Hematologia AMIR

ISBN DE LA OBRA
ISBN-13: 978-84-611-2176-2
HEMATOLOGA (3 edicin)
ISBN-13: 978-84-612-6343-1
DEPSITO LEGAL
M- 39959-2006
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)
www.academiamir.com
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de los derechos de autor.
H e m a t o l o g a
A U T O R E S
HEMATOLOGA
Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS
JAIME CAMPOS PAVN
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO
AIDA SUAREZ BARRIENTOS
SCAR CANO VALDERRAMA
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
Autores principales
MARTA MORADO ARIAS
JORGE ADEVA ALFONSO
LUIS MANUEL MANSO SNCHEZ
BORJA RUIZ MATEOS
FERNANDO CARCELLER LECHN
SCAR CANO VALDERRAMA
Hospital Universitario La Paz. Madrid

Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
Hospital Nio Jess. Madrid
Relacin de autores
AIDA SUREZ BARRIENTOS
ALBERTO TOUZA FERNNDEZ
ALFONSO JURADO ROMN
ALICIA JULVE SAN MARTN
ALONSO BAU GONZLEZ
LVARO GONZLEZ ROCAFORT
ANA DELGADO LAGUNA
ANA GMEZ ZAMORA
ANA MARA VALVERDE VILLAR
BORJA VARGAS ROJO
CARMEN VERA BELLA
CLARA MARCUELLO FONCILLAS
CRISTIAN IBORRA CUEVAS
CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ
CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ
DAVID BERNAL BELLO
DAVID BUENO SNCHEZ
EDUARDO FORCADA MELERO
ELISEO VA GALVN
ENRIQUE JOS BALBACID DOMINGO
ESTELA LORENZO HERNANDO
FERNANDO MORA MNGUEZ
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL
GONZALO BARTOLOM GARCA
GUILLERMO SCHOENDORFF RODRGUEZ
INMACULADA GARCA CANO
JAIME CAMPOS PAVN
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO
JORGE ASO VIZN
JOS MANUEL GONZLEZ LEITE
JOS MANUEL MARTNEZ DIEZ
JUAN JOS GONZLEZ FERRER
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS
JUAN PEDRO ABAD MONTES
KAZUHIRO TAJIMA POZO
(11)
(14)
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(19)
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(18)
(11)
LAIA CANAL DE LA IGLESIA

LUIS BUZN MARTN
MANUEL GMEZ SERRANO
MANUEL GONZLEZ LEYTE
MANUEL LEOPOLDO RODADO
MARCO SALES SANZ
MARA ASENJO MARTNEZ
MARA DE LAS MERCEDES SIGENZA SANZ
MARA DEL PILAR ANTN MARTIN
MARA LUISA GANDA GONZLEZ
MARA MOLINA VILLAR
MARA TERESA RIVES FERREIRO
MARA TERESA TRUCHUELO DEZ
MERCEDES SERRANO GUMIMARE
MIRIAM ESTBANEZ MUOZ
MONCEF BELAOUCHI
OLGA NIETO VELASCO
PABLO DVILA GONZLEZ
PABLO SOLS MUOZ
PALOMA IGLESIAS BOLAOS
PATRICIO GONZLEZ PIZARRO
PAULA MARTNEZ SANTOS
RICARDO SALGADO ARANDA
ROBERTO MOLINA ESCUDERO
ROCO CASADO PICN
RODRIGO FERNNDEZ JIMNEZ
RUTH LPEZ GONZLEZ
SARA BORDES GALVN
SARA ELENA GARCA VIDAL
SILVIA PREZ TRIGO
SUSANA GARCA MUOZGUREN
SUSANA PERUCHO MARTNEZ
TERESA BASTANTE VALIENTE
VERNICA SANZ SANTIAGO
(12)
(5)
(11)
(18)
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(2)
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(14)
(19)
(9)
(19)
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(3)
(13)
(10)
(7)
Clnica Universitaria de Navarra. Navarra

Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Hospital de Ciudad Real
Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona
Hospital General de Mstoles. Madrid
Hospital Infanta Leonor. Madrid
Hospital Nio Jess. Madrid
Hospital Sant Joan de Du. Barcelona
Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona
(1)
(2)
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(12)
Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid

Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Hospital Universitario de Guadalajara
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
Hospital Universitario Fundacin de Alcorcn
Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
(13)
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(23)
] AUTORES [
] ORIENTACIN MIR [
H e m a t o l o g a
N D I C E
SERIE ROJA..................................................................................................11
TEMA 1
1.1.
TEMA 2
2.1.
TEMA 3
TEMA 4
TEMA 5
TEMA 6
TEMA 7
7.1.
7.2.
7.3.
TEMA 8
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
ANEMIAS. GENERALIDADES ......................................................................11

TIPOS DE ANEMIAS ....................................................................................................11
ANEMIA FERROPNICA ..............................................................................12

METABOLISMO FRRICO............................................................................................12
ANEMIA SIDEROBLSTICA.........................................................................14
ANEMIA DE TIPO INFLAMATORIO.............................................................14
ANEMIA MIELOPTSICA..............................................................................15
APLASIA MEDULAR ....................................................................................15
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS ..................................................................17
CARACTERSTICAS GENERALES..................................................................................17
ANEMIA POR DFICIT DE VITAMINA B12....................................................................17
ANEMIA POR DFICIT DE FOLATO ..............................................................................18
ANEMIAS HEMOLTICAS ............................................................................19

CARACTERSTICAS GENERALES..................................................................................19
CLASIFICACIN .........................................................................................................19
ANEMIAS HEMOLTICAS CONGNITAS .....................................................................20
ANEMIAS HEMOLTICAS ADQUIRIDAS .......................................................................23
SERIE BLANCA.............................................................................................27
TEMA 9
TEMA 10
TEMA 11
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
TEMA 12
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
12.5.
12.6.
12.7.
12.8.
12.9.
12.10.
12.11.
12.12.
12.13.
12.14.
12.15.
TEMA 13
13.1.
TEMA 14
LEUCEMIAS AGUDAS .................................................................................27

SNDROMES MIELODISPLSICOS ..............................................................29
SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS.....................................31
POLICITEMIA VERA ....................................................................................................31
LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA .................................................................................33
TROMBOCITEMIA ESENCIAL ......................................................................................33
MIELOFIBROSIS IDIOPTICA O METAPLASIA MIELOIDE AGNOGNICA .......................34
SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRNICOS.

LINFOMAS NO HODGKIN...........................................................................35
LEUCEMIA LINFTICA CRNICA ................................................................................36
TRICOLEUCEMIA........................................................................................................38
LINFOMA MARGINAL ESPLNICO...............................................................................38
LINFOMA FOLICULAR.................................................................................................39
LINFOMA DE CLULAS GRANDES...............................................................................39
LINFOMA DEL MANTO ...............................................................................................40
LINFOMA DE BURKITT ................................................................................................40
LINFOMA DEL TEJIDO LINFOIDE ASOCIADO A MUCOSAS O MALT .............................40
LINFOMA LINFOPLASMOCITOIDE. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRM .........40
LEUCEMIA DE LINFOCITOS GRANDES GRANULARES ..................................................41
SNDROME DE SEZARY...............................................................................................41
LINFOMA ANAPLSICO DE CLULA GRANDE SISTMICO...........................................41
LINFOMA ANGIOINMUNOBLSTICO ..........................................................................41
LNH T PERIFRICOS SIN CLASIFICAR ...........................................................................41
LEUCEMIA-LINFOMA DE CLULAS T DEL ADULTO......................................................41
MIELOMA MLTIPLE Y OTRAS GAMMAPATAS MONOCLONALES ........42

OTROS SNDROMES CON PARAPROTENAS MONOCLONALES ...................................43
LINFOMA DE HODGKIN..............................................................................44
HEMOSTASIA Y COAGULACIN................................................................47
TEMA 15
15.1.
15.2.
15.3.
15.4.
TEMA 16
16.1.
16.2.
TEMA 17
17.1.
17.2.
GENERALIDADES ........................................................................................47
HEMOSTASIA PRIMARIA ............................................................................................47
HEMOSTASIA SECUNDARIA .......................................................................................47
FIBRINOLISIS...............................................................................................................48
PRUEBAS BSICAS PARA EL ESTUDIO DE LA HEMOSTASIA ........................................48
TROMBOCITOPENIAS .................................................................................49
PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (PTI) ......................................................49
PRPURA TROMBTICA TROMBOCITOPNICA (PTT) O SDR DE MOSCHCOWITZ ......50
TROMBOCITOPATAS .................................................................................50
TROMBOCITOPATAS CONGNITAS ...........................................................................50
TROMBOCITOPATAS ADQUIRIDAS ............................................................................50
] NDICE [
Manual A Mir
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TEMA 18
18.1.
18.2.
TEMA 19
19.1.
19.2.
TEMA 20
TEMA 21
] NDICE [
ALTERACIONES DE LA COAGULACIN .....................................................50

ALTERACIONES CONGNITAS DE LA COAGULACIN ................................................50
ALTERACIONES ADQUIRIDAS DE LA COAGULACIN .................................................51
ANTICOAGULANTES...................................................................................52
HEPARINAS ................................................................................................................52
ANTICOAGULANTES ORALES .....................................................................................53
TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS (TPH).................53

TRASFUSIN ...............................................................................................54
H e m a t o l o g a
SERIE ROJA
TEMA 1
ANEMIAS
GENERALIDADES
Eosinfilos
ENFOQUE MIR
Es importante que tengas claros ciertos conceptos como macrocitosis-microcitosis, reticulocitos... Memoriza aquellos valores normales que te vayan a servir en las preguntas tipo caso
clnico (VCM, hemoglobina,...).
Neutrfilos
Concepto
Las anemias son la patologa ms frecuente de la serie roja y se
caracterizan por una disminucin de la masa eritrocitaria habitual, que resulta insuficiente para aportar el oxgeno necesario
a los tejidos.
Para evaluar una anemia hay que tener en cuenta:
- Historia clnica y exploracin fsica del paciente.
- Hemograma:
Nmero de hemates (que puede ser normal).
Hemoglobina (Hb).
Hematocrito (Hto.)
ndices reticulocitarios: VCM, HCM,...
Determinacin de reticulocitos.
- Estudio completo del metabolismo frrico.
- Morfologa eritrocitaria (frotis de sangre perifrica): opcional.
Basfilos
Hemates
VALORES NORMALES
Hemates:
varn: 4,5-5 mill/mm3
mujer: 4-4,5 mill/mm3
Figura 1. Clulas sanguneas.
Hemoglobina:
varn: 13-18 g/dl (130-180 g/l)
mujer: 12-16 g/dl
Contenido de hemoglobina (color)

Hipercromas (HCM >32 pg), normocromas e hipocromas (HCM
<28 pg).
Hematocrito: 40-50%
VCM: 80-100 fl
CCMH: 32-36 g/dl
HCM: 28-32 pg
ADE: 11,5-14,5%
- VCM: volumen corpuscular medio.

- HCM: hemoglobina corpuscular media.
- CCMH: concentracin corpuscular media de Hb.
- ADE: ancho de distribucin eritrocitaria. Mide la variacin del tamao de los
hemates o anisocitosis.
Tabla 1. Valores normales en la serie roja.
1.1.- Tipos de anemias

Las anemias se pueden clasificar siguiendo distintos criterios.
Criterio morfolgico
Volumen (tamao)
Se dividen en macrocticas (VCM >100 fentolitros o micras cbicas), normocticas y microcticas (<80 fl).
Todas las anemias megaloblsticas son macrocticas pero algunas de las anemias macrocticas no son megaloblsticas. Las
anemias secundarias a hipotiroidismo, hepatopata crnica,
junto con alcoholismo y reticulocitos aumentados son causas de
macrocitosis sin megaloblastosis (MIR 04, 64). Adems, podemos encontrar una falsa macrocitosis en caso de sangrado
agudo o hemlisis porque los reticulocitos son considerados
errneamente, por el contador como hemates grandes.
A. MICROCTICAS
(VCM )
A. NORMOCTICAS
(VCM N)
A. MACROCTICAS
(VCM )
- A. Ferropnica
(la ms frecuente)
- Talasemias
- Hemoglobinopatas
- A. de tipo inflamatorio
- A. Sideroblsticas
hereditarias
- Uremia
- Intoxicacin por
plomo
- A. de tipo inflamatorio
(la ms frecuente)
- A. Hemolticas
- Anemia aplsica
(la mayora)
- Mixedema
(MIR 97F, 129)
- Prdidas agudas
- Invasin medular
- Hepatopata (a veces)
- A. Sideroblsticas
adquiridas
- A. Megaloblsticas
- Hepatopata cr.
- Alcoholismo
- Sndromes
mielodisplsicos
- Reticulocitosis
- Hipotiroidismo
- A.Sideroblsticas
adquiridas
- Anemia aplsica
- Administracin
de citostticos
Tabla 2. Clasificacin de las anemias segn los ndices eritrocitarios.
Criterio etiopatognico
- Anemias regenerativas (ej. anemias hemolticas, hemorragias agudas o crnicas): aquellas en las que se produce un aumento de reticulocitos por destruccin aumentada de
hemates o prdidas sanguneas.
- Anemias hipo o arregenerativas (ej. el resto): aquellas con
un nmero normal o disminuido de reticulocitos porque la capacidad regenerativa de la mdula sea est disminuida por:
Lesin de clulas progenitoras pluripotenciales: a. aplsica,
sndromes mielodisplsicos.
Lesin de clulas progenitoras comprometidas: eritroblastopenia.
Trastorno en la maduracin de precursores eritropoyticos:
] ANEMIAS. GENERALIDADES [ 11
Manual A Mir
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defecto de sntesis de hemoglobina (a. ferropnica) o del

DNA (a. megaloblsticas).
Los reticulocitos son los precursores ms inmediatos de los eritrocitos y suelen representar el 1-2% del total de hemates en
sangre perifrica. El recuento de los mismos informa sobre la
capacidad de respuesta de la mdula sea a la anemia.
ANEMIAS REGENERATIVAS
PRDIDAS
AGUDA CRNICA
- Alteraciones en la membrana
- enzimticos (enzimopatas)
- Alteraciones en la Hb
- Hemoglobinuria paroxstica nocturna*
- Anticuerpos (inmunohemoltica)
- Mecnicas
- Secuestro (hiperesplenismo)
- Infecciones: paludismo, clostridium
Corpusculares
(anomalas
intrnsecas)
DESTRUCCIN
DE
HEMATES Extracorpusculares
(anomalas
extrnsecas)
ANEMIAS ARREGENERATIVAS
Alteracin de
sntesis del
hemate
(MICROCTICAS)
PRODUCCIN
DE
HEMATES
- Dficit de hierro (anemia ferropnica)

- porfirinas (anemia sideroblstica)
- Alteracin de globina (talasemias)
- Dficit vitamina B12 y cido flico
- A. megaloblsticas (MIR 05, 109)
- Dficit metabolismo de purinas o
pirimidinas
- Agentes fsicos, infecc.,: anemia
aplsica
- Infiltracin tumoral: anemia mieloptsica
- Hereditario: anemia de Fanconi
- Nefropata
- Respuesta a EPO alterada: anemia tipo
inflamatorio
- requerimiento de O2: endocrinopatas
Alteracin de
sntesis de DNA
Dao/defecto
medular
(clulas madre)
Dficit de
eritropoyetina
(EPO)
*HPN: predomina el componente hemoltico pero tambin hay un defecto a nivel

de la clula madre (mecanismo mixto).
Tabla 3. Clasificacin etiopatognica de las anemias.
TEMA 2
ANEMIA
FERROPNICA
ENFOQUE MIR
Preguntan mucho en forma de caso clnico, as que estdiate

bien las caractersticas de laboratorio (diferencias con la de tipo
inflamatorio, ver tabla 2) y el tratamiento.
2.1.- Metabolismo frrico

El hierro se absorbe en forma de hierro ferroso o reducido (Fe++)
en el duodeno (principalmente) y en el yeyuno proximal y
medio. La presencia de cido gstrico, citrato y cido ascrbico
favorecen la absorcin del hierro y la disminuyen los cereales y
fitatos (verduras). El hierro absorbido es transportado por la
transferrina en forma frrica (Fe+++) hasta el sistema mononuclear fagoctico y la mdula sea, donde se une al receptor de
la transferrina y penetra en la clula. Una vez en el interior, el
hierro se une a la protoporfirina IX en las mitocondrias para formar el grupo hem, que se unir a las cadenas de globina, sintetizadas en el ncleo, para formar la hemoglobina.
El hierro que no es utilizado para la sntesis de hemoglobina se
12 ] ANEMIA FERROPNICA [
almacena en los macrfagos (bazo, hgado) y en los eritroblastos

de la mdula sea en forma de ferritina y de hemosiderina. La
biopsia de mdula sea y, en segundo lugar, la ferritina
son los mejores parmetros para detectar una ferropenia
(depsitos vacos).
El hierro orgnico est presente en los alimentos de origen animal y se absorbe rpidamente. El hierro no orgnico, que es el
ms abundante, slo puede absorberse de forma reducida y su
absorcin es ms lenta. El hierro se encuentra en el organismo
formando parte de la hemoglobina, mioglobina y citocromos
(es el llamado hierro hemnico) (MIR 01F, 110) o unido a diversas protenas (ferritina, hemosiderina, transferrina), es el hierro no hemnico.
Etiologa
El dficit de hierro es la causa ms frecuente de anemia.
- Prdida excesiva: en los pases desarrollados la prdida de
pequeas cantidades de sangre es la causa ms frecuente de
anemia ferropnica. Las prdidas por la menstruacin son la
causa ms frecuente en mujeres. En varones y en mujeres no
menstruantes las prdidas digestivas son las ms importantes.
Hemorroides.
Esofagitis.
lcera pptica.
Neoplasias.
Parsitos intestinales (Tercer Mundo).
Otros: AINEs, divertculos, hemodonacin excesiva, anlisis
durante hospitalizaciones, autolesiones (sndrome de Lasthnie de Ferjol).
En la Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna se produce anemia ferropnica por prdidas de hemosiderina en la orina.
- Aporte insuficiente: poco frecuente en pases desarrollados,
excepto en nios hasta los 2 aos.
- Disminucin de la absorcin:
Gastrectomas.
Aclorhidria (anemia perniciosa).
Sndromes de malabsorcin: enfermedad celaca (anticuerpos antiendomisio y antigliadina -IgG e IgA- (MIR 00, 18)).
Se debe sospechar en pacientes que no responden al tratamiento con hierro oral.
Infeccin por Helicobacter pylori sin erosin, por disminucin de la acidez gstrica.
- Aumento del consumo: nios hasta los 2 aos, adolescencia
y embarazo.
Clnica
- Sndrome anmico: palidez cutneo-mucosa, disnea, cefalea, mareo, acfenos, oligoanuria, anorexia.
- Sntomas especficos de la ferropenia: cada del cabello,
fragilidad ungueal, glositis con atrofia lingual, estomatitis angular (rgades), ocena (atrofia de la mucosa nasal), gastritis
atrfica, sndrome de Plummer-Vinson (ferropenia, glositis y
disfagia por presencia de membranas hipofarngeas y esofgicas) (MIR), escleras azules (por alteracin del colgeno), hepatomegalia,...
- Infecciones: poco frecuentes. Se producen por alteracin de
la capacidad bactericida de los granulocitos por dficit de lactoferrina.
Diagnstico
- Hemograma:
Nmero de hemates normal o (en la talasemia su nmero
es normal) con microcitosis e hipocroma. La amplitud de distribucin eritrocitaria (ADE) est aumentada, indicativo de
anisocitosis (en las otras microcitosis -talasemia minor y enfermedades crnicas- suele ser normal). En caso de anemia
mixta (ferropnica y megaloblstica) el VCM suele ser normal
(MIR 99F, 126).
H e m a t o l o g a
Morfologa sangre perifrica: poiquilocitos (hemates de
formas variadas) y dianocitos, si la anemia es importante.
Reticulocitos normales o : aumentan rpidamente con el
tratamiento.
Trombocitosis moderada reactiva y/o leucopenia/leucocitosis.
Figura 1. Anemia ferropnica con microcitosis.
- Metabolismo del hierro (MIR 07, 107):

Ferritina disminuida (1 alteracin de laboratorio que se observa (MIR 98, 90)).
Sideremia (o hierro srico) bajo.
Transferrina aumentada.
Capacidad total de saturacin de la transferrina -CTST- aumentada.
ndice de saturacin de la transferrina -IST- disminuido
(<16%).
Receptor soluble de la transferrina muy elevado
Protoporfirina libre: aumentado (aumento relativo porque
no puede unirse al hierro y hay ms protoporfirina libre).
Hemoglobina A2 disminuida.
Bilirrubina disminuida (debido al descenso del catabolismo
de la Hb).
- Mdula sea: ausencia o descenso de los depsitos de hierro en los macrfagos y en los sideroblastos (MIR 00, 24).
Hierro srico: 50-150 mg/dl
Transferrina: 170-290 mg/dl
CTST: 212-362 mg/dl
IST: 20-50%
Ferritina: 20-300 ng/ml
Tabla 1. Valores normales del metabolismo del hierro.
Diagnstico etiolgico
- Mujeres en edad frtil: buscar historia de sangrado ginecolgico. Determinacin de sangre oculta en heces al menos en
2 ocasiones si no existe historia ginecolgica clara.
- Varones menores de 40 aos: hay que realizar test de sangre
oculta en heces en al menos 2 ocasiones si no existen datos de
sangrado digestivo. Si existiesen datos de sangrado digestivo
se realizarn estudios dirigidos (endoscopia, trnsito esofagogastroduodenal o enema opaco).
- Varones mayores de 40 aos o mujeres no menstruantes:
hay que descartar sangrado digestivo con sangre oculta en
heces y descartar lesiones neoplsicas, sobre todo en colon.
ANEMIA
FERROPNICA
ANEMIA
SIDEROBLSTICA
TALASEMIA
MENOR
ANEMIA
DE TIPO
INFLAMATORIO
N HEMATES
HEMOGLOBINA
VCM
N,
HCM
CHCM
ADE
HIERRO
SRICO
HIERRO
M. SEA
FERRITINA
TRANSFERRINA
SAT.
TRANSFERRINA
PROTOPORFIRINA LIBRE
(- talasemia)
(- talasemia)
HEMOGLOBINA A2
Tabla 2. Diagnstico diferencial de la microcitosis (MIR 08, 109).
Tratamiento
Tratamiento etiolgico
Es lo ms importante porque si no se elimina la causa, la anemia
persistir a pesar del tratamiento.
Hierro oral
En forma de sal ferrosa -Fe++-, 100-200 mg/da (MIR 98, 98)
hasta la normalizacin de los depsitos -ferritina- (MIR 97,
31) (durante unos 3-6 meses). A los 7-10 das se observa un incremento de los reticulocitos, que es mximo a los 10 das.
Es mejor tomarlo en ayunas porque los alimentos interfieren en
su absorcin (MIR 04, 159) y asociar vitamina C (zumo de naranja), que tambin mejora la absorcin (MIR 02, 117).
Hierro parenteral (intramuscular o intravenoso)
Se utiliza en caso de intolerancia oral al hierro, malabsorcin
(procesos inflamatorios del tubo digestivo -Crohn, colitis ulcerosa-, gastritis aguda, lcera), prdidas superiores a la absorcin
o falta de colaboracin.
CASOS CLNICOS (MIR 03, 70; MIR 98, 97)

Diagnstico diferencial con anemia inflamatoria: ferritina
LAB: ferritina (1 alteracin analtica) e IST
Tratamiento: hierro oral hasta normalizar niveles sricos
de ferritina
Diagnstico diferencial
- Se debe plantear con otras causas de microcitosis, como la talasemia minor y la anemia asociada a enfermedades crnicas.
] ANEMIA FERROPNICA [ 13
Manual A Mir
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TEMA 3
ANEMIA
SIDEROBLSTICA
ENFOQUE MIR
Suele ser la opcin que no hay que sealar en las preguntas tipo
caso clnico. Estudia nicamente los datos en comn con otras
anemias, los diferenciales y las principales enfermedades a las
que se asocia (en especial el saturnismo).
Concepto
Alteracin de la sntesis del grupo hem con depsito de hierro
(por sobrecarga) en el interior de las mitocondrias formando los
llamados sideroblastos en anillo (eritroblastos con depsito
de hierro alrededor del ncleo). Se caracterizan por:
- Eritropoyesis ineficaz (destruccin intramedular de precursores eritropoyticos).
- Aumento de sideroblastos en anillo en mdula sea.
- Aumento del hierro en los depsitos tisulares.
haptoglobina.
- Mdula sea: aumento de sideroblastos (sobre todo en anillo) y tambin del hierro macrofgico.
Tratamiento
- Si anemia: vitamina B6 (piridoxina) asociada o no a cido flico (por de consumo por la hiperplasia de la serie roja), transfusiones (en anemias graves que no responden a piridoxina).
- Si hemosiderosis establecida: quelantes del hierro (desferroxamina) o flebotomas.
- Opcin curativa (existen pocos casos): trasplante alognico
de progenitores hematopoyticos.
Etiologa
- Hereditaria: excepcionales:
Ligada al cromosoma X: por mutacin del gen ALAS2,
siendo la ms frecuente de las hereditarias.
Autosmica.
- Adquiridas (las ms frecuentes):
Primarias: Anemia Refractaria con sideroblastos en anillo
(tambin llamada Anemia Sideroblstica), subtipo de sndrome mielodisplsico, es las ms frecuente y a la que se refieren generalmente en el MIR.
Secundarias: qumicos (plomo, alcohol), frmacos (isoniacida, piracinamida, cloranfenicol), dficit de cobre En estos
casos aparecen tpicamente sideroblastos anillados, con o sin
anemia acompaante.
Clnica
- Sndrome anmico (desde moderado a grave).
- Depsito de hierro en tejidos o hemosiderosis: puede producir diabetes, insuficiencia cardaca, hepatopata.
- Hepatoesplenomegalia (no siempre presente).
Figura 2. Punteado basfilo en la intoxicacin por plomo.
TEMA 4
ANEMIA DE TIPO
INFLAMATORIO
ENFOQUE MIR
Suelen preguntar en forma de casos clnicos (son muy importantes los datos del metabolismo del hierro) y cul es la mejor
prueba diagnstica para el diagnstico diferencial con la anemia
ferropnica (la puncin de mdula sea).
Concepto
Figura 1. Sideroblasto en anillo.
Diagnstico
- Hemograma: anemia microctica en el caso de las anemias
sideroblsticas hereditarias y anemias sideroblsticas adquiridas secundarias a saturnismo (intoxicacin por plomo); las anemias sideroblsticas adquiridas primarias pueden ser macro o
normocticas.
- Metabolismo frrico: hierro, saturacin de la transferrina y
ferritina aumentados.
- Eritropoyesis ineficaz: discreto de bilirrubina y LDH,
14 ] ANEMIA SIDEROBLSTICA / ANEMIA DE TIPO INFLAMATORIO [
Es la 2 causa ms frecuente de anemia (recuerda que la 1 es

la ferropnica) y la ms frecuente en pacientes hospitalizados.
Suele acompaar a enfermedades crnicas como:
- Infecciones (de, al menos, un mes de duracin).
- Enfermedades inflamatorias (AR, LES, sarcoidosis,...).
- Neoplasias: son anemias multifactoriales, por dficit nutricional, citostticos, infiltracin, hemorragia,...
- Lesiones tisulares (quemaduras, lceras cutneas, grandes
fracturas,...).
Tambin se incluyen la anemia secundaria a insuficiencia renal
crnica, por dficit de produccin de eritropoyetina (MIR), a endocrinopatas y a hepatopatas (en las preguntas de casos clnicos te aparecern algunas de estas enfermedades).
CASOS CLNICOS (MIR 98F, 222; MIR 97, 37)
2 causa ms frecuente de anemia
Hierro , ferritina N/ y IST N/
Tratamiento: de la enfermedad de base
H e m a t o l o g a
Etiopatogenia
- Bloqueo del hierro: defecto de paso del hierro almacenado
en los macrfagos al hemate en desarrollo por un mecanismo
desconocido, con lo que se produce una eritropoyesis deficitaria en hierro.
- Eritropoyesis disminuida por la produccin insuficiente de
eritropoyetina (EPO) o de otros factores (andrgenos, hormonas tiroideas, factor de necrosis tumoral, interfern,...), o bien,
por alteracin de la respuesta a los mismos.
- Acortamiento de la vida media del hemate por aumento
de la actividad eritrofagocitaria.
- Recientemente se ha implicado en la patogenia a la protena
Hepcidina, que puede ser considerada la hormona reguladora
del metabolismo del hierro. Su efecto es negativo sobre la absorcin del hierro a nivel intestinal (por lo que producira descenso de los niveles sricos de Fe) e impide la liberacin del
hierro desde los macrfagos a los precursores eritroides (acmulo de Fe en depsitos con ferritina alta). Se estimula su produccin en procesos inflamatorios, lo que explica las
alteraciones frricas detectadas en la anemia de trastornos crnicos (MIR 07, 110).
Clnica
(MO) por un proceso patolgico que desplaza las clulas inmaduras a sangre perifrica (reaccin leucoeritroblstica). Se caracteriza por:
- Anemia normoctica-normocroma con clulas en lgrima o
dacriocitos.
- Reaccin leucoeritroblstica (MIR): aparicin de formas
inmaduras (mielocitos, metamielocitos, cayados, plaquetas gigantes) en sangre perifrica. Esta reaccin tambin puede ocurrir en caso de hemorragias agudas, hemlisis intensa,
recuperacin de la mdula sea tras supresin severa o hipoxemia brusca (MIR).
Es la de la enfermedad de base junto con un sndrome anmico.
Figura 1. Dacriocito en la anemia mieloptsica.
Diagnstico
Etiologa
- Hemograma y morfologa de sangre perifrica: normoctica-normocrmica siendo la causa ms frecuente. A veces,

