DepartamentoCiruga

Fundamentos de
Fundamentosde
Ciruga
g
Curso 200405
Curso2004
05
Prof. Dr.
M.
M Garca
Garca--Caballero

Shock Clnica y tratamiento

http://www.cirugiadelaobesidad.net/

SIGNOS CLNICOS GENERALES

TAsistlica<8090mmHg(30%delos
valores de salida)
valoresdesalida)

Taquicardia,pulsofiliforme
Taquicardia pulso filiforme
Sudoracin,palidez,cianosisperifrica
Sudoracin palidez cianosis perifrica
Taquipnea
Inquietud,
Inquietud,confusintrastornosdela
confusin trastornos de la
concienciahastacoma

excrecinurinaria

DIFERENCIAS EN LA CLNICA ENTRE

LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK

Hiperdinmico:
*

TAconextremidades
calientes,secasyrojas

Poolvenoso
Pool venoso
* TAybradicardia
TA y bradicardia

DIFERENCIAS EN LA CLNICA ENTRE

LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK

SHOCK TRAUMTICO CON reaccin

SHOCKTRAUMTICOCONreaccin
simpatico adrenrgica
simpaticoadrenrgica
* TA poco:
*TA
disimulalaautenticaentidaddelshock
desaprovechalaposibilidaddetratamiento
precoz

SHOCK HIPOVOLMICO
volumen, RV, GC
Prdidadesangre
Prdida de sangre

400
400
1000

+ heridas / fracturas
+heridas/fracturas
200
400

1500
3000

Prdidaplasma:
Quemados+Pancreatitis

1000
1000
2000

Prdidaagua:
Enfermedadesgastrointestinales

500
800

Enfermedadesrenales
f
d d
l

RELACIN ENTRE LA PRDIDA DE VOLUMEN Y EL

CUADRO CLNICO EN EL SHOCK HIPOVOLMICO
Prdida de
volumen Grado de
volumen (ml) sangre (%) gravedad

0 - 500

0 - 10

No
shock

Signos clnicos

TA, Taquicardia,
ligera vasoconstricin
perifrica
500 - 1200 10 - 25% Shock Pulso filiforme,
filiforme
compen- 100-120 puls/min,
sado
90 mmHg,
mmHg sudoracin,
ansiedad, intranquilidad,
excrecin urinaria
1800-2500 35 - 50% Shock Pulso filiforme, >120
grave puls/min, <60 mmHg,
vasocons,sudoracin
vasocons,
confusin , anuria

I N D I C E DE S H O C K

Frecuenciacardiaca
TAsistlica
GUA
0.5
>1

NORMAL

Shockmoderado
(tratamiento)

>1.5

Shockgrave

MONITORIZACINDELPACIENTE
Pulso,ECG,TA,PVC
Cantidadycalidaddelaorina
Estadodeconciencia,profilaxisantitetnica

NOBASTACONESTACONSTELACINDE
HALLAZGOS
Anamnesis
A
i
Hallazgosclnicosy
Hallazgos clnicos y
Laboratorio

MONITORIZACINDELPACIENTE
ANALTICA CONTROL Grupo

Tests Coagulacin (25

(25))
Crit Care 2000;9:158-65

-Plaquetas
-Pruebas
Pruebas cruzadas
-Valores
Va o es de referencia
ee e ca

-T Protrombina
-T Parcial Tromboplastina

-Bioqumica
oqu c

-T Trombina
T
bi

-Coagulacin
g

-Fibringeno

TRATAMIENTO
DEL
SHOCK

TRATAM IENTO

DEL

SHOCK

PROFILAXIS
Reponeranemia,hipoproteinemia,

electrolitos

Tratarsepsissiexiste
Ensearenfermorespirarymovilizarmiembros
Reducirtiempooperatorioyreponersangre
Evitarhipotermia
Politrauma:abordar1problemasgraves

TRATAM IENTO

DEL

SHOCK

BASESDELTRATAMIENTO
MantenerTA>60mmHg
Garantizaroxigenacintisular
*ventilacinadecuada
*administracindesangre
Mantenerretornovenoso(fluidosiv)
Mantenerinotropismo yfrecuenciacardiacos

TRATAM IENTO

DEL

SHOCK

MEDIDASDEURGENCIA
Controldecualquierhemorragiaexterna
Garantizarfuncinventilatoria(O2 28%para
conseguirPO2>80mmHg)
ControlperidicoFC,FR,TAyconciencia
Cogervaytomarmuestrasdesangrey
administrar cristaloides (Ringer o Salino 0 9%
administrarcristaloides(RingeroSalino0.9%,
hemodilucin(hto30%)

TRATAM IENTO

DEL

SHOCK

1.MANTENERLIBRESLASVASAEREAS
Alteracinconciencia,traumascraneales,
cuerpos extraos inflamacin faringe
cuerposextraos,inflamacinfaringe,
obstruccincompletavasareas
superiores
TRATAMIENTO: TubodeGueder,eliminar
secrecciones, SNG, intubacin
secrecciones,SNG,intubacin

