PATOLOGÍA DE LA LARINGE

PATOLOGIA CONGENITA

Debe sospecharse en niños menosres de 6 meses con estridor bifasico de predominio inspiratorio y disnea
constante o en episodios recurrentes, tos y llanto debil. Las enfermedades son:

 Laringomalacia (75%): se produce por flacides del esqueleto cartilaginoso de la laringe en la supraglotis.
Se manifiesta por estridor inspiratorio agudo que aumenta con el llanto y en decubito supino, que va
disminuyendo progresivamente y depsarece antes del año de vida. El diagnostico se hace cion fibroscopia
flexible
 Paralisis de cuerda vocal (10%): puede ser unlateral, por problemas cardiacos o mediantinicos y
tratumatismos durante el parto, produce disfonia. Las bilaterales son raras y provocan disena con
etsridor, que requiere traqueotomia
 Estenosis subglotica congenita: se produce por una disminucion de la luz a nivel del cricoides, es la mas
habitual que precista traqueotomia en niños menores de 1 año
 Membranas y atresias laringeas: hemangiomas subgloticos, quistes y laringoceles congenitos

PATOLOGIA INGLAMATORIA E INFECCIOSA AGUDA: LARINGITIS AGUDAS

Suele ser infecciosa (predominio viral). En adultos suele producir mas disfonia y en niños, mas disena con estridor

Formas clinicas mas frecuentes en niños:

Laringitis supraglotica o epiglotitis o supraglotitis

Es la mas grave, los agentes etiologicos mas frecuentes son Streptoccoccus y S. Aureus. Afecta a niños entre 2 y 6
años y se presenta como un cuadro de fiebre, malestar general, disnea con estridor inspiratorio que empeora en
decubito supino (hace que el nili permaneza sentado con cuello en hiperextrension) e intensa odinofagia que
genera dificultad para deglutir la saliva y alteracion en la resonancia de la voz.

Ante la sospecha esta indicado hace una radiografia simple para confirmar el engrosamiento epigloitcio, signo del
dedo gordo. Esta contraindicada la laringoscopia. Se debe asegurar la vía aérea y estar prparados para la IOT o
traquoitomia. Debe recibir ante la sospecha el tratamiento medico con antibiotico (ceftriaxona) y corticoides IV.

Laringitis glotosubglotica o crup (80%)

Es la mas frecuente y se da en niños menores de 1 año. Se produce por el parainfluenza, Influenza A y B. Es de

comnienzo porgresivo tras un cuasro catarral banal, con estriudor de predominio inspiratrio de tono grave, tos,
disnea y leve disfonia. En la radiografia vemos una afilamiento de la columna de aire en forma de “punta de lapiz”

Tratamiento: adrenalina recemica en aerosol, corticoides, profilaxis antibiotica (amoxicilina-acido clavulanico), si

dura mas de 48 hs.
Laringitis estridulosa o espasmodica o Pseudocrup

Tras una infeccion repsiratoria banal, hau un comienzo brusco tipicamente durnate el sueño, de estridor
inspiratorio, pero sin disnea manifiesta, afebril y con buen estado general. Cede espontáneamente o con
humidificacion ambiental, con posibles recurrencias. Lo mas importante es el diagnostico diferencial con los otros
dos

Laringitsi difeteriica o crup verdadero

Poco frecuente, producida por Corynebacterium diphteriae. Aparece disfonia con tos perruna y disnea con
estridor. Se suele acompañar de amigdalitis, membranas fibrinosas que al retirarlas sangran, no son placas y
tambien, se puede ver en la laringe. La evolución se produce por afcetacion sistemica e diferentes organos diana
mediada por la toxina difterica, pudiendo orginar fracaso multiorganico. El tratamiento consiste en humedad,
penicilina y antitoxina.

Formas clinicas en adultos

 Laringitis catarral: suele ser virica, producida por rinovirus, parainfluenza e influenza, adenovirus. Cursa
ocn disfonia y tos seca irritativa y, en ocasiones, con dolor. En la exploravion se ve una larnge roja,
edematosa y cons ecreciones. El tratamiento consiste en reposo vocal, evitar irritantes (tabaco y alcohol),
humidifcacion, expectorantes y antinflamatorios.
 Epiglotitis del adultoi: similar a la del miño, el tratamiento es similar pero requiere menos IOT que el niño.

PARALISIS FARINGOLARINGEAS.

La inervacion de la laringe depende del X par craneal, con el nervio laringeo superior y el nervio laringeo inferior o
recurrente.

