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Coordinacin
CAP. 00
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Coordinador
Ricardo Abizanda Campos
Jefe de Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Asociado General de Castell
Los editores y autores se han esforzado en realizar una exposicin lo ms actualizada y exacta posible de los contenidos y datos presentados. Sin embargo, dado el acelerado progreso de la Medicina y el riesgo de errores humanos,
es conveniente consultar y comprobar cualquier aspecto que pueda parecer dudoso o discrepante, sobre todo en lo
referente a las dosificaciones o aplicaciones de los frmacos que aparecen en el texto.
2005 EDIKAMED
ISBN: 84-7877-382-7
Impreso por: Lito Stamp impresin Grfica S.A.
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas
en las leyes, la reproduccin parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico y la distribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo.
CAP. 00
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RELACIN DE AUTORES
COORDINADOR
Ricardo Abizanda Campos
Jefe de Servicio de Medicina Intensiva
CO-COORDINADORES
Amparo Ferrndiz Sells
Roberto Reig Valero
AUTORES
L. Mateu Campos
C. Agua Leal
D. Mecho Carregu
R. lvaro Gmez
M. Mic Snchez
A. Belenguer Muncharaz
J. Monferrer Guardiola
E. Bisbal Andrs
J. Nicols Pic
R. Carregu Tusn
P. Ramos Orozco
M. Cubedo Bort
M. T. Rodrguez Gonzlez
A. Heras Javierre
F. Snchez Morn
J. Iranzo Velasco
E. Trevio Prez
J. Madero Prez
B. Vidal Tegedor
S. Mas Font
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Asociado General de Castell
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IV
NDICE
Introduccin........................................................................................................
R. Abizanda
Problemas cotidianos en la prctica asistencial .................................................
P. Ramos, R. Abizanda
Parada cardiorrespiratoria y RCP........................................................................
A. Ferrndiz, E. Trevio, A. Heras
Control de calidad y gestin ...............................................................................
R. Abizanda, D. Mecho, E. Bisbal
Transporte medicalizado del enfermo crtico .......................................................
R. Reig, M. Cubedo, L. Mateu
Shock y soporte circulatorio ...............................................................................
S. Mas, C. Agua, M. T. Rodrguez
Insuficiencia cardaca..........................................................................................
J. Iranzo, F. Snchez, R. Carregu
Sndrome coronario agudo. Angina e infarto ......................................................
J. Madero, B. Vidal, M. Mic
Arritmias y tratamiento antiarrtmico ...................................................................
J. Monferrer, A. Heras, R. lvaro
Oxigenacin e intercambio gaseoso. Hipoxia e hipoxemia .................................
A. Belenguer, E. Bisbal, R. Abizanda
Oxigenoterapia y ventilacin artificial .................................................................
A. Belenguer, L. Mateu, A. Ferrndiz
Insuficiencia respiratoria aguda y crnica reagudizada.......................................
A. Belenguer, M. T. Rodrguez, R. Reig
Alteraciones del SNC. Coma...............................................................................
E. Trevio, R. Carregu, P. Ramos
VI
1
7
11
17
18
25
30
35
41
44
50
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CAP. 00
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CAP. 00
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INTRODUCCIN
Esta gua nace pensando en el residente (MIR) que puede llegar a encontrarse en una
UCI convencional y necesita tener un recuerdo rpido de algunos mecanismos fisiopatolgicos, determinados conceptos teraputicos o ciertas relaciones conceptuales asistenciales que le permitan adoptar una actitud adecuada ante determinado problema, ante
determinado paciente.
No es un libro de fisiopatologa. No es un libro de esquemas teraputicos. No es un
libro de algoritmos de toma de decisiones asistenciales. Y a la vez es todo ello.
No pretende sustituir a otros manuales, formularios o libros de bolsillo. No es esa su
vocacin. Su intencin es complementarlos. Que encontrar un determinado esquema
visual de relaciones entre distintos fenmenos fisiolgicos no represente tener que ir a
buscar este o aquel libro de la biblioteca de la UCI o del estante de consulta. Que pueda
estar en su bolsillo, sin ocupar demasiado espacio, sin que su peso represente un engorro o que su formato lo haga incmodo.
Ha sido pensando es estos aspectos que se le ha dado un tamao que quepa en el bolsillo de un pijama de trabajo, se le dado una textura que repela el agua y las manchas
por fluidos (siempre presentes a pie de cama) y que si ese accidente ocurre, una simple gasa humedecida pueda solventar el problema, sin deterioros ms graves.
Pensando en los nuevos recursos asistenciales, acompaa al libro lo acompaa un CD
que se reproduce su contenido en formato PDF y que puede ser importado por una
palm convencional o imprimirse personalmente, en su totalidad o solamente los
aspectos que puedan interesar.
De igual manera, las referencias utilizadas incorporan direcciones web que permitirn establecer enlaces sumamente tiles para ampliar el contenido del libro, que por circunstancias obvias no puede ser exhaustivo por ms que intente ser completo.
Slo un ingenuo creer que con este libro en el bolsillo puede prescindir de otros
manuales y de otros libros de texto. El conocido Harrison sigue siendo insustituible
pero, si mientras se encuentra el momento y el lugar para revisarlo adecuadamente se ha
podido consultar una duda, mejor. Es posible que la solucin hallada no sea la ms per-
fecta pero, siguiendo las indicaciones de la obra, estamos seguros que existirn menos
dudas y menos errores potenciales.
Respecto a la documentacin bibliogrfica que pueda apoyar el contenido de los distintos captulos, hemos sido ms eclcticos que dogmticos. Los contenidos de esta obra
estn perfectamente referenciados en la bibliografa disponible. Qu valor tendra entonces
citar las fuentes consultadas? Nuestra respuesta ha sido que ese valor sera mnimo y por
ello hemos preferido ofrecer como referencias aquellas que puedan complementar lo consultado. No buscamos una justificacin como autores, sino un complemento a los lectores.
Finalmente, algunas palabras sobre el tipo de lector a quin va dirigida la obra.
Ya se ha indicado al inicio de esta introduccin que ese grupo objetivo es el residente. Pero no slo el MIR de la especialidad. Es fcil pensar que a partir del segundo ao de
formacin en la especialidad este libro le resultar a cualquier futuro especialista un poco,
o un mucho, insuficiente. Debe ser as. Pero, mientras, esperamos y deseamos que se
haya convertido en un til aliado. Suyo y de todos los MIR, de cualquier ao, que por
motivo de sus rotaciones se vean enfrentados a cubrir guardias en las UCI de los hospitales. Tambin han pensado en ellos el excelente grupo de colaboradores con los que he
tenido la suerte de contar.
Todos estn sobrados de experiencia. Todos ellos han compartido sus tareas diarias
con guardias y con la elaboracin de este libro. A todos, mi ms sincero reconocimiento.
Y, en este campo de los reconocimientos, no quiero olvidarme de Astra Zneca sin la
que la obra no hubiera visto su fin, la editorial Edikamed y su gerente, Mara Dolores
Ganda, que fueron capaces de entender un proyecto novedoso, atpico y algo distinto
y que han sabido darle forma tal como haba sido concebido. Gracias.
Y ahora, buena guardia, residentes, y que el libro os sea til.
R. ABIZANDA I CAMPOS
Jefe de Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Asociado General de Castell
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CAP. 01
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P. Ramos, R. Abizanda
Respiratorio
Renal
Hematolgico
Cardio/hemodinmico
Metablico/nutricional
Plan de actuacin
Cambios de orientacin teraputica
CAP. 01
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COSAS EN QU PENSAR
RECORDAR
Las causas del coma sin traumatismo pueden estar relacionadas con:
Trastornos hemodinmicos (hipotensin)
Trastornos metablicos (hipoglucemia, uremia)
Farmacologa (sedantes, hipnticos, analgsicos opiceos y relajantes musculares)
Las dificultades en la metabolizacin de frmacos hace
que puedan sobredosificarse
COSAS EN QU PENSAR
RECORDAR
Asegurar adecuadamente las vas respiratorias, incluso Causas de insuficiencia respiratoria aguda y crnica rea- Debe el paciente ser intubado y sometido a ventilacin
en pacientes con tubo endotraqueal o traqueotoma
gudizada
mecnica?
Inspeccionar la movilidad del trax, la frecuencia respi- Valorar infecciones como causa de inicio, tanto pulmo- Puede ser sometido a ventilacin mecnica no invasiratoria y el esfuerzo respiratorio. Buscar asimetras
nares como extrapulmonares
va?
CAP. 01
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Observar siempre en los paciente en ventilacin mecnica FiO2, presin inspiratoria pico, niveles de PEEP,
modo ventilatorio, volumen tidal y volumen minuto.
Observar como interacta el paciente con el respirador
Evaluar el intercambio gaseoso
Hacer una auscultacin torcica metdica
Relacionar los resultados con la placa de trax (nunca
sustituye lo anterior)
Cuestionarse la habilidad del paciente para toser y
manejar las secreciones
COSAS EN QU PENSAR
RECORDAR
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QU HACER?
COSAS EN QU PENSAR
RECORDAR
COSAS EN QU PENSAR
Observar el abdomen para identificar distensin, heridas Inspeccionar la cara para ver seales de erosin en las
o drenajes
vas de entrada
Estudiar la ciruga subyacente y las imgenes recientes Gastritis de estrs y hemorragia digestiva alta
(ecografas, TC)
Ante una hemorragia digestiva alta
Palpar para identificar textura, dolor y/o masas.
Estabilizar al paciente
Auscultacin abdominal
Identificar el punto de sangrado
Interrogar sobre aspiracin por sonda nasogstrica, efi Considerar la necesidad de ciruga urgente
cacia y va de la nutricin enteral, reflujos, vmitos, ritmo
Revisar el estado de la coagulacin
y aspecto de las defecaciones
Valor real de anticidos, antiH2 u omeprazol
Observar el perin y posibles signos de inflamacin
Preguntarse por la causa o contribuyentes reversibles
RECORDAR
En la hemorragia digestiva alta
Monitorizar los signos vitales a intervalos frecuentes
Monitorizar el hematcrito a intervalos frecuentes
Establecer el momento adecuado para la endoscopia y
consultar a ciruga
Corregir alteraciones de la coagulacin
Plantear la necesidad de transfusin de plaquetas
Considerar la administracin de desmopresina-somatostatina
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COSAS EN QU PENSAR
En el fracaso renal agudo
Volemia, hipoperfusin y bajo gasto
Nefrotoxicidad de drogas y frmacos
Obstruccin de flujo urinario
Nefritis intersticial
Fallo multiorgnico
Fracaso renal crnico preexistente
RECORDAR
Medir la eliminacin urinaria de Na, K, creatinina, urea y
la osmolaridad urinaria
Sobrecarga de volumen, si es posible
Suspender frmacos nefrotxicos, si es posible
Ajustar dosis de frmacos a la funcin renal
Valorar la hemodilisis o el filtrado externo continuo
Explorar con ecografa renal
Comprobar la sonda vesical
Ajustar la dieta y aportes de Na, K y protenas
Pesar al paciente diariamente
COSAS EN QU PENSAR
RECORDAR
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COSAS EN QU PENSAR
RECORDAR
Calcular las necesidades estimadas de caloras y protenas (no es necesario conseguir un balance de nitrgeno perfecto)
Las preferencias se establecen a favor de alimentos
naturales sobre los enterales y a favor de los enterales
sobre los parenterales
Incrementar los requerimientos calricos y proteicos en
estados de mayor demanda como fiebre o agitacin,
procesos inflamatorios y algunos frmacos
Ajustar aporte proteico en el fracaso renal y reajustar si
est en dilisis.
Suplementar el aporte de vitamina K y de antibiticos
en estados desnutricionales
Considerar las restricciones de volumen tanto en el
soporte nutricional enteral como parenteral
Plantear el aporte de insulina durante la nutricin
parenteral, permitiendo tasas de hiperglucemias de 150
mg/dl (ocasionalmente 175 mg/dl)
Pesar al paciente regularmente cada 48h
Recordar los elementos traza, en especial el Zn
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FV/TV
Desfibrilar 3 3
si es necesario
RCP 1 min
RCP 3 min
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ARRITMIAS
BRADICARDIA o BLOQUEO A-V
Administrar O2 e implantar va venosa
Existe riesgo de ASISTOLIA?
Antecedentes de sncopes
Pausas 3 segundos
BAV de 2 Mobitz II
BAV completo con QRS ancho
No
Presencia de signos adversos?
Bajo gasto cardaco
PA sistlica 90 mmHg
Insuficiencia cardaca
FC < 40 lpm
Arritmias ventriculares que requieran tratamiento
No
ATROPINA:
0,5 mg i.v., hasta dosis
mxima de 3 mg
Considerar temporalmente
Marcapasos transcutneo
Aleudrina en perfusin
S
ATROPINA
0,5 mg i.v., hasta dosis
mxima de 3 mg
Observacin
Marcapasos
externo i.v.
Buena respuesta?
S
No
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ARRITMIAS
TAQUICARDIA SOSTENIDA DE COMPLEJO ANCHO
Administrar O2 e implantar va venosa
Hay pulso central palpable?
S
No
Protocolo
de FV
S
NO
AMIODARONA
Bolo i.v. de 300 mg en 5-15 min + perfusin de 300 mg en 1 h
SEDACIN
CHOQUE ELCTRICO sincronizado
100 Julios
200 Julios
360 Julios
En caso de hipopotasemia (K < 3,5 mEq/l) administrar ClK 30 mEq/hora
(mximo 60 mEq) y sulfato de magnesio i.v. 10 ml al 50 % en 1 hora
SEDACIN
CHOQUE ELCTRICO sincronizado
100 Julios
200 Julios
360 Julios
AMIODARONA
Bolo i.v de 300 mg en 5-15 min + perfusin de 300 mg en 1 h
REPETIR CHOQUE ELCTRICO
100 Julios
200 Julios
360 Julios
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ARRITMIAS
Administrar O2
Implantar va venosa
FA ms de
130 lpm
No
*Esmolol 40 mg en bolo i.v. en 1 min, con posiblidad de repetir, seguido de perfusin 4 mg/min
*Verapamil 5-10 mg i.v.
*Amiodarona 300 mg i.v. en 1 h, con posibilidad de repetir
*Digoxina 0,5 mg i.v./30 min. Dosis mxima de 1 mg
*Sobreestimulacin elctrica con MP (no en fi brilacin auricular)
SEDACIN
CHOQUE ELCTRICO sincronizado
100 Julios
200 Julios
360 Julios
AMIODARONA
Bolo i.v. de 300 mg en 15 min + perfusin de 300 mg en 1 h
SEDACIN
CHOQUE ELCTRICO sincronizado
100 Julios
200 Julios
360 Julios
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CRITERIO/INDICADOR
Resultados asistenciales
Resultados logsticos
Resultados econmicos
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CRITERIO/INDICADOR
Puntos de gestin
EFECTIVIDAD
Es la caracterstica por la que se mide la consecucin de unos objetivos predeterminados y que tiene, a diferencia de la eficacia, una concepcin absolutamente
prctica.
En lo cotidiano, en medicina intensiva se homologa la efectividad para obtener unos
resultados de mortalidad mejores que los previstos.
La previsin se puede realizar en base a los indicadores de isogravedad y pronstico de mortalidad (hospitalaria: intra y posUCI, durante el mismo ingreso).
Existen mltiples sistemas para establecer ese pronstico. Por su frecuencia de utilizacin mencionaremos MPM 0, APACHE II y SAPS II y se describir slo este ltimo.
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APNDICE
SISTEMA DE GRAVEDAD SAPS II
VARIABLE/
PUNTOS
26 13
12
11
Edad (aos)
< 40
70-99
< 0,5
0,5-0,99
< 100100-199
Bicarbonato
srico
10
40-59
12
15
16
17
18
> 80
160
120-159
>1
< 39
Si CPAP o
ventilado
PaO2/FiO2
(mmHg)
> 39
>200
< 15
15-19
> 20
1-19,9
<1
< 28
K srico mmol/l
Na srico mmol/l
Temperatura
en C
Urea srica
(mg/dl)
40-69 70-119
< 70
Diuresis
(l/d)
WBC (leucoc.)
( 9OOO cel)
0
< 40
Latidos/min
TA sistlica
<3
< 125
3-4,9
> 20
2883
> 84
>5
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14
26 13
12
11
Bilirrubina
(mg/dl)
Escala de
coma de
Glasgow
<4
<6
6-8
9-10
11-13
4-5,9
10
12
15
16
17
18
>6
14-15
Enfermedades
crnicas
Tipo de
ingreso
Suma de
puntos
Neo Neo
mtx* hemat.
Ciruga
program.
Mdic.
SIDA
Ciruga
urgente
* Metastsica.
Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on European - North American Multicenter Study. JAMA 1993; 270: 2957-2963.
Mortalidad observada
SMR =
Mortalidad predicha
EFICIENCIA
Evala el resultado de una determinada actuacin en funcin del coste de la misma.
Cuanto menor sea el coste de una alternativa que consiga el mismo resultado, mayor
es la eficiencia. No debe confundirse la eficiencia con el ahorro. Lo fundamental del
concepto es el resultado conseguido, no el coste del mismo. A igualdad de resultados (efectividad) puede plantearse la eficiencia, pero nunca nicamente el coste
sacrificando la efectividad.
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Se mide habitualmente por los sistemas que evalan las cargas de enfermera ligadas al proceso asistencial (proxys). De ellos, el ms conocido es TISS (Therapeutic
Intervention Scoring System) considerado durante mucho tiempo como el gold
standard de estos sistemas, pero ligado a distintos defectos de diseo. Por ello, en
la actualidad se utilizan preferentemente otros sistemas como NEMS, TISS 28 (se
describe) y NAS.
TISS 28
ACTUACIN
PUNTOS
Actividades bsicas
Monitorizacin estndar. Constantes horarias y clculo de balances hdricos
Laboratorio. Obtencin y procesamiento de muestras analticas
Medicacin, i.v. nica, por cualquier va de administracin
Medicacin i.v. mltiple, dosis nicas o continuas
Cambios rutinarios de apsitos. Cuidado y prevencin de escaras y cambios posturales
Cambios frecuentes de apsitos (al menos una vez/turno) y curas de heridas extensas
Cuidado y mantenimiento de drenajes (excepto SNG)
5
1
2
3
1
1
3
Soporte ventilatorio
* Ventilacin mecnica. Cualquier forma, con o sin PEEP, con o sin sedantes y/o relajantes, ventilacin espontnea con PEEP
* Cuidados ventilatorios suplementarios a travs de tubo OT, o espontneos, con o sin oxigenoterapia suplementaria
Cuidados de mantenimiento de va area artificial
Fisioterapia, espirometria incentivada, aerosoles, etc.
5
2
1
1
Soporte hemodinmico
** Perfusin de un solo frmaco vasoactivo
** Perfusin de mltiples frmacos vasoactivos
Aporte i.v. de importantes prdidas (> 3 l/m2/da). Cualquier fludo
Mantenimiento de va arterial perifrica
Catter de arteria pulmonar, con o sin medida de gasto cardaco
Mantenimiento de catteres venosos central y medida PVC
RCP avanzada en las ltimas 24 horas
3
4
4
5
8
2
3
15
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16
ACTUACIN
Soporte renal
Tcnicas de dilisis y de hemofiltracin
Monitorizacin de eliminacin diurtica (sonda vesical o similar)
Diuresis provocada (activa) (p. ej., furosemida > 0,5 mg/kg/da)
Soporte neurolgico
Monitorizacin de presin intracraneal
Soporte metablico
Tratamiento de alteraciones metablicas: acidosis/alcalosis
Soporte nutricional i.v.
Soporte nutricional enteral, cualquier va
Intervenciones especficas
*** Intervenciones propias de UCI: IOT, colocacin marcapasos, cardioversin, endoscopia,
lavados gstricos, ciruga en las ltimas 24 horas. No se incluye colocacin de vas venosas o arteriales, RX de rutina, ECG, ECO, etc.
*** Mltiples intervenciones propias de UCI (ms de 1 de las mencionadas en el punto anterior). Mismas exclusiones
Intervenciones especficas fuera de UCI, diagnsticas o teraputicas, incluyendo traslado asistido
PUNTOS
3
2
3
4
4
3
2
3
5
5
NAS NURSING ACTIVITY SCORE. Todos los sistemas de evaluacin de cargas de enfermera mencionados se basan en la estimacin categrica del esfuerzo asistencial.
Otro sistema de evaluacin es el que considera los tiempos utilizados en la realizacin de distintas actividades. Ejemplos de ello son TOSS y, ms recientemente, NAS. ste
es el ms actual y prometedor aunque no existen an validaciones internacionales del mismo, aparte de la descripcin inicial, a la que se refiere al lector. Por su concepcin,
son los sistemas ms adecuados para un clculo fiable de plantillas.
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No
Reconsiderar el traslado
No
S
Asegurar: va area, acceso venoso, volemia, estabilidad hemodinmica y respiratoria
Valorar distancia del traslado, necesidades del paciente y posibles complicaciones
Asegurar material y personal necesario
Confirmar que el destino est preparado para la recepcin del paciente
Reevaluar al paciente e iniciar el traslado si las condiciones son correctas
Reevaluacin del paciente tras el traslado y notificar complicaciones o incidencias
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PAM (mmHg)
GC (l/min)
IC (l/min/m2)
CaO2 (ml/l)
DO2 (ml/min/m2)
VO2 (ml/min/m2)
CLCULO
VALOR NORMAL
(PS + 2PD)/3
VS FC
GC/ISC
(0,139 Hb Sa02) + (0,03 Pa02)
CaO2 IC
C(a-v) O2 IC
70-110
3-7
2,5-4,5
180-250
520-720
100-180
PAM: presin arterial media. PS: presin sistlica. PD: presin diastlica. GC: gasto cardaco. VS: volumen sistlico. FC: frecuencia cardaca. IC: ndice cardaco. ISC: ndice de superficie corporal. CaO2: contenido arterial
de oxgeno. Hb: hemoglobina. SaO2: saturacin de oxgeno de la hemoglobina en sangre arterial. PaO2: presin arterial de oxgeno. DO2: transporte de oxgeno. VO2: consumo de oxgeno. C(a-v)O2: diferencia del contenido
arteriovenoso de oxgeno.
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Mtodo de Fick
Determinacin
Consumo O2
Curva indicadora de GC normal
Inyeccin
D(a-v)O2
= GC
19
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Curva de Frank-Starling
Shock hipovolmico
PCP y CO bajos y RVS altas
PCWP
CO
Shock cardiognico
bajo CO y PCP y RVS altas
PCWP o SVR
SVR
CO
12
CO
Shock septico
RVS y PCP bajas y CO alto
CO
PCWP
10
15
20
25
SVR
CO
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DEFINICIN
Gasto cardaco
ndice cardaco
Presin sistlica de arteria pulmonar
Presin diastlica de arteria pulmonar
Presin media de arteria pulmonar
Presin de enclavamiento capilar pulmonar
Presin de aurcula derecha (presin venosa central)
Presin de ventrculo derecho
Presin arterial sistmica
Volumen sistlico
ndice de volumen sistlico
ndice de resistencia vascular sistmica
ndice de resistencia vascular pulmonar
ndice de trabajo sistlico ventricular
izquierdo
ndice de trabajo sistlico de ventrculo
derecho
ndice de volumen sanguneo intratorcico
ndice de agua extravascular pulmonar
FRMULA
VS FC
GC/m2
VALOR NORMAL
4-7 l/min
3-4 l/min/m2
15-30 mmHg
5-12 mmHg
5-10 mmHg
5-12 mmHg
2-5 mmHg
GC/FC
IC/FC
PAM PAD / IC
PAPM PVC / IC
IVS PAM 0,00144
25/2 mmHg
120/80 mmHg
70-130 ml/latido
45 ml/latido/m2
1.200-2.000 dina seg cm-5
255-285 dina/seg/cm-5/ m2
50 g/latido/m2
10 g/latido/m2
IC MTt
ITTV ITBVI
850-1.000 ml/m2
3-7 ml/kg
* Sistema PiCCO. FC: frecuencia cardaca. IC: ndice cardaco. PAM: presin arterial media. PAD: presin arterial diastlica. MTt: tiempo medio de trnsito de la onda fra desde el sitio de inyeccin al sitio de medicin.
ITTV: volumen trmico intratorcico.
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Shock hipovolmico
Shock neurognico
Shock anafilctico
Insuficiencia adrenal
Shock cardiognico
IAM VD
Taponamiento cardaco
TEP
Shock sptico
PA
FC
GC
VS
PVC
PCP
PAP
RVS
/
/
PA: presin arterial. FC: frecuencia cardaca. GC: gasto cardaco. VS: volumen sistlico. PVC: presin venosa central. PCP: presin capilar pulmonar. PAP: presin arteria pulmonar. RVS: resistencias vasculares sistmicas.
IAM VD: infarto del ventrculo derecho. TEP: tromboembolismo pulmonar.
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<3
< 850
ITBVI
(ml/m2)
EVLWI
(ml/kg)
< 10
> 850
> 10
Volumen
Volumen con
cautela
Catecolaminas
< 10
850-1.000
> 4,5
750-850
> 5,5
< 10
< 850
> 10
< 10
Catecolaminas
Volumen
Catecolaminas
Balance hdrico
negativo
TEMPORAL
OBJETIVO
ITBVI
CFI
EVLWI
>3
TEMPORAL
> 4,5
750-850
> 5,5
< 10
850-1.000
> 850
> 10
< 10
> 10
Bien
Volumen con
cautela
Balance
hdrico
negativo
TEMPORAL
TEMPORAL
750-850
750-850
< 10
< 10
IC: ndice cardaco. ITBVI: ndice de volumen sanguneo intratorcico. EVLWI: ndice de agua extravascular pulmonar. CFI: ndice de funcin cardaca.
