIBLIO G R A FIA
1.
D E L ABDO M EN E N CO NJUNTO
Para el examen del abdomen en con
junto son tiles las radiografas simples de
abdomen, el ecograma, la tomografa axial
computarizada (TAC), la paracentesis para
los casos de ascitis y la peritoneoscopia o laparoscopia. A esta ltima slo la menciona
Fig.
70-1
Fig.
70-3
Abdom en agudo
Fig.
70-5
Oclusin intestinal
Fig.
70-2
Ileo paraltico
-442CUADRO No. XI
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA PARACENTESIS
1. Objetivos: Al trmino del proceso de enseanza aprendizaje, el estudiante
debe ser capaz de:
1.1: Repetir ordenadamente el qu hacer y el cmo hacer la paracentesis.
1.2: Hacer la paracentesis.
1.3: Hacer un anlisis macroscpico del lquido asctico.
1.4: Formular correctamente el pedido para el examen del lquido asctico
en el laboratorio.
1.5: Interpretar correctamente los resultados de laboratorio.
Contenidos: Corresponden al qu hacer, al cmo hacer, y al para qu hacerlo
o sea su valor diagnstico, que constan en este texto.
Actividades:
3.1: Repetir varias veces el qu hacer y el cmo hacerlo.
3.2: Reconocer el instrumental necesario.
3.3: Hacer la paracentesis a varios pacientes.
3.4: Examinar macroscpicamente varios tipos diferentes de lquido asctico.
3.5: Formular correctamente varios pedidos.
3.6: Analizar diversos informes de laboratorio sobre lquido asctico.
Recursos:
4.1: Humanos.
4.1.1: Enfermos ascticos.
4.1.2: Un ayudante o auxiliar de enfermera.
4.2: Materiales:
4.2.1: Para puncin diagnstica:
Guantes estriles.
Desinfectante, gasa y pinza estriles.
- Campos estriles.
- Jeringuilla de 20cc. y aguja larga No. 18.
Tubos de ensayo o frasquitos para recoleccin de la muestra,
marcados con esparadrapo que contienen todos los datos de
identificacin del paciente.
- Formulario para el pedido de laboratorio.
4.2.2: Para puncin teraputica:
Todo lo anterior de 4.2.1 ms
- Anestsico local.
Bistur.
- Trocar de puncin con mandryl.
Manguera de desage con llave de graduacin del goteo.
Frasco recolector.
-443 -
Fig.
70.5 A
TAC de Abdomen
Fig.
70.5 B
TAC de Abdomen
PARACENTESIS: Es el procedimiento me
diante el cual se extrae de la cavidad abdo' nnal el liquido asctico, con fines diagns
ticos y teraputicos.
COMO HACER. TECNICA.- 1. Paciente
Fig.
70-6
Equipo de paracentesis
Fig.
70-7
Fig.
70-8
Fig.
70-9
-4 4 5 3.
Levine, H.: Needle biopsy o f the peritoneum in exudative ascites. Arch. Intem .
Med., 120: 5 4 2 ,1 9 6 7 .
4.
5.
CAPITULO 71
r
Fig*
70*10
Ecografa de la ascitis.
. i/SValor diagnstico del lquido asctico: Aun' qu no es la intencin primera de este texto
Hacer el anlisis semiolgico, sin embargo,
por ser que en muchos casos su examen pue
de ser muy orientador, vamos a poner algu
nos ejemplos; ascitis tuberculosa: exuda
do abundante en linfocitos y cultivo positivo
para bacilo de Koch,en un 20/o (1,5) de ca
sos. Ascitis neoplsica: lquido exudativo,
hemorrgico, con clulas malignas y aumento
de las protenas (3). Ascitis de la Insuficien
cia Cardaca: es un simple trasudado, con el
ispecto y color de orina, protenas menos de
3 gr. /o (4). Ascitis quilosa: lechosa con
gotas de grasa visibles, coagulan con facilidad
y contenido graso de 3gr. /o o ms (2) .
Ascitis quiliforme: lechosa, contiene coles
terina y no coagula.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
P T .IE fin : 1 i
Fig.
71-1
? so n
Fig.
Fig.
71-2
71-3
-448-
-:1
Fig.
71-4
Fig.
71-6
Fig.
71-6
Maniobra de Haussmann
Fig.
71-7
La inspeccin
no ofrece datos definitivos, excepto tal vez el
Fig.
71*4
Fig.
71*5
Fig.
71-6
Maniobra de Haussmann
Fig.
71-7
- 450 -
Fig.
71-8
Fig.
71-9
-451 -
Fi.
71-9a
Fig.
Fig.
71-10
71-11
Fig.
71-12
Megacelon chagsico.
Cortesa
del Prof. Dr. Edgar Rentera.
Fig.
71-13
Fig.
71-14
Fig.
71-15
Posicin de Sims
Fig.
71-18
Prolapso rectal
Fig.
71-19
Condilotaas planos
^33
Fig.
7 1 -2 0
Fig. 71-23
Posicin ginecolgica
Paciente con espejo vaginal colo
cado.
Fig.
71-21
Ulceras de decbito
Fig.
71-24
-456-
Fig.
71-25
TACTO RECTAL
RESUMEN DE LO QUE HAY QUE EXAMINAR
Esfnter
1.1
3 .-
Tono
1.2: Estenosis
1.3
3.2: Vejiga
Atona
Mucosa rectal
2.1
Primeros 2 - 3 centmetros
2.2
Fstulas
2.3
Tumores
2.4
Abscesos
2.5
Cuerpos extraos
3.4: Prstata
3.5: Utero y anexos
4 .-
-457 -
F ig.
71-26.A : P ro c to sco p io .
B: Rectosimgoideoscopio.
Fig.
71-27
terio
-460BIBLIOGRAFIA
CAPITULO 72
EXAMEN FISICO DEL HIGADO Y
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
LA VESICULA BILIAR
EXAMEN FISICO DEL HIGADO: Aunque
la palpacin es el ms importante, sin em
bargo, siempre diremos algo respecto de los
otros tiempos del examen fsico.
INSPECCION: Tiene que ver ms con los
signos generales que las hepatopatas pueden
dar, como la ictericia, red venosa abdominal,
pigmentaciones de la piel, equimosis, etc.,
que nosotros las estudiaremos en el captulo
dedicado al hgado. Localmente la inspec
cin es pobre y quiz valga la pena mencio
nar al abombamiento del hipocondrio dere
cho que puede verse en las hepatomegalias
importantes.
Ofrece la oportunidad de re
coger la mayor cantidad de datos tiles para
el diagnstico, y adems permite que de una
vez se busque la vescula biliar. A propsito
de este rgano es necesario precisar des
de ya que sus afecciones infecciosas agudas
(Colecistitis), pueden provocar hipereste
sia cutnea subcostal derecha, igual que
contractura muscular de la misma regin que
pueden impedir la palpacin del hgado (5,
13). La palpacin de los espacios intercos
tales con la tcnica ya conocida es normal
mente indolora, pero en los abscesos hepti
cos del lbulo derecho puede descubrirse
dolor en la zona en la que se proyecta el
absceso (7, 10).
PALPACION:
Fig.
72-1
Fig.
72-2
-462-
Fig.
72-3
Fig.
72-5
Fig.
72-6
464
l
CUADRO No. 72-1
PALPACION
ESTADO
NORMAL
Hgado en insuficiencia car
daca congestiva derecha.
(1 ,3 ) .
Cirrosis (6,9,11).
TAMAO
DEL
FORMA
HIGADO
Normal o
disminuido
Dura, pero
depresible
Doloroso
+ a ++ ++
Blanda
+ + +
Muy
Dura
Doloroso
o no
Irregular por
reas
Fijo o dismi
nuido
Blanda
Circunscrita
+ + +
LISO
>
+ a + +
>- o < ,
> ' + a + +
Lbulo derecho
LISO
LISO
Dolorosa
Irregular en
toda la superfici
LISA
Con granula
ciones. Abollado.
>
+ +
Irregular por
reas
Normal o
disminuido
Leosa
Variable
Abollado
+ +
Dura
+ +
LISO
465 -
Fig.
72-7
Fig.
72*8
Aire subdiafragmtico.
Fi*.
72-9
J'
' 'ii
Puo percusin
466
res que comprometen a la vescula.
7.
8.
9.
Fig.
72-10
M aniobra de Pron..
B IB L IO G R A F IA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
CAPITULO 73
EXAMEN FISICO
DEL BAZO Y PANCREAS
EXAMEN FISICO DEL BAZO.- Aunque
deben utilizarse siempre todos los tiempos
clsicos del examen fsico, sin embargo, es de
reconocer que la palpacin es el ms impor
tante.
INSPECCION: Slo es til en las grandes esplenomegalias, en las que produce un abom
bamiento del hipocondrio izquierdo que pue
de invadir incluso el flanco izquierdo y los
lados izquierdos del epigastrio y mesogastrio.
Fig. 73-1, ms evidentes durante la inspira
cin.
HG /
Fig.
Fig.
73*2
73-3
19,
Fig.
73-4
F ii.
73-5
to.
Palpacin an p o rc i n M ntada O da pl. Fig.
73-5.
da
-469-
PALPACION:
TAMAO
FORMA
Leucemia Mi
loide Crnica
(3)
>+ a +++ +
Conservada
Paludismo
crnico (4)
>
+ a + + + 4-
Globulosa
Congestivas
>
+ + +
Cirrosis
Heptica
>
+ + +
BORDE
ANTERIOR
Lisa
Irregular con
incisuras pal
pables
Lisa
Redondeado
Suave
+ 0 _
Lisa
Redondeada
Normal o dura
Lisa
Cortante
Dura
Si es muy
grande no
desciende
Dura
Conservada
Desciende
Conservada
Desciende
X.
2.
Fig.
73-6
Fig.
73-7
3.
Raab, S.O.: Bazo y sistema retculo endoteliaL E n Sodem an, W.A. Jr., Sodeman, W.J.:
Fisiopatologa clnica. Interamericana, M
xico, 5a. ed cap. 23, p.p. 647. 1978.
4.
5.
-472 -
CAPITULO 74
EXAMEN FISICO DE:
-
APARATO URINARIO
MUSCULOS PSOAS Y
AORTA ABDOMINAL
Fig.
74*1
Fig.
74*2
Fig.
74-3
_ 474 -
Fig.
74-4
Fig.
74-5
-475-
Fig.
.
f
,
t'
74-6
^
Siempre con el procedimiento bima| nual que acabamos de describir, Goelet, prefiere examinar al paciente en la posicin de
pie indicada en la Fig. 74-6; y Belington,
recomienda la posicin de pie, pero con
ilguna inclinacin del tronco hacia ade
lante, Fig. 74-7. En los dos casos se pre
tende aprovechar tanto la accin de la grave
dad que hace descender a los riones, como
la mxima relajacin de los msculos abdo
minales que permite profundizar bien la
nano abdominal.
Fig.
74-8
!
CUADRO No. 74-1
PALPACION
ESTADO
TAMAO
Rara vez se pal
pa el polo infe
rior derecho
NORMAL
>
+ a + +
Cncer
(3, 5,10,12)
Alteracin
Congnita (11)
Hidronefrosis
Unilateral (6)
^
l + a ++++
DEL
FORMA
MOVILIDAD
Caracterstica
Desciende 2
centmetros
en inspiracin
Deformado
Inmvil si el
tumor es muy
grande
RION
CONSISTENCIA
Firme y elstica;
SENSIBILIDAD
Indefinida y po
co intensa
Dura
Deformado
Blanda o
fluctuante
+ + +
Normal
Normal o
Normal
Normal
No hay des
censo inspiratorio *
Procesos
Inflamatorios
Variable
Normal
Inmvil si
hay adheren
cias
Irregular, Nodular
+ \
Normal
Ptosis renal
Lisa
En herradura
REGULARIDAD
Liso
Liso
+ + + +
Liso
Liso
* Si el rin es flotante puede caer hasta la lnea media y durante el acto palpatorio se lo puede devolver a su sitio si no hay adhe
rencias que lo fijen.
-4 7 7 . URETERES:
A pesar de que algunos autojes describen algunos puntos dolorosos urete
rales, sin em bargo, nosotros creemos que no
tienen verdadero significado patolgico. Adems el exam en clsico es prcticam ente ne
gativo, razn por la cual ya no insistimos
ms.
Fig.
74-9
Fig.
74-10
Palpacin de la vejiga
Fig.
74-11
-478 -
FU.
74-12
Fig.
74-13
BIBLIOGRAFIA
Fig.
74-14
3.
4.
5.
Grabstald, H.: Renal Cell Cncer. I. Incidence, etiology, natural history and prognosis.
New Tfork J. Med., 64: 2539, 1964.
6.
Hanley, H.G.:
664, 1960.
7.
8.
Koss, E.H.:
Progress in Pyelonephritis.
Philadelphia, F.A. Davis Co. 1965.
9.
Hydronefrosis.
Lancet, 2:
1.
2.
Carral, R.: Semiologa Cardiovascular. Interamericana, Mxico, 5a. ed., p.p. 255.
1964.
-480-
SEMIOTECNIA
DEL
APARATO
DIGESTIVO
Debemos sealar que si bien todo
el examen del aparato digestivo es im
portante, sin embargo, la anamnesis es un
tiempo que destaca ntidamente sobre el
examen fsico, pudiendo en muchos ca
sos ser. suficiente para el diagnstico, con
lo cual los exmenes complementarios, co
mo casi siempre, sirven sol para confirmar
la impresin clnica.
La boca, primera porcin del aparato
digestivo, ya ha sido motivo de nuestro
estudio en el captulo del examen de la ca
beza, por lo que no insistiremos ms. Ini
ciaremos por tanto el estudio semiotcnico
por el esfago.
CAPITULO 75
Fg.
75-1
Ei esfago en el mediastino
-481 -
'
CUADRO No. 75-1
Qu preguntar
1 .- Disfagia
2 .-
1.-
1.2
Disfagia brusca
Odinofaga
2 .-
3. Pirosis
3 .-
4 .-
4 .-
5 .-
Regurgitacin
;
5 .- Tialismo
NOTA: No olvidarse que a estas preguntas deben aadirse, para cada sntoma, to
das las aplicables a cualquier sntoma, del cuadro No. 3-1.
-4 8 2 -
Fig.
75-2
Fig.
75-3
Fig.
75-4
Fig.
75-5
75-6
Fig.
7 5-7a
Esofagitis custica
-484-
Fig.
75-8
JS
75-9
Divertculos esofgicos. A: Di
vertculos de Zenker. B: Doble
Divertcuio
-4 8 5 EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
j _ LA RADIOGRAFIA es el ms inocuo, de
ns fcil realizacin y que prcticamente no
tiene contraindicaciones. La Fig. 75-10, nos
da un ejemplo de la imagen normal, y todas
las imgenes presentadas antes nos permiten
comprender la importancia, por lo que no
insistiremos ms.
2 - LA ESOFAGOSCOPIA O ENDOSCOPIA
ESOFAGICA, es un examen muy importante
Fi.
75-10
Esofaeoerafa normal
Fie.
75-11
Esofagoscopio
-486-
75-12
BIBLIOGRAFIA
1.
9.
2.
3.
4.
12. Mac Donald, W.C., Brandborg, L.L., Taniguchi, L., and R ubn, C.E.: Esophageal exfoliative Cytology, a neglected procedure. A na
Inter. Med., 59: 3 3 2 ,1 9 6 3 .
5.
Di Marino, A.J. and Cohn, S.: Characteristics of lower esophageal sphincter function
in sym ptom atic diffuse esophageal spasm.
Gastroenterology, 66: 1, 1974.
6.
7.
8.
CAPITULO 76
ESTOMAGO Y DUODENO
Igual que para el esfago, la anamnesis
cuidadosa es un tiempo indispensable, puesto
que ella define el nfasis que hay que hacer
en los tiempos del examen fsico y en la
seleccin de los exmenes complementarios.
ANAMNESIS: Mltiples son los sntomas
sobre los que hay que averiguar, pero de
acuerdo con su importancia y frecuencia,
quizs sea el dolor el ms interesante,
razn por la cual empezaremos su descrip
cin por l. Ventajosamente el cuadro
No. 3-2, que se refiere a la anamnesis del
dolor es ciento por ciento aplicable al caso,
razn por la cual no insistiremos ms sobre
la tcnica de la anamnesis. Ahora nos con
centraremos ms bien a justificar el por qu
de las preguntas haciendo algunas considera
ciones al respecto; pero antes recurdese la
nomenclatura de las diferentes partes del
estmago. Fig. 76-1.
ALGUNAS CONSIDERACIONES AL CUA
DRO No. 3-2 A PROPOSITO DEL DOLOR
GASTRICO: (13,14,19, 23,34).
1.- Fecha aparente de comienzo:
Algunas gastritis por ingesta de custi
cos pueden tener un comienzo reciente y
agudo, igual que luego de alimentos muy
condimentados o alcohol.
Fig.
76-1
Estmago
Causa aparente:
Es increble el nmero y variedad
de cosas a las que las personas acusan el
inicio de su dolor; nosotros slo nos refer-
-488-
Fig.
76-2
Fig.
76*3
Fig.
76-4
Fig.
76-5
-491
gan irregularmente s in permitir una sis
tematizacin de su comportamiento. El
Ca. gstrico puede permanecer largos pero
dos silencioso y slo al final, cuando ya ha
dado metstasis puede aparecer el dolor; fre
c u e n te m e n te se adelantan a l sntomas tan
jnespecficos como la astenia, anorexia y
prdida de peso.
Por todo lo que hemos visto se puede
concluir que es necesario recorrer paciente
mente toda la anamnesis propuesta para
formularse una idea cabal, que, en todo caso,
siempre ser imprescindible como hecho pre
vio a cualquier otro procedimiento diagns
tico empleado en las gastropatas.
NAUSEA Y VOMITO. La nusea es la
molestia que anuncia al enfermo el deseo de
vomitar; puede estar compuesta por un con
junto de sensaciones adicionales (angustia
epigstrica, sudoracin, palidez, etc.) que ha
cen de ella un verdadero sndrome. Como
sus causas y fisiopatologa son las mismas
que del vmito (excepto en el vmito de
origen central), las trataremos junto con l.
Sin embargo, conviene que desde ahora di
gamos que casi todos los vmitos de origen
central no estn precedidos de nuseas,*
son los vmitos en chorro o escopetazo.
Al vmito se lo define como la expul
sin por la boca del contenido gstrico, y
su examen debe hacerse tanto por la anam
nesis cuanto por la inspeccin directa y de
laboratorio; pero, como muchas veces el m
dico no tiene la oportunidad de examinar di
rectamente el vmito, pasa a depender total
mente de la anamnesis, la cual es de alter va
lor prctico y tiene unas cuantas preguntas
propias como nos indica el cuadro No. 76-1,
a ms de la anamnesis general de cualquier
sntoma naturalmente.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
76-1 Ante todo conviene tener en cuenta
VIAS EFERENTES
76-6
-492-
Qu preguntar
1.-
Contenido
1 .-
Qu vomit?
1.1.: Alimenticio
1.2: Mucoso
2 .-
Color
2 .-
3 .-
Sabor
3 .-
4 .-
Olor
4 .-
5 .-
Volumen
5 .- Qu cantidad vomit?
6 .-
Frecuencia
6 .-
7 .-
7 .-
8 .-
9 .-
9 .-
-493 -
b)
La sangre expulsada por la boca pro
cede del aparato digestivo (hematemesis) o
del respiratorio (hemoptisis)? . Esta diferen
ciacin es bsica pues orienta rpidamente
hada la posible viscera enferma; claro que
debe tenerse presente que si una hemoptisis
se ha deglutido, luego puede ser expulsada
como hematemesis. El cuadro No. 76-2,nos
Hemoptisis
1.-
1.-
2-
2-
3 .-
3 .-
4 .-
Va seguida de melenas
(cola de la hematemesis)
4 .-
5 .-
5 .-
El pH es alcalino
-494-
Cmo preguntar
1-
Acidismo
1 .-
2 .-
2 .-
Come bien?
2.1: Anorexia
3 .-
Aerofagia
3 .-
4-
Eructos
4 .-
5 .-
Hipo
5 .-
Tiene hipo?
6 :-
Mericismo y Rumiacin
6 .-
-496-
El mericismo es la devolucin a la
1
boca de los alimentos que han estado en >j
estmago para ser luego escupidos al ext
rior; no se acompaan por tanto de vmito
Se produce la rumiacin, cuando en lugar d
ser escupidos son nuevamente ingerido*
Se puede ver en individuos psicpatas.
'
EL EXAMEN FISICO del estmago ya fue ej
tudiado a propsito del examen del abdorrier
-497 -
Fig.
76-7
-498 -
Mfpf
Fig.
76-9
1.3
1.4
-499-
rig.
'ig.
76-10
76*11
-50 0-
Fig.
76-12
Fig.
76*13
SINDROMES
GASTRODUODENALES
MAS
IMPORTANTES:
1 .-
SINDROME ULCEROSO:
Fig.
76-14A
Fig.
76-14C
Imagen en sus
- 502 -
Fig.
76-14C
Fig.
76-14D
Ulcera Pilrica.
Fig.
76-14E
Fig.
76-14F
Fig.
76-15
Divertculo duodenal
-503 2-
2.1. Epigastralgia:
Completamente
SINDROME PILORICO:
Fig.
76*16
Radiografas de un cncer de
estmago: A. Infiltrativo y l
cera. B. Ca. Infiltrativo estudia
do con doble contraste. C. Ca.
polipoideo e infiltrativo
- 504
4 .-
ESTOMAGO IRRITABLE:
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3/
44.
/
5.
6.
7.
Fig.
76-17
1 1 .
25. Me Guigan, J.E., and Tudeau, W.L.: Differences in rates of gastrin release in norm al
persons and patients with duodenal ulcer
disease. New Eng. J. Med. 288: 6 4 ,1 9 7 3 .
12.
Gull, W.W.:
Anorexia nerviosa (apepsia
hysterica, anorexia hysterica). Trans. Clin.
Soc. London, 7: 22, 1874.
1 3 .
- 506 2 .-
CAPITULO 77
YEYUNO ILEON - COLON APENDICE
YEYUNO ILEON Y COLON: Tratamos de
estos dos segmentos intestinales al mismo
tiempo, porque especialmente sus sntomas
son muy parecidos y en la prctica pueden
resultar difciles de distinguir. Por otra par
te, muchas de las enfermedades que tienen
su asiento inicial en el intestino delgado
afectan ms tarde al grueso dando un solo
cuadro clnico; sin embargo, la inversa es
ms difcil, ya que el intestino grueso puede
afectarse solo.
Fig.
77-1
4. Causa aparente:
A lo que ms frecuentemente suele
acusar el paciente como la causa que lo
desencadena, es la ingesta de alimentos, pero
tambin a la toma de medicamentos, a los
ataques de clera y al fro.
5.y 6. Sitio e irradiacin del dolor:
Precisar el sitio en el cual nace el do
lor puede ser muy difcil, pero la queja suele
ser como que le duele la barriga o los va
cos, es decir, el mesogastrio o los flancos,
y a veces todo el abdomen, especialmente
cuando se irradia a lo largo del intestino,
entonces el paciente suele decir que el dolor
-507-
-509-
ANAMNESIS DE LA DIARREA
Cmo preguntar
Qu preguntar
1. Efectivamente es diarrea?
1 .-
1.1: Consistencia
2 .-
1.2: Nmero
_- 1 . 2 :
3. Ritmo diario
4 .-
510
2.-
3 .-
- 512
METEORISMO. Al hablar de los abomba
mientos abdominales ya nos referimos a l
con considerable extensin. Hoy slo aa
diremos, que la tcnica de su anamnesis no
ofrece mayor dificultad y que es suficiente
con la aplicable a cualquier sntoma.
Sin embargo, como frecuentemente el
paciente consulta porque tiene exceso de
gases , que le producen abombamiento ab
dominal y expulsin exagerada de ellos por
boca y ano, es conveniente aadir una pre
gunta sobre los alimentos que ingiere, puesto
que muchos, por contener gases o facilitar
los procesos de fermentacin, son producto
res de meteorismo gstrico e intestinal respec
tivamente. En algunas hepatopatas como
en las cirrosis, la absorcin de gases est di
ficultada, lo cual abomba el abdomen. Es
to di origen a que los semilogos antiguos
dijeran a propsito de esta enfermedad que
detrs de los vientos vienen las lluvias
dando a entender que al meteorismo sigue L
ascitis tan frecuente en estos casos.
APENDICE VERMICULAR. Su semiotecnia est ligada fundamentalmente a su pato
loga ms frecuente que es la apendicitis
aguda, causa de la mayora de todas las in
tervenciones quirrgicas abdominales en las
personas cuya edad vara entre 5 y 40 aos,
y es culpable de un gran nmero del llamado
abdomen agudo. Su diagnstico, la mayora
de las veces sencillo, suele ser en ocasiones
complejo, debido a que puede presentar una
sintomatoioga engaosa relacionada sobre
todo con su tamao y direccin variables,
Fig. 77-2, a pesar de que su punto de implan
tacin en el ciego siempre sea el mismo; tam
bin vara mucho su forma de presentacin,
evolucin y cortejo de sntomas acompaan
tes. Todo esto hace que desde ahora, el
estudiante asuma un profundo sentido de res
ponsabilidad para el dominio del examen
mdico del paciente con apendicitis aguda.
Fig.
77-2
FU.
77-3
T
de ardor. Engaosamente, luego de unas ho
ras de evolucin, el enfermo suele acusar ali
vio, pero esto puede significar perforacin
de la viscera (18).
8. - Los sntomas acompaantes juegan un
papel importante en el diagnstico. En efec
to, la anorexia, la nusea y el vmito, en es
te orden, suelen acompaar casi siempre y
presentarse luego del dolor. El vmito no es
constante, pero de presentarse no alivia el
514
dolor. El estreimiento y la disminucin de
la expulsin de gases es lo ms frecuente,
pero la diarrea tambin puede presentarse
ocasionalmente (10). La fiebre, de intensi
dad variable, se presenta casi siempre, pero
debe tenerse en cuenta que, en relacin al
dolor, su hora de presentacin es posterior y
no debe esperarse que ella aparezca para con
firmar la apendicitis. Al tomar simultnea
mente la temperatura bucal y rectal o axilar
y rectal, se encontrar en un buen nmero de
veces una disociacin en beneficio de la rec
tal, en la que es ms alta.
Queremos recalcar que el orden ms
frecuente de presentacin de los sntomas
es: dolor, anorexia, nusea y vmito, fiebre.
Suele haber hiperpirexia en los casos
de perforacin con peritonitis localizada o
generalizada.
9 a la 14.No tiene ninguna relacin con
los alimentos, ni horario, ni periodicidad, y
el vmito no lo calma. Las deposiciones no
10 modifican.
15. Relacin con los decbitos: La ma
yora de veces el paciente se ve obligado a
encamarse y alguna vez puede tomar una
actitud antilgica flexionando la pierna dere
cha sobre la pelvis.
16.- Los analgsicos y antiespasmdicos
pueden aliviarlo, lo que, una vez ms debe
ser recordado, para no cometer el error de
administrar dichos medicamentos sin antes
haberse formado una idea correcta sobre la
situacin.
17. La apendicitis aguda evoluciona en un
lapso de 48 horas, a veces antes, hacia la per
foracin, momento en el que puede aliviarse
el dolor provocando confusin en el enfer
mo y el mdico. Claro qu otras veces, al
perforarse, el dolor puede hacerse ms in
tenso.
18.- Al momento del encuentro con el
Fig.
.77-4
Fig.
77-5
k A
Jt-
Plastrn apendicular
6.
7.
Greenberger, N., and Gryboski, J.D.: A llt r gic disorders of the intestina and eodnophilic gastroenteritis. In Sleiaenger, M.H., and
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CAPITULO 78
SIGMA RECTO Y ANO
Tanto porque muchas veces estos tres
segmentos del tubo digestivo reaccionan al
unsono frente a una patologa determinada,
cuanto porque diversos procedimientos seme
jantes de diagnstico se utilizan para exami
narlos, es que los estudiamos al mismo tiem
po. Consideraremos en esta ocasin al
tenesmo, pujo, dolor anorectal, prurito anal
y melenas-hemorragias digestivas.
r
-5 1 7 -
Fig.
78-1
hemorroidal.
PRURITO ANAL. Cuando es nocturno
y aparece al abrigo del calor de las cobijas,
puede traducir la puesta de los huevos de
los oxiuros vermiculares (8). En otras cir
cunstancias puede ser un sntoma banal que
acompaa a cualquier afeccin ano rectal.
MELENAS: Es la expulsin de sangre por el
ano, junto con las heces o no. Cuando el si
tio del sangrado es alto, ordinariamente por
encima del ngulo de Treits, (4, 6) la sangre
se expone a la accin de los fermentos di
gestivos que cambian la hemoglobina en hematina y le dan a las heces un color negro
como la brea, de consistencia pegajosa y de
un olor nauseabundo. Estos son los casos en
que la hemorragia digestiva puede producir,
a ms de la melena, hematemesis. Pero cuan
do el sitio del sangrado asienta por debajo
del ngulo duodeno-yeyunal, y ms si el
trnsito intestinal est acelerado, las melenas
pueden ser rojas, tanto ms cuanto ms
abajo asiente; por so, cuando es el recto o
ano el que sangra, la sangre puede ser muy
roja. Algunos autores llaman, de una mane
ra general, enterorragias, cuando la sangre es
roja.
Muchas ocasiones, debido al escaso
volumen de la hemorragia, la sangre no es
visible a simple vista, y slo es reconocida
- 5 1 8 -
Cmo preguntar
1. -
1.1: Color
1.2: Olor
Qu olor tena?
2. -
Volumen
3 .-
2 .-
3.1: Intestino
terial y el pulso.
1.2: Control seriado de la Presin ve
nosa Central (P.V.C.)
1.3: Control seriado de hematocrito ,
hemoglobina y Nitrgeno urico.
1.4: Tipificacin del grupo sanguneo
y pruebas cruzadas.
1.5: Sondaje nasogstrico con fines
diagnsticos y teraputicos.
1.6: Estudio con radioistopos
(Cr 51).
2. Diagnstico de la altura.
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
3. Diagnstico Etiolgico.
(*)
Endoscopia.
Radiologa.
Prueba del hilo de Einhor.
Arteriografa mesentrica o celia
ca.
Estudio con eritrocitos marcados
con Cr51.
-522VARICS ESOFAGICAS
HERNIA DEL MATO
HERNIA
'MRAESOFA6KA
ULCUS "PENETRANTE
DEL ESTOMAGO
TCtsM
78-2
<"".... -
ULCUS IUOSENAL
5 0 *4 M
Fig.
IAS H E M O -
RBASIftS\StTRICAS
MASIVAS
coutis
HEMORRAGICA
TOft RAmClONeS
RCCTITIS
h e m o rra sic a
'"PCX RADIACIONES
HEMORROIDES
MELENA
Fig.
78-3
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
PARA INTESTINO,
RECTO Y ANO.
Nos referiremos a los ms importantes:
coprolgico, radiolgico, endoscpico y la
biopsia.
EXAMEN COPROLOGICO.- El examen comn
de las heces fecales requiere de simples me
didas para la toma de la muestra: no debe
estar mezclada con la orina y debe ser
recogida en una caja que pueda cerrarse
hermticamente. El examen en el labora
torio debe hacerse lo ms pronto posible,
mientras la muestra an se encuentra fresca.
Su intencin es estudiar sus caractersticas
macro y microscpicas, qumicas y la pre
sencia de agentes patgenos como parsitos
y bacterias no saprofitas. Ningn examen
del aparato digestivo puede prescindir del de
las heces fecales. Aunque al hablar de la
diarrea y el estreimiento ya mencionamos
algunas caractersticas, sin embargo, ahora
vamos a precisar algunos detalles ms que
consideramos importantes.
1. Examen macroscpico. Tanto para
ste como para el microscpico y el qumico,
algunos autores recomiendan el uso de una
comida especial (Dieta de SchmidtStras-
- 5 2 4 -
Indican hemorragia
- 5 2 5 -
Fig.
78-4
Fig.
78-5
Fig.
78-6
Un complemento indispensable en mu
chos de los casos es la biopsia para el estudio
histopatolgico.
-5 2 7
Fig.
Fig.
78-8
78-7
Fig.
78-9
528-
Fig.
78-9 B
Fig.
78-10
Rectosigmoideoscopia: ubicacin
del endoscopio.
Fig.
Fig.
78-13
78-14
4.2: Tenesmo.
3 .-
ILEO PARALITICO
SINDROME DISENTERICO
4.3: Pujo.
4.4: Dolor sigmoideo o no.
4.5: Tacto rectal puede revelar causas
tumorales o seudotumorales o cuerpos ex
traos localizados.
4.6: Examen de heces, ayuda a iden
tificar las causas infecciosas o parasitarias.
4.7: Colon con enema de bario, Fig.
78-15, ayuda a identificar diversas etiologas,
tumorales, comprensivas, infecciosas crni
cas, etc., y si adems afecta a otros tramos
del colon a ms del recto.
4.8: Examen endoscpico, muy til
en todos los casos.
4.9: Biopsia, til sobre todo para afec
ciones neoplsicas.
4.10: Examen de los rganos vecinos,
puede revelar una causa extrarectal.
5 - SINDROME APENDICULAR AGUDO.APENDICIUS AGUDA:
5.1: Epigastralgia y luego ilialcalgia
derecha.
Fig.
78-15
Fig.
78-17
-5 3 1 jjiia inexplicables.
6.6: Tacto rectal, indispensable en el
Ca. de recto.
6.7: Colon con enema de bario Fig.
78-17, til en un buen nmero de casos.
6.8: Examen endoscpico, indispen
9.
sable.
6.9: Biopsia, seala la naturaleza del
tumor.
7.- Los sndromes de hemorragia digestiva,
iarricos y de estreimientos, ya han sido
suficientemente expuestos a lo largo del texto
CAPITULO 79
BIBLIOGRAFIA
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VIAS BILIARES
HIGADO: La sintomatologa extrada por
la anamnesis y examen fsico dedicados a es
te rgano es relativamente escasa, pero no
por eso poco orientadora. De su examen f
sico ya hemos hablado antes. Ahora nos
detendremos en los sntomas que son:
I. Dolor; 2 .- Ictericia; 3 .- Prurito;
4 .- Hemorragias; 5.Trastornos mentales;
6. Halitosis; 7 Anorexia; 8. Prdida
de peso; 9. Astenia; 10. Dispepsia;
I I .Fiebre.
DOLOR HEPATICO. Consecuencia de la
inflamacin o distensin de su cpsula o de la
estimulacin dolorosa de los filetes nervio
sos que acompaan a las venas portales (23),
no ofrece ninguna dificultad para su anam
nesis, pues es ms que suficiente con la
ya conocida en el cuadro No. 3-2; adems no
es precisamente un sntoma muy decidor
para el diagnstico de las hepatopatas, con
trariamente al importante significado del do
lor en las afecciones de la vescula biliar y
sus vas de desage.
Fig.
2 .-
79-1
Proteinograma electrofortico.
5 .- OTRAS PRUEBAS:
5.1: La amoniemia, aumenta en los cuadros
de severa insuficiencia hepatocelular y pre
ludia el coma heptico (19,41). Tambin
aumenta en casos de uniones portocavas,
(16) en las cuales el amoniaco procedente
del intestino no es transformado en urea por
el hgado, ya que la sangre procedente del
sistema porta no pasa por l.
Fig.
Fig.
79-2
79-3
H em idiafragm a derecho e n u n h
gado co n tu m o r m etastsco.
EXAMENES RADIOLOGICOS.-
Radiografa
simple. Fig. No. 79-2. Permite la visualizacin del hemidiafragma derecho que est en
ntimo contacto con la cara superior del
hgado. Las hepatomegalias y deformacio
nes de ella son identificables con relativa fa
cilidad, Fig. 79-3, pero no deben ser confun
didas con las frecuentes malformaciones del
diafragma. La masa heptica es visible como
una opacidad uniforme que recuerda la for
ma de la viscera.
-536-
2 .-
Insuficiencia celular
heptica.
Aumentado, pero
3. Necrosis celular
2.3
3.1
3.2
5. Otras Pruebas
-537-
Fig.
79-4
F ie.
79-6
JD
Fig.
Fig.
79-6
79-7A
E co g ram a n o rm al de hgado.
- 539 -
Fig.
79-7B
E cogram a an o rm al de hgado.
Fig.
79-8
1
- 540 asintomtico a pesar de tener litiasis o daos
histopatolgicos de colecistitis crnica por
ejemplo.
La tcnica de su anamnesis (Qu y
Cmo preguntar) es la misma que se aplica a
cualquier dolor del cuadro No. 3-2, y por
tanto no ofrece ninguna dificultad, razn
por la cual pasamos directamente a reali
zar algunas consideraciones sobre dicha anam
nesis:
1 y 2 .- Fecha aparente y real de comien
zo: El paciente suele consultar al mdico
con motivo de su ltimo acceso doloroso que
puede haberse iniciado hace pocas horas o
pocos das; sin embargo, el inicio real de la
enfermedad manifestada con dolor puede ser
hace mucho tiempo, semanas, meses o aos,
en los cuales ya se presentaron perodos de
dolor que, con o sin tratamiento mdico pa
saron y dejaron entre ellos temporadas indo
loras.
3. Intensidad: Suele ser variable, desde
una ligera sensacin de amortiguamiento o
calambre hasta un violento dolor que algunos
lo han descrito como uno de los ms inten
sos que puede sufrir una persona. Lo ms
frecuente es que sea relativamente intenso
especialmente cuando se produce la migra
cin de un clculo a travs del coldoco.
Fig.
79-9
Fig.
