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SOCIALES
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS F-05-01/REV.00

�C.¡ J • DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO DE SONORA

INTERROGATORIO: EXAMEN MEDICO "

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1.- Nombre del solicitante

(Apellido paterno-Apellido materno-Nombre)

2.- Fecha de nacimiento Lugar de Nacimiento

3.- Estado Civil
4.- ¿Acostumbra usted fumar? ¿Desde qué fecha?
¿Qué número de cigarrillos al día Si fumó en el pasado ¿Desde qué fecha no lo hace?
5.- ¿Hace Usted uso de bebidas alcohólicas?
Clase Frecuencia

6.- ¿Ha variado su peso durante el último año? Kgs. aumentado kgs. disminuido
Causa
7.- ¿Ha habido en su familia casos de: a) Diabetes SI NO b) Cáncer SI NO c) Epilepsia SI NO
d) Demencia SI NO e) Enfermedades Cardiovasculares SI NO
HISTORIA FAMILIAR

FAMILIARES QUE VIVEN FAMILIARES MUERTOS

Estado de Salud
Parentesco Edad (Si no es buena dénse detalles) Muerte Causa de Muerte

PADRE MADRE
ESPOSA(O)
HIJOS ¿Cuántos?

ANTECEDENTES PATOLOGICOS V ENFERMEDADES ACTUALES

1.- ¿Padece actualmente alguna enfermedad?

2.- ¿Está sujeto a algún tratamiento?
3.- ¿En los últimos 12 meses ha consultado con algún médico?
¿Por qué causa?
¿Cuál es el nombre del médico que consultó?

4.- PADECE O PADECIDO DE: SI NO SI NO

¿Reumatismo? ¿Enfermedades del Hígado? -- --
¿Angina de Pecho? ¿Enfermedades de la Vesícula Bi11.1r? --
¿Infarto del Corazón? ¿Enfermedades de los Riñones? --
¿Enfermedades de la Próstata? -- �
¿Otra Enfermedad del Corazón?
 SI NO
lEnferrnedades de la circulación? ¿Enfermedades de la Vejiga?
¿T ensión arterial alta? ¿Diabetes?
¿Bronquitis Crónica? ¿rumor?
¿Asmas? ¿Pérdida del Estado de Conciencia?
¿Tuberculosis? ¿Epilepsia?
¿ulcera del estómago? cOtras enfermedades Neurológicas?
¿ulcera del Duodeno? cOtras enfermedades?
¿Trastornos de la digestión? ¿Intervenciones quirúrgicas (Especificar)?

E.- ¿Ha estado internado en algún hospital o sanatorio?------------------------

¿se le han hecho estudios con Rayos X?·------------------------------
¿se le han hecho electrocardiogramas? _
F.- EN CASO DE SER MUJER SE CONTESTA ADEMAS:
SI NO
lMenarca? ¿Enfermedades de los Ovarios?
zvs.s.> ¿Enfermedades de las mamarias?

zr.u M.? ¿Enfermedades de la Matriz?

¿Está embarazada? Fecha último Papan coíau
¿Abortos?---�������---�--�-�-----�----==--���������-�------------
�
¿Partos Prematuros?·------------------------------------
EXPLORACION FISICA

Talla------- Peso TA Fc F. Resp. _

8.-lSuaspectoesdepersonasana? ----�--------------------------�
9. - ¿corresponde la edad real a la edad aparente?------------------
10.- ¿La marcha es normal? ·----------------------------------
11.- ¿Existe alguna deformidad? _
12.-¿faltaalgún miembro opartede�?------------------------------
13.-¿Hay paresias o parálisis?-------
14.- ¿Hay movimientos anormales? _

iG.- l.Se aprecia algún trastorno de las facultades psiquicas? _

16.- OJOS: Derecho Izquierdo

a).- Estado anatómico

b) Estado de la Visión
Pupilas
e) ¿De .forma circular?
d) ¿oe tamaño normal?
e) ¿El reflejo de la luz es normal, está disminuido o abondo? _

17.- OIDOS:
¿El estado de la audición es normal?_�----
 --------·-------------------------------------
18.· Estado de Id cavidad bucal y de la faringe _

19.· Estallo del cuello (ganglios. tiroides) _

?.O.· Torax. Aparato respiratorio:

a) ¿La forma y el volumen son normales?-----------------------------

b) ¿es igual la expansión en las dos bases'>------------�-�-------------

e) Auscultacion ----------------------------------------
d) ¿Hay d1snoa? ���--�-�--��-----------
21.· Tórax, Región precordial -----------------------------------
a) ¿A nivel de que espacio intercostal o costilla está la punta del corazón? _

b) ll.a auscultación en lus focos clásicos. es normal? (Si hay soplo. retumbo u otros ruidos anormales. dar detalles)

-----------------------�-·---�-�·=-·�-�-.·�-=-�-=-=-----
�---------
22. ·

a) ¿La forma, el volúmen y el estado de la superficie son normales?·---------------------

b) ¿Hay dolor a la palpación superficial y profunda? _

e) (.Hay Visceromeqalía? _

23 - f.Hay Hernia? , ¿oe que tamaño? ------- ¿Es reducible? �

24 · Mi&mbriJS inferiores: --------- ------------------ ----------

a) ¿duy vanees? -------------- iEdema úlcera o cicatrices? _
los !)iguientes estudios serán realizados antes de presentar la forma de exámen médico de admisión, y para sí al ser llena
do í:l tormato. se lleve íll médico que extenderá dicho exámen.

Estos el-amenes serán por cuenta del solicitante.

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OTROS
OijSERVACIONES --:----'--

De no !lenar los requisitos de salud no se le otorgará los Servicios Médicos por este Instituto.

DR.-------------------------

FIRMA--------·----------------

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