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Farmacos ACLS
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DEL SVCA
Los frmacos para resucitacin administrados por un catter i.v. perifrico deben seguirse de un bolo
de lquido de 20 ml i.v. para llegar a la circulacin central. Despus, elevar la extremidad durante 10 a 20
segundos.
Va intrasea:
Los frmacos para SVCA que se pueden administrar por va i.v. tambin se pueden administrar por va intra
sea (i.o.).
Va endotraqueal: L os frmacos que se pueden administrar por va endotraqueal aparecen indicados. Todava no se han esta
blecido las dosis endotraqueales ptimas. Se prefiere la administracin i.v./i.o. porque tanto sta como el
efecto del frmaco son ms fiables. Los medicamentos administrados por va endotraqueal deben estar
diluidos en agua o solucin fisiolgica para alcanzar un volumen de 10 ml. Despus de suministrar la medi
cacin, proporcione varias respiraciones con presin positiva.
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones
IECA (inhibidores
de la enzima con
vertidora de la
angiotensina)
Enalapril
Captopril
Lisinopril
Indicaciones
Los IECA reducen la mortalidad y mejoran la
disfuncin del VI pos-IAM. Ayudan a prevenir el
remodelado VI adverso, retrasan la progresin de
la insuficiencia cardiaca y disminuyen la muerte
sbita y el infarto de miocardio recurrente.
Un IECA se debe administrar por va oral dentro
de las primeras 24 horas posteriores a la apari
cin de los sntomas y se debe continuar a largo
plazo.
Insuficiencia cardiaca clnica sin hipotensin en
pacientes que no responden a digitlicos o diu
rticos.
Signos clnicos de IAM con disfuncin VI.
Fraccin de eyeccin ventricular izquierda <40%.
Precauciones/contraindicaciones para todos
los IECA
Contraindicado en el embarazo (puede producir
lesin o muerte fetal).
Contraindicado en caso de angioedema.
Hipersensibilidad a los IECA.
Reduzca la dosis si hay insuficiencia renal (crea
tinina >2,5 mg/dl en hombres, >2 mg/dl en muje
res). Evite en la estenosis bilateral de las arterias
renales.
Potasio srico >5 mEq/l.
No administre si el paciente est hipotenso (PAS
<100 mmHg o ms de 30 mmHg por debajo de la
cifra inicial) o si hay deplecin de volumen.
Generalmente, no se inician en la sala de emer
gencias; una vez completado el tratamiento de
reperfusin y estabilizada la presin arterial, inicie
el tratamiento dentro de las primeras 24 horas.
Ramipril
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones
Adenosina
Indicaciones
Primer frmaco para la mayora de las formas
de TSVP estables con complejo estrecho. Eficaz
para revertir las causadas por reentrada y que
comprometen el nodo AV o el nodo sinusal.
Es posible considerar su uso para taquicardia
inestable por reentrada con complejo estrecho
mientras se prepara la cardioversin.
Taquicardia regular con complejo ancho que se
consider o defini previamente como TSV por
reentrada.
No revierte la FA, el flutter (aleteo) auricular o la TV.
TSV indefinida estable con complejo estrecho
como maniobra diagnstica.
Precauciones/contraindicaciones
Contraindicacin: Taquicardia inducida por sus
tancias txicas/drogas (frmacos) o bloqueo car
diaco de segundo o tercer grado.
Los efectos secundarios transitorios son rubicun
dez, dolor u opresin en el pecho, periodos
breves de asistolia o bradicardia, extrasistolia
ventricular.
Menor efectividad (es posible que se requieran
dosis ms altas) en pacientes que toman teofilina
o cafena; reduzca la dosis a 3 mg en pacientes
que reciben dipiridamol o carbamazepina.
Si se administra para taquicardia con complejo
ancho/TV, puede ocasionar deterioro (incluso
hipotensin).
Una vez revertida la TSV son comunes periodos
transitorios de bradicardia sinusal y extrasistolia
ventricular.
Es segura y eficaz en el embarazo.
Amiodarona
Indicaciones
Debido a sus efectos secundarios potencialmente
mortales y a las dificultades asociadas con su uso,
se debe prescribir amiodarona exclusivamente
para el tratamiento de las siguientes arritmias ven
triculares recurrentes, potencialmente mortales y
documentadas cuando no se puedan controlar con
otros antiarrtmicos o cuando el paciente no tolere
los agentes alternativos:
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones
Amrinona
(Vase inamrinona)
Aspirina
Indicaciones
Administre a todos los pacientes con SCA, en
especial a candidatos a reperfusin, excepto si
hay hipersensibilidad a la aspirina.
Bloquea la formacin de tromboxano A2, que
produce agregacin plaquetaria y constriccin
arterial. Esto reduce la mortalidad total por SCA,
el reinfarto y el ataque cerebral no mortal.
Cualquier paciente con sntomas (presin,
opresin, compresin, constriccin) indica
tivos de dolor isqumico.
Precauciones
Relativamente contraindicada en pacientes con
lcera activa o asma.
Contraindicada en pacientes con hipersensibili
dad conocida a la aspirina.
Atropina,
Sulfato de
Indicaciones
Primer frmaco para bradicardia sinusal sinto
mtica.
Se puede administrar Puede ser beneficioso si hay bloqueo nodal AV
o asistolia ventricular. No es eficaz para el blopor el tubo endotra
queo infranodal (tipo II de Mobitz).
queal
Segundo frmaco (despus de adrenalina [epi
nefrina] o vasopresina) para asistolia o actividad
Su administracin no
debe retrasar la estimu elctrica sin pulso bradicrdica.
lacin con marcapaso Intoxicacin por organofosfatos (como agentes
en pacientes con snto con efecto a nivel nervioso): es posible que se
necesiten dosis extremadamente altas.
mas graves
Precauciones
Utilice con precaucin cuando hay isquemia e
hipoxia miocrdicas. Aumenta la demanda mio
crdica de oxgeno.
Evite en caso de bradicardia hipotrmica.
No es eficaz para bloqueo infranodal AV (tipo II) y
el bloqueo nuevo de tercer grado con complejos
QRS anchos. (En estos pacientes puede producir
enlentecimiento paradjico. Est preparado para
aplicar marcapaso o administrar catecolaminas.)
Las dosis de atropina <0,5 mg pueden provocar
un enlentecimiento paradjico de la frecuencia
cardiaca.
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones
Betabloqueantes
Tartrato de
metoprolol
Atenolol
Propranolol
Esmolol
Indicaciones
Administre a todos los pacientes con presunto
infarto de miocardio y angina inestable si no hay
contraindicaciones. Son agentes antianginosos
eficaces y pueden reducir la incidencia de FV.
Son tiles como adyuvantes del tratamiento fibri
noltico. Pueden reducir el reinfarto no mortal y la
isquemia recurrente.
Para revertir a un ritmo sinusal normal o disminuir
la respuesta ventricular (o ambas) en las taquiarrit
mias supraventriculares (TSVP, FA o flutter [aleteo]
auricular). Los betabloqueantes son agentes de
segunda lnea (junto con los bloqueantes de los
canales de calcio) despus de la adenosina.
Para reducir la isquemia y el dao miocrdicos
en pacientes con IAM con FC o PA elevadas, o
ambas.
Para tratamiento antihipertensivo de emergencia
en caso de ataque cerebral hemorrgico e isqu
mico agudo.
Precauciones/contraindicaciones
La administracin i.v. simultnea con bloqueantes
de los canales de calcio, como verapamilo o diltia
zem, puede causar hipotensin grave.
Evite en enfermedades con broncoespasmo,
insuficiencia cardiaca o alteraciones graves de la
conduccin cardiaca.
Controle el estado cardiaco y pulmonar durante la
administracin.
Puede producir depresin miocrdica.
Contraindicados si hay bradicardia grave, PAS
<100 mmHg, insuficiencia VI grave, hipoperfusin
o bloqueo AV de segundo o tercer grado.
El propranolol est contraindicado en caso de
SCA inducido por cocana.
Labetalol
Labetalol
10 mg i.v. en bolo, en 1 a 2 minutos.
Se puede repetir o duplicar la dosis cada 10
minutos hasta un mximo de 150 mg, o adminis
trar una dosis inicial como bolo y luego comen
zar con infusin a 2-8 mg/min.
Cloruro clcico
Dosis tpica
500 mg a 1000 mg (5 a 10 ml de una solucin
al 10%) i.v. para hipercaliemia y sobredosis por
bloqueantes de los canales de calcio. Se puede
repetir, si es necesario.
Indicaciones
La solucin al 10% es Hipercaliemia documentada o posible (como insu
ficiencia renal).
100 mg/ml en 10 ml
Hipocalcemia ionizada (por ejemplo, despus de
varias transfusiones sanguneas).
Como antdoto contra los efectos txicos (hipoten
sin y arritmias) por sobredosis de bloqueantes de
los canales de calcio o betabloqueantes.
Precauciones
No utilizar como tratamiento de rutina en el paro
cardiaco.
No mezclar con bicarbonato sdico.
Dosis
Dosis
para
para
adultos
adultos
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones
Indicaciones/precauciones
Cardioversin
(sincronizada)
Dosis para
para adultos
adultos
Dosis
Indicaciones
Todas las taquicardias (frecuencia >150 l.p.m.)
con signos y sntomas graves relacionados con la
taquicardia.
Se puede administrar una prueba breve de frma
cos basada en las arritmias especficas.
Tcnica
Premedique siempre que sea posible.
Conecte el modo "sync" antes de cada intento.
Busque los marcadores de sincronizacin en la
Se administra
onda R.
mediante electrodos
Aljese del paciente antes de cada descarga.
adhesivos de des
La TSV por reentrada y el flutter (aleteo) auricular
fibrilacin o paletas
suelen responder a niveles de energa ms bajos;
manuales de un desfi Precauciones/contraindicaciones
comience con 50 J a 100 J. Si la dosis inicial no es
brilador/monitor
Contraindicaciones: Taquicardia inducida por
eficaz, aumente de manera gradual.
sustancias txicas/drogas (frmacos).
Coloque el desfibri
En casos crticos, pase inmediatamente a descar En caso de FA, utilice de 100 a 200 J para la des
carga monofsica inicial, o de 100 a 120 J para la
lador/monitor en el
gas no sincronizadas.
descarga bifsica inicial (seleccionada), y luego
modo sincronizado
En general, no se necesita una cardioversin de
aumente gradualmente.
("sync")
emergencia si la FC es 150 l.p.m.
Administre descargas monofsicas en la siguiente
Es necesario reactivar el modo "sync" despus
secuencia: 100 J, 200 J, 300 J, 360 J. Emplee esta
El modo "sync" admi
de cada intento de cardioversin (los desfibri
secuencia en la TV monomrfica.
nistra energa justo
ladores/cardioversores vuelven por defecto al
Clopidogrel
Indicaciones
Administre lo antes posible a todos los pacientes
con alto riesgo de depresin del segmento ST o
inversin dinmica de la onda T (IMSEST y angi
na inestable) si no hay contraindicaciones y si:
Est previsto un enfoque conservador en el
hospital o
Est previsto un cateterismo cardiaco e inter
vencin coronaria percutnea y el riesgo de
sangrado no es alto
Pacientes que fueron sometidos a cateterismo
y se les va a realizar una intervencin coronaria
percutnea.
Utilizado como tratamiento antiplaquetario; es
especialmente til en pacientes con intolerancia
al AAS.
Dosis
Dosis inicial de 300 mg por va oral, seguida de
75 mg diarios por va oral durante 1 a 9 meses;
los efectos completos no se desarrollan hasta des
pus de varios das.
Precauciones
No administre a pacientes con sangrado patol
gico activo (como lcera pptica). Utilice con pre
caucin en pacientes con riesgo de sangrado.
Utilice con precaucin si hay alteracin heptica.
No administre en caso de SCA si est programada una ciruga de revascularizacin miocrdica dentro de los 5 a 7 das siguientes.
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones
Indicaciones
Desfibrilacin
Primera intervencin para FV o TV sin pulso.
con descarga
Precauciones
nica y reanudaAljese siempre del paciente antes de adminis
cin inmediata
trar una descarga de desfibrilacin.
de la RCP
No retrase la desfibrilacin en caso de FV/TV si
se trata de un paro con testigos y el desfibrilador
Utilice un monitor o
est disponible.
desfibrilador conven
El personal del SEM que no haya presenciado
cional (proveedor de
un paro puede administrar 5 ciclos (alrededor de
SVCA)
2 minutos) de RCP antes de intentar la desfibri
lacin.
Utilice un desfibrila
dor automtico (DEA) No administre descargas en caso de asistolia.
Trate la FV/TV en paro cardiaco hipotrmico con
o con indicador de
una descarga inicial de desfibrilacin. No repita
descarga (reanimado
las descargas para FV/TV hasta que la tempera
res legos y personal
tura central sea superior a 30 C.
de SVB)
Si el paciente con FV/TV tiene un desfibrilador
cardioversor automtico implantable, realice una
Administre las descar
desfibrilacin externa segn las recomenda
gas mediante elec
ciones de SVB. Si el desfibrilador cardioversor
trodos adhesivos a
implantable est administrando descargas, espe
distancia o paletas
re entre 30 y 60 segundos hasta que se complete
manuales
el ciclo.
Si el paciente tiene un dispositivo implantable
(como un marcapaso o un desfibrilador cardio
versor automtico), coloque las paletas y los par
ches (electrodos adhesivos) al menos a 2,5 cm
(1 pulgada) del dispositivo.
Niveles de energa
para desfibrilacin monofsica en adultos
360 J para la primera descarga monofsica y las
siguientes.
