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Aborto Evr Cenetec
Aborto Evr Cenetec
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-088-08
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Aborto Espontneo y manejo inicial de Aborto Recurrente, Mxico:
Secretaria de Salud; 2009
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite
Gineco-obstetricia
Gineco-obstetricia
Ginecologa y obstetricia
Gineco-obstetricia
Mdica Familiar
Validacin Interna:
Ma. Antonia Basavilvazo Rodrguez
Gineco-obstetricia
Gineco-obstetricia
Validacin Externa:
Rafael Gerardo Buitrn Garca Figueroa
Gineco-obstetricia
ndice:
1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 7
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 8
3.1. Justificacin ...................................................................................................................................... 8
3.2. Objetivos de esta Gua ..................................................................................................................... 9
3.3. Definicin ......................................................................................................................................... 9
4 Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................. 10
4.1 Factores de Riesgo .......................................................................................................................... 11
4.2 Diagnstico del aborto espontneo .............................................................................................. 14
4.3 Tratamiento farmacolgico del aborto espontneo .................................................................... 17
4.4 Tratamiento quirrgico del aborto espontneo ........................................................................... 21
4.5 Manejo expectante del Aborto Espontneo ................................................................................. 24
4.6 Implicaciones psicolgicas maternas del aborto espontneo ..................................................... 25
4.7 Aborto Recurrente .......................................................................................................................... 25
4.8 Critrios de referencia .................................................................................................................... 30
4.9 Vigilancia y Seguimiento ................................................................................................................ 31
4.10 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda ............................. 33
Algoritmos ................................................................................................................................................... 34
5. Definiciones Operativas......................................................................................................................... 36
6. Anexos .................................................................................................................................................... 37
6.1. Protocolo de bsqueda .................................................................................................................. 37
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .................................. 38
6.3 Medicamentos ................................................................................................................................. 40
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 45
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 47
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 48
10. Directorio ............................................................................................................................................. 49
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 50
1. Clasificacin
REGISTRO: IMSS-088-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS POTENCIALES
Diagnstico
Tratamiento
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
Mujeres embarazadas con sangrado transvaginal (aunque se presentan las evidencias del manejo mdico del aborto no se emiten
recomendaciones para manejo con misoprostol ya que por el momento no se incluye en cuadro bsico)
Instituto Mexicano del Seguro Social
Factores de riesgo modificables y no modificables para aborto.
Indicaciones para Legrado Uterino Instrumental, Aspiracin Manual Endouterina y Tratamiento Farmacolgico.
Evaluacin inicial de la paciente con aborto recurrente
Incremento en la proporcin de pacientes que participan en forma informada para decidir el tratamiento del aborto espontneo.
Diminucin en el nmero de Legrados Uterinos Instrumentales.
Incremento de la utilizacin del AMEU y tratamiento farmacolgico.
Disminucin de las complicaciones del LUI
Incremento en la deteccin y referencia oportuna de mujeres con aborto recurrente, en el primer nivel de atencin.
Tratamiento de los factores de riesgo modificables en pacientes con aborto recurrente en segundo nivel de atencin, antes de su envo a
biologa de la reproduccin
Definicin el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 46 guas europeas y 43 norteamericanas
Guas seleccionadas: 2 del perodo 2003 y 2006
Revisiones sistemticas: 39
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del
Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
MTODO DE VALIDACIN
CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de Actualizacin: Abril 2010 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede
contactar al CENETEC a travs del portal: http:/./www.cenetec.salud.gob.mx/.
3. Aspectos Generales
3.1. Justificacin
El aborto espontneo se presenta en 50 a 70% de los embarazos. La mayora de estas prdidas son
irreconocibles debido a que suceden antes de que se presente la siguiente menstruacin.
(Menndez-Velzquez JF, 2003) Del total de concepciones, 30% se pierden por fallas en la
implantacin, 30% abortos preclnicos, 10% abortos clnicos y 30 % nacen vivos. (Brown S,
2008).
