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orquiectoma,suspendidos
con la finalidaden
delas
recuperar
El semen normal es una mezcla de espermatozoides
secreciones
espermatozoides.
(Foto
L.
Sarabia)
que provienen del testculo y epiddimo (fotografa), las que se combinan al momento de la
1
d) Dos muestras como mnimo son necesarias para la evaluacin inicial, si los resultados
entre ambas muestras son marcadamente diferentes, muestras adicionales deben ser
evaluadas.
e) El intervalo entre cada toma de muestra no debe ser menor a 7 das ni mayor a 3
semanas.
f) La recoleccin de la muestra debe ser completa. Es importante sealar que la primera
porcin del eyaculado emitido es la que contiene la mayor concentracin de
espermatozoides (75 % aproximadamente), y por esta razn es importante que no se pierda,
de lo contrario se pide una nueva muestra para realizar el anlisis con el mismo rango de
abstinencia antes sealada, las ltimas porciones eyaculadas se caracterizan porque
predominan los espermatozoides inmviles y de mala morfologa, en donde la segunda
fraccin es predominantemente de origen prosttico y la tercera (ltima) fraccin es
predominantemente de origen de las glndulas seminales.
g) El frasco de recoleccin debe ser adecuadamente rotulado con los datos del paciente, con
la fecha y la hora de recoleccin de la muestra y en presencia del paciente para evitar
posteriores errores de rotulacin.
Recoleccin de la muestra para reproduccin asistida o microbiologa.
La finalidad es disminuir al mximo la posibilidad de contaminacin principalmente de
bacterias comensales que estn en la piel y que podran contaminar la muestra. Por lo tanto,
todo el material a utilizar debe ser estril.
En estos casos el paciente debera
1.-Orinar
2.-Lavar sus manos y el pene con jabn.
3.-Secar sus manos y pene con toallas desechables.
4.-Eyacular dentro del frasco.
Recoleccin de la muestra mediante condn.
Una muestra puede ser colectada en condn durante una relacin sexual solo bajo
circunstancias excepcionales, tal como demostrada incapacidad de producir una muestra
por masturbacin. Condiciones a tomar en cuenta.
1.- Solo condones no txicos diseados especialmente para no daar a los espermatozoides
se podrn entregar al paciente por el laboratorio.
2.- Se deber entregar al paciente las instrucciones precisas para usar el condn, cerrarlo y
transportarlo hasta el laboratorio.
3.- Durante el transporte hasta el laboratorio, la muestra deber mantenerse entre 20 C y 37
C.
4.- El examen deber consignar que la obtencin de la muestra fue por condn y fuera del
laboratorio (fig 2).
Nota: No se debern usar condones de ltex
comunes ya contiene agentes que interfieren con la
movilidad espermtica.
El coito interruptus no es indicado para la
recoleccin de semen ya que la primera porcin del
eyaculado, contiene la mayor concentracin
espermtica, y esta puede perderse, Adems, se
puede producir la contaminacin de la muestra y
3
Figura 2: Condn para espermiograma.
una baja del pH debido a la acides de los fluidos vaginales que podran adems afectar a la
movilidad espermtica.
Nota: Hay que tomar en cuenta que si el hombre no puede obtener una muestra seminal por
masturbacin, se recomienda la obtencin con condn apropiado y entregado por el
laboratorio o en ltimo caso por el test post coital que entregara la informacin de sus
espermatozoides, teniendo en consideracin el efecto de los fluidos vaginales sobre los
espermatozoides
a la punta de pipeta. Los mtodos para bajar la viscosidad son los mismos que para lograr
la licuefaccin de la muestra.
