1. HIPOGLUCEMIA 2. CETOACIDOSIS DIABTICA 3. COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO
Marta Hernndez Garca
HIPOGLUCEMIA
z TODO PACIENTE EN COMA TIENE UNA
HIPOGLUCEMIA MIENTRAS NO SE
DEMUESTRE LO CONTRARIO Hipoglucemia z Los niveles de glucemia a los que un paciente tiene una hipoglucemia son variables, pero suelen aparecer a < 50-60 mg/dl.
z Es una complicacin frecuente del tratamiento con
insulina (especialmente en DM1).
z Es un efecto secundario del tratamiento con frmacos
orales de la DM2, especialmente con sulfonilureas o glinidas Hipoglucemia en diabetes z Ocurre cuando hay un desequilibrio entre la tasa de desaparicin y de entrada de la glucosa del torrente sanguneo. z Causas: z Exceso de insulina z Aumenta la entrada de glucosa a msculo y tejido adiposo.
z Disminuye la liberacin heptica de glucosa.
z Retraso en la ingesta z Exceso de ejercicio. Aumenta la captacin muscular de glucosa HIPOGLUCEMIA
z TODO PACIENTE EN COMA TIENE UNA
HIPOGLUCEMIA MIENTRAS NO SE
DEMUESTRE LO CONTRARIO Hipoglucemia en situacin fisiolgica z El glucagn y la adrenalina son las hormonas contrarreguladoras de la hipoglucemia ms importantes y rpidas z Glucagn z Aumenta la liberacin heptica de glucosa z Aumenta la glucogenolisis y la neoglucognesis z Adrenalina z Aumenta la liberacin heptica de glucosa z Aumenta la glucgenolisis y neoglucognesis z Disminuye la captacin perifrica de glucosa z Responsable de la mayora de los sntomas adrenrgicos de la hipoglucemia z Cortisol y hormona de crecimiento. Papel ms limitado y secrecin ms lenta z La secrecin de insulina se inhibe con la hipoglucemia Hipoglucemia en DM1 z Glucagn: z Su secrecin se deteriora en los primeros 2-5 aos de diabetes. z Adrenalina: z Su secrecin se deteriora con la diabetes de ms evolucin, debido a la neuropata autonmica (incluso en fases subclnicas de la misma). z El umbral glucmico que desencadena su secrecin disminuye en pacientes con hipoglucemias frecuentes (reversible). z Insulina: en pacientes DM1 no est sometida a los mecanismos habituales de regulacin, una vez inyectada no se frena en caso de hipoglucemia. HIPOGLUCEMIA
z TODO PACIENTE EN COMA TIENE UNA
HIPOGLUCEMIA MIENTRAS NO SE
DEMUESTRE LO CONTRARIO Sntomas de hipoglucemia z Leves z Mediados por el sistema nervioso autnomo z Temblor, palpitaciones, sudoracin y hambre (especial por productos azucarados). z El paciente los reconoce y se recupera fcilmente en unos 15 minutos con 10-15g de HC z Moderados z Sntomas neuroglucopnicos y adrenrgicos z Cefalea, cambio de humor, irritabilidad, somnolencia, visin borrosa z El paciente puede necesitar ayuda de otra persona para su resolucin, y suele necesitar repetir la ingesta de HC z Graves z Estupor, convulsiones o coma z Requiere la ayuda de otra persona para su resolucin z Tratamiento: glucagn parenteral o glucosa endovenosa. Problemas aadidos a la hipoglucemia
z Exceso de hipoglucemias: aumento de peso
z Accidentes de trfico, laborales etc. z Situacin muy estresante para el paciente y su entorno familiar z Daos a largo plazo? z Se han descrito en nios muy pequeos z No se han demostrado en adultos: estudios neuropsicolgicos a pacientes que participaron en el DCT z Empeoramiento del control glucmico: por miedo a las hipoglucemias algunos pacientes prefieren administrarse menos insulina de la necesaria, o ingerir alimentos con mayor frecuencia, para encontrarse en niveles de glucemia ms seguros. HIPOGLUCEMIA
z TODO PACIENTE EN COMA TIENE UNA
HIPOGLUCEMIA MIENTRAS NO SE
DEMUESTRE LO CONTRARIO Tratamiento de las hipoglucemias leves
z Ingesta de 10 - 20g de HC de absorcin rpida z Monitorizacin a los 10-15 min z HC de absorcin lenta si nocturna o lejos de la siguiente ingesta Tratamiento de las hipoglucemias graves z Glucagn (glucagen hypokit ) z Administracin de 1 mg de glucagn subcutneo o intramuscular. z Una vez recuperado: administrar HC via oral. z Se debe reconstituir, el entorno del paciente debe estar entrenado para SI NO ES POSIBLE NO hacerlo. ES NECESARIO COMPROBAR QUE EL z Glucosa ev PACIENTE TIENE UNA z De eleccin en el medio hospitalario HIPOGLUCEMIA PARA TRATARLA z Solucin al 50% de glucosa: glucosmon EFECTO SOMOGY z Hiperglucemia secundaria a una hipoglucemia. z Debido a la secrecin de hormonas contrareguladoras, aumento de la liberacin heptica de glucosa y resistencia a la accin de la insulina. z Puede durar 12-48 horas. z Agravado por la ingesta excesiva de HC. z En ocasiones la hipoglucemia previa ha pasado desapercibida: el mdico o el paciente cree errneamente que debe aumentar la dosis de insulina. EFECTO DEL ALBA z Hiperglucemia al amanecer SIN hipoglucemia previa. z Debido a que las necesidades de insulina suelen ser mayores en la 2 mitad de la noche. z No existen insulinas comerciales con un perfil de accin similar a la secrecin habitual nocturna de insulina. z El fenmeno del alba que se traduce en un mal control glucmico es una indicacin para el tratamiento con perfusor continuo subcutneo de insulina. z Diagnstico difernecial con efecto Somogy: ha tenido el paciente una hipoglucemia nocturna? HIPOGLUCEMIA