23
CAP. 05
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10:23
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24
PRINCIPIOS HEMODINMICOS
DOSIS (g/kg/min)
COMENTARIO
Dopamina
Dosis pre-
Dosis
Dosis
1-4
5-10
> 10
Dobutamina
2,5-10
Noradrenalina
0,01- 0,2
Adrenalina
0,01- 0,2
Fenilefrina
0,2-1
0,01-0,2
Isoproterenol
La situacin de shock resulta de una perfusin inadecuada con respecto a las demandas perifricas. Su diagnstico se basa en demostrar la malfuncin de la periferia
como consecuencia de ello. Los indicadores de malfuncin orgnica ms precoces
son las alteraciones cerebrocorticales y la acidosis metablica, y no los indicadores
de aporte (TA y GC) ni los de demanda (VO2). Lo ms frecuente es la asociacin con
hipotensin arterial.
Los contribuyentes al fallo circulatorio son: fallo de bomba, hipovolemia y alteraciones del tono vascular. Los determinantes del volumen sistlico son: precarga, poscarga y contractilidad. Los determinantes del consumo de oxgeno miocrdico son:
FC, precarga, poscarga y contractilidad. En caso de cada del volumen sistlico, la
taquicardia es un mecanismo compensador.
Ms precoz que la respuesta compensadora cardiocirculatoria es la restauracin de las
funciones enceflicas y la reaparicin de la diuresis. La acidosis puede incrementarse
al mejorar hemodinmicamente el enfermo por efecto del lavado vascular perifrico.
Antes de iniciar la administracin de frmacos vasopresores, excepto en casos de fallo
congestivo pulmonar demostrado, debe someterse al paciente a una expansin de
volumen al lmite.
La PCP refleja la presin de llenado ventricular izquierdo (PAI), que slo depende del
volumen sanguneo y del estado del msculo miocrdico. PAI = PTDVI si la vlvula
mitral es normal.
La PCP no refleja el volumen del lquido extracelular. En general, la PCP no se relaciona con una hidratacin excesiva.
La PCP es igual a la presin diastlica de la arteria pulmonar si la frecuencia cardaca es < 90 lpm (con dudas entre 90 y 120 lpm).
La presin auricular derecha (PAD) siempre es ms baja que la PCP, excepto cuando
las resistencias vasculares pulmonares estn muy aumentadas.
La resistencia es slo un clculo, no una determinacin. Un ndice elevado de las
resistencias vasculares sistmicas casi siempre est causado por un bajo gasto cardaco, rara vez por un vasoespasmo primario. Es necesario tratar el gasto cardaco, no
la resistencia.
CAP. 06
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INSUFICIENCIA CARDACA
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
INSUFICIENCIA CARDACA (IC)
Disfuncin mecnica del corazn (objetivable mediante ecografa u otro mtodo diagnstico por la imagen)
Historia de disnea, fatiga o edemas
IC SEGN SU FISIOPATOLOGA*
Sistlica
Diastlica
Izquierda
Derecha
Se afecta la contractilidad. Es la mas frecuente y clnicamente presenta sobre todo un fallo antergrado
Anormalidad en el llenado ventricular**
Sntomas de congestin pulmonar
Clnica de disminucin del volumen minuto del VD y congestin venosa sistmica. No suele cursar con disnea
* New York Heart Association: es la ms utilizada en la evaluacin de los pacientes con IC pues comporta importantes implicaciones pronsticas.
25
CAP. 06
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26
CLNICOS
De primera eleccin en el diagnstico de IC en el paciente crtico
SEMIOLOGA
Congestin
Hipoperfusin
Pulmonar
Sistmica
Ortopnea
Fatigabilidad
DPN
Diaforesis
Tos improductiva
Palidez
Galopes, estertores, taquicardia y 3 Frialdad
ruido
Palpitaciones
Expectoracin hemoptoica
Renal
Sistmica
Oliguria
Edemas
Nicturia
Ascitis
Hepatomegalia
Sntomas cerebrales
Sntomas gastrointestinales
Confusin
Anorexia
Agitacin
Nuseas
Insomnio
Vmitos
Depresin
Ingurgitacin yugular (aumento de la Ansiedad
presin venosa central)
Presncope
Sncope
Respiracin de Cheyne-Stokes
Presencia de cardiomegalia*
Aumento del tamao de cavidades
Calcificaciones valvulares, pericrdicas o de
grandes vasos
Vascularizacin pulmonar
ECOGRFICOS
Tcnica bsica en el diagnstico del paciente con IC
Funcionales
CAP. 06
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OTROS PARMETROS
Analticos. Generalmente slo proporcionan signos indirectos de IC.
Electrocardiogrficos. Por s misma la IC no produce signos en el ECG. En cualquier caso, puede proporcionarnos informacin acerca de su etiologa y es una prueba imprescindible para cualquier paciente de UCI.
Hemodinmicos. El cateterismo mediante catter flotante de arteria pulmonar (dirigido por flujo, tipo Swan-Ganz) es til para el manejo en UCI del enfermo con IC por
los parmetros que nos proporciona: PVC, PCP, IC, GC, RVS (vese apartado de
monitorizacin hemodinmica en captulo de Shock y soporte circulatorio, y el
Apndice referente a ecuaciones y valores basales).
DIAGNSTICO
El diagnstico de la IC en medicina intensiva ir encaminado esencialmente a la IVI en cualquiera de sus formas con especial atencin al EAP as como a descartar cualquier otra
patologa que pueda cursar de forma semejante.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS PATOLOGAS QUE CURSAN CON DISNEA AGUDA
Enfermedad
TEP (tromboembolia
pulmonar)
Taponamiento cardaco
Neumotrax
EPOC agudizado
Crisis tirotxica
Enfermedades pulmonares
Neumona
Neoplasia
Derrame pleural
Pruebas diagnsticas
TC helicoidal, arteriografa
Ecocardiograma o TC torcica
Fiebre
Dolor torcico
Rx de trax
TC
Rx de trax
Rx trax
Rx trax + gasometra
Estudio hormonal
EAP no cardaco
Clnica
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CAP. 06
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TRATAMIENTO
Medidas generales
Frmacos
Disminuyen la precarga
CAP. 06
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Disminuyen la poscarga IECA: captopril. Dosis inicial 6,25 mg que si se toleran, pueden incrementarse hasta 25 mg/8 h/v.o.
Nitroprusiato. De difcil manejo. Slo en situaciones de emergencia
hipertensiva que no respondan a la nitroglicerina i.v.
Inotropos
Dobutamina. TA > 90 (5-20 g/kg/min)
(administrar en funcin Dopamina. TA sistlica 70-100 (5-20 g/kg/min)
Digoxina6
del GC5)
Noradrenalina. TA sistlica < 70 (0,1-1 g/kg/min)
Levosimendan. No existe an suficiente evidencia clnica. Perfusin inicial
de 12-24 g/kg en 10 min y continuar con perfusin continua de 0,1
g/kg/min
Otros frmacos
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
-bloqueantes (frmacos a emplear en la IC crnica)
Otras medidas
2
3
4
5
6
Hemograma, bioqumica con determinacin de enzimas miocrdicas, niveles de digoxina (no rutinariamente, slo si hay sospecha de intoxicacin) y gasometra arterial.
No administrar altas dosis de O2 en paciente con hipercapnia.
Emplear con precaucin ante una IC diastlica, en principio contraindicado.
50 mg de NTG en 500 cc de SG al 5 % en perfusin. Iniciar perfusin a 1 mg/min (10 ml/h) hasta 3 mg/min (30 ml/h).
La diuresis y la TA son los mejores indicadores de GC.
Gran discusin con respecto a su uso como intropo. Se acepta su empleo en la FA para frenar la FC. En presencia de ritmo sinusal, no se aconseja en casos de isquemia aguda ni en presencia de miocardiopata hipertrfica.
CRITERIOS DE IOT Y VM
1. Disminucin del nivel de conciencia
2. Aumento del trabajo respiratorio: taquipnea (> 35 resp/min),
tiraje, etc.
3. Fatiga de los msculos inspiratorios: asincronismo toracoabdominal
4. Hipoxemia: pO2< 60 mmHg o SatO2 < 90 % pese a oxigenoterapia
5. Hipercapnia progresiva (pCO2 > 50) y/o acidosis respiratoria
(pH < 7,2)
6. Capacidad vital < 10 ml/kg
IOT: intubacin orotraqueal. VM: ventilacin mecnica.
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30
PUERTAS DE URGENCIAS
AI
Triaje
Signos y sntomas
Anamnesis breve y dirigida
ECG 12 derivaciones < 10 min
SCACEST
INDICACIONES DE TROMBLISIS*
Dolor torcico o sndrome clnico equivalente, compatible
con IAM con menos de 12 horas de evolucin desde el inicio de la clnica.
Elevacin del ST 1 mm en ms de dos derivaciones contiguas monopolares.
Elevacin del ST 2 mm en ms de dos derivaciones precordiales contiguas.
Bloqueo de rama de nueva aparicin.
* Los beneficios del tratamiento estn en relacin con el retraso en la administracin del fibrinoltico. Antes de 6 horas el beneficio es mximo y hasta las 12
horas el beneficio es menor, pero importante. A partir de las 12 horas, puede ser
til en pacientes seleccionados.
Evaluacin mdica
Anamnesis
Exploracin fsica
Interpretacin ECG
Valoracin
Tiempo de inicio de los sntomas
Riesgo de IAM
Riesgo de fibrinlsis
Tiempo necesario para traslado a un centro
con posibilidades de intervencin coronaria
percutnea
Seleccin y aplicacin del tratamiento de
reperfusin
Otros tratamientos:
Morfina
AAS
IECA
Nitratos*
-bloqueantes**
INGRESO UCI
NO
Seguir algoritmo
de tratamiento del SCASEST
de la ACC/AHA
CONSULTA
CAP. 07
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RELATIVAS
Antecedentes de HTA crnica mal tratada.
Hipertensin grave mal controlada en el momento de la presentacin inicial.
TAS > 180/TAD > 110 mmHg.
Antecedentes de ictus isqumico de ms de tres meses, demencia o patologa
intracraneal conocida que no se incluya en las contraindicaciones.
RCP traumtica prolongada (> 10 min) o ciruga mayor en las tres semanas
previas.
Hemorragia interna reciente en las 2 a 4 semanas previas.
Punciones vasculares en lugares no compresibles.
Para estreptoquinasa/anistreplasa: administracin previa (ms de cinco das
antes) o reaccin alrgica conocida previa a estos frmacos.
Embarazo.
lcera pptica activa.
Empleo actual de anticoagulantes. Cuanto mayor INR mayor riesgo de sangrado.
31
CAP. 07
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32
TRATAMIENTO EN UCI
1.
2.
3.
4.
CAP. 07
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15:56
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SCASEST
(Recomendaciones del ACC/AHA)
Estratificacin del riesgo con anamnesis, exploracin, ECG y marcadores de lesin miocrdica
RIESGO ALTO
Puntuacin de riesgo clnico alta, angina persistente,
biomarcadores +, ST/transitorio
RIESGO INTERMEDIO
Puntuacin de riesgo clnico medio,
ondas T invertidas/Q contiguas
RIESGO BAJO
Sin dolor, sin biomarcadores,
sin AASTT ni ondas Q
Cateterismo
improbable en 4 h
Cateterismo
probable en 4 h
TIROFIBAN/
EPTIFIBATIDA
Estratificacin del
riesgo no invasivo
Tirofiban/
eptifibatida
Tratamiento
mdico
HNF: heparina no fraccionada. HBPM: heparinas de bajo peso molecular. ICP: intervencionismo coronario percutneo.
33
CAP. 07
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TIMI RISK SCORE de angina inestable o infarto de miocardio con segmento ST no elevado. Cada tem tiene el valor de 1 punto
CLASIFICACIN
Bajo riesgo: 0-2.
Riesgo intermedio: 3-4.
Alto riesgo: 5-7.
HISTORIA
Edad 65 aos.
Enfermedad coronaria (EC) conocida significativa.
3 factores de riesgo EC: antecedentes familiares EC,
colesterol y tabaco.
Empleo de AAS en la ltima semana.
PRESENTACIN CLNICA
Angina severa reciente. Mas de dos episodios en las
ltimas 24 h.
Elevacin de marcadores cardacos.
Desviacin del ST 0,5 mm.
COMPLICACIONES MECNICAS
Incidencia
Evolucin
Clnica
Signos fsicos
Ecografa
Cateterismo
CAP. 08
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BRADIARRITMIAS
CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNA
BRADICARDIA SINTOMTICA
Bradicardia sinusal
ESTABLE
Bloqueo ventricular
ESTABLE
INESTABLE
Atropina 0,6 mg
Epinefrina 0,2 mg
Isoproterenol 0,2 mg
Epinefrina 0,2 mg
CDIGO DE CINCO LETRAS DESCRIPTIVO DEL MODO DE ACTUACIN DE LOS MARCAPASOS DEFINITIVOS (segn NASPE/BPEG)
CMARA ESTIMULADA I
CMARA DETECTADA II
PROGRAMABILIDAD IV
ANTITAQUICARDIA V
O = Ninguna
A = Aurcula
V = Ventrculo
D = Ambas
O = Ninguna
A = Aurcula
V = Ventrculo
D = Ambas
O = Ninguna
T = Disparado
I = Inhibido
D = Ambas
O = No programable
P = Programable
M = Multiprogramable
C = Comunicacin
R = Autoregulacin en frecuencia
O = No
P = Estimulacin
S = Choque
D = Ambos
S=AoV
S=AoV
NASPE/BPEG: North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group.
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CAP. 08
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EJERCICIO
CONDUCCIN AV
MODO DE ESTIMULACIN
Normal
Anormal
Normal
Anormal
Anormal
Normal
Crnica
Normal
Normal
Normal
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
AAI
AAIR
DDD
DDDR
DDDR
DDDR activacin cambio de modo
VVIR VVI
VDD DDD
DDD DDI
DDD DDI
TAQUIARRITMIAS
A. VENTRICULARES
A. SUPRAVENTRICULARES
No asociadas a WPW
T. auricular
Comn tipo I
Otros
A. ventriculares
no sostenidas
Parada cardaca
por taquiarritmia ventricular
A. ventriculares
sostenidas
CAP. 08
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TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
ARRITMIA
T. AURICULAR
10-15 %. Se originan en msculo auricular, no precisan de la unin AV ni del ventrculo para su inicio y mantenimiento
Se presentan en forma de episodios que duran varios das, alternan frecuentemente con
crisis de FA y flter auricular
Monofocal: P bien definida diferente a la del ritmo sinusal, frecuencia entre 100-240 por
min. Conduccin a ventrculos 1:1 2:1 3:1. PR < RP
Paroxsticas 75 %, incesantes 25 %
Multifocal: al menos con 3 morfologas de P diferentes. Intervalos PP irregulares
TRATAMIENTO
Reversin a ritmo sinusal: responden mal al tratamiento convencional. El MSC y
adenosina bloquean temporalmente el nodo AV, duracin breve. Propafenona
Prevencin de la recada
Monofocal. Frmacos del grupo IC: propafenona 64,6 %. Flecainida 40 %. Menos efectividad IA y amiodarona. En casos sensibles a catecolaminas, betabloqueantes.
Ablacin por radiofrecuencia
Multifocal. Factores precipitantes: hipoxia, hipercapnia, transtornos hidroelectrolticos.
Metoprolol/verapamilo. Amiodarona cuando los anteriores sean ineficaces o contraindicados. Ablacin por radiofrecuencia. Cardioversin elctrica
De la crisis: objetivo, restablecer R sinusal; MSC, maniobra de Valsalva, 20 % de eficacia. Adenosina, ATP, verapamil > 80 %
De la primera crisis o crisis aisladas (alrededor de una al ao): maniobras vagales, sin tratamiento profilctico
De las crisis frecuentes: > 3 ao, maniobra de Valsalva. Verapamilo oral como 1.
opcin o atenolol como 2. opcin. Posibilidad de EEF con vistas a practicar ablacin
por radiofrecuencia
De las crisis mal toleradas hemodinmicamente, o refractarios a tratamiento, o
no tolerancia: EEF y posteriormente ablacin por radiofrecuencia
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CAP. 08
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TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
ARRITMIA
T. INCESANTE DE LA UNIN AV (T. de Coumel)
Mediadas por va accesoria oculta con velocidad de conduccin lenta y decremental.
Anatmicamente suelen localizarse a nivel posteroseptal. Frecuencia entre 100-240
por min. Se inician en la infancia y pueden desarrollar una taquimiocardiopata.
Inicialmente el paciente refiere disnea de esfuerzo
SNDROME DE PREEXCITACIN
Cuando a partir de un estmulo auricular (ventricular) existe activacin ventricular (auricular) antes de lo que cabra esperar si la conduccin del impulso de despolarizacin
se realizase a travs del tejido especfico de conduccin. Prevalencia 0,1-0,3 %. A nivel
funcional, las vas accesorias comunes no presentan caractersticas de conduccin
lenta. Conducen segn la ley del todo o nada. Pueden tener conduccin bidireccional
o slo en sentido antergrado o retrgado. Los tiempos de conduccin de la va accesoria suelen ser cortos y los perodos refractarios variables
Vas accesorias con caracteristicas especiales: conexiones atrio-fasciculares
derechas tipo Mahaim, con conduccin lenta antergrada. Vas de conduccin slo
retrgrada con tiempos largos de conduccin responsables de T. de tipo incesante
Riesgo de muerte sbita en pacientes con vas accesorias AV capaces de conducir
antergradamente. Riesgo de padecerla de 0,15 % por paciente y ao
FLTER AURICULAR
Circuito de reentrada, localizado en aurcula derecha, con un gap excitable. Ondas P sustituidas por ondas T. Aspecto en dientes de sierra
Flter tipo I: ondas F negativas en II, III y AVF frecuencia entre 250-340 por min. Es el
ms frecuente. Interrumpible con sobreestimulacin auricular
Flter tipo II: ondas positivas de menor voltaje en II, III y AVF frecuencia entre 340430 por min
TRATAMIENTO
No hay tratamiento decisivo para control de la crisis. No obstante, los frmacos ms eficaces son propafenona y flecainida. Ablacin por radiofrecuencia en pacientes sintomticos. Antiarrtmicos de la clase IC
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FIBRILACIN AURICULAR
Arritmia ms frecuente. Causa principal de episodios emblicos. No se evidencian
ondas P. Ondas irregulares 400-700 por min
Paroxstica: episodios autolimitados < 48 horas
Permanente o crnica
CAP. 08
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Prevencin de la FA
Restablecer el RS
-bloqueantes
Sotalol, amiodarona
Antiarrtmicos IC
FA: fibrilacin auricular. FC: frecuencia cardaca. RS: ritmo sinusal. WPW: Wolf, Parkinson, White. IC: frmacos antiarrtmicos clase IC.
No
TV
TV
TV
TV
No
Disociacin AV
No
Criterios morfolgicos en V1-V6
No
T. SUPRAVENTRICULAR
ORIENTACIN DE TRATAMIENTO DE LA TV
TVNS
No existen indicaciones clase I
Betabloqueadores en pacientes sintomticos
sin cardiopata estructural
Ablacin con catter en pacientes sin cardiopata estructural con TVNS o EV sintomticas a pesar de frmacos
DAI en pacientes con infarto de miocardio
crnico con FE 35 %, clase funcional I-III y
no revascularizables con TVNS en los que
se induce TV no suprimible con procainamida
DAI en pacientes con infarto crnico de miocardio, disfuncin del VI y TVNS
TVS
Tratamiento exclusivo de la cardiopata de
base
Frmacos antiarrtmicos
Revascularizacin coronaria
Ciruga antiarrtmica directa
DAI
Ablacin por catter de radiofrecuencia
Trasplante cardaco
TVNS: taquicardia ventricular no sintomtica. TVS: taquicardia ventricular sintomtica. EV: extrasstoles
ventriculares. FE: fraccin de eyeccin. DAI: desfibrilador automtico implantable.
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70
60
50
Shunt (%)
40
pO2 venosa mixta
50
40
20
30
20
10
0
600
500
400
Hb = 15 g %
pH = 7,4
41
CAP. 09
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Pgina 42
42
Sangre venosa
pO2 40
pCO2 45
MECANISMOS DE LA HIPOXEMIA
1. Hipoventilacin alveolar. Se caracteriza por aumento de pCO2 y descenso de
pO2. No existe gradiente (A a) O2 aumentado. Causas: hipoventilacin de origen
central, por sedacin, narcticos, enfermedades degenerativas y neuromusculares.
2. Alteracin ventilaci/perfusin (V/Q). Causa ms frecuente de hipoxemia.
Se debe a la presencia de zonas pulmonares perfundidas y no ventiladas, con relacin V/Q baja que coexisten con otras unidades en las que la relacin V/Q es normal. Ejemplos: broncoespasmo, secreciones, colapso o inundacin de alvolos.
3. Efecto shunt. Se define como el paso directo de sangre no oxigenada desde el
corazn derecho al izquierdo como consecuencia de un defecto anatmico o una
afectacin pulmonar que no permite un intercambio gaseoso (V/Q = 0). Se puede
diferenciar este fenmeno del anterior mediante la administracin de oxgeno al
100 %: en la alteracin V/Q se corrige la hipoxemia, en el efecto shunt no se corrige la hipoxmia. Ejemplo: atelectasia.
4. Alteraciones en la difusin. Dificultad de paso de oxgeno a travs de la
membrana alvolocapilar. Se corrige con oxgeno al 100 % (como la alteracin
V/Q) y desempea un papel poco frecuente en las causas de insuficiencia respiratoria. P. ej. engrosamiento o fibrosis pulmonar (enfermedades intersticiales).
5. Aumento del espacio muerto. El incremento de espacio muerto en pacientes
crticos condiciona la hipoventilacin alveolar y, por lo tanto, hipoxemia y aumentos de la pCO2 (p. ej. tromboembolismo pulmonar masivo).
Gas inspirado
pO2 149
pCO2 O
pH2 047
pN2 564
pO2 110
pCO2 40
A pOpCO11040
B pOpCO6044
2
pO2 60
pCO2 44
E
B
C
pO2 120
pCO2 40
40
C PO
PCO 40
2
Sangre arterial
pO2 40
pCO2 45
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HIPOXIA TISULAR
DEFINICIN
La hipoxia produce una alteracin en el metabolismo celular, lo que se traduce en una disminucin en la produccin de fosfatos de alta energa (ATP). Ante la falta de oxgeno, la
glucosa se metaboliza por va anaerbica, llegando a la produccin de lactato.
MECANISMOS
La hipoxia puede ser secundaria a distintas causas:
1. Hipoxia hipxica: falta de O2 transportable.
2. Hipoxia anmica: falta de transportadores, hemoglobina.
3. Hipoxia por estancamiento: enlentecimiento circulatorio con desaturacin perifrica.
4. Hipoxia citotxica: falta de capacidad de aprovechamiento tisular.
SatO2
(%)
100
20
80
10
60
CaO2
12 (100 ml)
8
40
Hb = 15 g/dl
pCO2 = 40 mmHg
pH = 7,40
20
20
40
60
80
paO2 (mmHg)
100
43
Cap. 10
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10:19
Pgina 44
44
Cap. 10
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TCNICA
Los elementos de la VMNI:
Ventilador mecnico (trigger, curvas, fugas, ciclado)
Interfase: tipo de mascarilla. Complicaciones
Paciente-ventilador mecnico: sincronizacin
Modo ventilatorio (BiPAP o ventilacin con dos niveles de presin, CPAP o presin
continua en va area, VAP o presin asistida proporcional)
METODOLOGA
1.Explicar al enfermo la tcnica
2.Fijacin de la mascarilla, preferentemente facial ya que en situacin de insuficiencia respiratoria grave el paciente respira por la boca
3.Establecer los parmetros iniciales:
Fase inspiratoria: nivel de PS, IPAP, PAV hasta conseguir: 1) un volumen tidal exhalado de 8-10 ml/kg (hipoxmicos) o 6 ml/kg (obtructivos); 2) frecuencia respiratoria
de 25 rpm; 3) desaparicin de actividad de msculos accesorios; 4) mejora en el
bienestar y la disnea
Fase espiratoria: nivel de CPAP, EPAP: aumentar 3 cmH20 hasta conseguir una FiO2
mnima que permita una SatO2 > 90 % (paO2 = 60 mmHg)
4.Durante la ventilacin se permitir un volumen de fuga que no sea superior al doble de
la ventilacin minuto. Si se produce mucha fuga, intentaremos ajustar la mascarilla, sin
llegar a que el paciente se encuentre muy incmodo
5.Debemos controlar la tolerancia del paciente a la VMNI, tanto fsica como psquica
6.Mantenimiento de la VMNI: suele ser de 18-24 horas de manera continua, hasta la resolucin del cuadro
7.Criterios de retirada:
Control del proceso desencadenante de la IRA
Ausencia de disnea y frecuencia respiratoria < 30 rpm
paO2 > 75 mmHg con FiO2 0,5
pH > 7,35
45
Cap. 10
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46
Hipoxemia persistente
Alteracin neurolgica (coma o convulsiones)
Secreciones bronquiales no controladas y abundantes
Inestabilidad hemodinmica o electrocardiogrfica
Disociacin toracoabdominal
Incapacidad de controlar la disnea
Intolerancia a la mascarilla
Cap. 10
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VCV o CMVa*
SIMV
PCV
PSV
PCIRV**
TRIGGER
LMITE
CICLADO
Tiempo/paciente
Tiempo/paciente
Tiempo/paciente
Paciente
Tiempo
Flujo
Flujo
Presin
Presin
Presin-tiempo
Volumen
Volumen
Tiempo
Flujo
Tiempo
* CMVa: ventilacin controlada/asistida por volumen. ** PCIRV: ventilacin controlada por presin con ratio I:E inverso (fig. 1).
