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Convulsiones
Juan Carlos Molina Cabaero, Mercedes de la Torre Esp
Servicio Urgencias. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.

CONVULSIONES
Las convulsiones son la urgencia neurolgica ms
frecuente en pediatra. Aunque la mayora de las veces
los nios llegan a la consulta en la fase poscrtica,
es decir sin actividad convulsiva, en ocasiones puede
tratarse de una urgencia vital, especialmente en las
crisis prolongadas que conducen al status convulsivo.
El objetivo de este captulo es dar un enfoque
prctico de cmo abordar los casos de los nios que
tienen una convulsin.
CONCEPTO
Una crisis convulsiva es una descarga sincrnica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo
de su localizacin se manifiesta con sntomas motores, sensitivos, autonmicos o de carcter psquico,
con o sin prdida de conciencia.
Las convulsiones pueden ser sintomticas o
secundarias, es decir, desencadenadas por un estmulo transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipoglucemia, traumatismos, fiebre, infeccin del sistema
nervioso central), o de carcter idioptico sin relacin temporal con un estmulo conocido; cuando stas
ltimas tienen un carcter recurrente se utiliza el trmino epilepsia. En la Tabla I aparece esquematizada
la clasificacin de las crisis epilpticas segn la Liga
Internacional contra la Epilepsia (1981).
ETIOLOGA
En la Tabla II figuran las causas ms frecuentes
de convulsiones en funcin de la edad. Aun considerando todos los grupos de edades, las convulsiones
febriles son la causa ms frecuente de crisis convulsiva en la infancia; de hecho entre el 2-4% de todos
los nios han tenido algn episodio. Las caracters-

ticas principales de las crisis febriles aparecen resumidas en la Tabla III.

ACTITUD ANTE UNA CONVULSIN
1) Identificar que se trata verdaderamente de
una crisis convulsiva
En este sentido es importante preguntar sobre las
caractersticas de la crisis: dnde se encontraba el
nio en el momento de la convulsin?, qu estaba
haciendo?, hubo algn acontecimiento desencadenante?, existi prdida de conciencia, cunto dur?,
qu tipo y cul fue la secuencia de los movimientos?, hubo desviacin de la mirada, ruidos respiratorios guturales, cianosis, salivacin, incontinencia
de esfnteres?.
Existe una serie de cuadros clnicos que pueden
ser confundidos con una crisis convulsiva; los ms
importantes son: sncope vasovagal, sncope febril,
espasmos del sollozo, crisis de hiperventilacin, vrtigo paroxstico benigno, crisis histricas, narcolepsia-catapleja, trastornos del sueo, ataques de pnico, migraa, tics, disquinesias paroxsticas, distonas, mioclonas fisiolgicas.
Aunque cada uno de estos cuadros tiene unas
caractersticas especficas que los definen, en general,
debe sospecharse que no son crisis convulsivas aquellos procesos que se desencadenan en situaciones concretas (durante la extraccin de sangre, en lugares cerrados concurridos, durante el peinado o tras una rabieta). Tampoco suelen ser convulsiones aquellos movimientos que ceden con maniobras mecnicas como
sujetar un miembro o cambiando de posicin al nio.
2) Tratamiento de la crisis convulsiva
Independientemente del tipo de crisis, el tratamiento urgente es comn a todas las convulsiones

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Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA I. Clasificacin de las crisis epilpticas

TABLA II. Causas ms frecuentes de convulsin

segn la edad

Crisis parciales (focales)

Crisis parciales simples (sin afectacin del nivel
de conciencia)
- Motoras
- Con signos somato-sensoriales (visuales,
auditivos, olfatorios, gustativos, vertiginosos)
- Con sntomas autonmicos
- Con sntomas psquicos
Crisis parciales complejas (con afectacin del
nivel de conciencia)
Crisis parciales que evolucionan a crisis
secundariamente generalizadas

Neonatos
Encefalopata hipxico-isqumica
Infeccin sistmica o del sistema nervioso
central
Alteraciones hidroelectrolticas
Dficit de piridoxina
Errores congnitos del metabolismo
Hemorragia cerebral
Malformaciones del sistema nervioso central
Lactantes y nios
Convulsin febril
Infeccin sistmica y del sistema nervioso
central
Alteraciones hidroelectrolticas
Intoxicaciones
Epilepsia

Crisis generalizadas
Ausencias
Crisis mioclnicas simples o mltiples
Crisis clnicas
Crisis tnicas
Crisis tnico-clnicas
Crisis atnicas (astticas)

Adolescentes
Supresin o niveles sanguneos bajos de
anticonvulsivantes en nios epilpticos
Traumatismo craneal
Epilepsia
Tumor craneal
Intoxicaciones (alcohol y drogas)