La mayora de los abortos espontneos son tempranos, 80% ocurre las primeras 12 semanas y el
20% restante de la semana 12 hasta la 20. El aborto recurrente se encuentra en 1% de todas las
mujeres. (Cassasco G, et al 2008)
Cuando se analiza la edad de las mujeres que presentan abortos espontneos, se observa que en las
adolescentes puede alcanzar entre 10 y 12%, mientras que en las mayores de 40 aos el porcentaje
aumenta cuatro a cinco veces. (Boletn de Prctica Mdica Efectiva, 2008 )
Del 15 al 20% de los embarazos que se diagnostican clnicamente se pierden en el primer trimestre
o al inicio del segundo, sin ninguna repercusin materna. Existen mltiples factores y causas tanto
de origen fetal como materno o paterno que producen alteraciones y llevan a prdida del producto
de la gestacin. En la mitad o dos terceras partes de los casos estn asociados alteraciones
cromosmicas. (Cassasco G, et al 2008; Empson M, et al 2005; Menndez-Velzquez JF, 2003)
Las anormalidades en el desarrollo y crecimiento del embrin son las causas ms frecuentes de
prdida de la gestacin, tanto subclnica como clnicamente reconocibles, el resto son dismrficos,
con crecimiento disminuido o con productos muy macerados como para poder examinarse.
Alrededor del 30 al 50% de los abortos espontneos son citogenticamente anormales; las
anormalidades en el cariotipo llegan a ser hasta de 50% a las 8-11 semanas de gestacin y 30% a
las 16-19 semanas de gestacin. (Cassasco G, et al 2008; Menndez-Velzquez JF, 2003 )
El riesgo de aborto espontneo clnicamente detectable en la mujer que nunca ha abortado oscila
entre el 11 y el 15%, en cambio despus de uno a cuatro abortos es de 16%, 25%, 45% y 54%,
respectivamente. (Menndez-Velzquez JF, 2003)
El embarazo puede diagnosticarse cada vez ms temprano empleando mtodos cuantitativos para la
determinacin de la subunidad- de la gonadotropina corinica as como estudios ultrasonogrficos.
Estos mtodos tambin permiten clasificar el aborto espontneo en temprano y tardo. (Cassasco G,
et al 2008; Menndez-Velzquez JF, 2003 )
El manejo ms frecuente es el legrado uterino instrumental. Recientemente, el manejo
farmacolgico con misoprostol o metotrexate o la aspiracin manual endouterina ha ganado muchos
adeptos. (Menndez-Velzquez JF, 2003)
La Gua de Practica Clnica para el tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de aborto
recurrente forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica
Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica
Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de
Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:
Mdico de primer contacto: identificar el aborto espontneo y determinar si se encuentra en
evolucin, inevitable, completo o incompleto mediante exploracin fsica y con ultrasonografa
cuando sea necesario. Identificar los factores de riesgo para aborto en pacientes con aborto
recurrente y enviar a segundo nivel para complementar su valoracin y tratamiento.
El gineco-obstetra: disminuir la realizacin en forma rutinaria del Legrado Uterino Instrumental
(LUI) en los casos de aborto espontneo, incrementar la utilizacin de la Aspiracin Manual
Endouterina (AMEU) y el tratamiento farmacolgico del aborto. Informar a las pacientes y tratar los
factores de riesgo modificables en las pacientes con aborto recurrente antes de enviarlas a medicina
reproductiva
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3. Definicin
4 Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
10
Evidencia
R
/R
Buena Prctica
11
E
E
IIb
Brown S, 2008
IIb
Griebel CP, 2005
IIb
Brown S, 2008
12
IIb
Brown S, 2008
IIb
Brown S, 2008
IIb
Brown S, 2008
IIb
Tian L et al 2007
Weng X, 2008
13
IIb
Metwally M, 2007
IIb
Brown S, 2008
IV
RCOG, 2006
14
/R
IV
RCOG, 2006
Buena Prctica
IV
RCOG, 2006
15
III(Shekelle P)
Norman RJ, 1987
III
RCOG, 2006
16
I (Shekelle P)
Empson M, 2005
AMCP, 2003
A(Shekelle P)
IV(Shekelle P)
IV
RCOG, 2006
Nivel / Grado
17
Ib
RCOG, 2006
Sotiriadis A, 2004
Ib
RCOG, 2006
Ia
RCOG, 2006
Ia
RCOG, 2006
Ia
RCOG, 2006
Ia
RCOG, 2006
Ia
RCOG, 2006
18
III
RCOG, 2006
Ib
RCOG, 2006
Ib
RCOG, 2006
Ib
RCOG, 2006
Ib
RCOG, 2006
19
Ia
Ia
RCOG, 2006
Ia
RCOG, 2006
20
R
R
IV
RCOG, 2006
II
RCOG, 2006
Ia
RCOG, 2006
Ia
RCOG, 2006
21
III
RCOG, 2006
III
RCOG, 2006
IV
aborto sin riesgos
Gua tcnica y de polticas para Sistemas de
Salud,
OMS, 2003
22
Ib
RCOG, 2006
Ia(Shekelle P)
May W, 2007
D (Shekelle P)
aborto sin riesgos
Gua tcnica y de polticas para Sistemas de
Salud,
OMS, 2003
Ia
ACOG, 2001
Ia
ACOG, 2001.
