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Patologa

Hipotlamo Hipofisaria
(V)
F.J. Maravall
Endocrinologa
H. Universitari Arnau de Vilanova (Lleida)
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 2
Regulacin hipotlamo - hipofisaria
Neuronas neurohipofisarias:
Ncleos supraptico y
paravaentricular
Axones atraviesan tallo
Hormonas se almacenan
Unin Neurofisinas
Liberacin hormonal en las
terminaciones: exocitosis

Neuronas hipofisotrficas:
Sntesis de h. hipofisotrficas
en ncleos hipotalmicos
Axones liberan pptidos y
aminas en plexo proximal del
st. portal (eminencia media)
Llegan a hipfisis por st. portal
Otras zonas SNC influyen
sobre hipfisis: interactan
neuronas hipofisotrficas
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Hormonas hipofisarias
Hormona rganos diana Efectos

ACTH Corteza suprarrenal Esteroidognesis

TSH Tiroides Sntesis hormonas tiroideas

Hipfisis Crecimiento (indirecta)


GH la ms abundante Hgado, grasa
Metabolismo: P, L, CH
anterior
PRL Mama Lactancia

Ovario
LH Produccin hormonal
Testculos
Ovarios
FSH Gametognesis
Testculos

ADH Riones Control del agua corporal


Hipfisis
posterior tero, mama Eyeccin leche, contracciones
Oxitocina uterinas, eyaculacin
Testculos

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Neurohipfisis

Antidiurtica (ADH):
Arginina vasopresina
Control del balance hdrico: conserva
el agua corporal
diuresis reabsorcin agua libre
Tbulos colectores
Tbulos distales
Mantiene la osmolalidad del plasma
282 287 mosmol/Kg agua

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Fisiologa de la ADH

Polipptido: ncleos supraptico y paraventricular


Corta vida media: 15 20 min
Primer determinante fisiolgico de la excrecin
diaria de agua
Receptores:
V1:
Vasoconstriccin
PG
V2:
Median el efecto antidiurtico
V3 o V1b:
Liberacin ACTH hipfisis

Activacin V2:
Traslado aquaporina 2 a la membrana luminal: canal agua

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Acciones biolgicas ADH

Cara luminal
H2 O

Intersticio - Capilar

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Acciones biolgicas ADH
Renales: Extrarrenales:
Conservar agua corporal: Dosis suprafisiolgicas
diuresis
Reabsorcin agua libre PA:
Sin ADH:
Osmolo < 100 mosmol/L
vasoconstricci
Diuresis 300 900 n
mL/h Receptores V1A
Con ADH:
Estmulo receptores V2
Canales agua:
ACTH
acuaporina 2 Receptores V1B
Agua penetra cara
luminal: difusin
intersticio Agregante
Concentracin orina
Mx: 24 mL/h
plaquetario
(diuresis obligada)

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Regulacin de la secrecin/accin de ADH
Osmolalidad plasmtica
- Cambios en el balance del agua
- Soluciones hipo/hipertnicas
- Hiperglicemia

Factores hemodinmicos
Presin osmtica del - Volumen sanguneo:
Postural
plasma Hemorragia
Dficit/exceso aldosterona
Volumen plasmtico y GEA
ICC, Cirrosis, IRC
presin sangunea Diurticos
- Presin sangunea:

Otros Hipotensin ortosttica


Reaccin vasovagal
Frmacos: isoproterenol, NA, nicotina,
histamina, morfina...
Factores emticos
- Nuseas
Frmacos:
Mareo movimiento
Glucopenia
- Angiotensina
- PCO2, PO2, pH
- Estrs ?, Temperatura ?
- Efectos autocrinos

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Regulacin de la secrecin/accin de ADH
Factores osmticos:
Presin osmtica efectiva
del agua corporal
Osmorreceptores:
Hipotlamo anterior
Receptor set point
Por debajo: no ADH
Por encima:
proporcional
Umbral osmolar
Gentico

Solutos:
El ms potente: Na+
> 95 % Osmol pla
Manitol
Urea, glucosa: efecto
Insulinopenia

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Regulacin de la secrecin/accin de ADH

Factores hemodinmicos:
Cambios Volumen/Presin
sangre
Deplecin de
volumen
Receptores presin
(Barorreceptores)
Aurcula,
grandes arterias
Aferentes: Vago,
glosofarngeo
Estmulo
inhibitorio
Hipovol/TA: ADH

Pueden variar el set de


la osmorrregulacin

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Regulacin de la secrecin/accin de ADH

