m e n in g e , el piso J e la fosa c ra n e a l y los te g u m e n to s facales. Los recursos p a ra re c o n s tru irlo s c o n s is te n e n prtesis, injertos, colgajos p c d ic u lad o s o injertos c o n a n a sto m o sis m ic ro q u ir rg ic a.

P r o n s tic o
D e p e n d e del cipo y la u b ic a c i n d e l tu m o r y de la rapidez del d ia g n s tic o .
E n lneas g e n e ra le s, la s u p e rv iv e n c ia global a los 5 a o s oscila e n u n 4 5 -5 0 % ;
es im p o rra n c e d e s ta c a r q u e la s u p e rv iv e n c ia de los t u m o i e .'1 J ^ re c ta d o s e n esradios in iciales es del o r d e n del 6 5 % , y la de aquellos e n estadios a v a n za d o s,
d el 4 0 % .

T U M O R E S DE LA R IN O FA R IN G E
A n a t o m a r e g io n a l

Se p u e d e r e p r e s e n ta r a la r in o fa rin g e o naso fa rin g e {cavum ) c o m o u n c u b o

a b ie r to p a r c i a l m e n t e e n sus caras a n te r io r e inferior.
Las caras anterior e inferior e s t n c o m u n ic a d a s c o n el e x te r io r p o r d e la n t e ;
m e d i a n t e (as a b e rtu ra s d e las c o a n a s (orificios o n a rn a s posteriores d e las fo- .
sas nasales) y p o r a b a jo c o n el e spacio que la c o m u n i c a c o n la o rofaringe. El :
b o rd e libre d e l v e lo del p a la d a r m a rc a el lm ite inferior de la rin o fa rin g e.
Las caras laterales c o n t i e n e n los h o c ic o s d e d e s e m b o c a d u r a de las tro m p a s 1
de E u staq u io (torus tubarius). Por de tr s de ellos, u n n g u lo e n tr e esta p a re d y j
la posterior, d e n o m i n a d o receso o fosa de R o se n m ller, es el sitio d o n d e c o n
fre c u e n c ia c o m i e n z a n a desarro llarse los c a rc in o m a s n asofarngeos.
;
La pared posterior de la rin o fa rin g e est o c u p a d a p or a rriba por la pro tru s i n :
del se n o e s fe n o id a l y p or d e b a jo p or la apfisis basilar del h u e s o o c c ip ita l (cli- ;
vus) y las dos prim e ra s v rte b ra s cervicales.

La cara superior, o b v e d a , est a b o m b a d a desde su p o r c i n p o s te rio r h a c a ;

a b a jo y a d e l a n t e p or el se n o esfenoidal.
El e p ite lio q u e re c u b re la rin o fa rin g e es de tres tipos seg n la zona: a) epitelio s e u d o e s tra tifc a d o c ilia d o e n la regin pevicoanal; b ) e p ite lio tra n s ic io nal e n las p a re d e s late ra les y el te c h o , y c) e p ite lio e sca m o so e s tra tific a d o e n
la p a re d p o s te ro in fe rio r. Esto c o n fig u ra u n a regin c o m p le ja desde el p u n c o de

\
:
:
i

visca h isto lgico e his to p a to lgico.

Por d e b a jo de la m u co sa se ubica el m sc u lo c o n s tr ic t o r su p e rio r de la fa- ;
ringe, cuya superficie e x te r n a est e n c o n t a c t o c o n la fascia b u c o fa rn g e a , la :
cual se in s e r ta e n la v a in a de la a rte ria c a r tid a y e n la apfisis cstiloides. O t r a
fascia, la farngobasilar, se u n e a la a n te r io r y c u b re la reg i n late ra l y su p e rio r ;
d e la rin o fa rin g e .
Los vasos y ganglios linfticos e s t n ubicados e n el e sp a c io re tro fa rn g e o y ;
p a ra fa rn g c o , p o r d e la n t e d e la fascia p r e v e rte b ra l. El g a n g lio de R o u v ie re es i
el p r im e r g a n g lio i m p o r ta n t e q u e rec o g e el d r e n a je lin f tic o de la reg i n . Es- |
t localizado p o r d e n t r o de la c a r tid a in te r n a . N o es posible d e te c ta r lo p or j
p a lp a c i n .e x t e r n a y ta m p o c o por el e x a m e n e n d o s c p c o .

ANGIOFI BROMA NASOFARNGEO JUVENIL

A pe sar de tra tarse de u n tu m o r taro, h isto l g ic a y b io l g ic a m e n te b e n ig - ;

no, su a p a r i c i n en e dades ju v en ile s, su agresividad local, las im p o r ta n te s ;
e p ista x is q u e p ro v o c a , sus fre c u e n te s recidivas y su c o m p le jid a d cera p u tic a :
ju stifica n q u e le d e d iq u e m o s esve a p a rta d o .

E p id e m io lo g a
S e g n d is tin ta s series d e h o s p ita le s e u ro p e o s y n o r te a m e r ic a n o s , la f r e c u e n c ia del a n g io f ih ro m a n a s o fa rn g e o ju v e n i l es a p r o x i m a d a m e n t e det o r d e n de
1 c a d a 5 .0 0 0 , 6 .0 0 0 o 1 0.000 c o n s u lta s o to rr in o la rin g o l g ic a s , y r e p r e s e n ta
u n 0 ,5 % d e los tu m o re s d e cabeza y c u e llo . Esta p r o p o r c i n es varias veces
m a y o r e n la In d ia y o tro s p ases det S u d e s te a s i tic o y e n frica.
C l s ic a m e n t e se c o n s id e r a q u e e sta e n ti d a d es e x c lu siv a del sex o m ascuiin o , ya q u e los casos in fo rm a d o s e n m u je res s o n dudo sos. B atsakis, s in e m b a r go, c it e n su te x t o Tum ors o f ihe H ead and N e c k dos casos e stu d ia d o s person a l m e n t e y o tro s d e o tro s a u to re s c o n e x m e n e s realizados c o n m ic ro sc o p a
e le c tr n ic a . De to d o s m o d o s, la in m e n s a m ay o ra de los casos se h a n d e s c rito
e n varo n e s.
Las eda d es e x tr e m a s p u b lic a d as e n la bibliografa son 7 y 21 aos; la e d a d
p r o m e d i o va ria , s e g n las d is tin ta s series, e n tr e tos 13 y 18 aos. La m a y o r fre^
c u e n c i a se h a lla e n tr e los

1 0

y los 18 aos.

E tio p a to g e n ia
Se h a n f o rm u la d o diversas teoras e tio p a to g n ic a s :
a)

C ongnita. El t u m o r se originara:
A e x p e n sa s del te rrito rio q u e re c u b re el fib rocartlago d e u n i n e n tr e
el basiesfenoides y el b a sioccipital, o del q u e recu b re el a la i n t e r n a de
la apfisis pterigoides.
A e x p e n sa s d e l periostio.
A e x p e n sa s d e la fascia faringobasal.
A e x p e n sa s del c o n d u c to c ra n e o fa rn g e o .
A e x p e n sa s de clulas n o c ro m a fn e s p re s e n te s a n iv e l de las t e r m i n a c io n e s d e la a rte ria m a x ila r in te rn a .
A p a rtir d e islotes celulares e c t p ic o s h o r m o n o d e p e n d ie n t e s .

b) lnflam aioria. El t u m o r se d esarrollara e n n i o s y j v e n e s c o n a n t e c e d e n tes d e in fe c cio n e s c r n ic a s o a re p e tic i n de la rin o fa rin g e (estos h e c h o s

n o e s t n c o m p r o b a d o s ).
c)

H orm onal. Est orig in a d a e n la casi exclusiva p r e s e n ta c i n de la p a to lo ga e n el sexo m asc u lin o y h a sido la base de ensayos te ra p u tic o s c!e r e '
sultados dudosos. Para algunos la causa radicara e n u n dficir a n d ro g n ic o y p a ra o tro s se tra tara d e u n a a n o m a la de los re c e p to re s h o rm o n a le s .

d) M ixta. Es la h ip te s is ms p r o b a b le ; el tu m o r sera el re s u lta d o d e la

c o m b i n a c i n d e la p r e s e n c ia d e u n n id o tu m o ra l fib ro v a sc u lar i n a c tiv o
e n la n i ez y d e su a c ti v a c i n e n la p u b e rta d p o r el a u m e n t o d el n iv e l de
testo ste ro n a.