D (Shekelle P)
23
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
El manejo expectante es un mtodo
especialmente indicado en pacientes con saco
intacto que no desean tratamiento quirrgico
ni mdico. Sin embargo deben saber que la
resolucin completa puede durar varias
semanas y que las tasas de xito son bajas.
Ib
Este mtodo es altamente efectivo en aborto
RCOG, 2006
incompleto.
Sotiriasis A, 2005
Niveles sricos de progesterona bajos predicen
mayor probabilidad de que se resuelvan
espontneamente.
Las pacientes en que se decida el manejo
expectante deben haber recibido informacin
/R
A(Shekelle P)
24
Ia
RCOG, 2006
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
El impacto negativo a nivel psicolgico de un
aborto espontneo afecta a la madre y a sus
familiares. En un ensayo aleatorizado se prob
Ib
el efecto de la consejera en el momento del
RCOG, 2006
aborto espontneo con el bienestar materno un
ao despus mostr menor angustia, depresin
y mayor bienestar.
Todos los profesionales deben estar concientes
de las secuelas psicolgicas asociadas con el
Ib
aborto espontneo y deben proporcionar
RCOG, 2006
soporte apropiado, seguimiento y acceso a
consejos formales si son necesarios.
A toda paciente con aborto espontneo se le
debe ofrecer informacin basada en la
evidencia para evitar sentimientos de culpa,
depresin o ansiedad. Esta atencin se debe
/R
D (Shekelle P)
Empson M, 2005
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
25
IV
RCOG, 2003
III-IV
RCOG, 2003
IV
RCOG, 2003
III-IV
RCOG, 2003
26
Ib
RCOG, 2003
III-IV
RCOG, 2003
III-IV
RCOG, 2003
III
RCOG, 2003
Ia
RCOG, 2003
27
Ib
RCOG, 2003
III
RCOG, 2003
III
RCOG, 2003
Ia
RCOG, 2003
28
III
RCOG, 2003
29
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Referencia de primer a segundo nivel
El mdico familiar debe enviar a segundo nivel
todos los casos de aborto inevitable, diferido,
incompleto, completo o sptico.
/R
/R
Buena Prctica
30
/R
Buena Prctica
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
En la interrupcin de embarazos mayor de 10
semanas sea cual fuese la indicacin, es
imprescindible que la paciente permanezca en
Ia
el hospital, hasta que el feto y la placenta
Faundes A, 2007.
hayan sido expulsados, ya que hay mayor
riesgo de complicaciones que pudieran
presentarse durante el procedimiento
Las pacientes con tratamiento mdico por
abortos mayores de 10 semanas debern ser
A
hospitalizadas hasta la expulsin del feto y
placenta. Embarazos menores a 10 semanas
pueden recibir tratamiento domiciliario,
recibiendo indicaciones de alarma obsttrica.
Todas las pacientes que hayan recibido
tratamiento mdico ambulatorio para aborto
/R
/R
/R
/R
Buena Prctica
31
E
/R
Buena Prctica
Ia
Faundes A. 2007
Buena Prctica
32
Evidencia / Recomendacin
/R
7 das en promedio
Nivel / Grado
Buena Prctica
33
Algoritmos
12 a 20 SDG
11 SDG o menos
si
USG
Aborto completo,
incompleto o en
evolucin
AMEO
LUI
Modificaciones
cervicales?
si
no
Modificaciones
cervicales?
no
USG
USG
Aborto inevitable,
evolucin
incompleto
Aborto inevitable,
evolucin
incompleto
Aborto completo
USG
Aborto retenido
o incompleto
Tratamiento
mdico, AMEO
o LUI
si
Manejo
expectante
Cita 24 hrs
Manejo expectante
Seguimiento
Clnico, con
ultrasonido y
gonadotrofinas
Inductoconduccin
de aborto
misoprostol
Corionicas.
