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COMPLICACIONS

METABLIQUES AGUDES DE LA
DIABETES MELLITUS

1. HIPOGLUCEMIA
2. CETOACIDOSIS DIABTICA
3. COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO

Marta Hernndez Garca


HIPOGLUCEMIA

z TODO PACIENTE EN COMA TIENE UNA

HIPOGLUCEMIA MIENTRAS NO SE

DEMUESTRE LO CONTRARIO
Hipoglucemia
z Los niveles de glucemia a los que un paciente tiene una
hipoglucemia son variables, pero suelen aparecer a <
50-60 mg/dl.

z Es una complicacin frecuente del tratamiento con


insulina (especialmente en DM1).

z Es un efecto secundario del tratamiento con frmacos


orales de la DM2, especialmente con sulfonilureas o
glinidas
Hipoglucemia en diabetes
z Ocurre cuando hay un desequilibrio entre la tasa de
desaparicin y de entrada de la glucosa del torrente
sanguneo.
z Causas:
z Exceso de insulina
z Aumenta la entrada de glucosa a msculo y tejido adiposo.

z Disminuye la liberacin heptica de glucosa.

z Retraso en la ingesta
z Exceso de ejercicio. Aumenta la captacin muscular de
glucosa
HIPOGLUCEMIA

z TODO PACIENTE EN COMA TIENE UNA

HIPOGLUCEMIA MIENTRAS NO SE

DEMUESTRE LO CONTRARIO
Hipoglucemia en situacin fisiolgica
z El glucagn y la adrenalina son las hormonas contrarreguladoras
de la hipoglucemia ms importantes y rpidas
z Glucagn
z Aumenta la liberacin heptica de glucosa
z Aumenta la glucogenolisis y la neoglucognesis
z Adrenalina
z Aumenta la liberacin heptica de glucosa
z Aumenta la glucgenolisis y neoglucognesis
z Disminuye la captacin perifrica de glucosa
z Responsable de la mayora de los sntomas adrenrgicos de la
hipoglucemia
z Cortisol y hormona de crecimiento. Papel ms limitado y
secrecin ms lenta
z La secrecin de insulina se inhibe con la hipoglucemia
Hipoglucemia en DM1
z Glucagn:
z Su secrecin se deteriora en los primeros 2-5 aos de diabetes.
z Adrenalina:
z Su secrecin se deteriora con la diabetes de ms evolucin,
debido a la neuropata autonmica (incluso en fases subclnicas
de la misma).
z El umbral glucmico que desencadena su secrecin disminuye
en pacientes con hipoglucemias frecuentes (reversible).
z Insulina: en pacientes DM1 no est sometida a los mecanismos
habituales de regulacin, una vez inyectada no se frena en
caso de hipoglucemia.
HIPOGLUCEMIA

z TODO PACIENTE EN COMA TIENE UNA

HIPOGLUCEMIA MIENTRAS NO SE

DEMUESTRE LO CONTRARIO
Sntomas de hipoglucemia
z Leves
z Mediados por el sistema nervioso autnomo
z Temblor, palpitaciones, sudoracin y hambre (especial por productos
azucarados).
z El paciente los reconoce y se recupera fcilmente en unos 15 minutos con
10-15g de HC
z Moderados
z Sntomas neuroglucopnicos y adrenrgicos
z Cefalea, cambio de humor, irritabilidad, somnolencia, visin borrosa
z El paciente puede necesitar ayuda de otra persona para su resolucin, y
suele necesitar repetir la ingesta de HC
z Graves
z Estupor, convulsiones o coma
z Requiere la ayuda de otra persona para su resolucin
z Tratamiento: glucagn parenteral o glucosa endovenosa.
Problemas aadidos a la hipoglucemia

z Exceso de hipoglucemias: aumento de peso


z Accidentes de trfico, laborales etc.
z Situacin muy estresante para el paciente y su entorno familiar
z Daos a largo plazo?
z Se han descrito en nios muy pequeos
z No se han demostrado en adultos: estudios neuropsicolgicos a
pacientes que participaron en el DCT
z Empeoramiento del control glucmico: por miedo a las
hipoglucemias algunos pacientes prefieren administrarse menos
insulina de la necesaria, o ingerir alimentos con mayor
frecuencia, para encontrarse en niveles de glucemia ms
seguros.
HIPOGLUCEMIA

