NORMA TCNICA DE AUDITORA EN SALUD PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

EN LOS SERVICIOS

I.

OBJETIVOS
1.1.

Objetivo General
Establecer el marco normativo para el desarrollo de la Auditoria en Salud, dentro de
las organizaciones de salud, en el contexto de Gestin de la Calidad.

1.2.

Objetivos Especficos
1.2.1. Establecer los mbitos de competencia para el desarrollo de la Auditora en
Salud.
1.2.2. Determinar los procesos de Auditora en Salud para el mejoramiento continuo
de la calidad en las organizaciones de salud.

II.

BASE LEGAL
- Constitucin Poltica del Per
- Ley N 27813.Ley del Sistema Nacional Coordinado y descentralizado de Salud
- Ley N 26842, Ley General de Salud
- Ley N 27783, Ley de Bases de la Descentralizacin de 20.jul.2002
- Ley N 27815, Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica.
- R.M. N 768-2001-SA/DM, Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.

III.

ANTECEDENTE
En nuestro medio, la Auditora en Salud se viene realizando en la mayora de las
Organizaciones de Salud, de modo permanente. Sin embargo, con el devenir del tiempo, se
han desarrollado diferentes metodologas, procesos y procedimientos, lo cual dificulta
establecer los estndares correspondientes. Es por este motivo, que resulta necesario
contar con una norma que establezca los mbitos de competencia y determine los procesos
de Auditora en Salud para el mejoramiento continuo de la calidad en las organizaciones de
salud
Asimismo, la presente norma, afianza el tercer componente del Sistema de Gestin de la
Calidad en Salud, referido a la Garanta y Mejora de la Calidad, en armona con el esfuerzo
que viene desarrollando el Ministerio de Salud, con el fin de mejorar la calidad de los
servicios, recursos, y tecnologas del Sistema Nacional de Salud y uniformizar principios,
procesos y procedimientos e instrumentos de Auditoria en Salud.

IV.

APLICACIN
La presente norma Tcnica es de aplicacin en el mbito del Sistema Nacional Coordinado y
descentralizado de Salud: Ministerio de Salud, EsSalud, Fuerzas Armadas y Policiales, as
como a otras entidades pblicas y No Pblicas.

V.

PRINCIPIOS
En todos los asuntos relacionados con su actividad, el Auditor debe aplicar los principios
siguientes:

Autoridad legal: La auditora debe llevarse a cabo de acuerdo con disposiciones legales
establecidas para regular su funcionamiento.
La Auditoria en Salud se dirige a la mejora de las Calidad de atencin: La auditora tiene
como propsito principal proporcionar la base que justifica la implementacin de
recomendaciones que posibiliten mejoras por parte de la direccin de la entidad auditada
Juicio imparcial de los auditores: El Auditor debe mantener el mximo grado de
independencia posible, a pesar de circunstancias de amistad y relaciones personales con
otros funcionarios o trabajadores.
El ejercicio de la auditora impone obligaciones profesionales a los auditores: Para
cumplir su funcin, los auditores deben conservar su independencia y objetividad. El cdigo
de tica profesional constituye un grupo de reglas heternomas, es decir, son obligatorias en
funcin del vnculo jurdico que las une; sin embargo, este conjunto de normas slo son
guas mnimas de orientacin, puesto que el deber concreto en situaciones particulares que
afronta cada auditor, reside en los principios generales de los propios cdigos y en los
principios de la tica inscritos al interior del hombre.
Atributos del Auditor: Cada auditor, debe tener como objetivo ser el mejor en su profesin
y propender a su desarrollo profesional permanente. Constituyen atributos del auditor los
siguientes:

Entrenamiento tcnico y capacidad profesional

Independencia

Debido cuidado profesional

Confidencialidad
VI.

GLOSARIO Y CONSIDERACIONES IMPORTANTES

6.1.

Auditoria: Es una herramienta del Sistema de Gestin de la Calidad que evala

hechos con el objeto de determinar el grado de correspondencia existente entre la
condicin encontrada y los criterios establecidos.

6.2.

Auditora de Caso o de manejo de caso: Es aquella que se fundamenta en el

anlisis de la Historia Clnica y sus anexos, as como en el consenso tcnico-cientfico
basado en el conocimiento acadmico y legal aplicable al caso especfico siendo uno
de sus objetivos promover la calidad de atencin.