signos de alarma?
no
Signos de Alarma
Sangrado excesivo
Fiebre
Dolor abdominal
intenso
34
FR para de anormalidades
cromosmicas estructurales?
si
Enfermedades crnicodegenerativas o
metablicas descontroladas
Cariotipo
no
no
Normal?
si
Antecedentes de preeclampsia,
insuficiencia placentaria
trombosis en embarazos previos
Tratamiento
Descartar
Sndrome
antifosolpidos y
Lupus
Ultrasonido obsttrico
Envo a biologa de
la reproduccin y
gentica
Malformaciones
uterinas
Incompetencia
istmicocervical
Correccin
Quirrgica
Cerclaje
Jauniauz E, Farquharson RG, Christiansen BO, t al. Evidence-Based guidelines for the investigation and medical treatment of
recurrent miscarriage. Human Reproduction 2006;21(9):2216-2222.
35
5. Definiciones Operativas
Aborto es la terminacin espontnea o provocada de la gestacin antes de la vigsima semana, contando
desde el primer da de la ltima menstruacin normal, o expulsin del producto de la gestacin con peso
menor a 500 gramos.
Aborto Completo: Es la expulsin total del producto de la concepcin y que no requiere evacuacin
complementaria.
Aborto diferido: Se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepcin, no se
expulsa en forma espontnea.
Aborto en evolucin: Presencia de Hemorragia genital persistente, actividad uterina reconocible
clnicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin).
Aborto Incompleto: Cuando ha ocurrido expulsin de una parte del huevo y el resto se encuentra an en la
cavidad uterina.
Aborto Inevitable: Tipo de aborto en el que existe hemorragia genital intensa, ruptura de membranas, sin
modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible, complicaciones que hacen imposible continuar la
gestacin.
Aborto Sptico: Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infeccin intrauterina y/o
plvica.
Amenaza de Aborto: Es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin modificaciones
cervicales.
Aspiracin Manual Endouterina (AMEU): Mtodo de evacuacin del contenido uterino por medio de
una cpsula plstica o metlica conectada a una fuente de vaco.
Evacuacin Endouterina: Extraccin del contenido del tero. Existen varios mtodos para la evacuacin:
Aspiracin Endouterina, Legrado Uterino Instrumental (LUI) y mtodos farmacolgicos.
Legrado Uterino Instrumental (LUI): Mtodo de evacuacin del contenido uterino por medio de legras
Mtodos mdicos de aborto: Utilizacin de drogas farmacolgicas para finalizar un embarazo. A veces,
tambin se utiliza el trmino aborto no quirrgico.
Mtodos quirrgicos de aborto: Utilizacin de procedimientos transcervicales para finalizar un embarazo,
incluyendo la aspiracin al vaco, la dilatacin y curetaje y la dilatacin y evacuacin.
Prdida Repetida de la gestacin (PRG): clsicamente, el punto de corte ha sido tres o ms abortos
espontneos en forma consecutiva o alterna. Sin embargo, algunos investigadores consideran que con dos
abortos, principalmente en funcin de la edad de la mujer, es necesario un estudio ms exhaustivo. En una
paciente con una historia de 2 prdidas, el riesgo de una prdida posterior es del 25%, mientras que el
antecedente de 3 abortos aumenta el riesgo de un cuarto al 33%.
Sndrome Asherman: Presencia de Adherencias Intrauterinas posterior a realizacin de legrado uterino
instrumental vigoroso.
36
6. Anexos
6.1. Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de
aborto recurrente
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre diagnstico y tratamiento del aborto espontneo y manejo inicial de
aborto recurrente en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice
Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical
Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron 46 guas europeas relacionadas y 43 norteamericanas de las cuales fueron seleccionadas las
siguientes:
1. The investigation and treatment of couples with recurrent miscarriage. Royal College of
Obstetricians and Gynaecologist. Green top Guideline No. 17 mayo 2003.(acceso octubre
2008). (acceso oct 008)
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Recurrent_Miscarriage_No17.pdf
2. The Management of early pregnancy loss. Royal Collegue of Obstetricians and Gynaecologist.
Green top Guideline No. 25 October 2006. (consultado octubre 2008)
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/green_top_25_management_epl.pdf
De estas guas se tomaron gran parte de las evidencias y recomendaciones. Para las recomendaciones no
incluidas en las guas de referencia y para su actualizacin, el proceso de bsqueda se llevo a cabo en ovid,
MD, scient direct utilizando los mismos trminos y palabras claves
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas y meta-anlisis publicados a partir del ao 2000. Se
recuperaron 39 revisiones sistemticas completas.
