Esofago

Patologa quirrgica del esfago
Departamento de Ciruga - Campus Clnico Sur

Facultad de Medicina - Universidad de Chile
NDICE
I. ANATOMA Y FISIOLOGA DEL ESFAGO
II. TRASTORNOS FUNCIONALES DEL ESFAGO
III. DIVERTICULOS DEL ESFAGO
IV. CUERPO EXTRAO ESOFGICO
13
V. INGESTIN DE CUSTICOS
17
VI. PERFORACIN ESOFGICA
24
VII. CNCER DE ESFAGO
31
VIII. REFLUJO GASTROESOFGICO Y HERNIA HIATAL
41

I. ANATOMA Y FISIOLOGA DEL ESFAGO

Aspectos generales de importancia en patologa quirrgica
Dr. Federico Hernndez Fonseca
A. Anatoma
1. Estructura, recorrido y relaciones:
El esfago es un rgano tubular muscular, de 25-28 cm. de largo, 4-6 de los
cuales estn en el cuello y 5-6 en el abdomen, que se ubica entre la faringe y
estmago, y que transita por el cuello, el
mediastino posterior en el trax, y el
abdomen, extendindose desde la sexta
a la duodcima vrtebras dorsales; su
lumen es virtual, ya que los esfnteres
que lo limitan a proximal y distal permanecen cerrados en estado de reposo,
abrindose solo en el momento de una
deglucin. Para la descripcin de las
referencias anatmicas mencionadas
y/o las lesiones encontradas, la distancia desde la arcada dentaria medida
con el endoscopio y expresada en cm.:
as el cartlago cricoides se encuentra a
13-16 cm., la bifurcacin traqueal a 2326 cm. y el cardias a 38-44 cm. de la
arcada dentaria.
Se divide topogrficamente en tres tercios: el superior, desde el esfnter cricofarngeo o esofgico superior (EES),
contacto caudal del msculo constrictor
inferior de la faringe, hasta el cayao de
la aorta (2-3 cm. bajo el manubrio del
esternn); el tercio medio, desde el cayao hasta el punto medio entre la vena
pulmonar inferior y el hiato; y el tercio
inferior, desde all hasta el cardias. Sin
embargo, para efectos prcticos suele
dividirse tambin en 5 segmentos, uno
cervical, uno abdominal y tres segmentos torcicos (superior, medio e inferior).
Su trayecto y ubicacin, determinan
importantes relaciones anatmicas, que
varan segn el segmento que corresponda. Las ms trascendentes en la
patologa quirrgica, son las que tiene
por delante, con la trquea, la carina y
el bronquio izquierdo, desde el cuello

hasta la mitad superior del tercio medio,
elementos que pueden estar comprometidos en el cncer de esfago de
esa ubicacin estableciendo una condicin de inoperabilidad y riesgo de fistulizacin. Igualmente, puede verse afectado el nervio larngeo recurrente izqdo.
que rodea el cayao de la aorta, provocando disfona u otras alteraciones de la
voz. Los tercios medio e inferior, se relacionan con el hilio pulmonar, el cayao
de la vena cigos por la derecha, y el
pericardio a la izqda.
Su pared est constituida por las siguientes capas:
a. La mucosa, constituida por epitelio pavimentoso pluriestratificado que lo cubre internamente
en su totalidad, a excepcin de
los 2 ltimos cm. antes de llegar
al cardias, y que es all reemplazado por el epitelio plano, glandular del estmago, definiendo
as la zona de transicin de la
mucosa (o lnea Z). Se ubica
normalmente a 38-40 cm. de la
arcada dentaria, y puede ascender a consecuencia de la metaplasia de mucosa gstrica atribuida al RGEP de evolucin prolongada (Esfago de Barret).
b. Submucosa, en la cual se encuentran glndulas mucosas.
c. Capa muscular interna circular.
d. Capa muscular externa longitudinal.
e. Capa adventicia.
Las capas musculares, en su tercio superior son de msculo esqueltico y en

sus dos tercios inferiores, de msculo
liso, lo que tiene importancia en el acto
de la deglucin y en algunos trastornos
funcionales.
2. Irrigacin:
En su tercio superior, la irrigacin proviene de la arteria tirodea inferior, en el
segmento torcico de las traqueobronquiales, y en el tercio inferior y segmento abdominal, por ramas del tronco celaco y de la arteria esplnica.
3. Drenaje linftico:
La trama linftica del esfago est constituida por un plexo intramural a todo lo
largo del rgano que determina que la
diseminacin neoplsica se haga preferentemente en sentido axial, comprometiendo ganglios a nivel del cuello y de
las regiones paracardiales y del tronco
celaco. Sin embargo, tambin existen
tributarios regionales: del esfago cervical a los paratraqueales cervicales, de
la yugular interna y supraclaviculares,
del esfago torcico a los paratraqueales, de la bifurcacin traqueobronquial,
los paraesofgicos y los interesfago articos, y el esfago abdominal a los
gstricos superiores, los pericardiales y
los diafragmticos inferiores.
4. Inervacin:
a. Intrnseca: Meissner, mientrica.
b. Extrnseca: Simptico y parasimptico.
B. Fisiologa
1. Funcin del esfago:
Consiste en llevar el bolo alimenticio
desde la faringe al estmago. Esto lo
logra por un transporte activo que funciona por medio de una onda peristltica que acta en ambos sentidos; esta
onda moviliza el bolo hacia el estmago, previniendo a su vez el reflujo del
contenido cido del estmago al esfago y de l a la faringe.
Ondas peristlticas esofgicas:

Onda primaria: Es una onda progresiva que se inicia con la deglucin.
Onda secundaria: Es una onda progresiva espontnea (no se origina
como respuesta a la deglucin) que
nace a nivel del esfnter cricofarngeo.
Onda terciaria: es una onda espontnea que se produce en forma simultnea en todos los niveles del esfago. No es una onda normal y se la encuentra slo en condiciones patolgicos
y en los ancianos.
Esfnteres:
En condiciones normales y de reposo,
ambos (EES o cricofarngeo y EEI o
gastroesofgico) permanecen cerrados,
de manera que el esfago tiene una cavidad virtual (sin lumen), con sus paredes adosadas.
El Esfnter cricofarngeo (EES), se
relaja sincrnicamente ante la enrgica
contraccin farngea, producida por el
inicio de la deglucin, con cierre de la
faringe con la lengua aplicada sobre el
paladar blando y ste sobre su pared
posterior; la prdida de esta exacta secuencia es responsable de una sensacin de obstruccin percibida por el enfermo como disfagia.
El Esfnter Esofgico Inferior (EEI)
por su parte, se relaja totalmente frente
a la onda peristltica primaria permitiendo la entrada del bolo alimentario al
estmago, cerrndose inmediatamente
para abrirse de nuevo frente a las ondas
secundarias ("de barrido"), hasta que el
esfago distal queda deshabitado. Su
hipertona y su relajacin inexistente o
incompleta frente a la onda primaria genera tambin una dificultad a la deglucin, y su hipotona, permite por otra
parte, el reflujo del contenido gstrico al
esfago.

Mecanismo
de
la
Deglucin:
El traslado del bolo alimentario desde la
faringe al estmago se produce gracias
al acto de la deglucin, y para que se
realice sin inconvenientes ni molestias,
exige una secuencia dinmica sincronizada, caracterizada por los siguientes
fenmenos: al contraerse la faringe, su
presin asciende sbitamente a 100
mm de Hg o ms, coincidiendo con la
relajacin del esfnter cricofarngeo,
permitiendo as el paso del bolo; la presin farngea baja y el EES vuelve a su
estado de reposo, cerrndose. Junto
con lo anterior se produce una onda peristltica con intensidad de 30 mm de
Hg y velocidad de 2 a 4 cm por seg. que
traslada el material deglutido al estmago; simultneamente se relaja el EEI,
recuperando luego su presin de reposo. Las ondas secundarias, tambin
propulsivas, pero espontneas, terminan "el barrido" de los residuos que
quedan en el esfago, con la coordinada colaboracin del EEI.
Mecanismos de contencin del reflujo gstrico:
Siendo la presin intragstrica mayor que la intraesofgica por estar el
estmago sometido a la presin positiva del abdomen y el esfago a la
negativa del trax, el reflujo gastroesofgico solo puede ser controlado
con el normal funcionamiento de los
mecanismos de contencin:
EEI: Este esfnter no es
anatmico, es slo fisiolgico. Mide 3-5 cm.. de largo y
su presin de reposo normal
es de 10 mm. Hg y est reforzado por la presin intraabdominal, a condicin de
que est ubicado, al menos
en un 60 % de su extensin;
su condicin hipotnica idioptica o congnita y/o su
anmala posicin ceflica al
hiato (Hernia Hiatal axial),
as como los aumentos de la

presin intraabdominal, facilitan el reflujo gastroesofgico
patolgico (RGEP).
Pinza diafragmtica: Est representada por el hiato diafragmtico, el cual acta especialmente en la inspiracin.
Vlvula de mucosa y fibras
oblicuas del estmago que
abrazan la boca de dicho rgano.
Angulo de Hiss: El que existe
entre el borde izqdo. del esfago
abdominal, a nivel del cardias, y
el fondo gstrico.
Membrana frenoesofgica: que
fija el esfago abdominal al hiato
esofgico y sus pilares.
Factores adicionales pueden participar

en la generacin o agravacin del reflujo, como son las alteraciones de la
motilidad del cuerpo del esfago, cuyas ondas peristlticas primarias y secundarias son responsables de limpiar
el material refludo al tercio distal y evitar un contacto prolongado del jugo gstrico con la mucosa esofgica; y los
trastornos del vaciamiento y la hipersecrecin gstricos.
2. Estudio de la funcin esofgica:
Existen diversos mtodos:
a) Radiologa contrastada con papilla
baritada (en posicin de pi o decbito
dorsal): permite observar el trnsito del
bolo alimentario desde la faringe hasta
el estmago, mostrando adems algunos aspectos de la motilidad del esfago y el comportamiento de las ondas
peristlticas y los esfnteres superior e
inferior. Los episodios de reflujo GE espontneo son buscados en posicin decbito dorsal o Trendelenburg. Es capaz
adems de mostrar zonas de estenosis
y sus caractersticas, la presencia de

una hernia hiatal y signos de trastornos
del vaciamiento gstrico.
b) Manometra: Es el examen que puso en clara evidencia la fisiologa del
esfago y que ha permitido por lo tanto
determinar la presencia de variados
trastornos de la motilidad de este rgano y sus vecinos (faringe y estmago).
Establece una representacin grfica de
las presiones, tanto del cuerpo del esfago como de los esfnteres, en reposo
y/o en deglucin, siendo el estudio de
eleccin para este tipo de patologa.
- Tcnica: Con el sujeto en decbito
dorsal, se le introducen detectores de
presin en el lumen (a nivel faringeo,
torcico y abdominal) consistentes en
sondas de polietileno conectadas a
transductores de presin (transforman
energa mecnica en elctrica que a su
vez se unen a un polgrafo, amplificador
e inscriptor). La inscripcin de un trazado de tres vas, en posiciones separadas cada 5 cm., permite reproducir y
conocer la motilidad faringo-esofagogstrica, el comportamiento aislado y
dinmico conjunto, de la faringe, el
cuerpo del esfago y los esfnteres superior e inferior. Igualmente, puede
mostrar la ubicacin del EEI y su relacin con el hiato (punto de inversin de
presiones).
- Registros normales en reposo:
Faringe: Su presin en reposo es similar a la atmosfrica, al iniciar la deglucin, llega a 100 mm. Hg.
Esfnter cricofarngeo (EES): 30 mm
de Hg sobre la presin torcica.
Nivel intratorcico: - 2 a -3 mm. de
Hg, es decir, la presin intratorcica.
Esfnter esofgico inferior (EEI): 10-12
mm. Hg.
Intragstrica: el reflejo de la presin
intraabdominal, 2-3 mm. Hg.
pesquisar descensos del pH < 4.0 , con

un electrodo colocado 5 cm. proximal
al EEI (ubicado idealmente con la ayuda
de la Manometra), con el paciente en
posicin decbito dorsal o de pi, durante la vigilia o el sueo, durante las
comidas o en los perodos postprandiales. El paciente debe accionar un pequeo artefacto porttil, en los momentos que sienta un episodio de pirosis o
regurgitacin, lo que queda grabado y
en condiciones de ser interpretado con
un procesador computacional; proporcionada una detallada informacin que
incluye el nmero de episodios de reflujo, la magnitud y duracin de la cada
del pH en cada uno de ellos, del tiempo
total que el esfago se ve expuesto a
estos descensos, etc. La misma informacin proporciona en relacin al reflujo alcalino, aunque en este caso es necesario considerar la distorsin que
puede provocar el pH de la saliva deglutida. Su utilidad y aplicacin principales
es pesquisar la existencia de RGE.
d) Cintigrama esofgico: basado en
el mismo principio de la pHmetra, pretende demostrar y cuantificar la presencia de reflujo GE, pero en vez de usar
un electrodo de pH, utiliza la infusin en
el estmago de una solucin con Tc
marcado, y pesquisa, con un contador
puesto en forma extracorprea a la altura del esfago torcico, la frecuencia, la
magnitud y la cantidad de lquido marcado refulgido. Con el mismo procedimiento, se puede cuantificar el vaciamiento gstrico y pesquisar pequeas
alteraciones que a veces participan en
la patognesis del RGEP.
c) pHmetra de 24 hrs.: se trata de

II. TRASTORNOS FUNCIONALES DEL ESOFAGO

A. Disfagia faringoesofgica
Corresponde a aquel cuadro producido
por una alteracin en el inicio de la deglucin, a nivel de la faringe, acompaada de tos y aspiracin secundarias.
Las causas no estn bien precisadas , y
los recursos diagnsticos disponibles no
permiten habitualmente, hacer un diagnstico preciso. Los que ms contribuyen son la cineradiografa, la endoscopa y la manometra esofgica.
La lista de trastornos neuromusculares
que la producen es larga. Los problemas en la funcin del EES son en general, atribuidos a lesiones del SNC, mientras que los musculares, son responsables de disfuncin de la capacidad de
contraccin de la faringe.
Entre estos ltimos se pueden mencionar cuadros inflamatorios (dermatomiositis -polimiositis), distrofias musculares
(miotnica - culofaringea) o metablicas (tirotoxicosis - miastenia gravis).
Entre otras miscelneas, se mencionan,
el EES hipertensivo, la contraccin
prematura del EES y la acalasia cricofarngea.
B. Trastornos del cuerpo del esfago
y del eei
Sus causas ms frecuentes son la Acalasia Esofgica, el Espasmo Difuso del
Esfago, el EEI hipertensivo, el EEI
hipotensivo (RGEP) y las mencionadas
para la disfagia farngea, en el prrafo
precedente.
Se analizarn a continuacin las ms
frecuentes y con connotacin quirrgica:
1. Acalasia esofgica
Es una enfermedad neuromuscular del
esfago, de causa desconocida, caracterizada por la ausencia de peristalsis
del cuerpo del rgano, y la falta total o

parcial de la relajacin del EEI; la suma
de estas dos alteraciones genera una
obstruccin esofgica distal, en este
caso,
de
carcter
funcional.
Es una enfermedad poco frecuente
(0.6/100.000 - USA), de presentacin
similar en ambos sexos, de predominio
entre los 30 y los 60 aos. Tiene de particular, que se acepta como vlido que
sus portadores hacen 7 veces ms
Cncer de Esfago que la poblacin
general.
Se atribuye a una alteracin neurognica. La ms conocida se refiere a cambios degenerativos y disminucin de
clulas ganglionares del plexo de Auerbach, situacin que se observa en la
Enfermedad de Chagas. Tambin se
postula un origen central: una reduccin
bilateral en el nmero de neuronas del
ncleo motor dorsal del nervio vago.
Las consecuencias de estas alteraciones son, la dilatacin progresiva del
esfago y la hipertrofia de sus capas
musculares, la alteracin patolgica de
los plexos ganglionares y la hipertona
del EEI, representada por una estenosis
distal. Las alteraciones funcionales se
pueden apreciar con claridad con el estudio manomtrico.
1.a. Expresin clnica:
Sus sntomas ms constantes son: la
disfagia ilgica (se denomina as debido
a que hay mayor dificultad para ingerir
lquidos que slidos), intermitente al
principio, que se hace constante con la
evolucin de la enfermedad. La regurgitacin est presente en el 75 % de los
casos, y se traduce en infecciones respiratorias repetidas. La baja de peso
puede ser mnima en las primeras etapas, hacindose constante en los casos
avanzados.

1.b. Manifestaciones radiogrficas:
Si bien en los casos muy avanzados,
con gran dilatacin del esfago, el diagnstico se puede hacer con una Rx de
trax, es siempre necesario realizar una
Rx EED que muestra variados grados
de dilatacin: en las etapas precoces
puede limitarse al tercio medio, con un
festoneado en sus paredes y una estenosis en su tercio distal; estando ms
avanzada, en casos moderados, la dilatacin aumenta my compromete los dos
tercios distales. Se hacen evidentes una
imagen de residuo alimentario de variada altura, y una estenosis lisa, "en punta
de lpiz" en el extremo distal del rgano, como consecuencia de la hipertona
del EEI; stos hechos impiden la entrada de aire al estmago, por lo que en
posicin de pi, hay ausencia la cmara
area gstrica.
1.c. Esofagoscopa:
Aunque no contribuye mucho al diagnstico de los casos avanzados, en los
que la Rx EED es habitualmente suficiente, es muy til en los casos leves
para efectos de hacer un diagnstico
diferencial con otro tipo de estenosis
esofgica o con un cncer de la regin
cardial. La estenosis de la Acalasia se
deja franquear fcilmente por el endoscopio, y la mucosa se aprecia lisa y sin
aspecto patolgico. El hallazgo de dilatacin del esfago y la presencia de residuo alimentario, contribuyen tambin
al diagnstico.
1.d. Manometra Esofgica:
Es, sin duda, el examen de eleccin,
pues es capaz de poner en evidencia
todas las manifestaciones fisiopatolgicas de la enfermedad: hipertona del
cuerpo del esfago, ondas primarias
simultneas; ondas secundarias, espontneas, aumentadas y simultneas; ondas terciarias abundantes, cuya intensidad y frecuencia pueden ser dramticamente aumentadas, con la inyeccin
de Mecolil; e hipertona del EEI, con relajacin incompleta o ausente frente a la

deglucin.
1.e. Tratamiento:
El tratamiento mdico de la obstruccin
distal, por hipertona y falta de relajacin
del EEI, ha sido hasta ahora inefectivo.
Sin embargo, se ha utilizado nitratos y
el nifedipino, con el objeto de disminuir
la presin del esfnter. Hasta que se
pruebe su real utilidad, se seguir utilizando la dilatacin neumtica (forzada)
y la ciruga.
Cul de ambos procedimientos brinda
los mejores resultados, es un punto de
controversia. La mayora de las series
publicadas en un mismo centro, dan
mejores resultados para la miotoma
quirrgica. Csendes, realiz un trabajo
prospectivo y randomizado con los dos
recursos, concluyendo en las ventajas
de la ciruga.
Aunque es cierto que la dilatacin forzada no requiere hospitalizacin y es
por lo tanto, menos onerosa, tambin lo
es que tiene serios riesgos de perforacin (4 veces ms que la miotoma),
que con frecuencia se necesita ms de
una sesin, que tiene ms alto ndice de
recidiva. Por estos motivos, la tendencia
general es usar la miotoma como tratamiento primario de la Acalasia,
haciendo hincapi que debe realizarse
en etapa precoz de la enfermedad, antes del desarrollo de un megaesfago.
La tcnica a utilizar es la Esofagocardiomiotoma de Heller, para nosotros,
realizada por el abdomen, seccionando
longitudinalmente las capas musculares
de los 6-8 cm. distales del esfago, sin
extenderse ms de 1-2 cm. en el cardias, y haciendo nfasis en separar los
bordes, disecndolos del plano mucoso,
para evitar su recicatrizacin que conduce a la recidiva de la disfagia. Un
punto en discusin, es la conveniencia o
no, de agregar un procedimiento antirre-

