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Insuficiencia Respiratoria
Insuficiencia Respiratoria
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Concepto
Fracaso del sistema respiratorio para realizar de
forma correcta el intercambio de gases entre el aire
inspirado y la sangre venosa. El aparato respiratorio
comprende no slo los pulmones, sino el sistema nervioso central, la pared del trax (diafragma, abdomen,
msculos intercostales) y la circulacin pulmonar. En la
insuficiencia respiratoria (IR) se produce una reduccin
del valor en sangre arterial de la presin parcial de O2
inferior a 60 mmHg (hipoxemia), que adems puede
acompaarse de hipercapnia (aumento de la presin
parcial arterial de CO2 igual o mayor a 50 mmHg).
Envejecimiento respiratorio
Durante el envejecimiento se producen una serie
de cambios morfolgicos y funcionales en el sistema
respiratorio. Los valores de la presin arterial de oxgeno (PaO2) varan con la edad y la posicin del sujeto; en condiciones normales es superior a 80 mmHg,
producindose un descenso gradual con el envejecimiento del 0,3% anual. La PaO2 normal terica para
la edad se estima mediante la ecuacin de regresin
PaO2 = 109 (0,43 x edad), siendo estable despus
de los 75 aos en ancianos sanos no fumadores
(PaO2 alrededor de 83 mmHg). La PaCO2, en condiciones normales, vara entre 35-45 mmHg, permaneciendo constante con la edad.
El transcurso de los aos va a afectar a distintos parmetros ventilatorios en los ancianos, as como los mecanismos de defensa de los pulmones, todo esto acompaado de los efectos constantes del medio ambiente
y distintas agresiones al sistema respiratorio (tabaco,
infecciones, respuestas inmunes alteradas, etc.).
Estas alteraciones pulmonares con el envejecimiento van a traducirse en una variedad de hallazgos tales
como (1):
Capacidad respiratoria mxima reducida. La
respuesta a la hipercapnia y a la hipoxemia est
reducida en el 50% en el anciano comparado
con individuos ms jvenes (2).
Prdida de masa muscular por envejecimiento y
aumento de los depsitos de grasa, causando
TRATADO
de GERIATRA para residentes
CI
CV
CV
Vt
CPT
Vt
CRF
VRE
VRE
CRF
VR
VR
Pulmn normal
Pulmn envejecido
CPT = capacidad pulmonar total; CV = capacidad vital; VR = Volumen Residual; VRE = volumen de reserva espiratorio; Vt = volumen
de ventilacin pulmonar. CRF = capacidad funcional residual; CI = capacidad inspiratoria.
En relacin a estas variaciones que conlleva el envejecimiento, tambin se presentan cambios en los volmenes pulmonares (figura 1):
Notable disminucin de la capacidad vital (CV)
que puede alcanzar hasta el 75% de su valor en
la sptima dcada de la vida.
Aumento del volumen residual (VR) hasta 50%.
Disminucin del volumen mximo espiratorio
forzado por segundo (VEMS o FEV1) en 1030 ml/ao (5), siendo tal prdida de 3032 ml/ao en hombres y 23-25 ml/ao en
mujeres. El declive comienza a partir de los 2530 aos, siendo ms acusado conforme pasan
los aos.
Disminucin de la capacidad vital forzada (FVC)
alrededor de 15-30 ml/ao.
La mayora de los ancianos son capaces de mantener su estilo de vida y una funcin respiratoria satisfactoria bajo condiciones de reposo, y las alteraciones se
ponen de manifiesto cuando las condiciones ambientales empeoran o cuando aparece la enfermedad.
patolgico. Su clculo es til para distinguir la insuficiencia respiratoria de causa pulmonar (gradiente elevado) de la extrapulmonar (conservado), as como
comparar diferentes gasometras, valorando su evolucin. Dependiendo de la rapidez de instauracin, la
insuficiencia respiratoria se puede producir de forma
aguda en pacientes con o sin enfermedad respiratoria, o de forma crnica. Adems, es frecuente encontrar pacientes con insuficiencia respiratoria crnica
que sufren descompensaciones agudas de su enfermedad de base, que hace que empeore el intercambio gaseoso.
