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Dialisis Peritoneal Manuallibro2
Dialisis Peritoneal Manuallibro2
DILISIS PERITONEAL
CONCEPTO
La DP es una tcnica de depuracin extrarenal en la que vamos a utilizar la membrana
peritoneal, aprovechando
plasma y viceversa hasta equilibrarse completamente estos compartimentos, segn los gradientes de
concentracin electro-qumica, permitiendo as el paso de sustancias urmicas del plasma al
peritoneo para ser eliminados por esta va.
Esto lo conseguiremos con la instilacin de un lquido de dilisis en cantidad variable que
puede ser de 1 a 3 litros y a travs de un catter y un sistema de dilisis y drenando este lquido al
exterior pasado un tiempo.
Dilisis Peritoneal
2.-
Isquemia intestinal
3.-
4.-
CONTRAINDICACIONES PSICOSOCIALES
1.-
2.-
3.-
4.-
Ausencia de hogar
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
MEDICAS
1
EPOC .La presencia de lquido en la cavidad abdominal puede disminuir la capacidad vital.
Dolor de espalda. Hernia discal. Puede agravar la sintomatologa, la excesiva lordosis por la
presencia de lquidos.
Hernia hiatal con reflujo gastroesofgico importante por aumento de la presin abdominal.
Dilisis Peritoneal
INDICACIONES DE LA DP
MDICAS
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
Candidatos a trasplantes.
PSICOSOCIALES
1.-
Nios y ancianos.
2.-
3.-
4.-
INDICACIONES DE LA D.P.A.
MDICAS
1.-
2.-
Ultrafiltracin inadecuada.
3.-
4.-
PSICOSOCIALES
1.-
Nios escolarizados.
2.-
3.-
4.-
5.-
Dilisis Peritoneal
2.-
No precisa descoagulacin.
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
INCONVENIENTES
1.-
2.-
de la
PERITONEO
Es una membrana serosa de tejido conectivo laxo y clulas monoteliales, y que se configura en
dos capas, una parietal que recubre la pared abdominal con escasa participacin en los intercambios
y otra visceral que recubre las vsceras intraperitoneales. Recibe un flujo sanguneo de 90120ml/min
y su superficie oscila entre 2,08 y 1,72 m . Se comporta como una membrana
(parcialmente)
2.-
Tejido intersticial.
3.-
Dilisis Peritoneal
4.-
vasos
colectores
localizados
fundamentalmente
en
la
regin
La barrera est configurada por tres sistemas de poros de diferentes tamaos y que limitan
diferentes permeabilidades:
1.-
2.-
Poros pequeos, de radio entre 0,40,55 nm. con una distribucin universal, y que
son permeables al agua y a solutos de pequeo tamao.
3.-
Difusin y conveccin
Ultra filtracin.
DIFUSIN
Es el principal mecanismo por el que la dilisis peritoneal promueve la salida de solutos, se
trata de un proceso espontneo por el cual, dos soluciones separadas por una barrera
semipermeable, tienden a alcanzar una concentracin uniforme, en nuestro caso, las dos soluciones
seran la sangre capilar por un lado y la solucin introducida en la cavidad peritoneal por otra,
haciendo de membrana semipermeable el propio peritoneo que se comporta como una barrera
heterognea con permeabilidades diferentes para diferentes solutos.
Dilisis Peritoneal
Por medio del mecanismo de difusin se van a producir los intercambios de sales y de otros
solutos entre la sangre y el lquido peritoneal. El intercambio es una funcin de las diferentes
concentraciones del soluto a ambos lados de la membrana lo que permite elegir lquidos peritoneales
de diferente composicin segn las necesidades de cada enfermo.
Dilisis Peritoneal
CONVECCIN
Es un fenmeno de arrastre pasivo de solutos a travs de la membrana por el movimiento del
agua. Se produce por los poros grandes y pequeos y depende del coeficiente de permeabilidad para
cada soluto.
ULTRAFILTRACIN
Es el mecanismo por el que la dilisis peritoneal retira agua. Se produce por el movimiento de
agua a travs de la membrana peritoneal como resultado del gradiente osmtica que se genera
introduciendo una solucin de dilisis con un agente capaz de generar una diferencia de presiones a
los dos lados de la membrana, as la fuerza osmtica de un soluto depende de su concentracin y es
mayor si no atraviesa la membrana y permanece en la cavidad peritoneal en todo momento.
Dilisis Peritoneal
al
3,86%,
que
proporcionan
una
Hiperlipemias
Dilisis Peritoneal
Dilisis Peritoneal
Capacidad de transporte de solutos.- Mayor o menor facilidad de los solutos para atravesar la
barrera peritoneal. Se mide con:
Determinacin de la relacin concentracin de un soluto en el dializado y en el plasma (D/P)
en un tiempo dado.
Esta relacin permite realizar el test de equilibrio peritoneal que consiste en hallar el cociente
D/P de un soluto a lo largo de un recambio a intervalos de tiempo prefijados lo que establece la
velocidad de saturacin del soluto y la tasa de desaparicin de la glucosa. La prueba exige una
metodologa muy cuidadosa
catalogarse en diversas categoras que tienen comportamientos distintos para la ultra filtracin y la
capacidad de transporte de solutos
Clasificacin de los pacientes basada en
el Test de Equilibrio Peritoneal
CLASIFICACIN
TRANSPORTADOR
D/P CREATININA
4 HORAS
VOLUMEN
DRENADO
ACLARAMIENTO
SOLUTOS
ALTO
1.03 0.82
BAJO
1580 2084
IDEAL
MEDIO ALTO
0.81 0.65
BAJO MEDIO
2085 2368
ELEVADO
MEDIO BAJO
0.64 0.50
MEDIO ALTO
2369 2650
ADECUADO
BAJO
0.49 0.34
ALTO
2651 - 3326
LIMITADO
peritoneal
Dilisis Peritoneal
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4- Se recogern muestras de sangre y del dializado a tiempo 0 y a las 2 horas, para urea,
glucosa y creatinina del siguiente modo.
A.- Se drenarn 200 ml a la bolsa mezclando bien la muestra
B.- Esterilizar bien la toma de la bolsa para medicacin.
C.-Extraer 10 ml. del dializado y reinfundir los restantes.
D.-Transferir la muestra a un tubo seco.
5- Obtener una muestra de sangre solo para urea glucosa y creatinina en el tiempo 0.
6- A las 4 horas de drenar el lquido en 20 min. con el paciente en la posicin sentada. Recoger
10 ml del dializado y enviar al laboratorio para urea, glucosa y creatinina. Pesar y medir la
bolsa anotando su volumen.
7- Mandar al laboratorio congelar si no lo admitieran.
8- El paciente traer la orina de 24 horas del da anterior, se medir y se enviar al laboratorio
general para urea, creatinina y proteinuria.
TRANSPORTES SOLUTOS
ALTO
ULTRAFILTRACIN
ACLARAMIENTO
DEFICIENTE
ADECUADO
ADECUADA
ADECUADO
MEDIO-BAJO
ALTA
ADECUADO / INADECUADO
BAJO
EXCELENTE
INADECUADO
MEDIO-ALTO
Cada una de estas categoras de transporte exige una prescripcin de dilisis distinta
TRANSPORTADOR ALTO
DILISIS AUTOMTICA
TRANSPORTADOR MEDIO-ALTO
C.A.P.D. ESTNDAR
TRANSPORTADOR MEDIO-BAJO
TRANSPORTADOR BAJO
Kt/v:
Igual que en hemodilisis mide la cantidad de urea aclarada dividida por el volumen de
Dilisis Peritoneal
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CCr.peritoneal/24 horas =
PRESCRIPCIN DE DILISIS
Las recomendaciones para conseguir la dilisis peritoneal son:
Aclaramiento
de Creatinina
( l/semana/ 1.73 m2 )
KT / V
( semanal )
Recomendacin
< 49
50 - 59
60 69
> 70
< 1.7
1.7 1.89
1.9 2. 09
> 2.09
Precaucin
Lmite
Aceptable
Deseable
ANLISIS DE SUPERVIVENCIA
VALORES DE KT/V SUPERIORES E INFERIORES A 1.8
PROBABILIDAD
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
P < 0.05
400
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SUPERVIVENCIA PREDECIBLE
A LOS DOS AOS (% )
95
80
70
55
40
86
82
78
72
65
Mecnicas:
Dolor abdominal
Las caractersticas del dolor son la mayor orientacin sobre su etiologa. El que se presenta al
introducir lquido es agudo.
El dolor depende de la situacin de la punta del catter. Si est encima o al lado de la vejiga o
el intersticio, el dolor lo produce la entrada del lquido en forma de chorro durante la infusin.
Cambiar la posicin del catter puede aliviar el problema pero puede ser necesario una nueva
implantacin.
El dolor que se presenta al final de la infusin de lquido puede guardar relacin con una
excesiva distensin del abdomen que se puede modificar utilizando lquido menos hipertnico o
reduciendo el volumen infundido.
Dilisis Peritoneal
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Dilisis Peritoneal
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Recambios posteriores:
Recambios posteriores:
Complicaciones metablicas:
Sobrepeso
La ingesta calrica junto con la carga adicional de glucosa que contiene el lquido de dilisis
puede originar un aumento de peso del 5 al 10% en algunos casos y producir obesidad. Debemos
evitarlo haciendo ejercicios y restringiendo los carbohidratos.
Hiperlipemia
Es una complicacin frecuente y puede llegar hasta un 50% de los pacientes. Est indicado la
reduccin de lquido hipertnico, la reduccin de ingesta calrica y de alimentos ricos en grasas.
Malnutricin
Es una complicacin frecuente y muy importante y cuyas causas son.
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Hiperglucemia
Depresin
El estado nutricional de los enfermos en dilisis est relacionado con la supervivencia y los
requerimientos de hospitalizacin por ello es importante monitorizar en la analtica parmetros
nutricionales como la albmina y la tasa normalizada del catabolismo protico:
suele
CATTERES
Concepto: el catter peritoneal es una prtesis similar a un tubo redondo, normalmente de
silastic.
Todos los catteres constan de tres segmentos bien definidos, una porcin intraperitoneal con
perforaciones para facilitar el paso del lquido dializante del exterior a la cavidad peritoneal y
viceversa. Tiene tambin una lnea radiopaca o son totalmente opacos a los Rx. Este segmento
intraperitoneal suele ser recto o en espiral. En la siguiente porcin intraparietal se observan 1 2
manguitos de Dacron destinados a permitir el crecimiento de tejido fibroso para la fijacin del catter.
Se cree que puede actuar como barrera contra las bacterias.
La porcin que se observa a partir del orificio de salida es la porcin externa en la que se
puede acoplar un conector; apropiado a la tcnica de dilisis peritoneal que se va a utilizar. El ms
clsico en el mercado es el de Tenckoff y buscando que reunieran estas condiciones, que no migrara
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de su lugar, que no se infectaran y que no se obstruyeran. Se pueden utilizar tres tipos de tcnicas
para la colocacin del catter:
1. - Tcnica ciega: se lleva a cabo utilizando un trocar, a pie de cama y por el nefrlogo. Debe
evitarse en pacientes obesos o con ciruga abdominal previa.
Tiene la ventaja de no depender de un cirujano y la desventaja de no poder realizar una buena
hemostasia.
2. -Tcnica quirrgica: se realiza en quirfano, disecando tejido subcutneo y abriendo la fascia
anterior del msculo recto del abdomen, atravesndolo hasta llegar a la fascia posterior.
Una vez visualizado el peritoneo, se abre un ojal de 1cm a travs del cual se introduce el
catter dejando el extremo distal en el saco de Douglas. Tiene la ventaja de ver peritoneo y epiplon y
de poder llevar a cabo una mejor hemostasia.
3. - La insercin con peritoneoscopio, permite una buena visin de la cavidad abdominal y por
tanto dejar el catter colocado en el sitio adecuado pero tiene el inconveniente de requerir una mayor
tecnologa.
Antes de cerrar hay que probar su funcionamiento con un litro de solucin de dilisis peritoneal
o suero fisiolgico. Con cualquiera de ellas la arandela interna debe quedar enterrada en el msculo
recto y la segunda entre fascia y grasa subcutnea; el tnel debe realizarse de dentro hacia fuera.
IMPLANTACIN CATTER
Semiquirrgica
Implantacin transrrectal.
Anestesia local.
Tencokfraf de 2 dacron generalmente.
Incisin paraumbilical 3 o 4 cm.
Hacer hemostasia.
Diseccin zona de tejido subcutneo hasta fascia de recto.
Sutura en bolsa de tabaco.
Apertura de fascia.
Separacin de fibras de msculo recto hasta visualizar peritoneo.
Perforacin de peritoneo con bistur o trocar.
Introduccin del catter con gua rgida.
Cierre de fascia.
Comprobacin funcionamiento de catter con suero o lquido de dilisis
500+500 y observamos drenaje y ausencia de fugas.
Tunelizacin con aguja de redon.
Cierre de incisin.
Fijacin del catter y apsito.
Tiempo de observacin despus en planta para detectar sangrado.
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CUIDADOS POST-IMPLANTACIN
Cuando el paciente se marcha le damos instrucciones y la informacin que demande y le
consejamos que limiten la actividad ese da, estn tendidos al llegar a casa y consejos de higiene
personal y a casa.
Citamos a los 4 o 5 das.
Al venir a revisin tomamos constantes y analtica si hay prescripcin mdica.
Primera cura:
Limpieza y desinfeccin.
Valoracin de la herida.
Poner Betadine o suero y lavado peritoneal con jeringa o suero para comprobar
permeabilidad.
Explicamos todo el proceso para mayor colaboracin del paciente.
Le enseamos como curarse y como asearse.
2.-
OBJETIVOS
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3.-
4.-
PRELIMINARES
Previamente al comienzo de la enseanza debemos:
Informar al paciente y crear un clima de confianza que le de seguridad y no le cree la
angustia propia de la "espera".
Realizar la visita domiciliaria inicial.
Entrevistar al paciente y familiar que realizar la tcnica, para hacer una valoracin
de sus necesidades y la capacidad para aprender.
Elegir el sistema y la casa comercial que mejor se adapten a sus necesidades.
Poner en marcha el proceso burocrtico-administrativo para que al finalizar el
aprendizaje, el paciente, se instale en domicilio.
Establecer control analtico (hemograma, glucemia, iones, urea y creatinina).
Establecer la pauta de intercambios que se realizarn durante el entrenamiento,
segn, valoracin mdica.
Pauta habitual 3-4 intercambios diarios.
Preveer la posibilidad de que el paciente permanezca ingresado durante el proceso
de entrenamiento, cuando la situacin lo aconseje.
Dilisis Peritoneal
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elegido.
A lo largo de la jornada se realizarn, por parte del enfermero, los intercambios, que explicar
paso a paso, aclarando todas las dudas que se plateen. Al final, haremos una valoracin sobre
lo asimilado.
Todos los das se tomarn las constantes, peso postdrenaje y cura de la zona de implantacin
del catter.
El enfermero debe nombrar el material con su nomenclatura correcta para que el usuario lo
asimile ms fcilmente.
INFORMACIN TERICA
Informacin sobre conceptos de dilisis peritoneal: eliminacin de agua y sustancias de
desecho.
Informacin sobre anatoma y fisiologa renales, relacionndola con su enfermedad. Nos
adaptaremos a la capacidad, demanda y curiosidad del usuario.
Conceptos de asepsia: hablaremos de la importancia que para l tiene y de los problemas que
pueden surgir si no sigue nuestros consejos. En la visita domiciliaria le habremos explicado la forma
de limpiar, ventilacin, las condiciones, etc. que debe tener el habitculo donde realizan los
intercambios, as como del resto de la vivienda.
Higiene corporal (uas, ducha diaria, cambio de ropa, etc.), forma de ducharse coincidiendo
con Cura de la zona de implantacin, Lavados de manos.