flujo para disminuir el riesgo de esta
complicacin tarda.
La incorporacin de la ciruga videoendoscpica, permite plantear esta metdica como forma de realizar la operacin de Heller, sea por laparoscopa o
por toracoscopa izqda.
2. Esclerodermia
a. Patologa:
- Atrofia de la musculatura lisa, por lo
que el tercio superior del esfago permanece normal, alterndose slo los
dos
tercios
inferiores.
- El esfnter gastroesofgico est hipotnico o no existe.
- El esfnter faringoesofgico est normal.
b. Alteraciones funcionales generales:
El esfago se comporta como un tubo
sin actividad, su respuesta a las degluciones es mnima o existe. Las variaciones de presin intraesofgica son
slo de 3 a 4 mm de Hg. y se alteran en
gran medida con los movimientos respiratorios.
- La presin intraabdominal permanece
igual; pero la presin intraesofgica ms
distal (a nivel del cardias) se confunde
con la presin intragstrica.
- El esfnter gastroesofgico (cardias) se
altera; contrayndose en vez de relajarse, relajndose inadecuadamente, o
bien, no dando respuesta. Esto ocasiona un aumento de la presin basal intraesofgica.
- Se producen ondas terciarias que motivan la resistencia a la deglucin (son
ondas simultneas y no progresivas
como las normales).
La musculatura lisa denervada tiene
una respuesta exagerada al estmulo
por acetilcolina; luego, si se inyecta un
parasimptico mimtico se produce un
aumento de la presin basal y una mayor actividad espontnea que permite el
mejor diagnstico diferencial de esta

enfermedad.
3. Espasmo difuso del esfago
a. Expresin clnica: Se manifiesta por
dolor precordial que puede confundirse
con el del infarto miocrdico. En menos
ocasiones produce, adems, disfagia.
b. Patologa funcional:
- En estudio radiolgico se observa esfago en tirabuzn.
- Hay degeneracin de las fibras vgales del esfago, se supone que las fibras alteradas son aferentes.
- Desaparecen las ondas peristlticas,
producindose en su lugar ondas simultneas repetitivas que son causa de hipertensin especialmente a nivel del
esfnter faringoesofgico, el cual est
alterado. Las ondas recin descritas
son las que causan el dolor por la hipertensin que producen.
- En el tercio superior del esfago, las
respuestas a la deglucin son escasas
o estn ausentes. Los dos tercios inferiores prcticamente no sufren alteraciones, pudiendo encontrarse algo relajado al esfnter esofgico inferior (cardias). Por dicho motivo la respuesta a
parasimpticomimtico es negativa.
4. Esfago del senescente
En el esfago de los ancianos es frecuente encontrar ondas simultneas
que tienden a ser repetitivas, especialmente en el tercio inferior. Adems,
disminuyen las respuestas peristlticas
a la deglucin en gran medida.
5. Miastenia gravis
Se presenta cuando hay un dficit de
acetilcolina en las terminaciones nerviosas, por lo que se ve afectada la musculatura esqueltica y por consiguiente el
esfnter farngeo superior (criofarngeo)
Se manifiesta clnicamente por cansancio muscular generalizado que aumenta

a medida que ms trabaja el msculo.
En el tercio superior hay poca o no hay
respuesta a la deglucin.

III. DIVERTICULOS DEL ESFAGO

Dr. Salustio Montalva Nouveau
A. Definicin
Los divertculos en el esfago son formaciones anatmicas saculares de la
pared, que a modo de evaginaciones
sobresalen desde el lumen esofgico
principal. Se pueden ubicar en cualquier
punto del esfago y pueden ser nicos
o mltiples. Fueron descritos en necropsias en 1764 por Von Ludlow. En
1987, Zenker opera por primera vez un
divertculo faringoesofgico. Su frecuencia es baja y se calcula que corresponde al 5% de las autopsias y al
1,5 - 2,0 % de todos los estudios radiolgicos y endoscpicos del tubo digestivo alto.
B. Clasificacin
1. Segn su constitucin anatmica:
i. Divertculos Verdaderos: estn constituidos por todas las capas de la pared
del esfago: mucosa, submucosa y
muscular (capa circular interna y longitudinal externa)
ii. Divertculos Falsos: constituidos por
mucosa y submucosa que se hernian a
travs de defectos de la capa muscular
del esfago.
2. Segn mecanismo de produccin:
i. Divertculos por Pulsin: son aquellos secundarios a un aumento mantenido de la presin intraluminal esofgica,
en relacin a la existencia de zonas dbiles de la capa muscular del esfago.
En este grupo se clasifican los divertculos faringoesofgico y epifrnico. Se
trata en virtud del mecanismo de produccin, de divertculos falsos.
ii. Divertculos por Traccin: como su
nombre indica, se producen por traccin
ejercida por estructuras vecinas al esfago; es el caso de adenopatas mediastnicas (ms frecuente en la poca
de la alta incidencia de TBC pulmonar),

que por procesos de inflamacin, cicatrizacin y adherencias, determinan retraccin y traccin secundaria de la pared esofgica en su totalidad. Son, por
lo tanto, divertculos verdaderos (constituidos por todas las tnicas del esfago). A este grupo pertenecen los divertculos del esfago torcico o del tercio
medio o tambin llamados epibrnquicos.
3.- Segn localizacin en el esfago:
i. En esfago cervical o llamados faringoesofgicos o divertculo de Zencker:
Estos divertculos han sido subdivididos
segn su tamao en tipo 1, tipo 2 y tipo
3 por Lahey. Siendo el tipo 1 ms pequeo y el tipo 3 el ms grande.
ii. En esfago torcico o tambin llamados epibrnquicos o medio torxicos.
iii. Del tercio inferior del esfago o epifrnicos.
4.- Segn su origen:
i. Congnitos: corresponden en general
a los divertculos mltiples y los medio
torxicos (tambin pueden ser adquiridos).
ii. Adquiridos: son los divertculos por
pulsin en general.
C. Factores condicionantes
En la etiopatogenia de los divertculos
del esfago, se reconocen ciertos factores asociados y condicionantes, como la
existencia de zonas dbiles en las capas musculares del rgano; el divertculo faringoesofgico protruye a travs
del tringulo de Killian, que es una zona
dbil de la pared posterior de la faringe
y que se encuentra entre el msculo
constrictor inferior de la faringe, y por el
borde superior del esfnter cricofarngeo. Una zona de debilidad similar se
10

encuentra en el tercio distal del rgano,
por donde aparece el divertculo epifrnico.
La acalasia del esfago y la esofagitis
custica suelen asociarse a divertculos
del esfago.
D. Fisiopatologa del divertculo faringoesofgico de Zenker
Aunque controvertida, hay planteamientos aceptados por la mayora de los autores.
Se atribuye a una prdida de la sincronizacin del proceso de la deglucin.
Existe una falta de relajacin sincrnica
del esfnter cricofarngeo frente a la violenta contraccin farngea que impulsa
el bolo alimentario hacia el esfago. La
hiperpresin producida en la cavidad
farngea, se focaliza en un punto de
menor resistencia en la cara posterolateral izquierda del esfago (tringulo de
Killian), y determina la protrusin de la
mucosa esofgica, producindose as el
divertculo faringoesofgico por pulsin.
E. Cuadro clnico
El divertculo ms sintomtico es el faringoesofgico, que a su vez representa
el 75 % de todos los divertculos. Se
observa ms all de la quinta dcada de
la vida y predomina en el sexo masculino con una relacin de 4/1. El 70 % de
los epibrnquicos y el 50 % de los epifrnicos, son asintomticos.
Los epifrnicos suelen asociarse a otras
patologas, de las cuales toman prestada su sintomatologa (hernia hiatal, esofagitis de reflujo, acalasia, cncer de
esfago, espasmo difuso, etc.). Los divertculos epifrnicos corresponden
aproximadamente al 15% del total y
pueden confundirse, por su sintomatologa inespecfica, con patologas mdicas como la coronaria.
En el caso del divertculo de Zenker, la
sintomatologa depende de su tamao.
Su crecimiento y la acumulacin de
alimentos, saliva, secreciones y detritus

en su interior, produce un sndrome
esofgico con disfagia y halitosis; se
observan adems, tos y carraspera
por irritacin larngea, e infecciones
broncopulmonares por aspiracin. En la
medida que aumenta de tamao, se
agravan los sntomas, pudiendo llegar a
la afagia y la caquexia. El paciente refiere aumento de volumen cervical izquierdo, luego de ingerir alimentos y
vaciamiento o desaparicin del mismo
con maniobras de masaje o compresin
manual. Esto se puede comprobar con
la deglucin lquidos. Es importante la
reversibilidad de este aumento de volumen cervical.
F. Exmenes complementarios
Adems de la historia clnica y los
hallazgos del examen fsico (aumento
volumen cervical fluctuante), los mtodos de estudio complementario son de
gran utilidad.
1. Rx EED: sta proporciona la clsica
imagen en moneda en la proyeccin
antero posterior, a nivel del cuello. Para
casos de menor tamao, siempre debe
tomarse placas en proyecciones lateral
y oblicua. En la proyeccin lateral, se
puede observar una imagen alargada
que rechaza el esfago hacia adelante.
2. Endoscopa: debe realizarse con extrema precaucin por el riesgo de perforacin. Su mayor utilidad est en la toma de biopsias cuando hay lesiones
asociadas o cuando se sospecha una
degeneracin de la mucosa (mucosa
ectpica gstrica, por ejemplo). En los
divertculos pequeos y en los epibrnquicos, la endoscopa no sirve para el
diagnstico ya que suele ser informada
como normal. En cambio, su rendimiento aumenta en el estudio de los divertculos epifrnicos, que se localizan 5 - 6
cms. sobre el cardias.
3. Manometra Esofgica: sus resultados varan segn el mtodo utilizado.
Estudios realizados por Ellis en el diver-
11

tculo de Zencker han mostrado una
presin de reposo normal del esfnter
cricofarngeo en el 55% de los casos,
no obstante, Csendes comunica la presencia de un esfnter cricofarngeo de
25 mm. Hg (normal: 50-70), y con una
longitud de 2,6 cms. (normal: 3-4)
En los divertculos epibrnquicos, la
manometra ha demostrado trastornos
motores sugerentes de espasmo difuso
(Borrie en 1980). Braghetto y Csendes,
en 23 pacientes portadores de divertculos del tercio medio del esfago, demostraron ondas esofgicas de amplitud
normal (40 mm. Hg) y coexistencia de
espasmo difuso esofgico en el 26% de
los casos.
En los divertculos epifrnicos, que en la
mayora de los casos se localizan en el
lado derecho, el estudio por manometra
del esfnter esofgico inferior (EEI) ha
demostrado alteraciones motoras en el
70% de los casos (relajacin incompleta, ondas de contraccin vigorosas en el
tercio distal del esfago). Coexistira el
diagnstico de espasmo difuso del esfago en el 30% de los casos.
Experiencias nacionales, han encontrado una presin promedio del EEI de 10
mm. Hg; con ondas esofgicas de 47
mm. Hg.
G. Complicaciones
Las complicaciones de los divertculos
se observan especialmente en aquellos
por pulsin, como el faringo-esofgico
(de Zencker) y el epifrnico. Su presencia en general, representa una indicacin quirrgica. Las ms frecuentemente observadas con: (a) Perforacin, (b)
Hemorragia, (c) Inflamacin e Infeccin,
y (d) Malignizacin de su epitelio (mucosa gstrica ectpica); en el caso de
los divertculos epibrnquicos, se agregan la fistulizacin a bronquio, la mediastinitis y el empiema pleural.
H. Tratamiento
La ciruga est indicada en el divertculo
de Zenker y en los epibrnquicos y epifrnicos muy sintomticos y/o complicados.
El divertculo faringoesofgico de Zenker se opera por cervicotoma izquierda
y se efecta diverticulectoma y seccin
del esfnter cricofarngeo. Las complicaciones post-operatorias ms frecuentes descritas son: (a) Fstula esofgica
cervical (generalmente de cierre espontneo), (b) Estenosis esofgica cervical,
(c) Recidiva, y (d) Otras como la mediastinitis, la disfona, la infeccin de
herida operatoria y las infecciones respiratorias.
En el divertculo epibrnquico, slo se
justifica la ciruga cuando son muy
grandes y sintomticos o cuando se
complican. Se operar por toracotoma
derecha o izquierda, efectuando la extirpacin del divertculo y la esofagorrafia. En estos casos es fundamental
asegurar una va de alimentacin, ya
sea enteral (por sonda nasoyeyunal o
por yeyunostoma) y/o parenteral.
En el divertculo epifrnico, lo frecuente
es el tratamiento de la patologa asociada responsable de la sintomatologa, y
la reseccin del divertculo solo est indicada cuando producen compresin
extrnseca del esfago por su gran tamao, o cuando se complican (infeccin, perforacin, malignizacin)
12

IV. CUERPO EXTRAO ESOFGICO

A. Definicin
Se llama cuerpo extrao esofgico a
todo cuerpo slido, detenido anormalmente en cualquier sitio del lumen esofgico en su trayecto desde la faringe al
estmago, deglutido en forma voluntaria
o involuntaria, o dejado accidentalmente
por algn procedimiento mdico, diagnstico o teraputico.
La ubicacin ms frecuente corresponde a las estrecheces antomofisiolgicas del rgano: a nivel cricofarngeo, torcico en relacin a la compresin producida por el bronquio izquierdo, y en el tercio distal en relacin
al paso del esfago a travs del hiato
esofgico. En los Cuadros 1 y 2, se
aprecia su distribucin de frecuencia de
ubicacin.
Cuadro 1. Distribucin de ubicacin topogrfica.
Esfago cervical 70-80 %
Esfago torxico 15-20 %
Tercio distal
1-5 %
Cuadro 2. Distribucin anatmica

Faringe
2,3 %
Estrechez cricofarngea 62,3 %

Estrechez artica
12
Esfago distal
23,8 %
Esfago distal patolgico (21.5 %)*

* Este ltimo dato es de gran importancia clnica, ya que diversos estudios han
demostrado que el 10% de los cuerpos
extraos impactados en el esfago, corresponden a una lesin preexistente de
este rgano.
Tipo de cuerpo extrao deglutido:

En los nios, lo ms frecuente es la deglucin de juguetes o sus piezas, u
otros elementos pequeos, como bolitas, aros, perlas, piedras, etc.; en el
adulto en cambio, se trata trozos de
carne u otro alimento (impactacin alimentaria), espinas de pescado, huesos
de ave, prtesis dentarias u otros.
El mecanismo puede ser una deglucin
consciente voluntaria, como sucede
en individuos con patologa psiquitrica
(psicosis, histeria, bulimia, etc.), nios
pequeos o reos con intencin de autoagresin; o accidental, como al almacenar alfileres o clavos en la boca durante el trabajo, jugando en el caso de
los nios, por trauma maxilofacial (esquirlas seas, trozos de prtesis, piezas
dentarias), o durante un acto anestsico
en el que no se cuid el retiro de prtesis dentales.
Los casos de deglucin accidental pueden verificarse sobre un fondo de inconciencia como ocurre en el traumatismo maxilofacial, la anestesia, el sueo, las crisis epilpticas, etc..., o en un
individuo conciente, como sucede en la
"impactacin alimentaria", con las espinas de pescado, los huesos de pollo o
los cuescos de frutas.
Adems existe el mecanismo iatrognico, en el caso de retencin de instrumentos, sondas o endoprtesis que
pueden quedar abandonados en el esfago luego de maniobras instrumentales, diagnsticas o teraputicas. La "impactacin alimentaria" es a veces consecuencia de ciruga previa, como la
antirreflujo o la gastrectoma total, donde se ha producido un estrechamiento
excesivo del esfago distal o una anastomosis con un dimetro insuficiente.
13

B. Diagnstico
1. Cuadro Clnico:
El diagnstico suele ser fcil de hacer
en el adulto, consciente y psiquitricamente sano, quien consulta angustiado
y relatando el antecedente de la deglucin y atascamiento del cuerpo extrao;
no as en el caso del accidente inconsciente ni en el nio, en que el diagnstico fluir de la sospecha reforzada por la
presencia de signos y sntomas bastante constantes.
A veces el cuerpo extrao constituye
una emergencia que determina riesgo
vital para el paciente, como sucede en
el cuerpo extrao impactado en la hipofaringe, con compromiso simultneo de
la va area, o en la coexistencia de
cuerpos extraos en el esfago y en la
laringe y/o trquea. Su gravedad est
dada por el riesgo vital del compromiso
de la va area, y su permeabilizacin
es la medida prioritaria. A pesar de ser
una situacin excepcional, debe ser
siempre considerada ante mnimas manifestaciones de apremio respiratorio:
disnea, taquipnea, estridor larngeo,
cornaje, tiraje, cianosis, disfona, etc...
En el nio, el cuadro clnico es ocasionalmente precedido por el dato anamnstico de algn adulto que lo vio previamente con algn objeto en la cavidad
oral (bolitas, aros, perlas, etc.), sin embargo, muchas veces este dato no existe. Cobran importancia entonces, elementos anamnsticos ms o menos
constantes, tales como el rechazo
abrupto de la alimentacin, la sialorrea a veces sanguinolenta, la disfagia
u odinofagia, la pseudoregurgitacin,
y algunas manifestaciones de dificultad
respiratoria.
En el adulto, el cuadro clnico parte con
el antecedente de la ingestin, de una
anestesia, de una crisis epilptica, de
un trauma reciente, etc; la disfagia,
presente casi en todos los enfermos,
que va desde la obstruccin real y total,
hasta "la sensacin de impactacin" secundaria al trauma provocado por un

cuerpo extrao que ya ha pasado; la
odinofagia, producto del dao que se
produce en la mucosa esofgica; la
pseudoregurgitacin del contenido
esofgico retenido por la obstruccin, y
la sialorrea; y algunos sntomas respiratorios, secundarios a la aspiracin
de contenido lquido o semilquido desde el esfago.
2. Examen Fsico:
En el examen fsico debe partir con una
Evaluacin General inicial, que considere el estado general y de conciencia,
el estado hemodinmica (pulso - presin arterial - signos de vasoconstriccin perifrica) y de la funcin respiratoria (frecuencia respiratoria - cianosis tiraje - cornaje), elementos fundamentales para establecer la sospecha de una
complicacin local, o del compromiso de
la va area.
El examen general debe complementarse con un minucioso examen de la faringe en bsqueda de elementos obstructivos que pueden estar al alcance de
la mano o de un instrumento simple; y
tambin de la laringe, apoyado por un
espejo dental para hacer una laringoscopa indirecta, para asegurarse que no
exista un componente obstructivo de la
va area.
3. Exmenes Complementarios:
i. Rx Trax: como un nmero importante
de los cuerpos extraos son radio opacos, el estudio radiolgico se har sin
medio de contraste (Rx torcica simple),
en proyecciones antero posterior, lateral
y oblicua, abarcando toda la extensin
del esfago. Si no aparece la imagen
buscada, no se descarta el diagnstico,
pues puede corresponder a un cuerpo
radio lcido.
Tiene este examen la importancia adicional, que puede evidenciar la presencia de enfisema mediastinito de peque-
14

a cuanta, que es altamente sugerente
de una perforacin esofgica mnima.
ii. Trnsito Esofgico: se realiza con la
ingesta de medio de contraste (papilla
baritada diluida o hypaque) y tomando
placas en posicin de pi o decbito
dorsal, visualizando todo el trayecto del
esfago, y est especialmente indicado
cuando la Rx Trax fue negativa. Igual
que sta, da informacin de las caractersticas del cuerpo extrao, de su dimensin y nmero, y tambin de su superficie y sus aristas. Se puede observar tambin, el escape del medio de
contraste fuera del lumen esofgico (al
mediastino o a una cavidad pleural), en
cuyo caso se estar en presencia de
una perforacin esofgica secundaria.
Debemos tener presente que la radiologa tiene aproximadamente un 14% de
falsos negativos.
iii. Endoscopa: precedida por el estudio
radiolgico, debe ser realizada por un
endoscopista experimentado. Se har
cuando no hay evidencias de perforacin o de mediastinitis. Tiene el riesgo
de producir ella misma una perforacin
al distender una pared esofgica dilacerada por el cuerpo extrao. Ms que
como elemento diagnstico, su valor
est en el tratamiento.
C. Complicaciones
Pueden ser precoces o tardas:
Las complicaciones precoces son i. la
Hemorragia Digestiva Alta (HDA),
habitualmente leve; ii. la Perforacin,
sin duda la ms grave, puede ocurrir en
el esfago cervical provocando un flegmn de cuello, en el esfago torcico
provocando una mediastinitis seguida
de un cuadro sptico grave con alta
mortalidad, o en el esfago abdominal
produciendo una peritonitis aguda, todas circunstancias que exigen una resolucin quirrgica; iii. la obstruccin
simultnea de la va area, condicin
de urgencia extrema con riesgo vital
inminente; iv. la obstruccin esofgi-
ca aguda, causa de pseudoregurgitacin y aspiracin que provocan patologa respiratoria aguda asociada; y v.
fstula esfago-artica, situacin excepcional, con mortalidad cercana al
100 %.
Las complicaciones tardas son, la Estenosis Esofgica producto de la cicatrizacin retrctil secundaria a las dilaceraciones de la mucosa, y el Granuloma Inflamatorio en el lumen esofgico por incrustacin submucosa de un
cuerpo extrao que se manifiesta como
un sndrome esofgico y puede confundirse con un cncer de esfago. .
D. Tratamiento
Se debe tranquilizar e informar al paciente de la evolucin favorable de la
mayora de estos casos, especialmente
en ausencia de compromiso respiratorio.
Cuando hay compromiso obstructivo
respiratorio, el cuadro es una emergencia y la permeabilizacin de la va area es prioritaria, lo que se logra retirando el cuerpo extrao de la hipofaringe, laringe o trquea, pudiendo requerirse de una traqueobroncoscopa. Si
est impactado y no es posible su extraccin, la hipoxia ser seguida de un
paro cardiorrespiratorio, por lo que es
necesario practicar una traqueostoma
de urgencia evitando as un desenlace
fatal. Por este motivo, es necesario iniciar la evaluacin, si es posible, con una
laringoscopa indirecta.
El paciente debe quedar con Rgimen
0, hidratacin parenteral y tranquilizantes.
Cuando el cuerpo extrao est ubicado
en la faringe, pueden extraerse fcilmente con los dedos o pinzas.
Es necesario advertir al paciente que
puede persistir una "sensacin de cuerpo extrao", atribuibles a las lesiones de
la mucosa y que habitualmente curan
en forma espontnea y sin complicaciones.
15

