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Patologia Faringoamigdalina PDF
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ESCUELA DE MEDICINA
OTORRINOLARINGOLOGA
Patologa Faringoamigdalina
DRA. CLAUDIA GONZALEZ GALLARDO
DRA. CAROLINA ESPINOZA GONZALEZ
El tejido linftico de las mucosas se denomina MALT (tejido linftico asociado a mucosa), y
consiste en agregados no encapsulados de tejido linftico ubicados en la lmina propia y submucosa
de distintos rganos como intestino (placas de Peyer), tracto genitourinario, va area inferior y va
area superior. En esta ltima forma se denomina Anillo linftico de Waldeyer.
El anillo linftico de Waldeyer est formado por el tejido adenoideo, acmulos de tejido linftico en
la pared farngea posterior, amgdalas palatinas y amgdalas linguales. Esta ubicacin estratgica le
permite tomar contacto precozmente con antgenos areos o alimentarios. En el sistema MALT
existe una constante recirculacin de linfocitos, lo que permite la generacin y diseminacin de
clulas B sensibilizadas, que se diferenciarn en clulas plasmticas productoras de IgA en varios
tejidos secretores.
ADENOIDES
El tejido adenoideo se ubica a nivel pstero-superior en la rinofaringe, y corresponde a tejido
linftico cubierto por un epitelio pseudoestratificado ciliado. Este tejido produce principalmente
IgA.
Es un tejido muy activo en la infancia, que inicia su crecimiento entre 1 y 3 aos de edad, con un
peak de crecimiento entre los 3 y 7 aos de edad. Posteriormente con el paso de los aos se produce
una progresiva atrofia de los adenoides, por lo que habitualmente este tejido no se encuentra visible
macroscpicamente en adultos.
Hiperplasia adenoidea:
Cuando el crecimiento adenoideo es significativo se puede producir obstruccin a nivel de la coana,
lo que se manifiesta como obstruccin nasal, rinolalia, rinorrea persistente, respiracin bucal y
roncopata.
Por su relacin anatmica con la desembocadura de la Trompa de Eustaquio
(tuba
faringotimpnica) a nivel de la pared lateral de la rinofaringe, la hiperplasia adenoidea puede estar
asociada a disfuncin de la Trompa de Eustaquio, otitis media con efusin y otitis media aguda
recurrente.
Tambin se asocia a la hiperplasia adenoidea con sinusitis crnica o recurrente, ya que la
obstruccin a nivel de la coana altera el clearance mucociliar nasal, generando ectasia de
secreciones que pueden sobreinfectarse.
En el diagnstico diferencial debe considerarse: rinitis alrgica, mal hbito respiratorio, falso
respirador bucal (por interposicin lingual), desviacin septal, plipos nasales o tumor nasal.
Para determinar el grado de hiperplasia adenodea es necesario realizar exmenes complementarios,
ya que no es posible observar los adenoides a travs de una simple rinoscopa anterior. Lo ms
utilizado en nuestro medio es la Radiografa de cavum farngeo (Figura 1). En el anlisis de este
examen se traza una lnea imaginaria a lo largo del paladar blando y otra lnea paralela a la anterior,
a nivel de la base de crneo. La va area que queda entre estas dos lneas es dividida en tercios. Por
lo tanto, se considera el tamao adenodeo:
Grado I: entre 0 y 33% de obstruccin (primer tercio)
Grado II: entre 33 y 66% de obstruccin (segundo tercio)
Grado III: entre 66 y 100% de obstruccin (tercer tercio)
Figura 2: Nasofibroscopa
La adenoidectoma (ciruga de adenoides) est indicada cuando existe una hiperplasia adenodea
sintomtica, como un procedimiento asociado a la ciruga de otitis media con efusin crnica y
otitis media aguda recurrente, rinosinusitis crnica o recurrente (es la primera accin quirrgica en
nios con este diagnstico) y en estudio de cilios en mucosa respiratoria (sospecha de disquinesia
ciliar).
AMIGDALAS PALATINAS
Las amgdalas palatinas corresponden a tejido linftico encapsulado, cubierto por un epitelio plano
pluriestratificado. Se ubican entre el pilar anterior (msculo palatogloso) y pilar posterior (msculo
palatofarngeo).
