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ISOINMUNIZACIN RH
GENERALIDADES
Las primeras descripciones las hace Hipcrates (400 AC) quien la describe en
su forma hidropica. En 1912 Rautman la llam eritroblastosis. Diamont y
colaboradores en 1932 demostraron que la hidropesa, la ictericia y la anemia
eran manifestaciones de la misma enfermedad y que la eritroblastosis era un
rasgo comn en todas ellas. Darrow en 1938 planteo que la eritroblastosis era
la destruccin de eritrocitos fetales por un anticuerpo que la madre pasaba al
feto, a travs de la placenta. Landsteiner y Weiner 1940 experimentan con
conejos y cobayos, inyectndoles eritrocitos de monos rhesus, obteniendo
que el 85% de los individuos aglutinaban los eritrocitos de raza blanca que
participaron en el experimento, y se denomino rhesus positivo, y no aglutinaban
15%, se denomino rhesus negativo. Levine, Katzin y Burman en 1941
demostraron que la isoinmunizacin rh de una mujer rh negativa era la causa
ms comn de eritroblastosis fetal. La incidencia de Enfermedad Hemoltica
del Recin Nacido (antes llamada eritroblastosis fetal) es de uno (1) por
cada1000 nios nacidos vivos.
EPIDEMIOLOGIA
La incompatibilidad Rh afecta al 5% de las parejas. Las principales causas de
isoinmunizacin son: incompatibilidad CDE, incompatibilidad por anticuerpos
irregulares e incompatibilidad ABO. La ms frecuente es la que se debe a
anticuerpos anti-D, producidos por la madre, en una proporcin de 98%. Otros
43 antgenos pueden ocasionarla (kelly, duffy, y kidd, philadhephia, etc). 1 10
% de las madres Rh (-) se sensibilizan luego de su primer embarazo; 30%
luego del segundo, y 50 % con posterioridad al tercero. El riesgo de
sensibilizacin post aborto (del segundo trimestre) es 2%, y es 4 5% si el
aborto es inducido.
La mortalidad perinatal ha disminuido en los ltimos aos y la razn mas
comn de esto es la administracin de gamma inmuno globulina anti D,
durante o inmediatamente despus del embarazo, a mujeres D negativas, otro
motivo es que los fetos afectados se pueden tratar por transfusiones
intraperitoneales o intravasculares directas o ser extrados antes del termino.
La incompatibilidad puede producir: muerte fetal y RN con: hidrops fetal,
anemia congnita y sndrome ictrico.
Despus de la introduccin de la profilaxis, la isoinmunizacin D disminuy de
9,1-10,3 casos a 1,3 casos por cada 1000 nacimientos. La enfermedad
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hemoltica fetal o del recin nacido (tambin llamada eritroblastosis fetal) en la

actualidad produce 4-5 muertes cada 100.000 nacimientos.