A n a to m a p a to l g ic a
Sus c a ra c te rs tic a s g e n e ra le s s o n las d e ser b e n ig n o , n o e n c a p s u la d o , a l t a m e n t e va scu la tiz ad o , agresivo l o c a l m e n t e y subm u c o so .
H i s to p a t o lo g a . El t u m o r e st c o m p u e s t o p o r vasos a n o r m a le s y im a e stro m a de fibrosis variable; la v a scu la riz ac i n es m ayo r e n los p a c ie n te s m s j v e nes y e n los tu m o r e s m s agresivos. Se d i s t i n g u e n tres clases d e vasos: c a p il a res a n g io m a to s o s d e pa re d e s m uy delgadas, vasos sim ilares a los de los a n g io m as c a v e rn o s o s y vasos e rctiles. La e s tr o m a e s t c o m p u e s ta p o r fib roblastos
e stre llad o s o fusiform es ro d e a d o s p o r fibras c o l g e n a s c o n v a ria b le fib ro m a to sis m ix o m a to s a y h ia lin iz a c i n .

A s p e c t o m a c r o s c p i c o . Es u n ru m o r d u ro , liso, de co lo r v a ria b le e n tr e el
b l a n c o y el rojo vio lceo ; p u e d e n d istin g u irse unti fo rm a c o m p a c ta y o tr a ra c e m o sa , lo q u e rien e im p lic a n c ia s e n c u a n t o a la d ificu ltad de la exresis q u irrgica.
P r e s e n ta d ife r e n te s lugares de im p la n ta c i n , segn los d istin to s autores:

Farngeo: el tu m o r se im p la n ta a n ivel del tejido fibroso qu e recu b re la

apfisis basilar del occipital.

N asal: im p la n ta d o a n iv el del receso etm o id o e sfen o id a l.

Pterigopalatino: a nivel del a g u jero h o m n i m o o del ala in te r n a de la

apfisis pterigoides.

El lugar d e im p l a n t a c i n t a m b i n es d is tin to seg n la ed ad , pu es e n el n i o el ru m o r es c o a n a l y e n el a d o le s c e n te , rinofarfngeo.

E x t e n s i n . S e ve fac ilita d a po r la c o m u n i c a c i n de la fosa p te r ig o p a la tin a
c o n las fisuras o rb ita rias su p erio r e inferior, el a g u jero r e d o n d o m ay o r y la fosa n a sal, y su c e rc a n a al se n o m a x ila r y la apfisis p terig o id es, as c o m o las rela c io n e s d e la r in o fa rin g e c o n las c o a n a s , cl cu eq?o del esfenoides y la fosa infra te m p o ra l. Las posibles e x te n s io n e s son:
a)

A nterior. S e e x tie n d e h a c ia la fosa n asal y el etm o id es.

b)

Lateral. El tu m o r separa la apfisis p terigoides de la cara posrerior del

m axilar, destru y e la raz de la apfisis o pasa p or d etrs de ella a trav s de
la fascia faringobasal, a las reg io n es pterigoinaxilar, yugal, in fra te m p o ra l
y tem p o ral.

c)

Superior. M e d ia lm e n te , po r ro tu ra de la p a re d a n te r o in f e rio r del c u e rp o

d e l esfenoides, llega al se n o esfenoidal y, po r rotura de sus pared es s u p e rior y e x te r n a , se p o n e e n c o n t a c t o e x tra d u ra l c o n la silla turca y el sen o c a v e rn o s o . En la reg i n p a ra m e d ia n a , in v ad e la rbica a travs de las
fisuras o rb ita rias superior e inferior, y de all pasa al s e n o c av ern o so . M s
e x t e r n a m e n t e , p o r lisis de la raz p terigoidea, el tu m o r progresa e n form a
ex tra d u ra l p o r el piso de la fosa m e d ia la te ra lm e n te al se n o c av ern o so .

M a n ife sta c io n e s clnicas

E n la g ra n m ay o ra d e los casos el t u m o r p r o d u c e u n a c o m b i n a c i n v a ria ble de o b s tr u c c i n nasal c r n ic a y epistaxis de variad a in te n s id a d e n u n a d o le s c e n te v a r n , p e ro t a m b i n s u e le n agregarse diversos signos de in v asi n . La
o b s tr u c c i n n asal, si b ie n n o es u n sig n o p a to g n o m n ic o , est siem p re p r e s e n te, y m e r e c e d e sta c a rse su reb e ld a y su progresiv id ad . Las epistaxis s o n de v a riable in te n s id a d , y si b ie n c o n s titu y e n el sig n o ms c a ra c te rstic o , su a u s e n c ia n o d e s c a r ta el d iag n stico .
Los signos de in v a s i n son m e n o s fre c u e n te s y se v e n sobre rodo e n los p a c ie n te s de m e n o r edad. S o n p r o d u c t o de las diversas form as de e x te n s i n ya
descritas; p u e d e o b servarse d e fo r m a c i n facial, m ala i m p l a n t a c i n d e n ta ria ,
e x o fta lm a , tra s to rn o s visuales, h ip o a c u s ia , rin o la lia y cefalea.
F o r m a s c ln icas. La sin to m ato lo g ia g e n e ra lm e n te es m ix ta, p e ro p u e d e n destacarse, de a c u e r d o c o n el sn to m a d e c o n su lta , diferentes formas clnicas: a)
o b stru ctiv a, b) epstxica, c) d e fo rm a n te , d) oftalm o l g ica y e) neurolgica.

D ia g n s tic o
El d ia g n s tic o presuntivo es de c a p ita l i m p o r ta n c ia y se basa e n e in te r r o g a to r io y el e x a m e n c ln ic o . En el i n te r ro g a to r io d e b e n d e sta c arse las c a r a c terstic a s e v o lu tiv a s de los s n to m a s q u e m o ti v a r o n la c o n s u lta : d u ra c i n , rebeld a y p ro g resiv id ad . El e x a m e n o to rr in o la rin g o l g ic o d e b e ser c o m p l e to e

in clu ir rin o sc o p ia p o ste rio r e in sp e c c i n y p a lp a c i n de la c a v id a d bucal, la

