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Ejemplohistoriaclinicaagosot2010 121001185844 Phpapp01
Ejemplohistoriaclinicaagosot2010 121001185844 Phpapp01
CARTULA
INDICE
HISTORIA CLINICA COMPLETA DESARROLLADA POR
EL ALUMNO (NO FOTOCOPIAS DE OTRAS
INSTITUCIONES O RESMENES CLNICOS)
RESUMEN CLINICO DE LA HISTORIA
RESUMEN DEL TEMA PRINCIPAL MOTIVO DE LA
HISTORIA CLNICA
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DEL
PACIENTE
BIBLIOGRAFA COMPLETA ( Mnimo cuatro Citas
Bibliogrficas completas)
HISTORIA CLINICA
ORDEN DE REDACCIN
INTERROGATORIO:
-
FICHA DE IDENTIFICACIN
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ANTECENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
GENERALES
ESPECIFICOS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS O ANDROLGICOS
PADECIMIENTO ACTUAL
- FECHA DE INICIO
- SNTOMAS PRINCIPALES CADA UNO CON SU DESCRIPCION
- EVOLUCION CRONOLGICA DEL PADECIMIENTO ACTUAL
- ESTADO EN QUE SE ENCUENTRA AL MOMENTO EN QUE ES
VISTA POR EL MDICO QUE ELABORA LA HISTORIA CLNICA
SNTOMAS GENERALES
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
EXPLORACIN FSICA:
-
SIGNOS VITALES
ANTROPOMETRA (Completa)
INSPECCION GENERAL
CABEZA
CUELLO
TORAX
ABDOMEN
MIEMBROS PLVICOS Y TORACICOS
COLUMNA VERTEBRAL
GENITALES MASCULINOS O FEMENINOS
PIEL Y TEGUMENTOS
PIRMIDE DIAGNOSTICA
Diagnsticos:
Sintomtico
Signolgico
Sindromtico
Topogrfico
Anatmico
Anatomopatolgico
Anatomofisiolgico
Patognico
Etiolgico
Nosolgico
Diferencial
Integral
PRONOSTICO
TRATAMIENTO
DE
ESTUDIOS
SUPERIORES IZTACALA
FICHA DE IDENTIFICACIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
La abuela paterna padece de hipertensin arterial diagnosticada por facultativo hace 10 aos y
controlada por el mismo con antihipertensivos sin que se hallan presentado complicaciones.
Abuelo paterno finado a los 62 aos, se desconoce causa de muerte.
Abuela materna finada a los 55 aos a causa de insuficiencia renal aguda. Abuelo materno
finado a los 30 aos, no se proporciona la causa de muerte.
Padre de 55 aos que goza de buena salud. Madre de 45 aos que padece asma desde los 15
aos diagnosticada por facultativo y tratada desde entonces por mdico familiar controlndose
con broncodilatadores en aereosol, sin haber presentado exacerbaciones en los ltimos 10 aos.
El paciente no tiene hermanos y no se proporcionan datos de otros familiares
Enfermedades Herditarias:
-
hipertensin arterial
asma bronquial
Enfermedades congnitas:
Ninguna
hipertensin arterial
asma bronquial
nefropatas
Enfermedades familiares:
-
No se detect:
-
Hbitos alimenticios
Come tres veces al da en su casa y con su familia, su madre prepara los alimentos los cuales
lava, desinfecta y cuece a la perfeccin segn sea el caso.
Desayuno: Desayuna a las 8:00 a.m. y se toma 30 minutos para esto. Consiste en un huevo
preparado de manera variable (fritos, cocidos, revueltos con jamn, etc.) Una pieza de pan o
tortilla y licuado de leche con frutas de la estacin. A veces toma en vez de huevos, un
sndwich de jamn con queso y mayonesa; una pieza de pan dulce o cereal con leche.
Comida: Come entre 3 y 4:00 p.m. y se toma 50 minutos para ello. La comida es de tres
tiempos: primero sopa que puede ser de pasta o verduras; luego la ensalada mixta y despus el
guiso que siempre va acompaado de arroz y frijoles. Come carne de res 2 veces por semana,
pollo tres veces por semana, pescado una o dos veces a la semana y carne de cerdo
espordicamente. Con la comida consume 2 3 tortillas de maz, salsa, queso y abundante agua
de frutas endulzada con azcar. Rara vez come postre.
