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Cncer de Tiroides

Dr. Fco. Javier Maravall Royo


Servei dEndocrinologa i Nutrici
Clasificacin de los tumores tiroideos

- Benignos - Adenoma folicular - Convencional


- Variantes
- Diferenciados - Ca Papilar
- Epiteliales - Ca Folicular
- Malignos - Pobremente - Ca Insular
(Carcinomas) diferenciados - Otros
- Indiferenciados
Primarios (anaplsico)
- Clulas C - Ca Medular
- Otros
- Mixto

- Sarcomas

- Linfoma

- Miscelnea

Secundarios: Metstasis
NDULO TIROIDEO/INCIDENTALOMA

TSH

TSH Normal TSH


TSH

ECO
ECO

1 cm < 1cm Gammagrafa Tc99m


ECO ECO
< 1 cm sospech. No sospechoso
No sospechosa Sospechosa

Ac TPO PAAF palpacin Seguimiento


ECO-PAAF Ndulo Ndulo Autnomo
hipocaptante BMN Txico

LT4 Benigna Maligna Proliferacin Inadecuada


Folicular

Compresin
Cancerofobia
Quiste Slido Sospecha No sospecha ECO-PAAF
malignidad malignidad

Valorar No S
CIRUGA

Seguimiento

Gammagrafa Tc99m

Quiste I131 CIRUGA


recidivante
Hipo/Isocaptante Hipercaptante

Seguimiento
Ndulo y cncer diferenciado de tiroides

Diagnstico Pronstico Desdiferenciacin


del cncer del cncer

PAAF Estratificacin Terapia


grupos de riesgo rediferenciacin

Alteraciones genticas
Mecanismos moleculares de la carcinognesis tiroidea: Modelo multipasos
1

La activacin constitutiva de
este proceso es tumorognico
Carcinoma Papilar

Cncer tiroideo ms frecuente


70 75 % adultos

90 % nios

Mujeres 25:1 Hombres


30 50 aos
Incidencia
Pronstico generalmente benigno
58/100.000 c Agresividad: amplio espectro

25/100.000 b Microcarcinoma:
Metstasis
Microcarcinoma
25 % recurren
Prevalencia < 10 % causan muerte
Metstasis:
Lo ms frecuente: ganglios
A distancia
Pulmn
Variantes Histolgicas
Clsica
Folicular: ausencia papilas
Clulas altas
Clulas columnares
Esclerosante difusa
Histologa
No capsulado
Arquitectura papilar/folicular
Ncleos:
Surcos
Granos de Caf

Inclusiones citoplasmticas
Cromatina clara (vidrio
esmerilado)
Con frecuencia: multifocal
Cuerpos psamoma 50 %
Carcinoma papilar
Activacin receptor Tirosin Kinasas: RET, TRK, MET
Reordenamientos: PROTENAS QUIMRICAS

RET RET/PTC
40 % de Ca papilares espordicos
Diversos tipos (1 5)
NTRK1 TRK
5 25 % de Ca papilares espordicos

Mutaciones somticas BRAF


La ms frecuente V600E:
Supervivencia
Recurrencia
Factores pronsticos:
Edad al diagnstico 45

Tamao del tumor primario

Invasin de tejidos blandos


peritiroideos
Metstasis a distancia
Carcinoma Folicular

2 en frecuencia
Yododeficientes: 30 40 %

Yodosuficientes: 5 15 %

Mujeres 3:1 Hombres


Edad media/avanzada
40 60 aos

Metstasis: va hematgena
10 % ganglios cervicales

Invasin local
Histologa
Morfologa normal

Diferencia con adenoma


folicular Invasin
Capsular
Tejido tiroideo adyacente
Vascular
Variantes:
Mnimamente invasor
Escasa agresividad
Ampliamente invasor
Peor pronstico
Biologa Molecular
Mutaciones RAS (N-RAS, H-RAS, K-
RAS)
40 % de los Ca foliculares

Reordenamiento PAX8-
PPARgamma1
Unin de un factor de Factores pronsticos:
transcripcin tiroideo-especfico Edad: 40 45 aos
(PAX8) con un receptor nuclear
(PPAR1) M1 a distancia
Prdida de control sobre 25 %
inhibicin del crecimiento
Invasin vascular
Yodo Extensin capsular
Zonas yododeficientes mayor Tamao tumoral
prevalencia
Variante Cell Hrthle
Carcinoma Clulas de Hrthle

Variante del Ca Folicular ?