6.3.

Auditora de Historias Clnicas: Es aquella cuyo objeto de estudio es la evaluacin

de la calidad del registro de la informacin consignada en las Historias Clnicas y sus
resultados.

6.4.

Auditora en Salud: Es aquella, dirigida a evaluar cualquier aspecto relacionado con

el proceso de atencin a los usuarios de una organizacin de salud, en el eje
estructura proceso resultado.

6.5.

Auditora Mdica: es la evaluacin del acto y la relacin medico-paciente para

determinar la adecuacin y correspondencia con los criterios pre-establecidos
(estndares).

6.6.

Comit de Auditora: Es el encargado de realizar Auditoras de modo sistemtico,

regular y continuo de las historias clnicas de los servicios y de otros de inters para la
institucin.

VII.

6.7.

Informe de Auditora: Es un documento que se emite al termino de la Auditora y que

describe las conformidades y las no conformidades y explica la informacin
discrepante de los aspectos auditados, de corresponder puede incluir sugerencias.

6.8.

Gua de Atencin: Documento en el cual se describe la secuencia del proceso de

atencin de un paciente con relacin a su estado de salud o entidad nosolgica. Acta
como gua operativa y vara de acuerdo al nivel de atencin del establecimiento de
salud.

6.9.

No conformidad: Hechos que no guardan relacin con criterios o estndares pre establecidos.

UBICACIN DE LA AUDITORA EN SALUD

La Auditoria en Salud es una herramienta del componente de Garanta y Mejoramiento del
Sistema de Gestin de la calidad en Salud.
7.1

Regulacin de la Auditora en Salud

Para llevar a cabo la Auditora en Salud, el Ministerio de Salud, como ente rector, a
travs de la Direccin General de Salud de las Personas (Direccin Ejecutiva de
Calidad en Salud) , dispondr las normas, lineamientos, disposiciones, mtodos y
procedimientos correspondientes como marco de referencia tcnica para su ejecucin.
Las organizaciones en Salud, en funcin a su
establecidas

naturaleza aplican las normas

7.2 Atribuciones
Nivel Central

Establecer las normas de Auditora en Salud.

Controlar el cumplimiento de los criterios y estndares institucionales.
Conducir el Sistema de Auditoria en Salud.

Nivel Regional
Detectar e identificar las no conformidades reales y potenciales en los procesos
asistenciales y de administracin relacionados con la atencin de salud, haciendo el
seguimiento de la implementacin de las medidas correctivas y preventivas
resultantes para la mejora de la calidad.
Nivel Local
7.2.1. Detectar e identificar las no conformidades reales y potenciales en los procesos
asistenciales y de administracin relacionados con la atencin de salud,
recomendando las medidas correctivas y preventivas que debern ser aplicadas
y verificando posteriormente la eficacia de su aplicacin para la mejora de la
calidad de los mismos.
7.2.2. Elaborar el informe de auditoria con el debido sustento tcnico normativo y
elevarlo al rea auditada y las instancias correspondientes.

7.2.3. Optimizar mediante el desarrollo de la Auditoria, la calidad de los documentos

referenciales de los procesos asistenciales y de administracin de las
actividades directamente relacionadas con la atencin de salud.
7.2.4. Designar y conformar los equipos de auditoria de acuerdo a lo estipulado en la
presente norma.
7.2.5. Planificar, organizar, supervisar y evaluar las actividades de Auditora en Salud
de acuerdo a su nivel de competencia.
7.2.6. Implementar procesos de Auditora en Salud en forma peridica dando prioridad
a las auditoras programadas por su carcter preventivo.
VIII.

DISPOSICIONES ESPECFICAS
8.1.