TRATAM IENTO

DEL

SHOCK

2.RESPIRACINAPROPIADA(ventilacin,
difusin,transporte)
Lesincajatorcica
j
TRATAMIENTO RESPIRATORIO A t d
TRATAMIENTORESPIRATORIO:Aportede
O2,estabilizardefectostrax
estabilizar defectos trax

TRATAM IENTO

DEL

SHOCK

EVITARULTERIORPRDIDADESANGRE

Vendajeelsticoexterno
NUNCATORNIQUETEOPINZAMIENTO
NUNCA TORNIQUETE O PINZAMIENTO
DIRECTOS
Siseapliccontroldirectodehemostasia

TRATAM IENTO

DEL

SHOCK

SUEROTERAPIA, SANGRE Y SUSTITUTOS DE LA SANGRE

Administrarhasta
Administrar hasta
*PVC>10cmH2Ocon
* TAparalelo(sistlica100mmHg,media80)
*Orina40ml/hora
SiPVC

rpidointerrumpirinfusin!!!

Valordelhematocritohemoglobinadecidesi
Valor del hematocrito hemoglobina decide si
g
*sangre
*expansoresplasma
expansoresplasma

TRATAM IENTO

DEL

SHOCK

EXPANSORES DEL PLASMA

Albmina(1gretiene14mlH2O)
Dextranos(35a70kDaPM,1gretiene20mlH2O)
*reaccionesalrgicasy
*trastornoscoagulacin
Gelatina
FluorocarbonosretienenO2 yCO2

Escanearevitarperdida

TRANSFUSINSANGUNEAYALTERNATIVASENCIRUGA

Hace falta administrar productos hematolgicos ?

VALORES LIMITES PARA
LA TRANSFUSIN
- 7 g / dl
-9 g/dl en cardiacos-vasculares
y en ppacientes de edad
avanzada
- Aumento progresivo
prdidas intra-operatorias
- Inestabilidad hemodinmica
mantenida
- Previsible
P i ibl sangrado
d
postoperatorio

TRANSFUSINSANGUNEAYALTERNATIVASENCIRUGA

Hace falta administrar productos hematolgicos ?

FACTORES QUE PREDICEN
LA NECESIDAD DE
TRANSFUSIN
1) Bajo peso
2) Talla baja
3) Sexo femenino
4) > 65 aos
5) Gran prdida de sangre
6) Tipo de ciruga
7) Reintervencin

TRANSFUSINSANGUNEAYALTERNATIVASENCIRUGA

R
Reposicin
i i de
d llas prdidas
did
sanguneas

Hemorragia moderada
(10ml/Kgpeso)

Transfusin si
Hb < 7g/dl

Hemorragia masiva
(50% volumen en 3h)

Transfusin
homloga
masiva

AutoAuto
transfusin

< (9g/dl)
Centrifugado+
Lavado

Hemo
Hemofiltracin

TRANSFUSINSANGUNEAYALTERNATIVASENCIRUGA

Prdida masiva de sangre

g
Prdidadelvolumentotaldesangreen24h
Masdel50%volumenen3h150ml/min
PREVENIR SHOCK Y SUS CONSECUENCIAS
Prioridades del tratamiento GPC:BJA 2000;85:487-91
- Restaurar el volumen sanguneo para mantener la perfusin
y oxigenacin tisular
- Conseguir la homeostasis:
Tratando la fuente quirrgica de sangrado
Previniendo y corrigiendo la coagulopata mediante el
uso juicioso de sangre y derivados

EL PROBLEMA CLNICO:
LA TRANSFUSIN MASIVA
Corregir capacidad transportadora O2

CO
OAG
GULA
ACI
N

Concentradohemates
Hipofibrinogenemia
Plasmafrescocongelado
Trombocitopenia (determinaciones repetidas)
Plaquetas
q
Vox Sang 1998;74 Suppl 2:399-407

TRANSFUSINSANGUNEAYALTERNATIVASENCIRUGA

-Hemates:

-Grupo
Shock
prolongado
-Premenopusicas
P
i
ORh
1) Reposicin de la volemia
mortalidad
-Postmenopusicasalta
y hombres
ORh+
-Pruebas
cruzadas
Protocolos
para evitar
transfusioneshematolgicos
incorrectas
Tests multiorgnico
Coagulacin (25
(25)
)
2)*Protocolos
Monitorizacin
parmetros
fracaso
y
*RBC sin leucocitos, plasma ni plaquetas:
NOde
ACTIVIDAD
COAGULANTE
Crit
Care 2000;9:158-65
-Valores
referencia
3))-Plaqueta:
Administracin
g
q
< 50000componentes
((se ppuede preveer
p- sanguneos
cuando
pprdida de 2 volmenes))
CID
PlTCE) t
-Bioqumica
<100000 / ml (politrauma
-Plaquetas
* Gran variabilidad individual
!!
-T !Protrombina
*G
*Grupo
d
desconocido
id

-Coagulacin
-Plasma y crioprecipitado
-T Parcial Tromboplastina
*Fibringeno 1 g / l

*Prolongacin
*P
l
i APTT TP hasta
h t 1.5
1-T5 Trombina
normall
*Monitorizacin frecuente: PEDIR SEGN SANGRADO (despus
-Fibringeno
prdida 1 volumen)
- CID, > riesgo: 1) hipoxia e hipovolemia prolongadas
2) gran dao cerebral o muscular
3) hipotermia
BJA 2000;85:487-91
4) actuar antes instauracin: MONITORIZACIN !