DEFINICION
La isoinmunizacin es consecuencia del contacto con eritrocitos extraos
(fetales), que contienen en su superficie antgenos desconocidos, con el
sistema inmunolgico del receptor (madre), como consecuencia produce
anticuerpos destinados a destruir los eritrocitos extraos.
INCOMPATIBILIDAD RH: Presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh
negativa sin paso de glbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilizacin.
ISOINMUNIZACION: Produccin de anticuerpos maternos como respuesta a la
exposicin de antgenos de glbulos rojos diferentes a los propios.
ETIOLOGIA
La causa ms comn es la estimulacin del sistema inmunolgico materno por
los eritrocitos fetales Rh positivos que ingresan a la circulacin materna en
cualquier momento durante el embarazo, especialmente durante el parto
(tambin se puede presentar cuando la madre recibe una transfusin
incompatible). La isoinmunizacin Rh durante el embarazo es consecuencia de
la hemorragia transplacentaria que ocurre despus de un aborto,
anmiocentesis, toma de muestras de una vellosidad corinica, cordocentesis,
embarazo ectpico, manipulacin o ciruga fetal (incluyendo versin externa),
hemorragia anteparto y muerte fetal anteparto. Si no se toman medidas de
prevencin, 0,7-1,8% de estas mujeres se isoinmunizan en forma antenatal
desarrollando anticuerpos anti-D por exposicin a sangre fetal, 8-17% se
isoinmunizan en el momento del parto, 3-6% despus de abortos electivos o
espontneos, y 2,5% despus de anmiocentesis. 1-10% de las madres Rh (-)
se sensibilizan luego de su primer embarazo; 30% luego del segundo, y 50%
con posterioridad al tercero.
FISIOPATOLOGIA
El 45% de los individuos Rh (+) es homocigoto al factor D, y 55% restante es
heterocigoto. El sistema Rh en su genotipo esta formado por 6 genes
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alelomorfos que ocupan 6 sitios fijos o loci en cada cromosoma. Ellos son: C-cD-d-E-e.
La isoinmunizacin se puede presentar cuando la madre recibe una transfusin
incompatible, por hemorragia transplacentaria feto materna o por exposicin a
la sangre fetal en el momento del parto.
Una vez se da el contacto de la madre con los glbulos rojos Rh positivo o con
la presencia de antgenos extraos a los propios, desencadena una respuesta
inmune e inicia la produccin de anticuerpos IgM e IgG contra el antgeno
desconocido. En el feto la produccin de eritrocitos se detecta desde el da 35,
en el saco vitelino, y el antgeno D (maduro antignicamente) se expresa a
partir de la semana 11. Si hay anticuerpos maternos IgG contra el antgeno
eritrocitario D (u otro), este pasa la barrera placentaria y se fija al glbulo rojo
fetal, formando un complejo antgeno-anticuerpo que es detectado y destruido
por el sistema reticuloendotelial fetal.
Los siguientes factores incrementan el riesgo de inmunizacion: Placenta previa,
desprendimiento placentario, operacin cesrea, aborto, embarazo extra
uterino, biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis, cordocentesis y
drogadiccin.
En subsecuentes embarazos D-positivos de mujeres isoinmunizadas, los
anticuerpos D maternos hemolizan los glbulos rojos en la circulacin fetal. Sin
tratamiento, 25-30% desarrollan diferentes grados de anemia hemoltica e
hiperbilirrubinemia y otro 25% produce muerte fetal in-tero o en el perodo
neonatal.
Durante el primer trimestre de un embarazo normal, los eritrocitos fetales
cruzan la placenta e ingresan al torrente circulatorio materno en
aproximadamente el 5% de los casos. En el tercer trimestre la transfusin fetomaterna aumenta a un 47%. En la mayora de los casos la cantidad de
eritrocitos fetales transferidos a la madre, es insuficiente para producir una
respuesta inmune primaria. Esta es la razn principal, por la cual, la incidencia
de isoinmunizacin Rh en un primer embarazo con incompatibilidad Rh es
menor al 1%. Una vez establecida la isoinmunizacin, la madre puede producir
grandes cantidades de anticuerpos anti-Rh en respuesta al paso
transplacentario de cantidades mnimas de clulas fetales Rh-positivas
(Respuesta inmune secundaria).
Los anticuerpos anti-Rh de tipo IgG pueden cruzar la placenta y destruyen los
eritrocitos fetales, si este es Rh-positivo, desarrollando la enfermedad
hemoltica fetal. La anemia del feto, puede ser severa y causar insuficiencia
cardiaca fetal, con edema generalizado (hidrops fetal) y grados variables de
hiperbilirrubinemia en el recin nacido.
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DIAGNSTICO
La tipificacin sangunea de antgeno D (Rh) y la deteccin de anticuerpos, son
recomendadas en todas las mujeres gestantes en su primer control prenatal.
En las pacientes con hemoclasificacin Rh negativo, se debe solicitar la
hemoclasificacin del padre y si es Rh positivo, realizar un rastreo de
anticuerpos (RAI) o un Coombs indirecto. El RAI detecta anticuerpos contra
antigenos menores y mayores, (isonmunizacin por varios antigenos,
incluyendo el D) y se reporta como positivo de una (+) a cuatro cruces (++++)
dependiendo de la severidad de la reaccin. El Coombs indirecto detecta la
presencia de anticuerpos contra el antgeno D y es positivo cuando aglutina
glbulos rojos rh positivos, se informa como positivo en diluciones sucesivas (0,
1, , , 1/8, etc.), el titulo de Coombs indirecto indicativo de isoinmunizacin
es de 1/8 o mayor. En los pases europeos la cantidad de anticuerpos se
expresa en unidades internacionales por mililitro de suero (UI/ml) y el valor
crtico es de 15 UI/ml.
El tamizaje de anticuerpos se realizar mensual, en el primer control prenatal y
a la semana 24 28 32 36 y al parto, es recomendado en mujeres D
negativas no sensibilizadas.
MANEJO
La eficacia de la profilaxis con inmunoglobulina D fue demostrada ampliamente,
pero la causa ms frecuente de aparente fallo de la profilaxis posparto es la
isoinmunizacin antenatal, que sucede en 0,7-1,8% de las mujeres gestantes.
La administracin de inmunoglobulina D en la semana 28 de gestacin cuando
es combinado con la administracin posparto, reduce la incidencia del riesgo
isoinmunizacin a 0,2%.
La dosis posparto estndar de inmunoglobulina D (300 mcg) contiene
suficientes anticuerpos D para prevenir la sensibilizacin de por lo menos 15 ml
de glbulos rojos fetales (GRF) D-positivos, o aproximadamente 30 ml de
sangre fetal. Una mini dosis de 50 mcg previene la sensibilizacin de 2,5 ml de
GRF. En mujeres con hemorragias transplacentarias > 30 ml de sangre fetal, el
riesgo de isoinmunizacin D desarrollada despus de la dosis total posparto de
inmunoglobulina D es de 30-35%. La incidencia de hemorragia materno-fetal >
30 ml es de 0,1-0,7% para todos los embarazos D-negativos, pero es de 1,72,5% despus de partos vaginales o por cesrea complicados, y 4,5% despus
del alumbramiento de un mortinato. Debido a esto se disponen de mtodos
para detectar hemorragias materno-fetales excesivas.
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En la prctica clnica, la profilaxis antenatal combinada con la posnatal previene