Su tratamiento de eleccin es la extraccin endoscpica realizada con
esofagoscopio rgido o flexible, teniendo
el primero mayor riesgo de perforacin
por el instrumento, y el segundo, mayor
riesgo por la extraccin "descubierta"
del cuerpo extrao. El procedimiento
puede fracasar en el primer intento, pero puede repetirse con un intervalo de
tiempo adecuado.
Para mayor seguridad, mejor manipulacin y menor riesgo de complicaciones,
debe hacerse con anestesia general, y
realizado en lo posible por operador experimentado.
Las complicaciones ms graves de
este procedimiento son la hemorragia digestiva alta y la perforacin del
esfago. Una complicacin poco frecuente es posible cuando la extraccin
se intenta sin anestesia general (sin intubacin traqueal) es la cada del cuerpo extrao a la va area en el momento
que est siendo extrado del esfago.
Cuando el cuerpo extrao no puede ser
extrado por la boca con el endoscopio,
puede ser empujado hacia el estmago;
as se eliminar por la heces, cuando
son pequeos, o podr impactarse en el
intestino y provocar una obstruccin intestinal o una peritonitis por perforacin
de vscera hueca. En estas situaciones
se debe recurrir a la laparotoma.
Cuando no es posible extraer el cuerpo
extrao mediante endoscopa ni empujarlo a distal, es necesario operar al paciente para evitar complicaciones y restablecer la permeabilidad esofgica.
As, se har toracotoma y esofagotoma para extraer el objeto desde el esfago torxico y laparotoma para el caso
de cuerpos extraos impactados en el
esfago abdominal o en el estmago.
Tambin son de indicacin quirrgica
las complicaciones derivadas de la perforacin esofgica por cuerpo extrao:
la mediastinitis y la peritonitis.
A todo enfermo al cual se le ha extrado
un cuerpo extrao desde el esfago
mediante endoscopa, se le debe hacer

un control endoscpico o radiolgico
antes del alta hospitalaria para determinar las condiciones finales de la mucosa
esofgica. Un control endoscpico ms
alejado, corresponde hacer para detectar casos con lesiones esofgicas preexistentes a la impactacin de cuerpo
extrao.
16

V. INGESTIN DE CUSTICOS
A. Definicin
Se entiende por custicos a todas aquellas sustancias corrosivas ajenas al organismo y que al ser ingeridas por va
oral, son deglutidas e ingresadas al tubo
digestivo, produciendo lesiones de sus
estructuras. Representa una situacin
de extrema urgencia, tanto por las circunstancias en que se produce, por sus
consecuencias inmediatas, como por
sus secuelas a largo plazo.
Tanto la incidencia como el motivo por
el cual un individuo ingiere custicos,
presentan diferencias geogrficas. As,
mientras la ingestin accidental por nios y ebrios predomina en Oriente, la
ingestin de custicos con fines suicidas es ms frecuente en Europa y en el
Este. En Estados Unidos, aproximadamente 5.000 nios al ao, ingieren
custicos en forma accidental.
En un estudio en el Hospital J.J. Aguirre, de un total de 123 pacientes tratados por ingestin de custicos durante
los aos 1975-1988, el 62% eran de
sexo masculino y el 38% sexo femenino. De estos casos, el 38,2 % fue con
fines suicidas.
B. Clasificacin de los custicos
Corresponden a dos grandes grupos:
los lcalis o bases (hidrxido de sodio/NaOH - hidrxido de potasio/KOH) y
los cidos (sulfrico/H2SO4 - ntrico/HNO3 - actico/CH3COOH)
Los cidos y bases se clasifican en fuertes o dbiles, dependiendo de su capacidad de ionizacin; esto es de liberar
aniones hidroxilos (OH-) por parte de las
bases y protones hidrgeno (H+) por los
cidos. Pueden presentarse slidos o
lquidos. Su importancia radica en que
los slidos son de ms difcil deglucin
y tienden adherirse a la mucosa glosofarngea donde producen profundas
quemaduras, lo que asociado al dolor,

dificulta la deglucin. Los lquidos por el
contrario, se degluten con mayor facilidad y rapidez, produciendo mayores
lesiones en el esfago y el estmago.
C. Mecanismo de accin
Depende directamente de la concentracin molar, de la cantidad, del tiempo
de contacto y de la naturaleza qumica
del custico.
El dao provocado por los lcalis es
ms grave y corresponde a una necrosis de licuefaccin la que determina
mayor capacidad de penetracin a travs de la mucosa y de las diferentes
capas de la pared esofgica y gstrica;
por esta razn, las quemaduras por lcalis evolucionan ms fcilmente a la
perforacin. En el caso de los cidos se
produce una necrosis de coagulacin,
menos grave debido a que su efecto en
las protenas acta como barrera a la
difusin del custico, produciendo menos perforaciones.
Desde le punto de vista de la anatoma
patolgica, tanto los cidos como los
lcalis, agreden primero la mucosa y
luego el resto de la pared del esfago,
el estmago y el duodeno. Lesiones
ms distales son menos frecuentes, dado la existencia de la barrera pilrica.
Esta agresin, en todo caso, es una
quemadura qumica que puede ir desde
un dao leve, donde predomina el edema, llegando a la necrosis celular en el
centro, con inflamacin e infiltracin de
polimorfonucleares en los bordes, hasta
la trombosis vascular con invasin bacteriana; en casos ms graves, puede
llegar a la ulceracin profunda con necrosis esofgica y periesofgica, con
perforacin, mediastinitis y fstulas;
puede o no haber compromiso gstrico
asociado, que puede manifestarse co-
17

mo un flegmn gstrico, perforacin y
peritonitis.
Tambin es importante considerar

que la ingestin de custicos afecta
tanto al aparato digestivo como al
respiratorio, y que en mayor o menor
grado, ambos sistemas se ven daados. Esto se explica porque, en el
proceso de deglucin de sustancias
corrosivas, se produce aspiracin
del material custico, la saliva, y restos alimentarios que daan el rbol
respiratorio, provocando tambin a
ese nivel inflamacin y quemaduras.
D. Evolucin de las quemaduras por
custicos
La Esofagitis Custica es un cuadro
evolutivo y en algunos aspectos predecible. En l se reconocen 3 etapas fundamentales:
1. Etapa aguda: considera las primeras
24-48 horas post-ingestin y se extiende hasta la segunda semana. En los
casos leves y moderados se caracteriza
por inflamacin con desaparicin de los
sntomas en aproximada-mente 3 das,
y normalizacin de la deglucin en el
curso de una semana.
2. Etapa intermedia: se extiende entre la
segunda y cuarta semana y se caracteriza por la produccin de colgeno y
aparicin de fibroblastos, con cicatrizacin de lesiones de mayor profundidad.
Se inicia en esta etapa el proceso retrctil, la fibrosis y por lo tanto, la estenosis, apareciendo la disfagia clnica,
entre la cuarta y sexta semanas. El 80%
de las estenosis por custicos ya estn
francamente constituidas a las 8 semanas post ingestin.
3. Etapa de secuelas: corresponde a la
fase crnica del proceso, y en ella, el
gran problema es la estenosis del esfago distal y la estenosis antro pilrica.
Tambin se ha observado que, a largo
plazo, el riesgo de desarrollar un cncer
de esfago es 1.000 veces mayor en los
portadores de esofagitis custica, que la

poblacin general.
E. Cuadro clnico y evaluacin inicial
El cuadro clnico depender del tipo de
custico, su concentracin, su volumen,
tiempo de contacto con los tejidos nobles y tiempo transcurrido entre el accidente y el momento de la conducta mdica. Estos factores, en la medida de su
calidad y magnitud, determinan un gran
espectro de formas clnicas de presentacin. As puede consultar un paciente
en muy buenas condiciones, refiriendo
l mismo lo ocurrido en forma casi
anecdtica; como puede hacerlo en
estado de shock o de insuficiencia respiratoria grave. Entre estos dos extremos se encuentra la mayora de los pacientes y, su forma de consultar.
1. Anamnesis:
El importante obtener datos del antecedente de la ingestin y del motivo de la
misma. Es necesario interrogar al paciente, o a su acompaante, respecto
del tipo de custico, la cantidad, el
tiempo transcurrido hasta la consulta y
mejor an, si se tiene el envase con la
especificaciones del producto (nombre
qumico, concentracin, etc.). Evaluar
igualmente antecedentes de patologa
mental o psiquitrica y de intentos o
episodios previos de ingestin de custicos o suicidio con otros mtodos.
Post-ingestin el paciente refiere odinofagia, disfagia, sialorrea, vmitos. El dolor, de variable intensidad en la cavidad
orofarngea, labios, cuello y trax son
frecuentes. El paciente puede presentar
cuadro de hemorragia digestiva alta
moderada o leve y en algunos casos
severa.
Orientan al compromiso respiratorio
asociado, la disfona o afona, el tiraje,
la disnea y la polipnea, la cianosis y en
general, grados mayores o menores de
apremio respiratorio. La tos es frecuente y sumada a los vmitos, dificultan
18

maniobras de examen y tratamiento. El
paciente est siempre angustiado.
2. Examen Fsico General:
La evaluacin inicial es fundamental, y
los signos vitales son los que ms precoz y certera-mente nos indican si acaso estamos frente a una emergencia o a
una urgencia relativa. El paciente que
ingresa grave, con tendencia al shock o
en shock franco, con insuficiencia respiratoria y/o con compromiso de conciencia, obliga a postergar la realizacin de
una buena anamnesis para tomar medidas inmediatas vitales. En ellos habr
que poner especial atencin en:
2.a. La funcin ventilatoria se altera claramente en estos pacientes con aparicin de cianosis, polipnea, estridor laringeo, etc., lo que obliga a una laringoscopa directa o indirecta de inmediato, y la presencia de edema gltico por
una quemadura larngea, a una intubacin endotraqueal de urgencia.
2.b. El compromiso hemodinmico tambin es evidencia de una situacin grave, y se manifiesta por taquicardia, hipotensin arterial y signos de hipovolemia
(palidez generalizada especialmente de
mucosas, deplecin de yugulares, mucosas secas, etc.)
2.c. El estado de conciencia podr mostrar un paciente consciente y colaborador, o intoxicado, bajo efectos de drogas o alcohol, o incluso claramente inconsciente. Tambin se pueden evidenciar manifestaciones iniciales de un
componente sptico (t > 38.5)
3. Examen Fsico Segmentario:
3.a. Es necesario reparar en la presencia de daos fsico-qumicos evidentes,
como las quemaduras en cara, labios y
cavidad orofarngea, considerando que
la gravedad de stas no se correlaciona
directamente con las eventuales de es-
fago, estmago y duodeno; as, un leve

dao orofarngeo se puede acompaar
de grave dao esfago-gstrico y viceversa.
3.b. El examen cardiopulmonar debe ir
en busca de alteraciones del murmullo
vesicular, de la presencia de estertores,
roncus u otros signos de obstruccin
baja (sibilancias y expiracin prolongada), indicadores todos de variados grados de dao broncopulmonar. Igualmente, signos de ocupacin pleural y de
enfisema subcutneo del cuello, orientadores de la presencia de una perforacin esofgica hacia cavidad pleural o
mediastino.
3.c. El examen abdominal debe orientarse a la bsqueda de tres elementos
fundamentales: (a) la prdida de la matidez heptica, observada en la perforacin de vscera hueca (perforacin gstrica); (b) signos de peritonitis aguda,
como el dolor abdominal espontneo
difuso, la resistencia muscular, el "abdomen en tabla", la hiperestesia cutnea, el signo de Blumberg, la ausencia
de ruidos intestinales, etc.; y (c) evidencias de hemorragia digestiva alta, con
hematemesis y/o melena.
Con los elementos mencionados, es
posible hacer una apreciacin muy
aproximada de la gravedad de la situacin; las medidas teraputicas deben
orientarse a la estabilizacin hemodinmica y a asegurar una va area
permeable (intubacin endotraqueal,
aporte de volumen, transfusin sangunea, oxgeno, etc.). Una vez conseguido
estos objetivos vitales, nos ocuparemos
de una evaluacin objetiva para tomar
las medidas de manejo de las secuelas
esfago-gastroduodenales.
Esta segunda evaluacin determina la
conducta a seguir, pues no slo permite
pronosticar qu tipo de lesiones se com-
19

complicarn ms, sino tambin cules
irn finalmente a la estenosis.
F. Evaluacin diferida
La forma ms moderna, ms precisa y
confiable para valorar las lesiones custicas, es la endoscopa alta precoz.
Por no estar libre de riesgos, debe ser
realizada por especialistas y cumpliendo
ciertas condiciones: (a) el paciente
perfectamente relajado, muy sedado o
anestesiado; (b) no llegar con el instrumento ms all de las primeras lesiones para evitar perforaciones y hemorragias; y (c) hacerlas en forma seriada
para evaluar su evolucin. A pesar de
atenerse a estos predicamentos, diversos autores comunican un 20% de perforaciones. El examen debe omitirse si
no hay seguridad de tener la va area
permeable, si hay evidencias de mediastinitis aguda, y/o dolor abdominal
intenso que haga sospechar ruptura de
vscera abdominal.
Cul es el momento ms apropiado
para realizar la endoscopa?
Este punto ha sido muy discutido, sin
embargo en la actualidad, se plantea
que debe ser hecha precozmente, entre las 12-24 hrs. de evolucin, o incluso
antes si las condiciones del paciente lo
permiten (8-12 hrs.). De acuerdo a la
evaluacin endoscpica de grandes series, Haller ha clasificado las lesiones
custicas del esfago en 3 grados:
1. Superficial: caracterizada por edema
y eritema que comprometen slo la
mucosa. Estas lesiones curan completamente en pocos das y no producen
estenosis.
2. Intermedia: la lesin custica compromete la mucosa, la submucosa y la
cara muscular. Hay lcera profunda y
necrosis. Gran inflamacin, edema y
friabilidad.
3. Profunda: la lesin compromete toda la pared del esfago. Hay ulceracin
y necrosis profundas con perforacin y
compromiso anatmico vecino: perieso-
fagitis, mediastinitis, pericarditis, fstulas

broncoesofgicas, flegmn y perforacin gstrica, peritonitis, etc. A la intensa proliferacin de fibroblastos de la
primera semana, sigue la produccin
de fibras colgenas en la segunda, y
los fenmenos retrctiles de la tercera
semana, apareciendo as, una estenosis precoz. En la sexta semana, la fibrosis es firme y densa, producindose
evidente obliteracin del lumen esofagogstrico.
Desde el punto de vista endoscpico,
se aprecia mucosa de color negro, con
ulceraciones profundas transmurales y
eventualmente perforacin.
Si consideramos que la ingestin de
custicos puede eventualmente producir
complicaciones graves en su etapa
aguda, como la Perforacin Esofgica
seguida de Mediastinits y la Perforacin
Gstrica seguida de Peritonitis, el equipo mdico tratante debe estar alerta para pesquisarlas en forma oportuna.
Rx trax (frontal y lateral): es indispensable en caso de sospecha de una
perforacin esofgica. Se debe buscar
la presencia de un neumomediastino,
representado por una imagen area
("negra") en la regin retroesternal,
dibujando a veces la silueta cardiaca, y
extendindose otras por el mediastino
superior, hasta comunicarse con el enfisema subcutneo del cuello. En caso de
mediastinitis importante, la irritacin de
las pleuras mediastnicas, puede producir un derrame pleural uni o bilateral.
Rx de abdomen simple: es un examen de gran utilidad ante la sospecha

de un cuadro peritoneal agudo (dolor
difuso, resistencia muscular, signos de
irritacin peritoneal, ausencia de la matidez heptica, etc...) secundario a una
perforacin del esfago abdominal, del
estmago o del duodeno, pues puede
mostrar la presencia de aire subdia-
20

fragmtico, elemento muy constante en
la perforacin de vscera hueca.
Puncin abdominal: tambin de utilidad porque permite obtener lquido
hemopurulento o negruzco, de olor y
aspecto sui generis (similar al custico
ingerido).
G. Tratamiento
En primer lugar, el paciente debe ser
hospitalizado para el control estricto de
su evolucin inmediata. Slo as se podr hacer un diagnstico oportuno de
las complicaciones y un tratamiento
adecuado, que reduzca la elevada
morbimortalidad de esta grave patologa.
1.
Rgimen
0: Las
quemaduras
existentes dificultan la deglucin favoreciendo la aspiracin a la va area, y
facilitan el vmito y una eventual perforacin esfago-gstrica. Por la misma
razn, estn proscritos la instalacin de
una SNG, la prctica de lavados gstricos y la provocacin de vmitos.
No se ha demostrado la utilidad de uso
de sustancias neutralizantes, y adems
tendra el inconveniente de favorecer
los vmitos con sus consecuencias ay
mencionadas.
2. Hidratacin parenteral: Con el objeto de aportar volumen y electrolitos, inicialmente se usa cristaloides y expandidores plasmticos y, en los pacientes
con anemia aguda secundaria, se trasfundir sangre. En el caso de existir
desestabilizacin hemodinmica con
hipotensin y/o shock, debe instalarse
un catter central para medicin de
PVC. Tambin se medir diuresis horaria, previa instalacin de sonda Folley.
Cuando se trata de un paciente complicado de mediastinitis y/o peritonitis, se
produce un importante secuestro de lquido, que obliga a un vigoroso aporte
de volumen.
3. Antibioterapia: Est indicada toda