Uso de mascarillas, Limpieza del material
D I A 2
El enfermero realizar los intercambios y el usuario indicar los pasos que recuerde. Si es
posible el usuario comenzar, en el ltimo pase, a efectuar los intercambios apoyado por el
enfermero.
Prcticas con material de entrenamiento.
Prcticas en la toma de constantes y cura de la zona de implantacin.
INFORMACIN TERICA
Balance de lquidos.
Peso seco.
Identificacin y utilizacin de los distintos tipos de concentrados.
PROBLEMAS POTENCIALES
Contaminacin del sistema y/o bolsa nueva. Dudas sobre su esterilidad.
Sobrecarga de lquidos (aumento de peso, edemas, disnea, HTA, etc.)
Deshidratacin (disminucin de peso, sed, calambres, HTA, signo del pliegue, mucosas secas,
etc.
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D I A 3
El usuario efectuar los intercambios, mantenindonos aspticos para intervenir si es
necesario.
Prcticas con material de entrenamiento.
Prcticas en la toma de constantes y cura de la zona de implantacin.
INFORMACIN TERICA
Cuidados del catter y evaluacin diaria de la zona de implantacin.
PROBLEMAS POTENCIALES
Dificultad de salida del lquido de dilisis.
Dificultad de entrada del liquido de dilisis.
Presencia de cogulos de fibrina en el liquido de dilisis.
Presencia de sangre en el lquido de dilisis.
Peritonitis(aparicin de fiebre, dolor abdominal, lquido turbio, etc.)
D I A 4
El usuario realizar los intercambios sin necesidad de ayuda, pero estaremos atentos por si la
necesita.
Prcticas en la toma de constantes y cura de zona de implantacin.
Si es necesario, seguir con material de entrenamiento.
Prcticas de la administracin de medicamentos, con y sin disolvente.
INFORMACIN TERICA
Recomendaciones dietticas.
PROBLEMAS POTENCIALES
Fuga de lquido de dilisis por el orificio de salida.
Contaminacin por desconexin y/o rotura del catter, prolongador o lnea de transferencia.
Dolor abdominal.
D I A 5
El usuario debe efectuar la tcnica correctamente.
Realizar un repaso general terico y prctico que aclare todas las dudas que se presenten.
Realizar la encuesta de evaluacin.
Incluir en programa de DPCA, si la evaluacin es favorable.
Entregar documentacin (registros, hojas de informacin, telfonos de contacto, etc.).
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CONSEJOS DIETTICOS
La tendencia actual es la recomendacin de una dieta LIBRE reforzando la ingesta de
protenas y controlando las grasas e hidratos de carbono.
Cuando a la patologa renal se asocian otras como diabetes, hipertensin arterial,
hiperlipidemia,
osteodistrofia,
etc.
se darn
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instrucciones.
Somos nosotros, en las revisiones posteriores, con los registros de los enfermos, con los
valores analticos, y con lo que cuentan ellos y sus familiares, los que valoraremos si la tcnica es un
xito o un fracaso.
A veces por exceso de confianza de los pacientes no tenemos los resultados apetecidos.
Cuando el enfermo est instalado en su domicilio estar en contacto directo con la unidad por va
telefnica y por las citas en la consulta de seguimiento.
Normalmente los citamos a la semana o 10 das de estar en su domicilio. Lo ideal sera que el
primer da de la tcnica en su domicilio la enfermera estuviera all, pero esto es prcticamente
imposible en la realidad nuestra; pero sera lo adecuado porque con nuestra experiencia, podemos
corregir o adaptar la tcnica a la realidad del paciente y su entorno. Ms adelante, al cabo de un mes,
ya entra con el resto de los pacientes en las revisiones mensuales o bimensuales segn que tipo de
paciente sea.
Tambin el paciente tiene que venir peridicamente para hacerse pruebas encaminadas a
valorar el presente y futuro de su peritoneo corno son las: PET, KTV, etc. Estas normalmente se
realizan a la entrada en programa, al ao y siempre que lo consideremos necesario.
Todo ello va encaminado a conocer la situacin clnica del paciente y poder ajustar con el
resultado de las pruebas la cantidad de intercambios y modificar su pauta para que el paciente est
bien dializado. As como su medicacin y dieta.
Para estos cambios no es necesario que el paciente venga al hospital de nuevo, pues ya tienen
instrucciones para cuando les llamemos por telfono.
Tambin es importante valorar el estado nutricional del paciente, adems del peso y los
balances, como asimismo indagar si ha tenido prdidas importantes y no tiene apetito. Valorar si est
en sobrepeso o demasiado ultrafiltrado, aunque piense el enfermo que mientras los balances sean
ms altos, mejor es la dilisis, comprobar si esperan el tiempo adecuado de drenaje; si se controlan la
tensin arterial adecuadamente.
En los diabticos, revisamos los controles de glucemia, si est estabilizada, tambin miramos
el estado de los pies, las uas, etc.
El cuidado del orificio tambin es muy importante, lo revisamos en cada visita y le damos una
valoracin y si procede le cogemos cultivo y le damos antibiticos para que lo tengan en casa,
generalmente Vancomicina, para en caso de ser necesario ponerla se ahorren un viaje al hospital; no
sin antes dar la confirmacin por telfono.
Tambin la pauta de curas y antispticos.
Cuando el paciente llega para las revisiones, le dejamos que hable. Al principio de estar en
casa llegan con muchas preguntas anotadas en un papel, estas preguntas son fundamentalmente de
dietas, tcnicas y balances del domicilio.
Tambin al principio son ms numerosas las llamadas al centro, a veces por nimiedades y para
comprobar que no estn solos. Conforme pasa el tiempo y dominan ms la tcnica y tienen ms
experiencia cambia la ndole de las cuestiones que te plantean, como por ejemplo: laborales,
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PROTOCOLOS DE ENFERMERA
Como registro inicial cuando nos llega un enfermo nuevo, hemos instaurado la Historia de
Enfermera, en ella tenemos una serie de datos que nos sern muy tiles como referencia en el futuro
y a la que podemos ir aadiendo cosas y datos con fechas. En cuanto a lo rutinario del da de la visita
tenemos que mostrar la hoja de revisin y adems vemos los registros de balances de los pacientes y
los comentamos con ellos y vemos las incidencias.
En cuanto al cambio de prolongador o lnea, si al paciente le toca lo realizarnos segn nuestro
protocolo.
En cuanto a la realizacin de otras tcnicas que hay que hacer imprescindiblemente en la
unidad tenemos:
Cinticas peritoneales.
Sueroterapia o transfusiones.
Aerosolterapia.
Extracciones de sangre.
Desobstrucciones de catteres.
Recolocacin con gua de catter.
Liberalizacin de Dracon.
Drenaje de abscesos.
Insercin de vas centrales.
Hemodilisis por descanso peritoneal, como infecciones, sobrepeso, escapes, edemas.
Cicladora: para DPI, Tidal, etc.
Citas para trasplantes.
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HISTORIA DE ENFERMERA
IDENTIFICACIN
N S.S.
NOMBRE Y APELLIDOS
DIRECCIN
EDAD
DIAGNSTICO
FECHA DIAG.
PROCEDENCIA
TRATAMIENTO
MEDICACIN
FECHA
FECHA DE NACIMIENTO
CTA. EXTERNA
1 DILISIS
PRE-DILISIS
OTROS
LAS IDENTIFICA?
FISIOLGICO
HIGIENE PERSONAL
HIGIENE GENITAL
HIG. BUCAL: BOCA SANA
SPTICA
PRTESIS
HIG. PIES: SANOS
CUIDADOS
UAS: ENGROSADAS
RECORTADAS
ENCARNADAS
PIEL: SECA
HIDRATADA
MACERADA
OTROS
PULSOS CONSERVADOS: IZQUIERDO
DERECHO
VISIN: NORMAL CORREGIDA
CATARATAS
CEGUERA
AUDICIN: NORMAL
HIPOACUSIA
DCHA
IZDA.
SORDO
TACTO: NORMAL
ALTERADO
OTROS.
Dilisis Peritoneal
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ELIMINACIN
RITMO INTESTINAL: NORMAL
LAXANTES
MICCIN: VOLUMEN
DIURTICOS:
CONTROL DE ESFNTERES
ESTREIDO
CUALES
NORMAL
OLIGURIA
CUALES
SUELTO
ANURIA
ACTIVIDAD / EJERCICIO
OCUPACIN LABORAL
TRABAJA
PENSIONISTA
POR ENFERMEDAD
TIPO DE ACTIVIDAD: SEDENTARIA
MODERADA
EJERCICIO FSICO
TIEMPO LIBRE
PARO
INTENSA
SUEO / DESCANSO
CICLOS NORMALES
INSOMNIO
CUAL
PESADILLAS
N DE HORAS
TOMA DE MEDICACIN
NO ACTIVO
CATTER
TIPO DE CATTER
FECHA INTERVENCIN
LAVADOS
ENSEANZA. FECHA
APRENDIZAJE. LENTO
CASA COMERCIAL
SISTEMA DE DILISIS
1 DILISIS EN CASA
OBSERVACIONES
TNEL
CICATRIZACIN
DPI
ESCAPE LQUIDO
TIEMPO/DIAS
PET
RPIDO BUENO
DIFCIL
HBITAT
TIPO DE VIVIENDA: RURAL
URBANA GRANDE PEQUEA
BAO
DUCHA
AGUA CORRIENTE
HABITCULO ESPECIAL CAMBIOS
N PERSONAS
ANIMALES
PORTADORES NASALES
PACIENTE
FAMILIAR
TRATAMIENTO
VACUNAS
VISITAS DOMICILIARIAS
FECHA DE LA 1
VALORACIN
Dilisis Peritoneal
26
VISITA PREDILISIS
NOMBRE
VIVIENDA RURAL
AGUA CORRIENTE
ASEO COMPLETO
ESPECIFICAR
EDAD
GRANDE MED.
URB.
SEXO
SI
SI
TFNO.
PEQ.
NO
NO
INSUFICIENTE
NO
FECHA
CASA COMERCIAL
SISTEMA
SERVICIO:
BUENO
REGULAR
MALO
MATERIAL SUFICIENTE ESCASO
EXCESIVO
MATERIAL NO FUNGIBLE:
LIMPIEZA
FUNCIONAMIENTO
USO
BALANZA
PESO
TERMMETRO
PIE DE GOTERO CALENTADOR
TENSIMETRO
OTROS:
OBSERVACIONES
MOBILIARIO
SOPORTE
NO
COMPLICACIONES:
FUGA DE LQUIDO POR INSERCIN
INFECCIN DE ORIFICIO
ROTURA Y / O DESCONEXIN LNEA
BOLSA ROTA O DUDOSA
PERITONITIS
HEMOPERITONEO
COGULOS DE FIBRINA
SOBRECARGA DE PESO
DEPLECIN DE VOLUMEN
HIPERTENSIN ARTERIAL
HIPOTENSIN ARTERIAL
HIPOTENSIN ORTOSTTICA
OBSERVACIONES
Dilisis Peritoneal
SI
SI
NO
NO
SI
SI
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
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HIGIENA PERSONAL:
PACIENTE Y FAMILIAR QUE REALIZA LA TCNICA
GENERAL
LIMPIO
SUCIO
MANOS
LIMPIO
SUCIO
UAS
LIMPIAS SUCIAS
CORTAS LARGAS
FRECUENCIA DUCHA / SEMANA
OBSERVACIONES:
SE HAN REALIZADO LAS MODIFICACIONES CONSEJADAS EN LA VISITA INICIAL?
VISITA DE ALTA
NOMBRE
DIRECCIN
VIVIENDA
EDAD
TELFONO
RURAL
URBANA
GRANDE MEDIANA
PEQUEA
LUGAR DONDE REALIZA EL ALTA
DORMITORIO
BAO
HABITACIN SLO PARA ESTE USO
ASPECTO
LIMPIO
SUCIO
MUY SUCIO
VENTANAS
SI
NO
CORRIENTES DE AIRE
SI
NO
CORTINAS GRUESAS
SI
NO
DECORACIN INNECESARIA
SI
NO
ILUMINACIN
BUENA
REGULAR
ESPACIO
SUFICIENTE
INSUFICIENTE
ANIMALES DOMSTICOS
SI
NO
FUERA DE LA VIVIENDA
SI
NO
RESPETA LA TCNICA
SI
NO
ALMACENAMIENTO DE MATERIAL
LUGAR DISTINTO A DONDE REALIZA LA DILISIS
HMEDO
SECO
CORRECTO
ESPECIFICAR
CASA COMERCIAL
SERVICIO BUENO
REGULAR
CAJAS MUY APILADAS
FECHA DE CADUCIDAD VISIBLE
SI
SI
MALA
MISMO LUGAR
INCORRECTO
MALO
NO
NO
ENTORNO FAMILIAR
N DE PERSONAS QUE VIVEN CON EL PACIENTE
ESPECIFICAR
APOYO FAMILIAR
MUY BUENO
BUENO
REALIZA LA DILISIS EL PROPIO PACIENTE:
SI
NO
NIVEL CULTURAL DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA DILISIS:
NO SABE LEER
NO SABE ESCRIBIR
SABE LEER Y ESCRIBIR
MALO
Dilisis Peritoneal
NO
NO
28
PASOS EN EL INTERCAMBIO
PREPARA LA MESA CON TODO EL MATERIAL
SE SACA EL PROLONGADOR HACIA EL EXTERIOR
ECHA DESINFECTANTE
SE PONE MASCARILLA
SE LAVA LAS MANOS: SI NO
CUNTO TIEMPO HASTA LOS CODOS
UTILIZA CEPILLO
SE SECA CON TOALLA
CIERRA EL GRIFO CON ELLA
ABRE LA SOBREBOLSA
NO TOCA EL CONECTOR
SE ECHA DESINFECTANTE EN LAS MANOS
ECHA DESINFECTANTE EN EL CONECTOR
HACE LA CONEXIN RPIDAMENTE
HACE LA CONEXIN CON SEGURIDAD
QU TAPN QUITA ANTES, EL DE LA LNEA O EL DEL PROLONGADOR?
UTILIZA LAS PINZAS CORRECTAMENTE
HACE EL LAVADO DE LA LNEA CORRECTAMENTE
SI SE PONE MEDICACIN LO HACE BIEN?
SE PONE DESINFECTANTE ANTES DE COLOCAR EL TAPN?
HACE LA CONEXIN CORRECTAMENTE
PESA BIEN LA BOLSA
LO ANOTA EN LA GRFICA
MIRA SI EL LQUIDO ES CLARO O TIENE FIBRINA
CMO TIRA EL LQUIDO?
COMENTARIOS
DATOS A SEALAR DEL PACIENTE DEL DOMICILIO
LLAMADA A LA ATENCIN
PRXIMA VISITA COMPROBAR
CUNDO SE CREE CONVENIENTE?
VISITA DE SEGUIMIENTO
O POR INFECCIONES REPETIDAS
NOMBRE
TIPO DE DILISIS PERITONEAL
N DE CAMBIOS
HA CAMBIADO ALGO DE SU VIVIENDA?
EL LUGAR DONDE REALIZA LA DILISIS
BIEN
REGULAR
MAL
LIMPIO
SUCIO
HA CAMBIADO ALGO?
ALMACEN MATERIAL
BIEN
REGULAR
MAL
HA CAMBIADO ALGO?