79-10
I
i
|
|
- 542
I r extraheptica, lo cual es una conclusin
Jf
obtenida del anlisis fsiopatolgico del me, tabolismo de la bilirrubina. Sin querer entrar
nosotros en dicho anlisis parque no corres
ponde a los alcances de este libro, sin embar
go, consideramos indispensable recordar, por
lo menos muy ligeramente, el metabolismo
normal y los principales momentos de su
alteracin fisiopatolgica, para comprender
la razn de ser del interrogatorio. Ntese que
por tratarse de un signo, tambin el examen
fsico es indispensable, pero esto ya lo hici
mos a propsito del color de la piel.
El cuadro No. 79-2,nos resume la fisio
loga y fisiopatologa de la bilirrubina e ic
tericia.
ANAMNESIS DE LA ICTERICIA.- Respecto de
- 543 -
- 544 -
BILIRRUBINA E ICTERICIA
Fisiologa
(4, 13, 18,27)
Fisiopatologa
(1,2,10,12,28,34,45)
Clasificacin
I De s t r u c c i n de los
hemates en Hem y Glo
tona. Transformacin
del Hem en biliverdina
y sta en bilirrubina no
conjugada o indirecta.
2.- Transporte de la
bilirrubina no conjugada
unida a la albmina plas
mtica, hacia el hepatocito.
I. Aumento del n
mero de hemates des
truidos - Hemlisis.
1
Ictericia hemoitica. Aumento de la bi
lirrubina no conjugada.
2. Falta de transpor
te por hipoproteinemia
o por competencia en la
unin.
2. En el recin naci
do. Ictericia por sulfas.
Aumento de la no con
jugada.
4.- Introduccin de la
bilirrubina en la clula,
unin con la protena
Y y conjugacin con
el cido gtucurnieo.
4 .- Mala conjugacin
por dficit o por inhibi
cin del sistema glucuroniltransferasa.
6. Flujo de la Bilirru
bina conjugada por los
canales biliares intrahepticos hacia los extrahepticos.
7. Circulacin extraheptica y vaciamiento
en el duodeno de la bi
lirrubina.
6. Ictericia obstruc
tiva intraheptica. Au
mento de la conjugada
o directa.
7.- Ictericia obstructi
va extraheptica. Au
mento de la conjugada
o directa.
Fie.
79-11
c lca lo en vlvula.
l l f e /T
Fig.
79-12
'
^ftf'
- 5 4 7 -
Fig.
79-13
Vescula coraliforme
IIP
Fig.
79-14
Fig.
79-15
- 548 -
' i-
Fig. 79-16
Litiasis del coldoco.
Colangiografa retrgrada. Corte*
sia del Prof. Dr. Patricio Crdenas.
Fig.
79*17
INSUFICIENCIA HEPATO-CELULAR: -
Atrofia testicular.
1.4.2
Ginecomastia.
1.4.3
1.4.4
Eritema palmar.
1.4.5
1.4.6
3.2.3:
Esplenomegalia rara.
Desaparece la ictericia.
3.3.2:
haban.
3.3.3:
Fig. 79-18
1.5.1:
1.5.2:
Telangiectasis.
Signos de eretismo cardiovascular.
1.6: Fiebre
1.7: Fetor hepaticus.
1.8: Pruebas de funcionamiento heptico:
todas o casi todas patolgicas.
Astenia,
4.2: Flatulencia.
4.3: Hepatomegalia (70/o), dura, borde
cortante, superficie irregular.
4.4: Hipocondralgia derecha ocasional. Ra
ros dolores abdominales.
4.5: Ictericia: Ocasional con predominio
de la bilirrubina indirecta, pero con im
portante cifra directa si hay colestasis.
4.6: Trastornos de la coagulacin: Petequias, equimosis, hemorragias digestivas.
4.7: Sndrome de hipertensin portal espe
cialmente ascitis, esplenomegalia y hemorra
gias digestivas por ruptura de vrices esof
gicas.
4.8: Sndrome de insuficiencia hepatoce-
-5 5 0
7 9 -2 0
CIRCULACION
C A V A -C A V A
CIRCULACION
MIXTA
R e d v e n o s a s u b c u t n e a d e l a b d o m in a l.
lular si se agrava.
4.9: Sndrome de encefalopata heptica
si evoluciona mal.
INTERCOSTALES
Y LUMBARES
Fig.
79-21
Anastomosis porto-cava.
Fig.
79*23
Fig.
79*24
79-22
Vrices esofgicas
COLESTASIS.
COLECISTITIS AGUDA.
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TORCI ON DEL
DUODENO
CAPITULO 80
i <
PANCREAS
Viscera profundamente situada en la
cavidad retroperitoneal, Fig. 80-1, es capaz
de producir una patologa importante por su
frecuencia y gravedad, y relacionada con sus
estructuras histolgicas y funcionales. En
efecto, su funcin endocrina productora de
insulina y glucagon, define una lnea de en
tidades patolgicas que sern estudiadas en
la endocrinologa, pero cabe mencionar des
de ya a la ms descollante que es la
diabetes mellitus.
Su funcin excrina
definida por la produccin de enzimas di
gestivas (Amilasas, Lipasas y Proteasas), es
capaz de determinar otra lnea de entidades
patolgicas, en la que se destaca la pancrea
titis aguda. Nosotros orientamos nuestro
estudio a la sintomatoioga que la funcin
excrina del pncreas puede originar y que
es extraible por la anamnesis, el examen
fsico y los exmenes complementarios.
ANAMNESIS. Nos referiremos al dolor,
diarrea, hemorragias, prdida de peso e icte
ricia.
Fig.
80-1
( 8 ,1 4 ) . Es el sntoma caracters
tico de las pancreatitis agudas y crnicas,
de las litiasis y de algunos tumores; pero,
por su frecuencia el ms importante es el
de las primeras.
D OLOR.-
Fig.
Fig.
80-2
80-3
558
1. SANGRE: 1.1: Amilasa, indispensa
ble en la pancreatitis aguda, en la que se ele
va sobre las 300 unidades Somogyi, aunque
tambin lo hace en varias otras afecciones
intra y extra abdominales (19,20). Se eleva
a las 24-48 horas.
1.2: Lipasa: (17) Se eleva a las 72-96 ho
ras. Tiene valor diagnstico si sube de 2.0 mi.
de Na OH,N/100. Tampoco es muy espec
fica, pero siempre es valiosa para la pancrea
titis aguda.
1.3: Glucosa: (4,25) Se eleva discretamen
te en la pancreatitis aguda; pero en la cr
nica puede ser permanente.
1.4: Calcemia.- Baja en la pancreatitis agu
da, al cabo de 3 -5 das de iniciado el cuadro.
Si disminuye de 7mg/o, tiene mal pronsti
co (8).
1.5: Potasio: Disminuye en la pancreatitis
aguda.
1.6: Pruebas hepticas de colelitiasis, positi
vas si hay ictericia.
proporcin:
Cji^'f^Amasaorina .Creatinaplasma
ion
son nu
Fig.
80-4
Fig.
80-6
6.6: Pancreato colangiografas endoscpicas, (15) de gran valor cuando se las puede
realizar; til para el Ca. de la cabeza del
pncreas.
6.7: Radiografa standar del trax, demues
tra el derrame pleural izquierdo, frecuente
en la pancreatitis aguda.
6.8: Angiografa pancretica; tiles para los
casos de tumor.
7 .- GAMMAGRAFIA PANCREATICA, con
75Se, Seleniometionina. En los tumores
demuestra la falta de captacin del medio
radioactivo.
Fig.
80*7
8 .- EL ECOGRAMA PANCREATICO,
(26)
que puede ser hecho al mismo tiempo que
el de las vas biliares, Fig. 80-12, til para
los tumores, seudoquistes.
9 .- TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA, (1,2)
Fig. 80-13, til para los tumores y seudo
quistes.
-5 6 0 -
Fig.
80>12
Ecograma pancretico
PANCREATITIS AGUDA.
80-13
Hiperglicemia y glucosuria.
1.9.2:
Hipocalcemia.
1.9.3:
Hipopotasemia.
1.9.4:
Trastornos del
1.13: Radiografas.
1.13.1: Standar de trax, Fig. 80-14. De
rrame pleural izquierdo.
1.13.2: Simple de abdomen: Ileo segmen
tario, asa centinela. Fig. 80-4.
1.13.3: Tracto digestivo alto: ensancha
miento del arco duodenal; obstrucciones gastroduodenales, por edemas de su pared o
desplazamientos si hay pseudoquiste.
1.13.4: Colecisto-Colangiografa, puede de
mostrar litiasis del coldoco.
Fig.
80-14
2.9.2: Colecisto-colangiografa:
demostrar litiasis.
2 .- PANCREATITIS CRONICA.
Puede
demuestra el proceso
3.12: Radiografas.
3.12.1: Trnsito digestivo alto: dilatacin
del arco duodenal en el Ca. de cabeza. Fig. 80-6
3.12.2: Duodenografa hipotnica: Signo
del 3 invertido, y alteraciones del borde in
terno del arco duodenal. Fig. 80-8.
3.12-3: Colangiografa transparietal, si no
es posible la Colecisto-colangiografa intra
venosa, demuestra el sitio de la obstruccin.
3.13: Gammagrafa pancretica:
proceso ocupativo.
Indica el
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CAPITULO 81
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE
RION Y VIAS URINARIAS.
ANATOMIA
En un aparato tan importante para la
economa orgnica, como es el rin y sus
vas de drenaje, tenemos que hacer un breve
recuento anatmico y fisiolgico antes de
tratar el tema propuesto.
Los riones son rganos abdominales
retroperitoneales situados "uno a cada lado de
la columna vertebral entre la llava- dorsal y
hasta la 3era. lumbar. El rin derecho se
encuentra un poco ms abajo que su ho
mlogo (16).
Sus relaciones con los rganos vecinos
se establecen a travs de una capa clulo gra
sosa cruzada de fibras que vienen desde la
cpsula renal, que en conjunto protegen al
rgano y ayudan a mantenerlo en su sitio.
Por detrs, estn en directa relacin con un
plano multimuscular compuesto por la
aponeurosis de los Transversos, el Cuadrado
Lumbar, el Psoas y.el Diafragma. Por delan
te, varan un tanto las relaciones de uno y
otro rin. As, el derecho se encuentra
contiguo de arriba a abajo, cpsula suprarre
nal y peritoneo de por medio, con el hgado,
el Duodeno y el Colon Transverso. Por den
tro est pasando la vena Cava Inferior.
El rin izquierdo, por delante est en re
lacin, adems de la cpsula suprarrenal iz
quierda, con: Estmago, Yeyuno, Pncreas,
Bazo y Colon Transverso. La forma es de un
frjol con su concavidad interna mirando la
homloga del lado opuesto. Su pedculo,
formado por vasos, nervios y pelvis renal,
se ubica por dentro, fijando el rgano desde
iu concavidad hacia el medio. Su tamao en
-5 6 5 sos, como los Clicos, Espermticos o Uteroovricos, e Ilacos. El derecho tiene cerca,
siguiendo hacia abajo, por fuera, el Colon
ascendente y a la parte terminal del intestino
delgado; el izquierdo est de vecino del
Colon descendente y el Sigma. En el
hombre, ms hacia abajo y cerca de su de
sembocadura en la vejiga, se cruza con los
conductos deferentes. En la mujer, pasa por
la fosa ovrica, el ligamento ancho, cerca de
a arteria uterina y cruza por delante la parte
superior de la vagina, antes de desembocar en
la Vejiga. Estructuralmente, estn conforma
dos por: adventicia, muscular y mucosa. La
direccin de los urteres desde arriba hacia
abajo es convergente.
La inervacin vegetativa del rin la
hacen los nervios Esplcnicos y los nervios
provenientes de los segmentos 6-D al I-L. La
inervacin simptica de los Urteres provie
ne de los segmentos D-XII al L-I. Fig. 81-2.
La vejiga es un reservorio de orina que
afluye por la desembocadura de los urteres,
se recolecta y pasa a la Uretra por el cuello
vesical.
Precisamente este nivel que se de
nomina Trgono de Lietaud, tiene que ser
tomado muy en cuenta por los urlogos
euando hacen cistoscopia y tratan de locali
zar los orificios ureterales (4). Fig. 81-3.
?
La vejiga tiene cuatro capas tisulares:
Serosa, muscular, submucosa y mucosa. Esta
ltima es bastante suelta y por ello, cuando
no hay mucha orina, forma pliegues, a excep
cin del trgono de Lietaud, donde est fija
y tiene apariencia lisa. (4,16).
La forma vara si est llena o vaca y
tambin de acuerdo a la edad y al sexo.
Cuando est llena es redondeada y por ello
a la inspeccin y a la palpacin, cuando se la
encuentra, se habla de globo vesical. Su
capacidad oscila en el adulto alrededor de
los 300 c.c. Su vasculatura es muy rica.
PLIEGO: 17
Fig.
81-2
566
ie la uretra, especialmente por detrs y por
[os lados. Esta glndula se encuentra dentro
de una celda fibrosa y es lugar de reunin de
parte de las vas espermticas que estn en
trayecto desde ios testculos hasta la uretra
prosttica, las vesculas seminales o recep
tculos de esperma y los propios hacinos
prostticos. Fig. 81-4.
La Uretra, en el hombre adulto tiene
una longitud de ms o menos 16 centmetros
y desde el cuello vesical hasta el meato hace
2 curvas; tiene dilataciones y estrecheces que
le dan un calibre fisiolgico que va de los 7 a
los 12 milmetros. Segn desde el punto de
vista desde el cual se la describa se la ha
dividido en algunos segmentos. Vamos a re
ferirnos a la anatoma descriptiva que reco
noce: 1. Uretra prosttica, 2. Uretra
Membranosa y 3. Uretra Esponjosa (16).
pesde el punto de vista clnico se reconoce
comunmente: Uretra Anterior y Uretra Pos
terior (16). Fig. 81-5.
En la mujer, la uretra tiene solamente
de 3 a 4 centmetros, su meato es ms estre
cho, su trayecto es casi vertical y aunque
transcurre contigua a la vagina, por delante
de ella, no guarda tan estrecha relacin con
el aparato genital, como lo hace la uretra
masculina en su porcin prosttica. Sin em
bargo la cercana del meato urinario al in
troito vaginal, nos explica la frecuencia de las
infecciones ascendentes de las vas urinarias
femeninas. (11,12,13,14,15,17), Fig. 81-6
VISION INTERIOR DE LOS RIONES.
Fig. 81-7.
As como son dos riflones, tambin ca
da uno puede ser dividido por simple divulsin o separacin roma en dos mitades, co
menzando desde la convexidad hasta llegar a
la pelvis renal. El cirujano puede llegar en
3Sta forma y lavar los clices, la pelvis y el
comienzo de los ureteres. Precisamente es
coge esta va de acceso cuando hay la acu-
Fig.
81-4
ftfcc/o
FB
M
OO
IBS TB
4IO
&
C
*.?O
U
U3
**0
Fig.
81-5
Fig. 81-6
T bio eotornec;l
A re rio ia e fe re n te
Irtofeta oferte
Fig.
81-9
Inlarcafrca
Fig.
81-10
Teora de la contracorriente.
:
;
;
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.-*
6.
7.
Goldblat, H.:
Studies of experimental
hypertensin. V. Pathogenesis of experi
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247,
570
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Pars, S. Steinheil, 1895.
1 6 . Testut, L. y Jacob, O.: Tratado de Anato
m a Topogrfica. Segundo tom o. Sptima
edicin. 305-357, Salvat, Barcelona, 1947.
17. Testut, L. y Jacob. O.: Tratado de A nato
m a Topogrfica. Sptim a edicin, II tomo.
484, 563-564, Salvat, Barcelona, 1947.
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20. Wyngaarden y Smith. Tratado de Medicina
InternaCecil 18. Edic. Vol I 561574.
Nueva Edit. Interamericana, Mxico, 1991.
Dolor
Disuria
Urgencia
Tenesmo
5.- Poliuria
6 .- Oliguria
7.- Anuria
8 .-. Polaquiuria
9 .- Nicturia
10.- Enuresis
11. Incontinencia
12.- Retencin
13.- Goteo al final de la miccin
1 4 .- Prdida de la fuerza del chorro
15. Disminucin del grosor del chorro
16.- Interrupcin del chorro
17. Sntomas gastrointestinales reflejos
CAPITULO 82
1. 9_
3 .4 .-
PATOLOGIA Y SINTOMATOLOGIA
Orina turbia.
1. -
Signos:
Edema, palidez, hipertensin arterial, masas.
Percusrem y palpacin del globo vesical.
Puo percusin y palpacin de puntos do
lorosos.
Signos recogidos por medio del tacto rectal y
vaginal.
1 .-
2-
A*Ttcoi*a
(MpUfcJO
ij?8BDBnon
pogstrico.
sencadenarse al d o lo r a l
Cmo Preguntar
1.-
2 .-
Oliguria.
< 500 ml/da.
3 .-
3 .-
4 .-
5 .- Anuria.
< 100 ml/da.
6 .-
Enuresis
Nota: Se comprende que a estas preguntas hay que aadir las aplicables a cualquier
sntoma, que constan en el cuadro 3-1.
Cmo Preguntar
1-
Incontinencia
1 .-
Se le va la orina involuntariamen
te?
2 .-
Disuria
2 .-
3 .-
Urgencia
3 .-
4 .-
Tenesmo. (Estranguria)
4 .-
5 .-
6 .-
! 5 .-
urinario
7 .-
7 .-
: 8 .-
8 .-
Retencin.
9 .-
9 .-
Nota Se comprende que a estas preguntas hay que aadir las aplicables a cualquier
sntoma del cuadro 3-1.
F:
BIBLIOGRAFIA
g
jj
-m
1
1.
Amn Palma, A.: Litiasis Urinaria, ftibuna Mdica. Tomo III, No. 2732, 1 9 7 9 ,
2.
3.
4.
5.
7.
9.
CAPITULO 83
1.2.3.
4.-
Aliento urmico.
Palidez.
Edema.
Hipertensin arterial.
- 577 ^ 5-
6_
7_
g_
q_
Hipertrofia prosttica.
83-2
Fig.
Cmo Examinar
1. Observando si es:
Olor
2 .-
Oliendo:
3. Observando:
3.1: Transparente. (Normal).
3.2: Turbia. Notoriamente espesa,
con sedimento visible.
BIBLIOGRAFIA
^_
g -.
6 .
7 .
8 .
9.
CAPITULO 84
EXAMENES
AL
COMPLEMENTARIOS
ALCANCE
DEL
MEDICO
GENERAL.
1 - Prueba de los tres vasos para localiza
cin de hematuria y piura. Cuadro N. 84-1.
2 - Prueba de la dilucin. (Funcionamiento
tubular siempre que el IFG est conservado).
Cmo Examinar
B: Lm. X V II.
BIBLIOGRAFIA
Bacells A.: La Clnica y d Laboratorio.
12ava ed.. 295. Manuel Marn, Barcelona,
1981.
- 582 2.
3.
4.*
5.
7.
9.
CAPITULO 85
EXAMEN DE LABORATORIO
EXAMEN DE ORINA
Vamos a estudiar uno de los exmenes
ms sencillos e importantes de la medicina
humana, mediante el cuadro 85-1 A.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 85-1A
1. Insistimos en que el examen de orina
aunque sea en forma elemental debe ser he
cho por el practicante de la medicina general.
Si no se dispone de las facilidades necesarias,
por lo menos nos remitimos al examen fsico
al pie de la cama del paciente y al uso de una
Fig.
Fig.
85-1
85-2
Densm etro
-583 -
EXAMEN ELEMENTAL
Qu Examinar?
1
Examen F sico
Cmo Examinar?
1.
Se ve (inspeccin), se huele, se
mide la densidad y el Ph.
1.1: Volumen
1.2: Aspecto.
1.2: Observando,
(transparente, turbio).
1.3: Color.
1.3: Inspeccin.
1.4: Sedimento
1.5: PH.
1.6: Densidad.
1.7: Olor.
3.5.1:
3.5.2:
Menstruacin.
Secreciones que contaminen la vulva.
1
-5 8 4 agua, a la concentracin o dilucin de la
orina. Cuando no hay esta variacin normal,
existe una rigidez renal y entonces se llama
a esta fijeza del PH: Isoidria (4).
Enumeramos el contenido del examen
qumico de la orina, en el cuadro 85-1B.
CUADRO N. 85-1B
2. - La protemuria, fisiopatolgicamente,
puede deberse a 4 situaciones:
DATOS QUIMICOS
FUNDAMENTALES EN EL
EXAMEN DE LA ORINA
1.-
Glucosa
2.-
Proteinas
3 .-
Acetona
4 .-
Sangre (Hb)
5.-
Bilirrubina
6.-
Urobilingeno
7 .-
Creatinina
8.-
9 .-
Nitritos
EXAMEN MICROSCOPICO
DEL SEDIMENTO
1.-
Cristales.
2.-
Clulas epiteliales.
3 .4 .-
Leucocitos.
5 .-
Hemates.
6. -
Otras clulas.
7.-
Cilindros:
Piocitos.
7.1: Hialinos.
7.2: Epiteliales
7.3: Granulosos
7.4: Hemticos
7.5: Creos
8. -
Microorganismos.
8.1: Hongos.
8.2: Bacterias.
8.3: Parsitos.
Cistitis
11 -4 0 aos
Nefritis (Pielonefritis-Glomeruloneritis).
4160 aos
CAPITULO 86
PRUEBAS FUNCIONALES Y
DE ADDIS
PRUEBA (RECUENTO) DE ADDIS
( 1, 2, 6, 10, 11, 12, 18,21).
1. Obtencin de la orina para la cuenta.
1.1: Obtener un frasco esterilizado de boca
ancha.
1.2: Instruccin al paciente para que tome
Promedio
1.000
Cilindros
Hemates
Leucocitos y clulas
epiteliales
70.000
320.000
Mnimo
Mximo
5.000
420.000
30.000
1.800.000
Nios
Cilindros hialinos
Hemates
Clulas epiteliales
1.000
12.000
15.000
130.000
320.000
9.000
2.800.000
r
-5 8 9 na de los nios da normalmente un nmero
"mayor de cilindros, pero un nmero menor
;de leucocitos, eritrocitos y clulas epiteliales.
2 Las cifras que anotamos en la frmula
i han sido redondeadas, pues las que constan
i en los libros de diferentes autores, varan
levemente y tal parece que en un conteo
estimativo no se pueden dar guarismos exac
tos. Es ms, recomendamos con Jimnez
Daz (6), las siguientes cifras promedales
para guardarlas en la memoria:
5.000
200.000
L eu co cito s:
400.000
De todas maneras, las cifras que cons
tan en el cuadro No. 86-1 constituyen una
referencia de consulta, especia1.nente, en lo
que se refiere al mnimo y al mximo.
C ilindros:
E ritro c ito s:
l!hemates; en cambio
t in o d e c re c im ie n to de las c ifra s, h a s ta b a ja r
m s a n q u e las ta s a s n rm a le s .
1
La biometra hemtica y el contaje glo
bular nos servirn para refrendar muchas su
gerencias clnicas. Tal es el caso de la anemia
ferropriva en la Glomerulonefritis, la frmula
leucocitoria desviada a la izquierda en las
infecciones.
2. La dosificacin de protenas parciales
(24) y totales nos informar de una hipoalbuminemia, hecho que sobreviene luego de
la pertinaz proteosuria.
3. De la qumica sangunea (23) extrae
remos valiosos datos, sea positivos o negati
vos, que guiarn el criterio sobre el estado
de las funciones renales. Entre estos sobresa
len los dosajes de Urea, Creatinina, Nitrge
no total no proteico, Colesterol, Cloro, So
dio y Potasio. Merecen especial relieve la
creatinina, el colesterol y los electrolitos.
La creatinina, porque la retencin de la mis
ma nos informa de la prdida o disminucin
importante de la filtracin renal. El coleste
rol, porque ste sube as como suben todos
los lpidos, especialmente en el sndrome
Nefrtico. Mientras el Na. y el Cl. bajan en
las nefritis que pierden sal, el K. sube por
falta de excrecin a nivel tubular.
PRUEBAS FUNCIONALES
En realidad, las pruebas de Dilucin y
Concentracin (7, 12) son tambin pruebas
funcionales, pero hemos preferido referirnos
a ellas como exmenes que hemos llamado
al pie de la cama del paciente, por el poco
instrumental que se requiere y porque es el
mdico practicante de la medicina general
el que tiene que realizarlas y no el laborato
rista.
Bien; adems, describiremos brevemen
te las pruebas funcioales que se hacen
3.
Dosificacin de los
1 7 Hidroxicorti
1 7 Cetosteroides.
4 . Gonadotropina corinica.
5.
Gonadotropinas pituitarias.
(4,5, 11,29,31).
-591 -
r.
Fig.
86-2
1.1: Msculos Psoas (Deben verse perfectamente bien en una radiografa, producto de
j una buena tcnica).
i:2: Sombras renales: posicin, tamao,
forma. Elementos extraos, como clcu
los radioopacos, calcificaciones como se
cuelas de procesos inflamatorios crnicos
(TB, parsitos).
Fig.
86-2B
Fig.
86-3
ARTERIOGRAFIA RENAL
(14, 17,27)
r
- 593 -
Fig.
8 6 -6
Renograma
Fig. 86-4
Arteriografa renal.
Cortesa del Dr. Fernando Naranjo.
costoso, que nos proporciona cortes tomogrficos de los rganos y de los sectores de
rganos en estudio.
3. ECO.- (20, 28, 30). Sirve especialmen
te para diferenciar lquido y slido en masas
ocupativas. Fig. 86-8.
Fig. 8 6 - 8
Eco.
Cortesa del Prof. Dr. Juan Garcs.
- 594 5
CISTOSCOPIA. (3,13,19,22,26).
Fig. 86-10
Cistoscopios modernos.
Cortesa del Prof. Dr. Clemente Carrillo.
8 .
Bartrina, J.: Tratado de Urologa Clnica y
Quirrgica. 495504, Espasa Calpe, Madrid
1954.
9.
10. Brody, L.; Salladay, J. y Armbruster, K.: Anlisis de orina y sedimento urinario. Clni
cas Mdicas de Norteam rica. 243258,
Enero, 1971.
Fig.
86-9
Citoscopios antiguos.
B IB L IO G R A F IA
13. Guyon: Krankheiten der Hamwege, 1894.
1.
2.
3.
4.
5.
7.
'tg .
^
M
,;
J7J
Kmmell, H .: Enferm edades de la vejiga
urinaria. Tratado de Medicina Clnica de
w . Ebstein, Tomo III: 533614, Barcelona,
Jos Espasa, 1891.
2 3 .
CAPITULO 87
SINDROMES Y DESTREZAS
'!
Mediante la valoracin clnica ru
inara podemos detectar la presencia de
un sndrome nefrolgico particular. Los
sndromes son de utilidad diagnstica
1
Insuficiencia renal aguda o rpidamen
te progresiva.El Indice de Filtracin Glomerular disminuye en das (aguda) o sema
nas (rpidamente progresiva). El paciente
presenta: anuria, oliguria, y disminucin re
cientemente documentada en el IFG. Puede
ser prerrenal, renal o posrrenal. Se requiere
actuar rpidamente.
2 .- Sndrome Nefrtico.- Se produce por
procesos inflamatorios, que pueden ser tran
sitorios, que predominantemente afectan al
glomrulo y se manifiesta por: hematuria,
cilindros hemticos, elevacin de los nitro
genados en sangre, oliguria, edema e hiper
tensin. Para su evaluacin generalmente se
requiere la biopsia renal.
3. Insuficienca renal crnica Conse
cuencia de la destruccin progresiva e irre
versible de las nefronas, cualquiera que sea
la etiologa. Su presencia implica que el IFG
ha estado disminuido al menos por 3 - 6 me
ses. Clnicamente tenemos: elevacin de los
nitrogenados por ms de 3 meses; sntomas
y signos prolongados de uremia; sntomas o
signos de osteodistrofia renal; riones re
ducidos de tamao bilateralmente; cilindros
anchos en el sedimento urinario. Cuando se
presenta IRA en presencia de IRC, el compo
nente agudo debe evaluarse como si no exis
tiera IRC, debido a que el componente agu
do es potencialmente reversible.
DESTREZAS
SONDAJE VESICAL (2, 7, 12).
Cuantes estriles.
4. Lubricante.
TECNICA DE SONDAJE
Fig. 87-2
Charol para sondaje vesical.
Cortesa del Prof. De. Jos Durn Lucio.
Fig.
fig.
87-5
87-6
Sondas de N elaton y de Foley.
Cortesa del Prof. Dr. Jos Duran Lucio.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
600
5 .-
6.
7.
T E S T c m a S-*SHBKH DE-----ru d o
r ie s o N e it o t c o
DB A tu fca o
oer*
C O M fiU A T O
10. -
deshshdllq
Fig.
88-1
,}
6Q N D O C T Q
>6 nWOCFP
T U N IC A A w B U lU a
Fig.
CAPITULO 88
88-2
Pene y testculos.
-6 0 1 narias, la uretra', que como sabemos, tanso sirve para expulsar orina como para
jacular semen (13). La orina viene desde la
jjLjiga y el semen desde los testculos pasano por su estacin en las vesculas seminales
Casta la uretra prostafc,' donde desembocan
joSconductos seminferos.
3
Los caracteres sexuales secundarios
"|ue complementan la imagen del sexo mascu
j o sern nombrados en el cuadro que viene
jns adelante. Entre ellos la glndula prosttica, merece especial mencin anatmica por
Ja importancia de los procesos patolgicos
In los que es protagonista o toma parte.
VEflCWWA
S lM tfA k
WIM
VfettMOHT*NO*
(BATO
TNJ&UIOS
tftMhlfcBAOS
Fig.
88-3
KfritXftXMQ
Trayecto prosttico de la va se
minfera.
c g
>
cew-T>6
t-eyoic
*l
Fig.
88-4
CARACTERES SEXUALES
MASCULINOS
1. Primarios
1.1: Pene.
1.2: Testculos.
2 .-
Secundarios.
2.1: Cabello
2.1.1:
Implantacin.
2.1.2:
Calvicie.
2.2: Barba.
2.3: Vello corporal ms o menos
abundante, presente especialmen
te en trax, antebrazos y miem
bros inferiores.
2.4: Vello pubiano de forma
romboidal.
2.5: Voz gruesa.
2.6: Prstata.
II
II
11
w
H
Fig.
88-5
O
ti
ti
I
8
P is.
8 8 -6
H ipospadias.
Fig.
88-7
Fig.
88-11
Vello pubiano.
7.
9.
BIBLIOGRAFIA
1.
3.
CAPITULO 89
4.
SINTOMATOLOGIA SEXUAL
5.
..
605
Impotencia coeundi
1.1: Ereccin
1.2: Orgasmo.
1.3: Eyaculacin.
2.-
Cmo Preguntar
Esterilidad:
1.2.1:
No se produce?
1.2.2:
Es precoz, (muy
rpido) ?
1.2.3:
Es tarda (demora
demasiado)?
No se produce?
1.3.2:
Es escasa?
1.3.3 :
Es dolorosa?
BIBLIOGRAFIA
3.
4.
5.
7.
Handsfield, H.H.: G onorrhea and Nongonococal urethritis. The Medical Ciinics of North
America. 925928, Septem ber, 1.978.
9.
11111
CAPITULO 90
1.
2.
Qu Examinar?
1.-
Pene.
1.1
: Meato
Situacin
1.1 .1:
1.1.2:
Secreciones.
1.3: Glande.
Inspeccin.
1.3.1:
Ulceraciones
1.3.1:
1.3.2:
Tumoraciones
Escroto.
Inspeccin y palpacin.
2. Inspeccin y palpacin.
2.1
Tamao
2.1
Inspeccin
2.2
Forma
Color:
2.2
Inspeccin
2.3
2.3
2.4
Sensibilidad.
2.4
Inspeccin
Palpacin
2.5
Temperatura.
2.5
Palpacin
3. Testculos.
4 .-
1. Inspeccin y Palpacin.
1.1 : Inspeccin.
1.1.1:
1.2: Prepucio
2 .-
Cmo Examinar?
3. Inspeccin y palpacin.
3.1
Situacin
3.1
Inspeccin y palpacin.
3.2
Nmero
3.2
Inspeccin y palpacin.
3.3
Tamao
3.3
Inspeccin, palpacin y
transiluminacin.
3.4
Forma.
3.4
Inspeccin y palpacin.
3.5
Sensibilidad.
3.5
Palpacin
Cordn espermtico.
4. Palpacin.
Fig.
90-1
i
iti> '
*1*
v"
/
'H ,
Fig.
Fig.
90-2
90-4
Prepucio largo
Hipospadias
-6 0 9 -
610
gicas. Puede ser: Hidrocele, Varicocele,
hernia escrotal, tumoraciones de los testcu
los o del Epidmo, sea inflamatorias (Orqui
tis, Epidimitis) o neoplsicas. Fig. 90-10,
90-11
7. El mtodo de examen de la transilu
minacin que hemos indicado en el cuadro
es absolutamente sencillo, econmico y por
lo tanto del dominio del mdico general.
El mdico debe disponer de una linterna
de bolsillo. Con ella, prendida, se pega el
foco y se empuja un poco la piel del escroto.
Con la radiacin de la luz se observar en
cuarto oscuro y se caer en cuenta' si el con
tenido de la tumoracin es lquido o slido
o si hay de ambos contenidos. Fig. 90-14.
8. En el examen de los testculos siempre
hay que poner especial empeo sobre todo si
se trata de nios, respecto a la situacin que
ocupan los mismos. Si uno o los dos testcu
los estn fuera de su domicilio, hay que pro
curar ubicarlos v tratar de descenderlos al
escroto. En la Criptorqudea, es decir,
cuando el o los testculos no han baja
do al escroto, tienen el peligro de que no
desarrollen bien, de que haya hipofuncin
en las generaciones de espermatozoides hbi
les para la procreacin. El calor del abdomen
es impropio para el desarrollo testicular y
peor an para mantener vigentes sus funcio
nes reproductoras. Si hay Criptorqudea es
mandatorio el tratamiento clnico, si la edad
y las condiciones de los testculos lo permi
ten. De lo contrario hay que optar por la
orquidopexia. Si por causa de la criptorqu
dea o por cualquier otra, se pierde la funcin
de un testculo, y el otro es normal, ste se
hipertrofia y suple la falta de su homlogo.
9. Los testculos tienen una sensibilidad
naturalmente elevada, de tal manera que la
palpacin debe hacrsela tomando en cuenta
el particular. Probablemente la zona ms
sensible corresponde al Epiddimo. Las Or
V
Fig.
Fig.
90-10
90-11
Hidrocele
Tumoracin testicular
Fig.
90-14
Transiluminacin
611
BIBLIOGRAFIA
1 .
2 .
3 .
Fig.
91-1
2. 17 cetosteroides.
3 .- Dosificacin de hormonas: Testoste
rona, Gonadotropinas.
4. Biopsia.
5. Espermatograma.
6. Tacto rectal.
CARIOTIPO (5 ,7 ).
g,
7.
Grumblat, R.B. y Sanderson, E.S.: Diagnstic valu o f tbe intraderm al chancroidal test,
Arch. Dermat. and Syph. 36: 4 8 6,1937.
44A XX
Mujer
8 .
44A XY
Varn.
9.
X.
CAPITULO 91
EXAMENES ESPECIALES
DEL SEXO MASCULINO
Entre los principales exmenes com
plemntanos tenemos los siguientes:
!- Cariotipo.
El
compone
sexuales,
terminan
612
lia, y la segunda, la que da, ms seguridad.
Tambin se utiliza la muestra de clulas ob
tenidas por amniocentesis (10).
(9)
=
=
Masculino.
Femenino.
ESTUDIO DE LA ESPERMA
( 1, 6)
La determinacin de los 17 cetosteroides en la orina, sirve para aclarar la duda en
cuanto al comienzo de la pubertad; pues en
la etapa prepuberal las cifras son bajas, su
biendo, en cambio, en la etapa puberal. Tan
to en el hombre, como en la mujer, despus
de los 30 aos, descienden progresivamente;
as como tambin en las enfermedades con
suntivas.
BIOPSIA TESTICULAR
(3, 4, 6, 8)
1
Cantidad de lquido espermtico. (2,5
a 5 c.c.).
EXAMEN PROSTATICO
Qu Examinar
1-
Tamao
2 .-
Forma.
3. Consistencia 4-
Sensibilidad
Cmo Examinar
Palpacin bimanual: con una
mano, utilizando los pulpejos de los
dedos, se presiona sobre el Hipogastrio,
de arriba y adelante hacia abajo y
atrs; con el ndice de la otra mano,
calzada de guante de goma, cuyo pul
pejo est hacia adelante busca y en
cuentra los elementos anatmicos de la
Prstata e identifica los datos anota
dos: (1,2, 3,4).
(11)
-614 -
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
2 .-
Ginecomastia.
3. Testculos hipoplsicos.
4. Azoospermia.
5 .- Cromatina + en el 80 /o de los casos.
Fig. 92-2.
5.
7.
Tienen comunmente:
1
Estatura ms elevada.
2 .-
Acn.
4. Hipogonadismo.
9.
CAPITULO 92
X Y Y.
3. Conducta agresiva.'
Aunque hay muchos que tienen ten
dencias criminales y de hecho han cometido
agresiones, tambin existe un porcentaje me
nor que no tiene este tipo de manifestacio
nes en forma evidente.
SINDROME DE TESTICULOS FEMINIZANTES (5).
Llamado tambin: Seudohermafrotismo masculino familiar.
El cariotipo es de 46: X Y
SINDROMES
GENITALES MASCULINOS
Entre los trastornos de origen gentico
tenemos muchas variantes patolgicas, de en
tre las cuales vamos a describir someramente
las principales:
El fenotipo es de mujer.
