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Estructura y
objetivos del
Programa ERA
ESTRUCTURA
1 OBJETIVO GENERAL
Reducir la mortalidad y la letalidad de las Enfermedades Respi29 ratorias del adulto en Chile, para de esta manera mejorar su
calidad de vida.
3. OBJETIVOS ESPECFICOS
4. POBLACIN OBJETIVO
Es la poblacin beneficiara del Sistema Pblico de Salud.
Por ello sus acciones estn integradas a los Servicios de
Salud.
5. ESTRUCTURA
Es la establecida para el sector Pblico de Salud. Las
actividades de control de las enfermedades respiratorias
del adulto tienen una estructura de tres niveles: Ministerial
o Central, de Servicios de Salud o intermedia/ de
Establecimientos Asistenciales o local. Las funciones y
responsabilidades que a continuacin se detallan estarn
basadas en una norma tcnica, cuyo enunciado es un
mandato ministerial que slo puede ser modificado por
disposicin del Ministerio de Salud.
5.1, Nivel central
Radica en e Ministerio de Salud, Divisiones de Salud de las
Personas y de Atencin Primaria. La responsabilidad
directa de las actividades de control de las enfermedades
respiratorias del adulto recaer en un encargado de este
programa.
Las funciones de este nivel son:
Hacer
cumplir
las
normas
ministeriales.
Supervisar y evaluar las actividades del Programa
en los niveles locales.
a) Promocin y Prevencin
b) Control, tratamiento y rehabilitacin de los casos
c) Asesora y supervisin, a los equipos de salud de
los
establecimientos as como a la red de laboratorios
del
Servicio, en sus aspectos tcnicos y administrativos.
d) Capacitacin del personal.
e) Actividades de generales de control, supervisin y
eva
luacin, incluyendo la gestin financiera.
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a) Promocin y Prevencin
b) Diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los
casos
c) Capacitacin de personal
d) Actividades de control y evaluacin.
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Normas Tcnicas
de Diagnstico y
Tratamiento
(Aprobadas por Resolucin Exenta N 809 de
20 de abril de 2001. Ministerio de Salud)
ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
ALTAS
NEUMONA DEL
ADULTO
ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
ASMA BRONQUIAL
ENFERMEDAD
PULMONAR CRNICA
OBSTRUCTIVA
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RESFRIO COMN
Enfermedad generalmente leve y de corta duracin , que
produce sntomas de la va area superior especialmente
rinorrea. Suele tambin aparecer malestar general, prurito ocular y otalgia discretas. Pueden coexistir o complicarla, Faringitis aguda, Sinusitis aguda, Laringitis.Traquetis,
Otitis media, Bronquitis e incluso Neumona.
Etiologa
Mas de 200 agentes etiolgicos han sido identificados,fundamentalmente de origen viral, siendo los casos mas frecuentes los producidos por RJNOVIRUS y aquellos
SIN AGENTE IDENTIFICABLE. Esto explica la carencia
de vacunas que permitan su prevencin.
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Diagnstico
La gran variedad y confusin de trminos que se utilizan
para diagnosticar esta afeccin (virosis respiratoria, rinorrea,
rinofaringitis, infeccin respiratoria, infeccin via area superior, sndrome gripal, etc) ha dificultado grandemente su
conocimiento y su real impacto en la poblacin.
El diagnstico es eminentemente clnico. La principal preocupacin deber ser la de obtener la mxima certeza
posible para descartar una complicacin o para hacer diagnstico diferencial con UNA AFECCIN BACTERIANA
DE LA VA RESPIRATORIA SUPERIOR O INFERIOR,
Uno de las frecuentes dificultades diagnsticas de esta
afeccin se relaciona con la presencia de sntomas farngeos
y por ende la posibilidad de una infeccin por
estreptococo Beta-hemoltico.
