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DESCRIPCIÓN CASO CLÍNICO

P.L. Género femenino


Fecha de15 de mayo, de 2016
nacimiento
Diagnósticos - Mielomeningocele (MMC) nivel L3 – L4 operada
médicos - Hidrocefalia con VDVP
- Vejiga Neurogénica
- ITU recurrentes tratadas
- Subluxación de caderas operada
- Cicatriz hipertrófica lumbar
- Déficit atencional
- UPP en maléolo medial izquierdo recuperada
Historia Anamnesis remota:
clínica Embarazo controlado desde quinta semana de gestación, se identifica portación de
Mielomeningocele a las 12 SEG, por lo que se realiza intervención quirúrgica prenatal a las 24
SEG. Nace por cesárea programada a las 35 SEG. Cursa con Hidrocefalia, por lo que se instala
VDVP, permaneciendo 1 mes en la UCIN, hasta su estabilización.
Al alta, permanece con controles regulares con Pediatra, Nutricionista, Traumatólogo y
Neurólogo, cada 6 meses aproximadamente.
Debido a vejiga neurogénica, es usuaria de pañales y requiere sondeo cada 4 horas. Además,
presenta ITU reiteradas.
Debido a progresión de subluxación de caderas, es operada en Julio de 2019, con osteotomía +
cerclaje.

Anamnesis próxima:
Actualmente, vive con ambos padres y hermanos mayores (10 y 6 años). Ambos padres
trabajan en jornada completa. Asiste a prekínder en colegio con cupo de inclusión, disfruta
de asistir a la escuela y compartir con sus compañeros, presenta adaptaciones en la clase de
Educación Física y ha presentado algunos problemas en relación a la mantención de la
atención en clases y rapidez en habilidades de motricidad fina.
Hasta Febrero de este año recibía atenciones de hidroterapia, donde es muy ágil y disfruta
bastante. Actualmente, recibe terapia de neurokinesiología 2 veces por semana y de terapia
ocupacional 1 vez a la semana.
Actualmente, es muy activa y participativa, sin embargo, se frustra y fatiga con rapidez al
solicitar actividades de mayor exigencia. Aún utiliza patrón de sedente en W pero en pocas
ocasiones, y avanza con gateo no recíproco, es capaz de llegar al bípedo de forma
independiente pero con patrón asimétrico y con falta de control en pelvis y EEII. Utiliza OTP’s
bilaterales, andador posterior para uso en el colegio y largas distancias, y es capaz de avanzar
cortas distancias con bastones dentro del hogar y en terapia.

EVALUACIÓN PREVIA (23 de Abril de 2019) 2 años y 11 meses

Niña exploradora del medio, se relaciona con sus pares y adultos. Se evalúa en domicilio,
inicialmente se encuentra en silla de comer jugando con animales en mesa, contenida a nivel de
pelvis y utilizando OTP bilateral, reacciona alegremente a la llegada del evaluador, pero una vez en
la colchoneta se irrita hasta que visualiza nuevamente sus animales de juguete.
Logra mantener sedente independiente en colchoneta, se desplaza en busca de objetos mediante
desplazamiento glúteo o gateo no recíproco (tipo salto de conejo) y al volver a sedente, en general
utiliza un patrón en W. Con facilitación a nivel de tronco, pelvis y uso de OTP’S, es capaz de llegar al
bípedo pasando por semiarrodillado, mantenerlo con apoyo anterior de una extremidad superior
mientras juega con la otra. Logra marcha con asistencia moderada a nivel de tronco y pelvis, uso de
OTP’s, SPIO* en tronco y fabrifoam* en EEII. En todas las posturas muestra patrón asimétrico de
alineación, junto con déficit del control excéntrico en hemicuerpo izquierdo. Se evidencia colapso
de medio pie, con puntos de presión en maléolo medial bilateral.

*Elementos compresivos

IMPEDIMENTOS PRIMARIOS

- Déficit cognitivo y atencional leve


- Hipotonía a nivel de tronco, pelvis y EEII
- Debilidad muscular en tronco, pelvis y EEII, mayor en hemicuerpo I°
- Déficit en activación simétrica de EEII
- Falta de sensibilidad a nivel distal en EEII

IMPEDIMENTOS SECUNDARIOS

- Disminución de elasticidad de piel en zona lumbar


- Escoliosis dorsolumbar con concavidad I°, hiperlordosis lumbar
- Inestabilidad de caderas, mayor a izquierda
- Alteración de la alineación a nivel de caderas
- Alteración del esquema corporal
- Atrofia muscular en EEII, mayor a nivel de tríceps sural y tibial anterior bilateral
- Colapso de arco medio pie bilateral
- Disminución de la tolerancia a esfuerzo físico

NIVEL FUNCIONAL MÁS ALTO

Bípedo independiente por algunos segundos y supervisión, en ambiente intradomiciliario

PROBLEMA PRINCIPAL

Déficit en la activación y fuerza de musculatura estabilizadora a nivel de tronco y pelvis, que


compense la debilidad muscular a nivel de EEII, que junto con un componente asimétrico en sus
hemicuerpos, pone en riesgo de progresión las deformidades en columna y EEII, lo cual limita la
ejecución de transiciones seguras y estables, que le permitan un desplazamiento más
independiente.