Cena: Cena entre 9 y 10 p.m. y se toma 30 minutos para ello. La cena consta en un sndwich
de jamn y queso o un cereal de avena con leche. Algunas veces huevo con frijoles (consume
en total 4 5 huevos por semana). Siempre toma en la cena un vaso de leche entera de vaca
ultrapasteurizada y ocasionalmente una fruta. Tambin acostumbra consumir galletas variadas
(5 6 piezas).
Entre comidas consume algunos embutidos o botanas procesadas (papitas, cacahuates,
palomitas, etc.) y bastante agua (en total toma 3 litros de agua diarios).
Se valora que la dieta es abundante en cantidad adems de ser hipercalrica e hipergrasa.
Tipo de Alimento
Leche
Huevo
Carne
Pollo
Pescado
Verduras
Pescado
Frutas
Granos
Pan
Vivienda.
Habita en una zona urbana, la casa es propiedad de sus padres. Est hecha de concreto revestido
de yeso y pintura, adems el techo est impermeabilizado. Cuenta con dos plantas, la planta
baja tiene cocina que est equipada con refrigerador, estufa de gas, fregadero y varios aparatos
electrodomsticos, adems de una puerta que da a al jardn, una ventana y una mesa donde
desayunan. Tambin est la sala, el comedor, un bao, el jardn y la cochera. En la planta alta
se encuentran dos alcobas alfombradas y cada una con bao completo y dos ventanas. En una
alcoba duermen sus padres y el paciente en la otra .La iluminacin y ventilacin a travs de
las ventanas es adecuada La casa cuenta con todos los servicios: drenaje, agua potable, luz
elctrica y gas; los desechos son depositados en botes cerrados dentro de la casa y diariamente
pasa el camin recolector de basura. Los baos tienen escusado, lavabo y regadera, utilizan
papel higinico que es depositado en botes cerrados.
No se detectaron evidencias de que se habite en hacinamiento o promiscuidad.
Residencias anteriores.
Refiere no haber vivido en otra casa desde hace 15 aos.
Hbitos higinicos.
Bao: Dice baarse diariamente por las maanas, se toma 15 minutos para esto; utiliza regadera
con agua tibia, shampoo y jabn neutro. Primero se moja en la regadera, se aplica un poco de
shampoo (de marca variable en el cabello) y se talla, posteriormente lava su cuerpo con el jabn
neutro y despus se enjuaga; se seca con una toalla. Utiliza desodorante (antitranspirante) en
barra para las axilas, no usa talcos, cremas u otro producto cosmtico. Diariamente se cambia
de ropa interior y exterior despus del bao, su ropa es lavada despus de haber sido usada una
sola vez en lavadora con detergente. Usa calcetines y zapatos de piel o de tela tipo tenis.
Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabn de tocador despus de ir al bao y antes
de manipular alimentos o los utensilios con los que se preparan. Corta sus uas una vez por
semana.
Cepillado de dientes: Se limpia la dentadura con cepillo para dientes y pasta dentfrica con
fluoruro y calcio 2 tres veces al da (generalmente despus de comer). No usa hilo dental,
enguaje bucal ni algn otro producto.
Ropa de cama: Una vez por semana se cambian las sbanas, cochas, cobijas y fundas de las
camas y se lavan.
Higiene de la vivienda: Diariamente se hace limpieza de los pisos, ventanas, baos,
habitaciones y cocina por una empleada domstica que utiliza productos comerciales de
limpieza domstica como Pinol, Maestro Limpio, y otros.
Hbitos recreativos.
Asiste en las maanas a nadar a un deportivo cercano a su casa, por lo regular nada media hora.
Los fines de semana gusta de practicar deportes de alto riesgo como escalada, buceo, etc.
Adems asiste al cine o teatro una vez por semana.
Escolaridad.
Duerme alrededor de 7 horas. Su horario de sueo es de 11:30 p.m. a 6:30 7:00 a.m.
Otros.
Inmunizaciones.
Recibi la vacuna SABIN seis veces: una al nacer, a los dos meses, a los cuatro meses, a los seis
meses, a los ocho meses y al ao.
