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Estudio Clinic Irrisafe 201201
Estudio Clinic Irrisafe 201201
Correspondencia: Dr. Jorge Vera, Posgrado de Endodoncia, Facultad de Odontologa, Universidad Autnoma de TIaxcala, Ave. Lira y
Orteg'l s/n, Tixcala, TIax. Mxi,co.
RESUMEN
Una pr funda desinfeccin del istema de conducto
considerado el requi ito clave para el xito d 1tratamiento de conduct Aunque esto
pueda conseguirse medianle la limpieza qnco-mernnica es imposible conformar y limpiar los conductos radiculares en su totalidad por lo
compUcada naturnleza anatmica de los mism . An con el uso de la instrumentacin rotatoria, los instrumentos di ponibles en la actualidad
lo actan en la parte central d los conduct dejando aleta ) istmos in haber ido tocados despu d la completa preparaci6n de las mismos.
por eso qu la preparacin mecnica debe ser combinada con una adecuada irrigacin, ya que esta ltima permite limpiar ms all d lo
alcanzado nicament con la instrumentacin.
A lravs d la historia de la Endodonda se han hecho continuos esfuerlos para desarrollar sistemas ms efectivos para llevar y agitar el irrigante
en los conductos radiculares. El prop ito de este artculo es presel\tar una revi In de los mtodo de irrigaci n di ponibl en la ctunlidad en
Endodonda.
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IlTigo/lOlI; l\gllotioll; lv/ocl,ine-05Ssled; Manual dYlJamic.
31
El principal objetivo del tratamiento endodntico es la prevencin o tratamiento de la periodontitis apical, mediante la
prevencin o eliminacin de la infeccin microbiana del sistema de conductos radiculares(l). La remocin de remanentes de
tejido pulpar, microorganismos as como toxinas bacterianas
del sistema de conductos, es esencial para el xito de la terapia
endodntica, y es ampliamente aceptado que la forma para lograrlo se basa en la limpieza y conformacin del sistema de conductos radiculares, ya que los microorganismos que permanecen
en el conducto radicular despus del tratamiento o que por alguna razn 10 vuelven a colonizar despus de la obturacin, son
la principal causa del fracaso endodntico, por lo tanto, la desinfeccin debe optimizarse(Z).
Es imposible limpiar y conformar los conductos radiculares
en su totalidad por la complejidad anatmica que estos presentan(3); aun con el uso actual de la instrumentacin rotatoria, los
instrumentos actan slo a nivel central del conducto radicular
dejando aletas e istmos sin tocar despus de la completa preparacin de los mismos(4). Peters y cols. comprobaron que la instrumentacin mecnica deja aproximadamente de135% a140%
de las paredes del conducto radicular sin tocar(S) y estas reas
pueden albergar detritus, bacterias organizadas en biofilms as
como sus productos de desecho, los cuales pueden impedir una
buena adaptacin del material de obturacin y resultar posteriormente en inflamacin perirradicular(6).
Varios estudios han demostrado que el pronstico de xito
de un tratamiento endodntico aumenta entre el 10% y el 26%
cuando se obtiene un cultivo negativo antes de la obturacin(?),
En caso de necrosis pulpa' o de periodontitis perirradicular, la
desinfeccin deber considerarse como un paso crucial durante
el tratamiento endodntico, ya que se ha demostrado que durante la obturacin nunca se logra un sellado total de la compleja
anatoma interna del conducto radicular, la cual, en caso de contener tejido infectado, aun con la presencia del material de obturacin, no evitar el fracaso endodntico(8).
Los irrigantes intraconducto aumentan la eliminacin bacteriana y facilitan la remocin de tejido necrtico y partculas de
dentina del conducto radicular; adems, previenen el empaquetamiento de tejidos duros y blandos infectados en el rea
apical radicular e incluso a nivel periapical<9), Sin embargo, se
ha demostrado que a pesar del uso de estos agentes, las bacterias intraconducto pueden permanecer despus de la preparacin biomecnica(6,lO).
