PRIMER TRABAJO (GLORIVY)

Estrabismo
En condiciones normales de visn binocular, la imagen de los objetos
que se miran cae simultneamente sobre la fvea de cada ojo ( fijacin
bifoveal), y ambos meridianos retinianos verticales estn derechos, esto
depende

de

la

ubicacin

de

los

(PRC)

puntos

retinianos

correspondientes, cada ojo puede estar mal alibneado, de modo que

solo uno de ellos vera a la vez el objeto que se mira. La desviacin de la
alineacin perfecta (estrabismo) puede ocurrir en cualquier direccin, ya
sea hacia adentro, hacia fuera, arriba, abajo, o en direccin rotatoria
alrededor de la lnea de visin. La magnitud de la desviacin es el
ngulo en el cual esta mal alineado el ojo que se desva. Por lo tanto el
estrabismo es la prdida del paralelismo de los ojos. Los dos ojos no
miran al mismo sitio, uno de ellos dirige la mirada al objeto que fija,
mientras que el otro se desva en otra direccin. La desviacin puede ser
grande y entonces constituye un defecto esttico llamativo, pero puede
haber casos donde la desviacin es muy pequea y no se aprecia.
El estrabismo que se presenta en condiciones de visin binocular se
llama estrabismo manifiesto, heterotropia, o tropia. Las tropias se
clasifican segn su direccin:
Esotropia: Desviacin convergente manifiesta. (bizquera).
Exotropia: Desviacin divergente manifiesta (bizquera invertida)
Hipertopia: Desviacin manifiesta de un ojo hacia arriba.
Hipotropia: Desviacin manifiesta de un ojo hacia abajo.

 Inciclotropia: rotacin de un ojo alrededor de la linea de la

visinpara producir una convergencia de los meridianos de las
doce del reloj de ambos ojo.
Exciclotropia: Rotacin de un ojo alrededor de la linea de visin
para producir una convergencia de los meridianos de las seis del
reloj de ambos ojos.
La desviacin que solo ocurre cuando se interrumpe la visin
binocular (es decir, la desviacin controlada por la visin binocular) se
llama estrabismo latente; heteroforia o foria. En la cual se observan
varios tipos dependiendo de la direccin:
Esoforia: Tendencia de un ojo de volverse hacia adentro.
Exoforia: tendencia de un ojo de volverse hacia fuera.
Hiperforia: Tendencia de un ojo de volverse hacia arriba.

Hipoforia: Tendencia de un ojo de volverse hacia abajo.

Tipos de estrabismos
Segn el Sentido de la Mirada:
Convergente ( endotropa ): desviacin hacia adentro.
Divergente ( exotropa ) : desviacin hacia afuera.
Hipertropa: desviacin hacia arriba
Hipotropa: desviacin hacia abajo.
Endo o exociclotropa: desviacin en sentido giratorio.

Endotropia ojo derecho

Segn el ojo Director:
Alternante: ambos ojos fijan alternantemente y con alteracin de la
visin binocular.
Fijos: el ojo fijador es siempre el mismo, suele existir ambliopa del
ojo no fijador y se deteriora la visin binocular.

Estrabismo Alterno

Segn la Causa:

Causas pticas: Hipermetropas, miopas y astigmatismos. La

recuperacin con la ortptica y pletica es muy importante. A veces
se enmascaran casos de mala convergencia que el especialista
debe

diagnosticar

tiempo.

Causas sensoriales orgnicas: Leucomas corneales, cataratas, etc.

Causas anatmicas: Malformaciones. Causas neurolgicas, debilidad
de fusin, disinerga acomodacin-convergencia, bloqueo de un
nistagmus.
Causas
Existen causas diversas, no existe causa nica, se produce por la
unin de varios factores, unos conocidos, y otros an no podemos
determinarlos.
Existe una alteracin de los msculos del ojo unido a una mala
visin. Un ojo se tuerce porque ve mal, y ve mal porque se tuerce.
Factor importante es la herencia familiar, transmitiendo una
predisposicin a sufrir esta alteracin .
Diversas

causas

pueden

influir,

como

sufrimiento

fetal,

infecciones, tumores, traumatismo, factores emocionales, etc.

Cuando el estrabismo aparece en edad adulta, las causas ms
frecuentes traumatismos, tumores, enfermedades musculares,

afectaciones de tiroides, el sntoma principal es la diplopa o una

visin doble.
Manifestaciones
Desviacin de un ojo, prdida del paralelismo de los ojos.
( estrabismo)
Disminucin de la agudeza visual de un ojo respecto al otro.
OJO VAGO. AMBLIOPA
Posiciones anormales de la cabeza, desviaciones, inclinacin,
tortcolis.
Diplopa, o visin doble, cuando el estrabismo se inicia en edad
adulta.
Mal clculo de las distancias y relieves, prdida de visin
binocular.
Normalmente uno de los ojos suele tener visin mucho reducida
desde el nacimiento (como en una catarata congnita) o los dos
de ojos pueden tener diferentes propiedades pticas.

Tratamiento
Los resultados del tratamiento de estrabismo depende de varios
factores, incluyendo la forma de estrabismo, la edad de aparicin y la
agudeza visual de cada ojo. La terapia de estrabismo frecuentemente
requiere aos de trabajo por parte del el paciente (los padres de un nio
con el estrabismo) y el oftalmlogo. La mayora de los pacientes pueden
obtener un resultado cosmtico satisfactorio y una buena visin y
percepcin de profundidad, si el tratamiento se comienza precozmente y
de una manera constante. La potencialidad de cada paciente para un
resultado bueno es diferente. Su oftalmlogo le explicara el problema
con gran detalle.
Los objetivos que se persiguen con el tratamiento son:
Curacin de la disminucin de la visin, tratar la ambliopa,
"el ojo vago"

Establecer

precozmente

el

equilibrio

muscular,

el

paralelismo de los ojos.

El tratamiento consiste en acciones tendentes para mejorar la
visin (intentar combatir la ambliopa) y mediante gafas y oclusiones y a
veces ciruga sobre los msculos de ojo.

Las gafas, con o sin oclusin, son frecuentemente el primer

tratamiento, especialmente para las esotropias acomodativas, en la que
la acomodacin juega un papel decisivo. Si despus de esto todava
existe una desviacin de los ojos residual se tendr que recurrir a la
ciruga.

"La oclusin" es la terapia ms importante para los nios que

tienen una disminucin de la visin (ambliopa) . Un parche se pone
sobre el ojo normal ("bueno") o, para forzar el uso del torcido ("pobre" o
ambliope) con el objeto de que su visin mejore y se igualen. .
Generalmente, la ciruga para la alineacin se demora hasta que la
visin del ojo ambliope se ha restablecido y estabilizado.

La ciruga para el estrabismo tiende a el "fortalecimiento" de

algunos msculos de ojo y el "debilitamiento" de otros, para cambiar su
fuerza efectiva sobre el globo ocular y lograr el alineamiento. (A veces,
un efecto de debilitamiento puede realizarse sin la ciruga convencional
mediante la inyeccin de una medicacin (Oculinum) que paraliza el
msculo.

La ciruga de estrabismo es un procedimiento relativamente

seguro. Pero puede tener algunos riesgos como cualquier ciruga y
anestesia. Frecuentemente es necesaria mas de una intervencin para
obtener la mejor alineacin de los ojos. Y las gafas normalmente se
tienen que seguir llevando.

Papel del optometrista

El propsito de realizar los procedimientos clnicos en el examen ocular es
el de diagnosticar a tiempo y tratar las alteraciones oculares que se presenten, y
de esa manera proporcionar a los pacientes un buen estado de salud visual.
En el caso del estrabismo existen una serie de pruebas especificas para
diagnosticar y cuantificar la desviacin. Entre los cuales podemos mencionar:

Forias laterales y verticales de lejos: La primera sirve para determinar la

posicin relativa horizontal de los ejes visuales de lejos cuando se ha roto fusin.
Mediante la colocacin de prismas. 12 prismas base nasal en el ojo derecho y 6
prismas base superior en el ojo izquierdo. Preguntar al paciente cuantas imgenes
ve, el paciente debe ver dos imgenes, una arriba y a la derecha y otra abajo a la
izquierda. Pedir al paciente que nos indique en el momento en que las imgenes
estn alineadas verticalmente, reducir el prisma base nasal acercndose al 0
(cero) hasta que el paciente pueda alinear las dos imgenes. En ese punto anotar
la cantidad de prismas y la direccin de la base. Y en las verticales se determinar
la posicin relativa vertical de los ejes visuales cuando no existe fusin. En esta
hay que reducir el prisma base superior hasta que el paciente vea las dos
imgenes alineadas horizontalmente.
Test de Hirschiberg: esta es una prueba objetiva, y sirve para determinar las
posiciones aproximadas de los ejes visuales de los dos ojos bajo condiciones
binoculares. Este test se utiliza para identificar estrabismo. Se realiza con una
linterna, esta linterna se coloca a 30 cm del paciente observando donde estn
colocados los reflejos corneales del paciente.
Pruebas de Maddox: esta prueba es un mtodo exacto para medir la
desviacin de la correspondencia retinal normal, en particular es para medir

heteroforias pero puede medir tambin heterotropias, esta consiste en un serie de

cilindro delgado de cristal rojo colocado lada a lado que suelen montarse en un
sostn circular que se colocan frente al ojo.
Luces de Word: con esta prueba podemos evaluar la habilidad de fusin
plana del paciente de lejos y/o cerca. Y de esta manera se observa si el paciente
tiene supresin en algunos de los dos ojos, debido que la supresin proviene de la
diplopa y estas a su vez provienen del estrabismo.
Cover test: sirve para evaluar la presencia y magnitud de las forias o
tropias, y saber si es unilateral o alternante. Y consiste en la oclusin de un ojo,
observando al ojo destapado y tomando en cuanta la posicin que adopte el ojo en
ese momento.