Presencia de oncocitos
Clulas oxiflicas con
abundante citoplasma y
mitocondrias
Peor pronstico
Menor captacin I131

Mayor recurrencia en
linfticos cervicales
Objetivos del tratamiento inicial del carcinoma
diferenciado de tiroides

Eliminar el tumor primario, Tratamiento con I131 (si indicado)


diseminacin local y los ganglios Esencial eliminar todo el tejido tiroideo
linfticos afectos normal.
La tiroidectoma total/casi-total reduce
Ciruga lo ms completa posible
el riesgo de recidivas en el lbulo
Ndulos linfticos metastsicos contralateral
lugar ms frecuente de recidivas.

Minimizar la morbilidad por la Adecuado seguimiento de las


enfermedad y el tratamiento recurrencias
RCT y Tg alterados si existe tejido
La extensin de la ciruga +
tiroideo normal.
experiencia del cirujano riesgo de
complicaciones posquirrgicas. Seguimiento a largo plazo
tiroidectoma total o casi-total.

Obtener un estadiaje exacto


Minimizar riesgo recurrencias/M1
Depende el pronstico, manejo y
Ciruga variable del tratamiento con
seguimiento de la enfermedad. mayor influencia en el pronstico.
Resto: papel adyuvante:
Estudio Prequirrgico
Ecografa
Si sospecha clnica y/o citolgica de malignidad: valorar lbulo
contralateral y cadenas ganglionares (central y bilaterales)
Si adenopatas sospechosas variar la actuacin quirrgica
Debe realizarse PAAF

Laringoscopia y esofagoscopia
Neoplasias agresivas (sntomas sugestivos de afectacin local)

TAC, RMI, PET


No de rutina
Slo si sospecha de invasin local o a distancia
Si M1 no excluye la necesidad de eliminar quirrgicamente el
tumor primario.
Si se usa contraste yodado esperar 2 3 meses para I131
Tratamiento Quirrgico Equipo con experiencia en Ca de tiroides
Biopsia peroperatoria: no de de rutina

Ciruga:
1.- Tiroidectoma Total:
Tratamiento de eleccin; tambin en:
Tumores > 4 cm + citologa con atpia
Citologa sospechosa de Ca papilar.
H familiar de cncer de tiroides.
Irradiacin cervical previa
BMN que prefieran evitar una tiroidectoma contralateral en el futuro.
Ventajas:
riesgo de recurrencias, sin aumentar la morbilidad (cirujanos expertos)
Ablacin posquirrgica con I131 (seguimiento con Tg)
Excepciones:
Lobectoma: Ca bien diferenciado:
Tamao < 1 cm
Sin M1 ganglionares o a distancia
Sin H de irradiacin cervical.
2.- Microdiseccin linftica
Sospecha pre/intraoperatoria de M1
ganglionares.
En TODOS diseccin rutinaria del
compartimento central (nivel VI)
Sin esto no es posible clasificar
adecuadamente el TNM
Diseccin lateral (compartimentos II IV):
Si adenopatas metastsicas comprobadas

3.- Afectacin del eje crvico-visceral


es poco frecuente en el CDT
Si existe: reseccin de la zona afectada
si no hay evidencia de M1 a distancia
Incluso si representa una ciruga
agresiva
Complicaciones posquirrgicas

Lesin del nervio recurrente Hipoparatiroidismo:


larngeo: Hipocalcemia 1/3 de los
Parlisis permanente: pacientes tras una
infrecuente < 2 % (equipo tiroidectoma total
experto)
Persistencia > 3 meses < 2 %
Generalmente es bien
tolerada. Postoperatorio inmediato:
Predispone a la neumona Buscar sntomas compatibles
aspirativa. con hipocalcemia
Parlisis transitoria: ms Monitorizar los niveles de
frecuente calcio y protenas
Resolucin espontneamente (preferiblemente el calcio
en la mayora en 1 6 inico)
meses.
Tto: calcio y vitamina D
Si existen cambios en la voz
tras ciruga laringoscopia.
Ablacin de restos tiroideos con I131

