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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

Esta Tesis cuya autora corresponde a Mariana Mendoza Ostaiza ha sido aprobada,
luego de su defensa pblica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

nominado por la Universidad de Guayaquil, como requisito parcial para optar el Grado de

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

MAGSTER EN GERENCIA CLNICA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA.

Prevalencia del Sndrome de Ovarios Poliqusticos en la


Dr. Wilson
Maitta Mendoza
Fundacin
Nahm Isaas
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

Carlos
Monard Lpez
del Guasmo SurDr.
de
Guayaquil
MIEMBRO DEL TRIBUNAL

Ao 2.009

Dr.
Gonzalo
Sierra Briones
Viteride
Larrea
Tesis
presentada
como requisito para optar Dr.
porAntonio
el Grado
MIEMBRO
DEL
TRIBUNAL
MIEMBRO
DEL
TRIBUNAL
Magster en Gerencia Clnica en Salud Sexual y Reproductiva

Maestrante
Mariana Elizabeth Mendoza Ostaiza
Abg. Carmen Morn Flores
SECRETARIA
FAC. CIENCIAS MDICAS

Tutor
Dr. Jlio ProcelAguioMs. Sc.

Guayaquil -Ecuador
2012

CERTIFICADO DEL TUTOR

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIN DE TESIS


PARA OPTAR EL TITULO DE MAGISTER EN CIENCIAS, DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS MDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL.

CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE GRADO


PRESENTADA POR EL SEOR DOCTOR JULIO PROCELAGUIOCON C.I. #
090423101-6

CUYO TEMA DE TESIS ES PREVALENCIA DEL SNDROME DE OVARIOS


POLIQUSTICOS EN LA FUNDACIN NAHN ISAAS DEL GUASMO SUR DE
GUAYAQUIL"

REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE LA TESIS, SE APROB EN SU TOTALIDAD,


LO CERTIFICO:

DR. JULIO PROCELAGUIO Ms. Sc.


TUTOR

II

CERTIFICADO DEL GRAMTICO

DR. WILFRIDO JIMNEZ ESPINOSA, docente de la Facultad de Ciencias de la


Educacin de la ULEAM, con domicilio ubicado en la ciudad de Manta, por medio del
presente tengo a bien CERTIFICAR: Que he revisado la tesis de grado elaborada por la
Sra. Dra. Mariana Elizabeth Mendoza Ostaizacon C.I.# 130490342-8, previo a la obtencin
del ttulo de MAGISTER ENGERENCIA CLNICA EN SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA.

TEMA DE TESIS: PREVALENCIA DEL SNDROME DE OVARIOS


POLIQUSTICOS EN LA FUNDACIN NAHM ISAAS DEL GUASMO SUR
DE GUAYAQUIL

La tesis revisada ha sido escrita de acuerdo a las normas gramaticales y de sintaxis


vigentes de la lengua espaola.

DR. WILFRIDO JIMNEZ ESPINOSA


DOCENTE DE LA ULEAM
C.I.# 170014185-4
Telf. # 093409687

III

DEDICATORIA

Dedico este trabajo y maestra a mis padres, porque me guiaron siempre por el camino del
bien, me ensearon que el esfuerzo y la constancia son indispensables para triunfar, me
dieron ejemplos de superacin y entrega que me impulsaron a seguir adelante an en los
momentos ms difciles de mi carrera, por eso hoy puedo ver alcanzado mi sueo, y porque
el orgullo y el amor que sienten por m, fue lo que me hizo llegar hasta el final.
A mi esposo, por su apoyo incondicional desde el momento que unimos nuestras vidas, por
ese amor, respeto y consideracin que siempre me ha demostrado, y por todos esos
momentos que ha pasado junto a m apoyndome para culminar esta etapa de estudio.
A mis hijos, que con cario y entusiasmo sacrificaron muchas horas de su tiempo libre,y
gracias a su compaa me inspiraron siempre a tener latente mis aspiraciones de progreso
en todo aspecto, lo cual me hace sentir una persona afortunada como madre, esposa y
profesional.

IV

AGRADECIEMIENTO

Agradezco en primer lugar a Dios, fuente de inspiracin en mis momentos de


angustias, esmero, dedicacin, aciertos, alegras y tristezas que caracterizan el transitar
por este camino que hoy veo realizado, sin cuyo empuje no hubiese sido posible.
A mis distinguidos maestros, quienes con mucho entusiasmo y dedicacin dieron lo
mejor de sus conocimientos para la culminacin de este nuevo perodo de estudio
A mi tutor, Dr Julio Procel, por el tiempo dado para terminar esta tesis.
A la Dra Abigail Carriel, quien con el amor que tiene a su profesin tambin me gui
en este trabajo.
A mis compaeros, con quienes hemos compartido no solamente conocimientos,sino
tambin momentos de alegra y fraternidad, forjando una verdadera amistad durante
el desarrollo de esta maestra, la cual ha finalizado llenando todas nuestras
expectativas.
A mi esposo y a mis hijos, quienes con sus sonrisas y alegra me demuestran cada da
que vale la pena vivir.

RESUMEN
El sndrome de ovarios poliqusticos (SOPQ) es la patologa endcrina ms comn en la
mujer en

edad

reproductiva,

se

caracteriza

por la

triada

clsica

obesidad,

hirsutismo/androgenizacin y anovulacin/esterilidad, con ovarios aumentados en su


volumen que exhiben ms de 12 folculos de 2 a 9 mm dedimetro dispuestos en forma
perifrica. Su etiologa no es conocida con exactitud y se cree que es multifactorial pues
abarca muchos campos de la ciencia mdica (enfermedades metablicas, cardiovasculares,
ginecolgicas, oncolgicas), constituyendo un problema de salud pblica al cual no se ha
dado debida importancia. El objetivo del estudio fue determinar la prevalencia del SOPQ
en las pacientes ginecolgicas de la Fundacin Nahm Isaas y proponer un protocolo de
atencin y medidas educativas, determinando edad de mayor frecuencia, ndice de masa
corporal, alteraciones de la fertilidad,

manifestaciones clnicas y exmenes

complementarios. Fue un estudio descriptivo, correlacional, longitudinal, no experimental,


realizado dese el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2.009, con un universo de 5.120
pacientes ginecolgicas, de las cuales 640 (12.5%) fueron diagnosticadas con el sndrome.
Los principales resultados fueron: La prevalencia (12,5%) fue similar a la de otros pases,
la edad de mayor frecuencia de presentacin fue entre los 20 y 30 aos; la obesidad est
considerablemente relacionada a la presentacin del sndrome, sin embargo, como motivo
principal de consulta expresado por las pacientes fueron las alteraciones menstruales, a
pesar de tener tambin evidentes signos de androgenizacin. En nuestra experiencia, el
diagnstico, aunque cont con los debidos mtodos

auxiliares, estuvo basado

principalmente en una anamnesis detallada y en el examen fsico y clnico minucioso, los


cuales brindaron excelentes criterios diagnsticos. El protocolo propuesto y las medidas
educativas fueron un apoyo efectivo en la realizacin de este trabajo por lo que debe ser
considerado para facilitar el diagnstico y manejo oportuno del SOPQ en los centros
mdicos de la Fundacin Nahm Isaas y tambin en otras unidades de salud pblica y
privada.
PALABRAS CLAVE:
OVARIOS

POLIQUSTICOS,

OBESIDAD,

HIRSUTISMO,

ANDROGENIZACIN, ANOVULACIN, ESTERILIDAD

VI

SUMMARY
Polycystic ovary syndrome (PCOS) is the most common endocrine disease in women of
reproductive age, is characterized by the classic triad obesity, hirsutism / androgenization
and anovulation / infertility, with ovaries increased in volume exhibiting more than 12
follicles 2 to 9 mm in diameter arranged peripherally. Its etiology is not known with
accuracy and is believed to be multifactorial since it covers many fields of medical science
(metabolic, cardiovascular, gynecological, oncological), constituting a public health
problem which has not been given due importance. The aim of this study was to determine
the prevalence of PCOS in gynecological patients Nahim Isaiah Foundation and propose a
protocol of care and educational measures, determining the most frequent age, body mass
index, impaired fertility, clinical and complementary examinations . It was a descriptive,
correlational, longitudinal, nonexperimental, made yourself the January 1 to December 31
of 2009, with a universe of 5,120 gynecological patients, of whom 640 (12.5%) were
diagnosed with the syndrome. The main results were: The prevalence (12.5%) was similar
to that of other countries, the most common age of presentation was between 20 and 30
years, obesity is significantly related to the presentation of the syndrome, but as chief
complaint expressed by patients were the menstrual disturbances, despite having also clear
signs of androgenization. In our experience, the diagnosis, but told with appropriate
auxiliary was based mainly on a detailed history and physical examination and thorough
clinical, which provided excellent diagnostic criteria. The proposed protocol and
educational measures were effective support in carrying out this work should therefore be
considered to facilitate timely diagnosis and management of PCOS in medical centers
Nahim

Isaiah

Foundation

and

in

other

public

health

units private.

KEYWORDS:
POLYCYSTIC

OVARIES,

OBESITY,

HIRSUTISM,

ANDROGENIZATION,

ANOVULATION, STERILITY.

VII

NDICE
PGINAS PRELIMINARES

1.

2.

APROBACIN DEL TRIBUNAL DE TESIS

CERTIFICADO DEL TUTOR

II

CERTIFICADO DEL GRAMTICO

III

DEDICATORIA

IV

AGRADECIMIENTO

RESUMEN

VI

SUMMARY

VII

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGA

INTRODUCCIN

1.1.

Objetivos
1.1.1.

Objetivo general

1.1.2.

Objetivos especficos

1.2.

Hiptesis

1.3.

Variables

MARCO TERICO

2.1.

Definicin2.1

2.2.

Antecedentes

2.3.

Prevalencia

2.4.

Etiopatogenia

10

2.4.1.

Alteracin de la sntesis de androstendiona

10

2.4.2

11

2.4.3

Resistencia a la insulina e hiperandrogenismo en el


SOPQ
Obesidad y resistencia a la insulina

2.4.4

Origen gentico

18

2.5.

2.6.

15

FISIOPATOLOGA

18

2.5.1

Modificaciones hormonales

20

2.5.2

Resistencia a la insulina

23

Manifestaciones Clnicas

24

2.6.1.

Hiperandrogenismo

27

2.6.2

Aumento del peso corporal

33

VIII

2.6.3
2.6.4
2.7.

2.8.

36

2.7.1.

Riesgo cardiovascular

36

2.7.2.

Aspectos y riesgos reproductivos

37

2.7.3.

Riesgo de cncer

39

2.7.4.Enfermedades metablicas asociadas a la resistencia a


la insulina
Diagnstico

40

2.8.1.

41

2.8.3

3.

34
35

Complicaciones

2.8.2.

2.9.

Alteraciones del ciclo menstrual


Diferencias fenotpicas entre las 3 formas de SOPQ

Cambios en la clasificacin de los trastornos por


hiperandrogenismo
Nuevos criterios para el diagnstico de hirsutismo
idioptico
Exploracin clnica completa

Tratamiento

41

42
43
50

2.10. Glosario

61

MATERIALES Y MTODOS

62

3.1.

Materiales

62

3.1.1.

Lugar de investigacin

62

3.1.2.

Perodo de investigacin

62

3.1.3.

Recursos empleados

62

3.2.

Mtodos

64

4.

RESULTADOS Y DISCUSIN

65

5.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

84

6.

BIBLIOGRAFA

87

7.

ANEXOS

91

7.1.

Encuesta

91

7.2.

Caso clnico de Sndrome de ovarios poliquisticos

94

7.3.

Fotos de pacientes con Sndrome de ovarios poliquisticos

99

7.4.

Grfico de ndice de Masa Corporal dirigido a las pacientes

106

IX

Presidencia
de la Repblica
del Ecuador

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA


FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TTULO Y SUBTTULO: PREVALENCIA DEL SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS EN LA
FUNDACIN NAHN ISAAS DEL GUASMO SUR DE GUAYAQUIL
AUTOR:
DRA. MARIANA MENDOZA

OSTAIZA

REVISORES:
DR. JULIO PROCELAGUIO

INSTITUCIN:FACULTAD:
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILCIENCIAS MDICAS
CARRERA: GERENCIA CLNICA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
FECHA DE PUBLICACIN:
DICEMBRE 4 DE 2011
REAS TEMTICAS:

No. DE PGS:
117
SALUD

PALABRAS CLAVE:
OVARIOS POLIQUSTICOS, OBESIDAD, HIRSUTISMO, ANDROGENIZACIN, ANOVULACIN,
ESTERILIDAD
RESUMEN:
El sndrome de ovarios poliquistico (SOPQ) es una enfermedad multifactorial caracterizada por obesidad,
hirsutismo, androgenizacin, anovulacin y esterilidad. El objetivo principal del estudio fue determinar la
prevalencia del SOPQ en la Fundacin Nahim Isaas y Propuestas de Protocolo de Atencin y Medidas
educativas. Los resultados encontrados fueron: prevalencia del 12%, encontrndose principalmente entre
los 20 a 30aos; la obesidad se relaciona con la presentacin del sndrome, pero el principal motivo de
consulta fue los ciclos menstruales irregulares. Las propuestas referidas demostraron ser efectivas para el
diagnstico y manejo oportuno del sndrome, por lo que se las recomienda para ser utilizada en los centros
de salud

No. DE REGISTRO (en base de datos):

No. DE CLASIFICACIN:

DIRECCIN URL (tesis en la web):


ADJUNTO PDF:
CONTACTO CON AUTOR/ES:

SI
Telfono:

042 828347

NO
E-mail:
marianitamendozao@hotmail.com

CONTACTO EN LANombre:
INSTITUCIN:Telfono:
Quito: Av. Whmper E7-37 y Alpallana, edifcio Delfos, telfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9
de octubre 624 y Carrin, edificio Promete, telfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054

1. INTRODUCCIN

El sndrome deovarios poliqusticos(SOPQ), es una entidad con amplio espectro de


anormalidades endocrino-metablicas, cuya caracterstica principal es la presencia de
hiperandrogenismo asociado a oligo-anovulacin crnica sin causa suprarrenal o
hipofisario (15)diagnosticada en mujeres de edad reproductiva, que

se asocia con

irregularidades menstruales, infertilidad, obesidad, hirsutismo y resistencia a la insulina.


No todas las mujeres presentan este abanico de manifestaciones, en algunos casos el nico
hallazgo puede ser la alteracin morfolgica de los ovarios en el estudio ecogrfico (17).
Un hecho a resear es que nos encontramos ante un problema multidisciplinario, en el que
genetistas, especialistas en endocrinologa, dermatologa, metabolismo lipdico y
evidentemente ginecologa, comparten un foro comn (3)
La patognesis del SOPQ se conoce poco y los mecanismos postulados son varios. El eje
central de la enfermedad metablica de estas pacientes es la resistencia a la insulina, la
que est presente en la mayora de ellas. (17).
La resistencia a la insulina, asociada a otros factores genticos, dieta rica en grasas
saturadas, obesidad androide e inactividad fsica condicionan el desarrollo de hipertensin
arterial, dislipidemia, hiperandrogenismo, intolerancia a la glucosa y diabetes 2, las que
pueden presentarse a edades ms tempranas que en la poblacin general (3- 4 dcada) e
inciden en el desarrollo precoz de enfermedad cardiovascular, por lo que la prevalencia de
hipertensin aumenta en la peri menopausia. (17)Otro factor en la patogenia es el retardo
del crecimiento intrauterino (19).
Las complicaciones se pueden ver en diversos rganos: la mayora de las pacientes con
SOPQ presentan durante su etapa reproductiva anovulacin crnica, que suele asociarse a
sangrados uterinos disfuncionales e infertilidad; y, un riesgo aumentado para el desarrollo
de cncer endometrial. El cncer de ovario tambin est aumentado en 2 a 3 veces en estas
mujeres, y tambin se lo asocia al cncer de mama.
Una vez que la paciente logra un embarazo, la tasa de abortos alcanza el doble de la tasa
de abortos tempranos descritos en mujeres normales (12-15%)24.

-1-

Se plante un estudio descriptivo, correlacional, longitudinal, no experimental, con un


universo de 5.120 mujeres que acudieron a la consulta ginecolgica, de las cuales, 640
As mismo,
en los
embarazos yacomo
establecidos
y enlascurso,
la morbilidad
es mayor
a la
(12,5
%) fueron
diagnosticadas
SOPQ. Se
valor,
realizando una
anamnesis
observadayen
de mujeres
sobre todo se
si la
paciente es
obesa. Las patologas
detallada
unlos
examen
fsico normales,
y clnico minucioso,
solicitaron
exmenes
observadas
incluyen:
partode
prematuro
y mortinato,
lo cual laresultados
mortalidad
complementarios
mspre-eclampsia,
relevantes, a partir
ello, se obtuvieron
loscon
principales
perinatal aumenta en 1,5 veces25. (19).
que se presentan en el texto de la tesis. Se concret un protocolo de atencin y medidas
educativas. A partir de la experiencia de esta investigacin, se recomienda considerar estas
Debido a que la mayora de estas pacientes tienen resistencia a la insulina, el riesgo de
propuestas porque sirven de apoyo para el diagnstico y manejo oportuno del SOPQ y sus
diabetes gestacional aumenta. Por el mismo fenmeno puede observarse un mayor
resultados son satisfactorios para prevenir la presentacin de la enfermedad y sus
porcentaje de nios macrosmicos o por el contrario nios pequeos para la edad
complicaciones.
gestacional. (17)

1. 1OBJETIVOS
Alrededor del mundo al menos el 20% de las mujeres en edad reproductiva tienen ovarios
1.1.1
OBJETIVO
GENERAL
poliqusticos,
y cerca
de las tres cuartas partes de estas mujeres tienen el sndrome(3).Kee
y colaboradores indican que la prevalencia es entre el 5 y el 20%. (17). Prez y
Determinar la prevalencia del sndrome de ovarios poliqusticos en el Dispensario de
colaboradores, en Santiago de Chile reportaron el 12 %. (18).
Especialidades Nahm Isaas Barquet del Guasmo Sur en Guayaquil,propuestas de un
Protocolo de Atencin y Medidas Educativas.
En nuestro pas no se han realizado estudios, pero por la influencia de costumbres de
pases extranjeros se estima una prevalencia similar.
1.1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
Por
lo anteriormente
decidi
realizar este
estudio, donde
el objetivo
principal
1. Determinar
en qu expuesto,
etapa de laseedad
reproductiva
se presenta
con mayor
frecuencia
el
fue determinar
la ovarios
prevalencia
del sndrome de ovarios poliqusticos en la Fundacin Nahm
sndrome de
poliqusticos.
Isaas
Barquetely ndice
Propuestas
de un
Protocolo
atencin y Medidas Educativas, debido a
2. Relacionar
de masa
corporal
con de
el sndrome
que
.por ser una
disfuncinde
endocrino-metablica
cursarrelacionadas
un variado espectro
3. Establecer
antecedentes
las alteraciones de lasuele
fertilidad
con el de
anormalidades
sndrome. que no son patognomnicas de una enfermedad especfica, por lo que las
pacientes
suelen
en diversas
especialidades
donde
por lo ygeneral
se dadenfasis al
4.
Identificar
las consultar
manifestaciones
clnicas
ms comunes
del SOPQ
resultados
motivo
de consulta
con lodecual
el diagnstico de SOPQ pasa desapercibido y se pierde la
exmenes
auxiliares
diagnstico.
visin
global
lo que involucra
su diagnstico.
5. Disear
un de
protocolo
de atencin
y medidas educativas.
1.2HIPTESIS
De esta manera, haciendo un diagnstico y tratamiento oportuno, y conociendo la paciente
su enfermedad, sus causas y complicaciones, se evitar la presentacin de la misma,
Si determinamos la prevalencia del sndrome de ovarios poliqusticos y proponemos un
mejorando as el nivel de vida de las pacientes, no solo porque no habr sntomas y signos,
Protocolo de Atencin y Medidas Educativas disminuiremos la presentacin de esta
sino porque bajar de peso lo que elevar su autoestima. Ella a su vez transmitir a sus
enfermedad con sus complicaciones.
familiares y allegados las ventajas e importancia de la prevencin del sndrome y otras
patologas.
-2-3-

1.3VARIABLES:
1.3.1 Variable Independiente: La variable X es: sndrome de ovarios poliqusticos, es
la variable independiente y es la observada.
1.3.2 Variable Dependiente: La variable Y es: Propuesta de un Protocolo de atencin y
Medidas educativas, sta es la variable dependiente y es la pensada.
1.3.3 Variables Intervinientes: Edad, ndice de masa corporal, alteraciones del ciclo
menstrual y de la fertilidad, signos clnicos de hiperandrogenismo, valores de glucosa en
sangre y ecografas.

-4-

2. MARCO TERICO

2.1 DEFINICIN
El Sndrome de

ovarios poliqusticos es el trastorno endocrinolgico ms frecuente

de la mujer en edad reproductiva, y desde que se conoce su existencia ha despertado un


destacado inters por todos los aspectos relacionados con esta patologa. Un hecho a
resear es que nos encontramos ante un problema multidisciplinar en el que genetistas,
especialistas en endocrinologa, dermatologa, metabolismo

lipdico y evidentemente

ginecologa, comparten un foro comn.

Es la asociacin de hiperandrogenismo con anovulacin crnica sin enfermedad de las


glndulas adrenales o pituitaria subyacente, con ovarios que exhiben tpicas caractersticas
ultrasonogrficas, como la presencia de ms de 8 folculos menores de 10 mm de
dimetro,dispuestos en forma perifrica y un estoma hiperecognico . (3)
Hoy en da, la definicin ms aceptada es: Entidad con amplio espectro de anormalidades
endocrino-metablicas, cuya caracterstica principal es la presencia de hiperandrogenismo
asociado a oligo-anovulacin crnica sin causa suprarrenal o de la hipfisis. (15)

2.2 ANTECEDENTES:
En 19355 Stein y Leventhal describieron una entidad clnica consistente en trastornos
menstruales, esterilidad, hirsutismo y obesidad. Adems, los ovarios de estas pacientes
presentaban ciertas caractersticas morfolgicas particulares, tales como: aumento de
tamao, engrosamiento de la tnica albugnea y microquistes mltiples situados
perifricamente en la zona subcortical ovrica. Un estudio posterior demostr que el
sndrome clnico poda asociarse a ovarios de morfologa aparentemente normal; y, otro
reciente, establece que 16-25% de las mujeres sanas podran presentar imgenes
ultrasonogrficas sugerentes de ovarios poliqusticos sin el sndrome clnico 7-.