SEGUNDO TRABAJO (LUIGI)

EL ESTRABISMO
El estrabismo es un trmino mdico usado por su oftalmlogo para describir
las desviaciones de los ojos que normalmente estn alineados para ver todos los
objetos. Las formas mas comunes de estrabismo son la esotropia o endotropia y la
exotropia.
Para que dos ojos estn sincronizados en sus movimientos y en todas sus
posiciones, se requiere sobre todo la misma visin y (enfoque) capacidad
acomodativa en los mismos. Los seis de msculos que mueven cada ojo debe
trabajar juntos de un modo coordinado y sin ninguna anormalidad. De esta manera
el individuo tiene una visin binocular (estereoscpica ) y una buena percepcin
de profundidad. El cerebro superpone en una imagen nica la procedente de los
dos ojos logrando la percepcin tridimensional, esto es debido a los (PRC), a los
cuales les deben llegar la misma imagen para lograr su superposicin y mostrar
una sola imagen.
Si los ojos no miran exactamente en la misma direccin la visin binocular
es imposible. En un nio, el ojo que se tuerce puede perder permanentemente su
capacidad para ver bien. Este ojo puede llegar a ser ambliope tambin llamado "
ojo perezoso."

El estrabismo se llama COMITANTE cuando la cantidad de desviacin es

la misma en todas las posiciones de la mirada. En este existen dos tipos, uno se
llama restrictivo y el otro paraltico ( La variabilidad de la desviacin es lo que lo
define. La mayora de los estrabismo infantiles lo son.). El Estrabismo se llama
INCOMITANTE cuando la cantidad de desviacin cambia en las distintas
posiciones de la mirada. Los ojos pueden desviarse horizontalmente, ya sea hacia
adentro (estrabismo convergente, "nio bizco"), o hacia fuera (estrabismo
divergente), o verticalmente (estrabismo vertical, un ojo desplazado hacia arriba
o hacia abajo). Dependiendo el ojo director:

Alternante: ambos ojos fijan alternantemente y con alteracin de la visin

binocular.

Fijos: el ojo fijador es siempre el mismo, suele existir ambliopa del ojo no
fijador y se deteriora la visin binocular.

Ortoforia:
Es
cuando los ojos estn perfectamente alineados.

Foria: Es la tendencia latente de los ojos a desviarse de la alineacin perfecta. La

mayora de las personas tienen una pequea foria. Una foria no controlada
producira diplopa o visin doble. Para evitarla el cerebro tiene la capacidad de la
fusin, que le permite utilizar los 2 ojos al mismo tiempo y obtener una sola
imagen tridimensional con sensacin de profundidad y relieve gracias a las
diferencias entre la visin de sus 2 ojos. La fusin mantiene latente la foria
mediante el control de la alineacin de los ojos gracias a los msculos oculares.
Cualquier factor que interfiera con la fusin pondr de manifiesto la foria. Las
forias se clasifican anteponiendo los prefijos eso, exo, hiper e hipo
segn la desviacin sea hacia dentro, hacia fuera, hacia arriba o hacia abajo. La
mayora de las forias son benignas
Una exoforia, importante es la tendencia latente de los ojos a desviarse hacia
fuera, puede causar un esfuerzo ocular excesivo al leer.
Una esoforia, es la tendencia latente de los ojos a desviarse hacia dentro, puede
ser una manifestacin de hipermetropa no corregida y un precursor de esotropa
de acomodacin.
Tropa: Es una desviacin ocular manifiesta que no puede ser controlada. Se
clasifica de la misma manera que las forias. Existe un defecto de refraccin
cuando los rayos luminosos paralelos no se enfocan en la retina con el ojo en
situacin de reposo sin acomodacin. Existen 3 defectos principales: miopa,
hipermetropa y astigmatismo. La emetropa es la condicin ocular ideal sin
ninguno de los defectos sealados. La acomodacin es la capacidad de ajuste de
la curvatura del cristalino mediante la contraccin aumenta la curvatura o
relajacin la disminuye del msculo ciliar que lo rodea. Al aumentar la curvatura
del cristalino, ste se convierte en una lente de aumento lo que permite ver mejor
los objetos ms pequeos y enfoca permite la formacin de la imagen en la retina
los objetos ms cercanos.

endotropia o esotropia

exotropia

hipetropia.
Anomalas de los movimiento oculares
Ducciones: rotaciones monoculares sin consideracin de la posicin del otro ojo.
Aduccin: rotaciones hacia adentro.
Abduccin: rotacin hacia fuera.
Supraduccin: hacia arriba.
Infraduccin: hacia abajo.
Versiones: movimiento voluntario de los dos ojos en la mirada conjugada.
Dextroversin: movimiento de los ojos hacia la derecha.
Levoversin: movimiento de los ojos hacia la izquierda.
Supraversin: movimiento de los ojos hacia arriba.
Infraversin: movimiento de los ojos hacia abajo.

Vergencias: (movimientos disyuntivos) movimientos de los ojos en direcciones

opuestas.
Convergencia: desviacin de ambos ojos hacia adentro.
Divergencia: desviacin de ambos ojos hacia fuera.
Qu ocasiona un Estrabismo?
Generalmente no hay una causa clara. Normalmente uno de los ojos suele
tener visin mucho reducida desde el nacimiento (como en una catarata
congnita) o los dos de ojos pueden tener diferentes propiedades pticas, por
ejemplo un ojo puede ser apreciablemente ms miope, o mas astigmtico que el
otro, o puede simplemente tener una miopa, hipermetropa o astigmatismo. Puede
tambin existir lesiones anatmicas en los nervios o en los msculos. Tambin,
cualquier tipo de enfermedad que ocasione una disminucin de visin en alguno
de los ojos puede provocar estrabismo.
El estrabismo ocurre entre el tres al cinco por ciento de todos los nios
(ambos sexos se afectan igualmente) y suele existir alguna historia familiar. Existe
un factor hereditario, a veces asociado a diversas causas, como sufrimiento fetal,
infecciones, tumores, traumatismo, factores emocionales, etc.
Sntomas

Desviacin de un ojo, prdida del paralelismo de los ojos.

Disminucin de la agudeza visual de un ojo respecto al otro (Ojo vago o

ambliopa).

Posiciones anormales de la cabeza, desviaciones, inclinacin, tortcolis.

Diplopa, o visin doble, cuando el estrabismo se inicia en edad adulta.

Mal clculo de las distancias y relieves, prdida de visin binocular.

Debido a la presencia de estrabismo a muy corta edad puede desarrollar

diferentes consecuencias anmalas en una edad posterior: la diplopa si existe
estrabismo cada fvea recibe una imagen diferente las cuales una estar en la
periferia y la otra en frente de la otra esto crear una confusin visual, por lo tanto
se observa el mismo objeto en dos sitos.
Ambliopa: se puede definir como una disminucin de la agudeza visual que cursa
sin lesin orgnica. Entre sus tipos estan:
Estrbica: es una adaptacin sensorial para evitar la diplopa cuando se ha
perdido el paralelismo de los ejes oculares.
Anisometrpica: aparece cuando un ojo es ms amtrope que el otro. Ya que el
cerebro suele suprimir la imagen ms borrosa.
Ametropica: es cuando existe errores refractivos altos en ambos ojos.
Por derivacin o exanopsia: se produce por la falta de estimulos visuales ntidos
sobre la retina.
Nistagmica: se produce cuando los objetos estn en movimientos y no se tiene
una buena fijacin.
Supresin: es la inhibicin inconsciente e involuntaria de la visin de un ojo.
Ejemplo: si se le presenta dos imgenes diferentes a cada ojo esto, originan
confusin y se suprime al rea de la fvea para eliminar la confusin
Diagnostico
Pruebas de deteccin diagnsticas
Historia clnica, exploracin fsica
Se recogern en la historia clnica los antecedentes de enfermedades
oculares o tratamientos previos, ya que la ambliopa recurre con frecuencia.