Objetivo: eliminar los restos


tiroideos
Esto permite la deteccin
precoz de las recurrencias
Niveles sricos de Tg
Rastreo corporal total
(RCT) con I131

El RCT tras dosis altas de I131


focos tumorales no
diagnosticados previamente
Indicacin segn la estratificacin en grupos de riesgo
Grupo de muy bajo riesgo:
Microcarcinomas ( 1 cm) unifocales:T1a N0 M0
Ciruga completa e histologa favorable
No est indicado

Grupo de alto riesgo:


Pacientes con enfermedad persistente o alto riesgo
de persistencia o recurrencia:
Metstasis a distancia
Reseccin tumoral incompleta
Reseccin tumoral completa pero con alto riesgo de
recurrencia:
Extensin fuera de la cpsula tiroidea (T3 o T4)
Metstasis ganglionares
Dosis: 100 mCi, tras suspensin prolongada del
tratamiento con levotiroxina.
El uso de rhTSH s est aprobado actualmente
Grupo de bajo riesgo:
Incluye el resto de los
pacientes.
Evidencia sobre el beneficio
del I131 no est bien
establecida.
Se puede indicar el
tratamiento a dosis de 30
100 mCi
rhTSH
Procedimiento y preparacin:

Slo en centros con las instalaciones adecuadas

Ablacin efectiva: TSH debe estar estimulada


Suspensin de la levotiroxina durante 4 5 semanas.
sntomas de hipotiroidismo T3 durante 2 3 semanas, que debe
suspenderse 2 semanas antes de la administracin del I131.
TSH debe ser > 30 mU/L
Administracin de rhTSH, va IM, en dos das consecutivos, y el
I131 debe administrarse a las 24 horas de la segunda inyeccin
Mtodo actualmente ya est aprobado para todos los pacientes

RCT con I131 pretratamiento es de baja utilidad clnica


Puede inducir aturdimiento (stunning) de los restos tiroideos
RCT tras la dosis teraputica es ms sensible
Si dudas sobre la extensin de la tiroidectoma con Tc99m.
RCT tras el tratamiento a los 3 5
das
Medir los niveles de Tiroglobulina:
Niveles bajos de TG en este
momento curso posterior
favorable

Excluir embarazo antes del l131


Prescribir dieta baja en yodo en las 2
semanas previas al tratamiento
Antes del alta medir la radiacin
externa del paciente

Si se ha suspendido la levotiroxina
reiniciarla el 2 - 3er da tras el I131
Estadiaje clnico-patolgico tras el tratamiento inicial

Con los hallazgos AP + RCT tras


tratamiento con I131
Estadiaje: estratificar al paciente en
grupos de riesgo:
frecuencia y seguimiento

Existen diversas escalas pronsticas


en el CDT
La ms utilizada: TNM de la
American joint comit on
cancer/International union against
cancer
En ausencia de diseccin de las
cadenas linfticas, debe ser
considerado como Nx y por tanto
no puede ser adecuadamente
estratrificado
Estadiaje del CDT en funcin de la clasificacin TNM

Muy bajo riesgo:


-Tumor unifocal T1 ( 1 cm)
N0 M0, sin extensin ms
all de la cpsula tiroidea

Bajo riesgo:
- T1 (> 1 cm) N0 M0,
- T2 N0 M0,
- T1 multifocal N0 M0

Alto riesgo:
- T3 y T4,
- cualquier T con N1,
- cualquier T y N con M1
Tratamiento supresor de la TSH
Doble objetivo:
Corregir el hipotiroidismo niveles de T4 libre dentro de lo normal

Inhibir el crecimiento TSH-dependiente de los posibles restos


tiroideos neoplsicos niveles de TSH plasmtica 01 mU/L

Pacientes en remisin completa en cualquier momento no mantener la


dosis supresora

Frmaco de eleccin: levotiroxina sdica (LT4)


La triiodotironina (T3) slo en cortos perodos de tiempo

Dosis inicial de LT4 mantener niveles de TSH 01 mU/L.