Paralisis centrales

Suelen ser paralisis suprabulbares o pseudobulbares y se produce espasticidad y enlentecimiento en los

movimientos de la laringe. Puedem provocar lesiones en la movilidad laringea, lesiones extrapiramidales
(Parkinson, Shy Drager, Corea de Huntington) y cerebelosas (disartria atacxica, Arnold Chiari)

Paralisis perfiereicas (90%)

 Lesion del nervio laringeo inferior o recurrente: es la mas frecuente. Las causas mas habitruales son la
cirugia sobre las glandulas tiroideas y paratiroideas, los tumores malignos cervicales, la intubación
orotraqueal brusca y traumatismos laringeos.Dentro de las cuasas toracicas estan los tumores malignos d
epulmon y de mediastino, las cirugias endotoracicas y las enfermedades cardiacas.
La cuerda paralizada se queda en posicion paramediana (aduccion) y aparece una disfonia con diplofonia
(voz bitonal). Si la paralisis es bilateral, ademas de disfonia, aparecera disnea y requerira una
traqueotomia.
#Hay que diferenciarla del Sindorem de Gerhardt donde hay una paralisis en psoicion paramediana de
ambas cuerdas con fonacion conservada
 Lesion del nervio laringeo superior: Presenta escasa sintomatologia, suele ser secundaria a cirugias
cervicales de glandulas tiroides. Hay riesgo de aspiraciones, sobretodo si es bilateral, por anestesia del
vestibulo laringeo.
 Lesion del tronco del vago: se produce por tumores de la base del craneo (cancer de cavum,
paragangliomas, metastasis cervicales). La cuerda vocal paralizada se situa en posicion intermedia o
lateral. Se produciran aspiraciones durante la deglucion, con crisis de tos e infecciones
traqueobronquiales (neumonias aspirativas) y una disfonia por deficit de cierre. Cuando se produce por
encima del ganglio nudoso o agujero yugular presenta diusfagia y paralisis asociada de pares craneales IX,
X, XI (sindrome de Vernet) o IX, X, XI, XI (sindrome de Collet Sicard) o IX, X, XI y Simpatico servical
(Sindrome de Villaret) o X, XII (sindorme de Tapia)
 Lesiones en el bulbo (Nucleo ambiguo): similar a la apralisis del vago altas
Diagnostico: se basa en la fibrolaringoscopia o en la telelaringosocopia con estroboscoppia y pruebas de imagen.
En paralisis recurrentes se solicita TC craneal, cervical y toracicia. Si no hay lesioens se hace un estuidio
neurologico para descratra origen central.

Tratamiento: es rehabilitador para compensar el deficit de la cuerda paralizada. En paralisis bilaterales en

aduccion, para intentar evitar la traqueotomia, se puede hacer cirugias que amplieb el espacio aereo glotico.

DISFONIA ESPASMODICA: Es el aumento de tension del sistema de fonacion, con cuerdas vocales en
hiperaduccion. El tratamiento es con toxina botulinica

LESIONES BENIGNAS

Se prodcue por abuso vocal y/o por la utilizacion de irritantes (tabaco, alcohol, acidos y RGE) que generan la
alteracion mantenida de la mucosa bucal.

Clínica consiste en disfonia, fallos vocales, diplofonia, disena (sobretodo los edemas de Reinke) y si son de gran
tamaño, obstruccion de luz glotica, tos irritativa y carraspeo.

Diagnostico fibrolaringoscopoa y estroboscopia

Nodulos Vocales

Neoformacion benigna mas frecuente en mujeres. Son la causa mas habitual de disfonia. Aparecen por mal uso y
abuso vocal prolongado. Su localizacion son anteriores, pero son bilaterales. EL tratamienton inicial es foniatria y
si fracasa, microcirugia endolaringea.

Polipo vocal

Tumoracion benigna de la cuerda vocal, principalemnte en hombres. Aparece tras esfuerzos vocales puntuales,
sobretodo, si se precede de catarros o fuman. Pueden ser sesiles o pediculados y se localizan en la zona anterior
de la glotis de forma unilateral. El tratamiento es microcirugia laringea

Edema de Reinke

Se produce por la exposocion a irritantes y por el mal uso y abuso vocal prolongado. Se produce edema en el
espacio de Reinke. Generalmente es bilayeral y el tratamiento consiste en suspender los habitos de riesgo,
decorticacion o cordoctomia con lase CO2 o microcirugia para evitar la fomracion de sinequeas entre superficies
cruentas.

Laringitis por ERGE

Aparecer por una sobrecarga fonatoria, en tosedores compulsivos y asociada a ERGE. Porduce disfonia dolorosa,
tos crónica de predominio nocturno, sensacion de cuerpo extraño faringeo y disfagia. Se localiza a nivel de la
mucosa faringea que recubre la apofisis vocal del aritenoides y suele ser bilateral. Hay eritema interaritenoideo y
retrocricoideo con edema y en ocasiones, paquidermia de contacto que produce ulceras y granulomas en apofisis
vocal de aritenoides. El tratamiento consiste en IBP a dosis dobrel asociado a foniatria.