cara y el cuello.
L li e n d o s c o p ia , sea c o n p tic a s rgidas o fibroscopio, d e b e em p ic arse a n te
to d a o b s tr u c c i n nasa) reb eld e y progresiva o a n t e epistaxis rebeldes, c u a l'
qu iera q u e sea su in te n s id a d , p r e f e r e n t e m e n te c o n r e tr a c c i n a d e c u a d a de la
m ucosa.
El e x a m e n o f ta lm o l g ic o es n e c esa rio e n p rese n c ia de signos de in v asi n
o c u la r o de d e fo rm a c i n . D ebe realizarse u n e x a m e n n e u ro l g ic o en p rese n cia ele cefaleas o signos d e in v a s i n o c u la r o d e fo r m a c i n facial.
Las bases f u n d a m e n t a l e s del d i a g n s t ic o positivo so n el e x a m e n c l n ic o y
los e s tu d io s p o r im g e n e s , p a r t i c u l a r m e n t e la to m o g ra fa c o m p u ta riz a d a ,
q u e m u e s tra e n p o s ic i n axial c o n v e n t a n a sea el a g ra n d a m ie n to d e la
h e n d id u r a p te rig o m a x ila r, el rec h a z o h a c ia a d e la n te d e la p a re d p o s te r io r
del s e n o m a x ila r y la d e s v ia c i n d e la c o la del ta b iq u e nasal h a c ia el lado
c o n t r a r i o (fig. 2-36, A ) , y c o n c o n t r a s t e la i n te n s a t i n c i n d el tu m o r. La
biopsia, c o m o e x c e p c i n , n o es n e c esa ria , sa lv o en casos de se x o f e m e n in o ,
e d a d a tp ic a o im g e n e s d u d o sas. C u a n d o se d e c id e su rea liz a c i n se d e b e
e fe c tu a r c o n el p a c i e n t e i n f e r n a d o , b ajo a n e ste s ia g e n e ra l e n tu b a d o , c o n d ic io n e s estas n e c e s a ria s e n visca del p ro fu so s a n g ra d o q u e p u e d e o c a s i o n a r '
se al realizarla.
D ia g n s tic o to p o v o lu m t r ic o . Es e sen c ial para o r ie n t a r u n a correcca elecc i n te ra p u tic a . Se basa e n el e x a m e n o to r r in o la r in g o lo g a ) , la c n d o sco p ia ,
la tom o g rafa c o m p u te riz a d a y la r e s o n a n c ia m a g n tic a . La to m o g rafa c o m p u terizad a p e rm ite la e v a lu a c i n a x ia l y c o ro n a l d e las usuras seas y, m e d i a n te el c o n tr a s te , d e s ta c a el tum or. La re s o n a n c ia b rin d a in fo rm a c i n e n el p l a n o sagital y p e rm ite c o n o c e r c o n e x a c titu d los lm ites d e l tu m o r c o n re s p e c to a o tro s tejid o s n o rm a le s o p atolgicos; es de g ran u tilid a d e n los tu m o re s
e x te n d id o s al e n d o c r n e o y a la rb ita.
D i a g n s ti c o a n a to m o v a s c u l a r . Es im p o rc an te p ara d e m o s tra r el g rad o de
vascularizaci n y los p ed c u lo s n u tric io s del tum or. Se realiza m e d i a n te la angiograa. Sus in d ic a c io n e s precisas so n los casos dudosos, la e x te n s i n al sen o c a v e rn o s o y la n e c e s id a d de e m b o liz a c i n p re o p e ra to ria .
A

. 2-36. .4. Tomoyml'a

co m puruvizadu (corte
cixul) de un
cinyiohbrovna
n n o ia r u y c o del ludo
d e r e c h o q u e in v a d e la
fosa nasa!. iU 1m a y e n
po.soperororia de lu
m ism a c a v id a d

OU 4 ; . ) .

000657216-05
5

i
P

4.5S

0 9 : 4 1 s09

210
-1 5

U 4M
120KV

20QNA

15 a

25 .0 9 .9 7
+400

Jm

-8 0 0

U1200

5 =  
+ 2 6 3  ( 6 3 $ 2 /

Clasificacin to p ovolum trica

Es de g ran utilid a d para la eleccii del m ir a m i e n t o , sobre to d o para el a b o r daje qu ir rg ic o y a m e la n e c esid ad de c o m b i n a c i n de m edios teraputicos.
La ms a d e cu a d a es la c la sifica c i n de Fisch ( ta b la 2-7).

D iagnstico diferencial
Se d e b e realizar c o n el p lip o antro c o ;)n a l, el fibrom a o fib ro m ix o m a , el
c r a n e o f a n n g i o m a , el c o rd o m a , el r a b d o m io s a rc o m a , el c a rc in o m a in d ife re iv
c ia d o y el linfom a.
El sexo, la edad, la evolti tividad, el a sp e c to m ac ro sc p ic o , las lisis seas dem ostradas p o r las im genes y e v e n t u a l m e n t e la biopsia s o n d a to s tiles, para
la d ife re n c ia c i n .
T abla 2-7. Clasificacin

Tipo 1

Tumor limitado a la nasofaringe y a la cavidad n a sal sin invasin sea

topovolumtrica del
aiKjiotihroiiia
nasoarinyeo juvenil.

Tipo 11

Tum or que invade la tosa prerigoraaxilar o el seno

maxilar o el etm oides o el esfenoides con invasin
sea

Tipo lila

Tum or que invade la (osa subtem poral o la rbita

sin ataque endo c ra n e an o

Tipo llih

T um or co n invasin intra cra n ea n a extradural

Tipo IVa

Tum or c on invasin intracraneana extradural e

intradural sin invasin del nervio ptico, la silla
turca o el seno cavernoso

Tipo IVh

Tum or c on invasin intracraneana extradural e

intradural con invasin del nervio ptico, la silla
turca o el seno cavernoso

T r a ta m i e n to
Los tr a t a m ie n t o s indicados v a n desde la a b s te n c i n c o n vig ilan c ia h a s ta la
c o m b i n a c i n de t c n ic a s quirrgicas c o m p le ja s c o a r a d io te ra p ia y e m b o liz a c i n .
A b s t e n c i n c o n v ig ila n c ia . Esta conclucra e st b a s a d a e n la p r e s u n ta d e s a c e le r a c i n e v o lu tiv a q u e el t u m o r sufre c o n la e d a d , pero se h a d e m o s tra d o
qu e n o es a c o n s e ja b le e n la m a y o ra de los casos. Est in d ic a d a en el c o n tr o l
de recidivas in tr a c r a n e a n a s n o e v o lu tiv a s n i sin to m tic a s .
H o r m o n o t e r a p i a . C o n s i d e r a n d o la in flu e n c ia d e las h o r m o n a s sexuales e n
el o rig e n y c r e c im i e n t o d e l tum or, varias escuelas h a n e n say a d o la a d m in is t r a c i n de te s to s te r o n a o e strgenos, ya sea c o m o te r a p u tic a de base o pa ra
m e jo r a r las c o n d ic io n e s del tu m o r e n el p re o p e r a to r io , c o n resu ltad o s d is m iles. A c t u a l m e n t e n o se la e m p le a d a d o q u e los resu lta d o s n o c o m p e n s a n las
c o m p lic a c io n e s del t r a ta m ie n to .
E m b o liz a c i n . T ie n e po r o b je to d ism in u ir el sa n g ra d o o peratorio, y debe re a lizarse n o a n te s d e las 96 horas previas a la ciruga. Si b ie n es til, no est e x e n ta de riesgos y d e b e ser e fectuada por u n e q u ip o de h e m o d i n a m i a m uy b ie n e n tre n a d o . Sus ind ic a cio n e s precisas son los tu m o re s invasores m uy vascularizados
y la oclusin d e la ca r tid a in te r n a su p raofilm ica e n tum ores tipo IV o las r e cidivas invasivas del seno c a v e rn o so c o n b u e n p o lg o n o de Wilis.
R a d i o t e r a p i a . S u e fe c to c o n s is te e n p r o v o c a r fibrosis y vasculitis r a d ia n te
que d is m in u y e n el t a m a o y el sa n g ra d o d e l t u m o r y f re n a n su e v o lu c i n . Esta a c c i n n o es e fe c tiv a c o n dosis bajas, y las lesiones p o sra d ia c i n d e la h i pfisis, el h i p o t la m o y los n e rv io s p tic o s, su m a d a s a la a c c i n c a n c e r g e n a
q u e p u e d e n e je rc e r las ra d ia c io n e s sobre la rin o fa rin g e e n dosis tiles, l im it a n
sus in d ic a c io n e s a los tu m o re s lipo IV b y a las rec id iv a s e v o lu tiv a s o s i n t o m ticas in o p e ra b le s .
C i r u g a . Es el m to d o b sico e n la a c tu a lid a d , q u e p u e d e c o m b in a rs e c o n
la e m b o liz a c i n y la r a d io te ra p ia e n las s itu a c io n e s q u e as lo re q u ie ra n .
TCNICA. D e s d e e s te p u n to d e v is t a se d e b e n d e s ta c a r d o s p a so s f u n d a m e n ta le s , e l a b o r d a je y la r e s e c c i n .