El testculo secreta androgenos y estrgenos como cualquier hombre normal; pero los
rganos perifricos no responden a la testosterona ni en la vida fetal ni en la extrauterina.
El resultado es:
participacin el Hipotlamo.
3. Procesos patolgicos hipofisarios.
4 .- Procesos patolgicos suprarrenales (Tu
mores feminizantes, sndrome suprarrenogenital).
5
Neurosis.
2. Decaimiento.
3. Disminucin de Testosterona.
Fig.
92-2
1-
de
conductos
genitales
4 .-
Aumento de Gonadotropinas.
SINDROMES TUMORALES
Cuando hablamos de tumores, estamos
acostumbrados a tratar solamente las neo
plasias, sean benignas o malignas. Aqu, va
mos a tomarlas en cuenta, luego de referimos
brevemente a las masas tumorales de origen
inflamatorio e infeccioso:
ORQUITIS (1, 5, 7)
616
El proceso agudo estar determinado
clsicamente por: Fig. 92-6.
Dolor
Calor
Rubor
Tumor
Los procesos crnicos, como los de
origen sifiltico darn una consistencia dura
a los testculos, a tal punto que se los ha
llamado: en bola de billar.
Fig.
>
92-6
Orquitis.
2.
3.
4.
1
Los seminomas son de crecimiento len- '
to y dan metstasis a los ganglios articos e
ilacos. Son sensibles a la radioterapia.
2. Los tumores embrionarios son de cre
cimiento rpido, invaden precozmente los
cordones espermticos y dan metstasis pre
coces a pulmones.
3. Los tumores de clulas intersticiales
son generalmente, benignos y sobrevienen a
cualquier edad. Puede haber, como signo
7.
CAPITULO 93
INTRODUCCION
Generalidades. Un significativo por
centaje de la consulta en medicina general,
es requerida por la patologa ginecolgica;
es sencilla en su mayora de veces, y por
lo tanto al alcance de todo mdico. Un
porcentaje menor, ms toda la ciruga del
aparato genital y lo referente a esterilidad
e infertilidad es campo exclusivo del gine
clogo.
Fig.
93-2
Genitales internos
Fig.
93*1
Genitales externos
CAPITULO 94
ANAMNESIS Y DOLR
GINECOLOGICO
j
1
-619
ANAMNESIS DE LA MENSTRUACION
Cmo preguntar
Qu preguntar
1
Menarquia
2 .-
Ritmo
3. Volumen
3. Qu cantidad se enferma?
Cuntos paos diarios se cambia?
4. Duracin
4 .-
6 .-
6 .-
Color
De qu color es la menstruacin?
7. Fluidez
7. Tiene cogulos?
8. Sntomas acompaantesDismenorrea
9. Hemorragia intermenstrual
9 .-
Ssir g* n o s
ru-nfruat/on
f>rofrcr<a.cioVv,
Sec.ree.ian.
liM ltr u a C iM l
-6 1 8 CAPITULO 94
ANAMNESIS Y DOLR
GINECOLOGICO
-6 1 9 -
CUADRO
No. 94-1
ANAMNESIS DE LA MENSTRUACION
Cmo preguntar
Qu preguntar
1.-
Menarquia
1.-
2 .-
Ritmo
2 .-
3 .-
Volumen
3 .-
Qu cantidad se enferma?
Cuntos paos diarios se cambia?
4 .-
Duracin
4 .-
5 .-
5 .-
6 .-
Color
6 .-
De qu color es la menstruacin?
7 .-
Fluidez
7 .-
Tiene cogulos?
8 .-
Sntomas acompaantes-Dismenorrea
8 .-
9 .-
Hemorragia intermenstrual
9 .-
n^-nfruat/oVi
ov\
S e c re c i n .
ttrua.cion.
6 .- COLOR.-
volumen. Lo
entre 3-5 das,
que menstran
de su variacin
men.
Fisiolgicamente es el producto de
la suma de la secrecin de moco cervical,
de la descamacin de clulas de la vagina y
de la secrecin de las glndulas vestibulares.
El volumen diario de la secrecin vaginal no
excede de un centm etro cbico y ni si
quiera puede llegar a aflorar al exterior.
El m oco cervical puede aum entar durante la
ovulacin, m ientras que la secrecin vulvar
aum enta en el coito y perodos de excita
cin sexual.
LEUCORREA. Es cualquier flujo que no
sea hem tico y que puede originarse a cual
quier altura del aparato genital.
( 1 0 ).
A unque sus causas pueden
ser mltiples, sin embargo, por las limi
taciones de esta obra, nosotros slo nos
referirem os a las ms frecuentes o sea
las fisiolgicas y aquellas que tienen co
m o causa a las afecciones por hongos,
tricom onas y gonococos (que en las ni
as especialmente ocasionan vulvovaginitis)
(17).
Ocurre leucorrea fisiolgica tan slo
dos veces en la vida de la mujer. Esto es, en
la recin nacida debido a exposicin de nive
les altos de estrgenos in-tero, en cuyo caso
la descamacin de clulas superficiales pro
duce leucorrea mucosa que desaparece po
cas semanas despus del nacimiento. Cuan
do se acerca la m enarquia puede tambin
presentarse una leucorrea fisiolgica debido
a que el epitelio vaginal y el cervix estn
expuestos a niveles crecientes de esc g e
nos. ( 2 ).
ANAMNESIS.- A ms de las preguntas aplica
bles a cualquier sntom a, del cuadro No. 3-1,
se debe interrogar sobre el color, olor y
cantidad. Como su tcnica ya es conocida
pasaremos directam ente a hacer algunas con
sideraciones al respecto.
1. y 2. Las fechas real y aparentes de
comienzo pueden coincidir puesto que la
Fig.
94-4
Prolapso genital
-*r
5.- SITIO DEL DOLOR.- Las afecciones vulvares y del tercio inferior de la vagina, suelen
producir dolores localizados y son de fcil
identificacin; pueden presentarse en las
vulvovaginitis, pero especialmente, en los
abscesos de las glndulas de Bartholnode
Sken. Las afecciones uterinas suelen produ
cir hipogastralgias, mientras que de las trom
pas u ovarios suelen dar iliacalgias en el lado
correspondiente. 'E l dolor muchas veces es
tan intenso que la paciente no puede delimi
tar con precisin el punto exacto de locali
zacin. , En consecuencia el sitio del dolor
puede tener un valor relativo especialmente
en las afecciones uterinas segn vamos a ver
a continuacin.
-6 2 5 -
Depende
r y de la
626-
Qu preguntar
Primera gestacin
1.2
Nmero de embarazos
1.3
Patologa coexistente
1.4
Nmero de cesreas
1.5
Nmero de abortos
1.6
Hijos vivos
1.7
2. Medidas anticonceptivas
3 .-
1.-
Pregunta general
2. Frigidez
3. Vaginismo y Dispareunia
4. Nerviosidad postcoitum
5. Frecuencia
Cmo preguntar
1. Son sus relaciones sexuales
normales?
2. Su apetito sexual es normal?
3 El acto sexual le causa algn
dolor, y en qu sitio?
4. Le causa satisfaccin plena el
acto sexual o le deja alguna
molestia?
5. Con qu frecuencia tiene re
laciones sexuales?
7.
9.
10.
11.
FRECUENCIA-
12.
13.
BIBLIOGRAFIA
1.
CAPITULO 95
EXAMEN FISICO
INTRODUCCION.Insistimos una vez ms,
que el examen ginecolgico debe ser consi
derado como parte del examen mdico
general y nosotros lo tomamos aqu dentro
de esos'trminos, dejando para la ctedra
de gneco obstetricia las minuciosidades de
tipo especial.
Por otra parte, tngase en cuenta que
este procedimiento debe realizarse luego del
examen general de la paciente en el que no se
puede prescindir de ninguno de los sistemas
o aparatos de la estructura humana; y ms,
si se tiene en cuenta que una buena parte de
los signos de origen ginecolgico se los en
cuentra distribuidos en todo el cuerpo; por
ejemplo la facie de la embarazada, las mo
dificaciones de las glndulas mamarias en
el embarazo, el cuello alado del Sndrome de
Thumer; la distribucin viriloide del vello
corporal en el Sndrome de Stein-Leventhal;
los cambios de la tensin arterial y de todo
el aparato cardio-vascular y renal en el
embarazo, etc.
Procederemos al examen en forma pro
gresiva; es decir, empezaremos con la ob
servacin y exploracin de los genitales
externos para luego continuar con el exa
men de la vagina previa colocacin de espe
jo vaginal, prosiguiendo luego a la explora
cin del tero y anexos; pero para realizar
esta exploracin se hace imprescindible que
la paciente sea colocada en la posicin ade
cuada para el efecto.
Fig
95-1
EXAMEN DE LOS
GENUALES EXTERNOS
Qu examinar
1.-Examen en conjunto
2.-Vello
3.-Anomalas anatmicas
4.-Lesiones de piel y mucosa vulvar
5.-Examen del cltoris
6.-Uretra y glndulas parauretrales
7.-Himen y labios menores
8.- Labios mayores y glndulas de Bar
tholin.
9.-Examen funcional del perin
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 95-1
1) EXAMEN EN CONJUNTO: La vulva puede
presentarse edematosa, hinchada, en mu
chos casos de anasarca, en casos de par
tos muy prolongados o traumticos, como
por ejemplo luego de aplicacin de frceps,
en ciertos problemas intra-abdominales oca
sionados por tumoraciones que comprimen
la circulacin linftica de retorno; tambin
se observa esto en los casos de traumatismos
directos o problemas vasculares locales.
2) EXAMEN DEL VELLO.- Tiene importancia
cuando est aumentado en cantidad y tiene
una distribucin de tipo viriloide, con pro
longaciones de su implantacin hacia el om
bligo y cara interna del mslo, pudiend
apreciarse adems aumento a nivel de miem
Fig.
95-6
das de la exposicin).
El herpes simple
muy frecuente
mente se inicia como una vescula que luego
puede dejar pequeas ulceraciones; puede
pasar inadvertido porque produce pocas mo
lestias caracterizadas por ligero dolor, fe
brculas. Las despigmentaciones suelen ser
Fig.
95-14
Leucodermia
OVAL
L A B IA D O
Fig.
S E M IL U N A R
Fig.
95-19
C R IB IF Q R M E
Himen de virgen
Con cierta
frecuencia la uretra participa de las afec
ciones vulvares, especialmente su meato
que puede encontrrsele rojo, y puede de
jar salir secrecin al efectuar el examen
7) EXAMEN DE LA U R E T R A -
95-20
Carnculas himeneales
Fig.
95-22
Fig.
95-26
Fig.
95-27
99
99
99
99
99
99
99
-6 3 7 -
Fig.
9 5 -2 8
y vesicovaginales
Fig.
95-30
Tacto Vaginal.
TACTO VAGINAL
Qu examinar
Cmo examinar
1. Vagina
1.1
Consistencia
1.2
Longitud
1.3
Dimetro
1.4
Masas palpables
Crvix
2.1 Tamao
2.2 Consistencia
2.1
2.2
2.3
2.4
2.3
2.4
Regularidad
Situacin
2.5
Permeabilidad
2.5
2.6
Dolor
2.6
Mediante palpacin
Presionando sobre el
crvix con los dedos
Palpando el contorno
Estableciendo la loca
lizacin en relacin con
la luz de la vagina
Procurando introducir
el dedo ndice a travs
del orificio cervical ex
terno
Valorando en qu mo
mento de la exploracin
se ocasiona dolor
contina..
-640...viene
3. Cuerpo uterino
3.1 Forma
3.2 Volumen
3.3 Situacin
3.4 Posicin
3.5
Movilidad
3.6
Consistencia
3.7
Regularidad
4.1
Tamao
4.2
Consistencia
4.3
Movilidad
4.4
Dolor
5. Tacto Rectal
3.1
3.2
3.3
3.4
Buscando laterizaciones
Con maniobra bimanual
determinando la distan
cia del cuerpo con rela
cin al sacro y al pubis
3.5 Mediante tacto bimanual
haciendo movimientos
anteroposteriores y late
rales
3.6 Mediante presin bima
nual
3.7 Recorriendo la superfi
cie con la mano abdominal
4. Mediante examen bimanual diri
giendo las manos hacia el lado
correspondiente
4.1 Apreciando el volumen y
comparando con dimen
siones anatmicas.
4.2 Maniobra bimanual tra tando de recorrer la su
perficie y presionando
suavemente
4.3 Buscando el desplaza miento fcil
4.4 Valorar si el examen
provoca dolores en qu
momento y en qu sitio
5. De acuerdo tcnica descrita
1
-6 4 2 -
2.
3 .
4.
5.
CAPITULO 96
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES
DIAGNOSTICO EN GINECOLOGIA
DE
PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN
GINECOLOGIA
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.-
Fig.
96-2
Fig.
96-3
Fig.
96-5
Fig.
4 .-
96-6
COLPOSCOPIA Y COLPOMICROSCOPIA.-
uto
II i fBIOPSIA DE C E R V IX .^
Consiste en
Irtoina1 1111 fragmento de tejido para estudirlsel0 microscopio. Una vez apreciada la
lesin sospechosa, se la extraer mediante
pinzas especiales (sacabocados) Fig. 96-8;
colocndose el material en formol al 10/o,
identificando o rotulando el frasco con el
nombre de la paciente, la fecha, el origen
del material, previo al envo a estudio histopatolgico. Si la lesin es sospechosa de
malignidad, puede efectuarse la prueba de
SchiBer que consiste en recubrir previa a la
biopsia la zona con Lugol aprecindose que
las zonas francamente sospechosas no captan
el yodo. Esto se explica porque las zonas
que se encuentran invadidas por cncer, no
contienen glicgeno que en cambio, s po
seen las clulas normales. El procedimiento
se efecta con la paciente en posicin gine
colgica y colocada el espejo vaginal. La
aplicacin de la solucin yodurada se la efec
ta con un isopo. (1).
PLIEGO: 19
Fig.
Fig.
96*8
96-9
-646-
fedia. f
CUU
DiV.
Fig.
' 9 6-10
E squem a de la te m p e ra tu ra basal
LAPAR0SC0PIA. Es un
procedi
miento para el cual se utiliza un aparato
denominado laparoscopio el mismo que, me
diante un sistema ptico, y una fuente de
luz, permite observar la cavidad abdominal
pudiendo determinarse la presencia de pato
loga intracavitaria como quistes de ovario,
embarazo ectpico en evolucin, etc. (2).
Fig. 96-12.
9 .-
I. O
Fig.
*.i
9 6-12
L aparoscopio
Es un procedimient<
-647 -
Fig.
96-13
Fig.
Fig.
Fig.
96-14
96-15
Histerosaipingografa
Pelvineumografa
96-16
Urografa
Fig.
96*17
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
Histermetros.
CUADRO No.
viene
2.-
3.-
Metodologa y Actividades.
3.1: Repetir varias veces la anatoma de los genitales femeninos.
3.2: Observar y manipular el instrumental varias veces.
3.3: Colocar a la paciente en posicin ginecolgica de acuerdo con la descrip
cin del texto.
3.4: Examinar los genitales externos normales y patolgicos y describirlos.
3.5: Colocar y fijar el espejo vaginal.
3.6: Examinar los elementos crvico-vaginales normales y patolgicos y describirlos.
3.7: Examinar diversa patologa que amerite la toma de muestras para estu
dio.
3.8: Efectuar tacto bimanual a varias pacientes.
4.-
Recursos.4.1: Humanos
4.1.1:
Una ayudante.
4.1.2:
4.2: Materiales
Mesa ginecolgica.
4.2.1
5.-
4.2.2
Lmpara auxiliar.
4.2.3
Evaluacin:
CAPITULO 97
,
AMENORREA
,
.
'
INTRODUCCION.- Aunque la amenorrea
i slo un sntoma, la falta de menstruacin
Amenorrea Hipotalmica
1. Alteraciones neurgenas, psicgenas
2. Problemas tumorales
B.
Amenorrea Hipofisaria
1. Por tumor
2 .- Por alteracin vascular a ese ni
vel (S. de Sheehan)
C.
Amenorrea Ovrica
1.- Tumor
2 .- Castracin quirrgica
D.
E.
Amenorrea Nutricional
F.
G.
Amenorrea Fisiolgica
-651 -
,ela tiene ya 22 aos deberemos primera. mente descartar una amenorrea por causa
gentica para pasar luego a analizar una po
sible causa anatmica.
En cambio, si la paciente nos informa
que menstruaba normalmente pero que se
le suspendi la regla hace dos perodos, de
bemos interrogar sobre antecedentes de re
laciones sexuales por la posibilidad de una
gestacin. Si no existen antecedentes de
vida sexual activa, cabe insistir con la pa
ciente si este sntoma se present por pri
mera vez o si ya tuvo episodios anteriores;
pues en mujeres jvenes (adolescentes) pue
de suceder debido a la falta de madurez del
sistema endcrino o a patologa concomi
tante como en el sndrome de ovario poliqustico.
Es importante que recabemos sobre la
forma de comienzo; as por ejemplo, si la
paciente nos cuenta que las menstruaciones
previas a la amenorrea eran escasas y dismi
nuan en forma progresiva, acompandose
adems de deteriorado estado general, ten
dremos que indagar sobre una patologa sistmica como la tuberculosis, con localiza
cin genital o una causa nutricionaL Ante
la sospecha de que exista un factor sistmico que lo desencadene, insistiremos en
indagar sobre la sintomatoioga acompaan
te; por ejemplo tos, prdida de peso, en los
casos de tuberculosis o alteraciones digesti
vas cuando se sospecha el origen nutridonal.
s
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
-6 5 2 3.
4.
Novak Edmund R.Seegar Jones Georgeanna * Jones Howard W. Jr. Tratado de Gine
cologa pp 656-694. Nueva Editorial Interamericana. Mxico 1971
5 .-
6.
Shearman, R. P.: Investigation and Treatmentof amenorrhoea developing after treatment with oral contraceptives.
Lancet,
1;325, 1968
7.
CAPITULO 98
MENOPAUSIA
INTRODUCCION. Se entiende por meno
pausia al cese^o terminacin de los ciclos
menstruales normales. Esto sucede aproxi
madamente entre los 45 a 50 aos. (4)
Va precedido por un perodo caracterizado
por alteraciones de tipo emocional, vaso
motor y orgnico, denominndosele a esta
poca como climaterio. (3,4)
El climaterio femenino se lo interpreta
como la deficiencia paulatina de las funcio
nes ovricas caracterizada en especial por la
baja en la produccin de estrgenos y, lo que
a su vez permite el aumento considerable de
FSH y LH circulante. Tambin se presentan
ciclos anovulatorios o alteraciones por defi
ciencia del cuerpo lteo.
La baja produccin de estrgenos por
los ovarios es la causa principal de los sn
tomas conocidos como menopusicos. El
ovario de la mujer menopusica produce
androstenediona, (lo mismo que la corteza
EXAMEN DE LA MEMOPASICA:
ANAMNESIS DE LA MENOPAUSIA
Qu preguntar
1. Alteraciones menstruales
2, Sntomas circulatorios
2.1 Bochornos
2.2
2.3
3 .-
Cmo preguntar
1.-
2.1
Sudoracin nocturna
Palpitaciones
2.2
2.3
2.4 Disnea
Sntomas Psquicos
3.1 Insomnio
3.2 Inestabilidad emocional
3.3 Alteraciones de la libido
2.4
4. Sntomas Orgnicos
4.1 Artralgias
4.2 Prurito genital
4.3
Le vienen calores a la
cara?
Suda en la noche?
Siente como que se le
sale el corazn?
Siente que se ahoga?
3.1
3.2
3.3
Duerme bien?
Llora con facilidad?
Su deseo sexual, es
igual que antes?
4.1
4.2
4.3
EXAMEN-FISICO
Qu examinar
1 - Piel
1.1 Aspecto
1.2 Elasticidad
2. Genitales externos
3 .- Genitales internos
Cmo examinar
1.- Observacin
2 .3 .-
Observacin
Segn tcnica descrita
1.2 .3 .-
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1. Osteoporosis
2 .- Citologa vaginal
3. Biopsia de endometrio
-654-
BIBLIOGRAFIA
1 .
2.
J S i
' *
'
3.
4.
5.
CAPITULO 99
EXAMEN
OBSTETRICO
- 655 CUADRO
No. 99-1
EXAMEN FISICO
1.-
Qu examinar
Facies
Cmo examinar
1. Observacin
(cloasma gravdico)
2 .- Mamas
2.1 Color, red venosa, tamao
2.2 Turgencia
2.3 Presencia de calostro
2.1
2.2
2.3
3. Abdomen
3.1 Color, volumen
3.2 Altura de fondo uterino
3.1
3.2
3.3
Observacin
Observacin
Expresin
Observacin
Midiendo con cinta
, mtrica
3.3 Auscultando con
Dopler o con corneta
Ruidos fetales
Fig.
99-2
Fig.
99-5
Fig.
99-6
Fig.
99-8
-6 5 8 -
Fig.
99-9
Corneta Obsttrica
Cmo examinar
1 .-
1. Determinar la consistencia
mediante presin digital
1.1 Tratando de intro ducir el dedo ndice
en el orificio cervical
externo, (delicada
mente)
1.2 Valorar la c. longitud del
cuello
Cuello uterino
1.1
Dilatacin
1.2
Borramiento
2. Cuerpo Uterino
2.1 Tamao
2.2 Consistencia
2.3
2.4
Buscando signo de
Hegar
Forma
Situacin
3. Anexos
3.1 Tamao
3.2 Consistencia
3.3 Movilidad
3 .-
-659-
Fig.
9 9-10
-660 -
PROCEDIMIENTOS
Y EXAMENES DE
Biometra hemtica
Grupo sanguneo y factor Rh
Qumica sangunea
Reacciones Serolgicas
Ex. elemental y microscpico
de orina
6. Estudio de Citloga vaginal
(Papanicolaou)
7. Coproparasitario
Fig.
99-12
BIBLIOGRAFIA
L.
3.
4.
QUINTA PARTE
11^
CAPITULO 100
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO
!
!
!
)
i
;
j
1.-
Dolor.
2.-
Calor.
3 .-
Rubor.
4 .-
Edema.
5.-
Deformacin.
6 .-
Impotencia funcional.
DOLOR ARTICULAR
Qu interrogar
Cmo interrogar
EDEMA ARTICULAR
Qu examinar
Cmo examinar
1 .-
1.
2 .-
2. Idem.
3 .-
3 .-
Deformacin articular
2 - Impotencia funcional:
2.1: Rigidez articular.
Cmo interrogar:
1.-
-666 -
Fig.
100-1
Fig.
100-2
Fig.
100-3
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
CAPITULO 101
COLUMNA VERTEBRAL
Conviene realizar un estudio en conjun
to de la columna vertebral y luego por seg
mentos.
Fig.
101-1
Fig.
101-2
Fig.
101-3
Escoliosis de columna.
- 668 -
Fig.
101-4
Fig.
101-5
La disminucin de la movilidad de la
columna puede deberse a lesiones o procesos
inflamatorios que afectan a todos y cada
uno de los elementos anatmicos. As se
encuentran limitaciones en procesos artrti
cos como la espondilitis anquilopoytica, en
lesiones degenerativas de la columna como
la espondiloartrosis, en luxaciones o frac
turas de vrtebras y en la hernia de los discos
intervertebrales, entre otros padecimientos.
I.3 : ALTERACIONES DE LA ESTRUCTURA
DE LA COLUMNA VERTEBRAL.Slo son
-6 6 9
-6 7 0 -
Columna cervical:
2. Columna dorso-lumbar:
2.1: Movimiento de flexin.
-671
Fig.
101-10
674 -
Fig.
102-2
- 675 -
Fg.
102-3
Fig.
102-5
Fig.
102-10
Movimientos de la mueca: A) Ex
tensin; B) Flexin; C) Abduc
cin; D) Aducin.
o /y
Fig.
102-12
Fig.
102-16
Fig.
Fig.
102*13
102*14
Esquema de la mano.
Mano acromeglica.
Fig.
102-17
Fig.
102-18
Fig.
102-19
Fig.
102-21
Nodulos de Heberden.
-6 8 1 -
BIBLIOGRAFIA
<1.
2.
Fig.
102-22
N dulos de Bouchard.
4.
5.
6.
7.
CAPITULO 103
Fig.
102-23
Dedos hipocrticos.
Fig.
103-4
-685-
Cmo examinar
Fig.
103-4
-685
Cmo examinar
000
Fig.
103*9
Movimientos
de la rodilla:
A) Flexin; B) Extensin; C) De
teccin de derrame sinovia!; D) y
E) Exploracin de la inestabilidad
de la rodilla; F) y G) Maniobras
para examinar lesin de meniscos.
Fig.
103*10
- 688 -
'
Fig.
103-13
, 4
Rodilla* n *nu-varum.
Fig
103-14
Rodillas en genu-valgum.
Fig.
103-15
Fig.
103-16
Fig.
103-21
Pie equino
Fig.
103-23
Pie valgus
103-22
Pie varus
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
CAPITULO 104
EXAMEN DE LOS MUSCULOS
El Cuadro 104-1, expone el qu y cmo
examinar.
Cmo examinar
1. Forma y tamao
2.-
Volumen
Inspeccin
3. Tono
4 Fuerza
4 .-
Utilizando el dinammetro. Se
invita a que el paciente ejerza
presin con su mano, observando
los grados de recorrido de la agu
ja. Es ideal para msculos de
mano y antebrazo. Fig. 104-3.
Se puede utilizar tensimetro.
5 .-
5. Sensibilidad
Fig.
104*1
Fig.
104-2
Fig.
104*3
Fig.
104*4
Investigacin de la sensibilidad
muscular.
-692-
2.
"
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
PADECIMIENTOS REUMATICOS
1. Sangre:
1.1: Velocidad de eritrosedimentacin
(VES)
1.2: Factor Reumatoideo (F.R.) o
Prueba d Ltex.
1,3: Antiestreptolisinas (ASTO).
1.4: Protena C. Reactiva (P.C.R.).
1.5: Anticeru-pos antinucleares (A.A.NJ
1.6: Clulas L.E.
CAPITULO 105
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Aparte de los exmenes considerados
de rutina, en los enfermos del sistema
msculo-esqueltico, son tiles los siguientes
exmenes complementarios y que se sinteti
zan en el Ciiadro 105-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 105-1
1. SANGRE.- 1.1: La velocidad de entrosedimentacin (VES) (2, 4), es uno de los
ms sensibles para descubrir la existencia
de reacciones inflamatorias agudas. Es el
resultado de una alteracin cuantitativa y
cualitativa de las protenas plasmticas. Los
valores normales varan de 0 a 10 mm. en el
varn y de 0 a 20 mm. en la mujer, para
la primera hora (Wintrobe). Junto con la
P.C.R. elevada, constituyen un test de labo
ratorio til para el estudio de los procesos
artrticos.
1.2: Factor Reumatoide (F.R.) (1). Hace
ms de cuarenta aos fue descubierto en el
suero de los pacientes afectos de Artritis
. L.
- ..
-o
i ' / l
f f 6/
i
O
y -*
Fig
105-1
"
a te -.
%s r r> ,
Clulas L.E.
Fig.
105-2
-I
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
CAPITULO 106
SINDROMES ARTICULARES
1-
Sndrome traumtico:
1.1: Esguince.
1.2: Luxacin.
1.3: Fractura.
2-
3-
Fig.
106-1
Esguince de tobillo.
SINDROME TRAUMATICO
Sntomas:
Dolor
( + )
- Impotencia funcional
Exmenes complementarios:
Rx: Edema de partes blandas
(Fig. 106-1)
Signos:
- Calor
- Tumefaccin
- Equimosis.
-6 9 6 Snt ornas:
Dolor
( ++)
Impotencia funcional
Exmenes complementarios:
LUXACION
Signos:
- Calor
- Gran tumefaccin
- Equimosis
Fig.
106-2
Luxacin de codo.
Sntomas:
Dolor
( +++ )
Impotencia funcional
Exmenes complementarios:
FRACTURA
Signos:
Calor
Gran deformacin
Equimosis
-697SINDROME INFLAMATORIO:
ARTRITIS
Sntomas:
_ Dolor
-
( +++)
Exmenes complementarios:
I m p o te n c ia fu n c io n a l
- Rx.
- Estudio lquido sinovial
- Electromiografa
Signos:
- Calor
- Tumefaccin
- Rubor
SINDROME DEGENERATIVO:
OSTEOARTROSIS
-700-
Qu preguntar
1. Psiquismo:
2 .-
1. Psiquismo:
1.1: Nerviosismo
1.2: Irritabilidad
1.4: Apata
1.5: Depresin
1.6: Letargia
2.4: Edema
2.5: Cabellos
3.1: Al calor
3.2: Al fro
4. Sntomas cardio-vasculares:
4 .-
Sntomas cardio-vasculares:
contina
-701 -
5.-
6-
4.1: Palpitaciones
4.2: Disnea
Cambios en el peso:
5. Cambios en el pes:
Trastornos digestivos:
6. -
Trastornos digestivos:
6.1: Diarrea
6.2: Estreimiento
7. Astenia
7. Se cansa fcilmente?
2. Cabera:
2.1: Cabello
IMPLORACION DE LA GLANDULA
2.1.1:
Cabello fino
TIROIDES
2.1.2:
2.1.3:
SIGNOS
Qu Examinar
I D a t o s Generales:
1.1: Pulso
1.1.1:
Taquisfigmia
1.1.2:
Bradisfigmia
Hipertensin
1.2.2:
Hipotensin
2.2: Frente
2.2.1: Incapacidad de arrugar
la frente al mirar hacia arriba
(Signo de Joffroy).
2.3: Cejas:
2.3.1:
Alopecia.
2.4: Prpados:
2.4.1:
Edema.
1.3: Temperatura:
2.4.2:
Temblor.
1.3.1:
mia.
Tendencia a la hiperter-
2.5: Ojos:
1.3.2:
mia.
Tendencia a la hipoter
1.4: Peso:
1.4,1:
Aumento
1.4.2:
Baja de peso.
1.5: Facies:
1.5.1:
Del hipertiroideo
3
I
- i
i
' *
2.5.1:
Exoftalmos.
2.5.2:
Signo de Dalrymple.
2.5.3:
Signo de Stellwag.
2.5.4:
Signo de Graefe
2.5.5:
Signo de Moebius.
2.6: Boca:
2.6.1: Lengua de aspecto fino,
acompaada de temblor.
2.6.2: Lengua voluminosa o
macroglosia.
3. Cuello:
1.6.1:
Piel caliente
3.1: Tiroides.
1.6.2:
1.6.3:
Piel edematosa.
1.6.4:
Dermogralsmo rojo
1.6.5:
Uas frgiles.
La tcnica de su examen f
sico est descrita en los captulos
correspondientes a examen de
Cuello, razn por la cual lo remi
timos a ello).
contina...
-7 0 3 -
V;viene 3 .2 :
3 .3 :
Fig.
108-4
4.2: Bradicardia.
4.3: Soplos funcionales.
4.4: Trastornos del ritmo.
5 Extremidades:
5.1: Reflejos osteotendinosos:
5.1.1:
5.1.2:
Normales.
Aumentados.
5.1.3:
Disminuidos.
PRUEBAS
FUNCIONALES
A continuacin, damos el significado
GLANDULA
TIROIDES:
de alguno de ellos:(Ver examen fsico de ojos).
1.- Pruebas de Laboratorio.
Exoftalmos: proyeccin de los glbulos
oculares hacia adelante.
2 .-
Pruebas de Gabinete.
DE
LA
J. Pruebas de Laboratorio:
1.1: Dosificacin del yodo proteico del
suero. El yodo se encuentra presente en el
plasma bajo dos formas: a) yodo inorgnico,
cuya tasa es variable de acuerdo al rgimenb) el yodo ligado a las protenas o Pgj
(Protein Bound Iodine) que en sus dos
terceras partes corresponde a la tiroxina s-i
rica o T4. Sus valores normales oscilan entre!
4 y 8 ug por 100 mi. de suero (5).
i
La dosificacin del yodo plasmtico
extrada por el butanol (BEI), d valores li-:
geramente ms bajos, pero ms especficos, i
1.2: Dosificacin de la Triyodotironina s
rica o T3. Su concentracin es ms baja que
la T4 y sus valores normales son de 140 ng.
por 100 mi. (medido por mtodos radioinmunolgicos) (7). Su valor aumentado es
muy sensible en el hipertiroidismo.
1.3: Dosificacin del colesterol total. Est
aumentado en el hipotiroidismo y bajo en el
hipertiroidismo. Sus valores normales oscilan
entre 150 y 250 mgs. o/o.
2 Pruebas de Gabinete:
2.1: Captacin de yodo radioactivo (1^1 )_
Consiste en medir o cuantificar la
capacidad de la glndula para acumular yo
do. Se acostumbra a medir a las 2 y 24 ho
ras. Sus valores normales: a las dos horas,
hasta el 12/o; a las 24 horas del 20/o
50/o. Estos valores estarn aumentados
en el hipertiroidismo y muy bajos en el
Tiroiditis:
Ca. tiroideo:
+
++
Normal
Leosa
Superficie:
Regular
Regular
Uno o va
rios nodu
los
Regular
Irregular
Movilidad:
Conservada
Disminuida
Normal o ^
Sensibilidad:
Indolora
Indolora
Indolora
Conservada
Fija
Aumentada
Indolora o
dolorosa
SINDROME DE HIPOFUNCION:
1. Psiquismo:
1.1: Nerviosidad
1:2: Irritabilidad
1.3: Inestabilidad emocional
1. Psiquismo:
1.1: Apata
1.2: Depresin.
1.3: Letarga.
2. Piel y fneras:
2.1: Diaforesis
2.2: Piel caliente
2.3: Cabello fino
2 Piel y fneras:
2.1: Piel seca
2.2: Piel fra
2.3: Cabello grueso, seco.
3. Sntomas cardiovasculares:
3.1: Taquicardia
3.2: Palpitaciones l-H3.3: Disnea ++
3.4: Hipertensin arterial
3 Sntomas cardiovasculares:
3.1: Bradicardia.
3.2: Palpitaciones +
3.3: Disnea+
3.4: Hipotensin arterial
4. Sntomas metablicos:
4.1: Baja de peso
4.2: Intolerancia al calor
4. Sntomas-metablicos:
4-1: Aumento de peso
4.2: Intolerancia al fro
5. Sntomas digestivos:
5.1: Diarrea
6 Signos culo-palpebrales:
8. Gabinete:
8.1: Captacin de 1^1 mayor
del 50/o en las 24 horas.
8.2: Gammagrafa hipercaptante.
8. Gabinete:
8.1: Captacin del 1^1 menor
del 20/o en las 24 horas.
8.2: Gammagrafa hipocaptan
te.
2 .-
Cmo Preguntar
1. Sntomas urinarios:
1.2: Poliurea
Sntomas gastrointestinales:
2 .-
Sntomas gastrointestinales:
2.1: Anorexia
2.2: Meteorismo
2.3: Polidipsia
-7 0 9 viene
j 3. Sntomas msculo-esquelticos:
3.1: Debilidad muscular
4 .-
3. Sntomas msculo-esquelticos:
3.1: Siente mucho cansancio
muscular.
4.2: Irritabilidad
4.3: Apata
4.4: Alucinaciones
4.5: Somnolencia
710
SIGNOS DE LA GLANDULA
PARATIROIDES
Examen regional:
3 .-
Cabeza:
3.1: Hiperostosis huesos de cr
neo.
3.2: Tumores maxilares (pulis)
3.3: Signos de Trousseau y Chevosteck positivos.
3.4: Ojos:
3.4.1:
Queratitis
Catarata
3.5: Boca:
3.5.1:
tales.
4 .-
Cuello:
4.1: Palpacin de tumores paratiroideos
5 .-
Trax:
5.1: Columna dorsal: cifosis
6. Extremidades:
6.1: Dedos hipocrticos y defor
mados.
Datos Generales:
1.- Tensin arterial:
1.1: Hipertensin
2 .-
Piel y fneras:
2.1: Piel seca, escamosa
2.2: Piel pigmentada
2.3: Uas frgiles
2.4: Infeccin de uas por hon
gos (monilias)
2.5: Cada del cabello
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1. Sangre:
1.1: Determinacin de calcio s
rico.
1.2: Determinacin de fsforo
inorgnico srico.
1.3: Determinacin de fosfatasa
alcalina.
2. Orina.
3 .-
Rayos X
4 .-
Electromiografa.
5 .- Electroencefalografl
6. Electrocardiografa.
Fig.
Fig.
109-2
109-3
Signo de Chvosteck.
-7 1 2 -
Fig.
109-4
Signo de Trousseau.
Pancreatitis recurrente.
Hipertensin arterial.
Depresin, irritabilidad, alucinaciones.
Somnolencia, apata.
Xifosis torcica.
Polidipsia, poliurea.
Anorexia, meteorismo.
Fracturas espontneas.
Tumores seos (pulis).
Exmenes complementarios:
Hipercalcemia con hipofosfatemia.
-7 1 3 -
3.
4.
5.
6.
Rozman C., Garca San Miguel J.: Hipoparatixoidismo. Medicina Interna de Farreras,
lOma edicin. Tomo II, p. 636-640, Barce
lona, 1985.
- Orina: hipercalciurea.
Hipoparatiroidismo:
CAPITULO 110
- Catarata.
- Dolores articulares.
ixmenes complementarios:
- Hipocalcemiacon hiperfosfatemia.
- Orina: Hipocalciurea.
