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Intro Res
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HISTORIA CLINICA
1. INTERROGATORIO
DATOS DE IDENTIFICACION
-
Puede anotarse con las palabras del paciente, pero si esas palabras se pueden
traducir a un lenguaje tcnico, es mejor hacerlo ejemplo perd las ganas de
comer se traduce como anorexia.
ENFERMEDAD ACTUAL
- Detalles referentes a la queja principal anotando el momento en que
aparecieron los sntomas, su manera de aparicin (brusca o insidiosa) y la
forma como han evolucionado
- La aparicin de los sntomas debe hacerse de forma cronolgica.
- Hay que acostumbrarse a desarrollar retentiva de gran parte de los detalles
para ms tarde ponerlos por escrito.
- Despus que el paciente haya terminado su narracin espontnea el medico
intervendr para orientar la entrevista haciendo las preguntas pertinentes que
le permitan completar lo que considere necesario.
- Aproche el silencio durante la consulta para revisar sus notas con miras a
hacer la recapitulacin de la enfermedad actual y nuevas preguntas si son
necesarias.
- Calificar lo sntomas en trminos de severidad, duracin progreso, cosas que
lo agravan y las que lo alivian. Ejemplo, si el paciente se queja de dolor,
precise su localizacin, duracin, irradiacin, frecuencia de aparicin y
fenmenos asociados.
- Es importante hacer unas preguntas al tenor de las siguientes: tiene algunos
temores con relacin a su enfermedad?. cree usted que el cambio de algunos
Si hay hospitalizaciones que tienen que ver con la enfermedad actual , deben
anotarse bajo la epgrafe de enfermedad actual encabezando toda la
descripcin con el resumen de esas hospitalizaciones , para luego referir lo
que ocurri en el intervalo entre la salida del hospital y la actual consulta.
IMPRESIN DIAGNOSTICA
-
FIRMA Y SELLO
BIBLIOGRAFIA
1. Surs A. Semiologia mdica y tcnica exploratoria, 8 edicin;
generalidades 2001,p:5-21
2. Cediel R, semiologia medica, 4 edicin; La historia clnica, 1996,P:
1-22