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Patologa

Hipotlamo Hipofisaria
(IV)
F.J. Maravall
Endocrinologa
H. Universitari Arnau de Vilanova (Lleida)
Gigantismo Acromegalia: Definicin

Definicin: cuadro clnico por


exceso de GH
Infancia: gigantismo
Gigantoacromegalia

Epidemiologa:
3 4 casos/milln habitantes
A cualquier edad: 40 45 aos
Insidioso: retraso diagnstico
Fotografas

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Acromegalia: Etiologa

Adenoma hipofisario 99 %
75 % macroadenomas
Invasivos

Secrecin ectpica GHRH o


GH (< 1 %)
Carcinoides, Islotes
pancreticos, oat cell
Ependimomas,
hamartomas,
gangliocitomas
intrahipofisarios
.

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Acromegalia: clnica
Cefalea: 60 %
Piel gruesa, hipersudoracin
Hipersecrecin sebcea
Acantosis nigricans
Moluscum pendulum
Crecimiento partes acras:
Anillo, zapatos, guantes
Nariz, orejas
Prognatismo, diastema
Macroglosia
Aumento arcos superciliares
Edema periocular
Cambios seos:
Cortical gruesa, osteofitos
Cifosis
Artropata hipertrfica
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Acromegalia: clnica

Cambios musculares
masa muscular
Miopata
Voz grave
Obstruccin trompa de
eustaquio: otitis serosa
Neuropata perifrica
Sd. Tnel carpiano,
Nervios espinales
Visceromegalia
Gl. salivares, hgado,
bazo, riones, prstata,
corazn, tiroides
Obstruccin va area
superior
Apneas sueo

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Acromegalia: clnica
Cardiopata
HTA, miocardiopata: arrtmias
Hipertrofia ventricular
Insuficiencia valvular
Coronaria: riesgo CV
Neoplasias gastrointestinales
Plipos colon, Ca esfago,
estmago, colon
Cncer de tiroides
Leiomioma uterino
Efecto diabetgeno de la GH
Insulinorresistencia
MEN 1

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Acromegalia: clnica

Sntomas visuales por compresin: 10 %


Mortalidad x 2 3 veces:
Cardiovascular, Cncer
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Acromegalia: diagnstico

SOSPECHA CLNICA Determinaciones


hormonales:
Diabetes Mellitus: 10 15 % GH basal
Muy variable
Intolerancia glucosa 50 %
IGF-I
Hipertrigliceridemia
IGFBP-3
Hiperfosfatemia
Hipercalciuria
HiperPRL:
Cosecrecin > 200 ng/L
Colonoscopia > 50 aos Compresin tallo < 200
ng/L

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Acromegalia: diagnstico
Estudios dinmicos:
TTOG 75 g
Frenacin con glucosa

GH Basal 30 60 90 120 180 ?

Normal . (< 1 ng/mL)

Acromegalia .

Estmulo con TRH:


TRH

GH Basal 30 60

Normal .

Acromegalia . > 50 %

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Acromegalia: diagnstico
Radiologa simple
TAC

RMI
Tendencia a la invasin lateral

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Acromegalia: tratamiento
Ciruga transesfenoidal Radioterapia
Rpida y efectiva En la persistencia-
Persistencia recidiva
Tamao tumoral Curacin tarda
Grado invasin Posibilidad
Recidiva (10 %): hipopituitarismo
Criterio curacin
GH < 1 ng/mL
TTOG
IGF-1 normal

Complicaciones:
Como otros tumores

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Acromegalia: tratamiento
Eficacia:
Farmacolgico:
Anlogos Somatostatina
Indicacin:
Normalizacin IGF-1
Recidiva postciruga
Mejora clnica
Reduccin tumoral
prequirrgica ? Reduccin tumoral
Pegvisomant:
Frmacos: Normalizacin IGF-1
Anlogos Somatostatina: No efecto tamao
Octretido IM
Sandostatn Efectos adversos anlogos
005, 01 mg/ml
Somatostatina:
Sandostatn LAR
10, 20, 30 mg Nauseas, disconfort
Lanretido IM abdominal
Somatulina 30 mg Esteatorrea
Somatulina Atogel
60, 90, 120 mg Colelitiasis
Antagonista receptor GH
Pegvisomant SC
Somavert
Otros:
Cabergolina
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Sndrome de Cushing: Definicin
Cuadro clnico
derivado del exceso de 1932
glucocorticoides

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Sndrome de Cushing: Etiologa
ACTH Dependiente:
Adenoma hipofisario productor de ACTH: ENFERMEDAD DE CUSHING
70 %
Microadenomas: 85 90 %, a veces no demostrables por imagen
Edad media (20 40)
Mujeres 3-8:1
Produccin ectpica de ACTH: 15 %
Hombres 1:3 (40 60)
Oat cell (05 2 %)
Carcinoides: generalmente bronquiales
Tu islotes pancreticos, CMT, Feocromocitoma, timo...
Produccin ectpica de CRH < 1 %
Hiperplasia de clulas corticotropas

