CAPTULO 7

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

GUA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO

Y PREVENCIN DE CERVICOVAGINITIS POR
BACTERIAS, TRICHOMONAS Y CNDIDA
Juan Antonio Trejo y Prez. Pediatra
Blanca Hernndez Leyva. Medicina familiar
Jorge Ramiro Carrasco Rico. Medicina general
Daniel Luis Ren Ducoing Daz. Gineco-obstetricia

Intr
oduccin
Introduccin
La inflamacin de la vagina y la presencia de
flujo vaginal sustentan el diagnstico ginecolgico ms
frecuente en mujeres en edad reproductiva que asisten
a clnicas de primer contacto y a los servicios de
gineco-obstetricia de los Estados Unidos.1, 2 En el
Instituto Mexicano del Seguro Social esta entidad
clnica se ubica dentro de las primeras doce causas de
demanda de atencin en las unidades de medicina
familiar3 . Su prevalencia real se desconoce debido a
que aproximadamente de un tercio a la mitad de las
mujeres con esta condicin son asintomticas y por
otro lado las prevalencias reportadas varan de acuerdo
con la poblacin estudiada; la vaginosis o vaginitis
bacteriana se ha encontrado en el 15-19% de las
pacientes ambulatorias, en el 10 al 30% de las mujeres
embarazadas y hasta en el 40% de aquellas mujeres
que acuden a clnicas que atienden enfermedades de
transmisin sexual2 .
En cuanto a su etiologa se conoce que ms del
90% de los casos son causados por bacterias, Cndida
o Trichomonas. La importancia de determinar el
germen causal radica en los siguientes aspectos: en
vaginosis, su presencia se asocia a una mayor
frecuencia de enfermedad plvica inflamatoria, en-

dometritis e infeccin de las vas urinarias; en la mujer

embarazada es un riesgo para ruptura prematura de
membranas y para parto prematuro. La recurrencia de
vaginitis por Cndida es un comportamiento sugestivo
de inmunidad celular deficiente sobre todo relacionada
a diabetes mellitus y cuando se trata de Trichomona,
debe tenerse en cuenta la posibilidad de infeccin
venrea concurrente.2, 4, 5, 6, 7

Objeti
vo
Objetiv
Proporcionar al mdico familiar los elementos
tcnicos que faciliten el diagnstico, tratamiento y
prevencin de cervicovaginitis por bacterias, Trichomonas y Cndida.

Usuarios
Mdicos familiares.

Poblacin blanco
Mujeres de 15 a 49 aos de edad
independientemente de la comorbilidad y de la
presencia de embarazo.

Guas de prctica clnica para medicina familiar

Definiciones oper
ati
vas
operati
ativ
Vaginosis. Se refiere al trastorno del complejo vaginal
bacteriano caracterizado por la desaparicin de
lactobacilos y el sobrecrecimiento de Gardnerella
vaginalis y bacterias anaerobias.1
Vaginitis. Corresponde a la enfermedad inflamatoria
del crvix y la vagina cuya etiologa son Cndida
albicans y Trichomonas vaginalis.2
Vaginitis rrecurr
ecurr
ente.
ecurrente.
Presentacin de cuatro o ms
episodios en un ao.2
Clulas cla
ve. Se asocian a vaginosis, son visibles al
clav
examen microscpico del frotis en fresco de la
descarga vaginal, consisten en clulas epiteliales
con bordes mal definidos y cubiertas de
abundantes cocobacilos.1
Cur
acin. Si las manifestaciones clnicas remiten al
Curacin.
trmino del tratamiento y a la revisin al mes
postratamiento la exploracin vaginal es normal,
no se requiere de continuar el seguimiento.8
Rutina genital de contr
ol. Conjunto de acciones
control.
cotidianas que mejoran la higiene anogenital de la
mujer y tienen los siguientes objetivos:
a) Ser acciones de apoyo al tratamiento
antimicrobiano
b) Disminuir la concentracin de la flora
microbiana anogenital.
c) Disminuir la humedad regional.
d) Mejorar la higiene sexual.

Seleccin de la eevidencia
videncia
La seleccin de los artculos para la
construccin de esta gua se realiz de la siguiente
manera:
1. Las palabras clave para la bsqueda fueron:
vaginitis, vaginosis, vulvovaginal candidiasis,
trichomoniasis, diagnostic, treatment, indications
for treatment,. La revisin fue realizada a partir
del ao de 1980 al 2002.
2. Se consult la base de datos de Cochrane Library,
en donde se buscaron las revisiones sistemticas,
en el registro de investigaciones controladas los
ensayos clnicos relacionados con el diagnstico y
tratamiento de vaginitis y vaginosis.
3. En la base de datos de Medline fueron consultados
los ensayos clnicos controlados que fueron
publicados posterior a la fecha de las revisiones
sistemticas que fueron localizadas en la Cochrane
Library. Posteriormente se extrajeron todos los
artculos independientemente de la metodologa
seguida en el estudio.
4. Se realiz una bsqueda dirigida de las guas para