Crisis inclasificables

(exceptuando el periodo neonatal en el que la primera droga de eleccin es el fenobarbital en vez del
diazepam). En la tabla IV aparecen las pautas de actuacin en el tratamiento de una crisis convulsiva.
Consideraciones generales
La mayora de los nios que tienen una convulsin llegan a la consulta en la fase poscrtica ya
que lo habitual es que las convulsiones infantiles
cedan espontneamente. As pues, cuando un nio
se presenta con actividad convulsiva hay que pensar que lleva convulsionando un tiempo considerable.
Cuanto ms prolongada sea la crisis ms difcil ser su reversibilidad y peor su pronstico.
Se define como status epilptico aquellas crisis que se prolongan durante ms de 30 minutos,
o cuando las crisis se repiten durante este periodo de tiempo, sobre todo sin recuperar la conciencia. En estudios en animales se ha comprobado
que el dao cerebral en las convulsiones prolon-

gadas empieza a producirse a partir de los 30

minutos. Por tanto, una convulsin es una urgencia neurolgica que hay que intentar que ceda
lo antes posible.
El xito del tratamiento no depender, en general, de la eleccin de uno u otro medicamento
antiepilptico, sino en el hecho de seguir protocolos de actuacin sistematizados. Los errores
ms frecuentes en el tratamiento de las convulsiones son: no oxigenar adecuadamente, administrar dosis insuficientes de antiepilpticos y no
dar tiempo a que la medicacin alcance niveles
teraputicos.
En la Tabla V se relacionan las propiedades farmacolgicas de los medicamentos utilizados ms
frecuentemente en el tratamiento de las crisis convulsivas.

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Convulsiones

TABLA III. Principales caractersticas de las crisis febriles

Concepto: son crisis convulsivas asociadas a fiebre que ocurren entre los 6 meses y 5 aos de edad (mayor
frecuencia entre 18-24 meses), en ausencia de infeccin intracraneal o alteracin metablica y sin
antecedentes de crisis afebriles.
Clasificacin: en relacin al pronstico, se dividen en crisis febriles simples (generalizadas, duracin < 15
minutos) y complejas (focales, duracin > 15 minutos, recurrentes en el mismo episodio, recuperacin lenta
del sensorio, focalidad neurolgica residual). Las crisis complejas tienen mayor riesgo de complicacin.
Reincidencia: el riesgo de reincidencia es del 30%. Los principales factores de riesgo son: primera crisis
antes de los 12 meses de edad y los antecedentes familiares de convulsiones febriles y afebriles.
Puncin lumbar: deber realizarse en los menores de 12 meses y en cualquier nio que presente signos de
meningitis o recuperacin lenta del sensorio. Adems, debern valorarse especialmente los nios entre 12 y
18 meses, las crisis complejas y los nios que han recibido tratamiento antibitico previo.
EEG: no est indicado en los nios sanos que han tenido una crisis febril simple, ya que no detecta el riesgo
de desarrollar epilepsia. Debe realizarse en las crisis complejas repetidas.
Tratamiento: es el mismo que para cualquier crisis, aunque en la mayora de los casos, cuando llegan a la
consulta, la convulsin ha cedido espontneamente.
Profilaxis: el tratamiento profilctico con diazepam rectal (0,3 mg/kg/da c/12 horas; max: 10 mg dosis y 48
horas de duracin) es controvertido, ya que los efectos secundarios como hipotona y sedacin pueden
interferir con la valoracin del estado general en el nio con fiebre sin foco; por otra parte, no hay evidencia
de que la profilaxis de las crisis febriles evite el desarrollo de epilepsia. Su indicacin principal son los nios
con antecedentes de convulsiones febriles prolongadas. El tratamiento antitrmico no ha demostrado prevenir
la aparicin de crisis.
Pronstico: el riesgo de desarrollar epilepsia (1%) es ligeramente superior a la poblacin general (0,4%). En
este sentido, los factores de riesgo son: antecedentes familiares de epilepsia, existencia de alteracin
neurolgica previa, crisis febriles complejas.