Desfibrilador bifsico manual
Utilice la dosis especfica del dispositivo, normal
mente de 120 J (rectilneo) o 150 J (truncado) a
200 J.
Si la desconoce, utilice 200 J. Descargas siguien
tes: mismo nivel o ms alto.
Despus de una descarga nica
Reanude la RCP. Comience con compresiones
torcicas durante 5 ciclos o alrededor de 2 minu
tos, luego vuelva a analizar el ritmo, administre
otra descarga, reanude la RCP.
Si las primeras dos descargas no revierten una
FV/TV, administre adrenalina (epinefrina) o vaso
presina.
Si estos frmacos no revierten la FV/TV, considere
el uso de agentes antiarrtmicos.
Intoxicacin crnica
Entre 3 y 5 viales pueden ser eficaces.
Vial de 40 mg (cada
vial fija aproxima
damente 0,6 mg de
digoxina)
Digoxina
0,25 mg/ml o
0,1 mg/ml en una
ampolla de 1 o 2 ml
(total = 0,1 a 0,5 mg)
Indicaciones
Toxicidad por digoxina con:
Arritmias potencialmente mortales.
Shock o insuficiencia cardiaca congestiva
(ICC).
Hipercaliemia (nivel de potasio >5 mEq/l).
Niveles sricos en concentracin estable >10
a 15 ng/ml para pacientes sintomticos.
Precauciones
Los niveles sricos de digoxina aumentan des
pus del tratamiento con digibind y no se deben
emplear para guiar el tratamiento continuo.
Sobredosis aguda
La dosis i.v. vara segn la cantidad de digoxina
ingerida.
La dosis promedio es de 10 viales (400 mg); se
pueden necesitar hasta 20 viales (800 mg).
Vase el prospecto para ms detalles.
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones
Diltiazem
Indicaciones
Para control de la frecuencia ventricular en la
FA y el flutter (aleteo) auricular. Puede eliminar
arritmias por reentrada que requieren conduccin
nodal AV para continuar.
Utilice despus de adenosina (agente de segun
da lnea) para tratar la TSV por reentrada resis
tente en pacientes con complejo QRS estrecho
y PA adecuada.
Precauciones
No utilice bloqueantes de los canales de calcio
para taquicardias con complejo QRS ancho de
origen desconocido o inducidas por intoxicacin
o drogas (frmacos).
Evite los bloqueantes de los canales de calcio
en pacientes con sndrome de Wolff-ParkinsonWhite ms FA o flutter (aleteo) rpidos, en
pacientes con sndrome del nodo sinusal enfer
mo o con bloqueo AV sin marcapaso.
Precaucin: Es posible que la PA baje debido a la
vasodilatacin perifrica (el descenso es mayor
con verapamilo que con diltiazem).
Evite en pacientes que reciben betabloqueantes
orales.
La administracin i.v. simultnea con betablo
queantes i.v. puede provocar hipotensin grave.
Indicaciones
Considere para problemas de bombeo (ICC, con
gestin pulmonar) con PAS de 70 a 100 mmHg
y sin signos de shock.
Precauciones/contraindicaciones
Contraindicacin: Shock documentado o
posible inducido por sustancias txicas/drogas
(frmacos).
Evite si la PAS es <100 mmHg y hay signos de
shock.
Puede provocar taquiarritmias, fluctuaciones en
la presin arterial, cefalea y nuseas.
No mezcle con bicarbonato sdico.
Administracin i.v.
El ritmo habitual de infusin es de 2 a 20 g/kg
por minuto.
Ajuste la dosis para que la frecuencia cardiaca no
aumente ms del 10% de la medicin inicial.
Se recomienda la monitorizacin hemodinmica
para un uso ptimo.
Los pacientes ancianos pueden presentar una
reduccin significativa de la respuesta.
Dobutamina
Infusin i.v.
Infusin de mantenimiento
5 a 15 mg/h, ajustada para alcanzar una frecuencia
cardiaca fisiolgicamente adecuada (se puede diluir
en dextrosa [glucosa] al 5% en agua o en solucin
fisiolgica).
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones
Dopamina
Administracin i.v.
La tasa habitual de infusin es de 2 a 20 g/kg por
minuto.
Ajuste la dosis segn la respuesta del paciente,
disminuirla lentamente.
Infusin i.v.
Indicaciones
Segundo frmaco para la bradicardia sintomti
ca (despus de la atropina).
Utilice para hipotensin (PAS 70 a 100 mmHg)
con signos y sntomas de "shock".
Precauciones
Corrija la hipovolemia con reemplazo de volumen
antes de iniciar la administracin de dopamina.
Administre con precaucin en el shock cardio
gnico con ICC.
Puede provocar taquiarritmias, vasoconstriccin
excesiva.
No mezcle con bicarbonato sdico.
Adrenalina
(epinefrina)
Se puede administrar
por el tubo endotra
queal
Nota: Disponible en
concentraciones
1:10 000 y 1:1000
Indicaciones
Paro cardiaco: FV, TV sin pulso, asistolia, AESP.
Bradicardia sintomtica: Se puede considerar
despus de atropina como alternativa a la infu
sin de dopamina.
Hipotensin grave: Se puede usar cuando el
marcapaso y la atropina no son eficaces, cuando
la hipotensin acompaa a un cuadro de bradi
cardia o con un inhibidor de la enzima fosfodies
terasa.
Anafilaxia, reacciones alrgicas graves:
Combine con grandes volmenes de lquidos,
corticosteroides, antihistamnicos.
Precauciones
El aumento de la presin arterial y la frecuencia
cardiaca pueden producir isquemia miocrdica,
angina y mayor demanda de oxgeno.
Las dosis altas no mejoran la supervivencia ni el
resultado neurolgico y pueden contribuir a una
disfuncin miocrdica posresucitacin.
Pueden ser necesarias dosis ms altas para
tratar el shock inducido por sustancias txicas/
drogas (frmacos).
Paro cardiaco
Dosis i.v./i.o.: 1 mg (10 ml de solucin 1:10 000)
cada 3 a 5 minutos durante la resucitacin. Des
pus de cada dosis, administre 20 ml de solucin
de lavado y eleve el brazo durante 10 a 20 segun
dos.
Dosis ms altas: Es posible utilizar dosis ms
altas (hasta 0,2 mg/kg) para indicaciones especfi
cas (sobredosis de betabloqueantes o bloquean
tes de los canales de calcio).
Infusin continua: Agregue 1 mg de adrenalina
(epinefrina) (1 ml de una solucin 1:1000) a 500
ml de solucin fisiolgica o dextrosa (glucosa) al
5% en agua. Tasa inicial de infusin de 1 g/min
ajustada segn el efecto (dosis habitual: 2 a 10
g/min).
Va endotraqueal
2 a 2,5 mg diluidos en 10 ml de solucin fisiol
gica.
Bradicardia profunda o hipotensin
Infusin de 2 a 10 g/min; ajuste segn la respuesta
del paciente.
Indicaciones
Para el paro cardiaco: Evidencia insuficiente para
recomendar un uso sistemtico.
Alteplasa
recombinante
Para IAM en adultos:
(Activase);
Elevacin del ST (>1 mm en al menos 2 deri
activador tisular
vaciones contiguas) o BRI nuevo o presumible
del plasmingeno
mente nuevo.
(tPA)
Viales de 50 y
100 mg reconstitui
dos con agua estril
a 1 mg/ml
Para los 4 frma
cos utilizar 2 lneas
i.v. perifricas, una
exclusivamente para
la administracin de
fibrinolticos
Reteplasa
recombinante
(Retavase)
Viales de 10 U,
reconstituida con
agua estril a 1 U/ml
Estreptocinasa
(Streptase)
Reconstituir a 1
mg/ml
Tenecteplasa
(TNKase)
Reteplasa recombinante
Administre primero bolo i.v. de 10 U en 2 minutos.
A los 30 minutos, administre un segundo bolo i.v. de
10 U en 2 minutos. (Aclare con lavado con solucin
salina fisiolgica antes y despus de cada bolo.)
Administre heparina y aspirina simultneamente.
Estreptocinasa
1,5 millones de U en infusin de 1 hora.
Tenecteplasa
Bolo: 30 a 50 mg, ajustado segn el peso.
Indicaciones
Revertir la depresin respiratoria y los efectos
sedantes de la sobredosis de benzodiacepinas.
Precauciones
Es posible que los efectos del flumazenil no
duren ms que los de las benzodiacepinas.
Controle que no recurra la depresin respiratoria.
No utilice si se sospecha sobredosis con tric
clicos.
No utilice en pacientes propensos a las convul
siones.
No utilice en sobredosis de drogas (frmacos)
desconocidas o sobredosis de drogas (frmacos)
mezcladas con sustancias que causan convul
siones (antidepresivos tricclicos, cocana, anfe
taminas, etc.).
Furosemida
Indicaciones
Para tratamiento adyuvante del edema pulmonar
agudo en pacientes con PAS >90 a 100 mmHg
(sin signos y sntomas de "shock").
Emergencias hipertensivas.
Aumento de la presin intracraneal.
Primera dosis
0,2 mg i.v. en 15 segundos.
Segunda dosis
0,3 mg i.v. en 30 segundos. Si no hay respuesta ade
cuada, administre la tercera dosis.
Tercera dosis
0,5 mg i.v. en 30 segundos. Si no hay respuesta ade
cuada, repita una vez cada minuto hasta lograr una
respuesta apropiada o hasta un total de 3 mg.
Administracin i.v.
0,5 a 1 mg/kg en 1 a 2 minutos.
Si no hay respuesta, duplique la dosis a 2 mg/kg,
lentamente en 1 a 2 minutos.
Para edema pulmonar de nueva aparicin con
hipovolemia: <0,5 mg/kg.
Precauciones
Puede haber deshidratacin, hipovolemia, hipoten
sin, hipocaliemia u otro desequilibrio electroltico.
Glucagn
Polvos en viales de
1 y 10 mg
Reconstituir con la
solucin adjunta
Indicaciones
Tratamiento adyuvante de los efectos txicos de
los bloqueantes de los canales de calcio o b-blo
queantes.
Infusin i.v.
Dosis inicial de 3 mg seguida de infusin a 3 mg/h
segn sea necesario.
Precauciones
No mezcle con solucin fisiolgica.
Puede causar vmitos, hiperglucemia.
10
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones
GP IIb/IIIa,
Inhibidores de las
Nota: Revise en el prospecto adjunto las indicaciones, dosis y duracin del tratamiento actualizadas. No se ha establecido la duracin ptima del
tratamiento.
Indicaciones
Estos frmacos inhiben el receptor de las GP
IIb/IIIa integrina en la membrana de las plaquetas,
lo que inhibe la agregacin plaquetaria. Indicados
para los SCA sin elevacin del segmento ST.
Precauciones/contraindicaciones
Hemorragia interna activa o alteracin hemorrgica
en los ltimos 30 das, antecedentes de hemorragia
intracraneal u otra hemorragia, ciruga o traumatis
mo en el ltimo mes, recuento de plaquetas
<150 000/mm3, hipersensibilidad a otro inhibidor de
las GP IIb/IIIa o uso concomitante de otro agente
de esta clase (vase tambin Sndromes corona
rios agudos: Tratamiento para angina inestable/
IMSEST).
Abciximab
(ReoPro)
Eptifibatida
(Integrilin)
Tirofibn
(Aggrastat)
Indicaciones de abciximab
Aprobado por la FDA para pacientes con IMSEST
o angina inestable e intervencin coronaria percu
tnea programada en 24 horas.
Precauciones/contraindicaciones
Debe utilizarse con heparina. Se une irreversible
mente a las plaquetas. La recuperacin de la fun
cin plaquetaria requiere 48 horas (regeneracin).
La administracin repetida puede provocar reac
cin de hipersensibilidad.
Abciximab
Sndromes coronarios agudos con intervencin
coronaria percutnea programada en 24 horas:
0,25 mg/kg en bolo i.v. (10 a 60 minutos antes del
procedimiento), luego 0,125 g/kg/min en infusin
i.v. en 12 a 24 horas.
Intervencin coronaria percutnea solamente:
0,25 mg/kg en bolo i.v., luego 10 g/min en infu
sin i.v.
Indicaciones de eptifibatida
Eptifibatida
Angina inestable/IMSEST con tratamiento mdico y Sndromes coronarios agudos: 180 g/kg en
pacientes con angina inestable/IMSEST que sern
bolo i.v. en 1 a 2 minutos, luego 2 g/kg/min en
sometidos a intervencin coronaria percutnea.
infusin i.v. en 72 a 96 horas.
Intervencin coronaria percutnea: 180 g/kg
Acciones/precauciones
en bolo i.v. en 1 a 2 minutos, luego comenzar infu
La funcin plaquetaria se recupera a las 4 a 8 horas
sin i.v. de 2 g/kg/min y despus repetir el bolo
de suspender el frmaco.
en 10 minutos.
Dosis mxima (paciente de 121 kg) para SCA/
intervencin coronaria percutnea: bolo de
22,6 mg; infusin de 15 mg/hora.
Ajuste la dosis si la depuracin de creatinina
<50 ml/min.
Indicaciones de tirofibn
Tirofibn
Angina inestable/IMSEST con tratamiento mdico y Sndromes coronarios agudos o intervencin
pacientes con angina inestable/IMSEST que sern
coronaria percutnea: 0,4 g/kg/min i.v. durante
sometidos a intervencin coronaria percutnea.
30 minutos, luego 0,1 g/kg/min en infusin i.v. en
48 a 96 horas.