vez que grmenes anaerobios y gram
negativos que habitan la cavidad oral,
son llevados a las zonas lesionadas a
nivel de las mucosas esfago-gstrica y
duodenal, como tambin al mediastino y
a la cavidad peritoneal en los casos de
perforacin. Debe usarse un esquema
de amplio espectro, tal como: penicilina
sdica o ampicilina asociadas a un aminoglicsido como gentamicina o amikacina en dosis altas. Pueden usarse
tambin, cefalosporinas de tercera generacin. El esquema elegido se mantendr por perodos prolongados en los
casos spticos (4 semanas ms o menos)
No obstante, hay quienes usan tambin
con fines profilcticos los antibiticos,
preservando el tratamiento para los casos spticos comprobados.
4. Uso de corticoides: Su uso es muy
discutible. Sus seguidores sugieren
hacerlo precozmente, dentro de las primeras 48 horas y mantenerlos por ms
o menos 30 das, y su objetivo sera
disminuir la tendencia a la estenosis en
las lesiones custicas del tubo digestivo. Sus detractores en cambio, le atribuyen efectos negativos de las quemaduras superficiales. Se les atribuye un
efecto adverso adicional sobre los mecanismos naturales de la inflamacin y
de defensa contra la infeccin.
5. Asistencia Nutricional: En los casos
con quemaduras graves, como tambin
en las complicaciones, la recuperacin
de la mucosa compatible con el inicio de
la realimentacin oral, puede demorar
largo tiempo. Por esto, debemos asegurar una va de alimentacin, y una
excelente alternativa es la nutricin parenteral total central (NPTC). Otras posibilidades, en el paciente que ha debido ser intervenido del abdomen y cuando el estmago y el intestino delgado
21

estn sanos, son la gastrostoma y la
yeyunostoma.
6. Tratamiento Quirrgico:
6.a. En la etapa aguda, la ciruga est
destinada a tratar las complicaciones,
las que se enumeran en la Tabla 1.
Tabla 1. Complicaciones Agudas de la Ingestin de custicos.
Perforacin Esofgica c/Flegmn de Cuello.
Perforacin Esofgica c/Mediastinitis.
Hemorragia Digestiva Alta.
Necrosis y Flegmn Gstricos.
Perforacin Gstrica c/Peritonitis.
La infeccin del espacio periesofgico
en cualquier punto de su extensin, depende: i. del tamao y nmero de perforaciones; ii. de la presencia dentro del
esfago o no, de alimentos, saliva o
grmenes que fluyan por la perforacin;
y iii. del tiempo que tarda en producirse
la perforacin, ya que la forma tarda
permite la localizacin del proceso,
hacindolo menos alarmante y dramtico.
En la perforacin a nivel cervical, por
la destruccin de la fascia bucofarngea
que se encuentra ntimamente relacionada con la pared posterior del esfago,
lo habitual es que la infeccin se localice en el espacio retroesofgico o preverteral. En cambio, si la perforacin es
anterior, la infeccin se localiza en la
fascia pretraqueal. Por ambas vas, la
infeccin puede llegar al mediastino torcico, siendo ms frecuente en la perforacin retrovisceral.
El tratamiento quirrgico de la perforacin esta ubicacin, va desde el simple
vaciamiento y drenaje cervical en las
lesiones pequeas y bien toleradas,
hasta drenajes adicionales del mediastino superior cuando hay propagacin a
se sector. En los casos ms graves,
con repercusin general importante, es
necesario agregar la desfuncionaliza-
cin del esfago quemado, con una

esofagostoma terminal o lateral, con
gastrostoma descompresiva (si las
condiciones del estmago lo permiten)
y yeyunostoma.
En el esfago torcico, la diseminacin de las colecciones supuradas depende de la relacin anatmica del esfago con la pleura, los pulmones y el
pericardio. As, los 2/3 proximales del
esfago torxico se relacionan ntimamente con el espacio pleural derecho,
mientras que el tercio inferior se relaciona con la pleura mediastnica. En todo caso, prima aqu la extrema gravedad existente por la mediastinitis secundaria, complicacin de cuadro clnico alarmante, de manejo complejo y de
un muy incierto pronstico.
La ciruga se realiza con un abordaje
por toracotoma posterolateral derecha,
accediendo al mediastino posterior para
asearlo y drenarlo convenientemente al
exterior, con tubos sacados por va supraesternal y/o subxifodeo; adems de
los drenajes pleurales correspondientes,
procede desfuncionalizar el esfago en
la forma ya descrita, agregando una ligadura del esfago abdominal. Si la necrosis es extensa y compromete adems el estmago, puede ser necesario
asociar una esofagogastrectoma de
necesidad, con duodenostoma y yeyunostoma de alimentacin, adems del
aseo y drenaje de la cavidad peritoneal.
Antes de atravesar el hiato esofgico,

este rgano se desva hacia la izquierda. En las perforaciones a nivel hiatal,
puede haber compromiso intraperitoneal
o retroperitoneal con peritonitis grave,
que obliga a un abordaje por laparotoma y, dado el mal pronstico de una
sutura esofgica en terreno necrosado,
se hace necesaria una desfuncionalizacin similar a la mencionada en los prrafos precedentes.
22

6.b. En la fase subaguda el objetivo es
tratar la estenosis esofgica o esofagogstrica con dilataciones antergradas
en una etapa temprana, es decir, cuando la estenosis comienza, y no cuando
se ha constituido del todo. Este proceso ya comienza en la segunda semana,
por lo que las dilataciones se deben iniciar despus de los 7 das, siempre y
cuando el paciente est estable, est
reiniciando su alimentacin oral, no tenga una hemorragia digestiva alta, no
est eliminando por boca trozos de mucosa, y en ausencia de dolor. Previo a
las dilataciones se har un estudio radiolgico contrastado de esfagoestmago-duodeno, con el objeto de
precisar el los sitios de estenosis, su
extensin, la forma de la misma y su
eje, posibilidad de filtracin por eventuales trayectos fistulosos a trax y/o abdomen, etc. Su riesgo ms grave es la
perforacin iatrognica y menos frecuentemente la hemorragia.
Las dilataciones se hacen con sondas
de mercurio, de dimetros progresivos y
en sesiones sucesivas; para disminuir
los riesgos de perforacin, es preferible
hacerlas por va endoscpica, con dilatadores tipo Savary, con una gua metlica que se introduce por el canal de
trabajo del endoscopio, traspasando la
zona estenosada bajo visin directa,
que sirve luego de gua a los dilatadores.
La frecuencia de dilataciones, es diaria
hasta el tercer da, siguiendo dos veces
por semana y luego semanalmente durante el primer mes; segn la evolucin
de la disfagia, se puede dilatar una vez
por semana o cada 15 das hasta terminar la fase crnica (aproximadamente 6
meses)
Respecto a dilataciones antergradas,
segn la experiencia de Lira, se efectuaron en un total de 141 enfermos: sus
resultados fueron, la curacin de la estenosis en 51 pacientes, mejora en 20,
fracaso en 60 y se perdi el control en
10 enfermos. Se practic tambin dilataciones retrgradas, en 54 enfermos;

de los cuales curaron 7, mejoraron 8 y
fracasaron 39 pacientes.
6.c. Etapa de Secuelas: si despus de
este perodo el resultado con las dilataciones no es exitoso y la estenosis y la
disfagia persisten, debe plantearse la
ciruga reconstructiva. El ideal es practicar esta ciruga cuando se ha delimitado bien el proceso.
Las alternativas de tratamiento en esta
etapa crnica son, la esofagectoma
subtotal con sustitucin ideal con estmago; por encontrarse frecuentemente
inhabilitado por dao secundario a la
ingesta del custico, se debe optar por
el colon, llevado al cuello por va mediastino posterior. La otra, es el abandono del esfago estenosado, con los
riesgos de desarrollar un cncer de esfago a largo plazo (1.000 veces mayor
que un individuo normal), con la misma
sustitucin con colon, esta vez por va
retroesternal.
En el medio nacional, el Dr. Lira realiz
48 esofagectomas por lesiones custicas del esfago, efectuando plasta con
estmago en 30 casos, con colon en 17
y con yeyuno en uno. Fallecieron 2 pacientes de cada grupo.
En esta misma publicacin, hace referencia a un grupo de 70 pacientes que
requiri una plasta gstrica por una lesin custica del estmago, efectundose gastroenteroanastomosis en 38
pacientes, piloroplasta en 16 y algn
tipo de gastrectoma en 16 pacientes.
El resultado de estas plastas gstricas
fue exitoso en 66 enfermos; 2 fallecieron y un paciente se perdi de los controles.
23

VI. PERFORACIN ESOFGICA

A. Definicin
Es toda aqulla patologa que afecta al
esfago y eventualmente a otros rganos relacionados anatmicamente con
l, como la va area, la aorta, la cavidad pleural, el mediastino y la cavidad
abdominal, que se produce como consecuencia de una injuria interna y/o externa, capaz de producir alteraciones
locales y/o sistmicas graves que exigen del mdico un diagnstico oportuno
y un tratamiento urgente y acertado.
La lesin esofgica corresponde a la
rotura con o sin necrosis del rgano y
se asocia a una alta mortalidad (1525%) la que se agrava an ms con el
diagnstico y tratamiento tardos (16 %
si se hace antes de las 24 hrs, y 30 % si
se hace despus).
B. Etiopatogenia
La rotura del esfago corresponde a
una solucin de continuidad que comunica directamente el lumen esofgico y
su contenido (saliva, grmenes de la
cavidad orofarngea, sangre, contenido
gstrico, sustancias custicas, lesiones
tumorales necrosadas, cuerpos extraos, etc.) con cavidades aspticas, virtuales como es el caso del mediastino y
cavidades pleurales, o abdominales
como la cavidad peritoneal. Esto determina agresin qumica, mecnica,
colonizacin de grmenes y sepsis de
las mencionadas cavidades, con el desarrollo consecuente de un cuadro sptico sistmico grave de difcil manejo y
alta mortalidad, por desarrollarse en cavidades cerradas.
Es necesario mencionar factores propios de la anatoma y fisiologa esofgicas que inciden en la produccin de la
perforacin de este rgano:
Es un rgano que en su ubicacin,
trayecto y relaciones anatmicas forma
parte de 3 segmentos topogrficos fundamentales del organismo: el cuello, el

trax y el abdomen.
Tiene cubierta serosa slo en su segmento abdominal, careciendo su pared
de esta importante capa de resistencia
y proteccin, en el resto de su extensin.
Su irrigacin arterial es escasa.
Factores anatmicos que condicionan
zonas estrechas naturales (a nivel del
cartlago cricoides, de la impresin del
cayao artico y del hiato diafragmtico)
y una zona de debilidad de la pared en
la cara anterolateral izquierda del esfago cervical.
A los factores antes enunciados debemos agregar la eventual presencia de
condiciones patolgicas subyacentes
tales como el cncer, la lcera pptica,
la esofagitis de reflujo, la acalasia, etc.
C. Clasificacin de la perforacin
La perforacin esofgica se puede clasificar desde varios aspectos:
1. Desde el punto de vista antomopatolgico diferenciaremos dos grandes
grupos: con necrosis asociada y sin necrosis asociada. El ejemplo ms tpico
de las primeras es aqulla de la ingestin de custicos, y de las segundas, la
producida como complicacin de una
endoscopa diagnstica. Este aspecto
tiene importancia en el tratamiento, ya
que la necrosis del esfago determina
serias dificultades para realizar procedimientos reparativos, obligando la mayora de las veces, a tcnicas resectivas.
2. Desde el punto de vista anamnstico,
diferenciaremos aqullas producidas en
esfago sano, libre de patologa previa
conocida o subyacente, como la ruptu-
24

ra espontnea del esfago o sndrome
de Boerhave, y las producidas en esfago enfermo, como en una lesin cancerosa o pptica preexistente que se
perfora, sea por alguna maniobra con
fines diagnstico-teraputicos o como
complicacin directa de la patologa
subyacente.
3. Desde el punto de vista anatmico
reconocemos las del esfago cervical,
del esfago torcico y las del esfago
abdominal. De ellas la ms grave es la
torcica por la eventual mediastinitis
secundaria, y la menos grave, la cervical.
4. Desde el punto de vista etiolgico diferenciamos, por orden de frecuencia,
las iatrognicas (por procedimientos
endoscpicos diagnsticos o quirrgicos), los cuerpos extraos, la ingestin
de custicos, las complicaciones espontneas de patologa esofgica preexistente (cncer, divertculos, lcera pptica, etc.), por trauma cerrado o abierto
(por arma blanca o arma de fuego) y la
perforacin espontnea del esfago
(sndrome de Boerhave)
En este captulo nos referiremos a los
aspectos principales de su cuadro clnico, su diagnstico y su manejo teraputico, conjuntamente con los de su complicacin ms grave que es la mediastinitis, relacionados especficamente con
las perforaciones iatrognicas y con la
perforacin espontnea del esfago.
Las perforaciones observadas en el
cuerpo extrao del esfago, en la ingestin de custicos y en los divertculos
esofgicos, sern tratadas en los apartados correspondientes.
D. Perforaciones Iatrognicas
La perforacin esofgica es la complicacin ms grave de una instrumentacin esofgica realizada con fines diagnsticos y/o teraputicos. Puede ocu-
rrir cuando se realiza cualquiera de los

procedimientos listados en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Instrumentacin causal de perforacin iatrognica
Esofagoscopa
Gastroscopa.
Dilataciones esofgicas
Extraccin de cuerpos extraos.
Taponamiento de vrices.
Escleroterapia de vrices esofgicas.
Intubacin esofgica por cualquier razn
Etc.
Cuando se produce la perforacin esofgica, el desenlace suele ser fatal, a
menos que se efecte un diagnstico
temprano, y se instaure el tratamiento
adecuado de modo oportuno. Diversos
estudios han demostrado que la mortalidad disminuye notablemente cuando el
diagnstico y el tratamiento se realizaron antes de las 24 horas.
La perforacin del esfago ocurre entre
1-5 por cada 1.000 exmenes endoscpicos. Un estudio realizado en la Clnica Mayo, sobre la base de 8.000 procedimientos, demostr una frecuencia de
perforacin de 0,8 % para la esofagoscopa sola y de 0,06 % para la gastroscopa sola. Los factores que favorecen
la lesin del esfago durante la endoscopa, son fundamentalmente:
Mala seleccin del enfermo (pacientes
aosos, con compromiso del sensorio,
deficientes mentales)
Inadecuada anestesia bucofarngea y
mala preparacin para el examen.
Alteraciones anatmicas (pacientes
operados de ciruga gastroesofgica y
otros)
Patologa esofgica preexistente

(cncer, divertculos, lesiones por custicos, etc.)
Inexperiencia del endoscopista.
Instrumento inadecuado (rgido)
25

E. Mecanismo de la perforacin
Puede ocurrir por ruptura instrumental
transfixiante de toda la pared esofgica;
por fisura o ruptura al exceder la fuerza
tensil circunferencial de una zona estenosada del esfago; por desgarro total o
parcial de la mucosa que provoca un
proceso inflamatorio localizado que
rompe la pared del rgano; o por necrosis secundaria a una lcera de decbito,
provocada por sondas, drenajes o cuerpo extrao deglutido.
F. Localizacin de la perforacin
Puede ubicarse en cualquier sitio del
esfago; sin embargo, el estrechamiento proximal a nivel del cartlago cricodeo y msculo cricofarngeo, es el sitio
ms frecuentemente lesionado, lo que
se debe a un cambio de direccin del
rgano a este nivel, con tendencia a
formarse un repliegue mucoso transverso y posterior que cierra el lamen y
suele confundir al endoscopista. La lesin se produce generalmente en la cara posterior de la unin faringoesofgica, en la zona conocida como
tringulo de la Liner, donde la pared es
ms dbil, y el paso del instrumento encuentra la resistencia propia del esfnter
cricofarngeo.
El segundo lugar ms afectado es la
porcin baja del esfago, a ceflico del
hiato diafragmtico debido a la frecuente presencia de patologa con necesidad
de ser biopsiadas y/o dilatadas, en esta
regin. Las perforaciones iatrognicas
en la parte media y en el segmento abdominal del esfago son menos frecuentes, sin embargo se pueden producir durante la diseccin quirrgica del
esfago abdominal, en ciruga antirreflujo, de la acalasia, de la vagotoma superselectiva u otras.
G. Cuadro clnico
En este tipo de perforacin existe siempre el antecedente reciente o remoto de
un procedimiento endoscpico diagns-
tico o teraputico, como los ya mencionados, o de una dilatacin antergrada

o retrgrada a ciegas. Estos pueden
haber sido realizados en un esfago
sano, o en uno portador de patologa
esofgica agravante, como un cuerpo
extrao, una esofagitis custica, un divertculo esofgico, o una estenosis
orgnica por patologa benigna o maligna.
Los sntomas, como ya est dicho, dependen de la localizacin, del nmero y
de la magnitud de la perforacin, pero
hay algunos que son comunes a todas
ellas. El dolor persistente estar ubicado en el cuello en las lesiones altas, en
la regin retroesternal cuando es en el
esfago torcico, y en el epigastrio, y
luego en todo el abdomen, cuando se
trata del esfago abdominal. Se agregar luego sialorrea, odinofagia y disfagia,
las que sern ms importantes con el
transcurso de las horas y en las localizaciones ms altas.
El compromiso del estado general tambin progresa con el tiempo, y ser discreto en la perforacin del esfago cervical, algo mayor en la del esfago abdominal, y francamente importante en la
del esfago torcico. En el primer caso,
la evolucin natural ser hacia un flegmn de cuello, manifestado por un aumento de volumen con signos inflamatorios progresivos, que puede llegar a
comprimir la trquea y provocar apremio
respiratorio obstructivo, y/o desplazarse
al mediastino superior. Cuando se trata
de esfago abdominal, la gravedad est
dada por un cuadro peritoneal agudo
por ruptura de vscera hueca, con todas
sus manifestaciones clnicas y consecuencias. Y en el ltimo caso, es atribuible a la mediastinitis secundaria con
infeccin, muchas veces por grmenes
anaerobios propios de la cavidad oral,
del tejido conectivo laxo en una cavidad
cerrada, en ntima relacin con estructuras nobles como la aorta, las venas ci-
26

gos y cavas, el pericardio, las pleuras
mediastnicas y el hilio pulmonar.
A los sntomas ya mencionados, se
agregan la hipertermia, la taquicardia y
la tendencia a la hipotensin, con aparicin progresiva de un cuadro sptico
con falla multisistmica progresiva, que
de no ser resuelto conduce al enfermo a
la muerte. La intensidad y dramatismo
de este cuadro, tambin suele ser mayor en el caso de la perforacin del esfago torcico, algo menor en el esfago
abdominal, y menor an en el esfago
cervical.
En cuanto al examen fsico debemos
insistir en los signos inflamatorios del
cuello cuando se trata de una perforacin del esfago cervical, los que pueden ser precedidos desde el momento
del "accidente", por la aparicin de enfisema subcutneo. Este signo es bastante constante en el caso del esfago
torcico, y debe ser buscado rutinariamente frente a la sospecha diagnstica
de una perforacin.
En la perforacin del esfago torcico,
especialmente cuando se produce en
una instrumentacin realizada en un
portador de una estenosis orgnica del
esfago, como en la esofagitis custica
o por reflujo, o en el cncer de esfago,
en las que existe compromiso inflamatorio o neoplsico del tejido periesofgico,
los lquidos que fluyen por ella pueden
llegar y contaminar directamente la cavidad pleural o el hilio pulmonar, producindose un empiema pleural o un absceso pulmonar, en vez de una mediastinitis.
En el caso de la perforacin del esfago
abdominal, los esfuerzos deben ir orientados a la bsqueda de un abdomen
agudo por perforacin de vscera hueca,
caracterizado por un dolor intenso en el
hemiabdomen superior o en todo el abdomen, con resistencia muscular importante ("abdomen en tabla"), con ausencia de la matidez heptica, con signos
peritoneales (Blumberg) y con desapari-
cin de los ruidos hidroareos intestinales. Este segmento del esfago tambin
puede presentar una perforacin que no
se comunique directamente con la cavidad peritoneal y no se presente por lo
tanto, con estas caractersticas, sino
hacerlo hacia el retroperitoneo, produciendo entonces un cuadro clnico ms
larvado, que se manifieste como una
coleccin supurada retroperitoneal.
H. Exmenes complementarios
Frente a la sospecha de una perforacin
esofgica basada en los antecedentes
del trauma y el cuadro clnico, corresponde tratar de demostrarla o descartarla recurriendo a los exmenes complementarios.
Rx de Trax: se debe buscar la presencia de un neumomediastino, representado por una imagen area ("negra")
en la regin retroesternal, dibujando a
veces la silueta cardiaca, y extendindose otras por el mediastino superior,
hasta comunicarse con el enfisema
subcutneo del cuello. En caso de mediastinitis importante, la irritacin de las
pleuras mediastnicas, puede producir
un derrame pleural uni o bilateral. Adems, debe buscarse imgenes radiolgicas de un empiema pleural, de una
condensacin o de un absceso pulmonar.
Rx de Abdomen simple: es un examen
de gran utilidad ante la sospecha de un
cuadro peritoneal agudo secundario a
una perforacin del esfago abdominal,
pues puede mostrar la presencia de aire
subdiafragmtico,
hallazgo
muy
frecuente en la perforacin de vscera
hueca. Igualmente, puede encontrarse
una imagen de coleccin retroperitoneal, con un nivel hidroareo, que puede estar presente en una coleccin retroperitoneal.
Rx de EED: frente a una duda razonable, especialmente cuando el cuadro
clnico no es claro y las radiografas
simples ya mencionadas no son conclu-
27

yentes, es lcito realizar una radiografa
contrastada, con bario muy diluido o con
Hypaque, para efectos de evidenciar
algn escape "ciego", vale decir que no
comunique con otro rgano o cavidad
anatmica, o abierto a mediastino, cavidad pleural o cavidad peritoneal.
Endoscopa: este examen est contraindicado cuando hay una sospecha cierta de perforacin, ms an si hay sospecha de mediastinitis o peritonitis.
I. Tratamiento
En general, el tratamiento de la perforacin esofgica es de urgencia, vale decir, una vez establecida la sospecha
diagnstica, las medidas teraputicas
deben iniciarse de inmediato.
En primer lugar, el paciente debe ser
hospitalizado para afinar el diagnstico
y vigilar estrictamente su evolucin inmediata. Slo as se podr hacer un
tratamiento oportuno y adecuado que
reduzca la elevada morbimortalidad de
esta grave patologa.
1. Rgimen 0 : es estrictamente necesario mientras se mantenga la sospecha
de la perforacin. Idealmente debe educarse el paciente para esputar la saliva,
y ms an puede utilizarse atropina i.m
para disminuir el volumen de su secrecin; queda en estos casos, como en la
esofagitis custica, proscrita la instalacin de una SNG.
2. Hidratacin parenteral: con el objeto
de aportar volumen y electrolitos, se usa
cristaloides y expandidores plasmticos
y, en los pacientes con anemia aguda
secundaria, sangre total. En el caso de
existir desestabilizacin hemodinmica
con hipotensin y/o shock, debe instalarse un catter central para medicin
de PVC y una Sonda Folley para medir
la diuresis horaria. Cuando se trata de
un paciente complicado de mediastinitis
y/o peritonitis, se produce un importante
secuestro de lquido que agrava la des-
hidratacin y la hipovolemia y que obliga a un vigoroso aporte de volumen.