Tambin se recogern los antecedentes familiares de patologa oftalmolgica en la

infancia. Son factores de riesgo oftalmolgico la historia familiar de alteraciones
oculares, las enfermedades metablicas y genticas, las malformaciones
craneales, la craneostenosis, la infeccin congnitaperinatal, la hidrocefalia, la
prematuridad, la deficiencia mental y la parlisis cerebral. La exploracin de los
ojos en el neonato y el lactante permiten detectar alteraciones del tamao ocular,
del tamao, forma y transparencia de la crnea, presencia de cataratas y luxacin
de cristalino, leucocoria, epfora con o sin fotofobia, aniridia, coloboma de iris y
ptosis palpebral. Se explorar la movilidad ocular, el reflejo fotomotor y la
presencia de reflejo retiniano de color rojo. Se har una valoracin clnica de la
ausencia de nistagmo y de la capacidad de fijacin y de persecucin mono y
binocular a partir de los 3 meses. En los lactantes menores de 6 meses se
explorar con linterna o con el rostro humano de cerca. En los mayores de 6
meses se explorar de cerca y de lejos con juguetes iluminados e imgenes o
juguetes en movimiento -precisan acomodacin. Adems de la exploracin deben
incluirse preguntas acerca del comportamiento visual y sobre la sospecha familiar
de alteraciones de la visin en los controles de salud. Tambin deben incluirse las
siguientes preguntas a los padres en los controles de salud:
Les parece que su hijo ve bien?
Mantiene los objetos demasiado cerca de la cara cuando intenta enfocar?
Tuerce los ojos?
Los padres no suelen equivocarse cuando sospechan anomalas visuales en
sus hijos.
La mejor forma de detectar un estrabismo es mirar de frente a los ojos del
nio, mientras l dirige su mirada a los nuestros. Puede ayudarnos una linterna
para observar si el reflejo de la luz queda centrado en los ojos del nio.

Si observa que su beb mantiene de forma habitual los ojos torcidos,

hgaselo saber al pediatra. Es frecuente, durante los primeros aos de vida, que
los padres aprecien un estrabismo, tan solo aparente, en los nios con ojos
achinados, que es debido a la forma de los prpados (epicanto) y que no tiene
ninguna trascendencia.
Otros signos de alerta, aparte de la falta de paralelismo de la mirada,
pueden ser las posturas raras de la cabeza al mirar a los objetos y, en un nio
mayor de 6 meses, la aparicin brusca de un estrabismo. En estos casos debe
consultar lo antes posible a su pediatra.
En cualquier caso hay una predisposicin familiar a padecer esta anomala,
que debe mantener alertadas a las familias afectadas con algn caso.
La deteccin precoz del estrabismo es fundamental para que su
tratamiento sea eficaz, de forma que ste debe iniciarse idealmente antes de los 6
aos y en algunos casos mucho ms tempranamente. Al tratar se persigue evitar
la prdida de visin (ambliopa), recuperar la visin binocular y mejorar tambin el
aspecto esttico.
Tratamiento
TRATAMIENTO

MDICO:

Muy

variable:

correccin

ptica,

gafas,

oclusiones con parches, cristales especiales, ejercicios musculares, ... todo ello
encaminado a intentar recuperar la visin del ojo vago y mejorar la accin de los
msculos.
TRATAMIENTO QUIRRGICO: Cuando el tratamiento mdico no es
suficiente y los ojos persisten "desviados" se debe recurrir al tratamiento
quirrgico, fortaleciendo o debilitando los msculos del ojo. La ciruga se puede
hacer sobre varios msculos del ojo, de uno slo o de los dos
La ciruga se puede hacer, sobre varios msculos del ojo, de uno slo o de
los dos; y podr efectuarse a veces con la inyeccin de " toxinas botulnicas ", sin

tener que recurrir a la ciruga con ingreso y bajo anestesia general. Su oftalmlogo
le indicar el proceso a seguir.
En el recin nacido y el lactante es preciso detectar los problemas oculares
severos que pueden dejar secuelas permanentes -microftalma, cataratas,
glaucoma, aniridia, retinoblastoma, etc.- para efectuar un tratamiento precoz, y si
ste no es posible, una rehabilitacin o educacin adecuada. Todo cuanto
interfiera con el proceso de aprendizaje visual del cerebro provocar ambliopa.
sta ambliopa se puede prevenir. Slo se presenta durante la infancia y
nicamente puede tratarse de modo eficaz durante este perodo. Cuanto ms
temprana y prolongada sea la interferencia con la visin, tanto ms profunda ser
la ambliopa. Por lo tanto, el xito en el tratamiento depende del diagnstico
temprano. En el nio en etapa preverbal, y en el preescolar, es fundamental el
descubrimiento de la ambliopa y de los problemas oculares ambliognicos,
especialmente estrabismo y anisometropa.
Los resultados del tratamiento en cuanto a la visin final del ojo en ambos
casos son excelentes si ste se inicia antes de los 3 aos, buenos antes de los 6,
pobres

partir

de

esta

edad

nulos

partir

de

los

aos.

La hipermetropa en los nios es fisiolgica. La gran capacidad de acomodacin

del ojo de los nios permite el enfoque correcto y la visin clara en la mayora de
los casos. La hipermetropa disminuye paulatinamente con el crecimiento. No se
detecta con las pruebas convencionales de agudeza visual -a no ser que produzca
espasmo de acomodacin-. Su deteccin es irrelevante si no produce ambliopa,
estrabismo -generalmente cuando existe anisometra- o molestias -cefalea
vespertina frontal, visin borrosa. El espasmo de acomodacin es una contraccin
mantenida del msculo ciliar que hace que el ojo pierda su capacidad de
acomodacin y por lo tanto disminuya su agudeza visual. Se diagnostica al
explorar la agudeza bajo el efecto de un ciclopljico -que elimina la acomodacininterponiendo las lentes adecuadas -positivas-. Una buena iluminacin y una
correcta

distancia

de

lectura

pueden

minimizar

las

molestias.

La miopa aparece frecuentemente en el curso del crecimiento. La acomodacin

no puede compensarla. Aunque algunos nios nacen miopes, la mayora de los

que desarrollan miopa lo hacen a partir de los 6 aos, aumentando el nmero de
casos hasta los 11 aos en que se alcanza el mximo. La miopa suele empeorar
de manera intermitente hasta los 20 aos, en que se suele estabilizar en la
mayora de los miopes.
En los escolares deben explorarse los defectos de refraccin que
disminuyen el rendimiento del nio o producen sntomas. No parece que la
deteccin precoz -antes de que produzca molestias- mejore el rendimiento
escolar, ni que resulte beneficioso para la posterior evolucin de la visin. Tiene
especial inters la deteccin de las anisometropas -refraccin asimtrica- por su
asociacin a ambliopa y sntomas relacionados con la visin desigual. La
correccin de los defectos de refraccin ser necesaria o no dependiendo del
dficit de agudeza visual o de las molestias que produzca. (Imprescindible en la
anisometra que induce estrabismo y/ o ambliopa.) El diagnstico precoz de las
discromatopsias slo tiene inters para la orientacin profesional futura. No
precisa tratamientos ni derivacin. Excepcionalmente se presenta en procesos
patolgicos, como la neuritis del nervio ptico en tratamientos con etambutol, pero
va acompaado de otros datos en el contexto clnico que permiten su correcto
enfoque; debe sospecharse si se asocia a alteracin unilateral, nictalopa, defecto
de agudeza visual, defecto campimtrico, reflejo fotomotor lento o papilitis en el
examen de fondo de ojo.