BIBLIOGRAFIA
LAS SUPRARRENALES
RESUMEN ANATOMICO Y FISIOLOGICO.J-as suprarrenales son pequeas glndulas de
5 a 7 gms. de peso y cuyas dimensiones
varan de 2 a 5 cmt de altura por 3 a 5 de
anchoase hallan colocadas a nivel del polo su
perior de cada rin, Fig. 110-1, enlaparte
alta e interna del abdomen, en .situacin retroperitoneal1. Debido a su poco volumen
y el estar profundamente situadas, no son ac
cesibles a la palpacin clnica.
Cada suprarrenal est formada por dos
glndulas independientes: la corteza supra
rrenal y la mdula suprarrenal. (1, 2, 4).
Fig. 110-2 . La corteza perifrica, de origen
mesodrmico, envuelve como una cpsula a la
mdula; est constituida por grandes clulas
que contienen inclusiones lipdicas dispues
tas en trabculas irregulares, en las que se
distinguen tres capas: a) Zona glomerulosa,
delgada subcapsular, cuyas clulas se dispo
nen en cordones apelotonados; b) Zona
fasciculada, dispuesta en cordones radiales, ri-
-7 1 4 cas en inclusiones lipdicas y c) Zona reticulada, interna, con trabculas que se anastomosan formando un sistema de red laxo.
Fig. 110-3.
La mdula suprarrenal est constituida
por trabculas de clulas polidricas anastomosadas en amplias mallas, que contienen
finas granulaciones citoplasmticas que se
colorean de color pardo por el bicromato, de
ah el nombre de clulas cromafines que
se le han dado.
Estas clulas cromafines se hallan rodea
das de vasos sinusoides y de escasas clulas
ganglionares simpticas, que en la mayora de
las veces se agrupan en islotes. Fig. 110-4.
El principal regulador de la actividad de
las glndulas suprarrenales; es la hipfisis ante
rior, por medio de la hormona adrenocorticotropa o ACTH, que a su vez se encuentra con
trolada por el hipotlamo a travs de la hor
mona liberadora de corticotrofina o CRH.
La corteza suprarrenal secreta dos ti
pos principales de hormonas ( 1, 2,4 ) los mineralocorticoides (capa glomerularj y los
glucocorticoides (capa fascicular); adems se
producen pequeas cantidades de andrgenos (capa reticular) cuyos efectos son simila
res a los de la hormona sexual masculina, la
testosterona. El nombre de mineralocorticoides se debe a que estas hormonas actan prin
cipalmente sobre los electrolitos de los lqui
dos extracelulares, en particular del sodio,
potasio y cloruros. Los glucocorticoides, fue
ron llamados as porque una de sus principa
les acciones es el de elevar la concentracin de
glucosa sangunea. Sin embargo, tienen otras
acciones sobre el metabolismo de las grasas y
protenas, pero sin lugar a duda que el ms
importante de todos es su efecto sobre el me
tabolismo de los hidratos de carbono. Se han
aislado ms de 30 esteroides de la corteza su
prarrenal. pero slo dos de ellas, la aldosterona y el cortisol, tiene importancia en las fun
ciones endocrinas del organismos (3).
La aldosterona es responsable del 95/o
de la actividad mineralocorticoide de la
corteza suprarrenal; pero otras dos hormonas
Fig.
110-1
Fig.
110-2
jng.
110-3
5?.
Fig.
110-4
Mdula suprarrenal
EFECTOS DE LA ALDOSTERONA
Aldosterona
Aumenta la eliminacin
renal de potasio
Resorci^ renal de
sodio aumentada
Resorcin
de agua
Hiponatremia
ligera
Resorcin Secrecin de
de anin hidrgeno
^ ^
Polidipsia
Alcalosis
Hipopotasemia
Parlisis muscular
716
Los glucocorticoides, como hemos se
alado, intervienen en el metabolismo de los
hidratos de carbono, grasas y protenas. El
95/o de esta actividad lo tiene el cortisol
plasmtico, denominado tambin hidrocortisona; intervienen en menor proporcin la
corticosterona y tambin la cortisona. Su
efecto sobre el metabolismo de los hidratos
de carbono, se sintetizan en lo siguiente: (3)
a) aumento de la gluconeognesis; b) aumen
to del glucgeno heptico; c) disminucin de
la utilizacin de glucosa por las clulas y d)
aumento de la concentracin de la glucemia
(diabetes suprarrenal).
El efecto del cortisol sobre el meta
bolismo de las protenas, es el siguiente: (3)
a) disminucin del contenido celular de
protenas; b) aumento de las protenas
hepticas y plasmticas; c) aumento de los
aminocidos sanguneos y d) disminucin del
transporte de aminocidos a travs de mem
branas celulares extrahepticas y aumento
del transporte en el hgado.
Efecto del cortisol sobre el metabolis
mo graso: movilizacin de aminocidos, con
aumento de la concentracin de cidos gra
sos no esterificados en el plasma.
Finalmente, diremos que la mdula su
prarrenal est en relacin funcional directa
con el sistema nervioso simptico y secreta
dos hormonas: la adrenalina y la norodrenalina en respuesta al estmulo simptico.
La Fig. 110-5, sintetiza en forma grfica la
secrecin de hormonas de corteza y de m
dula suprarrenal, en relacin a las diversas
zonas anatomo-histolgicas de produccin.
De sus relaciones fisiolgicas con la
hipfisis, hablaremos en el captulo corres
pondiente.
ANOMALIAS DE LA SECRECION
CORTICOSUPRARRENAL
Vamos a estudiar en forma sucesiva
CAPAS s
i) Glomerulor =
m ineralocortj
coides
2) Fasciculor y
3) Reticular =
glucocorticoides
y androgenos
4) Medula =
adrenalina y
noradrenalina
Fig.
1 1 0 -5
R e la c i n e n tre c a p a s histolgicas
d e s u p ra rre n a le s y p ro d u c c i n hor
m o n a l.
Datos Generales:
1.1 Enflaquecimiento
1.2: Pigmentacin generalizada de la
piel.
1.3. Hipotensin arterial.
1.4 Pulso dbil.
2 .2.1
Cabeza:
2.2
Boca: hiperpigmentacin de mu
cosas orales: labios, encas, len
gua, carrillos.
3.-
Trax:
Abdomen:
Extremidades:
718
melanocitos, que a su vez aumenta la activi
dad de los melanocitos de la piel. Se cree que
la falta de produccin de los glucocorticoides
hara que la hipfisis anterior produjera can
tidades excesivas de hormona estimulante de
los melanocitos lo que explicara la hiperpigmentacin (1, 2, 3, 6). Adems la falta de
secrecin del cortisol por la corteza suprarre
nal significa enorme produccin de hormona
adrenocorticotropa (ACTH) por la adenohipfisis que tiene efecto estimulante de los
melanocitos.
ENFERMEDAD DE CUSHING
Es un estado de hipersuprarrenalismo,
debido a un exceso de cortisol. Las causas
que llevan a este estado de superproduccin
de cortisol, son las siguientes: (1, 2, 3, 5, 7).
1. Neoplasias suprarrenales que secreten
cortisol en forma autnoma.
2 .- Produccin exagerada de ACTH por la
hipfisis.
3 .- Secrecin ectpica de ACTH por neo
plasias de diversos rganos como tumores de
pulmn, por ejemplo.
4 .- Cushing yatrognico (administracin
crnica de corticoesteroides).
Se producen adems aumento impor
tante de aldosterona y de hormonas sexuales
suprarrenales, especialmente andrgenos.
Con excepcin de
ciertos transtomos psquicos (estados de
excitacin, confusin, delirio) los sntomas
son escasos y ms bien son los signos los que
predominan.
SINTOMAS Y SIGNOS.-
SIGNOS DE LA ENFERMEDAD
DE CUSHING
1.-
Datos Generales:
1.1: Obesidad.
1.2: Rubicundez difusa de tegumentos.
Cuello:
Trax:
Abdomen:
Genitales:
6.1: En la mujer:
cltoris.
7.-
crecimiento del
Extremidades:
HIPERSECRECION
AISLADAS.
DE
HORMONAS
Calambres musculares.
4. Poliurea.
2 .- Palidez.
3 .-
Taquicardia.
4. Midriasis.
5 .-
Dolor torcico.
SINDROME SUPRARRENOGENITAL.
En algunos casos de tumores de la cor
teza suprarrenal, se secretan hormonas sexua
les de tipo andrognico, con efectos masculinizantes muy importantes, en la mujer, y que
ya han sido descritos. En el hombre imp
ber, causan las mismas caractersticas que en
la mujer, ms un desarrollo rpido de los
rganos sexuales masculinos con aparicin
precoz del apetito sexual. (3) En el varn
adulto, los efectos virilizantes, estn enmas
carados por la produccin de testosterona
normal del testculo, razn por la cual, el
diagnstico de este sndrome es muy difcil
MEDULA SUPRARRENAL
La patologa de la mdula suprarrenal,
resulta siempre de una hiperfncin. Va liga
da a un tumor secretante efe clulas cromafines diferenciadas o feocromocitomas (7).
Muchas veces el tumor es muy pequeo y
solo es posible detectarlo mediante estudios
radiolgicos especiales como angiografas re
nales y la tomografa computarizada muy
preconizada en la actualidad.
SINTOMAS Y SIGNOS.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Exploracin funcional de la corteza
suprarrenal:
Laboratorio:
1_ En sangre:
1.1: Dosificacin del cortisol
plasmtico.
1.2: Dosificacin de ACTH.
1.3: Dosificacin de electrolitos
sricos: NaClK
2-
En orina:
2.1: Dosificacin de los 17 cetosteroides y 17 hidroxicorticoesteroides.
i
5-
Gammagrafa de suprarrenales.
S I N D R O M E S
INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL:
(ENFERMEDAD DE i
ADDISON)
Sntomas:
:j
I
t!
Signos;
Laboratorio:
a
Disminucin del cortisol plasm- tico.
Hipoglucemia.
>1
/o
Eaboratorid!------------ -------------.
A d, u 0 B M pIasm,k
0
r 1 HIPERSUPRARREALISMO:
(ENFERMEDAD DE CUSHING)
1
Sntomas y Signos:
_
Obesidad troncuiar.
_
Facies de luna llena.
,
_
Hipertensin arterial,
Hirsutismo.
Trastornos genitales.
Hipopotasemia y alcalosis.
Trastornos psquicos.
Hiperglucemia.
SINDROME SUPRARRENOGENITAL:
(Tumor corticosuprarrenal):
Hipercorticismo virilizante:
Hipercorticismo feminizante:
En la mujer adulta:
En el hombre adulto
Hirsutismo.
Ginecomastia bilateral.
Hipertrofia muscular.
Voz varonil.
_
_
Musculatura feminoide.
Voz fina, feminoide,
K
*s
En el nio:
Pseudopubertad precoz.
Hirsutismo.
1
K-
p
P
GO: 21
-7 2 4 i.
f 'S ii
.':'1
SINDROME DE HIPERFUNCION
MEDULA SUPRARRENAL:
FEOCROMOCITOMA:
'f J t.
Fig.
110-6
Cefalea.
D olor torcico.
Taquicardia.
P alid ez.
M idriasis.
>
Hipertrofia de cltoris
Laboratorio:
Calambres musculares.
Poliurea, polidipsia.
Hipertensin arterial.
24 horas.
Metanefrinas:
Hipopotasemia.
Ligera hiponatremia.
Alcalosis metablica.
Hiperaldosterinuria.
2.
>6.8 mgs.
en 24 horas.
Pruebas de estimulacin (Histamina) y supresin (Fentolamina) positivas.
3.
BIBLIOGRAFIA
1
Acido vanililmandlico:
Laboratorio:
7.
M athe G. R ic h e t G.:
L as suprarrenales. De
-7 2 5 jA p i t u l o
111
W
]&?
A%T-:<W9g .
HIPOFISIS
cuento Anatomo-Fsolgico.- La hipsis Fig- 111-1, es una glndula pequea de
t-IN O ID E S
PO STE
HIP F iS fS
! C 3 f'O S T
Fig.
111-1
SMJM
clulas: A L F A - -
Fig.
111-2
P R IN C IP A L E S - B E T A
S *
'
e0 n de hormona por el cuerpo amarillo del
vario, as como la estimulacin de las
clulas intersticiales o de Leydig en el tes
tculo.
Al conjunto de LH y FSH, se les deno
mina gonodotropinas.
T
La neurohipfisis, produce dos hormonas: 1) la hormona antidiurtica (ADH)
qUe controla la eliminacin de agua por la
ona y ayuda a modificar la concentracin
de agua en todos los tejidos de la economa;
2) La Oxitocina, que tiene un efecto sobre
la fertilizacin del huevo, ayuda en el trans
porte de la leche materna y en el proceso del
parto.
Casi toda la secrecin de la hipfisis es
controlada por seales nerviosas trasmitidas
desde el hipotlamo, siguiendo el tallo hipoflsario. La secrecin de la adenohipfisis est
regulada por sustancias neurosecretorias pro
ducidas en el propio hipotlamo y que pasan
a la glndula por vasos sanguneos pequeos
denominados vasos hipotalamohipofisarios;
estas sustancias neurosecretorias actan so
bre las clulas glandulares y modifican su
secrecin, es decir, controlan la liberacin de
hormonas adenohipofisarias. A estas hormo
nas de origen hipotalmico, se les ha dado el
nombre de factores de liberacin (3).
Ultimamente se han descrito diez fac
tores de liberacin e inhibicin hipofisotrficos y son los siguientes:
1. Factor liberador de ACTH (factor
liberador de corticotrofina) C.R.F.
2.- Factor liberador de TSH (factor libera
dor de tirotrofina) T.R.F.
3.- Factor liberador de STH (factor libera
dor de somatotrofina) S.R.F.
4.- Factor liberador de LH (factor libera
dor de hormona luteinizante) LRH.
5.- Factor liberador de FSH (factor libera
INSUFICIENCIA
ANTERIOR
DE
HIPOFISIS
INSUFICIENCIA ANTEHIPOFISARIA
DEL ADULTO:
Sntomas:
1
5. Abdomen: Normal.
6. Genitales:
6.1: Ausencia de vello pubiano
6.2: Atrofia de vulva y vagina y teroji
i
utilizado el trmino de panhipopituitarisu,
para indicar ia ausencia total de todas k
hormonas hipofisarias conocidas.
;
Se le conoce tambin con el nombre 4
Enfermedad de Simmonds en honor al pj
mer investigador que lo describi. El tn
no Enfermedad de Sheehan, se lo empl
cuando el hipopituitarismo es causado p
necrosis puerperal de la glndula.
Los sntomas y los signos no son siio
la consecuencia del dficit de hormona
hipofisotropas hacia las gonadas, tiroides,y
corteza suprarrenal (2, 5 ,6).
-7 2 9 -
jSUFICIENCIA PREHIPOFISARIA EN LA
fFANCLA
Las lesiones que afectan a la prehi-
sfisis durante la infancia dan lugar al Enajjsflio Hipofisario. La secrecin de la hornona del crecimiento o somatotropina(STH)
^rece ser la ms fcil de sufrir trastornos
mtes que la tirotropa o adrenocorticotropa.
[ _ La insuficiencia del crecimiento estamralno se manifiesta antes de los 2 o 3 aos,
juesto que subsiste un crecimiento base,
ndependientemente de la hormona del creciniento de 1 a 4 cmt por ao, pudiendo
legar hasta 1,40 mts. (6). Es un enanismo
umonioso, aunque puede ponerse en evidena algunos elementos disarmnicos.. como
i0n la macroquelia relativa o acromegalia
relativa que significa un aumento de longi;ud de los miembros en relacin al tronco,
icompaado de hipotrofia muscular y el
prognatismo, que se refiere a la inmaduran del macizo fcil anterior y del maxilar
taferior.
I.- Los signos debidos al dficit de secren tireotropa y corticotropa, son muy disiretos; a veces se observa ligero mixedema e
hipotermia y en otras ocasiones episodios de
hipoglucemia, respectivamente.
3.- La insuficiencia gonadotropa es lo cl
sico: ausencia del desarrollo puberal a los
18 aos, que es considerada la mejor prueba
i favor del enanismo hipofisario.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS UTILES EN
ELSINDROME DE INSUFICIENCIA ANTEHIPOFISARIA (NIO Y ADULTO)
- Dosificacin de la somatotropina.
- Hormonas gonadotropas urinarias bajas.
- Eliminacin de estrgenos urinarios, nu
la.
- Yodo protico del suero bajo (2 ug./o o
, menos).
-730
2. Cabeza:
-j
111-3
"
SINTOMAS DE LA ACROMEGALIA
2 .-
Artralgias
6. Columna lumbar:
gerada.
7 .-
lordosis exa
Extremidades:
-731 -
Fig.
Fig.
111-4
111-5
Acromegalia. Facies.
Acromegalia. Manos.
Fig.
111-6
Acromegalia. Pies.
- 7 3 2 -
POSTHIPOFISIS
i\
Fundamentalmente en la dia
betes inspida, se encuentran dos sntomas!
la poliurea y la polidipsia.
i
SINTOMAS.-
Orina:
ma.
- 733 pru eb a d e in y e c c i n d e e x tr a c to p o sh ip o ^
P o sitiv a.
|r,!Rx:
C r n e o e n b s q u e d a de t u m o r in tra -
*\
$
-v
t.-
b ib lio g ra fa
Thoms W.B.: Hipfisis anterior. Fisiologa
y Fisiopatologa. De Fisiopatologa Clnica
<|e William Sodem an Jr. y William S odem an.
Cap. 32, Seccin IV, p. 826831. Editorial
interamericana, Mxico 1978.
C cilLoeb, Besson,
M cDermott.: Evalua
cin de la funcin de la hipfisis anterior.
De tratado de Medicina Interna de Ccil
Loeb, 14 edicin. Tomo II, Parte XVIII,
Cap. 829, p. 1994^-2013. Editorial Interamericana, Mxico 1977.
BETA
:
'
fr*- Nelson H., T hom G.W.: Padecimientos de los
lbulos anterior e interm edio de la hipfisis.
De tratado de Medicina Interna de Harrison
^
T.R., 3era. edicin, Parte IV, Seccin 2, Cap.
.
64, p. 561570. Prensa Mdica Mexicana 69.
B Reichlin S.:
Regulacin del hipotlam o
CAPITULO 112
PANCREAS ENDOCRINO
Como por todos es conocido, el pn|eas es una glndula mixta: secrecin exnna que cumple esencialmente funciones di
Fig.
112-1
Pncreas endcrino.
histolgica.
Estructura
- 734 -
Fig.
112*2
- 735-
CUADRO 112-1
DIABETES SACARINA
SINTOMAS:
Qu preguntar
Cmo preguntar
1.- Polidipsia
2 .- Poliurea
3 .- Polifagia
3 .-
C U A D R O No. 112-2
5 .-
Amnesia transitoria
6 .-
Estado de coma
7 .-
Palidez cutnea
8 .-
9 .- Hormigueo de extremidades
10.- Crisis convulsivas: generalizadas
o localizadas.
11.- Trastornos oculares: diplopia
12.- Trastornos en el lenguaje
13.- Parlisis: monoplejia, hemiplejia
- 736 taciones provocadas por el excesivo deseendo de la tasa de glucosa y que fundamental
mente son producidas por dos causas:
30
Fig.
112-3
60
30
HO
SINDROME HIPERGLUCEMIA:
SINDROME HIPOGLUCEMIA:
1. Traduce diabetes.
1.-
Significa hiperinsulinismo.
2 .-
3.-
4. Glucemia elevada.
4 .-
5 .-
No glucosuria.
6 .-
7 .-
737-
CAPITULO 113
300
250
GONADAS
200
150
esn?
|00
50
mlm V
3t M
rig^
112-4
ll"
'* 0
hi
BIBLIOGRAFIA
3-
4-
5-
David M.R., Shamvon H. Dficit countenegulatory horm one responses during hypo
glycemia in a patien with insulinemia.
J. Clin. Endocrinolg. Metab. 1991, 72
788-792.
6 .
8 .
J3 0
clulas d e S E R T O L I ^ d e L E Y O IG -
'r
Testculo: estructura histolgica.
-7 3 9 -
l '
j/.
Largas.
-742-
CAPITUL 114
HEMATOPOYETICO Y LINFATICO
Antes de proceder al anlisis de los
sntomas y signos dependientes de estos sis
temas, es indispensable realizar un recorda
torio de los elementos circulantes, de los si
tios de produccin ,y del mecanismo fisiol
gico de la hematopoyesis de los sistemas:
hemtico, linftico y del denominado reticuloendotelial.
El Cuadro 114-1, sintetiza lo expuesto.
Normalmente existe un estado de equi
librio entre la formacin y destruccin de los
elementos figurados de la sangre, lo que se re
fleja en su composicin celular, que es prc
ticamente constante; Si la produccin de
clulas es insuficiente, o su destruccin ex
cesiva, ello se traducir en un cuadro hema-
CUADRO 114-1
SISTEMAS HEMATICO, LINFATICO Y RETICULOENDOTELIAL
Sistemas:
Elementos circulantes:
Sitios de produccin:
Sistema hemtico
Eritrocitos
Sistema linftico
Sistema reticuloendotelial
- Macrfagos
HEMATOPOYESIS MEDULAR
Proeritroblasto
Eritroblasto
basfilo
Eritroblasto
Policromtico
Ir
Eritroblasto
Ortocromtico
CELULA MADRE
MULTIPOTENCIAL
Mieloblasto
Megacarioblasto
i
Promielocito
4Mielocito
Mielocito
Mielocito
Eosinfilo
Basfilo
Neutro filo
i
I
Metamieloc. Megacariocito
Metamielocito
Metamieloc.
Basfilo
Eosinfilo.
Neutrfilo
No s^ment.
Eosinfilo
Reticulocito
Eritrocito
Segmentado
Eosinfilo
No segment.
Neutrfilo
l
Segmentado
Neutrfilo
No segment.
Basfilo
Segmentado
Basfilo
Plaquetas
P r o e r itr o b lo s to
I
E r it r o b la s t o
B a s o filo
r itr o b la s to
P o lic r o m t ic o
E r itr o tl s to
D rt a c ro m tic o
M e to m ie lo c ito
E o s in o filo
M e fa m ie lo c ifo M e ta m ie lo c ito
N e u tro filo
B a s o filo .
O
R e tic u lo c ito
No Segmentado
E osinofilo
No Segmentado
N eutrofilo
No Segm entado
B asofilo
% s%
p $
O
E ritro c ito
iH
Segm entado
Eosinofilo
S e g m e n ta d o
N eu tro filo
Fig. 114-1
S eg m en ta d o s
B a s o filo
Plaquetas
4.
5.
7.
8 .
9.
M O N O B L A S T O
CAPITULO 115
1
PRO MONOCI TO
I
MONOC I T O
Fig.
114*2.'
M aduracin de M onocitos.
BIBLIOGRAFIA
1..
2.
3.
/<*/
y el sobrenadante que corresponde al plasma,
obteniendo la relacin entre los dos elemen
tos. Este procedimiento del hematrocito tie
ne apenas un ndice de error del 0.5/o (3).
GRADOS DE ANEMIA.- Existen muchas cla
sificaciones y prcticamente cada autor pre
senta su propia; sin embargo, existe una, que
se estima muy didctica que clasifica en cua
tro grados, de acuerdo a la reduccin por
centual de hemoglobina y hematocrito y
que expone el cuadro: 115-1
CUADRO 115-1
GRADOS DE ANEMIA:
Grado:
Reduccin
deHb y Hto:
Primer Grado:
20/o
Segundo Grado:
20/o - 40/o
Tercer Grado:
40/o - 60/o
Cuarto Grado:
> >60/o
-7 4 8 CUADRO 115-2
Signos:
1.- Palidez generalizada
2 .-
Cardiovasculares:
2.1 Disnea
2.2 Palpitaciones
2 .-
3 .-
Gastrointestinales:
3.1 Anorexia
3.2 Dispepsia
3.3 Constipaciones
3.4 Meteorismo
4 .-
Neurolgicas:
4.1 Cefalea
4.2 Lipotimia
4.3 Vrtigo
4.4 Irritabilidad, inquietud
5. Endocrinas:
5.1 Amenorrea en la mujer
5.2 Prdida de la libido en el
hombre
Cardiovasculares:
2.1 Taquicardia
2.2 Hipotensin arterial
2.3 Pulso dbil
2.4 Soplos cardacos anorgnieos
2.5 Cardiomegalia
BIBLIOGRAFIA
j _
C a r t w r i g h t G. E.
The m a n a g e m e n t of
anemias. Medical Clinics of N orth America
VoL 37, Pg. 1 1 9 1 ,1 9 5 3 .
__
5 __
CAPITULO 116
CLASIFICACION ETIOLOGICA Y
MORFOLOGICA DE LAS ANEMIAS
Las anemias como tales, deben ser es
tudiadas en la Clnica Hematolgica, pero
desde el punto de vista semiotcnico, nos
interesa conocer su clasificacin etiolgica y
morfolgica para que el estudiante y el m
dico general, tengan una orientacin cabal
frente a un paciente con anemia. Los Cua
dros 116-1 y 116-2, sintetizan lo dicho.
CONSIDERACIONES A LOS CUADROS
116-1 y 116-2
Como habamos sealado anteriormen
te, la anemia no constituye una entidad nosolgica, sino ms bien es un sndrome en el
que confluyen muchas condiciones y cir
cunstancias. De all, que parecera que la
clasificacin ideal de las anemias sera la
etiolgica, la que indicara en forma autom
tica cual debera ser la conducta a seguir.
9 6
Eritrocitos = 5000.000
Este resultado se expresa en mieras c
bicas (u3) y sus valores normales oscilan en
tre 84 y 103(normoctosis)(l). Por encima
de estos valores, indicaran macrodtosis y
por debajo, microcitosis.
2. La Concentracin Media de Hemoglo
bina Globular (C. M. Hb. G.), se obtiene
dividiendo la cantidad de Hemoglobina en
gramos /o entre el Hematocrito. Tambin
para evitar decimales se multiplica la hemo
globina por 100. Ejemplo: Un paciente tie-
-750-
Crnica
2. - Destruccin excesiva de
Eritrocitos:
Trastornos hemolticos
congnitos:
Defectos de membrana
Defectos enzimticos
Defectos de la hemo
globina
2.2
Trastornos hemolticos
adquiridos:
Por secuestro
Inmunitarios
Lesin de membrana me
diana por el complemento
Txicos:
2.1
Parsitos eritrocticos
3 .- Deficiencias de sustancias
Eritropoyticas:
3.1
Principio antianmico
y cido flico.
3.2
Hierro
4 . - Disminucin de la
Eritropoyesis:
4.1
Adquiridas: agentes
fsicos, qumicos, frmacos.
4.2
Constitucionales
4.3
Variedad de la anemia:
1.Prdida de sangre:
1.1
Anemia posthemorrgica
aguda.
1.2
Anemia posthemorrgica
crnica.
2. Destruccin excesiva de
Eritrocitos:
2.1
Trastornos hemolticos
congnitos:
Esferocitosis hereditaria
Deficiencia de G6PD
Hemoglobinopatas y
talasemia
2.2
Trastornos hemolticos
adquiridos:
Hiperesplenismo
Alo y autoinmunitarios
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Por arsnico, cobre, clo
ramina
Paludismo
3. Deficiencias de sustancias
Eritropoyticas:
3.1
Anemias macrocticas
megaloblsticas.
3.2
Anemias ferropnicas
4 .- Disminucin de la
Eritropoyesis:
4.1
Anemias aplsicas
4.2
-7 5 1 CUADRO 116-2
2 .- Normocticas,
Normocrmicas:
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
3 .- Hipocrmicas;
CUADRO 116-3
V.G.M.
Normal
Normal
Alto
Alto
Bajo
Bajo
C.M.HB.G.
Normal
Baja
Normal
Baja
Normal
Baja
CUADRO 1164
DEFICIENCIA VITAMINA
B12 Anemia perniciosa
DEFICIENCIA DE
FOLATOS
PATOGENIA:
EDAD:
SINTOMAS:
Lengua lisa,
glositis
- Trastornos
neurolgicos
- Aclorhidria
- DHL elevada
Nivel srico
de B12
- Nivel srico
de folatos
- Respuesta a
la Vit. B12
- Respuesta a
los folatos
Disminucin de ingesta
Trastorno absorcin
Aumento necesidades
Trastorno utilizacin
Aumento de prdidas
Todas
+ +
+ +
+++
++
+++
__
--+++
Bajo
Normal
Normal
Bajo
Excelente
Escasa
Escasa
Excelente
CUADRO 116-5
4. Hemorragias crni
cas
Sintomatoioga:
1 .- Piel plida, seca,
queilosis
2. Pelo quebradizo
3. Lengua: atrofia
de papilas, fisu
ras de bordes
4. Disfagia (Sind.
de PlummerVinson)
5. Platoniquia y
coiloniquia
Datos Hematolgicos:
1
Hipocromia: C.M Hb.
G: < 30
2 .- Microcitosis: V.G.M.:
<84
3. Determinacin de hie
rro srico, baja
N =(75-175 gammas)
4. Capacidad de fijacin
del suero, altas
N =(250-410 microgms)
5 .- Mdula sea:
- Hiperplsica
- Eritroblastos poli
cromticos.
Fig.
116-l-A.
Fig.
116-1-B.
1
-7 5 6 -
7.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
CAPITULO 117
ANEMIAS HEMOLITICAS
Al describir la hematopoyesis, qued
sealado que en condiciones normales la vida
media del eritrocito es de 120 das. Como es
natural, la destruccin diaria de hemates es
equivalente en magnitud a su produccin enj
la mdula sea. Clculos realizados han de
mostrado que sta cantidad es de 100 mili
gramos por kilo de peso corporal, lo que sig
nifica 0.14 gramos por 100 centmetros c
bicos de sangre. (2) Cuando la destruccin
diaria del eritrocito es mayor, entonces se di
ce que hay hiperhemlisis o un estado hemoltico. La existencia de hiperhemlisis no
siempre entraa que exista anemia, porque
si la capacidad de reaccin o compensacin
de la mdula est intacta, la produccin de
eritrocitos puede aumentar hasta 8 veces, (4)
lo que quiere decir que mientras la hemolisis
no tenga un incremento que sea superior a
esa capacidad funcional de la eritropoyesis,
no habr anemia. En este caso se dice que el
estado hem oltlco est compensado. Si por
757
el contrario, la hemlisis es 8 veces superior
a lo normal (la vida inedia del eritrocito dis
minuye a 15 das), aparece anemia y se con
sidera un estado hemoltico descompensa
do. (4)
Tambin se dijo en pginas anteriores,
que al destruirse el eritrocito la hemoglobina
se transforma primeramente en verdihemoglobina (biliverdinaglobina) de la cual se sepa
ra el hierro que asocindose a la transferrina
llega a la mdula sea o a los sitios de alma
cenamiento. Por su parte, la globina tambin
se desliga para ser utilizada de nueva cuenta,
al igual que el hierro, en la sntesis de la he
moglobina. Al quedar aislada la biliverdina
se reduce a bilirrubina, que asociada a las al
bminas del plasma llegan al hgado. Esta bi
lirrubina que no es hidrosoluble, recibe el ca
lificativo de no conjugada y d una respuesta
indirecta con la reaccin de Van den Bergh.
(1) En el hgado es conjugada con el cido
glucornico, con sulfatos y otras sustancias,
para lo cual es necesario el concurso de cier
Fig.
117-1.-
2-
Defectos de membrana
Defectos enzimticos
Va de E m bden-M eyerhof
Derivacin de hexosa monofosfato
Defectos de la hemoglobina
Estructurales (hemoglobinopatas)
Sintticos (talasemia)
Otros
c)
d)
e)
f)
CUADRO 117-2
Signos:
Laboratorio:
- Dolor en H. derecho
- Calofro, fiebre
- Palidez ++
Ictericia + + +
- Anemia
Aumento de la bilirrubina indirecta
- Excrecin elevada de
urobilingeno fecal.
- Nusea, vmito
- Cefalea
- Malestar general
es de consideracin y sobrepasa la capacidad
de compensacin de la mdula sea, sobre
viene la anemia, cuyo grado y cortejo sin
tomtico estarn de acuerdo a la magnitud
del estado hemoltico.
En cuanto al dolor, puede presentarse
en el hipocondrio derecho y a veces en re
gin lumbar; otras veces aparece en el hipo
condrio izquierdo y en el mesogastrio; pos
teriormente aparece fiebre, calofro, nusea,
vmito, cefalea y malestar general y final
mente ictericia y palidez. En ocasiones el es
tado de postracin es marcado. Esta descrip
cin corresponde, desde luego, al estado hemolx'tico en su fase aguda.
BIBLIOGRAFIA
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Clnica Hematolgica,
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Medicine, VoL 30, p. 2 7 ,1 9 5 4 .
Young L.E. Transtom os hemolticos.' To
m ado de Medicina Interna de Cecil-Loeb,
Beeson-McDermott, 14 edicin. Tom o n .
Parte XVI, Cap. 739, p. 1706-1738. E dito
rial Interam ericana, Mxico 1978.
CAPITULO 118
ANEMIAS APLASTICAS O PANCITOPENIAS
A la Anemia Aplstica, denominada
tambin Pancitopenia, no se le concepta
actualmente como una entidad nosolgica,
sino que corresponde a varias enfermedades
resultantes de la alteracin de las clulas
hematopoyticas primordiales de la mdula
sea por distintos factores ambientales, cuya
accin tal vez es propiciada por susceptibili
dad gentica o por dao previo no identi
ficado. (4)
En la prctica esta depresin medular
se traduce por: anemia, leucopenia y trombocitopenia, es decir una depresin de las
tres series: roja, blanca y de las plaquetas.
Causas.Se las ha clasificado en tres grupos:
1) Debidas al uso o contacto con agentes
-7 6 0 -
CONSIDERACIONES AL CUADRO l j f j
En la anemia aplstica idiopticajSl!
anemia puede pasar desapercibida por i jj i
cho tiempo hasta que alcanza cierta inte^
dad y se hace sintomtica. La sintomat<Jf
ga es la descrita en el Cuadro 115-2 quj
hace referencia a los sntomas y signos dla*
anemias en general. Es importante sealar;
que en este tipo de anemia no se observad
manifestaciones de desnutricin, ni signoscarenciales, alteraciones neurolgicas, ni tampoco datos de deficiencia de hierro.
La leucopenia muchas veces es muy
acentuada (< 2.000/mm3) con linfocitos ba
jos. Esta situacin hace que estos pacientes
sean muy susceptibles a las infecciones,
especialmente por grmenes agresivos como
el estafilococo dorado, pseudomonas, proteus, etc.
La trombocitopenia da lugar a prpura
y a hemorragia de la piel, de mucosas, tama
bin hemorragias retinianas y cerebrales;
Se considera como lmite crtico a <70.000
plaquetas/mm3 (2). En este tipo de anemia
es importante realizar estudio de mdula
sea, la misma que es hipoplsica, llena de
grasa y con estroma vaco. Su grado de hipocelularidad no se correlaciona con el pro
nstico.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
-7 6 1 K
CUADRO 118-1
Laboratorio:
Mdula sea:
Disnea, astenia, pa
lidez, taquicardia,
hipotensin, soplos
funcionales
Anemia nor
moctica, normocromica
Hipoplsica, con
grandes espacios
de grasa;
Reticulocitos
bajos
*i
t*
r
ANEMIA:
Tendencia a las
infecciones
LEUCOPENIA:
TROMBOCITO
PENIA:
Hemorragias de
piel y mucosas
Prpura
Prueba del tor
niquete positiva
3.
Reznikoff P Wells M.
Toxic effects
therapeutics agents upon the hem atopoyectic
system . Transactions of the New York
Academy of Sciences.
p. 233, 1956.
5.
-764-
BIBLIOGRAFIA
1 .
CAPITULO 120
SERIE BLANCA O LEUCOCITARIA
Vamos a revisar de una manera rpida
las funciones de cada uno de los elementos
que comporten la frmula leucocitaria:
1.-
-7 6 5 -
- Basfilos:
0
b) Agranulocitos:
- Linfocitos:
18
- Monocitos:
10/0
( 1% )
- 45/o * (28o)
- 10/o ( 70/o)
Elementos Inmaduros
U N
m e ta m ie lo c ! no segm ent.
N U C L E O
El ement os
i ) D i
tnielocito
:-s E G
; 2 N c le o s
condicione s
.desviacin
N ----------------
a la
'N I
E
N T A - D
3 N cleos
4 N u c le o s |
120-1.
0
S
5 N cleos
n o r m a l e s
izquierda
----------- --------
desviacin
Fig.
Maduros
a la
derecha.
........
1^
CUADRO 1201 A
Entidades:
Infecciones bacterianas agudas generalizadas o localiza
das; padecimientos reumticos como la fiebre reumtica,
la artritis reumatoide artritis gotosa, etc.; neoplasias
malignas primarias o secundaras, etc. etc.
Leucopenia:
Linfocitosis:
Monocitosis:
Eosinofilia:
Basofilia:
GRANULOCITOPENIA.-AGRANULOC1TOSIS
Etiopatogenia:
Descenso de la pro
duccin:
Congnitas
Por frmacos (citotxicos, clorproma
cina, amdopirina)
Asociadas a enfer
medades (leuce-,,
mias agudas).
Aumento de la des
truccin:
Mediada por fen
menos inmunitarios.
Infeccin pigena
grave.
Sntomas-Signos:
Grave estado de pos
tracin.
- Escalofrofiebre
Disfagiaodinofagia.
Ulceracin de mucosas
orales.
Adenopata cervical.
Septicemia.
Laboratorio:
Sangre perifrica:
Leucocitos < 1.000
mm3
Eritrocitos y plaque
tas, normales.
Mdula sea:
Ausencia de granulo
citos a partir de mielocitos y metamielocitos.
Serie eritroctica y
megacarioctica, nor
mal.
-7 6 8 -
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
F inch S. C. Granulocytopenia.