Etiologa
La insuficiencia no es una enfermedad en s misma,
sino la consecuencia final comn de gran variedad de
procesos especficos, no slo de origen respiratorio
sino tambin cardiolgico, neurolgicos, txicos y
traumticos. Las causas ms frecuentes se recogen
en la tabla 2.
Clnica
Fisiopatologa
Son varios los mecanismos fisiopatolgicos del sistema respiratorio que alteran el intercambio de gases
sanguneos (tabla 1). La diferencia entre la presin
alveolar de O2 (PAO2) y la PaO2 se denomina gradiente alvolo-arterial de oxgeno (PA-aO2), que se
calcula mediante la frmula: PA aO2 = PAO2 PaO2
= [(PB-PH2O) x FiO2 (PaCO2/0,8)] PaO2. Siendo
PB: presin baromtrica, PH2O: presin del vapor de
agua (47 mmHg), FiO2: fraccin inspiratoria de oxgeno. Un gradiente superior a 20 debe ser considerado
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PaO2
PaCO2
Normal /
Normal /
Normal /
Gradiente
Normal
Normal
Normal /
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
Diagnstico
La diversidad etiolgica de la IR hace difcil la descripcin de un cuadro clnico caracterstico, por lo que
su diagnstico debe abordarse mediante un sistema
de actuaciones secuenciales (figura 2).
Ante la sospecha clnica de IR, habra que confirmar
la existencia de sta con una gasometra arterial inicial
(siempre que lo permitan las condiciones del paciente)
con la que se podra valorar la severidad del cuadro y,
si la situacin lo requiere, realizar una accin o maniobra inmediata que asegure la ventilacin y oxigenacin
del paciente, para luego posteriormente iniciar investigacin etiolgica que permita efectuar una actuacin
dirigida y valoracin del pronstico.
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Anamnesis
En algunas situaciones queda patente la causa que
produce la insuficiencia respiratoria, pero, en otras, es
esencial conocer los antecedentes patolgicos del
enfermo (enfermedades neuromusculares, EPOC, etc.),
factores de riesgo de las distintas patologas en relacin con el aparato respiratorio y factores desencadenantes del cuadro actual (aspiracin de cuerpo
extrao, traumatismo torcico, inhalacin de gases
txicos, etc.). Aparte de los sntomas referidos causados por la hipoxemia e hipercapnia, se ha de indagar
sobre la presencia de otros sntomas respiratorios (fiebre, expectoracin, dolor torcico, etc.).
Exploracin fsica
En el examen inicial se deben valorar primordialmente datos de inestabilidad y gravedad como incoordinacin toracoabdominal, uso de musculatura accesoria, pausas de apnea, deterioro del nivel de
consciencia, as como los dems sntomas causados
por la hipoxemia e hipercapnia descritos anteriormen-
Otros
diagnsticos
Gasometra arterial
Insuficiencia respiratoria
Datos de cronicidad
PaCO2 elevada
Gradiente P A-aO2
Normal
Radiografa de trax
Elevado
Opacidades difusas
Opacidad localizada
te. Si la situacin lo permite se debe realizar una exploracin fsica completa con la bsqueda de signos en
relacin con la enfermedad causal.
Pruebas complementarias
Gasometra arterial: cuando la situacin lo permita se debera realizar en condiciones basales del paciente. Si se realiza con administracin de oxgeno, debe indicarse siempre la
FiO2 que se le suministra al paciente. Con los
datos obtenidos podemos distinguir entre
insuficiencia respiratoria hipercpnica o no y
puede ayudar a diferenciar entre un cuadro
agudo, crnico o crnico agudizado. Tambin
puede utilizarse en el clculo del gradiente
alvolo-arterial como apoyo a la bsqueda del
mecanismo de produccin. Como mtodo no
invasivo se puede utilizar la pulsioximetra para
la determinacin de la saturacin arterial de
oxgeno y monitorizacin de la respuesta al
tratamiento, no ofrecindonos datos sobre los
Normal
Trastornos extrapulmonares
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tratamiento
Los objetivos son asegurar la oxigenacin del
paciente, garantizar la ventilacin alveolar, tratar tanto
la causa como las circunstancias desencadenantes de
la IR y prevenir las complicaciones.