No existe evidencia de que reducir los niveles de TSH 005 obtenga


mejor evolucin
Debe tomarse una vez al da, por la maana en ayunas, con el
estmago vaco, 20 30 antes del desayuno.
Alcanzada la dosis ptima, debe mantenerse y los niveles de TSH y
T4 libre deben monitorizarse cada 6 12 meses
Supresin indefinida de TSH
obligatorio si enfermedad Recomendaciones:
persistente Evitar elevaciones de T4 libre y

Alto riesgo, en remisin: terapia T3 libre > lo normal.


supresora durante 3- 5 aos Ancianos y pacientes con
Mantener TSH ligeramente por cardiopata conocida: no suprimir
debajo de lo normal durante 5 la TSH
10 aos.
Bajo riesgo, en remisin, dosis
de LT4 para mantener TSH en el Embarazo ajuste de la dosis
lmite inferior de lo normal Si remisin: TSH en lmite inferior
de lo normal
Efectos adversos por el hipertiroidismo Si enfermedad persistente o en
subclnico: pacientes de alto riesgo: TSH
osteoporosis en mujeres
alrededor de 01 mU/L
posmenopusicas
riesgo de fibrilacin auricular
Exacerbacin de un angor en
pacientes con cardiopata
isqumica
Seguimiento tras el tratamiento inicial:

Exploracin fsica: poco sensible


Ecografa: operador-dependiente
De rutina a los 6 12 meses

Anualmente (3 5 aos)

Adenopatas:
< 5 mm: ecografa peridica
5 mm que persisten durante varios meses:
Caractersticas ecogrficas
PAAF
Determinacin de Tg
Tras la tiroidectoma y
ablacin con I131, los
Determinacin de Tg:
niveles de Tg deben ser
Siempre acompaada de indetectables:
la TSH
Cualquier nivel
Marcador especfico y de detectable debe alertar
gran utilidad
Ac Tg + puede da lugar a
Tg puede permanecer
falsos negativos
detectable durante algunos
Persistencia o reaparicin:
meses tras la ciruga y el
indicador de enfermedad
activa
tratamiento ablativo:
Determinarla > 3 meses
del tratamiento ablativo
Criterios de ausencia de enfermedad tumoral

Tras tiroidectoma total/casi total y tratamiento


ablativo de remanentes tiroideos:
Ausencia de evidencia clnica de tumor
Ausencia de imagen tumoral:
Ausencia de captacin fuera del lecho tiroideo en el
RCT postratamiento inicial, o
En un RCT diagnstico reciente, o
En una ecografa cervical
Tg indetectable tanto durante el tratamiento
supresor como estimulada, en ausencia de Ac
AntiTg
Estimulacin de la TSH:
Retirada del tratamiento con
La TSH estimulada incrementa: hormona tiroidea: al menos 4 5
semanas
Produccin del Tg por las
Previo a la determinacin de
clulas tiroideas la Tg/administracin de I131
Captacin de I131 por las TSH debe ser > 30 mU/L
clulas tiroideas
Administracin de TSH
recombinante humana (rhTSH):
Va IM
Evitar la fase de
hipotiroidismo
Efectos adversos
infrecuentes, leves y
transitorios: nusea, astenia
y dolor de cabeza.
Si no existe captacin en el RCT,
Pacientes con Tg positiva y RCT la administracin de dosis altas no
negativo: debe repetirse:
Ecografa cervical TAC, MRI, PET con
TAC helicoidal fluorodesoxigluosa (FDG).
Identificar origen de la Tg: Si se detecta enfermedad no
Ciruga de las M1
resecable
ganglionares Supresin de la TSH

M1 a distancia resecable Radioterapia externa


Quimioterapia

Tg estimulada alta sin otra Ablacin por radiofrecuencia


evidencia de enfermedad Quimioembolizacin
RCT a los 3 5 das tras Seguimiento sin tratamiento
dosis altas de I131 en el caso de lesiones
estables.
Otras exploraciones complementarias

TAC cervical y pulmonar


MRI sea y cerebral
Gammagrafa sea: poco sensible
FDG-PET: su uso no es de rutina.
Deteccin de focos neoplsicos en la parte
posterior del cuello o en mediastino, en pacientes
con Tg elevada sin captacin en el RCT
Una elevada captacin de FDG por masas
tumorales grandes indica un peor pronstico
Seguimiento a largo plazo:

Debe realizarse con:


Si no existe evidencia de enfermedad:
TSH y Tg bajo tratamiento con LT4 anual
Exploracin fsica
Ecografa:
De rutina o
Slo si hallazgos clnicos sospechosos
Mantener la estimulacin de la Tg con rhTSH al
menos hasta 5 aos
El seguimiento es de por vida
Manejo del paciente con recurrencia o metstasis
Recurrencia local y regional:

Se basa en:
Ciruga en potencialmente curables
I131 en el caso de que capte
Diseccin completa linftica
Si invasin del tracto areo-digestivo superior: la
ciruga debe acompaarse I131 y/o radioterapia
externa.
En pacientes potencialmente curables: Ciruga
agresiva
Stents traqueales y traqueotoma
Terapia con lser: si asfixia o hemoptisis
Metstasis a distancia: Segn estado general del paciente y de la
enfermedad a nivel locorregional

Macrometstasis: I131, si captan


Pulmn: Si las lesiones Respuesta al tratamiento:
captan I131 RCT tras el I131
La decisin teraputica se basa Niveles de Tg
en: Mayora de las remisiones: 600
Tamao de las lesiones: mCi
Captacin del I131 Litio puede ser de utilidad
Estabilidad de las lesiones. Tratamiento de lesiones no
Las micrometstasis: captantes:
I131 cada 6 12 meses Beneficio: ningn tratamiento
Progresan lentamente:
Otras opciones:
Metastasectoma.
Lser: Ablacin
endobronquial
Radioterapia externa
Otros procedimientos que pueden
ser tiles: bifosfonatos,
Hueso: embolizacin e inyeccin de
Segn: cemento
Riesgo de fractura patolgica Lesiones dolorosas que no
Riesgo de compromiso puedan ser resecadas:
neurolgico (vrtebras)
I131
Dolor
Radioterapia externa.
Captacin del I131
Embolizacin intraarterial
Riesgo de exposicin de la
mdula sea (pelvis) Ablacin por radiofrecuencia
Infusiones peridicas con
El tratamiento: combinacin de pamidronato o zoledronato
Ciruga, de lesiones (posibilidad de osteonecrosis)
sintomticas aisladas Radiofrmacos como el
I131, si las metstasis captan strontium89 o el
samarium153.
Previamente considerar:
glucocorticoides y No existe evidencia suficiente de
radioterapia ningn tratamiento de lesiones
Radioterapia externa estables, asintomticas, que no
responden al I131, y no amenazan
estructuras vitales
Cerebro: relativamente infrecuentes, peor
pronstico
Tpico: ancianos con enfermedad avanzada
al diagnstico
CIRUGIA si es posible, pese a que capten
I131
Radioterapia externa:
Si no son resecables y no captan I131
Papel paliativo
Radiociruga: reduce la irradiacin de los
tejidos adyacentes
Si existen mltiples metstasis, valorar
irradiacin global cerebral y medular
Si las lesiones captan I131, previamente:
Valorar radioterapia externa y glucocorticoides
Efectos adversos del I131 Hipoespermia y FSH suelen
ser transitorias.
Posibles efectos precoces:
Si se planean dosis 400
Tiroiditis: Remanentes
mCi) banco de esperma
tiroideos
Amenorrea/oligomenorrea
Corticoides
transitorias
Anomalas del gusto/olfato:
Frecuentes pero transitorias. Menopausia precoz posible
Sialoadenitis tras repetidos tratamientos
La xeroftalmia y xerostoma Evitar concepcin tras el
son infrecuentes tras 1 dosis tratamiento:
Xerostoma el riesgo de Hombres, al menos 4 meses
caries Mujeres, al menos durante 6
Nuseas y vmitos: meses (riesgo de aborto es
antiemticos ligeramente superior entre los
6 12 meses tras el
Radiacin de vejiga y gnadas tratamiento)
con una hidratacin
abundante, y del colon con el Lactancia: suspenderla antes
uso de laxantes del tratamiento
Posibles efectos tardos:
Obstruccin del conducto lacrimal
Sobre la mdula sea:
En los pacientes que van a recibir dosis
teraputicas de I131: solicitar hemograma completo
y funcin renal
< 200 cGy: efectos mnimos y transitorios sobre
leucocitos y plaquetas
Existe un riesgo aumentado (pero bajo) con
dosis acumuladas altas de :
Leucemia
Otros cnceres secundarios
Fibrosis rdica: en pacientes con M1 pulmonares
difusas con repetidas dosis de I131
Utilidad de la
Su uso est indicado en :
radioterapia externa Importante enfermedad
cervical residual no resecable
Cuidadosamente planeada M1 seas dolorosas
M1 en localizaciones crticas:
Es el tratamiento de inicio en:
fractura, sntomas
Recurrencia de tumores compresivos o neurolgicos, y
irresecables no sean subsidiarias de
Invasin local con ciruga. Ejemplos:
enfermedad residual que M1 vertebrales
no capta el I131 M1 en SNC
Adenopatas seleccionadas
en mediastino o subcarinales
M1 plvicas
Utilidad de la quimioterapia: no es de rutina en
el manejo del CDT