Hematology. McGraw HUI Book Company
New York. p. 6 2 8 ,1 9 7 2 .
4.
Moeschlin S.
Year Book of Medicine'
1955-1956. Series p. 307. The Year Book'
Publis hers. Chicago 1955.
5.
W introbe M.M.
Oiagnostic significante
o f changes In leukocytes . Bulletin of the
New Y ork Academ y of Medicine. VoL 1 5
p. 2 2 9 ,1 9 3 9 .
CAPITULO 121
LEUCEMIAS
-7 6 9 -
LEUCEMIAS AGUDAS
Etiopatogenia:
Sntomas
Signos:
Mecanismos
genticos.
- Radiacin
ionizante
Sustancias
qumicas
- Virus (HTLV)
Laboratorio:
Mdula sea:
Anemia normoctica
Aumento seve
ro de leucocitos
Disminucin
de los pre
cursores de
los eritro
citos y pla
quetas.
Clulas blsticas.
Blastos en san
gre perifrica
Trombocito
penia
Retculo citos
bajos o normales
-770-
jvenes.
En el cuadro hematolgico, se encuentra: a) Anemia normoctica, intensab) Trombocitopenia; c) Aumento del nn
ro de leucocitos que nunca es tan alto,
tan constante como en las formas crnica!
Se ha observado que del ll /o al 17o/o
los casos, los leucocitos estn normales
bajos (7) (leucemias aleucmicas). De lo
leucocitos circulantes, la mayora son formas
inmaduras, es decir, blastos (Fig. 121-1) qu
son los que establecen el diagnstico; S
distincin entre mieloblastos y linfoblastos
es muy difcil.
En la mdula sea, la clula prevale
ciente es la misma de la circulacin perif
rica, con disminucin de los precursores
del eritrocito y de las plaquetas.
En relacin a la leucemia monoctica
subaguda, existen algunas diferencias con las
agudas propiamente dichas, que hacen rela
cin a un curso clnico menos grave, con
adenopatas y esplenomegalias ms constan
te, presencia de lesiones dermatolgicas y
en sangre circulante: monocitos jvenes en
gran cantidad. (Fig. 121-2)
LEUCEMIAS CRONICAS.- Se describen
dos tipos principales: la Mieloctica y la
Linfoctica. La primera es la ms frecuente
y ocurre entre los 35 y 45 aos, tiene cierta
predileccin por el sexo masculino. (5)
La Linfoctica ocurre en edades ms
avanzadas (despus de los 50 aos) tiene una
curso lento relativamente poco maligno;
asimismo se observa con mayor frecuencia
en el sexo masculino. (5)
El Cuadro 121-3 sintetiza la sintoma
tologa, el cuadro hematolgico y los da
tos en mdula sea de estos dos tipos de
Leucemia Crnica:
-771 -
LEUCEMIAS CRONICAS
DATOS:
Frecuencia:
Edad:
Sexo:
MIELOCITICA:
Ms frecuente
30 - 45 aos
Masculino +
SINTOMATOLOGIA:
Esplenomegalia
Adenopatas
Hepatomegalia
Prpura
Afeccin de la piel
LABORATORIO:
Aumento leucocitos'
Plaquetas
Acido rico
MEDULA OSEA:
LINFOCITICA:
Menos frecuente
> de 50 aos
Masculino 4- +
Hh+
+
+
+
+
Hb+
+
+
No
Si
> 50.000/mm3
(mielocitos, metamielocitos, segmen
tados).
Trombocitosis y
luego trombocito
penia.
elevado
Intensa hiperplasia granuloctica
Presencia de cromo
soma Phl
> 12.000/mm3
(Linfocitos maduros)
Trombocitopenia oca
sional
elevado o normal
Intensa hiperplasia serie
linfoctica
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
7.
CAPITULO 122
NEOPLASIAS
DEL
SISTEMA
INMUNITARIO
Las neoplasias del sistema inmunitaric
constituyen un grupo heterogneo de tumo
res cuyas clulas de origen pueden ser linfa
citos, histiocitos u otros componentes de:
sistema inmunitario. Se denominan de uns
manera general Linfomas, y son de ma
pronstico.
CLASIFICACION. Estos trastornos inmu
nolgicos malignos, se los ha clasificado se
gn su clula de origen. As tenemos los de
rivados del Linfocito B (Linfocito B medu
lar, Linfocito B folicular y Linfocito B inmunoblstico); los del Linfocito T (Linfocito 1
tmico, Linfocito T maduro y Linfocito 1
inmunoblstico), el Histiocstico y el de ori
gen desconocido o Enfermedad de Hodgkin.
A las neoplasias de la lnea linfoctica B o T, se les denomina Linfomas nc
Hodgkin y constituyen un grupo diverso di
padecimientos de presentacin clnica y pro
nstico variables.
-773CUADRO 122-1
CLASIFICACION DE RAPPAPORT:
Linfoctico difuso, bien diferenciado.
Linfoctico nodular, mal diferenciado
Linfoctico-histioctico nodular y mixto.
Grado Intermedio:
Folicular, clula grande
Difuso, clula pequea dividida
Difuso, clulas pequeas
divididas y grandes mixtas.
Difuso, de clulas grandes.
Grado Alto:
Difuso, clula grande (inmunoblstico).
Clulas pequeas no divididas
(Burkitt y no Burkitt).
Linfoblstieo (contorneado y no
contorneado).
Histioctico nodular
Linfoctico difuso, mal diferenciado
Linfocticohistioctico difuso y mixto.
Histioctico difuso.
Histioctico difuso.
Difuso no diferenciado
Fig.
122*2.
Sintomatoioga linfomatosa:
1.1. Adenopata: cervical,
axilar, mediastnica.
1.2. Esplenomegalia.
2. Sintomatoioga general:
2.1. Fiebre
2.2. Diaforesis
2.3. Anorexia
2.4. Astenia
2.5. Enflaquecimiento.
3. Sintomatoioga en diferentes
aparatos y sistemas:
3.1. A: Digestivo:
3.1.1.Nusea, vmito
3.1.2. Diarrea
3.1.3.Hepatomegalia
3.1.4. Ictericia.
3:2: A: Respiratorio:
3.2.1.Tos
3,.2.2.Disnea
3 .3 .-
Piel:
3.3.1. Prurito
3.3.2. Eritema
3.3.3. Erupciones
papulosas
3.3.4. Eczema
3.3.5.Herpes Zoster
3.3.6.Micosis
fungoide
4. Cuadro hematolgico:
4.1.
Anemia normoctica,
normocrmica
4.3.
ia a ,
A llU llliH If l
UW
iU O
T < U V i)
J O U R W m iC U X ^ J
1.
2.
3.
BERARD C. W. L ym phoreticular disorders; magm ant proliferative responses; lymphom a: histopatology of the lym phom as .
In Williams W. J. Hem atology New York,
McGraw Hill Book Com pany 1972, p. 901.
BIBLIOGRAFIA
4.
5.
BOURONCLE B. A.; DOON C. A. Myelofibrosis: clinical, hem atologic and pathologic study of 110 patients. American
Journal of Medicine Sciences. VoL 243,
p. 697, 1 9 6 2 .CRAVER L. F. Lym phom as and leukemias . Bulletin of the New Y ork Academy
of Medicine. VoL 23, p. 7 9 ,1 9 4 7 .
7.
CAPITULO 123
TRASTORNOS HEMORRAGICOS
Las enfermedades hemorrgicas, obede
cen a la perturbacin de los mecanismos de
hemostasiay se asocian con disfuncin de tres;
mecanismos fisiolgicos en forma aislada o
Internas o viscerales:
Gastrointestinal (hematemesis, melenas); Renal;
(hematuria), etc.
2 .- Prpura:
3 .-
Equimosis:
%
4 .-
Hematoma:
4 .-
Caracterstica:
Sindr. purprico:
- Antecedentes familiares:
Negativo.
- Sexo:
Frecuente mujeres
Frecuente varones.
- Tipo de hemorragia:
Piel y mucosas
Petequias, equimosis
espontneas
Viscerales
Hematomas profundos
Traumticas.
- Hemartrosis
Raras
Frecuentes
- Duracin:
Breve
Toda la vida
- T. de hemorragia:
Prolongado
Normal.
- Fragilidad capilar:
(pueba del torniquete)
Positiva
Negativa
Trastorno coagulacin
Positivo.
------------------------------- _ l
tas o vasos sanguneos es inmediata y res
ponde a la presin directa. Una historia
familiar muy clara de problemas hemorrgicos graves, hace sospechar en un trastor
no de la coagulacin (hemofilia, por ejem
plo). En los sndromes purpricos, las he
morragias son generalmente capilares y tiene
lugar en piel y en mucosas (petequias y
equimosis), en cambio en los trastornos
de la coagulacin, los hematomas son pro
fundos y las hemartrosis frecuentes. Prue
bas con tcnicas simples ayudan a diferen
ciar; as, la prueba de la .fragilidad vascular
de Rumpel-Leede o prueba del torniquete,
es positiva en pacientes con sndrome purprico (1) y tambin el tiempo de hemo
rragia de Duke (1) que siempre es prolon
gado en el sihdrome purprico y normal
en los trastornos de la coagulacin. (1)
CUADRO 123-2
CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES HEMORRAGIAS
FRECUENTES:
1 .-
1.1 .-
1.2 .-
1.2 .-
Escorbuto.
1 .3 .-
Por hipersensibilidad:
1 .3 .-
"Prpura anafilactoide.
1 .4 .-
1 .4 .-
1.1 .t
Intoxicaciones, procesos in
fecciosos, hipertensin arte
rial
2. Debidas a trombocitopenia:
3 .-
2.1 .-
De causa desconocida:
2.1 .-
Prpura
trombocitopnica
idioptica.
Prpura
trombocitopnica
trombtica.
2.2 .-
Secundaria a infeccio
nes, intoxicaciones y
colagenosis:
2.2 .-
Prpura
trombocitopnica
causada por:
medicamentos, infecciones, es
tados de uremia y colagenopatas.
2 .3 .-
2 .3 .-
Por alteraciones de la
formacin de tromboplastina
3 .1 .-
3 .2 .-
Por alteraciones de la
formacin de trombina
3 .2 .-
Hipoprotrombinemias
Parahemofilia
3 .3 .-
3 .3 .-
3 .4 .-
Por destruccin de fi
brina
3 .4 .-
Fibrinolisis.
3 .5 .-
3 .5 .-
Desfibrinizacin.
Coagulacin Intra vascular di
seminada o coagulopata de
contumo.
3 .1 .-
2. -
ANOMALIAS CUANTITATIVAS DE p |9
QUETAS.- TROMBOCITOPENIA.'-- 1
La trombocitopenia es la causa mi
frecuente de enfermedad hemorrgica. I
lo determina observando en un frotis I
sangre perifrica (tiene que haber de 3 a 1
plaquetas por campo de inmersin de aceitf
en condiciones normales). (7) Se considei
como cifras normales de 20.000 a 400.0(1
por mm^. La relacin entre el grado |
trombocitopenia y la hemorragia, no siempl
es consecuente; as, ciertas trombocitopenil
graves, pueden tener pocas hemorragias j
otras con una disminucin moderada de
plaquetas, pueden sufrir hemorragias graves;
Las causas por las cuales la produccii
de plaquetas baja es conocida en algunos ca
sos y en otros totalmente desconocida.
esta ltima se les ha denominado idiopticas
Como el signo general en todas ellas consti
tuye la prpura, se les designa con el nom
bre genrico de Prpuras trombocitopnicas
El Cuadro 123-3 resume en forma es
quemtica la etiopatogenia, los sntomas
signos y datos de laboratorio de la denont
nada Prpura Trombocitopnica Idioptia
en sus dos formas: Aguda y Crnica:
Otra de las prpuras trombocitopnica
de origen desconocido, constituye la deno
minada Prpura Trombocitopnica Tromb6
tica (P.T.T.), que se caracteriza por ser un
enfermedad aguda, que aparte de la prpun
presenta anemia hemoltica microangiopti
ca, sntomas neurolgicos pasajeros fluctuan
tes, enfermedad renal y fiebre. El pronsti
co siempre en malo y un 80/o de los pa
cientes mueren en un lapso de un mes. (8)
Las prpuras trombocitopnicas sinto
mticas de otros padecimientos o secunda
rias al uso de sustancias qumicas o medica
mentos, tienen mecanismos de produccii
bien claros. En la prpura trombocitopnia
sintomtica de las leucemias, se observa qut
-781 -
CUADRO 123-3
i'
AGUDA:
CRONICA:
Edad:
- 2 - afios
Adultos jvenes
Sexo:
- Igual
Predominio mujeres
Sntomas y signos:
- Faringitis previa.
- Prpura generalizada.
Gingivorragias
Melena
Hematuria
- Bazo no palpable.
Petequias y equimosis
Sangrado genital.
Hemorragias abundan
tes despus de peque
as intervenciones (ex
traccin dental, por ej.)
Bazo no palpable.
Laboratorio:
Plaquetas:
Plaquetas entre:
50.000 y 100.000
Mdula sea:
Hiperplasia megacarioctica.
Trastornos producido por
un anticuerpo antiplaque
tas.
Etiopatogenia:
<20.000
Hiperplasia megacarioctica.
Idem.
mico. (3).
En las infecciones, al mismo tiempoque hay disminucin de las plaquetas, se re
gistran alteraciones en los capilares, cuyo
grado es variable.
3 .-
ENFERMEDADES HEMORRAGICAS DE
BIDAS A ALTERACIONES DE LA COA
GULACION
-782Substancias plaquetarias
___
VIH
IX
XI
^PROTROMBI a ]^
FACTORES PLASMATICOS
X II.
FACTO RES IV V X
TROMBOPLASTINA
TRO^IBINA
[
Substancias tromboplas
tnicas tisulares.
IFACTO R
f i b r in o g e o
X T l FIBRINAT SOLUBLE
1 2 3 .3 .
E squem a abreviado de la coagulacin. L as sustancias p resen tes norm alm enteen el plasm a se e n c u e n tra n encerradas e n cu ad riltero s. L os pasos mayores
se re p re se n ta n c o n a e c h a s gruesas.
L a fo rm a c i n d e tro m b o p lastin a en la;
q u e in terv ie n en sustancias plaq u etarias. (cu ad riltero su p erio r) se considera
ntrnsica y aquella q u e d ep e n d e d e sustancias tisulares (cu ad riltero inferior)
se llam a extrfnsica.
i
FACTOR:
NATURALEZA Y ORIGEN:
Fibringeno
II
Protrombina
- Glucoprotena plas
mtica, cuyo metabo
lismo en el hgado exi
ge la presencia de Vi
tamina K.
III
Tromboplastina
- Fosfolpidos y lipo
protenas provenien
tes de los tejidos.
IV
Calcio
- Ion presente en el
plasma.
Proacelerina.
Factor lbil.
Globulina aceleradora.
- Betaglobulina plas
mtica, probablemen
te formada en el h
gado y en el sistema
reticuloendotelial.
contina...
- 783 -
VI
Acelerna.
VII
Proconvertina.
Factor estable.
Globulina
antihemoflica.
Tromboplastingeno.
IX
Componente
Plasmtico
Tromboplastnico.
Factor Christmas.
Betalipoprotena sin
tetizada en el hgado.
Factor de StuartPrower
Fraccin globulnica
del plasma formada en
el hgado.
XI
Antecedente
plasmtico
Tromboplastnico.
(A.P.T.)
- Fraccin globulnica
del plasma formada ai
el hgado.
XII
Factor Hageman.
Factor de vidrio
- Fraccin globulni
ca del plasma forma
da en el hgado.
XIII
Factor estabilizador de
; la fibrina. Fibrinasa.Factor de LakiLorand.
- Betaglobulina plas
mtica, de origen he
ptico.
VIII
Factor inexistente,
que se supona co
rresponda a una for
ma activada del fac
tor V.
No es sintetizado ai el
hgado.
-784CUADRO 123-5
HEMOFILIA CLASICA:
ETIOPATOGENIA:
SINTOMAS-SIGNOS:
LABORATORIOS:
Hemorragias:
Subcutneas (hemato
mas)
Intraarticulares
(Hemartrosis).
Epistaxis
Hematrias
Retroperitoneal
Tubo digestivo.
- Anemia variable
- Tiempo de coagula
cin prolongado.
Tiempo parcial de
tromboplastina pro
longado. i
Deficiencia del Fac
tor VIII en el plasma.
-785 -
4_
CUADRO 123-6
......
_.
. .
Hemoglobina
Hematocrito
; Eritrocitos
Reticulocitos
o"
o*
V.G.M.
C.M.Hb.G.
Sedimentacin globular
Leucocitos
Neutrfilos
Metamielodtos
No segmentados
Segmentados
Eosinfilos
Basfilos
Linfocitos
Monocitos
1 a 3 minutos.
5 a 8 minutos.
11 al 5 segundos(70/o-l00% )
35 a 55 segundos.
200.000 a 400.000 por mm^.
HIERRO PLASMATICO:
Hierro srico:
Capacidad de fijacin del hierro:
Christmas o Factor IX o Componente Plas
mtico de Tromboplastina. Es un trastorno
tpicamente de varones y no se distingue en
nada de la Hemofilia Clsica. Algunos auto
res lo denominan Hemofilia B.
Otro trastorno hemorrgico familiar
raro es la Deficiencia de Antecedente Plas
mtico Tromboplastnico (4) (A.P;T.) o fac
tor XI, que suelen aparecer con hemorragias
peos intensas que la hemofilia y casi siem
pre despus de traumatismos o pequeas in
5'
6,
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
i5
g_
9.
10.
SEXTA PARTE
EXAMEN DEL
SISTEMA NERVIOSO
-787-
JLO 124
'g e n e r a l id a d e s
jA O E S
^ACTITUD
MARCHA
>*
' Aunque la atencin mdica a un pa&te del sistema nervioso requiere en mu
los casos de conocimientos y entrenamiens avanzados, sin embargo, en la gran mayojj.de pasos, especialmente los agudos, el
fesional que primero atiende al enfermo
'el mdico general; quien, luego de un exa
sen cuidadoso, debe realizar algunas accio>s que pueden significar el xito con la
'uperacin del enfermo, o el fracaso con
fallecimiento o la instalacin de una ler definitiva que puede incapacitarlo para
- 788 -
Fig.
124-1
Fig.
124-6
Facies en la enfermedad de
Parkinson
SI
-789-
Fig.
124-9
Hidrocefalia
Fig.
124-10
Fig.
124-11
O pisttonos
Fig.
124-12
Emprosttonos
Fig.
124-13
Pleurottonos
-791 -
pig.
124-16
Fig.
124-17
-792 -
Flg.
124-20
Fig.
Fig.
124-21
124-22
A ctitud vestibular
Fig.
124-23
Fig.
124-4
Fig.
124-25
ex
Fig.
124-26
Marcha normal
794
Desde el punto de vista neurolgico,
para que la marcha sea normal, se requiere
de la integridad de todas las estructuras que
intervienen en ella, es decir, el aparato de la
motilidad voluntaria o piramidal, las vas extrapiramidales que controlan el tono muscu
lar, el laberinto y cerebelo para el control
del equilibrio, y la vista que se encarga de
enviar informacin de la posicin que ocupan
la cabeza y cuerpo, a los dos anteriores pa
ra que stos efecten las correcciones nece
sarias para el mantenimiento de la posicin
y la marcha; adems, es indispensable la
integridad de las vas de la sensibilidad pro
funda que conducen los estmulos propio
ceptivos de las articulaciones,, ligamentos y
msculos hacia los centros reguladores de
la marcha para garantizar su rendimiento,
eficaz; y por fin, para que los .movimientos
automticos asociados se realicen, hace fal
ta la .integridad del cuerpo estriado que en
va sus estmulos por la va extrapiramidal.
Como puede verse, el mecanismo es
complejo; y como puede deducirse, una le
sin en cualquiera de las estructuras men
cionadas es capaz de alterar significativa
mente la marcha, produciendo a veces cam
bios tan caractersticos que hacen de su iden
tificacin un, hecho sencillo. .
Por otra parte tngase presente que
las estructuras antes mencionadas y sus al
teraciones especficas sern estudiadas ms
adelante.
El Cuadro No.
124-1, nos indica una lista de los elementos
que deben tomarse en cuenta al momento
del examen.
QUE Y COMO EXAMINAR.-
EXAMEN DE LA MARCHA
Qu examinar
Cmo examinar *
1. Ritmo
1.1: Normal y esbelto
1.2: Lento y torpe
2. Direccin
3. Simple inspeccin
4. Base de sustentacin
4.1: Ms amplia
4.2: Ms estrecha
4 Simple inspeccin
5. Piernas
8. Detencin brusca
8. -
9 .-
-796 -
Fig.
124-27
BIBLIOGRAFIA
2.
3.
4.
5.
7.
-797j_
1815.
Yahr, M.D.: Coreas. E n Cecil-I.oeb.: Tra
tado de Medicina Interna. Interam ericana
Mxico, 14a. ed., cap. 368, pp. 755. 1977.
MOTILIDAD
GENERALIDADES
Los movimientos
que realiza el cuerpo humano son el pro
ducto de la accin conjunta y armnica de
diversas estructuras del sistema nervioso
central y perifrico y, desde luego, de la
integridad de los sistemas muscular y seo.
Supuesta la integridad de estos ltimos, el
sistema nervioso central (SNC), es capaz
de generar una serie de ^movimientos vo
luntarios e involuntarios que debidamente
coordinados entre s permiten la realiza
cin de los movimientos normales.
Centramos por el momento nuestra
atencin en las ideas de movimientos vo
luntarios, involuntarios y elementos coor
dinadores.
Los movimientos voluntarios necesi
tan para su realizacin de la representacin
mental previa del acto en conjunto, son
por tanto intermitentes, pues se realizan
slo cuando voluntariamente se desea ha
cerlos, pero la funcin motriz voluntaria en
conjunto ejerce en cambio un dominio per
manente sobre los movimientos, reflejos;
automticos y estticos.
CAPITULO 125
MOTILIDAD VOLUNTARIA
VIA PIRAMIDAL. (1, 2, 3, 4,5).- Fig
125-1. De las clulas gigantopiramidales
de Betz, situadas en la corteza cerebral prerolndica, (Neurona central), parten los ci
lindros ejes, conductores de las incitacio
nes motoras, y se dirigen hacia abajo atra
vesando sucesivamente el centro oval, la
cpsula interna, los pednculos cerebrales,
la protuberancia, el bulbo y la mdula es
pinal. Ntese que en el centro oval estn
dispuestos en forma de abanico, ocupando
una amplia zona, mientras que en la cp
sula interna confluyen todos los cilindrosejes y ocupan una zona relativamente es
trecha, lo cual explica que una afeccin
a este nivel comprometa a casi la totalidad
de ellos; adems, a este .mismo nivel un
grupo de dichas fibras ocupa especfica
mente la rodilla de la cpsula interna, por
lo que se le da el nombre de haz geni
culado, y est destinado a controlar los
movimientos de la cara, mientras que las
fibras restantes que ocupan el brazo pos
terior de la cpsula interna, constituyen
el haz piramidal, destinado a controlar los
movimientos del brazo y pierna.
Fig.
125-1
V a piram idal
-799-
-8 0 0 -
Fig.
125-2
2 .-
1 .-
Orden verbal
1.1: Flexores:
Esternocleidomastoideo y recto an
terior mayor de la
cabeza
1.1: Flexione la
cabeza Fig. 125-3
1.1: Espinal
1.2: Extensores:
Esplenio
1.2: Extienda la
cabeza Fig. 1254
1.3: Rotadores e
inclinadores:
Rectos posterio
res de la cabeza;
estemocleidomastodeo; y oblicuos
mayor y menor de
la cabeza
Cara
i
Fig.
Cmo examinar
2. Examinando los
pares craneales; se
ensea ms ade
lante
2 .-
Pares craneales
con sus ramas mo
toras
i,
125-3
Fig.
PLIEGO: 23
125-4
Flexin de la cabeza
Extensin de la cabeza
Fig.
125-4*
-802-
Qu examinar
Cmo examinar
3. Hombro
3.1: Abductores:
Deltoides
3. Orden verbal
3.1: Abralosbrazos (abduccin)
Fig. 125-5
3.2: Elevadores."
Deltoides y coracobraquial
3.2: Circunflejo y
msculo cutneo
3.3: Pectorales y
dorsal ancho
3.4: Aductores:
Los anteriores ms
el coracobraquial
3.5.1: Rote el
brazo hacia afuera
3.5.1:
3.5.2: Rote el
brazo hacia aden
tro
3.5.2: Subescapular y
redondo mayor
3.5: Rotadores:
3.5.1: Supra e infraespinoso y redondo ma
yor
3.5.2: . Subescapular y redondo
mayor
3.1: Circunflejo
Supraescapular
4.- Codo
4.1: Flexores:
Bceps, braquial
anterior y supinador largo
4.2: Extensores:
Trceps
4.2: Extienda el
brazo Fig. 125-10
4.2: Radial
4.3: Supinadores:
Supinador corto
4.3: Radial
4.4: Pronadores:
Pronadores, redon
do y cuadrado
4.4: Mediano
-803 -
Fig.
Fig.
125-7
Brazos abajo
125-10
Fig.
125-12
Pronacin
Qu examinar
5 .-
Fig.
Fig.
Nervios (6)
5. Orden verbal
Mueca
5.1: Extensores:
Radiales y cubital
posterior
5.1: Extienda la
mano Fig. 125-13.
5.1: Radial
5.2: Flexores:
Palmares
5.2: Flexione la
mano. Fig. 125-14.
5.2: Mediano
5.3: Abductores:
Primer radial ex
terno
5.3: Radial
5.4: Adductores:
cubitales anteriorior y posterior
5.4: En igual po
sicin que la ante
rior, lleve las ma
nos adentro. Fig.
125-16.
5.4: Radial
125*13
125-14
contina..
Extensin de la mano
Fig.
125-15
Flexin de la mano
Fig.
125-16
- Mano-dedos
6.1: Flexores:
6.1.1: Flexores
de los dedos.
6 .-
Orden verbal
6.1.1: Cierre la
mano. Fig. 125-17.
6.1.1:
Mediano
6.1.2:
largo
Flexor
6.1.2: Doble la
punta de los dedos
Fig. 125-18.
6.1.2:
Mediano
6.1.3:
corto
Flexor
6.1.3: Doble s
lo la mitad de los
dedos. Fig. 125-19.
.6.1.3:
Mediano
6.2: Extensores:
Extensor comn
6.2: Abra la ma
no. Extienda los
dedos. Fig. 125-19.
6.2: Radial
6.3.1: Interseos
dorsales
6.3.1: Seprelos
dedos Fig. 125-20.
6.3.1:
Cubital
6.3.2: Interseos
palmares
6.3.2:
Cubital
6.4.1: Oponen
te (Abductor Emi
nencia tenar)
6.4.1: Con el
pulgar, toqese la
punta de cada de
do. Fig. 125-22.
6.4.1:
Mediano y ra
dial
6.4.2: Adductor
del pulgar
6.4.2: Colocar un
papel entre el pul
gar y el ndice, pi
dindole que no
suelte mientras se
lo tracciona. Fig.
125-23.
6.4.2:
Cubital
6.3: Interseos
-806-
Fig.
Fig.
125-18
125-19
Fig.
125-19
Dedos extendidos
Fig.
Fig.
Fig.
125-21
125-22
125-23
Cmo examinar
Nervios (6)
7. Paciente en dec
bito dorsal. Orden
verbal
7.1: Levante la
pierna extendida.
Fig. 125-24.
.7.2: Extensores:
Glteos mayor y
menor
7.3: Aductores
*7.1: Flexores:
Psoas y sartorio
7.3.1: Menor
7.3.1:
Obturador
7.3.2: Mediano
7.3.2: Obturador y
msculo-cutneo inter
no.
7.3.3: Mayor
73.3: Obturador
citico mayor
7.3.4: Recto in
terno y
7.3.4:
7.3.5: Pectneo
7.3.5: Msculo-cut
neo externo
Obturador
contina...
7.4: Abductores:
7.4.1: Glteo
mediano
7.4.1:
Glteo superior
7.4.2:
7.4.2:
Idem
7.4.3:
Idem
Glteo
7.4.3: Tensor de
la fascialata
Fig.
7.5: Rotadores
externos del mus
lo: Piramidal, Ob
turadores externos,
Gminos superior
e inferior
7.6: Rotadores
internos del mus
lo: Glteos me
diano y menor
125-24
Fig.
125-25
menor
Fig.
g.
125-26
Fig.
Fig.
125-27
125-27,b.
Cmo examinar
Nervios (6)
8. Paciente sentado.
Orden verbal
8.1: Extensores:
Cudriceps
8.1: Extienda la
rodilla
Fig. 125-27c.
8,1: Crural
8.2: Flexores:
Posteriores
del
muslo: Biceps,
crural, semimembranoso y semitendinoso
8.2: Flexione la
rodilla
Fig. 125-27d.
contina...
810
...viene
.Vlvliv
9 .-
Pie
9.1: Flexores:
9.1.1:
terior
9 Paciente sentado:
Orden verbal
Flexione el pie
Lleve la punta ha
cia arriba. Fig.
125-27e.
9.1.1: Citico poplteo
externo y tibial anterior.
Tibial an
9.1.2: Extensor
comn
9.1.2:
Idem
9.1.3: Extensor
propio del dedo
gordo
9.1.3:
Tibial anterior
9.2: Extensores o
flexin plantar
9.2: Extienda el
pie. Lleve la pun
ta hacia abajo.
Fig. 125-27f.
9.2.1:
Gemelos
9.2.2:
Soleo
9.3: Aductores y
rotacin interna
9.3.1:
terior
Tibial an
9.3.1:
Tibial anterior
9.3.2:
terior
Tibial pos
9.3.2:
Idem
9:4: Abductores
y rotacin externa
9.4.1:
Peroneos
9.4.2: Extensor
comn de los de
dos
-811 -
Fig.
Fig.
125-27.C.
125-27,d.
Exam en d el cuadrceps
Fig.
125-27,f.
Fig.
125-28
Fig.
125-29
Fig.
125-27,e.
-812 -
Nervios (6)
10.1: Intercosta
les
11. Abdominales
12. Paravertebrales
Fig.
Cmo examinar
10.1: Intercosta
les
11. Intercostales (6 l
timos) y abdminogenitales
12.1: Nervios ra
qudeos: ramas
posteriores
12.2: Sacrolumbar
12.2: Idem
125-29,a.
Fig.
125-29,b.
Fig.
Fig.
125-29.C.
125-30
Maniobra de Mingazzini
Fig.
125-31
Fig.
125-32
814
Fig.
125-33
Fig.
125-35
R epresentacin cortical de la
m otilidad voluntaria
Fig.
125-34
815
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
-816 -
Fig.
126-2
Fig.
126-1
Fig.
126-3
Vas extrapiramidales y
Fibras medulares
FUNCIONES EXTRAPIRAMIDALES.- Pa
ra comprender mejor la fisiologa es necesa
rio que consideremos que, desde el punto
de vista ontognico, el sistema extrapirami
dal es ms antiguo que el piramidal; sto
explica que el nio al nacer, si bien aun no
puede realizar movimientos voluntarios por
falta de desarrollo del, sistema correspon
diente, sin embargo, ya es capaz de efectuar
un sinnmero de movimientos para los cua
les es necesaria la existencia de la estructura
neurolgica adecuada, que para el caso es
el sistema extrapiramidal.
En trminos generales se considera que
-818-
Patologa
los movimientos auto
mticos y aseda
dos, incluso los
de la mmica fa
dal
1.1:
Prdida d
1.2:
Aparidn de mo
vimientos anor males
(hipercinesias)
1,2.1:
1.2.2:
1.2.3:
1.2.4:
1.2.5:
1.2.6:
1.2.7:
2 .-
Temblor
Tics
Corea
Atetosis
Mioclonas
Espasmos
Convulsiones
Tono
mus
cular
2.1: Hipertona
2.2: Hipotona
2.3: Distoma
-8 1 9 -
2 .- Ncleos
triados
optoes-
Funcin
1. Influyen en las
funciones de los
dems centros
1.1: Su estimula
cin elctrica pro
duce inhibicin de
los movimientos
clnicos y posturales
2. Participa en el
control del meta
bolismo graso, de
la glucosa, de la
diuresis y de la
temperatura
Patologa
1 .-
Su ablacin pro
duce hipertona
1.1: Atetosis y
movimientos coreicos
2 .-
Su excitacin pro
duce glucosuria.
y fiebre
2.1: En trminos
generales es un in
hibidor del paleostriatun. (5,33)
2.1: Hipotona,
trastornos de la
masticacin y de
glucin, corea y
atetosis, movimien
tos rotatorios. (3)
2.2: Pallidun o
Paleo-Striatun
2.2: Inhibe el to
no y los temblo
res., (11, 17).
2.2: Aumenta el
tono y permite la
aparicin de tem
blores, como en la
enfermedad de
Parkinson
2.2.1: Intervie
ne en la produc
cin de los movi
mientos asociados
y mmica facial
emociona!
2.2.1:
Amimia
de la cara y prdi
da de los movi
mientos pendula
res de la marcha
(en la enfermedad
rlg ParV insnn')______ j.
-8 2 0 -
Funcin
Patologa
3.1: Es el centro de la
masticacin, deglucin,
regulador del peso del
cuerpo (2, 4,6), y par
ticipa en el Parkinson
con el Pallidun.
3. Ncleos Hipotalmicos.
3.1: LocusNiger
3.2: Aparicin de mo
vimientos involuntarios,
coreiformes del lado
opuesto. (Balismo). Si
es un slo lado se llama
Hemibalismo.
3.2: Cuerpo de
Luys
3.3: Coadyuva en la
regulacin del tono
muscular.
3.3: Temblor
3.3.1: Es un cen
tro organizador de
los impulsos que
proceden de la
corteza cerebral,
cuerpo estriado y
otros centros subtalmicos y el ce
rebelo, antes de
transmitirlos a los
ncleos de los pa
res craneales y me
dulares. (1,16,19)
4 .-
Otros ncleos
4.1: Ncleo
Deiters
de
4.1: Trastornos en la
actitud corporal (Hipertonia).
Patologa
5.1: Intemucleares.
5.2: Bulbomedulares.
5.2: Idem.
5.4: Va Frontopontocerebelosa.
5.4: Accesoria de la va
extrapiramidal. Sus im
pulsos se descargan por
el ncleo rojo, cuerpo
estriado y ncleo de
Deiters.
Estructura
5. Vas
BIBLIOGRAFIA
Ferguson, JL.:
species t ypi
lizard (Anolis
(2): 229 41,
-8232 1 .
K ta , J .S .: S tu d ie so f th e tratgm ttte rg o f th e
afferent and effacettt patw bays o f th e s tra tum and tbete oteraction in tfae b ab o o n ,
cat and ra t. A p p l N europhysl 42
6 2 4 ,1 9 7 9
-8 2 4 -
Fig.
Cmo examinar
1. Temblor esttico
1.-
2 .-
2.-
3.-
4. Temblor de la lengua
4,
Sacando la lengua.
Temblor intencional
127>1
127*2
-825-
Fig.
127-4
Escritura e n la enfermedad de
Parkinson
- 826 -
-827-
Fig.
127-5
Espasmo Torticolar
Fig.
127-6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
-829...viene
Espasmos infantiles
4.
5.
6.
7.
8.
Crisis clnicas
Crisis tnicas
Crisis tonicoclnicas (gran mal)
Crisi s atnicas
Crisis acinticas
in.
IV.
E s tra c to
Epilepsia 11:102-113.1970._____________
2..- Aura
Estado de la conciencia
durante el ataque
4 .-
4 .-
. Mordedura de la lengua
6 .- Tipo de convulsiones
7 .-
Estado crepuscular
7 .-
8. -
10.- Frecuencia
11. Nmero
-832 -
- 833 -
TONO MUSCULAR
Habamos dicho
que el sistema extrapiramidal interviene en
el control del tono muscular, as es en efec
to, pero hoy vamos a ver que su manteni
miento en condiciones normales es el pro
ducto de la intervencin de diversas estruc
turas nerviosas que mantienen en delicado
equilibrio de semi-tensin al msculo en
reposo.
CUERPO BE J Y S O \
LfCUS
NUCLEO
Fig.
128-1
Hipertona:
Hipotona:
3 .-
Hemisferios cerebelosos
Inhiben
1
Corteza Cerebral
2. Vermis cerebelosos
3 .4 .-
Ncleo rojo
Cuerpo estriado
-8 3 6 -
Fig.
Flg.
128-2
Msculos hipertnicos
128-3
Hipotona muscular
oj
QUE EXAMINAR
Inspeccin
Hipertona
Hipo/Atona
Palpacin
Msculos duros
a la presin
Movimientos pasivos
- Limitados en ex
tensin
Relieve muscu
lar notorio
- Se opone a su eje
cucin:
Msculos sua
Actitud del
ves, blandos,
miembro hun
flcids
dido en la cama
- Signo de Negro +
Extensin exage
rada
- Desaparicin
del relieve
- Realizacin dema
siado fcil
Fig.
-838 -
1.
2.
3.
Goldberg, J.M., and Fernndez, C.: Vestibular mechanisms. Ann. Rev, Physiol., 37.
129, 1975
4.
5.
Guyton, A.C. Tratado de Fisiologa Mdica. Interamericana, Madrid. 5a. ed., cap 49
51, 52, 53. 1977
6.
7.
8.
9.
Merton, P. A.: How We control tile contraetion of our muscles. SeL Amer., 226: 30,
1972
CAPITULO 129
MOTILIDAD REFLEJA
En el ms
bajo nivel de control neurolgico se encuen
tran los movimientos reflejos que, tanto filogentica como ontogenticamente hablando,
son los de origen ms primitivo, pero repre
sentan al mismo tiempo la unidad funcional
del sistema nervioso.