Estmulo ACTH:
Hiperplasia suprarrenal simple:
Cortisol
Andrgenos
Mineralcorticoides (DOCA)

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Sndrome de Cushing: Etiologa
ACTH Independiente:
Exgeno:
Causa ms frecuente
Endgeno 15 - 20 %:
Adenoma suprarrenal
Cortisol
Andrgenos
Hiperplasia suprarrenal micronodular
Enfermedad adrenocortical nodular pigmentada primaria
Espordica
Familiar: Complejo de Carney
Hiperplasia suprarrenal macronodular ACTH independiente
Carcinoma suprarrenal
Mltiples hormonas, precursores
Grandes
M1 al diagnstico

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Sndrome de Cushing: Clnica
Facies de luna llena: > 90 %
Eritema malar
Telangiectasias
Pltora facial
Obesidad troncular: > 90 %
Giba de bfalo
Grasa supraclavicular
Astenia, debilidad muscular
Amiotrofia extremidades
Miopata proximal:
Signo del Taburete
Piel:
Atrfica y brillante
Estras coloreadas
Fragilidad capilar: hematomas
Hiperpigmentacin (ectpico)
Hipogonadismo
Amenorrea, impotencia

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Sndrome de Cushing: Clnica
Osteoporosis
Fracturas
Cuerpos vertebrales
Moderada hipercalcemia
Hipercalciuria
Litiasis renal
Alteracin comportamiento
Alteraciones del sueo
Irritabilidad, depresin
Mana, psicosis
Retardo de la cicatrizacin Velocidad de progresin de los sntomas
Hirsutismo, acn
ACTH dependiente
Carcinoma
Virilizacin
HTA moderada, predominio diastlico
Intolerancia glucosa/Diabetes Mellitus

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Sndrome de Cushing: Clnica

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Sndrome de Cushing: Clnica

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Sndrome de Cushing

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Sndrome de Cushing: Diagnstico

SOSPECHA CLNICA

Analtica:
Policitemia
Hiperglicemia
Dislipemia mixta
Clulas sanguneas:
Policitemia
Leucocitosis: neutrofilia, linfopenia, eosinopenia
capacidad bactericida leucocitos
susceptibilidad infecciones

Alcalosis Hipopotasemia
Fundamental en ectpico
Moderada hipercalcemia
Hipercalciuria.

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Sndrome de Cushing: Diagnstico
Determinaciones hormonales:
Cortisol basal: plasma (saliva)
Cortisol 23 h 2 h
Ritmo de cortisol
20 h: 50 % del basal
Cortisol libre orina 24 h (CLU)
ACTH basal
DHEA-S: carcinomas
Pruebas dinmicas: demostrar la
alteracin del feedback negativo
Frenaciones con
dexametasona
1 mg nocturno: SCREENING
2 mg (05 mg/6 h x 2 das)
Diagnstico Diferencial: 8 mg (2 mg/6 h x 2 das)
Alcoholismo Test metopirona
Estrs CLU Test ACTH Cortisol
Depresin Hipoglicemia insulnica
Obesidad Frenacin 1 mg Test de CRH
Diferencia ACTH
dependiente

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Sndrome de Cushing: Diagnstico
Frenaciones Dexametasona Normal Enferm Sndrom

Cortisol < 50
plasma (< 2 > 138 > 138
nmol/L g/dL)

Cortisol
plasma < 50 > 50 > 50
nmol/L

CLU < 27
nmol/ (< 10 > 27 > 27
24 h g/da)

Cortisol
plasma < 50 % < 50 % > 50 %
nmol/L del del del
basal basal basal

< 10 < 10 > 10


CLU
20 % 20 % 20 %
nmol/
del del del
24 h
basal basal basal

ACTH
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Sndrome de Cushing: Algoritmo diagnstico
CLU

Normal Elevado

Frenacin 1 mg

Normal No frena

Frenacin 2 y 8 mg

Frena con 2 y 8 No frena con 2 No frena con 2


Frena con 8 No frena con 8

ACTH ACTH N/

Normal Enfermedad Cushing ACTH Cushing ACTH


de Cushing independiente ectpico
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Sndrome de Cushing: Diagnstico
Pruebas de imagen
RMI hipofisaria gadolinio
Microadenomas
TAC suprarrenal
Adenomas: 3 6 cm
Carcinomas
Cateterismo selectivo de seno
petroso inferior bilateral:
Sospecha enfermedad de Cushing
sin confirmacin por imagen
Medir ACTH
Ratio Central/perifrico
2: Enfermedad
< 2: Ectpico
Ratio lateralidad > 15
Test de CRH
Ratio Central/perifrico
3: Enfermedad
Ratio lateralidad
Octreoscan
Secrecin ectpica ACTH
Gammagrafa radioyodo-colesterol:
Descarta exgeno
Hiperplasia suprarrenal