Normal
Asma
EPOC
EAP
Restrictivo
MODO
FIO2
PEEP (cmH20)
VT (ml/kg)
FREC. RESPIR
FLUJO
SUSPIROS
A/C
A/C
A/C
A/C
A/C
0,5
0,5
0,5
1
0,5
5
0
5
10
5
8-12
5-7
5-7
5-7
5-7
10
10-18
10-12
10-15
10-15
60
60
70
60
60
S
No
S
No
S
Cap. 10
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48
Cardiovasculares
La presin ejercida por la presin alveolar, debida a la ventilacin mecnica
positiva, se transmite a las estructuras vasculares adyacentes. Esta presin se
denomina presin transmural (PTM). En condiciones normales, en el pulmn
ventilado con un Vt, la PTM es 0. En cambio, en pulmn con EAP la PTM
aumenta 10 mmHg, influyendo sobre estructuras como vasos y corazn. En la
figura se aprecia la influencia de la ventilacin mecnica (en pulmn normal y
patolgico) sobre la hemodinmica
PULMN NORMAL
PRESIN INTRATORCICA BAJA
PULMN ANORMAL
PRESIN INTRATORCICA ALTA
Precarga VD
Precarga VI
Poscarga VD
Poscarga VI
(PTM normal)
Resistencia vascular
(PTM aumentada)
(conduce a un aumento de
gasto cardaco)*
* Cuando aumentan mucho las presiones intratorcicas se produce una reduccin en el llenado diastlico
de ambos ventrculos, lo que conduce a disminucin del gasto cardaco.
VENTILACIN
Ventilacin por volumen
IMV
CMV
Control
SIMV
Asist
PEEP
PCIRV
PS
PEEP
T
eimpo
T
eimpo
T
eimpo
T
eimpo
Fig. 1. Muestra las distintas curvas de volumen (arriba), presin en va area (medio) y flujo (abajo) de
distintos modos ventilatorios. IMV/SIMV: ventilacin mandataria intermitente/sincronizada. CMV/A: ventilacin
mandataria controlada/asistida. PCV: ventilacin con control de presin. PCIRV: ventilacin con control de
presin y relacin I:E invertida. PS (PSV): ventilacin con presin soporte.
Cap. 10
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Aumentada
Sin cambios
Escape de aire
Hiperventilacin
Presin meseta
mbolo pulmonar
Sin cambios
Aumentada
Distensibilidad disminuida
Distensin abdominal
Respiracin asincrnica
Atelectasia
Neumona
Auto-PEEP
Neumotrax
Edema pulmonar
49
Cap. 11
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50
SITUACIONES CLNICAS
TIPO
HIPOXEMIA AGUDA
Mecanismo
Aumento de shunt
Etiologa
Descripcin
clnica
HIPOVENTILACIN
Ventilacin alveolar
PERIOPERATORIO
SHOCK
Atelectasia
Hipoperfusin
Cardiognico
Hipovolmico
Sptico
Edema pulmonar
Cardiognico
SDRA (no cardiognico)
Neumona
Hemorragia pulmonar
Traumatismo torcico
Supino/obeso/
Ascitis/peritonitis
Incisin abdominal
Alta, anestesia
Edad/tabaco
Sobrecarga hdrica
Broncoespasmo
Secreciones en va area
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1. Edema hidrosttico
Insuficiencia cardaca izquierda
Isquemia aguda
Regurgitacin mitral
Trombos
Estenosis mitral
Sobrecarga de volumen, sobre todo en paciente cardipata o nefrpata
2. Permeabilidad (SDRA)
Ms comn
Sepsis y shock sptico
Aspiracin de cido
Mltiples transfusiones
Menos comn
Semi-ahogamiento
Pancreatitis
Embolia grasa
Neumona
Reaccin a drogas o sobredosis
Inhalacin
3. Edema no aclarado
Reexpansin
Neurognico
Posictal
Aumentado
pvO2 (presin venosa mixta de O2)
Hipoventilacin alveolar
Normal
Bajo
PIM
Bajo
Normal
Alteracin
V/Q
VCO2
(produccin de CO2)
CaO2-CvO2
Consumo perifrico
aumentado
Vo2
No aumentada
Aumentada
Hipoventilacin central Hipermetabolismo
Fatiga muscular
Acidosis lctica
Trabajo respiratorio
Cap. 11
Alteracin neuromuscular
Q Qs/Qt
Vd/Vt
PIM: presin inspiratoria mxima. CaO2: contenido arterial de oxgeno. CvO2: contenido venoso de oxgeno. VO2: consumo de oxgeno. Qs/Qt: efecto shunt. Vd/Vt: ventilacin
de espacio muerto. V: ventilacin. Q: perfusin.
De: Marino. Estudio de intercambio gaseoso. Medicina crtica y terapia intensiva. Editorial Mdica Panamericana.
51
Cap. 11
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52
2.
3.
4.
5.
6.
Cap. 11
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Aspiracin de contenido gstrico Trauma severo (no pulmonar) con shock y mltiples
transfusiones
Traumatismo torcico severo
Bypass cardiopulmonar
Embolia grasa
Semi-ahogamiento
Dicho Comit tambin sent las bases para establecer el origen y las distintas patologas que abocan al SDRA. Se estableci la presencia de dos tipos de SDRA: el primario o
pulmonar y el secundario o extrapulmonar.
Inhalacin de gases
Pancreatitis aguda
Lesin pulmonar aguda (ALI) pO2/FiO2 < 300 Infiltrado intersticial bilateral PCP < 18 mmHg
SDRA
53
Cap. 11
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7. Suplir cualquier dficit de volumen con aporte de fluidos y utilizacin de frmacos vasoactivos (en caso necesario) para poder realizar con garanta las maniobras ventilatorias.
8. Determinar el potencial de reclutamiento usando maniobras de reclutamiento/
prueba de PEEP. Durante la prueba con PEEP considerar el cambio de la oxigenacin, el nivel de pCO2, alteraciones de mecnica y respuesta hemodinmica.
Ajustar el nivel de PEEP y del VT al nivel ms bajo que permite un reclutamiento
beneficioso.
9. Usar el decbito prono en aquellos pacientes que no presenten contraindicaciones y en situacin de SDRA moderada-severa. Si el paciente no responde durante el decbito prono, se deben intentar otras maniobras de reclutamiento. La PEEP
y el VT deben ser reajustados.
10. Cuando se emplea el decbito prono se debe plantear, al menos, un cambio a
decbito supino diario para limpieza, cambio de ropa, procedimientos diagnsticos, transporte a radiologa, etc. El decbito prono puede ser suspendido cuando
no existe una gran diferencia en la oxigenacin y la presin meseta puede mantenerse en rango no perjudicial. De todos modos, el supino se recupera: 1) cuando las variaciones de la paO2 durante las distintas posiciones es < 10 %, 2) existe mejora o 3) no se ha obtenido mejora significativa con el prono durante bastante tiempo en das previos (> 48 horas).
Cap. 12
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FISIOPATOLOGA
Lesin difusa y bilateral hemisfrica
Lesin combinada
Lesin SRRA
1. Lesin primaria del tronco enceflico
2. Lesin unilateral del hemisferio cerebral con compresin del tronco enceflico
3. Lesin cerebelosa con compresin secundaria del tronco enceflico
ETIOLOGA
LESIONES ESTRUCTURALES DEL SNC
Supratentoriales:
hemorragia cerebral
infarto cerebral extenso
hematoma subdural o epidural
tumor o absceso cerebral
hidrocefalia aguda
ALTERACIONES TXICO-METABLICAS
Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base:
hipo/hipercalcemia
hipo/hipernatremia
hipo/hipermagnesemia
hipofosfatemia
hipo/hiperosmolaridad
acidosis metablica o respiratoria (hipercapnia)
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Cap. 12
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56
ALTERACIONES TXICO-METABLICAS
Txicos:
etanol
metales pesados (plomo)
monxido de carbono
frmacos (opiceos, barbitricos, antidepresivos tricclicos, salicilatos)
Enfermedades sistmicas:
Endocrinolgicas
diabetes: cetoacidosis metablica, coma hiperosmolar no cetsico, coma hipoglucmico
hipo/hipertiroidismo
insuficiencia corticosuprarrenal
Disfuncin orgnica
encefalopata heptica, urmica, pancretica, hipertensiva
porfirias
shock
sepsis de cualquier origen
Vasculitis cerebral
Carenciales:
dficit de tiamina (encefalopata de Wernicke)
dficit de folato
dficit de vitamina B12
Cap. 12
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EXPLORACIN NEUROLGICA
NIVEL DE CONCIENCIA: ESCALA DE GLASGOW
PUNTOS
Apertura de ojos
Espontnea
Al habla
Al dolor
Ninguna
4
3
2
1
Comunicacin verbal
Orientado
Conversacin confusa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Ninguna
5
4
3
2
1
Respuesta motora
Obedece ordenes
Localiza al dolor
Retirada al dolor
Flexin al dolor
Extensin al dolor
Ninguna
6
5
4
3
2
1
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INDICA
SE OBSERVA EN
Miticas reactivas
Lesin dienceflica
Coma metablico
Lesin hemisfrica bilateral
Herniacin transtentorial inicial
Puntiformes reactivas
Lesin protuberancial
Hemorragia protuberancial
Intoxicacin por opiceos
Lesin hipotalmica
Lesin simptica cervical
Herniacin transtentorial
Cap. 12
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OCULOVESTIBULARES
Conservados:
lesiones metablicas
Alterados:
lesiones estructurales
intoxicacin grave
por barbitricos
coma metablico profundo
Reflejo corneal ausente en lesiones protuberanciales
Status epilptico
Anoxia cerebral
Cap. 12
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60
Nistagmo horizontal
Nistagmo vertical
FUNCIN MOTORA
Movimientos espontneos
Respuesta al dolor
Rigidez de descerebracin
Ausente
INDICA
SE OBSERVA EN
Taquipnea
Bradipnea
Kussmaul
Acidosis metablica
Cap. 12
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Cheyne-Stokes
Apnea poshiperventilacin
Lesin dienceflica
Disfuncin hemisfrica bilateral difusa
Hiperventilacn neurgena
central
Respiracin apnestica
Lesin bulbar
En salvas
Atxica o de Biot
HERNIACIONES CEREBRALES
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ETAPAS DE HERNIACIN TRANSTENTORIAL. Modificado de Plum, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma, 4. ed. 1986.
DIENCEFLICA PRECOZ
DIENCEFLICA TARDA
MESENCFALO PONTINA
BULBOPONTINA
Patrn respiratorio
Eupneico o Cheyne-Stokes
Cheyne-Stokes
Hiperventilacin regular
o Cheyne-Stokes (raro)
Pupilas
Miticas reactivas
Miticas reactivas
ROC y ROV
Conservados
Conservados
Ausentes
Rpido y atxico
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ETAPAS DE HERNIACIN UNCAL. Modificado de Plum F, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma, 4 ed. 1986.
ETAPA PRECOZ
ETAPA TARDA
Patrn respiratorio
Eupneico
Pupilas
ROC y ROV
Presentes y desconjugados
Desconjugados
Respuestas motoras
Cap. 12
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SIN RESPUESTA
Descartar origen psicognico
Sospecha de epilepsia
Sospecha de sobredosis
Ver esquema tratamiento convulsiones Naloxona 0,4 mg/2 min (mx 4 mg)
Flumazenil 0,25 mg/min (mx 2 mg)
Hemorragia subaracnoidea
Analgesia y sedacin
Control TA: hidralazina, antagonistas del calcio, labetalol
Manejo quirrgico: clipaje del cuello aneurismtico o embolizacin
Mantener volemia y hemostasia adecuada
Tratamiento de complicaciones
resangrado
hidrocefalia obstructiva: drenaje ventricular/shunt
convulsiones: fenitona
vasoespasmo: nimodipino
Cabecera 45
Hipotermia
Considerar manitol 20 % (0,5 g/kg en 20 min)
Evitar soluciones hipotnicas o glucosa
Hiperventilacin controlada para pCO2 30-35 mmHg
Anestsicos i.v.
Cap. 12
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SNDROME DE GUILLAIN-BARR
Desconocida
Desmielinizante
Debilidad distal de las extremidades,
simtrica y ascendente
Arreflexia
Parestesia e hipoestesia distal
MIASTENIA GRAVE
Autoinmune
Placa motora
Debilidad proximal (cintura escapular y
plvica) y de la musculatura ocular
extrnseca que mejora en reposo
Hiporreflexia
Sensibilidad conservada
% presentan alteracin del timo
No
S
Afectacin SN autonmico S
Afectacin musculatura S
bulbar
Clnica
Clnica
Diagnstico
EMG: velocidad conduccin ner- EMG: potenciales evocados tras estiviosa con bloqueos de conduccin
mulacin a bajas frecuencias
LCR: disociacin albmino-citolgica Test del Tensiln
Presencia de Acs antirreceptor de
acetilcolina
Piridostigmina
Tratamiento especfico Ig humana
Plasmafresis
Plasmafresis
NO esteroides
Inmunosupresores
Esteroides
Ig
Complicaciones
Infeccin
Infeccin
TEP
TEP
Debilidad de la musculatura respiratoria Crisis miastnica
SNDROME DE EATON-LAMBERT
Autoinmune
Placa motora
Debilidad muscular proximal en miembros inferiores
Cuadro paraneoplsico en el 50 %
casos
Hiporreflexia
S
No
BOTULISMO
TTANOS
Clostridium botulinum
Clostridium tetani
Placa motora
Mdula espinal
Parlisis muscular simtrica, des- Hipertona muscular: trismo, disfacendente
gia, espasmo de glotis, opisttonos
ROT y sensibilidad conservada
y contractura de miembros
nivel de conciencia
Hiperreflexia
Sensibilidad conservada
S
S
S
S
Clnica
Clnica
Clnica
EMG: potencial de accin evocado Mostrar toxina en suero
Serologa
EMG: amplitud del potencial de y facilitacin postetnica
accin tras la estimulacin repeti- Presencia de toxina en suero, comida
o heces
tiva
Anticolinestersico
Ig
Inmunosupresores
Guanidina
Plasmafresis
Antitoxina trivalente
Penicilina G i.v.
Lavado gstrico y enemas
Gammaglobulina antitetnica
Penicilina
Benzodiazepinas
Limpieza quirrgica del foco
Cap. 13
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66
RECONOCIMIENTO PRIMARIO
1. Algoritmo actuacin
Politraumatismo
Dificultad respiratoria
Apertura va area y examen boca
Indicaciones de IOT
Apnea
Obstruccin va area
Hipoxia
Hematoma expansivo cervical
Sangrado masivo orofarngeo
Hipoventilacin
Shock
Coma
Agitacin intensa
No
Carnula orofarngea
Ventila espontaneamente
No
ventilacin asistida
No
Coger 2 vas
Valorar respuesta
Rpida
Se estabiliza el paciente
Reservar sangre cruzada
y seguir valoracin
inicial
Transitoria
Mantener sobrecargas
de fluidos y sangre
Nula
Diagnstico shock hipolmico
Diagnstico correcto?
Avisar a ciruga Medicin PVC; descartar shock cardiognico; descartar neumotrax
S
No
Seguir pasando sangre y volumen Pericardiocentesis, intropos, drenaje torcico
2. Exploracin neurolgica
Nivel de consciencia segn escala GCS.Tamao y reactividad pupilar.
Existencia o no de focalidad motora
3. Exposicin del paciente
Cap. 13
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CLASE II
CALSE III
CLASE IV
Hasta 750
Hasta 15 %
750-1.500
15-30 %
1.500-2.000
30-40 %
2.000 o ms
40 % o ms
100/min
Normal
Normal o levemente disminuida
Normal
14-20 resp/min
30 o ms
Ansioso
Cristaloides
100-120/min
Normal
Disminuida
Retrasado > 2 seg
20-30 resp/min
20-30
Intranquilo
Cristaloides
> 120/min
Baja
Disminuida
Retrasado > 2 seg
30-40 resp/min
5-15
Confuso
Cristaloides + sangre
> 140/min
Muy baja o inapreciable
Disminuida
Retrasado o indetectable
> 35 resp/min
0-5
Confuso o estuporoso
Cristaloides + sangre
67
Cap. 13
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68
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
VALORACIN INICIAL
Pupilas: reactividad/simetra/tamao
GCS: influencias del GCS: drogas/alcohol (> 200 mg/dl)/ictus, en ese caso, debe realizarse
VALORACIN GCS MOTOR
Escala de Glasgow y valoracin peridica
TCE leve 13-15 puntos
TCE moderado 9-13 puntos
TCE grave 3-8 puntos
Los factores que ms influyen en el resultado de morbi-mortalidad de los TCE graves son las agresiones cerebrales secundarias de origen sistmico (ACSOS).
Un adecuado manejo inicial del paciente mediante soporte vital instrumentado y avanzado al paciente traumtico (ATLS-Advanced Trauma Life Support) disminuir
o evitar la aparicin de las ACSOS.
Control de va area
Prioridad mxima: deteccin y correccin precoz de la hipoxia. Sp02 > 95 %
TCE-G (GCS < 8 puntos) o en lesiones asociadas que comprometen la funcin ventilatoria
o que produzcan shock (trauma facial, trauma torcico) se proceder a IOT
TAS < 90 mmHg es de forma independiente el valor predictivo
del pronstico ms desfavorable de los TCE
Objetivo: PPC > 60 mmHg (PPC = PAM-PIC)
Reposicin de volemia
1. Mantener osmolaridad srica
Soluciones isoosmolares/hiperosmolares respecto al plasma
CI: soluciones hipoosmolares (SG/Ringer)
2. Mantener euvolemia:
Enrgico
Mantener Hto > 30 %: asegurar el D02
3. Mantener TAS > 90 mmHg o PPC > 60 mmHG
Volumen
Vasopresores: dopamina/NA
VENTILACIN MECNICA
En CMV
VT 10 ml/kg
FR 12/min
PEEP 5 cmH20
I/E 1:2
Fi02 100 %
Evitar hiperventilacin durante las primeras 24 h posTCE
Cabecera a 45
Collarn cervical
Normotermia
SNG/SOG
RAMSAY 6. Sedacin-analgesia continua
Mejor perfusin
Hemodinmica inestable: midazolam + mrfico
Hemodinmica estable: propofol + mrfico
Si precisa relajacin: cisatracurio
Cap. 13
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DEFINICIN
TC normal
19 %
25 %
57 %
75 %
Masa evacuada
50 %
Masa no evacuada
70 %
69
Cap. 13
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70
DIRECTRICES PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ENDOCRANEAL EN EL PACIENTE CON TRAUMATISCO CRANEOENCEFLICO GRAVE (opcin de tratamiento)
Colocar monitor de PIC
Mantener una PPC > 70 mmHg
S
No
Hipertensin endocraneal?
Drenaje ventricular (si disponible)
S
Considerar repetir TC
No
Hipertensin endocraneal?
No
No
Cap. 13
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TRAUMATISMO TORCICO
FRACTURAS ESTERNALES
FRACTURAS COSTALES
Diagnstico
Palpitacin/radiolgico
Diagnstico
Palpitacin/radiolgico
Complicaciones
Complicaciones
Tratamiento
Analgesia
Fisioterapia
Tratamiento
Analgesia
VM/osteosintesis
TORACOPLASTIA TRAUMTICA
VOLET COSTAL
Diagnstico
Respiracin paradjica/IRA
Toracoplastia traumtica
Complicaciones
Neumona/Atelectasias
Insuficiencia respiratoria
Volet costal
Insuficiencia respiratoria aguda
No
Analgesia
No
S
Ventilacin
Osteosntesis
mecnica costal
S
Ventilacin mecnica
TCE puro
Lesin medular
paO2 < 90 (Fi02 > 0,4)
Estabilizacin neumtica
interna
Osteosintesis costal
Osteosintesis costal
Recupera
arquitectura
S
Estabilizacin neumtica
interna
No
Ventilacin independiente
71
Cap. 13
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72
NEUMOTRAX
A TENSIN
SIMPLE
ABIERTO
Diagnstico
IRA/MV/yugular/desviacin traqueal
IRA/MV
IRA/visual
Tratamiento
Drenaje torcico
Complicaciones
Parada cardaca
HEMOTORAX
MASIVO
SIMPLE
Etiologa
Clnica
Shock hipovolemico
IRA
Diagnstico
MV/toracocentesis/RX
MV/toracocentesis/Rx
Tratamiento
Drenaje torcico
CONTUSION PULMONAR
Clnica
IRA
Diagnstico
Rx
Complicaciones
Atelectasia/neumona
Tratamiento
02/VM/ventilacin independiente
Cap. 13
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10:26
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ROTURA TRAQUEOBRONQUIAL
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Tratamiento RTB
Complicaciones
Sospecha de RTB
Clnico
Neumotrax
Enfisema subcutneo
Estridor
Cambios en la voz
Tos hemoptoica
Rx
Enfisema mediastnico
Confirmacin con
broncoscopia
S
Imposibilidad IOT
Imposibilidad VM
Neumotrax irreductible
Intubacin selectiva
Ciruga urgente
IRA
No
IOT normal
No IOT
Fibrobroncoscopia
Lesin < 1/3
Neumotrax
a tensin
Ciruga reglada
Observacin
ROTURA DIAFRAGMTICA
ROTURA ARTICA
Diagnstico
Radiolgico
Clnico
Aortogrfica
Ensanchamiento mediastnico
Soplo sistlico precordial
Hipertensin de MSD o MMSS Rechazo sonda gstrica a derecha
Hipotensin de MSI o MMII Rechazo de traquea a la derecha
Prdida de silueta cardaca
Dolor/disfona/disfagia
Hemotrax
Valorar la diferencia de pulso en todo traumatizado
Valorar parapleja no justificada por otra causa
Diagnstico
Clnico
Otros
Izquierda: IRA/abdomen agudo
TC/ECO/ECC
DER: ausente
PERIC: compromiso hemodinmico
Radiolgico
Herniacin visceral
Cap. 13
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74
CONTUSIN MIOCARDACA
Va area
Obstruccin
TERAPUTICA
DIAGNSTICO
ECG: 1. Extrasstole multifocal
2. BRDHH
3. TSV
Ecocardiograma
Troponinas/CPK-MB
No
Traumtica
Cada lengua
Guedel/02 con mascarilla
Insuficiencia respiratoria aguda
IOT/VM
No
SANGRADO LIBRE
HEMOPERICARDIO
Hemotrax masivo
Discreto CO
Diagnstico
Clnico
ECO cardiograma
Clnico
Complicaciones
Hemorragia
Ciruga
Ciruga
No
TAPONAMIENTO
CARDACO
Clnica
Tratamiento
Tensin neumotrax
ROTURA CARDACA
Pericardiocentesis
Urgente
Ciruga
Neumotrax abierto
S
Cierre herida
Toracocentesis + drenaje
Persiste IRA
IOT
Auscultacin
Pulmonar
mv
Normal
Rx
Toracocentesis
+
Drenaje
Hemotrax
Neumotrax
Contusin pulmonar
Rotura artica
Rotura traqueobronquial
Rotura diafragma
Rotura esfago
Ciruga reglada
02 con mascarilla
Neumotrax
irresoluble
No
Ciruga
urgente
Cardaca
Taponamiento
No
Pericardiocentesis
Hemotrax masivo
ECG
Contusin miocrdica
Neumotrax simple
Hemotrax simple
Tratamiento mdico
Cap. 13
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TRAUMA ABDOMINAL
Trauma abdominal penetrante
Arma blanca
Espalda o flanco
S. orina
++
Arma de fuego
Lesin peritoneal
Observacin
Laparotoma exploradora
IPV
Espalda o flanco
Laparatoma exploradora
TC contraste
+
Abdomen
Rin visualizado
Aortografa
Laparotoma exploradora
Observacin
Estable
Exploracin, mapeo radiolgico, analtica
Muy inestable
Laparatoma
PLP
+
Laparatoma
Prdidas sangre inexplicadas
Observacin
DPL/ECO
Estabilidad hemodinmica
Laparotoma exploradora
TC
Observacin
Laparotoma exploradora
75
Cap. 13
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76
IMPACTO DIRECTO
LESIN RESULTANTE
Hgado/vescula
Bazo/rin izquierdo
Duodeno/pncreas/mesenterio de delgado
Rin/ureter
Vejiga/uretra
TRAUMATISMO PLVICO
3.Tipo C: Inestables en rotacin y verticalmente
Clasificacin de TILE
Lesin homolateral anterior y posterior
1.Tipo A: estables
Fractura de ambas hemipelvis
Fractura-avulsin, sin afectacin del anillo
Fracturas no desplazadas del anillo
Fractura pelviana+fractura acetabular
Fracturas transversas de sacro y coxis
Complicaciones
2.Tipo B: inestables en cuanto a rotacin
Hemorragia retroperitoneal
Lesiones urolgicas y genitales
B1. Lesin por compresin anteroposterior
Lesiones colon y recto
Distasis pbica < 2,5 cm sin afectacin elementos
posteriores
Lesiones del plexo lumbosacro
Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar
Distasis pbica > 2,5 cm con lesin posterior uniTratamiento
lateral
Distasis pbica > 2,5 cm con lesin posterior bila Fijacin externa anillo plvico
Tipo B1
teral
Tipo C
B2. Lesin por compresin ipsilateral
Embolizacin en hemorragia masiva
B3. Lesin por compresin contralateral
Fractura plvica
Estable
Inestable
ECO/PLP
ECO
Laparoscopia
Laparatoma
Fijacin
TC
No
Fijador
Contina el sangrando
Arteriografa plvica
Embolizacin
Ciruga vascular
Cap. 13
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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
SIGNOS DE ALERTA DE LESIN MEDULAR
EXPLORACIN NEUROLGICA MEDULAR
Insensibilidad de miembros o imposibilidad de
VALORACIN MOTORA
moverlos
D 1
Dolor vertebral
C2
C3
Priapismo
C4
FLEXORES DEL CODO
C5
Shock neurgeno: bradicardia+hipotensin
EXTENSORES DE LA MUECA
C6
EXTENSORES DEL CODO
C
7
Dficit sensitivo y motor con grado lesional con
C8
FLEXORES DE LOS DEDOS
T1
ABDUCTORES DE LOS DEDOS
disminucin del tono anal
T2
DIAGNSTICO
Radiografa simple cervical
Con boca abierta (C1-C2)
Anteroposterior y lateral
TC selectiva de la parte afecta de la columna
RM
TRATAMIENTO
Metilprednisona 30 mg/kg bolus. Perfusion 5,4
mg/kg/h durante 23 h
Ciruga en los primeros 8 das para:
Limitar la progresin de la lesin en los casos
que es incompleta y progresiva y siempre que se
haya demostrado lesin medular extrnseca
Realinear las estructuras del eje espinal
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S6
S7
S8
S4-5
D 1
D 1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S6
S7
S8
S4-5
El segmento ms
caudal con funcin
normal
* Puntos sensoriales
SCORE COLOR
SCORE MOTOR
+
NIVELES
NEUROLGICOS
0 = Ausente
1 = Alterada
2 = Normal
NT = No valorada
TOT.
