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CAPITULO
Colaboradores
Dra. Silvina Neyro
Dra. Eugenia Galvn
Dr. Juan Dartiguelongue
Contacto: medintp@gmail.com
CAPITULO
CAPITULO
INDICE
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPITULO 01
CAPITULO 10
DESHIDRATACIN 7
119
CAPITULO 11
CAPITULO 02
LACTANTE FEBRIL SIN FOCO
SODIO
27
124
CAPITULO 12
CAPITULO 03
FIEBRE Y PETEQUIAS. MENINGOCOCCEMIA
POTASIO
40
138
CAPITULO 13
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
CALCIO, FSFORO Y MAGNESIO
52
144
CAPITULO 14
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
ESTADO CIDO BASE
68
163
CAPITULO 15
HEPATOPATA CRNICA
ACIDOSIS TUBULAR RENAL
85
168
CAPITULO 16
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
CETOACIDOSIS DIABTICA
91
176
CAPITULO 04
CAPITULO 05
CAPITULO 06
CAPITULO 07
CAPITULO 17
CAPITULO 08
102
183
CAPITULO 18
CAPITULO 09
EMERGENCIAS ONCOLGICAS
113
SEDOANALGESIA
196
5
DESHIDRATACIN
INTRODUCCIN
Es el balance negativo de agua y electrolitos.
La causa ms frecuente de deshidratacin en medicina interna peditrica es la
diarrea, pero puede ser secundaria a cualquier patologa que origine balance hidrosalino negativo, ya sea por disminucin de los ingresos, por aumento de las
prdidas o por la coexistencia de ambas situaciones.
Como citamos anteriormente, tan importante es la diarrea como causa de deshidratacin, que proponemos clasificar a los pacientes deshidratados ya sean por
diarrea o no diarrea.
Esta diferencia segn causas es de utilidad para el diagnstico y tratamiento de
cada uno de los grupos.
El reconocimiento temprano y la adecuada intervencin en cuanto al manejo hidroelectroltico, previene la aparicin de shock hipovolmico.
Por cuestiones relacionadas al agua corporal total (ACT), al porcentaje que el lquido
extracelular (LEC) ocupa y a la incidencia de las causas, la deshidratacin es tanto
ms frecuente a menor edad tenga el paciente.
DESHIDRATACIN
CAPITULO
01
ACT (%)
80
75
65
60
50 - 55
LEC (%)
45
40
30
25
20 - 25
LIC (%)
35
35
35
35
30
LIC
. Potasio (K+)
. Magnesio (Mg2+)
. Fosfatos
. Proteinatos
. Sulfatos
. Bicarbonato
CAPITULO
01
Valoracin del grado de deshidratacin
Signos
y sntomas
leve
moderada
grave
Mucosas
Hmedas
Secas
Secas
Enoftalmos
Ausente
Presente
Presente,
muy marcado.
Fontanela anterior
Normal
Deprimida
Deprimida
Pliegue (pared
abdominal o
torcica)
Normal
Se deshace
en ms
de 2 seg.
Se deshace en
ms de 2 seg
Normal
Rpida
Rpida y
profunda
Normal
Aumentada
Aumentada
Respiracin
Frecuencia cardaca
Tensin arterial
Normal
Normal
Hipotensin
Por causa:
. Diarrea.
. No diarrea: taquipnea, vmitos, poliuria, hipoaporte, hemorragia aguda,
entre otras.
Relleno capilar
< 2 seg.
2 3 seg.
> 3 seg.
Diuresis
Normal
Oliguria
Oligoanuria
Irritabilidad
o letargo
Obnubilacin
<5
<3
5 10
37
> 10
>7
Dficit hdrico
estimado (ml/kg)
Lactante
Nio mayor
< 50
< 30
50-100
30-70
> 100
> 70
Sensorio
DESHIDRATACIN
DESHIDRATACIN
CAPITULO
01
Fontanela deprimida.
Depresin del sensorio.
Enoftalmos.
Mucosas secas.
Ausencia de lgrimas (bajo valor predictivo positivo).
Pliegue.
Oliguria.
En la deshidratacin grave, la adecuada valoracin del relleno capilar, evala la
presencia de compromiso hemodinmico y determina la inminencia de shock
hipovolmico.
De acuerdo a los valores de natremia clasificamos a la deshidratacin en:
Isotnica (ms frecuente):
. Sodio 130 a 150 mEq/l.
Hipotnica
. Sodio < 130 mEq/l.
Hipertnica
. Sodio > 150 mEq/l.
En la deshidratacin hipotnica los signos de hipovolemia son ms precoces y
manifiestos. En cambio; en la hipertnica, al mantener la tonicidad, las manifestaciones clnicas son ms tardas (ver captulo de Sodio).