Tratamiento
Los antibiticos en el resfro comn NO DEBEN SER UTILIZADOS, porque NO logran acortar la evolucin ni prevenir las complicaciones bacterianas.
En el resfro comn en sujetos con su sistema
nmunitario normal y sin patologa respiratoria crnica,
las medidas generales y sintomticas suelen ser suficientes. S los sntomas fueran muy molestos como tos
irritativa, fiebre o dificultad para expectorar es posible
utilizar medicamentos como antitusivos, analgsicos y
expectorantes pero que no han demostrado modificar
la evolucin ni complicaciones del cuadro basal.
FARINGITIS AGUDA
Habitualmente el paciente acusa dolor en la regin
farngea, que se acenta en la deglucin, a veces hay tos
irritativa. Al examen se aprecia enrojecimiento de la zona
farngea visible. Debe descartarse la presencia de reflujo
gastro-esofgico y atopias, que tambin irritan esta zona.
Etiologa y diagnstico
El Estreptococo Beta-hemoltico SOLO ES RESPONSABLE DEL 10% DE LOS CASOS DE FARINGITIS
AGUDA DEL ADULTO , por lo que la gran mayora de
ellas son autolimitadas y solo requieren de medidas
generales, antipirticos y analgsicos. Los antibiticos
benefician exclusivamente a los cuadros de etiologa
bacteriana, para cuya identificacin se han recomendado precisar la existencia de a lo menos 3 de los siguientes 4 criterios clnicos: I) Fiebre; 2) Exudado amigdaliano;
3) Ausencia de tos; 4) Linfoadenopatas cervicales sensibles. Dada su demora, no debe efectuarse cultivo
farngeo para iniciar la terapia.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin en los cuadros bacterianos
contina siendo la Penicilina Benzatina - 1.200.000
Unidades por una sola vez o Eritromicina - comprs 500 mg c/6 horas durante IO das en casos de alergia
a la primera.
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Trotomento
A pesar del difundido y casi rutinario uso de antibiticos
en estos casos NO EXISTE NINGUNA EVIDENCIA
SOLIDA QUE DEMUESTRE QUE SU USO RUTINARIO EN ADULTOS PROPORCIONE BENEFICIO CLNICO SIGNIFICATIVO, ya que su etiologa es viral. Por lo
tanto NO DEBEN USARSE. Slo Bordetella pertussis,
Mycoplasma Pneumoniae y Clamidia Pneumoniae han sido
demostradas como causantes de bronquitis aguda
bacterianas. La reduccin en el uso de antibiticos en estos casos slo puede producir beneficios. Slo se justificara su uso, en casos de fuerte sospecha de infeccin por B
.pertussis por el entorno epidemiolgico.
DIAGNOSTICO
1.
2.
3.
4.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.
2.
CLASIFICACIN
Con e objeto de definir el pronstico, uso de esquema teraputico y necesidad de hospitalizacin se clasifica a los pacientes en 4 grupos segn una recomendacin de la American
Thoracic Society (ATS) y la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (SER).
Edad (aos)
GRUPO 1
GRUPO 2
Igual o menor a 60
Mayor a 60*
Comorbilidad
Indicacin de hospitalizacin
No
No
Si*
No
No
No
COMORBILIDAD
Su presencia se asocia a mayor letalidad.
Se destacan aquellas comorbilidades que son ms importantes.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Neoplasia activa
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INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN
No existen criterios nicos que permitan discriminar absolutamente quien debe hospitalizarse. Los siguientes criterios son
los ms aceptados. Por la importancia de su alteracin los signos vitales deben ser cuidadosamente evaluados.
1.
Compromiso de conciencia.
2.
4.
5.
6.
7.
8.