ENTORNO FAMILIAR
MUY BUENO
BUENO
MALO
HA CAMBIADO ALGO
ASPECTO DEL ORIFICIO DE SALIDA DEL CATTER
LIMPIO
COSTRA SANGRE ESCAPE SUPURACIN
INMOVILIZADOR
SI
NO
NOMBRE DE LO QUE UTILIZA PARA LA CURA
CADA CUNTO
ASEO PERSONAL
ASEADO
SI
NO
DUCHA
SI
NO
ASEO PARCIAL
SI
NO
CADA CUNTO
GRFICAS:
CORRECTAMENTE RELLENA
SI
NO
BALANCES
CONSTANTES
DILISIS DPA
TIPO CCPD
NPD
CCPD
N DE CAMBIOS
VOLUMEN
TIEMPO DE PERMANENCIA
TIEMPO DE DRENAJE
CONCENTRACIN DE GLUCOSA
MEDICACIN EN LAS BOLSAS
LTIMA BOLSA
VOLUMEN
CONCENTRACIN
MATERIAL PARA EL INTERCAMBIO
BIEN
MAL
CAMBIO DEL PROLONGADOR
FECHA Y FIRMA
Dilisis Peritoneal
MUY MALO
REGULAR
29
VISITA DE SEGUIMIENTO
O POR INFECCIONES REPETIDAS
NOMBRE
TIPO DE DILISIS PERITONEAL
N DE CAMBIOS
HA CAMBIADO ALGO DE SU VIVIENDA?
EL LUGAR DONDE REALIZA LA DILISIS
BIEN
REGULAR
MAL
LIMPIO
SUCIO
HA CAMBIADO ALGO?
ALMACEN MATERIAL
BIEN
REGULAR
MAL
HA CAMBIADO ALGO?
ENTORNO FAMILIAR
MUY BUENO
BUENO
MALO
HA CAMBIADO ALGO
ASPECTO DEL ORIFICIO DE SALIDA DEL CATTER
LIMPIO
COSTRA SANGRE ESCAPE SUPURACIN
INMOVILIZADOR
SI
NO
NOMBRE DE LO QUE UTILIZA PARA LA CURA
CADA CUNTO
ASEO PERSONAL
ASEADO
SI
NO
DUCHA
SI
NO
ASEO PARCIAL
SI
NO
CADA CUNTO
GRFICAS:
CORRECTAMENTE RELLENA
SI
NO
BALANCES
CONSTANTES
DILISIS DPA
TIPO CCPD
NPD
CCPD
N DE CAMBIOS
VOLUMEN
TIEMPO DE PERMANENCIA
TIEMPO DE DRENAJE
CONCENTRACIN DE GLUCOSA
MEDICACIN EN LAS BOLSAS
LTIMA BOLSA
VOLUMEN
CONCENTRACIN
MATERIAL PARA EL INTERCAMBIO
BIEN
MAL
CAMBIO DEL PROLONGADOR
FECHA Y FIRMA
Cambio
1
Fecha:
Hora
MUY MALO
REGULAR
T.A.
2
3
4
5
BALANCE
Cambio
1
Fecha:
Hora
T.A.
2
3
4
5
BALANCE
Dilisis Peritoneal
30
REGISTRO ENFERMERA.
REVISIN MENSUAL
NOMBRE:
N S/S
DIRECCIN:
Tfno.
CATTER:
FECHA:
ENFERMEDAD BASE:
TALLA:
PESO:
CASA COMERCIAL
IMC:
SISTEMA DILISIS
MES
CAPD
CCPD
LITROS
DA
INCIDENCIAS:
PESO:
T.A.:
DIURESIS:
DRENAJE MEDIO:
ESTADO ORIFICIO:
CULTIVO
RESULTADO
EXUDADO
TRATAMIENTO:
CAMBIO PROLONG.
Y CONECTOR
PRUEBAS ESPECIALES
TTO. ESPECIALES:
GLUCEMIA:
OBSERVACIONES:
Dilisis Peritoneal
31
MONITORES DE HEMODILISIS
INTRODUCCION:
Definamos en primer lugar qu funciones deben cumplir los monitores de Hemodilisis (HD):
Transportar la sangre desde el acceso vascular del paciente hacia el dializador y viceversa.
(Circuito Hemtico ).
HISTORIA:
A mediados del siglo XIX a los pacientes urmicos se les introduca en baeras de agua
caliente donde las toxinas difundan a travs de los poros de la piel, por lo que se considera que es
sta, la piel, el primer filtro que se utiliz en el tratamiento de la uremia. Conforme avanzaba la
enfermedad, la estancia de estos pacientes dentro de la baera se alargaba considerablemente, lo
que haca que acabaran exhaustos. En 1850 Grahan, catedrtico de Qumica ingls, describi el
concepto de smosis. Demostr que el pergamino vegetal actuaba como membrana semipermeable
y fue l, el primero en usar el concepto de Dilisis.
A principios del siglo XX , Abel y colaboradores disean el primer rin artificial, consistente en
tubos de coloidina de 8 mm de dimetro que se introduca en un vaso que contena suero.
Pero fue entre 1930 y 1940 cuando el mdico holands Kollf construy su rin artificial
cuando se considera como inicio del uso de los monitores de dilisis en humanos. Y es, a partir de
aqu, cuando podemos considerar cinco generaciones de monitores de hemodilisis:
1.-
2.-
Monitores de Dilisis.
aventurarse, junto con el Doctor Muoz de la Guardia, a iniciar este tipo de tratamiento en los
pacientes malagueos los cuales sienten un profundo respeto por ella, as como todo el personal de
enfermera que tenemos el honor de trabajar con ella.
Queda aqu, nuestro pequeo homenaje a la persona que representa la historia viva de la
hemodilisis en Mlaga.
3.-
5.-
En los que programamos el volumen total que queramos ultrafiltrar y el monitor lo hace todo
slo, incluso podemos programar variaciones de UF durante la HD.
Podramos hablar de la prxima generacin de monitores, que denominaramos inteligentes
capaces de detectar variaciones fsicas y bioqumicas al incorporar monitores de T. A., Pulso, T del
paciente o con el empleo de biosensores capaces de determinar niveles de urea, creatinina, Sodio,
Potasio, etc. y a partir de la lectura de estos parmetros y la correspondiente programacin previa el
monitor podra tomar sus propias decisiones.
Adems, han ido apareciendo diversas variantes en los tratamientos como la hemodilisis con
unipuncin que han obligado a incorporar en los monitores alternadores de presin-presin, presintiempo, tiempo-tiempo, con pinzas sobre las lneas o mediante una doble bomba de sangre.
REQUISITOS DE SEGURIDAD
Ante estos avances en la tcnica para la construccin de estos monitores, se hace
necesario unas normas de control de calidad y de seguridad para evitar accidentes por mal
funcionamiento de los mismos.
Monitores de Dilisis.
En resumen:
Ante cualquier alteracin que afecte al circuito hemtico debe detenerse la bomba de sangre y
clamparse las lneas.
Ante cualquier alteracin que afecte al circuito hidrulico debe desviarse el flujo del dializador
(monitor en by-pass).
MONITORES DE HEMODILISIS
En definitiva lo que se intenta es encontrar la forma de hacer pasar la sangre del paciente por
un filtro, en el que se enfrentar a un dializante previamente preparado y controlado por nosotros,
para que ocurran los fenmenos de difusin, conveccin, smosis y ultrafiltracin que son necesarios
para la limpieza de la sangre del
paciente renal, con los mecanismos
de seguridad que eviten males al
paciente.
Por una parte est el circuito
hemtico
extracorpreo:
Se
Lnea arterial : fabricada en PVC en la que podemos destacar los siguientes dispositivos:
Conector para la aguja o catter de hemodilisis .
Clamp arterial: Dispositivo de seguridad que clampa la lnea arterial evitando el paso de sangre
por cualquier circunstancia anmala que ocurra. Se activa ante una alarma que afecte al circuito
Monitores de Dilisis.
Macarrn para infusin de lquidos: Entrada al circuito hemtico arterial que se usa para cargas
de suero salino necesarias y frecuentes en HD para recuperar hipotensiones del paciente, colapsos
de la almohadilla arterial o para lavados de las lneas. Tambin se usa para administrar
medicamentos no dializables, transfusiones sanguneas o nutricin parenteral.
Bomba de sangre cuerpo de la bomba:
Dilatacin de la lnea que entra en el cuerpo de
la bomba de sangre. Las lneas son de PVC a
excepcin de esta zona que es de silicona o
taygn,
ms
blanda
que
permite
ser
Monitores de Dilisis.
con
siguientes dispositivos:
Conector al dializador. Extremo de la lnea con conector tipo bayoneta.
Segmento de ltex para toma de muestras y/o inyeccin de medicamentos.
Cmara de goteo que de su parte superior sale un macarrn que conecta con el transductor de
presin venosa. Es un manmetro que mide la presin existente en la cmara de goteo. Es el reflejo
de la presin en el compartimento hemtico en el interior del dializador. Mide la resistencia de la
sangre al retornar al paciente. Un aumento de esta presin puede significar una mala posicin de la
aguja, una obstruccin de la lnea por acodamiento o coagulacin, o bien dificultades en el retorno
venoso a causa de problemas en el acceso vascular.
Monitores de Dilisis.
Un descenso de la presin venosa puede ser debido a una cada del flujo arterial por falta del
mismo o a un descenso en la salida de sangre del dializador por coagulacin del filtro o rotura de la
membrana.
En los monitores actuales se utiliza para programar la Presin Transmembrana o controlar la
ultrafiltracin. Es muy importante ajustar los lmites de la presin venosa en el monitor. La activacin
de la alarma de la presin venosa detiene la bomba de sangre y produce aviso luminoso y acstico.
Adems de este macarrn tiene otro macarrn ms corto que se utiliza para cebar la cmara y para
administrar medicamentos que no queremos que pase por el dializador.
En su parte inferior y dentro de la cmara contiene un cono con
una malla que evita el paso
pueden ser los posibles cogulos que pueden formarse dentro del
sistema hemtico, los cuales quedaran atrapados en dicha malla y no
pasarn al paciente.
Detector de aire. Esta cmara de goteo se sita dentro del
detector de aire, que es un dispositivo de ultrasonido que evita la
entrada de aire al paciente al detectar la presencia de ste. Si,
accidentalmente entrara aire dentro del circuito hemtico, el descenso
de nivel de sangre dentro de la cmara de goteo sera detectado por l
y clampara las lneas de sangre y parara todo el mecanismo. La embolia gaseosa es el accidente
mecnico ms grave que puede ocurrir durante la HD y se debe a la entrada de aire en el torrente
circulatorio del paciente.
Detector de cebado. Detecta el paso de sangre por la lnea
venosa. No todos los monitores lo tienen. Cuando detecta el paso de la
sangre por la lnea venosa entonces permite la HD. Es muy importante
que la lnea est dentro de este detector, pues si no podemos estar
moviendo la sangre dentro del circuito pero no ultrafiltrando.
Clamp venoso. Al igual que el clamp arterial detiene el paso de la
sangre ante cualquier alarma dentro del proceso de la HD.
Conector para la aguja y/o catter de hemodilisis.
Los monitores actuales incorporan otros dispositivos como el
medidor de hematocrito, iones y metabolitos, y medidor de presin arterial.
Por otra parte tenemos el circuito de lquido o hidrulico que es la parte del monitor de HD
que prepara el lquido de dilisis, lo conduce al dializador y lo desecha a su salida, controlando todas
sus variables y garantizando la seguridad de su funcin.
Monitores de Dilisis.
Monitores de Dilisis.
infrarrojo
que
detecta
la
posibilidad
membrana
del
de
ruptura
dializador
de
la
la
superiores a las normales en el paciente. Consiste en desconectar el circuito de fluido de dilisis del
dializador y, mediante la presin creada por la bomba de presin negativa, extraer lquido del
dializador. Cuando seleccionamos esta modalidad, el monitor deja de preparar fluido de dilisis y las
vlvulas del dializador y de by-pass se cierran. Al mismo tiempo las vlvulas de ultrafiltracin se
abren llevando el lquido sobrante del dializador hacia fuera.
Monitores de Dilisis.
AGUA DE BEBER
CAUSA DE SU
CONTAMINANTE
PRESENCIA
MANIFESTACIN
CEE
Cloro
Eliminacin de la
Cloraminas
ESPAA
ASOC.
AGUA
MTODO
CON
PARA
DE
SNTOMAS
DILISIS
ELIMIN.
Hemlisis
contaminacin bact.
Anemia hemoltica
Eliminacin de la
Hemlisis
200 mg/l
350 mg/l
0,5 mg/l
Filtros de Carbono
0,25 mg/l
0,1 mg/l
Filtros de Carbono
Filtros de Carbono
contaminacin bact.
Anemia hemoltica
Pesticidas
Desechos
Fiebre, hipotensin,
0,2 g/l
0,2 g/l
Mat. Orgnica
industriales
Daos al equipo de
total
total
0,5 g/l
0,5 g/l
Filtros de Carbono
Filtros de Carbn
10 mg/l
Filtros de
Hidrocarburos
smosis, neurotxicos
Pirgenos
Muerte de
Bacterias
Fiebre, hipotensin
Endotoxinas
Muerte de bacterias
Fiebre, hipotensin
Hierro
slice
sedimentacin
0,3 mg/l
0,2 mg/l
Desendurecedores
0,05 mg/l
0,05 mg/l
Desendurecedores
Enfermedades seas
1,5 mg/l
1,5 mg/l
1 mg/l
0,2 mg/l
terrenos calcreos
Manganeso
Fluoruros
Prevencin de la
Caries dental
Nitratos
Uso de fertilizantes
Metahemoglobinemia
50 mg/l
50 mg/l
21 mg/l
2 mg/l
en agricultura
Sulfatos
smosis Inversa
Desionizadores
smosis Inversa
Desionizadores
Por su empleo en
Disturbios
Agricultura
gastrointestinales
250 mg/l
400 mg/l
200 mg/l
100 mg/l
smosis Inversa
Desionizadores
Sodio
Aguas saladas.
Hipertensin
Fallos en los
Sed
100 mg/l
300 mg/l
70 mg/l
desendurecedores
smosis Inversa
Desionizadores
el sodio y otros
Hiperkaliemia
12 mg/l
8 mg /l
minerales
smosis Inversa
Desionizadores
Anemia hemoltica,
Cobre
matar algas.
leucocitosis, etc.
0,05 mg/l
1,5 mg/l
0,49 mg/l
0,1 mg/l
Aluminio
Procesos de
Demencia dialtica
0,05 mg/l
0,05 mg/l
0,06 mg/l
0,01 mg/l
Cinc
Depsitos
Vmitos, nuseas,
2 mg/l
5 mg/l
0,2 mg/l
0,1 mg/l
0,1 mg/l
0,1 mg/l
0,05 mg/l
0,05 mg/l
5 g/l
5 mg/l
Caerias de cobre
Desionizadores
coagulacin
smosis Inversa
Desionizadores
galvanizados
fiebre
Bario
Desechos
Bloqueo nervioso,
industriales
hipertensin
Arsnico
Desechos
Fatiga, trastornos
industriales
Desechos
Descalcificacin sea,
Cadmio
smosis Inversa
smosis Inversa
Desionizadores
smosis Inversa
Desionizadores
Desionizadores
industriales
proteinuria, etc
Cromo
Desechos
0,05 mg/l
0,05 mg/l
Desionizadores
Plomo
Desechos
0,05 mg/l
0,05 mg/l
industriales
nervioso, anemia
Desionizadores
Desechos
smosis Inversa
industriales
nervioso central,
industriales
Mercurio
Desionizadores
1 g/l
1 g/l
0,2 mg/l
0,01 mg/l
0,01 mg/l
0,09 mg/l
Desionizadores
gastroenteritis, etc.
Selenio
Plata
Calcio
Magnesio
Desechos
Depresin, dermatitis,
industriales
disturbios gastroint.