Papel del optometrista

El optometrista tiene la capacidad del diagnosticar y realizar el tratamiento
frente a un paciente que padezca estrabismo mediante la realizacin de unas
determinadas pruebas especificas para dirigir los eje visuales a una misma
direccin las cuales:

Pruebas de Maddox: esta prueba es un mtodo exacto para medir la

desviacin de la correspondencia retinal normal, en particular es para medir
heteroforias pero puede medir tambin heterotropias, esta consiste en un serie de
cilindro delgado de cristal rojo colocado lada a lado que suelen montarse en un
sostn circular que se colocan frente al ojo.
Test de Hirschiberg: esta es una prueba objetiva, la cual se realiza con una
linterna y permite medir agroso modo la desviacin del paciente, esta linterna se
coloca a 30 cm del paciente observando donde estn colocados los reflejos
corneales del paciente.
Luces de Word: con esta prueba podemos observar si el paciente tiene
supresin en algunos de los dos ojos, debido que la supresin proviene de la
diplopa y estas a su vez provienen del estrabismo.
Cover test: sirve para determinacin de las forias o tropias, y saber si es
unilateral o alternante. Y consiste en la oclusin de un ojo, observando al ojo
destapado y tomando en cuanta la posicin que adopte el ojo en ese momento.
Forias laterales y verticales: la primera sirve para determinar la posicin
relativa horizontal de los ejes visuales de lejos cuando se ha roto fusin. Mediante
la colocacin de prismas 12 prismas base nasal en el ojo derecho y 6 prismas
base superior en el ojo izquierdo. Y la segunda para determinar la posicin relativa
vertical de los ejes visuales cuando no existe fusin.

INFORMACIN DE INTERNET
Es la prdida del paralelismo de los ojos. Los dos ojos no miran al mismo sitio,
uno de ellos dirige la mirada al objeto que fija, mientras que el otro se desva en
otra direccin.
La desviacin puede ser grande y entonces constituye un defecto esttico
llamativo, pero puede haber casos donde la desviacin es muy pequea, no
aprecindose estticamente, puede pasar desapercibido, pero crear los mismos
problemas de visin que las grandes desviaciones.

Tipos de Estrabismo
Los ojos pueden desviarse horizontalmente, ya sea hacia adentro, estrabismo
convergente, "nio bizco"; o hacia afuera, estrabismo divergente "ojo despistado";
o verticalmente, estrabismo vertical, un ojo desplazado hacia arriba o hacia abajo.
Pueden darse combinaciones horizontales y verticales a la vez.

Qu manifestaciones puede notar?

Desviacin de un ojo, prdida del paralelismo de los ojos
Disminucin de la agudeza visual de un ojo respecto al otro. OJO VAGO.
AMBLIOPA
Posiciones anormales de la cabeza, desviaciones, inclinacin, tortcolis.
Diplopia, o visin doble, cuando el estrabismo se inicia en edad adulta.
Mal clculo de las distancias y relieves, prdida de visin binocular.
Ante cualquier duda, o apreciacin de cualquiera de estas sintomatologas,
consulte precozmente con su oftalmlogo. La precocidad en el tratamiento puede
resolver muchas consecuencias.

Qu causas pueden provocar un Estrabismo?

CAUSAS DIVERSAS: no existe causa nica, se produce por la unin de varios
factores, unos conocidos, y otros an no podemos determinarlos.
Existe una alteracin de los msculos del ojo unido a una mala visin. Un ojo se
tuerce porque ve mal, y ve mal porque se tuerce.

Factor importante es la herencia familiar, transmitiendo una predisposicin a sufrir

esta alteracin .
Diversas causas pueden influir, como sufrimiento fetal, infecciones, tumores,
traumatismo, factores emocionales, etc.
Cuando el estrabismo aparece en edad adulta, las causas ms frecuentes son
traumatismos, tumores, enfermedades musculares, afectaciones de tiroides, el
sntoma principal es la diplopia o una visin doble.

Cmo tratar un Estrabismo?

OBJETIVOS que se persiguen:
Curacin de la disminucin de la visin, tratar la ambliopa, "el ojo vago"
Establecer precozmente el equilibrio muscular, el paralelismo de los ojos.

TRATAMIENTO:
Dos fases:
TRATAMIENTO MDICO: Que es muy variable, correccin ptica, gafas,
oclusiones con parches, cristales especiales, ejercicios musculares, todo ello
encaminado a intentar recuperar la visin del ojo vago y mejorar la accin de los
msculos.
TRATAMIENTO QUIRRGICO: Cuando el tratamiento mdico no es suficiente y
los ojos persisten "desviados" se debe recurrir al tratamiento quirrgico,
fortaleciendo o debilitando los msculos del ojo. El oftalmlogo le indicar la
ciruga para ayudar a conseguir buena visin y evitar que los ojos se tuerzan, pero
deber tener en cuenta que habr que unir parte del tratamiento mdico ya
comentado.

La ciruga se puede hacer, sobre varios msculos del ojo, de uno slo o de los
dos; y podr efectuarse a veces con la inyeccin de " toxinas botulnicas ", sin
tener que recurrir a la ciruga con ingreso y bajo anestesia general. Su oftalmlogo
le indicar el proceso a seguir.

Qu complicaciones pueden existir?

Hay que tener en cuenta que en todo proceso quirrgico pueden surgir
complicaciones.
La complicacin ms frecuente es la necesidad de una posible segunda
intervencin, para conseguir los resultados deseados, o incluso se programa antes
del comienzo del tratamiento quirrgico.
Son infecciones, reacciones alrgicas, quistes en las zonas externas de las
incisiones quirrgicas que a veces hay que extirpar.
Cada del prpado superior, hemorragias, como complicaciones ms raras.
Siempre deber ser informado por su oftalmlogo de los riesgos particularizados
para cada caso.
Qu debe saber?
Todo recin nacido, debe ser revisado por su oftalmlogo desde su nacimiento.
La funcin visual, su desarrollo, se va a determinar en los primeros meses de la
vida del nio.
Todo defecto en la infancia, sea llamativo o no, debe ser diagnosticado y tratado
PRECOZMENTE, lo que nos ofrecer mayores garantas de ser resuelto con
mejores pronsticos futuros.
Un nio con estrabismo debe ser atendido precozmente, para poder valorar las
causas que lo producen, evitar o tratar la ambliopa (ojo vago), y descartar
patologa ocular asociada, como cataratas, lesiones retinianas inflamatorias o

tumorales, as como patologa general, principalmente del sistema nervioso

central.
En un estrabismo la vigilancia y control debe extenderse hasta la adolescencia,
aunque la situacin esttica sea normal.
Debe participar de manera activa en el tratamiento, siendo riguroso en el
cumplimiento, sobre todo en la primera poca de las oclusiones oculares.
No deje pasar el tiempo, lleve a su hijo al oftalmlogo tempranamente.

EL ESTRABISMO
El estrabismo es un trmino mdico usado por su oftalmlogo para describir las
desviaciones de los ojos que normalmente estn alineados para ver todos los
objetos. Las formas mas comunes de estrabismo son la esotropia o endotropia y la
exotropia.
Para que dos ojos estn sincronizados en sus movimientos y en todas sus
posiciones, se requiere sobre todo la misma visin y (enfoque) capacidad
acomodativa en los mismos. Los seis de msculos que mueven cada ojo debe
trabajar juntos de un modo coordinado. De esta manera el individuo tiene una
visin binocular (estereoscpica ) y una buena percepcin de profundidad. El
cerebro superpone en una imagen nica la procedente de los dos ojos logrando la
percepcin tridimensional. Si los ojos no miran exactamente en la misma direccin
la visin binocular es imposible. En un nio, el ojo que se tuerce puede perder
permanentemente su capacidad para ver bien. Este ojo puede llegar a ser
ambliope tambin llamado " ojo perezoso."

El estrabismo se llama COMITANTE cuando la cantidad de desviacin es la

misma en todas las posiciones de la mirada. (La mayora de los estrabismo
infantiles lo son.).El Estrabismo se llama INCOMITANTE cuando la cantidad de
desviacin cambia en las distintas posiciones de la mirada.
Hay dos tipos bsicos estrabismo incomitante. Uno se llama restrictivo; el otro,
paraltico. La variabilidad de la desviacin es lo que los define. Los ojos pueden
estar alineados o tener muy poca desviacin , pero separarse cuando miran en
otra direccin. En estos casos puede existir Diplopia ( visin doble) y para evitarla
algunos pacientes hacen un esfuerzo para minimizarla colacando su cabeza en
una posicin inusitada (torticolis).
Que ocasiona un Estrabismo?
Generalmente no hay una causa clara.Normalmente uno de los ojos suele tener
visin mucho reducida desde el nacimiento (como en una catarata congnita) o los
dos dos de ojos pueden tener diferentes propiedades pticas, por ejemplo un ojo
puede ser apreciablemente ms miope, o mas astigmtico que el otro, o puede
simplemente tener una miopa,hipermetropa o astigmatismo. Puede tambin
existir lesiones anatmicas en los nervios o en los msculos. Tambin, cualquier
tipo de de enfermedad que ocasione una disminucin de visin en alguno de los
ojos puede provocar estrabismo.
El estrabismo ocurre entre el tres al cinco por ciento de todos los nios ( ambos
sexos se afectan igualmente) y suele existir alguna historia familiar
Las variedades de Estrabismo
El estrabismo mas frecuente es la endotropia o esotropia o " estrabismo
convergente que es cuando se desvan hacia adentro .La exotropia,es menos
frecuente y es cuando los ojos se desvan hacia afuera.Tambin puede producirse
una hipertropia (desviacin hacia arriba) o hipotropia (desviacin hacia abajo).

