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Ada 2014 PDF
Ada 2014 PDF
Mdico especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Pedro Lan Entralgo. Alcorcn
(Madrid); 2 Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Andrs Mellado. Madrid;
3
Especialista en Medicina Interna. Centro de Salud M. Jess Hereza-Cuellar. Legans (Madrid); 4 Especialista en
Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Martn de Vargas. Madrid
Miembros del Grupo de Estudio para la Diabetes en Atencin Primaria de Salud (RedGDPS) y del Grupo de
Diabetes de la Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFyC)
1
INTRODUCCIN
Cada ao, en el mes de enero, se publica un suplemento
monogrfico en la revista Diabetes Care1 con los Standards of
Medical Care in Diabetes que regularmente difunde la American Diabetes Association (ADA). Estos tratan las ltimas evidencias que han surgido en el campo de la diabetes mellitus
(DM), que son recogidas por un equipo multidisciplinar y
aprobadas por el comit ejecutivo de la ADA.
I. CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO
B. Diagnstico
Los criterios para el diagnstico de DM se recogen en
la tabla 2.
Los individuos con GBA, ITG o HbA1c 5,7-6,4% deben ser informados del riesgo de desarrollar DM y ECV,
y aconsejados sobre estrategias preventivas. Las intervenciones deberan ser ms intensivas en aquellos individuos con
HbA1c > 6%, por considerarles de muy alto riesgo.
COMENTARIO
La escala de riesgo de DM ms difundida en Europa
se denomina FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score)
(tabla 5). Esta escala, basndose en la recogida de informacin
clnica sobre los factores de riesgo, permite una prediccin
aceptable de la incidencia de DM a 10 aos. Emplea un cuestionario sencillo, validado, de 8 apartados y, lo ms importante, sin incluir variables de laboratorio. Precisa informacin
sobre edad, sexo, peso y talla, circunferencia de cintura, utilizacin de medicacin para la presin arterial
(PA), antecedentes personales de trastornos de glucemia, actividad fsica, antecedentes familiares de DM y
Pregunta
Respuesta
Puntuacin
Edad (aos)
< 45
45-54
55-64
> 64
< 25
25-30
> 30
Hombres < 94
Permetro de cintura (cm)
mujeres < 80
Hombres 94-102
mujeres 80-88
Hombres > 102
mujeres > 88
Realiza al menos 30 minutos de S
actividad fsica en el trabajo o en
su tiempo libre (incluyendo la
No
actividad diaria normal)?
Con qu frecuencia come
verduras o frutas?
0
3
4
0
2
0
No todos los das 1
No
Alguna vez ha tomado
medicacin para hipertensin de S
forma regular?
No
Le han encontrado alguna vez
niveles altos de glucosa en sangre?
(p. ej., chequeo mdico, una
enfermedad, durante un embarazo) S
No
S: abuelo/a,
to/a, primo/a
en primer grado
S: padre/madre,
hermano/a,
hijo/a propio/a
2
0
5
COMENTARIO
En nuestro pas, un sector de la Atencin Primaria de
Catalua particip en el proyecto europeo DE-PLAN
(Diabetes in Europe-Prevention using Lifestyle, physical Activity
and Nutritional intervention), iniciativa liderada desde Finlandia con una fase transversal de cribado y otra longitudinal de
seguimiento de cohortes. Se contact con 2547 usuarios determinados al azar entre la poblacin asignada, y 2054
(80,6%) respondieron al cuestionario. De ellos, 1192 (58%)
dieron su consentimiento para realizar, adems, la prueba de
A. Evaluacin inicial
Se debera realizar una evaluacin mdica completa
para clasificar la DM, detectar si existen complicaciones,
revisar el tratamiento previo y el control de factores de
riesgo en pacientes con DM establecida, ayudar a organizar
el plan teraputico y proporcionar una base para el cuidado
continuo.
As, la evaluacin inicial debe incluir una anamnesis detallada, exploracin fsica, analtica y la derivacin del paciente a oftalmologa y a otros especialistas que se consideren adecuados (planificacin familiar, nutricionista, dentista,
salud mental, etc.).
B. Control glucmico
Existen dos tcnicas disponibles para el control glucmico: la automonitorizacin de glucemia capilar (AMGC) o
glucosa intersticial y la determinacin de HbA1c.
COMENTARIO
La introduccin de la AMGC fue un hito en el tratamiento de los pacientes con DM a finales de los aos setenta
y hoy se considera parte esencial de dicho tratamiento en
los pacientes tratados con insulina, tanto DM1 como DM2.
Tras los avances tecnolgicos de las ltimas dos dcadas, la
AMGC es hoy una tcnica sencilla, que permite obtener los
resultados en un tiempo muy breve (apenas cinco segundos),
con medidores cada vez ms manejables, de menor tamao,
ms precisos y que requieren cantidades de sangre mnimas.
Sin embargo, no hemos de despreciar el elevado coste
econmico que conlleva su uso generalizado en una poblacin con DM cada vez ms numerosa, por lo que debemos intentar el uso racional de esta herramienta para evitar un gasto
innecesario que podra redirigirse a inversiones ms eficientes para la poblacin. Como en cualquier otra actuacin que
afecte a un gran nmero de personas o cuyo coste sea elevado,
en un sistema en que los recursos son limitados, hemos de tener siempre presente el concepto del coste-oportunidad. Por
su valor para prevenir y detectar descompensaciones agudas y
para ajustar determinados tratamientos, es lgico que se recomiende a todos los pacientes tratados con insulina y a los tratados con frmacos orales capaces de provocar hipoglucemias
(especialmente, sulfonilureas y otros secretagogos de insulina),
y siempre que el paciente est en alguna situacin en la que
se prevea una descompensacin del control de su enfermedad.