microctica e hipocroma.
- Eritropoyetina: aumentada, pero no lo esperable para el
grado de anemia.
- Metabolismo frrico (MIR 08, 110):
Ferritina normal o ( ferropnica).
Hierro , porque es captado por la lactoferrina
Transferrina normal o ( ferropnica) e ndice saturacin
de transferrina N o .
Receptor soluble de la transferrina normal o ( ferropnica).
- Aspirado de mdula sea: prueba clave para diferenciar
de la anemia ferropnica. Muestra aumento del depsito de
hierro (tincin de Perls) en macrfagos y disminucin de sideroblastos.
- El aspirado de mdula sea no se suele realizar como prueba
diagnstica de esta anemia pero se har en caso de duda. Los
depsitos de hierro de la mdula sea nos distinguen anemia
ferropnica (depsitos disminuidos) de la anemia de tipo inflamatorio (aumentados) (MIR 00F, 132).
- Neoplasias:
Micrometstasis de carcinoma en mdula sea (MIR):
lo ms frecuente.
Metstasis de neoplasias hematolgicas en MO: linfomas,
leucemias,...
- Mielofibrosis primaria o secundaria.
- Enfermedades inflamatorias: vasculitis, granulomatosis,...
- Alteraciones metablicas: osteopetrosis, enfermedades de almacenamiento,...
TEMA 6
APLASIA
MEDULAR
ENFOQUE MIR
Estdiate bien las causas de aplasia medular secundaria (descartar timoma si aplasia pura de la serie roja), el tratamiento
y la anemia de Fanconi.
Tratamiento
Tratamiento del trastorno subyacente (no existe un tratamiento
especfico). No hay que administrar hierro porque el problema
est en su utilizacin.
TEMA 5
ANEMIA
MIELOPTSICA
ENFOQUE MIR
Suelen preguntar las causas de reaccin leucoeritroblstica y la

etiologa de la anemia mieloptsica en forma de caso clnico (lo
ms frecuente, metstasis de carcinomas en mdula sea).
Concepto
Es una anemia secundaria a la ocupacin de la mdula sea
Concepto
La aplasia medular es una insuficiencia medular cuantitativa, es
decir, por gran disminucin o desaparicin de las clulas hematopoyticas, sin evidencia de infiltracin neoplsica ni de sndrome mieloproliferativo. Puede afectar a toda la hemopoyesis
(insuficiencia medular global) o a una sola lnea celular (insuficiencia medular selectiva).
Etiologa
1. Aplasias adquiridas
- Idiopticas: lo ms frecuente (hasta el 50-70%).
- Secundarias a (MIR):
Radiaciones ionizantes.
Agentes qumicos: benceno y derivados, insecticidas
(DDT),...
Frmacos: agentes alquilantes (busulfan) y otros quimioterpicos, indometacina, sales de oro, cloranfenicol, antitiroideos.
] ANEMIA MIELOPTSICA / APLASIA MEDULAR [ 15
Manual A Mir
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CONGNITAS O
CONSTITUCIONALES
ADQUIRIDAS
Serie roja
Sndrome de
Aplasia
(eritroblastopenias) Blackfan-Diamond pura de la s. roja
Eritoblasto
Proreticulocito
Reticulocito
Serie blanca
(neutropenias)
INSUFICIENCIAS
MEDULARES
SELECTIVAS
Sndrome de
Kostman
(agranulocitosis
congnita)
Disgenesia
reticular
Sndrome de
SchwachmanDiamond
Trombopenia con
Trombocitopenias ausencia de radio
(sndrome TAR)
Metareticulocito
Eritrocito basfilo
Eritrocito
Figura 1. Eritropoyesis normal.
Infecciones: VIH, VHB, VHC, VEB, CMV, VHH6, parvovirus

B19 (crisis aplsicas en enfermos con anemias hemolticas
crnicas).
Tumores: timoma (en ms del 50% de aplasias puras de la
serie roja).
Enfermedades autoinmunes (Lupus Eritematoso Sistmico,
Artritis Reumatoide).
Gestacin.
Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna.
2. Aplasias congnitas
- Anemia de Fanconi (MIR): es la aplasia medular congnita
ms frecuente y se suele manifestar a los 5-10 aos. Su transmisin gentica es autosmica recesiva. Existe un defecto en
la reparacin del DNA y una mayor sensibilidad a los radicales
de oxgeno. Se caracteriza por:
Citopenias, que pueden afectar a una, dos o tres series.
Siendo la trombocitopenia la primera alteracin.
Malformaciones: baja estatura, pulgares anormales, manchas cutneas caf con leche, microcefalia, alteraciones
renales, oculares, auditivas, retraso del desarrollo. En un 10%
no se aprecian estas anomalas.
Mayor susceptibilidad a neoplasias (leucemias agudas, sndromes mielodisplsicos o tumores slidos).
El Trasplante de Mdula sea con HLA-idntico emparentado proporciona un 80% de supervivencia.
- Disqueratosis congnita: ligada al cromosoma X, asocia
alteraciones cutneas.
- Aplasias selectivas congnitas:
Sndrome de Blackfan-Diamond o Eritoblastopenia
Congnita: aplasia selectiva de serie roja y anomalas faciales, esquelticas y enanismo.
Sndrome de Schwachman: neutropenia que asocia insuficiencia pancretica exocrina y displasia metafisaria.
Trombocitopenia Amegacarioctica Congnita o TAR
(trombopenia en ausencia de radio).
Clnica
Inespecfica.
- Anemia.
- Infecciones (neumonas, sepsis,...).
- Hemorragias mucocutneas.
- Ausencia de adenopatas, esplenomegalia o hepatomegalia
(a diferencia de las pancitopenias de origen perifrico).
Diagnstico
- Hemograma y frotis sangre perifrica (SP): pancitope-
16 ] APLASIA MEDULAR [
Anemia de
Fanconi
Disqueratosis
congnita
INSUFICIENCIAS
MEDULARES
GLOBALES
Idioptica
Secundaria
(frmacos)
Idioptica
Secundaria
(fcos.,txicos)
Idioptica
Secundaria
Tabla 1. Clasificacin etiolgica de la aplasia.
nia (anemia normoctica-normocrmica, neutropenia, trombopenia), reticulocitos en sangre (MIR 08, 107).
- Biopsia de mdula sea (MO) (MIR 00F, 127): hipocelular
con prdida del tejido hematopoytico y sustitucin por grasa.
Sirve para el diagnstico definitivo y para el diagnstico diferencial con otras entidades.
Criterios de aplasia medular grave:
Existencia de <25-30% de celularidad hematopoytica normal
en MO ms al menos 2 de los siguientes criterios:
- Neutrfilos <500/mm3.
- Plaquetas <20000/mm3.
- Reticulocitos <1%.
Tratamiento
- Trasplante alognico de progenitores hematopoyticos de
donante emparentado en caso de aplasia severa: curacin del
80%.
- Inmunosupresores: globulina antilinfoctica/antitimoctica (ALG/ATG), ciclosporina A, corticoides, andrgenos,...
- Tratamiento de soporte (sobre todo en pacientes de edad
avanzada): transfusiones de hemates y plaquetas, profilaxis
de infecciones (factores de crecimiento como G-CSF).
Aplasia medular grave?
No
Inmunosupresores
Donante familiar?
No
Inmunosupresores
Edad del paciente?
<20 aos: alo-TPH

21-40 aos: alo-TPH o inmunosupresin
>40 aos: inmunosupresin
Figura 2. Tratamiento de la aplasia medular grave.
H e m a t o l o g a
RECUERDA
En la aplasia de mdula sea:
No hay esplenomegalia
No hay fibrosis en mdula sea
Diagnstico por biopsia (la PAAF no suele ser suficiente)
TEMA 7
ANEMIAS
MEGALOBLSTICAS
ENFOQUE MIR
Suelen preguntar en forma de caso clnico o verdadero/falso. Lo

ms importante es la etiologa, las manifestaciones neurolgicas y el diagnstico. Repasa bien la anemia perniciosa.
7.1.- Caractersticas generales

Las anemias megaloblsticas se producen como consecuencia
del defecto en la sntesis de DNA de los eritroblastos por dficit
de vitamina B12, de folato o por interferencia en su metabolismo. Estos dficits producen un enlentecimiento de la divisin
celular de los precursores hematopoyticos sin alterarse el desarrollo citoplasmtico, por lo que las clulas son grandes (megaloblastosis).
El mecanismo etiopatolgico de estas anemias es doble:
- Eritropoyesis ineficaz: es el mecanismo principal de la anemia.
Obedece al aborto intramedular (destruccin celular) de los
precursores eritroides alterados, que desaparecen antes de
madurar.
- Hemlisis perifrica: se produce la destruccin de los eritrocitos que han conseguido madurar y salir a sangre perifrica
pero que presentan alteraciones morfolgicas y metablicas
que limitan su viabilidad.
Las caractersticas en sangre perifrica y mdula sea de estas
anemias son:
- Sangre perifrica (no necesarias para el diagnstico (MIR
02, 116)):
Macrocitosis ( VCM y normal o HCM) con forma ovalada
(macroovalocitos), neutrfilos hipersegmentados (desaparecen tras el tratamiento), reticulocitos normales o disminuidos (MIR 08, 108; MIR 07, 108; MIR 05, 109).
Aumento de bilirrubina, LDH (se correlaciona con el grado
de anemia), hierro y ferritina debido al aborto intramedular.
Puede haber una pancitopenia por trastorno de los precursores de otras lneas celulares (hacer diagnstico diferencial
con la aplasia medular).
- Mdula sea: hipercelular con aumento de la serie eritroide
y mieloide por el retardo de la divisin celular. Depsitos de
hierro aumentados por la eritropoyesis ineficaz.
7.2.- Anemia por dficit de vitamina B12

Metabolismo de la vitamina B12
La vitamina B12 (cobalamina) de las protenas de los alimentos
(carne, pescado, huevos,...) es liberada por accin de los jugos
gstricos. Una vez libre, se une al factor intrnseco que es sintetizado por las clulas parietales gstricas y que va a transportarla
hasta el leon terminal, donde se produce la absorcin de la vitamina en presencia de calcio y de pH alcalino. Se almacena en
el hgado (las reservas se agotan a los 3 6 aos si cesa el
aporte).
Figura 1. Aspecto de la mdula sea en la anemia megaloblstica.
En sangre, la vitamina B12 circula unida a dos tipos de protenas:

- Cobalofilinas (transcobalamina I y III) sintetizadas en los neutrfilos, se encargan de fijar la mayor parte de la vitamina B12
circulante debido a su vida media larga pero no la transportan.
- Transcobalamina II: sintetizada por clulas del hgado y macrfagos, tiene una vida media menor y transporta la mayor
parte de la vitamina absorbida de novo al hgado y a la mdula
sea.
CASOS CLNICOS (MIR 07, 108; MIR 99, 117; MIR 97F, 218)
VCM , pancitopenia
Alteracin absorcin (ej. gastrectomizado)
Bilirrubina , LDH con Coombs negativo
Sangre perifrica: neutrfilos hipersegmentados
Etiologa
- Dficit alimenticio: dietas vegetarianas estrictas.
- Aumento de necesidades: embarazo, hipertiroidismo, neoplasias,...
- Alteraciones de la absorcin (las ms frecuentes):
Dficit de factor intrnseco: anemia perniciosa (es la ms
frecuente), gastrectoma total (MIR 98F, 126) o parcial.
Malabsorcin intestinal: reseccin ileal, enfermedad de
Crohn, esteatorrea.
Enfermedad de Immerslund-Grsbeck (dficit congnito de
receptores ileales para el factor intrnseco).
Infestacin por bacterias (H. pylori) o parsitos (botriocfalo
-Diphyllobothrium latum-).
Frmacos: inhibidores de la bomba de protones, neomicina,
colchicina, colestiramina, anticonceptivos, metotrexato, trimetroprim,...
Alcohol.
Insuficiencia pancretica exocrina.
- Alteracin de la utilizacin: inactivacin por el xido nitroso
de la anestesia.
Clnica
La mdula sea y el sistema nervioso compiten por la escasa vitamina que hay, por lo que nos podemos encontrar trastornos
neurolgicos graves con anemia leve (MIR 01F, 109; MIR 00,
25).
- Hematolgicas: anemia, pancitopenia (si larga evolucin).
- Digestivas (cambios megaloblsticos en las clulas de las mucosas): glositis atrfica de Hunter (inflamacin de la mucosa lingual, depapilacin y sensibilidad dolorosa), malabsorcin.
- Neurolgicas (por trastorno de la mielinizacin en la que interviene la vitamina):
Polineuropatas: lo ms frecuente.
] ANEMIAS MEGALOBLSTICAS [ 17
Manual A Mir
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Degeneracin combinada subaguda medular (la ms

caracterstica) (MIR): cursa como un sndrome medular posterolateral (clnica de afectacin de primera motoneurona
junto con alteracin de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva).
Demencia reversible: puede aparecer en fases avanzadas
(descartar siempre dficit de vitamina B12 en personas con
demencia).
Diagnstico
1.Determinacin de vitamina B12 srica (aunque los niveles
pueden ser normales (MIR 01, 112)). Niveles normales de
vitamina B12 srica: 200-1200 pg/mL.
2. Test de Schilling.
1. Administracin de vitamina B12 marcada con radioistopo
(va oral).
2 A las 2 horas: administracin de vitamina B12 (va intramuscular), para saturar la transcobalamina II (transporta la
vit. absorbida de novo):
- Si eliminacin urinaria de vitamina B12 marcada <5%: alteracin de absorcin.
- Si >5%: dficit alimenticio.
En un segundo tiempo, a los 5 das, administracin de Vitamina B12 marcada junto con factor intrnseco:
- Eliminacin B12 normal: anemia perniciosa (dficit de factor intrnseco).
- Eliminacin B12 reducida o negativa: investigar malabsorcin secundaria a alteraciones ileales, sobrecrecimiento bacteriano o insuficiencia pancretica exocrina.
3. Aumento de los niveles de cido metilmalnico y homocistena plasmtica (se acumulan en caso de dficit de vitamina
B12) (MIR 06, 115; MIR 00F, 111).
Tratamiento
- De la enfermedad de base.
- Vitamina B12 (intramuscular): se observa un aumento de reticulocitos en 3-5 das y la hemoglobina se suele normalizar
en 4-6 semanas. La vitamina B12 no suele pautarse por va oral
porque lo ms frecuente es que la causa del dficit sea la alteracin de la absorcin de la misma.
Anemia perniciosa o enfermedad de Addison-Biermer

Concepto
Causa ms frecuente de dficit de vitamina B12 en la prctica clnica. Se relaciona con una gastritis atrfica de origen autoinmune que produce un dficit de factor intrnseco que da lugar
a una ausencia de absorcin de la vitamina (MIR 98F, 226).
Epidemiologa
Adultos, >60 aos y de razas nrdicas. Puede asociarse a enfermedades autoinmunes, sobre todo tiroideas.
Patogenia
Produccin de autoanticuerpos contra las clulas parietales
(los ms frecuentes, dan lugar a una gastritis atrfica y aclorhidria) y contra el factor intrnseco (los ms especficos, producen
un dficit de absorcin de vitamina B12). La gastritis atrfica
puede llegar a producir una anemia ferropnica (MIR 00F, 125).
- Nivel srico de B12 (con cido flico normal)

- Prueba de Schilling (patrn tpico): absorcin disminuida de
B12 que se corrige al aadir factor intrnseco.
- Mediante el test de Schilling podemos diferenciar entre anemia por malabsorcin a nivel del leon o por ausencia de factor
intrnseco (FI). Algunos autores aceptan el diagnstico de anemia perniciosa sin necesidad de prueba de Schilling si se demuestra la positividad de los anticuerpos anticlulas parietales
(en el 80% de pacientes) y/o antifactor intrnseco (60%).
Tratamiento
Vitamina B12 intramuscular, con independencia del grado de
anemia (MIR). Las alteraciones neurolgicas y la gastritis atrfica
no revierten a pesar del tratamiento. El tratamiento se debe realizar de por vida. Es aconsejable asociar cido flico.
Evolucin
La anemia perniciosa se considera una lesin preneoplsica (aumenta el riesgo de adenocarcinoma gstrico) por lo que se debe
realizar una vigilancia peridica de la mucosa gstrica (gastroscopia anual o bianual).
7.3.- Anemia por dficit de folato

Es la causa ms frecuente de anemia megaloblstica.
Metabolismo del cido flico

El cido flico se obtiene a partir de vegetales, animales (hgado,
riones) y frutos secos. Se absorbe en duodeno y, principalmente, en el yeyuno. El cido flico o folato (forma inactiva) se
activa en el interior de la clula intestinal gracias a la accin de
las enzimas folato reductasas, transformndose en cido folnico
o tetrahidroflico (forma activa), que pasa a la circulacin. Se
almacena en el hgado (reservas durante 3 4 meses si cesa el
aporte -por eso es ms frecuente que el dficit de B12-) y en los
eritroblastos.
Etiologa
- Disminucin del aporte: dieta inadecuada, alcoholismo
(causa ms frecuente de macrocitosis en nuestro medio,
con/sin anemia (MIR)),...
- Aumento de necesidades: embarazo (sobre todo en el 3er
trimestre) y enfermedades con recambio celular excesivo: psoriasis (enfermedad cutnea exfoliativa), anemias hemolticas
crnicas (hipereritropoyesis), hipertiroidismo, neoplasias,...
- Malabsorcin: enteropatas (esteatorrea, neoplasias), frmacos (anticonvulsivantes, barbitricos, anticonceptivos),...
- Alteraciones metablicas: inhibicin de la enzima dihidrofolato reductasa (metotrexato, cotrimoxazol,...), antagonistas de
las purinas y pirimidinas (6-mercaptopurina,..).
- Aumento de las prdidas: hepatopata crnica, hemodilisis,
enteropata pierde protenas,...
Clnica
Clnica similar al dficit de vitamina B12 pero generalmente sin
manifestaciones neurolgicas.
RECUERDA
Clnica
Sndrome anmico (lento y larvado), clnica neurolgica (degeneracin combinada subaguda de la mdula) y glositis.
Folato intraeritrocitario: 150-700 ng/ml

Folato srico: 6-20 ng/ml
Diagnstico
- Megaloblastosis en la mdula sea. Normalmente no se suele
realizar un aspirado de mdula sea para el diagnstico pero,
en caso de hacerlo, hay que realizarlo antes de la prueba de
Schilling.
Diagnstico
- Megaloblastosis (mediante aspirado de MO). Normalmente
no se suele realizar un aspirado de mdula sea.
- folato intraeritrocitario (<100 ng/mL) folato srico (<3
ng/mL).
18 ] ANEMIAS MEGALOBLSTICAS [
H e m a t o l o g a
El cido flico srico est influido por las fluctuaciones diarias
de la dieta. El folato intraeritrocitario es un indicador real de los
depsitos celulares de folato porque no atraviesa la membrana
eritrocitaria.
- Aumento de homocistena plasmtica (MIR 06, 115; MIR
01F, 111).
Tratamiento
- Acido flico v.o.: 1 mg/da (aunque se dan 5 mg/d, que es
lo que contienen los comprimidos).
- Si malabsorcin: dar cido flico oral y, si no hay respuesta,
dar cido folnico parenteral (que es la forma activa, 1 mg/d).
- Si ingesta de frmacos que alteran las enzimas folato reductasas: dar cido folnico oral o parenteral. Se administra cido
flico de forma profilctica a embarazadas, prematuros y enfermos con anemias hemolticas crnicas (situaciones con hiperconsumo de cido flico que puede producir una crisis
megaloblstica).
TEMA 8
ANEMIAS
HEMOLTICAS
ENFOQUE MIR
Es importante que tengas claro el mecanismo de hemlisis de

cada anemia y las alteraciones de laboratorio tpicas. Las anemias hemolticas ms preguntadas son, por orden, las talasemias, la hemoglobinuria paroxstica nocturna, las hemolticas
inmunes y el dficit G-6-P DH.
8.1.- Caractersticas generales

El trmino de anemias hemolticas agrupa a un conjunto de trastornos en los que se produce una destruccin acelerada de los
hemates, con disminucin de su supervivencia (<120 das).
Como mecanismo compensatorio para garantizar el adecuado
transporte de oxgeno a los tejidos se produce un aumento de
la eritropoyesis. Este aumento puede ser de hasta ocho veces el
nivel basal, de modo que puede haber una hemlisis importante
sin que llegue a haber una anemia (estado hemoltico compensado). Si el nivel de destruccin es mayor que la capacidad de la
mdula sea para regenerar, aparecer una anemia.
Los pacientes con estados hemolticos compensados crnicos
pueden desarrollar una anemia severa si se produce:
- Una infeccin por parvovirus B19 (crisis aplsica o de eritroblastopenia aguda): la ms frecuente de las tres.
- Un aumento brusco de la destruccin de hemates en el bazo
por estimulacin del sistema mononuclear fagoctico por infecciones,... (crisis hemoltica).
- Un agotamiento de las reservas de folato secundario al aumento de la eritropoyesis (crisis megaloblstica).

Los signos biolgicos de hemlisis son:
- Aumento de la destruccin celular:
bilirrubina indirecta, ictericia acolrica (no se elimina por
la orina) y litiasis biliar.
urobilingeno.
LDH. Si es hemlisis intravascular:
- Hemoglobinemia ( hemoglobina libre en suero).
- Hemoglobinuria ( hemoglobina en orina).
- haptoglobina (al formarse complejos haptoglobina-Hb,
que son eliminados por el sistema monofagoctico).
Esplenomegalia.
hemopexina, a la que se une el grupo hem.
Si es hemlisis extravascular: esplenomegalia (por hiperestimulacin del sistema macrofgico).
Si es hemlisis crnica: folato srico (por hiperconsumo).
- Aumento de la eritropoyesis:
reticulocitos (= hemorragias) (MIR 01, 107).
Frotis de SP: macrocitosis, policromasia, poiquilocitosis, leucocitosis, trombocitosis.
Hiperplasia de la serie roja en mdula sea (= hemorragias).
8.2.- Clasificacin
Por el mecanismo:
- Corpusculares o intrnsecas: defecto del hemate. Ej.: a. hemolticas hereditarias (ej., talasemias (MIR)).
- Extracorpusculares o extrnsecas: defecto externo al hemate.
Ej., a. hemolticas adquiridas (excepto la hemoglobinuria paroxstica nocturna, que es intracorpuscular).
Con la excepcin de la Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna
todas las anemias corpusculares son hereditarias y las extracorpusculares son adquiridas, ya que nunca obedecen a un defecto
intrnseco del mismo.
Por el lugar:
- Intravascular.
- Extravascular: principalmente en el bazo. Ej., anemia hemoltica autoinmune por IgG (MIR 98, 95).
Por la duracin:
- Agudas: suelen ser intravasculares y cursan con he-
ANEMIAS
HEMOLTICAS
CONGNITAS
Alt. membrana
Esferocitosis hereditaria:
colelitiasis, CCMH
Eliptocitosis hereditaria
Trastornos de la permeabilidad
Enzimopatas
Dficit de G6P-DH:
favismo (alto poder oxidante)
Dficit de piruvato-kinasa
Trastornos del metabolismo
de los nucletidos
Alt. hemoglobina
ANEMIAS
Extracorpusculares
HEMOLTICAS
ADQUIRIDAS
sntesis cadenas:
Talasemias (n hematies: normal)
Cadenas defectuosas:
Anemia de clulas falciformes
Factores intrnsecos:
Hiperesplenismo
Anticuerpos: hemlisis inmunes
Mecnicos: microangiopticos
(PTT, SHU, CID): esquistocitos
Efecto txico (infecciones, qumicos,
trastornos metablicos...)
Anomalas de la membrana:
Acantocitosis
Intracorpusculares
Figura 1. Esquitocitos en la anemia traumtica.
Hemoglobunuria paroxstica nocturna
Tabla 1. Clasificacin de las anemias hemolticas.

] ANEMIAS HEMOLTICAS [ 19
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moglobinuria (orinas oscuras), anemia e ictericia.