Acciones/precauciones
Ajuste la dosis si la depuracin de creatinina
La funcin plaquetaria se recupera a las 4 a 8 horas
<30 ml/min.
de suspender el frmaco.
11
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones
Heparina
no fraccionada
(HNF)
Concentraciones
entre 1000 y 40 000
UI/ml
Indicaciones
Tratamiento adyuvante en el IAM.
Comenzar heparina con lticos especficos de
fibrina (p. ej., alteplasa, reteplasa, tenecteplasa).
Precauciones
Las contraindicaciones son las mismas que las
del tratamiento fibrinoltico: hemorragia activa;
ciruga intracraneal, intramedular u ocular
reciente; hipertensin grave; alteraciones hemo
rrgicas; hemorragia gastrointestinal.
Dosis y valores de laboratorio adecuados cuan
do se utiliza con el tratamiento fibrinoltico.
No utilice si el recuento de plaquetas es o des
ciende de <100 000, o si hay antecedentes de
trombocitopenia inducida por heparina. En estos
pacientes, considere antitrombnicos directos.
Vase bivalirudina al final de esta columna.
Indicaciones
Heparina
Se utiliza en casos de sndromes coronarios agu
de bajo peso
molecular (HBPM) dos, especialmente en pacientes con IMSEST/
Enoxaparina
(Lovenox, Clexane)
12
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones
Ibutilida
La intervencin de
eleccin es la cardio
versin con corriente
directa
Indicaciones
Tratamiento de arritmias supraventriculares, inclui
das fibrilacin y flutter (aleteo) auricular, cuando la
duracin es 48 horas. Duracin de la accin bre
ve. Eficaz para la cardioversin de la fibrilacin o
flutter (aleteo) auricular relativamente breves.
Precauciones/contraindicaciones
Contraindicaciones: No administre a pacientes
cuyo QTC >440 ms. Aproximadamente el 2% a 5%
de los pacientes desarrolla arritmias ventriculares
(taquicardia ventricular polimrfica, incluyendo
torsades de pointes). Controle continuamente el
ECG para detectar arritmias durante la administracin y entre 4 y 6 horas despus de ella, y tenga
un desfibrilador cerca. Los pacientes con disfun
cin ventricular izquierda significativa tienen el
mximo riesgo de sufrir arritmias.
Inamrinona
Indicaciones
Dosis de carga e infusin i.v.
ICC grave resistente a diurticos, vasodilatadores y 0,75 mg/kg (no superar 1 mg/kg), en 2 a 3 minu
tos. Si hay disfuncin ventricular izquierda (por
Inhibidor de la enzima agentes inotrpicos convencionales.
ejemplo, posresucitacin) administre la dosis de
fosfodiesterasa
Precauciones
carga en 10 a 15 minutos.
No mezcle con soluciones de dextrosa (glucosa) A continuacin administre 5 a 15 g/kg/min en
u otros frmacos.
infusin, ajuste en funcin del efecto clnico.
Puede causar taquiarritmia, hipotensin o trom Es posible administrar un bolo adicional en 30
bocitopenia.
minutos.
Puede aumentar la isquemia miocrdica.
Requiere control hemodinmico.
Depuracin de creatinina <10 ml/min: reduzca la
dosis 25% a 50%.
Isoproterenol
Infusin i.v.
Indicaciones
Administre con precaucin como medida
temporal si no dispone de un marcapaso externo,
para tratar la bradicardia sintomtica.
Torsades de pointes resistentes al sulfato de
magnesio.
Control temporal de la bradicardia en pacientes
con trasplante cardiaco (corazn denervado
resistente a la atropina).
Intoxicacin con betabloqueantes.
Administracin i.v.
Infunda a 2 a 10 g/min.
Ajuste hasta alcanzar una frecuencia cardiaca
apropiada.
En torsades de pointes, ajuste la dosis a fin de
aumentar la frecuencia cardiaca, hasta suprimir
la TV.
Precauciones
No utilice para el tratamiento del paro cardiaco.
Aumenta las demandas de oxgeno del miocar
dio, que pueden incrementar la isquemia mio
crdica.
No administre con adrenalina (epinefrina); puede
provocar FV/TV.
No administre a pacientes con shock inducido
por sustancias txicas/drogas (frmacos) (excep
to en caso de intoxicacin por betabloqueantes).
En caso de intoxicacin por betabloqueantes es
posible utilizar dosis ms elevadas.
13
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones
Lidocana
Se puede administrar
por el tubo endotra
queal
Indicaciones
Como alternativa a la amiodarona en el paro
cardiaco por FV/TV.
TV monomrfica estable con preservacin de la
funcin ventricular.
TV polimrfica estable con intervalo QT inicial
normal y preservacin de la funcin VI cuando
se trata la isquemia y se corrige el desequilibrio
electroltico.
Se puede utilizar en la TV polimrfica estable con
prolongacin del intervalo QT inicial si hay sos
pecha de torsades.
Precauciones/contraindicaciones
Contraindicacin: No se recomienda el uso profilctico en pacientes con IAM.
Reduzca la dosis de mantenimiento (no dosis de
carga), si hay insuficiencia heptica o disfuncin
VI.
Suspenda la infusin inmediatamente si apare
cen signos de toxicidad.
Magnesio,
Sulfato de
Indicaciones
Recomendado en el paro cardiaco slo si se
asocia a torsades de pointes o se sospecha
hipomagnesemia.
Arritmias ventriculares potencialmente mortales
debidas a toxicidad por digitlicos.
No se recomienda la administracin sistemtica
en pacientes hospitalizados con IAM.
Precauciones
La administracin rpida puede provocar des
censo ocasional en la PA.
Utilice con precaucin si hay insuficiencia renal.
Manitol
Potencia: 5%, 10%,
15%, 20% y 25%
Perfusin en arritmias
Para TV estable, taquicardia de complejo ancho de
origen indeterminado, extrasistolia significativa:
Se pueden administrar dosis que oscilen entre 0,5
y 0,75 mg/kg y hasta 1 a 1,5 mg/kg.
Repita 0,5 a 0,75 mg/kg cada 5 a 10 minutos: dosis
total mxima: 3 mg/kg.
Infusin de mantenimiento
1 a 4 mg/min (30 a 50 g/kg/min); se puede diluir en
dextrosa (glucosa) al 5% en agua, dextrosa (gluco
sa) al 10% en agua o solucin fisiolgica.
Paro cardiaco
(por hipomagnesemia o torsades de pointes)
1 a 2 g (2 a 4 ml de solucin al 50%) diluidos en
10 ml de dextrosa (glucosa) al 5% en agua i.v./i.o.
en 5 a 20 minutos.
Torsades de pointes con pulso o IAM con hipomagnesemia
Dosis de carga de 1 a 2 g diluidos en 50 a 100 ml
de dextrosa (glucosa) al 5% en agua, en 5 a 60
minutos i.v.
Continuar con 0,5 a 1 g/h i.v. (ajustar para contro
lar las torsades).
Indicaciones
Aumento de la presin intracraneal en el tratamien Administracin i.v.
to de emergencias neurolgicas.
Administre 0,5 a 1 g/kg en 5 a 10 minutos median
te filtro intercalado en la lnea.
Precauciones
Se pueden administrar dosis adicionales de 0,25 a
Controle el estado de los lquidos y la osmolari
2 g/kg cada 4 a 6 horas, si es necesario.
dad srica (no superar los 310 mOsm/kg).
Precaucin en la insuficiencia renal, ya que pue Utilice junto con oxigenacin y ventilacin.
de derivar en una sobrecarga de lquido.
14
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones
Milrinona
Dosis de carga
Dosis de carga i.v. de 50 g/kg en 10 minutos.
Indicaciones
Disfuncin miocrdica y aumento de la resistencia
Vida media ms corta vascular sistmica o pulmonar, incluyendo
que la de inamrinona Insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes
postoperatorios sometidos a intervenciones qui
rrgicas cardiovasculares.
Shock con alta resistencia vascular sistmica.
Infusin intravenosa
0,375 a 0,75 g/kg/min durante 2 a 3 das.
Requiere control hemodinmico.
Disminuya la dosis en caso de insuficiencia renal.
Precauciones
Puede causar nuseas, vmitos, hipotensin, espe
cialmente en pacientes que han perdido volumen.
Vida media ms corta y menor efecto en las pla
quetas que inamrinona, pero mayor riesgo de arrit
mias ventriculares. En caso de insuficiencia renal o
bajo gasto cardiaco, el frmaco se puede acumu
lar; disminuya la dosis si hay insuficiencia renal.
Morfina,
Sulfato de
Indicaciones
Dolor en el pecho con SCA que no responde a
los nitratos.
Edema agudo de pulmn cardiognico (si la PA
es adecuada).
Administracin i.v.
Dosis inicial: 2 a 4 mg i.v. (en 1 a 5 minutos) cada 5
a 30 minutos.
Repeticin de dosis: 2 a 8 mg a intervalos de entre 5
y 15 minutos.
Precauciones
Administre lentamente y ajuste hasta lograr
efecto.
Puede causar depresin respiratoria.
Produce hipotensin en pacientes con disminu
cin de volumen.
Utilice con precaucin en caso de infarto ventri
cular derecho.
Se puede revertir con naloxona (0,4 a 2 mg i.v.).
Naloxona,
Clorhidrato de
Indicaciones
Depresin respiratoria y neurolgica por intoxi
cacin con opiceos que no responde al O2 ni al
soporte de la ventilacin.
Precauciones
Puede provocar sndrome de abstinencia de
opiceos.
Vida media ms corta que la de los narcticos,
puede ser necesario repetir la dosis.
Controle la depresin respiratoria recurrente.
Se han comunicado reacciones anafilcticas
infrecuentes.
Asista la ventilacin antes de administrar naloxo
na, evite la estimulacin del sistema simptico.
Debe evitarse en convulsiones inducidas por
meperidina.
Administracin
Dosis habitual 0,4 a 2 mg, ajuste hasta que la ven
tilacin sea adecuada.
Emplee dosis ms altas para revertir por completo
el efecto de los narcticos.
Se pueden administrar hasta 6 a 10 mg en un perio
do breve (<10 minutos).
0,4 a 0,8 mg i.m./s.c.
En pacientes con adiccin crnica a los opioides,
utilice dosis ms pequeas y ajstelas lentamente.
Se puede administrar por el tubo endotraqueal si
no se dispone de acceso i.v./i.o. (se prefieren otras
vas).
15
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones
Nitroglicerina
Administracin i.v.
Bolo i.v.: 12,5 a 25 g (si no se administra por va
s.l. o aerosol).
Infusin: Inicie a 10 a 20 g/min. Ajuste en funcin
del efecto, aumente en 5 a 10 g/min cada 5 a 10
minutos hasta lograr el efecto deseado.
Va de eleccin para emergencias.
Utilice equipos i.v. adecuados provistos por
laboratorios farmacuticos.
Diluya en glucosa al 5% en agua o solucin fisio
lgica.
Va sublingual
1 comprimido (0,3 a 0,4 mg), repita hasta alcanzar
un total de 3 dosis a intervalos de 5 minutos.
Aerosol
1 a 2 aplicaciones de 0,5 a 1 segundo a intervalos
de 5 minutos (aporta 0,4 mg por dosis). Mximo 3
aplicaciones en 15 minutos.
Disponible en
formulacin i.v.,
comprimidos
sublinguales
y aerosol
Indicaciones
Antianginoso inicial para sospecha de dolor
isqumico.
Utilice entre las 24 y 48 horas iniciales en pacien
tes con IAM e ICC, infarto anterior grande, isque
mia persistente o recurrente, o hipertensin.
Uso continuado (ms de 48 horas) en pacientes
con angina recurrente o congestin pulmonar
persistente.
Emergencia hipertensiva con SCA.
Contraindicaciones
Hipotensin (PAS <90 mmHg o ms de
30 mmHg por debajo del valor inicial).
Bradicardia grave (<50 l.p.m.) o taquicardia
(>100 l.p.m.).
Infarto VD.
Utilizacin de inhibidores de la fosfodiesterasa
para la disfuncin erctil (como sildenafilo y var
denafilo en las ltimas 24 horas o tadalafilo en
las ltimas 48 horas).
Precauciones
Si hay evidencia de IAM, limite la disminucin de
la PAS al 10% en pacientes normotensos, 30%
en hipertensos y evite el descenso por debajo de
90 mmHg.
No mezcle con otros frmacos.
El paciente debe estar sentado o acostado al
recibir este frmaco.
No agite el aerosol, ya que esto afecta a la dosis
medida.
Nitroprusiato
(nitroprusiato
sdico)
Indicaciones
Administracin i.v.
Crisis hipertensiva.
Aada 50 o 100 mg a 250 ml de dextrosa (glucosa)
Reduccin de la poscarga en la insuficiencia car
al 5% en agua. (Consulte la poltica de uso de
diaca y el edema pulmonar agudo.
frmacos de su centro.)
Reduccin de la poscarga en regurgitacin mitral Comience con 0,1 g/kg/min y aumente cada 3
o artica aguda.
a 5 minutos hasta lograr el efecto deseado (nor
malmente hasta 5 g/kg/min, pero es posible que
Precauciones
se necesiten dosis ms elevadas, hasta 10 g/kg).
Puede provocar hipotensin, toxicidad por tio
Utilice con una bomba de infusin; utilice monito
cianato y retencin de CO2.
rizacin hemodinmica para que la seguridad sea
Puede revertir la vasoconstriccin pulmonar hip
ptima.
xica en pacientes con enfermedad pulmonar,
La accin aparece en 1 a 2 minutos.
que exacerba el shunt intrapulmonar y causa
El frmaco es sensible a la luz, cubra el recipiente
hipoxemia.
del frmaco y los tubos con material opaco.