APARIENCIA, COLOR, OLOR: Deben ser evaluados a temperatura ambiente, dentro de
la primera hora despus de emitida la muestra. Una muestra normal tiene una apariencia
homognea, un color blanco opalescente a gris amarillento y un olor caracterstico. (Se
informa como normal). Un aspecto translucido se relaciona con una baja concentracin
espermtica y con ausencia de clulas de la espermatognesis, leucocitos hemates o
grmenes y un aspecto heterogneo se observa cuando queda material sin licuar. Un Color
Amarillo intenso en los casos que hay leucocitos (piospermia), herrumbre indica presencia
de sangre hemolizada (vesiculitis o prostatitis), rojo indica presencia de sangre
(hemospermia por traumatismo o neoplasia de las vas seminales). Casi siempre se debe a
una afeccin banal denominada hemosperma crnica y un color verdoso se correlaciona
con infeccin de pseudomonas algunas vitaminas y frmacos pueden alterar el color del
lquido seminal. Olor: Un olor fecal indica la presencia de E. coli.
VOLUMEN: ( 1.5 mL): El volumen del eyaculado es principalmente aportado por las
vesculas seminales y glndula prosttica, con un pequeo aporte de las glndulas
bulbouretrales y el epiddimo. El volumen del
lquido seminal es esencial para obtener el
nmero total de espermatozoides y clulas no
espermticas en el eyaculado. OMS recomienda
el clculo por simple pesada del frasco sin
muestra y luego con muestra tomando en cuenta
que la densidad del lquido seminal es
aproximadamente de 1 g/mL (Auger et al., 1995)
y pesando cada frasco por separado ya que estos
por fabricacin pueden tener diferentes pesos.
Cuando el volumen es muy pequeo se informa
sin medirlo, como menor de 0.5 mL. Es
frecuente el hallazgo de volmenes aumentados
sobre 6 mL sin embargo solo se informa el
volumen sin hacer un comentario adicional.
Alternativamente OMS recomienda que se puede
medir directamente el volumen de la muestra si
esta la coloca directamente en un frasco
graduado tipo probeta de 0.1 mL de precisin,
con boca ancha, pero en lo personal no hemos
visto laboratorios latinoamericanos que utilicenFigura 3: Lquido seminal con apariencia normal.
este medio. No se recomienda la medicin de la muestra pasndola desde el frasco original
a una jeringa, probeta o tubo graduado ya que se sabe que se pierde entre 0,3 y 0,9 mL de
liquido seminal (Cooper et al., 2007).
En nuestro laboratorio hemos encontrado pacientes con volmenes entre 9 y 13 mL. y dos
casos de pacientes con 18 y 19 mL de eyaculado que podran deberse a procesos
inflamatorios de alguna glndula accesoria. Al contrario, bajos niveles de lquido seminal
son caractersticos en obstrucciones del conducto eyaculador, ausencia bilateral del
conducto deferente o pobre desarrollo de las vesculas seminales. (Weiske et al., 2000),
eyaculacin retrograda o ausencia funcional de los conductos eyaculadores. Este ltimo
sndrome fue descrito en 1972 y lo presentan hasta el 15 % de los pacientes azoospermicos,
6
los signos que sugieren este sndrome adems del volumen disminuido (< 1 mL) son:
azoospermia, pH disminuido (< 7.0) fructosa disminuida (Marcador de funcionalidad de
las vesculas seminales), fosfatasa cida o cido ctrico aumentados (marcadores de
funcionalidad prosttica). Otros trastornos que pueden dar origen a un volumen disminuido
son el sndrome de Klinefelter y el hipogonadismo hipogonadotrofico, por la baja
estimulacin de las glndulas sexuales.
pH: 7.2 El pH del semen refleja el balance entre diferentes valores de pH de diferentes
secreciones de las glndulas accesorias, principalmente alcalino de las vesculas seminales y
acida de la prstata. El pH puede ser ms alcalino y no necesariamente significa
anormalidad. A medida que transcurre el tiempo la muestra se va alcalinizando por prdida
de anhdrido carbnico. Se mide en tanto licua la muestra preferiblemente dentro de los
primeros 30 minutos post eyaculacin y en algunos casos se puede medir a lo ms una hora
post eyaculacin. La exactitud y calidad del papel se puede verificar con sustancias de pH
conocido. Para muestras viscosas, el pH puede ser medido usando un phmetro diseado
para medir soluciones viscosas. (Haugen and Grotmol, 1998). Si el pH es menor de 7.0 con
un bajo volumen y bajo recuento espermtico, puede deberse a una obstruccin del
conducto eyaculador o ausencia bilateral del conducto deferente (Daudin et al., 2000).