Abordaje. La e le c c i n del a b o rd a je se basa e n la to pografa y el v o l u m e n del

tu m o r; p u e d e n d istinguirse los siguientes:

T ra n sp a la tin o : es u n abo rd a je clsico y fue m uy usado, p ero tiene c o m o

d e s v e n ta ja s p rincipales el escaso c o n t r o l sobre el p e d c u lo y las p r o lo n g a c io n e s laterales; puede d e ja r a d e m s secuelas p alatinas.

T ra n sm a x ilo n a sa l: realizado c o n el m ic ro sc o p io quirrgico, es a c tu a lm e n t e el a bordaje usado e n la m ay o ra de los casos; el abordaje de las

p a rte s b landas puede efectuarse p o r rin o to m a lateral o p o r u n a in cisi n
sublabial; c o n esta ltim a p u e d e lograrse u n c a m p o igual que c o n la in c isi n c u t n e a sin la d e s v e n ta ja de la cicatriz facial; sus in d ic a cio n e s s o n
tu m o re s d e tipo I, II y Illa, situ a c io n e s e n q u e se lo usa c o m o n ic o a b o r daje, y tu m ores de tip o IIIb y IV, e n los q u e es a c o n se jab le c o m b in a rlo
c o n otros abordajes.

In fra te m p o ra l: p e rm ite el c o n tr o l d e las p ro lo n g a c io n e s laterales in tr a c ra n e a n a s y e x tra c ra n e a n a s ; sus in d ic a c io n e s especficas s o n tu m o re s tip o 11Ib y IV, c o m b in a d o c o n el a b o rd a je tra n s m a x ilo n a s a l y en ocasiones
c o n el neu ro q u ir rg ico .

N e u ro q u ir rg ic o : p e rm ite el c o n tr o l del sen o c a v e rn o s o y la zona se lar;

e st in d ic a d o e n tu m o re s tipo IV y e n recidivas in tra c ra n e a n a s in tra d u rales e v olutivas y sin to m tic a s; se lo usa c o m b in a d o e n form a v a riable
c o n los abordajes a n teriores, e m b o liz a c i n y rad io tera p ia posoperaroria.

Reseccin. Este tie m p o c o n s ta de los sig u ie n te s pasos genricos:

1.

L igadura del p e d c u lo tum oral: este paso es e s e n c ia l pues asegura u n

c a m p o m e n o s sa n g ra n te , lo q u e p e rm ite e fe c tu a r los sig uientes c o n eficacia; si b i e n n o siem pre es fcil, el uso d e u n a b o rd a je elegido y ejecutad o a d e c u a d a m e n t e y u n a c o n v e n i e n t e m a g n ific a c i n sim p lific a n la
m a n io b ra .

2.

D e s p e g a m ic n r o de las p ro lo n g a c io n e s: e n los casos vrgenes de ciruga,

estas p r e s e n t a n u n p la n o de d e s p e g a m ie n to que facilita su id e n tific a c i n
y m o v iliz a c i n , la q u e p u e d e ser h e c h a b a jo c o n tr o l visual o t c til y e n
lo posible c o n a m b o s a la vez; e n las recidivas el tra b a jo suele ser m s difcultoso.

3. ./D e sp re n d im ien to de la i in p la n ta c i n : si se h a n c u m p lid o los pasos previos, este tie m p o , si b ie n trabajoso, p u e d e ser lle v a d o a c a b o sin p r o b le ma.
4.

E x p lo ra c i n de la c a v id a d op e ra to ria : tie n e p or o b je to e v ita r la persist e n c ia de a lg u n a p r o lo n g a c i n tu m o ra l, c o n tr o l a r la h e m o s ta s ia y c h e q u e a r la i n d e m n id a d de la d u r a m a d r e y otro s e le m e n to s n o b le s e n los c a sos invasivos; e n general, c u a n d o la c a v id a d o p e r a to r ia es e x a n g e , d e n o t a la e x tir p a c i n to ta l del tum or.

5.

T a p o n a m i e n to : p u e d e ser h e c h o c o n v e n d a v a s e lin a d a o c o n b a lo n e s i n flados c o n agua desellada o suero fisiolgico (estos ltim o s t i e n e n la v e n taja d e su facilidad d e e x tr a c c i n ); si b i e n h a y a u to re s q u e n o lo e m p lea n , el t a p o n a m i e n t o c o n b a l n es r e c o m e n d a b le .

C o m p l i c a c i o n e s . D e p e n d e n d e l t ip o d e tu m o r , d e la c o m p le j id a d d e la c i ru g a y d e l n m e r o d e a c t o s q u ir r g ic o s r e q u e r id o s para c o n t r o la r e l a n g io f ib r o m a . L a s m s fr e c u e n t e s s o n c o s tr a s n a s a le s y s e c u e la s c ic a tr iz a le s f a c a le s o
b u c a le s , y las m s g r a v e s s o n la s n e u r o l g ic a s , las o c u la r e s y la s h e m o r r g ic a s .

L a m o r t a li d a d o p e r a to r ia es b a ja a pe sar d e la c o m p le jid a d tera p u tic a ; gira a lr e d e d o r d e l 1 a 2 %, in clu id o s los casos graves.

RESULTADOS. Las rec id iv a s h a n d is m in u id o m u c h o e n los ltim o s tie m p o s

( b a j a r o n de 3 0 - 5 0 % h a c e 25 a o s a 5 -1 5 % e n la a c tu a lid a d ) d e b id o al m e jo r
c o n o c i m i e n t o to p o v o lu m t r ic o prev io , a los m ejo res a b o rd a jes y al uso de la
e m b o liz a c i n y d e l m ic r o s c o p io quirrgico.
Las p r in c ip a le s causas d e re c id iv a s o n u n a m ala e v o lu c i n p r e o p e r a to r ia y
la re s e c c i n in c o m p le ta .
La c o n d u c t a d e p e n d e d e su e v o lu tiv id a d , s in to m a to lo g a y resecabilidad;
as, e n las rec id iv a s a s in t o m t ic a s y n o e v o lu tiv a s , la a b s t e n c i n c o n v i g il a n cia es la c o n d u c t a a d e c u a d a , s e a n resecables o irresecables, m ie n tr a s q ue las
e v o lu tiv a s o s in c o m tic a s d e b e n ser o p e ra d a s c u a n d o s o n resecables e irra d ia das c u a n d o n o lo son.
CONTROL POSOPERATORIO. D ebe llevarse a c a b o c o n e x a m e n c ln ic o , e n -

d o s c o p ia y estu d io s p o r im genes; son m uy tiles las im g e n e s de r e s o n a n c ia

m a g n tic a c o n c o n tr a s te , la p r im e ra d e las cuales d e b e e fe c tu a rse a ios seis
m eses d e la i n te r v e n c i n .
C o m o c o n c lu s i n , p a ra lograr la eficacia e n el c o n t r o l de esta e n fe r m e d a d
se d e b e p r o c e d e r de la m a n e r a e x p u e sta e n la tabla 2 - 8 .