- Crnicas: suelen ser extravasculares y cursar con ictericia, esplenomegalia y colelitiasis por el aumento de la destruccin
de hemoglobina.
8.3.- Anemias hemolticas congnitas

1. Alteraciones de la membrana eritrocitaria
Esferocitosis hereditaria (enfermedad de MinkowskiChauffard)
- VCM normal o (microesferocitosis), CCMH (MIR) (porque

al existir una disminucin de la superficie del hemate hay, relativamente, mayor concentracin de hemoglobina en cada
uno).
- Prueba de la fragilidad osmtica: aumento de la fragilidad
de la membrana con hemlisis en soluciones hipotnicas. Se
previene aadiendo al medio glucosa.
Tratamiento
- Esplenectoma: se realiza en caso de que la intensidad de la
anemia, el curso clnico de la enfermedad o la gravedad de las
complicaciones lo hagan necesario. Es mejor esperar a que el
paciente tenga 5 6 aos y hay que realizar previamente una
vacunacin correcta (antineumoccica y antihaemophilus) debido al riesgo de infecciones graves. Suelen tener muy buena
respuesta.
- cido flico: para prevenir crisis megaloblsticas por agotamiento de las reservas de folato por la hemlisis crnica.
Eliptocitosis hereditaria
Es una enfermedad autosmica dominante en la que existe una
alteracin de la espectrina que determina la morfologa elptica
u ovalada caracterstica. La expresividad clnica es variable, pero
en un alto porcentaje es asintomtica. El test de fragilidad osmtica es normal.
Estomatocitosis congnitas
Figura 2. Esferocitosis hereditaria.
Es la causa ms frecuente de hemlisis crnica congnita

en la raza blanca y la anemia hemoltica congnita por alteracin
de la membrana eritrocitaria ms frecuente (MIR 00F, 126).
Patogenia
Se produce por un defecto en las protenas del citoesqueleto
del hemate (espectrina, anquirina, banda 3 y protena 4.2) lo
que debilita la unin del citoesqueleto a la doble capa lipdica y
disminuye su estabilidad, con prdida del material lipdico.
Como consecuencia de ello, disminuye la relacin superficie/volumen del hemate y ste adquiere forma esfrica (esferocito).
Adems existe una alteracin de la permeabilidad para el sodio
y el potasio y se produce una activacin en los sistemas de transporte inico, produciendo una prdida del contenido de potasio
y agua intraeritrocitarios. La prdida de la membrana lipdica y
la deshidratacin aumentan de forma tpica la CCHM. Los hemates deshidratados, con prdida de membrana y alteracin
de la forma quedan atrapados en los sinusoides esplnicos y se
rompen (hemlisis).
Clnica
Es un cuadro caracterizado por signos de hemlisis con o sin
anemia. Los sntomas suelen aparecer desde los primeros aos
de vida. Podemos encontrar ictericia conjuntival, colelitiasis,
esplenomegalia, alteraciones del desarrollo seo (crneo en
cepillo, polidactilia,...), lceras maleolares por alteracin del retorno venoso,... La anemia suele tolerarse bien.
Puede complicarse con crisis hemolticas, crisis aplsicas o crisis
megaloblsticas.
CASOS CLNICOS (MIR 98F, 221)

Esplenomegalia
Anemia con CCMH
Ictericia, litiasis biliar
Diagnstico
- Anemia hemoltica con esferocitos (no son patognomnicos
de la enfermedad). Los esferocitos tambin pueden verse en
algunas anemias inmunohemolticas por IgG.
20 ] ANEMIAS HEMOLTICAS [
Figura 3. Estomatocitos.
Tres formas clnicas:

- Sndrome Rh nulo: sndrome hemoltico crnico, generalmente intenso.
- Hidrocitosis congnita: es superponible a la esferocitosis
congnita moderada pero mucho ms rara. Presentan alteracin de la permeabilidad de la membrana (entra agua y sodio)
con aumento de la fragilidad osmtica eritrocitaria. Existe una
CCMH baja por dilucin de la hemoglobina.
- Xerocitosis congnita: se produce por exceso de permeabilidad al sodio y al potasio, que genera una prdida del contenido acuoso del hemate. Los hemates estn deshidratados
con una CCMH alta.
2. Alteraciones del metabolismo del hemate o enzimopatas

A. Trastornos de la va de la gluclisis aerobia
Dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Concepto
Es la enzimopata ms frecuente (MIR 00F, 126) y su prevalencia est relacionada con reas de paludismo endmico. Tiene
una herencia ligada al cromosoma X.
Fisiopatologa
El dficit de esta enzima produce una prdida del poder reductor del hemate frente a la accin de sustancias oxidantes del
interior eritrocitario o del exterior. Como consecuencia, la hemoglobina se desnaturaliza y precipita en forma de cuerpos de
Heinz, aumenta la rigidez y disminuye la deformabilidad eritrocitaria (MIR).
H e m a t o l o g a
Clnica
Este dficit suele ser asintomtico hasta que el organismo entra
en contacto con algn agente con alto poder oxidante y se produce una crisis hemoltica intensa, brusca, con fiebre, ictericia y
hemoglobinuria. Algunos de estos agentes oxidantes son: favismo -ingesta o inhalacin de polen de habas, alcachofas o guisantes-, infecciones (sobre todo, neumona bacteriana), fiebre,
cetoacidosis o frmacos (MIR) - sulfamidas, cloranfenicol, antipaldicos, nitrofurantona,...-. Las crisis son menos frecuentes
en mujeres (MIR 01F, 118).
Con menor frecuencia puede cursar como un sndrome hemoltico crnico.
Diagnstico
Determinacin de la actividad de la enzima (no realizar durante
las crisis hemolticas porque existe un aumento de reticulocitos
que poseen ms cantidad de enzima, dando una cifra ms alta
que la real), hemates con inclusiones o cuerpos de Heinz. Los
antecedentes de ingesta de frmacos o de habas son de gran
ayuda para el diagnstico (fjate bien para las preguntas en
forma de caso clnico).
Tratamiento
Evitar la exposicin a desencadenantes y administrar cido flico
en la anemias crnicas para evitar su dficit. Se realizarn transfusiones cuando la situacin lo requiera. La esplenectoma slo
es beneficiosa en un nmero limitado de casos.
B. Trastornos de la va de la gluclisis anaerobia
Dficit de piruvato-quinasa
Concepto
Es la ms frecuente de este grupo. Se transmite de forma autosmica recesiva. El dficit de esta enzima produce una alteracin
de la capacidad energtica del eritrocito, dificultando la formacin o la utilizacin de ATP.
Diagnstico
Determinacin de la actividad enzimtica.
Tratamiento
Sintomtico y administracin de cido flico para prevenir la
aparicin de crisis megaloblsticas. En caso de anemia moderada o intensa se han observado respuestas parciales a la esplenectoma.
C. Trastornos del metabolismo de los nucletidos
Dficit de pirimidina-5-nucleotidasa
Se produce una degradacin incompleta del ARN intraeritrocitario degenerado, que precipita y da lugar a un punteado basfilo.
*El punteado basfilo tambin lo podemos encontrar en las talasemias y en la intoxicacin por plomo.
Exceso de adenosindesaminasa
Disminuye la sntesis de ATP en el hemate.
3. Alteraciones en las cadenas de globina

Las alteraciones de la hemoglobina (Hb) se producen por mutaciones genticas que dan lugar a:
- Disminucin de la sntesis de las cadenas de la globina: talasemias. Herencia autosmica recesiva.
- Defectos estructurales de la globina: hemoglobinopatas
estructurales.
En el hemate adulto existen, en condiciones normales, varios
tipos de hemoglobina: un 97% de hemoglobina A1 (formada
Figura 4. Molcula de hemoglobina.
por dos cadenas alfa y dos beta: 2, 2), 2% de hemoglobina

A2 (2, 2) y 1% de hemoglobina F -fetal- (2, 2).
A. Disminucin de la sntesis de cadenas de globina: Talasemias
Beta-talasemias
Se producen por sustitucin de una o varias bases nitrogenadas
con defectos en la transcripcin, maduracin o traduccin de
ARNm. Dentro de sta, podemos distinguir la talasemia menor
y la mayor.
Figura 5. Cadena Beta de la globina.
- Talasemia menor, heterocigota o rasgo talasmico: es la

ms frecuente en el rea mediterrnea (MIR 00F, 126) y suele
ser asintomtica. Se debe a una disminucin de la sntesis de
cadenas . En el laboratorio existir un nmero de hemates
normal o aumentado, anemia (Hb 10,5-12 g/dl) microctica
(VCM ) e hipocroma (HCM ). Electroforesis de Hb: Hb A1
- Hb A2 leve (MIR) - Hb F normal en el 50%. No precisa tratamiento (MIR 02, 144). El 25% de los hijos de una pareja de
talasmicos sern sanos, el 50% tendrn una talasemia menor
y el 25% una talasemia mayor (MIR).
ESTRUCTURA DE LA HEMOGLOBINA
Globina (parte proteica):
cadenas , , ,
Hemo:
protoporfirina + Fe++ (ferroso)
CCHM
ADE
HbA2
TALASEMIA MENOR
No
ANEMIA FERROPNICA
Tabla 3. Diagnstico diferencial de la talasemia minor y la ferropenia.

Tabla 2. Estructura de la hemoglobina.
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RECUERDA
Se debe sospechar rasgo talasmico ante anemias
muy microcticas (VCM habitualmente entre 60-80).
Son las ms microcticas de las anemias.
- Talasemia Mayor, homocigota o anemia de Cooley: ausencia de sntesis de cadenas y por lo tanto descenso severo
de Hb A1 con aumento de la sntesis de cadenas (Hb A2 y Hb
F). Estas cadenas son insolubles y precipitan en el interior de
los hemates (cuerpos de Heinz, como en el dficit de glucosa
6 fosfato deshidrogenasa), por lo que se produce una eritropoyesis ineficaz con hemlisis intramedular. No se manifiesta
hasta los 6-8 meses, que es cuando la Hb F debe ser sustituida
por la adulta (Hb A1). Presentan esplenomegalia (a veces gigante), hepatomegalia variable y alteraciones seas (sobre
todo en crneo -en cepillo- y cara -implantacin anmala
de los dientes-).
El diagnstico debe sospecharse ante una anemia hemoltica
crnica severa con microcitosis e hipocroma, reticulocitos
(pero no tanto como correspondera por el grado de anemia).
Morfologa de sangre perifrica: anisopoiquilocitosis (alteracin de forma y tamao) con eliptocitos, dacriocitos y punteado basfilo (MIR 97, 32), eritroblastos. Electroforesis de Hb:
Hb A1 - Hb A2 , N - Hb F (60-98% de toda la Hb).
El tratamiento es fundamentalmente paliativo con la prctica
de transfusiones (conviene dar quelantes de hierro para evitar
la sobrecarga frrica), esplenectoma si compresin o hiperesplenismo. Frmacos antidrepanocticos (inducen la sntesis de
cadenas con Hb F): hidroxiurea, butirato, 5-azacitidina. Los
hemates con gran cantidad de Hb F tienen una vida media
mayor y la anemia mejora. Trasplante de mdula sea y manipulacin gentica (en fase de experimentacin).
Conviene realizar estudios poblacionales para detectar heterocigotos (sobre todo mujeres) y prevenir la talasemia mayor
Cadena
Cadena
Hb F (22)
(MIR 97, 32). El mejor mtodo de screening del estado heterocigoto es el estudio de los ndices corpusculares (VCM,
HCM,...) (MIR 98F, 219).
Alfa-talasemias
Es la alteracin gentica ms frecuente en la poblacin mundial
pero es rara en nuestro medio. Se producen como consecuencia
de la disminucin o ausencia de la sntesis de una o varias cadenas de la globina ( Hb A y Hb F). La gravedad clnica vara.
- Rasgo silente (MIR 97F, 126): asintomtico, ausencia (deleccin) de un solo gen. Slo detectable a travs de estudios
familiares.
- -talasemia menor o rasgo -talasmico: ausencia de 2
de los 4 genes de las cadenas . El patrn electrofortico es
normal aunque puede detectarse disminucin de Hb A2.
- Hemoglobinopata H: ausencia de 3 de los 4 genes de las
cadenas . Se forman tetrmeros de cadena beta que precipitan en el hemate en forma de cuerpos de inclusin de hemoglobina H (4) dando al hemate una imagen multipunteada
similar a "pelotas de golf". Asocian hemlisis crnica y esplenomegalia.
- Hemoglobina de Bart (hidropesa fetal): es incompatible
con la vida (muerte intratero o poco despus del nacimiento).
Existe ausencia absoluta de cadenas , con formacin de tetrmeros de cadena gamma (4).
Cadena
Exceso
cadenas
Falta de
produccin
Precipitacin
Alta afinidad
por el O2
Hemlisis
hemates s.p.
Aborto
intramedular
eritroblastos
Figura 7. Cadena Alfa de la globina.
Ictericia
Esplenomegalia
Hiperesplenismo
Hipoxia tisular
Eritropoyesis
ineficaz
Anemia
EPO
Hiperplasia
eritroide m.o.
Absorcin Fe
Transfusin
hemates
Figura 8. Cuerpos de inclusion de Hb H. Alfa-talasemia.

Deformidad sea, fracturas
Hipermetabolismo
Gota
Necesidades cido flico
Figura 6. Etiopatogenia de la talasemia mayor.
Hemocromatosis
Endocrinopata
Hepatopata
Cardiopata
B. Sntesis de cadenas defectuosas

Hemoglobinopatas estructurales
Se pueden clasificar en hemoglobinopatas con:
- Inestabilidad molecular con precipitacin intraeritrocitaria de
H e m a t o l o g a
la Hb (Hb inestables).
- Aumento o disminucin de la afinidad por el oxgeno o de la
capacidad de transporte de oxgeno a los tejidos (Hb estables).
- Alteracin de la solubilidad de la Hb: hemoglobinopatas S,
C,... Las ms frecuentes.
Hemoglobinopata S, drepanocitosis o anemia de clulas

falciformes
Mecanismo
La sustitucin del cido glutmico por valina en la posicin 6 de
la cadena de la hemoglobina, lleva a la formacin de la llamada hemoglobina S, que es inestable. El acmulo de polmeros
de Hb S en el interior del hemate (falciformacin) y su posterior
precipitacin hacen que ste pierda elasticidad y adquiera forma
de hoz.
Clnica
La clnica es muy variable y va desde formas asintomticas (rasgo
falciforme) hasta casos severos (homocigotos). El inicio de las
manifestaciones clnicas se produce una vez pasados los 4-6
meses de vida por el efecto protector de la hemoglobina fetal
durante el perodo neonatal.
Se caracteriza por:
- Sndrome anmico.
- Fenmenos de oclusin vascular:
Crisis vasooclusivas (agudas): pueden ocurrir en hueso, mesenterio, cerebro,... y ser espontneas o secundarias (a infecciones, fro, fiebre,...). Producen mucho dolor y su frecuencia
de aparicin se relaciona con la concentracin de Hb S y Hb
F.
Microinfartos (crnicos): suelen ser ms frecuentes los infartos subclnicos, sobre todo en rin (hipostenuria), huesos,
piel (lceras maleolares), cerebro, pulmn, corazn,... Puede
llegar a producirse un hipoesplenismo por infartos esplnicos
repetidos, favoreciendo las infecciones por grmenes encapsulados (S. pneumoniae, H. influenzae).
- Infecciones de repeticin: la principal causa es el hipoesplenismo. La sepsis neumoccica es la causa ms frecuente de
muerte en estos nios y tambin pueden tener osteomielitis,
casi siempre por bacterias del gnero Salmonella (MIR). Los
eritrocitos portadores de Hb S son resistentes a la infeccin
por P. falciparum, que causa malaria.
Diagnstico
Electroforesis de hemoglobinas con presencia de HbS (40%) y
HbA (60%) en los casos heterocigotos o solo HbS, sin HbA en
los homocigotos. La hemoglobina fetal suele estar aumentada
en ambos casos. La prueba de induccin a la falciformacin es
positiva.
- Frotis sanguneo: clulas falciformes, cuerpos de Howell-Jolly
(tambin pueden estar presentes en la asplenia (MIR 03, 71)
y en las anemias megaloblsticas), cuerpos de Heinz.
RECUERDA
Cuerpos de Heinz (grnulos de Hb precipitada):
Dficit glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Talasemias
Drepanocitosis
Tratamiento
- Transfusin de concentrados de hemates.
- Crisis vasooclusivas: hidratacin (para evitar la falciformacin), analgesia, frmacos antidrepanocticos que aumentan
la sntesis de Hb F y disminuyen la polimerizacin de la Hb S
(hidroxiurea, butirato, azacitidina, citarabina).
- Prevencin y tratamiento precoz de las infecciones: vacunacin contra grmenes encapsulados.
- La esplenectoma no tiene valor, a diferencia de otras anemias hemolticas congnitas.
Otras hemoblobinopatas con alteracin de la solubilidad
y carga electrofortica
Las HbC, HbD y HbE se producen por mutacin en las cadenas
de la hemoglobina y dan movilidades electroforticas anormales. No suelen falciformar. La clnica es variable pero en general
menos grave que la drepanocitosis (HbS) incluso asintomticas.
Alteracin de la afinidad por el oxgeno

- Hemoglobinas con alta afinidad por el oxgeno: se produce una hipoxia tisular crnica que se manifiesta como una
poliglobulia familiar (por aumento de la eritropoyesis). En la
metahemoglobinemia la unin al oxgeno no es reversible y
si la concentracin de metahemoglobina es >50-60% de la
Hb total, puede ser mortal. Suele ser secundaria a la exposicin
a nitratos, aunque existen formas congnitas. El tratamiento
consiste en la administracin de azul de metileno intravenoso.
- Hemoglobinas con baja afinidad por el oxgeno: se produce anemia y cianosis, son menos frecuentes.
Hemoblobinas inestables
Mutacin en las cadenas de globinas que precitipan dentro del
hemate dando cuerpos de Heinz y cuadros hemolticos muy severos.
8.4.- Anemias hemolticas adquiridas

Hiperesplenismo
El bazo es el encargado de eliminar las clulas circulantes de la
sangre cuando finalizan su ciclo vital. Adems limpia las clulas de determinados defectos para que conserven su permanencia en la circulacin. Cuando aumenta de tamao
(esplenomegalia), tambin aumentan sus funciones (hiperesplenismo), por lo que aumenta la retencin de clulas sanguneas.
Hay que buscar siempre la causa responsable: hipertensin portal, infecciones, sndrome linfoproliferativo, enfermedades de
depsito, colagenosis,... La principal manifestacin de este fenmeno es la anemia, pero puede asociar otras citopenias.
El tratamiento es el de la causa que lo produce. La esplenectoma raramente est indicada como tratamiento de primera
lnea.
Anemias hemolticas inmunes

Patogenia
La anemias hemolticas inmunes se producen por la accin de
anticuerpos (Ac) dirigidos contra diferentes antgenos (Ag) eritrocitarios.
Diagnstico
El principal mtodo diagnstico es la prueba de la antiglobulina
Figura 9. Cuerpos de Heinz.
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(o test de Coombs) (MIR 07, 109; MIR):

- Prueba de la antiglobulina directa (PAD): demuestra la
presencia de autoanticuerpos adheridos a la superficie eritrocitaria mediante una antiglobulina polivalente -antianticuerpos
humanos- (suero de Coombs). Para realizarla basta con mezclar los hemates del paciente con la antiglobulina polivalente
(suero de Coombs): si existe autoanticuerpo y/o complemento
adheridos a la superficie de los eritrocitos se producir una
aglutinacin visible (prueba positiva).
- Prueba de la antiglobulina indirecta (PAI): primero se incuba el plasma o suero del paciente con eritrocitos lavados
para conseguir su sensibilizacin y luego se realiza una PAD
convencional. En definitiva, se detectan los anticuerpos libres
en el suero o plasma.
Anticuerpos
calientes
AUTOINMUNE
Anticuerpos fros
(intravascular)
ALOINMUNE
FRMACOS
Lo ms frecuente
Extravascular (bazo)
IgG (sistema Rh)
Enfermedad por aglutininas fras
(crioaglutininas)
Hemoglobinuria paroxstica a frigore:
IgG (sistema P), asociada sfilis
o antecedentes de infeccin vrica
Reaccin hemoltica postransfusin

Enfermedad hemoltica del recin nacido
Hapteno
(absorcin)
Penicilina y otros antibiticos

Hemlisis extravascular
Inmunocomplejos
(la menos frecuente)
Hemlisis intravascular (C3d)
Autoinmune
-metildopa
Hemlisis extravascular (IgG)
Tabla 4. Clasificacin de las anemias hemolticas inmunes.

Hemates sensibilizados
Antiglobulina humana
(reactivo de Coombs)
Aglutinacin
Figura 10. Test de Coombs.
Clasificacin
Los anticuerpos antieritrocitarios pueden ser de varios tipos:
- Autoinmunes (los ms frecuentes): el anticuerpo va dirigido
contra antgenos de los hemates del paciente por:
Trastorno en la regulacin del sistema inmune.
Reaccin cruzada por similitud con otros antgenos.
Accin de agentes externos que modifican los antgenos
del hemate.
- Aloinmunes: anticuerpos desarrollados por embarazos o
transfusiones sanguneas y dirigidos contra antgenos presentes en los hemates fetales o en los transfundidos, respectivamente. Ej., reacciones hemolticas postransfusionales,
enfermedad hemoltica del recin nacido.
Anemia hemoltica autoinmune
1. Por anticuerpos calientes
Es el tipo de anemia hemoltica autoinmune ms frecuente
(70-80%) y predomina en mujeres.
Etiologa
- Idioptica (50-60%).
- Secundaria a: sndromes linfoproliferativos (sobre todo, leu-
cemia linftica crnica -LLC-, enfermedad de Hodgkin), mieloma mltiple, colagenopatas (LES), adenocarcinomas, frmacos, colitis ulcerosa,...
Patogenia
Los autoanticuerpos, de clase IgG, actan a la temperatura corporal (37C) y suelen adherirse al sistema Rh del hemate a travs del complemento.
Clnica
Hemlisis extravascular (en el bazo) de intensidad variable
(desde hemlisis crnica a crisis hemolticas). Sndrome de Evans:
anemia hemoltica autoinmune Coombs positiva ms trombopenia inmune.
Diagnstico
Prueba de la antiglobulina directa positiva (por IgG o IgG-C3b).
En el suero del paciente tambin se encuentran mediante antiglobulina indirecta un anticuerpo que reacciona con todos los
hemates del panel eritrocitario (MIR 04, 68).
Tratamiento
- Etiolgico:
Si idioptica prednisona. En casos refractarios o intolerancia a corticoides: esplenectoma y, si fracasan ambos, dar
otros inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida).
Si secundaria tratamiento de la enfermedad de base (
corticoides, esplenectoma o inmunosupresores).
- Sintomtico:
Si anemia muy grave transfusiones (son menos rentables
de lo habitual por la accin de los anticuerpos).
2. Por anticuerpos fros
Los anticuerpos fros se unen al hemate a temperaturas bajas
(0-20C) y producen hemlisis intravascular. Se distinguen dos
cuadros clnicos diferentes:
- Enfermedad por crioaglutininas.
- Hemoglobinuria paroxstica a frigore.
A. Enfermedad por crioaglutininas (o de las aglutininas
fras): 20-30%
Hemlisis es intravascular y est mediada por IgM policlonal o
monoclonal (en las crnicas) que acta contra antgenos del sistema Ii (Ag de la membrana) anticuerpos con capacidad aglutinante y hemolizante a temperaturas entre 0 a 20C. Se puede
presentar de dos maneras:
- Aguda: en nios y adultos jvenes, casi siempre tras un proceso viral. Se manifiesta como fiebre, cefalea, vmitos, diarrea,
hemoglobinuria,... Suele ser autolimitado con resolucin espontnea. Ej: infecciones por Mycoplasma pneumoniae -contra el antgeno I-, mononucleosis infecciosa -contra el antgeno
i-, sfilis, listeriosis, endocarditis.
- Crnica: la ms frecuente. Principalmente se da en mayores
H e m a t o l o g a
de 70 aos. Se manifiesta como una anemia moderada con
ictericia y esplenomegalia. Si se exponen al fro pueden hacer
crisis hemolticas (acrocianosis, hemoglobinuria). Puede ser:
Idioptica: en personas de edad avanzada.
Secundaria a neoplasia:
- Sistema linfoide: LLC, mieloma mltiple, enfermedad de
Waldenstrm,...
- Carcinomas metastsicos (pulmn, colon,...).
El diagnstico se basa en la aparicin de la antiglobulina directa
positiva (debida al complemento: C3d), ttulo de crioglobulinas
elevado en suero, hemates en rouleaux por aglutinacin (desaparece a temperatura ambiente).
Slo se tratan los pacientes sintomticos (corticoides u otros inmunosupresores). Es muy importante la profilaxis evitando la
exposicin al fro. Si es secundaria, adems, hay que tratar la
enfermedad de base. Los inmunosupresores y los recambios
plasmticos (para eliminar los anticuerpos) tienen una eficacia
transitoria. Si se realizan transfusiones (poco frecuente), los concentrados de hemates tienen que estar lavados para eliminar
anticuerpos y hay que transfundirlos lentamente a temperatura
corporal (37C).
B. Hemoglobinuria paroxstica a frigore (enfermedad de
Donath-Landsteiner): <1%
Produce una hemlisis intravascular mediada por IgG que
acta contra el sistema P (Ag de membrana) del hemate. La
IgG se fija a los hemates a baja temperatura (0-20C) y los lisa
a temperatura corporal (37C), por eso se le llama hemolisina bifsica. Se asocia a la sfilis terciaria (MIR 98, 92) y a viriasis
(gripe, rubola, virus de Epstein-Barr). La clnica se caracteriza
por escalofros, fiebre, dolor lumbar, cefalea, orinas oscuras (hemoglobinuria) tras exposicin al fro en pacientes con antecedentes de infeccin vrica.
El diagnstico se realiza mediante una prueba de la antiglobulina directa positiva (debida a IgG). Suele ser un proceso autolimitado que regresa con slo calentar al paciente, por lo tanto
es importante evitar la exposicin al fro. Si precisa, se dar soporte transfusional.
Anemia hemoltica aloinmune
Reaccin hemoltica postranfusional
Se produce por incompatibilidad ABO, Rh o de otros sistemas,
de modo que el receptor produce anticuerpos (IgM si ABO, IgG
si Rh u otros) dirigidos contra antgenos de los hemates transfundidos.
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Se produce por accin de anticuerpos maternos (IgG) dirigidos
contra antgenos eritrocitarios fetales (ABO y/o Rh). Puede ser
precoz (a partir del 4 mes de gestacin) y producirse intratero
(eritoblastosis fetal e hydrops fetalis) o tarda (prxima al parto),
que cursa con ictericia y anemia.
Anemia hemoltica por frmacos
Suponen el 13-18% de las anemias hemolticas inmunes. Muchos frmacos pueden dar una PAD positiva sin que haya una
reaccin hemoltica acompaante (ver tabla 5).
Anemias hemolticas no inmunes

Anemias hemolticas mecnicas
Existen varias formas clnicas:
A. Hemoglobinuria de la marcha: hemlisis intravascular
por traumatismos mecnicos asociados al ejercicio fsico intenso (krate, carreras prolongadas). Suele ser leve y no requiere tratamiento.
B. Hemlisis por valvulopatas: hemlisis intravascular por
estenosis o insuficiencia artica, fstulas arteriovenosas o vlvulas artificiales (sobre todo, articas). En el frotis aparecen esquistocitos (hemates fragmentados). Se da tratamiento de
INMUNOCOMPLEJOS
(ESPECTADOR AUTOINNMUNE
INOCENTE)
MECANISMO
HAPTENO
(ADSORCIN)
FRMACOS
Penicilina,
cefalosporinas,
eritromicina
Cefalosporinas,
estreptomicina,
isoniacida,
sulfamidas,
-metildopa,
interfern-,
fludarabina,...
PAD
+ (IgG/C3b)
+ (C3d)
+ (IgG)
ANTICUERPO
Reacciona con
el frmaco (que
est unido a la
membrana
eritrocitaria y
acta como
hapteno)
Reacciona con el
frmaco (que est
unido a protenas
membrana y el
complejo acta
como neoAg)
Es un autoAc
(Ac contra Ag
del hemate,
normalmente
el grupo Rh)
CLNICA
Hemlisis
extravascular
(en el bazo)
Hemlisis
intravascular
Puede asociar
IRA o CID
Hemlisis
extravascular
(en el bazo)
TRATAMIENTO
Retirar el frmaco
A veces:
Retirar el frmaco Retirar el frmaco
corticoides
PAD: Prueba de la Antiglobulina Directa. IRA: Insuficiencia Renal Aguda. CID:

Coagulacin Intravascular Diseminada.
Tabla 5. Anemias hemolticas por frmacos.
soporte con suplementos de hierro y cido flico.