3) Anamnesis
Mientras se trata la convulsin, otra persona deber realizar una historia clnica rpida de urgencias a
los familiares para intentar conocer la naturaleza de
la crisis. Los aspectos ms importantes sobre los que
debe incidirse son:
Tiene fiebre?. Las convulsiones asociadas a fiebre en ausencia de infeccin del sistema nervioso central o de una causa metablica y sin antecedentes de crisis convulsivas afebriles son diagnosticadas de convulsiones febriles (Tabla III).
Sin embargo, en aquellos nios que tienen fiebre
y no cumplen las caractersticas de convulsin
febril, es fundamental descartar la posibilidad de
infeccin del sistema nervioso central (meningitis, absceso cerebral).
Es la primera convulsin o ya ha tenido ms
crisis?. En los nios que han tenido ms crisis,

es importante conocer si han sido diagnosticados

de alguna enfermedad neurolgica, si tienen retraso psicomotor, qu tipo de medicacin estn
tomando y el grado de control de sus crisis. La
causa ms frecuente de convulsin en los nios
que han tenido ms crisis afebriles y que estn
con medicacin anticonvulsiva es la existencia
de niveles infra-teraputicos de medicacin.
Ha podido existir algn factor precipitante de
la crisis que no sea la fiebre?. En los nios afebriles, sobre todo si es la primera convulsin, es
fundamental conocer si existe algn factor asociado o precipitante. En muchas ocasiones las crisis
no podrn controlarse totalmente hasta que no es
tratada la causa desencadenante. En los neonatos
y en los lactantes es importante investigar la existencia de patologa pre y perinatal (prematuridad,
sufrimiento fetal, cuadros de hipoxia-isquemia)

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TABLA IV. Secuencia de actuacin en el tratamiento de las crisis convulsivas

1. Estabilizacin de las funciones vitales (ABC).
Va area: Mantener en decubito lateral (salvo si existe traumatismo previo).
Aspirar secreciones.
Poner cnula orofarngea.
Ventilacin: Administrar O2 100% (mascarilla con reservorio, intubacin endotraqueal)
Valorar: color, movimientos torcicos, frecuencia respiratoria, auscultacin pulmonar, pulsioximetra.
Circulacin: Canalizar va IV.
S. Glucosado 5%
Valorar: perfusin perifrica, pulsos, frecuencia cardiaca, tensin arterial.
2. Determinacin de glucemia (tira reactiva). Extraer sangre para laboratorio1 (electrolitos, pH, gases,
bicarbonato, urea, creatinina, niveles de anticonvulsivantes).
3. Si hipoglucemia: S. Glucosado 25% 2 ml/kg. IV.
4. Administracin de medicacin anticonvulsiva.
Min. 0-5: Diazepam2 0,3 mg/kg IV en 2-4 min. (max: 10 mg) 0,5 mg/kg rectal3.
En los nios menores de 18 meses debe ensayarse una dosis de piridoxina 150 mg/kg IV (50 mg en
recin nacidos).
Min. 5-10: Repetir la dosis de diazepam
Min. 10: Fenitona 15-20 mg/kg IV (max: 1 g) en 10-20 min (monitorizacin ECG y TA)
Min. 20: Repetir la dosis de diazepam (riesgo de depresin respiratoria)
Min. 30: Fenitona 10 mg/kg IV o fenobarbital 15-20 mg/kg IV.
A partir de este tiempo se considera un status epilptico debindose proceder a la induccin de un
coma barbitrico. Cuando la crisis no revierte con el tratamiento habitual es necesario descartar que
exista alguna causa subyacente, fundamentalmente: lesiones estructurales, traumatismo, infeccin del
SNC, metabolopata, intoxicacin.
1

La decisin de realizar estas determinaciones sanguneas estar en funcin de la sospecha etiolgica y de las manifestaciones
clnicas. En la prctica es til aprovechar la canalizacin de la va intravenosa para llevar a cabo estas pruebas. 2En los neonatos
la primera droga de eleccin es el fenobarbital 15-20 mg/kg IV en 5-10 min. esta dosis puede repetirse a los 10-15 minutos si
la convulsin no ha cedido. 3Una alternativa es administrar midazolam, es una benzodiacepina soluble en agua con un comienzo
de accin rpido. Se han publicado varios trabajos en los que la administracin sublingual, intranasal o intramuscular de
midazolam muestra una efectividad superior o igual al diazepam rectal.

o de cuadros que puedan producir alteraciones

metablicas (hipoglucemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia). En todos los nios se
valorarn los antecedentes de traumatismos previos, la existencia de hipertensin intracraneal o
focalidad neurolgica (cefalea progresiva, vmitos, alteraciones oculares, dficits neurolgicos),
as como la posible ingestin de txicos accidental (nios pequeos) o voluntaria (adolescentes).
4) Examen fsico
a) Valoracin del estado general. Los dos cuadros
ms graves que deben ser diagnosticados con urgen-

cia son: sepsis (disminucin de la perfusin perifrica, hipotensin, fiebre, petequias) e hipertensin intracraneal (bradicardia, hipertensin arterial, alteracin del patrn respiratorio, vmitos).
Inicialmente, algunos de estos datos sern difciles
de explorar si existe actividad convulsiva.
b) Exploracin general. En cuanto sea posible y la
crisis haya cedido se realizar una exploracin
sistematizada por aparatos buscando signos de
infeccin focal (otitis), deshidratacin, lesiones
en la piel (manchas de caf con leche en la neurofibromatosis, adenomas sebceos en la esclerosis tuberosa), etc. En los lactantes se explora-