De la Organizacin
En las organizaciones de salud que cuenten con una Oficina de Garanta de la
Calidad o la que haga sus veces, el Equipo de Gestin de Auditoria en Salud se
constituir en uno de sus componentes.
8.1.1. Coordinador y Equipo de Gestin de Auditora en Salud.
La Direccin de cada organizacin de salud designar oficialmente a un Coordinador
de Auditora en Salud a propuesta del rgano de Gestin y Garanta de la Calidad, o
quien haga sus veces.
El Coordinador de Auditoria en Salud propone la designacin de su equipo de
Gestin, conformado por dos miembros (un secretario y un adjunto), segn la
complejidad de la organizacin de Salud a fin de garantizar el correcto desarrollo de
las actividades de auditoria que realice.
El Director de la organizacin proporcionar los recursos adecuados al Equipo de
Gestin de auditoria en salud.
8.1.2 De las funciones del Equipo de Gestin
Elaborar el Plan Anual de Auditoria en Salud, conforme a las prioridades
institucionales y a sus necesidades de evaluacin, el mismo que ser presentado a la
Direccin de la organizacin de salud y/o establecimiento de Salud para su
conocimiento, aprobacin y difusin.
Conformar los equipos de auditoria de acuerdo a lo estipulado en la presente norma.
Planear, organizar, ejecutar, supervisar y evaluar las auditorias programadas en el
Plan Anual de Auditoria segn nivel de complejidad de la organizacin y /o
establecimiento de Salud .
Elaborar el informe de auditoria y realiza el seguimiento de las recomendaciones y/o
sugerencias emitidas.
El miembro de secretara del Equipo de Gestin deber garantizar el ordenamiento de
la documentacin de la Coordinacin de Auditora en Salud y facilitar su trabajo

Los adjuntos del Equipo de Gestin apoyarn en sus funciones al Coordinador de

Auditora en Salud de quien dependen jerrquicamente.
8.1.3 Equipos de Auditoria en Salud.
Los Equipos Auditores estn conformados por miembros internos y/o externos de la
organizacin a propuesta del rgano de gestin de Calidad o el que haga sus veces
en la organizacin de Salud
El nmero de Equipos Auditores conformado depender del criterio organizacional, de
acuerdo al nmero de unidades funcionales con las que cuenta y de las necesidades
identificadas.
El Equipo Auditor podr organizarse en un Comit de Auditora si as lo decide la
organizacin de salud.
Se constituir el equipo auditor en funcin al tipo de auditoria o al caso materia de
auditoria, contemplando en su composicin a uno o ms peritos para las auditoria de
casos.
La constitucin de los Equipos Auditores deber contar la aprobacin del rgano de
Gestin de la Calidad o quien haga sus veces, a fin de que pueda procederse a su
formalizacin mediante Resolucin Directoral, u otro documento oficial emitido por la
Direccin en los casos de establecimientos no pblicos.
8.2.

Documentacin en Auditora en Salud.

Para efecto del desarrollo de los procesos y procedimientos de Auditora en Salud, se
consideran tres tipos de documentacin:

8.3.

8.2.1.

Documentacin previa: Es aquella documentacin que se recopila o se

adquiere durante la fase de planeamiento de la auditoria y que sirve para la
realizacin del Plan de Auditoria. Ejemplo: Directivas, Normas, criterios ,
estndares, ROF, MOF, etc..

8.2.2.

Documentacin propia de los procesos y procedimientos:. Es aquella que

permite el desarrollo de la Auditoria y la que se elabora durante la fase de
ejecucin de la misma. Ejemplo: Protocolos de Atencin, Historia clnica,
listado de trabajo y/o verificacin, registros y documentos de gestin .etc

8.2.3.

Documentacin final: Es aquella que presenta las No Conformidades,

explicaciones y justificaciones de la misma y explicaciones de informacin
discrepante, as como las conclusiones y Recomendaciones de la auditoria las
cuales se reflejan en el informe de la auditoria.

Procedimientos en Auditoria en Salud.

8.3.1. Planeamiento.
Los equipos auditores designados oficialmente, para realizar este proceso
debern notificar al rea auditada sobre los procedimientos de Auditora a
realizarse en l. Asimismo, debern preparar toda la informacin normativa y
cientfica as como disear los instrumentos de verificacin necesarios para el
desarrollo del proceso.