VALORACIN SENSITIVA
ROCE PINCHAZO
D
SENSORIAL
MOTOR
COMPLETA O INCOMPLETA
SCORE TACTO
ZONAS DE
PRESERVACIN
PARCIAL
Segmento parcialmente
inervado
SENSORIAL
MOTOR
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Cap. 13
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Funcionales
Articulares
Luxaciones
Aplastamientos
Abiertas simples
Simples
Resto
Abierta
Control herida
Pulso distal
Ausente
Valoracin vascular
Conservado
Riesgo funcional
Riesgo mnimo
2. Abiertas:
Estabilizar con fijacin externa
Lavado/desbridamiento y recubrimiento hueso, nervios y vasos
Desbridamiento cada 24-72 h
Cierre diferido primario a los 3-5
das
SNDROME COMPARTIMENTAL
Clnica
Dolor/parestesias/pulsos conservados
Diagnstico
Shock/hipotensin/CPK/mioglobinuria/afectacin renal
Presin intracompartimental > 12-14 mmHg
Tratamiento
Cerrada
Eliminar vendajes
Fasciotoma (presin compartimental > 30 mmHg)
Antibioterapia amplio espectro
Sin lesin
Traccin en eje
Apsito compresivo
Pulso distal
Conservado
Compresin
Inmovilizacin
Ausente
Inmovilizacin
Pulso distal
Conservado
Ausente
Reevaluacin peridica Retirar inmovilizacin
Seccin
Cap. 14
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c) Status convulsivo
Continan
las convulsiones?
No Evaluacin clnica
EEG
S
PASO 4 Monitorizacin contnua ECG
Fenobarbital 20 mg/kg a 50-75 mg/min
Continan
las convulsiones?
No EEG contnuo
para detectar
No Evaluacin clnica del SNC
S
recurrencias
y depresin ventilatoria
EEG
PASO 5 Fenobarbital 5-10 mg/kg (adicional)
No Evaluacin clnica
EEG
Continan
las convulsiones?
S
No Evaluacin contnua
para detectar
recurrencias
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Cap. 15
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80
Hemorragia leve
Medidas generales
Endoscopia
(primeras 24 horas)
Alta precoz
Ingreso en planta
Otras causas
Medidas generales
Medidas generales
Ingreso en UCI
Endoscopia
(paciente estabilizado)
Ciruga urgente
Endoscopia peroperatoria
Diagnstica
No diagnstica
Ulcus pptico
Tratamiento especfico
ALTA
Hemorragia masiva
Sangrado activo
Alto riesgo de resangrado
Varices esofgicas
Sangrado activo
Esclerosis o ligadura endoscpica
Esclerosis o
coagulacin endoscpica
Persiste o recidiva
Persiste o recidiva
Derivacin portosistmica
Hemorragia persistente
Arteriografa
Persiste o recidiva
Ciruga (L)
Persiste o recidiva
Sin hemorragia
Tratamiento mdico
Cap. 15
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Alto riesgo
Alta
Medidas generales
Sin alteracin hemodinmica
Colonoscopia
No diagnstica
Cese de hemorragia
Persiste la hemorragia
Gastroscopia
Diagnstica
Sin respuesta
Tratamiento
Ciruga
SIGNOS DE
MALA PERFUSIN
PERIFRICA
HDA leve
> 100
< 100
No
HDA grave
< 100
> 100
HDA masiva
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Cap. 15
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MEDIDAS GENERALES
Dieta absoluta, aunque se pueden ingerir frmacos si se precisa.
Reposo en cama.
Toma de constantes vitales cada 4-6 h. Control de diuresis estricto,
incluso con colocacin de sonda uretral en pacientes inestables.
Frmacos:
Antisecretores:
Omeprazol (80 mg en bolo inicial, seguido de 40 mg/8 h/3 das.
Ranitidina (50 mg/6-8 h) (no utilizar en presencia de fallo funcional renal).
Los anticidos estn contraindicados (interfieren con la endoscopia)
Somatostatina: en pacientes con sospecha de varices sangrantes,
hasta practicar endoscopia, 250 g/en bolo inicial, seguido de 250
g/h, mantenido durante 5 das.
En HDB, si se va a practicar colonoscopia, preparar el intestino con enemas o con solucin evacuante oral (no aumenta el riesgo de sangrado).
Cap. 15
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lceras y estenosis.
Hay que prevenir la aparicin de encefalopata
heptica: enemas y lactulosa para eliminar res- Como medida temporal, se puede utilizar el
taponamiento con baln: sonda de Sengstos intestinales, neomicina enteral o norfloxataken-Blakemore.
cino para esterilizar el contenido intestinal y
medida y tratamiento de presin intracraneal. En casos de sangrado persistente, se debe realizarla derivacin o shunt portosistmico intra Utilizar frmacos vasoactivos , como somatosheptico transyugular (TIPS), con colocacin
tatina, para reducir el flujo de los vasos esplcde STENT metlico en vena heptica, de forma
nicos y la presin portal, con lo que disminuinicial, antes de llegar a un shunt quirrgico,
ye el sangrado.
utilizado cuando los anteriores fallan o son
El tratamiento de eleccin es la escleroterapia
insuficientes.
endoscpica. Complicaciones: perforacin,
Hemorragia activa
Ia
Ib
Hemorragia reciente
IIa
IIb
IIc
Ausencia de signos de sangrado
III
Hemorragia en chorro
Hemorragia en babeo
Vaso visible no sangrante
Cogulo adherido
Manchas planas rojas o negras
ARTERIOGRAFA
Fondo de fibrina
Del grado Ia al IIb, se realiza tratamiento esclerosante y coagulante endoscpico as como tratamiento antisecretor, manteniendo el pH gstrico > 6.
En caso de resangrado, se realiza un segundo tratamiento endoscpico
antes de valorar la intervencin quirrgica.
CIRUGA
HDA. INDICACIONES
Fracaso de tratamiento endoscpico con hemorragia arterial activa, con inestabilidad
hemodinmica o con sangrado continuado lento con necesidad de transfundir ms de 3
concentrados de hemates/da.
Recidiva hemorrgica de ulcus pptico, a pesar de dos intentos endoscpicos, o asociada a shock.
Cuando no es posible establecer la causa y la hemorragia es masiva. En algunos casos,
se realiza endoscopia peroperatoria para ayudar a establecer el origen de la hemorragia.
HDB. INDICACIONES
Cuando persiste el sangrado a pesar de otras tcnicas previas.
En caso de hemorragia masiva exanguinante, est indicada la ciruga inmediata: colectoma subtotal.
Interesa la localizacin previa preoperatoria del punto de sangrado, a fn de practicar una
reseccin ms restrictiva, disminuyendo la morbimortalidad posoperatoria y la incidencia de recidivas hemorrgicas.
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Mala evolucin
Encefalopata progresiva (III, IV) o
alteracin hemodinmica, respiratoria o renal
Ingreso en UCI
Valoracin pronstica
Medidas generales
Intervalo ictericia-encefalopata
< 7 das
> 8 das
Cap. 15
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CLNICA
MEDIDAS ESPECFICAS
Antivirales (en caso de sospecha de fallo heptico por virus
de varicela-zoster o herpes simple)
Acetilcistena (en caso de fallo heptico secundario a paracetamol) de forma precoz: carga de 150 mg/kg i.v. en perfusin de 4 horas, seguido de 150 mg/kg en 16 horas
MONITORIZACIN SNC
MEDIDAS GENERALES
TRATAMIENTO
INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPTICO
Todos los pacientes con fallo heptico fulminante son candidatos potenciales al trasplan- Las indicaciones se basan en los criterios de los centros con mayor experiencia. Los ms
te, ya que es el nico tratamiento con posibilidades de xito.
aceptados son los propuestos por el Grupo de Kings College Hospital de Londres:
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PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIN
DEFINICIONES DE LA CONFERENCIA DE ATLANTA
Leve
Pancreatits intesticial
Tratamiento de soporte
Mejora
Aspiracin percutnea
Infeccin
Estril
Ciruga
Pancreatitis aguda. Proceso inflamatorio agudo del pncreas con afectacin variable de otros
tejidos regionales o sistemas y rganos remotos.
Pancreatitis aguda grave (PAG). Asociada a disfuncin de rganos y/o a complicaciones locales tales como necrosis, absceso o seudoquiste.
Pancreatitis aguda leve. Asociada con mnima disfuncin de rganos y recuperacin sin complicaciones.
Colecciones lquidas agudas. Aparicin precoz en PAG, localizadas dentro o prximas al pncreas, y siempre carecen de pared fibrosa o granulomatosa.
Necrosis pancreticas. rea focal o difusa de parnquima pancretico no viable que se asocia
de forma atpica con necrosis grasa peripancretica.
Seudoquiste agudo. Coleccin de lquido pancretico con pared fibrosa o granulomatosa y que
se produce como consecuencia de PAG, trauma pancretico o pancreatitis crnica.
Absceso pancretico. Coleccin purulenta circunscrita intraabdominal, usualmente prxima al
pncreas que contiene poca o ninguna necrosis pancretica y que se produce como consecuencia de PAG o trauma pancretico.
Se recomienda no usar los trminos flemn, pancreatitis aguda persistente y seudoquiste infectado.
Pancreatitis hemorrgica. Trmino que debe restringirse a hallazgos operatorios o posmortem.
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Otros:
edad mayor de 70 aos, insuficiencia renal, uso de vasopresores o agentes
- Grado B. Aumento del tamao del pncreas focal o difuso.
inotrpicos, obesidad (IMC > 30 kg/m2), lquido peritoneal hemorrgico y albmina
- Grado C. Alteraciones pancreticas intrnsecas asociadas con cambios infla< 3,2 g/dl, se asocian a mayor mortalidad y peor pronstico.
matorios en la grasa peripancretica.
Ingreso en UCI: pancreatitis aguda con ms de 3 criterios de Ranson, APACHE II >
- Grado D. Coleccin lquida en una sola localizacin, normalmente en el espa8, con existencia de fallo orgnico y necrosis en regin pancretica.
cio pararrenal anterior.
ndice de gravedad por TC ( ya comentado en punto anterior).
- Grado E: Dos o ms colecciones lquidas cerca del pncreas (normalmente en
espacio pararrenal anterior o en el saco menor) y/o gas cerca del pncreas.
PRUEBAS DE IMAGEN
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TRATAMIENTO
SOPORTE
NUTRICIONAL
ETIOPATOGNICO
PROFILAXIS INFECCIN
DEL FOCO
1. CPR (pancreatocateterismo
retrogrado) precoz en las
formas biliares
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INSUFICIENCIA POSRENAL
(OBSTRUCCIN)
I. Ureteral:
Intrnseca
Extrnseca (compresin)
II. Cuello de vejiga
III. Uretra
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CLASIFICACIN RIFLE DEL FRACASO RENAL AGUDO (2. CONFERENCIA DE CONSENSO ADQI, VINCENZA, MAYO 2002)
RISK (riesgo)
INJURY (lesin)
FAILURE (fracaso)
LOSS (prdida)
ESKT (enfermedad renal terminal)
Cap. 16
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NDICE
Urea plasmtica
Creatinina plasmtica
Ratio urea/creatinina en plasma (normal 10:1)
Excrecin fraccional de sodio
Excrecin fraccional de urea
Concentracin de sodio en orina
Concentracin de cloro en orina
Osmolaridad urinaria
Densidad urinaria
ndice de insuficiencia renal
Proporcin de creatinina en orina y en plasma
Proporcin de urea en orina y en plasma (normal = 50)
Sedimento urinario
PRERRENAL
Aumentada
Normal
> 20:1
<1%
20-30 %
< 10 mEq/l
< 10 mEq/l
> 500 mOsm/kg
> 1.018
<1
> 40
>8
Cilindros hialinos
RENAL
Aumentada
Aumentada
< 20:1
>1%
40-70 %
> 20 mEq/l
> 20 mEq/l
< 350 mOsm/kg
< 1.015
>1
< 20
<3
Cilindros granulosos, marrn turbio
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VVSCUF
CVVH
CVVHD
CVVHDF
CHFD
Conveccin
Alto
No
No
50-200
8
Conveccin
Alto
Si
No
50-200
10-30
Difusin
Bajo
No
No
50-200
1-5
10-30
Conveccin/difusin
Alto
Si
No
50-250
10-30
15-50
Conveccin/difusin
Alto
No
Si
50-200
1-5
50-200
Las tcnicas A-V (arteriovenosas) no se describen por ser poco utilizadas. Se remite al lector a las referencias
Ppre + Ppos
2
Pcap: presin capilar. Ponc: presin onctica. Pefl: presin del efluente (ultrafiltrado).
Quf
Qpl
(Ppre + Ppos)
2
Qpl = Qs
100 -Hto
100
FF: fraccin de filtracin. Quf: flujo de ultrafiltrado. Qpl: flujo plasmtico. Qs: flujo de la bomba de sangre.
Hto: hematocrito.
Cap. 16
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Se recomienda mantener FF por debajo del 25 % para evitar la coagulacin del sistema.
En el caso de la reposicin posfiltro el efluente es ultrafiltrado en su totalidad, y est
saturado al 100 % de urea. En la reposicin prefiltro parte del ultrafiltrado es lquido
de reposicin, y con tasas de flujo convencionales (2 l/h o menos) la predilucin
resulta en una reduccin del aclaramiento de urea cercana al 15 %.
Cuando la reposicin sea prefiltro, sumaremos el flujo del lquido de reposicin al
flujo plasmtico:
FF =
Quf
Qpl + Qr
FF: fraccin de filtracin con reposicin prefiltro. Quf: flujo de ultrafiltrado. Qpl: flujo plasmtico. Qr: flujo
de reposicin prefiltro.
Resistencia
Resistencia =
Pa - Pe
Qs
Pa: presin prefiltro o aferente. Pe: presin posfiltro o eferente. Qs: flujo sanguneo.
ANTICOAGULACIN
Todas las modalidades continuas requieren anticoagulacin.
Habitualmente se emplea heparina no fraccionada. Controles peridicos de coagulacin.
En situaciones de riesgo de sangrado o trombocitopenia inducida por heparina
(TIH) es preferible utilizar prostaciclina o citrato sdico (con citrato es necesario
monitorizar pH).
Otras posibilidades: argatroban e hirudina (menos experiencia), heparinas de bajo
peso molecular.
La reposicin prefiltro disminuye el riesgo de coagulacin del sistema al reducir
el hematocrito.
FLUIDO DE REPOSICIN
Son preferibles las soluciones preparadas por la industria. Evitar las manipulaciones. No se recomienda las preparaciones especiales. Monitorizacin frecuente de
electrlitos durante las TCRR por sus deficiencias en fosfato y potasio.
Bicarbonato frente a lactato: en general podemos considerar adecuado el uso de
ambas sustancias en cualquier situacin.
En aquellos pacientes que presenten una hiperlactiacidemia de base o disfuncin
heptica que pueda comprometer la metabolizacin de lactato a bicarbonato deberamos utilizar bicarbonato, y tambin en las tcnicas de alto flujo (nivel II; grado
C).
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Resolver obstruccin
Tratamiento especfico
Anlisis de orina
(bioqumica y microscopio)
Tratamiento especfico
Oliguria posrenal
Oliguria renal
Historia clnica
Exploracin fsica
Revisar sonda vesical
Oliguria
Carga de lquidos
Evaluacin clnica
Dobutamina
Noradrenalina
Tratamiento especfico
Ausencia de respuesta
Buena respuesta
Fallo cardaco
Repetir carga de lquido
Vigilar signos de insuf. cardaca
Hipovolemia
Sobrecarga de volumen
Buena respuesta
Ausencia de respuesta
No
Reevaluacin clnica
Sodio urinario < 10; densidad orina > 1.018
METABLICO
Acidosis
Alcalosis
Acidosis
Alcalosis
Alteracin 1.
paCO2
paCO2
HCO3
HCO3
Respuesta aguda
HCO3 1 mM
10 mmHg paCO2
HCO3 1 mM
10 mmHg pCO2
paCO2
paCO2
Na+
K+
Cl
Urea/Creatinina
Glucemia
Acidosis
Osmolaridad
Deshidratacin
CAD
CHNC
CM
CT
CA
Variable
S, lctica
No
S (grave)
S, lctica
No
CAD: cetoacidosis diabtica. CHNC: coma hiperosmolar no cetsico. CM: coma mixedematoso. CT: crisis tirotxica. CA: crisis addisoniana
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NATREMIA
ACIDEMIA
ALCALEMIA
Arritmias
contractibilidad cardaca
resistencia arteriolar
Arritmias
Neurolgico
Somnolencia
Estado confusional
Tetania
Parestesias
Hematolgico
Hiperpotasemia
Desviacin hacia la curva
disociacin hemoglobina
Hipopotasemia
Desviacin hacia
la curva
disociacin hemoglobina
seo
Renal
Osteomalacia
Nefrocalcinosis
Nefrolitiasis
resistencia vascular pulmonar
Cardiovascular
Pulmonar
Hipernatremia
(Na+ > 145 mEq/l)
Volumen extracelular (VEC). Osmolaridad plasma (p).
Osmoralidad orina (o). Na+ plasma (p). Na+ orina (o)
Hipovolemia
Prdida H2O y Na+
Na+ o < 20 mEq/l
Osm o
Prdida extrarrenal
Vmitos
Hipertnico
Quemaduras
Diarrea osmtica
Sudoracin excesiva
Hipervolemia
Ganancia H2O y Na+
resistencia vascular
pulmonar
Diabetes inspida
Restriccin H2O-AVP
DI central
DI nefrognica
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Hiponatremia
(Na+ < 135 mEq/l)
Osmoralidad plasmtica
Hiponatremia hipotnica
Seudohiponatremia
Osm p elevada
Osm p normal
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia
Manitol o glicerol
VEC bajo
Dficit H2O y mayor de Na+
Na+ o < 20
Na+ o > 20
Prdida extrarrenal Prdida renal
Prdida GI
Diurticos
Tercer espacio
ICC
Vmitos
Dficit MC
Quemados
Nefropata prdida de sal
Diuresis osmtica
ATR tipo II
VEC normal
Aumento H2O total
SIADH
Hipotiroidismo
Dficit GC
VEC alto
Exceso de Na+ y mayor de H2O
VPE
VPE
Na+ o < 20
Na+ o > 20
ICC
Insuficiencia renal
Sndrome nefrtico
Cirrosis heptica
Osm: osmoralidad. VEC: volumen extracelular. VPE: volumen plasmtico efectivo. GI: gastrointestinales. MC: mineralcorticoides.
ATR: acidosis tubular renal. ICC: insuficiencia cardaca congestiva. SIADH: sndrome de secreccin inadecuada de ADH.
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CALCEMIA
Hipercalcemia (Ca++ plasmtico total > 10,5 mg/dl)
Ajustar a albmina y comprobar calcio inico
Ca ajustado o Ca inico
Crisis hipercalcmica
S
Probable hipercalcemia neoplsica
No
Probable hipertiroidismo
Frmacos:
Tiazidas
Litio
Vit A/D
Anamnesis, exploracin,
Ca p, Ca o, P, PTH
PTH baja
PTH alta
Vitamina D
Elevada
Baja
Sarcoidosis
Linfoma
Neoplasia
maligna
Fsforo elevado
Enfermedad renal
PTH baja
Ca o
Hiperparatiroidismo
Hormonas tiroideas
Cortisol
Alteradas
Hipertiroidismo
Enfermedad de Addison
Ca o
Hipercalcemia
hipocalcirica familiar
Normales
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Tetania
Seudohipercalcemia
No
Anamnesis, exploracin,
Ca o, Mg, P, PTH
Enfermedad grave
Pancreatitis
Sepsis
Transfusiones
Sndrome de shock txico
Frmacos
PTH alta
Fsforo normal o bajo
Fsforo alto
Hipoparatiroidismo
25 (OH) vitamina D
Baja
Enfermedad renal
Destruccin tisular
Seudohipoparatiroidismo
Normal
1-25 di (OH) vitamina D
Enfermedad hepatobiliar
Malabsorcin
Baja
Normal
Raquitismo
Raquitismo
Vitamina D-dependiente Vitamina D-resistente
Metstasis ostoblsticas
Ca: calcio. P: fsforo. Mg: magnesio. PTH: parathormona.
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POTASEMIA
Hipopotasemia (K+ < 3,5 mEq/l)
Seudohipopotasemia
Leucocitosis
Falta aporte
Redistribucin
Malnutricin
Anorexia
Alcalosis metablica
Hipotermia
Exceso Insulina
Act. adrenrgica
Por prdidas
K+ orina 24 horas
K+ > 25 mEq/24 h
K+ < 25 mEq/24 h
P. extrarrenales
Vmitos
Diarrea
Dilisis
P. renales
Tensin arterial
Alta
Normal
Bicarbonato
Bajo
Variable
Anin GAP
Normal
ATR
Renina plasmtica
Elevado
CAD
Poliuria
Hipomagnesemia
Aniones no reab.
Anfotericina B
Alto
Alta/normal
Baja
Cl orina
Tumor renina
HTA renovascular
HTA maligna
Aldosterona
< 10 mEq/24 h
Vmitos crnicos
Diurticos tras tratamiento
> 10 mEq/24 h
Sndrome de Batter
Diurticos
Hipomagnesemia
Baja
Alta
Hiper ALD 1.
Ingesta MC
Sndrome de Cushing
Hiperpotasemia SR
Cap. 17
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Sobreaporte
Seudohiperpotasemia
Leucocitosis
Hemlisis
Acidosis metablica
Dficit insulina
Hiperglucemia
catabolismo
Frmacos
Insuficiencia renal
Hipoaldosteronismo
Insuficiencia SR 1/2
Diurticos ahorradores K+
AINE
IECA
Trimetoprim
Heparina
Ciclosporina
Otras
Acidosis tubular I
Disfuncin tubular 1
Frmacos
Redistribucin
Seudohipo ALD
ALD
Renina
Adquirida
Hereditaria
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CRISIS TIROTXICA
Urgencia mdica producida por descompensacin orgnica severa debida a la acentuacin extrema de los sntomas de la tirotoxicosis. Mortalidad: sin tratamiento 90 %, con
tratamiento 10-15 %.
FACTORES DESENCADENANTES
Ciruga tiroidea reciente
Tratamiento con yodo radiactivo, contrastes yodados
Abandono de tratamiento antitiroideo
Traumatismos
Afecciones cardiovasculares y pulmonares (TEP)
Infecciones
Cetoacidosis diabtica, hipoglucemia
Accidente cerebrovascular
Toxemia gravdica, parto, cesrea
Estrs emocional
Otras cirugas
Amiodarona
TRATAMIENTO
Muestra de sangre: T4L, T3, TSH. Analtica general, cultivos si se sospecha infeccin
Medidas generales: fluidos, electrlitos, vitamina B1
Tratamiento de los factores desencadenantes
Antitrmicos: paracetamol, no salicilatos, medios fsicos
Monitorizacin y tratamiento activo en una UCI
1. Antitiroideos de sntesis: propiltiouracilo, carbimazol, metamizol
2. Bloqueo de la liberacin de HT: yodo inorgnico, contrastes, carbonato de litio
3. Bloqueo de la conversin perifrica de T4 a T3: glucocorticoides, propiltiouracilo
4. Bloqueo adrenrgico de las HT: propranolol, bloqueadores selectivos B1
5. Eliminacin HT circulantes: plasmafresis, tcnicas de reemplazo renal. Resinas fijadoras de sales
biliares
6. Tratamiento definitivo: radioyodo, ciruga.
POSOLOGA
De eleccin. Dosis de carga: 600-1.000 mg seguido de 200-300 mg/6 h; mantenimiento: 100 mg/8 h
Carga: 60-100 mg seguido de 20-40 mg/6 h; mantenimiento: 10-20 mg/8 h. No en agranulocitosis
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Solucin yodo-yodurada
8 gotas/6 h
5 gotas/6 h
Carbonato de litio
Hidrocortisona
Dexametasona
2 mg/6 h i.v.