90

la prctica clnica que existieran publicadas en las

diferentes pginas electrnicas.
5. Se identificaron tres revisiones sistemticas en la
Cochrane Library; 21 ensayos clnicos en el
registro de investigaciones controladas, cuarenta y
dos artculos en la base de datos de Medline (las
palabras clave estaban en el ttulo del artculo) y
una gua clnica relacionada.
6. El material localizado fue reproducido y entregado
para su lectura individual a cada uno de los
elementos del equipo constructor de la gua. La
seleccin de los artculos para la decisin de su
inclusin final fue realizada por discusin entre los
elementos del grupo, con base en los criterios de
las guas para los usuarios de la literatura mdica
que han sido publicados en JAMA entre los aos
de 1993 al 2000.
Clasificacin del nivel de la evidencia y de la fuerza de la
recomendacin
Categora de la evidencia
Ia.Evidencia para meta-anlisis de
estudios clnicos aleatorizados

Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en
evidencia categora I

Ib. Evidencia de por lo menos un

estudio clnico controlado
aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un
estudio controlado sin
aleatorizacin

B. Directamente basada en
evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas
de evidencia I

IIb. Al menos otro tipo de estudio

cuasiexperimental o estudios de
cohorte
III. Evidencia de un estudio
descriptivo no experimental, tal
como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y
controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en
evidencia categora III o en
recomendaciones extrapoladas
de evidencia categoras I o II

IV. Evidencia de comit de

expertos, reportes, opiniones o
experiencia clnica de
autoridades en la materia o
ambas

D. Directamente basadas en
evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas
de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical

guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;318:593-59

No

Persiste o recurre el flujo

vaginal?

Envo al 2 nivel de
atencin

No

No

Curacin

Cocobacilos o
clulas clave
(Vaginosis)

Hifas o
levaduras
(Candidiasis)

No

Persiste o recurre el flujo

vaginal?

Tratamiento especfico (anexo1)

y rutina genital de control**

Repetir exploracin vaginal y

frotis en fresco

Persiste o recurre el flujo

vaginal?

** Anexo 2

Rutina genital
Permanente**

Mejora

No

Envo al
2 nivel

Rutina genital
de control**

Frotis
negativo

Siempre deber realizarse el tacto vaginal posterior a

la inspeccin con espejo, con el objetivo de detectar
Enfermedad Plvica Inflamatoria: *
1. Crecimiento de anexos
2. Dolor a la movilizacin del tero
3. Abombamiento del fondo de saco

Tratamiento especfico (Anexo1) y rutina

genital (Anexo 2)

Flagelados
(Trichomoniasis)

Exploracin vaginal normal al mes

postratamiento

Infeccin probablemente
por Trichomonas o
bacterias

La secrecin es verde
maloliente o amarilla
con pH >4.5

Se dispone en la unidad de frotis en fresco?

1

Tratamiento especfico (Anexo1) y rutina

genital (Anexo 2)

Infeccin probablemente
por Cndida

La secrecin es blanca,
grumosa, con pH 4.5
2

No

Exploracin con espejo y tacto

vaginal*

Presencia de flujo vaginal persistente con o sin prurito o eritema vulvar

Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de Cervicovaginitis por

Bacterias, Trichomonas y Cndida

Gua clnica para el diagnstico, tratamiento y prevencin de cervicovaginitis por bacterias, trichomonas y cndida

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Guas de prctica clnica para medicina familiar

Anexo 1. Tratamiento de vaginosis y de vaginitis por trichomonas y cndida

Antibiticos

Etiologa

Primera eleccin

Segunda eleccin

Bacterias

Metronidazol 500 mg cada

12 h, va bucal. 7 das

Metronidazol 500 mg
cada 24h, va vaginal. 7
das**

Cndida*

Itraconazol 200 mg cada

24 h, va bucal. 3 das.

Nistatina,100 mil
unidades cada 24h,
Va vaginal. 14 das**

Trichomonas*

Metronidazol 500 mg cada

12 h, va bucal. 7 das.

Metronidazol 500 mg
cada 24h va vaginal. 7
das**

*Tratar simultneamente la pareja sexual

**vulos o tabletas intravaginales. Aplicar al acostarse

Anexo 2. Medidas generales, para la prevencin y control de la cervicovaginitis

PREVENCIN
1. Bao diario

1. Bao diario

2. Cambio de ropa interior despus del bao

diario

2. Enjuague anogenital al medio da

3. Uso de ropa interior con puente de algodn

3. Cambio de ropa interior despus del aseo ano

genital

4. Evitar el uso diario de pantiprotectores y

tampones

4. Uso de toallas sanitarias solo durante la

menstruacin y flujo vaginal abundante

5. No realizarse duchas vaginales

5. Evitar relaciones sexuales, durante el

tratamiento en caso de vaginitis por Cndida o
Trichomonas

6. Enjuague anogenital despus de defecar

6. Bao o aseo genital despus de tener

relaciones sexuales

7. Uso de preservativos, durante la actividad

sexual riesgosa (pareja bisexual, existencia de
lesiones genitales en la pareja, sexo anal)
8. Evitar actividad sexual con mltiples parejas
9. Aprovechar la toma de papanicolau y la
revisin del dispositivo intrauterino en su
caso, para la deteccin temprana de
enfermedad vaginal