La arquitectura amigdalina se basa en criptas, que aumentan el rea de contacto con antgenos y
centros germinales. En la base de las criptas amigdalinas se encuentran las clulas M, especializadas
en el transporte de antgenos. El linfoepitelio que recubre las criptas capta los antgenos y lo
traspasa al folculo, que funciona como un compartimento linftico adicional. El rea interfolicular
est poblada por linfocitos T y clulas dendrticas. En el centro germinal se produce la seleccin de
los linfocitos B ms eficaces. Dentro de las amgdalas las clulas presentadoras de antgeno lo
procesan y presentan asociado a una molcula de histocompatibilidad mayor y una seal coestimuladora, a un linfocito T (CD4 Helper). Esto activa al linfocito, estimula produccin de
citoquinas como IL-12 y TNF. Por otra parte los linfocitos B especficos para ese antgeno se
activan y dividen, luego migran a travs de la sangre y el sistema linftico, diferencindose en
clulas plasmticas productoras de inmunoglobulinas y colonizan sitios distantes como, glndulas
salivales y mucosa respiratoria para formar folculos linfticos secundarios.
Las amgdalas son ms activas en la infancia con involucin hacia la adolescencia.
Probablemente la disminucin en el tamao se asocia a una disminucin en la funcin
inmunolgica. En la amigdalitis recurrente, la situacin es diferente, ya que la inflamacin crnica
afecta principalmente el transporte de antgenos, y en consecuencia se reduce la estimulacin de
linfocitos.
Hiperplasia amigdalina:
Al igual que el tejido adenodeo, la actividad linftica del tejido amigdalino en la infancia se asocia
a un aumento de tamao de este tejido, especialmente entre los 3 y 6 aos de edad.
El tamao amigdalino se clasifica en cuatro grados. Se traza una lnea imaginaria que pasa por el
centro de la vula y otra a nivel del pilar anterior, y el espacio se divide en cuatro. (Figura 3). De
este modo las amgdalas sern:
Grado I: entre 0 y 25% (un cuarto)
Grado II: entre 25 y 50% (dos cuartos)
Grado III: entre 50 y 75% (tres cuartos)
Grado IV: entre 75 y 100% (cuatro cuartos)
La probabilidad de una infeccin por SBHGA aumenta en la medida que el score es mayor, con un
score de 4 la probabilidad es de 25 a 86%, mientras que con un score de 1 es de 2 a 23%. Como ya
se mencion previamente, la etiologa estreptoccica es ms probable en pacientes entre 5 y 15
aos, mientras que la viral es ms frecuente en menores de 3 aos.
En general la mayora de los algoritmos clnicos buscan identificar a los pacientes con bajo riesgo
de infeccin por SBHGA. A continuacin se presenta el algoritmo de la Universidad de Michigan,
2006. (Figura 4 a y b). De acuerdo a estas guas clnicas se considera paciente de alto riesgo a
aquellos con historia previa de fiebre reumtica aguda especialmente valvulopata o carditis, o
familiar de un paciente que vive bajo el mismo techo con antecedente de fiebre reumtica.
El cultivo farngeo es el gold standard en el diagnstico de amigdalitis por SBHGA, con una
sensibilidad de un 90 a 95% y especificidad de un 99%. El resultado est disponible 48 a 72 horas
despus. Los test de deteccin rpida de estreptococo (test pack) tienen una especificidad mayor al
95% (un test positivo no requiere confirmacin con cultivo), pero una sensibilidad entre un 60 y
85% (un test negativo requiere por lo tanto confirmacin con cultivo).
En el diagnstico diferencial de exudado amigdalino y frente a un cuadro atpico es importante
considerar las siguientes patologas:
-
Mononucleosis infecciosa
Adenovirus
Difteria
Leucemia
Agranulocitosis
Herpangina
Tonsilolitiasis
Angina de Plaut-Vincent
- Estolato o etilsuccinato de eritromicina, durante 10 das: 30-40 mg/kg/da cada 12 hrs. En adultos
500 mg cada 12 hrs o 250 mg cada 6 hrs
- Azitromicina, durante 5 das: 10 mg/kg/da en 1 dosis. En adultos 500 mg/da.
- Claritromicina, durante 10 das: 10 mg/kg/da cada 12 hrs. En adultos 250 mg cada 12 hrs
- Clindamicina, durante 10 das: 20 mg/kg/da cada 12 hrs. En adultos 300 mg cada 12 hrs.