Propranolol
Metoprolol
Atenolol
COMA MIXEDEMATOSO
Urgencia mdica en la fase final del hipotiroidismo crnico. Mortalidad entre el 20-50 %. Debe tratarse siempre en UCI.
FACTORES DESENCADENANTES
Infecciones: pulmonares, urolgicas
Sedantes, narcticos, anestsicos
Hemorragia tracto digestivo
Accidente vascular cerebral agudo
Infarto de miocardio agudo
Exposicin al fro
Abandono del tratamiento sustitutivo del hipotiroideo
TRATAMIENTO
Profilaxis: debe concienciarse al paciente hipotiroideo del seguimiento del tratamiento si no hay nueva indicacin
Medidas generales:
Corregir y tratar factores desencadenantes
Mantener ventilacin adecuada. Ventilacin mecnica si es preciso
Tratar el shock: fluidoterapia, de preferencia sobre intropos (arritmias)
Corticoides: hidrocortisona 100 mg/8 h previene la insuficiencia adrenal que puede resultar del tratamiento con L-T4
Hipotermia: calentamiento con medios fsicos pasivos
Corregir la hiponatremia y la hipoglucemia
Tratamiento especfico:
Levotiroxina 300-500 g/i.v en dosis nica durante 5 a 10 min, seguidos de 100 g/i.v. cada 24 h hasta iniciar la v.o.
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Cap. 18
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CRISIS ADDISONIANA
Urgencia mdica relativamente infrecuente con potencial letalidad. Diagnstico basado en datos clnicos en enfermos con insuficiencia adrenal previa.
ETIOLOGA
TRATAMIENTO
Primaria:
Autoinmune, infecciones bacterianas, TBC, SIDA, farmacolgica (rifampicina, fenitona,
fenobarbital, ketoconazol, etomidato, metirapona, citotxicos). Metastsica, hemorrgica, tumoral, hemocromatosis, amiloidosis
Secundaria:
Tumores cerebrales, ciruga hipofisaria o radiacin. Supresin del eje hipotlamo hipofisario por tratamiento. Sarcoidosis, histiocitosis y sndrome de la silla turca vaca
Factores desencadenantes:
Ciruga. Infeccin. Traumatismos. Abandono de tratamiento
8-12 h
Intermedia
Prednisona
Prednisolona
18-36 h
POTENCIA GC
POTENCIA MC
DOSIS EQUIVALENTE
1
0,8
0,3
2
2
15
20
25
20
4
4
1
1
5
5
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Metilprednisolona
Triamcinolona
Deflazacort
Prolongada
Dexametasona
Betametasona
5
5
4
0
0
0,5
4
4
7,5
25
25
0
0
0,75
0,75
36-54 h
FEOCROMOCITOMA
Tumor benigno raro, derivado de las clulas cromafines, secretor de catecolaminas. Incidencia 1-2 casos por 100.000 hab/ao.
ETIOLOGA
Deriva de la mdula suprarrenal
Tejido cromafin de los ganglios simpticos
Quimiodectoma derivado del cuerpo carotdeo y ganglioneuromas derivados de
neuronas simpticas posganglionares tambin son secretores de catecolaminas
TRATAMIENTO
Expansin de volumen. Fenoxibenzamina: alfabloqueante (1,2). Dosis inicial 10 mg/12 h. Incrementos de 10 a 20 mg da hasta control de la tensin
arterial
Debe mantenerse una semana con el fin de restablecer la volemia
Prazosn
Nitroprusiato
Labetalol
Si durante el bloqueo alfa se presenta taquicardia debe administrarse betabloqueante: propranolol 3 dosis diarias de 10 mg v.o. o 1-2 mg i.v.
Tratamiento posquirrgico
Si aparece hipotensin marcada, utilizar noradrenalina y replecin de volumen
Puede utilizarse angiotensina 3-10 /min segn respuesta
Corregir hipoglucemia con soluciones ricas en glucosa
En adrenalectoma bilateral, administrar dosis sustitutivas de corticoides
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CETOACIDOSIS DIABTICA
Complicacin aguda ms grave de la diabetes mellitus. Situacin de acidosis metablica secundaria a exceso de produccin de cidos orgnicos y cuerpos cetnicos
ETIOLOGA
DMID en jvenes
Abandono/error de la
insulinoterapia
Transgresin diettica
Debut de la diabetes
Infeccin
Traumatismo
Embarazo
Estrs emocional
Infarto de miocardio
Tratamiento con esteroides
TRATAMIENTO GENERAL
Catter para PVC
Sondaje urinario: monitorizar
diuresis
Monitorizar ECG
Intubacin y ventilacin
mecnica si presenta coma
prolongado o hiperventilacin e insuficiencia respiratoria
Sonda nasogstrica
Vigilar la posibilidad de hemorragia digestiva, edema
cerebral, infeccin, CID
Si existe shock: monitorizar
PCP, PVC, PAP, GC con
catter de Swan-Ganz
TRATAMIENTO INICIAL
Volumen Soluciones i.v.
Inicialmente, 1 a 5 litros de suero fisiolgico a razn de 1-2 l/h para restablecer el volumen. Despus suero fisiolgico o diluido al 50 %, 250 a 500 ml/h
Acidosis Bicarbonato: si el pH < 7,1, shock,
coma o hipercaliemia intensa
Ajustar en arreglo al dficit de bases.
Repetir gasometra a la hora; si pH
> 7,1, cesar su administracin
Insulina Insulina simple: bolo inicial de 0,1 U/kg
seguido de solucin de 0,1 U/kg/h
Dilucin: 1 U/1 ml (100 U insulina
regular en 100 ml suero fisiolgico)
Glucosa
Iones
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Ajustar soluciones i.v.: en base a la monitorizacin cardiovascular, PVC, gasto cardaco, frecuencia, gasto urinario
Vigilar: Gasometra arterial, bicarbonato
Hiato aninico
Vigilar la glucemia
Tasa esperada de descenso aproximadamente 100 mg/100
ml/h. Objetivo inicial: 200-300 mg/ml para evitar la hipoglucemia
Glucemia alta o que disminuye lentamente: aumentar la insulina de 50 a 100 % por hora
SOPORTE NUTRICIONAL
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1. NUTRICIN ENTERAL
Indicacin: prioritaria siempre que exista funcionalismo, incluso deprimido, del tracto gastrointestinal para:
Mantener o conseguir la integridad del organismo (efecto trfico)
Preservar el intestino como rgano inmunitario (efecto barrera)
No
Suplementos
Nutricin enteral
orales
> 8 semanas
< 8 semanas
Nasoenteral
Nutricin parenteral
< 7 das
> 7 das
Nutricin
parenteral
perifrica
Nutricin
parenteral
total
Enterostoma
ABSOLUTA
Obstruccin intestinal completa
leo paraltico
Peritonitis difusa
Isquemia intestinal
Vmitos intratables
Perforacin intestinal
Hemorragia gastrointestinal grave
Diarrea grave manejo metablico dificil
PARCIAL*
Obstruccin intestinal parcial
Hipomotilidad intestinal
Pancreatitis aguda necrohemorrgica + leo
Riesgo de aspiracin y shock
Vmitos incoercibles
Fstulas externas de alto dbito > 500 ml/d
Hemorragia digestiva alta
Diarrea severa
DIETAS ESPECFICAS
Mejorar alteraciones metablicas en disfunciones orgnicas.
1. De estrs metablico alto: hiperproteicas-hipercalricas, AAR y/o TCM
2. Hepticas especficas: AAR/ AAA. Encefalopatas
3. Renales especficas: hdrica/proteica. Equilibrio AAE/AANE
4. Pulmonares especficas: HC y grasas (> 50 % de calrico). CO2
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NO INVASIVAS
INVASIVAS
< 8 semanas Va nasoentrica > 8 semanas Gastroenterostoma
Riesgo de broncoaspiracin
Riesgo de broncoaspiracin
No
Nutricin parenteral
Nutricin enteral
Fallo orgnico
S
No
Dieta especial
Frmula estndar
Fallo intestinal
Estrs severo
No
Dieta dirigida
al rgano diana
Dieta oligomrica
S Sonda nasoduodeno-yeyunal
Sondas mixtas gastroyeyunal
(doble luz: estmagoyeyuno)
S Yeyunostoma
No Gastrostoma
No
No Sonda nasogstrica
Sonda orogstrica (en el TCE)
1.
2.
3.
4.
5.
Cantidad administrada en 24 h
Posicin de la sonda
Control de la perfusin
Control de la tolerancia
Controles de glucemia glucosuria cetonuria/6 horas.
Mantener glucemias 140 mg/dl
6. Control de diuresis de 24 horas
7. Regurgitacin o broncoaspiracin
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COMPLICACIONES
Mecnicas relacionadas con la sonda
Gastrointestinales
Aumento del residuo gstrico (ARG) > 200 ml en cada valoracin de RG
Vmitos/regurgitacin
Salida espontanea de la dieta por
cavidad oral/nasal
Distensin abdominal (DA)
> permetro abdominal
Estreimiento
Enema, > de fibra lquidos
Diarrea (DANE)
5 deposiciones lquidas/24 h o
2 deposiciones > 1.000 ml/24 h
Broncoaspiracin dieta
Confirmacin tcnica de la glucosaoxidasa (Destrostix):
Glucemia en BAS > que en la dieta
Metablicas
Deshidratacin hipertnica
Hiperosmolaridad
Coma hiperosmolar no cetsico
Hiperhidratacin
Alteraciones hidroelectrolticas
Infecciosas
Neumonia por broncoaspiracin
Peritonitis
Sinusitis otitis
Colonizacin traqueal
Contaminacin de la dieta
Enterocolitis necrotizante
S
ritmo de perfusin de la dieta (50 %)
Frmacos procinticos: metoclopramida/cisaprida/eritromicina
Persisten episodios de ARG?
S
No
Suspensin transitoria de la NE
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SEPSIS
APORTES
ELEVADOS 500 ML
Valoracin clnica
1
4
13,6
3,4
244
88
68
68
1,4
148
20
1,3
136
Abbott
1
1,2
1,5
5,6
6,6
6
13,4
14,8
18,4
2,8
4
5,8
296
350
340
107
85
80
80
75
57
72
75
57
1,2
1,1
1
134
135
135
23
22
20
1,5
1,1
1
120
150
135
Novartis Novartis Nutricia
Suspensin transitoria NE
y valoracin clnica
Tipo de diarrea
Inicial (das 1-4)
Persiste diarrea
8 h despus?
No
S
Cambiar tipo de dieta
No
Persiste diarrea
8 h despus?
Suspender dieta.
Medicacin antidiarrica
No
No
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FIBRA sabor
500 ml
INS. RESPI
SEPSISDIABTICO SDRA HEPTICO
500 ml 500 ml 500 ml
RENAL
236 ml
1
1
1
E. kcal/ml
3,8
4,1
4,25
Protenas
3,4
3,5
4,22
Lpidos
13,6
14,4
11,3
H. carbono
1,4
2,2
1,5
Fibra
70
70
100
Na
55
55
80
Ca
55
55
72
P
1,1
1,1
1,6
Fe
135
135
150
K
22
22
22,5
Mg
1,1
1,1
1,2
Zn
107
100
125
Cl
Osmolaridad 317
Novartis Novartis Nutricia
Fabricante
1,5
6,25
9,37
10,6
Hipoglucemia:
si necesidad de
32
21
21
insulina
vigilar
hipoglucemias
1,8
2,2
2,2
ante retirada de la NP
169
101
93
Hiperlipemias: suspender si TG
385
448
421
> 400 mg/dl
Abbott
Abbott
Abbott
Hipofosfatemia: debilidad en
msculos respiratorios y difi2. NUTRICIN PARENTERAL
cultad en el destete
Administracin va intravenosa de principios inmediatos (HC, lpidos y aminocidos) y
Osteopata metablica: tras NP
micronutrientes (oligoelementos, minerales, vitaminas) cuando la NE est contraindicada
prolongada
o es inadecuada para cubrir los requerimientos nutricionales.
1,3
4
5,8
15,5
0,6
90
60
60
1,2
170
25
1,25
140
371
Braun
2
7
9,6
22,2
2
3
9,6
25,5
Hepticas
Aumento de enzimas hepticas:
transaminasas (GOT, GPT), FA,
gGT por ausencia de estmulo
enteral
Esteatosis heptica: cuando la
glucosa administrada excede
los requerimientos calricos
diarios
Colestasis: FA
Colecistitis acalculosa: relacionada con ausencia del estmulo
enteral
Spticas:
Contaminacin del catter o
acceso
Contaminacin de la propia alimentacin o de los sistemas de
contencin-perfusin
Utilizar va exclusiva para la NP
Extremar medidas de asepsia en la
manipulacin y en los puntos de acceso
a la va
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INDICACIONES
NUTRIENTES
Ciruga
Reseccin intestinal o ciruga digestiva mayor
Ciruga de cabeza y cuello (aconsejable intentar nutricin enteral)
Complicaciones: peritonitis, dehiscencia suturas
leo intestinal
Sndromes obstructivos
Trauma abdominal
Malabsorcin grave
Intolerancia a la NE
Quimio y radioterapia (aconsejable intentar
nutricin enteral)
Malformaciones congnitas
Necesidad de reposo del tubo digestivo
Fistula enterocutnea
Enfemedad inflamatoria intestinal descompensada
Diarreas incoercibles
Pancreatitis aguda grave
Otras situaciones frecuentes en el servicio de
medicina intensiva (SMI):
Grandes quemados
Politraumatismos y TCE
Sepsis
Fracaso renal y heptico
Aminocidos (AA)
Dosis recomendada: 1 g AA/kg/da (1 g N2 equivale a 6,25 g de AA o protena)
Dosis mxima: 2,5 g de AA/kg/da.
Todos los AA esenciales (AAE), mnimo el 12 % de los aminocidos totales
En estrs: aminocidos ramificados (AAR) 40-50 % de los AA totales (1,2-1,5 g/kg /da)
En insuficiencia heptica AAR del 30 % de los AA totales y de aminocidos aromticos (AAA)
En insuficiencia renal AAE/AANE en proporcin 2:1. Dosis de 12-15 g N2/da
Lpidos
Dosis mxima: 2 g/kg/da; pueden suponer 40-50 % de las kcal no proteicas
Aportan cidos grasos esenciales y elevado nmero de caloras con poco volumen
Las soluciones contienen triglicridos de cadena larga (LCT) y mezclas de LCT y triglicridos de cadena media
(MCT)
Las mezclas de MCT/LCT tienen una utilizacin ms importante como fuente enrgtica inmediata
La osmolaridad de ambos tipos de soluciones es semejante a la del plasma
-3: cido linolico y derivados, menos inmunosupresores que -6
Hidratos de carbono
Glucosa: principal fuente de energa en la NP (sustrato ms importante de utilizacin)
Dosis mxima: no se aconseja > de 5 g/kg de peso
Debe administrarse junto a los lpidos: relacin de 100-140 (kcal no proteicas/g de nitrgeno), siendo esta relacin de 80-100 kcal/g de N2 en las situaciones de estrs
Fructosa, maltosa, xilitol y sorbitol son HC alternativos en casos de intolerancia a la glucosa (su primer paso
metablico es independiente de la insulina, aunque en pasos sucesivos se transforman en glucosa)
Agua y electrlitos: Requerimientos:
Agua: 30 y 40 ml/kg/da
Sodio: 150-200 mEq/da. Necesidades < en insuficiencia cardaca, edemas, ascitis e insuficiencia renal.
Necesidades > en absceso pancretico y fstulas de alto dbito
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NUTRIENTES
Dieta 1
Potasio: 1-1,5 mEq/kg/da o disminuir 5-7 mEq/g a 50 % si K+ 5,5 mmol/l. En tratamiento con
corticoides, diarreas graves o prdidas intensas, las necesidades
Magnesio: 8-12 mmol/da. Aumentan necesidades en diarreas, tratamiento diurtico prolongado,
sndrome de malabsorcin e intestino corto
Nitrgeno (amino) . . . . 8 g
Glucosa. . . . . . . . . . 150 g
Lpidos (lipo) . . . . . . 20 g
Dieta 2
Nitrgeno (amino) . . . 10 g
Glucosa. . . . . . . . . . 150 g
Lpidos (intral) . . . . . 50 g
Dieta 3
Nitrgeno (fream) . . . 13 g
Glucosa. . . . . . . . . . 200 g
Lpidos (intral) . . . . . 70 g
Dieta 4
Nitrgeno (amino) . . . 16 g
Glucosa. . . . . . . . . . 250 g
Lpidos (intral) . . . . . 70 g
Spticos
Nitrgeno (freHBC). 12,5 g
Glucosa. . . . . . . . . . 200 g
Lpidos (intral) . . . . . 50 g
Politrauma- Nitrgeno (trauma) . . 15 g
tizados
Glucosa. . . . . . . . . . 250 g
Lpidos (intral) . . . . . 50 g
Insuficiencia Nitrgeno (nephr). . . 6,4 g
renal aguda Glucosa. . . . . . . . . . 250 g
Lpidos (intral) . . . . . 50 g
Insuficiencia Nitrgeno (fO80d) . . . 12 g
heptica (IH) Glucosa. . . . . . . . . . 250 g
Lpidos (intral) . . . . . 50 g
El aporte de electrlitos en forma de cloruros puede originar una acidosis hiperclormica. Se aconseja la introduccin de sales en forma de acetato en casos de elevadas necesidades de electrlitos
Micronutrientes: vitaminas, minerales y oligoelementos
Aporte habitual a partir de una semana de tratamiento con NP
FRECUENCIA
Diario
2/semana
Prealbmina, RBP
2/semana
Enzimas hepticas
Semanal
Lpidos, colesterol y TG
Semanal
Diuresis de 24 horas
Diario
Diario
Balance hdrico
Diario
Valoracin clnica
Diaria
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EFECTO
AT III
Protenas C y S
Antiplasmina 2
HEMORRAGIAS
PATRONES DE COAGULOPATA
PLAQUETAS TIEMPO HEMORRAGIA FIBRINGENO
Hemorragia externa
Hemorragia interna
CID
Trombocitopenia
Trombocitopata
Insuficiencia heptica
Hemofilia
Cumarnicos
Heparina
Enfermedad de
Von Willebrand
Fibrinlisis
TTPa
TP
TT
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
ALTERACIONES HEMOSTASIA
Defecto de formacin del tapn hemosttico 1.
Trastonos de coagulacin
Congnitos
Hemofilia A
Hemofilia B
Enfermedad de Von Willebrand
Dficit de factor XI
Dficit de antiplasmina 2
Adquiridos
Dficit de vitamina K
Hepatopata
Anticoagulantes circulantes
CID
CAUSAS
Trombocitopenia
Trombocitopata
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Cap. 20
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116
CID crnica
CAUSAS
CLNICA
Exposicin de sangre a
grandes cantidades de
factor tisular con masiva generacin de trombina; el estmulo agudo
de la coagulacin sobrepasa los mecanismos de control
Sangrado
Petequias
Equimosis
Puntos de insercin
Mucosas
Fracaso renal agudo
Necrosis tubular aguda
Insuficiencia heptica
Ictericia
Afectacin pulmonar
Hemorragia pulmonar
Hemoptisis
Disnea
Shock
Tromboembolismo
Alteraciones de SNC
Dficits focales
Delirio
Coma
Exposicin de la sangre
de forma continua o
intermitente a pequeas cantidades de fac-
TRATAMIENTO
Etiolgico
Plaquetas
Plasma fresco congelado
Heparina
Antirombina
Concentrado protena C
Protena C activada
Asintomticos
Heparina
Trombosis venosa profunda
Tromboflebitis migratoria
PARMETRO
CID AGUDA
Recuento plaquetar
Tiempo de protrombina
TTPa
Tiempo de trombina
Fibringeno
Factor V
Factor VIII
PDF
Dmero-D
CID CRNICA
Variable
Normal
Normal
Normal
Normal o
Normal
Normal
FRMACOS PROHEMOSTTICOS
Anfibrinolticos (aprotinina, anlogos de lisina: e-aminocaproico y cido tranexmico)
Desmopresina
Factor VII recombinante activado
Protena C activada
Protena S
Mutante -1 antitripsina
Hirudina recombinante
Bloqueo de selectinas
Cap. 20
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REACCIONES POSTRANSFUSIONALES
Hemoltica
No hemoltica
Transfusin masiva
CAUSAS
CLNICA
TRATAMIENTO
Incompatibilidad ABO
Hemolisinas
Transfusin de sangre almacenada
hemolizada
Reaccin alrgica frente a componentes
antignicos de la sangre
Activacin directa del complemento
Liberacin de histamina
Detener la transfusin
Soporte hemodinmico y respiratorio
Aporte de volumen
Diurticos
Detener la transfusin
Antihistamnicos
Broncodilatadores
Soporte hemodinmico
Soporte respiratorio
Adrenalina s.c.
Uso de dispositivos de calentamiento
Uso de filtros de sangre
Transfusin de 2 unidades de PFC por
cada 4 unidades de sangre
10 ml de gluconato clcico al 10 % por
cada 4 unidades de sangre
117
Cap. 21
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INFECCIONES Y SEPSIS
PUNTOS CLAVE EN LA SEPSIS
Alta morbimortalidad en pacientes crticos
Causa ms frecuente de muerte en pacientes no coronarios ingresados en cuidados intensivos
Importancia de establecer criterios diagnsticos unificados
Toma de muestras microbiolgicas correctas y procesamiento
rpido (preferible cultivos cuantitativos)
Gran repercusin sobre el pronstico del inicio precoz y adecuado del tratamiento antibitico
Tratamiento emprico precoz y agresivo:
Iniciar antibioterapia inmediatamente tras obtencin de muestras para estudio microbiolgico excepto en casos de gravedad
importante en los que no se debe demorar el inicio del tratamiento
Antibioterapia sindrmica
Adaptado a la flora y sensibilidades antibiticas locales
Preferible pautas de cobertura amplia y desescalar posteriormente segn resultados microbiolgicos
Evacuacin quirrgica de colecciones y eliminacin de focos
infecciosos accesibles
Dosificacin correcta de la antibioterapia
Tiempo mnimo necesario del tratamiento antibitico
Reevaluacin frecuente del paciente y obtencin de nuevas muestras en caso de evolucin trpida (plantear cobertura de microorganismos multiresistentes)
Valorar terapias complementarias: protena C activada recombinante, tratamiento esteroideo, inmunomodulacin, etc.
Disfuncin orgnica
Hipoxemia (paO2/FiO2 < 300 mmHg)
Oliguria sostenida > 2 horas (< 45 ml h kg)
Incremento de creatinina plasmtica > 0,5 mg/dl
Alteracin de la hemostasia (INR > 1,5 o TTPA >
60 seg)
leo paraltico
Trombocitopenia (< 100.000 l)
Hiperbilirrubinemia > 4 mg/dl
Alteraciones de la perfusin tisular
Hiperlactacidemia > 2 mmol/l
Relleno capilar disminuido
Sepsis grave. Sepsis complicada con disfuncin
orgnica.
Criterios de disfuncin orgnica de Marshall y
cols. o criterios SOFA (Sepsis-Related Organ
Faliure Assessment) de Vincent y cols.
Shock sptico. Situacin de fracaso hemodinmico por la sepsis.