Quistes intracordales

Lesiones de aspecto redondeado, cubiertas por mucosa en la cuerda vocal. Puede ser de origen congenito o
adquirido. El tratamiento es microcirugia laringea

Laringocele

Es una dilatacion del saculo o del apendice del ventriculo laringeo de Morgani, que suele adquirrise por aumentos
de prersion intralaringea (tosedores cronicos, sopladores de vidrio, trompetistas) o por obstrucciones del orificio
sacular. Peuden rellenarse de moco o pus. La mayoria son asintomaticos, los mas frecuentes son unilaterales y en
varones. Pueden ser:

 Internos: abombando la banda ventricular, produciendo disfonia, sensacion de cuerpo extraño con tos y si
son grandes, pueden producir disnea
 Mixtos (los mas frecuentes): con dos componenentes anteriores combinados
 Externos: se extienden superiormente atravesando la mebrana tirohioidea y producen tumoracion
cervical lateral que aumenta con la maniobra de valsalva y disminuye al vaciarlo por compresion.

Si son sintomaticos requieren tratamiento quirúrgico.

LESIONES CRONICAS Y PREMALIGNAS

Laringitis cronicas especificas

Tuberculosis: Secundaria a tuberculosis pulmonares muy baciliferas. Produce disfonia persistente dolorosa, pero
no produce fijacion de la cuerda. La localizacion mas frecuentes es en el ariteoindes y el tratamiento es el de la
tuberculosis. Sospechamos ante joven no fumador con disfonia y lesion de caracteristicas similares a una lesion
cancerosa y que no fija cuerda.

Papilomatosis laringea: enfermedad propia de niños (3 años aprox) donde son multiples y recidivantes. En adultos
casi siempre son unicos y tienen mas riesgo de transformacion maligna. Es mas frecuente en varones. El HPV tipo
6 y 11 son los principales agentes etiologicos. Puede afectar a cualquier zona de la laringe, sobretodo a la glotis.
Ocasiona disfonia y/o disnea. El tratamiento de eleeccion es lacirugia con extirpacion microquirurgica con el laser
de CO2. El indice de malignizacion es del 3%.

Laringitis cronicas inespecificas/precancerosas

Inflmaciones corncias de la laringe que afectan con mayor frecuencia al varon y se relacionan al consumo de
tabaco y de alcohol. Hay 3 tipos

 Atroficas: tipicas del anciano, se ve mucosa palida, no congestiva, seca, con costras. Son las que mas
malignizan en general.
 Hiperplasicas
o Hipertroficas rojas: las mas frecuentes, mucosa engrosada hiepremica con aumento de
vascularizacion
 o Hipertrofica blancas: lucoplasia, queratosica y papiloma escamoso del adulto. Son las que mas
malignizan de las hiperplasicas

Producen disfonia y el diagnostico se realiza con fibrolaringoscopio y telelaringoscopio, con estroboscopia. El

riesgo de malignizacion esta dado por el grado de displasia

El tratamiento ademas de la supresion de tabaco y alcohol incluye la decorticacion con biopsia por microcirugia.

PATOLOGIA TUMORAL MALIGNA

Es cancer de laringe es el mas frecuente de los tumores de cabeza y cuello, sobretodo en varones de 60 años. En
paises mediterraneos y latinos son mas frecuentes los supragloticos y en anglosajones los gloticos. Se asocia al
consumo de tabaco y alcohol. Otros factores de riesgo son la exposicion ocupacional de tranajadores de la
industria quimica o textil y el HPV (serotipos 6,16, 18 y 33)

El principal facctor pronositico de estos son las metastasis ganglionares cervicales. La maetastasis a distancia mas
freucnte es la de pulmon

#cancer de cavum se relaciona con VEB y cander de laringe y orofaringe al HPV

El tipo histologico mas frecuente (90%) es el carcinoma epdiermoide y macroscopicamente puede ser vegetantes,
ulcerdos e infiltrantes. Los supragloticos son poco diferenciados y mas agresivos. Los goticos suelen ser mas
diferenciados y menos agresivos localmente.

Clínica

Los sintomas del tumor primario se aprecian antes en los gloticos.Producen

 Gloticos: disfonia que dura entre 2-3 semanas en un varon con factores de riesgo. En estos es rara la
afcetacion ganglionar por lo que el pronostico es bueno.
 Supragloticos producen sintomas mas vagos como parestesias faringeas o sensacion de cuerpo extraño y
solo cuando son avnzados provoca odinfagia con otalgia refleja y disfagia. Producen metastasis
ganglionares con mayor frecuencia y por ende tienen peor pronostico
 Subgloticos: presentan disnea y estridor y tienen mal pronostico.