LABORATORIO:
Al plantear la necesidad de realizar exmenes de laboratorio en el paciente deshidratado, se plantean encontradas versiones.
Laboratorio cundo utilizarlo?
Los datos de laboratorio resultan tiles para:
. Evaluar la naturaleza y la intensidad de la deshidratacin.
. Orientar el tratamiento.
. No sustituyen a una meticulosa observacin del paciente.
En los pacientes deshidratados por diarrea se debe realizar laboratorio en las
siguientes situaciones:
. Deshidratacin grave con compromiso circulatorio.
. Deshidratacin con sospecha clnica de hipernatremia.
10
. Falta de correlacin entre el relato de las prdidas y el clculo del dficit previo.
. Sospecha de txicos.
. Clnica de acidosis metablica.
. Sospecha clnica - epidemiolgica de Sndrome urmico hemoltico.
. Deshidratacin de causa no diarrea.
. Comorbilidad.
Entonces, cuando el laboratorio sea necesario; se sugiere solicitar, a los fines
de valorar el LEC, eventuales trastornos electrolticos y la funcin renal:
Estado cido base (EAB):
. Acidosis metablica GAP normal por prdidas extrarrenales o renales;
acidosis metablica GAP aumentado por insuficiencia renal, acidosis lctica,
txicos.
. Alcalosis metablica por vmitos.
Ionograma (Na+,K+, Cl-):
. Na+: define el tipo de deshidratacin, en general normal (isotnica) a bajo
(hipotnica). Menos frecuente, alto (deshidratacin hipertnica).
. K+: si bien el K+ corporal total siempre se encuentra bajo, la kalemia puede
ser normal o alta por la presencia de acidosis, as como tambin baja en
los casos de prdidas gastrointestinales severas.
Hematocrito: alto por hemoconcentracin.
Urea y Creatinina:
. Relacin urea / creatinina aumentada (> 40) por deplecin del LEC sin
insuficiencia renal (uremia prerrenal).
. Elevacin significativa de creatinina por necrosis tubular aguda (NTA).
Densidad urinaria: elevada > 1020.
ndices urinarios:
. Uremia prerrenal: Na+ urinario <20 mEq/l con Fraccin excretada de Na+
(FENA) < 1%.
. NTA: Na+ urinario > 40 mEq/l con Fraccin excretada de Na+ (FENA) > 2%.
FENA=
CAPITULO
01
DESHIDRATACIN
DESHIDRATACIN
CAPITULO
01
x 100
11
CONTROLES:
Signos y sntomas:
. Signos vitales (Frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial).
. Signos de deshidratacin o sobrehidratacin.
. Diuresis: volumen y densidad urinaria.
Balance de ingresos y egresos:
. Volumen constatado por balance:
Va oral
Ingresos
Va parenteral:
. Plan de hidratacin parenteral.
. Drogas.
. Correcciones.
. Transfusiones.
Egresos
Diuresis.
Catarsis.
Prdidas conjuntas (diuresis y catarsis)
Otras (sonda nasogstrica, ostomas)
Prdidas insensibles (a travs de piel y pulmones)
Peso
TRATAMIENTO:
Rehidratacin va enteral.
Rehidratacin va parenteral.
. Endovenosa (rpida, convencional).
REHIDRATACIN VA ENTERAL:
Objetivos:
. Prevenir la deshidratacin.
. Hidratacin rpida y segura.
. Realimentacin precoz.
12
Na+*
Glucosa**
K+*
Citrato*
Cl- *
Osmolaridad***
OMS
(1975)
OMS
(2002)
ESPGHN
(1992)
Pedialyte
Leche
Gaseosa
Gatorade
90
110
20
30
80
330
75
75
20
30
65
245
60
88
20
30
60
270
45
140
20
30
35
250
22
313
36
30
28
654
1,6
627
--13,4
---650
21
339
2,5
--17
377
CAPITULO
01
DESHIDRATACIN
DESHIDRATACIN
CAPITULO
01
13
CAPITULO
01
Luego de cada deposicin lquida:
. 10 ml/kg ( 75 ml en pacientes con peso < de 10 kg y 150 ml en pacientes
con peso > de 10 kg).
Luego de cada episodio de vmito:
. 2 ml/kg.
Continuar con alimentacin.
Paciente deshidratado:
% del dficit previo x 10 x Peso (kg) = ml a reponer en 4 a 6 horas 50 a
100 ml/kg.
+
Reposicin: 10 ml/kg luego de cada deposicin lquida.
Lograda la normohidratacin continuar con alimentacin y tratamiento del
paciente normohidratado.