La DPT fue aplicada en cuatro ocasiones todas en el primer ao de vida con tres meses de
intervalo.
La BCG fue aplicada durante el primer mes de vida.
La antisarampin se aplic a los 11 meses.
Datos que deben ser corroborados al examinar la cartilla de vacunacin.
Especficos o Pediatricos
(Slo en caso de menores de 12 aos, o situaciones especiales)
ANTECEDENTE
Prenatales
Nacimiento
DESCRIPCION
Aumento de peso de la madre, nmero de embarazos,
duracin de cada gestacin, complicaciones, sangrado
anormal, enfermedad, exposicin a enfermedades,
medicamentos.
Nmero de partos de la madre, peso al nacer, duracin
del trabajo de parto, induccin, anestesia, uso de
frceps.
Neonatales
Desarrollo
Comportamiento
Inmunizacin
Patolgicos
Quirrgicos
Perinatales
Antecedentes Neonatales
Producto de la primera y nica gesta, planeado y deseado, que procede sin complicaciones; la
madre tena al momento del parto 26 aos, tuvo control prenatal con gineclogo particular, sin
ninguna complicacin, desde el segundo mes de embarazo hasta el momento del parto, el cual
fue eutcico, atendido por ginecoobstetra en clnica particular sin necesidad de aplicar
medicamentos y sin tener complicaciones. Hubo control con ultrasonografa, la cual fue normal.
El producto nace a las 2:30 p.m. del da 03 de abril de 1981, en la clnica, pesando 3.100 kg. y
midiendo 51 cm.; se desconoce dato de APGAR. Madre e hijo son dados de alta ese mismo da.
Ablactacin
Producto alimentado al seno materno hasta los seis meses, edad a la que se comienza la
ablactacin con purs de frutas y verduras; a los 8 meses se le comienzan a dar cereales, a los 11
meses come purs de carne y huevo cocido en pequeas cantidades. Se contina alimentacin
con leche de vaca en polvo para infantes. A los 18 meses se incorpora a la dieta familiar.
Dentincin
Comienzan a salir los incisivos a los seis meses, caninos a los 16 y completa las 20 piezas a los
22 meses. A los cinco aos empieza a perder la primera dentadura, apareciendo los incisivos
centrales a los seis aos, los laterales a los siete, caninos a los nueve, premolares a los 11 aos,
primeros molares a los siete, segundos molares a los 12 aos y los terceros molares an no han
aparecido.
Desarrollo Pscomotor
Al mes de edad sigue objetos con la mirada, sostiene la cabeza a los cuatro meses, permanece
sentado sin ayuda a los siete meses, reconocimiento de los padres a los seis meses, comienza a
gatear a los nueve meses y deambula con apoyo a los nueve meses; camina a los 13 meses.
Empieza a balbucear a los cinco meses y dice sus primeras palabras a los 15 meses. Ingresa a la
educacin preescolar a los cinco aos. Comienza la primaria a los seis aos y mantiene un buen
aprovechamiento.
A los doce aos ingresa a la educacin secundaria con buen
aprovechamiento. A los 15 aos ingresa al bachillerato, prosigue sus estudios de manera
deficiente y reprueba el segundo ao de bachillerato, abandona estudios un ao e ingresa de
IV.
Quirrgicos.
Traumatismos.
A los 8 aos se lux el tobillo, fue atendido por mdico particular quien le puso una frula de
yeso por veinte das. Al parecer evolucion en forma correcta y no se detectaron secuelas.
A los 12 aos se lesion la espalda jugando pero no asisti al mdico ni recibi tratamiento o
reposo alguno. Dice que hasta la fecha siente cierta molestia cuando hace mucho esfuerzo en la
regin lumbar.
Transfusionales.
Alergicos
Infecto-contagiosos.
V.
A los 11 12 aos siendo el cambio de voz y la aparicin de vello pbico y el desarrollo de los
rganos sexuales externos la caracterstica ms notable.
Conducta sexual.
Vida sexual:
Inactiva
(En caso positivo describir a partir de que edad, No. de parejas, con que frecuencia)
En el caso de los Antecedentes Ginecoobsttricos:, Menarca, Caractersticas de la menstruacin,
uso de anticonceptivos, fecha de ultima mentruacin, Partos, Gestas, Abortos, Cesreas, fecha de
ltimo parto en su caso, Menopausia.