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: miscarriage, diagnosis, treatment. spontaneous abortion.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
37
evidencias categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
Esta escala se utilizo para los artculos que complementaron y actualizaron las GPC que se tomaron como base para la
adaptacin.
Escalas utilizadas en las GPC que se utilizaron como base para la adaptacin. (RCOG, 2003 y 2006)
Niveles de Evidencia
Nivel
Significado
Ia
Ib
IIa
IIb
III
Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseados, tales como estudios comparativos,
estudios de correlacin y de casos
IV
Grado
Significado
GPP: Buena prctica clnica (opinin del grupo que elabor la GPC)
39
6.3 Medicamentos
CUADRO I. Medicamentos indicados en el tratamiento de Aborto Espontaneo
Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones
1591
Inmunoglobulina
anti D
50g
intramuscular
mpula con
0.300 g
Dosis nica
Hipertermia local o
general
Ninguna de
importancia clnica
1956
Amikacina
500mg
intramuscular
Ampulas de
500mg
3 dosis
intramusculares
Bloqueo
neuromuscular,
ototxicidad,
nefrotxicidad,
hepatotxicidad.
1933
Penicilina G sdica
Cristalina
5 000 000 UI
intravenosos
Ampulas de
5 000 000
Reacciones de
hipersensibilidad
que incluye choque
anafilctico,
Con anestsicos
generales y
bloqueadores
neuromusculares
se incrementa su
efecto bloqueador.
Con cefalosporinas
aumenta la
nefrotoxicidad.
Con diurticos de
asa aumenta la
ototoxicidad y
nefrotoxicidad.
Con probenecid
aumenta la
concentracin
plasmtica de las
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al
frmaco
no usarse si el nio es
Rh negativo o si la
madre ha sido vacunada
previamente.
Deficiencia de plaquetas
o trastornos de la
coagulacin.
Hipersensibilidad al
frmaco.
Precauciones: En
insuficiencia heptica e
insuficiencia renal, graduar la
dosis o el intervalo, utilizar la
va intravenosa en infusin.
I
Hipersensibilidad al farmaco
40
glositis, fiebre,
dolor en el sitio de
inyeccin.
1311
Metronidazol
500mg
intravenosos
Ampulas de
500mg
Cefalea,
convulsiones,
temblores, nusea,
diarrea, exantema,
candidiasis bucal.
1935
Cefotaxima
1gr intravenoso
Ampulas de
1gr
4254
Ceftazidima
1gr intravenoso
Ampulas de
1gr
Anorexia, nusea,
vmito, diarrea,
colitis
pseudomembranos
a, dolor en el sitio
de la inyeccin,
erupcin cutnea,
disfuncin renal.
Angioedema,
broncoespasmo,
rash, urticaria,
nusea, vmito,
diarrea, colitis
pseudomembranos
a, neutropenia, en
ocasiones
agranulocitosis,
flebitis.
penicilinas.
Sensibilidad
cruzada con
cefalosporinas y
otras penicilinas.
Con
analgsicos no
esteroideos
aumenta la vida
media de las
penicilinas.
Con la ingestin de
alcohol se produce
el efecto antabuse,
con la ciclosporina
puede aumentar el
riesgo de
neurotoxicidad.
Con furosemida y
aminoglucsidos,
aumenta el riesgo
de lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.
Con furosemida y
aminoglucsidos,
aumenta el riesgo
de lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.
Hipersensibilidad al frmaco.
Precauciones: No ingerir
alcohol durante el
tratamiento, insuficiencia
heptica y renal.
Hipersensibilidad al
frmaco
Hipersensibilidad al frmaco
Precaucin en insuficiencia
renal
41
5256
Cefalotina
1gr intravenoso
Ampulas de
1gr
5295
Cefepima
1gr intravenoso
Ampulas de
1gr
Cefurozima
750mg
intravenosos
Ampulas de
750mg
Paracetamol
500mg a 1gr
va oral
Tabletas de
500mg
250 a 500mg
cada 4 a 6 hrs
0104
Nusea, vmito,
diarrea, reacciones
de
hipersensibilidad,
colitis
pseudomembranos
a, flebitis,
tromboflebitis,
nefrotoxicidad.