3. Antibioterapia: est indicada toda
vez que grmenes anaerobios y gram
negativos que habitan la cavidad oral
son llevados a las zonas lesionadas, al
mediastino y/o a la cavidad peritoneal.
Debe usarse un esquema de amplio espectro, optando por una anti anaerobio
como el metronidazol, y una cefalosporina de tercera generacin.
4. Asistencia Nutricional: ser necesaria
cuando hayan transcurrido ms de 5
das en rgimen 0, y no se haya tenido
la posibilidad de instalar una va enteral.
5. Tratamiento quirrgico: ser necesario cuando se compruebe la existencia
de una perforacin esofgica, a menos
que se trate de una lesin mnima, sin
traduccin general ni sistmica alguna,
y especialmente si es del segmento
cervical, en cuyo caso podr adoptarse
una actitud conservadora pero expectante.
En la perforacin a nivel cervical, con
un flegmn en evolucin, la ciruga va
desde el simple vaciamiento y drenaje
cervical en las lesiones pequeas y bien
toleradas, hasta drenajes adicionales
del mediastino superior, por va supraesternal, cuando hay propagacin a
se sector. En los casos ms graves,
con repercusin general importante, es
necesario agregar la desfuncionalizacin del esfago daado, con una esofagostoma terminal o lateral, con gastrostoma descompresiva y yeyunostoma transgstrica.
En el esfago torcico prima la extrema gravedad existente por la mediastinitis secundaria, por lo que la ciruga
debe ir orientada a realizar un aseo prolijo y drenajes, ms la desfuncionalizacin del segmento perforado, lo que se
consigue con un abordaje por toracotoma posterolateral derecha con acceso
28

al mediastino posterior y al esfago.
Una alternativa es hacer una esofagostoma cervical terminal, con ligadura del
cabo distal en el cuello y ligadura del
cardias por el abdomen, ms una gastrostoma y una yeyunostoma transgstrica, dejando en su sitio el esfago torcico perforado y suturado, si las condiciones locales lo permiten; y la otra,
es asociar una esofagectoma subtotal,
ms los mismos tiempos ya mencionados.
En el esfago abdominal puede haber
compromiso intraperitoneal o retroperitoneal con peritonitis grave, obligando a
un abordaje por laparotoma; si las condiciones del rgano y las caractersticas
de la perforacin (nmero y tamao) lo
permiten, la perforacin podr ser suturada, adicionando una "fundoplicatura"
protectora de la sutura, o en caso contrario, ser necesaria una desfuncionalizacin similar a las mencionadas en los
prrafos precedentes. En todo caso deber agregarse el aseo peritoneal y los
drenajes habituales.
J. Perforacin espontnea del esfago (Sndrome de Boerhave)
Es un tipo especial de perforacin en el
tercio inferior del esfago torcico, en
un rgano previamente sano y a consecuencia de un aumento abrupto de la
presin intraesofgica (por barotrauma),
como son los vmitos abruptos e intensos, habitualmente en personas en estado de ebriedad extrema, el pujo de
una defecacin dificultosa, o el levantamiento de peso excesivo; puede coexistir una patologa esofgica como las
alteraciones de la motilidad, sea primaria o secundaria a un reflujo gastroesofgico.
Se presenta preferentemente en varones entre los 35 y los 55 aos, y ms
del 50 % sufre de etilismo crnico. La
lesin es habitualmente longitudinal, de
1-10 cms. y de bordes netos, como
hecho con un bistur, y se produce en la
pared izda. del esfago inferior en ms

del 90 % de los casos.
Tiene de diferente de las provocadas
por instrumentaciones (iatrognicas),
por la ingestin de custicos o por cuerpo extrao del esfago, que no se cuenta con el antecedente claro del agente
causal, y la sospecha diagnstica surge
por lo tanto, de tenerla siempre presente y de la suspicacia del examinador. En
un alto nmero de pacientes se pesquisa la trada sintomtica formada por
vmitos, dolor torcico bajo y enfisema
subcutneo del cuello.
Su presentacin clnica, los hallazgos
del examen fsico y los recursos diagnsticos por imgenes son en todo similar a los ya descritos en la perforacin
iatrognica del esfago torcico; lo
mismo sucede con las complicaciones
(mediastinitis y empiema pleural), su
tratamiento mdico inicial, y la indicacin y tcnica quirrgicas. Su pronstico
en cambio, est marcado por las dos
condiciones agravantes ms importantes de la perforacin esofgica: su ubicacin en el esfago torcico, y que su
diagnstico, por las razones ya mencionadas, habitualmente es tardo, retardando consecuentemente su tratamiento.
El empiema pleural izquierdo puede ser
su nica manifestacin, especialmente
tarda, cuando la perforacin compromete directamente la pleura mediastnica del mismo lado, y el cuadro clnico
adoptar sas caractersticas.
Ante su confirmacin, las medidas teraputicas generales (Rgimen 0, hidratacin parenteral, antibiticos, vigilancia y
manejo de las funciones hemodinmicas, renal y renal, y asistencia nutricional), son similares a las utilizadas en la
perforacin iatrognica.
El tratamiento quirrgico, indispensable
y urgente, ser el que corresponde a
una perforacin del esfago torcico. Si
el diagnstico se hiciese antes de las 6
hrs. puede intentarse una sutura prima-
29

ria de la perforacin con o sin parche de
pericardio, con aseo prolijo y drenaje del
mediastino, y con una esofagostoma
cervical lateral, procedimientos realizados por toracotoma derecha o por toracoscopa.
Considerando que su diagnstico es
habitualmente tardo, que las condiciones locales del rgano son muy poco
aptas para una reparacin primaria, y
que se acompaa siempre de un proceso supurado mediastinito y/o pleural, el
manejo debe ser bastante ms agresivo
y debe incluir por lo tanto:
1. vaciamiento, aseo y drenajes del mediastino, con acceso por toracotoma
posterolateral derecha;
2. esofagostoma cervical terminal o lateral, segn la magnitud de la lesin y el
cuadro clnico, y segn se decida o no
dejar el esfago in situ;
3. esofagectoma subtotal en los casos
ms graves; y
4. ligadura del cardias, gastrostoma y
yeyunostoma transgstrica. En los casos con empiema pleural asociado, que
puede estar ya organizado (fibrotrax),
es necesario hacer el abordaje por el
hemitrax afectado, realizar la decorticacin si corresponde, y dejar dos drenajes pleurales.
Analizando la magnitud de los procedimientos quirrgicos propuestos, queda
en clara evidencia la gravedad de la situacin, y se entiende su elevada morbimortalidad inmediata y alejada.
30

VII. CNCER DE ESFAGO

A. Epidemiologa
El cncer del esfago (CE) representa
el 1.0 % de todos los cnceres diagnosticados en USA, y el 1.8 % de las muertes por cncer en ese pas. Constituye
el 4.5 % de los carcinomas del tubo digestivo, y el 7.7 % de las muertes por
ese tipo de cnceres. En el mismo
pas se presenta en 6 por 100.000
hombres y en 1.5 por 100.000 mujeres.
Las prevalencias ms altas se observan en algunas regiones de Irn (160
a 180 por 100.000 hab.) y en el norte
de China (109 por 100.000 hab.);
igualmente altas son en Sudfrica, en
Ceiln y en algunas zonas de Europa
(Normanda y Britania).
En Chile tiene una tasa de 5.3 por
100.000 hab. ocupando el 6 lugar de
todos los cnceres. Su incidencia porcentual es del 6 % en hombres y el 4 %
en mujeres, ocupando el 4 y 7 lugar
de todos los cnceres, respectivamente.
Entre los factores causales o relacionados, se encuentra el alcohol: el consumo exagerado se ve 3 veces ms en
los pacientes con CE que en portadores
de otros cnceres, y el riesgo de desarrollar la enfermedad es ingesta de
nitrosaminas, hidrocarbonos policclicos
aromticos, la ingesta de bebidas muy
calientes y algunas deficiencias nutricionales relacionadas con elementos
trazas y algunas vitaminas, estaran
relacionados con la aparicin de la enfermedad.
Algunas enfermedades esofgicas benignas constituyen factores predisponentes para adquirir un carcinoma epidermoide. En los portadores de Acalasia por ms de 25 aos de evolucin,
se observa un 7 % de CE en el tercio
medio; los pacientes con estenosis
custica tienen entre un 1 y un 5 % de
riesgo. La existencia de esofagitis u otro
proceso inflamatorio, est tambin aso-
ciada a una mayor incidencia de CE.

Finalmente, la presencia de islotes heterotpicos de epitelio columnar en la mucosa esofgica, y muy en especial el
Esfago de Barret, tienen un riesgo 40
veces mayor que la poblacin general.
B. Anatoma patolgica
Para efectos estadsticos, para planificar el tratamiento y para orientarse en el
pronstico, el esfago se ha dividido en
tres segmentos: el cervical o tercio superior, desde la faringe hasta la carina,
el tercio medio desde la carina hasta la
vena pulmonar inferior, y el tercio inferior desde sta hasta el cardias, incluyendo el esfago abdominal.
La macroscopa del tumor corresponde
en general a lesiones duras y ulcerativas, con un proceso infiltrativo que finalmente compromete todas sus capas
y las zonas vecinas, y de all la importancia de las relaciones anatmicas de
vecindad con el rbol respiratorio, con
el nervio larngeo recurrente, con la aorta y el pericardio, estructuras que, una
vez comprometidas, determinan su
inoperabilidad, su irresecabilidad, serias dificultades tcnicas en la reseccin y ensombrecimiento ominoso del
pronstico. Tiene entonces el CE, un
crecimiento local amplio y un com-
promiso linftico precoz, determinando ambos la condicin de enfermedad localizada, avanzada local, o
con metstasis.(Cuadro 1).
Cuadro 1
Enf.
Avanzada
Metstasis
localilocal
zada
Tumores < 5
cms
40 %
25 %
35 %
Tumores > 5
cms
10 %
15 %
75 %
31

El tipo histolgico predominante es el
carcinoma epidermoide originado en el
epitelio pluriestratificado del esfago,
representando sobre el 90 % de los casos, estando el grupo restante constituido por el adenocarcinoma que asienta en islotes heterotpicos de mucosa
gstrica ubicados en el esfago, y otros
ms raros, como los sarcomas, los linfomas o el melanoma; las lesiones de la
unin gastroesofgica se consideran
como invasin de tumores originados en
el estmago y tienen por lo tanto un
comportamiento similar al cncer gstrico. Establecida esta premisa, son excluidos de la distribucin de frecuencia
de localizacin del CE; quedan entonces, cifras de 11-17 % para el tercio
superior, 47-61 % para el tercio medio y
28-37 % para el tercio inferior, siendo la
localizacin ms frecuente, en el tercio
medio. El grado de diferenciacin no
afecta la sobrevida, no se relaciona con
el compromiso linftico y no tiene significacin clnica.
La distribucin del drenaje linftico del
esfago es de trascendental importancia para efectos de planificar una ciruga
resectiva con vaciamiento ganglionar
adecuado que permita acercarse a las
limitadas posibilidades de curacin de la
enfermedad. Su diseminacin se hace
en forma axial, pudiendo comprometer
grupos ganglionares desde el cuello,
pasando por el mediastino, hasta los
gstricos superiores en el abdomen.
En el estudio de compromiso ganglionar realizado por Akiyama no se encontr diferencia en el nmero de ndulos
positivos en el CE de tercio superior,
medio e inferior. Est claro que hay una
relacin entre la ubicacin anatmica
del tumor y la frecuencia de ganglios
positivos en cada grupo. En el tercio
medio es natural encontrarlos en el mediastino y en el abdomen. Sin embargo,
en el CE de tercio superior se observ
compromiso de los grupos gstricos
superiores en el 31 % de los pacientes,
y en los de tercio inferior, un 9.8 % de

los mediastnicos superiores. Consecuentemente con esto, es necesario enfatizar que donde quiera que se ubique el tumor, la esofagectoma total es
necesaria y una completa diseccin
ganglionar obligatoria, si se pretende
realizar un procedimiento con criterio
curativo.
C. Cuadro clnico
Se presenta habitualmente en varones
mayores de 50 aos, con antecedentes
de ingestin crnica de alcohol y/o fumadores. El sntoma cardinal del cuadro es la disfagia, sntoma que se presenta tardamente, cuando la circunferencia del esfago est comprometida
en un 50 %, etapa ya lejana a una lesin temprana y de
buen pronstico.
La disfagia es lgica y progresiva, primero para slidos y luego para lquidos, para llegar finalmente a la afagia.
Junto con ella aparece lgicamente el
segundo sntoma, bastante constante y
significativo por lo dems, la baja de
peso. El 70 % de los casos en nuestro
medio, consulta tardamente, tragando
solo lquidos o en afagia, y con baja importante de peso.
En etapas tempranas de la enfermedad, el paciente puede presentar en
forma abrupta y sin antecedentes previos de disfagia, un episodio de impactacin alimentaria con afagia total, el
que una vez resuelto, sea espontneamente (regurgitacin o deglucin) o luego de una extraccin endoscpica, obliga a un cuidadoso estudio para precisar la causa del accidente. No es infrecuente que, en casos como stos, se
encuentre finalmente un CE en etapa
temprana
A corto andar aparecen sntomas respiratorios, como la tos irritativa, la bronquitis purulenta e incluso neumopatas
agudas, todas a consecuencia de la aspiracin involuntaria e inadvertida de
saliva y alimentos retenidos en el es-
32

fago supratumoral, producidas especialmente en el decbito. La disfona es
un sntoma tambin tardo y se produce
por compromiso del larngeo recurrente
izqdo.
Algunas graves complicaciones producidas por el crecimiento del tumor, producen sntomas adicionales: la fstula
esfago-traqueal,
aspiracin
permanente de la saliva deglutida, con
infecciones respiratorias graves y
eventual asfixia, y la fistulizacin a la
aorta, una muerte brusca por anemia
En el examen fsico son notorios los
aguda.
signos de una desnutricin marsmica,
con alteracin importante de los ndices
antropomtricos. En el 5 % de los pacientes se puede encontrar adenopatas
supraclaviculares.
Excepcionalmente,
cuando hay clara invasin infradiafragmtica y metstasis hepticas pueden
aparecer otros signos clnicos como
ictericia, hepatomegalia nodular o matidez desplazable.
D. Diagnstico
Frente a la presencia de un paciente
con sndrome esofgico, y cuando los
antecedentes clnicos hacen sospechar
la presencia de una estenosis orgnica
del esfago, debe procederse a buscar
o descartar la presencia de un CE. Para
este efecto existe una variedad de exmenes complementarios que permiten
conseguir este trascendente objetivo.
1. Rx de EED
Utilizando una papilla baritada, podr
verse un defecto asimtrico en la superficie interna del rgano o zonas de estenosis excntricas e irregulares de variada magnitud, ubicadas en algunos de
los segmentos del esfago; puede llegar a ser una obstruccin total, anfractuosa, con franca dilatacin y retencin
proximal del medio de contraste e incluso, con desviacin del eje axial del
rgano. Este ltimo signo debe ser interpretado con cautela en consideracin
a algunas situaciones fisiolgicas que lo

producen, como la senescencia.
En los accidentes de afagia abrupta,
puede observarse una obstruccin por
un "bolo alimentario impactado" que se
caracteriza por dar una imagen de
cuerpo extrao embebido de medio de
contraste, con convexidad superior y
que deja pasar lentamente la papilla baritada a distal.
Por una doble razn se puede observar una imagen broncogrfica (contraste
de trquea, bronquios fuentes y secundarios), sea por regurgitacin y aspiracin involuntaria de la papilla baritada, o por la presencia de una fstula
esfago traqueal por compromiso tumoral. Tambin se puede ver una salida
del medio de contraste por perforacin
"ciega" del tumor , sin que se establezca una comunicacin con otro rgano o
espacio anatmico libre (pleura - mediastino).
Los signos radiolgicos observados deben ser evaluados pensando siempre
en un diagnstico diferencial con otras
estenosis orgnicas, como aqulla por
esofagitis de reflujo o custicos, o funcionales como la acalasia.
2. Endoscopa - Biopsia
Es fundamental para establecer el diagnstico. La endoscopa puede informar
algn grado de dilatacin y eventual retencin de saliva o restos alimentarios
en el esfago proximal, o algn defecto irregular o rigidez en la mucosa con
variados grados de obstruccin, habitualmente asimtrica, excntrica e irregular, que
puede llegar a ser infranqueable y total. Las lesiones deben ser
ubicadas en cms. de la arcada dentaria,
para precisar su localizacin topogrfica
en el esfago, lo que permite definir mejor el resto del estudio y planificar una
eventual ciruga.
La toma de biopsia es indispensable,
aunque no siempre posible por la imposibilidad de hacerlo en la zona tumoral
33