En 1990, en una conferencia de consenso de los NationalInstitutes of Health de los EEUU


de Norte Amrica, defini al sndrome, como la "presencia de hiperandrogenismocon o sin
-5-

ymanifestaciones
la inclusin o exclusin
cutneas ydetrastornos
pacientesde
comienza
la menstruacin
a depender
(anovulacin
del criteriouooligovulacin)
subjetividad del
si
podan descartarse
mdico.
Con esto queda
otras endocrinopatas
dicho que, no hay
como
ningn
hiperplasia
signo o sntomas
suprarrenal
patognomnicos
congnita,
hiperprolactinemia,pero
deestaenfermedad,
sndrome
s, unadeserie
Cushing,
de claves
enfermedades
que adecuadamente
tiroideas yvaloradas
los tumores
permitirn
suprarrenales
llegar
al diagnstico
(19).Esydecirque,luego
tratamiento apropiado.
de excluir(3)estas enfermedades,las mujeres con
diagnstico de SOPQ deben cumplir al menos con 2 de los 3 siguientes criterios:
En definitiva, ste sndrome comprende un indefinido conjunto de situaciones anormales
desde
Oligo-ovulacin
el punto de vista
y/oesteroidognico,
anovulacin. con aumento de la secrecin andrognica, pobre
desarrollo
Signosfolicular
clnicos yy/o
tendencia
bioqumicos
a la anovulacin
de hiperandrogenismo.
crnica, afectando a ms de la
reproduccin
Ovarios poliqusticos
tambin a la en
parte
la ecografa:
metablica8 yo otros
ms folculos
sistemas en
delcada
cuerpo.
ovario
(7)(17)
que midan de 2
a 9 mm. y/o aumento del volumen ovrico a ms de 10ml. Si solamente uno de los
ovarios cumple con la descripcin es suficiente para definir su diagnstico.
2.3 PREVALENCIA
El
del ovario
poliqustico
(SOPQ)
esdiagnsticodel
uno de los trastornos
msHace
comunes
Porsndrome
muchos aos
no hubo
un acuerdo
sobre el
sndrome.
cercaendelas
15
mujeres
prevalencia
los estudios
de KeedeSalud(NIH),(Bethesda,
y colaboradores se estimaUSA),
entre se
el 5 y
aos, en yunsuencuentro
en segn
los Institutos
Nacionales
el
20%.(17),
un estudio realizado
Chile,consultaron
12.828 pacientes
sugiri
hacer en
el diagnstico
con baseen
enSantiago
dos datosdeclnicos:
hiperandrogenismo
(clnico oen
Ginecologa
lo hicieron
en Medicina
Reproductiva
lo que nos en
da Inglaterra,
una cifra de
bioqumico) yy 2.100
anovulacin
crnica.
(7). En Europa;
y, principalmente
prevalencia
del orden
del 1%utilizar
para ellos
Servicio
de Ginecologa
delde
Hospital
Jos y de un
muchos expertos
decidieron
hallazgos
de ultrasonido
ovariosSan
poliqusticos
10,7%
la Unidad
de Medicina
(18).
como elpara
principal
criterio
para hacerReproductiva
su diagnstico.
La doctora Vigil, de Santiago de Chile,reporta que elsndrome de ovario poliqustico se
Finalmente en el 2003 en un encuentro de la Sociedad Europea de Reproduccin
manifiesta por hirsutismo (50% de los casos), obesidad (40%) y virilizacin (20%). Por lo
Humana(ESHRE) y la AsociacinAmericana de MedicinaReproductiva (ASRM) se hizo
regular, 50% de las pacientes tiene amenorrea, 30% presenta hemorragia uterina anormal y
un consenso para diagnosticar el SOPQ con base de dos de los siguientes criterios:
en 20% aparece menstruacin normal (29)
anovulacin crnica, hiperandrogenismo y hallazgos al ultrasonido de ovarios
poliqusticos.
Lpez,
explica que el sndrome de ovarios poliqusticos se basa en trastornos como la
hiperprolactinemia, la hiperplasia suprarrenal congnita no clsica y la enfermedad
De
acuerdo
estas
nuevas
guasse
pueden considerar
tressegrupos
tiroidea.
Concon
base
en este
criterio
la prevalencia
del SOPQ
estimadelSOPQ:
entre 3.4 y 6.8%,
constituyendo una de las endocrinopatas del rea reproductiva ms frecuente y la causa
1) Pacientes con hiperandrogenismo y anovulacin crnica;
ms comn de anovulacin crnica hiperandrognica e infertilidad. (Consenso de
Rotterdam)
2) Pacientes(14)
con hiperandrogenismo, ciclos ovulatorios y ovarios poliqusticos;
3) Pacienteslacon
anovulacin
crnica
ovarios
poliqusticos.
Realmente,
prevalencia
depende
deylos
criterios
diagnsticos utilizados y de la poblacin
estudiada, reflejando el efecto de factores tnicos y ambientales sobre la expresin
Los estudios comparativos se han enfrentado al problema de la falta de consenso en su
fenotpica de la enfermedad. Aunque la incidencia verdadera se desconoce, se han hecho
definicin, y hoy, cuando se intenta establecer precisiones ya sean endcrinas,
varios intentos para cuantificar la prevalencia de los ovarios poliqusticos en los estudios
semiolgicas, o anatomopatolgicas, la definicin pierde nitidez, los lmites se desdibujan
basados en la comunidad.
-6-7-

Alrededor del mundo, al menos el 20% de las mujeres en edad reproductiva, tienen ovarios
poliqusticos y cerca de las tres cuartas partes de estas mujeres tienen el sndrome . Los
signos de hiperandrogenismo con oligomenorrea o amenorrea se hallan en el 1% al 4% y
corresponde aproximadamente al 75% de los casos de infertilidad anovulatoria. (3).
Hay estudios que indican que aproximadamente el 20% de las mujeres en edad
reproductiva tienen signos de ovarios poliqusticos en la ecografa; la mitad de esas
mujeres tienen signos clnicos o bioqumicos de anovulacin o exceso de andrgenos..
(17).
El motivo de consulta puede ser muy variado y depender del efecto adrognico sobre la
piel y el folculo, de las alteraciones del ciclo y del deseo de la fertilidad. En las
adolecentes y jvenes solteras predominan las primeras causas, mientras que en las
mujeres en madurez sexual, la falta de hijo es la causa ms frecuente.

Este trastorno endcrino femenino lo padece el 4

- 7% de las mujeres en edad

reproductiva.En Espaa se confirma esta elevada frecuencia al encontrarlo en el 6,5% de 154


mujeres madrileas no seleccionadas(20).En estados Unidos hay 5 millones de mujeres que
tienen esta enfermedad. Una revisin de 12.000 laparotomas por causas ginecolgicas se
comprob 1.4% de microquistes(Goldzeher, 1973). El SOPQ, representa la forma ms
habitual de los trastornos por excesos de andrgenos con una equivalencia de 82% en un
estudio reciente de grandes dimensiones(25).En Ecuador an no se realiza los estudios
referentes al tema, pero por las influencias de las costumbres de pases extranjeros se espera
una prevalencia similar.

La importancia de este sndrome depende no slo de su frecuencia, sino de que es la causa


ms frecuente de infertilidad anovulatoria (80%) de hirsutismo (75 %) y de que est muy
relacionado con el sndrome metablico X (hiperinsulinismo, obesidad, dislipemia, diabetes
tipo 2 y afectacin cardiovascular) (15).

El sndrome metablico (SM) es un conjunto de signos clnicos que definen una situacin
patolgica cuya causa principal radica en la resistencia a la insulina (RI), y que gira en
torno a la obesidad y a la disfuncin del tejido graso.
-8-

En la actualidad, la obesidad es un problema de salud pblica con una alta prevalencia y


mltiples repercusiones orgnicas. Alrededor del 30 al 50% de las mujeres con SOPQ son
obesas y tienen un patrn androide, que indica un aumento relativo de la adiposidad
visceral. Este patrn de distribucin de grasa corporal es asociado a niveles elevados de
andrgenos as como anormalidades en la tolerancia a la glucosa, la secrecin de insulina y
los perfiles de lipoprotenas.

Por ltimo, el sndrome metablico lleva un riesgo sustancial para las enfermedades
cardiovasculares en la mujer. Es frecuente en el sndrome de ovario poliqustico (SOPQ),
que ocurre en el 42% de mujeres adultas en los Estados Unidos, pero en menor frecuencia
en Europa (< 10%), condicin que se explica principalmente por la frecuencia de obesidad
en los Estados Unidos. La prevalencia tambin depende de cmo se defina el SOPQ, y
aumenta con el uso de los criterios clsicos como hiperandrogenismo y anovulacin
crnica.el sndrome metablico lleva un riesgo sustancial

para la enfermedad

cardiovascular en la mujer. (7)

2.4 ETIOPATOGENIA

Stein y Levenlhal sostuvieron con firmeza el origen ovrico del cuadro, mientras que otros
autores de gran prestigio se inclinaron por una disfuncin hipotalmica intrnseca o secundaria
al stress (Goldzicher, 1973) (1) (14) (25).
Yen adjudica a una leve hiperfuncin suprarrenal, la accin desencadenante del cuadro
(Yen &Jaffe, 1986)(25)

Tambin existe cierta evidencia que sugiere secrecin anormal de las gonadotrofinas,
siempre durante la pubertad y precediendo al aumento andrognico. En realidad, tampoco se
conoce cmo actan los andrgenos a nivel hipotalmico en la mujer adulta.

Muchas de las pacientes con SOPQ son obesas, y se piensa que la obesidad no es una
consecuencia del SOPQ, sino que podra intervenir en su etiognesis y, en todo caso,
amplificar las consecuencias del sndrome. (1)

Recientemente, se ha propuesto un origen metablico que se iniciara con el aumento puberal


de la hormona de crecimiento (GH). Esto inducira la liberacin del factor de crecimiento
-9-

insulinorresistencia tipo 1 por el hgado y otros tejidos (ovario), produciendo


insulinorresistencia por su accin sobre el metabolismo perifrico de la glucosa. La
hiperinsulinemia resultante, en forma directa o mediada por factores locales de
crecimiento, puede determinar hiperplasia de las tecas con excesiva produccin
andrgenos en adolescentes predispuestas. A partir de estos cambios, se generara la
clsica cascada de eventos propios de ovario poliqustico andrognico (Nobels&Dewailly
1992).

El trastorno tiene una base gentica. Existe una clara asociacin familiar. Estudios que la
correlacionan madre hija hermana - hermana y gemelas univitelinas as lo atestiguan.(25) (3).
En este estudio se observ no solo entre madre e hijas o hermanas, sino entre primas,
sobrinas y hasta en tres generaciones, es decir, hija, mam y abuela; las abuelas no tenan
el sndrome en el momento, pero, al investigarles su antecedentes ginecolgicos y
obsttricos y al hacerles el examen fsico se confirmaba que haban padecido el
sndrome.

2.4.1 Alteraciones de la sntesis de androstendiona


Las clulas intersticiales del ovario (secundarias e hiliares) son las nicas con
capacidad

para

expresar

el

gen

que

codifica

para

la

17/alfahidroxilasa(C1T450XVU). Esta enzima es clave para la sntesis de andrgenos,


ya que su sustrato es el gestgeno (por va delta 5 o delta 4, y su producto, el andrgeno
(androstendiona, dehidroepiandrosterona).

La regulacin de la actividad de este gen es muy compleja siendo la LH el principal estmulo


positivo, pero con la existencia de varios factores de crecimiento pueden modificar la
actividad de la clula intersticial productora de andrgenos. Durante el ciclo menstrual, el
genC1T450XVII presenta una actividad cclica, con un mximo de actividad en la fase preovulatoria. (1)
Rosenfield y Golshipotetizaron que una desregulacin del gen CYTXVII que codifica para
la 17-hidroxilasa, 17-20 desmolasa, podra estar en el origen de la alteracin. Los
agonistas de los factores de liberacin de las gonadotrofinas son estimuladores potentes y
especficos del eje hipofisariogonadal, sin alteracin de la funcin adrenal. Una sola dosis
de agonista estimula mximamente la secrecin de gonadotrofinas en varones y
hembras a las cuatro horas de administracin, y la secrecin gonadal, en el curso de las
24-72 horas siguientes. Estos autores estudiaron el efecto del agonista 6-D (2-naphtyl
- 10 -

alanina) (nafarelina) en la respuesta hipofisaria gonadal en pacientes con el sndrome del


sndrome de ovario poliqusticos y en los sujetos control.

Estos estudios mostraron que despus de una sola dosis de nafarelina por va
subcutnea, los niveles de FSH y LH aumentaban a su nivel mximo a las cuatro horas de
administracin. Sin embargo, las pacientes afectas de un ovario poliqustico mostraban
una estimulacin similar a la de los varones en lo que haca referencia a la respuesta ms
temprana de LH, y a la obtencin de picos menores de FSH a los observados en mujeres
normales control. Asimismo, las pacientes afectadas por

ovario poliqustico

respondieron a la estimulacin con gonadotrofinas, con produccin normal o algo


incrementada de estrgenos plasmticos y niveles elevados de androstendiona a las 16-24
horas. Se observ, adems, una elevada produccin de 17-hidroxiprogesterona en todas las
mujeres afectadas y en varones. El pico de 17-hi-droxiprogesterona obtenido despus de la
respuesta a la nafarelina en sujetos fue de 8,2 a 36 nmol/1, mientras que en mujeres
controles se observaron valores alrededor de 6,4 nmol/1, indicando que exista una
hiperfuncin del citocromo P-45 en las clulas de la teca del ovario.

Los investigadores concluyeron que, las mujeres con el sndrome de ovario poliqustico
presentaban respuestas "masculinizadas"' de los ovarios e hipfisis en respuesta a los
agonistas de factores de liberacinde gonadotrofinas.

La supresin de la funcin adrenal mediante dexametasona no disminuy los niveles


plasmticos de androstendiona o estrona que se observaban en los sujetos estudiados,
indicando que la glndula suprarrenal no era responsable principal de la sntesis de estos
andrgenos.

La importancia de estos resultados radica en que la alteracin de la respuesta de la 1 7 hidroxilasa es permanente y sera la causa del hiperandrogenismo. No todos los autores
concuerdan con esta teora. Y evidentemente, no explicara la causa en todas las pacientes.

2.4.2 Resistencia a la insulina e hiperandrogenismo en el SOPQ


En los ltimos aos se ha observado que muchas pacientes con SOPQ presentan una
disfuncin en el metabolismo de los carbohidratos por resistencia a la accin de la

- 11 -

insulina. Este hecho es muy significativo, ya que estos niveles elevados de insulina pueden
actuar a nivel ovrico favoreciendo la sntesis de andrgenos, ya que la clula tecal se halla
bajo el control de la LH. Bajo su estmulo sefavorece la sntesis de androstendiona por
medio de la induccin de la enzima clave 17-alahidroxilasa/17,20-desmolasa, cuya
expresin est controlada, adems, por otros factores que modulan la accin de la LH. La
clula intersticial ovrica posee receptores para insulina e IGF-1 (insulin-likegrowth factor).
La insulina estimula la produccin andrognica en combinacin con LH, y ha podido
observarse que, en clulas tecales de pacientes con hiperandrogenismo, la insulina sola
es capaz de estimular la produccin de androstendiona y testosterona.

Los IGF se sintetizan en el hgado bajo el control de la GH, aunque tambin se


sintetizan en el ovario, pero controlados por la FSH. Tienen amplia ubicacin en la
economa y poseen actividad relacionada con el crecimiento y funcionalismo celular (factor
de crecimiento). Al contrario que la insulina, los IGF se asocian con protenas de
alta afinidad que parecen modular su biodisponibilidad. Existen cuatro tipos de
protenas transportadoras, pero

la 1GFBP- parece la protena encargada de la

modulacin rpida de los niveles de IGF-1 y puede atravesar la barrera endotelial. En


el ovario en concreto, el sistema IGF-I y su protena transportadora, IGFBP-I,
amplifican la respuesta positiva de la clula intersticial a la accin de la LH.

El Receptor de insulina y de IGF-I comparten homologas estructurales extensas y se


componen de dos subunidades alfa y dos subunidades beta, ligadas por un puente
disulfuro en formas tetramricas, que segn su composicin determinarn su
especificidad de respuesta. Recientemente se ha comunicado que los precursores de los
receptores de insulina y de IGF-I pueden unirse formando receptores hbridos en lneas de
cultivo celular y en placentas. Estas clulas con hibridacin insulina/IGF-1 presentan una
diversificacin de la respuesta al estmulo con insulina o IGF-1. Esta hibridacin permite
establecer una base fisiopatolgica de la relacin entre el hiperinsulinismo y el
hiperandrogenismo asociado, y consiste en un estado fisiopatolgico en el que los
niveles normales de insulina se demuestran incapaces de mantener la glicemia de la
economa, motivo por el que existe una hiperinsulinemia reactiva, siempre y cuanto
no exista una afectacin pancretica concomitante. De antiguo se conoce la relacin
existente entre el hiperandrogenismo y los estados de resistencia insulinica, y la
produccin temporal de andrgenos tras la ingesta de azcar, respuesta que correlaciona
bien con los niveles de insulina alcanzados; hechos que, en conjunto, permitieron
- 12 -

establecer la hiptesis de una regulacin insulnica de la funcin ovrica andrognica. (1)


(25)

La resistencia a la insulina (RI) es un hallazgo comn en las pacientes obesas y de edad


avanzada. Debemos considerar un caso especial de hiperandrogenismo asociado a RI
que es el denominado sndrome HA1R-AN, antiguamente denominada el sndrome de la
mujer diabtica barbuda, en el que coexisten el exceso de andrgenos y el hirsutismo
resultante, junto con RI y acantosis nigricans, una hiperpigmentacin oscura y sobre
elevada de la piel que aparece en los pliegues y zonas de rozadura de la piel.

A nivel ovrico, lahipertecosis es la caracterstica anatomopatolgicas dominante, aunque no es


patognomnica de este sndrome. Las grandes clulas estromales luteinizadas, confinadas en las
regiones foliculares del ovario, contrastan con la formacin y predominancia de las
estructuras qusticas observadas en el SOPQ. Abundando en las diferencias, normalmente
las pacientes con este sndrome no presentan niveles elevados de LH.

Sabemos en la actualidad que el hiperinsulinismo subyacente es el factor causante, y


las bases moleculares de este hiperinsulinismo demuestran la existencia de alteraciones
a nivel del receptor de insulina.

Kahn ha definido, segn estas alteraciones, dos tipos distintos. A y B, de alteracin a


nivel molecular.En el primero de ellos, ms severo en sus manifestaciones y afectando
a pacientes jvenes, se observa una disminucin en el nmero o en la funcin de los
receptoresde insulina, mientras que en el segundo, tpico de mujeres de ms edad, se
asocia a patologa autoinmune y la presencia de anticuerpos anti receptores de insulina.
Posteriormente, un tipo C de trastorno de receptor se ha asociado con la obesidad,
probablemente mediado por defectos a nivel de receptor o pos receptor.

Los tres tipos de alteracin de la unin de insulina con su receptor plantean una
paradoja, cual es que el ovario pueda tener la capacidad de unin con la insulina, aunque
probablemente la explicacin radica en lo ya comentado anteriormente; es decir, que la
insulina en exceso induce la presencia de receptores para IGK -1, ejerciendo su
accin ovrica por medio de la reaccin cruzada con estos receptores.

- 13 -

En el sndrome de los ovarios poliquisticos tambin se ha detectado una asociacin entre


hiperandrogenismo e hiperinsulinismo aunque menos dramtica clnicamente que en el
sndrome de HAIR-AN.

Aunque de forma inicial se pensara que el hiperandrogenismo era el causante del estado
de RI esta teora parece haberse descartado cuando se comprob, mediante la tcnica
del

clampeuglicmicohiperinsulinmico

que

la

normalizacin

del

estado

hiperandrognico, conseguida por medio de la administracin de anlogos de la


GnRH, no correga el hiperinsulinismo ni la resistencia a la insulina. Por el contrario,
la disminucin de los niveles de insulina (p. ej., con diazxido) se acompaa de una
reduccin de los niveles de testosterona total y libre, as como de la fraccin
androstendina/estrona y una mejora del hirsutismo.

De forma interesante, el aumento en los niveles de insulina comporta un descenso


acusado en los niveles de DHEA y DHEAS, y se ha demostrado que la administracin
de DHEA retrasa la aparicin de diabetes mellitusen el ratn genticamente obeso o
diabtico. Probablemente, DHEA pueda mejorar la sensibilidad a la insulina a travs de
aumentar su unin al receptor.

Para explicar la asociacin entre RI y SOPQ, Yen propuso, como hiptesis, la


posibilidad de que en la pubertad exista un estado temporal de resistencia a la
insulina, con la asociacin de un hiperinsulinismo por incremento de los niveles de
IGF-I y reduccin de la GH (hormona- de crecimiento), que a travs de un descenso en
la sntesis heptica de ICFB-1 y una reduccin de los niveles de la protena
transportadora de esteroides (SHBG) producira un estado hiperandrognico,sin
embargo, las cosas se complican en este campo y la relacin entre la Rl y el SOPQ
parece ms estrecha de lo anteriormente pensado.

Se ha demostrado que, en pacientes obesas y delgadas con SOPQ, la reduccin de los


niveles de insulina con metformina disminuye la respuesta exagerada de 17-OH
progesterona provocada por la administracin de un anlogo, mejorando l os niveles
andrognicos. Los mismos autores hipotetizan que, probablemente, sea necesario un
defecto previo del ovario (de origen gentico) para que sea susceptible a la accin

- 14 -

de la insulina que enlazara con las evidencias actuales sobre la transmisin


autosmica dominante de este sndrome.

2.4.3 Obesidad y resistencia a la insulina

No se conoce con claridad el papel de la obesidad como factor desencadenante propio


causal del SOPQ, y parece ms importante el tipo de distribucin que la masa de
adipocitos en s misma. As, se ha constatado que la obesidad perifrica en nias
prepuberales puede asociarse con el desarrollo de un SOPQ. Por otro lado, la
obesidad agrava el grado de resistencia a la insulina que pueda existir, y constituye un
factor importante de mantenimiento de la anovulacin crnica. Adems, la obesidad
extrema disminuye la sntesis a nivel heptico de SHBG. Por tanto, la obesidad mrbida,
puede inducir hiperandrogenismo, y, evidentemente, ante un cuadro ya establecido
de hiperandrogenismo, la obesidad lo empeora sin ninguna duda.(1) (7)

Hay que recalcar que los estudios internacionales reportan como obesidad al IMC superior
a 26, pero nuestro estudio se basa en la clasificacin de la OMS donde el IMC mayor a
40 corresponde a la obesidad grado III, a diferencia de la clasificacin

del ltimo

consenso de la Sociedad Espaola para el estudio de la Obesidad (SEEDO 2007) que


introduce un nuevo grado de obesidad (obesidad grado IV u obesidad extrema) para
aquellos pacientes con un IMC igual o mayor a 50 Kg/m2, pero con ese valor se
encontr slo a 3 pacientes que se incluyeron en el grupo de obesidad grado III de la
clasificacin de la OMS.

Siguiendo con el tema que se est tratando, la resistencia .a la insulina se observa en


mujeres obesas y no obesas en el SOPQ. Es probable que la hiperinsulinemia
compensatoria produzca hiperandrogenemia por la estimulacin directa de las clulas
ovricas de la teca. Esta insulinorresistencia en las no obesas es probable que se deba a la
presencia de anticuerpos contra los receptores de insulina. (23)

Gracias a los trabajos de Vague en la dcada de los cincuenta se conoce mejor la relacin
existente entre obesidad y resistencia a la insulina, relacin importante para explicar
el SOPQ. En efecto, a lo largo de una innumerable cantidad de artculos, su grupo ha
destacado no solo la importancia de la obesidad corno factor dabetgeno, sino tambin la
relacin entre la distribucin central o androide y perifrica y la enfermedad
- 15 -

cardiovascular, a travs de la influencia negativa de la hiperinsulinemia sobre el


desarrollo de la ateromatoss y, ms recientemente, sobre el conocimiento de las
acciones negativas de la hiperinsulinemia sobre la agregacin plaquetaria y la
fibrinlisis. De hecho, en 1985 se estableci la relacin entre resistencia a la insulina,
obesidad e hipertensin y, finalmente, el papel preponderante de la hiperinsulinemia en
el denominado sndrome metablico o sndrome X.

Dada la elevada proporcin de mujeres con SOPQ y resistencia a la insulina, se


comprende la hiptesis de queun porcentaje elevado de pacientes con el sndrome
metablico deben presentar signos de SOPQ.

El Programa Nacional de Educacin para el Tratamiento de Colesterol en la Salud del


Adulto III (ATPIII) de los EE.UU, identifica al sndrome metablico como multifactorial
de distintos orgenes: ateroesclerosis, enfermedad cardiovascular (ECV), hipertensin
arterial, sndrome de ovario poliqusticos (SOPQ) y otros (EndocrineSociety, 2004).
(7).Las influencias ambientales, como la nutricin y el estilo de vida, que llevan a un
aumento del peso corporal influyen sobre la expresin de la enfermedad. (17) (20)

El adipocito, es capaz de regular su propio metabolismo e influir en el manejo de la


glucosa, la insulina y los lpidos. El complejo humoral e inflamatorio que circunda la
funcin adipocitaria alterada tiene relacin tambin con el desarrollo de diabetes mellitus
tipo 2 (DM2) por la misma RI.

Con el intento de cerrar el crculo, Schenerpublic una revisin sobre el factor que podra
ligar todo este puzle presentado de resistencia a la insulina, alteracin metablica,
hipertensin y la alteracin de la coagulacin: el xido ntrico (NO). Segn este autor, la
insulina posee efectos cardiovasculares mediados por el sistema simptico, muy
especialmente a nivel del msculo estriado. La accin simptica se ejercera por
accin central de la insulina. Esta accin va encaminada a facilitar el aumento del flujo
vascular, como medio accesorio para aumentar la entrada de glucosa en las clulas
musculares.