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pleja del sistema de co/lductos radiculares mostrando lo estrecho y COI1finado del sistema de cOl1ductos a nivel
;pica_L_
Idealmente, los irrigantes deben tener la capacidad de disolver tejido orgnico, ser antimicrobianos de amplio espectro, ser
eficaces contra microorganismos anaerobios y facultativos organizados en biofilms, tener la capacidad de inactivar endotoxinas as como prevenir la formacin de detritus y ladillo dentinario durante la instrumentacin o disolverlo una vez formado(Z). En contacto con tejido vital, no deben ser txicos para los
tejidos periodontales y con poco potencial para causar una reaccin anafilctica; sin embargo, hasta el momento no existe un
irrigante con todas esas propiedades. Es por esta razn que a
travs del tiempo se han utilizado diferentes tipos de sustancias, entre ellas: el hipoc1orito de sodio, el EDTA, la c1orhexidina, el Ca (OHh, el H Z0 2, etc., con el fin de aprovechar y/o combinar sus diferentes propiedades.
El principal problema que se presenta hoy en da es que no
hay un irrigante que por s solo pueda eliminar la parte orgnica e inorgnica de110dillo dentinario resultante de la instrumentacin de los conductos radiculares(12), y es difcil que estos
mantengan contacto directo con la superficie de las paredes dentinarias, especialmente en la porcin apical de los conductos
radiculares estrechos(13).
Endodoncia 2012; 30 (N 1):31-44
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Son varios estudios los que han comparado la eficacia antibacteriana del NaOCl ajustando su pH. Algunos han acidificado la solucin agregando cido actico, esto porque en estudios
previos se ha demostrado que otros cidos Octico, ctrico, etc.)
consumen el cloro disponible reduciendo la actividad antibacteriana del desinfectante; el cido actico no tiene ningn efecto
sobre el cloro disponible. Un estudio concluye que la actividad
antibacteriana del NaOCl al 4,2% se potencializa con una ligera
acidificacin del NaOCl a un pH 6,5. El problema que se presenta al acidificar el hipoclorito de sodio es que este se vuelve
altamente inestable(35l.
Por otra parte, se ha demostrado que volviendo ms alcalino el hipoclorito de sodio (que ya de por s lo es) utilizando hidrxido de sodio, presenta mayor eficacia disolviendo tejido blando comparado con el hipoclorito de sodio normal (conteniendo
la misma cantidad de cloro disponible), su utilizacin conllevara a una abreviacin del tiempo de irrigacin en el tratamiento
de endodoncia. El hidrxido de sodio (o cualquier otra base fuerte) mantiene los niveles de pH altos a pesar del consumo del
cloro disponible as que todo ese elor e mantiene como ion
hipoclorito. Una de las de ventajas que presenta te proc dimiento es que el dan a la dentina se incrementa tcunbin. y podra
ser potencialmente ms custico(36).
Clorhexidina
La clorhexidina es un efectivo agente antibacteriano de amplio
espectro que acta en contra de bacterias gram positivas y gram
negativas. Tien.e tm componente molecular catinico que se adhiere a reas de la membrana celular negativamente cargadas, provocando lisis celular. La clorhexidina ha sido utilizada en la terapia periodontal durante muchos aos. Su uso como irrigante
en endodoncia se basa en la sustantividad y en su efecto antimicrobiano de larga duracin que deriva de su adhesin a la
hidroxiapatita(37,381. Una de las principales desventajas de la clorhexidina como irrigante en endodoncia es que no posee capacidad de disolucin de tejido(391. Otra desventaja de este irrigante
es la formacin de un precipitado de color caf -anaranjado altamente txico conocido como para-cloro-anilina (PCA) cuando
se combina con hipoclorito de sodio(40), o cuando permanece en
el conducto por periodos de 14 das o ms a 37C. La formacin
de dicho precipitado puede deberse a la reaccin cido-base
entre el NaOCl y la CHX. La clorhexidina es un cido dicatnica (pH 5.5-6.0) que tiene la posibilidad de donar protones siendo el NaOCl alcalino y capaz de aceptar los mismos. Este intercambio resulta en la formacin de una sustancia neutral e insoluble conocida como "precipitado"(41.42) aunque existen estu-
34
Pasivas -
Irrigacin pasiva
Inslrumcnl
(I~ agitacin
dcl iiiiganu.'