En episodios recurrentes de faringoamigdalitis por SBHGA, falla a tratamiento inicial o con
antecedentes de antibioticoterapia dentro de las ltimas 4-6 semanas, el tratamiento sugerido es:
1. Amoxicilina-cido clavulnico, durante 10 das: 40mg/kg/da cada 12 hrs. En adultos 1
comprimido (875/125) cada 12 hrs
2. Cefuroximo, durante 10 das: 125 mg cada 12 hrs. En adultos 250 mg cada 12 hrs.
3. Clindamicina, durante 10 das.
Amigdalitis crnica o recurrente
Se define amigdalitis crnica o recurrente de la siguiente manera: (Criterios de Paradise para
indicacin de amigdalectoma)
1.
2.
3.
4.
-
Frecuencia:
7 episodios en un ao, o
5 episodios al ao por 2 aos consecutivos, o
3 episodios al ao por 3 aos consecutivos.
Hallazgos clnicos (presencia de odinofagia ms uno de los siguientes:)
fiebre mayor a 38C
adenopatia cervical sensible mayor a 2 cm
exudado amigdalino
cultivo positivo para SBHGA
Tratamiento
episodios tratados con esquema antimicrobiano adecuado
Documentacin
episodios evaluados por un mdico quedando registrados en la ficha clnica o al menos 2
episodios observados por el otorrinolaringlogo, ms la historia clnica con los criterios
antes mencionados.
Amigdalitis recurrente
Hipertrofia amigdalina obstructiva (SAHOS)
Sospecha de linfoma o carcinoma (hipertrofia amigdalina unilateral)
2do absceso periamigdalino
Amigdalitis hemorrgica
PFAPA
PANDAS
Tonsilolitiasis
Nefropata por Ig A
Sndrome de PFAPA
Descrito por primera vez en 1987, la sigla en ingls se refiere a un cuadro caracterizado por Fiebre
peridica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis.
En general este sndrome se presenta antes de los 5 aos de edad. La enfermedad tiene una duracin
de 3 a 4 das y una recurrencia regular cada 3 a 8 semanas, con fiebre sobre 39C y con intervalos
de completa mejora.
No afecta el desarrollo ni el crecimiento del paciente, sin embargo los sntomas tienen un impacto
importante en la calidad de vida.
Nivel de
Diagnstico
Especfico
Especfico
Especfico
Especfico
Sospecha
Nivel de
Tratamiento
Completo
Inicial
Completo
Completo
Inicial
Nivel de
Seguimiento
Completo
Derivar
Completo
Completo
Derivar
Bibliografa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Otolaryngology. Basic science and clinical review. Van de Water, Staecker. Thieme,
New York, 2006.
Abbas A, Lichtman A, Pober J. Cellular and molecular immunology. Segunda edicin.
1994. WB Saunders Company
Scadding G. Immunology of the tonsil: a review. J R Soc Med. 1990 February; 83(2):
104107
Hellings P, Jorissen M, Ceuppens JL. The Waldeyers Ring. Acta oto-rhino-laryngol
belg.,2000; 54, 237-241.
Van den Akker EH, Sanders EA, van Staaij BK, Rijkers GT, Rovers MM, Hoes AW,
Schilder AG. Long-term effects of pediatric adenotonsillectomy on serum
immunoglobulin levels: results of a randomized controlled trial.
Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 Aug;97(2):251-6.
Murphy T, Van Harrison R., Hammoud A., Yen G. UMHS Pharyngitis Guideline
October 2006
Reginald F. Baugh, Sanford M. Archer, Ron B. Mitchell, et cols. Clinical Practice
Guideline: Tonsillectomy in Children. Otolaryngology -- Head and Neck Surgery 2011
144: S1
Stewart M, Selesnik S. Differential Diagnosis in Otolaryngology Head and Neck
Surgery. Thieme Medical Publishers.
Fica C, Alberto. Manejo de la faringoamigdalitis estreptocccica en pacientes adultos o
adolescentes. Revista chilena de infectologa 2002; 19(2): 79-91.
Fica C, Alberto. Sndrome de mononucleosis infecciosa en pacientes adolescentes y
adultos. Revista chilena de infectologa 2003; 20(4): 235-242.
M. A. Guzmn M. et al. Alergia a -lactmicos. Rev Chil Infect 2004; 21 (4): 285-298
F. lvez Gonzlez, J.M. Snchez Lastres. Faringoamigdalitis aguda. Protocolos
diagnstico-teraputicos de la Academia Espaola de Pediatra: Infectologa peditrica.
Capitulo 4: 25-36