2. PADECIMIENTO ACTUAL.
Inicia hace tres das de manera sbita con fiebre de 38.5 C; escalofros y cefalea difusa seguido
inmediatamente de diarrea acuosa en nmero de 6 deposiciones diarias, retortijones difusos y
dolor tipo clico. Hay naseas y hoy se present un solo episodio de vmito sin contenido de
sangre que principalmente consista en lquidos.
Se debe mencionar:
- Fecha de Inicio del Padecimiento
- Evolucin cronolgica del padecimiento
- Sntomas
Descripcin de cada uno de los sntomas principales, lo que se debe estudiar en
cada uno (semiologa) es:
- Comienzo de los sntomas, detallado de la siguiente manera
Situaciones relacionadas con el comienzo del padecimiento
Situaciones similares en el pasado
Comienzo sbito o gradual
Duracin del sntoma
- Localizacin del sntoma (desde el punto de vista anatmico, definido lo mejor que sea
posible)
- Caractersticas del sntoma (dolor agudo, sordo, urente, etc.)
- Irradiacin del dolor o de la sensacin
- Factores agravantes: Hay algo que lo haga sentirse peor?
- Factores que alivian el problema: Hay algo que lo haga sentirse
mejor?
- Fenmenos que lo acompaan.
- Tratamiento anterior, segn los siguientes puntos
Cundo, dnde, y quin lo indic
Estudios realizados y sus resultados
Resultados obtenidos con tratamientos anteriores
Diagnsticos anteriores
- Evolucin del sntoma (mejor o empeor)
- Efectos en la vida diaria del paciente (mnimo o se interpone)
-
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Sistema Cardiovascular.
Sistema Digestivo.
Sistema Urinario
No hay disuria, nunca ha presentado hematuria, la orina es de coloracin mbar y olor sui
gneris, no hay incontinencia. Nictmero 4 x 0. Orina de 1.5 a 2 litros diarios. No ha padecido
infecciones de vas urinarias.
Se debe investigar: Urgencia urinaria, litiasis , cambios en la orina, dolor renal y vesical, disuria,
poliuria, coliuria, enuresis, oliguria, retencin de orina, hematuria, piuria, nictura, incontinencia
urinaria, retencin otros.
Sistema Genital.
Sistema Locomotor.
Presencia de dolor lumbar muy intenso de forma punstil, ocasional generalmente iniciado por
esfuerzo y disminuido al reposo, su duracin es variable y no se irradia. No hay disminucin de
la capacidad motora. No se refieren otros trastornos.
Investigar: Distrofias y atrofias musculares, artritis, artralgias, mialgias, fasciculaciones
deformaciones articulares u seas, calor, rubor, inflamacin, limitacin del movimiento, crepitacin,
dolor articular o de las extremidades, cuello o espalda, especial con el movimiento, otros
Sistema Nervioso.
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Tiene hipermetropa diagnosticada por facultativo y tratada con el uso de lentes (de contacto),
adems dice tener nictalopata. El paciente niega tener otra anomala tales como: ceguera
sbita, miodesopsia, escotomas, micropsia, macropsia, metamorfopsia, prorropsia, cromatopsia,
fotofobia, oscilopsia, visin mltiple, fosfenos, dolor, ardor, prurito u anomalas en la secrecin
lagrimal.
Investigar: Alteraciones visuales, ceguera, fosfenos, fotofobia, diplopia, dolor, inflamacin,
infecciones, visin doble, escotomas, visin borrosa, lagrimeo, otros.
Sistema auditivo.
Sistema Nervioso-Psiquiatrico
Sistema Endocrino.
Se debe investigar: Poliuria, polifagia, polidipsia, intolerancia al fro o calor, alopecia, hiporexia,
diaforesis, tumoraciones, secreciones de glndula mamaria, exoftalmos, aumento de peso, temblor,
palpitaciones, poliuria, polidipsia, polifagia, diaforesis, exoftalmos, bocio.
Sistema Tegumentario.
Tiene alopecia poco desarrollada, no hay presencia de lceras en la piel, queloides, fisuras o
ronchas. No se refiere palidez, ictericia, cianosis, eritema, hipertricosis, hiperhidrosis, piel
atrfica, laxa o demasiado elstica.