Otros efectos secundarios son cefaleas, nu
seas, vmitos y clicos abdominales.
Administre con precaucin en combinacin con
inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo
sildenafilo).
16
Frmaco/terapia
Indicaciones/precauciones
,
Noradrenalina
(norepinefrina)
Indicaciones
Administracin i.v. (nica va)
Shock cardiognico grave e hipotensin hemo 0,5 a 1 g/min, ajustado hasta mejorar la presin
dinmicamente significativa (PAS <70 mmHg)
arterial (hasta 30 g/min).
con resistencia perifrica total baja.
Aada 4 mg de noradrenalina (norepinefrina)
ltimo recurso para tratar la cardiopata isqumi
u 8 mg de bitartrato de noradrenalina a 250 ml de
ca y el shock.
dextrosa (glucosa) al 5% en agua o en solucin
fisiolgica, pero no solucin fisiolgica sola.
Precauciones
No administre por la misma va i.v. que las solucio
Aumenta la demanda miocrdica de oxgeno, la
nes alcalinas.
presin arterial y la frecuencia cardiaca.
Es posible que la hipotensin inducida por sustan
Puede inducir arritmias. Administre con precau
cias txicas/drogas (frmacos) requiera dosis ms
cin en caso de isquemia aguda; controle el
altas para lograr una perfusin adecuada.
gasto cardiaco.
La extravasacin provoca necrosis tisular.
Si hay extravasacin, administre fentolamina 5 a
10 mg en 10 a 15 ml de solucin fisiolgica, infil
trada en el rea.
Oxgeno
Indicaciones
Sospecha de cualquier emergencia cardiopul
Por tanques porttiles
monar.
o de suministro con
El paciente se queja de que le falta el aire y se
fuentes instaladas en
sospecha dolor isqumico.
la pared
SCA: administre a todos los pacientes durante
las primeras 6 horas. Contine si la congestin
pulmonar, la isquemia continua o la saturacin de
oxgeno es <90%.
En pacientes con sospecha de ataque cerebral
e hipoxemia o saturacin de oxihemogloblina
de origen desconocido. Se puede considerar su
administracin a pacientes que no estn hipox
micos.
Precauciones
Controle cuidadosamente cuando se utiliza en
pacientes con afectacin pulmonar, cuyo impulso
respiratorio depende de la hipoxia (muy poco
frecuente).
La oximetra de pulso puede ser imprecisa en
casos de bajo gasto cardiaco, con vasoconstric
cin o con exposicin a monxido de carbono.
Dispositivo
Cnula nasal
Tasa de flujo
O2(%)
1-6 l/min
21-44
Mascarilla Venturi
4-12 l/min
24-50
Mascarilla
con reservorio
6-10 l/min
35-60
Mascarilla de O2 con
vlvula unidireccional
y reservorio
6-15 l/min
60-100
15 l/min
95-100
Bolsa-mascarilla
con vlvula unidireccional
17
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones
Procainamida
FV/TV recurrente
Infusin de 20 mg/min i.v. (dosis total mxima:
17 mg/kg).
En situaciones de emergencia se pueden admi
nistrar hasta 50 mg/min, hasta una dosis total de
17 mg/kg.
Indicaciones
til para el tratamiento de una amplia variedad
de arritmias, incluyendo la TV monomrfica esta
ble con intervalo QT normal y preservacin de la
funcin VI.
Se puede utilizar para tratar la TSVP no contro
lada por adenosina y maniobras vagales, si la PA
es estable.
Taquicardia de complejo ancho estable de origen
desconocido.
Fibrilacin auricular con frecuencia rpida en el
sndrome de Wolff-Parkinson-White.
Precauciones
Si hay disfuncin cardiaca o renal, reduzca la
dosis total mxima a 12 mg/kg y la infusin de
mantenimiento a 1 a 2 mg/min.
Proarrtmico, especialmente en casos de IAM,
hipocaliemia o hipomagnesemia.
Puede inducir hipotensin en pacientes con dis
funcin VI.
Administrar con precaucin con otros frmacos
que prolongan el intervalo QT. Se aconseja con
sultar a un experto.
Sdico,
Bicarbonato
Otras indicaciones
Infusin de 20 mg/min i.v. hasta que ocurra una
de las siguientes situaciones:
Supresin de la arritmia
Hipotensin
Ensanchamiento del QRS >50%
Se ha administrado una dosis total de
17 mg/kg
Su utilizacin en el paro cardiaco est limitada por
la lentitud de la infusin y la incertidumbre acerca
de su eficacia.
Infusin de mantenimiento
1 a 4 mg/min (diluya en dextrosa [glucosa] al 5%
en agua o solucin fisiolgica). Reduzca la dosis en
caso de insuficiencia renal.
Indicaciones
Administracin i.v.
Las indicaciones especficas para su empleo son
1 mEq/kg en bolo i.v.
las siguientes:
Si est disponible inmediatamente, recurra al
Hipercaliemia previa conocida.
anlisis de gases en sangre arterial para orientar
Acidosis previa conocida que responde al bicar
el tratamiento con bicarbonato (dficit de base o
bonato; por ejemplo, cetoacidosis diabtica,
concentracin de bicarbonato calculados). Los
sobredosis de antidepresivos tricclicos o aspiri
resultados de este anlisis no son indicadores
na, cocana o difenhidramina.
fiables de acidosis durante el paro cardiaco.
Resucitacin prolongada con ventilacin efecti
va; al recuperar la circulacin espontnea tras un
periodo prolongado de paro.
No es til ni efectivo en acidosis hipercpnica
(por ejemplo, paro cardiaco y RCP sin intuba
cin).
Precauciones
La ventilacin y RCP adecuadas, y no el bicarbo
nato, son las principales amortiguadoras en el
paro cardiaco.
No est recomendado como rutina en pacientes
con paro cardiaco.
18
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones
Sotalol
Administracin i.v.
1 a 1,5 mg/kg de peso corporal, luego infusin a
una velocidad de 10 mg/min.
Se debe infundir lentamente.
En caso de insuficiencia renal, disminuya la dosis.
Indicaciones
En EE.UU. est aprobada la formulacin oral para
(La formulacin i.v.
no est aprobada en tratar las arritmias ventriculares o auriculares.
Fuera de EE.UU. se utiliza para tratar las arritmias
Estados Unidos)
supraventriculares y ventriculares en pacientes sin
No es un antiarrtmico cardiopata estructural.
de primera lnea
Precauciones/contraindicaciones
Debe evitarse en pacientes con mala perfusin,
Consulte a un espe
dados sus significativos efectos inotrpicos nega
cialista
tivos. Se debe infundir lentamente.
Los efectos adversos son bradicardia, hipoten
sin y arritmias (torsades de pointes).
Administre con precaucin con otros frmacos
que prolongan el intervalo QT (por ejemplo, pro
cainamida, amiodarona).
Trombolticos
(vase Fibrinol
ticos)
Marcapaso transcutneo
Indicaciones
Bradicardia hemodinmicamente inestable o sin
tomtica (por ejemplo, alteraciones en la PA y el
estado mental, angina, edema pulmonar).
Los marcapasos
Para uso inmediato en caso de IAM, si hay:
externos tienen fre
Disfuncin sintomtica del nodo sinusal
cuencias fijas (modo
Bloqueo cardiaco de segundo grado tipo II
sin demanda o asin
Bloqueo cardiaco de tercer grado
crnico)
o a demanda (rango: Nuevo bloqueo de rama izquierda, derecha o
alternante, o bloqueo bifascicular
30 a 180 l.p.m.).
Bradicardia con ritmo de escape ventricular sin
tomtico.
La intensidad de des
carga oscila entre 0 y Sobreestimulacin con marcapaso de taquicar
dias resistentes al tratamiento farmacolgico o la
200 mA.
cardioversin elctrica.
No est recomendado en casos de paro cardi
aco bradiasistlico.
Precauciones
Contraindicado en hipotermia grave o paro car
diaco bradiasistlico prolongado.
Los pacientes conscientes pueden necesitar
analgsicos debido al malestar.
Evite buscar el pulso carotdeo para confirmar
captura mecnica. La estimulacin elctrica pro
voca estremecimientos musculares que pueden
asemejarse al pulso carotdeo.
Tcnica
Coloque los electrodos del marcapaso en el
pecho segn las instrucciones del envase.
ENCIENDA el marcapaso.
Configure la frecuencia de demanda en aproxima
damente 80 l.p.m.
Configure la salida de corriente (mA) como se
indica a continuacin en caso de bradicardia:
Aumente los miliamperes desde la configuracin
mnima hasta lograr una captura sistemtica (que
se caracteriza por un ensanchamiento del com
plejo QRS y una onda T ancha despus de cada
espiga de marcapaso). Luego, agregue 2 mA
como margen de seguridad.
19
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones
Vasopresina
Indicaciones
Se puede utilizar como vasopresor alternativo a
la adrenalina (epinefrina) para tratar la FV resis
tente a descarga en adultos.
Puede ser una alternativa til a la adrenalina en
caso de asistolia, AESP.
Puede ser til como soporte hemodinmico en
el shock vasodilatador (por ejemplo, shock
sptico).
Precauciones/contraindicaciones
Vasoconstrictor perifrico potente. El aumento
de la resistencia vascular perifrica puede provo
car isquemia cardiaca y angina.
No se recomienda para pacientes conscientes
con enfermedad coronaria.
Administracin i.v.
Indicaciones
Frmaco alternativo (despus de la adenosina)
para suprimir la TSVP con complejo QRS estre
cho y PA adecuada con funcin ventricular
izquierda preservada.
Puede controlar la respuesta ventricular en
pacientes con FA, flutter (aleteo) o taquicardia
multifocal auricular.
Precauciones
Administrar slo a pacientes con TSVP de com
plejo estrecho o arritmias supraventriculares
conocidas.
No utilice en taquicardias de complejo QRS
ancho de origen desconocido, y evite en el
sndrome de Wolff-Parkinson-White y la FA, el
sndrome del seno enfermo o el bloqueo AV de
segundo o tercer grado sin marcapaso.
Puede disminuir la contractilidad miocrdica y
provocar vasodilatacin perifrica e hipotensin.
En casos de toxicidad, se puede restablecer la
PA con la administracin de calcio i.v.
La administracin i.v. simultnea con betablo
queantes i.v. puede provocar hipotensin grave.
Administre con extrema precaucin a quienes
reciben betabloqueantes orales.
Administracin i.v.
Primera dosis: bolo de 2,5 a 5 mg i.v. en 2 minu
tos (ms de 3 minutos en pacientes de ms edad).
Segunda dosis: 5 a 10 mg, si es necesario, cada
15 a 30 minutos. Dosis mxima: 20 mg.
Alternativa: bolo de 5 mg cada 15 minutos hasta
dosis total de 30 mg.
Verapamilo
Frmaco
Infusin i.v.