En algunos casos siempre es el mismo ojo el desviado. En otros son los dos.,en
este caso se denomina estrabismo alternante.
La mayora de los estrabismo ocurre en los nios.El estrabismo en la niez,puede
producir que el cerebro suprima la imagen que corresponde al ojo desviado.

endotropia o esotropia

exotropia

hipetropia.
Tropias y Forias
"Tropia" (" desviacin manifiesta") es otra palabra para el estrabismo. "Foria" es un
estrabismo que se oculta la mayora del tiempo. Es una desviacin latente y a
veces solo se pone de manifiesto mediante el denominado cover test.Las Forias
se definen del mismo modo que las tropias: esofora (un de ojo tiende a desviar
hacia el interior),exofora (fuera),hiperforia (arriba), y hipoforia (abajo).
Las Forias comnmente no ocasionan sntomas. Pero si la foria es grande, se
necesita una gran cantidad de esfuerzo para que los msculos mantegan los dos
ojos alineados y evitar la diplopia. Esto puede conducir a problemas astenopicos y
aparecer dolores de cabeza.

Cuando el estrabismo es intermitente, los ojos pueden permanecer alineados y

aparecer derecho la mayora del tiempo. Ocasionalmente el esfuerzo muscular
estropea esta alineacin y entonces aparece el estrabismo.
El examen de estrabismo
Los ojos del paciente con estrabismo deberan examinarse tan pronto como sea
posible. La meta est en impedir la ambliopia (" ojo perezoso") y permitir para el
buen desarrollo de la visin binocular . Ninguno nio es demasiado joven para ser
examinado y el cuidado temprano puede impedir luego problemas que no pueden
ser receptivos a la correccin. El tratamiento es mas efectivo cuando se comienza
antes. Despus de la edad de 7 aos las posibilidades son mas ms pobre.

Los Objetivos de Tratamiento

Los objetivos con los nios, son lograr un aspecto normal en los ojos , pero con
una buena visin en cada ojo (con o sin la correccin ptica),una buena visin
binocular y percepcin de profundidad. Si un adulto tiene un estrabismo desde la
niez que no fue tratado, no se podr revertir la ambliopia ni lograr la estereopsis.
Para un adulto la meta puede ser simplemente cosmtico.
Los mtodos de Tratamiento
El tratamiento consiste en acciones tendentes para mejorar la visin (intentar
combatir la ambliopia) y mediante gafas y oclusiones y a veces ciruga sobre los
msculos de ojo.
Las gafas, con o sin oclusin, son frecuentemente el primer tratamiento ,
especialmente para las esotropias acomodativas, en la que la acomodacin juega

un papel decisivo.Si despus de esto todava existe una desviacin de los ojos
residual se tendr que recurrir a la ciruga.
"La oclusin" es la terapia ms importante para los los nios que tienen una
disminucin de la visin (ambliopia) . Un parche se pone sobre el ojo normal
("bueno") o, para forzar el uso del torcido ("pobre" o ambliope) con el objeto de
que su visin mejore y se igualen. . Generalmente, la ciruga para la alineacin se
demora hasta que la visin del ojo ambliope se ha restablecido y estabilizado.
La ciruga para el estrabismo tiende a el "fortalecimiento" de algunos msculos de
ojo y el "debilitamiento" de otros, para cambiar su fuerza efectiva sobre el globo
ocular y lograr el alineamiento. (A veces, un efecto de debilitamiento puede
realizarse sin la ciruga convencional mediante la inyeccin de una medicacin
(Oculinum) que paraliza el msculo.
La ciruga de estrabismo es un procedimiento relativamente seguro. Pero puede
tener algunos riesgos como cualquier ciruga y anestesia. Frecuentemente es
necesaria mas de una intervencin para obtener la mejor alineacin de los ojos. Y
las gafas normalmente se tienen que seguir llevando.
La perspectivas de los Pacientes con el Estrabismo
Los resultados del tratamiento de estrabismo depende de varios factores,
incluyendo la forma de estrabismo, la edad de aparicin y la agudeza visual de
cada ojo. La terapia de estrabismo frecuentemente requiere aos de trabajo por
parte del el paciente (los padres de un nio con el estrabismo) y el oftalmlogo. La
mayora de los pacientes pueden obtener un resultado cosmtico satisfactorio y
una buena visin y percepcin de profundidad, si el tratamiento se comienza
precozmente y de una manera constante. La potencialidad de cada paciente para
un resultado bueno es diferente. Su oftalmlogo le explicara el problema con gran
detalle y si le queda alguna duda no dude en llamarme
CONCEPTO

El estrabismo es la prdida del paralelismo de los ojos. Los dos ojos no miran al
mismo sitio, uno de ellos dirige la mirada al objeto que fija, mientras que el otro se
desva

en

otra

direccin.

La desviacin puede ser grande y entonces constituye un defecto esttico

llamativo, pero puede haber casos donde la desviacin es muy pequea y no se
aprecia. Este tipo de estrabismo compensado (o "foria") puede pasar
desapercibido, pero puede crear los mismos problemas de visin que las grandes
desviaciones.
TIPOS
Los ojos pueden desviarse horizontalmente, ya sea hacia adentro (estrabismo
convergente, "nio bizco"), o hacia fuera (estrabismo divergente), o
verticalmente (estrabismo vertical, un ojo desplazado hacia arriba o hacia abajo).
Pueden darse combinaciones horizontales y verticales a la vez.
CAUSA
No existe causa nica, se produce por la unin de varios factores, unos conocidos,
y otros an no han podido determinarse.
Existe una alteracin de los msculos del ojo unido a una mala visin. Un ojo se
tuerce porque ve mal, y ve mal porque se tuerce.
Existe un factor hereditario, a veces asociado a diversas causas, como sufrimiento
fetal, infecciones, tumores, traumatismo, factores emocionales, etc.
SINTOMA
Desviacin de un ojo, prdida del paralelismo de los ojos.

Disminucin de la agudeza visual de un ojo respecto al otro (Ojo vago o

ambliopa).
Posiciones anormales de la cabeza, desviaciones, inclinacin, tortcolis.
Diplopia, o visin doble, cuando el estrabismo se inicia en edad adulta.
Mal clculo de las distancias y relieves, prdida de visin binocular.
Ante cualquier duda, o apreciacin de cualquiera de estas sintomatologas,
consulte rpidamente con su oftalmlogo. La precocidad en el tratamiento puede
resolver muchas consecuencias.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MDICO: Muy variable: correccin ptica, gafas, oclusiones con
parches, cristales especiales, ejercicios musculares, ... todo ello encaminado a
intentar recuperar la visin del ojo vago y mejorar la accin de los msculos.
TRATAMIENTO QUIRRGICO: Cuando el tratamiento mdico no es suficiente y
los ojos persisten "desviados" se debe recurrir al tratamiento quirrgico,
fortaleciendo o debilitando los msculos del ojo. La ciruga se puede hacer sobre
varios msculos del ojo, de uno slo o de los dos; y podr efectuarse a veces sin
tener que recurrir al ingreso y la anestesia general. Su oftalmlogo le indicar el
proceso a seguir.
COMPLICACIONES
Hay que tener en cuenta que en todo proceso quirrgico pueden surgir
complicaciones. Siempre deber ser informado por su oftalmlogo de los riesgos
particularizados para cada caso.
La complicacin ms frecuente es la necesidad de una posible segunda
intervencin, para conseguir los resultados deseados. Tambin pueden ocurrir

infecciones, reacciones alrgicas, quistes en las zonas externas de las incisiones

quirrgicas, y, como complicaciones ms raras, cada del prpado superior o
hemorragias.
PREVENCIN
Todo recin nacido debe ser revisado por su oftalmlogo desde su nacimiento. La
funcin visual, su desarrollo, se va a determinar en los primeros meses de la vida
del nio.

Un nio con estrabismo, sea llamativo o no, debe ser diagnosticado y tratado
PRECOZMENTE, para poder valorar las causas que lo producen, evitar o tratar la
ambliopa (ojo vago), y descartar patologa ocular asociada, como cataratas,
lesiones retinianas inflamatorias o tumorales, as como enfermedades del sistema
nervioso central.
En un estrabismo la vigilancia y control debe extenderse hasta la adolescencia,
aunque la situacin esttica sea normal.
El nio debe participar de manera activa en el tratamiento, siendo riguroso en el
cumplimiento, sobre todo en la primera poca de las oclusiones oculares.