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Sistema Hematopoytico
Sntomas Generales
5. EXPLORACIN FSICA
( Por regiones en orden cefalocaudal)
Antropometra.
Debe ser Completa
Signos Vitales.
Tensin Arterial: 100/50 mmHg
Inspeccin general.
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Buena postura, edad aparente: 20 aos, de acuerdo a la real; sexo aparente: masculino, estado
nutritivo: exceso de peso. Constitucin: Pcnico-atltico. Intregro. Bien Conformado Facies
dolorosa.. Actitud angustiosa, cooperativa, coherente. Alio: adecuado. Marcha normal.
Orientado en tiempo y espacio.
Cabeza
Normocfalo
Microcefalo
Forma
Braquicefalo
Permetro Craneano (en nios)
Macrocfalo
Dodicocfalo
Cuero Cabelludo:
Integridad
Higiene
Cara: Simetra, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones.
Frente: Tamao, simetra de pliegues.
Ojos.
Ptosis (congnito puro) ligero del prpado derecho sin que ocasione problemas de visibilidad o
movilidad. Pequeas hemorragias subconjuntivales, aparentemente ocasionadas por la irritacin
que le provocan los lentes de contacto; pupilas simtricas con respuesta normal de reflejos.
Motilidad adecuada del globo ocular.
Arco periorbitario, cejas, prpados, pestaas, parpadeo, simetra; Globo Ocular:
Tamao(exoftalmia, enoftalmia), tensin. Conjuntiva ocular y palpebral, escleras, iris, pupila,
crnea, reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza visual.
Odos.
Nariz.
Boca y faringe.
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Labios, encas, paladar duro, paladar blando, faringe, amgdalas, pilares anterioes y posteriores,
halitosis, dentadura, oclusin, lengua, salivacin, higiene, gusto, masticacin y deglucin.
Cuello.
Forma, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso carotdeo y submaxilar sin
complicaciones y sin dolor. No se encontr ningn otro hallazgo de importancia.
Movilidad, tiroides, yugulares, pulso carotdeo, sensibilidad, aumentos de volumen, masa, rigidez.
Trax y pulmones.
Inspeccin de trax. Movimientos respiratorios simtricos, movilidad adecuada y
sincrnica de ambos hemitrax. Palpacin, percusin y auscultacin de pulmonar. Area
cardiaca, Sonidos cardiacos, incluyendo focos de ausculatacin cardiaca.
Trax: Forma, simetra, uso musculatura accesoria, retraccin o abombamiento de espacios
intercostales, elasticidad, expansin, movilidad de la caja torcica, dolor, masas, percusin,
auscultacin ruidos pulmonares, rea cardiaca, ruidos cardiacos. Lesiones, cicatrices, cambios de
coloracin.
Mamas y axila: simetra, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retraccin, secreciones,
cambio de coloracin, sensibilidad .
Abdomen.
Se observa un exceso de tejido celular subcutneo acumulado en esta regin en forma simtrica.
Aspecto normal del ombligo, no hay presencia de vrices o cicatrices. Se encuentran algunas
estras difusas. Ligera poblacin de vello. Movimientos peristlticos. No se aprecian masas.
Puntos dolorosos abdominales negativos, dolor a la presin localizado en mesogastrio de
intensidad moderada. No se palpan masas abdominales.
Forma: Plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal. Aspecto del ombligo.
Permetro Abdominal:
Simetra, coloracin, cicatrices, lesiones, circulacin colateral, dolor, resistencia, rganomegalias,
masas, ruidos hidroareos, matidez, timpanismo, ascitis.
Fosas lumbares: Sensibilidad, masas.
Zona Sacra, gltea, intergltea, anal. Lesiones, hemorroides. Edema Lumbosacro.
Describir maniobras de exploracin especficas de hgado, estmago, bazo, pncreas, colon,
apndice, vescula biliar, riones, vejiga.
Extremidades.
Superiores: Forma simtrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto del cuerpo.
Pulsos fcilmente perceptibles. Buena movilidad y sensibilidad de msculos y articulaciones;
sin presencia de entumecimientos, parlisis o temblor.
Inferiores: Forma simtrica, volumen y longitud en relacin con el resto del cuerpo adecuados.