- 16 -

Esta accin vasodilatadora


fosforilacin
de la serina, a de
laslamutaciones
insulina estara
del gen
mediada,
del receptor
a niveldevascular,
insulina por
o a un
el defecto
xido
en
el nivel
ntrico.Diversos
del transporte
estudios
de la glucosa.
han demostrado que la sntesis de xido ntrico
est alterada en los sujetos con resistencia a la insulina y esta alteracin podra
2.4.4 Origen gentico
contribuir a la disminucin del efecto vasodilatador y la elevacin del tono
simptico, caracterstica de los estados de resistencia a la insulina.
El SOPQ tiende a presentarse en miembros de una misma familia y se ha responsabilizado
Por tanto, a partir de esta y otras muchas observaciones, el autor concluye que el
a varios genes. En esta investigacin se observ ampliamente en madre e hijas, hermanas,
defecto congnito o adquirido en el metabolismo del xido ntrico podra constituir el
primas, (ver fotos en anexos). Los estudios al respecto han identificado como posible zona
evento central en el sndrome metablico. (Grfico. 1) (1)
defectuosa a una regin cercana al gen receptor de insulina en el cromosoma 19p13.3
Recientemente,

el

grupo de

Franks ha propuesto una hiptesis

de

SOPQ

interesante que une varios de estos conceptos. Segn estos autores, la clave del enigma
Resistencia insulnica
radicara en el desarrollo de un hiperandrogenismo de origen gentico durante el
Elevacin Tono
Alteracin Endotelial
Simptico
propio
desarrollo fetal o inmediatamente. (1)
Insulnica
DFICIT XIDO
NTRICO
Antes de la pubertad (en la lneaHipertensin
de la propuesta de Yen). Se basan en experimentos
aterosclerosis
en primates, que demuestran que la exposicin antenatal del ovario a un ambiente
hiperandrognico favorece la hipersecrecin andrognica ovrica.

GRFICO
1:
RELACIN
DEL
DE
XIDO
Este hiperandrogenismo
programara al hipotlamo
eDFICIT
hipfisis, favoreciendo
el exceso de NTRICO,
RESISTENCIA
Y SNDROME
METABLICO.
secrecin
de LHAy,LA
porINSULINA
otro lado, favoreciendo
el depsito
de tejido graso
Falta por incluir
ensabe
el esquema
el hiperandrogenismo
que probablemente,
abdominal,
que se
est ligado
al desarrollo de resistencia
a la insulina.derive
Esta del
hiperinsulinismo,
pero, tambin
se puede
dar la hiptesis
de ayudando
que el elevado
resistencia
a la insulina
amplificara
la respuesta
del ovario,
al tono
simptico jueguedel
su SOPQ
papel, pues no podemos
olvidar
la relacin
de lasfolicular.
clulas
establecimiento
provocando
la inhibicin
delntima
desarrollo

Los

hiliares con
las fibras
simpticas
a nivel delgnica
hilio ovrico.
defectos
genticos
a nivel
de la regulacin
del receptor de insulina y
factores ambientales, como la obesidad, influenciara la severidad del sndrome. (25)
En resumen, la patognesis del SOPQ se conoce poco y los mecanismos postulados son
varios. El defecto principal puede deberse a la resistencia a la insulina, la cual conduce a

2.5 FISIOPATOLOGA

excesivos niveles de insulina. Se sabe que la hiperinsulinemia inhibe la sntesis heptica de


la globulina que se une a las hormonas sexuales, provocando un exceso del nivel de
El denominado crculo vicioso del SOPQ explica la mayora de la clnica del SOPQ a
testosterona y de la produccin de la protena 1 que se une al factor de crecimiento smil
partir del exceso de andrgenos. El punto ms discutido del esquema es el origen del
insulina (IGF-1), lo que permite mayor actividad del IGF-1 en el ovario. El IGF-1 aumenta
exceso de andrgenos que interfiere las relaciones normales de retroinformacin entre el
la produccin de andrgenos de las clulas de la teca. Como causas posibles del defecto
SNC y los ovarios. Una vez en el circuito, los andrgenos se aromatizan a estrgenos, pero
pos receptor causante de la disminucin del transporte de insulina se han identificados
no en las clulas de la granulosa, sino en tejidos perifricos, como el tejido graso o la piel.
varias causas moleculares. La resistencia a la insulina resultante se debera al exceso de
Este nivel elevado de estrgenos realiza una doble accin negativa: por un lado, inhibe la
- 18
17 -

secrecin hipofisaria de FSH (feed-bach negativo), mientras que favorece la produccin de


LH
(feed-back
positivo).hormonales:
Como resultado se inhibe el crecimiento folicular y se facilita la
2.5.1
Modificaciones
produccin
tecal decrnica
andrgenos
por la accin
de la LH.
Esta nueva
produccinhormonales,
de
En la anovulacin
andrognica
se reconocen
mltiples
desequilibrios
andrgenos
cierra
el crculo
vicioso.(Grfico.
ninguno de los
cuales
es totalmente
especfico2)
del(1).
sndrome. El aumento de los andrgenos
y de los niveles de LH son los hallazgos ms representativos, pero tambin se observan
otros cambios como la inversin en la relacin estrona/estradiol, el aumento de la
prolactina, de la insulina, de los factores de crecimiento insulinosmles tipo 1, cambios
variables en las endorfinas catecolominas y distintos pptidos foliculares, configurando un
amplio espectro de desequilibrio, propio de la compleja fisiopatologa de este cuadro.

2.5.1.1 Gonadotrofinas:
Existe un patrn bien conocido en la relacin de la hormona foliculoestimulante (FSH) y la
hormona luteinizante (LH) como expresin de una disfuncin gonadotrfica en el ovario
poliqustico andrognico. Por radioinmunoanlisis (RIA), el cociente entre los valores de
la hormona luteinizante y foliculoestimulante, medidas al comienzo de la fase folicular
suele ser superior a 2. La LH muestra no slo niveles ms altos, sino que sus pulsos son
GRFICO 2: CRCULO VICIOSO DEL SOPQ
ms amplios y ms frecuentes. Sin embargo, el seguimiento individual de pacientes con
GRFICO
2: CRCULO
ENdistribucin
LA FISIOPATOLOGA
DEL SOPQ
determinaciones
repetidasVICIOSO
muestra una
variables de valores,
con muchos de
ellos claramente aumentados y otros dentro del rango normal. Ello explica el valor relativo
La masa extra de adipocito se constituye en una verdadera fbrica con produccin
de una titulacin aislada. A su vez, el aumento de la LH parece ser producido
incontrolada de estrgenos. De hecho, en pacientes con ganancia exagerada de peso, sin
principalmente
por una
mayor secrecin de
feed-back. Tambin existe
SOPQ previo, desarrollan un sndrome similar, con hirsutismo marcado, que mejora con la
hipersensibilidad del gonadotropos, que se demuestra por una exagerada repuesta frente al
prdida de peso. Se ha postulado que el descenso de los niveles de SHBG, caracterstico en
estmulo con 100 mg de hormona hipotalmica. Por otra parte, se ha comprobado una
la obesidad extrema, puede liberar andrgenos que empezaran el crculo.
mayor actividad biolgica de la LH liberada, similar a la que se presenta durante el pre-

una

En
la fisiopatologa
de SOPQ
debemos tomar
cuenta lodesiguiente:
ovulatorio
y dependiendo
de variaciones
en el en
contenido
hidratos de carbono en la
molcula. Por este motivo, las determinaciones biolgicas obtienen valores ms elevados
Considerar la naturaleza de la disfuncin dentro de los ovarios.
que las de radioinmunoanlisis.
Considerar las influencias externas que modifican el entorno ovrico.
A la fecha, no se ha podido demostrar en forma concluyente un defecto primario,
Las clulas de la teca tienen una generalizada hiperactividad de la esteroidognesis.
neuroendocrinolgico que produzca la actividad anormal del GnRH; Algunos estudios
e insulina
estimulan
la produccin
de andrgenos
en causa
las clulas
de la teca.
apoyan laLH
idea
de seales
alternadas
del feed-back
ovrico como
del comportamiento
anormal hipotlamo-pituitario. Una infusin de estradiol, resulta en una disminucin aguda
La insulina amplifica los efectos de la testosterona suprimiendo SHBG
de la LH, indicando la capacidad del polo superior del eje a responder correctamente al
Concentraciones sricas de LH elevadas por incremento de la amplitud y pulsos.
efecto inhibitorio de los estrgenos. Otros estudios in Vitro, demuestran que estas
La hipensulinemia es un componente importante en la patognesis del SOPQ.
hormonas aumentan el porcentaje de gonadotropos que responden a GnRH. Sin embargo,
- 20 -

- 19 -

no se han podido
diagnstica.
As, se
conseguir
han observado
clnicamente
aumentos
situaciones
en la produccin
de hiperestrogenismo
diaria y/o en crnico
los niveles
que
lleven ade
sricos
unlasostenido
testosterona,
aumento
androstendiona
de la LH. Aysu
androstenediol.
vez en pacientes con sndrome de ovario
poliqustico andrognico, la infusin aguda de testosterona o dehidrotestosterona no altera
la liberacin
de gonadotropinas.
2.5.1.3.2
Androstendiona:

La produccin
Su
FSH muestradepende
una alteracin
tanto deldeovario
la pulsatilidad
como de con
la glndula
valores suprarrenal,
sricos dentro
aunque
de loslos
lmites
ritmos
inferiores
de
secrecin
de son
la normalidad.
diferentes. La
Paraglndula
explicaradrenal
esta disociacin
presenta variacin
se ha propuesto
circadiana
que con
la FSH
mximo
tendra
nivel
matinal,
mayor pero
sensibilidad
no modifica
para ser
los inhibida
niveles hormonales
por los niveles
a lo de
largo
estrgenos
del ciclo.elevados
En el ovario,
en un la
medio estrogenizado,
androstendiona
es cuantitativamente
el GnRH estimulara
su principal
ms alandrgeno
LH que a la
y la
FSH.
cantidad producida se
modifica con el ciclo menstrual, pasando de 0.8 mg/da al comienzo de la fase folicular a 3
mg/da
el periodo ovulatoro y la fase ltea. En conjunto, sus niveles sricos
- 2.5.1.2durante
Estrgenos
oscilan normalmente entre 0,8 y 3 mg/ml. En el sndrome del ovario poliqustico, el origen
La prdida
del
exceso de
de androstendiona
la ciclicidad delesestradiol
predominantemente
srico constituye
ovrico,
una consecuencia
como se ponede
delamanifiesto
maduracin
con
el bloqueo
anormal
del ejedel
reproductivo
folculo. Sus
mediante
valores la
oscilan
administracin
dentro de de
losun
lmites
anlogo
del del
comienzo
GnRH de
una periodos
por
fase folicular,
de 4 semanas
sin un patrn
a 6 meses.
definitivo.
En estas
Se ha
circunstancias,
comprobado un
los aumento
valores aumentados
absoluto de se
la
fraccin alibre
reducen
los niveles
del estradiol
propios
pordedisminucin
mujeres ooforectomizadas
de la SHBG, ello
depodra
la misma
sensibilizar
edad. el
gonadotropos aumentando el cociente LH/FSH. A su vez, se observa un aumento
significativo
de la estrona. Como sus niveles oscilan entre los 80 y 150 pg/ml y los de
2.5.1.3.2
Testosterona:
estradiol entre 50 y 70 ph/ml, la relacin E 1/E2 se invierte con respecto a los ciclos
bifsicos
Los
aportes
normales.
relativosMs
de las
deldos
50%glndulas
de la estrona
esteroidognicas
circulante proviene
en condiciones
de la transformacin
normales y de
la androstenediona
patolgicas
han sidoproducida
motivo depor
controversia.
el ovario y Por
la glndula
cateterismo
adrenal.
venoso
En cambio,
selectivolaseconversin
ha
de testosterona
observado
que el
en25%
estradiol
del total
es mnima.
proviene de cada una de ellas y el 50% de la conversin
perifrica de precursores andrognicos en la piel, panculo adiposo, hgado y cerebro. En
cambio,
en el sndrome
de ovario poliqustico andrognico, el aumento de testosterona se
2.5.13 Progesterona
y metabolitos:
En concordancia
origina
principalmente
con laen
frecuente
el ovario.
anovulacin,
Por ello en los
estas
valores
condiciones,
de progesterona
la testosterona
son bajos,
aunque ocasionalmente
aumentada
resulta un buen
se corresponden
marcador del con
origen
los gonadal,
de una fase
pero
ltea
su sensibilidad
normal. La 17-es relativa ya
hidroxiprogesterona
que
slo en el 69% de
suele
los casos
estar elevada
se detecta
en un
esteaumento,
sndrome,
aunque
proviniendo
la testosterona
principalmente
libre lo hara
de
unaeldesviada
en
75%. Enesteroidegnesis
nuestro medio los
ovrica.
niveles normales oscilan entre 0,3 y 0,8 mg/ml.

2.5.1.3.3Andrgenos
2.5.1.3.1 Andrgenos adrenales:
El elemento hormonal distintivo de este cuadro, con respecto a otras formas de
anovulacin
En
los casos crnica
de ovarios
es, poliqusticos,
precisamente,los
el aumento
andrgenos
de la
adrenales
produccin
estn
andrognica.
aumentadosSin
en
embargo, ninguna
proporcin
variable.
alteracin
Se acepta
esque
especfica,
el sulfato
por
deloDHEA
que losesvalores
un representante
de los distintos
de la
andrgenos adrenal.
produccin
y sus metablicos
El mecanismo
tendrn
porslo
el cual
un aumentan
valor relativo
estasdentro
hormonas
de la en
metodologa
los ovarios
poliqusticos andrognicos, an no se comprende claramente.
- 22
21 -

2.5.1.3.4 Marcadores del metabolismo andrognico perifrico:

Es importante determinar cules andrgenos titulados en la sangre u orina, reflejan ms


estrechamente la produccin titular o perifrica. Varios estudios consideran que un
metabolismo de la deshidrotestosterona, el 3--androstenediol y su forma glucoronidada
parece reflejar adecuadamente la actividad de la 5--reductasa y por lo tanto, la activacin
de la testosterona a nivel perifrico. Se ha descrito un paralelismo entre el desarrollo del
hirsutismo y el aumento del 3--androstenediol.

2.5.1.3.5Prolactina:

Distintos autores han confirmado la existencia de hiperprolactinemia entre el 15 al 30% de


los casos de ovarios poliqusticos andrognicos. Desde que la dopamina ejerce
normalmente un control inhibitorio sobre los lactotropos y teniendo en cuenta una posible
disminucin de la dopamina central como parte de la patogenia de este sndrome, se ha
planteado esta reduccin intrnseca como causa del aumento de la prolactina, es posible
que el estado de hiperestrogenismo crnico estimule el nmero y el tamao de los
lactotropos. Tambin se ha planteado una posible accin paracrina entre el gonadotropo y
el lactotropo por efecto de la exaltacin delGnRH. Cualquiera sea el mecanismo operativo,
la realidad es que la elevacin de la prolactina es ligera, inconstante y desprovista de
protagonismo dentro del cuadro del ovario poliqustico. (25)

En nuestra investigacin se observ hiperprolactinemia en el 20 % de las pacientes, y


llam la atencin que algunas tenan galactorrea a pesar de que los valores de prolactina
estaban normales. As mismo, se encontr leve aumento de prolactina y ausencia de
galactorrea.

2.5.2 Resistencia a la insulina, factores de crecimiento y androgenismo

En los ltimos aos, se ha ido definiendo una entidad endocrina-metablica caracterizada


por resistencia perifrica a la insulina y manifestaciones variables de hiperandrogenismo.
Ya a mediados de siglo, autores argentinos haban sealado el efecto diabetognico de los
andrgenos. Pero fue Kahn, en 1976, que defini un sndrome caracterizado por
intolerancia a la glucosa, hiperinsulinismo, acantosis nigricans y virilizacin.
- 23 -

Este investigadora
Esta
cuadro determinado
menciona
por que
la funcin
elsndrome
anormal
de ovario
del receptor
poliqustico
a la insulina,
se manifiesta
se asocia
por
clnicamente
hirsutismo
(50%
con de
obesidad,
los casos),
amenorrea
obesidady (40%)
ovariosygrandes
virilizacin
y poliqusticos.
(20%). Por lo regular, 50%
de las pacientes tiene amenorrea, 30% presenta hemorragia uterina anormal y en 20%
Barbieri acu
aparece
menstruacin
el trmino de sndrome
normal.Adems,
HAIR-AN (hair=cabello)
muestran para
resistencia
llamar la atencin
a la

insulina

sobre
hiperinsulinemia
los principales
cuando recibensignos
infusiones
o con
alteraciones:
glucosa y estas HA
mujeres= estn
hiperandrogenismo;
en un riesgo

e
IR

insulinorresistencia;
aumentado
de diabetes
ANmellitus
= acantosis
tipo 2nigricans.
de inicio temprano. Las pacientes son generalmente
infrtiles, aunque algunas veces llegan a ovular. Tienen aumento en el riesgo de desarrollar
En estos
cncer
mamario
ltimos yaos,
de endometrio
numerososaestudios
largo plazo
subrayan
debidolaavinculacin
la secrecinentre
de estrgeno
la resistencia
sin a la
insulina y (29).
oposicin
alteraciones a nivel ovrico de tipo virilizante, coexistiendo o no con placas de
acantosis. An en ausencia de obesidad, la morfologa del ovario se corresponde con la
hipertecosis o el cuadro de ovario poliqusticoya que la insulina o ms probablemente el
Un estudio en la clnica Santa Marade Santiago de Chile menciona que una mujer puede
factor de crecimiento insulinosmil tipo 1 o somatomedina potencia la produccin
presentar uno o ms sntomas que revelan la presencia de ovario poliquistico. Los ms
andrognica estimulada por la HR. Estos factores tienen una accin directa sobre la
comunes son:
gnada.

Al
mismo tiempo
factor
de crecimiento
1, ypuede
sinergizar
- Alopecia:
prdidaeldel
cabello
8%, acn:insulinosmil
en el rostro, tipo
pecho
espalda
24%. el efecto
estimulante de la FSH sobre la granulosa para producir estradiol, tanto en ovarios normales
- Hirsutismo o exceso de vello en la cara, abdomen, brazos, piernas y zona sacra 70%. . -como poliqusticos, por lo cual, la participacin de estos pptidos en la fisiopatologa
-- Irregularidad menstrual: 60%
gonadal surge cada vez con ms fuerza, aunque quedan por responder preguntas sobre su
- Infertilidad e incapacidad de embarazarse u ocurrencia de abortos espontneos 80%.
exacto mecanismo de accin. (25)
- Obesidad: la grasa se concentra en caderas y cintura 40 %.
-2.6
Acantosis
Nigricans: seal deCLNICAS
hiperinsulinemia 2%
MANIFESTACIONES
Segn
la Dra.
Pilar Vigil,pueden
para elmanifestarse
diagnstico ycon
clasificacin
del SOPQse
puede recurrir a
- Depresin
y ansiedad:
cefaleas, problemas
estomacales,
sus rasgos clnicos caractersticos:
insomnio, tristeza, falta de concentracin y de memoria, aislamiento, ataques de pnico(6).
A. CRITERIOS MAYORES
B. CRITERIOS MENORES
Anovulacin
Ovario
Poliqustico
en ecografa
El hiperandrogenismo se manifiesta como hirsutismo, acn
o alopecia
con patrn
masculino.
El hirsutismo se observa aproximadamente
en el 80%
de losdecasos,
Oligo-amenorrea(ciclos
menstruales Niveles
elevados
LH y pudiendo
FSH o
irregulares)
LH/FSH>3
asociarse con acn (3)
Las mujeres con SOPQ pueden exhibir una amplia gama de sntomas clnicos. La tpica
Hiperandrogenemia
Acn
presentacin descripta por Stein y Leventhal consiste en una trada clnica de amenorrea,
Hirsutismo severo
Hirsutismo leve
hirsutismo y obesidad, sumada a la presencia de ovarios poliqusticos bilaterales.
Resistencia insulnica
Obesidad
El hiperandrogenismo se manifiesta como hirsutismo, acn o alopecia con patrn
masculino. (21) El hirsutismo se observa aproximadamente en el 80% de los casos,
- 25
24 -

pudiendo asociarse con acn. Las zonas ms afectadas son el mentn, el labio superior, la
zona peri areolar y la lnea media corporal anterior. Tambin se ha visto en algunos casos,
aumento de la masa muscular y voz cada vez ms grave. La amenorrea es interrumpida en
algunas ocasiones por metrorragias.

Como consecuencia de la anovulacin crnica, las pacientes presentan esterilidad, que


puede revertirse con tratamiento especfico.La obesidad se observa en el 50 % de los casos
existiendo una estrecha relacin entre la resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo(9)
La acantosis nigricans, caracterizada por hiperpigmentacin e hiperqueratosis de la piel,
afecta generalmente a la vulva, la raz de los muslos, la nuca y las axilas. (5)Esta
sintomatologa, se asocia tambin a otras disfunciones endcrinas de etiologa diversa
como el sndrome de Cushing, la hiperplasia suprarrenal congnita, tumor ovrico y
suprarrenalevirilizante, hiperprolactinemia, hipertiroidismo e hipotiroidismo. (17) (27).
Descartadas estas patologas, se piensa en este sndrome ante una mujer con
irregularidades menstruales que probablemente desarrolle hirsutismo leve a severo junto
con un incremento en los niveles de testosterona y aumento de peso (11).

Cronolgicamente es frecuente que los sntomas comiencen alrededor de la pubertad, antes


de la sincronizacin final de las interacciones hipotlamohipofiso-ovricas cclicas. Por
otra parte, el SOPQ est asociado con un mayor riesgo de infarto del miocardio o
accidente cerebro vascular debido a factores como la hipertensin, obesidad,
hiperandrogenismo e hipertrigliceridemia -

Clnicamente, el sndrome de ovario

poliqustico se caracteriza por la presencia de todos o algunos de los siguientes sntomas y


signos:

Alteraciones del ciclo menstrual

Infertilidad

Problemas de peso u obesidad (especialmente en la cintura)

Exceso de vello en la cara y el cuerpo

Prdida de cabello en el cuero cabelludo

Cambios de voz.

-Manchas cafs oscuras o negras en la piel del cuello, brazos, pechos o muslos.
-

Pequeos excesos de piel alrededor de las axilas y del cuello.

Apnea del sueo


- 26 -

Ronquidos

Paro de las respiracin durante el sueo

Prdida de la contextura femenina

Adems paralelamente puede presentar una sintomatologa metablica caracterstica:


-

Resistencia a la insulina/diabetes tipo II.

Dislipidemia

Hipertrigliceridemia.

Alteraciones de la coagulacin

Segn Sharma A y Atiomo la oligomenorrea afecta entre el 29 y 47 %, la amenorrea entre


el 19 % y 51 %, y la hipermenorrea 3 %. Los ciclos menstruales son normales entre el 15
al 30 %. (21).la oligomenorrea entre el 29 y 47 %, la amenorrea entre el 19 % y 51 %, y la
hipermenorrea al 3 %. Los ciclos menstruales son normales del 15 al 30 %. (23)

Prez y colaboradores, en un estudio realizado en Chile observ: que el 83% de las


pacientes consult por oligoamenorrea, 63% eran obesas, 37% de peso normal o delgadas,
43% infrtiles, 35% hirsutas de leve a moderada (score de Moncada > 7), 16% tenan
ciclos normales an cuando eran anovulatorias, 8% tenan dismenorrea probablemente
constituyendo un grupo de oligo-ovulatorias. La mayora de estas pacientes consultaron
por ms de un sntoma (18)
Los sntomas en una misma mujer pueden cambiar con el tiempo pero tpicamente
aparecen durante la pubertad destacndose la obesidad y el aumento del vello corporal
(Hirsutismo) que le confiere a la mujer cierto aspecto varonil, especialmente desarrollado
sobre el pecho y la cara.Otras veces puede producirse una hemorragia vaginal irregular y
copiosa sin que aumente el peso o el vello corporal.Es evidente que la presencia de algunos
signos depender del nivel ms o menos elevado de andrgenos circulantes y de la
sensibilidad de algunos rganos efectores como el folculo piloso o las glndulas sebceas.