Descripcin
Se define el estrabisimo como las alteraciones de la motilidad y movilidad ocular en
las que el grado de desviacin es constante en todas las posiciones de la mirada. El
estrabismo se clasifica de acuerdo con las siguientes caractersticas:
1. Segn el sentido de la mirada:
Convergente
(
endotropa
Divergente
Hipertropa:
Hipotropa:

exotropa

):
)

desviacin
desviacin

desviacin
:

desviacin
hacia
hacia

hacia
hacia

adentro.
afuera.
arriba
abajo.

Endo o exociclotropa: desviacin en sentido giratorio.

Endotropia ojo derecho

2. Segn el ojo director:
Alternante: ambos ojos fijan alternantemente y con alteracin de la visin
binocular.
Fijos: el ojo fijador es siempre el mismo, suele existir ambliopa del ojo no fijador y
se deteriora la visin binocular.

Estrabismo Alterno
3. Segn la causa
Causas pticas: Hipermetropas,miopas y astigmatismos.La recuperacin con la
ortptica y pletica es muy importante. A veces se enmascaran casos de mala
convergenca
Causas

que

el

sensoriales

especialista

orgnicas:

debe

Leucomas

diagnosticar
corneales,

tiempo.

cataratas,

etc.

Causas anatmicas: Malformaciones. Causas neurolgicas, debilidad de fusin,

disinerga acomodacin-convergencia, bloqueo de un nistagmus.
Cuando un ojo tiene muchas dioptras y el ojo contrario pocas dioptras, se llama
anisometropa. Se debe corregir el defecto con gafas prontamente y hacer
oclusiones alternantes para evitar los ojos amblopes u ojos vagos. Primero se har
la rehabilitacin de la visin y luego se deber operar a edades tempranas para la
correccin del estrabismo.
Ante un estrabismo, el oftalmlogo ha de conocer bien los antecedentes del
paciente, caractersticas del parto, edad de inicio, tratamientos anteriores, etc.
Valorar la agudeza visual, correccin ptica si la requiere, previa parlisis de la

acomodacin, Realizar pruebas ocluyendo o tapando alternativamente cada ojo

(Cover Test), localizacin del reflejo corneal, pruebas con prismas, sinoptforo y
otras.
En adultos pueden presentarse estrabismos por traumatismos; fractura orbitaria,
lesin craneal, ciruga; por inflamaciones agudas como celulitis orbitaria, meningitis
tuberculosa; por tumores como meningioma, neurinoma acstico, tumores orbitarios
o metstasis, tambin en esclerosis mltiple, aneurismas, diabetes mellitus,
hipertensin, ictus, embolia, arteritis de clulas gigantes, miastenia grave, miositis
orbitaria, y enfermedad de Graves o patologa tiroidea.
La solucin es quirrgica una vez diagnosticada la enfermedad que produce el
estrabismo. La gran mayora de los estrabismos en los adultos se operan con fines
estticos.
Qu es el estrabismo?
Estrabismo es lo mismo que decir ojos mal alineados o "torcidos".
Como consecuencia, ambos ojos no son capaces de mirar
simultneamente a un objeto, afectando a la visin binocular. En el
nio pequeo, la persistencia de esta situacin provoca a menudo
que, para evitar ver doble, uno de los ojos vaya perdiendo
gradualmente capacidad de visin y se convierta as en un "ojo vago"
o ambliope.
No obstante, es normal que un recin nacido o un beb de pocos
meses (hasta los 6 meses aproximadamente) tuerza los ojos hacia
adentro (se ponga bizco) de vez en cuando, sin que eso signifique
nada malo.
Las causas del estrabismo son variadas. Las ms frecuentes se
deben, por un lado, al mal funcionamiento de los msculos que

mueven los ojos, de forma que unos "tiran" ms que otros, y por otro,
a defectos de refraccin (miopa o hipermetropa). En otros casos, el
estrabismo puede tener su origen en problemas cerebrales, como en
la parlisis cerebral infantil debida a la asfixia del feto, o bien puede
ser secundario al mal paso de la luz a travs del ojo, como en las
cataratas congnitas (cristalino opaco de nacimiento).

Qu puedo hacer para detectarlo? Cundo debo consultar al pediatra?

La mejor forma de detectar un estrabismo es mirar de frente a los
ojos del nio, mientras l dirige su mirada a los nuestros. Puede
ayudarnos una linterna para observar si el reflejo de la luz queda
centrado en los ojos del nio.
Si observa que su beb mantiene de forma habitual los ojos torcidos,
hgaselo saber al pediatra. Es frecuente, durante los primeros aos
de vida, que los padres aprecien un estrabismo, tan solo aparente,
en los nios con ojos achinados, que es debido a la forma de los
prpados (epicanto) y que no tiene ninguna trascendencia.
Otros signos de alerta, aparte de la falta de paralelismo de la mirada,
pueden ser las posturas raras de la cabeza al mirar a los objetos y,
en un nio mayor de 6 meses, la aparicin brusca de un estrabismo.
En estos casos debe consultar lo antes posible a su pediatra.
En cualquier caso hay una predisposicin familiar a padecer esta
anomala, que debe mantener alertadas a las familias afectadas con
algn caso.
La deteccin precoz del estrabismo es fundamental para que su
tratamiento sea eficaz, de forma que ste debe iniciarse idealmente
antes de los 6 aos y en algunos casos mucho ms tempranamente.

Al tratar se persigue evitar la prdida de visin (ambliopa), recuperar

la visin binocular y mejorar tambin el aspecto esttico.

Cmo se trata?
El estrabismo se trata de forma diferente segn sea su causa,
aunque con frecuencia los tratamientos son combinados:
o

Correccin de un defecto de refraccin mediante gafas.

Oclusin del ojo "bueno" con parches para forzar al "vago".

Inyeccin de toxina botulnica, que relaja la musculatura ocular y

favorece que el ojo estrbico "vuelva a su sitio".

Intervencin quirrgica sobre los msculos externos del ojo, tanto para alargarlos
como para acortarlos.

Estrabismo
Es una alteracin en la que los ejes visuales adoptan una posicin entre s distinta
a la que se requiere para el estado normal de la visin. De otro modo podramos
decir que es la perdida de la alineacin de los ojos.
Aparte del importante problema esttico que representa, repercute cuando se trata
de nios menores de 5 aos, en el desarrollo de la visin del ojo desviado, lo que
se denomina Ambliopa, ms conocida por ojo vago o flojo.
En condiciones normales de visin binocular, la imagen del objeto que se mira cae
simultneamente sobre la fvea de cada ojo (fijacin bifoveal), y ambos

meridianos retinianos verticales estn derechos. Cada ojo puede estar mal
alineado, de modo que slo uno de ellos ver a la vez el objeto que se mira. La
desviacin de la alineacin perfecta se llama "ESTRABISMO" y puede ocurrir en
cualquier direccin, ya sea hacia dentro, hacia fuera arriba o abajo. La magnitud
de la desviacin es el ngulo en el cual est mal alineado el ojo que se desva. El
estrabismo que se presenta en condiciones de visin binocular se llama
"Estrabismo manifiesto, heterotropa o tropa". La desviacin que slo ocurre
cuando se interrumpe la visin binocular (es decir, la desviacin controlada por la
visin binocular) se llama "Estrabismo latente, heteroforia o foria".
El estrabismo se observa en cerca del 2% de los nios. El tratamiento debe
empezar tan pronto como sea posible cuando se ha hecho el diagnstico, con
objeto de asegurar la mejor agudeza visual posible y aumentar las probabilidades
de una funcin visual binocular normal. Es extremadamente raro que se supere el
estrabismo verdadero con el paso del tiempo

ESTRABISMO
Es el trmino genrico para describir
la condicin en la cual los ojos no
estn perfectamente alineados. Las
formas ms comunes de estrabismo
son la Endotropia y la Exotropia.
Endotropia es la desviacin de los
ojos hacia adentro (hacia la nariz).
Exotropia es la desviacin de los ojos
hacia

afuera.

El tratamiento, segn su causa, puede

corregirse con ciruga, anteojos o la

combinacin de ambos.