Efecto
-adrenrgico
Efecto
-adrenrgico
Adrenalina (epinefrina)
2 a 10 g/min
++
+++
+++
Noradrenalina
(norepinefrina)
0,5 a 12 g/min
+++
++
++
2 a 4 g/kg/min
5 a 10 g/kg/min
10 a 20 g/kg/min
+
++
+++
+*
++*
++
+
++
+++
Dobutamina
2 a 20 g/kg/min
+++
++
Isoproterenol
2 a 10 g/min
+++
+++
Inamrinona
(anteriormente conocida
como amrinona)
0*
++
Dopamina
Potencial
arritmognico
20
ndice
Manejo de la va area................................................................................................................. 6
Parte 1Manejo bsico de la va area.................................................................................. 7
Dispositivos para administrar oxgeno suplementario........................................................ 7
Perspectiva general........................................................................................................ 7
Administracin de oxgeno............................................................................................. 7
Cnula nasal................................................................................................................... 8
Mascarilla facial.............................................................................................................. 8
Mascarilla de Venturi......................................................................................................10
Ventilacin con bolsa-mascarilla.........................................................................................10
Perspectiva general........................................................................................................10
Utilizacin con dispositivos avanzados para la va area..............................................11
Consejos para realizar la ventilacin con bolsa-mascarilla............................................11
Ventilacin con un dispositivo avanzado para la va area
y compresiones torcicas..........................................................................................13
Parte 2Tratamiento con dispositivos avanzados para la va area......................................14
Accesorios avanzados para la va area: Combitube.........................................................14
Perspectiva general........................................................................................................14
Colocacin del Combitube.............................................................................................15
Accesorios avanzados para la va area: Mascarilla larngea.............................................17
Perspectiva general........................................................................................................17
Colocacin de la mascarilla larngea..............................................................................17
Intubacin traqueal.............................................................................................................19
Perspectiva general........................................................................................................19
Tcnica de intubacin traqueal......................................................................................20
Indicaciones para la intubacin traqueal........................................................................20
Maniobra de presin sobre el cricoides.........................................................................20
Ventilacin con un tubo endotraqueal colocado durante
las compresiones torcicas........................................................................................21
Complicaciones de la colocacin del tubo endotraqueal..............................................22
Traumatismos por el tubo y efectos adversos...............................................................23
Insercin del tubo endotraqueal en un bronquio...........................................................23
Administracin de frmacos para la resucitacin por va traqueal................................23
Confirmacin de la colocacin del tubo endotraqueal: Examen fsico..........................24
Confirmacin de la colocacin del tubo endotraqueal:
Dispositivos cuantitativos y cualitativos.....................................................................25
Detectores de CO2 espirado (cualitativos)......................................................................25
Monitores cuantitativos de CO2 al final de la espiracin................................................27
Dispositivos detectores esofgicos................................................................................27
Causas de resultados engaosos con detectores de CO2
al final de la espiracin y dispositivos detectores esofgicos...................................29
Ritmos fundamentales del SVCA.................................................................................................31
Parte 1Reconocimiento de ritmos fundamentales de paro en el ECG................................32
Conceptos bsicos.............................................................................................................32
Ritmos en el paro cardiaco.................................................................................................33
2006 Edicin original en ingls: American Heart Association
2008 Edicin en espaol: American Heart Association
Fibrilacin ventricular..........................................................................................................33
Actividad elctrica sin pulso (AESP)...................................................................................34
Asistolia...............................................................................................................................35
Parte 2Reconocimiento de ritmos seleccionados en el ECG que no indican paro................36
Reconocimiento de taquiarritmias supraventriculares........................................................36
Taquicardia sinusal.........................................................................................................36
Fibrilacin auricular y flutter (aleteo) auricular................................................................37
TSV mediada por haz accesorio....................................................................................39
Reconocimiento de taquiarritmias ventriculares.................................................................40
TV monomrfica.............................................................................................................40
TV polimrfica................................................................................................................41
Torsades de pointes.......................................................................................................42
Reconocimiento de una bradicardia sinusal.......................................................................44
Bradicardia sinusal.........................................................................................................44
Reconocimiento de un bloqueo auriculoventricular (AV)....................................................45
Bloqueo AV de primer grado..........................................................................................45
Bloqueo de segundo grado de tipo I (Mobitz IWenckebach).......................................46
Bloqueo AV de segundo grado de tipo II (infranodal) (Mobitz II)....................................47
Bloqueo AV de tercer grado y disociacin AV................................................................48
Desfibrilacin................................................................................................................................50
Parte 1Desfibrilacin y seguridad........................................................................................51
Desfibrilacin manual..........................................................................................................51
Utilizacin de un desfibrilador/monitor manual..............................................................51
Conexin de las 3 derivaciones del monitor..................................................................51
Seguridad y alejarse del paciente.......................................................................................52
Alejamiento de usted y su equipo..................................................................................52
Nota final sobre los desfibriladores................................................................................53
Parte 2Lista de comprobacin del DEA...............................................................................54
Accesos para la administracin de medicamentos.....................................................................55
Parte 1Introduccin..............................................................................................................56
Prioridades correctas.....................................................................................................56
Va intravenosa...............................................................................................................56
Va intrasea...................................................................................................................56
Va endotraqueal............................................................................................................57
Parte 2Acceso por va intravenosa......................................................................................58
Venas perifricas para el acceso i.v...............................................................................58
Principios generales de la va i.v.....................................................................................60
Parte 3Acceso por va intrasea..........................................................................................61
Introduccin...................................................................................................................61
Agujas.............................................................................................................................61
Localizaciones................................................................................................................61
Indicaciones y administracin........................................................................................61
Complicaciones..............................................................................................................62
Contraindicaciones.........................................................................................................62
Equipo necesario............................................................................................................62
Procedimiento................................................................................................................62
Seguimiento...................................................................................................................64
2006 Edicin original en ingls: American Heart Association
2008 Edicin en espaol: American Heart Association
Manejo de la va area
Tasas de flujo
O2 administrado*
1 l/min
2 l/min
3 l/min
4 l/min
5 l/min
6 l/min
21%-24%
25%-28%
29%-32%
33%-36%
37%-40%
41%-44%
6-10 l/min
35%-60%
6 l/min
7 l/min
8 l/min
9 l/min
10-15 l/min
60%
70%
80%
90%
95%-100%
Mascarilla de Venturi
4-8 l/min
10-12 l/min
24%-40%
40%-50%
Cnula nasal
L
as manivelas de la vlvula de apertura de la fuente, el manmetro y el
medidor de flujo.
Los tubos que conectan la fuente de oxgeno con el dispositivo de adminis
tracin de oxgeno del paciente.
Cnula nasal
Mascarilla
facial
Mascarilla
de Venturi
10
Utilizacin con
dispositivos
avanzados
para la
va area
Consejos para Inserte una cnula orofarngea lo ms pronto posible en los pacientes que no
realizar la
tengan reflejo tusgeno ni nauseoso para ayudar a mantener la va area.
ventilacin
No existe un volumen corriente especfico recomendado para adultos. El
con bolsavolumen corriente debe ser el suficiente como para que el pecho se eleve
mascarilla
visiblemente.
Muchos miembros de equipos de salud no pueden lograr un sello hermtico
entre la mascarilla y la cara usando una sola mano. La mano que sostiene
la mascarilla realiza dos tareas simultneamente: realiza una inclinacin
de la cabeza y presiona la mascarilla contra la cara a la vez que eleva la
mandbula. Realice y mantenga la inclinacin de la cabeza, y luego coloque
los dedos ndice y pulgar de manera que formen una letra C, presionando
los bordes de la mascarilla contra la cara. Luego, utilice los dedos restantes
para levantar el ngulo de la mandbula y abrir la va area (Figura 4A).
2006 Edicin original en ingls: American Heart Association
2008 Edicin en espaol: American Heart Association
11
Por estos motivos, muchos expertos recomiendan que dos miembros del
equipo de salud bien entrenados y experimentados trabajen juntos durante
la ventilacin con bolsa-mascarilla. Uno debe sostener la mascarilla con
las dos manos para crear un sello hermtico entre la mascarilla y el rostro
del paciente mientras le eleva la mandbula. El otro comprime la bolsa lenta
y cuidadosamente durante un segundo por cada ventilacin (Figura 4B).
Los problemas de sellado y volumen no ocurren cuando el dispositivo de bol
sa-mascarilla est conectado al extremo de un dispositivo avanzado para la
va area (como un tubo traqueal, un Combitube o una mascarilla larngea).
B
Figura 4. A. Tcnica de sujecin E-C boca-mascarilla para sostener la mascarilla mien
tras se eleva la mandbula. Sitese en la cabecera del paciente. Rodee la parte supe
rior de la mascarilla con los dedos pulgar e ndice (formando una C), a la vez que
coloca los dedos mayor, anular y meique (formando una E) para elevar la mandbu
la. B. Utilizacin del sistema de bolsa-mascarilla por dos reanimadores. El reanimador
situado en la cabecera del paciente le inclina la cabeza y forma un sello entre la mas
carilla y la cara del paciente, utilizando los dedos ndice y pulgar de las dos manos,
colocados en posicin para formar una C con el fin de lograr un cierre completo alre
dedor del borde de la mascarilla. El reanimador utiliza los tres dedos restantes (la E)
para elevar la mandbula (lo que mantiene abierta la va area). El segundo reanimador
comprime lentamente la bolsa (durante un segundo) hasta que el pecho de la vctima
se eleve. Ambos reanimadores deben observar que el pecho se eleva.
12
Ventilacin con
un dispositivo
avanzado para
la va area y
compresiones
torcicas
13
A= O
bturador esofgico; ventilacin en la trquea a travs de
aberturas laterales = B
C = Tubo traqueal; ventilacin a travs de la abertura del extremo
si se inserta el extremo proximal en la trquea
D = Manguito farngeo; se infla mediante un catter = E
F= M
anguito esofgico/traqueal; se infla mediante un
catter = G
H = Marcador de la arcada dentaria; inserte el Combitube a ciegas
hasta que el marcador quede a la altura de los dientes
14
A = O
bturador esofgico; ventilacin en la trquea
a travs de aberturas laterales = B
D = Manguito farngeo (inflado)
F = Manguito esofgico/traqueal inflado
H = Marcador de la arcada dentaria; inserte hasta que
el marcador quede a la altura de los dientes
Colocacin
Los pasos para la colocacin a ciegas del Combitube son los siguientes:
del Combitube
Paso
Accin
Tcnica de insercin:
Sostenga el dispositivo con los manguitos desinflados para que la curva
tura del tubo coincida con la curvatura de la faringe.
Levante la mandbula y coloque el tubo con cuidado hasta que las lneas
negras (Figura 5H) estn posicionadas entre los dientes del paciente. (No
haga fuerza ni realice un intento de ms de 30 segundos de duracin.)
Infle el manguito proximal/farngeo (azul) con 100 ml de aire. (Infle con
85 ml en los Combitube ms pequeos.) Luego infle el manguito distal
(blanco o transparente) con 15 ml de aire. (Infle con 12 ml en los Combi
tube ms pequeos).
15
Paso
4
Accin
Confirme la ubicacin del tubo y seleccione la luz del tubo para la venti
lacin. Para seleccionar la luz del tubo apropiado que debe usar para la
ventilacin, debe determinar dnde se encuentra el extremo del tubo. El
extremo del tubo puede estar en el esfago o en la trquea.
C
olocacin esofgica: Debe haber murmullo vesicular bilateral y no debe
haber ruidos en el epigastrio. Administre ventilacin a travs de la luz del
tubo azul (proximal/farngeo). Esto proporciona ventilacin a travs de las
aberturas laterales ubicadas en la faringe entre los dos manguitos y el
aire entra en la trquea. Dado que el extremo del tubo se encuentra en el
esfago, no use el tubo distal (blanco o transparente) para la ventilacin.
El manguito distal tambin se encuentra dentro del esfago. Inflar ese
manguito evita que las ventilaciones que usted administra por el tubo
farngeo entren en el esfago.
Colocacin traqueal: No hay murmullo vesicular y los ruidos epigstricos
estn presentes cuando intenta ventilar a travs de la luz del tubo azul
(proximal/farngeo). Deje de ventilar inmediatamente a travs de la luz del
tubo azul y ventile a travs de la luz del tubo distal (blanco o transparen
te) que se abre al final del extremo del tubo en la trquea. Con la coloca
cin traqueal del tubo, el manguito distal realiza la misma funcin que el
manguito del tubo traqueal. La deteccin de CO2 espirado (a travs de
la luz del tubo de ventilacin blanco o transparente) se debe usar como
confirmacin, en especial si el paciente tiene ritmo de perfusin.
Colocacin desconocida: No hay murmullo vesicular ni ruidos epigs
tricos. Desinfle los dos manguitos y retire el tubo lentamente, vuelva a
inflar el manguito azul y luego el blanco (o transparente) (ver los pasos
arriba). Si an no hay murmullo vesicular ni epigstrico, retire el tubo.
16
Colocacin de Los pasos para la colocacin a ciegas de la mascarilla larngea (Figura 8) son
la mascarilla
los siguientes:
larngea
Paso
Accin
17
Paso
Accin
18
Intubacin traqueal
Perspectiva
general
19
Tcnica de
intubacin
traqueal
Indicaciones
para la
intubacin
traqueal
Maniobra de
presin sobre
el cricoides
(maniobra de
Sellick)
20
Accin
Aplicar presin firme mediante un pellizco con los dedos pulgar e ndice
mientras se aplica presin firme hacia la espalda del paciente y un poco ha
cia la cabeza. Esta accin empuja la trquea hacia atrs contra el esfago,
comprimindolo. La presin sobre el cricoides facilita la intubacin porque
empuja el orificio de la trquea hacia el campo visual de la persona encar
gada de la intubacin.
Ventilacin
Durante un paro cardiaco o respiratorio, proporcione lo siguiente:
con un tubo
endotraqueal Volumen: El volumen debe hacer que el pecho se eleve de forma visible.
Al practicar esta habilidad, trate de hacerse una idea de cul es la mag
colocado
nitud del volumen mientras comprime la bolsa de ventilacin.
durante las
compresiones
Proporcione un poco ms de volumen a pacientes muy obesos.
torcicas
21
22
Tambin puede solicitar una radiografa torcica porttil para verificar la colo
cacin del tubo traqueal. Pero recuerde que reconocer esta complicacin es
una responsabilidad clnica. Se ordena una radiografa despus de la confir
macin clnica, para evaluar la correcta colocacin del tubo traqueal y su
posicin.
Administracin
de frmacos
para la resu
citacin por
va traqueal
23
24
Confirmacin
de la coloca
cin del tubo
endotraqueal:
Dispositivos
cuantitativos
y cualitativos
25
26
Dispositivos
detectores
esofgicos
Los dispositivos detectores esofgicos (Figura 11) se utilizan para aplicar una
fuerza de aspiracin en el extremo insertado del tubo traqueal. La fuerza de
aspiracin se crea al tirar del mbolo de una jeringa grande (60 a 100 ml) o
comprimir completamente una pera flexible de aspiracin. Una vez comprimi
da, la pera queda firmemente unida al extremo del tubo que sale de la boca
y luego se libera. Si el extremo del tubo se encuentra en el esfago, la aspira
cin atraer la mucosa esofgica hacia el extremo del tubo, lo que impedir
el movimiento del mbolo o la reexpansin de la pera de aspiracin. sta no
se expandir o lo har muy lentamente.
27
28
Causas de
resultados
engaosos con
detectores de
CO2 al final de
la espiracin
y dispositivos
detectores
esofgicos
Dixido de carbono
detectado
Cambio de color
(o como est especi
ficado por el fabri
cante) (positivo =
presencia de CO2)
No se detecta CO2
Sin cambio de color
(o como est especi
ficado por el fabri
cante) (negativo =
ausencia de CO2)
29
Coherente con
tubo ubicado en el
esfago
Segn el dispositivo, el
tubo est en el esfago,
y est en el esfago
La pera no se expan
de o lo hace lenta
mente (>5 segundos
x 2), o no se puede
aspirar con la jerin
ga; esto sugiere que
el extremo del tubo
traqueal est en el
esfago
Causas: El reanimador ha
colocado el tubo en el es
fago/hipofaringe. Se ha pro
ducido un episodio adverso
potencialmente mortal.