2.6.1HIPERADROGENISMO

Puede ser clnico (acn, hirsutismo, alopecia temporal andrognica) y/o bioqumico,
(aumento de andrgenos en plasma). Los datos clnicos no tienen relacin estricta con los
cambios hormonales.
- 27 -

2.6.1.1 ALOPECA ANDROGNICA: El patrn llamado tradicionalmente femenino


consiste en la cada difusa de cabello del rea centro parietal del cuero cabelludo sin
retroceso de la lnea de implantacin del cabello. No obstante, tan slo los folculos
predispuestos se vern afectados por este proceso. Bsicamente se requieren dos factores
para el desarrollo de la ATCC: una mnima cantidad de andrgenos en sangre perifrica, y
una capacidad del aparato pilo sebceo para responder con una determinada sensibilidad a
dicho nivel de andrgenos (15).

En la mujer el hiperandrogenismo constituye un problema importante no solo por su


vertiente mdica en la que la posible existencia de una tumoracin secretante obliga a
extremar las medidas diagnsticas, sino tambin por su vertiente sexual, ms importante en
la mayora de la ocasiones por los cambios provocados por el exceso de andrgenos.Las
manifestaciones clnicas del hiperandrogenismo de acuerdo a la edad son:
- En la edad prepuberal: Aceleracin del crecimiento, aceleracin de la edad sea,
hipertrofia muscular, aumento de la gravedad de la voz, pubertad precoz, cambios de olor
corporal, acn vulgaris, aumento del pelo corporal, hidrosadenitis supurada, hipertrofia de
cltoris.
- En la edad puberal y pos puberal: Hirsutismo, irregularidades menstruales, atrofia de
las mamas, Infertilidad, aumento de la libido

2.6.1.2 HIRSUTISMO es la presencia de pelo terminal en la mujer en localizaciones


tpicamente masculinas, es decir, en labio superior, mejillas, rea preauricular, trax,
abdomen y superficie anterior de los muslos y genitales (15). Es decir, que se presenta en
reas sensibles a los andrgenos y es un motivo frecuente de consultas de endocrinologa y
ginecologa (1) (25)Segn Prez y colaboradores se presenta en una frecuencia del 34,8 %
(18), segn LLancapi en el 60 %, (15).y los datos de la clnica Santa Mara en Chile el 70
%. (6). El hirsutismo puede ser clasificado en dos grandes grupos:
1. Hirsutismo idioptico: su origen no est precisado. Se caracteriza por tener
niveles hormonales normales y se observa en el 50% de las mujeres afectadas..
2. Hirsutismo de origen andrognico: en la mayora de los casos se debe al exceso
de hormonas masculinas asociado al sndrome de ovarios poliqusticos.

- 28 -

El hirsutismomoderado es muy frecuente, pero su ausencia no descarta el diagnstico de


ovarios poliqusticos andrognicos, pues existe una interrelacin variable entre
impregnacin andrognica y sensibilidad a la unidad pilosebcea. Si bien el metabolismo
intrnseco del folculo no lo permite, el hiperandrogenismo no se expresa a este nivel. La
presencia de

hirsutismo es una manifestacin predominante en la cara, lnea de

abdomen y muslos (ver fotos en anexos).


En esta investigacin se vio en los brazos, piernas, regin abdominal, donde el signo ms
caracterstico es el vello en la lnea media del abdomen (ver fotos en anexos), tambin se lo
vio en el rostro, lugar donde llama ms la atencin por la presencia de bigotes o barbas,
pero con estas caractersticas solo se vio a 10 pacientes.Tambin se puede presentar, y con
el mismo significado hipersecrecin sebcea y acn.El grado de hirsutismo puede ser
medido mediante la escala de Ferruman y Gallway:

GRFICO 3. ESCALA DE FERRUMAN Y GALLWAY

- 29 -

El score de Ferriman y Gallway se continua usandodesde el ao 1961. En esta escala se


asigna un valor de 1 a 4 a la densidad del pelo terminal en cada una de las 9 reas. La
suma de puntos inferiores a 10 no se consideran patolgicos, entre 8 11 = hirsutismo leve
hasta
19 moderado, superior grave. El gran problema de esta escala es la subjetividad (15).

2. 6.1.3GRADUACIN DEL HIRSUTISMOSEGN LA CLASIFICACION DE


FERRIMAN Y GALLWEY
REGION GRADO DEFINICIN
Labio superiorPocos pelos en mrgenes externos
1
2
3
4
Mejilla

1
2
3y4

Trax

1
2
3
4

Espalda superior

1
2
3y4

Espalda inferior

1
2

Pequeo bigote en mrgenes externos


Bigote desde mitad del labio a mrgenes
externos
Cubierto
Pelos aislados
Pequeas acumulaciones de pelos
Completamente cubierta
Pelos peri areolares
Adems, algunos en lnea media
Fusin de reas anteriores con partes
cubiertas
Completamente cubierta
Pelos aislados
Algunos ms
Completamente cubierta
Mechn de pelos en sacro
Con extensin lateral

- 30 -

PERFIL CLINICO SOSPECHOSO:


partes cubiertas
3
-Acn inicio de adulto
-Acn empeorado en la adultez
Completamente cubierta
-Falla terapia estndar
4
-Brote principal en mentn
Abdomen esterilidad.
Pocos pelos en lnea media
-Reglas irregulares,
1
superior
-Historia de ovarios poliqusticos.
-Incremento seborrea
Algunos ms todava en lnea media
-Acn de lnea mandibular y cuello 2
-Hirsutismo
Cubierto totalmente
-Alopecia andrgenica. Antecedentes
3y4 familiares de OP y obesidad.
Abdomen inferior
1

Pocos pelos en lnea media

Existen varios tipos de acn:


1. Acn en comedones

2. No inflamatorio
3

3. Puntos negros y blancos


4. Acn ppulo-pustuloso.

Banda en lnea media


Banda ms acentuada en lnea media
Crecimiento en V invertida

5. Lesiones
Brazo superficiales inflamadas.
1

6. Ppulas pstulas.|
7. Acn qustico-nodoso

2
8. Lesiones profundas inflamadas.
9. Pstulas, quistes y ndulos.3y4

Pelo sin afectar ms de de la superficie


Cubierto aunque no completo
Completamente cubierto

Antebrazo
1,2,3,4
Bunke afirma que el SOPQ ocurre en un 2-22% de las mujeres sanas, mientras que en
Cubierto completamente en superficie
mujeres con acn aparece en el 79%. Jebioli encuentra que el SOPQ est asociado
dorsal;
1 y 2 epelo
aislado,
claramente a los casos de acn de grado medio
intenso
(80%) mientras que aparece
3 y 4 ms abundante
en un 10% de los pacientes con acn leve y 10% sanos. Los propios estudios de
LLancapi reportan una frecuencia del 24 % (15).
Muslo
1,2,3,4 Como el brazo
2.6.1.5 ACANTOSIS NIGRICANS: Otro signo clnico que sirve de marcador del
Como el brazo
1,2,3,4
hiperandrogenismo es este trastorno cutneo, caracterizado por placas de color marrn
obscuro y superficie aterciopelada que suele aparecer en la parte posterior del cuello, las
axilas o los hombros, ingle, superficie ante cubital y popltea superficie umbilical y reas
mucosas. Fue reportada en 1980 como un signo cutneo de malignidad. Actualmente est
2.6.1.4 EL ACN:est relacionado hasta cierto punto con la edad de la paciente, y al igual
ligada a obesidad, endocrinopatas, signos genticos, uso de drogas, a la diabetes mellitus,
que los vellos extras en la cara, pueden ser el resultado del discreto aumento de la
dislipidemia, sndrome de ovarios poliqusticos e hipertensin arterial (25).Es comn entre
testosterona.
hispanos, afroamericanos e indios pero raro entre blancos y ha sido reportada por ser
influenciada por factores genticos.
- 32
31 -

La asociacin de esta mancha cutnea con hiperinsulinemia y aumento de los andrgenos


ovricos ha sido definida como un sndrome por Babieri: sndrome HAIR-AN: H = hiper;
A = androgenismo; I = insulina; R = resistencia; A = acantosis; N = nigricans. (12)
En caso de hiperinsulinemia, lo insulina presenta tasas elevadas en la sangre y no pudiendo
fijarse ms sobre receptores de insulina tiene tendencia a fijarse en forma importante sobre
receptores IGF 1 (factor smil a insulina = receptores a somotomedina), lo que lleva a
una accin fuertemente anabolizante sobre diversos tejidos. Los queratinocitos presentan
receptores para IGF- 1.En piel presenta hiperplasia epidrmica. En queratinocitos se ha
demostrado receptores para insulina IGF- 1(15).
2.6.2 AUMENTO DEL PESO CORPORAL Y OBESIDAD.

El aumento del peso est vinculado con el hiperandrogenismo, aunque esa tendencia puede
llegar a no expresarse por los factores psicosociales correctores (dietas extremas). Si bien
no existe una distribucin sistemtica o especfica de la grasa corporal en el ovario
poliqustico andrognico, se ha postulado un depsito preferencial abomino-visceral, que
se denomina androide.

Las mujeres con SOPQ son ms proclives al sobrepeso; aproximadamente el 50% de ellas
son obesas segn datos de pases desarrollados. La obesidad tiene una distribucin central,
considerada un factor de riesgo de hipertensin, diabetes tipo 2 y enfermedad
cardiovascular. La obesidad central se caracteriza por el aumento de la relacin cinturacadera (> 0,85), el cual las predispone a la hiperinsulinemia y la dislipidemia, debido al
mayor nivel de cidos grasos libres liberados por el hgado. Aunque la reduccin de peso
es beneficiosa, a menudo las mujeres obesas con SOPQ tienen dificultad para bajar de peso
durante muchos aos, esto se observ con frecuencia en las pacientes con sobrepeso u
obesidad quienes manifestaban que no coman en exceso, pero al preguntrseles sus dietas
fue notorio que no saban balancear sus alimentos ya que prevalecan ms los
carbohidratos, estas pacientes tienen ms posibilidad de adelgazar si participan de
programas estructurados a tal fin en grupos dinmicos.Dasso, en sus investigaciones,
indic que, a mayor edad, mayor es el dimetro de la cintura, tanto como criterio para
Sndrome Metablico, como para la poblacin sana (7)

- 33 -

La obesidad puede ser simple o central:


Simple:Mayor disposicin de grasa en la regin glteo/femoral
Central: Mayor disposicin de grasa en la regin tronco/abdominal.
Asociada con mayor nivel de insulina en plasma.
Aumento en la concentracin de triglicridos.
Disminucin de HDL
Hiperandrogenismo asociado a este tipo de obesidad.

La obesidad es ms de tipo central, tal vez debido a una susceptibilidad gentica o cambios
en la programacin del funcionamiento del cuerpo en la vida intrauterina, sealan los
autores basados en un estudio del NorthernFinlandCohortBirth(1)

2.6.3 ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL


Son consecuencias de la falla en la maduracin folicular. En general, la menarqua ocurre
en edad normal y progresivamente se van estableciendo modificaciones
menstruacin:

poliamenorrea,

oligomenorrea,

en

la

metrorragias disfuncionales y

amenorreas cortas, progesterona positiva. A medida que pasa el tiempo existe la tendencia
a repetir con ms frecuencia episodios amenorreicos con algunas metrorragias
intercaladas.(19)

Ruiz en Mxico present a la amenorrea en 83, %, oligomenorrea en 50%, y ciclos


menstruales regulares en 50 %, (20).

Segn Sharma A y Atiomo, la oligomenorrea afecta entre el 29 y 47 %, la amenorrea


entre el 19 % y 51 %, y la hipermenorrea al 3 %. Los ciclos menstruales son
normales del 15 al 30 %. (23)

Prez y colaboradores, en un estudio realizado en Chile refirieron que el 83% de las


pacientes consult por oligomenorrea (18)

Goldzieber& Green afirman que las alteraciones del ciclo son las manifestaciones
predominantes y se presentan en el 80 %. (25)
- 34 -

En este estudio las alteraciones del ciclo menstrual fueron las principales causa o motivos
de consultas donde ellas manifestaron tener menstruaciones irregulares, es decir, que a
veces se les atrasaban y otras veces se les adelantaban (hipermenorrea, oligomenorrea).
La anovulacin es crnica y de inicio peri puberal. Excepcionalmente las menstruaciones
pueden ser normales pero no indican con certeza ciclos ovulatorios. Tambin se han
descrito formas atenuadas del sndrome en donde s se produce ovulacin.
La insuficiencia del cuerpo lteo y la falla ovulatoria pero con buen nivel estrognico,
producen endometrio hiperplsico capaz de un sangrado abundante en los momentos en
que caen en forma brusca los valores de estrona y estradiol, este desequilibrio hormonal
estimula el desarrollo de atpica de endometrio o un carcinoma.Otros sntomas
relacionados con la disfuncin ovrica incluyen interrupciones en el embarazo (4)
2.6.4 DIFERENCIAS FENOTPICAS ENTRE LAS 3 FORMAS DE SOPQ
Es importante reconocer las diferencias metablicas entre las 3 formas principales del
SOPQ, sobre todo para comprender la patogenia y los diversos modos de tratamiento. De
un estudio en 290 mujeres con esta enfermedad pudieron extraerse datos representativos.
Se observ un incremento en la relacin de LH/FSH en el 34% de las mujeres con SOPQ
clsico pero tambin en el 20% deaquellas con hiperandrogenismo idioptico y en el 10%
de las participantes con SOPQ ovulatoro. Todas las formas presentaron niveles elevados
de testosterona y de hidroepiandrosterona pero los niveles mayores se encontraron en el
grupo con SOPQ clsico, que fue el nico donde tambin se apreci incremento del peso
corporal. En todas las pacientes se comprob aumento en los niveles plasmticos de
insulina y disminucin en la sensibilidad a esta hormona.
Estas alteraciones eran mayores en la variante de SOPQ clsico y menores en las dems. El
colesterol total, el colesterol asociado a lipoprotenas de baja densidad y la protena C
reactiva se incrementaron slo en el SOPQ clsico ovulatoro; en el primer caso las
pacientes tambin presentaron alteraciones en los niveles de triglicridos, colesterol
asociado a lipoprotenas de alta densidad y elevaciones leves en lahomocistena.. .

- 35 -

Todos estos resultados sugieren que los sndromes hiperandrognicos principales se


superponen en varios aspectos. La diferencia se centra en la gravedad de las alteraciones
metablicas y hormonales establecidas ms que en los mecanismos de patogenia que
parecen compartirse (4)

2.7 COMPLICACIONES

2.7.1 RIESGO CARDIOVASCULAR

Un riesgo publicado en la revista cientfica Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular


Biology, de la Asociacin Americana del Corazn (AHA en sus siglas inglesas)ha constado
que las mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos presentan mayor riesgo de sufrir
ateroesclerosis, un importante factor de riesgo de enfermedades coronarias. La investigacin,
llevada a cabo por cientficos de la Universidad de Pittsburg, en Estados Unidos, ha revelado
que las mujeres jvenes conovarios poliqusticos suelen tener alteraciones en su
metabolismo, tales como altos niveles de lpidos o insulina que pueden provocar la aparicin
de ateroesclerosis a una edad temprana.En la investigacin se analiz la incidencia de
ateroesclerosis en la arteria cartida en 125 mujeres con ovarios poliqusticos y edad superior
a los 30 aos que fueron comparadas con 142 mujeres de edades y hbitos similares que no
presentaban este sndrome.Los cientficos evaluaron la presencia de placas y el espesor
medio de las paredes de esta arteria (IMT en sus siglas inglesas), unas pruebas que
determinan la existencia de ateroesclerosis. Los resultados del estudio sugieren que en
mujeres con sndrome de ovarios poliquisticos es ms frecuente la presencia de placas y los
valores de IMT mayores, sobre todo a partir de los 45 aos, lo cual est asociado a una
mayor propensin a padecer enfermedad cardiovascular.

Otro estudio investig distintos marcadores de riesgo cardiovascular en las mujeres jvenes
obesas con sndrome de los ovarios poliqusticos. Se evaluaron los mismos marcadores en un
grupo de mujeres jvenes obesas sin el sndrome. Aunque estas mujeres eran algo mayores,
las dems caractersticas inciales eran equiparables (IMC, ndice cintura cadera, masa grasa
total)

En el anlisis definitivo se compar a las mujeres con calcio coronario con las mujeres sin
calcio coronario. La nica diferencia significativa era un IMC ms alto en mujeres con
- 36 -

depsitos de calcio. El calcio coronario, un marcador de ateroesclerosis, estaba presente en el


33% de las mujeres jvenes obesas con sndrome del ovario poliqusticos. Los factores de
riesgo cardiovasculares clsicos estaban presente solo en el 4% al 13% de este grupo. La
enfermedad coronaria es ms prevalente en mujeres con SOPQ y se ha podido calcular,
basado en el perfil de riesgo de estas pacientes, que el riesgo de presentar infarto del
miocardio est aumentado en siete veces. (17) (19)

En las pacientes jvenes es rara la hipertensin pero con la edad aumenta la frecuencia
hasta llegar a ser del 40%, igualmente est aumentado el riesgo de aterosclerosis y de
infarto de miocardio.Las adolescentes con SOPQ tienden a tener una presin arterial
diurna lbil y no presentan la cada de la presin arterial durante la noche. Ambos
fenmenos son considerados factores de riesgo precoz de desarrollar hipertensin.Un
seguimiento a largo plazo de mujeres con SOPQ tratadas con reseccin cuneiforme del
ovario, muestra que el incremento de hipertensin arterial con el tiempo es de 40%, (4) (7)
Tomando en cuenta los aspectos anteriormente mencionados, la alta prevalencia del SOPQ
en la poblacin general y el hecho que la enfermedad cardiovascular es una de las causas de
muerte ms importante en la mujer postmenopusica, el diagnstico oportuno el SOPQ sirve
para la prevencin de la enfermedad cardiovascular.

2.7.2 ASPECTOS Y RIESGOS REPRODUCTIVOS


La mayora de las pacientes con SOPQ presentan durante su etapa reproductiva anovulacin
crnica, que suele asociarse a sangrados uterinos disfuncionales, mismos que con tratamiento
de reduccin de peso mediante dieta hipocalrica y ejercicio fsico y diferentes esquemas
teraputicos de tipo mdico involucran el riesgo de hiperestimulacin ovrica y de
embarazos mltiples o procedimientos quirrgicos no exentos de riesgos, tales como las
adherencias e insuficiencia ovrica.Una vez que la paciente logra un embarazo, la tasa de
abortos alcanza aproximadamente un tercio del total de embarazos, que corresponde al doble
de la tasa de abortos tempranos descritos en mujeres normales (12 15%). Las causas de
esta mayor tasa son desconocidas. Los mecanismos planteados incluyen: hipersecrecin de
LH, dficit de progesterona, embriones anormales provenientes de folculos atrsicos y
alteraciones del endometrio. Comparando con el grupo en investigacin se supone que el
dficit de progesterona es la causa principal ya que con este frmaco se controlaron todos
- 37 -

estos casos.(17) (19). Este tratamiento tambin se aplic en nuestro grupo de investigacin
dando excelentes resultados.
En los embarazos ya establecidos y en curso, la morbilidad es mayor a la observada en la de
mujeres normales, sobre todo si la paciente es obesa. Las patologas observadas incluyen:
pre-eclampsia, parto prematuro y mortinato, con lo cual la mortalidad perinatal aumenta en
1,5 veces. Debido a que la mayora de estas pacientes tienen resistencia a la insulina, el
riesgo de diabetes gestacional aumenta, lo que es concordante con un mayor porcentaje de
nios macrosmicos o por el contrario nios pequeos para la edad gestacional. (Segn las
ltimas experiencias sometidas a publicacin), estos ltimos corresponde al 30% de los nios
nacidos de trmino de madres portadoras de SOPQ.
A partir de la publicacin Barker y Cols en 1986, se ha relacionado el bajo peso de
nacimiento con un riesgo elevado de patologas del adulto como hipertensin arterial, infarto
del miocardio, accidentes cerebro-vasculares, dislipidemia, diabetes 2 e hiperandrogenismo
ovrico.Se postula, que un ambiente intrauterino adverso generar una reprogramacin de la
funcin hormonal y metablica del feto, siendo uno de los principales efectos la disminucin
de la sensibilidad tisular a la insulina.
El principal problema se encuentra en la edad, pues se ve con ms frecuencia que la mujer
quiere empezar a tener hijos despus de los 30 aos cuando ya est ms gorda. Entre el 50 y
60% de los embarazos logrados dentro de este grupo ocurre aborto y los que no terminan en
aborto cuando llegan la semana 24 se enfrentan con 2 enemigos, uno es la diabetes
gestacional y otro es hipertensin relacionada al embarazo pre-eclampsia o eclampsia. Esta
ltima patologa solo se present en una paciente con SOPQ del grupo en estudio, la cual era
obesa y posteriormente present el mismo problema en su segundo embarazo.
Las mujeres con SOPQ tienen mayor riesgo de diabetes gestacional, mayor an si son
obesas, quienes para concebir requieren la induccin de la ovulacin. Las mujeres con
sobrepeso tienen mayor riesgo de aborto independiente de la edad. Se ha comprobado que
una prdida de peso del 10% reduce la posibilidad de aborto en un 75-80%. y esta
investigacin lo confirma.

- 38 -

2.7.3 RIESGO DE CNCER


Las mujeres con SOPQ tienen un riesgo aumentado para el desarrollo de cncer endometrial
debido a la anovulacin crnica, la que condiciona una exposicin mantenida y acclica a
estrgenos, por ausencia de progesterona por una mayor conversin de precursores
andrognicos de tejidos perifricos. Las mujeres con SOPQ que presentan amenorrea u
oligomenorrea extrema por anovulacin prolongada, si no son tratadas, tienen riesgo de
hiperplasia endometrial y carcinoma. Su riesgo es significativamente mayor si tienen
diabetes, sobrepeso o son obesas, considerados factores de riesgo de cncer de endometrio.
A pesar de estas asociaciones bien conocidas, los datos clnicos que relacionan el SOPQ
con el cncer uterino son limitados. Por lo tanto, es imperativo una evaluacin del
endometrio en todas las mujeres SOPQ, por el riesgo que tienen de desarrollar en forma
precoz hiperplasia y carcinoma endometrial. (17)

Esto se confirm en nuestro estudio al hacer las ecografas transvaginales a las pacientes
donde un gran porcentaje present engrosamientos endometriales, mismos que se vio en las
pacientes peri menopusicas.

El cncer de ovario es tambin aumentado en 2 a 3 veces en mujeres con SOPQ. Se ha


propuesto la existencia de una asociacin entre el SOPQ y el cncer de ovario, quizs por
un mecanismo que incluye el impacto de la ovulacin incesante sobre el epitelio del ovario
y el riesgo de transformacin neoplsica por la exposicin de las clulas epiteliales a un
ambiente rico en andrgenos.Este riesgo es mayor en mujeres que no han utilizado
anticonceptivos orales, los cuales tienen un efecto protector en el desarrollo de cncer de
ovario y endometrial. En este sentido el uso de anticonceptivos orales podra ser considerado
corno una terapia preventiva. Dentro del grupo de estudio no se present ningn caso de
cncer de ovario, pero s crecimientos de quistes ovricos de ms de 8 cm. en 3 casos.
Por otro lado no est claro si las mujeres con SOPQ tienen un aumento en el riesgo a
desarrollar cncer de mama, ya que hay otros factores asociados a este tipo de cncer como
la obesidad y nuliparidad. En todo caso, debido a que la asociacin entre SOPQ y cncer de
mama es posible, se aconseja una vigilancia de la mama en estas pacientes. En el presente
trabajo tampoco encontramos casos de este tipo de cncer.

- 39 -

2.7.4 ENFERMEDADES METABLICAS ASOCIADAS A LA RESISTENCIA A LA


INSULINA

El eje central de la enfermedad metablica de estas pacientes es la resistencia a la insulina,


que est presente en la mayora de las pacientes SOPQ.
La resistencia a la insulina asociada a otros factores genticos dieta rica en grasas saturadas,
obesidad androide e inactividad fsica condicionan al desarrollo de hipertensin arterial,
dislipidemia, intolerancia a la glucosa y diabetes 2, las que pueden presentarse a edades ms
tempranas que en la poblacin general ( 3 4 dcada) e inciden en el desarrollo precoz de
enfermedad cardiovascular. (17) (19)

La obesidad se presenta en el SOPQ segn estadsticas internacionales en el 50% de los


casos,

en nuestra investigacin este porcentaje fue menor.;la obesidad, quees de tipo

androideagrava la resistencia a la insulina y aumenta el riesgo de diabetes 2 y de enfermedad


cardiovascular. Es interesante destacar que de los factores asociados a resistencia a
lainsulina, la obesidad androide evaluada a travs del ndice cadera, es el mejor parmetro
clnico para predecir enfermedad cardiovascular.