Se trata de movimientos involuntarios
que provocados por un estmulo originan
automticamente o inmediatamente una res
puesta muy especfica propia del msculo
estimulado. Existen tambin reflejos de
Fig.
129-1
Fig.
129-2
Fig.
129-4
Maniobra de Jendrassik
REFLEJOS DE LA CABEZA:
Fig.
129-6
Reflejo corneal
REGION
1. Cabeza
2-
3 .-
Tironeo
Regin Ano-perineal
4. Miembros superiores
5. Miembros inferiores
1.1
1:2
1.4
Corneal (Superficial)
1.5
Pupilares
Maseterino (Profundo)
1.6
2.1
2.2
2.3
3.1
Cremasteriano (Superficial)
3.2
3.3
Anal (Superficial)
4.1
Bicipital (Profundo)
4.2
Tricipital . (Profundo)
4.3
Olecraneano (Profundo)
4.4
Estilo-radial (Profundo)
4.5
4.6
Palmomentoneano (Superficial)
5.1
Rotuliano (Profundo)
5.2
Aquleo (Profundo)
5.3
5.4
5.5
Cuboideo (Profundo)
5.6
5.7
5.8
Fg,
129-8
Reflejo maseterino.
sobre el mentn
Percusi
Fig.
129-10
-844-
Fig.
Fig.
129*11
Reflejos cutneo-abdominales
129-13
Reflejo cremasteriano
Fig.
129-12
845 -
Fig.
129-14
Reflejo bicipital
Fig.
129-1S
Reflejo Tricipital
Fig.
129-17
Reflejo cubitopronador
-846-
Fig.
129-18
Reflejo palmomentoneano
Fig.
129-19
Fig.
129-20
-847-
Fig.
Fifr
129-21
129-23
Fig.
129-24
Reflejo cuboideo
129-22
-848 -
Fig.
Fig.
129-25
129-26
Fig.
129-27
Reflejo de Bahinsky
Fig.
129-28
Maniobra de Gordon
Fig.
129-29
Maniobra de Schafer
>-
Fig.
129-30
M aniobra de O ppenheim
Maniobra de Schafer, Fig. 129-29, se com,rime entre los dedos al tendn de Aquiles; y
tfoniobra de Oppenheim, que consiste en
rotar con el nudio del dedo pulgr, a lo laro de la cara interna de la tibia, Fig. 129-30.
Las tres maniobras producen el mismo
esultado, es decir, el signo de Babinsky.
CENTRO
1. Reflejos de la cabeza
1.1: Del orbicular de los prpa
dos
1.1: Protuberancia
1.2: Corneal
1.2. Protuberancia
1.3: Conjuntival
1.3: Protuberancia
1.4: Pupilares
1.4.1:
A la luz
1.4.2:
A la acomodacin
1.4.2:
texto
Va compleja.. Ver el
1.5: Maseterino
1.5: Protuberancia
2 .2.1
Superior
2.2.1
VI y VIID.
2 .2.2
Medio";
2.2.2
VIII y IX D.
2.2.3
Inferior
2.2.3
X, XI y XIID.
-850...viene
3 .-
Regin anoperineal
3.1
Cremasteriano
3.1: L1 y L2
3.2: S3
3.3: Anal
3.3: SS
4. Miembros superiores
4.1
Bicipital
4.1: C5
4.2
Tricipital
4.2: C6yC7
4.3
Olecraneano
4.3: C5 y C6
4.4
Estilo radial
4.4: C5 y C6
4.5
Cbito pronador
4.5: C7 y C8
4.6
Palmomentoneano
5. Miembros inferiores
5.1
Rotuliano o patelar
5.2
Aquleo
5.2: L5, SI y S2
5.3
5.4
5.4: SI y S2
5*.5. Cuboideo
5.5: SI y S2
-851 -
Fig.
129-33
Fig.
Clonus de la ttula
129-34
Fig.
129-32
Clonus de la mano
Fig.
129-35
Fig.
129-36
Fig.
129-37
Fig.
129-38
-853 -
fjg,
Fig.
129-39
129-40
BIBLIOGRAFIA
1.
Easton, T.A.:
On the normal use of
reflexes. Amer. Sei., 60: 591, 1972
2.
-8 5 5 conduccin ms lenta que los alfa. Sensibizan a los receptores o husos de Khne, que
dan origen a las fibras radiculares posterio
res y luego hacen sinapsis con las neuronas
alfa formando en conjunto el bucle de
Granit, Fig. 130-1, que interviene en el tono,
(8) Pero adems del tono muscular, estas
neuronas estarn sujetas a la accin de los
ncleos subcorticales y supraespinales en
general, y tendran que ver especialmente
con la motilidad refleja, automtica y aso
ciada.
CAPITULO 130
Fig.
130-1
Bucle de G ranit
CARACTERISTICAS DE LA
PARALISIS PERIFERICA
1-
Flacidez
2 .-
3-
Babinsky negativo
4 .-
5.-
6 .-
-8 5 7 -
descritas, es decir, son neuropticas y .miopticas a la vez, como la amiotrofia de Charcot-Marie-Tooht, (18) y la de WerdingHoffmann.
Llamamos la atencin sobre la atrofia
muscular refleja o viscerotrfica, que se en
cuentra en las afecciones de los huesos,
articulaciones o visceropatas crnicas como
en la Tb. pulmonar. Su mecanismo es aun dis
cutido.
Hipertrofias musculares: Slo las mencio
naremos por reconocer su existencia aunque
rara. La enfermedad de Thomsen (19) es su
ejemplo ms tpico; es de tipo hereditario y
afecta a casi todos los msculos. Debe dife
renciarse de las miotonas, en las cuales ms
que hipertrofia hay simplemente un aumen
to del tono muscular.
TRASTORNOS TROFICOS PORLESION DE LOS
NERVIOS SENSITIVOS.- A pesar de no
130-3
Ulcera perforante
Fig.
130-2
BIBLIOGRAFIA
Ulceras de decbito
1 .
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Progresive
sensory neuropathy in chldren. J. Neurol.
Neurosurg. Psychiat. 27: 125 130, 1964
Int. J.
16. Rosenfalck, P., BuchthaL, F.: On the concept of the m otor subunit. Intem. J. Neuroscience, 1: 27 37,1970
17. Rowland, I/.P: Muscular dystrophies. DM,
November 1972, p. 1.
18. Schwartz, A.R.: Charcot Marie Tooth
disease. Arch. NeuroL (Chic). 9: . 623634,
1963
19. Thomasen, E.: Myotonia, Thomsen s disea
se (myotonia congenita), paramyotonia and
dystrophiamyotonica. Universitctsforlaget,
Aarhns. 1948
CAPITULO 131
COORDINACION O TAXIA
La ca
pacidad que tiene el organismo para que los
movimientos voluntarios se realicen armni
camente y que sean perfectamente adaptados
para el cumplimiento de la finalidad propues
ta, se llama taxia o coordinacin.
Esta funcin depende de un sistema
neurolgico acoplado al sistema piramidal,
en el cual, el cerebelo desempea un papel
fundamental, puesto que es el que comanda
el tipo de respuesta que se ha de dar a los
estmulos con l relacionados.
- 860 -
via
espino
c e r e b e lo so
directa
via piramidal
c s
aferentes
131-1
eferen tes
FU.
131-2
Fig.
131-3
Fig.
131-4
- 863 -
t
Durante el examen de la marcha, cuya
cnica ya ha sido estudiada antes, se ponir atencin en si puede girar, detenerse,
ontinuar la marcha; tambin se le puede
iacer subir y bajar gradas; nada de sto
>uede hacer coordinadamente, el enfermo.
Fig.
131-5
Prueba de Romberg
Fig.
131-6
Pruebas dinmicas
1.1: Del dedo - nariz
1.2: Del taln - rodilla
1.3: De los dedos ndices.
2 .-
Pruebas estticas
2.1 : De la posicin firmes.
EXAMEN DE LA
At a x ia c e r e b el o sa
I.
Actitud de pie
1.1: Posicin de firmes: Osci
lacin
1.2: Signo de Romberg ne
gativo
II.
Marcha cerebelosa
III.
Hipermetra o Dismetra
III. 1: Prueba del dedo - nariz
III.2: Prueba del taln - rodilla
III.3: Prueba de la prehensin
del vaso
III.4: Prueba de la lnea ho
rizontal
III.5: Prueba de la inversin
de la mano
continala
-8 6 5 .viene
IV.-
Asinergia
IV. 1: Prueba de la flexin del
tronco
IV.2: Prueba del sentarse en
una silla
IV.3: Prueba . del arrodilla
miento
V-
Adiadococinesia
Pruebas de pasividad
de Andr^Thomas ^
Sensibilidad intacta
XI.-
Sntomas de hipertensin en
docraneal
Fig.
131-7
- 8 6 6 -
Fig.
131-8
Fig>
131.10
n orm al
en fer m o
Fig.
131-9
Fig.
131-11
Fig.
131*12
131-4
Fig.
131*13
vanta los talones para mantener el equibrio, mientras que el cerebeloso asienta too el pie y puede caerse.
a prueba del arrodillamiento.Fig. 131-14,
onsiste en pedirle al paciente que se hinque
n una silla; al hacerlo con el lado enfermo,
vanta desproporcionadamente la rodilla,
luego la deja caer bruscamente sobre la
lia.
K- Adiadococinesia. Es la dificultad de
|er rpidamente movimientos alternantes.
iaprueba de ias marionetas sirve para el efec$ y consiste en solicitar al paciente que,
|n los brazos extendidos hacia adelante,
lice rpidamente movimientos de pro
- St>8 -
Fig.
131-15
Fig.
131-16
BIBLIOGRAFIA
1.
f*:
j
j,
g_
CAPITULO 132
PRAXIA
sirve;
- 870 -
EXAMEN DE LA PRAXIA *
Cmo examinar
Qu examinar
1-
1-
2 .-
3 .-
3 .-
4 .-
4 .-
2.
3.
1.-
Facies
4. Motilidad volunta
ria
8 .- Neurona Motriz
perifrica
2 .-
Actitud
5. Motilidad involun
taria
9 .-
3 .-
Marcha
6. Tono muscular
Taxia
10.- Praxia
7. Motilidad refleja
CAPITULO 133
-8 7 2 -
133-1
CINTA
MSMCEFALO
Fig.
133-3
PROTUBERANi
LA SENSIBILIDAD SUPERFICIALCONSCIENTE
O DE LA PIEL.- Mediante ella es posible
ORIGEN _
U CINTA
DE REIL
NUCLEOS DE
SOLL y BE
BURDACH
BULBO
PORCION DJFER
COKDOt
POSTERIOR
HUESO
Fig.
133-2
2.
3.
4.
5.
6.
CAPITULO 134
TECNICA DE EXAMEN
SENSIBILIDAD
DE
LA
1-
2 .-
COMO EXAMINAR
Sensibilidad superficial,
1.1: Dolorosa
1.2: Trmica
1.3: Tctil
Sensibilidad Profunda
2.1
Barestesia
2.2: Barognosia
2.3: Palestesia
2.4: Batiestesia
contina.
-8 7 7
viene
Fig.
2.5: Estereognosia
134-1
134-2
Fig.
Fig'
134-3
I 34-4
-8 7 8 -
Fig.
134*6
Fig.
134*7
Fig.
134-8
Signo de Lasgue
Fig.
134-9
Fig.
134-O
Fig.
134-11
Signo de Neri
-8 8 2 -
LA SENSIBILIDAD TERMICA-
kiuchas veces predominan los dolores (radi;ulalgias), pero puede: haber tambin prdiia de toda la sensibilidad y alguna vez di
sociacin de tipo tabtico. Su distribucin
>st acorde con los dermatomas, pues hay
jue recordar por la anatoma, que un mismo
nervio raqudeo est formado por fibras que
proceden de diversas races, de ah que la dis
tribucin de la sensibilidad sea distinta
egn que se considere a los nervios peri
fricos o a sus races.
5.- LESIONES MEDULARES.- La lesin
puede asentar a cualquier altura, pero de
ibajo hacia arriba vamos a distinguir a las
ns tpicas.
Fig.
Fig.
134-12
134-13
Trastornos sensitivos a 1
drome de Brown * U v w d
Lado de la lesin
1 Abolicin de la sensibilidad pro
funda: abatiestesia y apalestesia,
por la lesin de las fibras no
cruzadas.
2 .-
2 .-
' 3 .-
3.5: Lesin por seccin medular completa.Aparte de la parlisis se demuestra una prdi
da total de todas las formas de sensibilidad
por debajo de la lesin. Obviamente que el
lmite superior depende del sitio en el que
asienta la lesin.
3.6: Hemianestesias.- En trminos genera
les tenemos que aceptar que afectan el lado
opuesto de la lesin y se acompaan frecuen
temente de trastornos motores por la vecin
dad de las fibras motoras correspondientes.
Segn la altura a la que asienta la lesin se
puede distinguir:
3.6.1: Hemianestesia bulbar.Fig. 134-14.
Produce anestesia de la cara del lado de la
lesin en el territorio del trigmino, y
anestesia del tronco y miembros del lado
opuesto.
3.6.2: Henanestesia protuberandal.- Fig.
134-14, afecta a la cara, en el mismo lado,
y al tronco y miembros del lado opuesto,
si la lesin asienta en su pordn inferior.
En los des casos descritos puede haber
Fig.
134-14
Fig.
134-15
Fig.
134-16
BIBLIOGRAFIA
1.
- 886 -
CAPITULO 135
BULBO OtFATORIO
- I PAR U OLFATORIO
- II PAR U OFTALMICO
PARES CRANEALES. Son los nervios
que se originan en ej bulbo e itsmo enceflico
y que, luego de emerger del crneo por los
orificios de la base, van a las estructuras
especficas en los que cumplirn su funcin.
I PAR U O L FA T O R IO .La Fig.
135-1, nos seala la va olfatoria. Recurdese
que fisiolgicamente, el sentido del olfato es
estimulado por las partculas odorferas que
arrastradas por el aire, impresionan a las ter
minaciones libres de las clulas de SCHULTZE,
u olfatorias que se encuentran en la mucosa
pituitaria. De all parte el estmulo y a trays de la va olfatoria llega al rea olfatoria
del cerebro en donde es interpretado.
COMO EXAMINAR. Mientras se mantiene
tapada la una fosa nasal del paciente con la
presin de un dedo, Fig. 135-2, se acerca a la
otra primero una substancia de olor agrada
ble (perfume) y luego otra de olor desagrada
ble, (amonaco) y en ambos casos se le soli
cita que inhale fuertemente. Se le pide que
indique la clase de olor que percibe. Luego
se repite la experiencia con la otra fosa na
sal. De sto pueden desprenderse los siguien
tes hechos:
1.- Anosmia, es decir, que el enfermo no
perciba ningn olor;
2.- Hipoosmia, es decir, que su grado de
percepcin sea muy bajo. Esto se confirma
comparando con el olfato del examinador
que se supone es normal;
3.- Parosmia, o sea que percibe olores
distintos a los que fueron examinados; y
4.
regio n n asa l
SE LA
REGION
\TMPORAL
lCJQKS
XAS
gratioiet
CORTEZA VISUAL
(LOBULO OCCIPITAL.)
Fig.
135-3
Va ptica.
-888BIBLIOGRAFIA
1.
2.
8.
4 .
5.
CAPITULO 136
OBLICUO
M EN O R
OBLICUO
MENOR
KEGTO S U P E R IO R
HECTO
HECTO
EXTERNO
^HECTO
EXTERNO.*
" in t e r n o "
/. cy
RECTO
IN F E R IO R
OBLICUO
MAYOR
OBLICUO
M/WOR
Fig.
136-1
- 889 lArta
*i
City,
o n
p a h p a o
------
fiAna
MUS<.
T>ei
O B L I C U O
SUBSTANCIA NECRA
?ET?UNCUL0
CEREBRAL
Fig.
136-2
Parlisis
1.- Ptosis palpebral. Fig. 136-3
3. Contraccin pupilar
-8 9 0 ...viene
7. Fenmeno de Bielschowsky, ne
gativo.
Fig.
136-3
7. Fenmeno de Bielschowsky, po
sitivo: Al mirar hacia arriba, se
eleva el prpado ptosado, (A);
al mirar hacia abajo o el lado
opuesto, el prpado slo se eleva
un poco, (B); al mirar hacia
el lado enfermo, la ptosis persis
te, (c). Fig. 136-6.
1,
Fig.
136-4
Fig.
136-6
Fenmeno de Bielschowsky en la
parlisis del MOC
136-5
-891
Fig.
136-7
Fig.
136-9
Las parlisis nucleares, slo dan ofialmoplejas externas que respetan las pupilas.
Se comprende que si afectan a los ncleos de
los tres, nervios, la parlisis ser de todos los
msculos, inclusive del elevador del prpado
superior; el enfermo no podr mover sus
ojos en ninguna direccin. Pueden verse
en las polioencefalits de Wemicke, (5) que
es aguda y hemorrgica; en las poliomielitis
de localizacin protuberandal; (6) y en la
tosferina aun sin que produzca encefalitis.
Fig.
136-8
Fig.
136-10
CORTA
Nistagmus rtm?co
Fig.
136-12-
NERVIO
NERVIO
CILIAR
CORTO
LARGO
CILIAR
GAMGU
CILIAR
ganglio .
\
SUfERlOH
C ER VICA L
COKTEZA
l r o L \ \ l <3
T U 8E R CU LO
CUADRIGEMINO
A N T ER IO R
OCCIPITAL
FRAS VOPILOIILATA DO
RAS.
.
SEGM ENTO S
SUPERIORES
Fig.
136-12
-894-
2.
3.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Walch, F.B., and H oyt, W.F.: ClinicalNeuro - ophthalm ology (3 volmenes), 3ra. ed.
Baltimore, Williams and Wilkins Co., 1969
CAPITULO 137
V PAR O TRIGEMINO
Es un nervio sen
sitivo y motor. La Fig. 137-1, nos seala el
trayecto y composicin de este nervio. De
ella vamos a destacar el hecho, de que est
compuesto de tres ramas principales que son:
1. La rama oftlmica, sensitiva, que se in
troduce en la rbita por el orificio esfenoidal
y emite tres ramas, una de las cuales es el
nervio frontal.
- 895 -
Fig.
137-1
suvworbitario
N.INfRAOS3rrftRIO
L-3:>~-7
0
N. OFTALMICO
N.MAXILAR SUPERIOR
N. MAXILAR INFERIOR
N.MEHTWtANO
Fig.
137-2
CONSIDERACIONES AL CUADRO
No. 137-1
-896-
Cmo examinar
1.-
Sensibilidad
2 .-
4 .-
Motilidad
3.1: Tono
3.2: Movimientos
Reflejos
4.1: Crneo
4.2: Estornutatorio
4.3: Farngeo
4.4: Maseterino
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
Needh#m, Ch.W.:
Neuralgias Craneales
Graves y Tratam iento Quirrgico de la Cefalalga. Clin. Med. de N.A.* 3 /1978, p.p.
559 571
CAPITULO 138
VII PAR O FACIAL
Se trata de un
nervio mixto, esencialmente motor, pero
tambin sensitivo, a travs del intermediario
d WRISBERG. La Fig. 138-1, resume la
distribucin de todas las ramas que lo com
ponen. De stas resaltaremos las de inters
clnico de las dos ramas terminales: La tm
pora facial y la crvico facial que, juntas,
controlan la motilidad de toda la cara, in
cluso del cutneo del cuello, pero menos el
elevador del prpado superior y los mastica
dores como ya hemos sealado antes. Tam
bin mencionamos a las ramas intra y extrapetrosas.
FISIOLOGICAMENTE,
funciones:
1. Motilidad:
1.1: Motilidad de toda la cara y del cutneo
Fig.
138-1
P arlisis
g.
-899-
Fig.
138-3
CAPITULO 139
VHI PAR O AUDITIVO
138-2
BIBLIOGRAFIA
Interviene en
la audicin y el equilibrio. La rama coclear
constituye el nervio de la audicin; mientras
que la rama vestibular es la conductora de las
excitaciones del sentido del equilibrio. Co
mo se trata de dos funciones diferentes las
estudiaremos separadamente. La Fig. 139-1,
nos ensea el trayecto de este nervio.
RAMA COCLEAR O AUDITIVA.- Condu
ce los estmulos auditivos recogidos en el
rgano de Corti.
TECNICA DE EXAMEN.- Contempla la anam
nesis, el examen fsico y la realizacin de
pruebas especiales.
ANAMNESIS- Como la tcnica del inte
rrogatorio es la misma que la de cualquier
sntoma, del cuadro No. 3-1; hoy slo nos
limitaremos a darlas definiciones de dichos
sntomas:
-900-
COMO EXAMINAR
1. Percepcin de la transmisin
area
1.1: Prueba de la voz
Las causas que afectan a cualquier sector desde el odo interno en adelante, toman
el nombre de sordera nerviosa, en la que se
-9 0 2 -
Osea
2 .-
3 .-
Rinne positiva.
\ V /
equilibrio.
ANAMNESIS.- Se debe hacer del vrtigo y de
--------*
POSICION INICIAL
Fig.
139-3
Marcha en estrella
- 9 0 4 -
FASCICULO
1.
2.
Fig.
Pulec, J. (ed.): Menire 's Disease. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1968
3.
CAPITULO 140
IX - X - XI - XII - PAR
IX PAR O GLOSOFARINGEO. La
Fig. 140-1, nos demuestra su trayecto y
conexiones. Es el nervio del sentido del
gusto, pero tambin es motriz;
Fisiolgicamente se encarga de:
/7L K
140-1
PLEXO FARINGEO
yiD
Cmoexaminar
1.-
Sabor amargo
1.-
2 .-
Sabor dulce
2 .-
3 .-
Sabor salado
3-
4 .-
Sabor cido
4 .-
5 .-
5.-
Su patologa, consecuentemente es f
cilmente deducible. En todo caso en este
momento nos interesa ms las alteraciones de
sus funciones gustativas y motoras que las
vamos a conocer.
Tcnica del examen.
Ver el cuadro
No. 140-1
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
140-1. Para el examen del sentido del gusto
el paciente debe estar sentado, con la lengua
fraccionada., hacia afuera por el mdico, los
ojos cerrados y la nariz tapada. Fig. 140-2
La substancia puede aplicarse con una torun
da o un gotero, pero cuidando de que, antes
de aplicar otra substancia, la lengua haya sido
cuidadosamente limpiada con una gasa. El
paciente debe escribir en un papel lo que
siente.
La patologa se expresa por hipogusia,
disminucin del gusto; agusia, desaparicin
del gusto; y paragusia, es decir, la percepcin
de gustos diferentes a los buscados en el exa
men.
Fig.
140-2
'1
Qu examinar
1.-
2-
1.2: Movilidad
Deglucin
2.1: Signo de la manzana de
Adn
3 .-
1 .- Tcnica ya descrita
2 .-
Laringe
3.1: Voz
RAMA
INTERNA ,
DEL
!
ESPINAL
GANGLIO
P tfX IF D R M E
BEL X PAR
XA
isoicFS
KHSSUSSSwTE
I Z r e W . r - p l v '/
!*
|;\
;v^-r
; )>V-;.r
,: r,"H-i;'
-4 ...... ......
agota
k;*<,
A*. ' \ c n
Fig.
T/G L
140-3
ESTERNOCLE !B O M A S T a tD ^ \
Fig.
140-4
Fig.
140-5
908 -
NUCLEO
ACCESORIO
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
Rocha, H.:
Difteria.
E n Ccil-i,oeb.:
Tratado de Medicina Interna. Interamericana, Mxico. 14a. ed.. Cap. 205, p.p. 404.
1977
CAPITULO 141
EL COMA
Fig.
140-6
910
i:-
Anamnesis general
1.1: Estado de la conciencia
2 .-
Ojos
2.1: Parpadeo
2.2: Desviacin conjugada de los
ojos
1
2.3: Pupilas
2.4: Reflejo corneal
2.5: Reflejo culo-ceflico
2.6: Reflejo culo-vestibular
2.7: Movimientos oculares
2.8: Fondo de ojo
3 .-
Respiracin
3.1: SheyneStokes
3.2: Hiperventilacin
3.3: Respiracin apnestica
3.4: Respiracin Atxica
3.5: En salvas
4 .-
Examen de la sensibilidad
5 .-
Examen de la motilidad
6-
Puncin lumbar
7-
Exmenes de laboratorio
912
...viene
CUADRO No. 141-2
4. Conciencia de la situacin.
4.1: Sabe por qu est Ud. aqu?
1. Orientacin autopsquica.
Orientacin en el espacio.
3.1: Sabe usted en dnde est
este momento?
3.2: En qu calle queda su casa?
3.3: En qu barrio?
3.4: En qu ciudad?
3.5: Cmo se llama este barrio?
3.6: Cmo se llama esta ciudad?
3.7: Serale por cul lado sale el
sol? '
contina..
Fig.
141-1
1. Sndrome de Homer:
(Miosis ipsolateral, ptosis palpebral y anhidrosis).
2 .-
4 .-
5. Coma metablico.
6 .-
Protuberancia (Hemorragias). D
7. Midriasis.
7. Isquemia. Hipoxia.F
8. Miosis.
8 .-
9. Anisocoria.
- 9 1 4 -
A
-ate
anhidrosis
&&****
|
s t h
miso
in
(gsV* b
HIPUJ AUMENTADO
SIGNO BE augyll ROBERTSON
y Y X LESION
REFLEJOS
5,N
*****
)0S**v
pRCSTUBEW NCHP
\ j
a/ r e a c c i o n a n
A U U1H
x
fHfo\l5tU)EMIA
llg p l
<o
a S ^ H poxia
OPIACEO
atropina
!@ ^ B
Fig.
141-2
/ &
&
escqpouniw
'
i
Observacin
1.-
1.-
2 .-
2 .-
3 .-
3 .-
4 .-
4 .-
5 .-
5.-
6 .-
6 .-
N Sh>
A
H
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AGUA
HELADA
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lado de
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b
li & r
1j
y )
Fig.
141-5
M /
m m m /w m
D yjlW*-
Fig.
141-6
v1>vVwAAJlA^*^t~VWvU^^
Fig.
141-7A
Fig.
141-7B
?19
- 9 2 0 -
BEBLIOGRAFIA
1.
Adams, R.:
3 5 3 ,1 8 2 7
2.
3.
4.
B am ett, H.J.M., Boughner, D.R., and Cooper, P.E.: F urtber evidence relating cere
bral schemie events to prolapsing m itral
valve. Abstract. And. NeuroL, 4: 163 164,
1978
6.
Am.
<$.
7.
8.
9.
CAPITULO 142
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EN EL SISTEMA NERVIOSO
EL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
(L.C.R.) Y LA PUNCION LUMBAR:
RECUENTO ANATOMO FISIOLOGICO:
Fig. 142-1. Como sabemos, las meninges son
tres hojas que recubren al sistema nervioso
central, y que de dentro a fuera son: la pa
madre, adherida al tejido nervioso; la aracnoides, compuesta de dos hojas, una que se adhie
re a la pa madre, y otra que lo hace a la
cara interna de la duramadre. El espacio subaracnoideo, en el que circula el L.C.R., se
encuentra entre la pa madre y la aracnoides.
Por fuera de la aracnoides se dispone la dura
madre, cuya consistencia es mayor. Por enci
ma de esta hoja se encuentra el espacio epidural, que contiene grasa y venas dispuestas
en plexos que lo separa de la estructura
sea.
EL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO se produce
Fig.
142-1
qu es reabsorbido.
Fisiolgicamente cumple un papel de
defensa de las acciones mecnicas que pu
dieran actuar en contra del encfalo y la
mdula, y adems sirve de intermediario para
si intercambio de substancias entre el tejido
nervioso y su medio ambiente interno.
Recordemos de paso, que la mdula es
pinal que ocupa el conducto raqudeo des
ciende solamente hasta la altura del espacio
intervertebral situado entre la primera y se
gunda vrtebras lumbares, a partir del cual
se contina con el filum termnale.
Es el procedimien
to mediante el cual se extrae el L.C.R. para
su estudio. En realidad se lo puede extraer
por puncin cisternal o suboccipital, y por
puncin ventricular, pero estas tcnicas no
estn al alcance del mdico general. En cam
bio la puncin lumbar es un procedimiento
que debe ser dominado por todo mdico,
puesto que, a su tcnica sencilla se une un
variado nmero de indicaciones que lo ha
cen muy til.
LA PUNCION LUMBAR.-
CONTENIDOS.-
3 .-
METODOLOGIA V ACTIVIDADES.-
-9 2 3 ...viene
4 .-
RECURSOS.-
EVALUACION:
tisfacerlos.
CSgMR
ftii
Gasa y esparadrapo.
" ~
7.- Pinza.
8 - Campo estril de ojo!
9. Manmetro de Claude.
10. Anestsico local, por razones necesarias
(P.R.N.).
Procedimiento. Es indispensable seguir un
orden riguroso hasta convertir al procedi
miento en un hbito. Se debe contar con
un ayudante. El cuadro No. 142-1, sinte
tiza el cmo realizar la puncin lumbar.
CONSIDERACIONES AL CUADRO
No. 142-1
1. La posicin correcta del paciente es
Fig.
142-2
- ' I I a'
3 .-
4 .-
5.-
6 .-
7 .-
8 .-
9 .-
Recoger la muestra.
m
m
l i
i
mi
L
Fig.
142-3
Fig.
142-4
142-5
-928 -
Modernamente los estudios electroforticos, inmuno-electroforticos e inmunoqumicos, han de'splazado a las viejas prue
bas cualitativas de Nonne-Appelt, Pandy,
RossJones, y Weichbrodt-Noguchi, todas
positivas cuando aumentan las globulinas.
TENSION
Meningitis
Aguda
Bacteriana.
> a ms de
Meningitis Tb.
> o<
por bloqueo
BACTERIOLOGIA
Miles de Polimorfonucleares
7- a 100-500
Of- /o
<
a menos de
40 mg. /o
Disminuye
Bacterias
reconocidas
por frotis y
cultivo
Claro o con
retculo
fbrinoso
50 o ms
linfocitos
> a 100-300
mg. /o
<
a menos de
40 mg. /o
Disminuidos
Coloracin
Ziehl e ino
culacin ai
cobayo
Claro o Xantocrmico
Normal o
aumentados
los mononucleares
> .aveces
muy alta
Normal o
disminuido.
Normal o
bajo
Rara vez se
encuentran
clulas
neoplsicas
Claro
100 o ms
linfocitos
Normal
Normal
Cultivos es
pecficos
ASPECTO
200
Tumor
Viral
CLORUROS
Turbio
Normal o li
geramente
elevada
CELULAS
PROTEINAS
Normal o
aumentada
hasta 100
GLUCOSA
. -931 -
Fig.
142-7
Fig.
142-8
A:
Radiografa del crneo en
posicin de Hirtz. 6 : E n posicin
de Towne
-932-
Fig.
142-9
R z de colum na lumbar.
F ) Lateral. G) Oblicua.
E) AP.
Fig.
142-10
Fig.
142-11
Fig.
142-12
-934-
Fig.
142-14
-935 -
Fig.
Fig.
142-15
Neumoencefalografa
norm al
Fig.
142-16
to de ondas.
Fig. 142-18.
Su estudio corresponde a libros
de la especialidad.
Est indicado en el estudio de la ence
falopata heptica, la uremia y las hipoglicemias; pero desde un punto de vista neu
rolgico propiamente dicho, la lista puede ser
muy larga: En la epilepsia tipo Pequeo y
Gran mal; en las lesiones ocupativas, como
en tumores, hematomas, abscesos; en los
Fig.
142-17
Centellografa cerebral
A) A nteroposterior. B) Lateral
derecha.
C) Lateral izquierda.
O) T um or m etastsico tm poroparietal. E) Hemangioma parietooccipital. Cortesa del Prof. Dr.
Oswaldo Loaiza.
Ortfl)\^)uA/VVI/W<VAA*
Alfa
reas occipitales
Beta
Areas frontales
/ W
Fig.
142-18
Theta
Areas temporales
Electroencefalograma
142-21
B IB L IO G R A F IA
Fig. 142-19
Electromiograma
Proceso m ioptico. Cortesa del
Prof. Dr. Edgar R entera.
i.
Bell, W.E.: Low spinal fluid pressure syndromes. Neurology, 10: 512 521 1960
2~
4.-
Fig.
142-20
Fustinoni, O.:
Semiologa del Sistema
Nervioso. El Ateneo, Buenos Aires. 10a.
ed., cap. 1 4 , pp. 365. 1978
Ecoencefalograma
8.
Gastaut, H.: Clinical and Electroencephalographical classification o f epileptic seizures. Epilepsia, 11: 102 113, 1970
9.-
Fig. 142-21. Cada vez ms usada, especialmente para el diagnstico de los procesos
ocupativos, tumorales, hemorrgicos, infar
tos.
CAPITULO 143
OTROS SINDROMES NEUROLOGICOS FRECUENTES
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCR^ANEAL.- (5, ll).Se debe al aumento
de la tensin del lquido
cfalorraqudeo
dentro de la masa enceflica intracraneal.
El cuadro No. 143-1, sintetiza la sintomatomatologa jns frecuente e importante.
- 939
C U A D R O No. 143-1
2 .-
Signos
1.1: Cefalea
2.1: Bradicardia
?<+u
2 .- Signos:
2.: Decbito en gatillo de fusil.
2.2: Hiperestesia cutnea.
2.3: Raya menngea de Trousseau.
2.4: Sigilo d Brudzinski.
2.5: Signo de Kerning.
2.6: Signo de la pierna o contralateral de
Brudzinski.
2.7: Contractura de los msculos abdomi
nales y a veces^de los masticadores.
3. Ocasionalmente puede haber sntomas
de Hipertensin endocraneal.
4 .-
Exmenes complementarios:
. a. rolandica
a prelolandico
a p arietal
'a n te rio r
a rte ria
com unicante
an terio r
a. p arietal
ste rio r
a cartida
\
in te rn a A J
a. orbito
frontal
a. cerebral
anterior
, a. cereb ral
.m ed ia
V \
a angular
a. temporal
anterior
a calloso
m arginal
a tem poral
posterior
comuni
can te post
a p eric allo sa
. M o r
>*
a cerebelosa sup.
a tr o n o
polar
a v erte b ra l
a. espinal a n te rio r
a c e re b ra l
an terio r
a c e re b ra l p o s te rio r
Fig.
143-2
Circulacin cerebral
Fig.
143-3
Ojos: Diplopia.
1.4.2:
1.4.3:
1.4.6:
Ataxia.
1.2.1:
Visin borrosa.
1.2.2:
Hemianopsias.
1.3.1:
1.3.2:
F
-9 4 3 principio, igual que si el edema cerebral es
muy notable.
3.5: Disfasia, si afecta al hemisferio domi
nante.
3.6: Parestesias en el lado contralateral al
de la lesin.
3.7: Convulsiones localizadas o generaliza
das en un reducido nmero de casos.
3.8: Hemiparesia o hemipleja contralateral.
3.9: Otros sntomas especficos dependen
de la arteria estenosada, y podrn ser cono
cidos en la clnica neurolgica.
Fig.
143*6
4 .- EMBOLIA CEREBRAL.-Significa el ta
ponamiento brusco de una arteria, ordinaria
mente por un cogulo nacido a distancia del
cerebro.
4.1: Los sntomas y signos neurolgicos
que finalmente deja como secuela la em
bolia cerebral no difieren de los de la trom
bosis, pero es de anotar que:
4.2: Su comienzo es brusco.
4.3: Puede descubrirse, la mayor parte de
veces, un sitio de origen de los mbolos.
4.4: El estado de inconsciencia es de dura
cin variable.
4.5: Las convulsiones son poco frecuentes.
4.6: El lquido cfalorraqudeoes claro y sin
clulas, salvo que la embolia dependa de una
endocarditis bacteriana subaguda.
4.7: Puede recidivar y acompaarse de em
bolias en otras partes.
5 .-
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Seala el sitio de la
-9 4 4 obstruccin.
5.6: Ecoencefalograma.
5.7: TomografaComputarizada.
2.2: Vmito.
2-
3 _ Traumatismos craneales.
Fie.
evolucion -
1. -
143-8
Hemipleja flcida.
Babinski bilateral.
Hemipleja espstica.
Siempre en el
Fig.
143-9
Hemipleja espstica
2.7:
2.8:
Fig.
143-10
2.7: Ataxia.
2.8: Esfnteres sanosPARAPLEJIAS ESPASTICAS. Se deben a una
1.- Etiologa:
compresiones medulares
crnicas; Sf; traumatismos que comprometen
a la columna vertebral y medula ; esclerosis
en placas; siringomielia.
2 .- Sintomatologa:
ENFERMEDAD DE PARKINSON.
Fig. 143-14.
1.1: Etiologa: lesin del ncleo lenticular,
especialmente del Locus niger, de tipo dege
nerativo.
1.2: Sintomatoioga:
1.2.1: Facies ammica y de pomada; pro
bable sialorrea.
1.2.2: i Rigidez del tronco en ligera flexin.
1.2.3: Temblor de reposo en manos, desaparedendo al realizar un movimiento inten-
Fig.
sional.
1.2.4:
143-14
Kinesia paradojal.
HEMIANESTESIAS.
1.1: Corticales:
Fig. 143-15.
Anestesia contralateral.
-948 -
Fig.
143-15
Anestesia contralateral
1.1.1:
Abatiestesia.
1.1.2:
Astereognosia.
Fig.
143*16
teral.
1.3.3: Sensibilidad superficial poco alte
rada.
1.3.4: Hemianopsia homnima.
1.3.5: Hemitemblor.
1.3.6: Hemiataxia.