TAS < 90 mmHg o TAM < 60 mmHg o TAS < 40
mmHg respecto a la basal del paciente a pesar de
una reposicin adecuada de volumen, en ausencia de otras causas de hipotensin
Cap. 21
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DEFINICIN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES MS FRECUENTES EN CUIDADOS INTENSIVOS (CDC DEFINITIONS FOR NOSOCOMIAL INFECTIONS, 1988)
NEUMONA
BACTERIEMIA PRIMARIA
INFECCIN URINARIA
Debe cumplir el criterio A o B:
A. Uno de los siguientes: fiebre > 38 C, tenesmo, polaquiria, disuria o dolor
suprapbico y cultivo de orina con > 105 ufc/ml de no ms de 2 microorganismos, o < 105 ufc/ml de un nico microorganismo en pacientes con antibioterapia
B. Dos de los siguientes: fiebre > 38 C, disuria, tenesmo, polaquiria o dolor
suprapbico y cualquiera de los siguientes:
Cap. 21
16/6/04
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120
ENDOCARDITIS
Debe cumplir el criterio A o B:
A. Organismo aislado del cultivo de la vlvula o vegetacin
B. Dos de los siguientes criterios sin otra causa aparente:
B1. Fiebre > 38 C
B2. Nuevo soplo cardaco
B3. Fenmenos emblicos
B4. Manifestaciones cutneas
B5. Insuficiencia cardaca congestiva
Cap. 21
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MENINGITIS T VENTRICULITIS
Organismo aislado en cultivos de LCR o uno de los siguientes criterios sin otra causa
aparente:
A1. Cefalea
A2. Fiebre > 38 C
A3. Rigidez de nuca
A4. Signos menngeos
A5. Alteracin de pares craneales
A6. Prescripcin de un tratamiento adecuado
121
Cap. 21
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122
Buena respuesta
Mala respuesta
Valorar vasopresores (dopamina-noradrenalina)
Si no hay respuesta administrar vasopresina
Si hay mala respuesta, shock resistente a vasopresores
Valorar:
Esteroides: hidrocortisona 200-300 mg/d/7 das
Prot C activada (APACHE > 25)
Control estricto de glucemia < 150 mg/dl
Ventilacin protectora en caso de SDRA
Tcnicas de reemplazo renal continuo
Vigilancia y monitorizacin
Mejora clnica
Cultivos positivos
Desescalada antibitica
si es posible
Duracin de tratamiento 7-8 das
excepto en patgenos
multirresistentes
Sin mejora
Cultivos negativos
Suspender
antibiticos
Cultivos positivos
Ajustar antibioterapia
a resultados
Buscar otros patgenos
u otras localizaciones
del focto infeccioso
Cultivos negativos
Buscar otros patgenos
u otras localizaciones
del foco infeccioso
Valorar otros diagnsticos
o complicaciones
Cap. 21
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S
S
S
S
S
S
S
R
S
S
S
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S
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R
R
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R
R
R
R
R
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R
R
R
R
R
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R
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R
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R
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R
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R
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R
I
R
R
R
R
S
R
S
S
S
I
S S
I
R
R
R
S
S
R
Quinup/Dalfo
Linezolid
S
S
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S
S
S
S
S
S
I
R
S
R
I
Metronidazol
S
S
S
S
S
S
S
S
S
I
R
S
R
S
R
I
Rifampicina
S
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S
R
R
S
S
R
R
R
S
R
I
R
I
Trimet/Sulfam
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R
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R
S
R
S
R
I
Teicoplanina
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R
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R
R
R
R
R
R
R
R
S
R
I
S
R
S
R
I
Vancomicina
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Claritromicina
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Azitromicina
R
S
S
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Clindamicina
R
I
S
S
S
R
S
Cloranfenicol
R
R
S
I
S
R
I
Amikacina
S
S
S
S
S
R
S
Gentamicina
Moxiflox/Gatif
S
S
S
S
S
R
S
Cefepime
Levofloxacino
S
S
S
S
S
S
S
I
S
I
S
S
R
S
R
I
Ceftazidima
Ciprofloxacino
S
S
S
S
S
S
S
I
S
R
S
S
R
S
R
I
Cefotaxima
Aztreonam
S
I
S
S
S
S
S
R
S
R
R
S
R
S
R
R
Cefuroxima
Meropenem
S
S
S
S
S
S
S
S
S
R
S
S
R
R
R
Cefazolina
Imipenem
S
S
S
S
S
S
S
S
S
R
R
Pipera/Tazo
S
S
S
I
S
Ticar/Clav
S
S
S
I
S
Ampi/Sulbac
S
R
R
Amoxi/Clav
R
R
R
R
R
Cloxacilina
S
I
S
R
S
Oxacilina
S
S
S
R
S
Meticilina
Penicilina G
Gram +
S. pneumoniae
E. faecalis
S. aureus MS
S. aureus MR
S. epidermidis
Gram
M. meningitidis
H. influenzae
E. coli
Klebsiella
Enterobacter
Serratia
Proteus
Acinetob. spp
P. aeruginosa
S. maltophilla
Legionella spp
Anaerobios
B. fragilis
Clostridium
Ertapenem
S
S
S
S
S
R
I
R
R
R
R
R
R
R R
R
S I
Claves: S: habitualmente efectivo. R: habitualmente no efectivo. I: sensibilidad intermedia. Slo indicado en infecciones urinarias.
Efecto sinrgico con penicilinas. En blanco, sin datos disponibles.
* Esta tabla es orientativa y debe adaptarse a la sensibilidad antibitica de la flora local
123
CAP. 22
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124
Sepsis
Respuesta inflamatoria sistmica ante una infeccin. Para su diagnstico requiere los criterios de SIRS y la demostracin de la presencia de
infeccin
Sepsis grave Sepsis asociada a disfuncin orgnica aguda, hipotensin (tensin
arterial sistlica < 90 mmHg o reduccin > 40 % sobre las cifras tensionales basales, en ausencia de otra causa de hipotensin) o hipoperfusin (se incluye acidosis lctica, oliguria y/o alteracin del estado
mental)
Shock sptico Sepsis con hipotensin, a pesar de una adecuada expansin de volumen, y signos de hipoperfusin tisularB
SDMO
Sndrome de disfuncin multiorgnica. Presencia de alteraciones agudas de diferentes rganos de un paciente, de forma que la homeostasis
no pueda ser mantenida sin intervencin
1992 ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. A En respiracin espontnea. Los pacientes conectados a ventilacin mecnica se considera que renen este criterio. B Por definicin, aquellos pacientes que reciben
soporte con intropos o drogas vasoactivas renen este criterio, ya que pueden estar en shock sptico y no presentar hipotensin
CAP. 22
16/6/04
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DISFUNCIN
FALLO ORGNICO
Obnubilacin, irritabilidad
Disminucin de la fraccin de eyeccin
Aumento de la permeabilidad capilar
Hipoxia que precisa al menos 2-5 das
de ventilacin mecnica
Coma
Respuesta hipodinmica pese al
soporte inotrpico
SDRA progresivo que precisa PEEP>
10 o FiO2 > 0,5
Ictericia clnica
Renal
Intestinal
Hematolgico
SNC
Cardiovascular
Pulmonar
Heptico
GRADO I
GRADO II
GRADO III
SDRA leve
Creatinina > 1,8
Bilirrubina > 2
Inot mnimos
Dopamina o dobutamina
< 5 g/kg/min
SDRA moderado
Creatinina > 2,5
Bilirrubina > 4
Inot moderados
Dopamina o dobutamina
5-15 g/kg/min
SDRA grave
Creatinina > 5
Bilirrubina > 8
Inot elevados
Dopamina o dobutamina
> 15 g/kg/min
125
CAP. 22
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126
FUNCIN
1
Respiratorio
paO2/FiO2
< 400
< 300
< 200
(con soporte
ventilatorio)
< 100
(con soporte
ventilatorio)
Respiratorio
paO2/FiO2
< 400
< 300
< 200
(con soporte
ventilatorio)
< 100
(con soporte
ventilatorio)
PAM < 70
Dopamina 5 o
dobutamina
(cualquier dosis)
Dopamina > 5 o A
0,1 o NA 0,1
Dopamina > 15 o
A > 0,1 o NA > 0,1
13-14
10-12
6-9
<6
1,2 - 1,9
(110-170)
2 - 3,4
(171-299)
Heptico
Bilirrubina mg/dl
(mol/l)
1,2-1,9
(20-32)
2-5,9
(33-101)
6-11,9
(102-204)
> 12
(> 204)
Coagulacin
Plaquetas 103 mm3
< 150
< 100
< 50
< 20
Hemodinmico
PAM mmHg
Inotrpicos*
Neurolgico
GCS
Renal
Creatinina mg/dl
(mmol/l) o diuresis
* Inotrpicos administrados durante al menos una hora. PAM: presin arterial media. A: adrenalina. NA: noradrenalina
CAP. 22
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TRATAMIENTO DE LA SEPSIS GRAVE Y DEL SHOCK SPTICO Guas ESICM (Survivng sepsis campaign 2004)
Drenaje de los focos spticos sobretodo en sepsis de origen renal, biliar, tejidos
TRATAMIENTO INICIAL
De forma inmediata en pacientes con hipotensin o lactato srico elevado.
Conseguir:
PVC 8-12 mmHg
PAM 65 mmHg
Diuresis 0,5 ml/kg/h
Saturacin venosa mixta (SvO2) 70 mmHg
Si no se consigue SvO2 70% con PVC 8-12 mmHg, transfundir dos concentrados de
hemates para conseguir un Hto 30 % y/o administrar dobutamina en perfusin hasta
dosis mximas de 20 g/kg/min.
FLUIDOTERAPIA
1. Evaluacin del foco de infeccin, susceptible de medidas de control, especialmente TERAPIA CON FRMACOS INOTRPICOS
el drenaje de un absceso, desbridamiento de tejido necrtico, eliminacin de la parte 1. En pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de los fluidos, iniciar tratamiento con
dobutamina.
infectada.
127
CAP. 22
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128
ESTEROIDES
Tratamiento de pacientes que requieren vasopresores a pesar de la adecuada reposicin de fluidos para mantener una adecuada presin sangunea.
1. Corticoides intravenosos (hidrocortisona 200-300 mg/da), durante 7 das (en
tres o cuatro dosis o mediante infusin continua).
Opcional:
Test de estimulacin de ACTH con 250 g y suspender en aquellos pacientes
con respuesta (cortisol > 9 g a los 30-60 minutos tras la administracin).
Disminuir la dosis de esteroides si se resuelve el shock sptico.
Aadir fludrocortisona (50 g/da v.o.).
2. No deberan ser utilizadas como tratamiento del shock sptico dosis mayores de
300 mg/da.
3. En ausencia de shock, los corticoesteroides no deberan utilizarse para tratar la
sepsis.
CAP. 22
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Paciente despierto.
Hemodinmicamente estable sin necesidad de vasopresores.
No aparicin de nuevas complicaciones.
Requerimientos de VT bajo y PEEP baja.
Necesidades de FiO2 que pueden ser administradas con mascarilla facial o
cnulas nasales.
CONTROL DE GLUCEMIAS
1. Mantener niveles < 150 mg/dl, tras la estabilizacin inicial. Utilizar perfusin continua de insulina y glucosa.
2. Controles de glucemia cada 30-60 min hasta la estabilizacin y, posteriormente,
cada 4 horas.
3. En pacientes con sepsis severa la estrategia de control de la glucemia debera
incluir un protocolo de nutricin, utilizando como preferencia la va enteral.
PROTENA C ACTIVADA
Se recomienda en pacientes con alto riesgo de muerte: APACHE 25, FMO inducido por sepsis, shock sptico, SDRA inducido por sepsis y en ausencia de contraindicaciones (sangrado).
Siempre valoracin de riesgo-beneficio.
BICARBONATO
La terapia con bicarbonato para mejorar los requerimientos hemodinmicas o disminuir las necesidades de frmacos vasopresores slo se recomienda si existe acidosis lctica con pH 7,15.
129
CAP. 23
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130
INTOXICACIONES GRAVES
M. T. RODRGUEZ, A. BELENGUER
TRATAMIENTO GENERAL
Debe establecerse lo ms precozmente posible, tras apartar al paciente de la exposicin al txico. Se debe
realizar historia clnica, exploracin fsica muy minuciosa y analtica completa. Las medidas a tomar se
dividen en 4 bloques:
A) Tratamiento de sostn
Catrticos
Proteccin va area
Dilucin
Ventilacin y oxigenacin
Eliminacin endoscpica o quirrgica del txico
Adecuada perfusin y estabilizacin hemodinDescontaminacin de otros puntos
mica
Piel, lavado ocular
Correccin hidroelectroltica, metablica y de la C) Eliminacin del txico
temperatura
Mltiples dosis de carbn activado
Tratamiento de arritmias
Diuresis forzada con o sin modificar pH orina
Tratamiento de convulsiones
Quelacin (metales pesados)
Prevencin de complicaciones secundarias
Eliminacin extracorprea
B) Evitar la absorcin de txico
Hemodilisis
Descontaminacin gastrointestinal
Hemoperfusin
Induccin del vmito
Plasmafresis
Lavado gstrico
Exanguinotransfusin
Carbn activado
Oxgeno hiperbrico
Irrigacin intestinal
D) Antdotos especficos
CAP. 23
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Pgina 131
DOSIS SUPERIOR A
Aspirina
15 g
14 horas
Benzodiazepinas
Dextropropoxifeno
325 mg
8 horas
Digoxina
5g
8 horas
Etilenglicol
10 ml
4 horas
Fenitoina, valproato
Fenobarbital
1g
Metanol
EFICAZ
INEFICAZ
Paracetamol
Benzodiazepinas
Imipramina
Custicos
Atenolol
Difenilhidramina
Tiazidas
Ltio
Propafenona
Diltiazem
Estricnina
Etanol
Pirazolonas
Ciclosporina
Codena
Metanol
Nifedipina
Salicilatos
Fenotiazina
Etilenglicol
Furosemida
Diazepam
Anatoxinas
Arsnico
Isoniacida
Fenobarbital
Talio
Cianuro
8 horas
Cimetidina
Tetraciclinas
Valproato
Hierro
25 ml
8 horas
Astemizol
Metotrexato
Tricclicos
Malatin
Paracetamol
10 g
4 horas
Teofilina
Fenitoina
Digoxina
DDT
Teofilina
2,5 g
4 horas (8 horas si es de
liberacin retardada)
Amiodarona
Carbamazepina
Cloroquina
cido brico
Propoxifeno
Anfetamina
Morfina
Acetilcisteina
8 horas
Queroseno
Indometacina
Cocana
Ipecacuana
Tricclicos
750 mg
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CAP. 23
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132
DIURESIS ALCALINA
Litio
Salicilatos
Talio
Fenobarbital
Bromo
Isoniacida
Amanita phaloides
Clorpropamida
Paraquat
Metotrexato
Meprobamato
Fluoruros
HEMODILISIS
HEMOPERFUSIN
PLASMAFRESIS
Herbicidas cidos
Salicilatos (80 mg/dl)
Barbitricos
cido crmico
Tiroxina
Etanol (4 g/l)
Digital
Digitoxina
Teofilina
Fsforo
Amanita phalloides
Valproato sdico
Litio (3 mmol/l)
Paraquat
CAP. 23
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ANTDOTOS ESPECFICOS
TXICO
Amanitas y otras setas txicas
ANTDOTO
Penicilina G
DOSIS
Altas dosis
Cloruro clcico al 10 %
Glucagn
Dopamina/dobutamina
Antidepresivos trciclicos
Bicarbonato sdico
0,5-2 mEq/kg
Arsnico
Dimercaprol
2,5-5 mg/kg
Atropina
Fisostigmina
0,5-2 mg en 10 min
Bario
Sulfato magnsico
Betabloqueantes
Glucagn
5-10 mg en 1 min
Atropina
0,01 mg/kg
Isoproterenol
2-10 g/min
Benzodiazepinas
Flumacenilo
Botulina
Antitoxina trivalente
1-2 viales
Bromuros
3.000 ml/24 h
Carbamatos
Atropina
0,4-2 mg
Cianuro
Nitrato de amilo
Inhalar 30 seg/min
Nitrito sdico
Tiosulfato sdico 25 %
CAP. 23
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134
TXICO
ANTDOTO
DOSIS
Cobre
Penicilamina
Digital
Anticuerpos antidigital
Tiamina
100 mg
Etilenglicol
Etanol al 100 %
Fenotiazinas
Difenhidramina
25-50 mg i.v./i.m.
Fluoruros
Gluconato clcico al 10 %
10 ml en 15 min
Formaldehido
Carbonato amnico al 1 %
100 ml oral
Heparina
Sulfato de protamina
Hidrocarburos
Aceite de parafina
50 ml oral
Acido fluorhdrico
Hierro
Deferrioxamina
15 mg/kg/hora
Hipoglicemiantes
Glucagn
0,5-1 mg
Isoniacida
5 g en 60 min
Magnesio
Gluconato clcico 10 %
Mercurio
BAL o penicilamina
Metahemoglobinemia
Azul de metileno
2 mg/kg
Metanol
Etanol al 10 %
Monxido de carbono
Oxigeno al 100 %
Opiceos
Naloxona
0,8-2 mg
CAP. 23
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Organofosforados
Atropina
0,5-2 mg
Pralidoxima
1.000 mg en 30 min
Oxalatos
Gluconato clcico
10 ml en 15 min
Paracetamol
N-acetilcisteina
Paraquat
Tierra de Fuller
Diquat
Plomo
Quinidina
Bicarbonato sdico
0,5-2 mEq/kg
Talio
Azul de Prusia
10 g en 12 horas v.o.
Tetracloruro de carbono
N-acetilcisteina
Warfarina
Vitamina K
10 mg en 10 min
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CAP. 23
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136
MANIFESTACIONES
AGENTES CAUSALES
Narctico
Opiceos
Sedante hipntico
Colinrgico
Anticolinrgico
Parasimpaticomimtico
Confusin, ansiedad, ataxia, arreflexia, convulsiones, coma, fasciculaciones, calambres, parlisis respiratoria, miosis, sudoracin, sialorrea,
vmitos, diarreas, dolor abdominal
Confusin, ataxia, delirio, convulsiones, midriasis, visin borrosa, sed,
disfagia, leo paraltico, sequedad de piel, HTA, taquicardia, hipertermia, retencin urinaria
Ansiedad, delirio, alucinaciones, midriasis, HTA, taquicardia, arritmias,
hipertermia
Betabloqueantes, antagonistas del calcio, colinrgicos, clonidina, digoxina, etanol y otros alcoholes
Taquicardia
Hipotermia
Hipertermia
Hipotensin
Herona y otros opiceos, sedantes, hipnticos, clonidina, antagonistas del calcio, antihipertensivos, antidepresivos, aminofilina
Hipertensin
CAP. 23
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Taquipnea
Bradipnea
Miosis
Midriasis
Diaforesis cutnea
Sialorrea
Sequedad bucal
Vmitos
leo paraltico
Fallo heptico
Miscelnea
Agentes que aumentan el diferencial osmolar: metanol, etilenglicol, etanol, alcohol isoproplico
Agentes visibles en las radiografas de abdomen: hidrato de cloral (body packers), hierro y otros metales pesados
MANIFESTACIONES
AGENTES CAUSALES
Rabdomilisis
Parlisis
Fasciculaciones
rganofosforados, litio
137
CAP. 23
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138
EFECTO/SNDROME
Lesiones cutneas
Olor
Color de la sangre
MANIFESTACIONES
AGENTES CAUSALES
Mioclonas
Rigidez
Distonas
Eritema difuso
Ampollas
Coloracin
Rifampicina amarilla
cido brico rojo intenso
Nitrato de plata azul oscuro
Nitritos marrn
Almendras
Cianuro
Ajo
Arsnico, fsforo
Huevos podridos
cido sulfhdrico
Limpiacalzado
Nitrobenceno
Violetas
Trementina
Manzanas
Isopropanol (acetona)
Rosada
Marrn terroso
Metahemoglobinemia
CAP. 24
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DIAGNSTICO CLNICO
RESPUESTA MOTORA
Coma de causa estructural, conocida y carcter irreversible, profundo y arreactivo.
Ausencia de respuesta ante estimulacin dolorosa en lecho ungueal, nervio supraorbitario o articulacin temporomandibular.
Puede extistir actividad espinal refleja o espontnea.
TEST DE ATROPINA
Actividad de X par y sus ncleos en troncoencfalo.
Administracin de sulfato de atropina 0,04 mg/kg i.v.
Variacin de frecuencia cardiaca < 10 % de la basal en la situacin de ME.
PRUEBA DE APNEA
Debe ser realizada al final de toda la exploracin.
Desconexin de VM y oxigenacin mediante difusin.
Medidas de precaucin: normotermia, estabilidad hemodinmica, preoxigenacin.
Ausencia de movimientos respiratorios durante 8-10 minutos o hasta pCO2 > 60 o > 20
mmHg de la basal.
PERODO DE OBSERVACIN
CAP. 24
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140
PRUEBAS CONFIRMATORIAS
ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)
Refleja la actividad bioelctrica espontnea cerebral.
Test confirmatorio bien validado.
Limitaciones:Coma inducido por frmacos depresores del sistema nerviso central (SNC).
Coma por factores txicometablicos.
Hipotermia extrema lmite 32 C por interferencia.
Uso obligado: Neonatos y nios de corta edad.
Coma por lesin de TE primaria.
Ventajas: Rpida ejecucin, inocua, econmica y repetible.
Ventanas: Temporal (ACM, ACA, ACP y sifn carotdeo). Suboccipital (arterias vertebrales y basilares).
Ventajas: No influenciada por frmacos depresores del SNC.
Disponibilidad 24 horas y a pie de cama.
Tcnica dinmica, fcilmente reproducible y repetible.
Patrones sonogrficos de muerte enceflica: Patrn de separacin sstole-distole.
Patrn de flujo reverberante.
Patrn de espigas sistlicas aisladas.
Ausencia de seal de flujo en las arterias.
EXPLORACIN FSICA
ANGIOGRAFA CEREBRAL
Presencia de lesiones cutneas y tatuajes, fondo de ojo, exploracin de mamas, genitales externos y prstata
GAMMAGRAFA CEREBRAL
DOPPLER TRANSCRANEAL
Tcnica: Insonacin bilateral incluyendo la circulacin anterior y posterior.
La falta de insonacin de las arterias de la base no puede ser considerada
como un elemento directo de parada circulatoria si previamente en el mismo
paciente y con el mismo protocolo exploratorio no se ha realizado la insonacin efectiva de las mismas.
ANALTICA
Hemograma y frmula leucocitaria, estudio de coagulacin, perfil renal, perfil heptico, perfil cardaco, perfil pancretico, perfil pulmonar, serologa (VIH, VHB, VHC,
CMV, les), microbiologa, marcadores tumorales (HCG, PSA)
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ECG, radiografa de trax, ecografa abdominal, ecocardiografa, TC abdominal, TC
torcica
CAP. 24
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10:35
Pgina 141
OBJETIVOS
TRATAMIENTO
Prevencin mediante
correccin de hipotermia,
factores metablicos o
hemodinmicos
La bradicardia no responde a
atropina, por lo que debe utilizarse
dopamina o isoproterenol
Ventilacin y
oxigenacin
SO2 > 95 %
pO2 100 mmHg
pCO2 35-45 mmHg
P meseta < 30 cmH2O
Parmetros ventilatorios
VC: 8-10 ml/kg
FR: 10-12 rpm
PEEP: 5 cmH2O
Alteraciones
metablicas
Insulina regular
Suero salino o hipotnico
Temperatura corporal
> 35 C
Calentamiento externo
Diabetes inspida
Desmopresina 4 g i.v.
Infecciones
Coagulopata
Medidas de asepsia
Tratamiento antibitico
Hematcrito > 30 %
Transfusin hemoderivados
PAS: presin arterial sistlica. PAM: presin arterial media. PVC: presin venosa central. PCP: presin capilar pulmonar. SO2: saturacin arterial de oxgeno. VC: volumen corriente. FR: frecuencia respiratoria.
141
CAP. 25
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142
Estas orientaciones farmacoteraputica no deben verse sino como complemento de las orientaciones especificas que se citan en cada uno de los captulos correspondientes.
ANALGSICOS Y SEDANTES
FRMACO
PREPARACIN
DOSIS
INTERACCIONES
OBSERVACIONES
Propofol
Propofol 2 % 20 mg/ml
Jeringa precargada, vial
Propofol 1 % 10 mg/ml
Jeringa precargada, vial
Sedacin
Di 0,5-1 mg/kg en 5 min
Dm 0,3-4 mg/kg/h
Midazolam
50 mg/10 ml i.v./i.m.
15 mg/10 ml
5 mg/5 ml ampollas
Fentanilo
Remifentanilo
2 mg/5 ml
5 mg/10 ml
Di 1 g/kg en ms de 30 seg
Dm 0,5-1 g/kg/min
Meperidina
100 mg/2 ml
50-100 g 1-3
EA hipotensin severa
Morfina
20 mg/ml 2 %
Di 0,8-10 mg/h
Dm 0,8-80 mg/h
EA estreimiento, somnolencia,
tolerancia
Suxametonio
10 ml de propofol proporcionan 1 g
Bradicardia grave sin premedicacin
de lpidos
anticolinrgica adecuada
Metoclopramida
La preanestesia reduce la dosis necesaria de propofol y tiopental
Antidoto: flumazenilo
0,3 mg
Dmx 2 mg
La epinefrina no debe ser utilizada como agente vasoactivo con el fentanilo porque puede
dar lugar a hipotensin
El fentanilo con xido nitroso puede producir depresin cardiovascular
CAP. 25
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Tramadol
100 mg/2 ml
Di 50-100 mg en 20 min
Dmx 400 mg/24 h
Metamizol
575 mg cpsulas
2 g/5 ml ampollas
Paracetamol
500 mg comp
1 g/100 ml
IR Dmx 200 mg
IRC y IH 50 mg/12 h
ACO, potenciacin del efecto antihemorrgico
MTX incremento del AUC del mtx, con
potenciacin de su toxicidad
PREPARACIN
DOSIS
INTERACCIONES
OBSERVACIONES
Adenosina
6 mg/2 ml
Amiodarona
200 mg comp
150 mg/3 ml
v.o. Di 600 mg/da 1. semana, Aumenta las Cp de anticoagulantes orales, Las soluciones de concentracin < 3
400 mg/da 2. semana
digoxina, fenitona, quinidina y procaina- mg/ml pueden producir flebitis
Dm 100-400 mg/da
mida
i.v. Di 150 mg en 10 min continuar con
perf i.v. de 300 mg en >100 ml en 6 h.
Dm 600-800 mg/da. Dmx 1.200 mg/da
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CAP. 25
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FRMACO
PREPARACIN
DOSIS
INTERACCIONES
OBSERVACIONES
Flecainida
100 mg comp
150 mg/10 ml
v.o.