Caractersticamente las mujeres con SOPQ presentan un aumento muy significativo de


triglicridos; adems, un aumento significativo, aunque menor,

de colesterol total y

colesterol LDL, en comparacin a mujeres control pareadas por peso corporal. Se ha


sugerido que la alteracin ms caracterstica del perfil lipdico sera la disminucin de los
niveles de HDL, todos esto factores inducen a padecer adems de hgado graso y otras
glndulas con elevacin de las transaminasas, Fosfatasa alcalina. Es probable que el
hiperandrogenisrno juegue un rol en la dislipidemia de estas pacientes, pero sin duda, la
hiperinsulinemia tiene el efecto ms preponderante.

Aunque frecuentemente no pesquisamos hipertensin arterial en la toma aislada de presin


arterial en nuestra rutina clnica en mujeres jvenes con SOPQ, su prevalencia aumenta en la
peri menopausia. Un seguimiento a largo plazo de mujeres con SOPQ tratadas con reseccin
cuneiforme del ovario, muestra que el incremente de hipertensin arterial ocurre en el 40%,
lo que sera un factor adicional de enfermedad cardiovascular y confirma la necesidad de
controlar estas pacientes cuidadosamente desde su diagnstico.

- 40 -

La enfermedad coronaria es ms prevalente en mujeres con SOPQ y se ha podido calcular


basado en el perfil de riesgo de estas pacientes, que es el de presentar 7 veces ms infarto del
miocardio.

Segn estudios recientes la prevalencia de intolerancia a la glucosa y diabetes 2 de estas


pacientes es superior a la comunidad para la poblacin general. Hasta 45% de las pacientes
con SOPQ obesas y 10,3% de las no obesas son intolerancias a la glucosa, mientras que la
prevalencia de diabetes tipo 2 es de 10% en las obesas y 1,55% en las no obesas.En forma
inversa, la prevalencia de SOPQ en mujeres diabticas pre menopusicas es mayor que la
publicada para la poblacin general que es de 5-10%.

Tomando en cuenta los aspectos anteriormente mencionados, la alta prevalencia del SOPQ
en la poblacin general y el hecho que la enfermedad cardiovascular es una de las causas de
muerte ms importantes en la mujer postmenopusica, el diagnstico oportuno del SOPQ es
muy importante para la prevencin de la enfermedad. (17)(19).

2.8 DIAGNSTICO
2.8.1 CAMBIOS EN LA CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS POR EXCESO
DE ANDRGENOS

Influencia de los criterios de los Institutos Nacionales de Salud en el diagnstico


del sndrome de ovarios poliqusticos.
En los ltimos aos., los avances en el estudio de los trastornos por exceso de andrgenos
y la mejor comprensin de las caractersticas fenotpicas de los sndromes
hiperandrognicos motivaron continuos cambios en su definicin.

Hasta fines de la dcada del 80 era necesario realizar pruebas hormonales de bloqueo y
estimulacin (adrenal u ovrica) y medir los niveles plasmticos de diversas hormonas
(luteinizante (LHl) folculo estimulante (FSH) para diagnosticar las diferentes alteraciones.
Sin embargo, estos parmetros hormonales demostraron tener poca especificidad.

En 1990, la mayora de los expertos que concurrieron a la reunin auspiciada por los
Institutos Nacionales de Salud concluyeron que el diagnstico de sndrome de ovarios
- 41 -

poliqusticos (SOPQ) deba basarse fundamentalmente en datos clnicos. Las pruebas


hormonales se consideraban importantes slo para distinguir entre unos pocos sndromes
hiperandrognicos, como el sndrome de Cushing, los tumores secretores de andrgenos y
las deficiencias enzimticas no clsicas de la glndula adrenal. (4)

Recientemente, la Sociedad Europea de Reproduccin Humana y Embriologa y la


Sociedad Americana de Medicina Reproductiva propusieron criterios nuevos para el
diagnstico de SOPQ. Segn stos, la enfermedad

pueda ser diagnosticada en las

pacientes que presentan al menos 2 de las 3 caractersticas siguientes: hiperandrogenismo


clnico o biolgico, anovulacin crnica y ovarios poliqusticos.

A partir de esta

definicin, el autor considera necesario diferenciar 3 fenotipos dentro del SOPQ: el clsico,
que incluye las pacientes con hiperandrogenismo y anovulacin crnica; el ovulatoro, que
rene las mujeres con hiperandrogenismo y ciclos ovulatorios pero con ovarios
poliqusticos,

y el

SOPQ

idioptico,

que

concentra

aquellas

que

tienen

hiperandrogenismo con ovarios y ciclos ovulatorios normales.(7) (25)

Segn el experto, estas 3 formas representan el 90% de los trastornos por


hiperandrogenismo, proporcin que coincide con otros investigadores como Azziz y
colaboradores,

que

reconocen

entre

sus

pacientes

una

mayor

proporcin

(aproximadamente del 30%) de trastornos andrognicos leves, es decir, cuyos ciclos


ovulatorios no se encuentran alterados (17) (19)

2.8.2 NUEVOS CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE HIRSUTISMO


IDIOPTICO
Los criterios de SOPQ propuestos por las sociedades europeas y americana cambiaron el
concepto clsico de hirsutismo idioptico.
En el pasado, esta enfermedad se diagnosticaba sobre la base de hiperandrogenismo
asociado con ciclos ovulatorios y niveles plasmticos de andrgenos normales, sin
importar las caractersticas morfolgicas de los ovarios. Sin embargo, en la actualidad, si
alguna de estas pacientes presenta poliquistosis ovrica, participa del diagnstico de
SOPQ.

ANALTICA HORMONAL Y GENERAL: Ante la sospecha de un SOPQ o la presencia


de un hiperandrogenismo deberemos estudiar la analtica siguiente:
-

Niveles aumentados de andrgenos plasmticos (testosterona/androstendiona)


- 42 -

Respuesta Cociente LH/FSH>3

Respuesta exagerada al test de estimulacin con GnRH por impregnacin


estrognica

Hiperinsulinismo, aunque no en todos los casos.

Alteraciones del Test oral de glucosa

Dislipidemia.

Diversas

alteraciones

trastorno:hiperinsulinemia,

se

encuentran

insulinorresistencia,

con

frecuencia
tolerancia

asociadas

alterada

a
la

este

glucosa,

dislipidemia, alteracin de la fibrinlisis, obesidad, afectacin cardiovascular. Para su


diagnstico es suficiente hallar elevada en ayunas la relacin glucosa/insulina. La
insulinorresistencia se observa en mujeres con SOPQ sin obesidad y al parecer es ms
intensa en las pacientes con anovulacin que en aquellas que tienen algunos ciclos
ovulatorios. Esto, tambin se comprob en nuestras pacientes, quienes mejoraron mucho
ms rpido que las que tenan obesidad con los tratamientos como la metformina.

En un estudio reciente, del 23 el 31% de las mujeres obesas con SOPQ y edad frtil, el
75% padecan diabetes. A Medida que avanza la edad el riesgo de diabetes parece ser
mayor. Esto fue comparado con en el estudio, se pudo observar que a mayor edad y a
mayor sobrepeso los valores de glucosa fueron tambin mayores.

Entre las alteraciones del perfil lipdico se encuentran: aumento del colesterol total,
triglicridos LDL-colesterol, y reduccin de los niveles de HDL-colesterol y de
apolipoprotena A-I. Estas alteraciones estn en relacin con el hiperandrogenismo pero
sobre todo con el hiperinsulinismo. La actividad reducida de la fibrinlisis y la elevacin
de la actividad en plasma del inbidor 1 del activador del plasmingeno se han relacionado
con el posterior aumento de la patologa cardiovascular de estas pacientes. (4)
2.8.3 EXPLORACIN CLNICA COMPLETA:
2.8.3.1 VALORACIN DE SNTOMAS Y SIGNOS:
Es de Intereses valorar los sntomas de hiperandrogenismo y especialmente la existencia
e intensidad del hirsutismo. Se considera anormal una puntuacin superior a 8 en el escore
- 43 -

de Ferriman y Gallwey (Fig. 1). Muchas mujeres se creen hirsutas con puntuaciones
inferiores a 8 o con presencia de pelo en reas corporales donde la mujer tiene
normalmente pelo (hirpertricosis).

Debe tenerse presente que las irregularidades menstruales en los primeros 2 aos pos
menarqua se consideran normales.
Se habla de oligomenorrea para ciclos de ms de 45 das y de amenorrea para la ausencia
de ciclos durante ms de 3 meses consecutivos.
Interesa en especial el ndice de masa corporal (peso [kg/talla [m2]), la relacin
cintura/caderas y la exploracin de los caracteres sexuales, comprobar si existe desarrollo o
involucin de las mamas y conocer la existencia de clitoromegalia. (20)

2.8.3.2 DETERMINACIONES ANALTICAS BASALES


Se debe solicitar la determinacin de andrgenos (Tto-tal, 84-A, DHAS), 17-OHP, SHBG,
LH, FSH, prolactina, cortisol, glucemia, insulina, lpidos plasmticos, y calcular el ndice
de andrgenos libre, equivalente a la testosterona libre, o biolgicamente activa
[testosterona (nmol/1) x 100/SHBG (nmol/1)]. En el perodo peri puberal y pos puberal las
determinaciones se deben efectuar en la fase folicular del ciclo (3-8 da del ciclo) o
despus de, al menos, 2 meses de amenorrea(20).

La clnica junto a las determinaciones basales son suficientes en algunos casos para el
diagnstico. Si toda la analtica es normal se habla de hiperandrogenismo clnico
idioptico. Cifras muy elevadas de 17-OHP son propias del dficit de 21 hidroxilasa.
Cifras de T muy altas se observan en los tumores suprarrenales y tambin en la hiperplasia
suprarrenal congnita. Cifras muy altas de DHAS son tambin caractersticas de los
tumores suprarrenales. Cuando est elevado el cortisol y los andrgenos se deben
sospechar sndrome de Cushing o tumor suprarrenal, especialmente en este ltimo si
predominan los sntomas andrognicos.

Un intenso hipercortisolismo sin clnica sugestiva de ello seala una posible resistencia al
cortisol. Niveles moderadamente elevadas de DHAS son propios del hiperandrogenismo
suprarrenal, mientras que la elevacin de la 4-A sugiere hiperandrogenismo ovrico
niveles elevados de LH y normales de FSH con una relacin LH/FSH > 2,5 apoyan el
- 44 -

diagnstico de SOPQ. Cifras elevadas de prolactina identifican la hiperprolactinemia y una


relacin muy elevada de glucemia/insulina (igual o superior a 20 uU/ml) es diagnstica de
hiperinsulinemia.

2.8.3.2.1 Test funcionales

2.8.3.2.1.1Test de ACTH: se administran 0,25 mg, intravenosa una dosis y se determinan


17-OHP, 17-OHpreg, cortisol, DHEA, DHAS y 84-A a los O y 60 minutos. Una respuesta
elevada seala el origen adrenal del hiperandrogenismo. Si el test de leuprolide es normal,
se puede hacer el diagnstico de hiperandrogenismo suprarrenal funcional.

2.8.3.2.1.2 Test de leuprolide se administran 500 u,g, s.c. en una dosis y se determinan
LH, FSH, 17-OHP, y estradiol a las O y 24 h, y LH y FSH a las 3 h. Una respuesta elevada
de 17-OHP seala el origen ovrico del hiperandrogenismo, si en el test de ACTH la
respuesta de los esteroides suprarrenales fue normal se hace el diagnstico de hiperandrogenismo ovrico funcional. Si existe una respuesta aumentada tanto al test de ACTH como
al de leuprolide el hiperandrogenismo se califica de mixto.

2.8.3.2.1.3 Test de supresin con dexametasona: se administran 0,5 mg/8 h/5 das y se
determina cortisol, 17-OHP, T, DHEA. Una frenacin de los andrgenos en presencia de
niveles suprimidos de cortisol (<=1 ug/dl) confirma el origen suprarrenal del
hiperandrogenismo. En los tumores suprarrenales la supresin puede ser escasa o nula.(20).

2.8.3.2.1.4 Test de tolerancia oral a la glucosa: indicado en los casos de


hiperandrogenismo ovrico y cuando la relacin glucemia/insulinemia es elevada. En las
adolescentes con hiperandrogenismo ovrico es tpico el hallazgo de picos de insulina >
100-150 uU/ml durante el test, y la persistencia de cifras de insulinemia> 50 Uu/ml a las 2
h de la administracin de la glucosa.

El examen clnico, el estudio endcrino y la observacin por ultrasonido de la morfologa


ovrica, permiten un diagnstico con razonable certeza. Ya se han mencionado los
principales sntomas y signos, como las imgenes ecogrficas ms caractersticas y los
datos bsicos de laboratorio. La visin directa por laparoscopia, si bien de valor, no es
necesaria, la biopsia de la gnada no debe realizarse si el objetivo es slo el
diagnstico.Nos queda para analizar ms en profundidad el laboratorio endcrino, sobre,
- 45 -

todo para diferenciar las distintas formas de hiperandrogenismo, del cual el ovario
poliqustico es el representante ms conspicuo.

Faber y Hughes consideran que el principal propsito de estos anlisis es separar los
cuadros disfuncionales de los neoplsicos. Con este objetivo, denominan a los estudios
como primarios, secundarios o terciarios (Faber & Hughes, 1991).

2.8.3.2.2 Estudios primarios: En primer lugar est la titulacin de testosterona. En la


mujer hirsuta predomina la de origen ovrico, por lo que es un buen marcador de la
disfuncin de esta glndula. Adems, valores superiores a los 2 ng/ml constituyen una
excelente base para el diagnstico probable de tumores del ovario (Meldrum& Abraham,
1979). Por supuesto que estos datos se correlacionan con antecedentes de rpida aparicin
del cuadro virilizante y de la intensidad del mismo, sobre todo en la menopausia.

En el sndrome del ovario poliqustico y otras etiologas disfuncionales, la testosterona


srica no sobrepasa 1 ng/ml y muchos de los casos caen dentro del rango normal, aunque
con tendencia a los niveles superiores. Las determinaciones de testosterona libre y
dehidrotestosterona, no contribuyen decisivamente al diagnstico de ovarios poliqusticos
andrognicos. En nuestra investigacin, salvo 5 pacientes, los valores que se encontraron
fueron normales pero en los lmites superiores (dentro del grupo de 120 pacientes que se
realizaron el examen).

Sulfato de DHEA.: esta pre-hormona es primariamente producto adrenal. En nuestro


medios los valores normales de DHEA-S oscilan entre 800 y 3.400.ng/ml. Un aumento
moderado apunta a hiperfunciones de la glndula, mientras que valores superiores a 7.000
ng/ml sugieren una neoplasia suprarrenal productora de andrgenos. En las pacientes con
ovarios polisqusticos se observan elevaciones moderadas de este andrgeno, hasta en el
50% de los casos; y, los estudios por cateterizacin han demostrado que el ovario puede
producirlo (Wacheiwberg y Cols., 1986)

2.8.3.2.3 Estudios secundarios. En pacientes con bajo riesgo de neoplasia, con


testosterona y DHEA-S por debajo del rango tumoral, pueden ser de utilidad estudios
complementarios para precisar la naturaleza del hiperandrogenismo.
- 46 -

Otras Pruebas:
suficiente
para Test
hablar
dede
estmulo
ovarioscon
poliqusticos.
ACTH y HCG,
Conviene
de inhibicin
realizar un
coneco
corticoides,
transvaginal
no han
en la
podido
fase
folicular
separarprecoz,
con precisin
o sea, entre
la participacin
los das 3 y 5adrenal
del ciclo
de la
menstrual,
gnada, por
debido
lo que
a que la
paulatinamente
morfologa
del ovario
han perdido
cambiavigencia.
durante A
ellaciclo.
fechaEnparece
las mujeres
confirmado
con ciclos
que su
irregulares,
accin se el
limita
slo al eje
examen
se reproductivo.
har al azar o luegode una hemorragia inducida por progesterona. La
prevalencia de quistes en el ovario puede llegar del 21 al 23 % (9).
Se ha definido
la imagen
ecogrfica
como
presentando
por 12 odems
de 2 a8 mm
2.8.3.2.3
Estudios
terciarios:
Aparte de
la produccin
glandular
los quistes
andrgenosexiste
de
distribuidos
corona en la
del de
rgano,
aunque tambin
puedende
unadimetro,
conversin
perifrica en
de precursores
en periferia
andrgenos
gran actividad
(testosterona,
hidrotestosterona).
observarse
algunas Tal
de estas
actividad
formaciones
est regulada
foliculares
por laen
existencia
el estrona.Sin
de la enzima
embargo,
5--reductasa
se ha
y un aumento
demostrado
que
enesta
la misma
mismapuede
morfologa
producir
puede
signos
encontrarse
de hiperandrogenismo,
en mujeres normales
con y que, por
funcionamiento
otra
parte, los ovarios
ovrico
poliqusticos
y adrenal normales.
pueden ser ecogrficamente normales. No todas las
mujeres con alteraciones del ciclo e hirsutismo muestran las caractersticas ecogrficas de
losdeterminacin
ovarios poliqusticosy
un 25%
las que tienen estaresulta
imagen
La
del glucornide
del de
3--androstenediol,
unpresentan
adecuadociclos
marcador
para esta circunstancia
normales.
Los ovarios de
(Kirschner
estas pacientes
y cois.,presentan
1983). Sin
aumento
embargo
bilateral
a este estudio
de su tamao
no se lo
y se
incluye por su
caracterizan
por:
elevado costo y porque su resultado no modifica el tratamiento.
Algo similar puede decirse respecto a las titulaciones de testosterona libre, de SHBG o de
1. Cpsula ovrica regular, engrosada, sin vasos
androstendiona, pues su costo rara vez
se justifica en base a una mejor teraputica
(Carlstrom
y Cols., 1987).
2. Mltiples
quistes(25).
foliculares antrales subcapsulares en forma de "collar"
3. Estroma ovrico abundante
2.8.3.2.4 Cateterizacin venosa-selectiva: constituye el mtodo directo para determinar
4. Hiperplasia de la teca interna
el origen ovrico o suprarrenal del exceso andrognico. Pero la tcnica es laboriosa y
puede presentar complicaciones como trombosis, infarto glandular y hemorragias. Debe
5. Clulas tecales luteinizadas
reservarse para los casos en que los otros mtodos de diagnstico no son definitivos (25).
Respecto a la evaluacin ecotomogrfica,Prez y colaboradores, en el 69,4% de las
pacientes
encontr un aumento del volumen ovrico (promedio: 14,6 ml) y en el 74,2%
2.8.3.3 ECOGRAFA:
En lamorfologa
una
descripcin
deoriginal
aspectode
poliqustico.No
Stein y Leventhal,
observ
el agrandamiento
correlacin directa
de losentre
ovarios
el tamao
constitua
ovrico
y los
mayores
nivelesdel
desndrome.
andrgenos
(Volumen
ovrico aumentado
v/s normal:
una de las
bases
definitorias
Adems,
las gnadas
muestran engrosamientos
de la albugnea
Testosterona
total
y la55,5
presencia
v/s 54,8)
de (18)
numerosos folculos antrales subcapsulares, con
hiperplasia de la teca interna y del tejido intersticial. Las clulas de la granulosa evidencian
LLuncapi presenta reportes del 40 % de ovarios tamao normal y menos de 1/3 con
poca actividad y crecimiento (20)
ovarios grandes y poliqusticos (15).
Segn Ferreira de Argentina, la ecografa abdominal suele ser un factor de confusin tanto
Prez y colaboradores en un estudio realizado en Chile, la Ultrasonografa mostr patrones
para el mdico como para la paciente. Se acepta actualmente como definicin de ovarios
caractersticos
SOPQ, de
a los criterios
estandarizados
actuales,
en alrededor
poliqusticos lade
presencia
de acuerdo
12 folculos
en cada ovario
de 2-9 mm
de dimetro
y un
del 70% de los casos (18).
aumento del volumen del ovario (<10 ml). Esta definicin no se aplica a la mujer que toma
anticonceptivos ya que en estos casos, conque un ovario cubra esta descripcin es
- 48
47 -

Papporeti indica que en general, aproximadamente el 20% de las mujeres en edad


reproductiva tienen signos de ovarios poliqusticos en la ecografa; la mitad de esas
mujeres tienen signos clnicos o bioqumicos de anovulacin o exceso de andrgenos (17).

Este estudio concuerda con Papporeti, (17) ya que se encontr las caractersticas de micro
quistes dispuestos en forma de collar de perlas en el 25 % de las pacientes. Cabe recalcar,
que en algunos casos, las ecografas, ya sean anteriores o posteriores al diagnstico, eran
normales y esto casi siempre dependa de si haban o no manifestaciones clnicas, es decir,
que cuando presentaban sntomas o signos del sndrome casi siempre presentaban los
ovarios poliqusticos, pero esto no es una regla fija, tambin se presentaron muchos casos
en que la situacin fue contraria, o sea, ovarios poliqusticos sin el sndrome o el sndrome
sin ovarios poliqusticos.
Petermann creeque en la ultrasonografa aunque la imagen morfolgica es de alta
prevalencia, perdura en el tiempo y no cambia con el tratamiento, siguiendo el criterio
americano, por tanto, es de poca utilidad en el diagnostico, ya que alrededor del 30% de
las pacientes sanas, asintomticas presentan imgenes ultrasonogrficas sugerentes de
SOPQ y otro 30% de pacientes con el sndrome no presentan estas imgenes (19). Ante
estas aseveraciones estamos de acuerdo solo en la ltima parte, porque en nuestra
investigacin se vio que en las ecografas, los signos de ovarios poliqusticos
desaparecan con los tratamientos al igual que los sntomas, y que reaparecan cuando
haba recada. Tambin se pudo constatar que en algunos casos, presentaban quistes
foliculares persistentes y despus de algunos meses reportaban ovarios poliqusticos o
viceversa, la presentacin de estas alteraciones tambin variaron de acuerdo a las
manifestaciones clnicas.
De acuerdo a la experiencia de esta investigacin se aconseja realizar las ecografas
transvaginales, sobre todo en las obesas y en pacientes mayores una vez que ha cesado
el sangrado de la menstruacin o metrorragia para medir el endometrio y verificar
hiperplasia endometrial como seal de complicacin.

- 49 -

2.8.3.4 LAPAROSCOPA

La laparoscopia constituy un verdadero gran salto dentro de las posibilidades


diagnsticas. Por medio de ella se aprecia el aspecto de los ovarios, se miden sus tres
dimetros, se observa el estado de la albugnea y la presencia de folculos subcapsulares,
pero en la actualidad, la evaluacin laparoscpica ha sido sustituida por el ultrasonido,
sobre todo con el transductor vaginal. Tambin se ha usado para la diatermia ovrica o
drilling por lser, habiendo sido introducida por Gjonnaess basada en el principio de poder
lograr los mismos efectos de la reseccin en cua evitando la lesin mecnica. (3)

2.8.3.5 BIOPSIA

La biopsia agreg un elemento ms, aunque no existe una alteracin histolgica


patognomnica que lo diferencie de otros cuadros de anovulacin crnica, razn por la
cual no se utiliza. (25)

2.9 TRATAMIENTO

El tratamiento del SOPQ comprende varios objetivos:


Por un lado, el tratamiento del hiperandrogenismo, en particular de los efectos
dermatolgicos andrognicos y sus complicaciones psicolgicas aadidas.
En segundo lugar.debe reducirse el riesgo de adenocarcinoma de endometrio al
suprimir una de las fuentes de exceso de estrgenos, cual es la conversin perifrica
de andrgenos. Tambin debe pensarse en reducir el riesgo de enfermedad
cardiovascular causado por el exceso de andrgenos.
En tercer lugar, debe tratarse el problema de la anovulacin cuando exista deseo de
embarazo.

La ausencia de un mecanismo causal claro en el sndrome ha llevado al desarrollo de


mltiples tratamientos orientados a corregir los

sntomas teniendo

en

cuenta

lasnecesidades de la paciente y su situacin clnica.