Causas: Secreciones en la
trquea (mucosidad, conte
nido gstrico, edema pulmo
nar agudo); insercin en el
bronquio principal derecho;
trquea flexible (obesidad
mrbida, etapa avanzada del
embarazo).
Coherente con
tubo ubicado en la
trquea
Consecuencias: El reani
mador se da cuenta de que
el tubo se encuentra en el
esfago; se retira el tubo
inmediatamente y se vuelve
a intubar al paciente.
La pera se expande
inmediatamente o
se puede tirar del
Causas:
mbolo de la jeringa;
Afecciones que aumentan
esto sugiere que el
la expansin pulmonar (p.
tubo traqueal est
ej., EPOC, estatus asm
ubicado en la trquea
tico).
Afecciones por las cua
les el estmago se llena
de aire (p. ej., ventilacin
reciente con bolsa-mas
carilla, respiracin bocamascarilla o boca-boca).
Afecciones que deterioran
la tonicidad del esfnter
esofgico o aumentan la
presin gstrica (etapa
avanzada de embarazo).
Consecuencias: Extraccin
innecesaria del tubo traqueal
que estaba en la posicin
correcta. Volver a intentar la
intubacin aumenta la posibi
lidad de otras consecuencias
adversas.
Los resultados sugieren
que el tubo NO est en el
esfago (es decir, est en
la trquea) cuando S est
en la trquea
El dispositivo detector
esofgico indica que el tubo
traqueal est ubicado en la
trquea.
Continuar con las ventilacio
nes.
Consecuencias: La intuba
cin esofgica no detectada
puede ocasionar la muerte.
30
Nodo sinusal
Vas
internodales
Rama
izquierda
Nodo AV
Divisin posterior
Haz de His
Divisin anterior
Fibras de Purkinje
Rama derecha
Periodo
refractario
relativo
Periodo
refractario
absoluto
NAV
Repolarizacin
ventricular
Intervalo QT
Despolarizacin
ventricular
B
Figura 12. Anatoma del sistema de conduccin cardiaco: relacin con el ciclo de ECG del corazn.
A. Corazn: anatoma del sistema de conduccin. B. Relacin entre el ciclo cardiaco y la anatoma del
sistema de conduccin.
2006 Edicin original en ingls: American Heart Association
2008 Edicin en espaol: American Heart Association
32
Ritmos en el
paro cardiaco
L
os ventrculos estn formados por reas de miocardio normal que se alternan
con reas de miocardio isqumico, lesionado o con infarto, lo que deriva en un
patrn catico y asincrnico de despolarizacin y repolarizacin ventricular. En
ausencia de despolarizacin ventricular organizada, los ventrculos no se pueden
contraer como una unidad y no generan gasto cardiaco. El corazn tiembla y
no bombea sangre.
Criterios de
definicin
segn el ECG
F
recuencia/complejo QRS: imposible de determinar; ausencia de P, QRS u on
das T reconocibles. Ondulaciones basales entre 150 y 500 por minuto.
Ritmo: indeterminado; patrn de desviaciones con aumentos (picos) y disminu
ciones (valles) sbitos.
Amplitud: se mide de pico a valle; a menudo se usa subjetivamente para descri
bir la FV como fina (pico a valle de 2 a <5 mm), media o moderada (5 a <10 mm),
gruesa (10 a <15 mm) o muy gruesa (>15 mm).
Manifestaciones clnicas
C
on la aparicin de la FV desaparece el pulso (el pulso puede desaparecer antes
de la aparicin de la FV si antes de sta aparece un precursor frecuente de la FV:
la TV rpida)
El paciente tiene un colapso, no responde
Boqueo o respiracin agnica
Inicio de muerte irreversible
Etiologas
frecuentes
S
ndromes coronarios agudos (SCA) que derivan en reas miocrdicas de is
quemia
Cambio de TV estable a inestable, no tratado
Extrasstoles ventriculares con fenmeno de R sobre T
Mltiples alteraciones farmacolgicas, electrolticas o del equilibrio cido-base
que prolongan el periodo resistente relativo
Prolongacin primaria o secundaria del intervalo QT
Electrocucin, hipoxia, entre muchas otras
33
Figura 13. A. Fibrilacin ventricular gruesa. Observe la gran amplitud de las ondas, que varan
en tamao, forma y ritmo, y representan actividad ventricular elctrica catica. Los criterios
electrocardiogrficos de la FV son los siguientes: (1) Complejos QRS: no se reconocen comple
jos QRS con apariencia normal; no es posible observar un patrn negativo-positivo-negativo
(Q-R-S) regular. (2) Frecuencia: imposible de determinar; las desviaciones elctricas son dema
siado rpidas y desorganizadas como para llevar la cuenta. (3) Ritmo: no es posible discernir
un patrn rtmico regular; las ondas elctricas varan en tamao y forma; el patrn est com
pletamente desorganizado. B. Fibrilacin ventricular fina. En comparacin con la Figura 13A, la
amplitud de la actividad elctrica est mucho ms reducida. Observe la ausencia total de com
plejos QRS. En trminos de electrofisiologa, pronstico y probable respuesta clnica al intento
de desfibrilacin, agentes adrenrgicos o antiarrtmicos, puede llegar a ser difcil distinguir este
patrn rtmico del de la asistolia.
Criterios de
definicin
segn el ECG
Manifestaciones clnicas
34
Etiologas
frecuentes
Utilice la regla mnemotcnica de las H y las T para recordar las posibles causas de
la AESP:
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogeniones (acidosis)
Hipo/hipercaliemia
Hipoglucemia
Hipotermia
Txicos (comprimidos, es decir, sobredosis, ingestin de frmacos)
Taponamiento cardiaco
Tensin, neumotrax a
Trombosis coronaria (SCA) o pulmonar (embolia)
Traumatismo
F
recuencia: no se observa actividad ventricular o 6 complejos por minuto; la
denominada asistolia con ondas P ocurre cuando hay impulsos auriculares
nicamente (ondas P)
Ritmo: no se observa actividad ventricular o 6 complejos por minuto
PR: no se puede determinar; ocasionalmente se observa onda P pero, por defini
cin, debe haber ausencia de la onda R
Complejo QRS: no se observan desviaciones congruentes con complejo QRS
Manifestaciones clnicas
Etiologas
frecuentes
Fallecimiento (muerte)
Isquemia/hipoxia, por muchas causas
Insuficiencia respiratoria aguda (sin oxgeno, apnea, asfixia)
Descarga elctrica masiva (p. ej., electrocucin, electrocucin por rayo)
Puede representar el aturdimiento del corazn inmediatamente despus de la des
fibrilacin (descarga administrada para eliminar la FV), antes de que se reanude el
ritmo espontneo
35
Criterios de
definicin y
caractersticas
segn el ECG
Manifestaciones clnicas
Etiologas
frecuentes
Ejercicio normal
Fiebre
Hipovolemia
Estimulacin adrenrgica, ansiedad
Hipertiroidismo
36
R
espuesta ventricular muy
variable con respecto a la fre
cuencia auricular
Puede ser normal o lenta si la
conduccin del nodo AV es
anormal (p. ej., sndrome de
nodo sinusal enfermo)
No se puede medir
S
igue durando 0,10 a 0,12 segundos a menos que el complejo
QRS se distorsione debido a fibrilacin, ondas de flutter (aleteo) o
defectos de conduccin a travs de los ventrculos
37
Etiologas
frecuentes
38
TSV mediada por haz accesorio (Figura 18); puede incluir taquicardia por reentrada del nodo AV
o taquicardia por reentrada AV.
Fisiopatologa
Criterios de
definicin y
caractersticas
segn el ECG
Clave: Taquicar
dia regular de
complejo estre
cho, sin ondas P
y con aparicin o
cese sbitos
Nota: Para
justificar el
diagnstico
de taquicardia
supraventricular
(TSV) por reen
trada, algunos
expertos exigen
que se capte
el inicio o cese
sbitos en una
tira de monitori
zacin
Manifestaciones clnicas
Etiologas
frecuentes
39
F
recuencia: frecuencia ventricular >100 por minuto; tpicamente de 120 a 250
por minuto
Ritmo: ritmo ventricular regular
PR: ausente (el ritmo presenta disociacin auriculoventricular [AV])
Ondas P: rara vez observadas, pero presentes; la TV es una forma de disociacin
AV, una caracterstica distintiva de las taquicardias de complejo ancho de origen
ventricular, a diferencia de las taquicardias supraventriculares con aberrancias de
la conduccin
Complejo QRS: ancho y extrao, complejos similares a extrasstoles ventricu
lares >0,12 segundos, con una onda T de gran tamao y polaridad opuesta a la
del complejo QRS
Latidos de fusin: posibilidad de captar ocasionalmente una onda P conducida.
El complejo QRS resultante es un hbrido, en parte normal y en parte ventricular
TV no sostenida: dura <30 segundos y no necesita ninguna intervencin
Clave: En todos
los complejos
QRS se observa
la misma morfo
loga o forma
Notas:
3 extrasstoles
ventriculares
consecutivos o
ms indican TV
Una TV de <30
segundos de
duracin es una
TV no sostenida
Una TV de >30
segundos de
duracin es una
TV sostenida
Manifestaciones clnicas
Etiologas
frecuentes
U
n episodio isqumico agudo (vase Fisiopatologa) con reas de irritabilidad
ventricular que derivan en extrasstoles ventriculares
Extrasstoles ventriculares que ocurren durante el periodo resistente relativo del
ciclo cardiaco (fenmeno de R sobre T)
Intervalo QT prolongado inducido por frmacos (antidepresivos tricclicos, procai
namida, digoxina, algunos antihistamnicos de accin prolongada)
Figura 19. TV monomrfica con una frecuencia de 150 por minuto: complejos QRS
anchos (flecha A) con ondas T de polaridad opuesta (flecha B).
2006 Edicin original en ingls: American Heart Association
2008 Edicin en espaol: American Heart Association
40
S
e lentifica la conduccin de impulsos en mltiples zonas de lesin, infarto o
isquemia ventriculares
Esas zonas tambin son una fuente de impulsos ectpicos (focos irritables); los
focos irritables se dan en mltiples zonas de los ventrculos y, por lo tanto, son
polimrficos
Esas zonas de lesin pueden hacer que los impulsos adopten un curso circular, lo
que lleva al fenmeno de reentrada y a despolarizaciones rpidas y repetitivas
Clave: Se ob
serva variacin
y falta de co
herencia consi
derables en los
complejos QRS
Manifestaciones clnicas
Etiologas
frecuentes
U
n episodio isqumico agudo (vase Fisiopatologa) con reas de irritabilidad
ventricular
Extrasstoles ventriculares que ocurren durante el periodo refractario relativo del
ciclo cardiaco (fenmeno de R sobre T)
Intervalo QT prolongado inducido por frmacos (antidepresivos tricclicos, procai
namida, sotalol, amiodarona, ibutilida, dofetilida, algunos antipsicticos, digoxina,
algunos antihistamnicos de accin prolongada)
Sndromes de intervalo QT prolongado congnitos
41
Clave: Los
complejos QRS
muestran un
patrn en huso
en el que la
amplitud de la
TV aumenta y
luego baja con
un patrn regular
(lo que crea
el huso). A la
desviacin inicial
al inicio del huso
(p. ej., negativo)
siguen comple
jos de polaridad
opuesta (p. ej.,
positivos) o des
viaciones al ini
cio del siguiente
huso (lo que crea
una expresin
cclica)
Manifestaciones clnicas
42
Etiologas
frecuentes
43
Clave: Ondas P
regulares segui
das de comple
jos QRS regula
res a frecuencias
<60 por minuto
Nota: A menudo
un signo fsico
ms que un
ritmo anormal
Manifestaciones clnicas
Etiologas
frecuentes
44
L
a conduccin de impulsos es ms lenta (bloqueo parcial) en el ndulo AV con un
intervalo fijo
Puede ser un signo de otro problema o de una alteracin primaria de la conduc
cin
Frecuencia: el bloqueo cardiaco de primer grado se puede ver con ritmos corres
pondientes a bradicardia sinusal y taquicardia sinusal, as como un mecanismo
normal del nodo sinusal
Ritmo: sinusal, regular, tanto en las aurculas como en los ventrculos
PR: prolongado, >0,20 segundos, pero no vara (fijo)
Ondas P: tamao y forma normal; todas las ondas P van seguidas por un com
plejo QRS, todos los complejos QRS van precedidos por una onda P
Complejo QRS: estrecho; 0,10 segundos en ausencia de defecto de conduc
cin intraventricular
Clave: Intervalo
PR superior a
0,20 segundos
Manifestaciones clnicas
Etiologas
frecuentes
M
uchos bloqueos AV de primer grado se deben a frmacos (drogas), por lo gene
ral, los bloqueantes del nodo AV: betabloqueantes, bloqueantes de los canales de
calcio no dihidropiridnicos y digoxina
Cualquier afeccin que estimule el sistema nervioso parasimptico (como reflejo
vasovagal)
IAM que afecta a la circulacin al nodo AV (arteria coronaria derecha); casi siem
pre IAM inferior
45
F
recuencia: frecuencia auricular ligeramente ms rpida que la ventricular (debido a la disminucin de la conduccin); por lo general, dentro de un intervalo
normal
Ritmo: los complejos auriculares son regulares y los ventriculares son irregulares
en relacin al momento en que se producen (debido a la prdida de un latido); es
posible que se observen ondas P regulares en medio de QRS irregulares
PR: se produce un alargamiento progresivo del intervalo PR de un ciclo a otro;
despus, una onda P no est seguida por un complejo QRS (prdida de un
latido)
Ondas P: tamao y forma normal; ocasionalmente una onda P no est seguida
por un QRS (prdida de un latido)
Complejo QRS: 0,10 segundos casi siempre, pero un QRS no se conduce (no
se expresa) peridicamente
Debido a la bradicardia:
Casi siempre asintomtica
Sntomas: dolor en el pecho, disnea, disminucin del nivel de conciencia
Signos: hipotensin, shock, congestin pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, angina
Etiologas
frecuentes
Figura 24. Bloqueo AV de segundo grado de tipo I. Observe el alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P (flecha) no est seguida por un QRS.