8.3.2. Ejecucin.
Una vez planificada la actividad de Auditora, el equipo Auditor proceder a su
ejercicio en la sede del rea auditada y en presencia de sus representantes
formales.
8.3.3. Informe Final.
El equipo auditor elaborar el informe final de Auditora que contemplar todos
los pasos seguidos a lo largo del proceso, las conclusiones finales
considerando en ellas todas las no conformidades y las sugerencias
necesarias para que el rgano de Gestin supere las mismas y de ser el caso,
coordinadamente con el rea de Garanta de la Calidad o quien haga sus veces
en la organizacin de salud, desarrolle procesos de mejora continua de la
calidad.
El informe final, debe contener como mnimo, la estructura que se muestra en el
Anexo N 1
El equipo auditor remitir este Informe al Coordinador de Auditora en el rgano
a cargo de calidad en salud o quien haga sus veces, el cual elevar el Informe
Final de Auditora respectivo, a la Direccin de la organizacin de salud.
Los Diagramas de Flujo de los procesos de Auditora de Historias Clniicas y de
Casos, se detallan en los anexos Ns 2 y 3
8.4.

Responsabilidad
8.4.1

Tcnico-Normativa: Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud (DGSP-MINSA)

8.4.2

Operativa:

8.5.

Direcciones Generales, o quien haga sus veces.

Oficina u Unidad de Calidad (o quien haga sus veces)
Jefaturas de Departamento

Disposiciones Finales
8.5.1. La Oficina o Unidad de calidad en salud o quien haga sus veces, emitir un
informe mensual de las actividades de auditora, de acuerdo a los canales
administrativos y de responsabilidad que establezca la entidad correspondiente.
En el caso del los establecimientos del Ministerio de Salud, esta instancia ser
la Direccin Institucional
8.5.2. Toda la informacin generada por los procesos de auditora en salud ser
evaluada en la Oficina Calidad en Salud o quien haga sus veces, a fin de
generar, en los casos que amerite, propuestas de mejora continua de la calidad
de los servicios, diseadas de manera participativa.

IX.

REFERENCIAS NORMATIVAS
- D. Leg. N 559, Ley del Trabajo Mdico, y su Reglamento aprobado mediante D.S. N
024-2001-SA
- Decreto Supremo N 014-2002-SA, Reglamento de Organizacin y Funciones del
Ministerio de Salud

- R.M. 235-2003-SA/DM, Modelo General de Reglamento de Organizacin y Funciones de

los Institutos Especializados.
- R.M. 616-2003-SA/DM, Modelo de Reglamento de Organizacin y Funciones de los
Hospitales.
- RM N 769-2004/MINSA, Norma Tcnica: Categoras de Establecimientos del Sector
Salud
- RM N 776-2004/MINSA, "Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de
Salud del Sector Pblico y Privado"
- Ley N 27669, Ley del Trabajo de la Enfermera, y su Reglamento aprobado mediante
D.S. N 004-2002-SA
- Ley N 27583, Ley de Trabajo de la Obstetriz y su Reglamento aprobado mediante D.S.
N 008-2003-SA
- Ley N 27878, Ley de Trabajo del Cirujano Dentista.
- NTP - ISO 15189-2004 INDECOPI, Laboratorios Mdicos. Requisitos particulares para la
Calidad y Competencia.
- Gua de Interpretacin de la Norma NTP-ISO 9001:2000
- Cdigos de tica de los Colegios Profesionales de la Salud
- Ley N 27813, Ley del Sistema nacional Coordinado y Descentralizado.

VIII. ANEXOS

Anexo N 1
INFORME N ...
I.

OBJETIVOS
(Registrar el o los Objetivos Generales y Especficos

II.

ACTIVIDADES REALIZADAS
(Breve relato de los procedimientos realizados)

III.

METODOLOGA
(Breve relato de la metodologa empleada)

IV.

NO CONFORMIDADES
(Registrar las no conformidades identificadas en relacin a la situacin ideal, de modo que
se incluyan los elementos siguientes:
a) Situacin identificada como No Conformidad (p. e.: incumplimiento de normas,
desabastecimiento, inadecuada informacin a los pacientes, u otros).
b) Situacin ideal (en base a referencias normativas, protocolos, bibliografas o buenas
prcticas).
c) De ser posible, la causa probable de la situacin identificada.
d) Consecuencia, riesgo o perjuicio ocasionado por tal No Conformidad (Real o potencial)

V.

CONCLUSIONES
(Breve resumen de las no conformidades identificadas, que incluya apreciaciones que
considere importante el auditor)

VI.