M"",,,
Agitacin
manual
dinmica
Activas
S,'ro,
Ultrasnicos
Instrumentos
que provocan
presiones
alternadas
IRRIGACIN PASIVA
La tcnica de irrigacin con jeringas fue considerada durante muchos aos un mtodo eficiente para llevar el irrigante al
conducto radicular antes de la llegada de la irrigacin ultrasnica pasiva(59). La tcnica de irrigacin convencional, tambin
de irrigacin no mostraron diferencia en la limpieza del conducto o mostraron una limpieza muy eficiente del mismo cuando la irrigacin final fue con EDTA(51,52), La irrigacin final con
NaOCl posterior a la irrigacin con EDTA causa una sobre desmineralizacin en la dentina peritubular. Esta dentina ha demostrado liberar colagenasa que pudiera afectar al sellado de la interfase dentina-material de obturacin(49,53,541, sin embargo, esto no
jas han sido diseadas para tener una salida lateral y permitir
que el irrigante fluya desde su parte final hacia distal, algunas
otras tienen un diseo cerrado en su punta con una salida lateral u otras con varios orificios laterales, con la finalidad de que
el irrigante no sea extruido hacia los tejidos periapicales(60), Es
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ca creada en los fluidos por la jeringa convencional es relativamente dbil, ya que despus de utilizar esta tcnica de irrigacin hay extensiones o irregularidades del conducto radicular
imposibles de acceder, impidiendo una correcta limpieza del
conducto(61). Otra desventaja de este sistema de acuerdo a varios
reportes es que, la solucin slo profundiza 1 mm ms all de
la punta de la aguja, lo cual resulta preocupante debido a que,
generalmente, esta se coloca slo en todo esto en conjunto limita la profundidad que alcanza el irrigante as como su habilidad para desinfectar(62). Un estudio que evalu la efectividad
de tres tipos de sales de EDTA e NaOCl depositados de forma
alterna por una jeringa Monoject y una aguja calibre 27, report
una correcta limpieza de los tercios medio y coronal, pero menos
eficacia en el tercio apical(12) (Figs. 3 y 4).
Algunos factores que pueden mejorar esta tcnica de irrigacin son: mayor proximidad de la aguja con el tercio apical radicular, mayor dimetro de los conductos, mayor volumen del
irrigante y agujas de menor calibre, las cuales pueden penetrar
ms profundamente en el conducto radicular lo que, a la vez,
puede volverse contraproducente, porque se incrementa el riesgo de extruir el irrigante hacia los tejidos periapicales(63l. Es por
esta razn que se recomienda depositar el irrigante lentamente
en combinacin con un movimiento manual y continuo para
minimizar los accidentes con NaOCI(64). En conductos curvos,
la mejor opcin es utilizar agujas de calibre .30 por ser muy flexibles, lo que permite alcanzar una buena profundidad(62).
En cuanto al dimetro al cual se ensanchan los conductos
para conseguir que el irrigante llegue a tercio apical ms fcilmente, es necesario hacer un balance entre la necesidad de optimizar la eficacia de la irrigacin mediante una mayor instrumentacin y las consecuencias negativas de una inadvertida
reduccin de la dentina radicular y el subsecuente debilitamiento de la estructura radicular(65).
36
~ra
Lima de pasaje
Para tener una accin efectiva el irrigante debe permanecer en contacto con la superficie radicular, lo cual resulta complicado cuando se trata de que este alcance el tercio apical
por la burbuja de vapor formada de la mezcla de amonio y
dixido de carbono, proveniente del contacto del hipoclorita
de sodio con material orgnico del conducto radicular(69).
Chow tambin encontr en varios experimentos la presencia de una burbuja de aire presente en el conducto que
no puede ser desplazada ni rodeada por el irrigante impidiendo su acceso a la porcin apical(62) (Figs. 6 y 7).
Una alternativa para conseguir que el irrigante alcance el
tercio apical es la utilizacin de la tcnica "lima de pasaje",
la cual consiste en utilizar una lima de bajo calibre, flexible,
que se mover de forma pasiva a travs del trmino del conducto radicular sin agrandar la constriccin apical.
El instrumento se lleva 1 mm ms all de la longitud de
trabajo permitiendo una mejor limpieza del tercio apical radicular debido probablemente a su influencia en la penetracin del irrigante a esa zona(7ol.
