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Protocolo Historia Clinica
Protocolo Historia Clinica
HISTORIA
CLNICA
PROTOCOLO
HISTORIA CLNICA.
DR. GUILLERMO VERGARA SAGBINI.
SUB GERENCIA CIENTIFICA
ESE CLINICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO.
HISTORIA CLINICA
La HISTORIA CLINICA es el nico documento vlido para demostrar el tipo de atencin mdica que un
paciente ha recibido, y refleja la calidad de atencin brindada por el mdico y personal paramdico.
La E.S.E. Clnica Maternidad Rafael Calvo C., tiene como poltica estricta e inflexible, mantener sus
historias clnicas dentro de los ms altos estndares tanto de forma como de contenido. Todo
profesional mdico o paramdico que labore en esta institucin, independientemente de su tipo de
vinculacin deber ajustarse a las siguientes normas relativas a la elaboracin y manejo de la
HISTORIA CLINICA INSTITUCIONAL. En cuanto al personal en formacin (Estudiantes de Medicina de
Pre y Post grado, estudiantes de enfermera y auxiliares) estas normas hacen parte integral de su
respectivo reglamento y como tal, su no observancia puede acarrear las sanciones correspondientes.
CAPITULO I
1. DEFINICIONES.
a. La Historia Clnica: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se
registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento
nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos
por la ley.
b. Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la
condicin somtica, psquica, social, cultural, econmica y medioambiental que pueden incidir en la
salud del usuario.
c. Equipo de Salud: Son los Profesionales, Tcnicos y Auxiliares del rea de la salud que realizan la
atencin clnico asistencial directa del paciente y los Auditores Mdicos de Aseguradoras y Prestadores
responsables de la evaluacin de la calidad del servicio brindado.
d. Historia Clnica para efectos archivsticos: Se entiende como el expediente conformado por el
conjunto de documentos en los que se efecta el registro obligatorio del estado de salud, los actos
mdicos y dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atencin de un
paciente, el cual tambin tiene el carcter de reservado.
e. Archivo de Gestin: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los pacientes activos y de los
que no han utilizado el servicio durante los tres aos siguientes a la ltima atencin.
f. Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los pacientes que no volvieron a
usar los servicios de atencin en salud del prestador, transcurridos siete aos desde la ltima atencin.
g. Archivo Histrico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clnicas que por su valor cientfico,
histrico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.
2. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA.
Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los aspectos
cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en las fases de fomento,
promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la
enfermedad, abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e
interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse en
la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de vista archivstico la
con su sello y firma lo documentado, para que no pierda su carcter de responsable ante la Institucin y
ante la ley.
5. SECRETO MEDICO O PROFESIONAL
Toda persona que tenga acceso a la HISTORIA CLINICA o datos que formen parte de ella, deber
guardar el secreto profesional. La persona que divulgue informacin de la historia clnica a personas no
autorizadas ser sancionada. El cdigo penal Colombiano establece sanciones respectivas por la
violacin a lo anteriormente estipulado.
ARTICULO 37. Entindase por secreto profesional mdico aquello que no es tico o lcito revelar sin
justa causa.
El mdico est obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razn del ejercicio de
su profesin haya visto, oido o comprendido, salvo en los casos contemplados por disposiciones legales.
a)
b)
c)
d)
e)
ARTICULO 38. Teniendo en cuenta los consejos que dicte la prudencia, la revelacin del secreto
profesional se podr hacer:
Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga.
A los familiares del enfermo, si la revelacin es til al tratamiento.
A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente
incapaces.
A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos pro la Ley.
A los interesados, cuando por defectos fsicos irremediables o enfermedades graves infectocontagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cnyuge o de su descendencia.
ARTICULO 39. El mdico velar porque sus auxiliares guarden el secreto profesional
Este debe cobijar igualmente a todas aquellas personas que por su estado y profesin, reciben o
tienen acceso a esta informacin confidencial.
El Cdigo Penal Colombiano establece las sanciones respectivas por la violacin a lo anteriormente
estipulado.
CAPITULO II
6. GENERALIDADES
La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y
hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
6.1. APERTURA E IDENTIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA.
En La E.S.E. Clnica Maternidad Rafael Calvo C., se realiza el proceso de apertura de historia clnica a
los pacientes del servicio de Urgencias, Hospitalizacin, Ciruga Ambulatoria, Consulta Externa.
La identificacin del paciente se har con el nmero de la cdula de ciudadana para los mayores de
edad; el nmero de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete aos, y el
nmero del registro civil para los menores de siete aos. Para los extranjeros con el nmero de
pasaporte o cdula de extranjera. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores
de edad, se utilizar el nmero de la cdula de ciudadana de la madre, o el del padre en ausencia de
sta, seguido de un nmero consecutivo de acuerdo al nmero de orden del menor (hijo a hija) en el
grupo familiar.
Todos los folios que componen la historia clnica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de
registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.
Las hojas de evolucin, ordenes medicas son responsabilidad del (os) medico(s) tratante(s).
Las hojas de enfermera es responsabilidad del personal de enfermera.
COMPONENTES.
Son componentes de la historia clnica, la identificacin del usuario, los registros especficos y los
anexos.
IDENTIFICACIN DEL USUARIO.