el 96% de la isoinmunizaciones en mujeres D-negativas.
La inmunoglobulina D tiene algunos efectos adversos en forma infrecuente,
como anemia e hiperbilirrubinemia seguido a la administracin antenatal.
Una dosis completa de inmunoglobulina anti D es recomendada para todas las
mujeres D-negativas despus de un aborto electivo (50 mcg antes de las 13
semanas) y anmiocentesis (Recomendacin B).
Si se sospecha hemorragia tras placentaria importante, realizar test de
kleihaer-betke para cuantificar hemorragia, administrar 300 ug
de
inmunoglobulina anti-Rh por cada 30ml de sangre fetal.
En la madre Rh negativo. Realizar Coombs indirecto o RAI en la primera visita
prenatal.
La temprana deteccin de mujeres D-negativas isoinmunizadas es tambin
beneficiosa, debido a que una intervencin temprana mejora los resultados
clnicos. La decisin de intervenir depende de la validez de las pruebas de
deteccin del grado de anemia fetal. La necesidad de pruebas invasivas se
basa en la historia obsttrica, ttulos de anticuerpos maternos y ecografa.
NO SENSIBILIZADAS:
Se debe administrar 300ug de gamaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con
coombs indirecto negativo en los siguientes casos:
1). A a las 28 semanas de gestacin y las 24 a 72 horas posparto, si el RN es
Rh(+) con coombs directo (-), independiente del grupo del nio.
2). Si se omite la administracin de la gammaglobulina 24 a72 horas posparto,
puede aun administrarse hasta la 4 semana despus del parto.
3). Si presenta aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectopico o mola
hidatiforme.
4). Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o
cordocentesis, la dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectu un
muevo procedimiento.
5). Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva. Si se sospecha
hemorragia tras-placentaria importante, realizar test de Kleihaer-betke para
cuantificar hemorragia, administrar 300ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada
30 ml de sangre fetal.
6). Si existe hemorragia del segundo trimestre del embarazo, En caso de
trauma, hemorragia del tercer trimestre
7). Si la madre Rh (-), es accidentalmente transfundida con sangre Rh (+) debe
administrrsele al menos 300 mcg de inmunoglobulina anti-RH por cada 30ml
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de sangre Rh (+). al da siguiente debe realizarse test de Coombs para verificar