TRATAM IENTO

DEL

SHOCK

OXIGENO, ANTIBITICOS, ESTEROIDES

O2, noesimprescindible(exceptositrastornos
p
p
)
respiratoriospreviosalshock)
Antibiticos(deamplioespectro),desdeelprincipio
comoprofilaxis
Esteroides(si se usan? 30 mg de Metilprednisolona /kg peso
lo mas precoz posible):

resist vascular;
resistvascular;
inotropismo;

estabilizanmembranasclulares;interfierenlas
reaccionesinmunitariasdeendotoxinas

TRATAM IENTO

DEL

SHOCK

VASOCONSTRICTORES / VASODILATADORES
Cuando no se consigue controlar las TA y
la Diuresis con las medidas anteriores ! ! !
Receptores
p
adrenrgicos
g
,vasoconstrictor
,vasodilatador
Mixtos ,conefecto
predominantesobreunoy
otro

TRATAM IENTO

DEL

SHOCK

VASOCONSTRICTORES / VASODILATADORES
purosodepredominio (noradrenalina),) nose
utilizan( resistenciaperifricasyvasoconstriccinrenal
anuria)
Predominio
P d i i ,epinefrina
i f i (estimulacinbroncocardiaca
( i l i b
di
perovasoconstriccinpielyrin???)
Puros,Isoprenalina,mefentermina,adrenalina
Dopamina(30 mg/kg/min),ino y
p
q
cronotrpicosintaquiarritmia
ymejoraelflujorenal

TRATAM IENTO

DEL

SHOCK

Siempretraslareposicindevolumen

1.NORADRENALINA
Si TAporefectodemedicamentoso
anestsicos en shock sptico o
anestsicosenshockspticoo
cardiognico
Noenhipovolmicogravedeforma1ria
vasoconstriccinperifricayagravala
perfusin renal
perfusinrenal

TRATAM IENTO

DEL

SHOCK

Siempretraslareposicindevolumen

2.DOPAMINA
I
Inotrpica+usadaconmasfrecuencia
i
d
f
i
Dosisbajas
D i b j

Dilatacinrenalyesplcnica

Dosisbajas

Inotrpico+/vasoconstriccinHasta

25

g/kg/min

30g/kg/min
/k /
Efectos indeseados:
Efectosindeseados:

Taquicardiay
Taquicardia
y
Trastornoscardiacos

TRATAM IENTO

DEL

SHOCK

Siempretraslareposicindevolumen

3.DOBUTAMINA
2.5a15mg/kg/min

Shockcardiognico
Efectoinotrpico+sinvasoconstriccin
Noproducevasodilatacinrenal

TRATAM IENTO

DEL

SHOCK

LIDOCAINA,FENITOINA,PROCAMIDA
arritmias eleva umbral fibrilacin y
arritmiaselevaumbralfibrilaciny
excitabilidadcardiaca
DIGITAL
Enpacientesdeedadavanzada
E
i t d d d
d
DIURTICOS
DIURTICOS
Sipersistelaideladiuresisapesarde
* PVC lt
*PVCaltay
*TAnormal
ANALGSICOS

En

MONITORIZACINDELPACIENTE
Pulso,ECG,TA,PVC
y
Cantidadycalidaddelaorina
Estadodeconciencia,profilaxisantitetnica

PRONOSTICO
Gravedadyduracin
Gravedad y duracin
Causasqueloprovocaron
Trastornosorgnicosprevios
Reversivilidadde
Reversivilidad de
Lainsuficienciacirculatoriay
lostrastornosdelafuncinorgnica

TRATAM IENTO

DEL

COMPLICACIONES
Hemorragiasgastrointestinales
Infecciones
I f i
Trombosis
Trombosis
Trastornos
TrastornospH
pH
Insuficienciarenal
Pulmndeshock

SHOCK

TRATAM IENTO

DEL

SHOCK

Siempretraslareposicindevolumen

CORRECCINEQUILIBRIOCIDOBASE
Sedebeaunainsuficientereposicinde
volumen!!
l
!!
Si H<7 2
SipH<7.2
HCO3-11Molar
Molar(8.4%)
(8.4%)
BE x 0.3 x Kg peso = ml HCO3
SOLOhastaquepH=7.2!!!