B. HbA1c
Se recomienda la determinacin de HbA1c al menos
dos veces al ao en pacientes que han conseguido los
objetivos de tratamiento, y cuatro veces al ao en pacientes en los que ha habido cambios de tratamiento
o no estn en objetivos glucmicos. (E)
El uso de test rpidos de HbA1c en consulta nos permite modificar los tratamientos de forma inmediata. (E)
La HbA1c refleja el promedio de glucemia de varios
meses y tiene valor predictivo para las complicaciones de
la DM, por lo que debera realizarse de forma rutinaria en
DM2 sugiere que los objetivos de HbA1c por debajo o alrededor del 7% durante los primeros aos tras el diagnstico
se asocian con una reduccin a largo plazo de enfermedad
macrovascular. Los tres estudios ms recientes (ACCORD,
ADVANCE y VADT) apuntan que no hay una reduccin
significativa en la aparicin de ECV en los participantes con
control intensivo de glucemia, si bien eran pacientes con
DM2 ms avanzada que los participantes en el UKPDS. Se
incluyeron pacientes con DM de muchos aos de evolucin
(la duracin media era de 8-11 aos) y ECV conocida, o
mltiples FRCV. La mortalidad que se observ en el estudio
ACCORD y en anlisis de subgrupos del estudio VADT sugiere que los riesgos potenciales de un control intensivo de
la glucemia puedan pesar ms que los beneficios en algunos
pacientes. Aquellos con una duracin muy larga de la DM,
historia conocida de hipoglucemia severa, arteriosclerosis
avanzada y edad avanzada/fragilidad pueden beneficiarse de
objetivos de control menos agresivos. La hipoglucemia grave
o frecuente es una indicacin absoluta para modificar la pauta
de tratamiento, incluyendo el establecer cifras objetivo ms
elevadas. Otros factores, como las preferencias del paciente,
tambin deberan ser tenidos en cuenta cuando se deciden
los objetivos de control de forma individualizada (figura 1).
Las recomendaciones de control glucmico para la mayora de los adultos con DM se muestran en la tabla 7.
El papel de la hiperglucemia pre o posprandial en la HbA1c
es complejo. La elevacin de glucosa a las dos horas del TTOG
ha sido asociada con incremento del riesgo cardiovascular independiente de la glucemia en ayunas en algunos estudios epidemiolgicos. En otros estudios, la disfuncin endotelial se ve
afectada negativamente. Est claro que la hiperglucemia pos-
Duracin
Esperanza de vida
Comorbilidades
Complicaciones
cardiovasculares
Menos motivacin
Escasa capacidad para el
autocuidado
Bajo
Alto
Diagnstico reciente
Larga evolucin
Larga
Corta
Ausentes
Leves/moderadas
Graves
Ausentes
Leves/moderadas
Graves
Recursos y sistemas
Disponible
de apoyo
Limitado
< 7 %*
70-130 (mg/dl)*
Glucemia posprandial
Menos estricto
Hipoglucemia, otros
efectos adversos
HbA1c
ADA: American Diabetes Association; DM2: diabetes mellitus; DPP-4-i: inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa 4; EASD: European Association for the
Study of Diabetes; Fx: fracturas; GI: gastrointestinales; GLP-1 RA: agonistas de los receptores del pptido similar al glucagn tipo 1; HbA1c: hemoglobina
glucosilada; IC: insuficiencia cardaca; SU: sulfonilureas; TZD: tiazolidindionas.
a
Se debe considerar iniciar el tratamiento en esta etapa en pacientes con HbA1c muy alta (por ejemplo 9 %). b Considerar de secretagogos de accin
rpida, no sulfonilurea (meglitinidas) en pacientes con horarios de comida irregulares o que desarrollan hipoglucemia posprandial tarda con las sulfonilureas.
c
Normalmente una insulina basal (NPH, glargina, detemir) en combinacin con agentes no insulnicos. d Algunos agentes no insulnicos se pueden continuar
con la insulina. Hay que considerar iniciar el tratamiento en esta etapa si el paciente se presenta con hiperglucemia grave (glucemia 300-350mg/dl; HbA1c
10,0-12,0 %) con o sin caractersticas catablicas (prdida de peso, cetosis, etc.).
Consenso ADA/EASD 2012.
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Las personas con prediabetes o DM deben recibir tratamiento mdico nutricional (TMN) individualizado, preferiblemente por un profesional en nutricin,
con el fin de lograr los objetivos teraputicos. (B)
Balance energtico, sobrepeso y obesidad:
En individuos con sobrepeso y obesos con resistencia a la insulina, prdidas de peso modestas han
demostrado reducir la resistencia a la insulina. Por
tanto, la prdida de peso se recomienda para todos
los individuos obesos o con sobrepeso que tienen
o estn en riesgo de desarrollar DM. (A)
Prdidas modestas de peso pueden proporcionar
ventajas clnicas (mejora de glucemia, tensin arterial o lpidos) en algunos individuos con DM,
sobre todo en aquellos con enfermedad incipiente.