misma. La condicin infranqueable de
las estenosis moderadas / severas obligan a repetir el examen, previa dilatacin y o fulguracin de la lesin, en lo
posible endoscpica, cuando la primera
vez ha sido informada como esofagitis.
En casos dudosos se puede utilizar el
escobillado de la zona mucosa sospechosa, para realizar un estudio citolgico.
E. Etapificacin
Una vez diagnosticada la lesin, es necesario conocer su extensin y profundidad en la pared esofgica, y la magnitud de la diseminacin hematgena o
linftica, condicin indispensable para
planificar el tratamiento.
1. Rx de trax: Realizada en posicin de
pie, puede evidenciar un nivel hidroareo en el mediastino, siendo representacin de un residuo alimentario en el
esfago supraestentico, que puede
corresponder tanto a una lesin orgnica o funcional, como la acalasia. Tambin puede mostrar lesiones parenquimatosas como metstasis pulmonares y
ocasionalmente, deformaciones del mediastino a consecuencia de compromiso
ganglionar metastsico.
2. Ultrasonografa abdominal: Debe estar incluida en los protocolos de etapificacin, en consideracin a la ya mencionada invasin linftica de los grupos
ganglionares del tronco celaco y gstricos superiores a veces presente, y para
la pesquisa de metstasis hepticas,
elementos que contraindican la reseccin, o el agregado de vaciamientos
ganglionares extendidos.
3. Laringoscopa indirecta: De gran utilidad, bastante simple y bien tolerada, la
realiza el otorrinolaringlogo con un espejo dental y traccin de la lengua ayudado por una gasa; est especialmente
indicada en los casos de lesiones de
tercio superior, con o sin alteraciones de

la voz, y pretende pesquisar una parlisis de la cuerda vocal izda. que de estar
presente indicara compromiso del nervio larngeo recurrente izquierdo y que
estamos fuera de momento de planificar
una ciruga resectiva.
4. Traqueobroncoscopa: Este examen
es obligatorio en pacientes con CE ubicado en zonas relacionadas con la trquea y
los bronquios fuentes, especialmente si la ciruga resectiva est
contemplada como tratamiento. Ms del
50 % de los portadores de lesiones en
el tercio superior tienen anormalidades
en el rbol respiratorio, incluyendo el 25
% que tiene invasin tumoral directa. El
examen puede demostrar lesiones en la
mucosa y tambin distorsiones de la
carina a consecuencia de adenopatas
neoplsicas subcarinales.
5. Tomografa Axial Computada (TAC):
Especialmente del trax, ojal abdominal, tiene alto rendimiento para evaluar
la pared del esfago y las estructuras
vecinas. Adems, proporciona informacin sobre el compromiso ganglionar,
pulmonar o heptico. En cuanto al tumor mismo, define con claridad el grosor de la pared y la extensin de la lesin: los engrosamientos de la pared >
5 mms. y especialmente si son asimtricos, estn presentes en 2/3 de los pacientes con CE.
El rendimiento para precisar la invasin
de rganos vecinos es variable, pero la
capacidad de prediccin de compromiso traqueobronquial o artico, alcanza
al 80 %, pero con una sensibilidad de
slo el 55 %.
La capacidad de detectar adenopatas
mediastnicas se basa en el aumento
del tamao de los linfonodos (> 1 cm.),
y en el CE este compromiso suele observarse con tamao normal; as, la capacidad predictiva para pesquisar compromiso ganglionar, es < 60 %, con una
34

sensibilidad < 30 %. Las metstasis viscerales se detectan en el 95 % de los
casos, pero con una sensibilidad del 40
%; el compromiso ganglionar a distancia, como los del tronco celaco, se
pesquisan en un 82 % con sensibilidad
> 60 %. Cuadro 2.
Cuadro 2. Rendimiento del TAC en la etapificacin del CE
Capacidad
Sensibilidad
predictiva
Invasin rganos
vecinos
80 %
55 %
< 60 %
< 30 %
Compromiso visceral
95 %
40 %
Compromiso
ganglionar a distancia
82 %
> 60 %
Compromiso
ganglionar mediastino
6. Ultrasonografa endoscpica: Iniciada

en 1980 en Japn y en 1987 en USA,
es un nuevo recurso para etapificar la
lesin, tanto para determinar su profundidad en la pared del rgano, como el
compromiso ganglionar mediastnico y
de rganos vecinos. Utiliza un transductor especial para ser introducido en el
extremo de un endoscopio modificado.
En el esfago normal se pueden identificar con este mtodo, cinco capas: mucosa, lmina propia, muscularis mucosa, muscularis propia y adventicia. El
examen tiene la limitacin a aquellos
pacientes en que el transductor puede
ser introducido hasta la zona tumoral.
Su rendimiento global para precisar la
profundidad de la penetracin mural es
del 87 %, y para detectar compromiso
ganglionar (ganglios >3-5 cms.), es mayor que el 84 %.
7. Tanto la Laparoscopa como la Toracoscopa han sido utilizadas para efec-
tos de etapificacin, pero no estn definitivamente incluidas en los protocolos

habituales.
F. Tratamiento
Para definir el tratamiento del CE es indispensable contar con un diagnstico
bien definido y con la enfermedad debidamente etapificada, de manera de
precisar las reales expectativas de beneficios para el paciente.
El tratamiento ms efectivo del CE es el
quirrgico, exclusivo o asociado a radioterapia y/o quimioterapia, y su objetivo principal es mejorar la enfermedad
o prolongar el tiempo y la calidad de la
sobrevida, proporcionando al menos, la
recuperacin de la ingesta oral. Aunque
la curacin puede obtenerse en algunos
pacientes con lesiones tempranas, los
esfuerzos deben dirigirse en la gran
mayora de los casos a una rpida y
efectiva paliacin.
La oportunidad del diagnstico juega un
papel fundamental en el pronstico del
paciente: por una parte, la experiencia
china con estudios masivos, ha llegado
a cifras de 94 % de resecabilidad y sobrevida a 5 aos del 64 % cuando no
hay compromiso linftico; y en el otro
extremo, nuestra experiencia histrica,
con una operabilidad del 25 % y una
resecabilidad del 20 % de las admisiones y del 80 % de los operados (104
casos tratados entre 1978-1990). En el
Cuadro 3 se muestra el perfil habitual
de nuestro consultante.
Tabla 3. Perfil habitual del consultante.

3-6 meses de disfagia lgica
progresiva.
Baja de peso de 10-20 Kg.
Disfagia para slidos y papillas.
Rx EED con estenosis anfractuosa
> 5 cms.
Endoscopa con estenosis
infranqueable
35

Los objetivos del tratamiento van, desde
la curacin a la mejora del tiempo y
calidad de la sobrevida, hasta el restablecimiento de la deglucin y la posibilidad de alimentarse por cualquier va. Y
los recursos teraputicos, desde la reseccin quirrgica, asociada o no a radioterapia y/o quimioterapia, a las recanalizaciones del tumor (dilatacin, electro-fulguracin, endoprtesis) y las vas
de nutricin enteral (SNG o gastrostomas). Considerando lo tardo de la
consulta en la gran mayora de nuestros
pacientes, es aconsejable implementar
y desarrollar aquellos recursos de carcter paliativo
Los elementos a considerar para la
eleccin del tratamiento, son: (a) localizacin, longitud y magnitud de la lesin;
(b) diseminacin ganglionar; (c) compromiso de rganos vecinos; y (d) diseminacin hematgena.
1. Ciruga
En los ltimos 15 aos, la mortalidad
operatoria de la ciruga del CE se ha
reducido a la mitad. Sin embargo, todos
los esfuerzos para mejorar la sobrevida
a largo plazo con procedimientos resectivos ampliados, han fracasado. De 100
pacientes que llegan al cirujano, solo 56
son resecables; 7 fallecern por complicaciones post-operatorias, 27 sobrevivirn el primer ao, 12 el segundo y 10 al
quinto ao. As, la mejora del pronstico en los portadores de CE, se ve como
improbable. (Mller J.M. Br.J.Surg.
1990, vol 77, Aug, 845-847).
El tratamiento quirrgico actual contempla: (a) una esofagectoma subtotal,
basada en el comportamiento de la diseminacin linftica axial, y para evitar
el dejar una anastomosis en el mediastino, cuya dehiscencia es causa de mediastinitis con alta mortalidad; (b) el reemplazo del esfago con estmago "tubulizado" o colon, ascendidos por mediastino posterior o va retroesternal; y
(c) una anastomosis esfago-gstrica
por cervicotoma izquierda. Puede ser

realizado con criterio curativo o paliativo. Al primer grupo corresponde la llamada Esofagectoma en bloque (o ampliada), y al segundo, la Esofagectoma
standard.
Para la eleccin de la tcnica se deben
considerar, las complicaciones intraoperatorias, la morbilidad global y respiratoria, el dolor postoperatorio, la estada
hospitalaria y el reintegro a la actividad
laboral, la mortalidad operatoria y la sobrevida a 5 aos.
Para cumplir los objetivos planteados y
considerando los aspectos expuestos
en los prrafos precedentes, se dispone
de varias formas tcnicas de realizar la
esofagectoma, todas ellas con el agregado de los tiempos abdominal, para
preparar el rgano de reemplazo, y el
cervical para realizar la reconstitucin:
La Esofagectoma transtorcica
(ETT): bastante traumtica por la reseccin costal (o fractura) de la toracotoma, evoluciona con importante dolor
postoperatorio y dificultades en la dinmica respiratoria, lo que aumenta las
complicaciones; la diseccin del tumor
bajo visin directa, disminuye las complicaciones intraoperatorias y permite
realizar una ciruga ms oncolgica, lo
que la hace estar especialmente indicada en los tumores del tercio medio con
expectativas de curacin.
La Esofagectoma transhiatal (ETH),
o sin toracotoma, o stripping esofgico:
reaparece para ser usada por primera
vez en CE (1974), como una alternativa
de la ETT, con el objeto de suprimir el
trauma de la toracotoma y las complicaciones respiratorias que se le atribuyen; su limitacin principal es la diseccin ciega del esfago torcico lo que
aumenta los accidentes intraoperatorios
y hace imposible un vaciamiento ganglionar mediastnico. Se describe un 2
% de hemorragia fatal y un 3 % de le-
36

sin traqueal, y una mortalidad del 10%
(Perachia). Su uso aparece como razonable en las lesiones de los tercios superior e inferior, cuando la diseccin del
tumor se puede hacer bajo visin directa, por el cuello o por el abdomen, respectivamente. A pesar de que se han
comunicado experiencias en CE de
tercio medio, nosotros como la gran
mayora de los autores, la tenemos absolutamente contraindicada en sa localizacin.
brevida a largo plazo, a menos que

se trate de lesiones que no sobrepasen la pared y que tengan <5
ganglios comprometidos (Skinner).
La Esofagectoma Toracoscpica
(ET) es una tcnica recin en desarrollo
(1991) que aprovecha, en general, las
ventajas de la ciruga videoendoscpica. Es menos traumtica que la ETT,
produce menos dolor y menos complicaciones respiratorias. Una vez asentada la tcnica y adiestrado el equipo quirrgico, ser la opcin ideal para las
lesiones del tercio medio toda vez que
la diseccin del tumor se hace bajo visin directa; sin embargo, todava mantiene limitaciones para realizar una reseccin oncolgicamente satisfactoria.
La Esofagectoma standard no incluye vaciamiento ganglionar alguno, y se

limita a la reseccin del esfago hasta 3
cms. caudal a la unin faringoesofgica,
con reemplazo con estmago ascendido
por va retroesternal o mediastnica.
Es ste el procedimiento que usa la
mayora de los grupos, "ahorrndose" la
mortalidad de otros ms extendidos,
asumiendo un efecto paliativo y basando sus expectativas de curacin en la
presencia de una lesin pequea, limitada a la pared esofgica y sin adenopatas metastsicas.
Se han utilizado tambin, la Esofagectoma por Mediastinoscopa y la

Esofagectoma por laparotoma con
asistencia laparoscpica transhiatal.
1.1. Ciruga Curativa:

La Esofagectoma en bloque debe
ajustarse a los preceptos de Akiyama, vale decir, debe incluir una
esofagectoma total con reseccin
de la c. menor proximal y cardias,
una diseccin ganglionar del mediastino posterior, gstricos superiores y celacos, y reemplazo esofgico en un tiempo. Sin embargo,
numerosos grupos piensan que la
magnitud y gravedad del procedimiento producen un aumento importante de la morbimortalidad operatoria, y no se traduce necesariamente
en una mejora sustancial de la so-
1.2. Ciruga Paliativa:

La idea generalizada de los autores
dedicados al manejo del CE, es que
la esofagectoma es una operacin
paliativa para resolver la disfagia, y
mejorar el tiempo y la calidad de la
sobrevida.
El By-pass de la lesin tumoral, generalmente con estmago y por va retroesternal, no remueve el rgano enfermo, pretende restablecer la capacidad de deglucin, y est indicado en
pacientes con estenosis completas, con
compromiso de rganos vecinos y muy
especialmente frente a una fstula esfago-traqueal. Considerando que se trata de pacientes con enfermedad avanzada, seriamente desnutridos y habitualmente con patologa asociada importante, tiene una mortalidad considerable (28-71 %), la media de supervivencia es 6 meses y su estada postoperatoria, de 4-6 semanas.
La Gastrostoma, bastante desprestigiada, tiene como nico objetivo el obtener una va de alimentacin que permita retrasar la llegada de un estado
37

caquctico por inanicin, y hacer posible y llevadera su manejo en su domicilio.
La colocacin de una SNG como va
para nutricin enteral, es el ltimo recurso disponible para alimentar al paciente; descartados los que pudieran
permitir la deglucin y desechada la
Gastrostoma, se puede recurrir a ella,
aunque su presencia en la zona de estenosis termina por obstruir totalmente
el lumen agravando la regurgitacin de
la saliva deglutida. De esta manera, no
representa un aporte significativo.
2. Radioterapia (R)
Mltiples ensayos se han realizado con
esta terapia coadyuvante en el manejo
del CE, haciendo la salvedad que slo
los carcinomas epidermoides son radiosensibles, quedando los adenocarcinomas fuera de esta alternativa.
Se ha utilizado en el preoperatorio, a
concentracin de corta duracin (4-5
das) hasta la fraccionada de larga duracin (4-5 semanas), atribuyndole
ventajas como: (a) reduccin de tamao
hasta uno que lo haga extirpable, (b)
evitar la diseminacin de clulas tumorales viables durante la operacin y reducir la diseminacin metastsica a distancia, y (c) destruir los acmulos microscpicos de clulas tumorales y la
invasin de estructuras adyacentes no
accesibles a la reseccin. A pesar de
estos antecedentes, no se ha logrado
cifras de su-pervivencia significativamente superiores, por lo que no se
aconseja su uso rutinario.
Es necesario considerar adems, que
su aplicacin tiene contraindicaciones
formales como la mediastinitis, la fstula
esfago-traqueal y la enfermedad diseminada; igualmente, se le atribuyen
complicaciones
graves,
como
la
esofagitis, la perforacin, la fstula
esfago-traqueal, la hemorragia y la
neumonitis.
La radioterapia postoperatoria, segn

un estudio japons, habra mostrado
mejores ndices de sobrevida a 5 aos
que la R aplicada en el pre y postoperatorio, pero igualmente son necesarios
estudios estadsticamente adecuados
para llegar a una conclusin valedera.
Tambin la R se ha usado como terapia nica, sea con espritu curativo o
paliativo. En forma curativa, especialmente reservada para el carcinoma epidermoide de localizacin cervical, seguida de ciruga en caso de recidiva local. En forma paliativa, aunque sus beneficios no estn claramente demostrados y s sus eventuales complicaciones,
es aconsejable su uso en los casos inoperables y en las lesiones irresecables, asociada a otros procedimientos
paliativos que se vern a continuacin.
3. Quimioterapia (QT)
El uso de la Quimioterapia (QT) preoperatoria, sola o con R, se basa en la
demostracin en necropsias, de una
diseminacin difusa en algunos pacientes recientemente resecados; parece
razonable entonces, agregar un tratamiento sistmico. Dado que algunas
drogas tienen propiedades tanto citotxicas como radiosensibilizantes, una
combinacin de QT/R podra resultar
ptima para controlar el crecimiento regional del tumor y destruir las micrometstasis sistmicas.
Los efectos txicos de la QT son variados, frecuentes y graves, por lo que a
menudo el tratante la suspende o el paciente la rechaza.
La QT preoperatoria no aumenta la resecabilidad y no hay ninguna prueba
que mejore en forma sustancial el pronstico a largo plazo. Cierto grupo de
pacientes con enfermedad limitada y no
bien identificados, responden extraordinariamente bien y sobreviven durante
ms tiempo que los tratados solo con
ciruga.
La respuesta con QT/R preoperatoria
38

es superior a la QT sola, pero no mejora
la resecabilidad. Comparados los pacientes tratados con ciruga sola con un
grupo que recibi bleomicina y R, se
observ una mortalidad 16 % mayor en
este ltimo, mientras que las medianas
de supervivencia eran similares. Tambin fue descrita por Poplin, la observacin de 18 remisiones completas en 113
pacientes tratados con R, cisplatino y 5
FU en el preoperatorio, y los resultados
a largo plazo de se subgrupo fueron
excelentes, con supervivencias del 84
% al ao, del 67 % a los 2 aos y del
45 % a los 3 aos.
4. Otros procedimientos no quirrgicos
Estn destinados a pacientes con

lesiones avanzadas cuyo estudio de
etapificacin los ha ubicado en el
grupo de los inoperables, o que
siendo operados, fueron irresecables; tambin aquellos que siendo
operables, dejaron de serlo por su
edad avanzada y/o por ser portadores de severa patologa asociada; y
tambin los que rechazan la ciruga.
La importancia de estos recursos teraputicos adicionales, todos paliativos,
radica en lo reiteradamente mencionado
en relacin a lo tardo de la consulta, y a
que no ms del 60 % de los pacientes
son resecables al momento de ingresar
al hospital. As, un gran nmero de pacientes sern tributarios de estos procedimientos, siendo nuestra ineludible
obligacin implementarlos y desarrollarlos en consecuencia. Ahora se trata de
resolver necesidades ms bsicas,
aunque sea por un tiempo breve, como
satisfacer el deseo de tragar y/o la necesidad de alimentarse, y tener la opcin de reintegrarse a su grupo familiar.
Varias son las opciones teraputicas
actuales para resolver estas necesidades:
4.1. Dilatacin antergrada Es un recurso simple que puede resolver una disfa-
gia intensa, en forma ambulatoria y por

lapsos breves permitiendo al paciente la
ingesta de alimentos "algo ms slidos".
Idealmente debe hacerse con apoyo
endoscpico y radiolgico, y con un set
de dilatadores con gua metlica, que
disminuya el riesgo de perforacin instrumental. En caso de no contar con
ello, s es indispensable tener un trnsito baritado del esfago que muestre al
operador las caractersticas de la estenosis, para proceder en forma ms segura con una dilatacin antergrada
"a ciegas".
El procedimiento puede repetirse peridicamente segn solicitud del paciente, y si las condiciones anatmicas de la
obstruccin lo permitiesen, asociarse
con las tcnicas siguientes.
4.2. Electrofulguracin (Tunelizacin):
En este caso se trata de tunelizar la estenosis tumoral con electrofulguracin
por va endoscpica, para efectos de
permitir iniciar o continuar con las dilataciones. La eleccin del paciente pasa por un anlisis cauteloso de las caractersticas de la obstruccin, para
asegurarse de reducir los riesgos de
perforacin, complicacin que reviste
gran gravedad, y que habitualmente
conduce al paciente a la muerte.
4.3. Endoprtesis:
Consiste en la colocacin de un tubo
corrugado, con leve forma de embudo,
metlico o de plstico, a travs de la
zona tumoral, quedando el segmento
de mayor dimetro sobre su porcin ceflica, para evitar que migre a distal. La
implantacin operatoria de la prtesis
ha sido reemplazada por la va endoscpica, lo que requiere una estada
hospitalaria ms breve. Con este procedimiento se obtiene una solucin de la
disfagia ms prolongada, aunque igualmente transitoria. La mortalidad atribuible a la tcnica llega al 10 % y la
39