Desechos
Coloracin griscea de
industriales
la piel y mucosas
terrenos calcreos
dura
terrenos calcreos
dura
Desechos radiactivos
Dependen de la dosis
smosis Inversa
Desionizadores
0,01 mg/l
100 mg/l
200 mg/l
88 mg/l
2 mg/l
Desendurecedores
30 mg/l
50 mg/l
4 mg/l
Desendurecedores
100pCi/l
6,5-9,5
7-8
6,7
>6,8
1250
400
<
S/cm
S/cm
Partculas
Coagulacin
pH
Fallos en
sangunea, nuseas,
desionizadores
vmitos
Fallos equipos de
smosis, descalcifiConductividad
cadores, desionizad.
100S/c
m
Para evitar daos a los equipos de tratamiento del agua se precisa una filtracin previa, sta filtracin
evita el paso de materias orgnicas que saturaran el equipo de tratamiento.
sedimentacin realizan sta funcin.
Los filtros de
ABLANDADORES O DESENDURECEDORES:
Es un intercambiador de cationes (descalcificador) que permite la eliminacin de calcio y de
magnesio al intercambiarlos por iones de sodio. Tambin elimina el hierro y el manganeso. Al
intercambiar los cationes por iones sodio puede saturarse, quedarse sin iones sodio, por lo que
deben ser regenerados con salmuera (cloruro sdico).
OSMOSIS INVERSA:
Consiste en revertir la osmosis natural. Esta ocurre cuando separamos por medio de una
membrana semipermeable agua y una solucin acuosa de sales minerales. La osmosis de traduce
por una transferencia de agua hacia la solucin de sales minerales hasta que la presin engendrada
por la columna del lquido anula el flujo de agua, con lo que se alcanza el equilibrio osmtico. Esta
presin hidrosttica se denomina presin osmtica.
Si por encima de la solucin de sales minerales aplicramos una presin hidrosttica superior
a la presin osmtica, ocurrir un flujo de agua pura en sentido inverso al anterior quedando las sales
retenidas por la membrana semipermeable, es decir, slo pasar agua pura.
Las membranas que se usan retienen entre el 95-100% de los elementos minerales, orgnicos
y materias coloidales. Las membranas son de dos tipos: acetato de celulosa y poliamidas aromticas.
En la actualidad se estn usando tambin las de polisulfona.
Los mdulos de smosis inversa deben estar conectados a un conductivmetro que detectara
el desgaste de la membrana, pues al alterarse la conductividad indicara paso de iones a travs de la
membrana, ya que se alterara la capacidad para permitir el paso de la corriente elctrica a travs de
la solucin (agua pura en ste caso), lo que obligara a cambiar las membranas.
DESIONIZADORES:
Se usan para eliminar posibles iones residuales, despus de lo cual, obtendramos el agua
qumicamente pura que necesitamos para la preparacin del dializante.
LQUIDO DE DIALISIS
Una vez obtenida el agua qumicamente pura, hemos de mezclarla con una cantidad de lquido
de dilisis para obtener el dializante adecuado para la hemodilisis.
La composicin de este lquido de dilisis deber ser la ms idnea posible para su mejor
intercambio con la sangre del paciente.
No existe un acuerdo entre los nefrlogos para decidir cual es exactamente la composicin
ideal, pues se discrepa sobre las distintas concentraciones de iones que debe contener.
An as, se est de acuerdo en tres
conceptos como:
El lquido de dilisis debe ser lo ms
parecido al lquido intersticial. De hecho las
primeras composiciones de lquido de dilisis
(1.961) se basaron en la composicin del lquido
intersticial.
El lquido de dilisis no tiene que ser
estril, ya que el tamao de cualquier bacteria o
virus es mayor que el poro de la membrana del
dializador.
La concentracin electroltica en mEq/l
que nos viene dado en el dializador, es una vez diluida, la solucin comercial en proporcin, una
parte de concentrado por 34 partes de agua pura.
ACETATO Vs BICARBONATO
Inicialmente la composicin del lquido de dilisis era igual a la del lquido intersticial en cuanto
a componentes, (que no a concentraciones de stos), al que le aadan glucosa que, posteriormente
se fue dejando de usar al comprobarse que la ultrafiltracin hidrosttica era superior al mtodo
hiperosmolar que aportaba la glucosa para la deshidratacin del paciente.
El avance ms importante en el lquido de HD lo realiz en 1964 MION, sustituyendo el
bicarbonato por acetato como buffer. El primer buffer usado en el lquido de dilisis fue el
bicarbonato, pero ste provocaba precipitacin de carbonato clcico al tratarse de un medio muy
alcalino, siendo reemplazado por acetato, fijndose la concentracin ideal en 35 mEq/l, la cual se ha
mantenido prcticamente inalterada hasta la actualidad.
ACETATO
El acetato se estuvo usando durante dos dcadas, pero el hecho de que la poblacin en HD
envejeca, la poblacin que entraba en HD tambin eran mayores, la asociacin de otras patologas
adems de IRC ha ido propugnando una HD con bicarbonato, pues el metabolismo del acetato y sus
efectos secundarios no haban sido analizados.
Durante la sesin de HD con acetato, se produce una prdida de bicarbonato, ya que ste sale
fuera del organismo a travs del dializador. Esta prdida de bicarbonato se compensa con la
transferencia del acetato hacia el paciente. Este acetato transferido es metabolizado con rapidez,
generando nuevo bicarbonato que compensa la prdida por el dializador. Durante la HD, el aporte de
acetato es mayor a la prdida de bicarbonato y se acerca la los lmites mximos metabolizables.
Esto hace que durante la HD y horas despus se produzca un aumento progresivo del bicarbonato
sanguneo, hasta que se metaboliza el exceso de acetato.
Pero la capacidad del organismo para metabolizar el acetato es proporcional al volumen
corporal por lo que los pacientes de mayor edad, con alteraciones hepticas o con malnutricin y
deplecin muscular, presentan un metabolismo del acetato enlentecido, lo que puede exagerar los
efectos secundarios del acetato.
Todo esto unido a la alta permeabilidad de los dializadores actuales o su gran superficie,
propicia una elevada entrada de acetato superando la capacidad mxima de metabolizacin del
mismo.
Cuando coexiste una prdida de bicarbonato ms rpida que la generacin del mismo, a
travs del acetato, se produce un descenso del bicarbonato y un ascenso del acetato sanguneo,
producindose la intolerancia al acetato.
Los efectos secundarios ms importantes del acetato son:
Inestabilidad cardiovascular sobre el miocardio y sobre las resistencias vasculares perifricas,
lo que propicia la hipotensin arterial y dificulta la ultrafiltracin.
Condiciona la aparicin de hipoxemia probablemente secundaria a la prdida de CO2 a travs
del dializador.
Mayor frecuencia de nuseas, vmitos y malestar progresivo durante la sesin de HD.
Alteraciones metablicas: Se ha observado un aumento del fsforo srico. La incorporacin
del acetato a los lpidos plasmticos y a las paredes arteriales puede acelerar la arteriosclerosis de
estos pacientes.
BICABONATO
Como dijimos antes, fue el primer buffer que se us. Los motivos de su sustitucin por acetato
fueron:
Se necesitaban grandes cantidades de concentrado debido a que precipitaba fcilmente el
calcio y el magnesio.
Era muy inestable, adems necesitaba anhdrido carbnico en forma de gas para que no se
volatilizara el bicarbonato.
Pero al conseguirse una concentracin de bicarbonato mucho ms estable y pudindose usar
tanto en lquido como en polvo, ha propiciado la vuelta al bicarbonato como tampn, pues
desaparecen con su uso todos los efectos secundarios que presentaba el acetato, al ser la HD con
bicarbonato mucho ms fisiolgico.
La presentacin del concentrado de bicarbonato en el mercado puede ser de varias formas:
Mediante dos concentrados separados ya que el calcio y el magnesio precipitaran si se
encontraran disuelto en el bicarbonato.
Bicarbonato en polvo: bidn de concentrado cido y cartucho de bicarbonato en polvo.
Pasos siguientes
Pasos siguientes
tampn lo realizamos al perfundir directamente en la lnea venosa, suero bicarbonato 1/6 molar a
razn de 1,2-2 L. / hora.
Se est trabajando en la elaboracin de una solucin de bicarbonato estabilizado, en un
concentrado nico que sera la forma ideal de HD con bicarbonato.
COMPOSICIN DE CONCENTRADOS
El lquido de dilisis est compuesto por diferentes concentraciones de iones, las ms
importantes son:
Concentracin de Sodio:
Los pacientes con IRC tienen alterada la eliminacin renal por lo que padecen sobrecargas
hidrosalinas que le producen HTA e insuficiencia cardiaca. Para evitarla disminuiremos la natremia
a
disminuir esta natremia durante la HD se comenz usando concentraciones muy bajas de sodio en el
lquido de dilisis (130mEq/l), pero haba una muy elevada frecuencia de nuseas, vmitos, cefaleas,
calambres e hipotensin arterial durante la HD. A esta cuadro se le denominaba sndrome del
desequilibrio y se deba a que la sangre que retornaba al paciente era muy hiponatrmica por lo que
haba un descenso de la concentracin de sodio y de la osmolaridad extracelular, y una
hiperosmolaridad intracelular y un aumento del sodio con respecto al plasma, por lo que pasaba agua
al interior de la clula, produciendo sobrehidratacin cerebral y todos los sntomas del sndrome del
desequilibrio que nos impeda ultrafiltrar al paciente.
Al aumentar la concentracin de sodio en el lquido de dilisis a 138-144 mEq/L, todos estos
sntomas desaparecen. Pero al ser las HD cada vez ms cortas necesitamos concentraciones ms
altas de sodio para poder ultrafiltrar el exceso de lquidos en menos tiempo. Como el sodio se va
perdiendo durante la HD podemos comenzar con dosis altas (150 mEq/l) que se ir reduciendo
paulatinamente (135-140 mEq/l) hasta conseguir que, al final de la HD, hallamos podido ultrafiltrar
todo el lquido sobrante y adems el paciente mantiene niveles fisiolgicos de sodio, por lo que no
padecer sed ni hipertensin despus de la HD.
Concentracin de Potasio:
Los pacientes con IRC tienden a presentar hiperkaliemia debido a la no eliminacin de potasio
a travs de la orina y a su incorporacin a travs de la dieta. Los mrgenes de los niveles sricos de
potasio son amplios, por lo que pueden no presentar sntomas. Sin embargo una hipokaliemia y
sobretodo una hiperkaliemia son complicaciones muy frecuentes y peligrosas en estos pacientes,
sobre todo la hiperkaliemia , pues est considerada la primera causa de muerte en estos pacientes.
La concentracin de potasio en el lquido de dilisis, debe ir encaminada a evitar ambas, tanto
la hiperpotasemia pre HD como la hipopotasemia post HD, intentando mantener los niveles sricos
entre 3,5 5,5 mEq/l.
La kaliemia depende de la dieta, del tipo de dializador, del nmero de sesiones de HD y de la
duracin de sta. La concentracin en el lquido de dilisis ms aceptada est entre 1.5 2 mEq/l.
Los pacientes con alteraciones miocrdicas y valvulares, pacientes digitalizados o de avanzada
edad, un descenso brusco del potasio, pueden presentar riesgos por lo que aumentaremos la
concentracin de potasio en el liquido de dilisis a 3 mEq/l adems de aportar por va oral resinas de
intercambio que evitaran la hiperpotasemia.
Concentracin de Calcio:
Los pacientes con hemodilisis peridicas presentan un balance negativo de calcio originado
por una absorcin intestinal defectuosa y por una eliminacin de calcio a travs de la UF que se lleva
a cabo en la HD. Para evitar la descalcificacin de los pacientes, se ha usado calcio en el lquido de
dilisis. Para llevar a cabo un balance positivo de calcio durante la HD, se recomienda realizar una
concentracin de 3 y 4
mEq/l
de calcio.
calcificaciones metastsicas que se originan por la elevacin del calcio y la posibilidad de aumentar la
absorcin intestinal de calcio mediante medicamentos. La administracin de vitamina D puede elevar
el calcio srico y hacer descender los niveles de parathormona.
Actualmente, se considera la utilizacin de una concentracin de calcio de 3,5 mEq/l y la
administracin de vitamina D en todos los pacientes que presentan calcio srico menor de 10 mg/ dl.
Se suspende dicha administracin de la vitamina D cuando los niveles superen 12 mg/ dl.
10
Concentracin de Magnesio
Considerado como el electrolito olvidado, se encuentra en concentraciones altas en el lquido
intracelular y en el hueso y baja en el lquido extracelular. La va de eliminacin es renal, por lo que
el paciente con IRC la nica va posible es la dilisis, por tanto la concentracin de magnesio en
estos pacientes depender del lquido de dilisis y de la dieta.
Con tres sesiones de HD se elimina todo el magnesio ingerido en la dieta, por lo que estar
presente en el dializante para evitar la hipomagnesemia, con una concentracin de 2,5 mEq/l , los
niveles de magnesio post HD son normales. Esta concentracin disminuir a 0,5 mEq/l , si usamos
HD cortas.
La toxicidad del magnesio no est muy clara. Se han descrito cuadros de afectacin cardiaca,
neurolgica y sea con la hipermagnesemia. La hipomagnesemia parece relacionada con los niveles
de hormonas paratiroidea.
Sndrome de Agua Dura
Ocurre cuando la concentracin de Calcio y Magnesio son muy elevados en el lquido de HD.
Suele deberse a un fallo del descalcificador o ablandador de la planta de tratamiento de agua. Cursa
con nuseas, vmitos, HTA y letargia, que aparece a partir de las 2-3 horas de iniciar la sesin,
acompaada de sensacin de calor y sudor. Este sndrome se descarta de otras patologas al ocurrir
en todos los pacientes de la sala de HD al mismo tiempo.
Concentracin de Glucosa
La glucosa en lquido de HD se usa para aportar caloras, evitar hipoglucemia por el paso de
glucosa de la sangre al lquido de HD, facilitar la extraccin de agua y evitar el sndrome de
desequilibrio. Actualmente quedan pocas razones para usar glucosa en el lquido de dilisis, pues
los pacientes estn bien nutridos. La HD al ser ms corta no produce hipoglucemia, la elevacin de
sodio en el lquido evita el sndrome del desequilibrio y la ultrafiltracin es controlada. La presencia de
glucosa en el lquido de dilisis puede favorecer la presencia de hongos y bacterias y estimular la
secrecin de insulina, provocando hipoglucemias secundaria.
La HD sin glucosa en el lquido de dilisis no es inadecuada, de hecho numerosos pacientes
se dializan de este modo. Sin embargo, el uso de lquido de dilisis con glucosa en una concentracin
entre 182-200 mgr/dl no parece crear problema alguno, siendo recomendada como saludable, a
condicin de no sobrepasar esta concentracin.
SOLUCIONES PARA DILISIS PERITONEAL
A diferencia de los lquidos para hemodilisis, que vienen preparados en garrafas no estriles,
las soluciones de DP se encuentran manufacturadas comercialmente en recipientes hermticos,
estriles y exentos de pirgenos y bajo frmulas diversas, isotnicas e hipertnicas y con distintos
contenidos de determinados electrolitos. Existen varios lquidos de dilisis diferentes para DP. La
diferencia ms evidente con los lquidos de hemodilisis es la concentracin de glucosa, que es
11
usado como buffer para la ultrafiltracin, a mayor concentracin de glucosa mayor capacidad de
ultrafiltracin.
P a s o s s ig u ie n te s
R e s u m ir c u a lq u ie r a c c i n q u e
d e b a n re a liz a r lo s p a rtic ip a n te s
R e s u m ir lo s e le m e n to s d e a c c i n a
lle v a r a c a b o
Actualmente se intenta sustituir la glucosa por aminocidos para reducir los aportes de glucosa
y frenar la prdida protica.
La temperatura fisiolgica, de 37C, es la ideal para la utilizacin del dializado. A temperaturas
superiores se aumenta la capacidad de aclaramiento peritoneal pero producira molestias
abdominales, hipertermia e hipercatabolismo.