Para conseguirlo, se recomiendan intervenciones
intensivas en el estilo de vida (consejo sobre nutricin, actividad fsica y cambio de hbitos). (A)
Modelo de alimentacin y distribucin de macronutrientes:
La evidencia sugiere que no hay un porcentaje
ideal de caloras derivadas de los hidratos de carbono, protenas y grasas para todas las personas con
DM (B); por lo tanto, la distribucin de macronutrientes debera estar basada en la evaluacin individualizada de la forma de comer del paciente, de
sus preferencias y de los objetivos metablicos. (E)
Ingesta de carbohidratos en el manejo de la DM:
Monitorizar los carbohidratos, ya sea por el recuento, las unidades de intercambio o la estimacin basada en la experiencia, sigue siendo clave
para conseguir el control glucmico. (B)
Para una buena salud, se debera aconsejar el consumo
de hidratos de carbono procedente de verduras, frutas,
cereales integrales, legumbres y productos lcteos, y
no de otras fuentes de hidratos de carbono, como los
que contienen grasas aadidas, azcares o sodio. (B)
La sustitucin de alimentos que contienen sacarosa por cantidades isocalricas de otros hidratos de
carbono puede tener efectos similares en la glucosa
en sangre, pero su consumo debera ser reducido al
mnimo para no dejar de consumir otros alimentos
ms nutritivos. (A)
Las personas con DM o en riesgo de DM deberan limitar o evitar la ingesta de bebidas azucaradas para reducir el riesgo de ganancia de peso y el
empeoramiento del riesgo cardiometablico. (B)
Ingesta de grasa en el manejo de la DM:
No hay evidencia de una cantidad ideal de ingesta de grasa en la dieta para personas con DM; por
lo tanto, los objetivos deberan ser individualizados (C). La calidad de la grasa parece ser mucho
ms importante que la cantidad. (B)
COMENTARIO
El estudio Prevencin con Dieta Mediterrnea
(PREDIMED) es un ensayo multicntrico, realizado en Espaa, en el que se asign aleatoriamente a los participantes a
una de tres dietas: una dieta mediterrnea suplementada con
aceite de oliva virgen extra (aproximadamente 1 litro por
semana), una dieta mediterrnea suplementada con frutos
secos (15g de nueces, 7,5 g de avellanas y 7,5 g de almendras) o una dieta control (consejo para reducir la grasa diettica). Los participantes fueron hombres (55 a 80 aos de
edad) y mujeres (60 a 80 aos de edad), sin ECV al inicio,
que tenan DM2 o al menos tres de los siguientes factores de
riesgo: tabaquismo, HTA, elevacin de los niveles de lipoprotenas de baja densidad (LDL), niveles bajos de HDL, sobrepeso u obesidad, o una historia familiar de enfermedad
coronaria prematura. No se aconsej restriccin calrica ni
se promovi la actividad fsica. Los participantes recibieron
consejo diettico trimestral y sesiones educativas de grupo.
El objetivo primario fue la combinacin de infarto de miocardio, ictus y muerte por causas cardiovasculares. Las variables se-
1. Recomendaciones
Los diabticos deben recibir educacin en autocontrol y autocuidados de acuerdo a las normas naciona-
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F. Actividad fsica
1. Recomendaciones
Las personas con DM deben recibir consejo para
realizar al menos 150 min/semana de actividad fsica
aerbica moderada-intensa (50-70% de la frecuencia
cardaca mxima), por lo menos tres das a la semana
y sin ms de dos das consecutivos sin ejercicio. (A)
En ausencia de contraindicaciones, se debera animar
a las personas con DM2 a realizar ejercicios de resistencia tres veces por semana. (A)
El ejercicio es una parte importante del plan de tratamiento de la DM. El ejercicio regular ha demostrado mejora del control de glucemia, reduccin de los FRCV, contribuye a la prdida de peso y mejora la sensacin de bienestar.
Adems, el ejercicio regular puede prevenir la DM2 en personas de alto riesgo.
Guas americanas de ejercicio fsico sugieren que los
adultos mayores de 18 aos realicen 150 minutos/semana de
ejercicio de intensidad moderada o 75 minutos/semana de
actividad aerbica vigorosa, o una combinacin equivalente
de los dos. Ejercicios progresivos de resistencia mejoran la
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H. Enfermedad intercurrente
El estrs ante una enfermedad, traumatismo o ciruga con
frecuencia agrava el control glucmico y puede precipitar
cetoacidosis o un estado hiperosmolar no cetsico, situaciones que pueden amenazar la vida y que requieren asistencia
mdica inmediata que prevenga complicaciones y muerte.
Cualquier condicin que conduce al deterioro en el control
de la glucemia hace necesario la supervisin ms frecuente
de glucosa de sangre y cuerpos cetnicos en sangre o en orina. La hiperglucemia que se acompaa de cetosis, vmitos o
alteracin del nivel de conciencia requiere el ajuste temporal
del rgimen teraputico. Los pacientes tratados sin insulina o
solo con TMN pueden necesitarla temporalmente.
1. Prevencin de hipoglucemia
La prevencin de la hipoglucemia es un componente importante en el manejo de la DM. La automonitorizacin de glucemia y, para algunos pacientes, la monitorizacin continua de
glucosa son instrumentos claves para evaluar el tratamiento y detectar hipoglucemias incipientes. Los pacientes deberan conocer
las situaciones que aumentan su riesgo de hipoglucemia, como
cuando ayunan para realizacin de pruebas, durante o despus
J. Ciruga baritrica
La ciruga baritrica est indicada en los adultos con un
IMC > 35 kg/m2 y DM2, especialmente si la DM o las
comorbilidades asociadas son difciles de controlar con
el estilo de vida y el tratamiento farmacolgico. (B)
Los pacientes con DM2 sometidos a la ciruga baritrica necesitan recibir apoyo y seguimiento mdico
durante toda la vida. (B)
Aunque pequeos estudios han mostrado el beneficio glucmico de la ciruga baritrica en los pacientes con DM2 e
IMC 30-35 kg/m2, actualmente no hay suficiente evidencia para recomendar esta ciruga en los pacientes con IMC
< 35 kg/m2 fuera de un protocolo de investigacin. (E)
Los beneficios a largo plazo, la relacin coste-eficacia
y los riesgos de la ciruga baritrica en los individuos
con DM2 deben ser estudiados en ensayos bien diseados y controlados, con tratamiento mdico y estilo
de vida ptimos como comparadores. (E)
1. Ventajas
Las ventajas de la ciruga baritrica han sido demostradas,
ya que normaliza casi o completamente la glucemia en el
40-95% de pacientes con DM2, dependiendo del estudio y
del procedimiento quirrgico empleado.