Aunque su uso sigue siendo un tema de controversia, hay
estudios que demuestran que el uso de la lima de pasaje no
produce un aumento en la incidencia, grado, ni duracin de
dolor postendodntico(71l, y que, realizado mediante el uso
de limas # 08 YlO, no produce transporte del conducto radicular a nivel apical y/o foramen(72) (Fig. 8).
__
TCNICAS DE IRRlGACIN
"ASISTIDAS POR MQUINAS"
Irrigacin snica
Ironstad fue el primero en reportar el uso de un instrumento snico en endodoncia en 1985(73). La irrigacin snica
es diferente de la ultrasnica en que la primera opera a una
frecuencia ms baja (1-6 kHZ)(74); adems, genera una mayor
amplitud o un mayor movimiento hacia atrs y hacia adelante del movimiento de la punta, los patrones de oscilacin
son diferentes a los del sistema ultrasnico y el sistema snico presenta una oscilacin de la lima puramente longitudinal. Este tipo de vibracin ha mostrado ser eficiente en la limpieza de los conductos radiculares, ya que produce una gran
amplitud de desplazamiento(75l . Un ejemplo de este tipo de
sistemas es el Endo Activator (Dentsply Iulsa) el cual consiste en una pieza de mano porttil con tres tipos de puntas
de polmero desechables de diferentes tamaos. Las puntas
estn diseadas para ser fuertes, flexibles y no romperse fcilmente. Tienen una superficie suave, por lo que no cortan la
dentina. La punta vibradora en combinacin con el movimiento
hacia dentro y hacia afuera del conducto radicular produce
un fenmeno hidrodinmico(76l. Una posible desventaja de
este sistema es que las puntas de polmero son radiolcidas,
si llegan a romperse puede ser difcil encontrarlas dentro del
conducto radicular y, en la mayora de los estudios publica-
37
Figura 8. Lima de pasaje: lima # 10 llevada 1 mm ms all del tnnino del conducto radicular.
dos, su accin de limpieza se ha reportado inferior a la lograda por la irrigacin ultrasnica pasiva(77, 78).
Irrigacin ultrasnica pasiva (IUP)
Los aparatos ultrasnicos fueron ampliamente utilizados en
periodoncia antes de que Richman los introdujera a la endodoncia en 1957. En 1980 fue diseada por Martin y cols. una unidad ultrasnica comercialmente disponible para uso endodntiCO(79). Comparado con la energa snica, la energa del ultrasonido produce altas frecuencias pero bajas amplitudes(75). Las
limas oscilan entre 25 y 30 lli, que est ms all del limite de la
percepcin auditiva humana. Su forma de operar es en una oscilacin transversa, creando un patrn caracterstico de nodos y
antinodos en toda su 10ngitud(8o).
El uso de sistemas ultrasnicos como auxiliares en la irrigacin es conocido como irrigacin ultrasnica pasiva, fue introducido por primera vez por Weller y cols. para describir un tipo
de irrigacin en donde no se involucraba la instrumentacin as
como ningn contacto de las paredes dentinarias con la lima o
instrumento utilizado(8l). Con esta temologa no cortante, la posibilidad de crear defectos en el conducto radicular fue reducida.
Durante la irrigacin ultrasnica pasiva la energa es transmitida de una lima o cable oscilante hacia el irrigante dentro del
conducto radicular por las ondas ultrasnicas. Esto ltimo produce ondas acsticas y cavitacin en el irrigante(74). La tcnica
consiste en depositar el irrigante dentro del conducto radicular
por medio de una jeringa, seguido de la activacin del irrigante
por el sistema ultrasnico, llevando la lima entre 2 o 3 mm de la
longitud de trabajo, el conducto radicular es irrigado nuevamente para sacar todos los remanentes que quedan dentro del
conducto(82). Yarios estudios han demostrado que la IUP (PUI,
por sus siglas en ingls) es ms efectiva que la irrigacin pasiva
con jeringa y aguja en cuanto a la remocin de remanentes de
tejido pulpar, detritus y penetracin del irrigante en reas inaccesibles del sistema de conductos(66,83,54). Al comparar la irrigacin snica con la tcnica de irrigacin ultrasnica, esta ltima
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pasiva.