C a r c in o m a n a s o f a r n g e o

El c a r c i n o m a n a s o fa rn g e o o t u m o r e p id e r m o id e o de la m u c o s a rin o fa rn gea es p o c o f r e c u e n te e n O c c i d e n t e y m uy c o m n e n c ie rta s p a rte s d e C h i n a .

En la tab la 2-9 se m e n c i o n a n de m a n e r a s in t ti c a a lg u n o s p u n to s i m p o r t a n tes a c e r c a de e s ta a fe c c i n .

Tabla 2-8. Hitos

necesarios para el control

del ungiofil'ronui
nasofarngeo juvenil.

Prestar la debida aten ci n a la obstruccin nasal rebelde

del adolescente

0 Recurrir a la endoscopia

Realizar una correcta evaluacin topovolum trica

6 Planificar adecuadam ente el abordaje

0 C o n tro la r de entrada los pedculos tumorales
Realizar un control posoperatorio eficaz
/
A n a t o m a p a t o l g ic a

Pocas afecciones h a n recibido de n o rtr in a c io n e s h isto p a to l g ic a s tan d istin ; tas y confusas c o m o los tu m o res ep id e rm o id e o s de la rinofaringe. Por ello, e n
j la a c tu a lid a d se h a unlversalizado la clasificaci n de la O rg a n iz a c i n M u n d ia l
; de la S a lu d ( O M S ) , qin'
eng lo b a en tres tipos:
;

Tipo I

C a r c in o m a s de clulas escam osas q u e ra tin iz an re s

T ip o II

C a r c in o m a s de clulas escam osas n o q u e ra tin iz an fe s

T ipo III

C a r c in o m a s de clulas in d iferen ciad as

En las regioiics d o n d e la afeccin es e n d m ica , el tipo histo l g ico m s fre-

| c u e n te es el III (in d ic re n c ia d o ). Los a d e n o c a r c in o m a s y c a rc in o m a s a d e n o ii dos qusticos (cilin d ro m a s) se o b se rv a n c o n m u c h o m e n o r frecuencia.

:
\

La in m u n o h is c o q u m ic a e s d e v a lo r para e s ta b le c e r el d ia g n s tic o d ife r e n c ia l e n c a so s d u d o s o s , e n e s p e c ia l c o n lo s lin fo m a s .

Tabla 2-9. Aspectos

importantes del
carcinoma nasofarngeo.

Tum or epidermoideo de la mucosa rinofarngea

Poco frecuente en O ccid en te y muy frecuente en el sudeste de C h in a

La alim entacin con pescado salado tico en nitrosam m as

voltiles durante la niez parece ten er una fuerte relacin con su etiologa

El tabaco y el alcohol no parecen guardar relacin co n la

frecuencia de este tipo de tumor

El aum ento de los ttulos de anticuerpos contra el virus

de Epstein-Barr (EBV) se asocia co n su incidencia

El tratam iento radiante es universalm ente aceptado y

empleado

Dehido a las dificultades y complicaciones de las vas de

acceso a a regin, el tratam iento quirrgico solo es em picado en pocos centros especializados

El valor de la quimioterapia ncoadyuvante o coad yu v an te a la radioterapia an no se h a evaluado co n claridad

La tasa de supervivencia global a 5 aos, segn distintas

publicaciones, vara entre el 30 y el .58%

Los casos con invasin de la base de crneo, en especial

de la regin paraselar (con compromiso del seno c avernoso y de los nervios oculomotores) y del ganglio de Gasser, son los de peor pronstico

E p id e m io lo g a
E c a r c i n o m a n a s o fa r n g e o es m u y f r e c u e n te e n a lg u n a s re g io n e s d e A sia; a
p r in c ip io s d e siglo X X se lo c o n o c a c o m o e n f e r m e d a d d e G u a n d o n g , t c r n lo rio u b i c a d o e n el su d esre d e C h i n a . A l l se o b s e r v a n 5 0 casos n u e v o s c a d a
i0

0 . 0 0 0

h a b i t a n t e s p o r a o , m ie n tr a s q u e e n o tra s la titu d e s solo se o b s e rv a

0 ,5 c a so n u e v o p o r a o . E n la p o b l a c i n o c c id e n ta l d e raza b la n c a la i n c i d e n c ia es m u y b a ja , ya q u e c o r r e s p o n d e al 0 ,2 5 % d e to d o s los tu m o re s m alig n o s,

m i e n t r a s q u e e n C h i n a r e p r e s e n ta el 18% . O t r a s p o b l a c i o n e s d e a lt o riesgo
s o n los e s q u im a le s n a tiv o s d e l r t i c o , los rab es d e f r ic a d e l N o r t e y K u w a it
y los h a b i t a n t e s del su d e ste d e M a la s ia .
L a m a y o r i n c i d e n c i a se reg istra e n el sexo m a s c u lin o y e n t r e los 4 0 y 50
a o s d e e d a d . C u a n t o m s j o v e n es el p a c ie n te , m a y o r es la a g re siv id a d d e la
e n f e r m e d a d . E n ellos g e n e r a l m e n t e p r o v o c a m e t s ta s is g a n g lio n a re s c e r v i c a les fijas y b ila te ra le s , y a d e m s m e t s ta s is p re c o c e s y a le jad a s e n el p u l m n , el
h g a d o y los h u eso s.

E tio lo g a
E n t r e los fa c to re s e tio l g ic o s im p lic a d o s se h a n c it a d o facto res a m b i e n t a les, el virus d e E p stein -B a rr, los h i d r o c a r b u r o s p o lic c lic o s y e n e sp ec ial las nit ro s a m in a s , u tilizad as c o m o c o n s e r v a n t e s e n los p r o d u c to s a lim e n tic io s d e estas re g io n e s (p e s c a d o salad o , pastas de p e s c a d o y m arisco s, e tc .). N i el ta b a c o
n i el a lc o h o l h a n sid o r e la c io n a d o s c o m o la c ro re s cau sales o fa v o re c e d o re s de
e sta p a to l o g a tu m o ra l.
A s o c i a c i n c o n el v i r u s d e H p s t e in - B a r r .
La r e la c i n del virus d e Epst e i n - B a r r (E B V ) c o n e sta a fe c c i n h a lla m a d o la a t e n c i n d e m u c h o s in v e s tig a d o res, p e ro hasca el da de h o y n o q u e d a m u y c la ro si el virus es la causa,
c o lo n iz a el t u m o r o b ie n fa v o re c e el d e sarro llo tu m o ra l.
La s e ro lo g a p a ra el EB V es til, ya q u e el a u m e n t o d e los ttu lo s d e a n t i c u e r p o s c o n f i r m a el d ia g n s tic o , y t a m b i n se lo o b s e rv a e n casos d e r e c id ivas. S e reg istra d i s m i n u c i n de los ttu lo s c u a n d o el t r a t a m i e n t o es eficaz.
Los p a c i e n t e s q u e p a d e c e n c a r c in o m a n a s o fa rn g e o p r e s e n t a n ttu lo s e l e v a d os d e Ig A c o n t r a el EBV. Estos a n ti c u e r p o s p r e c e d e n a la a p a r ic i n c ln ic a
d e l cumor. L a p o s ib ilid a d d e o b t e n e r m a r c a d o r e s se ro l g ico s esp ecficos a n te s
d e la a p a r i c i n c l n ic a d e l c a r c in o m a h a c e d e este u n m t o d o til, n o i n v a s ivo, p a ra realizar " ra s tre o s ' e n p o b l a c i o n e s de riesgo y c o m o e s tu d io c o m p l e m e n t a r i o e n a q u e llo s p a c ie n te s c o n m e t s ta s is c e rv ic a le s de tu m o r p rim a rio
d e s c o n o c id o .
S e r e c o m ie n d a las d e t e r m i n a c i o n e s d e E a - Ig A e Ig G ( a n tic u e r p o s Ig A e
IgG c o n t r a e l c o m p l e jo t e m p r a n o ) y V C A - I g A ( c o n t r a a n t g e n o s de la c p side v iral).

