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Tumor Wilms
Tumor Wilms
INTRODUCCION
El tumor de Wilms (TW) Nefroblastoma o embriona renal, es una neoplasia maligna
embrionaria, cuyo origen ha sido atribuido a trastornos en la histogenesis renal, a parecer
se desarrolla cuando los tejidos blastemales metanefricos fallan en madurar.
Es el primer ejemplo de tumor maligno en el que se alcanzaron significativas tazas de
curacin gracias al empleo de quimioterapia multimodal,, al desarrollo de tcnicas
quirrgicas, al uso de quimioterapia neoadyuvante y al reconocimiento del papel de la
radioterapia que utilizadas en forma racional tuvieron un gran impacto en la sobrevida de
esta neoplasia que algn da fue casi invariablemete fatal.
Con el diseo de un sistema de estadificacin quirrgico-patolgico y el reconocimiento
de factores pronsticos, ha sido posible el desarrollo de esquemas teraputicos basados
en ciruga, quimioterapia multimodal y radioterapia dirigidos, tratando de limitar la
toxicidad sin comprometer la sobrevida, que a la fecha es del 90%.
EPIDEMIOLOGIA
El tumor de Wilms se describe en la literatura como la quinta neoplasia maligna en
pediatra, es el tumor renal ms frecuente y constituye aproximadamente el 6% de todos
los casos de Cncer en nios.
Su incidencia es constante a travs del mundo, mostrando solo discretas diferencias
se describe una incidencia anual de 5 a 7.8 por milln en menores d e 15 aos. En Mxico
no existen datos precisos, sin embargo parece tener una mayor frecuencia de
presentacin, siendo el tumor slido extracraneal ms frecuente.
La edad de presentacin oscila entre 1 y 4 aos con una media de 3.5 aos, el 90%
ocurren en menores de 7 aos, siendo raro en recin nacidos, prctiamente no existe
diferencia entre sexos.
GENETICA Y BIOLOGIA MOLECULAR
El tumor de Wilms puede presentarse en forma espordica o hereditaria, esta ltima es
rara. Representando aproximadamente el 1% de los casos y sigue un patrn autosmico
dominante con penetrancia variable, se asocia frecuentemente con aniridia bilateral,
malformaciones del tracto urinario y retardo mental.
La mayora de los pacientes con TW muestran un cariotipo aparentemente normal, sin
embargo ms del 50% de los pacientes presentaran una delecin hereditaria o adquirida
en el brazo corto de
Deleciones menores o mutaciones puntuales en los genes involucrados, pero cuyo papel
en la patognesis de esta neoplasia es claro, a travs de la interaccin de por lo menos
tres genes supresores, varios protooncogenes y factores de crecimiento, uno de los
cuales bien identificado y caracterizado en l gen TW1.
HISTOPATOLOGIA
El TW1 esta compuesto de 3 elementos: blastemal, epitelial y estromal, cuya
proporcin varia de un tumor a otro. El clsico patrn trifsico incluye estos tres tipos
celulares, siendo tambin comunes los patrones bifsico y menos frecuente los tumores
en que predomina o solo se encuentra un tipo celular.
Existen otros subtipos histolgicos en los que las clulas tumorales muestran marcada
atipia nuclear (anaplasia), de los cuales se ha distinguido la anaplasia focal y difusa. La
definicin actual de anaplasia esta basada en un principio topogrfico y requiere que los
cambios nucleares esten estrictamente confinados a una regin especfica del tumor
primario y ausentes de las estructuras que rodean a la lesin, cualquier caso con
anaplasia fuera de la lesin primaria es designada como anaplasia difusa.
Se distinguen adems dos entidades actualmente consideradas como diferentes al TW1,
llamadas tumores sarcomatosos, que son el sarcoma de las clulas claras del rin y el
tumor rabdoide, tambin estudiadas por el NWTS.
Existe una clara relacin histopatolgica e historia natural del TW. La presencia de
anaplasia difusa, con excepcin de los tumores en estadio I, se asocia a mayor
frecuencia de fallas al tratamiento. El sarcoma de clulas claras estadio I-IV muestra
tambin muy alta tasa de recaidas.
El tumor rabdoide se distingue por su
comportamiento altamente maligno, y su baja sobrevida (no mayor de 20%).
La inmunohistoqumica, microscopia electrnica estan solo en lesiones
extremadamente indiferenciadas, pues por lo general, el TW no presenta dificultades
diagnsticas.
PRESENTACION CLINICA
Tpicamente se presenta con aumento en el volumen abdominal detectado casi
siempre por la madre u otro familiar y poco frecuentemente en un examen mdico
rutinario, puede acompaarse de fiebre (23%), dolor abdominal (37%) y hematuria (20%),
siendo poco comun la presentacin con signos y sntomas de un cuadro abdominal
agudo. Hipertensin puede estar presente en 25% de los casos.
En el examen fsico se deben buscar intenciondamente aniridia (parcial o completa),
asimetra facial, la localizacin y tamao de la masa abdominal, que caractersticamente
ocupa la fosa renal, la presencia de ascitis y red venosa colateral, la simetra de las
extremidades y anormalidades de los genitales.