Noto:
Los criterios de edad y comorbilidad no deben aplicarse en forma absoluta,
ms bien considerarlos en conjunto con la extensin de la neumona. Si hay
dudas en la indicacin de hospitalizacin es preferible derivar al paciente a
Servicio de Urgencia o Centro Hospitalario que corresponda
TRATAMIENTO
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Medidas Generales:
Antibiticos
Grupo I: El tratamiento inicial de este grupo debe hacerse con
Amoxicilina -comps - 750 mg cada 8 horas, o Eritromicina comps - 500 mg cada 6 a 8 horas horas, ambas por 7 a 10 das.
El uso de Claritromicina - comps - (500 mg cada 12 horas por
igual tiempo), debe reservarse para pacientes con mala tolerancia a la Eritromicina.
Grupo 2 que no requieren hospitalizacin: Amoxicilina 500 mg +
cido davulnico - comps - 125 mg cada 8 horas o Cefalosporina
de 2a generacin (Cefuroximo) - comps - 500 mg cada 12 horas
por 7 a 10 das segn disponibilidad. Este grupo de pacientes debiera referirse al especialista para su seguimiento.
EVOLUCIONY SEGUIMIENTO
61
1.
Asma Bronquial
DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, que causa
episodios recurrentes de tos, disnea y sibilancias.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
La sospecha fundada de asma se basa en la presencia de al
menos 3 de los siguientes criterios:
1. Historia de asma en la infancia.
2. Historia de sibilancias recurrentes,
3. Historia de disnea o sensacin de pecho apretado re
currentes.
4. Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios,
fro, irritantes.
5. Alivio inmediato ( 15 minutos), con uso de broncodilatadores.
6. Alivio espontneo en corto tiempo (horas) de sntomas
previos.
CONFIRMACIN DIAGNOSTICA
Se debe cumplir al menos I de los siguientes criterios:
I Flujo Expiratorio Forzado (" PEF") menor o igual a 70% del
valor terico, que regresa a lo normal con 2 puff de
salbutamol.
CONDUCTA PRACTICA
Si el paciente est obstruido al momento de consultan y cumple con criterios diagnsticos debe iniciar tratamiento inmediatamente. La confirmacin diagnstica se har posteriormente
Tabla I.
Clasificacin de gravedad (en paciente no tratado)
Sntomas
diurnos
Despertar por
asma
PEF(%
predicho)
No
Igual o mayor a
80%
No
Igual o mayor a
80%
Nivel 3 Persistente
moderada
Diarios
Ocasionales
Mayor a 60 y
menor a 80%
Nivel 4 Persistente
grave
Continuos
Habituales
Igual o menor a
60%
Nivel 1
Intermitente
Nivel 2
Persistente leve
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Tabla 2.
Tratamiento de mantencin
Preventivo (Permanente)
Nivel !
Intermitente
Nivel 2 Persistente
leve
No necesita
b2 agonista
b2 agonista
Nivel 3
Persistente moderada
Nivel 4 Persistente
grave
b2 agonista
b2 agonista
CONDUCTA PRACTICA
Nivel 3 y 4
Bedometasona 250:
Salbutamol
Persistente moderada
y grave
2 puff cada
4 a 6 horas
65
1.
1.
CRISIS DE ASMA
Se define como crisis de asma a la acentuacin aguda de sntomas que no ceden con la medicacin habitual del paciente.
Tabla 4.
Clasificacin de gravedad de la crisis
Leve
Moderada
Caminar
Hablar
Frecuencia
respiratoria
Menor de 30/min.
Menor de 30/
min.
Bueno
Bueno
Frecuencia
cardaca
PEF (terico o
mejor conocido)
Estado de
conciencia
Grave
Riesgo vital
Bradicardia,
hipotensin,
Igual o mayor a esfuerzo
30/min.
nspiratorio
Menor de 100/min. 100 a 120/min. Mayor a I20/ dbil, trax
silencioso.
min.
Deteriorado
Mayor a 80%
50 a 80%
Menor a 50%
Disnea
Reposo
Agitado
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1.
y 800 mg de Sulfametoxazol -1 comp c/12 horas por iguales plazos. En caso de neumona referirse a la norma respectiva en este mismo documento.