C. Hemlisis microangioptica (MIR 05, 112): prpura
trombtica trombocitopnica, sndrome hemoltico-urmico,
coagulacin
intravascular
diseminada,
hipertensin
maligna,prtesis valvulares mecnicas, carcinomas diseminados. Es caracterstica la presencia de esquistocitos en el frotis
de sangre perifrica.
La prpura trombtica trombocitopnica o PTT o enfermedad de Moschcowitz, cursa con la pentada de anemia hemoltica microangioptica con esquistocitos (tpicos pero no
patognomnicos), trombopenia con coagulacin normal, fiebre, afectacin de SNC (obnubilacin, confusin, parlisis...) e
insuficiencia renal aguda por obstruccin de las arteriolas y capilares. La enfermedad se origina por una acumulacin del Factor von Willebrand de alto peso molecular, que obstruye
arteriolas y capilares, atrapa a plaquetas y rompe los hemates.
Estos acmulos de FvW de alto peso molecular normalmente
son escindidos por la protena ADAMTS 13, que en estos casos
est ausente (PTT familiar) o bien no funcionante (por autoanticuerpos en las PTT espordicas, en embarazo.). El tratamiento es realizacin de plasmafresis URGENTE.
El SHU tiene una patogenia bastante similar pero se autolimita
al rin, produciendo insuficiencia renal, anemia hemoltica
con esquistocitos y trombopenia. En los nios se asocia frecuentemente a infeccin por E. Coli 0157:H7. El tratamiento
es dilisis y plasmafresis urgente.
Anemias hemolticas por grmenes y parsitos
Las infecciones pueden producir anemia hemoltica por distintos
mecanismos:
- Parasitacin directa del hemate: malaria, babesiosis,...
- Induccin de hiperesplenismo: malaria, esquistosomiasis,...
- Inmune: mononucleosis infecciosa, M. pneumoniae, babesiosis...
- Liberacin de toxinas: infeccin por Clostridium.
- Alteracin de la superficie celular: Haemophilus influenzae.
Anemias hemolticas por agentes qumicos
Plomo, arsnico, cobre (enfermedad de Wilson), frmacos (anfotericina B), venenos de serpientes...
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Anemias hemolticas por trastornos metablicos

Ciertos trastornos metablicos congnitos o adquiridos hacen
que determinadas sustancias del organismo se depositen en la
membrana del hemate, alterando su deformidad. Algunos
ejemplos son: hepatopatas, insuficiencia renal, hiperlipoproteinemias. En la hepatopata alcohlica se puede producir una hemlisis aguda con ictericia y dolor abdominal tras el abuso de
alcohol o de grasas, es el llamado sndrome de Zieve.
RECUERDA
El sndrome de Zieve es tambin conocido como
el sndrome de las 3Hs:
Hemlisis,
Hepatopata e
Hiperlipemia
Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Concepto
Es una enfermedad adquirida clonal causada por una mutacin
de las clulas hematopoyticas.
Se caracteriza por:
- Hemlisis crnica intravascular: debida a un aumento de
la sensibilidad de los hemates al complemento (MIR 01, 113)
(al estar disminuido o ausente un anclaje de la membrana de
los hemates, no se pueden fijar ciertas protenas -CD55,
CD59- que, en condiciones normales, inhiben la accin del
complemento sobre la membrana).
- Pancitopenia (por destruccin de la membrana de hemates,
leucocitos y plaquetas).
- Episodios recurrentes de trombosis (por liberacin de factores procoagulantes al destruirse las plaquetas).
El nombre de nocturna viene de que, en un principio, se crea
que las crisis slo se producan por la noche (porque existe una
tendencia a la acidosis, que activa al complemento).
Clnica
Suele manifestarse en adultos (30-50 aos) y es de curso crnico
con brotes. Podemos encontrar manifestaciones muy variables:
- Por la hemlisis intravascular:
Anemia, leve ictericia, hemoglobinuria, hemosiderinuria.
Ferropenia (por prdidas urinarias).
Insuficiencia renal: se produce en caso de hemoglobinuria
persistente o, en episodios agudos e intensos, por necrosis
tubular aguda.
Esplenomegalia moderada.
Existen multitud de factores que pueden desencadenar crisis hemolticas: infecciones, transfusiones, vacunas, ciruga,
estrs, menstruacin, tratamiento con hierro (porque aumenta la formacin de hemates y, con ellos, la hemlisis),
gestacin,...
- Por las citopenias: pueden llevar a infecciones y hemorragias.
- Por las trombosis o embolias: pueden aparecer en lugares
poco usuales como las venas hepticas, porta, cerebrales o
mesentrica (sospechar ante dolor abdominal sin causa aparente). Es comn y caracterstica la trombosis de las venas suprahepticas o sndrome de Budd-Chiari (MIR) (tiene muy
mal pronstico).
Diagnstico
- Demostracin de una sensibilidad aumentada de los hemates al complemento:
Prueba de la sacarosa: es muy sensible pero poco especfica.
Prueba de Ham o del suero acidificado (se incuban los hemates a 37C durante 30 minutos en suero acidificado). Es
una prueba ms especfica que la anterior.
- Determinacin de acetilcolinesterasa: ausencia o disminucin
en los hemates.
- Citometra de flujo (de eleccin): es la prueba ms fiable y
de eleccin para el diagnstico (MIR 99, 119). Confirma la ausencia de protenas CD55 y CD59 (se utilizan anticuerpos antiCD55 y anti-CD59). Permite distinguir tres poblaciones
celulares segn tengan dficit total, parcial o expresin normal
de dichas protenas (clulas HPN tipo III, tipo II y tipo I, respectivamente).
- Otras:
Fosfatasas alcalinas granulocitarias (FAG): muy disminuidas
o ausentes (MIR) (= LMC).
Reticulocitos aumentados (recuerda que es tpico de las
anemias hemolticas).
CASOS CLNICOS (MIR 06, 118; MIR 04,63)

Pancitopenia
Hemlisis intravascular
FAG disminuida o ausente, ausencia de CD55-CD59
Tratamiento
- Del sndrome anmico: sales de hierro (recuerda que pueden
producir una crisis hemoltica) y transfusiones (siempre transfundir hemates lavados).
- De la hemlisis: se puede tratar con corticoides y/o andrgenos. Es muy importante la prevencin y el tratamiento de los
factores desencadenantes de los brotes. En caso de crisis, hiperhidratar para evitar el fracaso renal.
- De la pancitopenia: globulina antitimoctica (ATG).
- De las trombosis: tratamiento con anticoagulantes orales con
trombolisis previa, si no hay contraindicacin. Hay que tomar
medidas preventivas en caso de situaciones de riesgo (encamamiento,...).
El nico tratamiento curativo es el trasplante de progenitores
hematopoyticos, ya que es la nica forma de erradicar el clon
patolgico. Se est ensayando, con bastante buen resultado, el
tratamiento con una molcula anticomplemento (Anti-C5).
Evolucin
La supervivencia media es de 10-15 aos y la principal causa de
mortalidad (50%) es la trombosis junto con la pancitopenia progresiva. Pueden evolucionar a una anemia aplsica (15%), sndrome mielodisplsico (3-5%) o leucemia aguda (1-5%).
H e m a t o l o g a
SERIE BLANCA
TEMA 9
LEUCEMIAS
AGUDAS
ENFOQUE MIR
Aprndete las caractersticas ms importantes de cada tipo de

leucemia. El tratamiento de la LAM-M3 (promieloctica) con
ATRA lo preguntan mucho y tambin la neuroprofilaxis en las
LAL. Estdiate bien los factores pronsticos.
Concepto
Proliferacin neoplsica clonal de clulas precursoras incapaces
de madurar (blastos) en mdula sea que produce un descenso
de las clulas normales de las tres series hematopoyticas (pancitopenia), con posterior invasin de sangre perifrica y otros
tejidos. Las leucemias agudas suponen un 3% de las neoplasias
y el 50% de todas las leucemias.
- Factores qumicos: alquilantes (melfaln, clorambucil), benceno (Ej. industria del calzado), cloranfenicol, inmunosupresores (post-trasplantados renales).
Clasificacin
Leucemias Agudas Mieloblsticas -LAM80% en adultos y 20% en nios.
Clasificacin FAB:
- M0: leucemia aguda mieloblstica con mnima diferenciacin
mieloide.
- M1: leucemia aguda mieloblstica sin maduracin.
- M2: leucemia aguda mieloblstica con maduracin.
- M3: leucemia aguda promieloctica.
- M4: leucemia aguda mielomonoctica.
- M5:
M5a: leucemia aguda monoblstica.
M5b: leucemia aguda monoctica.
- M6: eritroleucemia.
- M7: leucemia aguda megacarioblstica.
VALORES NORMALES (X 10 /L)

9
Leucocitos: 4,5-11,5
Neutrfilos: 2,5-7,5
Linfocitos: 1,3-4
Monocitos: 0,15-0,9
Basfilos: 0,01-0,15
Eosinfilos: 0,05-0,5
Figura 2. A. Leucemia aguda promielocitica (LAM M3). Bastones de Auer.

B. Leucemia aguda linfoblastica L3 (B-Madura o tipo Burkitt).
Tabla 1. Valores normales de la serie blanca.
Clula precursora (stem cell)
Clula primordial mieloide
Precursores linfoides
Linfocito B Linfocito T Clula NK
Plaquetas Basfilo
Eosinfilo Monocito Neutrfilo Eritrocito Plasmocito
Leucemias Agudas Linfoblsticas -LAL20% en adultos y 80% en nios.

- Clasificacin FAB:
L1: leucemia aguda de blastos pequeos.
L2: leucemia aguda de blastos grandes.
L3: leucemia aguda tipo Burkitt (citoplasma vacuolado y
muy basfilo). Relacionada con el VEB.
- Clasificacin segn marcadores inmunolgicos (por citometra de flujo):
Linfoblsticas de origen B: se dividen en Pro-B, Comn, PreB y Madura. Las ms importantes son la LAL-B Comn, que
se caracteriza por expresar tpicamente el marcador CD10
(CALLA), y la LAL-B Madura, que expresa inmunoglobulinas
Kappa o Lambda y que se corresponde con la L3 (LAL o LNH
BURKITT) con blastos hipervacuolados PAS negativos con positividad para la tincin de rojo al aceite y con translocacin
tpica t(8;14) con sobreexpresin de c-myc .
Las linfoblsticas de origen T, que se dividen en Pro-T, preT, Cortical y Madura; son menos frecuentes que las LAL-B.
Clnica
Macrfago
Figura 1. Serie blanca normal.
Etiologa
- Factores genticos: enfermedades hereditarias que cursan
con alteraciones cromosmicas (fragilidad o inestabilidad)
como la anemia de Fanconi, sndrome de Down (aumento del
riesgo 10-20 veces de leucemias linfoblsticas), ataxia-telangiectasia, sndrome de Klinefelter o sndrome de Bloom.
- Factores infecciosos: el virus de Epstein-Barr (VEB) est relacionado con LAL-L3, el HTLV-1 est relacionado con la leucemia T del adulto.
- Factores fsicos: radiaciones ionizantes.
- Sndrome anmico.
- Infecciones de repeticin: sobre todo bacterianas, por disminucin de los granulocitos.
- Trombopenia (MIR).
- Infiltracin de tejidos por clulas leucmicas:
Hepatoesplenomegalia.
Adenopatas.
Sistema nervioso central: LAL-T, M4 y M5.
Timo (masa mediastnica): LAL-T.
Piel y encas: variantes M4 y M5.
Hueso (dolor seo) y partes blandas: es tpico a nivel de la
rbita, son los llamados sarcomas granulocticos o cloromas
(tienen un color verdoso porque las clulas contienen mucha
mieloperoxidasa).
Testculos (ms frecuente en nios).
] LEUCEMIAS AGUDAS [ 27
Manual A Mir
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PEROXIDASA
C. AUER
ESTERASA
CITOMETRA DE FLUJO
PAS
CITOGENTICA CLNICA
TIPO
M0
2-3
M1
20
CD13,33,34,HLA-DR
M2
25
+++
CD13,15,33,34, HLA-DR
t(8,21) (MIR)
M3
10
+++
CD13,15,33
t(15,17)
M4
20
M5
20
M6
+++
CD33, HLA-DR
M7
++
CD33,41
CD13,33
+++
CID
CD11b,13,14,15,33, HLA-DR M4Eo*: inv(16) Infiltracin

de piel y
CD11b,13,14,15,33, HLA-DR 11q23 (MLL)
encas
+++
+++
Fibrosis m.o.
*M4Eo: variante eosinfila de la M4 (aumento de eosinfilos).

Tabla 2. Clasificacin de las leucemias mieloblsticas.
PAS
CITOMETRA DE FLUJO
CITOGENTICA
CLNICA
75
+++
LAL pre-B:CD10+
(CALLA+), TdT+
t(9,22)
L2
20
+++
LAL T:FA+, TdT+, CALLA-
t(9,22)
L3
Adenopatas,
hepatoesplenomegalia, infiltracin
SNC y testculos
TIPO
L1
PEROXIDASA
C. AUER
ESTERASA
t(8,14)
t(9,22): cromosoma Filadelfia. TdT: deoxinucletido transferasa terminal. FA: fosfatasas alcalinas.
Tabla 3. Clasificacin de las leucemias linfoblsticas.
- Coagulacin intravascular diseminada (CID): es caracterstica

de la M3, sobre todo tras iniciar el tratamiento (es menos frecuente si se utilizan derivados del cido retinoico y desaparece
en 48 horas). Se produce como consecuencia de la liberacin
de material tromboplastnico de las clulas leucmicas. Tambin se observa en la M4.

Clnica: sangrado (encas,...)
LAB: Leucocitosis con blastos
Dx definitivo: mdula sea (aspirado/biopsia)
CD33 y mieloperoxidasa, CD41 o CD61 para megacariocitos

y Glicoforina para serie eritroide.
Marcadores de clulas inmaduras (clulas progenitoras y
blastos tumorales): CD34, TdT (en linfocitos).
Otros: CD10 (CALLA) se detecta en las LAL-B comn entre
otras entidades.
- Citogentica y biologa molecular: existen alteraciones
cromosmicas hasta en el 80% de los casos (MIR 04, 71). Son
de buen pronstico: la traslocacin t(8,21) en la M2 (MIR 99,
125), la inversin -inv(16)- en la variante eosinfila (Eo) de la
M4 y la traslocacin t(15,17) en la M3, que da lugar al gen hbrido PML-RAR (MIR 06, 109).
Tratamiento
Diagnstico
- Sangre perifrica:
Leucocitosis ( blastos) con presencia de hiato leucmico
(es decir, no existen clulas en estadios madurativos intermedios). El hemograma puede ser normal al inicio (10%) o no
objetivarse blastos (leucemia aleucmica).
Anemia, neutropenia y trombopenia.
lisozima en sangre y orina en la M4 y M5: puede producir
dao tubular renal.
Cuerpos o bastones de Auer (grnulos primarios anormales
con forma de palillo), tpicos de la M3.
- Mdula sea: hipercelular con >20% blastos y disminucin
de los elementos celulares normales. A veces no se obtiene
muestra porque la mdula est empaquetada (frecuente en la
M3) o porque existe fibrosis (M7).
- Citoquimia: las LAM suelen ser mieloperoxidasa positiva.
- Inmunofenotipo (por citometra de flujo): como norma
orientativa, los CD ms comunes que hay que saberse son:
Marcadores de linfocitos T: CD3, CD4, CD5, CD8, CD2,
CD7, TCR.
Marcadores de linfocitos B: CD19, CD20, CD22, FMC7, Ig.
Marcadores de linfocitos NK: CD56+ con CD3-.
Marcadores mieloides: CD13, CD14 (monoctico), CD15,
28 ] LEUCEMIAS AGUDAS [
El objetivo es destruir las clulas neoplsicas, alcanzar la remisin

completa (ausencia de manifestaciones clnicas, normalizacin
de las tres series rojas en sangre perifrica y presencia de <5%
de blastos en mdula sea), y evitar la recidiva.
Tratamiento de las leucemias agudas mieloblsticas
- Tratamiento de induccin: arabinsido de citosina ms daunorrubicina o idarrubicina (antraciclinas).
- Tratamiento de postinduccin (consolidacin + intensificacin): una vez alcanzada la remisin completa existen varias
modalidades de tratamiento para prevenir la recidiva:
Quimioterapia.
Auto-trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH).
Alo-TPH.
- Tratamiento de soporte: transfusiones de hemates y plaquetas, antibioterapia para profilaxis o tratamiento, factores
de crecimiento de colonias granulocticas (G-CSF).
- La variante promieloctica (M3) es el nico subtipo que tiene
un tratamiento especfico, con cido todo-transretinoico
(ATRA=all-transretinoic acid) (MIR 05, 119; MIR 01F, 114;
MIR 01, 106; MIR 98, 94), un derivado del cido retinoico,
asociado a quimioterapia convencional (MIR 02, 110).
Las recidivas tienen mal pronstico (la mayora asientan en la
mdula sea). La localizacin ms frecuente de las recidivas ex-
H e m a t o l o g a
tramedulares es el sistema nervioso central (meningitis leucmica).
Tratamiento de las leucemias agudas linfoblsticas
- Tratamiento de induccin: vincristina, prednisona, L-asparaginasa y daunorrubicina.
- Tratamiento de postinduccin (consolidacin, intensificacin y mantenimiento): se persigue reducir la leucemia residual
en pacientes en remisin completa. Modalidades:
Quimioterapia: durante 2-3 aos.
Auto-TPH.
Alo-TPH.
- Profilaxis intratecal con metotrexate, Ara-C y esteroides
(MIR): para prevenir las recidivas menngeas. A veces asocia radioterapia. Se inicia en la induccin y se realiza en cada ciclo
(MIR 04, 69). Con la profilaxis se ha conseguido que el porcentaje de recidivas menngeas disminuya del 50 al 5% actual.
Pronstico
El factor pronstico que tiene mayor importancia en relacin
con el aumento de la supervivencia es la obtencin de una remisin completa.
Leucemias agudas mieloblsticas
El pronstico suele ser peor que en las LAL. Se consideran factores de mal pronstico (MIR 00, 17):
- Edad >60 aos.
- Variantes M0, M5, M6 y M7.
- Leucocitosis intensa (>50.000).
- Alteraciones citogenticas distintas de la t(8,21), t(15,17) e
inv(16).
- Respuesta completa con ms de 2 ciclos de quimioterapia.
- >20% de blastos en mdula sea tras 1 ciclo de quimioterapia.
- Persistencia de Enfermedad Mnima Residual por inmunofenotipo tras induccin o consolidacin.
- Leucemias secundarias (a un sndrome mielodisplsico,...).
- Presencia de adenopatas, masas o visceromegalias.

- Infiltracin del sistema nervioso central.
- Leucocitos >50000/mm3.
- Inmunofenotipo: LAL-B no comn o CALLA negativa (CD10-),
LAL-T no cortical.
- Alteraciones citogenticas: t(9,22) -cromosoma Filadelfia- o
reordenamiento bcr-abl, 11q23, t(4,11), hipodiploida (<46
cromosomas).
- Respuesta lenta al tratamiento: >10% de blastos en mdula
sea tras 2 semanas de tratamiento o ausencia de respuesta
tras 4-5 semanas de tratamiento.
FAVORABLE
DESFAVORABLE
EDAD
Nios 1-9 aos

Adultos 16-30 aos
Nios <1 ao o >10 aos

Adultos >30 aos
SEXO
Femenino (LAL infantil)
Masculino
LEUCOCITOS
<50.000 nios
<25.000 adultos
>100.000 nios
>25.000 adultos
FENOTIPO
PreB
CALLA +
ProT
ProB
CALLA -
CITOGENTICA
Hiperdiploidia
(>50 cromosomas)
ndice DNA>1,15
t(12;21)
Hipodiploidia
(<46 cromosomas)
t(9;22) (BCR/ABL)
t(4;11) (ALL1/AF4) o
reordenamientos MLL
Cariotipo complejo
RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
Rpida
Lenta
ENFERMEDAD
RESIDUAL
Baja
Alta o persistente
Tabla 5. Factores pronsticos en la leucemia linfoblstica aguda.

FAVORABLE
DESFAVORABLE
LAM primaria
LAM secundaria
Nios y adultos jvenes
Adultos >60 aos
Leucocitos normales
Leucocitosis intensa (>50.000)
LMA promieloctica (M3)

y eosinfila (M4Eo)
LMA indiferenciada (M0);

monoctica (M5b); eritroide (M6);
megacarioblstica (M7)
t(8;21)
t(15,17)
inv(16)
Anomalas 3q
Anomalas 5 o 7
Anomalas 11q
Cariotipo complejo
Reordenamientos MLL
Duplicacin gen FLT3
CD2+ CD19+
CD7+ CD34+
Respuesta completa con 1

ciclo de quimioterapia
Respuesta con 2 o ms ciclos

de quimioterapia
>20% de blastos en MO tras
1 ciclo de quimioterapia
Persistencia de Enfermedad
Mnima Residual por inmunofenotipo
tras la induccin o consolidacin
Tabla 4. Factores pronsticos en la leucemia mieloide aguda.
Leucemias agudas linfoblsticas (MIR 06, 119; MIR 99, 120)

Son factores de buen pronstico la LAL pre-B o B comn, la presencia de <5% de blastos en mdula sea tras 2 semanas de
tratamiento y la hiperdiploida (>50 cromosomas).
Se consideran factores de mal pronstico:
- Edad: nios <1 y >10 aos, adultos >30 aos.
- Sexo masculino.
TEMA 10
SNDROMES
MIELODISPLSICOS
ENFOQUE MIR
Son muy frecuentes los casos clnicos. Fjate en los rasgos tpicos
de cada tipo para diferenciarlos bien.
Concepto
Los sndromes mielodisplsicos (SMD) son un grupo heterogneo de enfermedades clonales de la clula madre pluripotencial
o stem cell (MIR 06, 113), caracterizadas por:
- Alteraciones morfolgicas de las clulas (dishemopoyesis).
- Citopenias.
- Edades avanzadas (>50 aos), ligero predominio en varones.
- Es frecuente que evolucionen a una LA mieloblstica.
Etiologa
- Idioptico (90%).
- Secundario (10%):
Genticos: anemia de Fanconi, sndrome de Bloom,...
Adquiridos: frmacos (citostticos (MIR 04, 70), isoniacida
-altera el metabolismo de la piridoxina-), radiaciones, SIDA,
enfermedades inflamatorias, neoplasias (frecuente tras el tra] SNDROMES MIELODISPLSICOS [ 29
Manual A Mir
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tamiento de un mieloma mltiple).

Muchos de estos SMD asocian trastornos en la sntesis del hem
y de las porfirinas que producen una eritropoyesis ineficaz, un
aumento del depsito de hierro celular (exceso relativo) y precursores eritroides anormales en mdula sea (aumento de sideroblastos en anillo).
CASOS CLNICOS (MIR 00, 21; MIR 99F, 131; MIR 99, 118)
Edad avanzada
Alt. morfolgicas sangre perifrica
Anemia macroctica / Vitamina B12 y flico normales
Dx: aspirado de mdula sea
Clasificacin FAB
- Anemia refractaria simple (ARS).
- Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA): depsito de hierro de forma anular alrededor del ncleo (tincin de
Perls (MIR 01F, 115)). Es el sndrome mielodisplsico ms benigno (MIR 02, 113).
- Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB).
- Anemia refractaria con exceso de blastos en transformacin
(AREB-t): la variedad de peor pronstico.
- Leucemia mielomonoctica crnica (LMMC): monocitosis en
sangre perifrica.
RECUERDA
MDULA SEA
SANGRE
PERIFRICA
Sideroblastos en anillo (MIR):

Tratamiento isoniacida
Intoxicacin alcohlica aguda
Saturnismo
Sndrome mielodisplsico
BLASTOS
SP
BLASTOS
MO
SIDEROBLASTOS
EN ANILLO
DISPLASIA
AR SIMPLE
<1%
<5%
15%
Slo eritroide
AR SIDEROBLSTICA
<1%
<5%
>15%
Slo eritroide
<1%
<5%
Indiferente
Al menos
de 2 lneas
hematopoyticas
AREB
TIPO 1
TIPO 2
1-10%
11-20%
5-10%
11-20%
Indiferente
Indiferente
SNDROME 5Q-
<5%
<5%
Indiferente
Indiferente
SMD
INCLASIFICABLE
<1%
<5%
Indiferente
Slo 1 lnea
Tabla 2. Clasificacin de los SMD por la OMS.
Clnica
El curso de estas enfermedades suele ser indolente y progresivo.
- Sndrome anmico.
- Infecciones.
- Trastornos hemorrgicos (por la trombopenia).
- Otros: sndrome constitucional, hemosiderosis (por depsito
de hierro, sobre todo en la ARSA).
Diagnstico
ARS
ARSA
AREB
AREB-t
LMMC
ANEMIA
MONOCITOS
(X 109/L)
<1
<1
<1
Indiferente
BLASTOS
<1%
<1%
<5%
5%
<5%
BLASTOS
<5%
<5%
5-20%
21-30%
<20%
BASTONES
DE AUER
No
No
No
S/No
No
15%
>15%
Indiferente Indiferente Indiferente
Tabla 1. Clasificacin de los SMD por la FAB (MIR).
Clasificacin OMS
En la clasificacin actual de la OMS se introducen una serie de
cambios importantes:
1. La entidad AREB-t DESAPARECE al considerarse como LEUCEMIA AGUDA toda aquella entidad con mas de un 20% de
blastos (realmente la AREB-t tiene el mismo pronstico y se
trata igual que una LAM).
2. Se introduce una entidad nueva llamada sndrome 5q- que
corresponde a un sndrome mielodisplsico de buen pronstico tpico de mujeres que cursa con trombocitosis y megacariocitos unilobulados.
30 ] SNDROMES MIELODISPLSICOS [
SUBTIPO
MORFOLGICO
CITOPENIA
REFRACTARIA
CON DISPLASIA
MULTILINEAL
Clasificaciones
DISMIELOPOYESIS
SIDEROBLASTOS
EN ANILLO
3. La LMMC deja de ser un SMD y pasa a formar parte de una

nueva entidad intermedia llamada Sndromes Mieloproliferativos/Mielodisplsicos.
Se sospecha ante una anemia que no responde a los tratamientos habituales. Si, adems, se acompaa de un aumento de ferritina en sangre y de la saturacin de la transferrina, pensar en
una ARSA.
- Sangre perifrica:
Anemia normoctica o macroctica, diseritropoyesis con alteraciones funcionales (Ej., trastornos enzimticos).
Leucopenia (excepto en la LMMC, que existe leucocitosis y
monocitosis) con alteraciones morfolgicas (disgranulopoyesis) como hipogranulacin (o pseudo-pelger) y dficits enzimticos (fosfatasa alcalina,..).
Trombopenia con distrombopoyesis (micro-megacariocitos)
y alteraciones funcionales. El sndrome 5q- cursa con trombocitosis.
- Mdula sea: normo o hipercelular (a veces, hipocelular).
Diseritropoyesis, disgranulopoyesis y distrombopoyesis. Ante
la sospecha de un SMD hay que realizar un aspirado para descartarlo (MIR 00, 21).
- Citogentica (50% de casos): algunas se relacionan con un
curso clnico agresivo (trisoma 7, trisoma 8).
Tratamiento
SMD de bajo riesgo
- Soporte transfusional (hemates, plaquetas): se realiza quelacin de hierro con desferroxamina para evitar la sobrecarga
debido al gran nmero de transfusiones.
- Factores estimulantes del crecimiento de colonias granulocticas (G-CSF), granulomonocticas (GM-CSF) y eritropoyetina
(EPO).
- Inmunosupresores: globulina antitimoctica (ATG), ciclosporina A (CsA).
- Vitamina B6: en casos excepcionales se produce respuesta
(en la ARSA).
H e m a t o l o g a
cin clonal de una o varias series hematopoyticas debido a la
mutacin de la clula madre pluripotencial. Las entidades reconocidas dentro de este grupo son:
- Policitemia vera (PV): predomina la proliferacin de la serie
roja.
- Leucemia mieloide crnica (LMC): predomina la serie blanca.
La ms frecuente.
- Trombocitemia esencial (TE): predomina la serie megacarioctica.
- Mielofibrosis con metaplasia mieloide o idioptica: predomina la formacin de tejido fibroso.
En general, se producen en edades medias de la vida, sin causa
conocida y el nico tratamiento curativo es el trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH).
11.1.- Policitemia vera

Figura 1. Mdula mielodisplsica.
Definicin
SMD de alto riesgo o secundario

Trasplante de progenitores hematopoyticos (en <60 aos): es
el nico tratamiento curativo junto con la QT intensiva pero no
est indicado en la mayora de los pacientes debido a su edad
avanzada y/o mal estado general.
Quimioterapia tipo LMA en >60 aos y si lo permite el estado
general.
La policitemia vera (enfermedad de Vzquez-Osler) es un SMPC

resultado de la proliferacin anmala de una clula madre pluripotencial que da lugar a:
Hemopoyesis clonal de hemates, leucocitos y plaquetas, predominando con mucho la hiperplasia eritroide: aumento de la
masa eritocitaria, de la hemoglobina (Hb) y del hematocrito.
Disminucin secundaria de la eritropoyetina (MIR) (lo que
permite diferenciarla de las poliglobulias secundarias).
Pronstico
Clnica
Los principales factores pronsticos son el porcentaje de blastos

en mdula sea, el cariotipo y el grado de citopenia. La AREBt es la de peor pronstico (es una leucemia aguda con >20%
blastos) (MIR 00, 27). Un tercio de los casos evolucionan a una
leucemia aguda, que suele ser mieloblstica (recuerda que las
leucemias agudas secundarias tienen peor pronstico que las
de novo).
En muchos casos es asintomtica (hallazgo casual en una analtica de control).