RECOMENDACIONES
(La recomendaciones deben ser factibles, han de estar dirigidas hacia las causas
probables o a que se identifiquen las mismas, y debe sealarse al funcionario responsable
de su implementacin)

Anexo N 2
FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE AUDITORA DE HISTORIAS CLNICAS
DIRECCIN
GENERAL

OFICINA / UNIDAD DE
GESTIN DE LA CALIDAD

REA AUDITADA

INICIO
Recibe
mensualmente
informe sobre
los resultados
de las
auditorias
realizadas

Reunin de presentacin
con el rea auditada

Comit de Auditoria

Designa al auditor
responsable e
integrantes del
equipo auditor y les
asigna funciones

Realizacin de
auditoria per se

la

Equipo auditor
Reunin de cierre con el
rea Auditada
Realiza la Planificacin
de la Auditoria de
Registro Mdico
Consolidacin de la informacin
recogida en la Lista de Chequeo

Elaboracin del Informe Final

de Auditoria

Eleva Informe Final de Auditoria

al Coordinador del Comit de
Auditoria

Coordinador

Elabora solicitud de acciones

correctivas y propuesta de
acciones preventivas

Eleva Informe Final, solicitud de

acciones correctivas y plan de
acciones preventivas al Jefe de
la Oficina / Unidad de Gestin de
la Calidad

Responsable principal
del rea Auditada

Recibe Informe Final de Auditoria,

solicitud de acciones correctivas y
propuesta de acciones preventivas

Establece cronograma de
correcciones y programa de
sesiones de trabajo de acuerdo
con acciones preventivas

Jefe de la OGC / UGC

Con su VB, enva copia del Informe Final de

Auditoria, solicitud de acciones correctivas y
propuesta de acciones preventivas al responsable
principal del rea Auditada

Registra informacin y elabora propuestas de

Planes de Mejora Continua de la Calidad

Fin

Coordina
y
concerta
implementacin
de
correcciones y de acciones
preventivas con OGC / UGC a
quien
informar
peridicamente de los avances
en las correcciones segn
acuerdo

Anexo N 3
FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE AUDITORA DE CASOS
DIRECCIN
GENERAL

OFICINA / UNIDAD DE
GESTIN DE LA CALIDAD

REA AUDITADA

INICIO
Recibe, si existiese,
solicitud de atencin
de caso de presunta
responsabilidad
penal
para
investigacin
exhaustiva
para
toma de decisin.

Recibe
mensualmente
informe sobre los
resultados de las
auditorias realizadas

Reunin de presentacin
con el rea auditada
Comit de Auditoria

Designa a los
integrantes y al
auditor encargado
del equipo auditor y
les asigna funciones

Realizacin de
auditoria per se

la

Equipo auditor
No
Realiza la Planificacin
de la Auditoria de Caso

Se requiere
entrevistar a
actor clave?

S
Consolidacin de la
informacin recogida

Se entrevista
actor clave

Elaboracin del Informe Final

de Auditoria

Reunin de cierre con el rea auditada

Eleva Informe Final de

Auditoria al Coordinador del
Comit de Auditoria y, si
existiera, solicitud de atencin
de caso de presunta
responsabilidad penal

Responsable principal
del rea auditada

Coordinador

Elabora solicitud de acciones correctivas y

propuesta de acciones preventivas

Recibe Informe Final de Auditoria,

solicitud de acciones correctivas y
propuesta de acciones preventivas

Eleva Informe Final, solicitud de acciones

correctivas, plan de acciones preventivas y, si
existiera, solicitud de atencin de caso de presunta
responsabilidad al Jefe de la OGC / UGC

Establece cronograma de
correcciones y programa de
sesiones de trabajo de acuerdo
con acciones preventivas

Jefe de la OGC / UGC

Si existe solicitud de atencin de caso de presunta

responsabilidad penal, se eleva solicitud a la
Direccin General y se enva copia del Informe Final
de Auditoria, solicitud de acciones correctivas, de la
propuesta de acciones preventivas y copia de la
solicitud de atencin al caso de presunta
responsabilidad penal elevada a Direccin General al
responsable principal del rea Auditada

Registra informacin y elabora

propuestas de Planes de Mejora
Continua de la Calidad

Fin

Coordina
y
concerta
implementacin
de
correcciones y de acciones
preventivas con OGC / UGC a
quien
informar
peridicamente de los avances
en las correcciones segn
acuerdo