Desde una perspectiva terica, existen tres vas principales de abordaje:

- 50 -

2.9.1 a) Tratar la causa etiolgica que, como demuestra la fitopatologa de estos


trastornos,casi nunca es posible, exceptuando la correccin de la obesidad (muy
importante] como factor causal.

Dentro del diagnstico diferencial del SOPQ existen situaciones clnicas en las que es
posible un tratamiento etiolgico:
En

primer

lugar,

cuando

existe

una

tumoracin

secretaste

es

evidente que su extirpacin solventa el problema.


Por otra parte, en el hirsutismo provocado por la obesidad mrbida, en la que se
produce un exceso de andrgenos por dos causas: por un lado, por la

disminucinde

los niveles circulantes de SHBG que aumenta la tasa de testosterona libre perifrica;
porotro, lado

interferenciaprovocada a nivel ovricooriginado por el exceso de

estrgenos de origen extra glandular comporta la anovulacin y el exceso de andrgenos.


En mujeres obesas la prdida del 5% o ms del peso corporal total es capaz de revertir
severamente los sntomas. . La prdida del 10% de su peso puede ayudar a regularizar el ciclo
menstrual.(1) (3), Puesto que la obesidad es comn entre las mujeres que sufren del SOPQ, una
dieta sana y actividad fsica ayudarn a mantener un peso saludable, e incluso a desaparecer los
sntomas y signos del sndrome, esto se comprob en algunas de nuestras pacientes, en las que
ni siquiera hubo necesidad de tomar frmacos, probablemente como resultado de la disminucin
de las concentraciones de insulina y de la resistencia a sta, con la consiguiente reduccin de la
produccin de andrgenos ovricos..
El doctor Ivn Martin Valencia, gineclogo y endocrinlogo del Centro de Ovario Poliquisticos
y Endocrinologa, Endogyn, en Quito, dice que antes de empezar el tratamiento, la paciente
debe conocer su enfermedad y aprender a vivir con ella, por eso, se sugiere a la mujer hacer un
cambio en el estilo de vida. Para empezar debe disminuir los niveles de insulina y hacer
ejercicio diariamente como caminar o hacer aerbicos por 30 minutos durante 6 das a la
semana. Esas sugerencias, agrega Valencia, son la base del tratamiento sobre la cual se podrn
indicar los medicamentos para corregir los defectos que posea(26).

2.9.2 b) Tratamiento farmacolgico:dirigido

frenar

el

exceso

de

sntesis

de

andrgenos, y en este contexto se incluyen los frmacos siguientes:


- 51 -

Anticonceptivos orales
Gestgenos antiandrognicos
Gestgenos no antiandrognicos.
Dexametasona.
Anlogos de la GNRH
Espironolactona.
2.9.2.1 Anticonceptivos orales: Se utilizan especialmente en el hiperandrogenismo de causa
ovrica, y se basan en la reduccin de los niveles circulantes de andrgenos por su accin
central inhibitoria de las gonadotrofmas. Se dispone de preparados combinados que
utilizan gestgenos con propiedades antiandrognicas que los hacen muy adecuados para el
fin teraputico.

2.9.2.2Preparados a base de gestgenos antiandrognicos:Se incluyen aqu los


preparados a base de etinil estradiol y acetato de ciproterona o el acetato de clormadinona
(no disponible en nuestro pas), que actan de forma mixta, inhibiendo los niveles de
gonadotrofinas y, por tanto, inhibiendo la actividad ovrica y la produccin de andrgenos
y, por otro, actuando a nivel del receptor, donde compiten con el andrgeno y reducen su
actividad.

El acetato de ciproterona es un agente gestagnico y antiandrgeno muy potente, que impide


la unin del andrgeno con su receptor y compite con la 5a-dihidrotestosterona, evitando su
accin .Tambin inhibe el citocromo P450-17-hidroxilasa y reduce la esteroidognesis,
tanto a nivel ovrico como suprarrenal. La combinacin de ste con etinilestradiol,
logra la supresin del hiperandrogenismo con la mejora de sntomas clnicos y la
normalizacin de las alteraciones hormonales que caracterizan al SOPQ. Se utiliza a
dosis de 2 mg/d en combinacin con 35 mcg de etimilestradiol. En casos muy
severos de hirsutismo, puede asociarse al anticonceptivo 10 mg/d de acetato de
ciproterona, aunque debe entonces vigilarse el funcionalismo suprarrenal. Un producto
que se encuentra en nuestro mercado con estos principios activos es diane 35 cuyos
efectos en los distintos sistemas son:

Efectos Ginecolgicos:
Regulacin del ciclo
- 52 -

Eliminacin estimulacin estrognica crnica


2.9.2.4LaMejoramiento
Dexametasona
reserva
aquellas pacientes con hiperandrogenismo de
dese
signos
de para
androgenizacin
origen suprarrenal,
dficit
enzimtico
Reduccin por
de los
niveles
elevadosdedetipo
LHparcial, que no responden de forma
adecuadaIncremento
al tratamiento
habitual
y sueleE2asociarse
a frmacos estimulantes de la ovulacin en
SHBG:
reduccin
y T libres
aquellas Reduccin
pacientes que
responden
adecuadamente
a la induccin de la ovulacin. De forma
del no
tamao
ovrico
y nmero de quistes
interesante,
hay que resaltar
que la administracin
de post-tratamiento
dexametasona puede regular el ciclo en
Mejoramiento
del comportamiento
del ciclo
casi la cuarta parte de las mujeres con hiperandrogenismos de origen ovrico que presentan
Efectos
neurolgicos: cefalea, migraa, mareo, depresin.
oligomenorrea.
Como es habitual, deben evitarse las dosis excesivas que puedan provocar una inhibicin
Efectos genitourinarios: cambios en el flujo menstrual, dismenorr ea, sndrome
grave del eje hipfisis-suprarrenal, ya que a estas dosis es difcil que se presenten las
premenstrual, amenorrea durante y despus del tratamiento, incremento del tamao de los
complicaciones tpicas de los corticoides. Atencin especial debe prestarse al control de los
miomas uterinos.
glcidos, especialmente en las pacientes obesas, en las que la prevalencia de la resistencia a
la insulina es alta.
Efectos gastrointestinales: nusea, vmito, dolor abdominal.
2.9.2.5 Anlogos de la GNRH:Los anlogos de la GnRH tienen la propiedad de inhibir la
Efectosendocrinolgicos:
ginecomastia.
actividad ovrica, ya que inhiben
la secrecin de gonadotrofinas a nivel hipofisario. Por ello,
inducen un estado de menopausia con un hiperestrogenismo muy marcado, aunque con niveles
Otros
ganancia Por
o dicho
prdida.de
disminucin
de la
inhibidosefectos:
de las gonadotrofinas.
motivo sepeso,
han utilizado
en el tratamiento
del tolerancia

carbohidratos,porfria,
enovrico
la libido,
ictericia
hiperandrogenismo no edema,
tumoralcambios
de origen
con
buenoscolestsica,
resultados. intolerancia
Sin embargo,a los
no
lentes
contacto.en los hiperandrogenismos de causa suprarrenal por razones obvias. Uno de
puedendeutilizarse
los inconvenientes de estos preparados es el hiperestrogenismo marcado que provocan, lo
El
clormadinona
(otroelderivado
de la 17-OH-progesterona)
y eldesarrollado
dienogestrel,
queacetato
no les de
hace
apropiados para
uso prolongado.
Sin embargo, se han
esquemas
un
Se utilizan
tambin
asociacin
con el etimilestradiol.
Su mecanismo
de norderivado.
terapia "odd-bock",
en los
que se en
utilizan
conjuntamente
con anticonceptivos
de perfil no
de
accin es parecido
al deldeacetato
ciproterona,
pero
la inhibicin
potente sobre la
andrognico.
A diferencia
lo quede
puede
ocurrir en
los sin
tratamientos
de endometriosis
o
esteroidognesis,
con una accin
glucocorticoide
mucho
miomatosis. la asociacin
del estrgeno
no interfiere
conmenor.
el tratamiento de base y permite alargar
el tiempo de administracin. Hay que resear que su utilizacin actual es puntual y limitada a
2.9.2.3
.Otros
anticonceptivos:
Todo tipo deque
anticonceptivo
reducir la
concentracin
casos con
sintomatologa
muy importante
no respondenpuede
a las terapias
habituales.
de
andrgenos
medianteen
suestas
accin
ovulosttica.
Sin embargo, deben utilizarse aquellos
Adems,
su utilizacin
pacientes
es temporal.
preparados
con
gestgenos
poco
andrognicos,
para
no incrementar
2.9.3 c) Frmacos de accin perifrica:Bloquean el receptor perifrico de andrgenos y se
hiperandrogenismo por accin directa del frmaco. De hecho, se dispone de buenas
utilizan especialmente en los casos de hirsutismo idioptico, en el que no se demuestra un exceso
alternativas teraputicas, como las combinaciones de etinilestradiol y gestgenos de
de produccin andrognica o en aquellos casos de tratamiento sin respuesta:
tercera generacin, como desogestrel o gestodene, que demuestran una accin

el

andrognica
muy baja. de
Sebaja
utilizan
en casosenleves
de hirsutismo.
- Espironolactona,
utilizacin
nuestro
ambiente. Por el contrario, deben
evitarse los preparados a base de norgestrel o norestisterona, por su alto perfil
- Flutamida, el nico antiandrgeno puro, sin accin hormonal.
andrognico.
- 54
53 -

Estos frmacos no presentan actividad hormonal y, por tanto, actan como antiandrgenospuros,
evitando su accin a nivel del receptor.

2.9.3.1 Espironolactona es un derivado de la aldosterona y anlogo de la 5adihidrotestosterona, de potente accin diurtica, que acta como antagonista de la
aldosterona y que ha demostrado una accin antiandrognica por competencia a nivel del
receptor andrognico.;tambin acta por inhibicin de la 17-hidroxilasa disminuyendo la
sntesis de andrgenos, muy apropiada para su utilizacin en pacientes obesas que
pueden presentar hipertensin y resistencia a la insulina, aparte de su hiperandrogenismo.
La espironolactona bloquea la produccin y accin de las hormonas masculinas. Como
no se conocen sus efectos sobre el feto en desarrollo, cualquier mujer sexualmente activa
que tome ese frmaco debera usar mtodos de control de la natalidad eficaces.
Las dosis efectivas son 100-200 mg/d, y a dosis ms altas puede interferir con la secrecin de
gonadotrofmas y provocar alteraciones menstruales. Debe asociarse a un anticonceptivo
en pacientes en edad frtil y que deseen contracepcin.

2.9.3.2 Flutamida: En los ltimos aos han aparecido diversos trabajos sobre su utilizacin a
dosis bajas y con buenos resultados en el tratamiento del hirsutismo hiperandrognico. Acta
bloqueando el receptor andrognico e impide, por tanto, su unin con el andrgeno. A nivel
perifrico provoca una elevacin de los niveles de testosterona y de LH. En los estudios
clnicos se ha comprobado su efecto en el tratamiento del hirsutismo, sin demostrarse
cambios a nivel de los andrgenos plasmticos.

Los efectos secundarios hepticoscuando se utilizan las dosis ms elevadas, de 750 mg/d
hasta 1 g/d: .hepatitis fulminantes al usar estas dosis. se ha estimado el 1% de
hepatotoxicidad, con recuperacin total en la mayora de los pacientes al suspender la
medicacin., este nivel de afectacin heptica no se ha comprobado cuando se utilizan las
dosis ms bajas (entre 250-375 mg/d) que se emplean para el tratamiento del hirsutismo; este
frmaco no es de primera eleccin para el tratamiento del hiperandrogenismo.Dada su
teratogenia, debe utilizarse siempre en combinacin con un mtodo anticonceptivo seguro. (5)

- 55 -

2.9.4 EN RIESGO ONCOLGICO


La reduccin de este riesgo implica un tratamiento con gestgenos de forma peridica, y una
buena solucin la constituye la utilizacin de anticonceptivos orales.
En pacientes que no deseen tomar anticonceptivos deber prescribirse la toma peridica de
gestgenos para descamar el endometrio. (17) (19)
2.9.5 EN RIESGO CARDIOVASCULAR
Reduccin de peso si existe obesidad, evitar el sedentarismo, tratar el hiperinsulinismo
mediante la toma de sensibilizadores a la insulina tipo metformina.(19)(8)
2.9.6 ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL
Los ciclos monofsicos pueden ser tratados con gestgenos naturales como la
progesteronamicronizada, desde el da 15 al 25 de un ciclo artificial preestablecido, o con
medroxiprogesterona, de la misma forma que el anterior. El objetivo con ambos esquemas es
reducir los efectos indeseables de la estimulacin estrognica sost enida sobre el
endometrio. Los anticonceptivos orales pueden constituir otra forma de tratamiento,
y permitir disminuir los niveles de LH y la produccin de andrgenos ovricos y aumentar
la SHBG.
2.9.7 INFERTILIDAD
El 50% de las pacientes con SOPQ estn amenorreicas y hasta un 30% presentan
irregularidades menstruales secundarias a anovulacin. Por tanto, estas pacientes
presentan esterilidad de causa anovulatoria susceptible de tratamiento. Cuando las
mujerescon sndrome de ovarios poliqusticos desean concebir, el objetivo primario es la
induccin de la ovulacin.
2.9.7.1 Citrato de clomifeno.
El tratamiento de primera eleccin para la induccin de la ovulacin es el citrato de
clomifeno. Esta droga brinda resultados positivos en aproximadamente un 75% de las
pacientes. La resistencia a la droga en el 25% restante podra deberse a la
hiperinsulinemia que acompaa a este sndrome (sobre todo en mujeres obesas)

- 56 -

El clomifeno se utiliza a dosis iniciales de 50 mg/d desde el quinto hasta el noveno da


del ciclo, y el pico de LH suele ocurrir una semana ms tarde. Por ello, se aconseja
relaciones sexuales cada dos das a partir del 14 del ciclo y un control de temperatura
basal como medio indirecto de detectar la ovulacin. Aunque se ha aconsejado el uso
sistemtico de la ecografa, no se obtienen resultados superiores. (3)(19) (10)
Los efectos secundarios del clomifeno suelen aparecer con la dosis de 50 mg y afectan a un
15-17% de las pacientes. Consisten en nuseas, vmitos, sofocaciones, trastornos
gastrointestinales, diplopa, fotofobia, visin borrosa, cefalea y sequedad vaginal, que ovrica
leve desaparecen, al suspender la medicacin. Tambin se han comunicado casos de
hiperestimulacin.

2.9.7.2 HCG
En caso de fallo de ovulacin tras crecimiento folicular y en pacientes con luteinizacin
folicular, es aconsejable el uso de HCG para provocar la ovulacin, cuando el folculo
alcanza un tamao superior a 17 mm.Si no se produce respuesta, deben incrementarse
las dosis hasta un mximo de 200-250mg/d y persistir en ellas hasta un mximo de trescuatro ciclos.

Esta pauta, si bien tiene una efectividad de hasta un 70-80% de

ovulaciones y un 40% de embarazos, tiene el inconveniente del alargamiento del perodo


de tratamiento, y por ello se recomienda una pauta ms corta y se considera un
tiempo mximo aceptable de seis meses, con incremento de dosis ms rpido.
En caso de fallo de terapia se ha postulado la utilizacin concomitante de dexametasona para
disminuir los niveles andrognicos. Aunque no existen ensayos controlados, se ha
recomendado la utilizacin de los agonistas de la dopamina en pacientes con SOPQ que
presentan galactorrea o niveles elevados de PRL. (3) (17) (25).

2.9.7.3 Sensibilizadores a la insulina: metformina


Debido a la asociacin entre SOPQ y resistencia a la insulina, se ha recomendadola
metformina en casos de hiperinsulinemia manifiesta.La respuesta en este grupo de
pacientes podra ser incrementada mediante la disminucin de la secrecin insulnica con
metformina, junto con un programa de reduccin de peso y ejercicios.

- 57 -

El uso de Metformina ha sido empleado con xito por diversos grupos sola o asociada al
clomfero. Su mecanismo de accin se basa en su dbil poder estrognico y su accin de
agonista parcial a nivel hipotlamo hipofsiario, que permite liberar la produccin de
FSH. De esta manera, se produce el crecimiento folicular y la ovulacin. Posee una
prolongada vida media en el organismo, hecho que se ha considerado como un potencial
riesgo de teratogenia que no ha sido demostrado cuando se utiliza en protocolos de
induccin.Antes de su utilizacin deben descartarse otras causas posibles de
anovulacin, como la presencia concomitante de hiperprolactinemia y la existencia de
patologa endometrial.

Un asunto debatido constituye la necesidad de efectuar un estudio previo completo de


esterilidad. Pensamos que la prctica de un seminograma puede resultar de utilidad y
diferir el resto de exploracioneshasta el primer ciclo de tratamiento de tres meses
(donde se concentra la mayor parte dexitos de la terapia).Se ha utilizado sola o en
combinacin con otras terapias, con resultados todava contradictorios.(22) (27)

Un aspecto novedoso ha sido la utilizacin de la metformina durante el embarazo, que parece


mejorar las tasas de aborto y de diabetesgestacional, sin aparentes efectos teratognicos.

En nuestro pas existen numerosos laboratorios que producen este frmaco entre los
cualesmencionamos al laboratorio MERCK que elabora el GLUCUFAGE. Dicho
laboratoriopresenta los siguientes estudios: (1) (22). (8). (9)
- Efectos del uso metformina en mujeres con sndrome de ovarios poliquisticos: ste
fue un Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, placebo controlado. (J
ClinEndocrino Metab 91:946-952,2006) donde se demostr que la sensibilidada la insulina
mejor durante las 4 semanas despus de haber iniciado el tratamiento con metformina
segn se demostr por medio de un incremento en el rea bajo la curva de de la relacin
glucosa/insulina, comparado a los valores de inicio del estudio (p=O.OQ5). \

- Efectos de la administracin de metformina o de acetato de ciproterona ms


etimilestradiol sobre los niveles de lpidos en mujeres obesas y no obesas con SOPQ.

:Para el estudio se emple:


Metformina: 500mg 2 veces al da, por 3 meses, y luego 1 000mg 2 veces al da, hasta los
- 58 -

6 meses
Anticonceptivo: AC mg+ EE 35mcg, una diaria, por 21 das, con 7 das de
descanso, durante 6 meses

Resultados: En toda la poblacin del estudio (o besas y no obesas) se observ que los niveles
de HDL incrementaron 1.4+7-0.2 a 1.6+/-0.1 mmol/1 de 3 a 6 meses (PO.001), el ndice
colesterol total vs HDL disminuy significativamente de 3.8+/-0.3 a 3.3+/-0.2 a los 6 meses
(P<0.001). Una tendencia similar se observ en los niveles de triglicridos con el tratamiento con
metformina. En el brazo con tratamiento con anticonceptivos los niveles de colesterol total
aumentaron de 4.9+/-0.3 a 5.4+/-0.3 mmol/1 (PO.05), los niveles de HDL incrementaron de
1.2+/-0.1 a 1,5+AO.I mmol/1 (PO.001), el ndice colesterol total vs HDL disminuy de 4.6+/0.4 a 3.7+/-02 (P<0.001) y los niveles de triglicridos incrementaron de 1.3+/-0.1 a 1.9+/-0.2
mmol/1 a los 6 meses de tratamiento (P<0.001). Los niveles de LDL se mantuvieron sin cambio
para los dos tratamientos. Se observaron resultados similares durante todo el estudio tanto en
las mujeres obesas como en las no obesas para los dos tratamientos. Ms an, en el grupo que fue
tratado con metformina a lo largo del estudio se observ una disminucin de la presin tanto
sistlica (P=0.02) como diastlica (P=0.05) hasta ms all de los 6 meses de tratamiento.

Conclusiones:El tratamiento con metformina tiene efectos beneficiosos sobre el perfil de los
lpidos y la presin arterial, por esto podra ser muy til en la prevencin de las complicaciones
cardiovasculares de las pacientes. La metformina super al resto de tratamientos aplicados,
mejorando toda la sintomatologa y logrando la fertilidad en no menos de cuatro meses.(1).
Estos resultados son iguales a nuestra investigacin y concordamos en que la metformina es uno de
los mejores frmacos para esta patologa, ya que todas las pacientes tratadas por infertilidad
resultaron embarazadas, y las que no consultaron por infertilidad, su efectividad se vio en la mejora
del acn, de los ciclos menstruales y la disminucin de peso.
2.9.7.4 Gonadotrofinas
La utilizacin de las gonadotrofinas para inducir la ovulacin en el SOPQ se basa en la
constatacin de la inhibicin de los niveles de FSH tpicos del sndrome. Por ello, su
utilizacin sera un verdadero tratamiento de sustitucin. La disponibilidad actual de FSH
recombinante permite una induccin sin LH, uno de los problemas atribuidos a la
- 59 -

utilizacin de las mezclas de gonadotrofinas de origen urinario. Por todo ello, y debido a
su accin efectiva, la utilizacin de FSH est ganando terreno dentro de la actuacin
teraputica en estas pacientes.
La utilizacin de FSH en pacientes con SOPQ entraa un riesgo mayor de
hiperestimulacin ovrica y de embarazo mltiple, ya que estas pacientes son ms sensibles
a la accin estimuladora, probablemente por la preexistencia de un grupo de folculos
listos para el crecimiento.

El ciclo se inicia al tercer da de la menstruacin, y como paso previo, aqu s se


recomienda haber completado el protocolo de estudio de esterilidad, especialmente con
la prctica previa de una histerosalpingografa. Se utilizan dosis iniciales de 37,5-50 y se
recomienda control ecogrfico a partir del quinto-sptimo das de administracin.
Aunque no existe consenso sobre la utilidad de las determinaciones de estradiol, su
conocimiento puede informar sobre la tendencia a la hiperestimulacin. La dosis
inicial se modifica en aras al objetivo: conseguir un desarrollo mono folicular. Las dosis se
aumentan, en casos de inicio con dosis bajas, cada siete das (de forma progresiva, casi
siempre doblando). En la mayora de los casos se obtiene el resultado tras 10-14 das de
estimulacin (mtodo step-up). En algunas pacientes con respuesta errtica se utiliza el
mtodo step-down,con inicio a dosis mayores, que se disminuyen segn respuesta. Este
mtodo no es recomendable en pacientes con SOPQ. Tras alcanzar el desarrollo
folicular se administra una dosis nica de 5.000-10.000 Ul/d de HCG y se recomiendan
relaciones sexuales hasta dos-tres das pos inyeccin.Se supone una eficacia de casi el
70% tras tres ciclos de induccin. En caso de no conseguirse el embarazo deber aplicarse
el protocolo estndar de tratamiento de la pareja estril, mediante IAC o FIV en los casos
ms rebeldes.

Son

tres

los

efectos

secundarios

ms

importantes

de

la

utilizacin

de

lasgonadotrofinas:
En primer lugar, el embarazo mltiple es evidente segn las dosis utilizadas. En estas
pacientes resulta fcil el reclutamiento de ms de un folculo. Esta posibilidad
debe controlarse mediante ecografa y cancelar el ciclo en caso de un reclutamiento
exagerado.

- 60 -

En segundo lugar, se incrementa la posibilidad de aborto. No se sabe el porqu, aunque


se supone que puede jugar un papel negativo el exceso de estrgenos, o bien que pueda
deberse a otras causas no detectadas en el estudio previo.

En tercer lugar, el sndrome de hiperestimulacin ovrica. En el SOPQ, los ovarios


presentan una sensibilidad mayor a las gonadotrofinas. Aparte, ya existe una cohorte de
folculos preseleccionados, hechos que pueden favorecer la aparicin del sndrome: Por
ello, se recomienda un control muy estricto cuando se utilizan gonadotrofinas en
estas pacientes.
Otra alternativa para lograr la ovulacin monofolicular es la administracin pulstil de
GnRH, con resultados poco satisfactorios. En ausencia de evidencia que sugiera un beneficio
de la GnRH sta no debera ser recomendada.
2.9.7.5 Tratamiento quirrgico
Cuando Stein y Leventhal estudiaron los primeros casos de SOPQ, observaron que en
aquellas pacientes en las que se realiz una biopsia ovrica, se produjo un porcentaje de
embarazos tras la ciruga, por lo que hipotetizaron que el secuestro de masa ovrica ayud a
conseguir el crecimiento folicular, y se populariz la reseccin cuneiforme del ovario como
tratamiento del SOPQ. Estudios posteriores demostraron la eficacia hasta cierto punto de esta
tcnica, pero se comprob que exista la posibilidad de produccin de adherencia por la
intervencin que poda agravar lo que se pretenda corregir. Adems, la reseccin cuneiforme
implica un secuestro importante de ovocitos.