Los contenidos mnimos son : datos personales de identificacin del usuario, apellidos y nombres
completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupacin, direccin
y telfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y telfono del acompaante; nombre, telfono y
parentesco de la persona responsable del usuario, entidad afiliadora y tipo de vinculacin.
ANEXOS.
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de
las acciones realizadas al usuario en los procesos de atencin, tales como: autorizaciones para
intervenciones quirrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorizacin para necropsia,
declaracin de retiro voluntario y dems documentos que las instituciones prestadoras consideren
pertinentes.
..1.
Los reportes de exmenes paraclnicos podrn ser entregados al paciente luego que el
resultado sea registrado en la historia clnica.
..2.
..3.
CAPITULO III
CONTENIDOS MINIMOS
Se entiende por HISTORIA CLINICA completa aquella que incluye la siguiente informacin.
Evoluciones o controles
7.2. HOSPITALIZACION :
Toda paciente que se hospitalice para tratamiento medico o quirrgico, electivo o de
urgencias, deber contar con historia clnica de ingreso por el medico tratante que inici
su manejo independientemente del servicio de ingreso.
Las evoluciones deben contar con fecha y hora de la consignacin de la informacin, se
diligenciaran en el formato de evolucin.
Es responsabilidad del que inicia un formato de evolucin diligenciar los datos de
identificacin del paciente ( numero de historia clnica, nombres y apellidos), foliar la
misma de manera consecutiva garantizando que no faltan componentes en la misma y
dar cumplimiento a la normatividad legal vigente, resolucin 1995 de 1999 Ministerio de
Salud.
7.3. URGENCIAS:
Todos los formularios incorporados en la historia clnica deben ser identificados con el
nombre completo y numero de historia clnica del paciente.
No dejar espacios en blanco sin llenar.
No use corrector blanco. Si ha cometido un error tchelo con una lnea fina que permita leer lo
que est escrito debajo, consigne fecha y hora de la correccin y firme al lado de la correccin.
Luego escriba y firme a continuacin la indicacin correcta.
Use siempre tinta negra (no azul),
Anote da y hora en que solicita una interconsulta.
Cuando el paciente llegue al final de su hospitalizacin el medico deber realizar un resumen
de egreso (epicrisis) de acuerdo a las normas establecidas por el Comit de Historias Clnicas,
la firma del resumen final no puede ser delegada por el mdico tratante.
Cuando el paciente salga sin consentimiento medico deber firmar el formato de Alta
Voluntaria.
Lea todo lo que escribe el mdico residente y firme peridicamente la historia, sobre todo si la
internacin se prolonga.
El responsable del servicio debe justificar en la historia las discrepancias con los
interconsultantes, si el caso fue presentado en una clnica de decisiones debe consignar en la
historia las conclusiones, etc.
CAPITULO IV
PARAGRAFO. El acceso a la historia clnica, se entiende en todos los casos, nica y exclusivamente
para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la
reserva legal.
CAPITULO V
COMIT DE HISTORIAS CLINICAS
CIOLOCAR AQU TODO LO RELACIONADO CON EL COMIT INSTITUCIONAL DE LA CLINICA.
CAPITULO VI
SANCIONES Y ORGANIZACIN DE LA HISTORIA CLINICA
SANCIONES.
El descuido el la elaboracin y manejo tiene consecuencias jurdicas importantes, no solo dentro de
un proceso de responsabilidad medica sino tambin en procesos penales relacionados con los
llamados documentos privados.
1. La historia clnica esta vigilada por el cdigo Penal.
La ley penal establece dos tipos de controles mediante los cuales se garantiza la legitimidad del
documento:
Uno tiene que ver con la INTEGRIDAD FISICA del documento, de acuerdo en lo dispuesto en al articulo
224 del Cdigo Penal que consagra el delito Falsedad Material ( destruye, suprime u oculta total o
parcialmente un documento privado que puede servir como prueba) y el otro que hace relacin con su
CONTENIDO y corresponde al tipo penal denominado Falsedad Ideolgica ( cuando en un
documento genuino y verdadero se consignan hechos o declaraciones falsas).
BIBLIOGRAFA
1. Registros Mdicos e Historias Clnicas, Ministerio de Salud, Oficina de Planeacin, Divisin e
informtica, Bogot, Enero de 1993.
2. Gua para la elaboracin de un Departamento de Registros Hospitalarios, Organizacin
Panamericana de la Salud, Publicaciones Cientficas No 110, Diciembre de 1064.
3. Fundacin Santa Fe de Bogot, Manual de Historias Clnicas.
4. Ley 23 de 1981, Decreto Reglamentario 3380 de 1981, Normas sobre tica Mdica.
5. Asociacin Colombiana de Hospitales y Clnicas, Valor jurdico de las Historias clnicas.
6. Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud.
7. Resolucin numero 001715 de 2005.
8. Decreto 4747 de 2007.
9. Resolucin 3047 de 2008.
ESE CLNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO C.
Aprobado por:
Elaborado por:
Revisado por:
Dr. Willis Simancas
Dr. Guillermo Vergara
Comit TcnicoMendoza.
Sagbini
Cientfico
Gerente ESE.
Octubre 2009
Noviembre 2009
Diciembre 2009