El pH del semen vara normalmente en un rango muy estrecho (7,2 - 8,0), pocos son los
trastornos capaces de alterarlo. Es importante asegurarse que el laboratorio est usando el
papel de pH adecuado pues de otra manera las lecturas pueden ser falsas; el mejor es el
papel con rango 6,4 - 8,0, que es el que ms se ajusta al pH del semen, pero en su defecto
puede usarse el de rango 6,1 - 10,0. Nosotros hemos visto estudios de otros laboratorios
donde se ha informado valores de hasta 11,0 lo que desde el punto de vista biolgico es
totalmente imposible.
Se ha sugerido que un pH elevado (> 8,0) puede considerarse un signo de infeccin seminal
si se asocia a otros sntomas y signos de sospecha, mientras que un pH disminuido (< 7,2) se
observa cuando existe un dficit de la funcin de las vesculas seminales, en especial en
pacientes con el sndrome de ausencia funcional de los conductos eyaculadores.
Figura 5: Grados y tipos de aglutinacin espermtica. Pgina 20 WHO laboratory manual for the Examination and
processing of human semen.
iii) Por ltimo, una tercera manera de realizar el test de vitalidad consiste en el conocido
test Hipoosmtico en donde espermatozoides con membranas intactas se hinchan y su
forma flagelar cambia dentro de 30 minutos de exposicin al medio hiposmotico.
11
12
13
Figura 9 b: Esta tabla recomienda los volmenes de muestra y fijador necesarios para la dilucin dependiendo
la concentracin nativa de espermatozoides y la cantidad de grillas a evaluar que por lo general sern tres
grillas y en duplicado real. (Pg. 39, OMS 2010).
Pgina 39 WHO laboratory manual fort he Examination and processing of human semen.
Clculos y resultados.
Tipos de cmara de conteo recomendados por OMS 2010.
El hemocitmetro de Neubauer: Cada hemocitmetro posee dos cmaras de conteo por
separado, con un rea de 3 mm x 3 mm. (9 cuadrantes de 1 mm2 conteniendo 100 nL de
volumen cada uno) y ambas cmaras se cubren con un cubre cmara n 4 que es de 0.44
milimetros de grosor, este cubre cmara queda levantado 100 m por medio de pilares de
vidrio pertenecientes a la misma cmara de Neubauer (fig. 10). El cuadrante 5 de la figura
11 tiene 25 cuadrculas menores que se denomina en conjunto retculo de Thomas, cada una
de estas 25 cuadriculas menores a su vez tiene 16 cuadrculas ms pequeas (fig. 11
derecha).
Metodologa para el recuento: Si un espermatozoide se ubica sobre la lnea que divide
dos cuadrculas adyacentes, debe ser contado solamente si est en la lnea inferior o hacia la
lnea del lado izquierdo de la cuadrcula a ser evaluada, si las retculas tienen lneas triples
la misma regla se conserva pero para la lnea central (fig 11).