1.3.7: Movimientos coreicos y atetsicos.
y**y
II
Fig.
143-17
Fig.
143-18
Fig.
143-19
motores ya estudiados.
2.1: Seccin completa.- Anestesia total
hasta la altura de la lesin. Fig. 143-18.
2.2: Hemiseccin medular.- Sndrome de
Brown-Squard. Fig. 143-19.
2.2.1: Anestesia profunda en el lado de la
lesin.
2.2.2: Trastornos variables de la sensibili
dad superficial en el lado opuesto.
L:.;:
ffrt f j WgJj.
Abatiestesia.
2.3.3:
Abarestesia.
Ataxia tabtica.
Fig.
2.5.3:
2.5.4:
Trastornos esfintereanos.
2.5.5:
Trastornos genitales.
2.5.6:
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CAPITULO 23
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CAPITULO 26
1.
2.
-954
CAPITULO 30
4.
2.
CAPITULO 31
5.
6;
CAPITULO 33
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3.--
.-
5.
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CAPITULO 75
CAPITULO 73
CAPITULO 74
2.
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CAPITULO 77
I:.
2.
4.
6.
CAPITULO 76
9 ,
Balla,
0 .,
Gast,
C .:
Anorexia nerviosa.
7 ,
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CAPITULO 79
7 .
3 3 .-
-966-
CAPITULO 85
2.
3.
CAPITULO 80
1.
4.
6.
8.
9.
1.
4 .
5.
6 .
7.
8.
9 .10.
11.
12.
13.
14.
CAPITULO 91
1.
CAPITULO 94
3
3,4,11,12
lato R. McFadyen. Dolor ginecolgico en
la parte baja del abdom en. Ginecologa y
Obstetricia. Temas Actuales. Volumen 1,
1981, 35-48. Nueva Editorial Interamericana. Mxico D. F. 1.981.
20,21
-967-
11,20,21
CAPITULO 102
2.
3.
7.
CAPITULO 95
1.3. Long Albert. Historia ginecolgica, explora
cin y procedim ientos de diagnstico.
Diagnstico y tratam iento ginecoobsttrico.
Benson Ralph C. 109-133. Editorial El
Manual Moderno. Mxico 1.986.
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CAPITULO 103
CAPITULO 96
2.
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Jones Howard W Jr. Seegar Jones Georgeanna. Carcinoma del cuello uterino.
Tratado de Ginecologa de Novak 299-353
Nueva Editorial Interamericana. Mxico
1.986.
CAPITULO 97
1.
Speroff Len
Menstruacin norm ar jf
anormal. Diagnstico y tratamiento giaecoobsttricos. Benson Ralph C. 134-157.
Editorial El Manual Moderno. Mxico
1.986.
4,
CAPITULO 105
3.
4.
CAPITULO 109
2.
3.
Scholz, D.A. and Puraell D.C. Asymptom atic primary hyperparathyroidism . Mayo
Clin. Proc. 56: 4 7 3 ,1981.
CAPITULO 98
1.
CAPITULO 113
CAPITULO 99
1
3.
CAPITULO 116
2,
8.
CAPITULO 118
2,
7.
CAPITULO 123
3.
4.
7.
CAPITULO 119
4.
CAPITULO 120
2.
CAPITULO 124
2.
3.
CAPITULO 121
2.
4.
3.
6.
6.
CAPITULO 122
2.
9.
CAPITULO 127
2.
Criteria
Am. J.
22. Swanson,
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to senile chorea. Am. J. Geriat. Soc.,
21: 318, 1973.
INDICE
ALFABETICO
A
Abatleiteila, 882
Abdomen, exim en del, 411
- abombamientos
difusos,
41 6
aboved am len to s, 429
- agudo, 441
ascitls, 4 3 3
au scu ltaci n , 4 3 7
- cam bios resp irato rio s, 421
de ta b la , 4 23
espesor de la p ared , 4 24
- exm enes com plem entarlos,
440
- excavaciones, 4 1 8
Inspeccin, 4 1 4
- h ip e rto n a , 423
- m eteo rism o . 4 3 5
- m ovim ientos de rep tacl n ,
421
- norm al, 4 1 4
palpacin d el, 4 2 1 , 4 22
percu si n , 4 34
- proyeccin de las visceras
en la pared d el, 4 1 2 , 413
- p u n to s dolo ro so s, 4 3 0
- redes venosas, 4 2 0
sensibilidad, 424
- silencio ab d o m in al, 438
- soluciones d e c o n tin u id ad ,
426
- tensi n ab d o m in al, 4 22
- to p o g rafa, 411
- trasto rn o s de la piel, 418
A breviaturas, 304
Absceso p u lm o n ar, 182, 189,
192
A bsceso sub frn lco , 193, 441
Abscesos perianales, 4 56
Acalasla, 482
A colla, 534
A crom egalia, 729
- s/n to m as y signos d e la, 730
A cropaquias, 252
A c titu d , 789
- corea, 790
- hem iplejas, 790
Intoxicaciones saturninlcas,
792
- m eningitis, 789
- parapleja espastlca, 790
- P arkinson, 790
- tabes, 790
- t tan o s, 789
- vestibular, 792
A ctitudes, 91
A cto sexual anam nesis del, 628
- trasto rn o s del, 627
A cfonos, 159
A cuidad au ditiva, pruebas al
alcance del m dico general,
901
A dds, prueba d e, 587
A ddlson, en ferm ed ad d e, 716,
722
- signos d e, 717
A d an o h lp o flili, 72*
Insuficiencia de la, 727
Adenoides, 154
Adenoma bronquial, 190
Adenomegalla en enfermedad
de H odgkin, 772
- en leucemias, 769
en llnfom as, 772, 774
- en m ononucleosls Infeccio
sa, 775
A dladococinesla, 867
A drenalina, 714
A erofagla, 4 9 5 ,4 9 6
A ftas, 143
A granulocltosis, 766
A gudeza visual, 114, 129
A gusla, 905
A lb m in a plasm tica, 533
A ld o stero n a, 714
A ldosteronlsm o p rim a rlo , 719
A liento, 147
A lopecias, 112
A m enorrea, 6 1 8 , 6 4 9 , 6 5 0
A m gdalas, 153
A m igdalitis, 153
A m ilasa, 558
A m llasuria, 558
A m lnopeptldasa de leuclna,
558
A m niocentesis, 660
A m onlem la, 534
A m plitud respiratoria, 205
A nafia, 882
Analgesia, 882
Analgesia visceral, 882
A nam nesis, 3
aplicable a cualquier s n
to m a , 9
- d ato s de filiacin, 5
- d o lo r ginecolgico, 618
- e n ferm e d ad actu al, 8
- historia fam iliar y social, 42
- historia pasada, 37
- m otivo de co n su lta, 7
- partes de la, 5
- revisin d e sistem as, 27
A n ato m a y F isiologa de las
vas urin arias, 564
A nem ia, 747
- aplstica, 759
- clasificacin etlolgica de
la. 750
- clasificacin m orfolgica
de la, 751
- deficiencia de fo lato s, 753
- grados de. 747
- h em o ltica, 758
- hlpocrm lcas, 754
- m acro ctica, 752
- norm ocrm lcas, 756
- perniciosa, 753
- sin to m ato lo g a de la, 748
A neurism a, 4 0 2 , 478
A nexos, exam en de los, 640
Angina de pecho, 2 6 5 ,3 7 7
A nglografa por resonancia
m agntica, 394
A nglografa cerebral, 934
A nglografas y anglocardiografas, 330
A nhidrosls, 97
A nglodlnografia 394
Anltocorte, 116
A n o , S IS , 17
examen del, 491, 916, 917
A n o re x l, 499
nerviosa, 496
Anosm la, 136, 886
A ntgeno carclnoem brlonarlo,
5 3 5 ,5 6 0
A nticuerpos antlnucleares, 693
A orta abdom inal aneurism a,
478
- auscultacin, 479
- exam en de la, 478
- Inspeccin, 478
- palpacin, 4 7 8
A parato niljHtlva, 1S7
- anamnesis, 19*
- c o n d u c to uditlvo e x tern o .
160
- d o lo r, ~15T
exam en fsic o , 160
- Gangliqs pertaurlculares,
163
- m astoldes exam en d e, 163
- m em brana tim pnica, 162
- oreja, 160
- secreciones, 157
trasto rn o s de la audicin,
159
- vrtigo, 159
- zum bidos de o d o , 159
A parato genital fem enino, 617
A parato genital m asculino, 600
an ato m a, 600
- caracteres sexuales m ascu
linos, 602
- fisiologa, 601
- histologa, 601
A parato urinario auscultacin,
475
- exam en fsico del, 4 7 2
- inspeccin, 472
- palpacin, 472
- percusin, 475
- riones, 472
- vejiga, 477
- apndice, 512
- exam en fsico del, 448
- m aniobra de Huassm ann,
449
- m aniobra de Me. Kessack,
449
- plastrn apendlcular, 449
- p u n to s dolorosos, 432
A pendlcitls aguda, 512, 529
- anam nesis, 512
- ex im en fsico, 514
- exmenes com plem entarlos,
514
A pex-cardaco, 281
- localizacin, 281
- percusin, 288
A poferrltina, 754
ApopleJ a en evolucin, 94 6
A praxla, 869, 870
A racnodactllla, 679
A rdor epigstrico, S4S
B
B abinsky, signo de, 848
- sucedneos, 848
Balance h d rlc o , 257
Balism o, 826
Barestesla, 875
B arognosia, 875
B artholin glndulas de, 624
B aclloscopla, 235
Basfilos, 235
B atiestesla, 875, 882
Bazo, exam en fsico del 466
- inspeccin, 466
- palpacin, 467, 469
- percusin, 469
B illrrublas, 757
Biopsla de crvix, 645
- de en d o m etrio , 645
- heptica, 537
- pancretica, 559
- testlcu lar, 612
B iotlpo m orfolgico, 79
- astnico, 80
- atltico , 79
- dlsplslco, 80
- p cn ico , 79
Blastom icosls
sudam ericana,
143
Boca, alien to , 147
carrillos, 141
- d ien tes, 144
- en cas, 143
- exam en de, 140
- glndulas sajl**l*ss l4 9
- labios,.1 4 0 '
V
- lengua,-144
- paladaV.-147
Bocio, 179 - '" K i y .
- caracteV lrtlcai- de los, 704
- clasificacin del, 704
Borborigm os, 43 7
B ouchard, n d u lo s de, 680
Bradlesflgm la, 52
B radipnea, 6 9, 206
B rom hldrosis, 97
B rom osulfonftaleina 8S F , 534
B ro n co fo n a, 228
B roncografa, 238
B ro n co n eu m o n a, 184
B roncoscopia, 238
B ronqulectasias, 182, 189,192
B ronquitis aguda, 182
B ronquitis crnlc.3. 180, 182,
200
Buerger en ferm ed ad de, 4C3
B uftalm a, 120
Bulim ia, 4 9 6
c
Cabeza, exam en d e, 110
- po r reglones, 112
- m ovim ientos, 112
- posicin, 110
- volum en y fo rm a, 11
Cacosm ia, 136, 886
Cadera exam en fsico de la,
682
- luxacin congnlta de la,
6S4
Calam bres, 826
Calcem la, 558
Clculos radlopacos, 591
C am po visual, 130
Canal cervical, 617
C ncer p u lm o n ar, 189
C ncerrver en cada estru ctu ra,
Cndida alblcans, leucorrea
p o r, 622
C aracteres sexuales m asculinos,
602
C arlotlpo, 611
C artlago tiro id es, exam en del,
169
Caspa, 112
Catalepsia cerebelosa, 867
C atarata, 127
Cavidad u terin a, 617
Cefalalgia, 102
- co n tracci n m uscular, 108
- definicin, 102
- esfuerzos visuales, 108
- espondilosis cervical, 108
- estru ctu ras dolorosas, 102
- exam en d e , 103
- flsiopatologa general, 103
- glaucom a a g u d o , 1 08
- jaq u eca, 1 07
peri d ica acu m u lad a o d
H o rto n , 10 8
- pslcgena, 1 09
sin u sitis, 108
vascular, 1 0 7
C efalea {ver cefalalgia), 102
Cejas, 113
parlisis d e Bell, 1 1 3
Clulas L.E., 6 9 3
C entellografa cereb ral 9 3 5
C entello g rafa e n sangrado
digestivo, 5 2 3
C erebelo, lesin del, 8 6 4
C erebelosa m a rc h a , 7 9 4
- catalep sla, 8 6 7
C erum en , 1 62
Cervlx, blopsla d e , 64S
Cianosis, 9 4 , 9 5 , 1 9 0 , 2 50
- a u m e n to d e la diferencia
arterlQ venosa d e o x g en o ,
253
c e n tra l, 2 5 2
- clasificacin d e la, 1 90
crisis h lp x lcas, 2 5 2
- d ed o s en palillo d e ta m b o r,
252
- fa lta d e ven tilaci n en las
card lo p a tla s, 2 5 3
- p erifrica, 2 5 2
- posici n en cuclillas, 252
- um bral d e la,1 9 0
C itico p o p lte o e x te rn o , p ar
lisis, 793
Ciego, ex am en f fslco d el, 4 4 9
Cifosis d e la co lu m n a, 6 6 7
C lneaglografla, 3 3 0
C lneco ro n arfo g rafas, 330
Cirrosis h ep tica, 549
C istitis, 5 7 3 , 5 7 6
C lstocele, 6 3 4
C lstoscopla, 594
C lim aterio m ascu lin o , 615
C litorls, 6 1 7
ex am en del, 6 3 2
C lonus, 8 5 0
- d e la m a n o , 850
- d e la r tu la , 8 5 0
del p ie, 851
C oagulacin, alteracio n es d e la,
781
facto re s d e la, 782
p o d o , d erra m e artic u la r, 6 75
exam en fsico del 6 7 5 '
fra c tu ra d el, 6 7 5
Cola d e cab allo , sn d ro m e del,
950
C olanglografa, 5 47
- Intravenosa, 5 4 7
- retr g rad a, 548
C olecistitis, 4 6 0 , 5 52
C o lesclsto g rafli oral, 5 46
Col estasis, 5 3 4 , 551
C olesterol to ta l, 5 3 3 , 5 34
C lico u retera l, 571
C olelltlasls, 5 52
506
C o lpocltologa fu n c io n a l neo*
plslca, 643
C olposcopla, 644
C o lu m n a, estu d io de la, 667
E o iu rla, 534
C om a, 908
anamnesis, 910,126
- examen de los ojos en el,
911
- ex m en es
d e la b o ra to rio ,
918
- p ro fu n d id a d d el, 909
puncin lumbar en el, 918
- pupilas en el, 91 2 1
CH
- sensibilidad y m o tllld a d en
el 915
- tcn ica d e ex a m e n , 909
C om as'm s frec u en tes, 919
C o m p lem en to s rico , 693
C om unicacin In terau rlcu lar
(C IA ), 278, 314, 315, 320
C om unicacin Interventrlcular
(C IV ), 274, 278, 316, 320
C o ncentracin de la o rina
(prueba de la), 568
C onciencia, 909
C onditom as acu m in ad o s, 454,
632
C ondllom as p lanos, 454, 633
C o n d u c to auditlvol e x te rn o ,
160
Con ju n tiva , 117
o n n , sndrom e de, 719, 724
o n o medular, sndrom e del,
950
C onvulsiones (ver E pilepsias)
C oordinacin, atax ia, sitio de
origen de la, 864
din m ica, 863
- e sttic a, 863
C oordinacin o ta x la , 859
- re c u e n to a n a to m o funcio
nal, 860
- sem lotecnia d e la, 861
C oprolglco, ex am en , 523
C orazn p u lm o n ar crnico,
278, 280
C orea, 112
- m ay o r, 794
- m en o r, 323,
D
D airym ple, signo de, 703
Danza arterial, 173, 276
D atos d e filiacin, 5
D ecorticacin, 918
D ecbitos, 91
- activos, 91
- dorsal. 92
- fo rza d o s, 91
- la te ra l, 92
- pasivos, 91
- v en tral, 92
D edo d e guante*, exam en del,
458'
Dedos en palillo d e tam b o r,
101,200,252
D eshldrgenasas, 323, 534
D elgadez, 75
c o n stitu c io n a l, 75
O erm ograflsm o, 701
D erram e perlcrdico, 326,327,
335, 386
788, 790.
794, 825
- tra s coreas, 825
C ornaje, 188
C rnea, 122
C orteza su p rarren al, 713
- a n a to m a y fisiologa d e la,
715
- an o m alas en la secrecin d e
la, 716
- pruebas d e fu n ci n de la,
721
C reatinlna endgena
m len to de la), 590
Crisis h lpxlcas, 252
C ristalino, 127
(ad ara-
sa, 380
puncin de arteria femoral,
383
974 - m ad lcl n
de
arteria f e m o
ral, 3 8 3
- p u n c i n d e la s u b c l a v i a y
yugular, 38 5
- p u n c i n d e la v e n a f e m o r a l ,
382
- p u n c i n perlcrdica, 3 8 6
- respiracin b o c a a b o c a ,3 8 8
D iab etes In sp id a, 7 3 2
d ia b e te s sacarina, 7 3 4
D la g n stlc o .c o n ce p to de, 3
D iag n stico ,
p ro ced im ien to s
auxiliares
en
G in e c o lo g a ,
642
D iarrea, 5 0 8 , 5 5 7
D iarrea a n a m n e sis, 5 0 9
- e s te a to rrea, 509
D lastasls, 4 2 9
D ien tes, 1 4 4
D i l u c i n d e la o r i n a ( p r u e b a
d e la), 5 6 8
D isesteslas, 8 7 8
D lsfagla, 4 8 0 , 4 8 1
D isfagla e n c a r d l o p a t a s , 2 6 8
D isfo n a, 1 5 5
D isfona en ca rd lo p ata s, 2 6 9
D ism enorrea, 6 2 0
D ism etra, 865
D isnea, 1 5 6 , 1 8 5 , 2 4 5
- de d ec b ito , 187
- de esfuerzo, 18 7
- e sp ira to ria , 1 8 8
- in sp lrato rla, 1 8 7
- paro x stlca, 187
- pleg arla m a h o m e t a n a , 2 4 7
D ispareunia, 6 2 4 , 6 2 8
D ispepsia g strica, 5 4 0
D is p e p sia s e n c a r d l o p a t as, 2 6 9
D ispraxia, 8 7 0
D isritm ia c a rd a c a , 3 0 0
D i s t o n a m u s c u i a T , 8 3 8
D isuria, 5 7 6
D iv ertcu lo s esofgicos, 4 8 4
D o lo r a n am n esis, 8, 1 0
D olor card lo g n lco , 262
an g in a d e P rln zm etal, 2 6 5
- an g in a d e recien te c o m ie n
zo, 265
- an g in a v arian te, 2 6 7
- an g in a in estab le, 2 6 5
- c l a s i f i c a c i n d e las c a r d i
p a t a s i s q u m ic a s (B atlle
y B erto lasl), 2 6 3
clasificaci n
de cardipa
t a s Isq u m icas d e S an ti
llan a del M ar, 2 6 7
- In fa rto a g u d o d e m io c a rd io ,
266
isq u em ia a g u d a p e rsiste n te,
266
D olor, causa a p a re n te, 12
- clico . 17
c o n tin u o , 18
- e je m p lo s y ejercicio s s o b re
el, 2 2
- e s ta d o a c tu a l, 22
e v olucin, 22
a lim en to s, 18
el v m i t o , 2 0
la d e p o s i c i n , 2 0
la m i c c i n , 2 0
las a c t i t u d e s y d e c b i t o s , 2 0
los m e d i c a m e n t o s , 21
s n to m a s a c o m p a a n te s , 18
- tip o de, 17
D olor to r c ic o , 183
- en p u n ta de co stad o , 184
- en
el
in farto
pulm onar,
184
- e n el n e u m o t r a x e s p o n t
neo, 184
- e n la n e u m o n a , 1 8 4
- e n la p l e u r e s a , 1 8 3
D olores
viscerales
m s
fre
c u e n t e s d e a c u e r d o c o n el
sitio, 2 4 . V e r a d e m s d e c ad a
estru ctu ra
D o rso -lu m b ar c o lu m n a , 671
- m o v i m i e n t o s d e la, 6 9 9
D ouglas p u n c i n de, 6 4 5
D ressler sig n o de, 2 8 4
. D u o d e n o e x a m e n fs ic o d el,
4 4 6 , (ver t a m b i n e s t m a g o
y duodeno)
E
E cocardiogram a, 334, 335,334E coencefalogram a, 937
E cogram a de vescula, 549
E cogram a h ep tico , 537
- 975 E n teritis, 5 0 6
E n tero co litis, 5 0 6
E ntroplon, 116
feosinfllos, 764
E picanto, 120
E p lco n d llitis, 6 7 5
E p ilep sia, 8 2 7
- ausencias, 8 3 0
clasificaci n , 8 2 8
c o nv ulsion es clnicas, 8 2 7
co n v u lsio n es t n ic a s , 8 2 7
- crisis m io c l n ic a s , 8 3 3
- crisis p a r c i a le s c o n sinto*
m ato lo g a e le m e n ta l, 833
- crisis p a rc ia le s c o n s in t o
m ato io g a co m p leja, 833
crisis c o n
sin to m a to io g a
predom inantem ente
sq u ica, 8 3 3
etio lo g a, 8 3 3
e x a m e n d e las, 8 2 9
- fisio p ato lo g a, 8 2 7
- fugas, 8 3 0
- jacksoniana, 8 3 2
E piscleritis, 12 2
Epispadias, 6 08
E q u ilib rio del m e d i o c idobsico , 5 6 8
E quim osis, 776j 98
E ritem a, 97
E ritro citem ia p rim aria, 7 6 2
E r lt r o c t ic a , serie, 7 6 4
E ritro m elalg ia, 4 0 2
E ritro p o y esis, 7 43
E ritro p o y etin a, 5 6 9 , 743
E ritro se d im e n ta c i n , 6 9 2
E scaras, 9 9
E scleritis, 1 2 2
E scler tica, 1 2 2
E sco lio sis d e c o l u m n a , 6 6 8
E scotom as, 115
E sfn te r an al, 4 5 6
E sofagitis, 4 8 3
E sofagitis, e ru c to s , 4 9 6
E s fag o , a n am n esis, 4 8 0
e x a m e n del, 4 8 0 , 4 8 1
e x a m e n fsico , 4 8 4
- ex m en e s com plem entarios,
485
- sn d ro m es, 4 8 5
E spasm o to rtico lar, 826
E sp asm o s m usculares, 82 6
E s p e jo v ag in al, 6 3 5
- ex p lo raci n co n , 6 3 5
E sp erm ato g ram a, 6 1 2
Espinal XI p ar, 9 0 7
E sp iro m etra, 2 4 0
E s p i e n o p o r t o g r a f a, 5 3 7
E sp o n d ilo sis cervical, cefalea,
108
E sputo h em o p to ico , 190
- e x a m e n del, 2 3 2
E sq u e m a s fisio p ato l g ico s de
las v a iv u l o p a t a s , 3 0 7 , 3 0 9
- esten o sis a rtica , 3 0 9
- esten o sis m itra!, 3 0 7 , 3 0 9
- in su ficien cia a rtic a , 3 0 9
- in su ficien cia m itra l, 3 0 9
E stado co n stitu c io n a l, 79
E staflo m a, 122
E stenosis a rtic a
277, 308,
3 0 9 ,3 1 8
- pulso, 5 2
Estenosis
m itral, 3 0 7 , 3 0 9 ,
3 1 6 ,3 2 1
- pulso, 53
Estenosis p u lm o n a r, 3 1 6 , 3 2 0
E stereo g n o sia, 8 7 5 , 8 8 2
Estertores, 225
c la s ific a c i n d e los, 2 2 6
E stm ago y d u o d e n o , a n a m
nesis, 4 8 7
- auscultacin, 4 4 7
- dolor, 4 8 7
e x a m e n fsico del, 4 4 6
- exm enes com plem entarios,
496
- in sp ecci n , 4 4 6
- irritab le, 5 0 4
- ju g o gstrico , 4 9 7
palp aci n , 4 4 6
- sn d ro m e s g a stro d u o d e n ales, 5 0 0
E stom atitis, 142
- aftosa, 143
- b lasto m ico sis
sud a m e ric a
na, 143
catarral, 1 4 2
- g angrenosa o n o m a , 143
- odica, 143
- ulcerosa, 143
E strabism o, 121
E stre im ien to , 510
- a c u m u la tiv o , 5 1 0
- a n am n esis, 511
Estras, 99
E stu d io h e m o d ln m ic o , p re
siones y
o xim etras, 306,
334
E u n u c o id is m o .s ig n o s del, 7 3 9
E v en tracio n es, 4 2 9
E x a m e n d e ia c a b e z a , e n r e l a
ci n
al A . C a r d i o v a s c u l a r ,
273
E x a m e n d e ia p r s t a t a , 6 1 2
- m asaje p ro st tic o , 6 1 3
E x a m e n d e la o r i n a e n el l a
b o rato rio ,
582,
583, 586,
584
- u rocultivo, 587
E x a m e n del c u e llo , e n rela c i n
al A . c a r d i o v a s c u l a r , 2 7 5
E x a m e n de! t r a x , e n r e la c i n
al A . C a r d i o v a s c u l a r , 2 7 8
Exam en
fsico
del
aparato
cardiovascular, 271
E x a m e n fsico , p rin c ip io s ge
ne ra le s, 4 9 (ver t a m b i n e n
cada estru ctu ra)
E x a m e n gin eco l g ico , 6 3 0
- c on espejo, 6 3 6
po sici n de, 6 3 0
E x a m e n m a c r o s c p i c o d e la
orina, 5 7 8
E xam en o b sttrico , 6 54, 655
Exm enes com plem entarios de
ia
p atologa
n efro u rin aria,
590
- a r t e r i o g r a f a r e n a l , 592
- c istosco pla, 5 9 4
- r e n o g r a m a i s o t p i c o , 593
- RX sim ple, d e a b d o m e n ,
590
t o m o g r a f a . axial c o m p u tarizada, 593
- u r o g r a f a a s c e n d e n t e , 593
- u r o g r a f a d e s c e n d e n t e , 591
- p r u e b a d e la c o n c e n t r a c i n ,
581
- p r u e b a d e la d i l u c i n , 5 7 9
- p r u e b a d e los t re s v asos,
580
E x m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s en
la p a t o l o g a c a r d a c a , 3 3 3
- e c o ca rd io g ra fa y D oppier,
333, 334, 335, 336
-
radioistopos, 334
a n g i o c a r d i o g r a f a, 3 3 0
a n g io g r a fa s sele c tiv a s, 3 3 0
c in e a n g io g ra f a s , y cineco*
r o n a r j o g r a f as, 3 3 0
- rad io g rafas diag n sticas
p o r si m i s m a s , 3 2 6
- flu o ro sco p ia, 3 2 5
- fono m ecan o card io g rafa,
332
lab o rato rio , 3 2 2
- l a b o r a t o r i o e n la e n f e r m e
d ad de Chagas, 3 2 4
- laboratorio
en
la t o x o p lasm o sis, 3 2 4
s e c u e n c i a d e la l e c t u r a d e
las t e l e r r a d i o g r a f a s , 3 2 8
telerad io g rafas, 3 2 5
E xam enes com plem entarios
p a ra e n f e r m e d a d e s arte ria le s,
395
- a r t e r i o g r a f a, 3 9 7
- term o g rafa, 397
Exm enes
com plem entarios
para e n fe rm e d a d e s venosas,
400
- p ru eb a de B rodie T rendelem burg, 4 0 0
- p r u e b a de O c h sn e r M ahorner, 4 0 0
- p ru e b a para in v estig artro m bosis p r o f u n d a s , 4 0 0
- signos d e H o m a n s , 4 0 1
E x m e n e s esp ec ia le s del s e x o
m asc u lin o , 17 ceto stero id es,
612
- biopsia testicu lar, 6 1 2
- cario tip o , 611
- esperm atogram a, 612
- p u eb a de Florence, 612
p r u e b a d e la c r o m a t i n a d e
B arr, 6 1 2
- p r u e b a d e la f r u c t u o s a , 6 1 2
E x c resi n renal, 5 6 8
E x o fta lm u s, 120, 7 03
E x p an si n respiratoria, 2 08
E x p ecto raci n , 182, 248
- e n el e d e m a a g u d o p u i m o *
n ir, 182
e n la b r o n q u l t l s ' a g u d a , 1 8 2
- e n la t u b e r c u l o s i s p u l m o
n ar, 182
e n la n e u m o n a s , 1 8 2
en
los a b s c e s o s y b r o n q ulectaslas, 182
' - tlp o i da, 183
E x p lo ra c i n del c o n te n i d o va
ginal, 6 4 2
- cu ltiv o s, 6 4 2
e x a m e n en fresco, 6 4 2
- f ro tli del e x u d a d o , 6 4 2
I n v e s t i g a c i n d e l PH, 6 4 2
E x traifito les, 301, 3 02, 362,
363
E x tra ifito le s blgem lnados,
p u llo , 52
F
F ie le s, 164, 7 8 8
acrom egllca, 1 64
a lco h lica, 166
artica, 273
>
cla n tlc a , 2 7 3
corea m e n o r, 788
Cushlng, 166
febril, 1 6 4
gravdlca, 155 , 160 , 6 5 5
h id ro cefalia c o n g n lta , 7 8 9
h ip ertiro ld ea, 1 64
leo n in a, 166
m ltral, 2 7 2
m ix ed em ato sa, 164
m o n g o lo id e , 1 67
parlisis det facial p e rif
rica, 7 8 8
- Parkinson iana, 176 , 788
- t e t n i c a , 166
F a c to r reu m ato id e, 6 9 2
F aringe, 151
an am n esis, 151
- dolor, 151
- e x m e n fsico , 1 5 2
- h e m o rra g ia s locales, 1 5 2
- tos, 1 5 2
- t r a s t o r n o s res p ira to rio s , 152
- tra sto rn o s fo n ato rio s, 152
velo del p a la d a r, 1 5 2
F arin g itis, 1 5 3
F en o lsu lfo n ftalen a p ru eb a de
la, 5 9 0
F eo cro m o cito m a, 720, 724
F erritin a, 7 5 4
F eto g lo b u lin as, 533
F lbrilacin au ricu lar, 259, 3 4 4 ,
365
Fibrilacin
v en tricu lar, 3 4 4 ,
365
pulso, 52
ten si n arterial, 6 0
F iebre, 64
c m o exam inar, 66
co n tin u a, 68
- hfp erterm ia, 64
h ip o te rm ia , 66
G
G am m agrafa:
h e p tic a, 5 37
- p a n c re tic a , 559
pulm onar, 238
tiro id ea, 7 0 6
G anglios cervicales, 1 7 0
p eriau ricu lares, 163
G a stro e n tero c o iitis, 506
G en itales e x te rn o s e in tern o s,
617
* a n o m a la s a n a t m ic a s de,
631
- exam en de, 630
G in g iv itis, 1 4 3
G in g iv itis a tr f ic a , 1 4 4
G in g iv itis h ip e r tr f ic a , 1 4 4
G ln d u las d e B arth o lin , 6 2 4
H
H alitosis, 1 4 7 , 5 3 2
i^ T ^ e r m an io b ra de, 284
H e b e r d e n , n o d u l o s d e , 68Q
H egar, sig n o d e 6 5 9
H e m a te m esis, 4 9 3
H em ato crito , 747
H e m a to m a , ex tra d u ra l, 944
H e m a to m a subdurat, 9 4 4
H e m a to p o y e sis m edular, 742
H e m ian estesia, 8 8 4
- a ltern a, 9 4 8
butbar, 8 8 4
cortical, 9 4 7
ped u n cu lar, 885
- pro tu b eran cial, 884
- su p racap su lar, 9 4 8
- talm ica, 885
H e m ia p ra x ia , 870
H e m ie s p a s m o facial, 8 2 7
H em ipleja, 790
- capsular, 944
- e sp stica, 9 4 5
- flcid a, 9 4 5
H em o filia, 783
H e m o g r a m a S chilling, 7 6 5
H e m o litic o estad o , 756
H em o p tisis, 1 8 8 , 4 9 3
' - d e l c a r d a c o , 2 5 0
- en abscesos y b ro n q u iectasias 1 8 9
- e n ei a d e n o m a b r o n q u i a l ,
190
- e n el C a . p u l m o n a r , 1 8 9
- en
ei
in fa rto
pulm onar,
189
- e n la t u b e r c u l o s i s p u l m o
n ar, 187
- e n las n e u m o n a s , 1 8 9
Hem orragia intracraneal, 9 4 4
- h e m a to m a ex trad u ral, 944
- h e n a tin a subdural, 944
in tra ce re b ra l, 9 3 9 , 9 4 4
- su b aracn o id ea, 9 4 4
H e m o rro id es exte rn a s, 4 5 4
i
icte ric ia , a n a m n e s is del recin
n a c i d o , 546
- exam en de, 94, 95, 532,
542, 557
- e x m e n e s com plem entarios,
534
- fisio p ato lo g a, 5 4 4
- progresiva, 5 4 6
Ileo n , e x a m e n fsico , 4 4 8
- para ltico , 4 4 1 , 5 1 1 , 5 2 9
Incontinencia
u rin aria,
570,
5 7 3 ,5 7 5
- de esfuerzo, 635
In farto a g u d o del m io c a rd io ,
266, 377
* c ereb ral, 9 4 3
- pulm onar, 184, 189, 191
In sp ecci n , gen eralid ad es, 81,
83
in sp e c c i n
y
p alp aci n
de !