Cefalea, nusea,
reacciones
alrgicas.
Angioedema,
broncoespasmo,
rash, urticaria,
nusea, vmito,
diarrea, colitis
pseudomembranos
a, neutropenia, en
ocasiones
agranulocitosis,
flebitis.
Reacciones de
hipersensibilidad:
erupcin cutnea,
neutropenia,
pancitopenia,
necrosis heptica,
necrosis
tbulorrenal e
hipoglucemia
Con furosemida y
aminoglucsidos,
aumenta el riesgo
de lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.
Hipersensibilidad al frmaco
Con furosemida y
aminoglucsidos,
aumenta el riesgo
de lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.
Con furosemida y
aminoglucsidos,
aumenta el riesgo
de lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.
Hipersensibilidad al frmaco
Precaucin en insuficiencia
renal
El riesgo de
hepatotoxicidad al
paracetamol
aumenta en
pacientes
alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos
inductores del
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco,
disfuncin heptica e
insuficiencia renal grave.
Precauciones: No deben
administrarse ms de 5 dosis
en 24 horas ni durante ms
de 5 das.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco.
Precauciones: Insuficiencia
renal.
42
3422
Dipirona
1g cada 6 u 8
horas por va
intramuscular
profunda.
1 a 2 g cada 12
horas por va
intravenosa.
Ampulas de
1gr
6 a 8 hrs
intramuscular
Cada 12hs
intravenosa
Reacciones de
hipersensibilidad:
agranulocitosis,
leucopenia,
trombocitopenia,
anemia hemoltica.
Ketorolaco
30mg intravesos
cada 6hrs
maximo de
120mg
Ampulas de
30mg
Cada 6hrs
intramuscular o
intravenoso no
extender el
tratamiento por
mas de 2 das
lcera pptica,
sangrado
gastrointestinal,
perforacin
intestinal, prurito,
nusea, dispepsia,
anorexia,
depresin,
hematuria, palidez,
hipertensin
arterial, disgeusia,
mareo.
metabolismo
como: fenobarbital,
fenitona,
carbamazepina. El
metamizol
aumenta el efecto
de anticoagulantes
orales.
Con neurolpticos
puede ocasionar
hipotermia grave
Sinergismo con
otros AINEs por
aumentar el riesgo
de efectos
adversos.
Disminuye la
respuesta diurtica
a
furosemida. El
probenecid
aumenta su
concentracin
plasmtica.
Aumenta la
concentracin
plasmtica de litio.
Hipersensibilidad al frmaco
y a pirazolona. Insuficiencia
renal o heptica, discrasias
sanguneas, lcera duodenal.
Precauciones: No administrar
por periodos largos.
Valoracin hematolgica
durante el tratamiento. No se
recomienda en nios.
Hipersensibilidad al frmaco
o a otros AINEs, lcera
pptica e insuficiencia
renal y ditesis hemorrgica,
postoperatorio de
amigdalectoma en nios, uso
preoperatorio
43
0262
Lidocana 2%
Aplicacin
paracervical
2ml en radio 5 y
7horas
Frasco de
50ml
Aplicacin nica
antes de evento
Reacciones de
hipersensibilidad,
nerviosismo,
somnolencia,
parestesias,
convulsiones,
prurito, edema
local, eritema
1542
Oxitocina
Se recomienda
iniciar con 2 mU
por ml aumentar
dosis segn
respuesta
Ampulas de 5
UI
Dosis respuesta
Hipertona uterina,
espasmos y
contraccin
tetnica, ruptura
uterina, nuseas,
vmito, arritmia
cardiaca materna
Hipersensibilidad al frmaco.
Hipotensin arterial.
Septicemia. Inflamacin o
infeccin en el sitio de
aplicacin.
Hipersensibilidad al frmaco,
desproporcin cfalo-plvica,
hipotona uterina,
sufrimiento fetal y
preeclampsia severa.
44
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46
8. Agradecimientos
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Analista
UMAE HE CMNR
Analista
UMAE HO CMN SIGLO XXI
47
9. Comit Acadmico
Jefe de Divisin
Analista Coordinador
48
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
49
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
50