Actualmente esta tcnica est contraindicada, aunque algunos autores han modificado la
tcnica, practicndose incisiones con lser o agujeros en la superficie del ovario. Se pretende
que la destruccin de varios microquistes puede descender la produccin momentnea de
esteroides y permitir el incremento de FSH.

Ante el xito de las teraputicas no quirrgicas ha sido prcticamente abandonada en


la actualidad.Sin embargo una ciruga endoscpica con la autorizacin del lser o el
cauterio

abre

interesantes

posibilidades

de

reducir

masa

ovrica

con

mininasadherencias y buenos resultados.(3)

- 61 -

2.10 GLOSARIO

3. MATERIALES Y MTODOS

SNDROME
3.1 MATERIALES
Cuadro clnico o conjunto sintomtico con cierto significado y que por sus caractersticas
posee cierta identidad; es decir, un grupo significativo de sntomas y signos (elementos
3.1.1 LUGAR DE INVESTIGACIN
semiolgicos),
concurren
en tiempo ymdico
forma,de
caracterizando
estadoIsaas
morboso
El estudio se loque
realiz
en el dispensario
especialidadesunNahm
Barquet
determinado.
del Guasmo, que tiene una construccin de 400m2 y consta de 10 consultorios, un
departamento de rayos X, un laboratorio, una oficina para el rea de administracin y una
OVARIOS
POLIQUSTICOS
sala de espera.
Presencia de mltiples folculos en los ovarios (ecografa, ms de 10 folculos mayores de
2Elmm
en cada
ovario)
considerar
la presencia
Sndrome,
de hecho, hasta
de
Guasmo
es un
sectorsinurbano
marginal
ubicado del
al sur
de Guayaquil.Este
sectorunse20%
form
la
poblacin
puede de
tener
esteque
criterio
y ser personas
perfectamente
hace
30 aosfemenina
con invasiones
tierras
se encontraban
deshabitadas,
y se normales.
divide en tres
partes: Guasmo Norte, Guasmo Central y Guasmo Sur, los cuales a su vez se forman por
OBESIDAD
las llamadas cooperativas de vivienda.
Exceso de grasa, determinado por unndice de masa corporal (IMC) aumentado (mayor o
igual
a 30). Forma
parte del en
Sndrome
metablico.
El dispensario
se encuentra
el Guasmo
sur, Cooperativa Unin de Bananeros.
A la consulta ginecolgica acude un promedio de 20 pacientes al da y se atiende de lunes
HIRSUTISMO
a sbado en horario de 08:00 a 12:00.
El hirsutismo es el crecimiento excesivo de vello en mujeres y nios.
3.1.2 PERODO DE INVESTIGACIN
ANDROGENIZACIN
Es
la aparicin
de masculinizacin
Desde
1 deenerodea signos
diciembre
del 2009
ANOVULACIN
3.1.3 RECURSOS EMPLEADOS
Trmino mdico utilizado para cuando una mujer no ovula.
3.1.3.1 RECURSOS HUMANOS
-

Investigadora

ESTERILIDAD

- Tutor
Concepto atribuible a aquellas personas u otros organismos biolgicos que no se pueden
3.1.3.2 R ECURSOS FSICOS
reproducir debido al mal funcionamiento
sus Core
rganos
sexuales o a que sus gametosson
- ComputadordeIntel
2 Duo
defectuosos.

Impresora LX-300

Encuestas

Historias clnicas

Hojas de papel bond

Libros de ginecologa
- 63
62 -

Libros de endocrinologa

Tinta de impresora

Bolgrafos

Balanza HealthOmeter

TallmetroHealthOmeter

Calculadora

Cmara fotogrfica

3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA


El universo est conformado por todas las pacientes que acudieron a la consulta
ginecolgica del Dispensario Mdico de Especialidades Nahm Isaas del Guasmo Sur, en
horario de 08h00 a 12H00 de lunes a sbado durante el perodo enero 1 a diciembre 31 del
2009; un total de 5.120

.1.4.2 MUESTRA
Estuvo constituida por todas las mujeres diagnosticadas con sndrome de ovarios
poliqusticos durante el periodo de estudio; un total de 640.

3.2 MTODOS

3.2.1 TIPOS DE INVESTIGACIN: Descriptivo y correlacional

3.2.2 DISEOS DE INVESTIGACION: No experimental longitudinal retrospectivo.

- 64 -

4. RESULTADOS Y DISCUSIN
4.1 PREVALENCIA DE SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS
CUADRO 1. PREVALENCIA EN 2.009

Pacientes atendidas

Nmero

Porcentaje

Con SOPQ

640

Con otras patologas

4.480

87,5

Total

5.120

100

12,5

ANLISIS Y DISCUSIN
Durante el periodo de estudio, (1 de enero hasta 31 de diciembre del 2009)acudieron a
la consulta ginecolgica del Dispensario Mdico de Especialidades Nahm Isaas
Barquet, un total de 5.120 pacientes, de las cuales, 640,que corresponden a una
prevalencia del 12,5 % fueron diagnosticadas como Sndrome de ovarios poliqusticos.
La diferencia: 4.480, (87,5%)la constituy el resto de diferentes patologas. Estos
datos demuestran que la frecuencia del SOPQ es alta al compararlas con el resto de
diagnsticos.
La prevalencia encontrada,es similar al promedio de las cifras encontradas por
Paporettien regiones como Espaa y Estados Unidos que reportan porcentajes que van
del 5 al 20%.(17), al de Ferreira de Argentina (9) y al de Prez y colaboradores en
Chile, (18) con porcentajes del 12 %. Esta cifrase esperaba encontrar, pues como ya se
indic anteriormente, la poblacin adopta las costumbres de pases extranjeros como
la ingesta excesiva de comidas grasosas y de carbohidratos que induce a la
presentacin de la enfermedad.
La prevalencia tambin depende de cmo se defina el SOPQ, y aumenta con el uso de los
criterios clsicos como hiperandrogenismo y anovulacin crnica(7) y precisamente de
estos conceptos depende mayoritariamente la poblacin de nuestro estudio ya que aunque
la alimentacin no es adecuada, la mayora de pacientes tuvieron un ndice de masa
corporal normal. .

- 65 -

5000

4480

4500

ANLISIS Y DISCUSIN
4000

Nmero

Es conocido que la enfermedad afecta


a la mujer en su poca reproductiva, pero dentro
Porcentaje
3500

de esta
3000etapa se quiso investigar en qu dcada o perodo es ms frecuente ya que la
literatura
2500 no lo especifica.
2000
1500

El resultado en orden de frecuencia de mayor a menor fue:entre los 20 a 30 aos 330


1000

640

casos ( 51.6%), resultados que se esperaba encontrar ya que en esta poca est en
500

87,5

12,5

mayor 0auge el funcionamiento de los ovarios, la mayora de las mujeres inician su


Con SOPQ

Sin SOPQ

actividad sexual y consultan por infertilidad u otras alteraciones ginecolgicasu


obsttricas;siguieron las adolescentes menores a los 19 aos de edad con 138 casos (
21.5%), el grupo de mujeres entre los 31 a 40 aos: 128 pacientes, ( 20%). el grupo
GRFICO 4: PREVALENCIA
entre los 41 a 50 aos 35( 5,4%) y el valor menos frecuente se encontr en las
mujeresmayores a los 50 aos.9 casos ( 1.4%).
4.2 FRECUENCIA DEL SNDROME SEGN EDAD
No se encontr estudios que mencionen la enfermedad en mujeres aosas,por ese
motivo se consider muy importante el ltimo resultado aunque sea el de menor
CUADRO 2: EDAD.
frecuencia porque no se pensaba encontrar ningn caso y en este estudio se demuestra
Edad
Nmero de casos
Porcentaje
la presentacin del sndrome en una poca de la vida donde poco o nada se piensa en
los ovarios ya que es la etapa de la menopausia.
< a 19 aos
138

21.6 %

Recalcando la importancia descrita, otro motivo de tal aseveracin son las


20 - 30 aos al querer detectar el origen de una
330
% es
equivocaciones
anomala. Un ejemplo 51.6
frecuente
la metrorragia, que si se acompaa de otra patologa, como por ejemplo los miomas,
31 - 40 aos
128
20.0 %
se piensa ms que su causa es el mioma sin analizar su ubicacin o tamao
determinando un tratamiento inadecuado.
41 - 50 aos

35

5,4 %

Las
pacientes
deaos
este grupo, consultaron por complicaciones
propias de la1,4 %
Mayores
de 50
9
enfermedad. El diagnstico se bas en las manifestaciones clnicas, en antecedentes
TOTAL y obsttricos personales y familiares,640
100
patolgicos
en exmenes de laboratorio
y
ecografas donde se observ hiperplasia endometrial, lo que indica que deban
realizarse legrado diagnstico teraputico antes de la decisin final desu tratamiento.
Desgraciadamente no hay estudios que reporten casos eneste periodo de vida de la
mujer para comparar esta eventualidad.

- 67
66 -

350

330

300

No. Pacientes

250

Porcentajes

200
150

138

128

100
35

50
21,6%
0

Menores de 19
aos

51,6%

20,0%

20 a 30 aos

31 a 40 aos

5,4%
41 a 50 aos

9 1,4%
Mayores de 51
aos

GRFICO 5: EDAD

4.3 NDICE DE MASA CORPORAL Y RELACIN CON EL SNDROME


CUADRO 3: NDICE DE MASA CORPORAL
ndice de masa

Nmero de casos

Porcentaje

corporal

Menor a 18,4

42

6.6%

18,5 - 24,9

295

46.0 %

25 - 29,9

173

27.0%

30 - 24,9

92

14.4 %

31 - 40

24

3.8 %

Mayor a 40

14

Total

640

2.2 %
100

- 68 -

ANLISIS Y DISCUSIN
El IMC fue normal en la mayora de las pacientes (295: 46%), a diferencia de la
obesidad grado III (14: 2,2%)donde solo una paciente tena 22 aos y el resto
correspondieron a mujeres mayores a los 40 aos.

En nuestro estudio, al sumar los IMC superior a 26nos da un porcentaje del 47,4% que
concuerdacon lo que dicenRodrguez de Espaa (20) , Beneyto,(3) Ferreira (9)
yDasso (7) quereportan obesidad del 30 al 50 %, Prez confirma que la obesidad es el
63 % y que el 37 % son normales o delgadas, (18) este ltimo dato es inferior al
nuestro, pues la suma de normales y delgadas es del 53 %.

Se pudo constatar que las mujeres con sobrepeso u obesidaderan las que tenan ms
edad y se presentaron con menor frecuencia, lo que tambin explica los resultados. Se
deduce as que a ms edad, mayor tendencia al sobrepeso u obesidad.As mismo se
pudo observar que las pacientes delgadas asintomticas con solo subir 2 kilos en
adelante adquiran alteraciones menstruales, de ah se desprende la importancia de
valorar el IMC.

350
295

300

No. Pacientes
Porcentaje

250
200

173

150
92

100
50

42
24
6,6%

46, %

27,0%

14,4%

3,8%

14

2,2%

0
<18,4
Peso insuficiente

18,5 a 24,9
Peso normal

25 a 29,9
Sobrepeso

30 a 34,9

35 a 39,9

> 40

Obesidad grado I Obesidad grado II Obesidad grado III

GRFICO 6: NDICE DE MASA CORPORAL


- 69 -

4.4

ANTECEDENTES

DE

ALTERACIONES

DE

LA

FERTILIDAD

||||||||||RELACIONADAS CON EL SNDROME


CUADRO 4: ALTERACIONES DE LA FERTILIDAD
Alteraciones

Nmero

Porcentaje

Infertilidad

165

40 %

Aborto

203

49%

Sin alteraciones
Total

49

11%

417

100

ANLISIS Y DISCUSIN

De las 640 pacientes, 66 eran solteras, y 157 haban iniciado anticoncepcin desde el
inicio de su actividad sexual; por ello, se consideraron slo 417 pacientes, cifra a base
del cual el porcentaje de infertilidad fue del 40% y el de abortos del 49 % Nuestros
resultados de consultas por infertilidad son menores a los de Beneyto,(3) la clnica
Santa Mara en Chile, (6)

y Tozini (25)quienesreportaron 75 %80%

y 74%

respectivamente.Esto se explica porque en otros pases las mujeres desean tener sus
hijos en edad ms madura donde existe ms obesidad y por ende las complicaciones
son mayores, entre stas la infertilidad. En cambio, son similares a los de Sharma y
Atiomo de Reino Unido (23) quienesafirman que la infertilidad anovulatoria afectaal
20 % de todas las parejas infrtiles y entre el 30 y 74 % de las pacientes con SOPQ
(23).

El nmero de pacientes con abortos fue de 203 (32 %) en base al total de


pacientes,(640),

esta cifra es igual a la de Peterman y Maliqueo,(19), pero si se

compara solamente con el nmero de pacientes que han embarazado antes (414), el
resultado es 49%, valor que supera a la cifras antes mencionados, debido al gran
porcentaje de adolescentes dentro del grupo de estudio y a la pobreza econmica.

- 70 -

250

ANLISIS
Y DISCUSIN
200

203

Nmero

165

Porcentaje
Las alteraciones del ciclo menstrual,sumadas en forma individual, en orden
de
150

frecuencia de mayor a menorfueron:las metrorragias275 casos (43%), en segundo


100menstruaciones irregulares: 259 (40%), en tercer lugar la amenorrea: 170
lugar las
49 dos
(27%), en cuarto lugar a la oligomenorrea: 19 (3 %). Una gran mayorapresentaron
50

o ms sntomas, 194 (30 %); an


40 as, la metrorragia es el signo
49 ms frecuente.
0

Segn Goldzieber& Green,


las pacientes acuden por lasAborto
Infertilidad

11, %

alteraciones
del ciclo
Sin
alteraciones

menstrual en el 80 % de los casos (25), este valor es cercano al presente estudio, ya


que la reunin de todos los tipos de estas alteracionessuman el 77 %.
GRFICO 7: ALTERACIONES DE LA FERTILIDAD
Analizando
las alteraciones
menstruales
individualmente,

refirindose

la

amenorrea,difieren de la mayora de estudios consultados, los cuales refieren que la


4.5 MANIFESTACIONES CLNICAS MS COMUNES Y RESULTADOS
amenorrea y la oligomenorrea fueron los signos de mayor presentacin, y presentan
|||||||||DE EXMENES AUXILIARES DE DIAGNSTICO.
porcentajes superiores al 50 %. (20, 21, 29)
Sntomas
Nmero
Porcentaje
La DraVigil de Chile menciona 30% de metrorragias y 50% de amenorrea (30)
mientras que este estudio report cifras inversamente proporcionales: 43 % en las
Amenorrea
95
15 %
metrorragias y 27 % en las amenorreas. La autora de esta investigacin cree que esta
Oligomenorrea
19
3%
discordancia es debido a que un gran porcentaje de las pacientes de esta investigacin
son jvenes (93 %), con ndice de masa corporal normal, en cambio, las pacientes de
Menstruaciones irregulares (M.I)
75
12 %
los otros estudios son de edades mayores y obesas. La obesidad como ya se mencion,
se
relaciona ms con la amenorrea, esta relacin tambin se111
cumpli en esta
Metrorragia

17 %

investigacin.
Metrorragias mas M.I

18 %

119

Las menstruaciones irregularesse presentaron en 40 % de las pacientes, mientras que


Amenorrea mas M.I
30
5%
en la clnica Santa Mara de Chile (6) fue del 60 %.
Amenorrea mas metrorragia
10
2%
Amenorrea, metrorragia mas M.I.
35
5%
Los ciclos regulares fueron menores a los estudios de: Ruiz: 50 % (22)y similar al del
Sin alteraciones
146
23 %
Sharma y Atiomo: 15 al 30 % (23),
Total

640

100

- 72
71 -

160

146

140

Nmero
119

120

111

Porcentaje

95

100

75

80
60
40

35

30
19

20
15%
0

Amenorrea

3%

12%

17%

18%

5%

10
2%

5%

23%

Oligomenorrea
MenstruacionesMetrorragiaMetrorragias Amenorrea, y AmenorreaAmenorrea,
Sin
mas
irregulares
irregulares mas
menstruaciones metrorragia
menstruaciones
alteraciones
metrorragia irregulares
irregulares ymetrorragia

GRFICO 8: ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL

CUADRO 6: SIGNOS CLNICOS DE HIPERANDROGENISMO


hiperandrogenismo

Nmero-

Porcenta

de casos

je

Acn

61

9,5%

Hirsutismo

97

15%

Acantosis nigricans

49

Hirsutismo + acn

64

Hirsutismo + acantosis nigricans

35

8%
10 %
5
%

Acantosis nigricans + acn

16
2,%

Hirsutismo + acn + acantosis

31

nigricans

5
%

Sin alteraciones

287

45%

Total

640

100

- 73 -

ANLISIS Y DISCUSIN
El signo ms frecuente relacionado con hiperandrogenismo fue el hirsutismo ( 35%) si
se considera a las pacientes que presentaron 2 ms signos de este tipo; por lo que
estos resultados son iguales a los de Prez y colaboradores que reportan tambin 35 %
(19). En cambio, LLancapi, encontr un 60 %, y en la clnica Santa Mara de Chile 70
%. (16)

El acn se present en el 27 %; este resultado representa menos de la mitad de lo que


afirmanBunke, quien refiere que en mujeres con SOPQ aparece en el 79%. Y Jebioli
encuentra que el SOPQ est asociado claramente a los casos de acn de grado medio e
intenso (80%) mientras que aparece en un 10% de los pacientes con acn leve y 10%
sanos.(16).

Los propios resultados de LLancapi en cambio son similares a esta investigacin, ya


que segn l, la frecuencia del acn es del 24 %.(16).

La Acantosis nigricans: se vio ms en las pacientes obesas y en las mujeres mayores


ubicadas sobre todo en el cuello, y con menor frecuencia en la regin superior e
interna de los muslos y en el rostro. (ver anexos). Su frecuencia es diferente al estudio
de LLancapi, pues sus resultados arrojan apenas el 2 %, (16), mientras que el presente
estudio es del 20 %.

350
300

287

Nmero
de casos

250
200
150
100

97
61

50
9,5%
0

Acn

64

49
15%
Hirsutismo

35
8%

10,00%

5%

16

31
2%

5%

45%

Acantosisnigricans
Hirsutismo y Hirsutismo y
Acantosisnigricans
Hirsutismo,
y
Sin
acn
acantosisnigricansacn
acn y
alteraciones
acantosisnigricans

GRFICO 9: SIGNOS CLNICOS DE HIPERANDROGENISMO


- 74 -

CUADRO7-1: GLICEMIA
Glucosa

Nmero

Porcentaje

Menor de 90

261

75 %

91 - 110

69

20 %

Mayor a 110

16

5%

Total

346

100

ANLISIS Y DISCUSIN
De las 640 pacientes, slo 346; es decir, el 54% de la muestra se realizaron l os
exmenes de Glucosa. A partir de esta cifra se consideran los siguientes porcentajes:
1) con glucosa menor a 90:261 (75%), este valor que representa a la mayora, se
explica porque tienen un IMC normal, adems son pacientes jvenes y ya se analiz
que a mayor edad, mayor obesidad y, por lo tanto, mayor predisposicin a la
hiperglicemia, datos que concuerdan con lo que dice Dasso (7).

2) Con glucosa de 91 a 110 lopresentaron 69 pacientes (20 %), y correspondi


principalmente a las mujeres con alteraciones menstruales independiente de la edad,
las cuales muchas tenan algn grado de sobrepeso.

3) El valor menos frecuente se lo encontr en el grupo con glucosa mayor a 110 que
correspondi a 16 pacientes (5 %) y lo presentaron mujeres mayores a los 40 aos de
edad, a excepcin de una paciente que tena 22 aos y otras dos de 35 y 38 aos. Esto
concuerda con los estudios que indican que en la menopausia o enla pre menopausia
hay mayor tendencia a presentar diabetes o pre diabetes (7).

- 75 -

300
261

Nmero de pacientes

250
Porcentaje

200
150
100

69

50
16

75,0%

20,0%

5,0%

0
< de 90

91-110

> a 110

GRFICO 10: GLICEMIA

CUADRO 8-1: REPORTES DE ECOGRAFAS


Reportes de ecografas

Nmero de casos

Porcentaje

Ovarios poliqusticos

75

25 %

Quistes foliculares

62

21 %

Quistes hemorrgicos

13

4%

Hiperplasia endometrial

32

11 %

Endometriosis

2%

Combinados

13

4%

Sin anormalidades

98

33 %

Total

300

100

ANLISIS Y DISCUSIN
De las 640 pacientes, slo 300, es decir el 47% de la muestra se realizaron ecografas.
A partir de este grupo se detallarn los porcentajes.Dentro de este grupo, 75 (25%)
- 76 -

presentaron las caractersticas morfolgicas de los ovarios poliqusticos,en las otras


ecografas
se encontrDE
quistes
foliculares persistentes,
hiperplasia
endometrial,
4.6 PROPUESTAS
PROTOCOLO
DE ATENCIN
YMEDIDAS
endometriosis,
quistes hemorrgicos o combinacin de algunos de ellos.La
||||||||||PREVENTIVAS
endometriosis y quistes hemorrgicos aunque son patologas independientes hacen
4.6.1 PROPUESTAS DE PROTOCOLO DE ATENCIN
pensar que tienen relacin con el sndrome ya que para su tratamiento se utiliza
OBJETIVO:
progesterona que es un medicamento que tambin se lo utiliza en la hiperplasia
endometrial
los ovarios
Diagnosticaryyen
tratar
oportunapoliqusticos.
y eficazmente el SOPQ para evitar sus complicaciones.
ACTIVIDADES:
Este estudio concuerda con Papporeti, (17),con LLuncapi (16) y con Ferreira (9), quienes
encontraron el 20 %, 25 %, y 21 a 23 %de ovarios poliqusticos. No concuerda con Prez y
4.6.1.1ANAMNESIS:Se debe investigar:
colaboradores, quienes encontraron el 69,4% (18).
- Antecedentes patolgicos personales y familiares: Diabetes, hipertensin, obesidad,
Se est de acuerdo con lo que afirma Peterman: la ultrasonografia, siguiendo el criterio
enfermedades tiroideas u otras patologas endcrino metablicas.
americano, es de
poca utilidad en el diagnostico, ya que alrededor del 30% de las
sanas,ginecolgicos
asintomticasypresentan
imgenes
ultrasonogrficas
sugerentesodeabortos
SOPQ y
-pacientes
Antecedentes
obsttricos
personales
y familiares: infertilidad
un 30% de pacientes con el sndrome no las presenta (19.) Lo que s se discrepa con l es
recurrentes.
en que refiere: aunque la imagen morfolgica es de alta prevalencia, perdura en el tiempo y
- Hbitos alimenticios
no cambia con el tratamiento. Nuestros controles ecogrficos tenan variaciones, ya que en
algunos
casos
estas ecografas eran normales y posteriormente tenan las caractersticas de
- Actividad
fsica
los ovarios poliqusticos, o viceversa, esto casi siempre dependa de si haban o no
manifestaciones clnicas del sndrome.
4.6.1.2- EXAMEN FSICO:
120
98

100
General:

Nmero de
casos

75
- Valorar80
peso, contextura
y tipo de cuerpo con la distribucin de grasa corporal. En el
62

SOPQ se observa con frecuencia la obesidad androide.


60

- Observar los signos de hiperandrogenismo, como el hirsutismo, hay pacientes que tienen
32

40

vellos en la espalda, y/o abundantemente en los antebrazos y piernas.