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Sndrome de Cushing: Tratamiento
Frmacos: TEMPORAL
Enfermedad de Cushing: Inhibicin de la ACTH:
Ciruga transesfenoidal
Ciproheptadina:
Insuficiencia suprarrenal Antagonista
secundaria transitoria
serotoninrgico
Corticoides:
Dosis estrs IQ Bromocriptina: Agonista
Sustitutivo posterior dopaminrgico
Reevaluacin 4 6 Inhibicin del Cortisol:
semanas
Recidiva: Ketoconazol:
15 % microadenomas 600 1000 mg/da
Hiperplasias Bien tolerado
corticotropas Hepatopata
75 % macroadenomas Metopirona
Ciruga Transcraneal: Aminoglutetimida
Infrecuentre
Mefipristone
Suprarrenalectoma bilateral
Etomidato
Radioterapia:
No como terapia primaria Mitotane (citotxico):
Recidivas Atrofia suprarrenal
Requieren tratamiento con
corticoides a dosis sustitutivas

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Sndrome de Cushing: Tratamiento
Produccin ectpica ACTH Sndrome de Nelson:
Tratamiento del tumor primario Cuadro clnico: progresin de un
Buscar tumores adenoma hipofisario productor de
neuroendocrinos ACTH tras suprarrenalectoma
bilateral
Alteraciones inicas
Crecimiento agresivo
Espironolactona
Hoy en da no se usa
Tumores Adrenales: Clnica:
Adenomas Hiperpigmentacin
Adrenalectoma unilateral Dficit visual
Insuficiencia suprarrenal Cefalea
secundaria transitoria
(6 24 meses)
Hipopituitarismo
Tratamiento:
Carcinomas:
Supresin a dosis altas
Adrenalectoma unilateral dexametasona
Insuficiencia suprarrenal
Ciruga
secundaria transitoria
Radioterapia
Mitotane (RAM)
RDT/QT poco efectivas
Supervivencia media 4 aos
.

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Tirotropinoma: clnica
Tumor productor de TSH Clnica:
Cosecrecin: Hipertiroidismo
GH: 15 % Causa muy
infrecuente
PRL: 10 %
Bocio difuso
Gonadotrofinas
Dficit visual
Muy infrecuente
Hipogonadismo
(< 1 % adenomas)
Igual frecuencia sexos
Macroadenomas (> 90 %):
Hallazgo casual
Invasivos
Agresivos

.
.

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Tirotropinoma: diagnstico
Analtica: Diagnstico diferencial
Patrn de hipertiroidismo Resistencia a las
secundario hormonas tiroideas
Tiroxina Hiperplasia tireotropa en
hipotiroidismo primario
TSH N/ prolongado
inadecuada
subunidad (85 %)
relacin subunidad /TSH
Pruebas funcionales:
Poca utilidad
RMI gadolinio
Octreoscan
Da idea de la respuesta
posterior a anlogos

.
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Tirotropinoma: tratamiento
Tumor hipofisario:
Hipertiroidismo: Ciruga
Antitiroideos Curacin 38 %
I131 Invasivo
Fibrosos: difcil escisin
Pueden estimular la Radioterapia
secrecin de TSH y el Poco efectiva
crecimiento tumoral Frmacos:
Agonistas
dopaminrgicos
Poco efecto tamao

Anlogos
somatostatina
Reducen TSH > 90 % de
pacientes
Reduccin del 75 % en el
tamao
Hospital
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Gonadotropinoma: clnica
Tumor productor de: Hipogonadismo
FSH Biolgicamente
LH (menos frecuente) activas
Subunidad
Prdida pulsatilidad y
Subunidades
feedback
Infradiagnosticados
Secrecin variable e
ineficiente Dficit visual: frecuente
No producen un cuadro
clnico especfico
Macroadenomas:
80 % adenomas
clnicamente no
funcionantes

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Gonadotropinoma: diagnstico
Analtica: RMI gadolinio
Hipogonadismo
hipogonadotropo
Estrgenos o
Testosterona
FSH y LH
rango Normal
Subunidades:

de LH y FSH

Pruebas funcionales:
Test de estmulo TRH
Respuesta anodina o
supranormal
.
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Gonadotropinoma: tratamiento
Similar a los tumores Mdico
no funcionantes: Agonistas
dopaminrgicos
Ciruga Bromocriptina
Curacin en funcin hormonal
del tamao Igual tamao
Radioterapia Octretido
Persistencias y/o Anlogos GnRH
recidivas GnRH antagonistas
Supresin
hormonal
Igual tamao

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