que se ha alcanzado un exceso de anticuerpos.
SENSIBILIZADAS:
En la anamnesis determinar: Numero de partos previos, Antecedentes de
profilaxis anti- D, Antecedente de morbilidad perinatal atribuible a hemlisis
Antecedente de transfusiones previas y exanguinotransfusiones o fototerapia
de los RN, datos que estn relacionados con el pronostico del nuevo
embarazo.
La anemia hemoltica fetal, resulta en un aumento de la velocidad mxima de la
arteria cerebral media fetal (ACM), lo cual se puede determinar por medio de
ultrasonografa Doppler (Color) (Mari y col, 1995). La correlacin entre el flujo
sanguneo en la ACM y la anemia fetal es mucho ms robusta cuando la Hb
fetal es menor 10 mg/dl (Mari y col, 2000). Con esta tcnica ese evitan
procedimientos invasivos en un 70%. La velocidad mxima, aumenta con la
edad gestacional y valores superiores a 1,5 mltiplos de la mediana para una
edad gestacional dada indican anemia. Falsos positivos, ocurren en el 10% de
los casos, usualmente despus de la semana 35, pero 100% de todos los fetos
con Hb menor de 10 mg/dl son identificados con esta tcnica.
Se realizar seguimiento semanal con doppler fetal, valoracin de la velocidad
mxima en la asteria cerebral media cada semana, hasta que se detecte
anemia, o hasta el nacimiento a la semana 36.
Una vez se identifica el feto anmico, el paso siguiente es cordocentesis y
transfusin endouterina.
Evaluacin ultrasonogrfica: es un mtodo, no invasivo, no tiene sensibilidad
para el estudio de anemia fetal, y se hace de manera rutinaria en cada
trimestre, o mensual si no se dispone de doppler fetal, o no existe el recurso de
la amniocentesis. Generalmente revela cuando el feto esta sufriendo hemlisis
severa. Los siguientes son los hallazgos ms frecuentes en la ecografa, en
fetos con anemia severa:
a). Tamao cardiaco: radio de circunferencia cardiaca/ torcica es normalmente
a 0.5 en una imagen de 4 cmaras cardiacas. En hemlisis severa, existen
cardiomegalias, consecuencia de la insuficiencia cardiaca congestiva.
b). Hidropericardio: uno de los signos ms precoces de deterioro fetal por
enfermedad hemoltica, se detecta, generalmente, a nivel de la unin
auriculoventricular.
c). Ascitis: indicador definitivo de deterioro fetal, es el hallazgo ms reportado, y
se presenta cuando el hematocrito fetal se encuentra menor a 15%
d.) Hepatoesplenomegalia: Resultado del aumento de la eritropoyesis fetal.
e). Dilatacin de la vena umbilical.
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f). Edema subcutneo