Pulsos femorales, poplteos y pedios sensibles a la palpacin. Buena coloracin y temperatura
de los pies. Buena movilidad y sensibilidad de msculos y articulaciones. No se encontraron
alteraciones.
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Sistema Nervioso.
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8. Reflejo aquleo
9. Clono
C. Tcnicas para posicin supina
D. Reflejos superficiales
1. Interpretacion
2. Abdominal
3. Cremastrico
4. Plantar
- Funciones sensitivas
A. Anatoma funcional
B. Lineamientos tcnicos
C. Dolor
D. Temperatura
E. Tacto suave
F. Sensacin vibratoria
G. Sentido de posicin
H. Pruebas de discriminacin sensitiva
1. Fisiologa
2. Estereognosia
3. Grafiestesia
4. Discriminacin de dos puntos
5. Localizacin tctil
6. Extincin
7. Otras pruebas
- Otras pruebas
A. Coordinacin (sobreestimulacin, bloqueo)
B. Signos de liberacin frontal
C. Signos menngeos
Exploracin anorrectal.
No se realiz.
Sistema Tegumentario.
8. PIRMIDE DIAGNOSTICA
Elaborar pirmide diagnostica:
Sindromtico
Sintomtico
Anatmico
Fisiopatolgico
Nosolgico
Etiolgico
Anatomopatolgico
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Diferencial
Integral
Definitivo
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ANEXOS
DIAGNOSTICO
Es una interpretacin de la realidad. Es una manera de tratar de comprender el
fenmeno enfermedad, ordenado y clasificando sus diversas manifestaciones para as
diferenciarlo y caracterizarlo en diferentes patologas. Todo con la finalidad de
prevenirlas.
Diagnostico etiolgico: Se fundamenta en la causa de la enfermedad, y se rige por el
principio de que existirn tantas maneras de enfermar como causas diferentes que lo
expliquen.
Diagnostico funcional: Se fundamenta en la funcin o sistema afectado por la
enfermedad, y se rige por el principio de que existieran tantas maneras de enfermar
como diferentes funciones o sistemas puedan verse alterados.
Diagnostico anatmico: Se fundamenta en el tejido u rgano afectado por la
enfermedad, y se rige por el principio de que existirn tantas maneras de enfermar como
diferentes lesiones estructurales en tejidos y rganos puedan explicarlas.
Diagnostico diferencial: Es la comparacin de sntomas de dos enfermedades similares
para determina la causa de la afeccin
Diagnostico anatomopatolgico: Sustentado mediante inspeccin directa de los
rganos y examen microscpico de los mismos, para ver las lesiones estructurales
existentes.
Diagnostico sindromtico: Es el diagnostico que agrupa los signos y sntomas en
sndrome, cuando hay lugar para ello.
Diagnostico fisiopatlogico: Es aquel que nos muestra las alteraciones funcionales que
se han producido, as como tambin nos indica los signos y sntomas que se presentan
por una alteracin, como va la enfermedad avanzando, y los posibles cambios que van a
tener los rganos y sistemas afectados.
Diagnostico patognico: Es aquel que nos seala o nos muestra como acta u obra la
causa que produce la enfermedad.
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PRONSTICO
Es la prediccin de la evolucin de una enfermedad, y se formula basndose en la
experiencia personal. Esta sujeta a cambios y no es fidedigna.
Pronstico para la vida Se refiere a si el paciente va morir o vivir.
Pronstico para funcin, Se refiere a que si el rgano afectado va a poder seguir
llevando a cabo sus funciones, o no.
TRATAMIENTO
Son los medios profilcticos, higinicos, dietticos y teraputica que se sealan para
combatir la enfermedad y evitar su propagacin.
Se clasifica en preventiva, curativa, sintomtico.
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METODOS DE EXPLORACION:
Se utilizan 4 tcnicas bsicas en la exploracin fsica:
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Estas se comentan en referencia a su aplicacin en cada sistema corporal.
INSPECCION
La inspeccin es el examen visual, es decir, la valoracin usando la vista. Se inspecciona a
simple vista y a travs de un instrumento que da luz. Esta tcnica sirve para valorar el color, las
erupciones cutneas, las cicatrices, la forma del cuerpo, las expresiones faciales que pueden
reflejar emociones, y las estructuras corporales por ejemplo el fondo del ojo.