- Sntomas inespecficos: prurito generalizado (por de niveles de histamina), sudoracin nocturna, prdida de peso (hipermetabolismo), gota, epigastralgias.
- Trombosis arteriales y venosas por la hiperviscosidad sangunea. Ej.: trombosis de las venas suprahepticas (hepatomegalia dolorosa con ascitis) (MIR).
- Hemorragias: consecuencia de la alteracin de la funcin
plaquetaria.
- Insuficiencia vascular perifrica: enrojecimiento, cianosis,
eritromelalgia (sensacin de quemazn, dolor intenso y enrojecimiento de los dedos o de la planta del pie que mejora con
el fro), dolor de reposo en piernas y pies que empeora por la
noche.
- Sntomas neurolgicos: por disminucin del flujo sanguneo por hiperviscosidad, trombosis y hemorragias. Presentan
cefalea, acfenos, vrtigo, hipertensin arterial,...
En la exploracin fsica pueden presentar eritrosis (coloracin
rojiza de la cara), esplenomegalia (30-60%) -a diferencia de las
poliglobulias secundarias- (MIR 98, 93) y hepatomegalia (25%).
RECUERDA
Debemos sospechar un SMD en todo anciano con
anemia y VCM elevado.
Ni en el SMD ni en la talasemia mayor se debe dar hierro.
En ocasiones incluso, es aconsejable el uso de quelantes
como la desferroxamina para evitar su acmulo
por las transfusiones repetidas.
TEMA 11
SNDROMES
MIELOPROLIFERATIVOS
CRNICOS
ENFOQUE MIR
Los SMPC ms preguntados son la policitemia vera, sobre todo,

y la leucemia mieloide crnica. Debes tener claro los rasgos comunes y las diferencias entre cada uno de ellos. Tambin preguntan el diagnstico diferencial entre PV y poliglobulias
secundarias.
Los sndromes mieloproliferativos crnicos (SMPC) son un grupo
heterogneo de enfermedades caracterizadas por la prolifera-
CASOS CLNICOS (MIR 98, 89; MIR 97F, 124)

Hb, hto. y masa eritrocitaria
EPO
SatO2 92%
Pruebas complementarias
- Laboratorio:
Serie roja: n hemates, Hb y Hto con VCM (ferropenia
por de eritropoyesis).
Serie blanca: leucocitos (80% de casos), sobre todo de los
neutrfilos.
Serie megacarioctica: plaquetas con alteracin de la funcin plaquetaria.
Aumento de cido rico, vitamina B12 y LDH.
Niveles de eritropoyetina bajos o normales.
- Mdula sea: hiperplasia de las tres series, con predominio de
] SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS [ 31
Manual A Mir
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la eritroide.
- Mutacin de JAK-2: recientemente se ha descrito una mutacin en esta protena que permite el crecimiento de las colonias eritroides en ausencia de EPO. Esta mutacin se detecta
en mas del 95% de las P. Veras y en ninguna de las eritrocitosis
secundarias, siendo un arma diagnstica esencial y una futura
diana teraputica.
Criterios diagnsticos
(Polycythemia Vera Study Group, modificados por Pearson y
Messinezy)
- Diagnstico de sospecha: hematocrito >50 % (hombres)
>45 % (mujeres).
- Diagnstico definitivo: cuando se cumplen A1 + A2 + (A3
A4), A1 + A2 + (2 criterios B), A1 + A3 + SatO2: 88-92%
+ B4.
A (criterios mayores):
- A1 Volumen eritrocitario: >25% del valor normal (varn
>36 ml/kg, mujer >32 ml/kg) (MIR).
- A2 Ausencia de causa conocida de poliglobulia.
- A3 Esplenomegalia palpable.
- A4 Existencia de un marcador de clonalidad (alteracin citogentica en MO).
B (criterios menores):
- B1 Trombocitosis >400 x 109/L.
- B2 Leucocitosis >10 x 109/L (en ausencia de fiebre o infeccin).
- B3 Esplenomegalia demostrable por tcnicas de imagen.
- B4 Niveles bajos de eritropoyetina srica o crecimiento de
colonias eritroides en el cultivo de progenitores de sangre perifrica (MIR 00, 23; MIR 99, 121).
Poliglobulias
Se denomina poliglobulia o eritrocitosis al exceso de masa eritrocitaria total del organismo: varn>36 ml/kg y mujer>32
ml/kg. El aumento de glbulos rojos de tamao normal produce
un aumento de la masa o volumen eritrocitario, que ocasiona hiperviscosidad sangunea, dificultad de flujo intravascular y disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos.
VALORES DE SERIE ROJA INDICATIVOS DE ERITROCITOSIS
PARMETRO
HOMBRE
MUJER
HEMATES (X 1012/L)
>5,90
>5,10
HEMATOCRITO (L/L)
>0,50
>0,45
HEMOGLOBINA (g/dL)
>17,5
>15,3
Normal 45%
Eritrocitosis 55%
Tabla 2. Eritrocitosis.
Tratamiento
En casos leves: sangras (flebotomas) para mantener un hematocrito alrededor del 42-45% (MIR 97, 38). Las sangras permiten, al principio, disminuir la viscosidad y normalizar la masa
eritrocitaria. Posteriormente, adems de reducir la masa eritrocitaria, producen un dficit de hierro que impide el aumento rpido de la masa de los hemates. Tanto las flebotomas como el
dficit de hierro asociado, producen una trombocitosis reactiva,
que no se correlaciona con las trombosis.
En casos graves (si gran sintomatologa): quimioterapia para citorreducir (hidroxiurea, anagrelide).
Evolucin
La principal causa de muerte es la trombosis (1/3 de casos),
sobre todo venosas (al igual que en la HPN) y tambin las hemorragias.
CARACTERSTICAS
FASE ASINTOMTICA
Esplenomegalia, eritrosis aislada,

trombocitosis aislada
FASE SINTOMTICA
Manifestaciones clnicas
FASE INACTIVA
Menor necesidad de sangras o quimioterapia
FASE DE AGOTAMIENTO
(METAPLASIA
MIELOIDE
POSTPOLICITMICA)
El 10-20% de pacientes a los meses o aos

del diagnstico presentan de la masa
eritrocitaria por fibrosis medular progresiva
Supervivencia mediana de 3 aos
LMA*
El 50% sin fase de agotamiento previa
Supervivencia mediana sin tratamiento: 2 aos

Supervivencia mediana con tratamiento: 10-15 aos
*Excepcionalmente evoluciona a una leucemia aguda linfoblstica. Es ms frecuente si ha llevado tratamiento con citostticos (busulfn, clorambucil,...).
Tabla 1. Fases evolutivas de la policitemia vera.
32 ] SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS [
de la concentracin de hemates debido a una

POLIGLOBULIA disminucin del volumen plasmtico: microcitosis ( talaseRELATIVA
mia minor), sndrome Gaisbck o pseudoeritrocitosis de esO FALSA
trs o policitemia esprea (MIR), hemoconcentracin
(deshidratacin), insuficiencia feocromosuprarrenal, HTA,...
Poliglobulia
primaria
POLIGLOBULIA
VERDADERA
P. Vera
Otras
apropiado de EPO: hipoxia sistmica:
- Enf. cardiovascular, respiratoria (EPOC)
- Altura
- Hemoglobinopatas con afinidad O2
- Tabaco
- Hipoxia renal: hidronefrosis, poliquistosis
Poliglobulia
secundaria
(MIR 03, 68; inapropiado de EPO: neoplasias:
- Carcinoma renal (el ms frecuente) (MIR
MIR 00, 22)
04, 256), hemangioblastoma cerebeloso,
(2 al de
eritropoyetina) hepatocarcinoma, carcinoma de ovario,
mioma uterino, feocromocitoma
- Postransplante renal
Otras:
- Exceso de corticoides o andrgenos
- EPO exgena (MIR)
Tabla 3. Diagnstico diferencial de las policitemias.
RECUERDA
apropiado de EPO: ocurre en situaciones de hipoxemia arterial (saturacin <92%). El tabaco es la causa ms frecuente
de poliglobulia y produce un aumento de la concentracin de
carboxihemoglobina, ineficaz para transportar O2. Por lo
tanto los sujetos que fuman ms de 20 cigarrillos al da tienen
cifras de hemoglobina ms altas (MIR 00, 22).
H e m a t o l o g a
Una de las diferencias fundamentales entre la policitemia vera y
las poligobulias secundarias es que, en la primera, existe leucocitosis, trombocitosis y esplenomegalia. Para diferenciar la PV de
una poligobluia secundaria a insuficiencia respiratoria, la prueba
ms importante es la saturacin arterial de oxgeno (MIR).
El tratamiento de las poliglobulias secundarias son las sangras
cuando el hematocrito es superior a 60% en varones y 55% en
mujeres.
11.2.- Leucemia mieloide crnica (importante)

CASOS CLNICOS (MIR 04, 67; MIR)
Leucocitosis con clulas inmaduras/maduras
Esplenomegalia
t(9,22) / reordenamiento bcr-abl
Definicin
La leucemia mieloide crnica es un SMPC clonal caracterizado
por un aumento exagerado de la serie mieloide con marcada
leucocitosis. Es el sndrome mieloproliferativo crnico ms frecuente (15% de todas las leucemias) y es caracterstica la presencia del cromosoma Filadelfia y/o el reordenamiento bcr/abl.
Clnica (MIR 08, 113)

Puede ser un hallazgo casual en una analtica (asintomtico en
el 50% de los pacientes) o tener manifestaciones clnicas:
- Constitucionales: debidos al hipermetabolismo secundario
a la mieloproliferacin (disnea de esfuerzo, astenia, fiebre, sudoracin,...).
- Hepatoesplenomegalia por infiltracin (en >90% de casos)
que produce molestias abdominales. Suele guardar relacin
con el nmero de leucocitos.
Adems puede acompaarse de un sndrome anmico y ditesis hemorrgica, dolores seos, hiperuricemia con clicos renales o gota,...
Evolucin
- Fase crnica (95% al diagnstico): el curso habitual de la
LMC suele ser una fase crnica de 3-4 aos seguida de una
fase ms agresiva o de transformacin.
- Fase de aceleracin (40-45% de LMC), que se caracteriza
por la aparicin de fiebre y/o sudoracin nocturna inexplicables, dolores seos persistentes, aumento de la hepatoesplenomegalia, basofilia, aumento del porcentaje de blastos en
mdula sea y sangre perifrica (pero <15-20%) o aparicin
de nuevas anomalas cromosmicas (trisoma 8, 19...).
- Fase blstica o de leucemia aguda -LA- (en el 60% de pacientes): 80% evolucionan a LA mieloblstica y el 20% a LA
linfoblstica. Esta leucemia, al ser secundaria a otro proceso,
es ms agresiva que las de aparicin de novo y, a diferencia de
stas, la LA mieloblstica no presenta cuerpos de Auer.
Tratamiento
- TPH (alo-transplante): es el nico tratamiento curativo (elimina el clon Filadelfia positivo) y se obtienen mejores resultados si se realiza en los dos primeros aos de la enfermedad, en
jvenes (40 aos) y en fase crnica (MIR 03, 74).
- Mesilato imatinib (inhibidor de la protena tirosin-kinasa
p210) (MIR 05, 116): actualmente es el tratamiento de primera lnea y se administra de forma indefinida. Pueden alcanzar una remisin citogentica completa.
- Interfern alfa ( Arabinsido de Citosina o Ara-C): se utiliza cuando no se puede realizar el trasplante o se recae tras el
mismo. Puede producir una remisin citogentica completa
(desaparicin del cromosoma Filadelfia) y el efecto secundario
ms importante es el letargo.
- Terapia de soporte: citostticos (hidroxiurea, busulfn, ciclofosfamida), transfusiones, leucofresis (si hay muchos leucocitos), irradiacin esplnica, alopurinol (para la
hiperuricemia),...
La supervivencia media desde el diagnstico es de 5-7 aos. La
fase BLSTICA tiene mal pronstico (supervivencia media de 46 meses), sobre todo si se transforma en una LA mieloblstica.
Diagnstico
- Laboratorio:
Disminucin de enzimas como la fosfatasa alcalina granulocitaria (FAG ) (MIR) -igual que en la HPN-, mieloperoxidasa, lactoferrina,...
Aumento de cido rico, vitamina B12 y LDH (igual que en
el resto de SMPC).
- Sangre perifrica:
Serie blanca: leucocitosis con neutrofilia y con ausencia de
hiato (es decir, presencia de clulas en todos los estadios madurativos: promielocitos, mielocitos, metamielocitos, a diferencia de las leucemias agudas, donde hay blastos). Adems:
basfilos, eosinfilos, blastos y monocitos.
Serie roja: anemia normoctica-normocrmica.
Serie megacarioctica: trombopenia - normal - trombocitosis.
- Mdula sea: hipercelular con una relacin mieloide/eritroide 10:1 (normal 2-3:1). Blastos <5%.
- Citogentica de medula sea: presencia del cromosoma Filadelfia (95% de casos), reflejo de la translocacin 9:22 (MIR
07, 112), que produce la unin del oncogn bcr del cromosoma 22 con el oncogn abl del cromosoma 9. Como consecuencia se obtiene un hbrido anormal: bcr/abl, que da lugar
a la sntesis de una protena (p210) con actividad tirosin-kinasa
aumentada (MIR 06, 117). El cromosoma Filadelfia en la LMC
est presente en las clulas de la serie mieloide, en los precursores de las otras dos series y en los linfocitos (20% de casos),
sobre todo B (MIR 99F, 127).
- Biologa molecular: reordenamiento bcr/abl positivo (MIR
03, 73) (puede ser positivo en aquellos con el cromosoma Filadelfia negativo).
FACTORES DE MAL PRONSTICO

Edad avanzada
Esplenomegalia gigante
Anemia severa
clulas blancas en sg. perifrica
Trombocitosis severa (700 x 109/l)
blastos en sg. perifrica y m.o
Aparicin de nuevas alteraciones citogenticas
Tabla 4. Factores desfavorables en la leucemia mieloide crnica.
11.3.- Trombocitemia esencial

Definicin
Es un SMPC caracterizado por una hiperplasia megacarioctica
en mdula sea con aumento de plaquetas en sangre perifrica.
Los criterios diagnsticos son:
- Trombocitosis >600000/mm3.
- Presencia de hierro en la mdula sea o ferritina srica normal o VCM normal, puesto que la ferropenia es causa de trombocitosis reactiva.
- Ausencia de:
Hematocrito >40% o masa eritrocitaria (si no, sera una
PV).
Cromosoma Filadelfia o de reordenamiento bcr/abl (si no,
sera una LMC).
Mielofibrosis (si no, sera una mielofibrosis agnognica).
Evidencia morfolgica o citogentica de SMD (AR sideroblstica, sndrome 5q-).
] SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS [ 33
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Causa conocida de trombocitosis reactiva: infeccin -TBC, inflamacin crnica, neoplasia, ferropenia o esplenectoma
(MIR 04, 72).
Para el diagnstico de la trombocitemia esencial es fundamental
descartar el resto de sndromes mieloproliferativos crnicos
(MIR 00F, 124).
Clnica
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son las trombosis,
sobre todo, y las hemorragias (por alteracin de la funcin plaquetaria). No existe relacin entre la cifra de plaquetas y la gravedad de las complicaciones trombticas.
- Trombosis:
SNC: infarto cerebral, accidente isqumico transitorio
(AIT),...
Corazn: infarto agudo de miocardio (IAM), angina,...
Sistema vascular perifrico:
- Grandes vasos: claudicacin intermitente, trombosis.
- Pequeos vasos:
Eritromelalgia (dolor en manos, pies, dedos).
Isquemia digital.
- Abortos.
- Hemorragias: sobre todo en tubo digestivo (mucosas).
- Esplenomegalia secundaria a infiltracin o hemopoyesis extramedular.
Excepcionalmente puede evolucionar a una leucemia aguda
(<1% de casos).
Diagnstico
- Laboratorio: trombocitosis. Adems: de cido rico, B12,
LDH y potasio (igual que todos SMPC). Agregacin plaquetar
anormal.
- Sangre perifrica y mdula sea: el tamao y el volumen de
las plaquetas pueden estar alterados (hipogranulacin, atpias).
- Mutacin JAK-2: se detecta en casi la mitad de los casos de
TE y parece diferenciar a un subgrupo de TE con una evolucin
desfavorable, parecida a los casos de P.Vera, con mayor clnica
de trombo-hemorragia y mayor tendencia a la fibrosis o leucemizacin.
Tratamiento
- Hidroxiurea: citosttico que inhibe la sntesis de DNA. Se
suele administrar a pacientes >60 aos porque se cree que
tiene cierto riesgo leucemgeno (3,5-10% de casos).
- Anagrelide (disminuye la proliferacin de megacariocitos):
se utiliza en pacientes jvenes.
- Interfern alfa (ausencia de efecto leucemgeno, por lo
que tambin se usa en jvenes).
- Antiagregantes plaquetarios (AAS): para reducir la incidencia de trombosis.
RECUERDA
No se realiza esplenectoma porque aumentara la
trombocitosis (recuerda que la esplenectoma es una causa
de trombocitosis reactiva).
inmaduros eritroides y mieloides.
Fisiopatologa
Inicialmente se produce una proliferacin de megacariocitos en
mdula sea que, con su muerte, hacen que se liberen factores
estimuladores de fibroblastos responsables de la mielofibrosis.
Adems se liberan sustancias, como el factor 4 plaquetario, que
impiden la degradacin del tejido conjuntivo.
El tejido fibroso desplaza las clulas germinales pluripotenciales
a otros rganos como el hgado y el bazo, con hematopoyesis
extramedular (metaplasia mieloide).
Proliferacin de megacariocitos en mdula sea
Con su muerte: liberacin

de factores estimuladores
de fibroblastos
Liberacin de sustancias
que impiden degradacin
del tejido conjuntivo
Mielofribrosis
Hematopoyesis extramedular
(metaplasia mieloide): hgado, bazo
Reaccin leucoeritroblstica
Figura 1. Etiopatogenia de la metaplasia mieloide.
Clnica
Una tercera parte de los pacientes estn asintomticos al diagnstico.
- Sndrome anmico.
- Sndrome constitucional (por el hipermetabolismo secundario
a la mieloproliferacin).
- Esplenomegalia importante por metaplasia mieloide
(>90%) (MIR 03, 257): produce molestias abdominales.
- Hepatomegalia (50%): produce hipertensin portal y de la
esplenomegalia.
- Lesiones seas esclerosas por la fibrosis medular (25-50%),
sobre todo en regiones proximales de huesos largos y en esqueleto axial.
Diagnstico
- Sangre perifrica (SP):
Anemia, dacriocitos o hemates en lgrima.
Sndrome leucoeritroblstico.
Leucopenia-leucocitosis; trombopenia-trombocitosis.
de cido rico, B12 y LDH (igual que todos los SMPC).
- Mdula sea: el aspirado suele ser seco (sin grumo) debido
a la intensa fibrosis. Con la biopsia se observan fibras colgenas y reticulnicas.
- Alteraciones citogenticas (las ms frecuentes: 13q-, 20q,
+8).
Diagnstico diferencial
11.4.- Mielofibrosis idioptica o metaplasia mieloide
agnognica
Definicin
Es un SMPC clonal caracterizado por una intensa fibrosis de la
mdula sea, hematopoyesis extramedular y leucoeritroblastosis en sangre perifrica, no atribuibles a ninguna causa conocida. Aparece en personas de edad media y su etiologa es
desconocida. Es el ms raro de todos los sndromes mieloproliferativos. Existe presencia simultnea en sangre de elementos
34 ] SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS [
Es muy importante descartar otras causas de mielofibrosis:

- Otros sndromes mieloproliferativos (PV, LMC, TE).
- Sndromes mielodisplsicos.
- Mielofibrosis aguda: leucemia aguda megacarioblstica (M7).
- Infiltracin medular por neoplasia hematolgica (linfoma no
Hodgkin, enfermedad de Hodgkin, mastocitosis, tricoleucemia) o slida (cncer de mama, prstata).
- Otras entidades con fibrosis reactiva: TBC diseminadas, LES,
Paget seo,...
H e m a t o l o g a
dominantemente ganglionar son lo que tradicionalmente se
han llamado Linfomas no Hodgkin. Sin embargo esta diferenciacin es ms "terminolgica" que real ya que hay LNH que
tiene expresin perifrica de forma tpica (L. Manto, L. Esplnico) por eso la clasificacin actual los incluye a todos como
Neoplasias B maduras, independientemente de su forma de
manifestacin. Este grupo de enfermedades suponen el 90%
de las neoplasias linfoides, un 4% de todas las neoplasias y
son 4 veces ms frecuentes que el Linfoma de Hodgkin.
- Neoplasias maduras de origen T y NK: son entidades que
derivan de linfocitos T maduros (Tabla 1), mucho ms infrecuentes que los LNH-B, suponiendo el 12% de todos los LNH.
Incluye entidades de clara manifestacin en sangre perifrica
(Sndromes Linfoproliferativos T: Leucemia de linfocitos grandes granulares, Leucemia/linfoma T del adulto, sndrome de
Szary) as como otros de afectacin ganglionar primaria.
Etiologa
Figura 2. Aspecto de la mdula en la mielofibrosis.
Tratamiento
- Pacientes asintomticos: abstencin teraputica.
- Pacientes sintomticos:
Hidroxiurea: permite controlar la proliferacin (leucocitosis,
trombocitosis,...).
Trasplante de mdula sea: es el nico tratamiento definitivo.
Tratamiento de soporte: transfusiones, esplenectoma (si
gran esplenomegalia).
- Inmunodeficiencias:
Congnitas Wiskott-Aldrich, ataxia-telangiectasia,
Adquiridas SIDA, trasplantes, tratamiento de enfermedades autoinmunes (LES, AR,..).
- Virus: VEB (linfoma de Burkitt, EH, linfomas en inmunodeficiencias), HTLV-I (leucemia-linfoma de clulas T del adulto).
- Tratamiento con radioterapia o quimioterapia.
- Helicobacter pylori (linfoma gstrico asociado a mucosas MALT-).
Clasificacin
Pronstico
Se consideran factores de mal pronstico: sndrome constitucional, hemoglobina <10 g/dL, leucopenia o leucocitosis intensa,
blastos en SP 1% y anomalas genticas. Las causas ms frecuentes de muerte son las infecciones, las hemorragias y los accidentes vasculares.
TEMA 12
SNDROMES
LINFOPROLIFERATIVOS CRNICOS.
LINFOMAS
NO HODGKIN
NEOPLASIAS DE CLULAS B
Neoplasias de
precursores de clulas B
Neoplasias de
clulas B maduras (perifricas)
ENFOQUE MIR
Se pregunta menos que la EH. Estudia bien las diferencias entre
la EH y los linfomas no Hodgkin (ver tabla 3), y los factores pronsticos de los LNH (IPI). ltimamente est de moda preguntar
alteraciones genticas tpicas de cada linfoma.
- LLC-B / Linfoma linfoctico de clula pequea

- Leucemia prolinfoctica
- Linfoma de clulas del manto
- Linfoma linfoplasmocitoide (E. Waldenstrm)
- Linfoma marginal esplnico
- Leucemia de clulas peludas o Tricoleucemia
- Linfomas tipo MALT
- Linfoma marginal nodal
- Linfoma folicular
- Linfoma difuso de clula grande
- Linfoma de Burkitt
- Linfoma mediastnico
- Linfoma primario de cavidades
- Linfoma intravascular
- Granulomatosis linfomatoide
NEOPLASIAS DE CLULAS T
Neoplasias de
precursores de clulas T
Definicin y clasificacin
La actual clasificacin de la OMS organiza las neoplasias de origen linfoide de la siguiente forma:
- Neoplasias de precursores B o T: son las leucemias linfoblsticas o sus variantes de presentacin linfomatosa llamados
Linfomas no Hodgkin Linfoblsticos (B o T), frecuentes en
gente joven y que suelen debutar como masa mediastnica.
- Neoplasias maduras de origen B: son un grupo de entidades que presentan unas caractersticas clnico-biolgicas especficas que estn reflejadas en la tabla 1. Aquellas que se
presentan con expresin perifrica de forma predominante se
les suele llamar Sndromes Linfoproliferativos Crnicos (LLC,
Tricoleucemia, L. Prolinfoctica). Aquellas de manifestacin pre-
- Leucemia / Linfoma linfoblstico B
Neoplasias de clulas T
perifricas y clulas NK
- Leucemia / Linfoma linfoblstico T

- Leucemia de linfocitos grandes granulares
- Leucemia Linfoma T del adulto
- Sndrome de Szary
- Leucemia prolinfoctica T
- Leucemia agresiva NK
- Linfoma anaplsico de clulas grandes
cutneo
- Linfoma anaplsico de clulas grandes
sistmico
- Linfoma angioinmunoblstico
- Linfoma T perifrico sin clasificar
- Linfoma extranodal t/NK tipo nasal
- Linfoma tipo enteropata
- Linfoma hepatoesplnico
- Linfoma tipo paniculitis
- Linfoma blstico NK
Tabla 1. Clasificacin de la OMS.
] SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRNICOS. LINFOMAS NO HODGKIN [ 35
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De forma sencilla, podemos dividirlos segn el grado de malignidad en:

- Linfomas de bajo grado (poco agresivos): suelen estar diseminados en el momento del diagnstico, tienen un crecimiento lento y son poco sintomticos. La supervivencia media
suele ser larga pero es difcil que alcancen la remisin completa
porque tienen una baja sensibilidad a la QT (por la baja proliferacin celular). Pueden transformarse a una forma histolgica ms agresiva (MIR 01F, 108).
- Linfomas de alto grado (muy agresivos): son de rpido crecimiento y con mucha sintomatologa. Aparecen metstasis en
diversos rganos. El pronstico es malo pero la remisin completa tras tratamiento se produce hasta en 80% de casos.
translocaciones especficas.
La laparotoma no se utiliza como mtodo de estadiaje, pero se
realiza en el caso de adenopatas no accesibles o para disminuir
la masa tumoral.
Tratamiento
El tratamiento es muy variable dependiendo del subtipo histolgico, el estadio, la edad, el estado general del paciente,... En
lneas generales:
- Linfomas de bajo grado: abstencin teraputica (linfomas
indolentes), radioterapia, quimioterapia trasplante de progenitores hematopoyticos, otros (quimioterapia convencional
asociada a anti-CD20 -Rituximab-, fludarabina, interfern alfa,
cladribina) (MIR 07, 114).
- Linfomas de alto grado: quimioterapia (CHOP, MACOPB,...) trasplante de progenitores hematopoyticos.
- Linfomas gstricos (asociados a infeccin por Helicobacter
pylori): tratamiento erradicador del germen.
Factores pronsticos
ndice Pronstico Internacional -IPI- (MIR 03, 64; MIR 01, 114)
IPI
Edad: <60 aos vs >60 aos
LDH: normal vs elevada
Estadio Ann Arbor: I-II vs III-IV
N de reas extraganglionares: 0-1 vs 2
Estado general (PS): 0-1 vs >2
Figura 1. Linfoma de alto grado.
PS: Performance Status (= estado general del paciente).
Clnica
Tabla 2. Indice pronstico internacional para linfomas.
Las manifestaciones clnicas son muy variables y dependen de

cada tipo especfico de linfoma. Las adenopatas son el signo
ms frecuente. Adems pueden presentar esplenomegalia, afectacin de mdula sea, tracto digestivo,... Algunas de estas neoplasias afectan de forma tpica la sangre perifrica, son los
llamados sndromes linfoproliferativos e incluyen a la LLC como
la ms frecuente, seguida de la Tricoleucemia, L. Esplnico, L.
del Manto y L. Prolinfoctica (MIR 01F, 117).
E. HODGKIN
L. NO HODGKIN
SNTOMAS B AL DIAGNSTICO
++
INFILTRACIN DE MDULA SEA
ENFERMEDAD LOCALIZADA
DISEMINACIN LINFTICA
Contigua
A distancia
FACTOR PRONSTICO
Estadio
Histologa
Tabla 3. Diferencias entre Linfoma de Hodgkin y No Hodgkin.
12.1.- Leucemia linftica crnica (importante)

Definicin
La leucemia linftica crnica (LLC) es una neoplasia caracterizada
por la proliferacin y acumulacin de linfocitos, normalmente
de estirpe B, inmunoincompetentes. Se caracteriza por una
invasin de sangre perifrica y medular por linfocitos, y es de
baja agresividad. Es la forma de leucemia ms frecuente en los
pases occidentales, se presenta en edad adulta (mediana: 65
aos) con ligero predominio en varones.
Figura 2. Afeccin mediastnica por linfoma.
Diagnstico
El diagnstico debe basarse siempre en una biopsia tisular, si
es posible, de un ganglio linftico. Pueden presentar una paraprotena, sobre todo el linfoma linfoplasmocitoide o inmunocitoma (Ig M en el 30% de los casos). Los sndromes
linfoproliferativos con expresin perifrica pueden ser estudiados en muestras de sangre. El diagnstico debe incluir morfologa de las clulas proliferantes, marcadores inmunolgicos y
Clnica
En el 70% de los casos se presenta de forma asintomtica (hallazgo casual de una linfocitosis) (MIR 00, 20). Las manifestaciones clnicas de esta enfermedad son debidas a la infiltracin
progresiva de la mdula sea, ganglios linfticos y otros tejidos
por linfocitos, y a las alteraciones inmunolgicas.
- Sntomas B (fiebre, prdida de peso, sudoracin nocturna).
- Sndrome anmico: de origen infiltrativo (aplasia pura de la
serie roja) y por anemia hemoltica autoinmune.
- Infecciones (sobre todo bacterianas y de foco pulmonar, aunque tambin por herpes virus y grmenes oportunistas): debi-
36 ] SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRNICOS. LINFOMAS NO HODGKIN [
H e m a t o l o g a
Linfocitos B neoplsicos
Acumulacin progresiva
Ganglios
Bazo
Mdula sea
Adenopatas
Esplenomegalia
Insuficiencia medular
Hiperesplenismo
Anemia
Trombopenia
Fenmenos
autoinmunes
Linfocitosis
absoluta
Neutropenia
Disregulacin
inmune
Infecciones
Hipogammaglobulinemia
Figura 3. Etiopatogenia de la leucemia linftica crnica.
das a alteraciones de la inmunidad (hipogammaglobulinemia)

(MIR 98, 260) y son la principal causa de muerte.
- Trombopenia (MIR 97F, 122): origen infiltrativo o autoinmune.
- Adenopatas bilaterales y simtricas.
- Esplenomegalia y hepatomegalia.
- Infiltracin de otros tejidos (piel, rin, pulmn, SNC) (MIR
03, 67): excepcional.
- Mayor riesgo de segundas neoplasias (carcinoma de piel,
tracto digestivo y pulmn) y de fenmenos autoinmunes (MIR
01, 108).
Estadiaje (MIR 05, 117)