Para hacer el diagnostico es indispensable una exploracion ORL completa mediante laringosocpia indirecta,
fibrolaringoscopia y estroboscopia. Tambien es utila la palpacion cervical para evaluar las caracteristicas de los
ganglios y del esqueleto laringeo. El diagnostico definitivo es con anatomia patologica.

El factor pronostico mas importante es la presencia de metastasis

regionales, si N0 el pronostico es superior al 90%, pero si hay N+ el
pronostico es del 50-60%. La extension extranodal (rotura capsular)
en N+ implica peor pronostico. Para valorar la extension la imagen de
elección es la TC cervicotoracica con contraste.

Tratamiento

Estadios precoces (T1, T2 + N0) se puede hacer cirugia o radioterapia con similares tasas de curacion y
supervivencia. Los estadios tardios (t3, t4 y/o N+) es necesario tratamiento combinado de cirugia con posterior
radioterapia y/o quimioterapia complementaria (administramos quimioterapia siempre que hay rotura capsular y
cuando en la AP hay bordes afectados). Una alternativa es la organopreservacion, basado en quimioterpaia
complementaroa a dosis elevadas.

Opciones quirugicas

 Estadios T1, T2: cirugia conservadora por vía externa o por

vía transoral endoscopia con laser CO2
 Estadios T3, T4: cirugia parcial (laringectomia casi total,
laringectomia con reconstruccion epiglotica de tcuker,
laringectomia supracricoidea con cricohioidopexia) si no es
pocible , laringuectomia total.

La cirugia de rescate es de elección cuando a pesar del tratamiento

inicial, tras uso de cirugias amppliaas o protocolos de
organopreservacion, se produce el fracaso terapuetico o persoisten tumoraciones locales o adneopatias o
recidivan en menos de 2 años. Esta se basa en la exceresis de restos tumorales con margenes macrosocpicos. Hay
elevadas taasas de complicaciones (fistulas, sangrados, estensois).

Todos los canceres ORL se tratan con vaciamiento ganglionar o radioterapia, independientemente del N. La unica
excepcion son los tumores N0 de las areas correspondientes a la glotis, al T1 de labio, al T1 de lengua movil y a las
fosas nasales, donde la probabilidad de invasion es baja

TRAUMATISMOS LARINGEOS Y ESTENOSI LARINGOTRAQUEALES

Traumatismos laringeos

Pueden ser externos o internos. Produce disfonia, hemoptisis y odinofagia. Los sintomas de alarma son: enfisema
cervical, disena con estridor inspiratorii, existencia de falsas vias, falta de releves cartilaginosos del esqueleto
laringeo., lesiones extensas de la mucosa alringe con cartilagos expuestos y paralisis de cuerdas vocales. El
diagnostico requiere palpacion cervical, nasofibrolaringoscopia y TC cervical

Si las lesiones son graves requiere traqueotomia sin dermora para asegurar kla vía aera y luego reparar las
lesiones laringeas.

Estenosis laringotraqueales adquiridas

Pueden originarse por intubación orotraqueal prolongadada, coniotomia o traqueotomias realizadas en priner
anillo por traumatismos lairngeos externos y asocidas a reflujo faringolaringeo. Se diagnostican mediante
fibroscopia y TC cervical y pueden ser:

 Gloticas: granulomas de comisura posteriror y ariteiudes, se tratan por vía endoscopica con C02
 Subglototraqueales: exigenr reseccion con anastomosis termino-terminal o tecnicas de expansion del
amrco laringeo en la quilla del cartilago tirpoides o la zona posterior del cricoides.
Traqueotomia

Consiste en la apertura traqueal para eprmitir o mejrorar la ventilación pulmonar. Debe realizarse en el 2º o 3º
anillo traqueal, para eviatr estensosis subgloticas posttraqueotomia. Esta indicada en la obstruccion de la vía
aérea superior, postoperatrios de cirugias de cabeza y cuello, en pacientes que requieran intubación prolongada,
en aquellos con riesgo de aspiracion de secireciones, en patologia pulmonar grave en los que hay que disminuir el
espacio muerto fisiologico y SAHOS grave en casos extremos.

La conioto mia o circotirotomia en una traqueotomia de urgenica ya que abre la membrana cricotiroidea, solo
esta indcada en casos de extrema emergencia, debido a grave secuelas por la estensos subglotica que genera.
Siempre debe reconvertirse a una traqueotomia.