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Convulsiones

TABLA V. Propiedades de los medicamentos anticonvulsivos

Va

Dosis

Diazepam

IV,IO
R

0,2-0,5 mg/kg
R: 0,5 mg/kg
Max: 10 mg/dosis
Se puede repetir
cada 10 minutos
hasta 1 mg/kg
Perfusion: 0,05-0,2
mg/kg/h

Midazolam

IV, IO

0,15-0,20 mg/kg/dosis Lento

se puede repetir
2 veces
Perfusin: 0,05-0,5
mg/kg/h
IM: 0,1-0,3 mg/kg
0,15-0,3 mg/kg/dosis

IM
R
Fenitona

Ritmo de
infusin
2-4 min.

Inicio de
accin
1-3 min.

Duracin
accin
10-20 min.

Efectos
secundarios
Depresin
respiratoria
Hipotensin
Sedacin
(10-30 min.)

5-15 min

1-5 h

Depresin
respiratoria
Hipotensin

IV, IO

15-20 mg/kg
se puede repetir otra
dosis de 5-10 mg/kg
Max: 35 mg/kg 1 g

10-20 min.
10-30 min. 12-24 h
< 1 mg/kg/min.

Arritmia
Hipotensin
(Monitorizar
ECG y TA)

Fenobarbital IV, IO

Nios: 15-20 mg/kg

se puede repetir otra
dosis de 10 mg/kg
Max: 40 mg/kg 1 g

10-20 min.
10-30 min. 12-24 h
< 100 mg/min.

Depresin
respiratoria
si asociado
a diazepam
Sedacin
(varios das)

IV= intravenosa. IM= intramuscular. IO= intrasea. R= rectal. TA= tensin arterial. Max= dosis mxima

r el nivel de la fontanela (abultamiento en la

hipertensin intracraneal) y se medir el permetro ceflico (microcefalia en las infecciones congnitas, macrocefalia en la hidrocefalia y en el
hematoma subdural).
c) Exploracin neurolgica. Debe ser minuciosa
con especial atencin a los signos de infeccin
intracraneal (meningismo, alteracin del sensorio) o de focalidad neurolgica. Es importante
realizar repetidamente el examen neurolgico,
sobre todo cuando la recuperacin del sensorio
es lenta o existen dficits neurolgicos residuales. Hay que tener en cuenta que la medicacin
anticonvulsiva puede alterar la valoracin de los
signos menngeos o del nivel de conciencia.

5) Pruebas complementarias
No existe ninguna indicacin sistemtica de pruebas complementarias en los nios que han tenido una
convulsin, su realizacin estar en funcin de la sospecha etiolgica y de las manifestaciones clnicas.
a) Estudio metablico. Est indicado fundamentalmente en los neonatos y en los lactantes pequeos en los que se sospeche una causa metablica. Debern determinarse la glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH
gases bicarbonato, cido lctico y amoniaco.
Si las convulsiones ocurren en el contexto de un
deterioro neurolgico progresivo es til extraer
y congelar una muestra de suero para hacer un
estudio metablico ms complejo (acidurias org-

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b)

c)

d)

e)

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nicas, enfermedades lisosomales); en estos casos

el suero debe ir acompaado de una muestra de
orina y de LCR.
Puncin lumbar. Debe realizarse en todos los
nios menores de 12 meses que tienen una convulsin asociada a fiebre (ver tabla III) y en todos
los nios con sospecha de infeccin intracraneal (meningitis).
Tomografa axial computarizada (TAC), resonancia magntica (RM). Estn indicadas en
aquellos nios que presentan: signos de hipertensin intracraneal, focalidad neurolgica, crisis
parciales, focalidad en el EEG, historia de traumatismo previo, o dificultad para controlar las
crisis. La RM es ms sensible para la deteccin
de patologa relacionada con las convulsiones.
Niveles sanguneos de anticonvulsivantes. Se
extraern en los nios con tratamiento previo.
Determinacin de txicos en sangre. Se har en
caso de sospecha de intoxicacin.
Electroencefalograma (EEG). No es una prueba de urgencias excepto en aquellas convulsiones difciles de controlar o en los casos en los que
el sensorio no se recupera en un tiempo razonable. De forma diferida est indicado en todos los
nios con una primera convulsin afebril, en las
crisis febriles atpicas y en los nios epilpticos
en los que el patrn o la frecuencia de las crisis
hayan cambiado.

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