mediana de supervivencia, es de 5 meses.
40

VIII. REFLUJO GASTROESOFGICO Y HERNIA HIATAL

La controversia despertada hace ms

de 30 aos por el descrdito en que cay el manejo de la Hernia Hiatal (HH)
fue la consecuencia de los malos resultados de la tcnica quirrgica aplicada,
dirigida a la correccin de sus distorsiones anatmicas demostradas principalmente por la Rx de EED, y de la incorporacin de la Manometra Esofgica
que permiti conocer en detalle la funcin del esfago y de la deglucin, demostrar la existencia de un Esfnter
Esofgico Inferior (EEI), y poner en evidencia su malfuncionamiento permitiendo la aparicin del cuadro clnico del
Reflujo Gastroesofgico Patolgico
(RGEP)
As, desde el inicio de los aos 60, la
clnica y las tcnicas de diagnstico y
tratamiento fueron orientadas a la pesquisa de un florido cuadro clnico de
RGEP y a definir y corregir la incompetencia del EEI y sus consecuencias, mejorando en forma clara y notable los resultados obtenidos por las tcnicas correctoras de la anatoma.
El enfoque teraputico actual se ha estandarizado y los resultados obtenidos
con las tcnicas modernas muestran
recidivas anatmicas y funcionales inferiores al 10 %, generando una mejor
comprensin de la relacin HH/RGEP.
A. Hernia hiatal (HH)
La HH es una condicin adquirida que
consiste en el prolapso o protrusin de
la porcin proximal del estmago por el
hiato esofgico del diafragma, con o sin
movilizacin de la unin gastroesofgica. Dentro de esta patologa se encuentran entonces, tres tipos de HH:
La HH axial o por deslizamiento,
como su nombre lo indica, implica el
desplazamiento de la unin g-e a una
posicin intratorcica; representa el
92% de todas las HH, puede ser de

variados tamaos e incluye la
exposicin del EEI a la presin negativa
intratorcica deteriorando su funcin.
Debe ser considerada como un hallazgo
radiolgico que solo muestra una
condicin anatmica anormal y que no
necesariamente se acompaa de
sntomas. Adquiere importancia teraputica solo cuando se acompaa de
un sndrome de RGEP, o presenta gran
tamao.
La HH Paraesofgica consiste en
cambio, en el ascenso del fondo gstrico al trax, a travs del hiato esofgico
y paralelo al esfago distal, manteniendo la unin g-e, y con ella el EEI, en su
posicin normal. Habitualmente es de
gran tamao, se manifiesta clnicamente
por sntomas producidos por la ocupacin del mediastino posterior (dolor precordial, palpitaciones). Representa le
3.5 % de las HH y, por su tamao, tiene
tendencia a presentar complicaciones
graves, como la estrangulacin, la
hemorragia y la perforacin.
La HH Mixta corresponde a la asociacin de ambos tipos ya mencionados,
se asemeja en todo a la paraesofgica,
y corresponde al 4.5% de las HH.
Estos ltimos tipos de HH, la paraesofgica y la mixta, por su caractersticas
anatmicas y por el reservado pronstico de sus eventuales complicaciones,
suelen ser tributarias del tratamiento
quirrgico por su seria distorsin anatmica.
La HH axial se ha identificado equivocadamente con el RGEP en circunstancias que en el 50 % de los casos representa solo un hallazgo radiolgico en un
paciente asintomtico. Adquiere real
importancia cuando se acompaa de
sntomas claros de reflujo con repercusin inflamatoria objetivable en la mucosa esofgica (Esofagitis de Reflujo).
41

Por otro lado, se ha visto que la intensidad de los sntomas de reflujo no siempre guardan relacin con la existencia
de una HH o su tamao; vale decir,
puede haber un RGEP claro sin HH y
puede haber tambin una HH axial sin
RGEP. Sin embargo, est demostrado
que el 80 % de los casos con RGEP
son portadores de una HH, lo que a fin
de cuentas mantiene la importancia relativa de los factores anatmicos. As y
todo, el clnico debe dirigir sus esfuerzos a la identificacin de un sndrome
de RGEP tenga o no una HH radiolgica.
positiva intraabdominal. Adems pueden participar alteraciones de la motilidad del cuerpo del esfago y del vaciamiento gstrico.
El RGEP no solo produce una serie de
manifestaciones sintomticas, sino tambin un dao directo en la mucosa esofgica que no est preparada para un
contacto persistente con lquido cidopptico o biliar; pueden ser endoscpicos o histopatolgicos, como signos de
RGEP simple, de Esofagitis de variada
intensidad, de cambios metaplsicos de
la mucosa (Esfago de Barret) o de estenosis.
B. Reflujo gastroesofgico patolgico (RGEP)

El RGEP, como su nombre lo indica,
corresponde al reflujo anormal y frecuente del contenido gastroduodenal o
intestinal al esfago debido a una falla
en los mecanismos normales de contencin (EEI y factores anatmicos).
Esta situacin excluye los episodios
ocasionales postprandiales considerados como respuesta normal a la deglucin, y que son compensados rpidamente por las ondas peristlticas secundarias del esfago; este reflujo fisiolgico permite tambin el eructo y, en
ocasiones especiales, el vmito.
Los primeros observadores atribuyeron
el RGEP a factores anatmicos presentes en la HH, como la pinza diafragmtica, la membrana frenoesofgica, el ngulo de Hiss y la roseta mucosa, como
asimismo a la ausencia de un segmento
de esfago abdominal. A pesar de que
estos elementos anatmicos no han
perdido totalmente su importancia, el
desarrollo de la manometra esofgica
permiti sindicar al EEI como el principal responsable de la continencia cardial efectiva. Los estudios realizados en
pacientes con RGEP han demostrado
con mucha frecuencia una baja en la
presin de reposo y una falta de respuesta del EEI al aumento de la presin
El diagnstico y el tratamiento quirrgico, cuando est indicado, debe

dirigirse al RGEP y no a la HH y debe corregir las alteraciones funcionales, adems de la anatmica; debe
considerar adems, la posibilidad de
la coexistencia de una anormalidad
funcional en el cuerpo del esfago y
de hipersecrecin y mal vaciamiento
gstricos. As se ha producido una
mejora notable de los resultados de
la ciruga.
1. Cuadro clnico
Es extraordinariamente rico y frecuente
por lo que debe ser buscado con detencin en todos los consultantes digestivos. Sus sntomas pueden estar disimulados / mezclados con los de otras patologas, como la gastritis crnica o aguda, la enfermedad ulcerosa gastroduodenal, la colecistopata crnica o rasgos
psicosomticos. La variedad de los sntomas permite un interrogatorio prolijo
que, finalmente, lleva con bastante
aproximacin a la sospecha diagnstica.
La Pirosis y la Regurgitacin son los
sntomas ms tpicos del RGEP y estn
presentes en el 84 % de los casos.
Adems de su identificacin es necesario precisar sus variaciones con los
cambios de posicin (decbito o aga-
42

charse), con las comidas copiosas, con
la obesidad, con la constipacin persistente, los embarazos y cualquier situacin que implique un aumento de la
presin intraabdominal. Estos sntomas
son ms representativos de RGEP
cuando se presentan en forma cotidiana
y/o por perodos prolongados, ya que
su aparicin ocasional les confiere un
carcter inespecfico, pudiendo corresponder a trastornos funcionales del esfago, como la Acalasia, el Espasmo Difuso del Esfago, el Cncer de Esfago,
los cuadros biliares o gastroduodenales.
Hay algunos datos anamnsticos que
permiten "objetivar" la regurgitacin,
como la afona matinal, la tos nocturna de tipo asfctico (similar a las crisis
de disnea paroxstica nocturna), y la
mancha en la almohada con lquido
"salobre" o bilioso que fluye espontneamente del esfago a la boca durante
el sueo.
La disfagia se presenta en el 40 % de
los casos. Puede ser lgica y progresiva a consecuencia de mltiples episodios de lcera pptica del esfago
con sus respectivas cicatrizaciones que
llevan a una estenosis orgnica progresiva que puede llegar a la afagia total;
puede ser abrupta y total, en la impactacin alimentaria en una estenosis esofgica leve / moderada, que cede con la
expulsin / extraccin del alimento; o
puede ser leve y transitoria, cuando
traduce la presencia de edema por un
episodio agudo de esofagitis que finalmente regresa.
No ms del 10 % presenta hemorragia
digestiva alta (HDA) y cuando ella sucede, es leve o se manifiesta por un
sndrome anmico de causa desconocida. Las HH grandes, cualquiera sea su
tipo, estn casi siempre presentes
cuando se observan signos de hemorragia.
Las manifestaciones broncopulmonares, producto de la aspiracin traqueobronquial reiterada e inadvertida del l-
quido regurgitado, se observan con frecuencia variable de acuerdo a la rigurosidad del interrogatorio. Incluye desde la
afona matinal y la tos nocturna, ya
mencionadas, hasta el asma bronquial, las bronquitis a repeticin, la
LCFA, el Enfisema Pulmonar, la
Neumopatas Agudas e incluso el
Absceso Pulmonar.
2. Exmenes Complementarios
Muchos exmenes se han incorporado
para objetivar el diagnstico del RGEP y
sus consecuencias, la Esofagitis de Reflujo y sus complicaciones, proporcionan
variada informacin, pero la mayora ha
perdido vigencia.
a. Radiografa de EED: El trnsito baritado esfago-gstrico, de pi y en decbito dorsal, es un excelente examen
para demostrar la presencia de una HH
de cualquier tipo, frecuente acompaante del RGEP, zonas de estenosis lisa,
regular y concntrica en el tercio inferior
del esfago, lceras ppticas (Barret) y
reflujo radiolgico. Este ltimo, buscado
en decbito dorsal, se busca sin maniobras y permite graduarlo en leve, moderado y severo, segn la columna de bario refluida llegue al tercio inferior, medio y superior, respectivamente. El uso
de maniobras especiales para evidenciarlo perdi vigencia por su alto ndice
de falsos positivos.
b. Endoscopa: Es el examen que
realmente objetiva las lesiones existentes en el esfago, llegando a un 95 %
de rendimiento. Utilizando las referencias de las distancias de la arcada dentaria, de la lnea Z, de la "cintura" hiatal
y del cardias, se puede hacer el diagnstico de HH axial y de Esfago de
Barret (metaplasia gstrica en esfago
distal por ms de 3 cms. proximal al
cardias, con variadas indentaciones).
Tambin puede evidenciarse el reflujo
del contenido gstrico, pero tiene la ob-
43

jecin de que la presencia del endoscopio representa una condicin anormal
difcil de valorar. Muy claramente se
muestran los variados grados de Esofagitis, desde la congestin, edema y
erosiones, hasta lceras ppticas
con o sin zonas de estenosis. La seguridad de la tcnica y la posibilidad de
tomar biopsias, convierten a este examen en un elemento indispensable en el
estudio de pacientes con RGEP.
c. Biopsia: Deben ser tomadas en cantidad suficiente (3 o ms) y 5 cms.
proximal a la lnea Z. Aceptando lo planteado por Ismail-Beigi, en el sentido que
los hallazgos histopatolgicos de hiperplasia de la capa basal en ms del 15 %
del espesor de la mucosa y el crecimiento de las crestas interpapilares en
ms del 50 %, son representativos de la
existencia de RGE, an en ausencia de
esofagitis endoscpica, debe aceptarse
como recomendable la toma rutinaria
de biopsias en las condiciones ya planteadas. La presencia de polimorfonucleares y de necrosis de la mucosa
hacen desde luego evidente, la existencia de una esofagitis.
d. Test de Perfusin cida (Test de
Bernstein): Consiste en la instilacin en
el tercio inferior del esfago, alternadamente y sin advertir al enfermo, de suero salino y HCl 0.1 N, tratando de reproducir los sntomas obtenidos. Es positivo cuando estos son reconocidos con el
goteo de HCl, e indica sensibilidad de la
mucosa esofgica e indirectamente, la
presencia de Esofagitis. No es muy utilizado en Chile, pero es simple y barato;
tiene un 88 % de positividad, con un 15
% de falsos positivos. Su mayor utilidad
es hacer diagnstico diferencial del dolor precordial dudosamente coronario.
e. pHmetra de 24 horas: Consiste en
medir el pH en el tercio inferior del esfago, con el electrodo ubicado 5 cms.
ceflico al EEI (determinado por Mano-
metra). Considera que el pH normal del

esfago flucta entre 4 y 7, y trata de
pesquisar descensos a menos de 4 en
una monitorizacin de 24 hrs. y en distintas circunstancias (en decbito o de
pi, en ayuno o postprandial, en el sueo o la vigilia). El reflujo cido normal,
vale decir el % del tiempo de 24 hrs. a
pH< 4, es inferior al 4.9 %, por lo tanto,
ser reflujo leve entre 5-9 %, reflujo
moderado entre 10.15 %, y reflujo severo > 15 %.. Segn la puntuacin De
Meester, es patolgico un % > de 14.72.
El reflujo alcalino puede tambin ser
responsable de una esofagitis de reflujo,
y este examen tambin contribuye a su
diagnstico cuando el % total del tiempo
de 24 hrs. a un pH >8, es mayor de 10.
f. Manometra Esofgica: Consiste en
hacer un trazado con las presiones registradas en el acto de la deglucin y en
reposo, desde la faringe al estmago,
incluyendo los esfnteres cricofarngeo y
esofgico inferior. En el caso del RGEP
se trata de definir la presencia de un
EEI incompetente, registrando su
longitud,
su
ubicacin
y
su
comportamiento. Si el grado de
incompetencia es claro (< 5 mms. Hg)
contribuye claramente al diagnstico
de RGEP, y si la presin de reposo es >
a 15 mms. Hg lo hace muy poco
probable; con el margen intermedio de
5-15
mms.
Hg
su
rendimiento
diagnstico se hace incierto en un
nmero importante de casos. Es
indudable su utilidad para evaluar la
efectividad de una operacin antirreflujo comparando el resultado postoperatorio con el preoperatorio. Pero su
mximo rendimiento lo tiene en la
pesquisa de trastornos funcionales
del esfago, como el espasmo difuso o
segmentario del esfago, la acalasia
esofgica y el esfago de la esclerodermia. La posibilidad de la coexistencia
de uno de ellos obliga al estudio manomtrico por la repercusin negativa que
44

puede tener esta ciruga en un paciente
con la motilidad esofgica alterada.
g. Cintigrama Esofgico: Incorporado
por Fisher en 1976, consiste en objetivar en el trax la presencia de material
radioactivo (Tecnecio marcado) tragado
por el enfermo, quien est en decbito
dorsal y es luego sometido a maniobras
de hiperpresin abdominal. Se le atribuye una positividad del 9o - 92 %. Igual
que la pHmetra, demuestra, objetiva y
cuantifica el reflujo gastroesofgico.
Cuenta como ventajas, el ser mejor tolerado por el paciente, de fcil ejecucin,
y el proporcionar informacin sobre alteraciones del vaciamiento gstrico, a veces condicin determinante y/o agravante del reflujo, y otras asociado a fracasos de la ciruga. Requiere de la implementacin de un laboratorio de Medicina Nuclear por lo que est poco disponible.
h. Laringoscopa Indirecta: Realizada
por otorrinolaringlogo, permite visualizar la laringe en bsqueda de algn
grado de inflamacin de la comisura
posterior o regin interaritenoidea a
consecuencia de la regurgitacin de jugo gstrico c/s bilis. Es posible observar
congestin, edema e hiperqueratosis,
constituyendo esta ltima, un sensible
indicador de esofagitis de reflujo (95 %).
Por su fcil acceso la tenemos incluida
en nuestro protocolo, pero no hemos
llegado a conclusiones categricas respecto de su valor real.
i. Ecotomografa abdominal: Se practica en pacientes con sospecha de ser
portadores de Colecistitis crnica, patologa que con frecuencia se asocia al
RGEP. Su presencia permite indicar la
ciruga para realizar la Colecistectoma,
con o sin un procedimiento antirreflujo
segn est demostrada la Esofagitis de
Reflujo, omitiendo el tratamiento mdico
previo de rigor.
j. Pruebas alergolgicas del Asma

Bronquial: reservadas para aquellos
enfermos con complicaciones bronco
pulmonares atribuibles al RGEP.
La incorporacin progresiva de los
exmenes aqu presentados es consecuencia de la necesidad de establecer
con claridad el diagnstico para planificar el tratamiento. Su uso juicioso y racional obliga a considerar el rendimiento, la complejidad y riesgo, y el costo de
cada uno de ellos. El ideal es contar con
todos los exmenes, pero el no disponer de los ms sofisticados inhabilita
ms bien la investigacin y no la posibilidad de manejar estos enfermos. Grupos importantes como el de Vansant
(1979) afirman por ejemplo, que "la
pHmetra y el cintigrama se han mostrado insuficientes para desplazar al
cuadro clnico, la Rx EED y la Endoscopa-Biopsia", lo que hoy en da no est
muy claro.
Behar (1976) hace un extenso estudio
comparativo de los distintos tests diagnsticos y en l plantea la conveniencia de usar uno que muestre la esofagitis (test de infusin cida, endoscopa y
biopsia) y uno que muestre reflujo o
incompetencia del EEI (pHmetra, cintigrama, Manometra); estudiadas 6
combinaciones, concluye que la ms
sensible y especfica parece ser la biopsia con la pHmetra previa instilacin de
HCl.
No todos los pacientes portadores de
un cuadro clnico de RGEP deben ser
sometidos a estos exmenes.
Es lcito someterlos a tratamiento
mdico de prueba durante 4 semanas.
Aquellos con sntomas persistentes
deben hacerse Endoscopa-Biopsia
en bsqueda de complicaciones.
En este grupo el tratamiento mdico
debe prolongarse por 12 semanas, y
suspenderlo luego.
45