ESTADIFICACION
I.
EVALUACION DIAGNOSTICA.
Tiene cuatro objetivos fundamentales que pueden ser cubiertos a bajo costo con el
uso racional de los recursos auxiliares de diagnstico:
1. Confirmar que la masa es de origen renal
2. Confirmar la presencia de un rin contralateral
3. Identificar la extensin del tumor dentro de la vena cava inferior, y en caso de
estar presente, si se acompaa de extensin intracardiaca
4. Detectar metstasis inaccesibles a la exploracin quirrgica.
HISTORIA CLINICA: precisa, investigando en forma dirigida antecedentes familiares de
neoplasia, incluyendo TW.
EXAMEN FISICO: Completo (aniridia, asimetra faciocorporal, localizacion y tamao de la
masa abdominal, rin contralateral, tamao y consistencia del hgado, simetra de las
extremidades, caractersticas de los genitales, red venosa colateral).
EXAMENES DE LABORATORIO: encaminados a conocer la funcin renal, heptica y la
condicin hematolgica basales ( BHC, PFR, PFH, EGO).
ESTUDIOS DE IMAGEN:
Rx de trax: en posiciones posteroanterior, lateral y ambas oblicuas.
TC Abdominal: permite delinear la localizacin, tamao y extensin de la masa, aunque
no demuestra satisfactoriamente la extensin a los ganglios, es necesaria como parte de
la evaluacin inicial y til para definir el potencial para reseccin con preservacin renal.
Ultrasonografa abdominal: en tiempo renal. Permite confirmar el origen renal de la masa,
demostrar la presencia de un rin contralateral e identificar la extensin del tumor hacia
la vena cava, por lo que es un estudio complementario a la TC de abdomen
Urografa excretora: identificar el tamao y localizacin del tumor, sin embargo no
proporciona datos adicionales a los estudios anteriores, por lo que no es un estudio que
se deba hacer en forma rutinaria.
TC de Trax: Est indicada en todos los casos para la bsqueda de metstasis
pulmonares
.
Gammagrafa sea: Incluir solo en pacientes con Sarcoma de Clulas Claras.
Serie sea metastsica: incluir solo en pacientes con Sarcoma de Clulas Claras en los
casos en que no se disponga de gammagrafa sea.
IRM o TC cerebral: solicitar en todos los casos de Tumor Rabdoide del rin. Sarcoma de
Clulas Claras o ante la presencia de signos, sntomas neurolgicos.
TRATAMIENTO.
La nefrectoma es actualmente el tratamiento primario recomendado para la mayora de
los nios con TW, evidencia obtenida a travs del estudio de ms de 3000 nios tratados
por el NTWS con ciruga inicial.
Nunca se dar tratamiento sin un diagnstico histopatolgico a pesar de que exista la alta
sospecha clnica de que se trata de un tumor de Wilms.
PRODEDIMIENTO QUIRURGICO
A travs de una incisin transversa transperitoneal, con separacin del msculo recto
del lado afectado, se determina la extensin del tumor, debe palparse el hgado, regin
periartica y vena cava y antes de proceder a la diseccin del tumor es necesario explorar
el rin contralateral por inspeccin y palpacin de las superficies anterior y posterior.
Nunca utilizar un abordaje por el flanco, ya que esto no permitir una estadificacin
adecuada, incluyendo la imposibilidad para examinar el rin contralateral.
Es conveniente ligar la vena y arteria renales antes de manipular el tumor.
La reseccin completa implica remocin de la fascia perirrenal y la glndula suprarrenal
en tumores del polo superior del rin, sin abrir la fascia de Gerota. Se efectuar excisin
completa del tumor, siempre y cuando esto no represente un esfuerzo herico, debiendo
realizar ureterectoma subtotal. El tumor residual deber ser marcado con grapas. En
casos de trombos en la vena cava inferior, se requiere un manejo apropiado para no
afectar adversamente el pronstico. Los trombos flotantes sern extrados por cavotoma,
mientras que los trombos adherentes a la pared del vaso frecuentemente requieren
reseccin.
No se recomienda la diseccin radical de los ganglios linfticos. Los ganglios del hilio se
extraen con el espcimen y se tomarn muestras selectivas de todos los ganglios
sospechosos.
En caso de tumor de Wilms bilateral, slo se tomarn biopsias de ambos riones y de los
ganglios linfticos sospechosos, sin intentar reseccin tumoral.
TUMORES BILATERALES
Ante el hallazgo de Tumor de Wilms bilateral es necesaria una exploracin quirrgica para
toma de biopsia de ambos tumores de ganglios linfticos. La reseccin primaria de los
dos tumores puede realizarse siempre y cuando se asegure la preservacin de por lo
menos 2/3 partes del parnquima renal, de lo contrario debe diferirse y utilizar nicamente
quimioterapia.