Estadios de BINET
BINET A
Hb 10 g/dL, plaquetas 100 x 109/L

2 reas ganglionares* afectas
BINET B
Hb10 g/dL, plaquetas 100 x 109/L

3 reas ganglionares* afectas
BINET C
Hb <10 g/dL o plaquetas <100 x 109/L
*reas ganglionares: cabeza y cuello, axilar, inguinal, esplenomegalia y/o hepatomegalia palpable.
Tabla 4. Estadios de BINET de la leucemia linftica crnica.
Edad avanzada
Linfocitosis, sombras Gmprecht
Tratamiento: abstencin si asintomtico
Estadios de RAI
Datos analticos
- Hemograma y frotis de sangre perifrica: leucocitosis,
linfocitosis (>85%, son linfocitos de pequeo tamao y aspecto maduro con sombras de Gmprecht -linfocitos rotos por
excesiva fragilidad-), anemia, trombopenia.
- Mdula sea: >30% de linfocitos.
- Citogentica (alteraciones en el 80% de los casos): del
(13q), trisoma 12,...
- Inmunofenotipo: de linfocitos B (CD19+, CD22+) con coexpresin de CD5, CD23, CD20 (dbil).
Otros: hipogammaglobulinemia (por la inmunodeficiencia
humoral), LDH, test de Coombs directo positivo (MIR 05,
110), 2microglobulina. No suele aparecer banda monoclonal
en sangre porque las clulas son bastante inmaduras como para
secretar inmunoglobulinas (MIR 99F, 125).
Diagnstico
- Linfocitosis mantenida (>10 x 109/L).
- Morfologa tpica (con <10% de clulas de aspecto inmaduro).
- Inmunofenotipo compatible (CD5, CD19, CD20 -dbil- y
CD23).
- Infiltracin de mdula sea >30% y/o biopsia medular compatible con LLC.
RAI 0
Linfocitosis en SP y MO
Bajo riesgo
RAI 1
Linfocitosis + adenopatas
RAI 2
Linfocitosis + espleno y/o hepatomegalia
Riesgo
intermedio
RAI 3
Linfocitosis + Hb <11 g/dL
RAI 4
Linfocitosis + plaquetas <100 x 109/L
Alto riesgo
Tabla 5. Estadios de RAI de la leucemia linftica crnica.
Tratamiento
La mayora de los pacientes asintomticos no se tratan (abstencin teraputica y realizar controles peridicos) (MIR). El tratamiento slo est justificado si existen signos o sntomas
relacionados con la enfermedad (sntomas B, adenopatas progresivas, Binet B C,.. etc):
- Clorambucil: pacientes con edad avanzada.
- Quimioterapia: CHOP, COP, clorambucil + prednisona.
- Anlogos de las purinas: fludarabina, cladribina (o 2-CdA).
- Bioterapia: rituximab (anti-CD20), alemtuzumab (anti-CD52)
(MIR 07, 114).
- Otros: trasplante, radioterapia, esplenectoma,..
Evolucin
La LLC puede transformarse en una leucemia prolinfoctica
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(>55% de prolinfocitos en sangre perifrica, mal pronstico) o

en el sndrome de Richter (MIR) (transformacin a un linfoma
de clulas grandes de alto grado). Excepcionalmente puede derivar en una leucemia aguda linfoblstica o en un mieloma mltiple.
La mayora de los pacientes fallecen por la propia neoplasia y
por la situacin de inmunodeficiencia humoral (infecciones).
RECUERDA
Debemos sospechar LLC en todo anciano con linfocitosis absoluta.
Las leucemias crnicas (LLC, LMC y LMMC) cursan siempre
con leucocitosis a diferencia de las leucemias agudas que no
siempre lo hacen (leucemias aleucmicas).
La anemia inmunohemoltica que frecuentemente asocia la
LLC no constituye un criterio para el estadiaje. S lo es la anemia mieloptsica que obedece a crecimiento tumoral a nivel
de mdula sea. En esta fase mieloptsica es frecuente la
trombopenia por el mismo mecanismo. Sin embargo, nunca
tendremos leucopenia al tratarse de una leucemia crnica.
12.2.- Tricoleucemia
Definicin
La tricoleucemia es un sndrome linfoproliferativo B con unos
rasgos clnicos y biolgicos caractersticos. Es una enfermedad
poco frecuente y entre los factores etiolgicos se han descrito el
benceno y las radiaciones. Es ms frecuente en varones de edad
media.
CASOS CLNICOS (MIR)
- Edad media
- Pancitopenia
- Linfocitos fosfatasa cida resistente al tartrato
- Gran esplenomegalia
- Mielofibrosis (aspiado seco de MO)
Figura 4. Clulas peludas.
Diagnstico
- Sospecha: varn de mediana edad con esplenomegalia y citopenias (monocitopenia).
- Definitivo: morfologa linfocitos en SP + biopsia mdula
sea + marcadores inmunolgicos.
Tratamiento
- Anlogos de las purinas (cladribina o 2-CdA, desoxicoformicina -DCF- o pentostatina): consiguen remisiones completas
en >95% de casos.
- Esplenectoma: si esplenomegalia (>10 cm) e infiltracin
moderada de la mdula sea (MIR 02, 121).
- Interfern : se utiliza previo a los anlogos de las purinas
en casos de citopenias severas.
Evolucin
El curso suele ser crnico (supervivencia similar a la poblacin
general) pero una minora (5%) pueden evolucionar a una
forma agresiva, que es de difcil control con quimioterapia.
RECUERDA
Clnica
- Sndrome anmico, infecciones -Legionella y micobacteriasy hemorragias: derivados de la pancitopenia (a diferencia de la
mayora de las leucemias que cursan con leucocitosis).
- Esplenomegalia (90%): se encuentra la mayor parte de la
masa tumoral.
- Otras: vasculitis (PAN), lesiones osteolticas, fenmenos autoinmunes.
Datos analticos
- Hemograma y frotis SP: es caracterstica la existencia de
una pancitopenia con anemia, neutropenia, monocitopenia
y trombocitopenia (MIR). Los linfocitos son atpicos (con vellosidades citoplasmticas en forma de pelos), y la linfocitosis
suele ser moderada y no siempre est presente.
- Mdula sea: se realiza biopsia porque el aspirado suele ser
seco debido a la intensa fibrosis reticulnica medular.
- Citoquimia: fosfatasa cida resistente al tartrato positiva.
- Marcadores inmunolgicos: la Tricoleucemia es de origen
B as que expresa los marcadores pan-B de forma normal
(CD19+, CD20+, CD22+, FMC7+) destacando la alta intensidad de CD22 y la positividad para CD25 (activacin). No expresa CD5 ni CD23 (tpicos de LLC-B). Lo ms tpico, y casi
exclusivo de esta entidad, es la expresin de CD103+.
La tricoleucemia se asocia a la PAN y a la infeccin

por Legionella.
Las adenopatas no son un dato habitual en esta enfermedad.
12.3.- Linfoma marginal esplnico

Es un LNH raro pero de los que con ms frecuencia presentan
leucemizacin. Dada la morfologa de los linfocitos proliferantes
(con prolongaciones a modo de "pelos") este linfoma anteriormente se conoca como Linfoma de linfocitos vellosos y exige el
diagnstico diferencial con el otro sndrome linfoproliferativo
de afectacin perifrica con clulas peludas, la Tricoleucemia,
ya que ambos tienen clnica y tratamiento completamente distintos.
Clnica
Se presenta como esplenomegalia con escasas o ninguna adenopata. Se leucemiza con gran frecuencia en forma de linfocitos con prolongaciones vellosas.
Diagnstico
Los linfocitos son pan-B positivos (CD19+, CD20+, CD22+) sin
expresin de CD103 (a diferencia de la Tricoleucemia) ni CD5 (a
diferencia de LLC). La medula sea NO presenta fibrosis (a diferencia de la Tricoleucemia) pero s infiltracin nodular e intrasi-
H e m a t o l o g a
nusoidal. El bazo presenta infiltracin de la pulpa blanca (a diferencia de la Tricoleucemia, pulpa roja).
12.5.- Linfoma de clulas grandes

Linfoma que deriva de clulas B y que representa un tercio de
los linfomas no hodgkin. Se caracteriza por su curso agresivo.
Tratamiento
En la mayora de los casos es suficiente la realizacin de esplenectoma sin necesidad de administracin de quimioterapia (a
diferencia de la Tricoleucemia, que precisa QT sin ciruga).
12.4.- Linfoma folicular

Definicin
Neoplasia de clulas B que derivan de clulas del centro del folculo linfoide del ganglio linftico. Son los linfomas ms prevalentes en el mundo occidental. Es un linfoma de curso clnico
indolente, frecuentemente con adenopatas de meses o aos
de evolucin.
Etiopatogenia
En el 85-90% de estos linfomas se encuentra la traslocacin
t(14;18) que implica al oncogen bcl-2 (MIR 05, 114), presente
en el cromosoma 18q, sobreexpresando la protena bcl-2, potente inhibidor de la apoptosis.
Histolgicamente se caracteriza por:
- Clulas pequeas o hendidas.
- Origen B: CD19+, CD20+, CD5-, CD43-, CD10+.
Etiopatogenia
Aunque no se conoce de manera exacta se vincula con la presencia de inmunodeficiencias congnitas (sndrome de WiskottAldrich) y adquiridas (trasplante de rganos, tratamiento con
inmunosupresores, agentes alquilantes). Tambin se relaciona
con enfermedades autoinmunes (LES, Artritis reumatoide). Otras
causas relacionadas son el tratamiento con radioterapia o quimioterapia, o la infeccin por el VEB.
Histologa
Se observa una invasin difusa del ganglio linftico por clulas
grandes, similares al centroblasto o inmunoblasto, con origen
en la clula B (CD20+, CD19+, CD79+). Se han decrito alteraciones moleculares del gen bcl-6 en un 30% de estos linfomas
y del bcl-2 en otro 20-30%.
Clnica
Las adenopatias constituyen el modo de presentacin ms frecuente. En un 30-50% existen manifestaciones extraganglionares con afectacin del anillo de Waldeyer, tubo digestivo, piel,
SNC, esqueleto, pulmn. Aparecen hemorragias digestivas, dolores abdominales, obstrucciones intestinales, disfona, disnea.
La sintomatologa B est presente hasta en el 30% de los pacientes.
Figura 5. Linfoma folicular.
Clnica
Normalmente tiene un curso indolente, con aparicin de adenopatas como alteracin ms frecuente, que suelen ser indoloras,
mviles y simtricas. Un 25% de los pacientes puede presentar
esplenomegalia. Los sntomas generales tipo B (sudoracin, fiebre, astenia, prdida de peso) ocurren en menos de un 20% de
los pacientes.
Figura 6. Afectacin cutnea por linfoma de clulas grandes.
Tratamiento
No existe un tratamiento estndar, sino mltiples opciones terapeticas (abstencin, radioterapia, quimioterapia,..). Este tipo
de linfomas, as como otros indolentes o la LLC presentan buena
respuesta a la Fludarabina.
El tratamiento se basa en la utilizacin de quimioterapia tipo

CHOP. En todos los linfomas cuyas clulas expresan CD20, se
utiliza un anticuerpo monoclonal (AcMo) conocido como Rituximab (MIR 07, 114). Este anticuerpo tiene actividad frente
CD20 (antgeno presente en la mayoria de los linfomas B). Su
utilidad es mayor en combinacin con quimioterapia, CHOP-Rituximab, aumentando tanto la tasa de respuestas como la supervivencia de estos pacientes.
Evolucin
Evolucin y pronstico
La historia natural tpica es un patrn de recadas continuas con

una sensibilidad a la quimioterapia que disminuye con las sucesivas recadas. Puede regresar de forma espontnea pero de
forma parcial y transitoria. Puede transformarse en un linfoma
de alto grado (ms agresivo) con mal pronstico en un 20% de
los pacientes (MIR 06, 114). En ocasiones se han descrito remisiones espontneas.
Aproximadamente con el tratamiento se obtiene un 70% de

respuestas completas. De estos un 30% presentarn recadas,
sobre todo durante los 2 primeros aos. La supervivencia es de
aproximadamente un 40%
Tratamiento
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12.6.- Linfoma del Manto

Definicin
Es un linfoma agresivo y tiene su origen en clulas de la zona del
manto del folculo linfoide. Corresponde a un 5-10% de los linfomas.
Histologa
Tienen un patrn caracterstico de clulas medianas con crecimiento difuso, con intensa sobreexpresin de inmunoglobulinas
de superficie de tipo B (CD19 y CD20) junto a un antgeno de
clula T (CD5). La positividad simultnea para CD19 y CD5+
hace que este linfoma se pueda confundir con la LLC-B, gran
error ya que la LLC tiene un curso indolente y este linfoma es
muy agresivo. La diferencia est en que el L. Manto no suele expresar CD23. En todos los casos de observa la expresin de la
protena Ciclina D1 por traslocacin t(11;14).
Clnica
Adems de la presencia de adenopatas, existe con frecuencia
afectacin medular y de sangre perifrica, as como de otras localizaciones extraganglionares (gastrointestinal, SNC).
Figura 7. Linfoma de Burkitt: en cielo estrellado.
12.8.- Linfoma del tejido linfoide asociado a mucosas o MALT

Proliferacin neoplsica del tejido linftico que aparece en las
mucosas como resultado de los estmulos antignicos.
El ms conocido es el linfoma gstrico.
Tratamiento
El tratamiento ms comn es el esquema CHOP pero se pueden
utilizar otros esquemas (como el Hyper-CVAD) e incluso el trasplante de progenitories hematopoyticos en primera lnea.
12.7.- Linfoma de Burkitt

Definicin
Es un linfoma de linfocitos B maduros. Tiene un inicio brusco y
un comportamiento muy agresivo. Es ms frecuente en la infancia que en adultos.
Histologa
Imagen en cielo estrellado (no es patognomnica) con clulas
pequeas no hendidas. Las manifestaciones en sangre perifrica
y mdula sea corresponden a la leucemia linfoblstica aguda
L3 (FAB).
Figura 8. Linfoma gstrico.
Etiopatogenia
Citogentica
t(8;14) que implica al oncogen c-myc (MIR 08, 114).
La infeccin por Helicobacter pylori produce en el tejido gstrico

una inflamacin folicular, y a partir de sta, por alteraciones moleculares, puede aparecer un linfoma.
Variedades
- Africana o endmica: relacionada con el virus de EpsteinBarr (VEB), es ms frecuente en nios. Aparecen tumores extranodales (mandbula, abdomen -rin, ovarios, retroperitoneo-, meninges).
- Occidental o no endmica: masa abdominal (70%). Poca
relacin con el VEB y no suele afectar en mandbula.
- Epidmica asociada al SIDA: similar a la anterior.
Clnica
Es un linfoma de bajo grado, y que, por tanto, produce sntomas
inespecficos (pirosis, epigastralgia). Es de curso indolente, aunque puede llegar a afectar a rganos cercanos (pulmn, intestino). En ocasiones puede transformarse en tipos agresivos
(clula grande). En el diagnstico debe buscarse H. pylori, que
est presente en un 90% de los casos.
Diagnstico
Tratamiento
Biopsia ganglionar: Patrn de cielo estrellado.
La erradicacin del H. pylori consigue una remisin del 90% de

los casos localizados. Los linfomas de alto grado y los que no
responden al tratamiento erradicador deben tratarse con quimioterapia tipo CHOP, Rituximab o Radioterapia junto con la
erradicacin del H. pylori, por el riesgo de recidiva. La ciruga
actualmente tiene un papel limitado dado el carcter multicntrico de esta enfermedad.
Tratamiento
Es muy agresivo pero responde bien al tratamiento. Siempre hay
que realizar puncin lumbar y profilaxis de infiltracin menngea
(SNC).
- Quimioterapia (QT): produce gran destruccin celular con el
consiguiente sndrome de lisis tumoral que puede producir nefropata por cido rico (profilaxis con hidratacin y alopurinol).
- Valorar transplante de progenitores hematopoyticos tras la
QT en <65 aos.
12.9.- Linfoma linfoplasmocitoide. Macroglobulinemia de Waldenstrm

Es una proliferacin monoclonal de linfocitos B que secretan
IgM (3 g/dl) e infiltran la mdula sea (20% de clulas linfoi-
H e m a t o l o g a
Sndrome linfoproliferativo T (raramente NK) que cursa con linfocitosis a expensas de linfocitos grandes y con grnulos citotxicos, CD8+, neutropenia con infecciones y fenmenos
autoinmunes. El tratamiento, cuando se precisa, es inmunosupresor.
12.11.- Sndrome de Szary

LNH-T fase final (leucemizacin) de la Micosis Fungoide. Proliferacin de clulas de aspecto cerebriforme T CD4+. Muy mal pronstico, necesita tratamiento con quimioterapia sistmica.
12.12.- Linfoma anaplsico de clula grande sistmico

De origen T o Nulo (NK) es tpico de adultos jvenes y con excelente buen pronstico en aquellos casos que presenta la translocacin tpica t(2;5) (80% casos) con sobreexpresin de la
protena ALK+ (es de los pocos LNH-T con buen pronstico).
Figura 9. Helicobacter pylori.
12.13.- Linfoma angioinmunoblstico
des polimorfas). Es un linfoma linfoplasmocitoide.

Se caracteriza por:
- Cuadro constitucional (por el crecimiento tumoral): astenia,
anorexia, prdida de peso,...
- Manifestaciones hemorrgicas.
- Sndrome aglutininas fras (crioaglutininas): producen anemia
inmunohemoltica, Raynaud (MIR 00F, 133) y necrosis acra.
- Sndrome de hiperviscosidad: alteraciones neurolgicas y visuales.
En la extensin de sangre perifrica son tpicos los hemates
formando pilas de monedas (rouleaux). El tratamiento (slo si
existe enfermedad activa) se realiza con quimioterapia (clorambucilo, fludarabina o 2-cloro-deoxi-adenosina tambin llamado
cladribina) y tratamiento de soporte (plasmafresis en caso de
hiperviscosidad).
12.10.- Leucemia de linfocitos grandes granulares

Mdula sea
Ganglios linfticos
Muy agresivo, asociado frecuentemente a fenmenos autoinmunes.
12.14.- LNH T perifricos sin clasificar

Son el grupo de LNH-T ms frecuentes (5% de los LNH-T), de
mal pronstico y ms agresivos que los LNH-B.
12.15.- Leucemia-linfoma de clulas T del adulto

Linfoma derivado de linfocitos T maduros cuyo agente etiolgico es el retrovirus humano HTLV-I. Es endmico en Japn, islas
del Caribe, frica y Amrica del Sur. Es ms frecuente en adultos
jvenes (>25 aos) con ligero predominio en varones. Se presenta como gran masa mediastnica con adenopatas perifricas
y puede asociar hipercalcemia y lesiones seas (MIR). Es comn
la infestacin por el parsito Strongyloides stercolaris.
Bazo
Infiltracin
Proliferacin neoplsica
Proliferacin IgM monoclonal
IgM circulante
Hiperviscosidad
Crioglobulina
Anemia por crioaglutinas
Depsito en los tejidos

Neuropata
Nefropata
Amiloidosis
Figura 10. Etiopatogenia de la macroglobulinemia de Waldestrm.
Figura 11. Infeccin de linfocito T por HLTV1.
RECUERDA
Las adenopatas no son un dato frecuente en el mieloma ni en
las leucemias agudas. Son datos prominentes sin embargo en
los linfomas. As que ante un cuadro clnico con adenopatas
prominentes y paraprotena se debe sospechar macroglobulinemia de Waldenstrm (recuerda que es un linfoma linfoplasmocitoide y por tanto se trata como los linfomas).
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TEMA 13
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MIELOMA
MLTIPLE Y OTRAS
GAMMAPATAS
MONOCLONALES
ENFOQUE MIR
Preguntan mucho en forma de caso clnico, as que tienes que

saber diferenciar el mieloma mltiple del resto de sndromes
con paraprotenas. Es muy importante el diagnstico, estadiaje
y el tratamiento.
Definicin
Es una proliferacin maligna clonal caracterizada por la infiltracin de mdula sea por clulas plasmticas que producen una
protena homognea (componente M o paraprotena). Representa el 1% de todas las neoplasias y el 10% de las hemopatas
malignas. Su etiologa es desconocida y es ms frecuente en varones de edad media o avanzada.
Clnica
El mieloma es asintomtico en un 20-30% de los casos y se descubre de forma casual ante el hallazgo de una paraprotena monoclonal en sangre, una velocidad de sedimentacin globular
-VSG- alta,...
- Anemia (normoctica-normocrmica): por ocupacin de la
mdula sea por las clulas plasmticas.
- Hipercalcemia (30% de casos): produce estreimiento, poliuria, polidipsia, vmitos, sndrome constitucional y encefalopata (irritabilidad, somnolencia,...). Suele aparecer cuando hay
una gran masa tumoral.
- Lesiones seas: se producen lesiones osteolticas como consecuencia de la accin de factores estimulantes de los osteoclastos segregados por las clulas neoplsicas. El sntoma ms
frecuente del mieloma es el dolor seo (MIR 07, 116) sobre
todo en costillas, vrtebras, crneo, pelvis y epfisis de huesos
largos. A diferencia de las metstasis seas, en el mieloma
duele ms al moverse y no molesta por las noches.
Como consecuencia de las lesiones pueden aparecer aplastamientos vertebrales con compromiso medular o radicular. A
veces se produce osteoporosis difusa y esclerosis (sndrome de
POEMS: Polineuropata, Organomegalias, Endocrinopata,
componente M -IgA o -, Skin -alteraciones cutneas-).
Figura 1. Lesin ltica en un paciente con mieloma.
- Hiperviscosidad: produce alteraciones neurolgicas, hemorrgicas, visuales (venas tortuosas y dilatadas), insuficiencia cardaca y circulatoria.
42 ] MIELOMA MLTIPLE Y OTRAS GAMMAPATAS MONOCLONALES [
- Afectacin renal:
Insuficiencia renal (50% de casos): secundaria a la excrecin de cadenas ligeras (Bence-Jones), a la hipercalcemia, a
la hiperuricemia,... Es la segunda causa ms frecuente de
muerte tras las infecciones. La excrecin de cadenas ligeras
en la orina se denomina proteinuria de Bence-Jones.
Rin de mieloma: se caracteriza por la presencia de cilindros eosinfilos en los tbulos contorneados distales y colectores debido al depsito de protenas (cadenas ligeras).
Puede producir un sndrome de Fanconi (defecto de transporte en el tbulo proximal).
- Infecciones: como consecuencia de la alteracin de la inmunidad humoral, de la produccin de inmunoglobulinas
anormales y/o del tratamiento. Las infecciones bacterianas son
la principal causa de muerte en estos pacientes (MIR 04, 62).
Predominan las infecciones bacterianas pulmonares (neumonas por S. pneumoniae, S. aureus, Klebsiella) y las renales (pielonefritis por E. coli y por gramnegativos, cada vez ms
frecuentes).
Exploraciones complementarias (MIR 05, 118; MIR 99, 124)

- Laboratorio:
Anemia normoctica normocrmica con de VSG. En
fases avanzadas aparece leucopenia y trombopenia por la insuficiencia medular. Morfologa: hemates en rouleaux. En
fases avanzadas se pueden observar clulas plasmticas (si
>20%: leucemia de clulas plasmticas).
Figura 2. Pilas en monedas o rouleaux.
Alteracin de la coagulacin por incapacidad de las plaquetas para actuar al estar recubiertas de paraprotena.
Protena monoclonal (componente M -CM-) en sangre: el
proteinograma (MIR 01, 255) detecta una banda densa y
homognea (es el pico monoclonal) y la inmunofijacin identifica el tipo de CM (IgG,M,...). Los CM ms frecuentes son:
- IgG (55% de los mielomas).
- IgA (30%).
- Cadenas ligeras (mieloma de Bence-Jones) (15%).
- IgD (1%): casi el 100% tiene proteinuria de Bence-Jones.
- IgE: el menos frecuente (MIR).
Protena monoclonal (componente monoclonal) en orina
(de 24 horas): determinacin mediante una electroforesis.
2microglobulina: su aumento es proporcional a la masa
tumoral.
Hipercalcemia, hiperuricemia.
*La fosfatasa alcalina es normal porque no hay actividad osteoblstica.
- Mdula sea (MIR 00, 29): >10% de clulas plasmticas.
- Radiografas simples (serie sea): para el estudio de las lesiones seas.
- Gammagrafa sea: poco til porque la captacin es baja al
H e m a t o l o g a
disminuir la actividad de los osteblastos (MIR).
Tratamiento
Diagnstico
Criterios diagnsticos del SWOG
Criterios mayores
- Plasmocitoma en una biopsia tisular.
- Mdula sea con >30% de clulas plasmticas.
- Pico monoclonal en sangre: >3,5g/dl si IgG, >2g/dl si es IgA
o proteinuria de cad. ligeras >1g/da.
Criterios menores
- Mdula sea con 10-30% de clulas plasmticas.
- Pico monoclonal inferior al considerado como criterio mayor.
- Disminucin de inmunoglobulinas normales.
- Lesiones radiolgicas osteolticas.
Clasificacin
ESTADIO
CRITERIO
MASA TUMORAL*
Todos los siguientes:

Hemoglobina >10 g/dl
Calcemia normal (<12 mg/dl)
Rx sea normal o 1 sola lesin
Paraprotena poco elevada:
IgG <5 g/dl
IgA <3 g/dl
Cadenas ligeras en orina <4 g/24h
Baja (<0,6)
II
No clasificable en estadios I y III
Intermedia
(0,6-1,2)
III
Uno o ms de los siguientes:

Hemoglobina <8,5 g/dl
Calcemia corregida (>12 mg/dl)
Lesiones seas intensas (osteolticas)
Paraprotena muy elevada:
IgG >7 g/dl
IgA >5 g/dl
Cadenas ligeras en orina >12g/24h
Elevada (>1,2)
SUBCLASIFICACIN
- Mieloma asintomtico o mieloma quiescente: en estos

casos la actitud es la abstencin teraputica y la observacin
porque el tratamiento no prolonga la supervivencia (MIR 08,
115; MIR 06, 112).
- Mieloma sintomtico:
<70 aos: quimioterapia trasplante autlogo progenitores hematopoyticos.
>70 aos: quimioterapia (melfaln - prednisona, bortezomib).
- No est indicada la profilaxis antibitica.
Pronstico
Los factores pronsticos ms importantes son:
- Clsicos: respuesta al tratamiento (MIR 00, 19), funcin
renal, edad,...
- Nuevos: nivel de 2 microglobulina y albmina (ndice de estadificacin internacional), citogentica (alteracin del cromosoma 14 y monosoma del cromosoma 13) y proliferacin de
clulas plasmticas (peor si fase de sntesis mayor de 3).
FACTORES DESFAVORABLES
Creatinina srica <2 mg/100 ml

Creatinina srica 2 mg/100 ml
*x1012 cel/m2
Tabla 1. Clasificacin de Durie-Salmon (MIR 00F, 129).
CASOS CLNICOS (MIR 03, 72; MIR 97, 103)

Edad avanzada
Anemia normo-normo, VSG
Ca++ srico y protenas totales
Dolores seos - lesiones en Rx
Formas especiales de mieloma

- Mieloma no secretor (1% de casos): ausencia de paraprotena en sangre y orina.
- Mieloma quiescente o indolente (MIR 99F, 134): son mielomas que no progresan (larga supervivencia) y suelen ser asintomticos. La actitud es abstencin teraputica y observacin
(MIR 99, 116).
- Mieloma osteosclertico: forma parte del sndrome POEMS.
- Plasmocitomas localizados:
Plasmocitomas extramedulares: son masas tumorales que
aparecen en distintos rganos, especialmente en el tejido linfoide ORL (nasofaringe y senos paranasales).
Plasmocitoma solitario: suele afectar a tracto digestivo-respiratorio superior o hueso (columna torcica). Es raro.
- Leucemia de clulas plasmticas (2%): definida por 20%
de clulas plasmticas en la frmula leucocitaria de sangre perifrica. Tiene un curso clnico agresivo.
Insuficiencia renal (Cr>2)

Anemia (Hb<8,5)
Hipercalcemia (Ca>11,5)
Hipoalbuminemia (Alb<4)
Morfologa plasmoblstica
Tipo Bence-Jones lambda o IgD
Destruccin esqueltica extensa
Beta2-microglobulina elevada (>6)
ndice proliferativo elevado
Ausencia de respuesta al tratamiento
Alteraciones citogenticas (monosoma 13, 11q)
Tabla 2. Factores pronsticos desfavorables en el mieloma.
RECUERDA
En los casos clnicos del MIR es muy tpico que se hable de
elevacin de la VSG en la arteritis de la temporal y en el mieloma (habitualmente VSG mayor de 100).
Regla mnemotcnica:
Mieloma
Melfaln
13.1.- Otros sndromes con paraprotenas monoclonales

Macroglobulinemia de Waldenstrm
Se trata de un LNH (ver Sndromes Linfoproliferativos Crnicos. Linfomas No Hodgkin).
Gammapata monoclonal de significado incierto (MIR)