Criterios de derivacin a servicio de urgencia
1.
2.
3.
Antes de trasladar a estos enfermos considerar un nuevo tratamiento con b2 agonista de accin corta, especialmente si hay
demora. Idealmente el traslado debe ser con oxgeno.
indicaciones post crisis
68
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica (EPOC)
DEFINICIN
Usualmente progresiva
De carcter irreversible
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Operacionalmente, la definicin de LCFA establece una disminucin del Volumen Expiratorio Forzado al segundo ("VEFI ")
por debajo del valor terico, que no vuelve a la normalidad
despus de un tratamiento apropiado, por algunos meses.
Adems de la EPOC existen otras causas de LCFA, como asma
en fase irreversible, secuelas de tuberculosis, bronquiectasias,
fibrosis qustica, neumoconiosis, y bronquiolitis obliterante.
CUADRO CLNICO
Antecedentes: Tabaquismo, asociado a una predisposicin
de carcter gentico, o en su defecto exposicin a humo de
lea o de contaminantes en el ambiente laboral
Anamnesis: Disnea, acompaada o no de tos y expectoracin
Examen fsico: Signos de obstruccin bronquial o de
hiperinsuflacin pulmonar
DIAGNSTICO
Sospecha
Individuos de 40 aos o ms, con factores de riesgo, especialmente fumadores, que presenten tos crnica (ms de 30 das)
y/o disnea. Debe tenerse presente que los pacientes fumadores suelen minimizar sus sntomas.
Laboratorio (indispensable)
\. Espirometra basal y con broncodilatador: Trastorno
ventilatorio de tipo obstructivo que no se modifica con
aerosol broncodilatador y que no vuelve a la normalidad
despus de un tratamiento apropiado, por algunos meses.
Los pacientes que con broncodilatador tengan un cambio
del VEFI mayor a 12% del valor basal y ms de 200 mi
pueden tener EPOC o Asma, por lo que se recomienda
manejarlos como si fueran asmticos
2. Radiografa de trax: Signos de hiperinsuflacin pulmonar
Tambin es til para descartar otras causas de disea, como
insuficiencia cardaca.
3.
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Diagnstico diferencial
Confirmacin
Para establecer el diagnstico de EPOC es necesario demostrar:
Gasificacin funcional
Mejorar la sobrevida
Elementos teraputicos
Manejo ambiental: Evitar exposicin pasiva a humo de tabaco; reducir exposicin a contaminantes intra y
extradomiciliarios, como uso de combustibles muy contaminantes (lea, carbn, parafina); evitar ejercicio y salidas al
exterior en das de alta contaminacin atmosfrica.
Vacuna: Anualmente influenza.
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Educacin: Destinada a
Infecciones respiratorias
Exposicin a contaminantes
Tromboembolismo pulmonar
Neumotorax
Esquemo teraputico
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Signos de descompensacin grave, como cianosis,
disnea
que dificulte el sueo o la alimentacin, hipotensin arterial,
evidencias de fatiga muscular respiratoria
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Derivacin a especialista
La mayor parte de los pacientes con EPOC deben ser manejados en atencin primaria. Los criterios de derivacin al especialista son los siguientes:
n Problemas diagnsticos
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o Etapa B de la enfermedad (VEFI <50% del esperado)
o Cor pulmonale
o Necesidad de oxgenoterapia
a Comorbilidad importante
n Tabaquismo persistente
Prevencin
El equipo de Atencin Primaria debe aconsejar claramente el
cese del tabaquismo en todo consultante fumador Se ha demostrado que esta medida de prevencin es muy eficiente.
Para hacer un diagnstico precoz, idealmente todo fumador
de ms de 40 aos debe hacerse una espirometra, que permite hacer el diagnstico en la etapa asintomtica, en la cual dejar
de fumar tiene su mxima eficacia.