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RUTINA GENITAL DE CONTROL

Gua clnica para el diagnstico, tratamiento y prevencin de cervicovaginitis por bacterias, trichomonas y cndida

Anotaciones a los algoritmos

La numeracin consecutiva que aparece en el
algoritmo de la gua clnica, identifica los conceptos
y/o el sustento de las recomendaciones. Los nmeros
romanos identifican la categora de la evidencia y las
letras la fuerza de la recomendacin.
1. El fr
otis en fr
esco
frotis
fresco
Una preparacin en fresco se logra diluyendo una
muestra de la descarga vaginal con dos gotas de
solucin salina normal, se coloca en un
portaobjetos y encima un cubreobjetos;
posteriormente se realiza la observacin
microscpica de 10 campos2 (III,C).
El criterio diagnstico validado por Amsel desde
1983 ha probado su utilidad en la prctica clnica
para la deteccin de vaginosis; combina el aspecto
del flujo vaginal, el pH > 4.5 y la demostracin de
clulas clave; la presencia de estos tres criterios
diagnostica correctamente al 90 % de las mujeres
con vaginosis9 (III,C).
En el caso de vaginitis por Cndida y Trichomonas,
la presencia de Trichomonas mviles, hifas,
micelios o esporas, permite el diagnstico del 5070% de los casos; su ausencia elimina estas
etiologas en ms del 90% de las mujeres2, 10 (III,C).
Las alternativas de estudio propuestas se sustentan
en la disponibilidad del frotis en fresco, lo cual
est en funcin de la disponibilidad de laboratorio.
2. El pH de la secr
ecin vvaginal
aginal y el aspecto
secrecin
La vagina normal mantiene un pH entre 3.8 y 4.2.
Un pH mayor a 4.5 identifica entre el 80 y el 90%
de las mujeres con vaginosis y con tricomoniasis.
El pH no tiene utilidad en vaginitis por Cndida,
ya que ste se conserva en lmites normales11
(III,C).
El aspecto de la descarga vaginal tambin orienta
el diagnstico etiolgico, ya que el aspecto blanco
grumoso se asocia con Cndida y el color verdeamarillo con vaginosis o infeccin por Trichomona
2,9
(III,C).
3. Tratamiento especfico
En vaginosis la evidencia apoya en primer lugar el
uso de metronidazol por va oral, en dosis de 500
mg cada 12 horas durante 7 das con una tasa de
curacin de 80 a 90%. Para el tratamiento local no
se ha demostrado una diferencia significativa en la
efectividad para curar la vaginosis comparando
clindamicina en crema al 2% y metronidazol
vaginal, ni entre stos y el tratamiento con
metronidazol por va bucal4,8 (Ia, A. III,C). No se

ha demostrado en vaginosis la utilidad de tratar a

la pareja sexual12 (Ia,A).
Para vulvovaginitis por Cndida la mejor
alternativa se encuentra en los azoles, entre ellos
el itraconazol que logra tasas de curacin
superiores al 90%, con tratamientos de 200 mg
una vez al da por tres das; en este caso el
tratamiento por la va bucal es superior al local
con cotrimazol o fluoconazol, los cuales se
asocian a un porcentaje de curacin del 70 %,
semejante al de nistatina, siempre y cuando esta
ltima se administre durante 14 das. La tasa de
curacin mejora tratando a la pareja sexual8, 13
(III,C. Ia,A).
Para el tratamiento de tricomoniasis en mujeres, el
metronidazol ha demostrado ser la droga de
eleccin; su efectividad es del 90% para lograr la
cura, incluso con esquemas de tratamiento de dos
gramos en una sola dosis. El aumento de la
intolerancia gstrica hace preferir el tratamiento
con 500 mg, dos veces al da por 7 das. El
tratamiento por va bucal para esta entidad
infecciosa tambin es superior al vaginal. Se
recomienda tratar simultneamente a la pareja
sexual14 (Ia,A).
4. Criterio de cur
acin post-tr
atamiento
curacin
post-tratamiento
En la mayora de los casos y con base en la
elevada tasa de curacin en las tres etiologas de
que se ocupa esta gua clnica, si las
manifestaciones clnicas remiten al trmino del
tratamiento, y a la revisin al mes postratamiento
la exploracin vaginal es normal, no se requiere de
continuar el seguimiento8 (III,C).

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Guas de prctica clnica para medicina familiar

BIBLIOGRAFA

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