2. Inconvenientes
La ciruga baritrica es costosa a corto plazo y se ha asociado a riesgos. La mortalidad y morbilidad directamente relacionadas con la ciruga ha disminuido bastante en los ltimos
aos, con ndices de mortalidad de 30 das ahora del 0,28%,
similar a aquellos que se someten a colecistectoma laparoscpica. Las preocupaciones a ms largo plazo incluyen las carencias de vitaminas y minerales, osteoporosis e hipoglucemias
(raras pero a menudo severas por hipersecrecin de insulina).
K. Inmunizaciones
Se debe vacunar anualmente contra la gripe a todos
los diabticos 6 meses de edad. (C)
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Se debe administrar la vacuna antineumoccica polisacrida a todos los pacientes diabticos 2 aos. Se
recomienda revacunar una sola vez a los mayores de
65 aos si fueron vacunados antes de los 65 aos y ya
pasaron ms de 5 aos. Otras indicaciones para la revacunacin son el sndrome nefrtico, la enfermedad
renal crnica y otros estados de inmunosupresin,
como el postrasplante. (C)
Debe vacunarse contra la hepatitis B a los adultos
con DM de 19-59 aos que no hayan sido vacunados
previamente (considerarlo en 60 aos). (C)
La gripe y la neumona son enfermedades infecciosas comunes, evitables y asociadas con alta morbimortalidad en el
anciano y en personas con enfermedades crnicas. Aunque
los estudios en personas con DM son limitados, los estudios
observacionales realizados con pacientes con enfermedades
crnicas, incluyendo la DM, muestran que estn asociadas con
un aumento de hospitalizaciones para la gripe y sus complicaciones. Los diabticos pueden tener un riesgo aumentado
de la bacteriemia por infeccin neumoccica y bacteriemia
nosocomial, que llega a tener una mortalidad de hasta el 50%.
A. Enfermedad cardiovascular
La ECV es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en
personas con DM y es la que ms contribuye al coste directo
e indirecto de la DM.
Numerosos estudios han demostrado la eficacia de controlar los FRCV para prevenir o retrasar la ECV en personas
con DM.
Tratamiento
Los pacientes con cifras de PA > 120/80 mmHg deben recibir las recomendaciones adecuadas sobre estilos de vida (modificaciones de estilo de vida [MEV])
para reducir la PA. (B)
En los pacientes con PA > 140/80 mmHg confirmada, adems del tratamiento con MEV, se debe comenzar el tratamiento farmacolgico para conseguir
los objetivos de PA. (B)
El tratamiento sobre estilos de vida incluye disminuir el peso corporal en caso de sobrepeso, reducir el
consumo de sodio (< 1500 mg/da) y aumentar el de
potasio, moderar el consumo de alcohol (< 2 U/da
en hombres, <1U/da en mujeres) e incrementar la
actividad fsica. (B)
El tratamiento farmacolgico en pacientes con DM e
HTA debera incluir un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o un antagonista
de los receptores de la angiotensina (ARA II). Si no se
tolera el de una clase, se debe sustituir por la otra (C).
Si con esta pauta no se alcanzan los objetivos, se puede
asociar un calcioantagonista (amlodipino) o un diurtico tiazdico para aquellos pacientes con un filtrado
glomerular estimado (FGe)-MDRD > 30ml/min
por 1,73 m2, o un diurtico de asa en aquellos con
FGe-MDRD < 30 ml /min por 1,73m2. (C)
Generalmente, se necesitan dos o ms frmacos a dosis mximas para conseguir los objetivos (B). De ellos,
al menos uno debe administrarse por la noche (A). Es
importante identificar y abordar las barreras para la
adecuada adherencia teraputica, tales como el coste
y los efectos secundarios.
Si se utilizan IECA, ARA II o diurticos, deben vigilarse los niveles de creatinina y el FGe. (E)
En mujeres embarazadas con DM e HTA crnica,
se proponen objetivos ms estrictos (110-129/
65-79mmHg) por su beneficio para la salud materna
y el crecimiento fetal. Los IECA y ARA II estn contraindicados durante el embarazo. (E)
14
COMENTARIO
El National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE) y la British Hypertension Society definieron como
objetivos mantener la PA < 140/90 mmHg en personas menores de 80 aos en tratamiento y sin diferencias con o sin
DM2.Los anteriores estndares de la ADA recomiendan
en DM2 con HTA un objetivo de PA por debajo de
140/80mmHg (ADA 2013). Y, por ltimo, la European
Society of Hypertension y la European Society of Cardiology
(ESH/ESC) 2013 proponen unos objetivos inferiores a
140/85 mmHg en sujetos con DM2. En una reciente revi-
Las ms recientes recomendaciones del Joint National
Committee (JNC 8)3 proponen los mismos objetivos en
PAD con DM2 que aquellos sin DM2 (< 90 mmHg), no
encontrando suficientes evidencias para mantener objetivos
ms estrictos (< 80 mmHg).