z TODO PACIENTE EN COMA TIENE UNA

HIPOGLUCEMIA MIENTRAS NO SE

DEMUESTRE LO CONTRARIO
Tratamiento de las hipoglucemias
leves

z Ingesta de 10 - 20g de HC
de absorcin rpida
z Monitorizacin a los 10-15
min
z HC de absorcin lenta si
nocturna o lejos de la
siguiente ingesta
Tratamiento de las hipoglucemias
graves
z Glucagn (glucagen hypokit )
z Administracin de 1 mg de glucagn
subcutneo o intramuscular.
z Una vez recuperado: administrar HC
via oral.
z Se debe reconstituir, el entorno del
paciente debe estar entrenado para SI NO ES POSIBLE NO
hacerlo. ES NECESARIO
COMPROBAR QUE EL
z Glucosa ev PACIENTE TIENE UNA
z De eleccin en el medio hospitalario HIPOGLUCEMIA PARA
TRATARLA
z Solucin al 50% de glucosa:
glucosmon
EFECTO SOMOGY
z Hiperglucemia secundaria a una hipoglucemia.
z Debido a la secrecin de hormonas contrareguladoras, aumento
de la liberacin heptica de glucosa y resistencia a la accin de
la insulina.
z Puede durar 12-48 horas.
z Agravado por la ingesta excesiva de HC.
z En ocasiones la hipoglucemia previa ha pasado desapercibida:
el mdico o el paciente cree errneamente que debe aumentar
la dosis de insulina.
EFECTO DEL ALBA
z Hiperglucemia al amanecer SIN hipoglucemia previa.
z Debido a que las necesidades de insulina suelen ser mayores en la 2 mitad de la
noche.
z No existen insulinas comerciales con un perfil de accin similar a la secrecin
habitual nocturna de insulina.
z El fenmeno del alba que se traduce en un mal control glucmico es una indicacin
para el tratamiento con perfusor continuo subcutneo de insulina.
z Diagnstico difernecial con efecto Somogy: ha tenido el paciente una hipoglucemia
nocturna?
HIPOGLUCEMIA

z TODO PACIENTE EN COMA TIENE UNA

HIPOGLUCEMIA MIENTRAS NO SE

DEMUESTRE LO CONTRARIO
Descompensaciones
hiperglucmicas en la diabetes

z Cetoacidosis diabtica (CAD)

z Coma hiperosmolar no cetsico (CHHNC)


Cas clnic

Noi de 17 anys que consulta perqu nota des


de fa uns dos mesos un augment de la set i
del volum de la diresi, augment de la gana i
prdua duns 12 kg de pes
No t antecedents patolgics remarcables
Smptomes

Polidpsia
Poliria
Polifgia
Prdua de pes
Cas clnic

A lexploraci trobem:
Talla 1.79 m, pes 52 kg, IMC 16.2 kg/m2
Taquipnea, al de pomes verdes
Discreta sequedat mucosa
Troballes

Baix pes
Respiraci de Kssmaul
Al cettic
Signes de deshidrataci
Cas clnic

Glicmia capillar 387 mg/dl


Cetonria ++++
Glucosria ++++
Diagnstics provisionals

Inici duna diabetis mellitus tipus 1


Probable cetoacidosi diabtica
Cas clnic
El pacient consulta a urgncies
Es practica analtica:
Glucosa 451 mg/dl, pH 7.08, bicarbonat 8 mmol/l,
Na 142 mEq/l, K 5.2 mEq/l
CAD y CHHNC
z Son las complicaciones agudas ms graves de la
diabetes
z Mortalidad
z CAD < 5%
z CHHNC 15% (suele ser por la causa desencadenante de
la descompensacin)
z CAD: la descompensacin ms tpica de la DM1
z CHHNC. La descompensacin ms tpica de la DM2
Metabolismo de los
carbohidratos
Situacin de ayuno.
Cetognesis