ANOMALAS OCULARES Y DE LA VISIN

Introduccin La visin es el sentido de la relacin social por excelencia, del
aprendizaje y de la comunicacin. Su ausencia o disminucin suponen una seria
minusvala para el individuo que las presenta con importantes consecuencias para
el aprendizaje. La deteccin precoz de un defecto de visin puede permitir su
correccin total o parcial, incluida la prevencin de la ceguera permanente, as
como la intervencin precoz y la educacin especial para minimizar sus efectos en
aquellos casos en que no se pueda evitar la ceguera total o parcial. El personal de
atencin primaria est en condiciones ideales para detectar las anomalas
oculares y de la visin y derivarlas para su oportuno tratamiento por los
oftalmlogos.
Definiciones

Los nios no nacen viendo. Durante los cuatro primeros

meses de vida el ojo madura de forma gradual y se desarrollan
las vas visuales. Durante los 6 primeros aos de vida las vas
visuales permanecen maleables. Para un desarrollo visual
normal, el cerebro debe recibir de forma simultnea imgenes
igualmente focalizadas y claras de ambos ojos para aprender
a ver. Cualquier factor que interfiera en el proceso de
aprendizaje visual del cerebro provocar una reduccin mayor o
menor de la agudeza visual, llegando incluso a la ceguera,
dependiendo de la precocidad, intensidad y duracin del factor.
La ambliopa - ojo vago- se define como la reduccin uni o
bilateral de la agudeza visual causada por la estimulacin visual
inadecuada del cerebro durante el perodo crtico de desarrollo
visual.
La causa ms frecuente de ambliopa es el estrabismo. La ambliopa por
anisometra se produce por una diferencia significativa en la capacidad refractiva
de un ojo, que produce una imagen borrosa. El cerebro del nio ignora las
imgenes provenientes de un ojo mal alineado o con visin borrosa (supresin)
(figs. 1 y 2). La forma ms severa de ambliopa es la ambliopa por deprivacin:
cualquier factor que ocluya totalmente la visin, particularmente una catarata. La
ambliopa no slo deteriora la visin, sino que tambin interrumpe la fusin y hace
que se pierda la percepcin de la profundidad o visin estereoscpica. Adems,
aumenta el riesgo de ceguera por prdida de visin en el ojo sano. El estrabismo
es la desviacin del eje visual o visin cruzada. La forma primaria conduce a la
ambliopa por supresin, que no depende del ngulo del estrabismo. Tambin
produce prdida de fusin -y por lo tanto de la visin binocular- y un aspecto
esttico desfavorable.

Cuando los ojos estn perfectamente alineados, decimos que existe ortoforia. Una
foria es la tendencia latente de los ojos a desviarse de la alineacin perfecta. La
mayora de las personas tienen una pequea foria. Una foria no controlada
producira diplopa o visin doble. Para evitarla el cerebro tiene la capacidad de la
fusin, que le permite utilizar los 2 ojos al mismo tiempo y obtener una sola
imagen tridimensional con sensacin de profundidad y relieve gracias a las
diferencias entre la visin de sus 2 ojos. La fusin mantiene latente la foria
mediante el control de la alineacin de los ojos gracias a los msculos oculares.
Cualquier factor que interfiera con la fusin pondr de manifiesto la foria. Las
forias se clasifican anteponiendo los prefijos eso, exo, hiper e hipo
segn la desviacin sea hacia dentro, hacia fuera, hacia arriba o hacia abajo. La
mayora de las forias son benignas. Una exoforia importante -tendencia latente de

los ojos a desviarse hacia fuera- puede causar un esfuerzo

ocular excesivo al leer. Una esoforia -tendencia latente de los
ojos a desviarse hacia dentro- puede ser una manifestacin de
hipermetropa no corregida y un precursor de esotropa de
acomodacin. Tropa es una desviacin ocular manifiesta que no
puede ser controlada. Se clasifica de la misma manera que las
forias (fig. 3). Existe un defecto de refraccin cuando los rayos
luminosos paralelos no se enfocan en la retina con el ojo en
situacin de reposo -sin acomodacin-. Existen 3 defectos principales: miopa,
hipermetropa y astigmatismo. La emetropa es la condicin ocular ideal sin
ninguno de los defectos sealados. La acomodacin es la capacidad de ajuste de
la curvatura del cristalino mediante la contraccin -aumenta la curvatura- o
relajacin -la disminuye- del msculo ciliar que lo rodea. Al aumentar la curvatura
del cristalino, ste se convierte en una lente de aumento -lo que permite ver mejor
los objetos ms pequeos- y enfoca -permite la formacin de la imagen en la
retina-

los

objetos

ms

cercanos.

La capacidad de acomodacin disminuye con la edad y es mxima durante la

infancia. La acomodacin est sincronizada con la convergencia -direccin de los
ojos hacia dentro- para evitar la diplopa en la visin de objetos muy prximos. Por
ello, en la hipermetropa no corregida, donde la acomodacin es fundamental para
obtener una visin clara, existe una cuando menos esoforia latente del ojo
afectado.
Si los rayos luminosos paralelos se enfocan por detrs de la retina con el ojo en
situacin de reposo -sin acomodacin-, decimos que hay hipermetropa y los
problemas surgen en la visin de cerca. En la miopa, los rayos de luz paralelos se
enfocan delante de la retina. Los miopes son cortos de vista y ven mal de lejos.
En el astigmatismo existen diferencias en la potencia de refraccin de los diversos
meridianos del ojo. Cuando es importante, distorsiona la visin, de cerca y de
lejos. Las discromatopsias consisten en alteraciones de la visin de los colores.
Magnitud del problema

Frecuencia
La ambliopa es la causa ms comn de prdida de visin en los pases
desarrollados y se produce en el 1-4% de la poblacin general, y el estrabismo
-ms del 75% convergente o esotropa- aproximadamente en el 4% de los nios
de menos de 6 aos, de los cuales un 30-50% desarrollarn ambliopa. En
conjunto, el estrabismo y la ambliopa afectan al 5% de la poblacin.
Aproximadamente un 20% de los nios presentan defectos de refraccin.
La ceguera total a los colores -daltonismo- es excepcional. Lo ms frecuente son
los defectos parciales. El daltonismo generalmente es hereditario y afecta casi
exclusivamente a los varones. La frecuencia de las alteraciones de la visin
cromtica no llega al 1% de los varones.
Efectividad del tratamiento
En el recin nacido y el lactante es preciso detectar los problemas oculares
severos que pueden dejar secuelas permanentes -microftalma, cataratas,
glaucoma, aniridia, retinoblastoma, etc.- para efectuar un tratamiento precoz, y si
ste no es posible, una rehabilitacin o educacin adecuada. Todo cuanto
interfiera con el proceso de aprendizaje visual del cerebro provocar ambliopa.
sta ambliopa se puede prevenir. Slo se presenta durante la infancia y
nicamente puede tratarse de modo eficaz durante este perodo. Cuanto ms
temprana y prolongada sea la interferencia con la visin, tanto ms profunda ser
la ambliopa. Por lo tanto, el xito en el tratamiento depende del diagnstico
temprano. En el nio en etapa preverbal, y en el preescolar, es fundamental el
descubrimiento de la ambliopa y de los problemas oculares ambliognicos,
especialmente

estrabismo

anisometropa.

Los resultados del tratamiento en cuanto a la visin final del ojo en ambos casos
son excelentes si ste se inicia antes de los 3 aos, buenos antes de los 6, pobres
a

partir

de

esta

edad

nulos

partir

de

los

aos.

La hipermetropa en los nios es fisiolgica. La gran capacidad de acomodacin

del ojo de los nios permite el enfoque correcto y la visin clara en la mayora de

los casos. La hipermetropa disminuye paulatinamente con el crecimiento. No se

detecta con las pruebas convencionales de agudeza visual -a no ser que produzca
espasmo de acomodacin-. Su deteccin es irrelevante si no produce ambliopa,
estrabismo -generalmente cuando existe anisometra- o molestias -cefalea
vespertina frontal, visin borrosa...-. El espasmo de acomodacin es una
contraccin mantenida del msculo ciliar que hace que el ojo pierda su capacidad
de acomodacin y por lo tanto disminuya su agudeza visual. Se diagnostica al
explorar la agudeza bajo el efecto de un ciclopljico -que elimina la acomodacininterponiendo las lentes adecuadas -positivas-. Una buena iluminacin y una
correcta

distancia

de

lectura

pueden

minimizar

las

molestias.

La miopa aparece frecuentemente en el curso del crecimiento. La acomodacin

no puede compensarla. Aunque algunos nios nacen miopes, la mayora de los
que desarrollan miopa lo hacen a partir de los 6 aos, aumentando el nmero de
casos hasta los 11 aos en que se alcanza el mximo. La miopa suele empeorar
de manera intermitente hasta los 20 aos, en que se suele estabilizar en la
mayora

de

los

miopes.