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HIPOGLUCEMIA MIENTRAS NO SE
DEMUESTRE LO CONTRARIO Descompensaciones hiperglucmicas en la diabetes
z Cetoacidosis diabtica (CAD)
z Coma hiperosmolar no cetsico (CHHNC)
Cas clnic
Noi de 17 anys que consulta perqu nota des
de fa uns dos mesos un augment de la set i del volum de la diresi, augment de la gana i prdua duns 12 kg de pes No t antecedents patolgics remarcables Smptomes
Polidpsia Poliria Polifgia Prdua de pes Cas clnic
A lexploraci trobem: Talla 1.79 m, pes 52 kg, IMC 16.2 kg/m2 Taquipnea, al de pomes verdes Discreta sequedat mucosa Troballes
Baix pes Respiraci de Kssmaul Al cettic Signes de deshidrataci Cas clnic
Probable cetoacidosi diabtica Cas clnic El pacient consulta a urgncies Es practica analtica: Glucosa 451 mg/dl, pH 7.08, bicarbonat 8 mmol/l, Na 142 mEq/l, K 5.2 mEq/l CAD y CHHNC z Son las complicaciones agudas ms graves de la diabetes z Mortalidad z CAD < 5% z CHHNC 15% (suele ser por la causa desencadenante de la descompensacin) z CAD: la descompensacin ms tpica de la DM1 z CHHNC. La descompensacin ms tpica de la DM2 Metabolismo de los carbohidratos Situacin de ayuno. Cetognesis
Cetonuria ++/+++ o OH butirato en sangre capilar >
3mmol/l pH < 7,3 y /o bicarbonato < 15 mmol/l
Hiato aninico [Na + K (Cl- + Bic)] > 16
Glucemia alta, pero tambin puede estar normal o
baja Fisiopatologa CAD z Dficit absoluto o relativo de insulina z Exceso de hormonas contrarreguladoras z Puede ser el debut de una diabetes tipo 1 z En caso de DM1 conocida buscar causas: z Omisin del tratamiento z Enfermedad concomitante z Tratamiento con frmacos hiperglucemiante z Consumo de txicos: cocaina z Obstruccin de cateter de bomba de insulina (poco frecuente) CAD: Manifestaciones clnicas z Hiperglucemia (casi siempre) z Glucosuria. Prdida de agua y electrolitos. z Suele compensarse por un aumento de la ingesta hdrica. Escasos signos de deshidratacin. z La funcin renal no se encuentra muy alterada. z Acidosis metablica z Anorexia, nauseas, vmitos, dolor abdominal, distensin gstrica, leo paraltico z Aliento cetsico z Respiracin de Kussmaul (rpida y profunda) z No suele presentarse con disminucin del nivel de conciencia CAD: Diagnstico diferencial z Cetoacidosis alcohlica. z Tras una ingesta excesiva de alcohol + vmitos + deshidratacin + ayuno. z Anion GAP z Cetonuria + dbil z Cetoacidosis por ayuno. Anecdtico z Acidosis lctica: z Situaciones de hipoperfusin tisular z Cetonemia/cetonuria negativa o dbilmente + CAD: Tratamiento (I) z Insulina z Es indispensable en el tratamiento. z Va endovenosa. Si no se dispone de ella va intramuscular o subcutnea, por supuesto. z Inicio 0,1 U/Kg/hora y ajustar segn glucemias horarias. z No se debe suspender la via ev hasta correccin de la acidosis y haber administrado con al menos una hora de antes la insulina sc.
z Reposicin hdrica z Suero fisiolgico o coloides en caso shock (500-1000 ml/h la primera hora) z Sustituir el 50% del dficit de lquidos en las primeras 6-8 horas z Si se tolera: agua por va oral z Suero glucosado. Cuando glucemia < 250-300mg/dl CAD: Tratamiento (II) z Electrolitos: z POTASIO z Los depsitos de potasio TOTALES estn disminuidos en la CAD: Estado catablico Prdidas urinarias debido a la poliuria Vmitos o diarreas
z Insulina: hace que el potasio entre en la clula. Se puede producir
una hipopotasemia grave al iniciar el tratamiento con insulina en la CAD.
z Bicarbonato. Slo si pH < 6,9 hipotensin, arritmias etc
CHHNC z Predomina la hiperglucemia y la deshidratacin z Ms frecuente en pacientes con DM2 z Hay que buscar causas desencadenantes!!!!
CHHNC Criterios diagnsticos
Glucemia > 600 mg/dl Omolalidad [2(Na + K) + glucosa + urea] > 320 mOsm/kg Ausencia / presencia dbil de cetonuria Deshidratacin grave Deterioro (variable) del nivel de conciencia CAD CHHNC Tipo de diabetes DM1 DM2 Posible DM2 con causa desencadenante grave o escasa reserva pancretica Mecanismo Dficit de insulina: Deshidratacin, predominante produccin de cetocidos hiperosmolaridad Insuficiencia renal Rara Frecuente
Glucemia Variable > 600 mg/dl
Cetonuria/cetonemia +++ -/+
Velocidad de Horas Das/semanas
instauracin Base del tratamiento Insulina Hidratacin HIPOGLUCEMIA