En el paciente DM2 mayor de 18 aos, se debe iniciar tratamiento farmacolgico con el objetivo de mantener una PA
<140/90 mmHg (recomendacin 5, opinin de expertos). Lo
que nos vuelve a demostrar las escasas evidencias que existen sobre los umbrales de la PA del paciente con DM2, pues, en los
ECA conocidos (SHEP, Syst-Eur y UKPDS), el umbral es mayor
(150 mmHg) y no existen ECA que comparen 140 mmHg con
150 mmHg en este colectivo. S que es cierto que el ACCORDBP compar un grupo con objetivos inferiores a 140 mmHg
frente a otro ms estricto (inferior a 120 mmHg) con parecidos
resultados en los objetivos primarios, aunque con beneficio en
el subgrupo de prevencin del accidente cerebrovascular, que se
redujo con la terapia intensiva a HR 0,59 (0,39-0,89; P = 0,01).
El metaanlisis de Bangalore et al. con DM2 y prediabticos mostr, en 37736 pacientes, que el control estricto (PAS
inferior a 135 mmHg) se asociaba con un 10% de reduccin
de todas las causas de mortalidad, OR 0,90 (0,83-0,98); con
PAS inferiores a 130 mmHg se reducan los accidentes cerebrovasculares, pero no otro tipo de eventos.
2. Manejo de la dislipemia
Cribado
Se recomienda realizar un perfil lipdico, al menos una
vez al ao, en la mayora de los pacientes con DM. (B)
En aquellos con valores lipdicos de bajo riesgo (colesterol asociado a LDL [c-LDL] <100 mg/dl, cHDL
> 50 mg/dl y triglicridos < 150 mg/dl) es suficiente
con repetir el anlisis cada dos aos. (E)
Recomendaciones de tratamiento y objetivos
Se deben llevar a cabo MEV para mejorar el perfil lipdico, centradas en la reduccin de grasas saturadas, gra-
COMENTARIO
Mientras otras guas, como la de las EAS4 (European
Atherosclerosis Society), preconizan objetivos de c-LDL
< 70 mg/dl, equiparando al paciente con DM como prevencin secundaria, ms recientemente, el American College of
Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA)5
han publicado unas recomendaciones que suponen un drstico cambio. Hace ms de 10 aos que el Adult Treatment
Panel (ATP) dio sus recomendaciones para la evaluacin y el
tratamiento del colesterol elevado. Hace tan solo unos das se
ha publicado en las revistas norteamericanas del American
College of Cardiology y en Circulation una actualizacin al
respecto. Un panel de expertos compuesto por 16 miembros
del ATP IV y de la National Heart, Lung, and Blood Institute
(NHLBI) ha realizado, mediante el amparo del ACC y AHA,
una revisin sistemtica de la evidencia. En esta actualizacin
15
16
COMENTARIO
Las evidencias sobre el beneficio del cido acetilsaliclico
(AAS) en la reduccin de la morbimortalidad cardiovascular, en
sujetos con antecedentes de ECV, son claras. En cambio, el beneficio neto sobre el uso de AAS en prevencin primaria en individuos sin ECV previa es ms controvertido, incluso si se trata de
pacientes con DM.Aunque en aos anteriores se haba propuesto
el uso de AAS en todos los sujetos con DM en prevencin primaria, desde 2010 se ha desestimado en aquellos con bajo riesgo
cardiovascular (< 5%) y matizado para los de riesgo intermedio
(5-10%). El nivel de evidencia para los de alto riesgo pasa de A a C.
Recomendaciones
Aconsejar a todos los pacientes no fumar ni usar productos con tabaco. (A)
Incluir el consejo sobre el cese del hbito tabquico como
un componente rutinario en el cuidado de la DM. (B)
3. Tratamiento antiagregante
5. Enfermedad cardiovascular
Recomendaciones
Se recomienda tratamiento con cido acetilsaliclico
(AAS) (75-162 mg/da) en prevencin secundaria,
aquellos con DM y antecedentes de ECV. (A)
Se puede considerar el uso de AAS (75-162 mg/da) en
prevencin primaria en aquellos pacientes con DM1 o
DM2 y riesgo cardiovascular aumentado (riesgo a 10
aos > 10%). Esto incluye a la mayora de los hombres
> 50 aos o mujeres > 60 aos que tienen al menos
otro FRCV mayor adicional (historia familiar de ECV,
HTA, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). (C)
El tratamiento con AAS no debe recomendarse como
prevencin de ECV en pacientes con DM y bajo
riesgo de ECV (riesgo a 10 aos < 5%; en general,
hombres < 50 aos o mujeres < 60 aos sin FRCV
mayores adicionales), ya que el riesgo de sangrado
supera el potencial beneficio (C). Para los pacientes
en estos grupos de edad y con riesgo de ECV intermedio (riesgo a 10 aos de 5-10%), se requiere una
Cribado
En pacientes asintomticos, no se recomienda el cribado
para enfermedad coronaria de forma rutinaria, ya que no mejora los resultados ms all del tratamiento de los FRCV. (A)
Tratamiento
En pacientes con ECV conocida, se debe valorar el
tratamiento con un IECA (C) y el uso de AAS y
estatina (A) (salvo contraindicacin) para reducir el
riesgo de eventos cardiovasculares.