Esta tabla nos da una idea de la evolucin de las concentraciones de los lquidos de HD.
Concentracin en el
Concentracin usual en
lquido intersticial
lquido de HD
nuestro servicio
Sodio
145
130-135
138
Potasio
0-1.5
Calcio
2.5
1.25-1.5
Magnesio
0.5
Cloro
114
105
103
Bicarbonato
31
35
34
80-120
2.000
150
Glucosa
12
DIALIZADORES Y MEMBRANAS
EVOLUCIN HISTRICA
En 1913 Abel Rowntree y Turner disearon el primer rin artificial para animales.
Hass realiz la primera dilisis que se conoce a un ser humano (1923).
En 1937 el cientfico alemn Wilhelen Thalheiner descubri la membrana de Celofn
Tubulare que se usaba en la fbrica de salchichas para los embutidos y descubri que poda ser
utilizada en remover solutos de la sangre. El celofn tena un grosor uniforme. Era barato y se
produca en grandes cantidades.
En 1940 Kolff construy un dializador de tambor rotatorio.
Alwal construy el dializador de bobina.
En 1947 McNeal y colaboradores construyeron el primer dializador de flujo paralelo.
En 1956 aparece el dializador de bobina doble.
Scribner y colaboradores (1960-1961) crearon un dispositivo de bypass externo de tefln.
DIALIZADOR
ES EL ELEMENTO FUNDAMENTAL DE LA HEMODILISIS
Consta de una carcasa donde se incluyen los orificios de entrada y salida de la sangre y el
lquido de dilisis. En su interior existen dos compartimentos diferenciados, uno para la sangre y otro
para el dializado, separados por una membrana semipermeable a travs de la cual se producen los
intercambios de agua y solutos entre las soluciones de ambos compartimentos.
En el dializador, la membrana no es lo nico que determina la biocompatibilidad del filtro.
Adems tenemos que tener en cuenta el diseo, el material utilizado y el agente esterilizante.
CARACTERSTICAS
1.-
1.-
DEPENDEN DE SU ESTRUCTURA
2.-
DEPENDIENDO DE SU ESTRUCTURA
Las caractersticas de un dializador pueden venir configuradas o bien pos su estructura, o bien
por la naturaleza de la membrana
Dependiendo de su extructura tenemos:
BOBINA
PLACAS
CAPILAR
DIALIZADOR DE BOBINA
DIALIZADOR DE PLACAS
El segundo de los tipos es el de placas y fue ideado por Kiil en 1960.
Consiste en un conjunto de membranas en forma de placas planas y agrupadas de dos en dos.
Entre cada par de membranas se encuentra una malla plstica que le da consistencia.
La sangre circula por el interior de las dos membranas y el dializado entre las membranas y la
malla plstica. Todo el sistema se encuentra encerrado en una estructura rgida e indeformable.
Distensibilidad elevada
Su uso fue muy elevado en los aos 60. Pero hoy da el mercado se inclina por el dializador
capilar
DIALIZADOR CAPILAR
El tercero y el ms utilizado hoy es el de
capilares, tambin llamado de fibra hueca.
Fue diseado por Stewart en 1964.
Este dializador est formado por un numeroso
haz de finsimos capilares (aprox. 7000) encerrados y
dispuestos dentro de una caja plstica. La pared de
dichos capilares es la membrana dializante.
2.-
Thomas Graham (1805-1869), describi los principios de la dilisis (1854), dando a conocer los
movimientos de algunos solutos a travs de una membrana debido a fuerzas de presin osmtica.
Experiment las primeras membranas a partir de vejiga de buey y despus de papel
pergamino.
En 1855, Adolf Kick (Alemn 1829-1901) public el mecanismo bsico de la dilisis.
Los experimentos de los primeros aos se hicieron con membranas de vejiga de buey,
peritoneo de oveja o papel pergamino.
Los siguientes experimentos se efectuaron con una membrana artificial de coloidn.
El progreso y desarrollo no despeg hasta 1937 con el descubrimiento del hidrato de celulosa
(Celofn).
Haas, en 1923 hizo la primera dilisis en humenos con membranas de coloidn. Duraban entre
15 y 20 minutos.
La membrana dializante es la base del filtro de hemodilisis. Su permeabilidad permite que a
travs de ella se produzcan los fenmenos fsicos de smosis, difusin y ultrafiltracin.
Es una barrera imperfecta entre dos fludos (sangre y lquido dializante) y permite el
intercambio entre dos fludos por proceso de dilisis y ultrafiltracin.
El desarrollo de la bioingenieria busca continuamente membranas que estructuralmente sean
lo ms parecida posible a la membrana biolgica (membrana glomerular y membrana peritoneal).
En la prctica mdicaslo tres membranas han podido ser utilizadas.
TIPOS DE MEMBRANAS
1.-
Celulsica
2.-
Celulosa sustituida
3.-
Sinttica
Espesor
Permeabilidad
Resistencia y elasticidad
Tasa de ultrafiltracin
Biocompatibilidad
Constante
ESPESOR DE LA MEMBRANA
Es uno de los factores que afecta ms directamente la eficacia de un dializador antes de ser
utilizado, ya que al ponerse en contacto la membrana con el lquido de dilisis aumenta el espesor
debido a la naturaleza hidrfila de la membrana.
Este factor afecta a las molculas de peso mediano y alto peso molecular pero no afecta a las
molculas pequeas.
Las membranas sintticas no tienen este problema
LA PERMEABILIDAD
La permeabilidad de la membrana desciende al paso de solutos de mayor peso molecular.
Podemos tener una dificultad al paso de pequeas molculas debido a la capa de protenas
que se deposita en la superficie de la membrana.
Para solucionar este problema se han fabricado membranas cuya estructura est recubierta
por una capa lisa (como una piel muy fina que la separa del resto de la membrana). De esta forma se
consigue que la filtracin tenga lugar en la superficie y no en el interior de la membrana y se evita la
penetracin de protenas al interior de la membrana.
BIOCOMPATIBILIDAD
Sntomas que presenta el sndrome de primer uso
1.-
Prurito
Dolor lumbar
Broncoespasmo
Hipotensin
Hipoxia
CELULSICA
Celulsicas
Regeneradas
Cuprammonium rayn
Cuprofan
Membranas Celulsicas
Estas membranas han sido histricamente las ms utilizadas en el campo de la hemodilisis.
Se obtienen por proceso de regeneracin a partir de la fibra de algodn.
Al ser su base de origen vegetal, producen alteraciones al entrar en contacto directo con la
sangre.
El organismo identifica una sustancia orgnica como elemento extrao y desencadena una
reaccin de tipo anafilctica. Se caracterizan por:
Permeabilidad baja
Biocompatibilidad baja
El Cuprofn
Es un derivado celulsico regenerado que se obtiene solubilizndolo en una solucin de
amonio u xido cprico
Cupromomium Rayn
Se obtiene cuando se solubiliza el rayn con una solucin de hidrxido de amonio
se
Celulosa saponificada
Se obtiene mediante la saponificacin de la celulosa
2.-
CELULOSA SUSTITUIDA
Hemofn
Se obtiene por el reemplazo de los grupos de hidrxido de la celulosa con aminocomponentes, que varan la morfologa determinando caractersticas estructurales propias e
incrementando su permeabilidad
Sus caractersticas generales son:
Permeabilidad baja
Biocompatibilidad media
Acetato de celulosa
3.-
SINTTICAS
Polisulfonas
Polimetilmetacrilato
Poliaquilonitrilo
Eval
Policarbonato
Poliamida
Estos grupos diferenciados de membranas dan lugar a una serie de caractersticas distintas
Ausencia de coagulacin.
INDIVIDUALIZADO
La eleccin del dializador debe ser individualizada para cada paciente, tenindose en cuenta
valores como:
Superficie corporal
Necesidades dialticas
Elasticidad y resistencia
Permeabilidad y compatibilidad
DIALIZADOR IDEAL
Alto aclaramiento
Buena ultrafiltracin
Baja distensibilidad
Construccin atxica
Manejable
Bajo coste
HEMODILISIS
CONCEPTOS. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DURANTE LA DILISIS. CUIDADOS
La I.R.C. es aquella situacin patolgica en la que se produce un fracaso global de todas las
funciones renales, alterndose por tanto la funcin depuradora, la funcin reguladora y las funciones
endocrino-metablicas del rin.
La prdida de las funciones depuradora y reguladora origina retencin de productos
metablicos txicos y alteracin en el volumen, en la concentracin de solutos y en el equilibrio cidobase de los distintos compartimentos corporales, poniendo en peligro la vida del paciente hasta
acabar con ella, a menos que se establezca una sustitucin de estas funciones.
La prdida de las funciones endocrino-metablicas originan alteraciones notables en el
organismo, sin embargo, no compromete la vida del paciente, aunque alteran la calidad de vida del
mismo.
La solucin ideal sera aquella que permitiera sustituir eficazmente la totalidad de las funciones
perdidas; sin embargo todava desconocemos muchas de las funciones renales, y de aquellas
conocidas solamente nos es posible suplir las que afectan a los mecanismos excretores renales.
En los ltimos 30 aos las tcnicas sustitutivas de la funcin renal han experimentado un
tremendo progreso que las han transformado de un procedimiento experimental lleno de riesgo, en un
medio teraputico de evidente eficacia y suficiente seguridad.
Para sustituir estas funciones disponemos de distintos procedimientos de depuracin
extrarrenal como son HD y DP, segn sea la membrana utilizada, y otros procedimientos de
desarrollo ms reciente como la ultrafiltracin y la hemoperfusin.
En el ltimo quinquenio estas tcnicas reservadas antes a unos cuantos hospitales de
vanguardia se han extendido a todas las intituciones sanitarias, e incluso han rebasado el mbito
hospitalario; en la actualidad en el mundo se realiza un mayor nmero de HD en centros satlites o
en el domicilio de los propios pacientes que dentro de las instituciones sanitarias.
Pocas reas de la medicina mantienen en tantos frentes un ritmo de progreso como ante el de
la Nefrologa. Ello obliga a una actualizacin constante de cualquier tema de la misma.
De todos los procedimientos que ha tenido mayor difusin y aplicacin ha sido la HD.
CONCEPTO DE LA HEMODILISIS
La HD est basada en las leyes fsicas y qumicas que rigen la dinmica de los solutos a travs
de las membranas semipermeables, aprovechando el intercambio de los solutos y del agua a travs
de una membrana de este tipo.
De esta manera mediante transporte difusivo y convectivo, se extraen los solutos retenidos y
mediante ultrafiltracin, se ajustar el volumen de los lquidos corporales consiguiendo sustituir de
este modo la funcin excretora del rin. El resto de las funciones de las que existe un progresivo
conocimiento, debern intentar suplir de otro modo, pues slo el trasplante puede realizarlas por
entero.
HISTORIA DE LA HEMODALISIS
Llegado a este punto es obligado recordar cmo empez esta apasionante aventura del
tratamiento de la I. R. C. Terminal.
Si alguien merece sea considerado el padre de la dilisis, no cabe duda que ese honor debe
recaer sobre un investigador escocs Thomas Graham, (1830) que a la edad de 25 aos fue
nombrado catedrtico de qumica en la Universidad de Anderson de Glasgow y 7 aos despus al
University College de Londres.
Graham sent las bases de lo que ms tarde lleg a ser la qumica de los coloides y entre otras
cosas
demostr
que
el
pergamino
de
origen
vegetal
actuaba
como
una
membrana
utilizacin con xito de esta tcnica en numerosos casos de I.R.A. propici un nuevo impulso para su
desarrollo.
La HD. En pacientes con IRC hubo de esperar hasta 1960 aunque Quinton y Scribner
implantaron el primer shunt externo, construido con finas paredes de teflon para insertarlo en la
arteria radial y en la vena ceflica de los pacientes, posibilit el acceso repetido a la circulacin de los
mismos y el nacimiento en 1961 del primer programa de HDP siendo creada en Seattle ( en el
hospital de la Universidad de Washington) la primera unidad de HD ambulatoria de la historia.
A partir de este momento la evolucin natural de la IRC ya no volvera a ser la misma, porque
se haba conseguido estandarizar un procedimiento para sustituir la funcin depuradora del rin y
evitar la muerte de estos pacientes. Haba nacido el tratamiento de la IRC con HDP. La difusin de
este procedimiento teraputico fue extraordinario y en pocos aos se crearon numerosas unidades de
HD.
Este shunt de Scribner presentaba la ventaja de ser utilizado inmediatamente despus de su
insercin y de ser utilizado repetidamente durante perodos relativamente largos de tiempo lo que
permiti el nacimiento de programa de HDP.
A pesar de ello el problema de encontrar un acceso vascular adecuado no se haba resuelto
por completo ya que este shunt limitaba los movimientos del paciente, requera meticulosos cuidados
de limpieza y presenta frecuentes infecciones y trombosis.
En 1966 se produce un acontecimiento histrico cuando Cimino y Brescia describen la Fstula
arterio-venosa interna ( FAVI ), la cual vena a resolver los problemas que haban quedado pendiente
con el shunt de Scribner, ya que permite obtener un flujo sanguneo adecuado, presenta baja
incidencia de procesos infecciososo y trombticos y es bien tolerado por el paciente.
INDICACIN DE HD
Para llevar a cabo el tratamiento con HDP debe resolverse previamente cundo comenzar
dicho tratamiento, a quien se debe aplicar y cmo debe manejarse el paciente antes de comenzar el
tratamiento.
En la actualidad, la indicacin para comenzar el tratamiento con HD est clara en aquellos
casos en los que el tratamiento conservador no consigue controlar los sntomas de la IR y el paciente
se siente incapaz para desarrollar su vida normal.
Los problemas surgen cuando el paciente con IRC no presenta sntomas claros de uremia. Por
ello, se ha buscado en el Aclaramiento de Creatinina, el parmetro objetivo para definir el momento
ideal para comenzar la HD.
Nosotros, al igual que la mayora, estimamos que la HD debe comenzar cuando el
aclaramiento de creatinina se encuentra entre 5 y 10 ml/minuto, eligiendo, el momento adecuado en
cada caso, segn la situacin clnica y la presencia o ausencia de sntomas urmicos.
El segundo problema a resolver es la indicacin o contraindicacin del tratamiento con HD,
debiendo tomarse la decisin de si debe o no ser incluido en programa de HD.
suele ver condicionado por la manera en que cada uno recibi su preparacin profesional y por las
condiciones en que se ejerce la profesin.
Es evidente que a medida que nuestra estructura social se ha ido haciendo ms compleja, las
actividades de los miembros de la sociedad tienden a ser ms especializados, el aumento de
conocimientos cientficos y tecnolgicos han dado lugar a que slo las personas debidamente
cualificadas estn autorizadas a asumir determinadas responsabilidades.
Se define una profesin como una ocupacin con componentes ticos encaminados a
incrementar el bienestar humano y social; se diferencia de un oficio en que posee un conjunto de
conocimientos propios basados en principios sociales y cientficos, pero dichos conocimientos han de
ser desarrollados cientficamente y sometidos a la prueba de la experimentacin.
Estos conocimientos propios de una profesin son los que el profesional utiliza para identificar
y resolver problemas.
Deca un filsofo ( Whitheall) que la anttesis de una profesin es un empleo basado en
actividades rutinarias y modificado por los ensayos y errores de la prctica individual.
Hay quienes opinan que en enfermera slo algunos aspectos son profesionales, es por lo que
la enfermera profesional ha de ser un servicio dedicado a lograr el bienestar humano y social y lo
llevar a cabo aplicando unos conocimientos y habilidades, al mantenimiento o restauracin de la
salud, a la prevencin de las enfermedades y al cuidado de los enfermos,
Como vemos la responsabilidad de enfermera es prestar cuidados al indivduo, familia y
comunidad ocupndose de los aspectos psicosomticos, psicosociales de la vida que afectan tanto a
la salud como a la enfermedad e incluso a la muerte.