Estudios de Senia, Marshall y Rosen demostraron que ocurre poca o nula difusin del irrigante en conductos donde el dimetro es menor a 0,30 mm(18l.
En 1982, Cunningham y cols. investigaron el efecto del etanol para mejorar la capacidad de difusin del NaOCl en tubos
capilares, el resultado fue que se redujo la tensin superficial
del NaOCl y, de esta manera, mejor significativamente la habilidad de difusin del irrigante in vitrd94). Sin embargo, estos resultados no se pueden transpolar a los conductos radiculares, debido a la complejidad anatmica que presentan (deltas apicales,
istmos angostos y conductos laterales)(9Sl . Adems, la solucin
irrigante debe estar en contacto ntimo con la pared dentinaria
y esto depende de la habilidad de la solucin para mojar la dentina(96,97).
En general, la habilidad que presenta una solucin de "mojar"
depende de su tensin superficial, la cual se define como una
tensin sobre la superficie de un lquido en contacto con otra
sustancia donde no se mezclan. Cuando la atraccin intermole-
AbouRass y cols. realizaron un estudio en molares mandibulares en donde utilizaron distintos irrigantes (EDrA, hipoclorita de sodio al 2,6%, y 5)5%, alcohol al 70% yagua destilada), a cada uno se les adicion un surfactante para intentar reducir la tensin superficial, y se verific la permeabilidad del conducto con un instrumento K #15. Se evalu radiogrficamente
la distancia alcanzada por el irrigante a nivel apical. Los resultados demostraron que el alcohol al 70% redujo la tensin superficial y, por lo tanto, increment el flujo del irrigante dentro del
conducto en un perodo de 5 minutos y 7 das despus de su
aplicacin; sin embargo, ninguna de estas races se instrumentaron, por lo tanto, la habilidad del irrigante para llegar a nivel
apical es cuestionable. 10 anterior, cientficamente se ha demostrado que el irrigante logra alcanzar el nivel apical hasta despus de instrumentar el conducto radicular a un calibre #30/06
oms(]IXJ).
Se ha mencionado en la literatura que la solucin irrigante
debe estar en contacto ntimo con la pared dentinaria, lo cual
depende de la habilidad que tiene el lquido para mojar un slido. Cuanto ms hidrfilo sea un slido, el ngulo de contacto
ser ms cercano a 00 (ngulo que forma la superficie de un lquido al entrar en contacto con un slido), por lo tanto el lquido
ser atrado fuertemente por la superficie slida. Cabe mencionar que la dentina tiene una estructura tubular y el contenido
acuoso le otorga propiedades de elasticidad y viscosidad.
La viscosidad en s, slo se manifiesta en fluidos en movimiento, porque al estar en reposo, adoptan una forma tal en donde
las "fuerzas tangenciales" no actan. De manera que la dentina
tiene caractersticas hidrfilas que favorecen las propiedades
de los lquidos para "mojar".
El alcohol etlico es un germicida de nivel intermedio, tiene
una tensin superficial de slo 24 dinas por centmetro, mientras que el agua y las soluciones a base de agua tienen una tensin superficial de 71 a 79 dinas por centmetro. Debido a que
el hipoclorito de sodio es una solucin a base de agua, es posible que una sustancia que disminuya la tensin superficial como
lo es el alcohol pueda mezclarse con el hipoclorita de sodio y
permita un incremento en el movimiento del fluido o difusin
del irrigante. Sin embargo, un estudio reciente donde se compar la distancia de desplazamiento del hipoclorito de sodio
hacia apical con y sin la aplicacin previa de alcohol intraconducto e instrumentacin rotatoria hasta una lima # 40/06 del
sistema K3, concluy que el alcohol no mejor la capacidad de
difusin del hipoclorito de sodio hacia el tercio apical y conductos laterales artificiales, en comparacin con el grupo con-
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Figura 14. Ej!!!!}plo de un caso del grupo en el que si se utiliz lima!!!p"asa 'e,
Figura 13. Ejemplo de un caso del !5'!:!po en el que no se utiliz lima de pasaje,
CONCLUSIN
41
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