La inspeccin es un proceso activo, no pasivo, debe ser sistemtica, de manera que nada se pase
por alto y se puede utilizar tanto luz natural como artificial.
PALPACION
La palpacin es el examen del cuerpo mediante el uso del sentido del tacto, se utilizan las yemas
de los dedos que por la concentracin de terminales nerviosas son altamente sensibles.
La palpacin se utiliza para determinar:
Textura (pelo)
Temperatura (la piel)
Vibracin ( de una articulacin)
Posicin, tamao, consistencia y movilidad de rganos o masas.
Distensin (la vejiga urinaria)
Presencia y frecuencia de pulsos perifricos.
Sensibilidad o dolor.
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Es el proceso que consiste en escuchar los sonidos que se producen en el interior del cuerpo y
puede ser directa e indirecta
DIRECTA
Cuando se aplica el odo directamente al cuerpo, como por ejemplo, escuchar una respiracin
ruidosa el ruido chirriante de articulacin de movimiento.
INDIRECTA
Consiste en el uso de un estetoscopio que amplifica los sonidos y los transmite a los odos de la
enfermera.
Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su:
tono
intensidad
duracin
timbre
CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS
TONO
Es la frecuencia de las vibraciones (el numero de vibraciones por segundo).
INTENSIDAD
Se refiere a la fuerza o suavidad de un sonido, ejemplo; los bronquiales odos sobre la traquea
son fuertes y los de la respiracin son suaves.
DURACION
La duracin de un sonido se debe a su longitud (perlongado corta).
TIMBRE
Es una descripcin subjetiva del mismo, por ejemplo silbido, gorgoteo o chasquido.
EXAMEN GENERAL
La enfermera valora muchos componentes del examen, obtiene como parte del examen general
incluyen:
El aspecto
El estado mental
Los signos vitales
La talla
El peso
El estado mental y el nivel de conciencia o estado de alerta se determinan con frecuencia al
principio del examen fsico. Pregunte al cliente su nombre, el da o la fecha, la situacin
presente y la razn de su hospitalizacin o su solicitud de asistencia.
ASPECTO Y ESTADO MENTAL
El aspecto y comportamiento general de un individuo debe valorarse teniendo en cuenta su
cultura, el nivel educativo, el estatus socioeconmico y sus circunstancias actuales.
SIGNOS VITALES
Los signos vitales se toman
Para establecer valores de referencia con los cuales comparar valores futuros
Para detectar problemas de salud actuales y futuros.
PESO Y TALLA
En adultos, la relacin entre el peso y la talla refleja el nivel general de salud. Si preguntamos al
cliente y su talla y su peso antes de medirlos, obtenemos una idea de la auto imagen de la
persona. Una discrepancia excesiva entre la respuesta del cliente y las medidas puede
proporcionar pistas sobre problemas de auto concepto actuales o potenciales.
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Existen 3 tipos de optoticos para valorar la agudeza visual. El nio logra una visin visual de
20/20 hacia los 6 aos de edad.
Los problemas inflamatorios oftlmicos ms comunes son:
Contivitis: inflamacin de la conjuntiva vulvar y palpebral, que puede ser consecuencia de un
cuerpo extrao, agentes qumicos o alrgicos.
Dacriocistitis: Inflamacin del saco lacrimal. se manifiesta por lagrimeo y secreciones en el
conducto nasolacrimal.
Orzuelo: Inflamacin y enrojecimiento.
OIDOS Y AUDICION
La exploracin del odo comprende la inspeccin directa y la palpacin del odo externo, la
inspeccin del resto del odo mediante un otoscopio, y la determinacin de la agudeza auditiva,
habitualmente, el odo se examina durante una exploracin fsica inicial y sern necesarias
nuevas valoraciones peridicas en el cliente con estancias prolongadas o con problemas
auditivos.
El odo se divide en tres partes.
Externo
Medio
Interno
La transmisin del sonido conducido por los huesos tiene lugar cuando los huesos craneales
transportan el sonido directamente al nervio auditivo.
NARIZ Y SENOS PARANASALES
Se puede examinar los conductos nasales de manera muy simple con una linterna.