Factores orofarngeos: Efectos farmacolgicos


Ingesta agua: ADH Secrecin
Receptores t ? Estmulo: Inhibicin:
- Acetilcolina - Noradrenalina
- Nicotina - Haloperidol
- Apomorfina - Morfina (dosis bajas)
- Morfina (dosis altas) - Antagonistas opioides no

Efectos emticos: - Antagonistas opioides:


naloxona, naltrexona
selectivos
- Alcohol

Nusea: - Adrenalina - Carbamacepina


- Isoproterenol - Glucocorticoides
Estmulo ms - Histamina - Clonidina

potente - Insulina
- Angiotensina

Instantneo - Clorpropamida
- Litio

Accin
Potencia: Inhibe:
- Clorpropamida - Barbitricos
- Indometacina - Tetraciclinas
- Acetaminofn - Litio
- Clofibrato - Gliburida
- Carbamacepina - Alcaloides de la vinca
- Antagonistas vasopresina
- Platino
- Glucocorticoides

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Sed

Existe:
Diuresis obligada
Prdidas insensibles
Mecanismo asegurar reemplazar agua perdida
Regulacin
Factores osmticos
Lo ms importante
Muy efectivo
Osmorreceptores: hipotlamo anterior
Hemodinmicos:
Hipovol/TA
ADH
Poco importante

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Homeostasis agua

Osmolalidad plasma
Principal factor
Concentracin Na+
Osmol calc efectiva:
(Na+ + K+) x 2 + Glucosa

Regulacin Sed/ADH
Equilibrio: estrecho rango
osmolalidad plasma

Estmulos hemodinmicos El umbral para la sed


Poco importantes 2 5 mosmol/Kg > que
cotidianamente para la liberacin de
ADH

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Neurohipfisis
Oxitocina:
Contraccin cl mioepiteliales
mama
Contraccin uterina
Concentraciones
suprafisiolgicas

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Neurohipfisis

PATOLOGA
DE LA
NEUROHIPFISIS
ADH:
Diabetes Inspida
Sndrome de
secrecin inadecuada
de ADH (SIADH)

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Diabetes Inspida: Polidipsia - poliuria

Definicin: Poliuria: Diuresis superior a


Cuadro clnico por dficit - 3 L/da adultos
en secrecin o accin de
ADH - 2 L/m2 nios
Emisin de gran cantidad
de orina diluida
> 50 mL/Kg/da D I Hipofisaria o central
Osmolalidado < 300
D I Gestacional
Sntomas:
Frecuencia miccional Polidipsia primaria
Polidipsia D I Nefrognica
Si conserva la sed
Enuresis (nios)
.

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Diabetes inspida central: Etiologa
Gentica:
- Autosmico dominante: gen vasopresina-neurofisina
- Autosmico recesiva: gen vasopresina-neurofisina
- Autosmico recesivo- Sd. Wolfram (cromosoma 4p-WFS 1
gen) DIDMOAD
- Recesivo ligado a X (cromosoma Xq28)
- Deleccin cromosoma 7q
Dficit de la Malformaciones congnitas:

produccin de ADH - Displasia septoptica


- Holoprosencefalia, defectos de la lnea media
- Hipogenesia o ectopia hipofisaria

Total Adquirida:
- Trauma: cerrado o penetrante (ciruga)
Parcial - Neoplasias:
Primarias: CFG, adenoma, disgerminoma, meningioma

. Metstasis: pulmn, mama


Hematolgicas: linfoma, leucemia grenuloctica
- Granulomas: sarcoidosis, histiocitosis, xantoma diseminado
- Infecciosas: meningitis crnica, encefalitis viral, toxoplasmosis
- Inflamatorias:
Infundibulohipofisitis linfoctica
Wegener, LES, Escleroderma
- Toxinas qumicas: tetrodoxina, veneno serpiente
- Vascular:
Sd. Sheehan
Aneurisma
Bypass aortocoronario
Encefalopata hipxica
- Idioptica (50 %)

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Diabetes inspida central: Etiologa
Es la causa ms frecuente de DI
TCE y Ciruga: transesfenoidal
Mayora transitorias
Familiar
Autosmico dominante
Penetrancia completa
Inicio meses-aos tras nacimiento
Severidad gradual
No completa
Degeneracin selectiva postnatal neuronas
productoras ADH
Sd. Wolfram (DIDMOAD)
DI, Diabetes Mellitus, atrofia ptica, sordera
Idioptica (30 - 50 %)
secrecin > 75 %
Mayora: autoinmunes

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Diabetes Inspida gestacional

degradacin
Sobreproduccin de vasopresinasa
Dficit subclnico latente ?
Se inicia primer trimestre
Se debe evaluar hipfisis:
RMI: descartar patologa (tumor...)
Funcionalismo adrenal y tiroideo
Remite 4 6 semanas tras el
alumbramiento
Si persiste: DI verdadera
Si desaparece: Test hipertnico
Fisiopatologa similar a la DI central