M a n if e s ta c io n e s clnicas
L a u b i c a c i n d e l cu m o r y su r e la c i n c o n las e s tr u c tu r a s v e c in a s (fg. 2 -3 7 )
d a r n lu g ar a d iv erso s s n to m a s y signos.
O t o p a t a . P o r lo g e n e ra l, p o r c o m e n z a r su d e s a rro llo e n la fosa d e R o s e n m ller, d e p r e s i n i n m e d ia t a a la d e s e m b o c a d u r a d e la t r o m p a d e E u staq u io ,
el p a c i e n t e m a n if ie s ta tra s to r n o s o to l g ic o s (fig. 2 -3 8 , A ) ; el m s t e m p r a n o y
d e t e c t a d o p o r el p a c i e n t e es la h ip o a c u s ia d e c o n d u c c i n u n ila te r a l, s e c u n d a ria a o t o p a t a s e c re to ra .
L a g r a n o p o r t u n i d a d d e l d i a g n s t ic o t e m p r a n o e st d a d a p o r la i m p o r t a n c ia q u e el p a c i e n t e y el m d ic o c o n f i e r a n a e ste s n t o m a y signo, y es p o r ello

Fg. 2 '3 7 . Corte tle la

cabeza. 1, seno
esfenoidol; 2, com etes
nasales;
3, desembocadura de la
trompa de'Eustaquio;
4, fosa de Rosenmller.
Las zonas 3 y 4 son las
ms afectadas por los
carcinomas
rinofarngeos.

qu e los p a c ie n te s de riv a d o s p o r los o tlogos s o n los d iag n o stic a d o s m s prec o z m e n te (as es al m en o s e n n u e s tra e x p e rie n c ia ). T oda h ip o a c u s ia de c o n d u c c i n u n ila te r a l qu e n o c e d a al tr a t a m ie n t o e n u n lapso p ru d e n c ia l d e b e
d e s p e rta r a so specha d e un a p a tologa tu m o ra l nasofarngea.
E p is ta x is . El tu m o r es de superficie frgil y p u e d e sangrar, lo qu e d e te rm in a epistaxis p o r lo ge n e ra l n o muy im p o r ta n te (fig. 2-38, F). La conjuncin e
hipoacusia unilateral y epistaxis es a l t a m e n t e sugestiva de la p re se n c ia de u n carc in o m a nasofarngeo.
O b s t r u c c i n v e n ti la t o r i a n a s a l. P or su u b ic a c i n , la tu m o r a c i n y los tejidos c ir c u n d a n te s inflam ados y en algunos casos in fectados p u e d e n p ro v o c a r
o b s tr u c c i n del paso d e aire a n iv el de las c o a n a s e n form a u n ila te r a l o, e n casos avanzados, bilateral.

Fig. 2-38. M anifestaciones

clnicas del carcinoma

Los tres s n to m a s de scrito s h a s ta a h o ra c o n fig u ra n u n a a lta p r e s u n c i n

d ia g n s tic a de c a r c in o m a nasofarngeo. El a v a n c e de la e n fe r m e d a d d a r l u gar a signos y s n to m a s de m ay o r g ravedad. Estos c o n s is te n e n la a p a ric i n de
a d e n o p a ta s c e rvicales y tra sto rn o s neuroo ftalm o l g ico s.

nasofarngeo.
A. Cuando e! tumor
compromete la trampa de
Eustaquio, el
funcionam iento anormal de
esta se manifiesta a nivel
del odo medio
(hipoacusia de
conduccin).
B. Ade opa ta
subangulomundibular; es la
primera manifestacin en
un 50% de los casos no
diagnosticados a tiempo.
C. Sntomas neurolgcos
de la cara a cargo de las
ranias del trigmino:
V I, nervio oftlmico;
V2, nervio maxilar
superior; V3, nervio
maxilar inferior.
D. Estrabismo por parlisis
oculomotora.
EPtosis palpebral.
F. Epistaxis.

A d e n o p a t a s . S o n u n a m a n i f e s t a c i n tarda, p e ro m uy f re c u e n te , d a d o qu e
a m e n u d o los sn to m a s a rriba m e n c i o n a d o s n o s o n ju stip re c ia d o s s u f i c ie n t e '
m e n t e t a n t o p o r el m ism o p a c ie n te c o m o p o r el m d ic o c o n s u lta d o .
La a p a ric i n de u n a a d e n o p a t t a y u g u lo c a ro td e a a lta ( e n la zona t a m b i n
d e n o m i n a d a r e g i n r e t r o s u b m a n d ib u la r o la ) (fig. 2-38, B) es u n a m anifesr a c i n ta rd a d e la e n fe rm e d a d , ya q u e los ganglios cervicales n o s o n la p r im e ra e s ta c i n g a n glionar. Los lin f tico s de la reg i n d r e n a n e n p r im e r lugar
e n los g a nglios retro fa rn g e o s y p a ra fa rn g eo s (ganglios de R o u v i re ) , q u e est n localizados m e d i a lm e n te a la c a r tid a in te r n a . Por su u b ic a c i n n o p u e d e n ser d e te c ta d o s por el e x a m e n visual o por p a lp a c i n . Por c o n s ig u ie n te , el
r u m o r m e ra sta tiz a e n los ganglios c e rv ica le s a lto s u n a vez q u e h a s u p e ra d o la
red lin f tic a y los ganglios re tro fa rn g e o s y parafarngeos.
T r a s t o r n o s n e u r o o f t a l m o l g i c o s . L a r in o fa rin g e se h a lla e n e s tr e c h a v e c ii v
d a d c o n el s e n o e s fe n o id al y est a su vez e n r e la c i n , p o r sus p a re d e s late ra les ( re g i n p a ra s e la r), c o n el s e n o c a v e rn o s o . E n el in te rio r d e l se n o c a v e r n o so e s t n c o n te n i d o s , a d e m s de la a rte ria c a r tid a in te r n a , los n e rv io s o c u lo m o to re s ( m o t o r o c u la r c m n , p a t t ic o y m o to r o c u la r e x te r n o ) y el plexo
s im p tic o p e ric aro c d e o i n tr a c a v e rn o s o .
La in v a s i n tu m o ra l de esta reg i n p r o v o c a signos o c u lo m o to re s ; el m s
t e m p r a n o de ellos es la paresia y u lte rio r parlisis del m sculo recto e x te m o d el
o jo (fig. 2 '3 8 , D ). Esto se d e b e a u n a razn a n a t m ic a , ya qu e el V I p a r es el
m s p r x im o a la pared e x t e m a d e l s e n o esfenoidal, p o r u n a p a rte , y n o est
p r o te g id o p o r u n d e s d o b la m ie n to de la d u r a m a d re c o m o los resta n te s. El p a c i e n t e n o p o d r realizar m o v im ie n t o e x te r n o del o jo del la d o a fe c ta d o , lo cual
p r o v o c a e n su i n t e n t o el s n t o m a de d ip lo p a.
M s a v a n z a d a la e n fe r m e d a d se a g re g a n otros s n to m a s q u e d a n lugar a v a rios s n d ro m e s , tales c o m o :
Sruirome de la hendidura esfenoidal. S e d e b e a la c o m p r e s i n de los tres n e r vios o c u lo m o to r e s y la ra m a o f t lm ic a d e l trig m in o q ue d is c u rre n p o r ella.
Est c o n f o r m a d o p o r ptosis p a lp e b ra l (fig. 2-38, E ), o f ta lm o p le ja e x te r n a , m idriasis y a b o li c i n d e l reflejo c o m e a n o .
Sndrom e de la punta del peasco o de Gradenigo. Se ca ra c te riz a p o r n e u ra lg ia
facial (fig. 2-38, C ) , o titis y parlisis d e l re c to e x te rn o , s n to m a s p ro d u c id o s
p o r la oste tis d e l v rtic e d e l p e a s c o ( d o n d e el g a n g lio d e G asse r y el n e r v io
m o to r o c u la r e x t e r n o e s t n n t i m a m e n t e re la c io n a d o s ).
Sndrome pecroclival de Jacob. Se d e b e al c o m p r o m is o de los agujeros o v a l, red o n d o m e n o r y m ayor, la h e n d i d u r a e sfenoidal y el a gujero rasgado a n te rio r.
El s n d r o m e esr c o m p u e s to p o r o f ta lm o p le ja total, dolorosa, e h ip o a c u s ia de
c o n d u c c i n h o m o la te r a l.