La valoracin de la nariz incluye la inspeccin y la palpacin de la nariz externa.
BOCA Y FARINGE
La boca y la faringe se componen de diversas estructuras, labios, mucosa interna y mucosa
bucal. La lengua y el suelo de la boca, los dientes y las encas . Normalmente hay tres pares de
glndulas salivales que desembocan en la cavidad oral.
Los dos problemas que mas frecuentemente afectan los dientes son las caries y la enfermedad
periodontal, la placa es una pelcula fina invisible que se adhiere a la superficie del esmalte de
los dientes, el sarro es visible, forma depsitos consistentes de placa y bacterias muertas en el
reborde de las encas y la gingivitis son las encas enrojecidas.
La exploracin fsica de la boca comprende la inspeccin y la palpacin.
EL CUELLO
La exploracin del cuello incluye los msculos, los ganglios linfticos, la traquea, la glndula
tiroides, las arterias cartidas y las venas yugulares las reas del cuello se definen por los
msculos esternocleidomastoideos, se dividen que dividen cada lado del cuello en dos
tringulos el anterior y posterior.
Los ganglios linfticos del cuello recogen la linfa de las estructuras de la cabeza y el cuello.
EL TORAX Y LOS PULMONES
La valoracin del trax y los pulmones es con frecuencia critica para evaluar el estado de
aireacin del cliente.
Es importante observar la postura del cliente la gente con problemas respiratorios tienden a
doblar hacia delante o incluso apoyar sus brazos sobre un soporte para elevar sus clavculas.
Esta postura constituye un intento de expandir el pecho al completo y de este modo respirar con
menos esfuerzos.
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ESTADO MENTAL
La valoracin del estado mental revela la funcin cerebral del cliente si hay problemas con el
uso del lenguaje, orientacin, la concentracin, los procesos de pensamiento o el grado de
atencin se detecta durante la historia clnica y se requiere un examen ms extenso durante la
exploracin neurolgica.
Las principales reas de evaluacin de estado mental son:
Memoria: Checar la presencia de lapsos en la memoria preguntando al cliente acerca de
lasdificultades con la memoria existen tres tipos de memorias que se deben valorar: inmediata,
recientes, largoplazo.
Se valora la habilidad del cliente para concentrarse, pidindole que repita el alfabeto o que
cuenteen orden decreciente empezando por el 100.
NIVEL DE CONCIENCIA
Puede situarse en cualquier punto entre el estado de alerta y el de coma, evala tres grandes
reas.
La respuesta ocular
La respuesta motora
La respuesta verbal
REFLEJOS
Es una respuesta automtica del cuerpo a un estimulo. No se aprende de manera voluntaria o
consciente.
Los reflejos se valoran utilizando un martillo de reflejos.
Algunos reflejos se valoran de forma habitual durante una exploracin fsica:
Reflejo bicipital
Reflejo Tricipital
Reflejo de los extensores
Reflejo Rotuliano o Patelar
Reflejo de Aquileano
Reflejo cutneo plantar.
FUNCION SENSORIAL
La funcin sensorial incluye el tacto, el dolor, la temperatura, la posicin, y la discriminacin
dctil. Las tres primeras se valoran de forma rutinaria en algunas locaciones, generalmente, el
tacto y el dolor se valoran en la cara.
Esto es un largo procedimiento. Las respuestas anmalas a los estmulos incluyen perdida de
sensacin (anestesia) mas sensacin de la normal (hiperestesia), menos sensacin de lo normal,
hipoestesia, o sensacin anormal del tipo escozor, dolor o una corriente elctrica,(parestia).
Para valorar la funcin sensorial se necesita el siguiente equipo:
Torundas de algodn
Imperdibles estriles
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RECTO Y ANO
El examen rectal, parte esencial de la exploracin fsica completa, comprende la inspeccin y la
valoracin del recto y del ano, depende de los problemas rectales manifestados por el paciente.
AREAS DE EXPLORACION ORDENADAS DE CABEZA A PIES
Cabeza
Cara
Oidos
Ojos
Nariz
Senos paranasales
Boca
Garganta
Cuello
Trax - pulmones
Corazn y circulacin perifrica
Extremidades superiores
Abdomen
Ano y recto
Genitales
Extremidades inferioreS
Piel
Pelo
Uas
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