Arritmia supraventricular
Dm 50-150 mg/12 h
Arritmia ventricular
Dm 100-200 mg/12 h
i.v. Dch 2 mg/kg en 10-30 min
Dmx 150 mg
Diluir en G5
Lidocana
100 mg/10 ml 1 %
100 mg/5 ml 2 %
500 mg/10 ml 5 %
2 g/500 ml 0,4 %
Diluir en G5
Procainamida
250 mg caps
1 g/10 ml
Propafenona
150 mg y 300 mg
70 mg/20 ml
Digoxina
0,25 amp
0,25 comp
Di 0,25 mg/6 h hasta un mximo de 1 mg Monitorizar al 3.er da de instaurar trataDm 0,25 mg/24 h y valorar funcin renal miento
CAP. 25
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ADRENRGICOS Y DOPAMINRGICOS
FRMACO
Adrenalina
PREPARACIN
jer 1 mg
DOSIS
i.v. shock anafilctico 0,3-0,5 mg
Paro cardaco 0,01-0,02 mg/kg/2-3 min
(ver recomendaciones Cap. 2)
INTERACCIONES
OBSERVACIONES
Dobutamina
250 mg
2,5-20 g/kg/min
Dopamina
200 mg
Efedrina
50 mg/ml
10-25 mg en 3 min
Se puede repetir la dosis a los 10 min
Dmx 150 mg en 24 h
Isoprelamina
200 g/ml
Dm 2-4 g/min
Dmx 10 g/min
Noradrenalina
10 mg/10 ml
Di 8-12 g/kg/min
Dm 2-4 g/kg/min
Levosimendan
12,5 mg/5 ml
25 mg/10 ml
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CAP. 25
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ANTIHIPERTENSIVOS
FRMACO
Captoprilo
PREPARACIN
12,5 mg, 25 mg, 50 mg comp
DOSIS
IAM Di 6,25 mg/8 h
Dmx 50 mg/8 h
Clonidina
0,15 mg comp
0,15 mg/1 ml
Dm 0,15 mg/12 h
Dmx 1,2 mg/da
Doxazosina
4 mg comp
Dm 4 mg/24
Enalaprilo
5 mg y 20 mg comp
1 mg/1 ml
Fentolamina
10 mg amp
Hidralazina
25 mg comp
20 mg/1 ml
Mononitrato de isosorbida
20 mg comp
40 mg comp
50 mg comp retard
Di 10 mg/24 h
Dm 20-40 mg/8-12 h
Retard 50 mg/24 h
Labetalol
100 mg/20 ml
INTERACCIONES
OBSERVACIONES
CAP. 25
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Nifedipino
100 mg caps
30 y 60 mg comp (retard)
20 mg comp (oros)
Dm
10 mg/8 h
30 mg/24 h
20 mg/24 h
Nitroglicerina
5 mg/ml
50 mg/20 ml
40, 80, 120 mg parche
0,4 mg comp sl
Nitroprusiato sdico
50 mg vial
Di 0,5-6 g/kg/min
Dmx 8 g/kg/min
Urapidilo
50 mg/10 ml
Dmx
20 mg/8 h
12 mg/24 h
20 mg/8 h
ANTICOAGULANTES
FRMACO
PREPARACIN
DOSIS
INTERACCIONES
Acenocumarol
1 mg comp
4 mg comp
Warfarina
1, 3, 5 y 10 mg comp
OBSERVACIONES
er
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148
FRMACO
Abciximab
PREPARACIN
10 mg/5 ml
Anagrelide
Clopidogrel
0,5 mg comp
75 mg comp
Dipiridamol
Epoprostenol
10 mg/2 ml
500 g/50 ml
Iloprost
50 g/0,5 ml
Tirofiban
0,05 mg/ml
env 250 ml
50 mg/50 ml
Enzimas alteplasa
Drotrecogina alfa
Tenecteplasa
Uroquinasa
Heparina sdica
5 y 20 mg viales
8.000 UI=40 mg
10.000 UI=50 mg
100.000 UI vial
250.000 UI vial
250.00 UI/5 ml
50.00 UI/5 ml
DOSIS
i.v. Dch 25 mg/kg en 10 min seguido de
perf i.v. continua 1,125 g/kg/min (mx
10 g/min)
1,5-2 mg/24 h
Di 300 mg
Dm 75 mg/24h
Di 2 ng/kg/min, aumentando 2 ng/kg/min
cada 15 min
Dm 4 ng/kg/min menos que la establecida
inicialmente
Perf i.v. 0,5-2 ng/kg/min durante 6 h/da
mx 4 semanas
Di 0,4 g/kg/min durante 30 min
Dm 0,1 g/kg/min
Di 15 mg seguido de de 50 mg en perf i.v.
de 30 min y 35 mg en perf i.v. de 1 hora
Dm 24 g/kg/h durante 96 h
INTERACCIONES
Diluir en SF
OBSERVACIONES
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ANTIMICROBIANOS
FRMACO
Amoxicilina
Cloxacilina
Amoxicilina/clavulnico
Ampicilina/sulbactam
Piperacilina/tazobactam
Cefalexina
Cefazolina
Cefepima
Cefonicida
Cefotaxima
PREPARACIN
500 mg caps
250 mg sob
250 mg/5 ml
0,5 g y 1 g vial i.m./i.v.
500 mg caps
125 mg/5 ml susp
500 mg/50 mg
1 g/200 mg 2 g/200 mg
1g
500 mg
4 g/500 mg
500 mg caps
250 mg sob
1 g vial
2 g vial
1 g vial
2 g vial
1g
1 g vial
2 g vial
DOSIS
INTERACCIONES
OBSERVACIONES
Dm 500 mg/8 h
Dm 25 mg/8 h
0,5-2 g/6-4 h
500 mg/6 h
250-500 mg/6 h
i.m./i.v.
0.5-1,5 g/6-8 h
i.m./i.v./perf i.v.
i.v./perf i.v.
i.m./i.v./perf i.v.
i.m./i.v./perf i.v.
perf i.v.
1 g/12 h
2 g/12 h
1 g/24 h
1-2 g/8-12 h
2 g/8-12 h
Dmx 12 g/da
149
CAP. 25
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Pgina 150
150
FRMACO
PREPARACIN
i.v./perf i.v.
DOSIS
Cefoxitina
1 g vial
Ceftazidima
1 g vial
2 g vial
i.m./i.v./perf i.v.
perf i.v.
1 g/8-12 h
2 g/8-12 h
Ceftriaxona
1g
2g
i.v./perf i.v.
Di 1-2 g/24 h
Dmx 4 g/24 h
INTERACCIONES
OBSERVACIONES
1-2 g/6-8 h
Dmx 12 g/da
Cefuroxima
250 mg
750 mg
1.500 mg
Aztreonam
Vial de 1 g
i.m./i.v./perf i.v.
Dm 1-2 g/8 h
Dmx 8 g/da
Meropenem
500 mg
1g
i.v./perf i.v.
Dm 0,5-1 g/8 h
Ajustar en IR
Perf i.v. diluir en 100 ml SF adm en 30 min
Imipenem/cilastatina
Dm 0,5-1 g/6-8 h
Dmx 4 g/da
Ajustar en IR
Perf i.v. diluir en 100 ml SF adm en 30 min
Ertapenem
1 g/vial
Dm 1 g/24 h
Azitromicina
Dm 500 mg/24 h
Dm 500 mg/24 h
Claritromicina
500 mg comp
500 mg vial
Dm 250-500/h
Dm 500/12 h
Dm 750 mg/6-8 h
Dmx 1.500 mg/6-8 h
CAP. 25
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Pgina 151
Eritromicina
500 mg comp
1 g vial
Doxicilina
100 mg caps
100 mg/5 ml
Cloranfenicol
1g
Clindamicina
150 y 300 mg
300 mg y 600 mg amp
500 mg/2 ml
500 mg/100 ml
1.000 mg/100 ml
80 mg vial
80 mg/100 ml
240 mg/80 ml
80 mg vial
80 mg/100 ml
240 mg/80 ml
Amikacina
Tobramicina
Gentamicina
Dm 12 mg/kg/6 h
Dmx 4 g/da
150-450 mg/6 h
i.m./perf i.v. 300-600/6 h-12h
Dm 15 mg/kg
Dm 5 mg/kg
Dm 5 mg/kg
Disminuye Cp de zidovudina
Su Cp disminuye con efavirenz, rifampicina y rifabutina
Aumenta Cp de ACO, astemizol, terfenadi- EA: alteraciones GI, por estmulo de la
na, carbamazepina, digoxina, ciclospori- motilidad GI, hepatitis colesttica, arritna, midazolam, fenitoina, tacrolimus, teo- mias (particularmente en pacientes con
filina y valproico, clozapina, corticoides. QT largo)
Su Cp disminuye con efavirenz, rifampicina y rifabutina
Los alimentos, productos lcteos, sales de Contrindicado en embarazo y nios menoCa, Mg, Fe, Bi, Al (anticidos) y sucral- res de 7 aos
fato disminuyen su absorcin oral
EA: aplasia medular, alteraciones neurolInhibidor del metabolismo heptico
gicas
EA:
diarrea, colitis seudomembranosa,
Bloqueantes neuromusculares y opiceos
rash, neutropenia, eosinofilia, aumento
potencian su toxicidad
enzimas hepticas, bloqueo NM
Perf i.v. diluir en SF o G5 y adm en 30 min EA: nefrotoxicidad, ototoxicidad, parlisis
muscular
Monitorizar tras 3 dosis
EA: nefrotoxicidad, ototoxicidad, parlisis
Monitorizar tras 3 dosis
muscular
Monitorizar tras 3 dosis
151
CAP. 25
16/6/04
10:36
Pgina 152
152
FRMACO
Ciprofloxacino
PREPARACIN
250 mg y 500 mg comp
200 mg vial
Levofloxacino
500 mg comp
500 mg/100 ml vial
DOSIS
v.o. Dm 250-500 mg/12 h
i.v. Dm 200-400 md/12 h
Dmx 400 mg/8 h
v.o. Dm 250-500/24 h
i.v. Dm 250-500/24 h
Norfloxacino
400 mg comp
Vancomicina
250 mg caps
500 mg vial
1 g vial
Metronidazol
250 mg comp
500 mg/100 ml vial
Linezolid
600 mg comp
600 mg/300 ml
600 mg comp
600 mg vial
Rifampicina
INTERACCIONES
OBSERVACIONES
Reducen su absorcin: anticidos, sucralfato, sales Fe
Aumenta niveles de teofilina y ciclosporina
Reducen su absorcin: anticidos, sucral- Ajustar dosis en IR. Precaucin IH
fato, sales Fe
Aumenta niveles de teofilina y ciclosporina
Reducen su absorcin: anticidos, sucral- Ajustar dosis en IR y IH
fato, sales Fe
Aumenta niveles de teofilina y ciclosporina
Monitorizar en la 3 dosis
Administrar en perf i.v. mnimo 1 h. La
administracin rpida produce hipotensin y sndrome del hombre rojo
Potencia el efecto de ACO
Ajustar en IH
EA. Efecto disulfiram, neuropata perifrica, convulsiones a dosis elevadas, alteraciones GI
Antidepresivos tricclicos, citalopram, Contraindicado en hipertensin no controdopaminrgicos, fluoxetina, paroxetina
lada, trastornos bipolares
Inductor enzimtico
Adm oral en ayunas. Perf i.v. diluir en
Reduce Cp de ACO, ADT, ArTV, ciclosporina, 100 ml de SF o G5
digoxina, fenitoina, IECA, tacrolimus
Aumenta Cp con claritromicina, fluconazol, inhibidores de proteasa y trimetoprim/sulfametoxazol
CAP. 25
16/6/04
Aciclovir
10:36
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250 mg/vial
Colistina
ANTIFNGICOS
FRMACO
Amfotericina
Caspofungina
Fluconazol
Itraconazol
Voriconazol
PREPARACIN
DOSIS
50 mg vial (Fungizona )
50 mg vial (Ambisome)
50 mg vial (Abelcet)
50 mg y 70 mg vial
Dm 3-5 mg/kg
Di da 1-70 mg/da
Dm 50 mg/da
(pacientes > 80 kg 70 mg/ da)
INTERACCIONES
OBSERVACIONES
153
CAP. 25
16/6/04
10:36
Pgina 154
154
ANTIEPILPTICOS
FRMACO
PREPARACIN
DOSIS
INTERACCIONES
OBSERVACIONES
Carbamazepina
Dm 10-20 mg/kg
Clonazepam
1 mg/1 ml
2 y 0,5 mg comp
Fenitona
100 mg/2 ml
250 mg/5 ml
100 mg v.o.
Fenobarbital
200 mg/1ml
100 mg comp
15 mg comp
Gabapentina
Dm 300-600 mg/8 h
Lamotrigina
50 y 200 mg comp
Di 50 mg/12 h (2 semanas)
Dm 100-200 mg/12 h
CAP. 25
Valproato
16/6/04
10:36
Pgina 155
400 mg vial
200 y 500 mg comp
300 y 500 mg comp crono
AINE: antiinflamatorio no esteroideo. Cp: concentracines plasmticas. Dch: dosis de choque. Di: dosis inicial. Dm: dosis de mantenimiento. Dmx dosis mxima. EA: efecto adverso. G5: glucosado al 5 %. IH: insuficiencia heptica. Im: intramuscular. IRC: insuficiencia renal crnica. I.v.: endovenoso. Jer: jeringa. V.o.: va oral. Perf: perfusin. SF: suero fisiolgico.
155
CAP. 26
16/6/04
10:36
Pgina 156
156
INFRADOSIFICACIN
SOBREDOSIFICACIN
Agitacin
Dolor y malestar
Desplazamiento de catteres
Ventilacin inadecuada
Hipertensin
Sedacin prolongada
Depresin respiratoria
Inestabilidad hemodinmica
leo paraltico
Lesiones cutneas por decbito
Enmascara problemas neurolgicos
Trombosis venosa profunda
FRMACOS SEDANTES
MIDAZOLAM
Estructura qumica
Benzodiazepina
Dosis induccin (mg/kg)
0,15-0,3
Dosis mantenimiento (mg/kg/h) 0,05-0,25
Unin a protenas
94 %
Metabolismo
99 % heptico
Metabolitos activos
alfa-hidroxi
midazolam conjugado
17-20 min
PROPOFOL
ETOMIDATO
TIOPENTAL
KETAMINA
Disopropilfenol
1-2,5
1-5
98 %
heptico
extraheptico
Imidazol
0,15-0,3
77 %
heptico
esterasas plasmticas
Tiobarbiturato
2-4
3-5
85 %
99 % heptico
Ariciclohexilamina
0,5-2
0,7-3
12 %
95 % heptico
norketamina
3-5 min
5-10 min
5-10 min
18-25
Mnimos efectos en la
contractilidad cardaca
y en las RVS
2-4
Tratamiento de la hipertensin
endocraneal y en estado
epilptico
18-20
Aumento del
sistema simptico
broncodilatador
CAP. 26
16/6/04
10:36
Pgina 157
FENTANILO
Potencia equivalente
1
75-125
Dosis equivalente i.v.
10 mg
0,1 mg
D. de induccin (bolo) i.v.
2-10 mg
1-3 mg/kg
Perfusin contnua i.v.
5-40 g/kg/h
0,01-0,05 g/kg/min
Fijacin proteica
26-30 %
79-87 %
Aclaramiento
10-20
10-20
(ml/kg/min)
Metabolismo
Conjugacin heptica
Heptico
y extraheptica
Metabolitos activos
Morfina 6- glucurnido
Ketorolaco
Metamizol
Proparacetamol
Paracetamol
0,5-1 mg/kg
30-40 mg/kg
2.000 mg
1.000 mg
Tramadol
1 mg/kg
ALFENTANILO
MEPERIDINA
REMIFENTANILO
METADONA
10
0,5-1 mg
50-100 m/kg
1-3 g/kg/min
89-92 %
4-8
1/10
75-100 mg
1 mg/kg/4-6 h
64-82 %
8-18
100-200
0,02-0,04 mg
1 g/kg
0,05-2 g/kg/h
70 %
13
1
10 mg
0,1 mg/kg/6-12 h
90 %
1-2
Heptico
Heptico
Heptico
Normeperidina
Esterasas
N-dealquilacin
0,5-3
0,015-0,050
5-15
100 (bolo inicial)
15 (bolo)
5-20
3-10
5-15
1-10
0,02-0,1
5-40
12-15
60
157
CAP. 26
16/6/04
10:36
Pgina 158
158
A) Monitorizacin subjetiva
Escala de Andersen (analgesia)
0 = No dolor
1 = No dolor en reposo y ligero a la movilizacin o tos
2 = Ligero dolor en reposo o moderado a la movilizacin o tos
3 = Dolor moderado en reposo o intenso a la movilizacin o tos
4 = Intenso dolor en reposo y extremo a la movilizacin o tos
5 = Dolor muy intenso en reposo
CAP. 26
21/6/04
16:05
Pgina 159
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
PERFUSIN
Bupivacana 0,125-0,25 % o
ropivacana 0,2 %
8-12 ml 20-30 min
6-12 ml/h
Bupivacana 0,125-0,25 % o
ropivacana 0,2 % +
morfina 0,01-0,05 mg/ml
4-8 ml 20-30 min
4-8 ml/h
Bupivacana 0,125-0,25 % o
ropivacana 0,2 % +
fentanilo 0,002-0,005 mg/ml 4-8 ml 10-20 min
4-8 ml/h
Fentanilo
0,05-0,1 mg 5-10 min
2-4 h 0,025-0,05 mg/h
Meperidina
50-75 mg 10-20 min
6h
5-20 mg/h
Metadona
3-6 mg 10-30 min
7-8 h 0,25-0,5 mg/h
Morfina
2-6 mg 20-30 min 12-24 h 0,1-0,5 mg/h
Clculo orientativo metadona epidural
Edad
+ Peso + Tipo de ciruga
1 mg > 60 aos
< 60 kg Poco dolorosa
2 mg < 60 aos
> 60 kg Muy dolorosa
Dosis de morfina epidural orientativa segn edad
Localizacin del catter y tipo de ciruga
EDAD
14-44 aos
45-65 aos
66-75 aos
> 76 aos
CIRUGA TORCICA
CATTER LUMBAR
CATTER TORCICO
6 mg
5 mg
4 mg
2 mg
4 mg
3 mg
2 mg
1 mg
CIRUGA NO TORCICA
CATTER LUMBAR
5 mg
4 mg
3 mg
2 mg
ATR
BENCILISOQUINOLTICOS
CIS-ATR
MIV
AMINOESTEROIDES
PAN
VEC
ROC
2-3
3-4
2-3
3-4
20-35
45-60
10-20
90-100
2,5-3
9-10
1-2
90
10-20
120-180
Duracin (min)
Recuperacin (min)
40-60
% excrecin renal
Insuficiencia renal
Sin
cambio
% secreccin biliar
Sin
Mayor
cambio duracin
Liberacin de
histamina
Bloqueo vagal
No
No
Mayor
duracin
No
No
No
2-3
1-5
34-45
30
0,8-1,2 10-12
45-60
20-30
50
33
Mayor
efecto
10-15
Mayor Mnimo
efecto efecto
35-50 < 75
efecto
leve
efecto efecto
leve moderado
S, 3-OH y
S,
No
17-OH- 3-desacetil
PAN
-VEC
0,08-0,1 0,6-1
De moderado
a marcado
No
No
No
ATR: atracurio. CIS-ATR: cis-atracurio. MIV: mivacurio. PAN: pancuronio. VEC: vecuronio. ROC: rocuronio
159
CAP. 26
16/6/04
10:36
Pgina 160
160
Necesidad de BNM?
Ventilacin mecnica
Ttanos
Pic
S
Adecuadamente sedado
S
No
No
Evitar pancuronio
Hay disfuncin heptica o renal?
S
No
CAP. 27
21/6/04
16:05
Pgina 161
ANTIBIOTERAPIA SINDRMICA
MICROORGANISMOS
ANTIBIOTERAPIA
Urinario
Ampicilina + AG
Cefalosporina de 3.
Levofloxacino
Abdominal
E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp, Pseudomonas spp, enterococo, S. aureus Ampicilina + AG + metron/clindamicina
Cefalosporina 3. + metron/clindamicina
Pipera/tazo AG
Carbapenem
Catter
Cloxacilina/vancomicina + AG
Penicilina G/ampicilina + AG
Vancomicina + AG
Endocarditis (ADVP)
S. aureus
Cloxacilina/vancomicina + AG
161
CAP. 27
16/6/04
10:37
Pgina 162
162
FOCO
MICROORGANISMOS
ANTIBIOTERAPIA
Cutneo
Clindamicina + AG
Cefalosporina 3. + AG
Carbapenem
Genital
Cefalosporina 3. + AG
Metronidazol + AG
Carbapenem
Neumona extrahospitalaria
Cefalosporina 3. + azitromicina
Levofloxacino
Levofloxacino + cefalosporina 3. si hay
sospecha de BGN
Neumona nosocomial
Cefalosporina 3. AG
Carbapenem (meropenem, imipenem)
Pipera/tazo AG
Cefalosporina 3. + clindamicina
Carbapenem (meropenem, imipenem)
Amoxicilina-clavulnico
Levofloxacino
Cefalosporina 3.
Pipera/tazo + AG
Cefalosporina 3. + AG
Carbapenem + vancomicina
Amoxicilina-clavulnico
Azitromicina
CAP. 27
16/6/04
10:37
Pgina 163
Levofloxacino
Cefalosporina de 2.
Paciente neutropnico (sin foco)
Pipera/tazo + AG
+ vancomicina si hay sospecha de CGP
+ caspofungina si hay sospecha de hongos
Carbapenem (meropenem, imipenem)
Cefalosporinas 3.
Meningitis bacteriana
(< 5 aos)
5-18 aos
19-65 aos
> 65 aos
Cefalosporina 3. + ampicilina
Cefalosporina de 3.
Cefalosporina 3. + vancomicina
Cefalosporina 3. + vancomicina + ampicilina
Inmunodeprimidos
Fractura de crneo
Cefalosporina 3.
Neurociruga
Vancomicina + ceftazidima
Derivacin de LCR
Vancomicina + ceftazidima
Cefalosporinas de 3. generacin: cefotaxima, ceftriaxona. Penicilina antipseudomnica: piperacilina tazobactam, ceftazidima, cefepime. En meningitis la dosis de cefotaxima debe ser de
12 g/24 h en 6 dosis. Carbapenem: imipenem, meropenem.
BGN: bacilos gramnegativos. AG: aminoglucosidos. CGP: cocos gram positivos. Metron: metronidazol. Pipera/tazo: piperacilina-tazobactam.
Es un hecho demostrado que la administracin de un tratamiento antibitico inadecuado, el retraso en el inicio del mismo, o la falta de penetracin en el tejido, se asocia con la progresin de la sepsis y el aumento de la mortalidad.
CAP. 27
16/6/04
10:37
Pgina 164
164
DOSIFICACIN DE ANTIMICROBIANOS MS EMPLEADOS EN UCI Y SU CORRECCIN DE DOSIS DE ACUERDO CON LA FUNCIN RENAL
ANTIMICROBIANO
ACLARAMIENTO DE CREATININA
> 80 ml/min
Aciclovir
Amikacina*
Amoxicilina/clavulnico
Ampicilina
Anfotericina B deoxicolato
Anfotericina B liposomal
Azitromicina
Aztreonam
Caspofungina
Cefazolina
Cefepima
Cefotaxima
Cefoxitina
Cefuroxima
Claritromicina
Ceftazidima
Ceftriaxona
Ciprofloxacino
5-10 mg/kg/8 h
15 mg/kg/24 h
1-2 g/100-200 mg/6-8 h
1-2 g/4-6 h
0,3-1,5 mg/kg/24 h
1-5 mg/kg/24 h
500 mg/24 h
1-2 g/8-12 h
1.er da: 70 mg/24 h; seguir:
50 mg/24 h si peso < 80 kg
70 mg/24 h si peso > 80 kg
0,5-2 g/8 h
1-2 g/8-12 h
1-2 g/6-8 h
1-2 g/4-6 h
750 mg-1 g/8 h
500 mg/12 h
1-2 g/8-12 h
1-2 g/24 h
200-400 mg/8-12 h
80-50 ml/min
5 mg/kg/12 h
5-10 mg/kg/8 h
4-12 mg/kg/24 h
15 mg/kg/24 h
1-2 g/100-200 mg/6-8 h
1-2 g/6-8 h
1-2 g/4-6 h
0,3-1,5 mg/kg/24 h
0,3-1,5 mg/kg/24 h
1-5 mg/kg/24 h
1-5 mg/kg/24 h
500 mg/24 h
0,5-1 g/8-12 h
1-2 g/8-12 h
Pauta habitual
1 g/12 h
0,5-2 g/8 h
2 g/24 h
1-2 g/8-12 h
1-2 g/8 h
1-2 g/6-8 h
1-2 g/12-24 h
1-2 g/4-6 h
750 mg/12 h
750 mg-1 g/8 h
500 mg/12-24 h
500 mg/12 h
1 g/12-24 h
1-2 g/8-12 h
1-2 g/24 h
1-2 g/24 h
200-400 mg/8-12 h
50-10 ml/min
DESPUS
DE HEMODILISIS
< 10 ml/min
2,5 mg/kg
2,5-5 mg/kg/24 h
2-4 mg/kg/24 h
0,5 g/100 mg/24 h
1-2 g/12 h
No
0,3-0,75 mg/kg/24 h
No
1-5 mg/kg/24 h
No
500 mg/24 h
1 g/24 h
No
Pauta habitual
1 g/24 h
0,5-1 g/24 h
1 g/12 h
0,5-1 g/12-24 h
750 mg/24 h
250 mg/24 h
0,5 g/24 h
0,5-1 g/24 h
200-400 mg/12 h
500 mg
1g
1g
15 mg/kg
15 mg/kg
No
No
No
CAP. 27
16/6/04
Clindamicina
Cloxacilina
Colistina
Cotrimoxazol
Eritromicina
Ertapenem
Fluconazol
Gentamicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino
Linezolid
Meropenem
Metronidazol
Norfloxacino
Penicilina G Na
Piperacilina/tazobactam
Rifampicina***
Teicoplanina**
Trimetoprim
Tobramicina*
Vancomicina*
10:37
Pgina 165
300-900 mg/8 h
1-3 g/4-6 h
2,5-5 mg/kg/8 h
160/800 mg/8-12 h
30-50 mg/kg/6-8 h
1 g/24 h
200-800 mg/24 h
3-5 mg/kg/24 h
0,5-1 g/6-8 h
500 mg/12-24 h
600 mg/12 h
1-2 g/8 h
250-750 mg/6 h
400 mg/12 h
1-3 M/2-4 h
4/0,5 g/6 h
10 mg/kg/24 h
6 mg/kg/24 h*
160-320 mg/12 h
3-5 mg/kg/24 h
30-50 mg/kg/24 h
300-900 mg/6-8 h
1-3 g/4-6 h
2,5 mg/kg/8 h
160/800 mg/24 h
30-50 mg/kg/24 h
300-900 mg/8 h
1-3 g/4-6 h
2,5-5 mg/kg/8 h
160/800 mg/8-12 h
30-50 mg/kg/8-12 h
1 g/24 h
200-800 mg/24 h
3-5 mg/kg/24 h
0,5-1 g/8 h
500 mg/12-24 h
600 mg/12 h
1-2 g/8 h
250-750 mg/6 h
400 mg/12 h
1-3 M/2-4 h
4/0,5 g/6 h
10 mg/kg/24 h
6 mg/kg/24 h
160-320 mg/12 h
3-5 mg/kg/24 h
1 g/24 h
200-400 mg/24 h
1-3 mg/kg/24 h
0,5-1 g/12 h
250-500 mg/24 h
600 mg/12 h
1-2 g/12 h
250-750 mg/6 h
400 mg/12 h
1-3 M/8 h
4/0,5 g/8 h
10 mg/kg/24 h
6 mg/kg/48 h
160 mg/12 h
1-3 mg/kg/24 h
1 g/3-5 das
300-900 mg/8 h
0,5-2 g/6-8 h
1,5 mg/kg/8 h
80-400 mg/24 h
30-50 mg/kg/24 h
500 mg/24 h
200 mg/24 h
0,5-1 mg/kg/24 h
0,5-1 g/24 h
250 mg/48 h
600 mg/12 h
0,5-1 g/12 h
250-750 mg/6 h
400 mg/24 h
1-2 M/12 h
4/0,5 g/12 h
10 mg/kg/24 h
6 mg/kg/72 h
160 mg/24 h
0,5-1 mg/kg/24 h
1 g/7 das
No
No
No
150 mg
200 mg
No
No
0,5-1 g/24 h
No
No
No
*Se recomienda realizar monitorizacin de niveles plasmticos para optimizar la efectividad y/o disminuir el riesgo de toxicidad.