Los sintomticos y/o dependientes
del tratamiento, deben ser estudiados ms profundamente.
La pHmetra de 24 hrs. es el mejor
test para evaluar el RGEP, y si es (+)
es necesario buscar su causa.
Las causas son la incompetencia del
EEI, los trastornos motores del esfago y del vaciamiento gstrico.
El examen complementario ideal es
la Manometra Esofgica.
Consideradas las limitaciones materiales de nuestro Hospital, y respaldados
por la experiencia de connotados autores extranjeros, tenemos un protocolo
que incluye Endoscopa-Biopsia, Laringoscopa Indirecta y pHmetra de 24
hrs.. La Manometra Esofgica la exigimos ante la menor sospecha de algn
trastorno funcional del esfago. La Ecotomografa Abdominal la usamos en los
no colecistectomizados para agilizar la
decisin operatoria en caso de encontrar una Colecistitis crnica.
3. Tratamiento
Es necesario insistir en este punto especialmente cuando se discute el tema
en el ambiente quirrgico, que el tratamiento del RGEP y su consecuencia, la
Esofagitis de Reflujo, es mdico y que
permite el control del 90-95 % de los
casos. Por el mismo motivo, el grupo
que llegar a la ciruga debe ser definido cuidadosamente para no excederse
en las indicaciones y para no postergar
innecesariamente enfermos claramente
quirrgicos.
Descartados entonces, aquellos pacientes con complicaciones del RGEP, que
tiene indicacin quirrgica como primera
alternativa, los portadores de este sndrome sern sometidos a tratamiento
mdico.
a. Tratamiento Mdico:
Las medidas a tomar pueden ser de dos
tipos:
a.1 Higinico-Dietticas:
Levantar el catre, en la cabecera, 1520 cms. (no debe confundirse con la
posicin semisentada).
No acostarse inmediatamente despus de comer.
Rgimen blando fraccionado, sin irritantes y sin alimentos que disminuyen el
tono del EEI, como las grasas y el chocolate.
Reduccin de peso en caso de obesidad.
Correccin de la constipacin crnica.
No usar fajas ni ropa ceida.
a.2 Medicamentosas:
Anticidos, especialmente en gel.
Bloqueadores H2, que disminuyen la
acidez del material refludo y el consumo de anticidos.
Metoclopramida, Domperidona o Cisaprida, como estimulantes del tono del
EEI.
Supresin de los anticolinrgicos.
Estas medidas se mantendrn por perodos que no sern inferiores a 3 meses, y que se prolongarn indefinidamente si fuese necesario, segn el riesgo operatorio general y/o local del paciente. Una vez terminado el plazo programado, y en caso que persista el
cuadro clnico, se har una evaluacin
con endoscopa-biopsia. La confirmacin, en estas circunstancias, de los
hallazgos de esofagitis, configura el fracaso del tratamiento mdico, lo que representa ms del 50 % de los enfermos
que llegan a la ciruga.
b. Indicacin quirrgica
Habiendo establecido claramente que
los portadores de RGEP con Esofagitis
de Reflujo que no presentan complicaciones deben ser sometidos a tratamiento mdico, estamos en condiciones
de definir nuestro esquema de indicaciones de ciruga. Como las tcnicas
46

antirreflujo corrigen solo las alteraciones
anatmicas y el mecanismo valvular
que representa el EEI, debe asegurarse
que no existen anormalidades en la motilidad del cuerpo del esfago y en la
secrecin y vaciamiento gstricos. Si no
se toman en cuenta estos puntos adicionales, la ciruga puede fracasar e incluso empeorar los sntomas del paciente.
Los requisitos para indicar un procedimiento antirreflujo en un portador de
RGE sin complicaciones son: (a) una
pHmetra de 24 hrs. con puntuacin De
Meester > 15, (b) documentacin manomtrica de un defecto mecnico en el
EEI, y (c) una motilidad esofgica y vaciamiento gstrico adecuados.
Cumplidos estos requisitos, proponemos el tratamiento quirrgico, en las
siguientes circunstancias:
Fracaso del tratamiento mdico bien
llevado despus de 3-6 meses (ya definido)
En presencia de complicaciones como Estenosis Esofgica o Complicaciones broncopulmonares o episodios frecuentes de tos nocturna de tipo asfctico.
Ulcera pptica del esfago.
Esfago de Barret.
Portadores de HH axial o mixta de
mediano o gran tamao, con o sin esofagitis demostrada.
Portadores de Colecistopata crnica
o Ulcera Gastroduodenal.
Esofagitis de Reflujo severa en paciente con Esclerodermia.
Las siguientes consideraciones deben
tenerse presentes adems, antes de
proceder a realizar una tcnica antirreflujo: (a) verificar el normal funcionamiento de la motilidad esofgica para la
eleccin de la tcnica: si es normal, estar indicada la FPN y si la motilidad
est ausente, debe hacerse un Belsey
de 2/3; (b) cuando el esfago est acor-
tado y la unin g-e difcilmente se puede

mantener en el abdomen, la reparacin
por va laparoscpica debe ser cuestionada; (c) en los hipersecretores con o
sin lcera duodenal, debe agregarse
una VSS; y (d) la retencin gstrica,
presente en el 40 % de los portadores
de RGE influye negativamente en los
resultados de la ciruga cuando es moderada / severa, y en ellos debe agregarse un procedimiento para resolverla.
En nuestro grupo nos hemos manejado en los ltimos 20 aos con un esquema que nos ha facilitado enormemente la decisin quirrgica; usando
prcticamente las mismas indicaciones,
lo orientamos hacia cundo y en qu
condiciones debe aplicarse una tcnica
antirreflujo, cualquiera que ella sea.
(a) Como tcnica nica frente al fracaso del tratamiento mdico, las complicaciones, el esfago de Barret, la lcera
pptica del esfago, la esofagitis por
esclerodermia y la HH grande.
(b) Como tcnica agregada en patologa digestiva alta concomitante, como la
Colecistitis crnica y la lcera gastroduodenal,
y
(c) Como tcnica profilctica en la cardiomiotoma de Heller para la Acalasia y
el Espasmo Difuso del Esfago.
Este esquema nos permite establecer la
magnitud del estudio diagnstico y el
rigor del tratamiento mdico, solucionar
simultneamente los problemas del
RGEP y otras patologas quirrgicas
frecuentes, utilizar la tcnica como elemento profilctico cuando est indicado
y transmitir fcilmente estos conceptos
a los cirujanos en formacin.
Tcnica Quirrgica
Los altos ndices de recidiva, tanto de la
HH como de los sntomas de RGEP
presentados por el Prof. Allison en
1951, utilizando su tcnica basada en la
correccin de los elementos anatmicos, provocaron el desarrollo de proce-
47

dimientos dirigidos a obtener la recuperacin de la funcin del EEI y con ella,
la mejora de la enfermedad.
La reparacin realizada por Allison mostr que la correccin de los sntomas de
reflujo se produjo en aquellos pacientes
en los que la unin gastroesofgica se
mantuvo en una posicin intraabdominal. As los cirujanos buscaron el desarrollo de tcnicas que anclaran ms
efectivamente el esfago distal en esa
posicin. La operacin ms popular
orientada en este sentido fue la Gastropexia Posterior (Hill) que haca el anclaje al ligamento arcuato.
Fue as, como en 1955 Belsey en Inglaterra y Nissen en Suiza, presentaron
independiente-mente tcnicas basadas
en la creacin de vlvulas en la unin ge, que a la vez creaba un segmento de
esfago abdominal permanente. La GP
fue modificada por Larran (1971) quien
agreg la Calibracin Cardial, constituyndose en la tcnica ms difundida en
Chile. No obstante, es la Fundoplicatura de Nissen la que cuenta con el
mximo de adeptos en el mundo, y la
que nosotros practicamos desde 1976.
Cualquiera sea la tcnica elegida debe propender a proporcionar un
segmento de esfago distal en posicin intraabdominal que perdure en
el tiempo, a controlar el RGE, a no
interferir con una deglucin normal, y
a permitir el eructo y el vmito fisiolgicos.
i. Gastropexia Posterior con Calibracin Cardial (Hill-Larran)
Esta tcnica consta de los siguientes
tiempos:
(a) Diseccin del esfago abdominal.
(b) Cierre del hiato esofgico con dos
puntos de Etilon 2/0.
(c) Calibracin Cardial con un punto de
Etilon 2/0 sobre sonda de caucho de 1
cm. de grosor.
(d) Gastropexia de la unin g-e a la

fascia preartica con tres puntos de Etilon 2/0.
Su ejecucin presenta a nuestro juicio
algunas dificultades por la ubicacin
profunda del ligamento preartico y su
proximidad al tronco celaco, y especialmente cuando se trata de pacientes
obesos o con intervenciones previas, lo
que la hace menos transmisible a los
cirujanos en formacin. La usamos entre 1974 y 1977 y finalmente la abandonamos, reemplazndola por la Fundoplicatura de Nissen. No incorporamos la
Vagotoma Superselectiva en forma rutinaria, como lo ha propuesto Csendes,
y la usamos solo cuando coexiste una
lcera duodenal.
Nuestras complicaciones intraoperatorias, en 55 procedimientos, se limitaron
a 1.8 % de lesin iatrognica del bazo,
y 1.8 % de lesin iatrognica del esfago abdominal. Esta serie no present
mortalidad. Observamos disfagia leve /
moderada casi en la totalidad de los enfermos, pero cedieron espontneamente antes de 45 das del postoperatorio,
por lo que no se considera como complicacin; ninguno necesit dilataciones.
Con seguimiento promedio de 4 aos, el
ndice de recidiva fue de 5.4 % y no se
vio la aparicin de lcera gstrica como
complicacin alejada.
ii. Fundoplicatura de Nissen
Los tiempos operatorios son similares:
(a) Diseccin del esfago abdominal
por extensin de 6 cms.
(b) Cierre del hiato esofgico con dos
puntos de Etilon 2/0.
(c) Apertura del epipln menor del 1/3
superior de la c. menor.
(d) Liberacin de la cara posterior del
fondo gstrico.
(e) Plicatura con caras ant. y post. del
fondo gstrico, con 2-3 puntos de Etilon
2/0, fijos al esfago.
Su mecanismo de accin es valvular, de
manera que no requiere "calibracin".
48

Su confeccin sin tensin evita los episodios de disfagia postoperatorias muy
prolongadas y disminuye el sndrome de
atrapamiento de aire en el estmago
que impide el eructo y vmito fisiolgicos; disminuyendo este inconveniente y
preservando un buen vaciamiento gstrico, se eliminan las causas ms invocadas como responsables de la lcera
gstrica tarda.
Con esta tcnica tampoco hemos necesitado seccionar los vasos cortos para
evitar los desgarros esplnicos, complicacin que hemos observado en 3/80
(3.8 %) casos de nuestra serie presentada en 1984, mejor que el 7 % mencionado en la literatura. Tambin tuvimos
un caso de lesin del esfago (1.2 %),
pero tampoco tuvimos mortalidad operatoria.
La disfagia postoperatoria de este grupo
ha tenido un comportamiento muy similar a la GP/CC. El ndice de recidivas
lleg al 3.7 %, con un seguimiento promedio de 3 aos.
El sndrome de atrapamiento de aire
post Nissen no ha sido claramente definido por nuestros enfermos, lo que difiere de lo publicado en la literatura que
seala cifras de hasta 12 %. Sin embargo, un nmero importante de pacientes
refiere un grado variable de dificultad
para eructar en los primeros meses del
postoperatorio, lo que puede haber influido en el 3.7 % de lcera gstrica tarda, atribuible a este atrapamiento con
hiperpresin intragstrica secundaria a
una FP muy larga (>3 cms.), o a la lesin inadvertida de los troncos vagales.
Las tcnicas aqu presentadas pueden
ser usadas indistintamente pues han
demostrado ser seguras y de alto rendimiento en el control del RGEP; sin
embargo, la GP/CC es tcnicamente
ms difcil, tiene menos complicaciones
inmediatas y alejadas, por lo que debiera preferirse en el paciente joven y
delgado. La FPN en cambio, por su
simpleza, estara especialmente indica-
da en el paciente obeso u otra dificultad

tcnica, y es ms recomendable para el
cirujano que comienza en esta ciruga.
iii. FPN Laparoscpica
Con la aparicin de la ciruga endoscpica (1989), se abri una nueva alternativa para la ciruga antirreflujo. La FPN
por va laparoscpica parti en el mundo a fines del 91, y nosotros la incorporamos a partir de Jul.93, habiendo realizado ya 25 casos con muy buenos resultados. Es necesario destacar que
esta tcnica solo representa la opcin
de un nuevo acceso, con ventajas como
la disminucin de la estada hospitalaria
y del reposo laboral y del dolor , pero
que debe atenerse al mismo esquema
de indicaciones ya mencionados y reproducir exactamente, los tiempos operatorios descritos para la tcnica elegida. La mayor dificultad observada en la
realizacin de la GP/CC en forma abierta, aumenta sustancialmente por va
laparoscpica, por lo que sus seguidores la han abandonado, aplicndola por
esta va con modificaciones radicales.
En la Esofagitis complicada, especialmente con un esfago acortado o con
estenosis, la va laparoscpica no es
aconsejable, ya que con ella difcilmente
se podr fijar la unin g-e en el abdomen, en forma permanente y sin tensin, aumentando los riesgos de fracasos. La obesidad y la ciruga abdominal
previa dificultan tambin el procedimiento. As, lo aconsejable es reservar este
abordaje para los RGEP iniciales y sin
complicaciones.
4. Evolucin y seguimiento
Postoperatorio Inmediato
La evolucin postoperatoria inmediata
se caracteriza por la desaparicin del
ardor retroesternal, la pirosis y la regurgitacin, presentndose al momento de
la realimentacin, iniciada al da
siguiente si no hay suturas digestivas
altas, una disfagia notoria que obliga a
49

mantener un rgimen lquido y papilla
por varios das e incluso, semanas. El
resto de las indicaciones son las habituales, y el alta hospitalaria se da entre
los 3-5 das. El manejo en los operados
por va laparoscpica es exactamente
igual, pero el alta se da a los 3 das.
Postoperatorio Tardo
Debe producirse la desaparicin total
del cuadro clnico de RGEP, a excepcin de la disfagia que lo hace progresivamente pudiendo llegar hasta los 45
das. Su persistencia ms all de ese
plazo, debe pensarse que se est frente
a un cierre exagerado del hiato, a una
Fundoplicatura excesivamente ceida, o
la presencia de un trastorno funcional
del esfago, no diagnosticado en el
preoperatorio.
En los casos de estenosis la disfagia
puede persistir, siendo necesario continuar con dilataciones antergradas peridicas. El rgimen alimentario se har
ms slido y consistente en la medida
que cede la disfagia.
Los controles posteriores se hacen al
mes, a los 3 meses, a los 6 meses, al
ao y una vez al ao; est dirigido a
pesquisar la recidiva clnica, pero incluye, al menos un control de Rx EED, Endoscopa-Biopsia y pHmetra de 24 hrs.
Otros controles con exmenes complementarios solo los hacemos en caso de
sospecha de recidiva. Nuestra experiencia de 1984 mostr buenos resultados en el 93.7 %, sin embargo el seguimiento no incluy Manometra,
pHmetra de 24 hrs., ni Cintigrama, por
lo que podra estar artificialmente abultado. A pesar de ello, pensamos que el
objetivo principal del tratamiento quirrgico es obtener la mejora clnica del
paciente, y que todas las complicaciones alejadas de trascendencia pueden
ser pesquisadas con los exmenes
complementarios habituales que, por lo
dems, son baratos y estn al alcance
de todos los servicios quirrgicos del
pas. En la actualidad, hemos incluido

en nuestro protocolo, el uso de la
pHmetra de 24 hrs., disponible en
nuestro hospital desde 1994.
Estenosis esofgica por reflujo
La esofagitis de reflujo es la segunda
causa de estenosis esofgica despus
del cncer de esfago. Es la consecuencia de un proceso de esofagitis
prolongado e intenso precedido de una
larga historia, de una metaplasia de la
mucosa gstrica en el esfago que asciende la zona de transicin de la mucosa (Esfago de Barret), y de ulceraciones (lcera pptica o de Barret) que
aparecen en esa misma zona. Su cicatrizacin repetida lleva a una fibrosis,
primero de la mucosa afectada y luego
alcanzando a toda la pared, provocando
una estrechez de variada magnitud que
puede llegar hasta la obstruccin total.
La lesin tpica de la estenosis por reflujo es ms bien alargada, regular, concntrica y ubicada en el tercio inferior,
pudiendo alcanzar hasta la unin g-e.
El diagnstico puede sospecharse clnicamente, definiendo una disfagia lgica
a veces progresiva que puede llegar a
ser intensa, muchas veces precedida de
una historia de RGEP persistente, cuyos sntomas suelen decrecer con la
instalacin de la estenosis. La confirmacin diagnstica se hace con la Rx EED
y la Endoscopa; el aspecto de la estenosis es sugerente, pero solo la biopsia
permite tener la seguridad de que no se
trata de un cncer por lo que las muestras deben ser tomadas por encima, en
y bajo la estenosis, no siempre posible
por las dificultades para franquearla. Se
debe recurrir a dilataciones, idealmente
bajo visin endoscpica, hasta permitir
el paso del instrumento y tomar las
biopsias que corresponde.
Su manejo puede ser conservador, con
dilataciones peridicas y biopsias seriadas en los pacientes senescentes y/o
de gravsimo pronstico, sin embargo
50

en la generalidad de los casos esta
complicacin constituye una indicacin absoluta de ciruga.
La estenosis puede ser de variada
magnitud dependiendo de la "luz" que
deje en el lumen, de su longitud y del
grado de compromiso de la pared; as la
hemos clasificado en eleve, moderada y
severa, segn tenga un dimetro de >
1.0 cms., entre 1.0 y 0.5 cms., y < 0.5
cms., respectivamente, lo que en alguna
medida determina el tipo de tratamiento.
Los recursos teraputicos son:
(a) Dilataciones antergradas, idealmente bajo visin endoscpica
realizadas en el pre y postoperatorio y las dilataciones retrgradas
intraoperatorias, para efectos de
recuperar un lumen esofgico
adecuado.
(b) Un procedimiento antirreflujo,
Nissen abierto o laparoscpico en
nuestro caso, para controlar el factor causal de la estenosis, el
RGEP.
Para los casos severos con Estenosis
transmurales, se dispone de procedimientos ms agresivos como:
(c) La tcnica de Thal-Nissen, con
incisin longitudinal de la zona estentica y adosamiento y sutura
del fondo gstrico sobre la brecha, y un procedimiento de Nissen sobre ella, a modo de proteccin y de correccin del RGEP.
(d) Ambos procedimientos anteriores
asociados a una Vagotoma Selectiva (VS) y una tcnica de reseccin / exclusin (Antrectoma Gastroyeyunoanastomosis en Y
de Roux), para los casos de Estenosis transmurales, y
(e) La reseccin esofgica del segmento estenosado, con interposicin de intestino delgado (Merendino) o colon (Belsey).
Los resultados del tratamiento quirrgico de las estenosis leves y moderadas
son bastante satisfactorias, no sucediendo lo mismo con las severas, en las

que las recidivas llegan hasta el 40 %,
obligando a proponer en estos casos,
tcnicas con mayor morbimortalidad.
Hernia hiatal axial grande, mixta o
paraesofgica
La presencia de esta importante alteracin anatmica se traduce habitualmente en variados sntomas dependientes
de la ocupacin de espacio y compresin del mediastino posterior; la gastritis
aguda de la porcin herniada, puede
producir HDA o sndrome Anmico de
causa inexplicable. Aunque no son
constantes, se puede observar sntomas de RGEP e incluso disfagia, rara
vez severa. La mxima trascendencia
de esta anomala es el riesgo de estrangulacin, con hemorragia severa,
con necrosis y/o perforacin del segmento afectado, lo que le da a este tipo
de HH, el carcter de indicacin absoluta de ciruga.
La Rx EED fundamenta slidamente el
diagnstico, debiendo ser complementada con Endoscopa-Biopsia para descartar otra patologa digestiva concomitante.
El tratamiento quirrgico debe poner
nfasis en la reduccin de la HH, en el
cierre adecuado del hiato y en el eventual agregado de un tiempo de fijacin
del estmago en el abdomen para disminuir las posibilidades de recidiva,
riesgo siempre presente por la obesidad
habitual de estos pacientes, y por la
gran brecha reparada del diafragma. En
estos casos hemos usado la Gastrostoma como un elemento de fijacin, con
la misma idea aplicada en el manejo
quirrgico del Vlvulo Gstrico, a veces
presente en este tipo de HH. Como un
ltimo recurso fijacin y de prevencin
de la recidiva, se debe mencionar la
Gastrectoma Subtotal Distal con Gastroduodenoanastomosis.
51

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Patologa quirrgica del esfago

Departamento de Ciruga - Campus Clnico Sur

II. TRASTORNOS FUNCIONALES DEL ESFAGO

III. DIVERTICULOS DEL ESFAGO

IV. CUERPO EXTRAO ESOFGICO

VI. PERFORACIN ESOFGICA

VII. CNCER DE ESFAGO

VIII. REFLUJO GASTROESOFGICO Y HERNIA HIATAL

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I. ANATOMA Y FISIOLOGA DEL ESFAGO

el bronquio izquierdo, desde el cuello

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Ondas peristlticas esofgicas:

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as como los aumentos de la

Factores adicionales pueden participar

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pesquisar descensos del pH < 4.0 , con

c) pHmetra de 24 hrs.: se trata de

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II. TRASTORNOS FUNCIONALES DEL ESOFAGO

del cuerpo del rgano, y la falta total o

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de Mecolil; e hipertona del EEI, con relajacin incompleta o ausente frente a la

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mejor diagnstico diferencial de esta

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III. DIVERTICULOS DEL ESFAGO

de la alta incidencia de TBC pulmonar),

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alimentos, saliva, secreciones y detritus

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IV. CUERPO EXTRAO ESOFGICO

Cuadro 2. Distribucin anatmica

Estrechez cricofarngea 62,3 %

Esfago distal patolgico (21.5 %)*

Tipo de cuerpo extrao deglutido:

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hasta "la sensacin de impactacin" secundaria al trauma provocado por un

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mediante endoscopa, se le debe hacer

Patologa quirrgica del esfago

quemaduras, lo que asociado al dolor,

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Tambin es importante considerar

portadores de esofagitis custica, que la

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fago, estmago y duodeno; as, un leve

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fagitis, mediastinitis, pericarditis, fstulas

Rx de abdomen simple: es un examen de gran utilidad ante la sospecha

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3. Antibioterapia: Est indicada toda

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cin del esfago quemado, con una

Antes de atravesar el hiato esofgico,

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10 enfermos. Se practic tambin dilataciones retrgradas, en 54 enfermos;

Patologa quirrgica del esfago

VI. PERFORACIN ESOFGICA