Con la finalidad de simplificar los clculos de los resultados, explicaremos una metodologa
que difiere de la metodologa recomendada por OMS, sin embargo, entrega el mismo grado
de confiabilidad. A fin de determinar la concentracin de los espermatozoides en la muestra
original de semen en millones/mL, el nmero promedio de espermatozoides (2 recuentos) es
multiplicado por el factor de conversin apropiado. Para mayor claridad de lo expuesto
tenemos el siguiente ejemplo:
Si la dilucin es 1/5 (200 uL de semen y 800 uL de solucin de solucin), y se han
contado las 25 cuadrculas (retculo de Tomas completo), entonces se multiplica el nmero
de espermatozoides en las 25 cuadrculas, por 5 (dilucin) y por 10.000 (x 50.000). Segundo
ejemplo, si la dilucin es 1/5, y se han contado solo 5 cuadrculas, entonces se multiplica el
nmero de espermatozoides registrados en las 5 cuadrculas por 5 (representa los 25
cuadrantes), por 5 (dilucin) y por 10.000 (10.000 corresponde al factor de conversin
propio de la cmara por sus dimensiones obtenidos al dividir el equivalente a 1 mL
(1.000.000 nL) por el volumen promedio contado en un cuadrante de los 9 enumerados en la
figura 11, de esta manera tenemos 1.000.000 nL/100 nL = 10.000). Hay que tener presente
que el mnimo recomendado de espermatozoides a contar son 200 por lo que si la muestra
no tiene suficientes espermatozoides para llegar a 200 en el retculo de Tomas se deber
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continuar con los cuadrantes vecinos numerados en la figura 11 de tal manera de obtener un
error de muestra calculado en solo un 5 % (tabla 5). Y una diferencia aceptable de 39
espermatozoides como mximo entre ambos recuentos (tabla 6). Si la diferencia fuese
mayor se repite el procedimiento desde la mezcla del liquido seminal en adelante. (Replicas
nuevas y duplicados reales).
Figura 10: Cmara de Neubauer Izquierda: Vista desde arriba, Derecha vista de perfil mostrando la separacin entre
la cmara y el cubrecamara.
1 mm.
0.2 mm.
0.05 mm = 50 um.
15
Figura 12: Fotografas equivalentes a los esquemas central y derecha de la figura 11.
Figura 13: Los crculos blancos indican espermatozoides que se cuentan en el campo indicado y los crculos
negros indican espermatozoides que no se cuentan: Esta tcnica evita contar al espermatozoide 2 veces. Pgina
34 WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen.
Figura 14: Cmara de Makler Izquierda: Vista desde arriba, Derecha vista de perfil mostrando la separacin entre la
cmara y el cubrecamara.
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Figura 15: Izquierda: Vista a bajo aumento de la grilla casi completa de la cmara de Makler: posee 100
cuadrantes en total. Derecha: Esquema de la grilla en cmara de Makler.
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Pgina 37 WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen.
Tanto el recuento, morfologa, motilidad y vitalidad espermtica consideran contar en duplicado al menos 200
espermatozoides para tener un error de muestra menor o igual al 5 %
CELULAS
DIFERENTES
LOS
El semen eyaculado contiene otras clulas adems de los espermatozoides, entre ellas se
incluyen clulas epiteliales de la uretra, leucocitos, clulas germinales.
La concentracin de estas clulas se puede estimar de la siguiente manera. Se cuentan las
clulas en los cuadrados que estn ubicados en las esquinas del retculo de Thomas
(Cuadrantes 1, 3, 7 y 9). Cada cuadrado tiene un volumen de 0.1mL3 pero representan un
valor de 1 mL. El conteo que resulta en los 4 cuadrados se divide entre 4 y se multiplica por
el factor de dilucin para obtener el nmero de clulas por mL de muestra. Lo mnimo que
hay que contar son 200 clulas redondas, si este valor no se alcanza se cuentan el resto de
los cuadrantes y el resultado se divide por el nmero de cuadrantes contados OMS adems
recomienda que este anlisis se haga por duplicado real en la cmara contra lateral.
= 1,2 millones/mL
Figura 16: De izquierda a derecha, 1.- Neutrfilos, 2.- epitlio descamativo, 3.-epitlio descamativo plano, 4.Espermtidas.
20
Figura 17: Clulas Peroxidas positivas: Se marcan de caf claro hasta marrn intenso.
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Pgina 255 WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen.
Pgina 255 WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen
ANTICUERPOS ANTIESPERMTICOS.
Se ha sabido desde hace mucho tiempo que los animales de experimentacin podra ser
infrtiles mediante la inmunizacin con el esperma. Los espermatozoides estn
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normalmente aislados del resto del cuerpo en los tbulos seminferos. Si hay ruptura de los
tbulo y los espermatozoides quedan expuestos al sistema inmune, estas clulas sern
reconocidas como extraas y provocaran una respuesta de anticuerpos. Los anticuerpos
anti-espermticos se encuentran en un 8-10% de los hombres. En los hombres con
antecedentes de infeccin, traumatismo o ciruga, los anticuerpos se pueden encontrar hasta
un 60% de los casos, tambin aumenta la posibilidad de presentar anticuerpos
antiespermticos en pacientes con torsin o cncer testicular, varicocele y sometidos a
biopsia testicular, tambin los pacientes sometidos a la reversin de la vasectoma en un 70
% de los casos presentan anticuerpos antiespermticos.
