HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO

JOSE MARIA CABRAL Y BAEZ

SERVICIO DE GERIATRIA
HISTORIA CLINICA
Fecha -----Nombre
Apellidos
Edad
Sexo
Estado Civil
-----------Direcci6n
-------------------Numero de Record
Registro de Geriatria
Infonnado por: Paciente
Familiar
Ambos

_
Telefono
---------_
Otro
_

ANTECEDENTES
Personales Patol6gicos
Hipertensi6n Arterial Si
No
Describir
~-Diabetes Mellitas Tipo II Si _ No _ Describir
----'__
Alergias Si _ No _ Describir
_
EPOC Si
No
Describir
-----------------------Transfusiones Si
No
Describir
--------------------------Cirugias Si _ No _ Describir
--------------------------------Otros
---~--------------------------------------Habitos T6XiJos
Describir
Tabaco: Si
No
----------------------------Alcohol: Si
No
Describir
------------------------------------Describir
Tisanas: Si
No
--------~----------------------Otros:
Medica-m--en-t-o'l- -u-e-e-st-a-u-s-a-n-d-o-o-h-a--u-sa-d-o-e-n--l
t-S-u-u-im-a-s-s-em-a-n-as-:-------------q
Medicamento
Dosis
Tiempo de uso
Prescrito
No Prescrito

----1Familiares
Hipertensi6n --'-_
TBP
_
Enfennedad cardiaca -------Otros
~--------------

Diabetes
--------------------Cancer
--------------------Demencias --------------------

Motivo de Consulta

Desarrollo del motivo de consulta

Revision por sistemas

Fiebre: No
Si
Describir
-----------------------~---Alt. De Ia vision: No Si
Describir
Alt. De la audicion: No
Si
Describ-i-r-------------------7---Alt. De la mashcacion: No
Si
Describir
_
Alt. De la deglucion: No __Si
Describir
_
Mareos- Vertigos: No __ Si __ Describir
_
Cefalea: No
Si
Describir
-------------------------------Alt. De la cognicion: No __ Si __ Describir
_
Dolor toracico: No
Si
Describir
-----------------------Disnea: No
Si
Describir
Nauseas: No ~ si Describi-r------------------------Vomitos: No
Si
Describir
Pirosis: No __ ISi__ Describir --------------------------Diarrea: No
Si
--- Describir --------------------------Estrefiimiento: No
Si
Describir
----~-------------------Alt. Osteoarticulares: No
Si
Describir
----+-------------------Alt. De la piel: No __ Si __ Describir ---:-c---:-------------------Alt. Genitourinarias: No
Si
Describir
--------------------Alteracion dellsueno: No_ S1
Describir
_
Otros
------+------------------------------------------------Examen fisic~
Datos basicos
Peso
Talla
Temb.
Pulso:
_
TA Acostado
Sentado
De pie
_
Freeuencia Respiratoria:
Frecuencia cardiaca
_
Perimetro abdominal (en em)

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Condieion general
Apariencia:
I
Hidrataci6n:-+1 --------------------Piel y anexos: I
rl

----------------------

Area del cuerpo

Cabeza
I

Patologico

Normal

Oios
Fondo de oio
Coniuntivas
Pupilas
Lazrimeo
Parpados
Nariz
Mucosal septum
Boca
Labios
Lengua
I
Encias
Orofaringe
I
Dentadura
I
Oidos
I
Pabellon auricular
Condo Auditive Ext.
Cuello
I
Movs. Laterales
Pulso carotideo
Tiroides
Iniurgitacion yugular
Refluio H-Y I

I
I
I

Torax
Insp. Gral
Mamas
Ausc.Pulmonar
Percusion Pulmonar
Ruidos Cardiacos
Choque de la punta
Ritmo
80pl08
Abdomen
I
Insp. zral.
Palpacion higado
Palpacion baze
Latido aortico
Auscultacion
Percusi6n
Hernias
Cicatrices

I
I
I

I
I

P ~ r 7--1( Y7J/

'e
)

Area del cuerpo

Ex. rectal
Genito Urinario
Gen. Externos
T. vaginal
T. rectal
Ex. Prostata
Musculoesqueletico
Cuello
Hombros
I
Pelvis
Columna toracica
Columna lumbar
Rodillas
Tobillos
Manos
Pies
Sistema locomotor
Movilidad articular
Fuerza muscular
Forma articular
Marcha
Neurolezico
Estado de conciencia
Sensibilidad
Motilidad
Fuerza
Pares craneales
Coordinacion I
Masa muscular
Tono musculan
Movimientos anormales
ROTs
I
Bicipital
I
Rotuliano
Aquiliano
Cutaneo plantar
Pulsos
Carotideo
Radial
Femoral
Popliteo
I
Pedio
Adenopatlas
Axilares
Inguinales
I
I

Patoloaico

Normal

Grados

II

Grados

II

III

IV

Grados
Grados
Grados

I
I
I

II
II
II

III
III
III

IV V
IV V
IV V

III

I
I
I

IV

Escala Cruz Roja

Valoracien funcional
1 mes antes del ingreso
Al ingreso

0
0

Valoracion psiquica
1 mes antes del ingreso
0
Al ingreso
0
Valoraclon rutriCiOnal rapida:
Peso actual

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

Peso ideal

% Diferencia

Valoracion social resumida

.
.1
Con qmen vrve;
Solo

Con hijos __

Con su conyuge __

Con cuidadores ---

Soporte en domicilio
Para medicamentos ---

Revision de SD. Geriatrfeos

Para cuidados ---

Intervencion

Presente
Si
No

Historia de caidas
Nutrici6n
I
Incontinencia fecal
Estrefiimiento I
Visi6n
I
Audicion
I
Depresion
I
Demencia
I
SD. Confusional agudo
Problemas funcionales
Problemas socio-familiares
Inmovilismo
Incontinencia urinaria
Ulceras por presion
Iatrogenia/Polifarmacia

Dr/a. Que ha realizado la Historia Clinica

Para alimentos -----

I
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