En pacientes con un infarto de miocardio previo, los
betabloqueantes deben mantenerse al menos durante
dos aos tras el evento. (B)
En pacientes con insuficiencia cardaca crnica sintomtica, debe evitarse el tratamiento con glitazonas. (C)
En pacientes con insuficiencia cardaca crnica estable, puede usarse metformina siempre que la funcin renal est preservada, aunque debe evitarse en
la hospitalizacin. (B)
B. Nefropata
1. Recomendacin general
Se debe optimizar el control de glucemia y de PA
para reducir el riesgo o enlentecer la progresin de
la nefropata. (A)
2. Cribado
Se debe realizar un anlisis de excrecin urinaria de albmina con periodicidad anual, empezando en el momento del diagnstico en los pacientes con DM2 y a los
cinco aos del diagnstico en los pacientes con DM1. (B)
3. Tratamiento
En pacientes con PA normal y albuminuria <30mg/24 h,
no se recomienda el uso de IECA ni ARA II para la
prevencin de la nefropata diabtica. (B)
Ambos, IECA o ARA II (pero no en combinacin),
estn recomendados para el tratamiento de pacientes
(salvo embarazadas) con albuminuria moderadamente elevada (30-299 mg/24 h) (C) o en niveles ms
altos (> 300 mg/24 h). (A)
En pacientes con DM y nefropata diabtica (albuminuria > 30 mg/24 h), no se recomienda reducir
la ingesta de protenas habitual porque no modifica
el valor de la glucemia, ni el riesgo cardiovascular, ni
el curso en la cada del filtrado glomerular (FG). (A)
Si se utilizan IECA, ARA II o diurticos, deben vigilarse los niveles de creatinina y potasio srico. (E)
Debe continuarse analizando la excrecin urinaria de
albmina para vigilar tanto la respuesta al tratamiento
como la progresin de la enfermedad. (E)
Cuando el FGe es < 60 ml/min/1,73 m2, deben evaluarse las posibles complicaciones de la enfermedad
renal crnica.
Debe considerarse la derivacin a consulta especializada cuando la etiologa de la enfermedad renal no
est clara, cuando haya dificultad en el manejo o en
enfermedad renal avanzada.
Para ser consecuente con la nueva terminologa con la que se
intenta resaltar la naturaleza continua de la albuminuria como
factor de riesgo independiente, debemos abandonar los trminos
microalbuminuria y macroalbuminuria, y referirnos a ellos
como albuminuria persistente en rango de 30-299 mg/24 h y
300mg/24h. La excrecin normal de albmina se define generalmente como < 30 mg/24 h.
La nefropata diabtica ocurre en el 20-40% de los pacientes con DM y es la mayor causa de enfermedad renal
terminal. Una albuminuria persistente en el rango de 30299mg/24 h ha mostrado ser un estadio inicial de nefropata
diabtica en la DM1 y un marcador para el desarrollo de
nefropata en la DM2. Es, adems, un marcador bien establecido de alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, cada vez hay
ms evidencia de la remisin espontnea de la albuminuria
en esos niveles hasta en un 40% de los pacientes con DM1.
Alrededor del 30-40% permanecen en esos niveles durante
al menos 5-10 aos de seguimiento. Los pacientes que progresan a un rango mayor ( 300 mg/24 h) tienen ms probabilidad de avanzar hacia una enfermedad renal terminal.
Numerosas intervenciones han demostrado reducir el riesgo
y enlentecer la progresin de la enfermedad renal. El control
intensivo de la DM, con objetivos prximos a la normalidad,
ha demostrado en ECA prospectivos retrasar el inicio y la progresin de la excrecin urinaria de albmina en pacientes con
DM1 y DM2. El UKPDS aport tambin una fuerte evidencia
de que el control de la PA puede reducir el desarrollo de nefropata. En pacientes con DM2 y normoalbuminuria, la inhibicin
del sistema renina-angiotensina ha demostrado retrasar el incremento de la albuminuria, aunque en un estudio hubo un aumento inesperado en la tasa de eventos cardiovasculares mortales
con olmesartn en pacientes con enfermedad coronaria previa.
Los IECA han demostrado reducir los eventos cardiovasculares mayores, lo que apoya el empleo de esos agentes en
pacientes con albuminuria elevada, un FRCV. Los ARAII
no previenen el inicio de la albuminuria elevada en pacientes normotensos, pero s reducen la progresin de cifras de
30-299 mg/24 h a 300 mg/24 h, as como la enfermedad
renal terminal en pacientes con DM2. Con la combinacin
de ambos frmacos se obtiene un mayor descenso de la albuminuria, pero no se ha encontrado un beneficio cardiovascular adicional y aparece un aumento de efectos adversos, sobre
todo, empeoramiento de la funcin renal y la hiperpotasemia.
17
FG/ml/min/1,73 m2
superficie corporal
90
15-29
Fallo renal
< 15 o dilisis
18
C. Retinopata
1. Recomendacin general
Se debe optimizar el control de glucemia y de PA
para reducir el riesgo o enlentecer la progresin de
la retinopata. (A)
2. Cribado
En los pacientes con DM2, debe realizarse una exploracin oftalmolgica completa con dilatacin pupilar
en el momento del diagnstico (B). En los pacientes
con DM1, el examen debe hacerse dentro de los cinco primeros aos tras el diagnstico. (B)
Si no hay evidencia de retinopata en una o ms exploraciones, es suficiente realizar el seguimiento cada dos
aos. Si se objetiva algn grado de retinopata, debe
repetirse anualmente, y si la alteracin es progresiva,
pueden requerirse revisiones ms frecuentes. (B)
Las retinografas de alta calidad pueden detectar la mayora
de las alteraciones con relevancia clnica. La interpretacin
de las imgenes debe hacerlas una persona entrenada. Si
bien la retinografa es til para el cribado, no puede sustituir al oftalmlogo, quien ha de realizar, al menos al inicio
y con la frecuencia recomendada, la exploracin ocular. (E)
A las pacientes con DM que planifiquen un embarazo
o embarazadas recientemente se les debe advertir del
riesgo del desarrollo/progresin de retinopata diabtica
(RD). Debe realizarse un examen oftalmolgico en el
primer trimestre de embarazo con seguimiento estrecho durante todo el embarazo y al ao tras el parto. (B)
Se debe derivar de forma preferente a un oftalmlogo a
aquellos pacientes con edema macular, RD no proliferativa severa o cualquier grado de RD proliferativa. (A)
La fotocoagulacin con lser es adecuada para reducir el
riesgo de prdida de visin en pacientes de alto riesgo
de RD proliferativa, edema macular clnicamente significativo y en casos de RD no proliferativa severa. (A)
El tratamiento con inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) est indicado para
el edema macular diabtico. (A)
La presencia de RD no constituye una contraindicacin para la antiagregacin con AAS, puesto que no
incrementa el riesgo de hemorragia retiniana. (A)
La RD es una complicacin vascular muy especfica tanto de la DM1 como de la DM2, con una prevalencia estrechamente relacionada con la duracin de la enfermedad, y es
la causa ms frecuente de ceguera en adultos de 20-74aos.