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Polidipsia Primaria: polidipsia psicgena

Excesiva ingesta de agua Psicgena:


- Esquizofrenia
Inhibe secrecin ADH - Sndromes obsesivo-compulsivos

Dipsognica: Dipsognica (sed anormal):


- Granulomas:

Defecto en la Neurosarcoidosis
- Infecciones:
osmorregulacin de la sed Meningitis TBC
El umbral para la sed est - TCE:
Cerrados
por debajo del de ADH Penetrantes: ciruga hipotlamo-hipofisaria

No existe intoxicacin - Desmielinizantes:


Esclerosis Mltiple
acuosa si la capacidad de - Frmacos

excrecin es normal Litio


Carbamacepina
Error diagnstico: - Idioptica

administracin ADH Iatrognica

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Diabetes Inspida Nefrognica
Defecto en la accin de la 1. Genticas

Recesivo ligado a X
ADH: resistencia a ADH
-
gen receptor V2 vasopresina
- Autosmico recesivo
Excrecin gran volumen gen acuaporina 2
orina diluida - Autosmico dominante
gen acuaporina 2
Polidipsia compensadora 2. Adquiridas

ADH plasma - Frmacos:


Litio, demeclociclina, anfotericina B,
aminoglucsidos, cisplatino, rifampicina

Etiologa: - Metablicas:
Hipokaliemia, hipercalcemia, hipercalciuria
Familiares: - Mecnicas:

Desde nacimiento Postobstructiva

- Vasculares:
Adquiridas Necrosis tubular

Litio - Granulomas:
Sarcoidosis
Poliuria: 20 % - Neoplasias:
30 % subclnico Sarcoma

Hipercalcemia
- Infiltracin:
Amiliodosis

Hipokaliemia - Idioptica

.
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Diabetes Inspida: diagnstico diferencial
Antecedentes personales/familiares
Ingesta de frmacos
Forma de presentacin
Primeras semanas de vida
Inicio sbito: caracterstico idioptica
Determinaciones:
Glucemia
Volumen orina
Osmolalidad y creatinina en orina de
24 h ad libitum
Osmolalidad y Na+ plasma
Suele ser normal
ADH basal

RMI:
Hiperintensidad T1
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Diabetes Inspida: pruebas funcionales
Deprivacin hdrica
nocturna
Sospecha baja
Medir osmolalidado
Test de deprivacin de
agua
De da, sin restriccin
previa
Monitorizacin horaria
Osmolpl > 288
Osmolo > 600
Infusin de suero salino
hipertnico 3 %
Determinar incremento de
ADH
Osmolpl > 304
Evaluacin de la sed
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Diabetes Inspida central: Tratamiento
Dosis individualizada
Eleccin: Desmopresina
Anlogo sinttico: DDAVP Cada 8 12 h
Beber slo si sed
No efecto V1 Intoxicacin acuosa
Resistencia Cuantificar diuresis e
ingesta
degradacin Nios

Va: parenteral, nasal, oral


Minirin 4mcg/ml vp
Minurin:
Aerosol intranasal
Gotas intranasales
Comprimidos 01, 02 mg

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Diabetes Inspida central: Tratamiento

Clorpropamida: Tiazidas
Efecto: Efecto paradjico en
Potencia efecto todas las formas de DI
tubular de ADH
Efecto directo V2 ? Clofibrato
Dosis 250 500 mg/da Incrementa la liberacin
de ADH ?
No efecto en:
Sanos Carbamacepina
Polidipsia primaria Potencia el efecto
DI nefrognica tubular de la ADH
efecto si sobrehidratacin
Hipoglicemias
Flushing con etanol
.

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Diabetes Inspida Gestacional: Tratamiento

Desmopresina
Ms resistente
vasopresinasas Resto de frmacos
Dosis similar a no contraindicados:
gestantes Posible teratogenia
No efectos uterotnicos No en lactancia
No conocida teratogenia
Discontinuar 4 6
semanas tras parto
S lactancia
.