La enfermera no es una serie de actividades aisladas sino que se desarrollan en igualdad con
otras disciplinas sanitarias completndose y prestando servicios conjuntamente, el servicio de
enfermera es un sistema diferenciado con entidad propia dentro del sistema sanitario.
Para conseguir unos servicios de enfermera seguros y eficaces la enfermera/o deber poner o
procurarse los conocimientos o recursos necesarios para prestar bien sus cuidados.
El hecho de que la enfermera/o est en contnuo contacto con el paciente le confiere
responsabilidades adicionales, la enfermera/o que suministra cuidados tendr que evaluar
contnuamente la atencin prestada con el fin de mejorarla.
El arte caracterstico de la enfermera es la habilidad para cuidar al enfermo.
Cuidar es un proceso contnuo que requiere una valoracin global de las personas necesitadas
de cuidado. Cuidar es el ncleo de la disciplina enfermera. Si estas dos premisas son ciertas, y as es
seguir los expertos, hace falta que las enfermeras especialistas en cuidar personas con
enfermedades crnicos enfoquen los cuidados de enfermera con una perspectiva integral, de forma
tal que siempre hemos de tener en cuenta que los problemas psquicos repercuten negativamente en
lo corporal, viceversa, los problemas orgnicos corporales lo hacen en la esfera psquica.
Todos los pacientes que sufren una enfermedad renal crnica han de hacer frente a una serie
de adaptaciones a un estilo de vida consecuencia de las repercusiones de la enfermedad sobre un
estado anmico y corporal.
Nuestro papel, nuestra relacin con el paciente renal crnico viene determinado por tres
factores fundamentales.
1
La estructura psicolgica
La problemtica socio-econmica
2.-
3.-
4.-
FUNCIONES DE LA ENFERMERA
La enfermera por su relacin estrecha con el enfermo tiene una importante labor que hacer.
En primer lugar prestarle ayuda psicolgica, pero para que pueda prestarle esa ayuda, es
preciso que la enfermera/o cuente con la confianza del enfermo, que va a ganar slo cuando acte
con relativa independencia, asumiendo responsabilidades y poder ( de ejecucin mdica) que le van
a venir ciuando se encuentre segura de su tcnica y responsable de su gestin. Es necesario pues
que infunda confianza al enfermo.
La segunda premisa para relacionarse con el enfermo es que siempre es necesario adaptarse
al nivel del paciente ayudndole principalmente con una labor
Informativa
palabras simples, no tcnicas, poner ejemplos cotidianos, comprobar la comprensin de los mensajes
emitidos
Mensajes claros, cortos, concretando
Actitud amistosa, cercana
Emisin organizada de mensajes
En todos los casos la enfermera ha de tener una actitud acogedora, comprensiva, flexible,
humana, cooperativa y personalizada. Ha de tener experiencia y formacin suficiente para dar la
informacin adecuada.
Esta informacin va a dar un resultado positivo ya que resta angustia al enfermo y le hace
colaborador responsable de su tratamiento.
Se le informar sobre:
Sea cual sea el nivel de informacin, la realidad es que el apciente se encuentra ante una
situacin nueva para l, una forma de vivir distinta. A partir de ese momento se da cuenta de que su
vida depende de una mquina, de un personal mdico y de enfermera con el que ha tenido poca o
ninguna relacin. Se intentar dentro de lo posible, que el paciente hable sobre su vida familiar,
laboral, las condiciones de su domicilio, sus expectativas de vida. La situacin de su misin como
enfermo le vuelve muy sensible a todas las modificaciones del medio de ah que sea necesario
informarle y animarle.
COMIENZO Y PREPARACIN DE LA HD
La realizacin de las primeras hemodilisis debe llevarse con sumo cuidado extremando los
controles sobre el paciente y teniendo los problemas que puedan aparecer.
VERIFICACIN DE INSTALACIONES
Se verificar que la calidad y cantidad de agua tratada que llega a la unidad sean las
adecuadas y que el cuadro de control de puesta en marcha / parada registrar la precisin y conducta
adecuada.
Que la instalacin elctrica y de abastecimeinto a la unidad no tenga anomalas, verificaremos
que cada monitor est enchufado en su toma de potencia.
Comprobaremos que los monitores funcionan y estn bien desinfectados.
Registraremos las averias en el libro de incidencias con fecha y aclaraciones del tipo de
problemas. Es fundamental la informacin verbal de las anomalas en el cambio de turno.
CEBADO HIDRULICO
Llenado el dializador con el dializado
-Se conecta circuito hidrulico con el dializador que tenga la linea arterial hacia arriba para
facilitar el correcto cebado del compartimento lquido. Cuando el monitor indica que su puesta a punto
ha finalizado.
Se comprueba que tanto el circuito hemtico como el circuito hidrulico estn cebados.
-Se comprueba todas las conexiones estn debidamente ajustadas
-Se comprueba que la conexin existente en la linea arterial para perfusin de suero est
clampada.
-Cuando la utilizacin del dializador se demora, es necesario purgar con suero salino
heparinizado otra vez el circuito hemtico para evitar posible contaminacin bacteriana por tiempo de
espera.
10
PRTESIS
Las medidas de asepsia sern ms complejas, ya que los catteres suelen estar colocados en
grandes vasos. Es importante extremar las medidas de precaucin en su manipulacin para evitar
complicaciones.
Los autocuidados de los pacientes debern reducirse a la observacin de sntomas o
descolocacin del apsito protector.
No habr manipulacin ni lavados del catter por parte del paciente en su domicilio a no ser por
expresa prescripcin mdica.
Revisar la distancia de las conexiones del catter a la entrada de la piel ( no puede variar )
Procurar mover el catter lo menos posible para evitar tanto erosiones en el punto de insercin
como rozamiento de tejidos internos.
11
PROGRAMACIN DE LA HD
El objetivo de una correcta programacin de HD es conseguir una dilisis adecuada y una
prdida del lquido de acuerdo a la pauta de cada paciente.
Se valorar el peso del paciente y la ganancia interdilisis en relacin con el peso seco.
Se colocar la cantidad total del peso que debe perder el paciente teniendo en cuenta los
aportes fijos.
Se programarn los siguientes parmetros
Peso seco y nmero de horas de HD pautada
Flujo sanguneo
Horario de la sesin
Ultrafiltracin total
Cantidad de heparina
En este apartado se valorar si ha habido problemas en dilisis anteriores (sangrado,
coagulacin del dializador, tiempo de hemostasia), si existe problema actual (epxtasis, menstruacin,
etc)
ANLISIS DE SANGRE
Las muestras sanguneas son obtenidas una vez pinchado el paciente, pero antes de ser
conectado al monitor.
Distinguimos dos tipos de extracciones, las pautadas (controles peridicos) o las especficas en
el momento de la valoracin de la enfermera (cansancio, potasio elevado etc.)
Se preparan los tubos adecuados y bien identificados, se informa al paciente de la prueba que
se va a hacer y se refleja en la grfica de enfermera.
CONEXIN AL PACIENTE
Revisar de la grfica de HD del da anterior por si hay algn comentario del da anterior.
Comprobacin del acceso vascular y si ste tiene una anomala importante consultar antes de
pinchar.
Aplicar el compresor por encima de la zona del pinchazo, evitando compresin excesiva.
Colocacin de guantes
12
Purgado de agujas
La puncin arterial se har con un ngulo de 35 a 45 grados en sentido distal (contra flujo
sanguneo / y lo ms lejos de la anastomosis ).
La puncin venosa en sentido proximal ( a favor de flujo)
Si se realizan las punciones en el mismo tramo arteriolizado, la puncin arterial quedar por
debajo de la puncin venosa para evitar recirculacin.
Si se realiza unipuncin, la direccin de la aguja ser a favor del flujo sanguneo por encima de
la anastomosis.
Se fijan bien las agujas para evitar salida espontnea o accidental de la misma.
La rotacin de las punciones es fundamental para evitar problemas a largo plazo (aneurismas,
estenosis, sangrados) reeducar al paciente en este sentido.
Las primeras punciones tienen que ser cuidadosas y realizadas por enfermeras expertas y las
agujas sern de un calibre menor.
CONEXIN
Una vez conectado se verificar que el dializador ha quedado correctamente cebado, el flujo y
la presin venosa estable.
La extremidad del acceso vascular y las lneas que estn visibles para facilitar un control.
Las lneas que quedan a salvo de tracciones o acodadura.
Revisar la programacin de la HD marcando lmites de alarma y que el paciente est bien
instalado.
13
-Controlaremos constantes.
TA al inicio y despus cada hora y siempre que el estado del paciente lo requiera.
FC y Temperatura.
Controlaremos los parmetros del monitor, flujo, PV, temperatura, conductividad, segn se va
desarrollando su sesin de HD y teniendo en cuentael estado del paciente, as como sntomas que
padezcan, se podr reprogramar los parmetros iniciales. Todo se registrar en la grfica de
enfermera.
-Administraremos medicacin prescrita.
-Atenderemos las necesidades del paciente, procurando su bienestar. Aprovecharemos los
coemntarios del paciente para reciclarles en los conocimientos de su autocuidado.
-Participaremos con los pacientes en los momentos de ocio y conversaciones distendidas,
contribuyendo a crear un clima de confianza entre estos y el personal. As se conseguir que el
paciente se sienta seguro y pueda expresar sus miedos y dudas.
DESCONEXIN
Al finalizar la sesin de HD hay que devolver la mayor cantidad de sangre posible del circuito
extracorpreo.
Se coloca al paciente y el brazo de la fstula de forma cmoda y accesible para facilitar la
maniobra de desconexin al personal de enfermera.
Hay que prestar la mxima atencin y extremar las medidas de precaucin para evitar un
embolismo gaseoso.
Durante estas maniobras se pueden administrar medicacin venosa prescrita se har de forma
lenta para evitar riesgos de intolerancia.
La cantidad de solucin de retorno ser mnima, para evitar sobrecarga hcrica, pero suficiente
para devolver toda la sangre del paciente.
Si el paciente no puede realizar la hemostasia porque fuera nuevo o estuviera imposibilitado lo
har el personal de enfermera.
Se tomarn constantes postHD y medicacin prescrita y peso post y se anotar todo en la
grfica de enfermera.
El personal de enfermera se asegurar que el paciente abandone la unidad en buen estado sin
alteraciones hemodinmicas que pudieran causarle complicaciones fuera de la unidad.
COMPLICACIONES DURANTE LA HD
COMPLICACIONES DEL ACCESO VASCULAR
DISFUNCIONES O TROMBOSIS
Consiste en la estenosis vascular que afecta a la arteria o vena en las proximidades de la
fstula.
Las disfunciones se detectan fcilmente por disminucin de flujo.
14
INFECCIONES
Falta de asepsia en la puncin
Entrada de grmenes en el acto quirrgico
Autocuidados deficientes
HEMATOMAS
Punciones precoces
Punciones repetidas
Punciones inadecuadas
Hemostasia incorrecta
Manipulacin incorrecta durante HD
Salidas de agujas
SNDROME DE ROBO
Isquemia distal con clnica severa en la extremidad portadora de la fstula por derivacin de la
sangre arterial hacia la circulacin de retorno.
Anastomosis amplias a partir de una arteria de gran caudal.
Diferenciar los sndromes dolorosos que estn relacionados con el
sndrome de tnel carpiano.
15
HIPOTENSIN ARTERIAL
Es una de las ms frecuentes. Suele ser secundaria a una mala respuesta hemodinmica a la
deplecin de volumen. El paciente se da cuenta por general, porque se marea, tiene nuseas,
taquicardia, etc. Otras veces lo detecta el personal por la toma de la PA, palidez de piel y mucosa,
hasta incluso por prdida de la conciencia.
16
PRTESIS VASCULARES
Indicaciones
Tcnica quirrgica
Tipos
Complicaciones
Cuidados
FSTULAS ARTERIOVENOSAS
Se llama Fstula Arteriovenosa (FAV) a la comunicacin entre una arteria y una vena,
independientemente de cualquier otra consideracin sobre su apariencia, aspecto clnico, etiologa,
etc.
CLASIFICACIN
Congnitas
Adquiridas
Accidentales
Traumatismos externos (arma blanca o de fuego, accidentes, etc.)
Complicaciones quirrgicas
Accesos percutneos a arterias o venas (arteriografas, cateterizaciones, etc.)
Biopsias percutneas
Teraputicas para Hemodilisis
Externas o shunt externo
Internas
HISTORIA
El inters
simplificar la conexin de la rama arterial y venosa a las lneas del dializador y, una vez finalizada la
sesin de Hemodilisis, volver a recomponer la fstula.
INDICACIONES
Las FAV Externas estn indicadas siempre que se precise dializar a un paciente de manera
inmediata, dado lo fcil de su colocacin. En trminos generales sus indicaciones son:
1. -
2. -
3. -
Plasmafresis
4. -
5. -
TCNICA QUIRRGICA
Siempre se implantan mediante anestesia local o bloqueo regional. Se deben colocar, por
orden de preferencia, en un tobillo, haciendo el shunt entre la arteria tibial posterior (detrs del
maleolo interno) y la vena safena interna, a la misma altura (Fig.2). Si esta localizacin falla, se puede
intentar ms arriba o colocarla en el otro tobillo. Si esto tampoco es posible, se colocar en el brazo
no dominante, lo ms distal posible, conectando la arteria radial y la vena ceflica. En este ltimo
caso la fstula externa se puede convertir en interna.
En la implantacin de las FAV Externas hay que tener precaucin de que los Tips queden
perfectamente alineados dentro del vaso y bien sujetos, tanto al propio vaso, como al tubo de silastyc.
Para ello realizaremos una ligadura sobre el vaso que recubre el tips (Fig.3-4). De no tomarse estas
precauciones, el riesgo de falta de flujo (por chocar el extremo del tips con la pared del vaso) o la
prdida de la fstula (por salirse el tips del vaso) son elevadsimos, con todos los problemas de ello
derivados.
La FAV Externa se puede realizar en cualquiera de las cuatro extremidades, pero nosotros
siempre preferimos colocarlas, de primera intencin, en una extremidad inferior con el fin de preservar
las venas de los brazos para una posible FAV Interna posterior, ya que, en contadsimas ocasiones,
podemos estar seguros de que ese paciente no va a pasar a la cronicidad.
Siempre se intenta colocar en la parte ms distal de la extremidad correspondiente (tobillo,
mueca) para tener margen y poder aprovechar el mximo posible de trayecto venoso, en caso de
que una primera implantacin resulte fallida por cualquier causa.
De utilizar las extremidades superiores, preferimos el brazo no dominante (generalmente el
izquierdo), menos gravoso para el paciente, ya que su menor utilizacin en la vida diaria permite una
mayor actividad manual y psicolgicamente es ms confortable para el enfermo.
Procuramos en todos los casos respetar las venas de los brazos durante el proceso agudo,
infundiendo los sueros necesarios por otras vas (subclavia, etc.) para prevenir la aparicin de flebitis
SHUNT DE BUSELMEIER
Es, probablemente, mas cmodo de colocar y de manejar que el anterior. Carece de conector
intermedio. Es como una U, con dos pabellones cerrados con un tapn por los que se conecta a las
lneas del dializador colocando, en ese momento, una pinza entre ambos pabellones.
SHUNT DE ALLEN-BROWN
La diferencia con los anteriores reside en que no existe el tip y lo que hace es suturar, en
posicin trmino-terminal a la arteria y a la vena. Requiere una tcnica quirrgica superior a las
anteriores. Est indicado en aquellos pacientes en los que, por alguna razn, la FAV Externa es la
nica alternativa vlida, ya que tiene el inconveniente de que inutilizamos ambos vasos para futuras
fstulas a ese nivel (Fig. 7).