Es asintomtica y afecta al 1% de la poblacin >50 aos. Los
criterios diagnsticos son:
- Componente M en suero <3 g/dl
- Clulas plasmticas en mdula sea <10%.
- Proteinuria de Bence-Jones negativa o mnima.
- Ausencia de anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal o lesiones lticas.
Valores presentes o mayores en el mieloma mltiple.
Un 25% de los casos desarrollan otras enfermedades asociadas
a paraprotenas como mieloma mltiple, enfermedad de Waldenstrm o amiloidosis primaria AL.
La actitud teraputica es la observacin peridica (MIR 02, 112)
(control de las cifras de componente M en suero).
] MIELOMA MLTIPLE Y OTRAS GAMMAPATAS MONOCLONALES [ 43
Manual A Mir
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Enfermedades de las cadenas pesadas

Son sndromes linfoproliferativos caracterizados por la proliferacin de una poblacin linfoide B con capacidad para liberar al
suero grandes cantidades de cadenas pesadas de inmunoglobulinas.
- Cadenas gamma (H) o enfermedad de Franklin: linfoma
en el anillo linftico de Waldeyer. Tienen infecciones de repeticin. Evolucin agresiva.
- Cadenas alfa (H) o enfermedad de Seligman o linfoma
mediterrneo: se da en jvenes, produce malabsorcin y la paraprotena est en la pared intestinal, por lo que no suele
haber pico monoclonal en sangre. Evolucin agresiva.
- Cadenas mu (H) o enfermedad de Forte: generalmente
en el contexto de una LLC. Presenta proteinuria de BenceJones.
- Cadenas delta (H) o enfermedad de Vilpo.
Amiloidosis primaria
Se observan clulas de Hodgkin (variante mononuclear de la

clula de Reed-Sternberg) y escasa celularidad inflamatoria
acompaante. Es la variante de peor pronstico (MIR 04, 65),
suele diseminarse y se acompaa de sntomas B. Est asociada
a inmunosupresin (VIH, VEB).
Esclerosis nodular
Celularidad mixta
Deplecin linfoide
Predominio linfoctico
Se produce por depsito de una fraccin de la cadena ligera de

la inmunoglobulina, que es rojo Congo positiva (amiloide AL).
Se forman depsitos en piel, hgado, bazo, lengua (macroglosia),
sistema nervioso (neuropata perifrica, sndrome del tnel del
carpo), rin (sndrome nefrtico) y corazn (miocardiopata restrictiva) (MIR). Tambin lesiona el factor X de la coagulacin.
TEMA 14
LINFOMA
DE HODGKIN
Figura 1. Tipos histolgicos en la enfermedad de Hodgkin.
ENFOQUE MIR
Tienes que distinguir bien las cuatro variantes histolgicas (la
esclerosis nodular es la ms preguntada) y saber bien el estadiaje y el tratamiento. Suelen preguntar en forma de caso clnico
o de verdadero/falso.
Definicin
La enfermedad de Hodgkin es un sndrome linfoproliferativo de
origen B (MIR 00, 9) asociado en un 20-50% de los casos al
virus de Epstein Barr (VEB). Representa el 20-30% de todos los
linfomas. Predomina en varones y tiene dos picos de incidencia,
uno en adultos jvenes (20-30 aos) y otro hacia los 60 aos. La
variedad de esclerosis nodular slo presenta el primer pico y predomina en mujeres.
Su etiologa es desconocida y es ms frecuente en primognitos,
en clases sociales elevadas y en familias pequeas.
Las clulas de Reed-Sternberg son imprescindibles para el

diagnstico pero no son patognomnicas de la EH, pudiendo
aparecer en linfomas no Hodgkin, infecciones por virus herpes
zoster, mononucleosis infecciosa, adenitis post-vacunal,...
La clula de Reed-Sternberg es una clula grande con ncleo
doble en espejo y marcadores: CD15 (LueM1) + y CD30 (Ki1) +, CD45-. Se considera un linfocito activado (normalmente de
estirpe B).
Clasificacin histolgica de RYE

- Predominio linfoctico (29%): suele afectar a personas jvenes y de forma localizada. Se observa un infiltrado linfoctico
difuso. Es la de mejor pronstico.
- Esclerosis nodular (54%) (MIR 07, 113; MIR 01, 230; MIR;
MIR 01F, 217): es la ms frecuente. Aparece en mujeres jvenes, puede afectar el mediastino y cursa con prurito. Se caracteriza por: clulas de Reed-Sternberg, clulas lacunares y
bandas de fibrosis rodeando los ndulos tumorales. Es la segunda de mejor pronstico y recidiva siempre con la misma
histologa.
- Celularidad mixta (16%) (MIR 03, 145): aparecen clulas
tumorales (clulas Reed-Sternberg) y reactivas (histiocitos, eosinfilos,...). Es ms frecuente en varones y con presentacin
abdominal. Tiene pronstico intermedio. Se relaciona con el
VEB.
- Deplecin linfocitaria (1%): aparece en edades avanzadas.
44 ] LINFOMA DE HODGKIN [
Figura 2. Clula de Reed-Sternberg.
Existe una variedad NO incluida en la clasificacin clsica de Linfoma de Hodgkin, recogida en la clasificacin de la OMS, muy
poco frecuente (menos de un 5% de los casos) pero es el nico
caso en que la clula de Reed-Sternberg presenta los marcadores de un linfocito normal (CD20+, CD15- y CD30-). Es el llamado L. Hodgkin linfoide predominantemente nodular.
H e m a t o l o g a
Clnica
- Asintomtico (60-70%): a la exploracin presentan adenopata perifrica o masa mediastnica en Rx trax.
- Sntomas B (prdida inexplicable de >10% de peso en los ltimos 6 meses, fiebre tumoral y sudoracin nocturna): frecuentes, sobre todo, en edades avanzadas.
- Adenopatas indoloras y elsticas (1 manifestacin en el 8090% de casos): cervicales y supraclaviculares (60-80%), axilares (10-20%), inguinales (6-12%). Puede aparecer dolor en
zonas de adenopatas con la ingesta de alcohol (signo de Hoster) (MIR 08, 112).
- Prurito: suele preceder al diagnstico en varios meses.
- Sintomatologa compresiva (afectacin extraganglionar):
dolor retroesternal, lumbar. Lesiones lticas seas en el subtipo
esclerosis nodular.
- Infecciones de repeticin (por inmunodeficiencia celular): herpes zoster, P. carinii, toxoplasma,..
Exploraciones complementarias
- Laboratorio: anemia normoctica normocrmica, leucocitosis con eosinofilia (en fases avanzadas: linfopenia), VSG.
- Tcnicas de imagen: Rx de trax, TAC cervicotoracoabdominoplvico, gammagrafa con Galio 67 es altamente especfica, que debe utilizarse sobre todo ante la persistencia de
imgenes sospechosas una vez finalizado el tratamiento (diferencia fibrosis de enfermedad residual). La tomografia por emisin de positrones (PET) cada vez est siendo ms utilizada por
su gran sensibilidad y especificidad.
- III1: limitado a abdomen superior (ganglios celacos, portales, esplnicos y bazo).

- III2: afectacin de abdomen inferior (ganglios mesentricos,
para-articos, iliacos e inguinales), con o sin afectacin de
abdomen superior.
D. Estadio IV: localizaciones extranodales (hgado, mdula
sea, hueso), con o sin afectacin ganglionar.
*Para los estadios I a III: E afectacin de una nica localizacin extralinftica contigua o prxima a una afeccin linftica
conocida.
**Para todos los estadios: A (ausencia de sntomas) y B (presencia de sntomas B: prdida inexplicable de >10% de peso en
los ltimos 6 meses, fiebre tumoral y sudoracin nocturna). El
prurito NO se considera sntoma B.
***Masa Bulky: masa 10 cm de dimetro mayor o masa mediastnica de dimetro mayor superior a un tercio del dimetro
transverso del trax a nivel D5-D6.
La diseminacin linftica de la enfermedad de Hodgkin se
produce de forma caracterstica y, a diferencia del resto de linfomas, por contigidad a otros territorios linfoides (MIR 01,
115). Adems puede diseminarse por contigidad a otras zonas
y por va sangunea.
II
III
Figura 3. Valoracin de la enfermedad de Hogdkin mediante PET.
- Biopsia de adenopata (MIR): necesaria para el diagnstico. Destaca la presencia de clulas de Reed-Sternberg.
- Biopsia de mdula sea: si est afectada, se considera estadio IV.
- Laparotoma de estadiaje (laparotoma tipo Kaplan) (MIR
00F, 123; MIR 00, 26; MIR 97F, 123): se realizaba slo en enfermedades localizadas (estadios I y II) y susceptibles de tratamiento con radioterapia, para saber qu zonas estaban
afectadas. La ciruga consista en realizar biopsias ganglionares
mltiples abdominales, biopsia de ambos lbulos hepticos,
esplenectoma, ooforopexia y biopsia de cresta iliaca bilateral.
Actualmente en desuso.
Estadiaje de la enfermedad
Clasificacin de Ann Arbor (MIR 01, 105)
A. Estadio I: afectacin de una nica regin ganglionar o de
un rgano linfoide.
B. Estadio II: afectacin de dos o ms regiones ganglionares
en el mismo lado del diafragma.
C. Estadio III: afectacin de regiones ganglionares a ambos
lados del diafragma, puede acompaarse de afectacin esplnica (IIIS). El tipo III se subdivide en:
IV
Figura 4. Clasificacin de Ann-Arbor.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad de Hodgkin se basa en 2 procedimientos: la quimioterapia y la radioterapia.
- Radioterapia (RT): se utiliza en monoterapia slo en estadios muy favorables con masas localizadas (IA), ej, adenopata
cervical localizada. Habitualmente se usa a dosis bajas y slo en
los territorios afectos.
- Quimioterapia (QT): Los esquemas de poliquimioterapia
ms usados son MOPP y ABVD.
ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina).
Cardiotxico por las antraciclinas.
MOPP (mostaza nitrogenada, vincristina, procarbacina, prednisona): produce esterilidad permanente (azoospermia en el
100% de los varones) y aparicin de segundas neoplasias.
Otros: ABVD/MOPP (ciclos alternantes), BEACOPP.
] LINFOMA DE HODGKIN [ 45
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Tratamiento del estadio IA muy limitado. Se incluyen los

pacientes con adenopatias cervicales altas unilaterales como
nica presentacin. Se tratar nicamente con radioterapia.
Tratamiento de estadio IA-IIA. Se aplica 4 ciclos de ABVD y
radioterapia sobre zonas ganglionares afectas.
Tratamiento de la enfermedad avanzada (IIIA-IV y estadios B). Se aplicarn de 6 a 8 ciclos de ABVD. Se debe asociar
radioterapia en el caso de focos voluminosos (>10 cm) u ocupacin en la radiografa de trax de un tercio o ms del dimetro
torcico.
Las complicaciones de estos tratamientos son: hipotiroidismo
(RT), esterilidad, lesin pulmonar y cardaca (RT, QT) Tambin
pueden aparecer con el tiempo segundas neoplasias (1% de
probabilidad de desarrollar una leucemia aguda mieloblstica
tras QT o RT (MIR 07, 111); 3% si combinacin de radio y quimioterapia, desarrollo de linfomas no Hodgkin, tumores slidos
o sndromes mielodisplsicos).
Tratamiento de la enfermedad resistente y de las recidivas:
se considera que una enfermedad es resistente o refractaria
cuando no se ha alcanzado una respuesta completa tras el tratamiento inicial. En estos casos se aconseja el Trasplante de Progenitores Hematopoyticos (TPH) autlogo, que consigue un
20-40% de remisiones.
Las recidivas se dividen en dos grupos:
- Recidivas precoces (<1 ao de finalizacin del tratamiento):
Local: se utilizar radioterapia si existe un rea ganglionar
aislada si previamente no se haba radiado. En caso contrario
se recurrir a quimioterapia.
Diseminada: al tener mal pronstico se considera que el
tratamiento ms adecuado es el TPH autlogo, que obtiene
unas remisiones de entre un 45-65%.
- Recidivas tardas (>1 ao de terminado el tratamiento): si el
paciente recibi MOPP se indicar ABVD, y a la inversa. En
casos de mal pronstico se puede considerar un TPH autlogo.
Pronstico
El estadio es el factor pronstico ms importante, a diferencia
del resto de linfomas, donde es el tipo histolgico.
FACTORES DE MAL PRONSTICO - ENFERMEDAD DE HODGKIN

Edad 60 aos
Sexo masculino
Sntomas B
Estadio IIIB o IV (Ann-Arbor)
Anemia - Leucocitosis - Linfopenia
Masa Bulky
Celularidad mixta o deplecin linfocitaria
Tabla 1. Factores pronsticos desfavorables en la enfermedad de Hodgkin.
46 ] LINFOMA DE HODGKIN [
H e m a t o l o g a
(unin plaquetas-colgeno) y es transportador del FVIII.
- Agregacin plaquetaria mediante la protena IIb/IIIa y que
permite formar puentes entre las plaquetas activadas.
HEMOSTASIA Y
COAGULACIN
TEMA 15
Vasoconstriccin
GENERALIDADES
ENFOQUE MIR
Adhesin plaquetaria
Vale la pena que te detengas un poco en aprender la fisiologa

de la hemostasia porque te ayudar a comprender mejor cada
patologa y adems en los ltimos aos ha aparecido en el examen.
Agregacin plaquetaria
Figura 1. Fases de la hemostasia primaria.
15.1.- Hemostasia primaria
15.2.- Hemostasia secundaria
La hemostasia primaria se inicia ante una lesin vascular, que

produce una contraccin del endotelio y adhesin de las plaquetas (a travs de la protena Ib-IX de la membrana plaquetaria -GP Ib-) al colgeno gracias al factor von Willebrand (FvW)
(MIR 06, 247). Como consecuencia, las plaquetas producen:
- Liberacin de sustancias de los grnulos plaquetarios: ADP,
serotonina, calcio,... con capacidad para atraer a ms plaquetas (agregacin plaquetaria).
- Sntesis de tromboxano A2 que produce todava mayor agregacin plaquetaria y vasoconstriccin (MIR).
- Reordenamiento de fosfolpoprotena de la membrana plaquetaria con capacidad para ligar factor X y activar el sistema
de la coagulacin. El FvW participa en la adhesin plaquetaria
El objetivo es la formacin de un cogulo estable de fibrina y

para ello intervienen:
- Factores de la coagulacin (protenas plasmticas):
Factores vitamina K-dependientes (requieren vitamina K y
calcio para desarrollar su actividad biolgica) (MIR) son: II,
VII, IX y X, la protena C y la protena S.
Factores sensibles a la trombina (factor IIa): fibringeno o
factor I, factor V, VIII y XIII. Adems activa la protena C.
Factores del sistema de contacto: constituyen los primeros
pasos de la coagulacin. Son el factor XII, XI, quiningeno
de alto peso molecular y la precalicrena.
Va extrnseca
Va intrnseca
Factor tisular
Superficie. Calicrena
VII
VIIa
Ca
XII
XIIa
XI
XIa
IX
IXa
VIII
VIIIa
++
TP
Ca++
Fosfolpidos
V
X
Xa
APTT
X
++
Ca
Fosfolpidos
V
Va comn
II
IIa
Fibringeno
Fibrina
Productos de degradacin
Plasmina
Disfuncin plaquetas
Plamingeno
Figura 2. Cascada de la coagulacin.

] GENERALIDADES [ 47
Manual A Mir
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15.3.- Fibrinlisis
Dficit: sndrome de
Bernard-Soulier
Dficit: trombastenia
de Glanzmann
Complejo
GpIIb-IIIa
El sistema de fibrinlisis se activa al mismo tiempo que se forma

el cogulo. El activador tisular del plasmingeno (t-PA) (MIR 97,
50), el FXIIa y el sistema quinina-calicrena hacen que el plasmingeno active a la plasmina, que destruye la fibrina formada
(como consecuencia se liberan productos solubles de degradacin de la fibrina). De este modo se autolimita el proceso.
GpIb
Plaqueta
Fibringeno
15.4.- Pruebas bsicas para el estudio de la hemostasia
Endotelio
Factor de Von Willebrand
Dficit: enfermedad de
Von Willebrand
Subendotelio
Figura 3. Adhesin y agregacin plaquetarias.
Otros: fosfolpidos plaquetarios y tisulares, calcio.

- Va de la coagulacin:
Va intrnseca: activacin secuencial de XII XI IX VIII.
Va extrnseca: activacin secuencial de factor tisular (TF)
VII.
Va comn (MIR 05, 249): activacin de X V II I (fibringeno) Ia (fibrina).
Hay una serie de sustancias inhibidoras de la coagulacin que
limitan el proceso. La ms importante es la antitrombina III (ATIII)
que inhibe a la trombina y al factor X activado (FXa). Otros inhibidores son la protena C y la protena S, que se unen para inactivar al FV y al FVIII.
HEMOSTASIA
SECUNDARIA
HEMOSTASIA
PRIMARIA
ETAPA DE
INICIO
MECANISMO
RESULTADO
Interaccin plaquetas,
endotelio y protenas
plasmticas (FvW)
Tapn hemosttico
Se inicia tras la
interaccin factor
tisular-FVII
Formacin de trombina
(cantidades limitadas)
Activacin de trombina
ETAPA DE
AMPLIFICACIN
a partir de FVa
FIBRINLISIS
Paso de plasmingeno
a plasmina, que
destruye la fibrina
- Para el estudio de la hemostasia primaria utilizamos:

Nmero de plaquetas, tiempo de hemorragia y PFA-100
(que estarn alterados).
Agregacin plaquetaria con diferentes agentes agonistas
(ADP, colgeno, trombina, adrenalina,...). Tambin se determina la agregacin inducida por ristocetina.
Determinacin de niveles de factor de von Willebrand
(FvW).
- Para el estudio de la hemostasia secundaria utilizamos:
TP, TTPa y TT (que pueden estar alterados).
Fibringeno (por el mtodo de Clauss).
Cuantificacin de factores de la coagulacin.
Deteccin de la presencia de anticoagulante circulante (Ej.,
sndrome antifosfolpido) o inhibidores especficos (Ej., inhibidor de FVIII en pacientes hemoflicos).
RECUENTO DE
PLAQUETAS
Distingue trombopenia vs trombocitosis

Hay que realizar un frotis para estudiar la morfologa
VN: 150-400 x 109/L
TIEMPO DE
HEMORRAGIA
O DE IVY (TH)
Valora la adhesin de las plaquetas al endotelio

VN: <8 minutos
TIEMPO DE
PROTROMBINA (TP)
Mide el tiempo de coagulacin en

presencia de factor tisular (tromboplastina)
Valora la va extrnseca. VN: 11-15 seg
TIEMPO DE
TROMBOPLASTINA
PARCIAL ACTIVADO
(TTPA) O DE
CEFALINA
Mide el tiempo de coagulacin tras activar

los factores de contacto. Valora la va intrnseca
VN: 25-35 seg
TIEMPO DE
TROMBINA (TT)
Depende de la concentracin de fibringeno

VN: 18-25 seg
PFA-100
Mide el tiempo que tardan las plaquetas

en formar un tapn que ocluya una membrana
recubierta de colgeno o adrenalina
Formacin de fibrina
Formacin de productos
de degradacin
de la fibrina (PDF)
Tabla 2. Pruebas bsicas en coagulacin.
Tabla 1. Etapas de la coagulacin.
Activador tisular (t-Pa)

Activador tipo urocinasa (u-Pa)
Activadores del
plasmingeno
Plasmingeno
Plasmina
Fibrina
Figura 4. Fibrinlisis.
48 ] GENERALIDADES [
PAI-1
PAI-2
PAI-3
Proteasa nexina
Inhibidores de la activacin
del plasmingeno
Inhibidores plasmina
2-Antiplasmina
2-Macroglobulina
Productos de degradacin de la fibrina
H e m a t o l o g a
TEMA 16
TROMBOCITOPENIAS
ENFOQUE MIR
Tienes que distinguir bien las trombocitopenias centrales de las

perifricas. La ms preguntada es la PTI, sobre todo las opciones
de tratamiento (ten claro cundo utilizar cada una).
Concepto
Una trombopenia se define como la disminucin del nmero de
plaquetas por debajo del lmite inferior normal (150 x 109/L).
Clnicamente, la trombocitopenia se considera relevante cuando
el recuento es inferior a 100 x 109/L.
TROMBOPENIAS CENTRALES
(DISMINUCIN DE LA PRODUCCIN PLAQUETARIA)
Supresin o
hipoplasia
POR
AFECTACIN
GLOBAL DE LA
HEMOPOYESIS Hematopoyesis
ineficaz
POR
DISMINUCIN
DEL NMERO
DE MEGACARIOCITOS
TROMBOPENIAS PERIFRICAS
(DISMINUCIN DE LA SUPERVIVENCIA PLAQUETARIA*)
<50 x 109/L: Mayor riesgo de sangrado postraumtico

<20 x 109/L: Frecuentes hemorragias espontneas
Autoinmunes
- Prpura trombocitopnica idioptica (PTI)

- Trombocitopenia por frmacos
- Prpura trombocitopnica asociada (VIH,
VHC, LES, linfomas,...)
Aloinmunes
- Trombocitopenia neonatal aloinmune

- Trombocitopenia postransfusional
- Refractariedad a las transfusiones de
plaquetas
INMUNES
Clasificacin
- Trombocitopenias centrales.
- Trombocitopenias perifricas: se produce una gran destruccin de plaquetas a nivel perifrico. En la mdula sea aumenta el nmero de megacariocitos para poder incrementar la
produccin plaquetaria (MIR 04, 61; MIR 99F, 130).
Trombocitopenia por frmacos
Los frmacos implicados son diurticos tiacdicos (MIR 97, 39)
(los ms frecuentes), heparina, quinidina, fenitona, sales de oro,
etanol. Los mecanismos por los que puede producirse son:
- Inhibicin directa de la produccin plaquetaria.
- Autoinmune.
La actitud teraputica ser suspender el frmaco y, en casos graves, administrar esteroides.
16.1.- Prpura Trombocitopnica Idioptica (PTI)

Concepto
Es una enfermedad autoinmune mediada por autoanticuerpos
de tipo IgG que se unen a antgenos de la membrana plaquetaria (glucoprotenas Ib y IIb/IIIa) y acortan su supervivencia por
destruccin extravascular (fundamentalmente esplnica). La destruccin en el bazo se produce debido a la existencia de receptores para la fraccin constante de la IgG en los macrfagos
esplnicos. Es la causa ms frecuente de trombocitopenia en la
prctica clnica y se puede producir a cualquier edad.
Clnica
En la mayora de los casos se observan lesiones purpricas (petequias, equimosis), pero puede haber hemorragias mucosas e,
incluso, cerebrales (muy raro). Podemos distinguir dos formas
clnicas:
- PTI aguda (MIR 00F, 130): ms frecuente en nios, hasta un
80% aparece tras infecciones vricas en vas respiratorias altas
y asocian con frecuencia linfocitosis y eosinofilia. La recuperacin suele ser espontnea y no recidivan.
- PTI crnica o enfermedad de Werlhof: en adultos jvenes,
sobre todo mujeres y recuperacin no espontnea en la mayora (90%). Suelen existir recurrencias de la enfermedad.
Diagnstico
- Clnico y de exclusin (hay que descartar otras causas de
trombocitopenia inmune como lupus eritematoso sistmico,
infeccin por VIH o linfoma).
- Sndromes mielodisplsicos
- Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)
- Anemias megaloblsticas
- Hereditarias: sndrome de Wiskott-Aldrich, TAR
- Prpura trombocitopnica amegacarioctica adquirida

- Trombopenia cclica central
- Otras (infeccin, enolismo)
RIESGO DE SANGRADO
Tabla 1. Riesgo de sangrado segn la cifra de plaquetas.
- Anemia aplsica
- Hemopatas malignas
- Otras lesiones medulares
Otras
NO INMUNES
- Pseudotrombocitopenias inmunes
- Trombocitopenia cclica perifrica
- Sndrome antifosfolpido
- EICH
- EVOH
Por consumo
- Microangiopatas trombticas: PTT y SHU

- Coagulacin intravascular diseminada (CID)
Por
destruccin
- Circuitos extracorpreos, infecciones
Por prdida
al exterior
- Hemorragias, hemodilisis
Por distribucin
anormal
- Hiperesplenismo, hipotermia
MO: mdula sea. EICH: enfermedad del injerto contra el husped. EVOH: enfermedad venosa oclusiva heptica. PTT: prpura trombtica trombocitopnica.
SHU: sndrome hemoltico urmico.
*En condiciones normales la vida media de las plaquetas es de unos 12 das.
Tabla 2. Clasificacin de las trombopenias.
- Deteccin de autoanticuerpos especficos en plasma (negativa en ms del 20%).
Tratamiento (MIR 08, 111; MIR 97F, 125)

- Esteroides (prednisona: 1-2 mg/kg/da): es el tratamiento
inicial. Produce una disminucin de la fagocitosis mediada por
los macrfagos y de la sntesis de autoanticuerpos. Un 70-90%
de los pacientes presentan una buena respuesta aunque la mayora recidiva en cuanto se suspende la corticoterapia.
- Esplenectoma (mejor por va laparoscpica): tratamiento
de eleccin en casos refractarios a esteroides o que precisan
dosis tan elevadas de esteroides y durante tanto tiempo, que
producen efectos secundarios importantes. Con la extirpacin
del bazo se elimina el lugar principal de destruccin plaquetaria y de sntesis de anticuerpos. El 80% de los pacientes presentan una buena respuesta y, si reaparece la trombopenia,
se pueden volver a administrar esteroides. Se debe vacunar
para prevenir las infecciones por grmenes encapsulados (MIR
97, 8).
- Gammaglobulina intravenosa a altas dosis: indicada en situaciones urgentes (Ej., hemorragia activa) (MIR 00F, 240) y
durante el embarazo (MIR 05, 113). Bloquea los receptores
para la fraccin constante de la IgG situados en los macrfagos
esplnicos, con lo cual no se unen las plaquetas con la IgG y
no son destruidas, elevando rpidamente su nmero. La gam] TROMBOCITOPENIAS [ 49
Manual A Mir
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maglobulina tiene una vida media muy corta, por lo que su

efecto es poco duradero.
- Otros:
Andrgenos: disminuyen la expresin de los receptores
para la fraccin constante de la IgG situados en los macrfagos esplnicos, disminuyendo la destruccin plaquetaria.
Inmunosupresores: ciclofosfamida, azatioprina, vincristina,...
Plasmafresis: para eliminar los autoanticuerpos.
Rituximab (anti-CD20).
16.2.- Prpura Trombtica Trombocitopnica (PTT) o

sndrome de Moschcowitz
sencia de agregacin con ristocetina (que no se corrige al aadir plasma porque la que est alterada es la plaqueta, distinto
en la enfermedad de von Willebrand).
Enfermedad de Glanzmann
Herencia
Autosmica recesiva.
Patogenia
Existe un dficit de glicoprotena IIb-IIIa, imprescindible para la
interaccin plaqueta-plaqueta (agregacin) mediante protenas
adhesivas del plasma (fibringeno, factor de von Willebrand).
Como consecuencia, no se puede formar el tapn hemosttico
y los sangrados pueden ser importantes.
(Ver Anemias Hemolticas) (MIR 06, 120).