46
E
l sitio del bloqueo es casi siempre debajo del nodo AV (infranodal) en el haz de
His (infrecuente) o en las ramas
La conduccin de impulsos es normal a travs del nodo, por lo tanto no hay blo
queo de primer grado ni prolongamiento previo del intervalo PR
Manifestaciones clnicas,
relacionadas
con la fre
cuencia
Debido a la bradicardia:
Sntomas: dolor en el pecho, disnea, disminucin del nivel de conciencia
Signos: hipotensin, shock, congestin pulmonar, insuficiencia cardiaca con
gestiva, IAM
Etiologas
frecuentes
S
ndrome coronario agudo con isquemia en la porcin distal del sistema de con
duccin
Figura 25. A. Tipo II (bloqueo alto): Intervalos PR-QRS regulares hasta que se produ
cen dos latidos que no se conducen; los complejos QRS en el lmite de lo normal indi
can bloqueo nodal alto o bloqueo nodal. B. Tipo II (bloqueo bajo): Intervalos PR-QRS
regulares hasta que se producen latidos no conducidos; los complejos QRS anchos
indican bloqueo infranodal.
47
F
recuencia auricular: por lo general, de 60 a 100 por minuto; impulsos comple
tamente independientes (disociados) de la frecuencia ventricular ms baja
F
recuencia ventricular: depende de la frecuencia que tengan los latidos de
escape ventricular:
Frecuencia de escape ventricular ms lenta que la frecuencia auricular = blo
queo AV de tercer grado (frecuencia = 20 a 40 por minuto)
Frecuencia de escape ventricular ms rpida que la frecuencia auricular =
disociacin AV (frecuencia = 40 a 55 por minuto)
R
itmo: el ritmo auricular y el ventricular son regulares pero independientes (diso
ciados)
PR: por definicin, no hay relacin entre las ondas P y las ondas R
Ondas P: de tamao y forma tpicos
Complejo QRS: estrecho (0,10 segundos), implica un bloqueo alto en relacin
con el nodo AV; ancho (>0,12 segundos), implica un bloqueo bajo en relacin con
el nodo AV
48
Manifestaciones clnicas,
relacio
nadas con la
frecuencia
Debido a la bradicardia:
Sntomas: dolor en el pecho, disnea, disminucin del nivel de conciencia
Signos: hipotensin, shock, congestin pulmonar, insuficiencia cardiaca con
gestiva, IAM
Etiologas
frecuentes
S
ndrome coronario agudo con isquemia en la porcin distal del sistema de con
duccin
En especial, compromiso de la descendiente anterior izquierda y de ramas para el
septum interventricular (que irrigan las ramas del sistema de conduccin)
Figura 26. Bloqueo AV de tercer grado: ondas P regulares de 50 a 55 por minuto; lati
dos ventriculares de escape regulares de 35 a 40 por minuto; no hay relacin entre
las ondas P y los latidos de escape.
49
Desfibrilacin
Conexin de
las 3 deriva
ciones del
monitor
51
Conecte...
Dnde...
La DERIVACIN RESTANTE va al
HOMBRO IZQUIERDO
52
53
Registro de
acciones
correctivas
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
Da del mes/Firma/
N. de unidad
1. ________________
2. ________________
3. ________________
4. ________________
5. ________________
6. ________________
7. ________________
8. ________________
9. ________________
10. ________________
11. ________________
12. ________________
13. ________________
14. ________________
15. ________________
16. ________________
17. ________________
18. ________________
19. ________________
20. ________________
21. ________________
22. ________________
23. ________________
24. ________________
25. ________________
26. ________________
27. ________________
28. ________________
29. ________________
30. ________________
31. ________________
Ejemplo de entrada:
5. John Jones (firma)/
Aid 2 revis el disposi
tivo Aid 2 el da 5 de
este mes y hall que
est listo para usar.
54
Parte 1 Introduccin
Prioridades
correctas
Va
intravenosa
Va intrasea
56
57
Las dos localizaciones ms comunes para el acceso i.v. son las manos y los
brazos. Las preferibles son el dorso de las manos, las muecas y las fosas
antecubitales. Lo ideal es que slo se utilicen las venas antecubitales para la
administracin durante la RCP.
Anatoma: Extremidades superiores (Figura 27)
Partiendo del lado radial de la mueca, una vena gruesa, la vena superficial
radial, se extiende lateralmente hasta la fosa antecubital y se une a la vena
ceflica mediana para formar la vena ceflica. Las venas superficiales sobre
la cara cubital del antebrazo se extienden hasta el codo y se unen a la vena
baslica mediana para formar la vena baslica. La vena ceflica del antebrazo
se bifurca en forma de Y en la fosa antecubital y origina la ceflica mediana
(lateralmente) y la baslica mediana (medialmente).
La vena baslica pasa por el lado interno del brazo, donde se une a la vena
braquial y se transforma en la vena axilar. La vena ceflica contina lateral
mente por el brazo, lo cruza a nivel anterior y luego se hace profunda entre el
pectoral mayor y el msculo deltoides. Tras una angulacin pronunciada, se
une a la vena axilar en un ngulo de 90. Esta angulacin pronunciada impi
de que la vena ceflica sea adecuada para la insercin de un catter venoso
central en la arteria pulmonar.
Tcnica: Puncin venosa antecubital
Las venas superficiales ms grandes del brazo se encuentran en la fosa ante
cubital. Seleccione esas venas para el primer acceso si el paciente presenta
colapso de la circulacin o paro cardiaco (Figura 27). Seleccione un punto
entre la unin de 2 venas antecubitales. All la vena es ms estable y la pun
cin venosa a menudo es ms exitosa.
Los kits completos permiten un acceso venoso central fcil, de modo que en
la actualidad los proveedores raramente utilizan las venas perifricas de las
piernas para un acceso vascular.
58
Ceflica
Mediana
Axilar
Ceflica
Baslica
Mediana
B
Figura 27. Puncin venosa antecubital. A. Perspectiva de la escena a distancia.
B. Primer plano de la zona antecubital: anatoma de las venas de la extremidad superior.
59
Principios
generales de
la va i.v.
Una vez se haya obtenido el acceso vascular, siga estos principios importan
tes para la administracin de tratamiento por va i.v.:
D
espus de que un paciente en paro cardiaco se estabilice, retire la cnula
que se le insert de emergencia y reemplcela con una nueva en condi
ciones estriles. En la mayora de las punciones venosas de emergencia,
la asepsia estricta se ve comprometida cuando la rapidez es esencial.
Esta situacin es especialmente probable cuando se establece un acceso
vascular de emergencia fuera del hospital, porque el personal y el equipa
miento son limitados.
Por lo general, las soluciones i.v. se envasan en botellas o bolsas de pls
tico irrompibles. Comprima las bolsas de plstico antes de usarlas para
detectar si hay alguna perforacin que podra provocar la contaminacin
de su contenido.
Evite combinar frmacos que puedan quedar adsorbidos por la bolsa de
plstico o los tubos (como nitroglicerina i.v.). Si debe administrar esos
frmacos sin un sistema especial de infusin, tenga en cuenta la posible
adsorcin del frmaco al momento de ajustar la velocidad de administra
cin del frmaco.
Lo ideal es que la velocidad de infusin sea de al menos 10 ml/h para
mantener abierto el acceso por va i.v.
Los sistemas de catter con llave tipo lock para infusin de solucin salina
fisiolgica son particularmente tiles en pacientes que tienen circulacin
espontnea y necesitan inyecciones de frmacos, pero no infusin de volu
men por va i.v.
La mayor parte de los sistemas actuales utilizan sitios de inyeccin sin
aguja. Estos sistemas permiten infundir frmacos y lavado sin utilizar agu
jas y evitando el riesgo asociado de pinchazos.
Evite dejar que el brazo donde se estableci el acceso i.v. quede colgando
fuera de la cama. Coloque el brazo a la altura del corazn o un poco ms
arriba para facilitar la llegada de lquidos y frmacos a la circulacin cen
tral.
Durante el paro cardiaco, despus de cada frmaco administrado por un
acceso perifrico se debe administrar un bolo de al menos 20 ml de lavado
(con solucin salina fisiolgica) por va i.v. Este lavado facilita la llegada
del frmaco a la circulacin central. Eleve la extremidad durante 10 a 20
segundos para facilitar la llegada del frmaco a la circulacin central.
Tenga en cuenta las complicaciones comunes a todas las tcnicas de
acceso i.v. Las complicaciones locales incluyen hematomas, celulitis,
trombosis y flebitis. Las complicaciones sistmicas incluyen sepsis, trom
boembolia pulmonar, embolia area y embolia causada por fragmentos del
catter.
60
Agujas
Para esta tcnica se utiliza una aguja rgida, preferiblemente una aguja espe
cialmente diseada para uso i.o., o una aguja para mdula sea de tipo Ja
mshidi. Es preferible el uso de una aguja i.o. con estilete a una aguja sin esti
lete porque el estilete previene la obstruccin de la aguja con hueso cortical
durante la insercin. Existen kits comercializados con agujas especialmente
diseadas.
Anteriormente, dada la mayor densidad sea de los nios mayores y los adul
tos, era ms difcil que las agujas i.o. ms pequeas atravesaran el hueso
sin doblarse. Con el desarrollo de los sistemas de cnulas i.o. para adultos,
ahora es ms fcil establecer un acceso i.o. en nios mayores y adultos.
Localizaciones Existen muchos puntos apropiados para la infusin por va i.o. En nios pe
queos, el ms frecuente es la tibia proximal, justo debajo de la placa de cre
cimiento. En nios ms grandes y adultos, los puntos de acceso por va i.o.
incluyen el esternn, la regin distal de la tibia, justo por encima del malolo
medio, el malolo lateral o medio, la regin distal del radio y la regin distal
del cbito, la regin distal del fmur y la espina ilaca anterosuperior.
Indicaciones
Por va i.o. se pueden administrar de forma segura frmacos de resucitacin,
y
lquidos y hemoderivados. Esta va sirve tambin para administrar infusiones
administracin continuas de catecolamina.
La aparicin del efecto y las concentraciones de frmacos tras la infusin
i.o. durante la RCP son comparables a las de la va vascular, que incluye el
acceso venoso central. Cuando administre frmacos y lquidos por va i.o.,
recuerde lo siguiente:
Administre de 5 a 10 ml de solucin salina fisiolgica despus de todo
frmaco administrado por va i.o., para facilitar la llegada del mismo a la
circulacin central.
Utilice una bomba de infusin, bolsa de presin o presin manual en el
caso de administracin de frmacos o soluciones de consistencia viscosa
y lquidos para la resucitacin rpida con volumen a presin, a fin de supe
rar la resistencia de las venas emisarias.
Algunas personas han expresado la inquietud de que la infusin de sangre a
alta presin podra inducir hemlisis. Pero en estudios realizados en animales
no se ha logrado documentar este problema.
61
Complicaciones
Contraindicaciones
Equipo
necesario
Guantes
Desinfectante
Aguja para acceso i.o. (calibre 16 o 18) o aguja para mdula sea
Cinta
Jeringa
Solucin cristaloide isotnica y tubos intravenosos
Procedimiento Los pasos para establecer un acceso i.o. en la tuberosidad tibial, como ejem
plo de sitio de acceso, son los siguientes:
Paso
Accin
R
ecurra siempre a las precauciones universales cuando intente establecer un acceso vascu
lar. Desinfecte la piel que cubre el hueso y el rea circundante con un agente apropiado para
este fin.
Identifique la tuberosidad de la tibia, justo debajo de la articulacin de la rodilla. El punto de
insercin es la parte plana de la tibia, uno o dos dedos por debajo de esta prominencia sea
y medial respecto de ella. La Figura 28 muestra puntos de acceso i.o.
E
l estilete debe permanecer en su lugar durante la insercin, para evitar que la aguja quede
obstruida por hueso o tejido.
Inmovilice la pierna para facilitar la insercin de la aguja. No coloque la mano detrs de la
pierna.
Inserte la aguja en direccin perpendicular a la tibia. (Cuando est colocando una aguja i.o.
en otros sitios, apunte un poco lejos del espacio articular ms cercano para reducir el riesgo
de lesiones en la epfisis o la articulacin, pero mantenga la aguja lo ms perpendicular al
hueso posible para evitar que se doble.)
GIRE LA AGUJA, NO LA EMPUJE.
R
ealice un movimiento de torsin, a la vez que presiona con delicadeza, pero firmemente.
Algunas agujas i.o. tienen roscas. Estas roscas se deben girar en el sentido de las agujas del
reloj y atornillar al hueso.
62
Contine la insercin de la aguja a travs del hueso cortical hasta que sienta una sbita disminu
cin de la resistencia. (Esta disminucin se produce cuando la aguja entra en la mdula sea). Si
la aguja est colocada correctamente, se sostendr fcilmente sin ningn tipo de soporte.