13

20
21%

25,00%

Regional:

- Cabeza: A veces

Ovarios
poliqusticos

Quistes
foliculares

4%
Quistes
hemorrgicos

11%
Hiperplasia
endometrial

13
2%
Endometriosis

4%
Combinados

se observa alopecia, y otras por el contrario, cabellera y cejas

33 %
Sin
anormalidades

abundantes, bigote, ya sea escaso o muchos pelos, en esta investigacin se vio en la


mayora de pacientes unos cuantos pelos en parte externa de labio superior que sumados a
los vellos en otras regiones del cuerpo corresponde a la puntuacin de 8 a 11 segn la
GRFICO 11: ECOGRAFA
escala de Ferruman y Gallway.El Acn tambin es un signo muy notorio y de gran
ayuda para el diagnstico, en esta investigacin se lo vio con mayor frecuencia en las
- 78 -

- 77 -

ms jvenes pero tambin en las mujeres maduras, a veces en forma activa y otras las
secuelas en sus rostros, esto obliga al mdico a pensar en las causas de
hiperandrogenismo, entre ellas en el diagnstico de ovarios poliqusticos, ya que no
es comn ver acn en mujeres mayores

- Cuello:El signo predominante a este nivel es la acantosis nigricans. En esta


investigacin aunque se lo vio en las delgadas, fue ms notorio en las obesas.
- Trax: En mamas a veces hay atrofia o hipoplasia. Se debe

verificar si hay

galactorrea, pues hay mujeres que tienen este signo sin darse cuenta, esto sucedi en
algunas pacientes de nuestro grupo, al pedirles que verificaran esta anormalidad se
encontr galactorrea en grados variables. Tambin se debe observar si hay pelos peri
areolar al igual que en la espalda.
- Abdomen: El signo predominante aqu es el vello en la lnea media del abdomen y la
disposicin del vello pbico.
- Extremidades superiores e inferiores: Observar vellos con su distribucin, valorar
segn la escala de Ferruman Galway. (15)
- En genitales: Aumento del tamao del cltoris.
Es de recalcar, que en esta investigacin el hirsutismo en la espalda y en todo el
cuerpo (grado 3 4 segn la escala de Feruman y Galway) se lo observ solo en una
paciente de 22 aos a la cual se trat por infertilidad primaria.
4.6.1.3. EXMENES COMPLEMENTARIOS
El estudio bsico inicial debe incluir la determinacin de testosterona libre en plasma (no
diferencia si es de origen adrenal u ovrico en caso de estar aumentada), DHEA, para
valorar si el origen es suprarrenal, y LH y FSH para descartar un origen
ovrico. Un coeficiente de ambas superior a 3 sera indicador de SOPQ.

En caso de necesitar completar el estudio anterior, puede realizarse la determinacin de la


concentracin

plasmtica

de

SHBG,(globulina

transportadora

de

hormonas

esteroides)androstendiona, si la causa es ovrica, DHEAS y 17- OH progesterona si es

- 79 -

suprarrenal, prolactina si es por adenoma hipofisario,

radiografa de crneo ante la

sospecha de adenoma hipofisario.


Revisar los niveles de progesterona libre, de androstendiona, estradiol libre, estrona e
insulina en ayunas los cuales se encuentran elevados; en cambio hay reduccin de los
niveles de SHBG.Y los niveles de FSH se encuentran normales o disminuidos.

Debido a la alta prevalencia de tolerancia alterada a la glucosa y diabetes tipo II, es


aconsejable realizar test rutinario de tolerancia oral a la glucosa y un perfil lipdico.

Otro estudio es la ecografa, preferiblemente transvaginal, sobre todo en las pacientes


obesas, solicitarlas despus de la menstruacin, o metrorragia.Pedir siempre la medicin
del endometrio y el aspecto folicular de los ovarios en todas las alteraciones.

3.6.1.4 CRITERIOS DIAGNSTICOS

Eldiagnstico se basa con 2 de los 3 criterios siguientes: 1) Oligo-ovulacin y/o


anovulacin, 2)Signos clnicos y/o bioqumicos de hiperandrogenismo, 3) Ovarios
poliqustico en la ecografa.
Estos criterios se basan en los consensos establecidos por el grupo de estudio del SOPQ
patrocinado

por

Rotterdam

ESHRE/ASRM

(Rotterdam

ESHRE/ASRM-

sponsoredPCOSgroup (17).
La experiencia aportada por esta investigacin acota no olvidar preguntar por las
caractersticas de la menstruacin, pues, aunque no se consulte por sus alteraciones,
muchas mujeres las desconocen y no todas las pacientes tienen las caractersticas clnicas
mencionadas, por lo que el diagnstico podra difcil en estos casos.

- 80 -

4.6.1.5MEDIDAS
4.6-2.
TRATAMIENTO
EDUCATIVAS
ACTUAL DEL SOPQ
OBJETIVO:
Obesidad
Hirsutismo:
* Dieta
*Contraceptivos Orales
Ampliar
el conocimiento de las pacientes sobre el sndrome de ovarios
poliqusticos, sus
* Ejercicio
* Progestinas
* Medicamentos anti-obesidad
*Acetato de Ciproterona
causas
y complicaciones.
* Ciruga
Cosmtica
* Espironolactona
* Finasterida

ACTIVIDADES:
Infertilidad:
* Flutamida
* Citratoendesala
Clomifeno
Charlas
de espera y explicacin ms detallada en consulta.
* Cimetidina
* HMG
* Electrolisis
* GnRH pulstil
*Vaporizacin de Lser
4.6.2.1.
MATERIAL
DIDCTICO:
* Moduladores
de neutransmisores
* *Supresin GnRH
* Reseccion en
cua dirling ovarico
- Pizarra,afiches y lminas educativas
Aborto recurrente
*Hgg
*Suplementacin
Sangrado Uterino
disfuncional
4.6.2.2ASPECTOS
TRATADOS:
ciproterona
*Supresin GnRH
* Anticonceptivos orales
Los temas tratados fueron: Concepto, causas, manifestaciones clnicas, complicaciones,
* Progestinas
tratamiento*yModuladores
pronstico dedelaneurotransmisores
enfermedad.
* Ciruga D&C. ooforectoma
En la mayora
de los casos se tuvo que ensear a travs de grficos de tero y anexos el
* Acupuntura
* Irradiacin ultravioleta de la sangre
proceso de la ovulacin y fecundacin en el caso de las pacientes que consultaban por

con

infertilidad. Ah mismo tambin se le explicaba el proceso de hiperplasia endometrial


En
nuestra
el mejor
farmacolgico
es la
como
sealexperiencia,
de complicacin
de latratamiento
enfermedad,
misma que separa
vioestas
sobrepacientes
todo en las
metformina,
sobre todo en las pacientes obesas, asociado a citrato de clomifeno en caso de
pacientes mayores.
infertilidad. Pero hay que valorar la necesidad de cada paciente, pues algunas no desean
hijos
y lo ideal,
en estostambin
casos, es
uso decul
anticonceptivo
oral como
el mencionado
Con lminas
y afiches
se el
explic
debe ser el ndice
de masa
corporal deen
cada
marco
y cuando su salud
lo permita.
uno de terico,
ellas, y siempre
adems comprendieron
como
se debe cumplir con la pirmide de alimentos.
Se incentiv a las pacientes a realizar ejercicios y de estos principalmente la costumbre de
Se
debe recordar
las pacientes
quehaescomprobado
una enfermedad
controlable,
que el
caminar
una hora adiaria,
el cual se
ser elincurable,
mejor parapero
disminuir
de peso.Se
mejor
dieta y ejercicio
durante
todaa superar
su vida, la
y que
deben regresar
a
utiliztratamiento
la ayuda de es
la la
nutricionista
que les
ayudara
enfermedad
ensendoles
controles
posteriores
al dieta
mes osana
a losy 3equilibrada
a 6 meses donde
segn como
presenten
los sntomas
como deben
llevar una
deben se
tomar
en cuenta
el valor o
signos
En lasde
pacientes
de esta investigacin se las citaba cada mes mientras
calricoclnicos.
y nutricional
cada alimento.
duraba el tratamiento.
En forma resumida, despus del tratamiento se impuls a las pacientes a cambiar sus
hbitos alimenticios, a que realicen ejercicios con frecuencia y que investiguen con sus
familiares si tienen sintomatologa similar por el riesgo a que ellas tambin pueden
desarrollar la enfermedad debido al origen gentico que tambin se postula.

- 82
81 -

4.6.3.3RESULTADOS:

Las medidas

educativas,sirvieron en gran manera para que las pacientes adopten

costumbres a fin de evitar la presentacin de la enfermedad y sus complicaciones,


esto se comprob al hacer la comparacin con el ao 2010 donde se atendieron a un
total de 5.250 pacientes, de las cuales al sndrome correspondieron 330 (6,28%) en
comparacin con el ao anterior cuya frecuencia fue del 12.5%.

CUADRO 11: PREVALENCIA EN EL 2.010


Pacientes atendidas

Nmero

Con SOPQ

330

Sin SOPQ

4.920

Total

Porcentaje
6,3 %
93.7 %

5.250

100

6000

Nmero

5000

4.920

Porcentaje
4000

3000

2000

1000
330
6,30%
0

Con SOPQ

93,70%
Sin SOPQ

GRFICO 12: PREVALENCIA DEL 2.010

- 83 -

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
El SOPQ es una patologa de enorme importancia por todos los campos que
abarca dentro de la ciencia mdica por lo que constituye un problema de
salud pblica.
Existe poco conocimiento sobre salud sexual y reproductiva y por
concerniente sobre la patologa en estudio tanto entre los mdicos como
entre las pacientes.
El sndrome de ovarios poliqusticos es la enfermedad ms prevalente de
origen endcrino tanto en nuestro medio como en pases desarrollados.
La prevalencia que se obtuvo es similar al valor promedio de los pases
mencionados por las costumbres adoptadas provenientes de esas naciones,
entre estas la alimentacin rica en carbohidratos y grasas.
La edad de mayor presentacin del sndrome fue entre los 20 a 30 aos,
este resultado se esperaba encontrar debido a que a esta edad son ms
frecuentes las consultas por causas ginecolgicas u obsttricas. El menor
porcentaje se encontr en las pacientes mayores a 50 aos, pero en cambio,
no se esperaba encontrar ningn caso en este grupo de pacientes.
El aumento de peso influye en la presentacin de la enfermedad. Esto se
concluye porque aunque al 49% de las pacientes se les calcul un IMC
normal, el 80% de ellas haban subido mnimo 2 kilos antes de la aparicin
de los sntomas.
La infertilidad y los abortos es causada principalmente por el SOPQ. Esto
se comprob en los estudios internacionales y en esta investigacin.
En la parte clnica, el principal motivo de consulta fue la metrorragia
aunque

los

estudios

indican

la

amenorrea.

Los

signos

de

hiperandrogenismo fueron poco tomados en cuenta por las pacientes como


motivo de consulta.
- La glicemiafue detectada en valores normales, menores a 90 mg. /dl en el
75% de las pacientes que se realizaron los exmenes, cifra
concuerda

que

con el valor del 74% que corresponde a pacientes menores de

30 aos. Es decir, se comprueba que a mayor edad, mayor predisposicin a


la diabetes.
- 84 -

De acuerdo a este estudio las ecografas son una ayuda para el diagnstico
pero

no imprescindible, ya que no se ven siempre las imgenes

caractersticas en forma de collar de perlas de los ovarios poliqusticos


La propuesta de protocolo de atencin ayud en el diagnstico y ser de
gran utilidad para mdicos.
Las medidas educativas y preventivas a las pacientes sirven para evitar la
presentacin de la enfermedad, esto se vio reflejado al comparar el ao
2.009 con el 2.010 donde su frecuencia disminuy en un 50%.

5.2 RECOMENDACIONES
El MSP debe reconocer al sndrome de ovarios poliqusticos como un problema
de salud pblica por todos los campos que abarca dentro de la ciencia mdica.
El sndrome de ovarios poliqusticos debe ser conocido no solamente por los
mdicos sino tambin por la familia en general, en especial las nias para que
pongan atencin a las alteraciones del ciclo menstrual o cualquier otra
sintomatologa o signo que llame la atencin, por lo que se recomienda
implementar en los centros educativos el nivel de conocimientos de salud
sexual y reproductiva
Realizar estudios en nuestro medio ya que la enfermedad es poco conocida.
Por la alta prevalencia de esta patologa, el gobierno debe tomar medidas de
prevencin a fin de evitar las complicaciones que puede producir en diferentes
rganos.
Se debe valorar bien a las pacientes y pensar en el diagnstico de SOPQ no
solo en la mujerjoven sino en la peri menopusica.
La causa principal del sndrome se relaciona con la obesidad, razn por la cual
se debe ensear a la poblacin como alimentarse en forma correcta y como
repercute en la salud cuando no hay un consumo adecuado de caloras.
- Recomendar a las pacientes embarazadas mayor cuidado y acudir

a las

consultas puntualmente por la predisposicin que tienen al aborto. As mismo


que conozcan la relacin que tiene esta patologa con las complicaciones en el
embarazo y la fertilidad.
Recomendar valoracin mdica peridica general con exmenes de laboratorio,
en las pacientes obesas sobre todo, solicitar glucosa y perfil lipdico.
- 85 -

A los mdicos se los debe capacitar con frecuencia para reconocer al sndrome
y evitar equivocaciones tanto en el diagnstico como en el tratamiento. Hacer
nfasis y recordar que la ecografa no reporta siempre las caractersticas
morfolgicas de los ovarios poliqusticos.
Se recomienda utilizar el protocolo de atencin expuesta en esta tesis como
ayuda para el diagnstico.
Fomentar el control de salud en las consultas, explicando a las pacientes en qu
consiste la enfermedad y las formas de evitarla.
Las medidas educativas y preventivas se deben exponer en todos los centros de
salud utilizando cualquier medio de comunicacin ya sea con charlas, grficos
o boletines informativos, de esta manera disminuir la presentacin de la
enfermedad.

- 86 -

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- 90
89 -

7. ANEXOS
7.1 ENCUESTA
IDENTIDAD DEL PACIENTE
Nombre: R.C.M.O

Direccin:

Edad:
Vive en zona: urbana

margina

Peso:

rural
Estatura:

Estado Civil
Soltera

Unin libre

Casada

Antecedentes Obsttricos: - Partos

- Cesreas

- Abortos

-Provocados

espontneos

Antecedentes patolgicos personales:


Antecedentes patolgicos familiares:
ESTILO DE VIDA
OCUPACIN
Quehaceres domsticos:

Obrera:

Profesional:

Otras:

Empleada:

INGRESO ECONMICO
Sueldo menor de $ 300

Sueldo $ 400 800

Mayor a $ 800

Secundaria:

Superior:

EDUCACIN
Primaria:
VIVIENDA
- 91 -

Construccin mixta:

Caa o madera:

Hormign:

Droga:

Caf:

HBITOS
Alcohol:
ACTIVIDAD FSICA
Sedentaria:

Prctica deportes

ASPECTO CLNICO Y PSICOLGICO


1. Est contenta con su apariencia fsica?
S

No

2. De su aspecto fsico Qu es lo que primero desea cambiar?


3. Cul es el motivo mayor que la hizo venir a la consulta?
4. Conoca esta enfermedad?
S

No

5. Saba Usted cmo afecta la mala nutricin en la Salud en general?


S

No

6. Est dispuesta a cambiar sus hbitos con dieta sana y ejercicios?


S

No

7. Tena conocimiento que su exceso de peso est relacionado con su enfermedad?


S

No

8. Saba Usted que esta patologa no tiene cura?


S

No

9. Tiene familiares (hija, hermana, mam,) con el mismo problema?


S

NO
- 92 -

10. Tiene familiares


diabticos
(pap, mam, abuelos, hermanos)?
7.2.CASO
CLNICO
DE SOPQ
DATOS S
DE FILIACIN:No
11.
Tiene familiares con cncer de tero (abuela,
hermana, mam)?
NOMBRE:
KM. R.C.
EDAD: S

No

30 aos

12. TieneCIVIL:
familiares con enfermedades cardacas
ESTADO
Casada (pap, mam, abuelos, hermanos)?
S
RESIDENCIA:

No

Guasmo Sur. Coop. Unin de Bananeros

13. Tiene familiares con sobrepeso u obesidad?


PROSEDENCIA:
Manab - Portoviejo
No de febrero de 1977
FECHA S
DE NACIMIENTO:2
14.
Sus sntomas
comenzaron cuando aument
de- peso?
LUGAR
DE NACIMIENTO:
Manab
Portoviejo
S Y EN CUESTAS
No SOCIOECONMICAS
HBITOS
15. Aparte del sndrome de ovarios Poliqusticos Qu otras enfermedades tiene?
HBITOS:
16. Qu molestias
le Drogadiccin
afectan ms ltimamente?
Cafesmo
(Negativo)
(Negativo)Alcoholismo (Negativo)
17. De la pirmide de alimentos
figura Cul
grupo
consume
con msbsicos.
frecuencia?VIVIENDA:Construccin
Mixta,de2 la
dormitorios,
posee
todos
los servicios
UBICACIN:

Guasmo Sur, Coop. Unin de Bananeros

NO. PERSONAS QUE HABITAN EN LA VIVIENDA: La paciente, el esposo y su


pequeo hijo 18 meses.
OCUPACIN:
INGRESO ECONMICO:

Quehaceres Domsticos
$ 400.00 (esposo)

-ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES:


Enfermedades propias de la infancia.
-GINECOLGICOS Y OBSTTRICOS:.G2: Cl Al: Cesrea por preeclampsia, y un aborto
espontneo .Quiste ovrico izquierdo.
-CARDACOS:Hipertensin desde su anterior embarazo hasta la actualidad.
- 94
93 -

-DIGESTIVOS:Gastritis
GENITOURINARIOS:Infeccin de vas urinarias, vaginosis bacterianas y candidiasis.
ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:
Diabetes: Pap y abuela paterna
Hipertensin: Abuela materna
Cncer de tero: Ta y abuela materna
MOTIVO DE CONSULTA:
Amenorrea, dolor lumbar, dolor plvico, leucorrea.
EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD
Paciente de 30 aos de edad, quien consulta el 31 de Marzo del 2009 por ausencia de la
menstruacin desde el 23 de Enero del mismo ao.
EXAMEN FSICO GENERAL
Paciente joven de raza blanca, de talla alta, en posicin sentada, activa, electiva que al
examen fsico general llama la atencin el aumento de panculo adiposo mayormente
distribuido en el abdomen.
EXAMEN FSICO REGIONAL
CABEZA:

Crneo normal
Cara: acn que cubre todo su rostro tipo quiste nodoso

TRAX:

Mamas de aspecto normal.


Ruidos cardacos rtmicos
Campos pulmonares claros

ABDOMEN:

Globuloso, blando, depresible, doloroso a la palpacin profunda en


hipogastrio.

- 95 -

GENITALES:

Genitales de aspecto normal con presencia de leucorrea amarillo


verdosa de consistencia espesa y en abundante cantidad.

EXTREMIDADES: Velloslargos y abundantes en extremidades superiores e inferiores.


EXAMENES DE LABORATORIO
GLU COSA

100

COLESTEROL

280

TRIGLICRIDOS

220

T.G.P.

T.G.O

FOSF ATAS A ALCALINA

\ 50

BILIRRUBINA TOTAL

0.60

BILIRRUBINA DIRECTA

0.10

BILIRRUBINA INDIRECTA

0.40

H.D.L.

50

L.D.L. 1

70

PRUEBA DE EMBARAZO (SANGRE): NEGATIVO


AG. CARCINOEMBRIONARIO (CEA): 0.7 ng/Ml
CA-125: 6.8 U/MI (HASTA 35.0)
HEMATOLOGA
HEMATES

3'960.000

LEUCOCITOS

7.900

HEMATOCRITO

36

HEMOGLOBINA

12
- 96 -

PROGESTERONA: 0.5 ng/Ml


17 BETA - ESTRADIOL: MENOR A 20 pg/Ml:
UROCULTIVO: Germen: Klebsiellapneumoniae.
Ms de 100.000 colonias/ ml
ECOGRAFA:ovarios poliqusticos
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
Sndrome de Ovario Poliqustico
DIAGNSTIVO DIFERENCIAL

Embarazo

Amenorrea psicgena

Amenorrea de origen central por trastornos hipofisiarios

Amenorrea por enfermedades metablicas

(tiroides, pncreas,

suprarrenal,

trastornos nutritivos, y por excrecin y metabolismo.

Amenorrea de origen central por lesiones neurgenas

Por tumores (arrenoblastoma, de clula biliar, de resto suprarrenal, de clulas


granulosas, no especficos.

Embarazo: Se descarta porque la prueba de embarazo es negativa.


Amenorrea Psicgena: La paciente al momento cursa con stress emocional con su esposo,
por lo que se la tomar en cuenta.
Amenorrea de origen central por trastornos hipofisarios: Entre ellas se encuentran la que es
debido a insuficiencia hipofisaria por procesos destructivos (enfermedad de Sheehan,
Enfermedad de Simona), las cuales se descartan por no haber antecedentes en su historia
clnica, la que es debido a tumores y Adenoma acidfilo (enfermedad de Cushing) que se
descarta por su aspecto fsico y los exmenes de ultrasonido e historia clnica;

- 97 -

Amenorrea por enfermedades metablicas se descartan por no haber sntomas ni signos de


dichas enfermedades, excepto los trastornos nutritivos entre los que se encuentra la obesidad
que s tiene la paciente.
Las lesiones de origen central neurgenas son debido a lesiones destructivas, tumores o
cicatrices, inhibicin del factor inhibidor de la prolactina, patgenas (esteroides.
medicamentos).Estas lesiones se descartan por no haber antecedentes, ni sntomas.
El Sndrome de Ovario Poliqustico, dentro del grupo de las lesiones de origen central
neurgenas es debido a una insuficiencia hipotalmica idioptica, es afn al diagnstico tanto
por sus sntomas como por los exmenes de laboratorio y de ultrasonido.
DIAGNSTICO DEFINITIVO
- Sndrome de ovarios Poliqusticos
- Infeccin de vas urinarias
- Vaginosis.

- 98 -

7.3.

FOTOS

DE

PACIENTES

CON

SNDROME

DE

OVARIOS

POLIQUSTICOS.
En estas fotos hemos expuesto algunas de las pacientes con sndrome de ovario
poliqustico mostrando sus signos clnicos ms significativos.

Obsrvese en estas pacientesla forma del rostro, caractersticas del cabello, hirsutismo, las
secuelas de acn, llamativa en las mujeres mayores.

- 99 -

En estas fotografas,las pacientes aunque no tienen parentesco familiar sus caractersticas


fisionmicas son similares y se observan tambin las manifestaciones mencionadas en la
pgina anterior, (Hirsutismo, acn, acantosis ngricans)

- 100 -

SIGNOS DE HIPERANDROGENISMO:
ACN Y ACANTOSIS NIGRICANS

Ntese aqu diversos tipos de acn tanto en mujeres jvenes como en mujeres mayores,
acompaadas en algunas de ellas de acantosis nigricans, la cual estn presentes tanto en el
rostro como en el cuello.
- 101 -

DIVERSAS FORMAS DE VELLO EN LA LINEA MEDIA DEL ABDOMEN

El vello en la lnea media del abdomen es una de las manifestaciones clnicas ms


frecuentes, en estas fotografas se exponen las formas ms comunes que se presentaron en
las pacientes.

- 102 -

OBESIDAD ANDROIDE

Se observa aqu la forma del cuerpo de estas pacientes, con hombros anchos, caderas
angostas, an en las que tienen leve sobrepeso (foto superior central).
En estas fotografa es notorio la disrribucin central de la grasa corporal (obesidad
androide) que es otra caracterstica que se observa con frecuencia.

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FOTOS DE MADRES E HIJAS

En estas fotografas se demuestra el parecido que tienen estas personas no solo porque son
madre e hija sino porque presentan la misma enfermedad con sus manifestaciones de
hiperandrogenismo. (Acn y acantosis ngricans).

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FOTOS DE HERMANAS

7.4.LMINA EXPLICATIVA DIRIGIDA A LAS PACIENTES DEL IM

GRFICO 13: NDICE DE MASA MUSCULAR


sta es una de las lminas educativas que se utiliz para explicar a las pacientes como se
saca el ndice de masa corporal y cul es el peso que deba tener cada una de ellas.A travs
de las curvas de la grfica fue ms fcil para las pacientes comprender la importancia de
subir
o bajar
kilos
de peso.
Al igual
que las
fotos
de madres e hijas (pgina anterior), aqu se observa no solo el
parecido fsico por ser hermanas sino tambin ciertas manifestaciones clnicas del
sndrome como acantosis ngricans, acn o sus secuelas y cuerpo androide.

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