A menudo, sin embargo, no hay causa conocida para su presencia. Cuando el anticuerpo se
une a los espermatozoides, que pueden alterar la capacidad de los espermatozoides de nadar
(si esta unido a la cola) o fertilizar un vulo (si esta unido a la cabeza). Cuando hay un gran
porcentaje de espermatozoides con anticuerpos unidos a ellos, hay una buena probabilidad
de fracaso de la fertilizacin, incluso con la FIV el ICSI es la eleccin en casos graves de
anticuerpos antiespermticos.
Para determinar la presencia de anticuerpos antiespermticos, especialmente cuando se
detecta aglutinacin espermtica (anticuerpos unidos entre si y con motilidad) ya sea
cabeza-cabeza, cola-cola o una mezcla de ambas, en estos casos la presencia de anticuerpos
podra ser la causa, aunque los anticuerpos pueden estar presentes sobre los
espermatozoides sin generar aglutinacin y la aglutinacin tambin puede ser causada por
una causa diferente a la presencia de anticuerpos. La mera presencia de anticuerpos es
insuficiente para el diagnstico de autoinmunidad espermtica. Es necesario demostrar que
los anticuerpos interfieren severamente con la funcin espermtica; esto es usualmente
hecho por el test de penetracin de espermatozoides en moco. Los anticuerpos pueden
interferir con la unin del espermatozoide a la zona y con la reaccin acrosmica.
Los anticuerpos antiespermticos en semen pertenecen casi exclusivamente a dos clases de
inmunoglobulinas: IgA y IgG. Los anticuerpos de clase IgM , debido a su gran tamao, son
raramente encontrados en semen. Los anticuerpos del tipo IgA pueden tener gran
importancia clnica e incluso ms que los anticuerpos IgG (Kremer and Jager, 1980).
Ambas clases pueden ser detectadas sobre los espermatozoides o en fluidos biolgicos.
Test Directo: test para detectar anticuerpos sobre los espermatozoides. Describiremos
dos test, el primero llamado MAR Test (mixed antiglobulina reaction). (Bronson et al.,
1984). Y los inmunobead (IB) o inmunoperlas. (Bronson et al., 1982). El MAR test es
realizado en una muestra de semen fresco mientras que el IB es realizado en
espermatozoides lavados. Los resultados de ambos test no siempre concuerdan pero los
resultados de IB estn siempre correlacionados con los resultados de los test de
inmovilizacin de anticuerpos detectados en suero. Los protocolos experimentales para IB y
MAR test varan, pero para ambos las preparaciones son examinadas bajo el microscopio.
Las inmunoperlas se adhieren a los anticuerpos que estn unidos sobre la superficie de
espermatozoides motiles e inmtiles; Se informa el porcentaje de espermatozoides motiles
con perlas.
PROCEDIMIENTO PARA MAR test.
MAR test es rpido y sensible (Rajah et al., 1992), este reactivo con anticuerpos anti IgG o
IgA se unen a los anticuerpos del tipo IgG o IgA que estn sobre los espermatozoides. El
reactivo que contiene el anticuerpo se mezcla con semen nativo y se observa la presencia de
espermatozoides motiles con perlas unidas a este. En nuestra experiencia, esta tcnica es la
23
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AQU
EL
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DE
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Pgina 224 WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen.
Tabla 2: Forma para registrar el anlisis del espermiograma y moco cervical, segn
el manual de la OMS 2010.
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Pgina 252 WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen.
Tabla 3: Nomenclatura para algunas variables seminales WHO 2010 y Sarabia et al,
2010
TERMINO
Normozoospermia:
Oligozoospermia:
DEFINICIN
Eyaculado normal definido por los valores
de referencia.