A
Malolo
medio
Superficie plana
media de la cara
anterior de la tibia
Fmur
B
Espina ilaca
posteriorsuperior
Cresta ilaca
Espina ilaca
anterior-superior
Regin distal
de la tibia
Figura 28. A. Localizaciones para la insercin de un acceso i.o. en la tibia distal y el fmur.
B. Localizacin para la insercin de un acceso i.o. en la cresta ilaca. C. Localizacin para la
insercin de un acceso i.o. en la tibia distal.
5
63
Existen varios mtodos para inmovilizar la aguja. Coloque cinta alrededor de la falange de la
aguja para ofrecer soporte. Coloque apsitos de gasa en ambos lados de la aguja para dar
soporte adicional.
Cuando conecte los tubos de acceso i.v., sujtelos con cinta a la piel para evitar desplazar la
aguja al tensionar los tubos.
La resucitacin con volumen se puede administrar mediante una llave de paso conectada a
los tubos de extensin o mediante la infusin de lquido a presin. Cuando utilice una bolsa de
lquido presurizada, tenga la precaucin de evitar la embolia area.
Otros mtodos incluyen:
Utilizar una jeringa para administrar un bolo desde el puerto de frmacos del tubo i.v. (no se
necesita llave de tres vas).
Conectar la llave tipo lock para infusin de solucin salina fisiolgica a la cnula i.o. y luego
administrar bolos con jeringa a travs de la llave tipo lock.
Cualquier frmaco que se pueda administrar por va i.v. tambin se puede administrar por va
i.o., incluidas las infusiones de frmacos vasoactivos (por ejemplo, goteo de adrenalina [epine
frina]).
A todos los frmacos les debe seguir un lavado (con solucin salina fisiolgica).
Seguimiento
64
Los pacientes con infarto de cara inferior o del ventrculo derecho (VD) a
menudo presentan tono parasimptico excesivo. La descarga parasimptica
inadecuada puede provocar bradicardia e hipotensin sintomticas. En caso
de que haya hipotensin, sta se deber generalmente a una combinacin
de hipovolemia (disminucin de la presin de llenado del ventrculo izquierdo
[VI]) y bradicardia.
Administre con cuidado lquidos como prueba. Utilice solucin salina fisio
lgica (250 a 500 ml, en funcin de la evaluacin clnica). Repita la adminis
tracin de lquido (generalmente 1 a 2 litros como mximo) si el paciente
mejora y no presenta signos o sntomas de insuficiencia cardiaca o sobre
carga de volumen. Vuelva a evaluar al paciente antes de cada administra
cin de lquido. A los pacientes con infarto del VD e hipotensin, la admi
nistracin de volumen puede salvarles la vida.
En presencia de hipotensin, no es apropiada una frecuencia cardiaca lenta.
La frecuencia cardiaca debera ser ms rpida en caso de presin arterial
baja. Los bolos de lquido aumentan las presiones de llenado del VD, lo que
provoca un aumento de la fuerza de contraccin del VD (mecanismo de Star
ling), del flujo de sangre a travs de los pulmones y, en ltima instancia, de la
presin de llenado del VI y del gasto cardiaco.
Bloqueo AV
con infarto
de miocardio
inferior
66
67
El
molestiasmolestia
en el pecho
ms de ms
15 minutos
y menosy de
12 horas?
Elpaciente
pacientetuvo
experiment
en eldurante
pecho durante
de 15 minutos
menos
de 12
NO
En se
el ECG
se observa
IMCEST
o BRI
nuevo
o presumiblemente
En el ECG
observa
infarto de
miocardio
con
elevacin
del segmento nuevo?
ST o BRI nuevo
Paso dos:
NO
Hay
Hay contraindicaciones
contraindicaciones para
para fibrinlisis?
fibrinlisis?
SiSiresponde
afirmaciones,
respondeque
queSSaaCUALQUIERA
CUALQUIERAde
delas
lassiguientes
siguiente afirmaciones,
ES
ES POSIBLE
POSIBLE que
que la
la fibrinlisis
fibrinlisis est
est contraindicada.
contraindicada.
Paso tres:
ALTO
S
S
NO
NO
S
S
S
NO
NO
NO
S
S
S
S
S
NO
NO
NO
NO
NO
Es
riesgo?
Esun
unpaciente
paciente de
de alto
riesgo
alto?
Si Si
responde
que
SS
a CUALQUIERA
traslado
responde
que
a CUALQUIERAdedelas
lassiguientes
siguientesafirmaciones,
afirmaciones,considere
considerar eleltraslado
aaun
centro
donde
se
realicen
intervenciones
coronarias
un centro donde se realicen intervenciones coronarias percutneas.
percutneas.
NO
NO
NO
NO
68
Ataque cerebral
Criterios de inclusin (se deben marcar todos los recuadros S en esta seccin):
S
Tiene 18 aos de edad o ms?
Diagnstico clnico de ataque cerebral isqumico que produce un dficit neurolgico mensurable?
Tiempo de comienzo de los sntomas (cuando el paciente fue visto en estado normal por ltima vez) bien
establecido a <180 minutos (3 horas) antes del inicio terico del tratamiento?
Criterios de exclusin (se deben marcar todos los recuadros No en esta seccin):
Contraindicaciones:
No
Evidencia de hemorragia intracraneal en la TC craneal sin contraste realizada antes del tratamiento?
Elevada sospecha clnica de hemorragia subaracnoidea aun con TC normal?
La TC muestra afectacin multilobular (reas de hipodensidad que cubren ms de un tercio del hemisferio
cerebral)?
Antecedentes de hemorragia intracraneal?
Hipertensin no controlada: En el momento del tratamiento, la PAS permanece >185 mmHg
o la PAD permanece >110 mmHg pese a repetir las determinaciones?
Malformacin arteriovenosa, aneurisma o neoplasia conocida?
Convulsin presenciada al comienzo del ataque cerebral?
Hemorragia interna activa o traumatismo agudo (fractura)?
Ditesis hemorrgica aguda que incluye, pero no se limita a:
R
ecuento plaquetario <100.000/mm3?
P
aciente que recibi heparina dentro de las 48 horas y tuvo un tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPa) mayor al lmite superior de la normalidad para el laboratorio?
A
dministracin actual de anticoagulantes (p. ej., warfarina sdica) que ha causado un aumento de la
relacin internacional normalizada (INR) >1,7 o tiempo de protrombina >15 segundos?*
Periodo inferior a tres meses tras una intervencin quirrgica intracraneal o intramedular, traumatismo de
crneo grave o ataque cerebral previo?
Puncin arterial en una zona no compresible dentro de los 7 das previos?
Contraindicaciones relativas/precauciones:
La experiencia reciente sugiere que en algunas circunstancias habiendo sopesado cuidadosamente la
relacin entre los riesgos y los beneficios los pacientes pueden recibir tratamiento fibrinoltico aunque
exista una o ms contraindicaciones relativas. Considere detenidamente las ventajas y desventajas de la
administracin de tPA si hay alguna de las siguientes contraindicaciones relativas:
Los sntomas del ataque cerebral son leves o mejoran rpidamente (se resuelven espontneamente).
Dentro de los 14 das tras una intervencin quirrgica mayor o un traumatismo grave.
Hemorragia gastrointestinal o urinaria reciente (dentro de los 21 das previos).
Infarto agudo de miocardio reciente (dentro de los 3 meses previos).
Pericarditis postinfarto de miocardio.
Concentraciones anormales de glucemia (<50 o >400 mg/dl [<2,8 o >22,2 mmol/l]).
*En pacientes sin utilizacin reciente de heparina o anticoagulantes orales, se puede iniciar el tratamiento con tPA antes de
disponer de los resultados de los anlisis de coagulacin, pero se debe suspender inmediatamente si el INR es >1,7 o el
TTPa es elevado en comparacin con los valores estndar de laboratorio.
70
Introduccin
Equipos de
Es poco probable que los equipos de paro cardiaco sirvan para prevenir un
paro cardiaco paro porque, tradicionalmente, se han concentrado en la respuesta poste
(en el hospital) rior al paro. Una vez se produce el paro, la tasa de mortalidad es superior al
80%.
Durante los ltimos aos, se ha producido un cambio significativo en el cen
tro de atencin respecto al paro cardiaco en el hospital y, en la actualidad, la
atencin se centra en la seguridad del paciente y la prevencin del paro. La
mejor manera de mejorar las posibilidades de un paciente de sobrevivir a un
paro cardiorrespiratorio es prevenir que ste ocurra. Por este motivo, recono
cer el deterioro clnico e intervenir inmediatamente para prevenir el paro son
las medidas sobre las que se hace hincapi en la actualidad.
La evaluacin rpida y la intervencin en presencia de diversas variables
fisiolgicas anormales pueden disminuir el nmero de paros que se producen
en el hospital. La mayora de los paros cardiorrespiratorios en el hospital de
beran clasificarse como fallo del rescate ms que como sucesos aislados,
inesperados y ocasionales. Este nuevo pensamiento exige un cambio cultural
significativo dentro de las instituciones. Las acciones e intervenciones deben
ser proactivas con el fin de mejorar las tasas de morbilidad y mortalidad ms
que de reaccionar a un episodio catastrfico.
72
Sistemas de
respuesta
rpida
E
quipo de
respuesta
rpida
E
quipo de
emergencias Hay algunos componentes bsicos que todos los sistemas de respuesta
rpida tienen en comn. El xito depende de muchos factores. Inicialmente,
mdicas
el xito depende de la activacin del equipo de emergencias mdicas por
parte del personal de enfermera o el mdico de planta, que siguen criterios
fisiolgicos especficos para decidir cundo es oportuno llamar al equipo. La
siguiente lista presenta ejemplos de esos criterios para llamar al equipo en
el caso de pacientes adultos:
Va area amenazada
Frecuencia respiratoria <6 o >30 respiraciones por minuto
Frecuencia cardiaca <40 por minuto o >140 por minuto
Presin arterial sistlica <90 mmHg
Hipertensin sintomtica
Disminucin sbita del nivel de conciencia
Agitacin sin explicacin
Convulsiones
Disminucin significativa de la produccin de orina
Personal de enfermera o proveedores preocupados por un paciente
Tambin se pueden usar criterios subjetivos
73
74
Sintase orgu
lloso de sus
habilidades
como provee
dor de SVCA
Reacciones de
estrs despus
de un intento
de resucitacin
76
77
Barreras
psicolgicas
que impiden
actuar
78
79
80
Principio
de futilidad
teraputica
81
Negar o
interrumpir
la RCP
82
83
rdenes de
no intentar
resucitacin
fuera del
hospital
Una cantidad significativa de pacientes por los que se llama al nmero local
de emergencias mdicas (.........) debido a un paro cardiaco presentan enfer
medades crnicas, son enfermos terminales o tienen una directiva avanzada
por escrito (Orden de no intentar resucitacin). Los estados y las diferentes
jurisdicciones de EE.UU. tienen distintas leyes para las rdenes de no in
tentar resucitacin y las directivas avanzadas en el mbito extrahospitalario.
Aunque un paciente tenga una Orden de no intentar resucitacin, quiz sea
difcil determinar si se debe iniciar la resucitacin o no. Esto es especialmen
te difcil si los familiares tienen diferentes opiniones. Usted debe iniciar la
RCP y el SVCA si tiene motivos para creer que:
E
xiste una duda razonable sobre la validez de la Orden de no intentar resu
citacin o la directiva avanzada
Es posible que el paciente haya cambiado de opinin
Estn en juego los intereses del paciente
84
A veces, trascurridos unos pocos minutos del inicio del intento de resucita
cin, llegan familiares u otro personal mdico y confirman que el paciente ha
expresado claramente su deseo de que no se intente la resucitacin. Cuando
se dispone de ms informacin, es posible interrumpir la RCP u otras medi
das de soporte vital con el aval de la orden mdica.
Cuando no es posible obtener informacin clara sobre los deseos del
paciente, usted debe iniciar las medidas de resucitacin.
Programas de Varios estados de EE.UU. han adoptado los programas de No-RCP. Estos
No-RCP por programas permiten que los pacientes y los familiares llamen al nmero local
parte del SEM de emergencias mdicas (.........) para recibir atencin de emergencia, apoyo
y tratamiento para los sntomas terminales (como disnea, sangrado o dolor
incontrolable). Los pacientes no deben temer que se inicien maniobras de
resucitacin no deseadas.
En un programa de No-RCP, el paciente, que por lo general es un enfermo
terminal, firma un documento en el que solicita que no se realicen actos
heroicos si hay prdida del pulso o se detiene la respiracin. En algunos
estados de EE.UU., el paciente debe usar un brazalete de identificacin de
No-RCP. En una emergencia, el brazalete u otros documentos indican a los
reanimadores que no se recomienda iniciar la RCP ni utilizar un DEA.
Si un proveedor de SVCA llega junto a una persona que est en paro cardiaco
aparente (no responde, no tiene pulso, no respira) y ve que esa persona lleva
un brazalete de No-RCP (o tiene alguna otra indicacin que seale que no
desea RCP), el proveedor debe respetar los deseos de la persona. El proble
ma se informa como persona con colapso, sin respuesta, con brazalete de
No-RCP. Usted debe indicar que opina que no se debe realizar la RCP.
Averige cules son las disposiciones en su zona o solicite a su instructor
que consulte cules son las leyes en su jurisdiccin respecto de las rdenes
de No-RCP en el mbito extrahospitalario.
Traslado
85
86
87
88