Medidas generales
Asegurar la permeabilidad de la va area, acceso
endovenoso, nutricin e hidratacin adecuada, tratamiento de la fiebre, evitar medicacin depresora del
sistema nervioso central, y asegurar un buen transporte de oxgeno, intentando disminuir los requerimientos de ste y la produccin de CO2, con correccin de la anemia y control del gasto cardiaco, as
como de forma individualizada, profilaxis de la enfermedad tromboemblica y proteccin gstrica.
Oxigenacin
El objetivo es corregir la hipoxemia mediante administracin de oxgeno para conseguir una PaO2 por
encima de 60 mmHg y una saturacin basal de 90%
sin deprimir el centro respiratorio. El O2 debe ser controlado con gradual aumento de FiO2 para evitar la
retencin de CO2 y la aparicin de acidosis respiratoria (control con gasometra arterial). El empleo de
gafas nasales es ms cmodo para el paciente, pues
puede permitir la nutricin simultnea, pero tiene
como inconvenientes su efecto irritante a altos flujos
y que la FiO2 proporcionada es desconocida. Con la
mascarilla efecto Venturi se administra una FiO2 fiable
y constante.
Ventilacin mecnica
Se trata de la sustitucin temporal de la funcin respiratoria con apoyo artificial por la existencia de insuficiencia respiratoria tanto aguda como crnica que no
responde a tratamiento convencional. La principal
indicacin de ventilacin invasiva es la necesidad de
ventilacin como soporte vital durante las 24 horas del
da o el acceso directo a la va area para poder aspirar. Los parmetros que se deben valorar para tomar
la decisin de ventilar de forma invasiva son: la incapacidad para obtener una oxigenacin adecuada
mediante oxigenoterapia (pO2 < 60 mmHg con
FiO2 > 60%), acidosis respiratoria grave y progresiva
(pCO2 > 50 con pH < 7,26), agotamiento de la muscu368
Tabla 3. Contraindicaciones
para VMNI (12)
Parada cardiaca o respiratoria (hipoxemia
refractaria con amenaza vital).
Inestabilidad hemodinmica (hipotensin,
arritmias, infarto de miocardio).
Encefalopata severa (Glasgow < 10, alteracin
del nivel de consciencia, somnolencia,
convulsiones, falta de colaboracin).
Secreciones abundantes y/o viscosas con alto
riesgo de aspiracin.
Hemorragia digestiva alta.
Ciruga facial o gastroesofgica reciente.
Obstruccin de la va area superior.
Traumatismo craneofacial y/o malformacin
nasofarngea.
Quemados.
Obesidad mrbida.
VMNI: Ventilacin mecnica no invasiva.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
entablando discusiones acerca de la asistencia terminal por lo que la rehabilitacin pulmonar brinda una
importante oportunidad para ayudar a planificar, por
adelantado, la asistencia de estos cuidados, analizar
los instrumentos adecuados y la discusin pacientemdico sobre los cuidados paliativos para el final de
la vida (15).
Bibliografa
1. Timiras PS. Envejecimiento de la respiracin, los eritrocitos y el sistema hematopoytico. En: Timiras PS, editor. Bases fisiolgicas del envejecimiento y geriatra.
Barcelona: Masson; 1997. p. 273-80.
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Insuficiencia respiratoria aguda. En: Caminero JA,
Fernndez L. Manual de neumologa y ciruga torcica.
Madrid: Editores mdicos; 1998. p. 745-58.
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Lectura recomendada
Fraser RS, Par PD. Fraser-Pare Diagnstico de las enfermedades de trax. 4. edicin. Madrid: Panamericana; 2002.
Albert R, Spiro S, Jet J. Tratado de Neumologa. Madrid: Ediciones Harcourt SA; 2001.
Murria JF, Nadel JA. Textbook of respiratory Medicine. 4. edition. New York: Saunders Company; 2005.
Fishmans. Pulmonary Diseases and Disorder. 3rd edition.
New York: McGraw-Hill; 1998.