SHUNT DE THOMAS
Como el anterior, tampoco dispone de Tips. Se trata de un tubo de silicona que termina en un
pabelln de Dracon que se sutura, en posicin trmino-Lateral, a la arteria y vena respectivamente.
Generalmente se utiliza en la raz del muslo, entre arteria ilaca y vena safena. Sus
indicaciones y contraindicaciones son las mismas que el anterior (Fig.8).
INFECCIN
Se manifiesta por enrojecimiento, calor, dolor y edema de la zona. Tambin se puede
manifestar por la aparicin de secreciones. En ocasiones se acompaa de escalofros y fiebre.
Si es de aparicin precoz se deber a problemas quirrgicos, como causa ms frecuente,
mientras que si su aparicin se realiza de manera tarda, el origen, generalmente, ser debido al
defectuosos manejo de la misma.
En cuanto se sospeche la aparicin de esta complicacin y como primera medida, antes que
ninguna otra, se tomar cultivo de la zona.
La infeccin de la fstula puede conducir a complicaciones muy serias, como la sepsis y la
endocarditis, y, en definitiva, a la prdida de la misma por trombosis (precipitada por la propia
infeccin) o porque sea necesario su extirpacin para erradicar la infeccin.
TROMBOSIS
Aunque, a veces se produce sin causa aparente, en la mayora de los casos responde a
infecciones, insuficiencia de flujo, traumatismos, compresiones externas o tracciones indebidas en su
manejo.
HEMORRAGIA
Si aparece precozmente suele deberse a problemas quirrgicos en la implantacin . Las
hemorragias tardas se producen, generalmente, por erosin del tip o de los tubos sobre las paredes
de los vasos. Son ms frecuentes cuando hay infeccin.
INSUFICIENCIA DE FLUJO
Es debido, generalmente, a una mala colocacin del tip que no est bien alineado con el vaso o
no est suficientemente fijado al mismo, o a una traccin incorrecta de las ramas de la fstula por
maniobras inapropiadas. Conduce a la trombosis del shunt.
Cuidados postoperatorios
Hay que detectar lo antes posible la aparicin de cualquiera de las complicaciones descritas:
Edema, peligrosos por la posible compresin
Frialdad / parestesias de la extremidad, que pueden deberse a "robo arterial distal"
Desaparicin del thrill o del latido en la rama, que indica obstruccin o falta de flujo
Desaparicin del color rojo caracterstico y aparicin de un "burdeos oscuro" que indica
obstruccin.
2.-
Cuidados en su manejo
Cuidados generales
El paciente y sus familiares ms directos deben ser siempre instrudos sobre los siguientes
puntos:
Observar frecuentemente el color y la temperatura de las ramas de la fstula: deben
estar rojas y calientes.
Tener siempre a mano dos clamps de tubo para usarlos en caso de una rotura o una
desconexin accidental del shunt.
Procurar evitar todo tipo de traumatismos sobre la extremidad donde se encuentra la
fstula.
No pinchar el tubo de la fstula bajo ningn pretexto.
No dejarse tomar la Presin Arterial en esa extremidad.
No llevar nunca en el brazo de la fstula pesos (bolsos, etc.) , ropas a cualquier otra
cosa que pueda comprimir el brazo y dificultar el retorno venoso.
Evitar temperaturas exteriores muy elevadas.
Ante la aparicin de dolor, cambios de color, edema, frialdad de la extremidad, rotura o
desconexin de la fstula, deber acudir inmediatamente al Servicio de Nefrologa.
INDICACIONES
La fundamental, como acabamos de decir, es la Hemodilisis Peridica y quizs en algunos
casos los pacientes que precisen plasmafresis, aquellos con neoplasias y tratamientos
quimioterpicos y algunos con nutricin parenteral contnua.
La FAV Interna es en todo caso el procedimiento ms habitual para Hemodilisis. Permite al
paciente hacer una vida normal, sin las limitaciones de las FAV Externas y con muchsimos menos
problemas y complicaciones.
TCNICA QUIRRGICA
Al igual que las externas, siempre se realizan con anestesia local o bloqueo regional.
Las conexiones entre arteria y vena se pueden hacer de diversas maneras:
LTERO-LATERAL
LTERO-TERMINAL
TRMINO-TERMINAL
La parte terminal de la arteria se sutura a la
parte terminal de la vena, es decir, la arteria y la vena
se seccionan, los cabos proximales se anastomosan
y los cabos distales se ligan (Fig. 11). El resultado
final es un "asa vascular" en la que slo hay AP y VP.
Este tipo de fstulas es poco usado ya que puede
producir con mucha facilidad, isquemia distal de la extremidad por falta de flujo arterial.
TRMINO-LATERAL
ventaja
tiene
en
cambio
los
METODOLOGA A SEGUIR
Antes de la intervencin se realizar un estudio cuidadoso de la anatoma de las venas de la
extremidad superior, comprimiendo con un torniquete si es preciso porque la simple inspeccin no
sea suficiente. A continuacin hay que palpar el pulso de la arteria radial y cubital, de modo que
tengamos la seguridad de que si se trombosase la arteria sobre la que vamos a construir la fstula, la
mano seguira teniendo aporte sanguneo suficiente por la otra arteria.
La anestesia, como ya hemos dicho, se har preferentemente mediante bloqueo regional con lo
que conseguiremos a la vez una buena vasodilatacin. Si esto no es posible, serealizar con
anestesia local.
El campo quirrgico debe incluir todo el antebrazo. Una incisin longitudinal u oblicua, lo ms
pequea posible, a nivel de la mueca descubre la vena ceflica y la arteria radial (Fig. 13). Se diseca
la vena, que se encuentra inmediatamente debajo de la piel, en el tejido celular subcutneo, ligando y
seccionando las colaterales en una extensin de unos 5 cms., a fin de que la vena tenga movilidad. A
continuacin, bajo la fascia, se diseca la arteria radial en una extensin de unos 3-4 cms. As
expuestos ambos vasos, la vena se puede aproximar fcilmente a la arteria.
Ahora podemos planear alguna de las anastomosis de las que ya hemos hablado, usando a
partir de ese momento material microquirrgico.
Si realizamos una fstula ltero-lateral (Fig. 14) aproximaremos la vena a la arteria
mantenindolas juntas con sendas pinzas vasculares atraumticas, de modo que podamos hacer una
incisin longitudinal de 8-10 mm en arteria y vena. Comenzamos a coser los bordes ms prximos,
que van a constituir la cara posterior de la fstula, mediante una sutura monofilamente de 6-7 (0) con
aguja en sus dos extremos, de modo que continuamos la sutura uniendo los bordes que estn ms
alejados que sern la cara anterior de la fstula (Fig. 15,16,17,18 y 19). Antes de anudar los dos
cabos de la sutura comprobaremos la permeabilidad de ambos vasos en sus cuatro ramas.
10
Por el orificio que hemos realizado en la arteria se inyecta con un catter corto tipo "abbocath"
solucin salina heparinizada en ambas direcciones. Se comienza a suturar con un hilo monofilamento
6-7 (0), con dos agujas (los puntos en la arteria deben darse siempre de dentro a fuera sobre todo en
pacientes con arterioesclerosis), de modo que podemos hacer: o bien una sutura contnua o hacerlo
en dos mitades, o si el calibre de la vena es muy reducido mediante puntos sueltos (Fig 23, 24 y 25).
Si la vena es de un calibre inferior a 4 mm se corta en bisel para conseguir un orificio del tamao de
la incisin en la arteria.
1.-
Radioceflica
11
2.-
Radiobaslica
Se hace llevando la vena cubital desde el borde interno del antebrazo, por debajo de la piel,
hasta la arteria radial a la que se sutura mediante la tcnica latero-terminal.
Se puede hacer en pacientes en los que se ha perdido la vena ceflica. Es ms trabajosa de
realizar, ms incmoda para el paciente y nunca debe ser una fstula de primera eleccin.
3.-
Braquioceflica
Otras
CLNICA
Sea la fstula interna del tipo que sea, se produce:
1.-
Un soplo que se ausculta sobre ella y sobre la vena distal y que se acompaa de un
frmito o thrill producido por el turbulento paso de sangre de la arteria a la vena. Cuando
desaparecen es sntoma casi seguro de que la fstula por la razn que sea ha dejado de funcionar.
2.-
3.-
aspecto de una arteria ms que de una vena. La vena proximal ha pasado de ser un vaso de paredes
finas y pococ flujo a otro de paredes gruesas, de mayor calibre y con gran flujo.
5.-
12
DURACIN
Una fstula arteriovenosa interna bien realizada y con buenos cuidados, debe durar por encima
de los diez aos sin complicaciones.
COMPLICACIONES
Los pacientes con FAV Internas pueden presentar algunas complicaciones durante la dilisis o
fuera de ella. Vamos a resear las ms importantes, ya que es fundamental diagnosticarlas a tiempo
y saber cmo se originan, para poder evitarlas.
1.-
Hemorragia
Infeccin
Se diagnostica fcilmente por la presencia de los signos tpicos: calor, dolor, edema, rubor. Una
fstula infectada puede conducir a serios problemas: sepsis, endocarditis y trombosis de la fstula.
Jams se pinchar en una zona que se sospeche infectada.
3.-
Trombosis
Algunas razones para que se produzca esta complicacin son la hipotensin, la compresin
mecnica de la vena (brazaletes, relojes, bolsos, etc.) o una inadecuada realizacin de la misma.
Algunos pacientes tienen la costumbre de dormir apoyados en el brazo de la fstula. Con frecuencia
se producen por la extravasacin de sangre que comprime la vena y precipita la trombosis.
13
Una vez reconocida se debe operar antes de las 12 horas. Ms tarde, las posibilidades de
salvar la fstula son escasas.
4.-
Estenosis de la vena
Aneurismas
Sndrome de robo
Sndrome de hiperaflujo
Recirculacin
En ocasiones, una colateral venosa puede devolver la sangre de la fstula a una zona anterior a
la misma, provocando una recirculacin de la misma. En otras ocasiones, ms frecuente, una mala
colocacin de las agujas hace que la sangre que sacamos para enviar al dializador sea la misma que
devolvemos del mismo. En ambos casos el resultado es una insuficiente dilisis. Se devolver, bien
ligando la colateral, bien separando los sitios de acceso a la vena.
10.-
14
dos tcnicas que nos son de gran utilidad para un correcto diagnstico de las complicaciones
presente:
Fistulografa . Dilataciones. Colocacin de Steins
Rastreo con Galio marcado
CUIDADOS DE LA FISTULA
1.-
Cuidados postoperatorios
del apex cardaco para evitar el edema. Esta situacin se mantendr durante 24-48 horas. Pasado
este tiempo se puede movilizar el brazo.
Se observar peridicamente el apsito por si sangrara
Se auscultar la fstula, diariamente al principio, siempre en el mismo sitio, para detectar una
disminucin o desaparicin del soplo, signo de que la fstula funciona mal o ha dejado de funcionar.
Palpar el pulso distal a la fstula. Si no se palpa (en ausencia de una fstula terminal de arteria )
puede ser por trombosis o "sindrome de robo". En ambos casos existir frialdad distal.
Si los apsitos estn secos no se cambiar hasta pasadas 24-48 horas.
Una fstula interna no se usar hasta que la vena est bien "arterializada", es decir, dilatada,
con paredes engrosadas y con un buen flujo. Para ayudar a conseguir estas metas, especialmente en
pacientes con malas venas, podemos hacer a partir del tercer o cuarto das:
Ejercicio de pelota
Aplicacin de calor
Compresin de las venas superficiales, lo ms prximo a la axila, durante 15 minutos, 2-3
veces al da. La presin del manguito debe ser la mnima necesaria para distender las venas
superficiales.
15
2.-
Comprobar que en la zona elegida no existe ningn tipo de infeccin ni de hematoma. Nunca
se debe pinchar en estas reas. Cambiar el sitio de puncin de modo que la distancia entre dos
pinchazos en das consecutivos sea al menos de 2 cms.
Colocar la aguja arterial en la zona de mximo flujo y nunca auna distancia de la fstula
inferior de 4 cms ( si es posible).
Hay que tener un conocimiento exacto del recorrido de la vena para poder pinchar en la zona
adecuada con seguridad.
B.-
Eleccin de la aguja
C.-
Preparacin de la piel
Tcnica de canulacin
16
CUIDADOS GENERALES
El paciente debe estar instrudo sobre los siguientes puntos:
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
Tratar de evitar por todos los medios cualquier traumatismo sobre la fstula
H)
En las fstulas radiales bajas podr ponerse si quiere una muequera, sin compresin.
I)
No llevar nunca nada que pueda comprimir las venas de esa extremidad
J)
K)
PRTESIS VASCULARES
INDICACIONES
Se utilizan en todas aquellas ocasiones en las que no es posible obtener una fstula interna
convencional
En ocasiones, cuando se constata que los vasos no son buenos, recurriremos a ellas antes que
intentar una tercera o cuarta fstula que ya sospechamos no va a dar resultados.
TIPOS DE PRTESIS
En todos los casos se trata de tubos de diferentes materiales que, bajo la piel, comunican la
arteria y la vena y que se pueden utilizar exactamente igual que si se tratara de una fstula
radioceflica convencional.
Son fciles de canalizar, dan buen flujo y muy poca resistencia de retorno. Su problema
fundamental es que presentan ms complicaciones que las convencionales y stas se presentan ms
tempranamente.
Su trayecto, entre arteria y vena, pueden ser rectos, o ms o menos curvo, por lo que es
fundamental conocer perfectamente el mismo para poder canalizar adecuadamente.
Los materiales ms usados de procedencia orgnica son:
Vena safena del propio paciente
Cordn umbilical (vena) humano (Dardik)
Cartida de ternera conservada
17
Prtesis artificiales:
Dacron
Politetrafluoroetileno (Goretex)
Hemasite o fstula de botn
De todas ellas, las tres primeras son muy poco utilizadas actualmente y quizs la de ms
aceptacin es hoy da la de Goretex.
Su colocacin se puede realizar de dos formas:
Sobre una fstula interna previa que ha dejado de funcionar por problemas venosos, en forma
de puente entre la arteria y la vena, por encima de la lesin (estenosis, trombosis, etc.) En este caso
canularemos la propia vena del paciente, que volver a tener flujo a travs de la prtesis.
En un trayecto ms largo, entre la arteria que ya habamos usado previamente u otra vena. En
este caso, la canulacin se realizar sobre la propia prtesis.
Un caso especial es la prtesis de botn en la que el pinchazo se realiza sobre una zona
especial que ya lleva la propia prtesis y que sobresale de la pel para sun fcil acceso ( fig. 33).
Las localizaciones de prtesis ms frecuentes son:
Radiobaslica: Entre la rateria radial y la vena baslica, en el pliegue del codo (fig.34)
Humeroaxilar: Entre la arteria humeral, inmediatamente por encima del pliegue del codo, hasta
la vena axilar (Fig.35).
Otras localizaciones mucho menos frecuentes por sus dificultades tcnicas y sus pobres
resultados son la axiloaxilar (Fig.36) entre la arteria axilar de un lado y la vena axilar contralateral por
debejo de la piel en el tejido celular subcutneo, y la femorosafena (Fig. 37) (entre arteria femoral
superficial y vena safena, por debajo de la piel, en la cara anterior del muslo).
Otras localizaciones son posibles y, en cada caso, depender del estado de los vasos del
enfermo y de la habilidad del cirujano.
DURACIN
La duracin de las prtesis es siempre menor que la de una FAV interna clsica, pero con una
buena tcnica quirrgica y unos buenos cuidados en su manejo, pueden durar bastante.
COMPLICACIONES
Infeccin
Trombosis
Hemorragias
Falsos aneurismas
18
Cuidados post-operatorios
No difieren fundamentalmente de los descritos para las fstulas internas clsicas. nicamente
dos observaciones.