En los escolares deben explorarse los defectos de refraccin que disminuyen el

rendimiento del nio o producen sntomas. No parece que la deteccin precoz
-antes de que produzca molestias- mejore el rendimiento escolar, ni que resulte
beneficioso para la posterior evolucin de la visin. Tiene especial inters la
deteccin de las anisometropas -refraccin asimtrica- por su asociacin a
ambliopa y sntomas relacionados con la visin desigual. La correccin de los
defectos de refraccin ser necesaria o no dependiendo del dficit de agudeza
visual o de las molestias que produzca. (Imprescindible en la anisometra que
induce estrabismo y/ o ambliopa.) El diagnstico precoz de las discromatopsias
slo tiene inters para la orientacin profesional futura. No precisa tratamientos ni
derivacin. Excepcionalmente se presenta en procesos patolgicos, como la
neuritis del nervio ptico en tratamientos con etambutol, pero va acompaado de
otros datos en el contexto clnico que permiten su correcto enfoque; debe
sospecharse si se asocia a alteracin unilateral, nictalopa, defecto de agudeza

visual, defecto campimtrico, reflejo fotomotor lento o papilitis en el examen de

fondo de ojo.
Pruebas de deteccin diagnsticas
Historia clnica, exploracin fsica
Se recogern en la historia clnica los antecedentes de enfermedades oculares o
tratamientos previos, ya que la ambliopa recurre con frecuencia. Tambin se
recogern los antecedentes familiares de patologa oftalmolgica en la infancia.
Son factores de riesgo oftalmolgico la historia familiar de alteraciones oculares,
las enfermedades metablicas y genticas, las malformaciones craneales, la
craneostenosis, la infeccin congnitaperinatal, la hidrocefalia, la prematuridad, la
deficiencia mental y la parlisis cerebral. La exploracin de los ojos en el neonato
y el lactante permiten detectar alteraciones del tamao ocular, del tamao, forma y
transparencia de la crnea, presencia de cataratas y luxacin de cristalino,
leucocoria, epfora con o sin fotofobia, aniridia, coloboma de iris y ptosis palpebral.
Se explorar la movilidad ocular, el reflejo fotomotor y la presencia de reflejo
retiniano de color rojo. Se har una valoracin clnica de la ausencia de nistagmo y
de la capacidad de fijacin y de persecucin mono y binocular a partir de los 3
meses. En los lactantes menores de 6 meses se explorar con linterna o con el
rostro humano de cerca. En los mayores de 6 meses se explorar de cerca y de
lejos con juguetes iluminados e imgenes o juguetes en movimiento -precisan
acomodacin.
Adems de la exploracin deben incluirse preguntas acerca del comportamiento
visual y sobre la sospecha familiar de alteraciones de la visin en los controles de
salud. La tabla 1 resume el desarrollo del comportamiento visual normal. Tambin
deben incluirse las siguientes preguntas a los padres en los controles de salud:
Les parece que su hijo ve bien? Mantiene los objetos demasiado cerca de la
cara cuando intenta enfocar? Tuerce los ojos? Los padres no suelen
equivocarse cuando sospechan anomalas visuales en sus hijos.

OTRO TRABAJO DE MSCULOS

Fisiologa Motora:
La fisiologa motora comparte tres puntos los cuales son los descritos a
continuacin:
Centros y ejes: El globo ocular se haya en la orbita suspendido por sus facias y
apoyado sobre una almohadilla de tejido conjuntivo adiposo notablemente laxo. Su
cetro de rotacin relativamente fijo es el punto de cruzamiento de los tres ejes de
Fick.
1. Trasversal .(x): pasa a la altura del ecuador y centra los movimientos de
elevacin y descenso.
2. Antero posterior (y): pasa por el centro de la pupila y centra los
movimientos torcionales del meridiano vertical de la cornea.
3. Vertical (z): pasa a la altura del ecuador y centra los movimientos
horizontales.

Msculos Extraoculares:
Los msculos extraoculares coordinados son seis en cada ojo, cuatro de ellos son
rectos (horizontales y verticales) y dos de ellos oblicuos. Todos a excepcin del
oblicuo inferior tienen su origen en el anillo d Zinn que se ubica en la parte
posterior de la orbita para de ah partir hacia delante y ubicarse a 5,5 mm el mas
cercano (recto medial) y el mas alejado a 7.7 )recto superior) del limbo. El III
nervio craneal constituye la porcin mas influyente en cuanto a la innervacin
( recto medial, inferior, superior, y oblicuo inferior) incluyendo el elevador del
prpado y la rama parasimptico de la pupila, con respecto a la innervacin del IV
par craneal se basa en el oblicuo superior.
Estos estn provistos de un aporte sanguneo mediados por las ramas musculares
medial y lateral de la arteria oftlmica y estas a su vez se ramifican en las arterias
ciliares anteriores que irrigan tambin a la esclera, el limbo y la conjuntiva. Su
drenaje se basa hacia las venas orbitarias superior e inferior. La paralizacin de
algunos de estos msculos constituyen un trauma a nivel ocular las que pueden
ser congnita o de otras formas.
Aclarado esto podemos observar la accin de cada msculo:

Msculo recto superior: mueve el ojo hacia arriba, hacia adentro y

realiza una

rotacin nasal.

Msculo recto inferior: mueve el ojo hacia arriba, hacia fuera y realiza
una rotacin temporal.

Msculo recto Interno: dirige al ojo hacia adentro

Msculo recto externo: mueve al ojo hacia fuera.

Msculo oblicuo mayor; Estos son largos reflejndose sobre si

mismos, este va desde el vrtice de la orbita a la parte posteroextrema
del globo ocular , este realiza un movimiento en el ojo hacia abajo y
hacia fuera.

Msculo recto menor: este es aplanado y acintado el cual esta

enrollado sobre la parte inferoextrema del globo ocular. Este realiza un
movimiento en el ojo orientndose hacia arriba y hacia fuera.

De los diferentes estudios acerca de los msculos del ojo surgen tres autores los
cuales establecieron en sus estudios una serie de planteamientos acerca de la
accin de los msculos a la hora de dicha accin, los que describen lo siguiente:

Ley de Donder: La orientacin del ojo sobre el eje de fijacin se determina

por la direccin de la mirada (ley de Donder). El ojo tiene tres grados de
libertad de rotacin en el espacio, un grado se encuentra regido por el
patrn de innervacin de los seis msculos extraoculares y dos grados son
coordenadas independientes de rotacin.

Ley de Sherrintong (msculos sinergistas y antagonista): Los msculos

extraoculares, al igual que los msculos esquelticos, manifiestan
innervacin reciproca de los msculos antagonistas (Ley de Sherrintong).

Ley de Hering (msculo en yugo): Para que ocurran movimientos de

ambos

ojos

en

la

misma

direccin,

los

msculos

agonistas

correspondientes reciben una innervacin semejante (ley de Hering). El par

de msculos agonistas que tienen la misma accin primaria se llama par en
yungo.

De lo cual surge otro tipo de clasificacin de los msculos dependiendo de su

accin al momento de dicha accin:
1. Agonista: Se le denomina al msculo principal que realiza el
movimiento y con esto mueve al ojo a una direccin
determinada.
2. Sinergista: Se le denomina al msculo que acta en compaa
con el msculo antagonista para producir un movimiento
determinado.
3. Antagonista: Este acta en direccin opuesta del agonista .

Movimientos oculares:
Los tres tipos de movimientos oculares que existen son:

DUCCIONES

VERSIONES

VERGENCIAS

Ducciones: Son

movimientos monoculares que consisten n

aduccion,

abduccin, elevacin (sursunduccion), depresin (deorsunduccion), intorsin

(incicloduccion) y extorsin (excicloduccion). En todos estos movimientos surgen
una serie de msculos predominantes en el movimiento y otro que facilitan la
realizacin, con esto se quiere explicar que existe un msculo que rige al
movimiento otro que lo ayuda a realizar dicha accin y otro que relaja, los cuales
son:

Versiones: Estos son movimientos binoculares, en los que ambos ojos se mueven
de forma sincrnica y simtrica en la misma direccin. Estos movimientos son los
siguientes:
Dextroversion (mirada a la derecha),
Levoversion (mirada a la izquierda),
Sursunversion (elevacin o mirada hacia arriba),
Deorsunvercion (depresin o mirada hacia abajo).
Todos estos movimientos llevan a los ojos a las posiciones secundarias de
mirada.
Dextroelevacion (mirada hacia arriba y a la derecha),
Dextrodepresion (mirada hacia abajo y a la derecha),
Levoelevacion (mirada hacia arriba y a la izquierda),
Levodeprecion (mirada hacia abajo y a la izquierda)

Estos cuatros movimientos oblicuos llevan al ojo a las posiciones terciarias de

mirada.
Dextrociclovercion: (rotacin del limbo superior de ambos ojos a la derecha)
Levociclovercion ( rotacin del limbo superior de ambos ojos a la izquierda)