**Las tres primeras dosis, cada 12 h. En casos de insuficiencia renal, 6 mg/kg/24 h los primeros 4 das.
*** Mximo 600 mg si peso > 50 kg y 450 mg si peso < 50 kg.
165
CAP. 28
16/6/04
10:37
Pgina 166
166
ANTIARRTMICOS
CLASIFICACIN DE VAUGHAN-WILLIAMS
DROGAS
ANTIARRTMICAS
Procainamida
Disopiramida
Quinidina
Lidocaina
Mexiletina
Tocainida
Propafenona
Flecainida
Encainida
Propanolol
Nadolol
Amiodarona
Sotalol
Bretilio
Verapamil
Diltiazem
Digoxina
Adenosina
Atropina
CANALES
NA
RP. MOD. LENT.
+++
+++
+++
+
+
+
+++
+++
+++
+
+
+
CA
+
+++
++
RECEPTORES
BOMBA
CLNICA
K
M2 P NA-K V.
F.
EXTRAIZDO. SINUSAL CARDACA
++
+++
++
+
++
++
+
+
++
++
++
+++
++
+
+++
+
+++
+
+++ ++ ++
+++
+++
+++
+
+++ a/at a/at
++
+
a
+++
+++
a
?
++
ECG
PR QRS INT.
JT.
Potencia relat. de bloqueo baja +, moderada ++, alta: +++. Agonista: a. Agonista/antagonista: a/at. Bloqueo del canal de Na: tiempo de recuperacin rpido
< 300 ms, moderado 300-1.500 ms, lento > 1.500 ms. M2: receptores muscarnicos subtipo 2. P: purinrgicos.
CAP. 28
16/6/04
10:37
Pgina 167
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
POSOLOGA
Procainamida
Cps 250 mg
Amp 1 g (10 cc)
EV resistentes a lidocaina
Hipotensin, cuadros depresivos,
TSV refractaria a otros antiarrtmicos psicosis, anorexia, nuseas,
Preventivo arritmias ventriculares
vmitos, diarrea, debilidad
de la isquemia aguda
Disopiramida
TSV, TV no es de 1. eleccin
Lidocaina
Amp 1,2,5 %
EV, TV, FV
Mexiletina
Caps 200 mg
Amp 250 mg
Epilepsias
Enfermedades hepticas
Taquiarritmias refractarias
Fenitoina
Amp 5O mg/ml
(2 ml, 5 ml)
Flecainida
Amp 150 mg (15 ml)
Comp 100 mg
167
CAP. 28
16/6/04
10:37
Pgina 168
168
FRMACO
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
POSOLOGA
Propafenona
Comp 150, 300 mg
Amp 70 mg
Leucopenia, trombopenia,
hipotensin, bradicardia,
asistolia
Propranolol
Amp 5 mg
Comp 5, 40 mg
Retard 160 mg
Taquiarritmias SV y V
TPSV
Lentificacin de la respuesta
ventricular en la FA
Broncoespasmo, bradicardia,
hipotensin, nuseas, vmitos,
sndrome depresivo
Esmolol
Hipotensin, bradicardia
Insuficiencia cardaca
Bloqueo AV
Amiodarona
Comp 200 mg
Amp 150 mg
Hipotensin, bradicardia
BAV
Hipo/hipertiroidismo
Fibrosis pulmonar
Trastornos oculares
Bradicardia, trastorno de la
conduccin
Embarazo
Sotalol
Comp 80 mg
Hipotensin
Torsade de pointes
Bradicardia
Verapamilo
Amp 5 mg
Comp 80 mg
Retard 180, 240 mg
CAP. 28
16/6/04
10:37
Pgina 169
Adenosina
Amp 6 mg
TPSV, WPW
Bradicardias, parada sinusal,
Permite distinguir entre TPSV con fibrilacin auricular, BAV, dolor
QRS ancho de TV
torcico, disnea,
broncospasmo, eritema, calor
Bretililo
TV, FV
Digoxina
Amp 0,25 mg
Comp 0,25 mg
WPW
Hiperpotasemia, hipercalcemia,
hipomagnesemia, hipotiroidismo
Fallo renal
Atropina
Amp 1 mg
Glaucoma
Hiperplasia de prstata
i.v. 0,5-1 mg
Dipiridamol, metilxantinas
TV: taquicardia ventricular. FV: fibrilacin ventricular. TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular. FA: fibrilacin auricular. BAV: bloqueo aurculoventricular. ESV: extrasstoles supraventriculares. EV: extrasstoles ventriculares. WPW: Wolf-Parkinson-White. Perf: perfusin.
169
CAP. 29
16/6/04
10:38
Pgina 170
170
Dopamina
Dobutamina
Adrenalina
Noradrenalina
Amrinona
Fenilefrina
Efedrina
Isoproterenol
GC
PRECARGA
(PVC)
POSCARGA (TAS)
(VASOCONSTRICCIN-RVS)
VASODILATACIN
FC
(CRONOTROPISMOS)
INOTROPISMO
PERFUSIN
RENAL
PRESIONES
PULMONARES
VO2
: aumento discreto. : aumento moderado. : aumento importante. : disminuye. : no modifica. GC: gasto cardaco. PVC: presin venosa central. TAS: tensin arterial sistlica. FC: frecuencia cardaca. VO2: consumo miocardaco de oxgeno.
DOSIS DE LOS PRINCIPALES FRMACOS VASOACTIVOS. Dosis de frmaco que se aconseja no sobrepasar
Dopamina
Dobutamina
Adrenalina
Noradrenalina
DOSIS MNIMA
DOSIS MXIMA*
1 g/kg/min
1 g/kg/min
0,1 g/kg/min
0,05 g/kg/min
20 g/kg/min
20 g/kg/min
1 g/kg/min
1 g/kg/min
Amrinona
Fenilefrina
Efedrina
Isoproterenol
DOSIS MNIMA
DOSIS MXIMA*
5 g/kg/min
0,28 g/kg/min
100 g/kg/3-4 h
0,05 g/kg/min
10 g/kg/min
2,8 g/kg/min
200 g/kg/3-4 h
0,5 g/kg/min
CAP. 30
16/6/04
10:38
Pgina 171
APNDICES Y ECUACIONES
R. lvaro, M. Mic
TIPO DE ESTUDIO
Estudios adecuadamente aleatorizados, con elevado nmero de casos y resultados considerados como concluyentes
Baja probabilidad de falsos positivos (error ) y de falsos negativos (error )
Estudios adecuadamente aleatorizados con bajo nmero de casos y resultados considerados como no concluyentes
Alta o moderada probabilidad de errores de tipo o de tipo o de ambos
Estudios no aleatorizados, con grupo control en el mismo perodo
Estudios no aleatorizados, con controles histricos o estudios del tipo opinin de expertos
Series de casos o estudios sin grupo control
171
CAP. 30
16/6/04
10:38
Pgina 172
172
ECUACIONES
HEMODINMICO
FRMULAS
Gasto cardaco
VS (volumen sistlico)
PAM (presin arterial media)
IC (ndice cardaco)
ISC (ndice superficie corporal)
RVS (resistencia vascular sistmica)
IRVS
RVP (resistencia vascular pulmonar)
VTDVD (volumen telediastlico)
FC VS
GC/FC 1.000
2PAD+PAS/3
GC/ISC
T(m) + peso (kg) 60/100
PAMPVC/GC
(PAMPAD) 80/IC
(PAPPCP)/GC
VS/FEVD
RESPIRATORIO
VALORES NORMALES
4-8 l/min
40-70 ml/lat/m2
80-100 mmHg
2,4-4 l/min/m2
700-1.600 dinas.seg/cm5
1600-2.400 dinas.seg/cm5/m2
20-120 dinas.seg/cm5
80-150 ml/m2
FRMULAS
VALORES NORMALES
20 ml/100 ml
16 ml/100 ml
22 ml/100 ml
CcO2 CaO2
5%
CcO2 CvO2
DO2 (transporte O2 en sangre)
IC CaO2
520-570 ml/min/m2
IC 13,4 Hb (SaO2SavO2)
110-160 ml/min/m2
CAP. 30
16/6/04
10:38
Pgina 173
VO2/DO2 100
20-30 %
< 25 mmHg
Pb (presin baromtrica)
760 mmHg
47 mmHg
R (cociente respiratorio)
0,8 mmHg
Complianza esttica
(paCO2 pECO2)/paCO2
0,2 - 0,3
ECUACIONES
METABLICO
Anion gap
Dficit HCO-3
Dficit Na+
Osmolaridad srica
Calcio corregido
Balance nitrogenado
FRMULAS
(Na++K+)(Cl- + HCO-3)
EB 0,3 Kg
0,6 kg (Na+deseado Na+ real)
2 Na+ + (glucosa/18) + (BUN/2,8)
Ca++ srico + (4-albmina) 0,8
[prot. totales/6,25][urea orina + 4]
VALORES NORMALES
12-16 mEq
173
CAP. 30
16/6/04
10:38
Pgina 174
174
RENAL
Aclaramiento (clearance) de cretinina (valor calculado)
FRMULAS
VALORES NORMALES
90-120 ml/min
Valores < 50 ml/min se interpretan como de insuficiencia renal y valores < 30 ml/min son indicacin de
depuracin extrarenal
<1%
> 50 %
< 1 en la insuficiencia renal parenquimatosa o renal
Cap. 31
21/6/04
16:07
Pgina 175
BIBLIOGRAFA
REFERENCIAS GENERALES
Bartlett RH. Fisiopatologa en medicina intensiva (en castellano). Masson.
Barcelona, 1997.
Bartlett RL. The Michigan critical care handbook, 13. ed. Little Brown & Co. Boston,
1996.
Bongard FS, Sue DY. Current critical care diagnosis and treatment. Appleton &
Lange. Norwalk (CN), 1994.
Grenvik A, Ayres S, Holbrook PR, Shoemaker WC. Tratado de medicina crtica y terapia intensiva, 4. ed. (en castellano). Panamericana. Buenos Aires-Madrid, 2000.
Hall JB, Schmidt GA, Word LDH. Principles of critical care. McGraw-Hill. Nueva
York, 1992.
Irwin RS, Rippe JM, Curley FJ, y cols. Procedimientos y tcnicas en la UCI, 2. ed.
(en castellano). Marbn. Madrid, 2001.
Marino PL. El libro de la UCI, 2. ed. (en castellano). Masson. Barcelona, 1998.
Marini JJ, Wheeler AP. Critical care. The essentials, 2. ed. Williams & Wilkins.
Baltimore, 1997.
Medicina Crtica Prctica (varios ttulos). Coleccin editada por Edika Med,
Barcelona, y auspiciada por SEMICYUC (Sociedad Espaola de Medicina
Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias).
Ramsay G. PACT (Patient-centered Acute Care Training). Programa de formacin
continuada de la ESICM (ESICM Programme). Informacin obtenible en
www.esicm.org
http://remi.uninet.edu/ (consultado febrero 2005). Revista electrnica de medicina
intensiva. Revista secundaria (comentarios sobre artculos aparecidos en otras
publicaciones) y foro de opinin y difusin de temas de la especialidad.
http://www.esicm.org/ (consultado marzo 2005). Pgina oficial de la Sociedad Europea
de Medicina Intensiva y acceso a sus grupos de trabajo (se precisa contrasea).
http://semicyuc.org/ (consultado marzo 2005). Pgina oficial de la Sociedad
Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y de Unidades Coronarias (SEMICYUC).
http://ccforum.com/home/ (consultado marzo 2005) Acceso a Critical Care, revista
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MERONEM I.V. (500, 1000). MEROPENEM. COMPOSICIN: MERONEM I.V. 500: Principio Activo: MEROPENEM (trihidrato) 570 mg, equivalente a MEROPENEM (anhidro) (D.O.E.)
500 mg. Excipiente: c.s. MERONEM I.V. 1000: Principio Activo: MEROPENEM (trihidrato) 1140 mg, equivalente a MEROPENEM (anhidro) (D.O.E.) 1000 mg. Excipiente: c.s. INDICACIONES: Tratamiento (en adultos y nios) de las siguientes infecciones uni o polimicrobianas causadas por bacterias sensibles a Meropenem: Neumonas graves. Infecciones del tracto urinario. Infecciones intra-abdominales. Infecciones ginecolgicas. Infecciones de la piel y tejidos blandos. Meningitis. Septicemia. Tratamiento emprico de probables infecciones
bacterianas en pacientes con neutropenia febril, en monoterapia o en asociacin con agentes antivirales o antifngicos. MERONEM I.V. es eficaz, en el tratamiento de infecciones
polimicrobianas, slo o en combinacin con otros agentes antimicrobianos. MERONEM I.V. se ha empleado de forma efectiva en pacientes con fibrosis qustica e infecciones crnicas
del tracto respiratorio inferior, tanto en monoterapia como en combinacin con otros agentes antibacterianos. POSOLOGIA: Adultos: La dosis diaria recomendada es la siguiente:
Tratamiento de infecciones del tracto urinario, infecciones ginecolgicas e infecciones de la piel y tejidos blandos: 500 mg I.V. cada 8 h. Tratamiento de neumonas graves, infecciones
intra-abdominales, probables infecciones en pacientes neutropnicos y septicemia: 1 g. I.V. cada 8 h. Meningitis y fibrosis qustica: 2 g. cada 8 h. Adultos con alteracin renal: En
pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 51 ml/min., la dosis debe ser reducida. (Consultar la Ficha Tcnica del producto). Meropenem se elimina por hemodilisis; por tanto,
si fuera necesario un tratamiento continuado con MERONEM I.V., se recomienda que la unidad de dosis se administre al finalizar el proceso de hemodilisis. No hay experiencia en la
utilizacin de MERONEM I.V. en pacientes sometidos a dilisis peritoneal. Adultos con insuficiencia heptica: No es necesario ajuste de dosis. Geriatra: No se requiere ajuste de dosis
en ancianos con funcin renal normal o con valores de aclaramiento de creatinina superiores a 50 ml/min. Pediatra: Para nios mayores de 3 meses y hasta 12 aos de edad, se
recomienda una dosis I.V. de 10-20 mg/kg cada 8 h. En nios con un peso superior a 50 kg, se deben utilizar dosis de adultos. En meningitis y fibrosis qustica, la dosis recomendada es 40 mg/kg cada 8 h. En pacientes con neutropenia febril se recomienda una dosis de 20 mg/kg cada 8 h. Normas para su correcta administracin: Para preparacin de la
infusin o administracin en bolus, consultar la Ficha Tcnica del producto. CONTRAINDICACIONES: Pacientes que hayan presentado hipersensibilidad a este frmaco. PRECAUCIONES: Los pacientes con historial de hipersensibilidad a los carbapenems, penicilinas u otros antibiticos -lactmicos tambin pueden ser hipersensibles a MERONEM I.V. Como
con todos los antibiticos -lactmicos, se han comunicado raramente reacciones de hipersensibilidad. Como con otros antibiticos, puede producirse sobrecrecimiento de organismos no susceptibles. Con MERONEM I.V. raramente se ha comunicado colitis pseudomembranosa, como ocurre con casi todos los antibiticos; por tanto, se deber considerar su
diagnstico en pacientes que desarrollen diarrea asociada al uso de este frmaco. Uso en pediatra: No se recomienda el uso de MERONEM I.V. en nios menores de tres meses. Uso
en pacientes con enfermedad heptica: Durante la terapia con MERONEM I.V., se monitorizar la funcin heptica de los pacientes con trastornos hepticos pre-existentes. INTERACCIONES: No se recomienda la administracin concomitante de MERONEM I.V. y probenecid. La unin a protenas de MERONEM I.V. es baja y, por consiguiente, no seran de esperar interacciones con otros compuestos en base a este mecanismo. EMBARAZO Y LACTANCIA: MERONEM I.V. no deber administrarse durante el embarazo ni durante la lactancia
a menos que el posible beneficio justifique el riesgo potencial. EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR VEHICULOS Y UTILIZAR MAQUINARIA: No se prev que
MERONEM I.V. afecte estas habilidades. REACCIONES ADVERSAS: MERONEM I.V. es generalmente bien tolerado. Las reacciones adversas raramente provocan la interrupcin del
tratamiento. Las reacciones adversas graves son infrecuentes. La mayora de las siguientes reacciones adversas se comunicaron en menos del 1% de los pacientes tratados: Locales
en el lugar de la inyeccin incluyendo inflamacin y tromboflebitis. El dolor se observa raramente. Alrgicas sistmicas: Raramente se presentan. Estas reacciones pueden incluir
angioedema y manifestaciones de anafilaxis. Cutneas: Rash, prurito, urticaria. Raramente se han observado reacciones cutneas graves, tales como eritema multiforme, sndrome
de Stevens-Johnson y necrolisis epidrmica txica Gastrointestinales: Nuseas, vmitos, diarrea. Hematolgicas: Eosinofilia, leucopenia, neutropenia (incluyendo casos muy raros
de agranulocitosis), trombocitemia, trombocitopenia. Puede desarrollarse test de Coombs positivo, directo o indirecto. Hepticas: Se han comunicado aumentos en transaminasas,
bilirrubina, fosfatasa alcalina y dehidrogenasa lctica sricas, slas o en combinacin. Sistema nervioso central: Cefalea, parestesia. De forma poco frecuente se han comunicado convulsiones, aunque no se ha establecido una relacin causal. Otras: Candidiasis oral y vaginal. SOBREDOSIFICACIN: El tratamiento deber ser sintomtico. En individuos normales,
se producir una rpida eliminacin renal y en sujetos con alteracin renal, la hemodilisis eliminar MERONEM I.V. y su metabolito. PROPIEDADES: Meropenem es un antibitico
carbapenem para uso parenteral, el cual es estable a la dehidropeptidasa-1 humana (DHP-1). Meropenem ejerce su accin bactericida interfiriendo con la sntesis vital de la pared
celular bacteriana. La facilidad con la que ste penetra las clulas bacterianas, su alto nivel de estabilidad a todas las serina -lactamasas y su marcada afinidad por las protenas de
unin a penicilina (PBPs) explican la potente actividad bactericida de Meropenem frente a un amplio espectro de bacterias aerobias y anaerobias. Las concentraciones bactericidas
estn comnmente dentro de un orden de dilucin de la mitad de las CIMs. Se ha demostrado tanto in vitro como in vivo que Meropenem posee un efecto post-antibitico
frente a organismos gram-positivos y gram-negativos. El espectro antibacteriano in vitro de Meropenem incluye a la mayora de las cepas bacterianas clnicamente significativas
gram-positivas, gram-negativas, aerobias y anaerobias. (Consultar la Ficha Tcnica del producto). En voluntarios sanos, una infusin I.V. durante 30 min. de una dosis nica de
MERONEM I.V. da lugar a niveles plasmticos mximos de aproximadamente 11 g/ml para la dosis de 250 mg, 23 g/ml para la de 500 mg, 49 g/ml para la de 1 g y 115 g/ml
tras la de 2 g. Despus de una dosis I.V. de 500 mg, los niveles plasmticos de Meropenem declinan a valores de 1 g/ml o inferiores, 6 h. tras la administracin. En voluntarios normales, una inyeccin I.V. en bolus durante 5 min. de MERONEM I.V. origina niveles plasmticos mximos de aproximadamente 52 g/ml para la dosis de 500 mg y 112 g/ml para la
de 1 g. Las infusiones I.V. durante 2, 3 y 5 min. se compararon en un ensayo cruzado de tres vas originando niveles plasmticos mximos de 110, 91 y 94 g/ml, respectivamente.
Cuando se administran dosis mltiples a intervalos de 8 h., a individuos con funcin renal normal, no se produce acumulacin de Meropenem. En individuos con funcin renal normal, la vida media de eliminacin de Meropenem es de aproximadamente 1 h. La unin a protenas plasmticas de Meropenem es aproximadamente del 2%. Aproximadamente el
70% de la dosis I.V. administrada se recupera como Meropenem inalterado en orina, en 12 h., tras lo cual se detecta escasa excrecin renal adicional. Existe un metabolito, el cual
es microbiolgicamente inactivo. Meropenem penetra de forma adecuada en la mayora de los fluidos y tejidos corporales; incluyendo el lquido cefalorraqudeo de pacientes con
meningitis bacteriana, alcanzando concentraciones por encima de las requeridas para inhibir la mayora de las bacterias. Los estudios en nios han demostrado que la farmacocintica de Meropenem es esencialmente similar a la de los adultos. Los estudios de farmacocintica en pacientes con insuficiencia renal han mostrado que el aclaramiento plasmtico de
Meropenem est relacionado con el aclaramiento de creatinina. Los estudios de farmacocintica en ancianos, han mostrado una reduccin en el aclaramiento plasmtico de
Meropenem en relacin con la reduccin del aclaramiento de creatinina, asociada con la edad. Los estudios farmacocinticos en pacientes con enfermedad heptica no han mostrado efectos de esta alteracin sobre la farmacocintica de Meropenem. La DL50 I.V. de Meropenem en roedores es superior a 2000 mg/kg. No existi evidencia de potencial mutagnico, ni tampoco toxicidad reproductiva, ni teratognica en los estudios con la dosis ms elevada posible. LISTA DE EXCIPIENTES: Carbonato sdico (anhidro). INCOMPATIBILIDADES:
MERONEM I.V. ES COMPATIBLE con los siguientes fluidos de infusin: Infusin intravenosa de cloruro sdico al 0,9%. Infusin intravenosa de glucosa al 5% o al 10% Infusin intravenosa de glucosa al 5% con bicarbonato sdico al 0,02%. Cloruro sdico al 0,9% e infusin intravenosa de glucosa al 5%. Glucosa al 5% con infusin intravenosa de cloruro sdico al 0,225%. Glucosa al 5% con infusin intravenosa de cloruro potsico al 0,15%. Infusin intravenosa de manitol al 2,5% y al 10%. Normosol-M en infusin intravenosa de glucosa al 5%. MERONEM I.V. no deber ser mezclado ni incorporado a soluciones que contengan otros frmacos. CADUCIDAD: 4 aos. CONSERVACIN: Temperatura ambiente (por
debajo de 25C). Las soluciones recin preparadas de MERONEM I.V. se debern utilizar tan pronto como sea posible; sin embargo, las soluciones reconstituidas (tanto las suministradas en inyeccin, como los viales de infusin reconstituidos tal como se indic anteriormente) mantienen una potencia satisfactoria a temperatura ambiente (hasta 25C) o bajo
refrigeracin (4C). (Consultar la Ficha Tcnica del producto para informacin adicional). Las soluciones de MERONEM I.V. no deben congelarse. PRESENTACIONES: MERONEM I.V.,
500: 1 Vial de 20 ml, conteniendo 500 mg de Meropenem. PVL 13,93 Euros. PVPiva 21,98 Euros. MERONEM I.V., 1000: 1 Vial de 30 ml, conteniendo 1000 mg de Meropenem.
PVL 24,17 Euros. PVPiva 38,14 Euros ESPECIALIDAD DE USO HOSPITALARIO Existe una amplia documentacin cientfica a disposicin de la Clase Sanitaria. Para informacin adicional dirigirse al Dpto Mdico. C/ Serrano Galvache, 56 - Edificio Roble - 28033 Madrid Tlfno de Atencin al Cliente : 900 162001. Julio 1999. 4/IE/1027479.
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Fecha de elaboracin: junio 2005
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