En este tipo de fstulas no es necesario realizar los ejercicios de pelota
Tampoco la aplicacin de calor.
19
Antes de usar una prtesis, hay que dejar pasar tiempo suficiente
No usar nunca compresor para canular
Hay quien prefiere en estos casos usar tcnicas de unipuncin.
PROTOCOLO Y CUIDADOS
CUIDADOS PREOPERATORIOS
Vancomicina durante la dilisis del da previo a la implantacin del catter. Si el paciente no est en
dilisis se puede administrar a travs del catter cuando vuelve de quirfano.
Cama elevada a 30 - 45
No retirar el punto de sujeccin del catter a piel hasta pasados 20 - 30 das para
PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
De entrada se utilizarn antiagregantes para todos los pacientes que no presenten
contraindicacin en ese momento.
Dipiridamol 75 mg + AAS 50 mg (preparado comercial Asasantin) 1 cpsula en desayuno,
almuerzo y cena. Explicar a los pacientes los posibles efectos secundarios del Dipiridamol sobre todo
con las primeras dosis para evitar el abandono de la medicacin.
20
Dipiridamol solo si hay antecedentes de Hemorragia Digestiva: 100 mgr cada 8 horas.
La anticoagulacin con Dicumarnicos se utilizar slo en el caso de problemas de trombosis
repetidas. Utilizar la mnima dosis eficaz. Atencin : los controles de Protrombina debern hacerse de
una vena perifrica por interferencia de la Heparina de purgado del catter.
En pacientes de alto riesgo o con mala adherencia al tratamiento se puede intentar la
combinacin de Anticoagulacin a baja dosis + Antiagregantes.
Otra posibilidad es la utilizacin de Heparinas de bajo peso molecular si bien es muy caro.
En situaciones de procoagulabilidad (infecciones agudas, episodios de brote agudo en
enfermedades inmunolgicas, etc) pueden aparecer episodios aislados de trombosis del catter que
no tiene que no tienen que conllevar a un cambio del tratamiento de base sino a utilizar perfusiones
aisladas de fibrinolticos.
CUIDADOS GENERALES
Mxima higiene por parte del paciente: ducha diaria cubriendo la zona del catter con plstico y
utilizando luego secador de mano si se humedeciera el apsito. En casos individuales se puede
retirar el apsito para la ducha y colocar posteriormente uno nuevo.
Utilizar siempre apsitos transpirables (gasa y esparadrapo). No hay diferencia entre utilizar un
apsito plano que cubra todo el catter y la piel de alrededor o utilizar un apsito circular de gasa que
rodee la extensin en Y y lo deje como una especia de corbata (mejor en mujeres con grandes
mamas). Slo se utilizarn apsitos oclusivos en circunstancias especiales: por ejemplo para baos
en el mar o piscinas, retirndolos posteriormente, ya que al no permitir la transpiracin favorecen la
creacin de un medio hmedo y el riesgo de infecciones.
Uso de sujetador en mujeres sobre todo las que tienen mamas voluminosas para evitar
desplazamientos del catter por efecto de la gravedad.
Ropa cmoda que permita la correcta manipulacin del catter en las dilisis.
21
Evitar minitracciones del catter sobre todo en los dias siguientes a la implantacin para
permitir la creacin de un tejido fibroso alrededor del Dacron que ancle el catter al tejido subcutneo:
Fijar lneas de sangre a la piel para evitar que el peso de las mismas cuando el paciente se sienta
traccione el catter.
Cambiar los tapones del catter en cada sesin, utilizando unos nuevos estriles. Se pueden
utilizar los de las agujas de las fstulas reesterilizados.
Hacer la desconexin con circuito cerrado para cortar la exposicin prolongada de la
terminacin arterial y su posible contaminacin.
22
TRATAMIENTO DE BACTERIEMIAS
Ante episodio febril en paciente con catter permanente extraer siempre Hemocultivos. Se
pueden realizar las tomas de las lneas de sangre si ocurre durante la sesin de dilisis.
Si sospecha fuerte de origen de la Bacteriemia en el catter (fiebre durante o inmediatamente
despus de la sesin de dilisis) utilizar antibioterapia sistmica con Aminoglucosidos + Vancomicina
hasta obtener resultados de Hemocultivos (Netrocin 75 - 100 mg IV post-HD y Vancomicina 1 gramo
en 100 cc de salino a pasar en un mnimo de 2 horas durante la dilisis por semana). Mantener
antibioterapia apropiada durante 2 semanas. En caso de utilizar filtros de alta permeabilidad valorar
aumentar dosis de Vancomicina.
Si se sospecha colonizacin del catter (reaparicin del cuadro febril tras la suspensin de los
antibiticos con crecimiento del mismo germen en el Hemocultivo) realizar sellado del catter con
antibitico apropiado adems de antibioterapia sistmica durante 4 semanas. Previo al uso de
antibitico local se aconseja dejar purgado el catter con solucin diluida de Urokinasa local con la
finalidad de lisar la posible fibrina intraluminal que sirva de nido a los grmenes para la colonizacin.
Si no respuesta, recidiva del cuadro febril o situacin sptica recambiar el catter.
Si tendencia a Bacteriemias repetidas por el mismo o diferentes grmenes plantear otro tipo de acceso
vascular si posible.
23
En cuanto a los catteres de doble luz, femorales o subclavias son utilizados en situaciones
de urgencias, principalmente en IRA o por prdida brusca del acceso vascular en la IRC.
Consiste en la canalizacin de un gran vaso venoso con un catter de doble luz. La eleccin
del sitio de implantacin, subclavia o femoral depender de:
La situacin anatmica de la zona implicada en funcin de las complicaciones que pudieran
aparecer.
La tcnica utilizada para la implantacin es la de Sheldinguer.
Los cuidados de enfermera tanto de limpieza y desinfeccin como de conexin y desconexin
son los mismos que los de los shunts externos, utilizando los mismos protocolos ya descritos.
24
HEMOFILTRACIN
Si observamos la funcin del rin, podremos ver que est basada en un proceso de filtracin
o transporte convectivo, en virtud de una presin hidrosttica.
De igual forma, la hemofiltracin se basa en la eliminacin de lquidos y sustancias de bajo
peso molecular, por medio del transporte convectivo.
Para ello se utiliza un filtro (hemofiltro) cuya membrana tiene como caracterstica ser de alta
permeabilidad al contrario de las terapias intermitentes (hemodilisis, dilisis peritoneal), estas nuevas
estrategias a lo largo de 24 horas, permiten conseguir' para los pacientes en I. R. A., principalmente
pacientes de:
Cuidados intensivos
Post-quirrgicos...etc
los cuales suelen tener grandes aportes de lquidos, con alimentaciones parenterales, etc.
TCNICAS DE HEMOFILTRACIN
PREPARACIN
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
Realice
el
cebado
con
solucin
salina
fisiolgica
heparinizada,
con
su
PLASMAFRESIS AFRESIS
Es la sustitucin del plasma sanguneo por otra solucin fisiolgica, con fines teraputicos.
Consiste en la separacin del plasma de las clulas hemticas, haciendo pasar la sangre a
travs de una membrana de alta permeabilidad que retiene las clulas de mayor peso molecular y
filtra el plasma y sus componentes (antgenos, inmunocomplejos, anticuerpos, etc.)
Se utiliza para eliminar agentes patgens que circulan en el plasma o bien unidos a las
protenas y que generan enfermedades.
INDICACIONES
Se emplea principalmente enfermedades inmunolgicas
Paraproteinemias Disglobulinemias
Afecciones de Goodpasture
TCNICA
la tcnica consiste en:
hacer circular la sangre total del paciente por un filtro de alta permeabilidad
del cual se consigue obtener plasma filtrado por conveccin.
HEMOPERFUSIN
Insuficiencia heptica en coma, grado iv, mejorando el grado de conciencia de los pacientes.
MATERIAL NECESARIO
MTODO
Se sigue el mtodo segn protocolo hospitalario para el resto de tcnicas que ya se han
descrito.
LA HEPARINIZACIN EN HEMODILISIS
La Hemodilis obliga a la sangre a circular por un circuito extracorpreo. Cuando la sangre se
pone en contacto con superficies extraas se activan los factores de la coagulacin del plasma, las
plaquetas, los leucocitos, etc.
A pesar de que todos los elementos que constituyen el circuito extracorpreo respetan el flujo
laminar y que los dializadores se fabrican con materiales cada vez ms biocompatibles, no se pueden
igualar durante la hemodilisis a las condiciones de los vasos sanguneos.
As, para mantener el circuito extracorpreo descoagulado, hemos de recurrir a frmacos
anticoagulantes.
Antes de pasar a estudiar estos frmacos, y como se emplean en hemodilisis, para una mejor
comprensin de sus mecanismos de accin, hay que remitirse a los conceptos bsicos de la fisiologa
de la coagulacin.
HEMOSTASIA
Tres mecanismos separados, pero relacionados entre s son los que permiten la hemostasia o
detencin del flujo de sangre:
Aglutinacin de plaquetas
Vasoconstriccin
Fase I :
Fase II :
Fase III :
Aglutinacin de plaquetas
Cuando un vaso ms grande que un capilar es cortado o lesionado, las plaquetas se acumulan
rpidamente en el lugar de la lesin y se adhieren al endotelio vascular.
El acmulo de plaquetas forma un tapn, que de forma temporal es capaz de detener la
hemorragia en arterias y venas pequeas.
Vasoconstriccin
Se produce paralelamente a la aglutinacin de las plaquetas una contraccin de los vasos que
tienen msculo. Con esta vasoconstriccin se reduce la luz del vaso y el tamao de la lesin, con lo
cual disminuye la prdida de sangre.
La Heparinizacin en Hemodilisis
La Heparinizacin en Hemodilisis
Los mecanismos para regular la hemorragia capilar son totalmente diferentes: en los capilares
seccionados no se forma tapn de plaquetas y no poseen tejido contrctil, con lo cual no es posible la
vasoconstriccin.
La detencin de la prdida de sangre por lo capilares se consigue por simple adherencia de las
paredes endoteliales, que se ve ayudada por la presin de los lquidos tisulares.
Slo queda por recordar que las enzimas encargadas de la degradacin de la fibrina se pone
en accin mediante un sistema igualmente complicado, que es el sistema del plasmingeno.
La Heparinizacin en Hemodilisis
HEPARINA
Como ya se ha dicho al principio, a pesar de todos los intentos de los fabricantes de los
equipos de conduccin extracorpreos que se utilizan en hemodilisis (lneas, agujas y dializadores),
La Heparinizacin en Hemodilisis
para emular las condiciones de los vasos sanguneos, respetando el flujo laminar, incluso en las
conexiones, y utilizando materiales cada vez ms biocompatibles, debemos recurrir a frmacos para
mantener descoagulado el circuito mientras dure la hemodilisis.
En los comienzos de la dilisis se utiliz la hirudina; que se extraa de las cabezas de las
sanguijuelas, pero tena efectos txicos y era difcil controlar la descoagulacin.
Con la comercializacin de la heparina se descart la hirudina, siendo ya este frmaco el dde
eleccin.
La heparina es una sustancia de origen orgnico que comercialmente se extrae de los
pulmones de animales que el hombre usa como alimento: vacas, cerdos, corderos.
La heparina interviene de la siguiente manera en el proceso de la coagulacin:
Es un antagnico de la tromboplastina
No hay ninguna evidencia de que la heparina tenga una accin ltica sobre la fibrina de un
cogulo bien formado.
Sus caractersticas son:
TOXICIDAD E INCOMPATIBILIDAD
La toxicidad de la heparina es prcticamente inexistente. Hay algunos casos descritos en la
literatura mdica de cuadros de shock anafilctico, trombocitopenia aguda o alopecia; pero en
nmero escassimo.
Hay que tener en cuenta que la heparina es incompatible con algunos medicamentos:
Terramicina
Penicilina G Sdica
Sulfato de Estreptomicina
Tiopental Sdico
Clorhidrato de Prometacina
DOSIFICACIN
El principal riesgo de la heparina es la hemorragia, que puede presentarse en mucosas,
heridas abiertas, etc.
La Heparinizacin en Hemodilisis
Rectorragias
Metrorragias
Epstaxis
Gingivorragias
Hemorragia conjuntival
Por ello, los pacientes en programa sustitutivo estn educados para que comuniquen al
personal de su centro cualquiera de estas circunstancias. As podremos reducir la dosis de heparina
al mnimo posible.
En otros casos el riesgo de sangrado puede aparecer en situaciones de gran severidad:
Hemotrax
Ciruga mayor
ANTAGONISTA
Para prevenir el riesgo de hemorragia por sobredosis, se utiliza el sulfato de protamina,
frmaco que se extrae del semen de algunos peces, y que neutraliza los efectos de la heparina.
Habitualmente 1 mg de sulfato de protamina neutraliza 1 mg de heparina.
Conviene que en el laboratorio hayan testado lotes de ambos frmacos, para conocer
La Heparinizacin en Hemodilisis
La protamina debe diluirse y administrarse de forma lenta para evitar la aparicin de:
Hipotensiones
Bradicardia
Sensacin de calor
CLASES DE HEPARINIZACIN
Para su mejor estudio se dividen en dos grandes apartados:
Segn la dosis
Para este tipo de heparinizacin es necesario disponer de una bomba de infusin contnua.
Los monitores para dilisis modernos ya la llevan incorporada.
Constan de un soporte par a la jeringa y un regulador que permite ajustar la dosis a perfundir
con la mxima exactitud y uniformidad.
Con ello se consigue una descoagulacin constante durante toda la sesin de hemodilisis y
adecuada a las necesidades de cada paciente.
La infusin de heparina se puede detener entre 20-30 minutos antes del final de la sesin.
La Heparinizacin en Hemodilisis
Heparinizacin intermitente
Con las mismas dosis que en el mtodo anterior, se administra un bolo de inicio y otro bolo
cada hora, con la dosis establecida.
Los inconvenientes frente al mtodo anterior son: irregularidad en la curva del tiempo de
coagulacin y riesgo de fallos en la dosificacin.
Heparinizacin regional
Es una alternativa en caso de problemas hemorrgicos importantes. Consiste en mantener
solamente incoagulable el circuito extracorpreo.
La dosis de inicio ser la misma que empleamos en la heparinizacin mnima. La
heparinizacin del circuito se obtiene inyectando de manera contnua, heparina en el extremo arterial,
mientras que -y debido a una composicin fuertemente cida- se puede neutralizar por el extremo
venoso con una protena altamente bsica: el sulfato de protamina. As, la sangre volver al paciente
con un tiempo de coagulacin prcticamente normal, mientras que la que est circulando por todo el
equipo se mantiene descoagulada.
Este sistema requiere un control estricto del tiempo de coagulacin, tanto del paciente como
del circuito.
Se ha empleado de forma experimental la descoagulacin regional mediante citrato sdico por
quelacin del calcio inico, precisando del restablecimiento de los niveles del calcio plasmtico antes
de la reinfusin de la sangre del circuito extracorpreo al paciente.
Segn la dosis
Heparinizacin estndar
Se emplea cuando el enfermo no tiene ajustada la dosis, bien porque sea un enfermo agudo o
porque empieza el tratamiento con hemodilisis.
Se administra una dosis inicial de mg de heparina por Kg. de peso corporal,
aproximadamente; se esperan cinco minutos para que el tiempo de coagulacin se haya elevado. La
dosis de mantenimiento u horaria estar entre 10-15 mg/hora.
Heparinizacin mnima
Se utiliza cuando hay riesgo de sangrado. La dosis de inicio estar alrededor de mg por Kg
de peso y las dosis horarias debern controlarse a lo largo de toda la dilisis mediante
determinaciones frecuentes del tiempo de coagulacin, que deber estar entre 10 y 15 minutos.
La Heparinizacin en Hemodilisis
La Heparinizacin en Hemodilisis