D ia g n s tic o
Interrogatorio. Se d e b e esta r a le rta a fin de d e te c ta r los s n to m a s y signos anres descritos: h ip o a c u s ia de c o n d u c c i n u n ila te r a l q u e n o c e d e al t r a t a m i e n to y c u y a c a u sa se d e s c o n o c e , epistaxis, in su ficie n cia v e n tila to r ia na sal, aden o p a t a s y s n to m a s n e u ro o fta lm o l g ic o s . Es n e c e s a rio d e s c a r ta r o tra s causas
de a d e n o p a t a s ( o d o n t g e n a s , farin g o am ig d a litis, in fe c c io n e s re g io n a le s o sistm icas, lin fo m a s u o tro tu m o r ) . Se a v e riguar si las a d e n o p a ta s h a n c e d id o
e n su ta m a o , c o n s is te n c ia y s e n sib ilid ad (las a d e n o p a t a s m in r a le s p o r lo
g e n e ra l o n o c e d e n o a u m e n t a n estas c a ra c te rs tic a s ).
Palpacin del cuello. A e x c e p c i n d e las form as f u lm in a n te s , las p rim e ra s
a d e n o p a t a s a c o n s e c u e n c ia de u n c a r c in o m a n a s o fa rn g e o a p a r e c e n e n la r e g i n y u g u lo c a r o td e a a lta (o regin lia o r e tr o s u b m a n d ib u la r) . S o n p o r lo ge-

I n e r a l de r a m a n o m e d ia n o , algo sen sib les a la p r e s i n y m viles. S e g n la e v o ;

ILicin, p u e d e n fijarse, e x te n d e r s e al re s to d e l c u e llo o ser bilaterales.
\
Inspeccin de la rinofaringe. La rin o s c o p ia p o s te rio r p u e d e realizarse in d ire c j ta m e n c c c o n espejos a travs d e la o r o a r in g e (fig. 2-3 9 ), pe ro , tras el a d v e n ii m i e n t o de la fibra p tic a , se p u e d e n in s p e c c io n a r estas reg io n e s e n fo rm a diI r e c t a c o n el e n d o s c o p io rgido o flexible, lo q u e p e rm ite e fe c tu a r u n p ro lijo
| r e l e v a m i e n t o de las p a re d e s d e la r in o fa rin g e , e n especial de sus p a re d e s la te | rales d o n d e se h a l l a n las d e s e m b o c a d u r a s de las tro m p a s d e E u s ta q u io y las fo '
|

sas d e R o s e n m ll e r (fig. 2-4 0 ).

i
Los tu m o re s p e q u e o s e n sus esta d io s in ic ia le s p u e d e n d e te c ta r s e c o n este
| m to d o , q u e re q u ie re de p a r t e d e l e x a m i n a d o r su fic ie n te e x p e r i e n c i a p a ra

o r ie n ta r s e e n la re g i n y d is c e r n ir lo n o r m a l d e lo p a to l g ic o .
Estudios por imgenes. S in lugar a dudas, el e x a m e n m s c o m p l e to de la r e '
; g i n r in o f a rn g e a es el q u e nos b r i n d a n la to m o g ra fa c o m p u ta r iz a d a y la re1
i
i
:
:
i

Fig. 2^40. Endoscopici

rgido nasa) con ptica
de 30. C on ella se logra
observar la nasofarineje
por com pleto, con buena
luz y de manera directa.

s o n a n c i a m a g n tic a . La to m o g ra fa c o m p u ta riz a d a o r ie n t a e n e special s o b re el

e s ta d o d e las e s tru c tu ra s seas de la base d e l c r n e o y c o n m e n o r p re c is i n sobre el d e las p a rte s b la n d a s , m ie n tr a s q u e la r e s o n a n c ia m a g n t ic a ofre c e m u c h o s d e ta lle s sobre las e s tru c tu ra s b l a n d a s d e la reg i n , in c lu s o sobre los c o n v
p o n e n t e s (e d e m a , tum or, necrosis, e tc .), p e ro casi n i n g u n a in f o r m a c i n sobre
los huesos. A m b o s m to d o s se c o m p l e m e n t a n .

Fig. 2-41- Tumor

paratulxirio que no
modifica la luz de la
rinofaringe.

El d ia g n s tic o de a n o m a la s de la re g i n c o n estos e x m e n e s es b ie n claro,

al d e n o t a r d e s d e leves a n o m a la s d e la s im e tra h a s ta la p r e s e n c ia de u n a m a sa q u e in v o lu c ra , p ro tru y e o d e stru y e la r e g i n (fig. 2-41).
B iopsia. D e b e tenerse especial c u id a d o de qu e sea su ficiente y p ro fu n d a , a
fin de e v ita r falsos n e g a tiv o s al r e m itir u n a m u e s tra qu e solo to m la c a p a i n f la m a to ria p e ritu m o ra l. El m e jo r m t o d o es la biopsia dirigida realizada c o n el
a u x ilio de u n e n d o s c o p io rgido; p e r m ite la o b t e n c i n d e m uestras precisas y
su ficien tes, c o n u n m a r g e n de e rro r m n i m o (fig. 2-42).
Las a d e n o p a t a s cervicales p u e d e n biopsiarse p o r el m to d o de p u n c i n asp i r a c i n c o n a guja fina. Este es u n p r o c e d i m i e n to rpido, casi in d o lo ro , que
n o n e c e s ita p r e p a r a c i n p rev ia ni c u id a d o s posteriores. El ndice de c o n fia b ilidad es b a s ta n t e a lto . S o lo re q u ie re o b t e n e r la c o n la t c n ic a a d e cu a d a .

Fig. 2 '4 2 . Tom a de

biopsia bajo visin
endoscpica.

D ia g n s tic o diferencial

U n a m in o ra ci n e n la regin rinofarngea puede ser pro d u cto de otras patolo gas, ta n to benignas c o m o malignas. E ntre las afecciones benignas, cabe distin; guir al angiofibrom a nasofarngeo juvenil, el plipo solitario de Killian, el quisI
te de T b o m w a ld , la hipertrofia del anillo de W aldeyer y los quistes salivales.
;

E n tre las t u m o r a c iones m alignas, el c a r c in o m a n a so farngeo debe difereni

ciarse d e linfom as, cordom as, m e la n o m a s , a d e n o c a r c in o m a s y rab d o m io sa rco :
mas.
J

E n to d o s ios casos d e b e n agotarse los recursos sem iolgicos; as, el in te rro ! g a to rio (la edad, el sexo, la o c u p a c i n , la s in to m a to lo g a ) y los e x m e n e s re\ v e la r n d e ta lle s que p o d r n c o n d u c ir a u n d ia g n s tic o p re s u n tiv o , q u e se c o n ;
firm a r c o n la biopsia.