Concentracin espermtica menor a los
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Astenozoospermia:
Teratozoospermia
Oligoastenoterato zoospermia:
Azoospermia:
Aspermia
Cryptozoospermia:
Hemospermia:
Leucospermia:
Leucocitospermia, Piospermia;
Presencia de leucocitos en el eyaculado por
sobre el valor de referencia.
Necrozoospermia:
Las siguientes tablas nos resuelven el problema que tenan los laboratorios al obtener
diferentes valores en las variables determinadas en duplicados reales.
Tabla 4: Diferencias aceptables entre dos porcentajes promedios provenientes de la
misma muestra, al evaluar 200 clulas en cada placa, total 400 clulas.
Ejemplo 1:
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Pgina 25 WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen.
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Pgina 37 WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen.
Tabla 6: Diferencia aceptable entre dos recuentos que entregan una suma
Ejemplo 3: Si el recuento de clulas redondas en la placa 1 nos entrega un valor del 100 y
en la placa 2 un valor de 120 tenemos que:
La suma es 220 para lo cual la mxima diferencia aceptable observada en esta tabla
corresponde a 29, entonces como 120-100 es 20, Se acepta la suma de 220 y se proceden a
hace los clculos para determinar la concentracin de las clulas, determinadas segn
dilucin.
Pgina 42 WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen.
Tabla 7: Diferencia aceptable entre dos bajos recuentos que entregan una suma
Ejemplo 4: Idntico al ejemplo 3 y se incluye el calculo para bajas concentraciones.
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Pgina 50 WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen.
Pgina 231 WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen.
INFORME DE ESPERMOGRAMA
NUMERO DE BOLETA: __________
FECHA: _____________
NOMBRE DEL PACIENTE: _______________________________________________ EDAD: ______
NOMBRE DE LA PAREJA: ________________________________________________
MEDICO QUE REFIERE AL PACIENTE: ____________________________________
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RECOLECCION DE MUESTRA
Recipiente suministrado por el laboratorio: _____ SI _____ NO Das de Abstinencia _______
____________________
Muestra colectada en: ____ Laboratorio ____ Casa
Dificultades en la obtencin de muestra: __________________Medicamentos y antecedentes:
___________________________________________
Hora de entrega al laboratorio: _______
Hora de Inicio del anlisis: __________
PARAMETROS A EVALUAR
EXAMEN MACROSCOPICO
RESULTADOS
Licuefaccin Total
Volumen
Viscosidad
Color
pH
Hora de Recoleccin:
EXAMEN MICROSCOPICO
Aglutinacin espermtica:
Negativo
Grado 1: < 10%; Grado 2: 10 50 %; Grado 3: > 50%; Grado 4:
100%
Tipo A: cabeza/cabeza; Tipo B: pieza media/pieza media; Tipo C:
cola/cola; Tipo D: cabeza/cabeza y cola/cola; Tipo E: Maraa de
aglutinacin.
39 x 106 / Volumen Total
15 x 106 espermatozoides / mL
58 % espermatozoides vivos
40 %
32 %
4%
PRUEBAS DIVERSAS
Clulas Redondas
Clulas peroxidasa positivo
Test de MAR
Test Inmunobead
Zinc
Fructosa
Glucosidasa Neutra
OTROS
NOTAS: Un solo anlisis de lquido seminal o un parmetro fuera de los rangos de referencia segn el Manual de la OMS 2010, puede ser un evento
aleatorio y no indican subfertilidad, para esto est indicado un segundo anlisis seminal tres o ms semanas ms tarde. As mismo los valores por
fuera de los rangos de referencia pueden reflejar desrdenes mdicos, urolgicos y/o subfertilidad, que pueden ayudar al diagnstico mdico. No se
recomienda hacer un diagnstico de subfertilidad o de disfunciones reproductivas en base a un anlisis seminal, estos resultados deben ser
interpretados en conjunto con una historia clnica completa.
____________________________________________
FIRMA
Bibliografa.
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