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Polidipsia Primaria: Tratamiento

Neurolpticos: ineficaces
No existen F para inhibir la sed anmala en
dipsognicos

Restriccin hdrica: Reeducacin del paciente


Lo ideal
Aumenta la sed

Desmopresina:
Intoxicacin acuosa Hiponatremia
Dipsognicos: dosis exclusivamente nocturna
Evitar la nicturia

.
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Diabetes Inspida Nefrognica: Tratamiento
Formas secundarias:
Eliminar la causa
Dao irreversible
Litio
Formas primarias: Tiacida: reabsorcin Na
Restringir en Na+ dieta en segmento dilutor nefrona
Restringir las protenas Contraccin volumen
Diurticos: extracelular
reabsorcin agua tbulo
Ameride:
proximal
Hiperaldosteronismo
Hidroclorotiacida secundario
Amiloride Hipokaliemia
Inhibidores
prostaglandinas
Indometacina
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Deficiencia de sed
1. Gentica:
Hipernatremia adpsica: - Autosmico recesivo: Sd. Schinzel-Giedion

Deshidratacin hipertnica 2. Congnita:


severa - Microcefalia
- Malformaciones lnea media (septum, cuerpo calloso)

Crnica 3. Adquiridas:
Vascular:
Recurrente
-
Obstruccin de la comunicante anterior

Hipogenesia o destruccin - Tumores:


Primarios
del sistema CFG
osmorregulador Pinealoma, germinoma
Glioma, meningioma
Respuesta normal ADH a Metastsicos: pulmn, mama

estmulos no osmticos - Granulomas:


Neurosarcoidosis, histiocitosis
Hiperaldosteronismo
secundario - Trauma:
Cerrados

Hipokaliemia Abiertos: ciruga hipotlamo-hipofisaria

- Depresin psictica
Tto: educar al paciente en - Hidrocefalia, quistes, degenerativo
ingesta adecuada de agua - Idioptico

.
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Sndrome de secrecin inadecuada de ADH
Exceso de produccin Clnica: hiponatremia
ADH (intoxicacin acuosa)
Asintomtico grave
excrecin agua
Anorexia
Confusin, aletargamiento
Debilidad
Descartar Nuseas
Convulsiones
Insuficiencia
Coma
suprarrenal
Muerte
Hipotiroidismo
Velocidad de instauracin
Aguda
Crnica

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SIADH: Etiologa
1. Congnitas: EUTPICA 3. Adquiridas: EUTPICA (continuacin)
- Malformaciones: - Vascular:
Agenesia del cuerpo calloso AVC
Otros defectos lnea media: paladar/labio leporino Trombosis seno cavernoso
2. Adquiridas: ECTPICA - Neurolgica:
Sd. Guillain-Barr
- Neoplasias:
Esclerosis mltiple
Carcinomas:
Delirium tremens
Bronquio
ELA
Duodena
Hidrocefalia
Pncreas
Psicosis
Prstata
Ovario - Metablica:
Vejiga, ureter Porfiria aguda intermitente
Timoma
Mesotelioma - Pulmonar:
Ganglioglioma Asma
Sarcoma Ewing Neumotrax
Timoma Respiracin con presin positiva

3. Adquiridas: EUTPICA - Frmacos:


Vasopresina o DDAVP
- TCE:
Oxitocina (altas dosis)
Cerrados
Vincristina
Abiertos: ciruga hipotlamo-hipofisaria
Carbamacepina
- Infecciones: Nicotina
Neumona: vrica o bacteriana Fenotiacinas
Abscesos cerebrales o pulmonares Ciclofosfamida
Aspergilosis Antidepresivos tricclicos
TBC cerebral o pulmonar IMAO
Meningitis: vrica o bacteriana Inhibidores de la recaptacin de serotonina
Encefalitis

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SIADH: Diagnstico
Analtica sangre/orina Sobrecarga oral de agua:
Hiponatremia 130 Administracin de agua
para frenar la ADH
Hipoosmolalidad plasma
20 mL/Kg en 30
< 275
No hacer si:
Osmolalidado > 100 Osmolpl < 270
Na+o > 40 meq/L Na+ < 128
Equilibrio cido-base Respuesta normal:
Normal
4 h:
Niveles de ADH Eliminacin > 80 %
inadecuados ADH indetectable

Renina-Angiotensina-
5 h:
Aldosterona Eliminacin > 90 %
Osmolpl 5
Pptido Natriurtico mosmol/Kg
Atrial Osmolo < 100

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SIADH: Tratamiento
Agudo: Crnico
Segn gravedad hiponatremia
Restriccin hdrica
< 500 mL/da
Restriccin hdrica Dieta rica en sal y
De eleccin en leves protenas
Salino hipertnico 3 %
Furosemida Butorfanol
Carbonato de litio
Correccin < 10 meq/L Demeclociclina
cada 24 h (antagoniza el efecto ADH)
Fludrocortisona
Mielinolsis

Antagonistas del receptor


. de la vasopresina
Eliminar la causa si se conoce
Conivaptan
Parenteral

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Dficit de oxitocina: clnica

Asintomtico en humanos
Mujeres con panhipopituitarismo
pueden tener un parto espontneo
normal

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