El glaucoma, las cataratas y otras alteraciones oculares son
D. Neuropata
1. Recomendaciones
Todos los pacientes deben someterse a pruebas de
cribado de polineuropata distal simtrica (PND) en
el momento del diagnstico y por lo menos anualmente, utilizando simplemente test clnicos. (B)
Los test electrofisiolgicos se necesitan rara vez, excepto en las situaciones en que las caractersticas clnicas sean atpicas. (E)
La deteccin de signos y sntomas de neuropata autonmica debe ser realizada en el momento del diagnstico de la DM2 y cinco aos despus del diagnstico de
DM1. Las pruebas especiales se necesitan rara vez y posiblemente no afectan al manejo o a los resultados. (E)
Se recomiendan medicamentos para aliviar los sntomas especficos relacionados con PND y neuropata
autonmica, ya que reducen el dolor (B) y mejoran
la calidad de vida del paciente. (E)
El diagnstico y el tratamiento precoz de la neuropata es
importante por las siguientes razones:
1. El paciente diabtico puede tener neuropatas no
diabticas que pueden ser tratables.
2. Diagnstico de neuropata
Polineuropata distal simtrica. Los pacientes con
DM deberan ser evaluados cada ao para detectar
sntomas de PND mediante el uso de pruebas clnicas simples. Los sntomas varan segn la clase de fibras
sensoriales implicadas e incluyen dolor, disestesias y
entumecimiento. Las pruebas clnicas incluyen la evaluacin del umbral de vibracin usando un diapasn
de 128Hz, la sensacin de pinchazo (sensibilidad al
pinprick), la percepcin de toque usando un monofilamento de 10g y los reflejos aquleos. La evaluacin debera seguir el modelo tpico de la PND, comenzando la
exploracin distalmente a ambos lados y continundola
hacia arriba hasta que se encuentre el umbral sensitivo.
La combinacin de ms de un test tiene una sensibilidad
> 87% para detectar PND. La prdida de sensibilidad al
monofilamento y la reduccin de la sensibilidad vibratoria predicen la aparicin de lceras en el pie.
Es importante considerar, cuando la polineuropata
es severa, otras causas de neuropata, como las medicaciones neurotxicas, la intoxicacin por metales
pesados, el abuso de alcohol, la deficiencia de vitamina B12 (especialmente en aquellos que consumen
metformina por largos perodos), la enfermedad renal,
la neuropata crnica desmielinizante inflamatoria, la
neuropata hereditaria y la vasculitis.
Neuropata autonmica diabtica. Las manifestaciones clnicas mayores de neuropata autonmica en
diabticos son la taquicardia en reposo, la intolerancia
al ejercicio, la hipotensin ortosttica, el estreimiento,
la gastroparesia, la disfuncin erctil, la disfuncin sudomotora, el deterioro de la funcin neurovascular y
el fallo en la respuesta autonmica a la hipoglucemia.
Neuropata autonmica cardiovascular. A menudo cursa con frecuencia cardaca > 100 lat/min en
reposo u ortostatismo (cada en la PAS > 20 mmHg
al ponerse de pie el paciente, sin una respuesta apropiada en la frecuencia cardaca).
Neuropatas gastrointestinales. Pueden afectar
a cualquier tramo del tracto digestivo (enteropata
esofgica, gastroparesia, estreimiento, diarrea e incontinencia fecal). El estreimiento es el sntoma ms
frecuente del trato digestivo bajo, pero puede alternar
19
con episodios de diarrea. La gastroparesia debe sospecharse en los pacientes con controles glucmicos
errticos sin causa aparente.
Trastornos del tracto urinario. En aquellos pacientes
que presentan infecciones urinarias de repeticin, incontinencia o vejiga palpable, debe considerarse la presencia
de neuropata autonmica del tracto gnito-urinario.
3. Tratamiento
Tratamiento sintomtico de la PND:
Optimizar el control glucmico.
Pacientes con PND dolorosa pueden beneficiarse del
tratamiento con pregabalina o duloxetina (aprobadas en
EE. UU. para esta indicacin) o con frmacos como venlafaxina, amitriptilina, cido valproico u opioides (sulfato
de morfina, tramadol, oxicodona de liberacin retardada).
Tratamiento de la neuropata autonmica:
Los sntomas de gastroparesia pueden mejorar con
cambios dietticos, agentes procinticos como metoclopramida o con eritromicina.
Los tratamientos para la disfuncin erctil pueden
incluir los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, prostaglandinas intracavernosas o intrauretrales, dispositivos
de vaco o prtesis de pene.
20
La mayora de las infecciones del pie diabtico son polimicrobianas, con cocos grampositivos aerobios y especialmente estafilococos, que son los microorganismos causales
ms comunes.
D. Cncer
Las heridas sin evidencia de infeccin en tejido blando o
hueso no requieren tratamiento antibitico. En muchos pacientes con infeccin aguda se podra usar tratamiento antibitico emprico segn las guas de prctica clnica, pero los
que tienen riesgo de infeccin con organismos resistentes a
antibiticos o tienen infecciones crnicas, previamente tratadas o graves, deben ser remitidos a centros de atencin especializada. Las lceras del pie y las heridas pueden requerir
el cuidado de un podlogo, cirujano ortopdico o vascular, o
especialista en rehabilitacin, con experiencia en DM.