Clasificacin

Las d iv e rg e n c ia s e n la clasificacin m a c ro s c p ic a de estos tu m o re s h a n lieI vado p o r largos a o s a un a c o n fu s i n c o m p re n s ib le e n el m o m e n t o de c o m p a ra r d is tin ta s p u b lic a c io n e s . Tres so n las clasificaciones q u e ms se utilizan
| e n la a c tu a lid a d e n la m a y o ra d e los c e n tros: la del A m e r i c a n J o in t C o m m i t '
j tee a g a in s t C a n c e r ( A J C C ) , la de la U n i o n I n t e r n a t io n a l e C o n t r e le C a n c e r
i
( U I C C ; 1979) y la clasificacin o siste m a H o . La ms e m p le a d a e n n u e s tro
I
m e d io es la clasificacin del A J C C , q u e se re p ro d u c e e n la tab la 2 ' 1 0 .
i

Tabla 2 -1 0 . Clasificacin

del carcinoma

nasofarngeo segn el

AJCC.

T (ta m a o y e x te n si n del tum or)

Tis C arc in o m a in situ
T 1 Tumor confinado a un a sola regin
T2 Tum or confinado a dos regiones
T3 Tumor extendido a la cavidad nasal u orofarngea o a ambas
T4

Com prom iso de la base de crneo o de nervios craneales (o

ambos)

N (afectacin ganglionar)
NO A usencia clnica de com prom iso ganglionar
N I G anglio positivo homolaceral < 3 cm
N2 G anglio positivo nico o mltiples, hom olateral(es), < 6 cm
N3 A denopatas hom olaterales > 6 cm , o bilaterales, o adenopara conrralateral

M (m etstasis)
M x N o evnluable
M 0 A usencia de metstasis
M I Metstasis a distancia

Estadficacin
Estadio 1
Estadio 11
Estadio III
Estadio IV

T I NO
T 2 NO
T3 NO
T I -2 -3 N I
T4
N 2 '3
MI

c u a lq u ie r
c u a lq u ie r
cualquier T

N
T
cualquier N

T ratam iento
L a r a d io te r a p ia sigue s ie n d o el t r a t a m i e n t o u m v e r s a lm e n t e a c e p ta d o p a ra ;
e s ta p a to lo g a p o r dos razones: a) la in a c c e sib ilid a d d e la re g i n pa ra su ab o r- ;
d a je q u ir rg ic o , y b) la m a r c a d a rad io s e n sb lid a d d e los tu m o re s e p id e r m o h j
d o s d e la n asofaringe.
Las dosis e m p le a d a s v a r a n a lr e d e d o r d e los 6 .5 0 0 cGy. A fin de e v it a r el i
d a o de los tejidos n o b les c ir c u n d a n te s , m u c h o s p re fie re n dosis ms re d u c i- ;
das e n el c a m n o tu m o ral, p ero a u m e n t a n d o el refuerzo localizado (boost) c o n \
r a d io te r a p ia e s te r e o t x ic a (gam m a knife) o b ie n c o n b r a q u ite ra p ia .
Los p o r c e n ta je s de s u p e rv iv e n c ia global a 5 a o s c o n la r a d io te r a p ia v a ra n i
e n tre 30 y 58% .
i
L a q u im io te r a p ia , n e o a d y u v a n t e o c o a d y u v a n t e c o n resp e c to a la r a d i t e '
rapia, es e m p le a d a e n m u c h o s c e n tro s , p e ro a n n o se tie n e u n a c lara c e rte z a ;
de su e ficacia. La m ay o ra de los c e n tr o s p re fie re n la irr a d ia c i n p r o fil c tic a i
d e l c u e llo .
E n los casos refrac tario s al t r a t a m i e n t o r a d ia n te , o e n casos de r e c id iv a loc a l d e la e n fe r m e d a d , a lg u n o s a u to re s p r e f ie r e n realizar u n t r a t a m i e n t o quir rg ic o a fin d e e v ita r las c o m p lic a c io n e s de la r e p e tic i n d e la irra d ia c i n .
P a ra ello se h a n utilizado vas e x te r n a s , r in o to m a s laterales, tra n sm a x ila r,
tra n s p a la ta l, tra n s c e rv ic a l, tra n s c ig o m tic a s , c ra n e o fa c ia le s, de m o v iliz a c i n
e n b isa g ra d e l se n o m axilar, e n tr e otras.

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j
j
j

C o n t c n ic a s m ic ro q u ir tg ic as, a lg u n o s h a n realizado u n v a c ia m i e n to m u c o m u s c u lo p e r i s tic o de la rin o fa rin g e y rese c a d o la tr o m p a de E u staq u io h a s ta su e n t r a d a e n la base d e l c r n e o , seguido luego d e r a d io te r a p ia c o n dosis
h a b itu a le s . Vale d e c ir q u e r e c u r re n a la m ic ro c iru g a c o m o p r o c e d i m i e n to
c o m p l e m e n t a r i o de la r a d io te r a p ia . C o n u n s e g u im ie n to m n i m o de 5 a 18
a o s , el p o r c e n t a j e d e s u p e rv iv e n c ia global es del 63% . Lo lla m a tiv o de e ste
p r o c e d i m i e n t o es el inusual p o r c e n t a j e de s u p e rv iv e n c ia global a 3 a o s d e l

\
;
i

9 3 % , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l e s ta d io tu m o r a l.

O t r o s p r o c e d i m i e n to s te r a p u tic o s utilizados in c lu y e n la i n m u n o t e r a p i a y
la r a d i o t e r a p ia c o n h i p e r t e r m i a o c o n c m a ra b ric a. E n los ltim o s a o s se
h a e n s a y a d o la tera p ia fo ro d in m ic a , la q u e al p a re c e r p u e d e llegar a ser m uy
valiosa, tal c o m o sucede e n o tra s re g io n e s del o rg an ism o . S u i m p o r ta n c ia estr ib a e n la po sib ilid a d de r e p e tir varias v e c e s el p r o c e d i m i e n to y e n los p o c o s
efe c to s c o la te ra le s q u e p ro v o c a . C o m o i n c o n v e n i e n t e c a b e c ita r la p o c a p e n e t r a c i n d e la luz, lo c u a l lim ita su uso, al m e n o s e n la a c tu a lid a d , a los c a -

i
j
j
;
!
i
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sos superficiales.

EPISTAXIS
Es la h e m o rra g ia p r o v e n ie n te de las fosas nasales o de los senos paranasales.

C la sificacin
Las episcaxis p u e d e n clasificarse seg n su etio lo g a , su lo ca liz a c i n , su frec u c n c i a y su re p e rc u si n g e n e ra l (ta b la 2 - 1 1 ).

E tio lo g a
D e s e n c a d e n a n t e s lo ca les o d e a c c i n d ir e c ta s o b re la m u c o s a n a s a l.
T R A U M A T I S M O S . P u e d e n s e T T r m i a ^ s c v e n e n los n i o s, re la c io n a d o s direct a m e n t e c o n la i n tr o d u c c i n del d e d o , ya sea p o rq u e p r e s e n t a n p ru rito nasal,
c o s tra s o p o r h b i t o ) o externos (golpes sobre la p ir m id e n a s a l).

;
\
\