Una segunda exploracin quirrgica debe efectuarse dentro de los seis meses siguientes
a la primera ciruga y solo si el tumor puede ser completamente resecado deber
intentarse la exceresis, de lo contrario nicamente se repetir la biopsia, continuando
quimioterapia y agregando radioterpia.
considerarse como el ltimo recurso, ya que el transplante se ha asociado con alta tasa
de recurrencia en los dos primeros aos despus de la reseccin.
BIOPSIA PERCUTANEA
Debe limitarse a los casos de tumores inoperables al diagnstico o en aquellos
casos en que la condicin del paciente sea indicativa de quimioterapia
preoperatorio.
Desventajas
Enmascarar el estadio original
Siembras tumorales
Puede fallar en reconocer imgenes de anaplasia
Muestras pequeas muchas veces no son representativas y conllevan al riesgo de
Diagnstico errneo
No evita la RT postnefrectoma
Ventajas:
Permite en forma ms segura, el empleo de QT para reducir el tamao tumoral cuando el
tumor es inoperable (evitando tratar con QT neoplasias benignas o manejar
equivocadamente otros tumores renales).
QUIMIOTERAPIA PRENEFRECTOMIA
Introducida como un recurso para disminuir el nmero de pacientes cuyos tumores se
rompieran durante la ciruga. Es el tratamiento de eleccin para pacientes con tumor de
Wilms inoperable al momento de la presentacin.
Tumores no operables.
Dimetro mximo del tumor ocupa 2/3 o ms de la cavidad abdominal
Presencia de tumor en vena cava (como trombo o como invasin a la pared vascular)
HTA incontrolada
TW bilateral
La quimioterapia se administrar como sigue:
Vincristina 2 mg/m2 das 0 y 7
Actinomicina D 45 mcg/kg/DU
Se reevaluar al paciente:
RADIOTERAPIA
Los resultados de los estudios realizados por el NTWS han demostrado que esta
modalidad no es indispensable en todos los casos y en algunos de llos, el empleo de
mayor nmero de medicamentos ha permitido reducir la dosis de radiacin, limitando las
complicaciones asociadas a su uso.
Deber iniciar dentro de los primeros 10 das postnefrectoma (el da de la nefrectoma
ser considerado el da cero).
Campos
Lecho quirrgico: Lmite del rin y tumor determinado por la Urografa excretora, debe
extenderse ms all de la lnea media incluyendo los cuerpos vertebrales al nivel
afectado, incluyendo los ganglios para-articos bilaterales, sin invadir ninguna porcin del
rin contralateral.
Todo abdomen: incluye la cavidad peritoneal completa desde las cpulas diafragmticas
hasta el agujero obturador sin incluir las cabezas femorales.
Pulmn: El campo se extiende desde arriba de las clavculas hasta el nivel de L1
excluyendo los hombros y abarcando los pices y las porciones postero-inferiores.
Indicaciones
Quirrgico
2) todo Abdomen
Implantes peritoneales
Enfermedad Residual abdominal macroscpica
Derramamiento difuso durante la ciruga
Ruptura tumoral intraperitoneal antes o durante la ciruga
DOSIS
Histologa favorable: 1000 cGy solo al lecho tumoral en estadios III y IV en ste ltimo
solo si la estadificacin local corresponde a un E-III.
Histologia Desfavorable: Los estadios II-IV recibirn radioterapia PO con 1000 cGy al
lecho tumoral ms Radioterapia a sitios infradiafragmticos, para una dosis total al tumor
ajustada a la edad de acuerdo al siguiente esquema:
EDAD
RN-12 meses
13-18 meses
19-30 meses
31-40 meses
>40 meses
DOSIS
1200-1900cGy
2160cGy
2700cGy
3240cGy
3780cGy
Sobredosis: hasta 1080cGy adicionales, con campos en cono invertido para masas
residuales cuyo dimetro mximo sea mayor o igual de 3 cms, debe acompaarse de un
margen de 1 cm.
La dosis total no debe exceder de 45000cGy
El rin contralateral no debe recibir ms de 1440cGy, por lo que requiere proteccin
anterior y posterior.
El hgado sano no debe recibir ms de 1980cGy, y en casos de metstasis hasta
3060cGy en tres y media semanas, pero nunca en ms de 75% del volumen total del
hgado, volumenes pequeos se tratan dentro del hgado con un margen de 2cm con
dosis de 540-1080cGy.
Ante la presencia de metstasis pulmonares, ambos pulmones deben ser tratados
simultneamente sin importar el nmero de metstasis visibles. La dosis empleada debe
ser 1200cGy en 8 fracciones. El tratamiento puede ser simultneo a los sitios
intradiafracgmticos si no existe mielosupresin (>1500). Si depus de 2 semanas
persisten focos localizados, se puede dar una dosis adicional de 750cGy en 5 fracciones.
Existe un grupo de pacientes en el que puede omitirse la RT pulmonar, siempre y cuando
se cumplan las tres condiciones:
Histologa favorable
Respuesta completa a quimioterapia preoperatoria dentro de las primeras semanas de
tratamiento
Metstasis solitaria