La DM 2 se asocia a incremento de riesgo de determinados tipos de cncer: hgado, pncreas, endometrio, colorrectal,
mama y vejiga. La asociacin puede ser el resultado de factores
de riesgo compartidos, como obesidad, edad o sedentarismo,
pero tambin puede ser debido a la hiperinsulinemia o hiperglucemia. Deben promoverse las actividades de cribado
recomendadas segn la edad y el sexo, as como estimular la
reduccin de los factores de riesgo de cncer modificables
(obesidad, tabaquismo y la inactividad fsica).
E. Fracturas
El riesgo de fractura de cadera ajustado por edad esta significativamente aumentado, tanto en DM1 (RR 6,3) como
en DM2 (RR 1,7) y en ambos sexos.
A. Depresin
Tanto la ansiedad como la depresin y otras enfermedades mentales se asocian a DM y a peor pronstico.
F. Deterioro cognitivo
B. Sndrome de apnea obstructiva del sueo
Las tasas ajustadas por edad de sndrome de apnea obstructiva del sueo, un factor de riesgo para las enfermedades
cardiovasculares, son significativamente ms altas (4 a 10 veces) con obesidad, especialmente con la obesidad central, tanto en hombres como en mujeres. La prevalencia en la poblacin general con DM puede ser de hasta el 23%, y en obesos
participantes en el estudio Look AHEAD super el 80%.
El tratamiento de la apnea del sueo mejora significativamente la calidad de vida y el control de la PA. Sin embargo, no hay tanta evidencia sobre el beneficio del tratamiento
en el control glucmico.
H. Enfermedad periodontal
C. Esteatosis heptica
Es muy frecuente la hipertransaminasemia en sujetos con
IMC elevado, circunferencia de cintura elevada, triglicridos
altos y c-HDL bajo. La prdida de peso, el tratamiento hipo-
21
I. Hipoacusia
La hipoacusia, tanto de alta frecuencia como de baja/media
frecuencia, es ms frecuente en personas con DM, tal vez debido a la neuropata o enfermedad vascular. En el anlisis de
NHANES, tras ajustar por edad y otros factores de riesgo para
la discapacidad auditiva, la alteracin auditiva era casi el doble
en las personas con DM en comparacin con los no diabticos.
A. Ancianos
1. Recomendaciones
Los objetivos de tratamiento de la DM en ancianos
funcionales, sin alteracin cognitiva y con una esperanza de vida larga sern los mismos que los requeridos
para los adultos ms jvenes. (E)
Los objetivos glucmicos para otros ancianos que no
cumplen los criterios anteriores podran ser menos estrictos, utilizando criterios individuales, pero se deben evitar
en todos los pacientes los sntomas de hiperglucemia o
el riesgo de complicaciones hiperglucmicas agudas. (E)
En ancianos se deben tratar otros FRCV, considerando los
beneficios y las caractersticas de cada paciente. El tratamiento de la HTA est indicado en prcticamente todos
los ancianos, mientras que el tratamiento de la dislipemia
y el uso de AAS podra beneficiar a los que tienen esperanza de vida, al menos, igual a la de los pacientes de los
grandes estudios de prevencin primaria o secundaria. (E)
La deteccin de las complicaciones de la DM en los
ancianos tiene que individualizarse, pero se debe prestar especial atencin a las complicaciones que conducen al deterioro funcional. (E)
Hay pocos estudios a largo plazo en individuos mayores
de 65 aos que demuestren los beneficios de un control estricto de glucemia, PA y lpidos.
Para los pacientes con DM avanzada, con comorbilidades
que limitan la vida o el deterioro cognitivo o funcional, es
razonable establecer objetivos de glucemia menos intensivos.
Los objetivos de glucemia, PA y lpidos segn caractersticas de los pacientes ancianos se muestran en la tabla 9. No
todos los pacientes encajan claramente en una categora en
particular. Las consideraciones del paciente y las preferencias
de sus cuidadores son un aspecto importante para la indi-
22
Tabla 9. Objetivos del tratamiento de la glucemia, la presin arterial y la dislipemia en ancianos con diabetes
Caractersticas de los pacientes/
estado de salud
Justificacin
Glucemia Presin
Objetivo Glucemia
razonable en ayunas o antes de arterial
de HbA1c preprandial acostarse (mmHg)
(mg/dl)
(mg dl)
Lpidos
Expectativa de vida
larga
<7%
90-130
90-150
< 140/80
Complicado/salud intermedia
(coexistencia de al menos tres
enfermedades crnicas o ms
de dos incapacidades para las
AVD instrumentales o deterioro
cognitivo leve moderado)
<8%
Expectativa de vida
intermedia, carga
de tratamiento alta,
vulnerabilidad para la
hipoglucemia, riesgo
de cadas
90-150
100-180
< 140/80
Expectativa de vida
corta y beneficios
inciertos del
tratamiento
100-180
110-200
< 150/90
Considerar la
probabilidad del
beneficio con estatinas
(prevencin secundaria
ms que primaria)
< 8,5 %
BIBLIOGRAFA
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2014;37:S14-80.
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hypertension in people with diabetes mellitus. Cochrane
Database Syst Rev 2013;10:CD008277.
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From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National
Committee (JNC 8). JAMA 2013 Dec 18. [Epub ahead of print]
4. Task Force for the management of dyslipidaemias of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis
Society (EAS), Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, Graham
I, Taskinen MR, et al.; ESC Committee for Practice. ESC/EAS
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