Acetoacetato OHbutirato

Mitocondria heptica
Cetoacidosis diabtica: criterios diagnsticos

Cetonuria ++/+++ o OH butirato en sangre capilar >


3mmol/l
pH < 7,3 y /o bicarbonato < 15 mmol/l

Hiato aninico [Na + K (Cl- + Bic)] > 16

Glucemia alta, pero tambin puede estar normal o


baja
Fisiopatologa CAD
z Dficit absoluto o relativo de insulina
z Exceso de hormonas contrarreguladoras
z Puede ser el debut de una diabetes tipo 1
z En caso de DM1 conocida buscar causas:
z Omisin del tratamiento
z Enfermedad concomitante
z Tratamiento con frmacos hiperglucemiante
z Consumo de txicos: cocaina
z Obstruccin de cateter de bomba de insulina (poco
frecuente)
CAD: Manifestaciones clnicas
z Hiperglucemia (casi siempre)
z Glucosuria. Prdida de agua y electrolitos.
z Suele compensarse por un aumento de la ingesta hdrica.
Escasos signos de deshidratacin.
z La funcin renal no se encuentra muy alterada.
z Acidosis metablica
z Anorexia, nauseas, vmitos, dolor abdominal, distensin
gstrica, leo paraltico
z Aliento cetsico
z Respiracin de Kussmaul (rpida y profunda)
z No suele presentarse con disminucin del nivel de conciencia
CAD: Diagnstico diferencial
z Cetoacidosis alcohlica.
z Tras una ingesta excesiva de alcohol + vmitos +
deshidratacin + ayuno.
z Anion GAP
z Cetonuria + dbil
z Cetoacidosis por ayuno. Anecdtico
z Acidosis lctica:
z Situaciones de hipoperfusin tisular
z Cetonemia/cetonuria negativa o dbilmente +
CAD: Tratamiento (I)
z Insulina
z Es indispensable en el tratamiento.
z Va endovenosa. Si no se dispone de ella va intramuscular o subcutnea,
por supuesto.
z Inicio 0,1 U/Kg/hora y ajustar segn glucemias horarias.
z No se debe suspender la via ev hasta correccin de la acidosis y haber
administrado con al menos una hora de antes la insulina sc.

z Reposicin hdrica
z Suero fisiolgico o coloides en caso shock (500-1000 ml/h la primera hora)
z Sustituir el 50% del dficit de lquidos en las primeras 6-8 horas
z Si se tolera: agua por va oral
z Suero glucosado. Cuando glucemia < 250-300mg/dl
CAD: Tratamiento (II)
z Electrolitos:
z POTASIO
z Los depsitos de potasio TOTALES estn disminuidos en la CAD:
Estado catablico
Prdidas urinarias debido a la poliuria
Vmitos o diarreas

z Insulina: hace que el potasio entre en la clula. Se puede producir


una hipopotasemia grave al iniciar el tratamiento con insulina en la
CAD.

z Bicarbonato. Slo si pH < 6,9 hipotensin, arritmias etc


CHHNC
z Predomina la hiperglucemia y la deshidratacin
z Ms frecuente en pacientes con DM2
z Hay que buscar causas desencadenantes!!!!

CHHNC Criterios diagnsticos


Glucemia > 600 mg/dl
Omolalidad [2(Na + K) + glucosa + urea] > 320 mOsm/kg
Ausencia / presencia dbil de cetonuria
Deshidratacin grave
Deterioro (variable) del nivel de conciencia
CAD CHHNC
Tipo de diabetes DM1 DM2
Posible DM2 con causa
desencadenante grave o
escasa reserva pancretica
Mecanismo Dficit de insulina: Deshidratacin,
predominante produccin de cetocidos hiperosmolaridad
Insuficiencia renal Rara Frecuente

Glucemia Variable > 600 mg/dl

Cetonuria/cetonemia +++ -/+

Velocidad de Horas Das/semanas


instauracin
Base del tratamiento Insulina Hidratacin
HIPOGLUCEMIA

z TODO PACIENTE EN COMA TIENE UNA

HIPOGLUCEMIA MIENTRAS NO SE

DEMUESTRE LO CONTRARIO

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