preco rd io , 281
lo ca liz a c i n dei a p e x , 28 1
in su ficien cia a rtica , 2 7 2 ,2 7 3 ,
3 0 8 ,3 0 9 , 316, 321
- pulso, 52
- ten si n arterial, 6 0
arterial a g u d a , 3 9 2
- crnica, 3 9 5
Insuficiencia c a rd a ca , 3 7 3
- in su ficien cia c a rd a c a d e
recha, 24 5 , 378
- in su ficien cia
cardaca
iz
quierda, 2 4 5 , 378
- ed em a a g u d o de p u lm n ,
378
- clasificacin fu n cio n al, 3 8 0
- contractilid ad , 373
- fracci n d e e y e cc i n , 3 7 4
* Pick s n d r o m e de, 3 7 8
- postcarga, 3 7 4
- precarga, 3 7 4
*
*
*
-
s l m p a t i c o t o n a , 374
t e o r a a n t e r g r a d a , 376
t e o r a r e t r g r a d a , 3 75
volum en
diast lico
final
374
* v o l u m e n sistlL co d e e x p u l
si n , 3 7 4
In suficiencia c a rd a c a d e re c h a
2 4 5 ,3 7 6
* izq u ierd a, 2 4 5 , 3 7 4
I n s u fic ie n c ia c ir c u la t o r i a linfca, 39 9
Insuficiencia c o ro n a r ia a g u d a ,
377
* crnica, 3 7 7
Insuficiencia h e p tic a , 5 4 6
Insuficiencia m itra l, 3 0 8 , 3 0 9 ,
319
I n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a , 595
* ag u d a p o stren al, 5 95
- ag u d a renal, 595
- crnica, 596
Insuficiencia tric u sp id e a , 2 9 2 ,
2 9 3 ,3 1 9
Insuficiencia v e n o sa c r n ic a ,
399
Insuficiencia v e n o sa p erifrica,
399
Insuflacin tu b aria, 6 4 6
Insuficiencia m itra l, 3 0 8 , 3 0 9 ,
319
in su lin a, 73 3
In trtrig o , 6 3 1
In to x icacio n es s a tu rn n ic a s,
792
I ri s , 1 2 3
- irid o cclits, 1 2 4
Irradiacin
d e los s o p lo s
cardacos, 315
- en in su ficien cia m itra l, 3 1 5
- e n la c o m u n i c a c i n i n t e r
au ricu lar, 3 1 6
- e n la c o m u n i c a c i n i n t e r ventricular, 3 1 7
- e n la e s t e n o s i s a r t i c a , 3 1 7
- e n la e s t e n o s i s m i t r a ! , 3 1 6
- e n la e s t e n o s i s p u l m o n a r ,
316
- e n ia i n s u f i c i e n c i a a r t i c a ,
316
- e n la p e r s i s t e n c i a d e l c o n
d u c to arterio v en o so , 316
Isquem ia c e re b ra l, 9 4 0
- d e la c e r e b r a l anterior, 942
- de un h em isferio, 9 4 2
- e s t e n o s i d e la c a r t i d a i n
tern a , 9 4 2
- in su ficien cia v e rte b ro b a c ilar, 9 4 2
- interm iten te, 9 4 0
- s n d r o m e d e l r o b o d e la
subclavia, 9 4 2
j
Jaqueca, 107
J u g o g strico , e x a m e n del, 4 9 7
- sonsaje n asogstrico, 4 9 8
- 978 K
K ern cteru s; 546
K lin efeiter^ sfn d ro m e de, 614,
739
K pp el T re n a u n a y , sn d ro m e ,
403
K oplik, m anchas d e , 1 4 2
K o ro tk o ff, escaiade, 58
L
L a b e r i n t o , C e s i n d e l , 8 6 4
L abio m a y o r, 6 1 7
L abio m e n o r, 6 1 7
Labios, 1 4 0
- labio lep o rin o , 140
- m acro q u elia, 141
- parlisis fac ia l, 1 4 0
- qu eilitis, 14 1
L a b o r a t o r i o e n las c a r d i o p tas (p ru eb as de), 3 2 2
L aparoscopa, 53 9 , 646
L arin g e, 1 5 4
- a n am n esis, 1 5 4 , 155
- e x a m e n fsico , 1 5 6
- exm enes com plem entarios,
156
L arin g o sco p ia d ire c ta , 1 5 4
- indirecta, 154
L a tid o a rtico , 2 8 5
ap ex ian o , 281
- del v e n trcu lo d e re c h o , 2 8 4
pu lm o n ar, 284
L a tid o s cervicales, 1 7 3
- cervicales v e n o so s n o r m a
les, 1 7 4
Lengua, 144
- c e re b rifo rm e , 146
- escrotal, 146
- geo g rfica, 1 4 5
- negra, 145
L eopold, m aniobras de, 656
L esiones a m p o llo sa s, 8 5 8
L eucem ias, 768
c l a s i f i c a c i n d e l a s , 76 9 '
- e t i o p a t o g e n i a d e las, 7 7 0
- s i n t o m a t o l o g a d e las, 7 6 9
L e u c e m o id e s reaccio n es, 7 6 8
L e u c o c ita ria , serie, 7 6 4
L eu co cito sis, 7 6 4
L e u c o d e rm ia s, 9 4 , 9 5 , 6 3 3
L eu c o p e n ia , 764
Leucopoyesis, 745
L eucorraT S ^ 1
- a n a m n e s i s d e la, 6 2 1
a s p e c to fsico , 6 2 2
causa a p aren te, 6 2 2
e v o lu ci n , 6 2 2
- f e c h a real y a p a r e n t e d e c o
m ien zo , 621
- fo rm a de com ienzo, 622
- p r u r i t o v u l v a r e n la, 6 2 2
L nea m o ren a, 656
L in fo clto s, 7 4 5 , 7 4 6
L lnfom as, 772
L i n f o m a s n o H o d g k i n , c lasifi
cacin, 77 3
L in fo m a s , s n t o m a s d e lo sP7 7 3
L ipasa, 5 5 8
L ip d ic o , perfil, 3 2 3
L q u id o asctico , 4 4 5
L q u i d o c e f a l o r r a q u d e o , 921
- e jem p lo s p ato l g ico s, 9 3 0
e x a m e n del, 9 2 7
- r e c u e n t o a n a t o m o fisiafgico, 921
L o rd o sis d e c o lu m n a , 6 6 7
L ouis n g u lo d e , 1 9 4
L u p u s e rite m a to s o sistm co ,
674
M
M acroglosia, 1 45
M acro q u eilia, 141
M culas, 9 7 , 1 29
M a m a , d o l o r d e la, 4 0 5
- exam en de, 405
- in s p e c c i n d e la, 4 0 6
- p a l p a c i n d e la, 4 0 6
M a m o g r a f a, 4 0 9
M an io b ras de:
* B arr, 8 1 3
- Ford, 836
- G lenard, 4 4 7
- G ordon, 848
- G ow ers-B ragard, 880
- H aussm an, 4 49
- H arzer, 2 8 4
H onlgm ann, 4 3 3
- Je n d ra sslk , 841
- Leven, 4 4 7
- M e. K essack, 4 4 9
- M urphy, 431, 465
- O ppenhelm , 849
- Pron, 4 6 5
- S hafer, 84 9
- V alsalva, 1 6 3
M an io b ras p ara a u scu ltar focos
de punta, 292
- A zoulay, 292
- d ec b ito de Pachn, 292
- R ivero C arb allo , 2 9 2
M ano:
- d e sim io , 7 9 2
- en garra, 7 9 2
- e x a m e n f s i c o d e la, 6 7 8
M anos c ad as, 7 92
M archa, 7 9 2 , 793
- c ereb elo sa, 7 9 4
- corea m a y o r y m en o r, 794
- det e b rio , 8 6 5
- en estrella, 9 0 3
- h e m i p l e j a c a p s u l a r , 796
- p arlisis d el c i tic o p o p l
teo ex tern o , 796
- p ara p le ja esp stica, 7 9 6
- P arkinson, 794
- q u y c m o preguntar, 794,
705
M areo, 1 5 9
M asaje c a r d a c o , 3 8 9
M asaje p r o s t ti c o , 6 1 3
M astalg ia, 6 2 1
M astoides, 1 63
M atid ez, 87
- p u lm onar, 21 5
- en m edia luna, 4 3 5
- en tablero de dam as, 4 3 7
M eato uretral, 6 1 7
M dula esp in a l, 9 4 9
- hem iseccln, 94 9
seccin c o m p le ta , 9 4 9
M egacolori, 4 5 3
M eg alo cefalia, 11 1
M elanosis, 9 4 , 9 5
M e len as, 5 1 7 , 5 1 8
M enarquia, 6 1 8
M en in g itis, 7 8 9 , 9 3 0
M e n is c o s , e x a m e n d e los, 6 8 7
M en ip au sla, 6 5 2
M e n o p u s i c a , e x a m e n d e la,
653
M enstruacin, 61 8
- anamnesis d e , 6 1 8
,
- c a m b i o s I n e s p e r a d o s e n la,
6 1 9 .6 2 0
' V,
- c o lo r, 6 1 9 , 6 2 0
i*
- duracin, 6 1 9 , 620
'
- f e c h a d e la l t i m a , 6 1 9 ,
620
- flu id ez, 6 1 9 , 6 2 0
- hemorragia nter menstrual,
6 1 9 .6 2 0
m en arq u ia, 61 9
- ritm o , 6 1 8 , 619
sn to m as aco m p a an tes,
6 1 9 .6 2 0
vo lu m en , 6 1 9 , 6 20
M ericism o , 4 9 5
M e se n te rio , e x a m e n del, 4 5 9
M e te o rism o , 4 3 5 , 5 12
M to d o s de:
- B ru g sc h ,4 6 1
. C hauffard, 4 6 2
- D evoto, 4 6 2
- Guyon, 473
Israel, 4 7 4
- M ath eu , 4 6 1
M etro rra g ia ^ 6 2 1
M ico sis p u l m o n a r , 1 8 9
M icro cefalia, 1 1 2
M icroglosia, 1 4 5
M idriasis, 8 9 3 , 8 9 4
M ielofibrosis, 7 7 5
M ie lo g ra f a, 9 3 3
M ielo m a m ltip le , 7 7 5
M in eralo co rtico id es, 7 4
M io clo n as, 8 2 6
M io p a, 1 1 4
M iosis, 8 9 3
M o ralizaci n , 3 0 4 , 3 1 4
M oco
cervical,
investigacin
del, 6 4 3
M ockenberg enferm edad
de,
403
M o e b in s, signo de, 7 0 3
M o n o clto s, 7 46
M o n o n u c le o sis infeccio sa, 775
- 979 M o n c p ie j/a , 9 4 7
M o n te de venus, 6 1 7
M o n tg o m ery , co rp scu lo s de,
655
M otilid ad , 7 9 7 , 871
- in v o lu n taria, 8 1 5
in v o lu n ta ria , siste m a e x trap iram id al, 8 1 5
r e f l e j a , 838
- e x a m e n d e lo s're fle jo s, 8 4 0
m ie m b ro s in feriores, 8 4 6
m ie m b ro s superiores, 844
r e c u e n to a n a t o m o fisiol
gico, 8 3 9
- r e f l e j o s d e la c a b e z a , 8 4 1
- reflejos dei tr o n c o , 8 4 3
regln a n o p e rin e a , 8 4 4
v o lu n taria, a n a m n e sis, 8 0 0
- v o lu n ta ria , e x a m e n fsico ,
8 0 0 ,8 0 1
M o tiv o d e c o n s u lta , 7
M o t o r o c u l a r c o m n , I II p a r ,
888
M o to r o cu lar e x te r n o VI p ar,
891
M o v im ien to s, g e n eralid ad es,
797
asociados, 8 1 8
del trig m in o , 8 9 5
e x a m e n fsico , 8 7 9
interco stales, 8 7 9
n e u ritis, 8 7 9
n e u ro n a m o tr iz p erifrica,
855
- p a rlisis p e rif ric a c a r a c te
rs tic a s d e la, 8 5 6
tra s to rn o s tr fico s, 8 5 6
N eu ro h ip o fisls, 727
N eutrf O S, 7 6 4
N ic ta lo p a , 115
N istag m u s, 1 2 1 , 8 6 8 , 8 9 2 , 9 0 3
N odulos, 99
N o d u lo s re u m tic o s d e M eyn e t, 2 7 3
Nom a, 143
N o m e n c la tu ra del E le c tro c a r
diogram a, 341
N o m e n c la t u r a d e los t r a s to r
n o s d e la m o t i l i d a d v o l u n t a
ria, 8 1 5
- del E .C .G ., 34 1
N o rad ren alin a, 714
au to m tico s, 818
coreicos, 8 2 5
- in v o lu n tario s, 7 9 7 , 8 2 3
- v o lu n tarlo s, 7 97
M u g u et, 143
M u e c a , e x a m e n f s i c o d e la,
677
M u rm u llo v esicu lar, 2 2 2
v a ria c io n e s fisio l g icas,
222
v ariacio n es p ato l g ica s,
223
M scu lo s, e x a m e n d e los, 6 9 0
N
N ariz, 13 2
a n am n esis, 1 3 2 , 1 3 3
- dolor, 132
e x a m e n fsico , 1 3 6
- o b s t r u c c i n d e la, 1 3 2
secreciones, 1 3 4
senos paran asaies, 1 3 8
s il la d e m o n t a r , 1 3 6
N usea, 491
N ecrosis c elu lar h e p tic a , 5 3 6
N e o p la sia s del sis te m a in m u n itario , 772
testiculares, 6 1 6
N ervios sensitivos, lesin d e
los, 8 5 7
N e u m o e n c e f a i o g r a f ia, 9 3 4
N e u m o g stric o X par, 9 0 5
N e u m o n a 1 8 2 , 1 8 4 , 189, 191
N e u m o to ra x , 1 8 4 , 191
N eu ralg ia, 8 7 8 , 8 7 9
- c e rv ico b raq u iates, 8 7 9
- dei c i tic o , 8 7 9
O rqu itis, 6 1 5
O rto p n ea, 187, 247
O sg o o d -S c h la tte r, e n fe rm e d a d
de, 6 8 7
O steoartrosis, 6 6 3 , 697
O titis m ed ia , 1 6 2
O to sco p io , 160
O vario, 6 1 7
O varios, 7 3 9
P
P .O .A ., 3 0 7 , 3 1 6
Paladar, 147
h en d id o , 148
o jival, 1 4 8
- perforacin, 148
velo d e l, 1 5 2
Palestesia, 8 7 5 , 8 8 2
Palidez, 9 3 , 94
palp aci n , 8 2 , 86,
- g en eralid ad es, 82, 8 6
(ver
adem s de cada e stru c tu
ra)
p alpitaciones, 2 5 8
P a n a d iz o analgsico, 8 5 8
pa n c ito p e n ia , 7 5 9
Pncreas, 55 4
- anam n esis, 5 5 4
endocrino, 733
exam en
fsico del, 4 6 9 ,
557
- exm enes com plem entarios,
557
insp eccin , 4 6 9
- p alp aci n , 4 6 9
- quiste, 562
- tu m o r, 563
P a n creatitis a g u d a , 5 5 4 , 5 6 0
- crnica, 561
p ap ila, 1 2 8
- a tro fia p o st-n e u rtic a , 8 8 7
- e d e m a d e la, 8 8 7 , 9 3 9
P pulas, 98
Paracentesis, 4 4 2
- e n la p a n c r e a t i t i s a g u d a ,
558
liq u id o asctico , 4 4 4
Paracusia , 1 5 9 , 9 0 0
- d e lugar, 1 5 9
- W ills, 1 5 9
Paragusia , 9 0 5
P arah em o filia, 785
Parlisis:
dei c i tic o p u p lite o e x t e r
no, 793
- espastica, 7 9 0 , 796
- facial 1 1 2 , 1 1 3 , 1 4 0 , 7 8 8 ,
898
- facial c e n tr a l,
788, 898,
945
- facial p e rif r ic a , 1 1 2 , 1 1 3 ,
1 4 0 ,7 8 8 ,8 9 8
- f l c i d a y la n e u r o n a m o t o
ra p e r i f r i c a , 8 1 4
Is, 856
segm entarlas y
m o to ra, 813
la
corteza
P arapleja, 946
e sp stica, 9 4 6
flcida m e d u la r, 9 4 6
fjclda n e u rtic a , 9 4 6
Paratlroldes, 707
a n a t o m a f i s i o l o g a d e las,
707
t t n t o m a t o t o g i a d e tas, 7 0 8
P ared es cran eales, 8 8 6
< I par, 88 6
II p a r , 8 8 7
MI p a r , 8 8 8
- IV p a r, 8 9 0
V par, 89 4
VI par, 891
VII p a r, 8 9 7
- V IH par, 8 9 9
IX p a r, 9 0 4
X par, 9 0 5
XI par, 9 0 7
XII p a r, 9 0 8
P aresias, 8 0 0
e x a m e n d e las, 8 1 3
Parestesias, 8 7 8
P ark in so n , e n fe rm e d a d de,
788, 790, 794, 824, 836,
947
Parosm la, 136, 886
Parpadeo, 115
P rpados, 115
P a t t i c o IV p a r, 8 9 0
P e ctorlloqu ia, 2 2 8
P elo, 9 9
P e q u e o m al, 832
Percusin, 84
- cardaca, 286
dgito-digital, 87
- ver ta m b i n en c ad a e s tr u c
tura
P e rim e tn a de c o n to rn o , 130
por confrontacin, 130
Peso c o rp o ra l, 70
delg ad ez, 75
- o b e s i d a d , 71
P esta as, 115
triq u lasis, 1 1 7
P etequias, 9 8 , 776
Pie, e x a m e n fs ic o d el, 6 8 9
P i e l, c o l o r d e la, 9 3
elasticid ad , 97
e x a m e n de, 93
h u m ed ad , 96
- lesiones c u t n e a s de causas
in te rn as, 97
- t e m p e r a t u r a d e la, 9 5
Pirgocefalla, 111
Pirosis, 4 8 3
P itu itas, 4 9 4
Plastrn a p en d icu iar, 4 4 9
Plegara M a h o m e t a n a , 2 4 7
P le u ra l, e s tu d i o del lq u i d o ,
237, 239
P leu resa, 1 8 3 , 191
P iexaigia, 8 7 8
P o licitem ia
p rim aria o V era,
762
- secu n d aria, 763
P o lig lo b u lia, 7 6 2
Po lim en o rrea, 6 1 8
p o lip n ea, 2 0 6
p lip o s rectales, 4 5 8
P o s ic i n e n cu clillas 2 5 2
Po sth ip fisis, 7 3 2
P rax ia, 8 6 9
- apraxia, 8 6 9 , 8 7 0
e x a m e n d e l a , &?C
P recocidad sexual, 6 1 5
P resbicia, 1 1 4
Presin
o n c tica
y
presin
h idrosttica, 25 5
Presin v en o sa, 3 8 0
P ro la p s o rectal, 454P r s ta t a e x a m e n c e la, 4 5 7 ,
612
P ro tein o g ram a electro fo rtico ,
533
Pruebas de:
- arro d illam ien to , 867
- B arany, 903
- B rodie T re n d ele m b u rg ,
400
- d e d o nariz, 8 6 2
d e d o s ndices, 8 6 2
e q u ilib rio e st tic o y d in
m ico, 9 0 3
- esfuerzo g raduada, 37 7
- flex i n del tro n c o , 8 6 6
i n v e r s i n d e la m a n o , 8 6 6
las m a n o s , e n las p a re s i a s ,
813
- ln ea h o riz o n ta l, 8 6 5
los tr e s v aso s, 5 8 0
- m arionetas, 8 67
- p asividad m u sc u la r, 8 6 7
- pesas, 8 6 7
p reh en si n del vaso, 8 6 5
ro tato ria, 9 0 3
s e n t a r s e e n u n a silla, 8 6 6
- tal n -ro d illa, 8 6 2
H o cttsn er M a h o rn e r, 4 0 0
para
investigar tro m b o s is
p rofunda, 4 0 0
P ru e b as fu n cio n a le s n efro u rinarias, 5 8 7
- d e la c o n c e n t r a c i n , 5 8 1
- d e la d e p u r a c i n d e la c r e a tinina, 590
- d e la d i l u c i n , 5 7 9
- d e ia f e n o i s u l f o n f t a i e i n a ,
590
- del p a r a a m in o h i p u r a t o s
d ico, 590
- d e la r e a b s o r c i n t u b u l a r
m x im a, 590
- de
la
secreci n
tu b u lar
m x im a, 590
- m e d ic i n del flujo p la s m
tico renal, 590
- rea c c i n x a n to p ro te ic a ,
590
Prurito:
- an al, 5 1 7
- e n ictericia, 5 3 2
- vulvar, 6 2 3
P sicalgia, 8 7 8
P so as e x a m e n f s ic o d e l, 477
P ujo, 5 1 6
P ulm onar:
auscultacin, 2 1 9
h personoridad, 218
- v arian tes del s e g u n d o r u id o ,
312
- sonoridad, 214, 2 1 6
- su b m atid ez, 217
- tim p an ism o , 2 1 5 , 21 8
- tom og rafa, 2 40
- t r i a d a d e la, 2 8 7
Pulso, 50
a lte rn a n te y ten si n arte
rial, 6 0
- am p litu d , 50
- arterieesclero sis, 53
- b ig em inado, 52
- b rad isfig m ia, 52
- c a r a c t e r s t i c a ' d e la p a r e d ,
50
- cler, 2 7 6
- esten o sis a rtica , 5 2
- e sten o sis m itra !, 53
- e x tra ssto le , 52
fibrilacin a u ric u la r, 52
frecu en cia, 50
- h ip e rte n si n a rterial, 53
- in su ficien cia a rtica , 52
parvus, 3 0 9
- ritm o , 50
taq u isfig m ia, 52
- v ariacio n es m s fre c u e n te s,
51
Puncin a b d o m in a l, 6 4 7
- d e arteria fem o ral, 3 8 3
- d e su b clav ia y y u g u la r, 3 8 5
qe vena fem oral, 3 8 2
Puncin lu m b ar, 921
- c o m o re a liz a r la, 9 2 4
P u n ci n p ericrdica, 3 8 6
Puntos dolorosos, 43 0
- ap en d icu lares, 4 3 2
- de cen ten o , 4 3 2
- ovrcos, 4 3 3
- solar, 4 3 0
ureterles, 4 3 2
- vesical, 4 3 2
- vesiculares, 4 3 1
P u o percusin
del h g ad o ,
463
P upila, 1 2 4 , 1 2 5
- e n el c o m a , 9 1 3
- reflejos 1 2 6 , 8 9 3
Prpura:
- a n afilacto id ea, 7 8 0
id io p tica, 781
tro m b o cito p n ica, 780
tro m b o cito p n ica tro m b
tica, 780
P s tu la , 9 8 , 99
Q
Quiste de pncreas, 562
Q ueilitis, 141
R
R ad iculalgia, 8 7 8
R a d io g ra fa sim p le d e ab d o m e n , e n vas u rin a ria s, 5 9 0
R adio is to p o s, 3 3 4
R ales, 2 2 5 (ver t a m b i n e s te r
tores)
R aq u iatg ia, 8 7 8 , 8 8 1
R aynaud en ferm ed ad de, 402,
403
R ecto y an o .en d o sco p ia, 4 8 5
- e x a m e n fsico del, 4 5 3
- inspeccin, 4 5 3
p a lp a c i n , 4 5 5
Redes venosas, 4 2 0
R eflejo t u s g e n o , 1 8 0
R eflejos, 8 4 0 , 8 4 2
aco m o d aci n , 893
ana!, 8 4 4
- arreflex ia
oste o te n d in o sa ,
853
arreflex ia su p erficial, 8 5 4
- B abinsky, 8 4 8
b icip ital, 8 4 4
- bulbo cavernoso, 844
- c e n tr o s d e los, 8 4 9 , 8 5 0
- conjuntvaf, 841
consensa!, 125, 893
- c o n tra la te ra l d e los a d u c t o
res, 8 4 6
- corneal, 841
- crem asteriano, 84 4
- c b ito -p ro n a d o r, 845
cu b o id eo , 847
- cu tn eo -p lan tar, 8 4 7
- cu in eo -ab d o m in ales, 843
- del v elo p a la t in o o fa r n g e o ,
843
- estilo rad ial, 8 4 5
- flex o r-p lan tar, 8 4 7
- fo to m o to r, 892
- hep a to y u g u la r, 1 73, 276,
376
- hip erreflex ia, 8 5 4
- in v e rs i n d e los, 8 5 4
- m aseterino, 843
- m ed io e ste rn al, 8 4 3
- m ediopiantar, 84 7
- m e d i o p u b i a n o d e os a d u c
to res, 8 4 4
- c u lo c eflico , 9 1 4
- c u fo vestib u lar, 9 1 4
- oleocraneano, 845
- o r b i c u l a r d e los p r p a d o s ,
841
- p a lm o m e n to n e a n o , 8 4 5
- p u p ilares, 1 2 6 , 8 4 1 , 892,
8 9 3 ,9 1 3
R eflujo g astro eso fg ico , 4 8 4
486
R e g io n aiizaci n dei a b d o m e n ,
1 3 ,4 1 2 ,4 1 3
R e g io n alizaci n dei t r a x , 13
R e g u rg itaci n , 4 8 4
R enfna, 569
R en o g ram a, iso t p ico , 593
R esp ira c i n , 2 0 5
- boca a boca, 388
- b ro n co -v esicu iar, 2 2 3
- b r n q u tca, 223
- e n el c o m a , 9 1 5
- c o s t a l , 206
- co sto -ab d o m in al, 206
d e B iot, 2 0 6
- de C h e y n e -S to k e s, 2 0 6
d e K u sm aul, 2 0 5
- profunda, 205
su p erficial, 2 0 5
R e tic u to e n d o te iia l sistem a,
754
R etin a, 129
R e traccio n es to rcicas, 2 0 4
R ev isi n d e s is te m a s :
- ap arato urogenital, 32
- au d itiv o , 36
- bazo, 32
- boca, 30
- c ircu lato rio , 29
- endocrino, 34
- esfago, 3 0
- e s t m a g o , 31
faringe, 3 6
- fosas nasales, 3 6
- genital f e m e n in o , 3 3
- h g a d o y v as biliares, 3 2
- laringe, 36
- lo co m o to r, 35
m am as, 34
- nervioso, 3 5
- ojos, 36
p r e g u n t a s g e n e r a l e s , 28
- respiratorio, 29
- senos paranalesles, 36
sigm a r e c t o y a n o , 31
- y e y u n o , ilen y c o lo n , 31
R in o fim a , 136
R in o sco p ia a n te rio r, 1 3 6
R in o sco p ia p o ste rio r, 1 3 7
R i o n es * au scu ltac i n , 475- e x a m e n fsico , 4 7 2
- in sp ecci n , 4 7 2
- palp aci n , 4 7 2
- percusin, 4 7 5
R itm o ca rd a co no rm al, 297,
299
R itm o y d isritm ia , 3 0 0
- y frecuencia, 299
R odilla e n g e n u -v a lg u m , 6 8 7
- en genu-varum , 68 7
- e x a m e n f s i c o d e la, 6 8 5
Roncus, 226
R onquera, 155
R ubicundez, 94, 95
s
S a n g r a d o dig estiv o ,
5 1 7 ,5 2 0 ,5 2 1
m elenas,
articulares,
traum ticos,
695
articu lares,
.
-
b ro n q u ial, 241
cavitario, p u lm o n a r, 2 4 2
c e r e b r o vasculares^ 9 4 0
con d en saci n p u lm o n ar,
241
d e S ornw n-S aquard, 9 4 9
d e K U en in g , 5 0 7
d e la c o l a d e c a b a l l o , 9 5 0
d e los c o r d o n e s p o s te r io r e s ,
950
S n d ro m e d e M arfn, 2 7 4
- d e S toks A dam s, 2 6 1 , 3 6 9
d e S jgren, 1 5 0
del a p a ra to g en ito u rin ario ,
595
in su ficien cia c a rd a c a , 3 7 3
h ip e r te n s i n arterial, 2 6 9
- hipertensin
endo c ra n e a l,
938
- in su ficien cia c a rd a c a c o n
gestiv a, 3 7 8
- in suficiencia
cardaca
iz
quierda, 37 8
- in su ficien cia c o ro n a ria
aguda 372
in su ficien cia c o ro n a ria c r
nica, 371
m enngeo, 939
- n e o p l s ic o del e s t m a g o ,
503
- o b s tr u c tiv o a g u d o del in
testin o , 528
- o b s tr u c tiv o a g u d o del in
testin o , 528
- o b s t r u c t i v o c r n i c o d el in testin o , 527
- p a n cretico s, 5 60
- p il rico , 5 0 3
- pleural gaseoso, 2 4 4
- pleural h d ric o , 243
- pu lm o n ar, 241
- respiratorios, 2 4 0
- sen sitiv o s, 9 4 7
- shock, 271
- tu m o ral p u lm onar, 242
- t m o r a l in testin al, 5 3 0
vascular
p u lm onar,
243
e n fe r m e d a d e s vasculares,
401
S inovial liq u id o , 6 9 4
S n to m as, 2
- del a p a r a t o u rin a rio , 5 7 0
clico u reterai, 571
- do lo r lum bar, 570
- d o lo r p erineal e hipogstric o ,572
- d ig estivos, 6 2 7
n efro u rin a rio s alto s, 5 7 4
- urin ario s, 6 2 7
- u rin ario s e n ca rd lo p a ta s,
269
- v e sico u reteraies, 5 7 5
S in to m ato lo g a m enor a c o m
p a s a n t e d e las c a r d l o p a t a s ,
267
- aste n ia n eu ro c irc u la to ria ,
269
disfagla, 2 6 8
- d is f o n a, 2 6 9 1
- dispepsias, 2 6 9
- s n t o m a s u r i n a r i o s , 2 6 9 .
- tra sto rn o s m enstruales,
269
S in to m a to lo g a sexual m a s c u
lina, 6 0 4
S in to m a to lo g a vascular p eri
frica, 3 91
- arteriografa, 3 9 7
- exm enes com plem entarlos,
395
exm enes com plem entarios
p a r a las e n f e r m e d a d e s v e
nosas, 4 0 0
- in su ficien cia arterial aguda,
392
- in su ficien cia arterial c r n i
ca, 39 5
- insu ficien cia circu lato ria
lin ftica, 3 9 9
- in suficiencia venosa c r n i
ca, 399
- in suficiencia venosa p erif
rica, 3 9 8
- p ru eb a de B rodie T re n d e
lem burg, 4 00
- p ru eb a d e O ch sn er M ahorn er, 4 0 0
- p r u e b a p a ra in v estig ar
tro m b o sis pro fu n d a, 4 0 0
- sig n o s d e H o m a n s , 4 0 1
- term o g ra fa , 3 9 7
S in u sitis, 1 0 8 , 1 3 8
S istem a e x tra p ira m id a l, 8 1 5
fu n cio n e s ex trap iram id ales,
817
- trasto rn o s
fu n c io n a le s en
co n ju n to , 818
- tra s to rn o s fu ncio nales por
e stru c tu ra s, 819
S iste m a n erv io so cen tral
- a n g io g rafa, 9 3 4
- eco en cefalo g ram a, 937
e le c tro e n c e fa lo g ra m a , 9 3 5
-983
- e x m e n e s com plem entarlos,
921
l q u id o c e fa lo rra q u d e o ,
921
- m ielo g ram a, 9 3 3
n e u m o e n c e f a l o g r a f a, 9 3 4
rad io g rafas del c r n e o y
co lu m n a, 929, 931
- tom ografa com puterizada,
937
S o n d a je n asogstrico, 4 9 8
S o n id o c laro (p erc u si n ), 87
- h ip erso n o rid a d , 87
- m ate, 87
su b m ate, 87
tim p n ic o , 87
S o n i d o s , c a r a c t e r s t i c a s d e los,
84
S o p lito m iserab le, 3 1 5
S oplo - b r n q u ic o , 224
- cavernoso, 225
S o p lo s - a c c id e n ta le s (soplos
inocentes), 313
fu n cio n ales, 3 1 3
- orgnicos, 3 0 6 , 3 1 3 , 316
Sordera, 1 5 9 , 9 0 0
- nerviosa, 9 0 1
p o r p r d i d a d e ia c o n d u c *
ci n ,9 0 2
- senM, 9 0 2
sim u laci n , 9 0 2
Sprue - tropical, 754
S tein - L ev en th al, s n d r o m e
630
S tellw ag , sig n o d e 7 0 3
S u p r a e s p i n o s o , te n d i n i ti s del,
675
S u p rarren ales, 7 13
S u p rarren o g en ital s n d ro m e ,
720
T
T abes, 790, 794
TA C de abdom en, 442
T a c to rectal, 4 5 5 T a c to vaginal, 6 3 8 , 6 3 9
en o b stetricia, 6 5 8
Takayasu en ferm ed ad de, 4 0 3
T a lla , 77
T aquisflgm ia, 52
T aquipnea, 69
T axia, 8 5 9 ; ver tam b i n c o o r
dinacin
- atax ia, 8 6 4
* p r u e b a s b s i c a s p a r a ei e s
t u d i o d e (a, 8 6 4
T e c n e c i o 9 9 y s a n g ra d o diges-'
tiv o , 5 2 3
T cn ica de H a u ssm a n , 4 4 9
Telerradiografas, 325
T em b lo r, 8 23, 868
T e m p era tu ra , 61
- axilar, 6 7
- basai, curva d e , 6 4 5
- b u r il, 67
zf
exam inar, 66
- curvas de, 6 8
- e lim in a c i n , 61
- fieb re, 6 4
- n orm al, 63
- piel, 9 5
- p ro d u c c i n , 61
- rectal, 6 7
Tenesm o, 516
T en si n a b d o m in a l, 4 2 2
T en si n a rterial, 53
- b ig em in ism o , 60
- c m o exam inar, 56
- e n i a s a r r i t m i a s , 60
escaia d e K o r o tk o ff , 58
- f a c t o r e s q u e d e t e r m i n a n la,
53
- fib riiaci n a u ric u la r, 60
- in su ficien cia a rtic a , 6 0
- m to d o a u scu ltato rio , 57
- m to d o d irecto , 59
m to d o p a lp ato rio , 59 *
m t o d o visual, 59
- pulso a lte rn a n te , 60
- q u ex a m in a r, 55
T en si n o c ular, 1 1 9
T e o r a v e c t o r i a l e n el E . C . G . ,
355
T e r m o g r a f a, 3 9 7
T e stc u lo s, 7 3 7
T est culos fem in jz a n te s , 6 1 4
T etanias, 832
T tanos, 789
T e tray o d o tiro n in a, 69 9 , 704
T ialism o , 1 4 9 , 4 8 4
Tic, 8 2 5
T ie m p o de p ro tro m b in a , hepato p atas, 532, 533, 536
T im b r e s d e los s o p lo s , 3 1 5
T im pnico, 87
T m p a n o , 1 6 0 , (ver a p a r a t o
a uditivo )
T in u tu s, 1 5 9
T iro g lo b u lin a, 6 9 9
T iro id e s - a n a to m a y fisiolo
ga d e l, 6 9 9
- auscultacin, 177
- exam en de 174
- e x a m e n fsico del, 6 9 8
- In sp ecci n , 1 7 4
- p a lp a c i n , 1 7 5
- percusin, 177
- s i n t o m a t o i o g a d e la g l n
dula, 7 0 0
T o b illo , e x a m e n
fs ic o del,
688
Tofos, 680
T o m o g r a f a axial c o m p u t a r i zada, en pncreas, 5 5 9 , 560 <
- de ri n , 593
T o n o m uscular, 797, 818, 833
- d i s t o n a, 8 3 8
- h ip erto n a, 836
- h ip o to n a, 838
- n o m en clatu ra, 835
- r e c u e n to a n a t o m o fisiol
gico, 8 3 4
- sem io tecn ia, 8 35, 837
T o n o m e tr a o cu lar, 1 1 9
T o pografa ab d o m in a l, 411
Toracentesis, 2 36
T ra x , 1 9 4 (ap arato resp irato
rio )
- a b o m b a m i e n t o d e l , 204
- a u s c u l t a c i n d e l , .219
- e d e m a del, 2 0 2
enfisem atoso, 203
- in sp e c c i n dei, 2 0 1
p a lp a c i n dei, 2 0 7
- paral tic o , 2 0 3
- p e rc u s i n del, 2 1 3 , 2 1 6
- r a d io g r a f a s ta n d a r del,
230
- tip o c o n stitu c io n a l y .pato
lgico, 2 7 8
- t o p o g r a f a del, 1 9 4
- xifo esco lio tico , 2 0 3
Tos, 1 56 , 179, 2 4 8
- a u s c u l t a c i n d e la, 2 2 9
cla sific ac i n d e la, 1 8 0
- em etizan te, 180
T o xo plasm osis, 3 2 4
T ran sam in asas, en h e p a to p a tas, 534
T ransferrina, 754
T r a sto r n o s m en stru a le s en
card io p atas, 269
T ra u b e, espacio sem ilu n ar de,
217
T r i a d a d e la p u l m o n a r , 2 8 7
T r ic o m o n a s v a g in ales, 6 2 2
T ricu sp id izaci n , 3 1 4
T rig m in o V p ar, 8 94
- n eu ralg ia d e l, 8 9 5
- tcnica d e e x a m e n , 8 9 6
T riquiasls, 1 1 7 '
T rly o d o tiro n in a, 6 9 9 , 7 0 4
T ro m b o clto p en ia, 780
T ro m b o sis cerebral, 9 4 0
T r o s te r , gan g lio d e , 2 0 8
T r o u s s e a u , sig n o d e , 711
T u b ercu lo sis p u lm o n a r, 182,
1 8 9 ,2 0 0
T u m o r in tr a c r a n e a l, cefalalg ia,
108
T u m o re s testicu lares, 6 1 5
T u rn er, s n d ro m e d e, 6 3 0 , 741
u
U lcera d e d e c b ito , 8 5 7
- perfo ran te, 858
U lceras, 9 9
- corneales, 123
- perian ales, 4 5 4
Uas, 101
U r e tr a , e x a m e n d e la, 6 3 3
U ro b ilin o g e n o
fecal,
en
anem ias h e m o lticas, 7 5 7
l as
V
V a g in a , 617
ausencia de, 631
tabiques de la, 631
Va gln lsm o , 628
V a lv u lo p a ta s , 307
estenosis a rtica , 277, 308t
-3 0 9 ,3 1 8
estenosis m ltral, 307, 309,
316 ,321
Insuficiencia a rtica , 273,
3 0 8 ,3 0 9 ,3 1 6 , 321
Insuficiencia m ltral, 3-08,
309, 319
V rices, 399
Va rices de vulva , 631
Vasos u terin os, 631
V e c to re s elctricos originados
en el c o ra z n , 346
Veglga, examen de la, 457,
477
V e llo , exam en del, 631
V e lo del paladar, 152
Venas cervicales, 171
Venas yugulares, 172
V e n trlc u lo g ra f a, 934
V e rd e de indo cia nina, 535
x
X antoprote)ca (prueba de fu n
cin renal), 5 9 0
X e r o s t o m a, 1 4 9
X Y Y , s n d r o m e genital m a s c u
lino, 6 1 4
Y
Yeyuno
ileo n , d e sliz am ien to
pro fu n d o, 448
Y e y u n o leo n , d o lo r, 5 0 6
Y e y u n o le o n , e x a m e n fsico
dei, 4 4 8
Yodo
704
rad io a c tiv o ,
c a p taci n ,
Y u g u l a r i n g u r g i t a c i n d e a,
275
Y u g u l a r e s , e x a m e n d e l as , 1 7 2
LAMINA I
14-2
Fig.
14-4
LAMINA I I
Fig.
Fig.
14-5
14-6
LAMINA I I I
Fig.
14,10
Dermografismo rojo
Fig.
14-13
14-11
Eritema alrgico.
Petequias
Fig.
Fig.
14-14A
14-14C
Ppula:
Prurigo.
Fig.
if.
14-14D
Ppulas y vesculas:
Reaccin
alrgica medicamentosa.
14-14B
Fig.
14-14E
LAMINA V
LAMINA V I
LAMINA V 11
Fig.
Fig.
17-16
17-15
Pterigion
Fig.
17-25
g.
17-25A:
EaeUroqueratitis.
Cortesa del
Prof. Dr. Hugo Merino.
Fig.
17-28
Fig.
17-29
Arco senil
Queratocono.
Cristalino opaco. Catarata conrta. A) Vista anterior. B) Visa lateral. Cortesa del Prof. Dr.
Hugo Merino.
LAMINA I X
Fig.
Fig.
18-4
17-42
Rinofima.
Fig.
Fig.
18-3A
18-5
LAMINA X
Fig.
19-5
Fig.
19-20A
LAMINA X I
Fig.
20-2
LAMINA X 11
F l|.
36-2
Cianosis central
Fifi.
35-1
Facies vultuosa
LAMINA X I I I
Fig-
35-7
Fig.
41-1
Facies Mitiotricuspdea.
LAMINA X I V
Fig.
41*2
Fig.
Fig.
41-3
41-4
Facies Artica
^>#TWSS
Fig-
&2-3
Fig.
52-1
LAMINA X V
61-7
Piel
g ru e sa ,
escamosa.
Fig- 61-8A-B.
Gangrena. Cortesa
del Dr. Fem ando Naranjo
LAMINA X V I I I
Fig. 9B-18A.
Fig.
95-9
LAMINA X I X
Fig.
121-1
Fig.
135*4
Edema de la papila
Fig. 135-6
Fig.
121-2
Fig.
135-5
Atrofia de la papila
Cortesa del Prof. Dr. Ram iro Almeida F .
LAMINA X X
XX-1:
Fig.
XX-2:
R etinopata Hipertensiva.
Cor
tesa del Prof. Dr. Ramiro AlmeirdaF.
ERRNVPHGLFRVRUJ