g). Cambios placentarios: tamao fetal aumentado en enfermedad severa, su
grosor puede superar los 50mm, y la textura aparecer mas homognea.
h). Polihidroamnios: empobrece el pronstico, se asocia a hidrops fetal (Liquido
en dos o ms cavidades).
Transfusin endouterina: Tratamiento de la anemia hemoltica fetal severa, en
fetos muy afectados, en que la prematuridad atenta contra su posibilidad de
sobrevida y en aquellos fetos en donde este procedimiento es ltimo recurso, y
sin l moriran in tero antes de las 34 semanas
La transfusin puede ser intravascular por cordocentesis, o por va
intraperitoneal. Se utiliza sangre irradiada tipo O negativo, pobre en leucocitos
y negativa para una serie de marcadores infecciosos.
La va peritoneal, tiene su participacin histrica antes de la cordocentesis; en
la actualidad solo se utiliza, cuando no es posible tcnicamente la
cordocentesis, o se programa una transfusin combinada. No debe usarse en
fetos hidrpicos, dado que la absorcin de eritrocitos, se encuentra disminuida.
Cordocentesis: su uso permite la tipificacin del grupo y Rh fetal, aso como el
conocimiento del hematocrito fetal, Si el hematocrito fetal es < de 30%, el
operador debe estar preparado para proseguir inmediatamente con transfusin
intravascular directa, si el grupo fetal es Rh (-), la madre puede continuar
control habitual.
El sitio de puncin debe ser cercano al sitio de insercin del cordn umbilical,
en este sitio el cordn presenta menor movilidad y mayor cantidad de gelatina
de Warthon, que es til para controlar el sangrado.
La cantidad de sangre a transfundir depende del peso y la edad gestacional
del feto, siguiendo la siguiente frmula:
PFE x 0,02 = ml, necesarios para aumentar el
hematocrito fetal 10%, con sangre para
la transfusin con hematocrito del 75%
El objetivo de la transfusin es obtener un hematocrito alrededor del 40%. El
hematocrito va a disminuir 1% cada da debido a la hemlisis de clulas
positivas.
Si el feto no esta severamente anmico en el momento de la transfusin inicial,
las siguientes se deben realizar cada dos semanas.
Si se encuentra severamente anmico o hidrpico se debe transfundir la mitad
de la sangre necesaria para llevar el hematocrito a 40% y completar la
transfusin 48 horas ms tarde, para evitar descompensacin cardiaca.
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Despus de la segunda transfusin se debe obtener una prueba de KleihauerBetke en una muestra de sangre fetal para evaluar la eritropoyesis. Despus de
varias transfusiones el test se vuelve negativo, indicando que la eritropoyesis
fetal ha sido inhibida por las transfusiones y el intervalo entre las transfusiones,
se puede alargar a 3-4 semanas. El embarazo se mantiene hasta las 34 35
semanas.
La mejora con las transfusiones, es dramtica, la V max ACM se mejora
inmediatamente despus de la transfusin, el hidrops desaparece despus de
la segunda o tercera transfusin. Aproximadamente el 85% de los fetos
sobreviven.
El principal problema neonatal es la persistencia de la inhibicin eritropoytica
que frecuentemente requiere transfusiones y administracin de eritropoyetina,
hasta que se reactive la funcin de la mdula sea.
Manejos alternativos: El uso de altas dosis de gammaglobulina: 400mg/Kg/da,
durante 5 das, en series de tratamiento repetidas cada 15 a 21 das ha
permitido reducir el nmero de procedimientos invasivos. Es especialmente til
antes de la semana 20, y no debe utilizarse en fetos hidrpicos, ni despus de
las 28 semanas.
INDICACIONES GENERALES PARA PRACTICAR CORDOCENTESIS
Velocidad en arteria cerebral media mayor a 1,5 mltiplos de la mediana
Hidrops fetal
Inmunizacin a anticuerpos diferentes al Rh o ABO (irregulares)
Otras:
Discordancia entre nivel de anticuerpos y Velocidad mxima en ACM
Velocidad mxima en ACM, no confiable

BIBLIOGRAFIA
Arias, Fernando. INCOMPATIBILIDAD E ISOINMUNIZACION POR EL
FACTOR Rh. Texto de Obstetricia y Ginecologa. Sociedad Colombiana de
Obstetricia y Ginecologa. 2004, 1. edicin, Editorial DISTRIBUNA, Pg. 353357.
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FLUJOGRAMA
Hemoclasificacin
Rh Negativo

Hemoclasificacin
Esposo

RAI

Positivo

Doppler PVM
cerebral media
semanal

Anormal
VPM > 1,5 MOM

Cordocentesis
Amniocentesis

Negativo

Repetir RAI
Semana 28

Negativo

Normal
VPM < 1,5 MOM

Parto
sem 38

Parto
Espontneo

Desembarazar
Sem 34 o MP

Repetir RAI

Gamma globulina
AntiD 300
microgramos IM

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