Diagnstico
Estudios en el agregmetro: agregacin con ristocetina
normal y alterada ( o ausente) con ADP, colgeno, adrenalina
o tromboxano A2 (agentes que requieren la presencia de GP IIbIIIa).
TEMA 17
TROMBOCITOPATAS
ENFOQUE MIR
No se suele preguntar. Memoriza el defecto de cada tipo y su

test de agregacin.
Concepto y clasificacin
Las trombocitopatas son un conjunto de enfermedades caracterizadas por anomalas plaquetarias que afectan a su funcin.
Se pueden distinguir:
- Trombocitopatas congnitas: pueden cursar con hemorragias graves pero son poco frecuentes debido a que la herencia suele ser recesiva. La incidencia de las formas heterocigotas
debe ser muy superior pero suelen pasar clnicamente desapercibidas.
- Trombocitopatas adquiridas: son ms frecuentes y secundarias a patologas o a frmacos.
Clnica
La manifestacin clnica tpica es la ditesis hemorrgica (o predisposicin al sangrado) en ausencia de trombocitopenia o, si la
hay, la ditesis es mayor de la que correspondera por la cifra de
plaquetas. Ante un paciente con ditesis hemorrgica hay que
tener presente que las trombocitopenias son ms frecuentes
que las trombocitopatas.
17.1.- Trombocitopatas congnitas
17.2.- Trombocitopatas adquiridas

Destacan en este grupo:
- Uremia: es muy frecuente y suele asociarse con hemorragias.
- Hepatopatas: altamente compleja y secundaria a deficiencias
en los factores de la coagulacin, trombopenia y aumento de
la fibrinlisis.
- Sndromes mieloproliferativos crnicos: sobre todo por disminucin de la adhesin plaquetaria y dficit del factor III.
- Frmacos: el AAS puede producir hemorragias graves, debido
a la alteracin que produce en la agregacin plaquetaria. El
efecto de una sola dosis dura 4-5 das (MIR).
TEMA 18
ALTERACIONES
DE LA
COAGULACIN
ENFOQUE MIR
El tema estrella es la trombofilia, que ltimamente sale en

todos los exmenes. Estdiate las mutaciones ms importantes.
La enfermedad de von Willebrand la preguntan en forma de
caso clnico, as que aprndete los tipos y el tratamiento. De la
hemofilia preguntan su herencia.
Sndrome de Bernard-Soulier o enfermedad de las plaquetas gigantes
18.1.- Alteraciones congnitas de la coagulacin
Herencia
Autosmica recesiva.
Enfermedad de Von Willebrand (EVW)
Patogenia
Las plaquetas son gigantes y deficientes en glicoprotenas del
complejo GPIb-IX, por lo que disminuye la adhesin de las mismas al factor de von Willebrand (que est unido al colgeno del
subendotelio).
Diagnstico
Estudios en el agregmetro (el agregmetro nos permite saber
dnde se encuentra el defecto funcional: dficit de glicoprotenas, alteracin del almacenamiento o la secrecin de grnulos.
Se utilizan diferentes agentes agregantes: ristocetina, ADP, colgeno, adrenalina, cido araquidnico, tromboxano A2) o au-
50 ] TROMBOCITOPATAS / ALTERACIONES DE LA COAGULACIN [
Concepto
Es una enfermedad congnita producida por una anomala cualitativa y/o cuantitativa del factor de von Willebrand (FvW), generalmente de transmisin autosmica dominante. Es la ditesis
hemorrgica hereditaria ms frecuente.
Clasificacin
- Tipo 1 dficit cuantitativo parcial del FvW.
- Tipo 2 dficit cualitativo del FvW.
2A: de la funcin del FvW plaqueta-dependiente, con ausencia de multmeros de alto peso molecular.
2B: de la afinidad del FvW por la glicoprotena Ib plaquetaria.
H e m a t o l o g a
2M: de la funcin del FvW plaqueta-dependiente, con
presencia de multmeros de alto peso molecular.
2N (variante Normanda): de la afinidad del FvW por el
factor VIII de la coagulacin (FVIII). Herencia autosmica recesiva.
- Tipo 3 (MIR 97F, 128) dficit cuantitativo total del FvW.
Es la forma ms grave y de herencia recesiva.
Tambin existe una EvW adquirida por presencia de anticuerpos anti-FvW en determinadas patologas (LES, sndromes linfoproliferativos, gammapatas monoclonales, hipernefroma,...).
Clnica
La clnica vara segn la severidad del dficit, pero predominan
las formas leves (el sangrado aparece tras procedimientos invasivos o traumatismos). Las hemorragias suelen ser cutneo-mucosas (post-extraccin dental, epistaxis, equimosis) pero tambin
pueden ser intramusculares e intraarticulares (hemartros).
CASOS CLNICOS (MIR 99, 123)

Sangrado tras extraccin dental,
Antecedentes familiares
Tiempo de sangra
Diagnstico
Se utilizan pruebas especiales de laboratorio (tiempo de hemorragia o sangra , PFA-100 , niveles de FvW , FVIII,...) y estudios del fenotipo (recuerda que la historia familiar es muy
importante).
Tratamiento
En caso de hemorragia:
- Lo primero es realizar una buena hemostasia local (en caso
de extraccin dentaria o ciruga) con medidas locales de compresin.
- Frmacos (en orden de utilizacin):
Hemostticos locales (goma de fibrina, trombina local,...).
Si no es suficiente:
Antifibrinolticos (cido tranexmico). Si no es suficiente:
Acetato de desmopresina (DDAVP): aumenta la liberacin
de FvW (slo til en los tipos 1 (MIR) y 2; en el 2B puede
producir fenmenos trombticos).
- Concentrados plasmticos de FvW: pueden ser humanos
o recombinantes.
Hemofilia
Concepto y clasificacin
Es una enfermedad hereditaria producida por el dficit congnito de una de las protenas que participan en la coagulacin.
- Hemofilia A dficit del factor VIII (FVIII). Herencia recesiva
ligada al cromosoma X. Es la ms frecuente.
- Hemofilia B dficit del factor IX (FIX). Herencia recesiva
ligada al cromosoma X
- Hemofilia C dficit del factor XI (FXI). Herencia autosmica recesiva.
Segn la severidad del dficit se pueden clasificar en:
- Hemofilia severa: <1% del nivel de factor. Hemorragias espontneas o ante mnimos traumatismos.
- Hemofilia moderada: 1-5% de nivel del factor. Hemorragia
en ciruga o pequeos traumatismos.
- Hemofilia leve: >5% de nivel del factor. Hemorragias en ciruga mayor o grandes traumatismos. Es la ms frecuente.
Las portadoras suelen tener menor nivel del factor de lo habitual (alrededor del 50%), puesto que slo tienen un cromosoma
X afecto. Lo ms frecuente es que no presenten sintomatologa.
Todas las hijas de un varn hemoflico A sern portadoras y
todos los hijos sanos (MIR).
Clnica
- Hemartros (90%): sobre todo en rodillas, seguida de codos,
tobillos, hombros y muecas.
- Hemorragias intramusculares.
- Otras: hematuria, hemorragia intracraneal, orofaringe, digestivas,...
Diagnstico
- Laboratorio:
TTPa con TP normal (el TTPa se normaliza tras incubar el
plasma del paciente con otro normal porque contiene el factor deficitario; si no se corrige, sugiere la presencia de inhibidores anti-factor, ej. sndrome antifosfolpido).
Niveles del factor deficitario.
- Genotipo: estudio de la mutacin responsable del dficit.
Importante para el diagnstico de posibles portadoras y para
el diagnstico prenatal.
Tratamiento
En general, se desaconseja el uso de aspirinas y la puncin de los
hemartros.
- Frmacos: hemostticos locales, antifibrinolticos (cido tranexmico), DDAVP (de 1 eleccin en la hemofilia A leve).
- Sustitutivo: concentrados de factor VIII, IX y XI. Si no se dispone de stos, se puede administrar concentrado de complejo
protrombnico activado (CCPA).
Pueden aparecer inhibidores (alo-anticuerpos anti-FVIII o FIX)
durante el tratamiento, que harn que disminuya el rendimiento
de los concentrados. En estos casos se aumentar la dosis de
concentrados de factor y, si no es suficiente, se puede dar factor
VII recombinante activo (rFVII) o CCPA.
Las hemofilias van por orden:
- VIII A
- IX B
- XI C
Trombofilias
Son alteraciones genticas que predisponen a la patologa tromboemblica venosa. La mayora se transmite de forma autosmica dominante.
Debe sospecharse en caso de (MIR 99F, 129):
- Jvenes (<45 aos) con trombosis venosa profunda y/o tromboembolismo pulmonar, en ausencia de factor de riesgo (obesidad, inmovilidad, tratamiento hormonal, anticonceptivos
orales, embarazo,...).
- Trombosis recurrentes o en lugares inusuales.
- Historia familiar de enfermedad tromboemblica venosa.
- Suelen ser resistentes a los tratamientos habituales (Ej. suelen
necesitar mayores dosis de anticoagulantes orales).
Se han descrito las siguientes patologas (MIR 02, 119):
- Mutacin factor V Leiden: produce una resistencia del factor V a la accin de la protena C activada, que en condiciones
normales inhibe la cascada de la coagulacin. Es la trombofilia
ms frecuente en la poblacin occidental (MIR 05, 120; MIR
03, 65; MIR 01F, 116; MIR 01, 111).
- Mutacin 20210A del gen de la protrombina (MIR 04, 66).
- Disfibrinogenemias (molculas de fibringeno anormales): pueden predisponer a padecer trombosis, abortos, hemorragias o
ambos, aunque es raro que produzcan manifestaciones clnicas.
- Displasminogenemias: dficit / exceso de t-PA.
- Otros: dficit de antitrombina III (ATIII), dficit de protena C
y S, hiperhomocisteinemia,...
18.2.- Alteraciones adquiridas de la coagulacin

Coagulacin intravascular diseminada
Concepto
Trastorno en el que se produce una produccin excesiva de
] ALTERACIONES DE LA COAGULACIN [ 51
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trombina que ocasiona trombosis y consumo de plaquetas y factores de la coagulacin, que conducen a la aparicin de hemorragias.
Etiologa
- Infecciones (sobre todo bacterianas, por Gram negativos -E.
coli-) (MIR).
- Traumatismos severos (sobre todo enceflicos, por liberacin
de fosfolpidos).
- Cncer (recuerda que poda aparecer en la LAM-M3).
- Trastornos obsttricos: abruptio placentae (MIR), preeclampsia,...
- Alteraciones vasculares: aneurisma artico, sndrome de Kasabach-Merritt,...
- Anemia hemoltica microangioptica: como complicacin de
la PTT, SHU o HELLP (recuerda, presencia de esquistocitos en
sangre perifrica).
Clnica
Hemorragias y, en ocasiones, trombosis de grandes vasos.
TEMA 19
ANTICOAGULANTES
ENFOQUE MIR
Suelen preguntar en forma de caso clnico o verdadero-falso,

estdiate bien los test que monitorizan el tratamiento con anticoagulantes, el INR adecuado segn la patologa y los efectos
secundarios de las heparinas.
19.1.- Heparinas
TIPOS DE HEPARINAS
- Heparinas no fraccionadas:
Heparina clcica (en desuso): va subcutnea (sc)
Heparina sdica: va intravenosa
- Heparinas de bajo peso molecular: va sc
Tabla 1. Heparinas habituales.
Diagnstico
No hay ninguna prueba que asegure al diagnstico.
- plaquetas / TP y TTPa.
- dmero D / fibringeno / productos de degradacin de
fibrina (PDF).
- Otras: FV y FVIII, antitrombina III,...
Mecanismo de accin
Tratamiento
- Tratar la causa desencadenante.
- Segn predomine:
Hemorragia tratamiento sustitutivo con plaquetas y factores de la coagulacin (plasma fresco congelado, crioprecipitados).
Trombosis tratamiento anticoagulante con heparina a
dosis bajas.
La heparina es un anticoagulante que acta sobre la va intrnseca de la coagulacin:

- Las heparinas no fraccionadas (HNF): potencian la actividad anticoagulante de la antitrombina III (ATIII), que inhibe a
la trombina y a los factores X, XI, IX y XII activados. Para el
control del tratamiento con HNF se utiliza el TTPa (MIR) (ratio
TTPa 1,7-2).
- Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen actividad anti-FXa (menor riesgo de sangrado). Las HBPM no necesitan control del tiempo de coagulacin (MIR 08, 116; MIR
02, 120; MIR 01, 110). Se usan ms, tienen mayor biodisponibilidad que las HNF y su eliminacin es renal (en horas). Producen menos frecuentemente trombopenia que las HNF.
Sndrome antifosfolpido
Contraindicaciones
El sndrome antifosfolpido es una afeccin autoinmune que se

caracteriza por el desarrollo de trombosis recurrentes (venosas
y arteriales), complicaciones obsttricas (abortos o prdidas fetales recurrentes) y alteraciones hematolgicas (trombocitopenia
o anemia hemoltica) asociados a la presencia de anticuerpos
antifosfolpidos (AAF) (MIR). Los AAF inhiben a los fosfolpidos,
por lo que son las plaquetas las que se encargan de activar la coagulacin, produciendo fenmenos trombticos (y no hemorragias). Los AAF mejor conocidos son los Ac anticardiolipina, la
b2glicoprotena y el anticoagulante lpico. El SAF puede ser primario o asociarse a otras patologas inmunes, en especial al
lupus eritematoso sistmico.
52 ] ANTICOAGULANTES [
- Hemorragia activa (post-operatoria, espontnea) o antecedentes de hemorragia (cerebral, subaracnoidea).

- Hipertensin arterial no controlada (crisis hipertensiva).
- Ciruga ocular o del sistema nervioso central reciente.
- Trombocitopenia inducida por heparina.
- Insuficiencia renal: las HBPM estn contraindicadas en estos
casos porque su eliminacin es renal.
Efectos secundarios
- Sangrado por exceso de dosis (es el ms frecuente): puede
aparecer en cualquier localizacin (en el retroperitoneo produce un cuadro de dolor lumbar con sudoracin, palidez, hipotensin y taquicardia).
- Trombopenia: la trombopenia inducida por heparina (TIH) es
un efecto secundario raro (1-5% de los pacientes tratados con
heparina) que aparece a la semana (5-7das) de iniciar el tratamiento. Se produce una trombopenia severa debido a la formacin de anticuerpos Anti-Heparina-FP4, que producen
sangrado asociado a trombosis arterial o venosa. El tratamiento consiste en retirar la heparina y cambiarla por otro inhibidor de la trombina del grupo de los heparinoides: la
Huridina (MIR 07, 117).
- Trombosis y trombopenia: se producen cuando hay una
trombopenia por agregacin plaquetaria inducida por la heparina. Las plaquetas liberan factor plaquetario 4, que inhibe a la
heparina, producindose la trombosis.
- Otros: osteoporosis, necrosis cutnea (en el lugar de inyeccin), alopecia, hipersensibilidad, hipoaldosteronismo,...
El antdoto de la heparina sdica es el sulfato de protamina.
En el caso de que un paciente que lleve heparina y deba some-
H e m a t o l o g a
terse a una intervencin:
- Intervencin programada: suspender la heparina al menos 6
horas antes de la intervencin (MIR 02, 118).
- Intervencin urgente: suspender heparina y administrar sulfato de protamina (en caso de heparina sdica).
TEMA 20
19.2.- Anticoagulantes orales

Generalidades
Los anticoagulantes orales (ACO) producen una inhibicin de la
vitamina K, que acta sobre determinados factores de la coagulacin vitamina K-dependientes: II, VII, IX, X, protenas C y S.
El control de la anticoagulacin oral se realiza a travs del
tiempo de protrombina (TP) (MIR), que debe mantenerse entre
1,5 a 2 veces el valor control (para monitorizarlo se utiliza el INR
-ndice normalizado internacional del TP-).
Para simplificar, el INR tiene que estar entre 2-3 veces (MIR 98,
96; MIR 97, 34) excepto en caso de prtesis cardacas mecnicas, anticoagulante lpico o trombosis de repeticin que estarn
entre 2,5-3,5 3-4.
En pacientes en tratamiento con ACO que estn excesivamente
anticoagulados podemos encontrar un alargamiento tanto del
TP como del TTPa (MIR).
Tratamiento
Los ACO tardan unos das en alcanzar la anticoagulacin y, tras
su suspensin, son necesarios unos das hasta alcanzar un
tiempo de coagulacin normal.
Cuando se inicia un tratamiento anticoagulante oral se administran conjuntamente durante unos das heparina y ACO,
puesto que las heparinas actan en horas. Cuando el ACO alcanza el nivel de anticoagulacin esperado (INR ptimo) se retira
la heparina (MIR).
En el caso de que un paciente anticoagulado deba someterse a
una intervencin con riesgo de sangrado:
- Intervencin programada: suspender el ACO 3-4 das antes
y sustituirlo por heparina (MIR 00F, 128).
- Intervencin urgente: suspender ACO, administrar vitamina
K y, si no se puede esperar las 6-8 horas, que tarda en hacer
efecto sta, administrar adems plasma fresco congelado
(aporta los factores de la coagulacin vitamina K-dependientes
que estaban inhibidos).
Hay muchos frmacos que pueden inhibir o potenciar el efecto
de los anticoagulantes orales (AINEs, metronidazol, cotrimoxazol,...). Por ejemplo, la rifampicina y los anti-conceptivos orales
inhiben la accin de los ACO (MIR).
Efectos secundarios
- Sangrado por exceso de actividad (es el ms frecuente).
- Necrosis cutnea: como consecuencia de la trombosis de capilares en el tejido celular subcutneo. Se observa con mayor
frecuencia en individuos con dficit de protena C y/o S (MIR).
El antdoto es la vitamina K y, si existe sangrado activo o es una
urgencia, se administra plasma fresco congelado.
TRASPLANTE DE
PROGENITORES
HEMATOPOYTICOS (TPH)
ENFOQUE MIR
En los ltimos aos estn preguntando cada vez ms sobre este

tema. Ya vers como es un tema sencillo.
Concepto
El trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH) puede
tener dos objetivos diferentes:
- Sustituir la hemopoyesis del paciente por ser total o parcialmente defectuosa, insuficiente o neoplsica.
- Permitir un tratamiento antineoplsico a dosis muy elevadas,
que producira una mielodepresin prolongada o definitiva.
Clasificacin
- Segn el tipo de donante se pueden distinguir varios tipos de
trasplantes:
Autognico o autlogo: los progenitores hematopoyticos
son del propio paciente. stos se obtienen tras movilizacin con
G-CSF, cuando el paciente est en remisin de su enfermedad.
Singnico: el donante y el receptor son genticamente
idnticos (ej., gemelos univitelinos).
Alognico:
- Donante emparentado: el donante y el receptor son genticamente diferentes pero sus antgenos del sistema HLA
son compatibles (ej., padre-hijo, hermano-hermana). Primero se analiza el sistema HLA de los familiares para ver si
hay alguno histocompatible y, si no se encuentra ninguno,
se recurre a:
- Donante no emparentado: se localiza un donante no emparentado en el registro internacional de donantes de progenitores hematopoyticos que sea HLA compatible.
Sistema HLA (en el cromosoma 6): pueden existir 4 haplotipos diferentes (dos del padre y dos de la madre).
- Actualmente existe una modalidad de transplante alognico -emparentado o no- en el que se utiliza acondicionamiento reducido, buscando ms un efecto inmunomodulador que un efecto quimiotxico. Son los "transplantes de intensidad reducida" o "Mini-alognicos" que permiten aumentar la edad del receptor ya que producen
menos toxicidad sistmica. Actualmente estn siendo muy
utilizados para realizar transplante alognico a pacientes
mayores de 50 aos.
Figura 1. Clulas madre de cordn umbilical.

] TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS (TPH) [ 53
Manual A Mir
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- Segn la procedencia de los PH:

Mdula sea.
Sangre perifrica.
Cordn umbilical (MIR 02, 111; MIR 01, 104): presenta
menor incidencia de enfermedad injerto contra husped
(EICH).
Indicaciones
- Enfermedades genticas: talasemia mayor, drepanocitosis,
inmunodeficiencias, sndrome de Blackfan-Diamond,... Slo se
podrn realizar trasplantes alognicos.
- Enfermedades adquiridas:
Neoplsicas:
- Hematolgicas: leucemias, linfomas, mieloma mltiple,
sndromes mielodisplsicos,...
- Slidas: tumores de clulas germinales, sarcoma Ewing.
No neoplsicas: aplasia medular grave, hemoglobinuria
paroxstica nocturna.
El tipo de trasplante (autlogo o alognico) viene determinado
por mltiples factores (edad, estado general, tipo enfermedad,...). La edad mxima para el TPH suele ser 60-65 aos, debido a la gran morbimortalidad que conlleva, pero siempre hay
que individualizar cada caso.
Etapas del TPH

- Acondicionamiento: administracin de altas dosis de quimioterapia, radioterapia o ambas, para eliminar las clulas neoplsicas del receptor, crear un espacio medular para los PH
que se trasplantan e inmunodeprimir al paciente para que no
presente un rechazo del injerto (en caso de alotrasplante).
- Obtencin de los PH:
Autlogos: se obtienen previamente y conservan congelados hasta el da del trasplante (infusin).
Alognicos: se suelen obtener del donante el mismo da de
la infusin.
- Infusin de los PH (a travs de un catter endovenoso, previa descongelacin de los PH).
- Fase aplsica: se da tratamiento de soporte con transfusiones de hemates y plaquetas. Se administran antibiticos y factores de crecimiento granulocticos -G-CSF- (MIR 97, 33) o
granulomonocticos -GM-CSF-, con muy buenos resultados en
cuanto a la prevencin de infecciones.
- Fase de recuperacin hematolgica: a los 10-14 das de la
infusin pueden evidenciarse clulas hematopoyticas en la
mdula sea y comienza el ascenso de las cifras de leucocitos
y plaquetas en sangre perifrica.
Complicaciones
- Rechazo del injerto (sobre todo en las aplasias medulares).
- Enfermedad injerto contra husped (EICH): principal complicacin del trasplante alognico (MIR 03, 63), la celularidad
inmunocompetente derivada del injerto produce un efecto antitumoral (accin de los linfocitos T del injerto contra el receptor). Se trata con esteroides, ciclosporina y otros
inmunosupresores. Ya que la EICH se debe a la accin de los
linfocitos T del donante sobre el receptor, una forma de prevenirlo es eliminar los linfocitos T del producto a transplantar
(Deplecin de clulas T del injerto). Dado que los linfocitos T
del donante tambin destruyen a las clulas tumorales (efecto
injerto contra tumor), en aquellos casos en los que no se consigue controlar la enfermedad tras el transplante alognico, se
pueden administrar linfocitos T del donante al receptor postransplante (Infusin de Linfocitos del Donante), buscando aumentar el efecto injerto contra tumor (tambin suele aumentar
la EICH). Puede ser de dos tipos:
Aguda: afectacin cutnea (la ms frecuente, presentan
eritema en palmas), digestiva (diarrea, dolor abdominal) y heptica (elevacin de enzimas hepticas) (MIR 06, 111).
54 ] TRANSFUSIN [
Crnica: afectacin de mltiples rganos con lesiones similares a las observadas en las colagenopatas.
En los pacientes trasplantados que presentan EICH son ms
frecuentes las curaciones por el efecto injerto contra leucemia, sobre todo en aquellos con leucemia mieloide crnica
(MIR 97, 35). Se producen ms recidivas de la enfermedad
de base en el trasplante autlogo por ausencia de efecto inmunolgico sobre la leucemia (MIR 07, 115; MIR 05, 111).
- Infecciones: sobre todo durante el perodo de neutropenia.
- Sndrome de obstruccin sinusoidal del hgado (antes llamada enfermedad venooclusiva heptica): consecuencia de la
toxicidad heptica del tratamiento de acondicionamiento y del
propio trasplante.
- Neumonitis intersticial (sobre todo en pacientes con EICH crnica).
TEMA 21
TRANSFUSIN
La transfusin de hemoderivados es habitual en los pacientes hematolgicos. La transfusin de componentes sanguneos est indicada nicamente para corregir dficits transitorios del
transporte de oxgeno (concentrados de hemates) o una reduccin de los componentes celulares o plasmticos (factores de la
coagulacin).
Indicaciones
- Anemia aguda: est indicada la transfusin de concentrados de hemates cuando la concentracin de hemoglobina sea
<7-8 g/dl, aunque en pacientes con peor tolerancia a la anemia hay que mantener cifras superiores de hemoglobina (Ej.
>65 aos, enfermedad respiratoria o cardiovascular,...).
- Anemia crnica: la transfusin est indicada cuando la anemia sea sintomtica o refractaria al tratamiento etiolgico
(MIR 03, 69). En pacientes asintomticos y sin factores de
riesgo no est indicada la transfusin si Hb >7-9 g/dl. En estos
casos hay que dar tratamiento para corregir la anemia (ej. hierro oral) (MIR 07, 118).
Efectos secundarios
- Inmediatos:
Reaccin hemoltica aguda: esta es la complicacin ms
grave ya que puede causar la muerte del paciente. Ocurre al
trasfundir hemates frente a los que el receptor tiene anticuerpos, generalmente frente al grupo ABO o Rh (Ejemplo:
paciente grupo A que recibe sangre B). Se produce una hemlisis inmediata y masiva que produce insuficiencia renal
aguda y coagulacin intravascular diseminada. Clnicamente
cursa con dolor lumbar, fiebre, escalofros y hematuria, posteriormente oligoanuria y CID, shock y muerte (MIR 08, 118).
El tratamiento se ha de realizar en UVI y precisa dilisis.
Reaccin febril no hemoltica: es el efecto secundario ms
frecuente. No es grave. Tratamiento: antitrmico.
Reaccin alrgica: es la segunda ms frecuente, especialmente tras plasma o plaquetas. Cursa con eritema pruriginoso que cede con antihistamnicos. En algunos casos raros
se produce un shock anafilctico, y en estos casos hay que
descartar un dficit de IgA con anticuerpos anti-IgA en el receptor.
Otras: sepsis, lesin pulmonar aguda (muy rara pero muy
grave, letal)
- Tardos:
Infeccin: viral por VHC, VHB, VIH y transmisin de CMV.
H e m a t o l o g a
Hemlisis retardadas.
Hemosiderosis postransfusional.
EICH postransfusional en grandes inmunosuprimidos (de
ah la necesidad de radiar los componentes sanguneos en
algunos casos).
INDICACIONES DE TRATAMIENTO CON
ERITROPOYETINA RECOMBINANTE HUMANA
(MIR 02, 115; MIR 01, 103)
Pacientes con cncer y anemia secundaria
Pacientes con insuficiencia renal crnica en dilisis
Sndromes mielodisplsicos
En algunos pacientes que van a ser sometidos a ciruga, para facilitar
la recuperacin posterior o como alternativa a la transfusin
Tabla 1. Indicaciones de tratamiento con EPO.
] TRANSFUSIN [ 55
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NOTAS
56
H e m a t o l o g a
57
Manual A Mir
58
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ISBN DE LA OBRA

Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Hospital Universitario La Paz. Madrid

LAIA CANAL DE LA IGLESIA

Clnica Universitaria de Navarra. Navarra

Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid

ANEMIAS. GENERALIDADES ......................................................................11

ANEMIA FERROPNICA ..............................................................................12

ANEMIAS HEMOLTICAS ............................................................................19

LEUCEMIAS AGUDAS .................................................................................27

SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRNICOS.

MIELOMA MLTIPLE Y OTRAS GAMMAPATAS MONOCLONALES ........42

ALTERACIONES DE LA COAGULACIN .....................................................50

TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS (TPH).................53

Figura 1. Clulas sanguneas.

Contenido de hemoglobina (color)

CCMH: 32-36 g/dl

- VCM: volumen corpuscular medio.

1.1.- Tipos de anemias

Tabla 2. Clasificacin de las anemias segn los ndices eritrocitarios.

defecto de sntesis de hemoglobina (a. ferropnica) o del

- Dficit de hierro (anemia ferropnica)

*HPN: predomina el componente hemoltico pero tambin hay un defecto a nivel

Preguntan mucho en forma de caso clnico, as que estdiate

2.1.- Metabolismo frrico

almacena en los macrfagos (bazo, hgado) y en los eritroblastos

Figura 1. Anemia ferropnica con microcitosis.

- Metabolismo del hierro (MIR 07, 107):

Tabla 1. Valores normales del metabolismo del hierro.

Tabla 2. Diagnstico diferencial de la microcitosis (MIR 08, 109).

CASOS CLNICOS (MIR 03, 70; MIR 98, 97)

Figura 2. Punteado basfilo en la intoxicacin por plomo.

Figura 1. Sideroblasto en anillo.

14 ] ANEMIA SIDEROBLSTICA / ANEMIA DE TIPO INFLAMATORIO [

Es la 2 causa ms frecuente de anemia (recuerda que la 1 es

Es la de la enfermedad de base junto con un sndrome anmico.

Figura 1. Dacriocito en la anemia mieloptsica.

- Hemograma y morfologa de sangre perifrica: normoctica-normocrmica siendo la causa ms frecuente. A veces,

Suelen preguntar las causas de reaccin leucoeritroblstica y la

Figura 1. Eritropoyesis normal.

Infecciones: VIH, VHB, VHC, VEB, CMV, VHH6, parvovirus

Tabla 1. Clasificacin etiolgica de la aplasia.

Aplasia medular grave?

Edad del paciente?

<20 aos: alo-TPH

Figura 2. Tratamiento de la aplasia medular grave.

Suelen preguntar en forma de caso clnico o verdadero/falso. Lo

7.1.- Caractersticas generales

7.2.- Anemia por dficit de vitamina B12

Figura 1. Aspecto de la mdula sea en la anemia megaloblstica.

En sangre, la vitamina B12 circula unida a dos tipos de protenas:

Degeneracin combinada subaguda medular (la ms

Anemia perniciosa o enfermedad de Addison-Biermer

- Nivel srico de B12 (con cido flico normal)

7.3.- Anemia por dficit de folato

Metabolismo del cido flico

Folato intraeritrocitario: 150-700 ng/ml

Es importante que tengas claro el mecanismo de hemlisis de

8.1.- Caractersticas generales

- Un agotamiento de las reservas de folato secundario al aumento de la eritropoyesis (crisis megaloblstica).

Figura 1. Esquitocitos en la anemia traumtica.

Hemoglobunuria paroxstica nocturna

Tabla 1. Clasificacin de las anemias hemolticas.

moglobinuria (orinas oscuras), anemia e ictericia.