Enfermedad progresiva no Respuesta: pobre, parcial y no


controlada con ciruga, I131 y prolonga la supervivencia
otras modalidades.
Los mejores resultados
En pacientes con enfermedad
avanzada, progresiva
se han obtenido con irresecable y sin respuesta al
doxorrubicina I131, se debe considerar la
cisplatino. inclusin en ensayos clnicos
Inhibidores de las Tirosin Kinasas

Sorafenib
Motesanib
Gefitinib

Efecto antiangiognico
Carcinoma pobremente diferenciado

Histolgicamente: entre el Ca
diferenciado y el Anaplsico
Ca Insular

Curso agresivo

Clnicamente
Debut como tal 55 aos

Desarrollarse sobre un Ca
diferenciado previo, no
curado
Clnicamente:
Carcinoma anaplsico
Edad avanzada 65 aos
Tumor cervical de rpido
crecimiento
De las neoplasias ms agresivas
Puede aparecer sobre un Ca
2 5 % Ca tiroideo diferenciado preexistente
Incidencia: 2/milln/ao Invasivo
70 80 % mujeres Disnea
Histolgicamente: clulas muy Disfagia
indiferenciadas, pleomrficas,
abundantes mitosis Estridor

Caractersticas epiteliales: Metstasis linfticas y a distancia


inmunihistoqumica/ME Incurables al diagnstico 7 mes
Patrones: Ciruga paliativa
Escamoso Radioterapia
Clulas huso (spindle) No capta I131
Clulas gigantes Quimioterapia poco til
Carcinoma Medular Clnica:
NDULO SOLITARIO
de Tiroides
Multifocal (hereditarias)

Crecimiento lento y progresivo


Invasin local
3 5 % Cnceres tiroideos
M1 linfticas y a distancia
Tumor neuroendocrino:
Al diagnstico
Clulas C (Cresta neural)
50 % ganglios
CALCITONINA
15 % local
Mujeres leve > hombres
5 % a distancia
Histologa:
Sntomas sistmicos:
Amiloide
enfermedad avanzada
Diarrea

Flushing facial
ACTH: Sd Cushing
Neoplasias Endocrinas Mltiples
Presentacin

Espordica 80 %
5 - 6 dcada

Familiar: AD edad precoz


Mutacin protooncogn RET
CMT familiar aislado

MEN 2A

HPT 1ario
Feocromociitomas
MEN 2B
Feocromocitomas
Hipertrofia neural
generalizada
Neuromas cutneos labios
y lengua
Diagnstico: Tratamiento
PAAF CIRUGA
Inmunohistoqumica Tiroidectoma Total
CALCITONINA (no rutina) Linfadenectoma
Basal Reintervenciones
Estimulada con Calcio y Profilctica en mutaciones
Pentagastrina RET
CEA Sustitucin LT4
PET/TC: metstasis Radioterapia

Calcio y catecolaminas Quimioterapia


Anlogos somatostatina

PAAF: Inmunohistoqumica para calcitonina INF...


Seguimiento:
Niveles Calcitonica
CEA
Agresividad intermedia entre Ca
folicular y Ca anaplsico
Supervivencia 5 a: 70 80 %
(estado)
Linfoma Tiroideo

Asociado con Tiroiditis de


Hashimoto preexistente
Riesgo x 60
< 2 % de los Ca Tiroideos
Hashimoto que crece
El ms frecuente:
Presentacin similar a un Ca
Difuso de cl grandes Anaplsico
Inmunoblstico Bocio de crecimiento rpido

Mujeres 4:1 hombres Suele estar confinado al tiroides


Tratamiento:
Edad: 65 75 aos
Quimioterapia
Radioterapia
Supervivencia a los 5 aos: 70 %

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