Paciente con vmitos:
HIDRATACION
ENDOVENOSA
RAPIDA
SOLUCIONES PREFORMADAS
. Uso sencillo-standard
. Uso en pases en desarrollo
. Uso en sala de urgencias
. Menos estudiada
CONVENCIONAL
TERAPIA DEL DEFICIT
DESHIDRATACIN
DESHIDRATACIN
CAPITULO
01
. Mayor complejidad-individual
. Uso en salas de internacin
.
14
15
Coloides
Efectividad
20%
130%
Objetivo
LEC
Intravascular
Cristaloides
ClNa 0.9%
Ringer Lactato
Na+ (mEq/l)
154
130
Osm (mOsm/l)
308
273
K (mEq/l)
Sin aporte
Alteracin EAB
Agrava acidosis
Aporta bases
(27.7 mEq/l)
Compatibilidad con
soluciones
++
SOLUCIONES PREFORMADAS
SOLUCIN POLIELECTROLTICA O SOLUCIN 90
Composicin :
. Na+ 90 mEq/l
. K+ 20 mEq/l
. Cl- 80 mEq/l
. Acetato 30 mEq/l
. Glucosa 111 mmol/l
. Osmolaridad 331 mOsm/l
CAPITULO
01
DESHIDRATACIN
DESHIDRATACIN
CAPITULO
01
Ejemplo:
Paciente de 10 meses que consulta por diarrea acuosa de 36 hs de evolucin y que
presenta al examen fsico: mucosas secas, enoftalmos, pliegue que se deshace en
ms de 2 seg, taquicardia, relleno capilar 2 seg. y oliguria.
Se estima por signosintomatologa dficit previo del 8%.
Peso de normohidratacin: 9 kg.
Indicaciones:
. Tratamiento de la deshidratacin moderada o grave secundaria a diarrea (con
fracaso o contraindicacin de la va oral).
Precauciones:
. Natremia >160 mEq/l.
. Insuficiencia cardaca.
. Insuficiencia renal.
16
Dado que se estim un dficit previo del 8% y recordando que el ritmo de correccin del dficit es, aproximadamente, 2.5% por hora; el tiempo estimado de
infusin ser de 3 horas y 15 min.
17
Peso (kg)
Lquidos diarios
Na+ (mEq/kg/da)
K+ (mEq/kg/da)
0 - 10
100 ml/kg/da
2-3
1-2
11 - 20
> 20
NOMOGRAMA
ALTURA
cm
40
35
240
30
220
25
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
20
18
16
14
13
10
9
8
7
1,00
0,90
0,80
0,70
0,60
0,55
0,50
0,45
0,40
0,35
5
4.5
4
70
3.5
3
0,30
0,25
2
1.9
1.8
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
1
0.9
0.8
0.7
0.5
0.4
50
40
30
25
20
15
10
9
8
7
6
0.3
5
4
0,20
3
0.2
50
60
0.6
2.5
2
PESO
Kg
80
70
1,30
1,20
1,10
80
60
AS
m2
Nios de altura
normal para
su peso
DESHIDRATACIN
CAPITULO
01
Peso en Kilogramos
DESHIDRATACIN
CAPITULO
01
0,15
2,5
2
1.5
1,5
40
1
0,10
0.1
30
18
19
Peso (kg) x 4 + 7
SC = ----------------------
Peso (kg) + 90
SC=
Agua
Na
30 50 mEq/m2/da
K+
20 - 40 mEq/m2/da
20 kg
110 cm
30 kg
130 cm
Peso
100 ml/kg
75 ml/kg
56.6 ml/kg
Peso (Kg) x 4 + 7
0.47 m2
70.5 ml/kg
0.79 m2
59.3 ml/kg
1.05 m2
52.5 ml/kg
0.45 m2
67.5 ml/kg
0.78 m2
58.6 ml/kg
1.04 m2
52 ml/kg
Peso (Kg) + 90
Peso (Kg) x talla (cm)
3600
20
Na+
K+
x ml/kg
x mEq/kg
x mEq/kg
1000 ml
40 mEq/l
20 mEq/l
Dx 5% -----------------------------------500 ml
ClNa 20%:
. 20 gr en 100 ml.
. 0.2 gr en 1 ml.
. 200 mg en 1 ml (200mg / 58 (PM) --- 3.4 mEq.
. 1 ml de ClNa 20% contiene 3.4 mEq Na+.
. Al requerir 40 mEq/l:
. En 500 ml de solucin final se requieren 5.8 ml de ClNa al 20%.
Indicacin:
ClK 3M:
. 3 mEq por cada ml.
. Al requerir 20 mEq/l:
. En 500 ml de solucin final se requieren 3.3 ml de ClK 3M.
CAPITULO
01
DESHIDRATACIN
DESHIDRATACIN
CAPITULO
01
Indicacin a enfermera:
Dx 5% -----------------------------------500 ml
ClNa 20%--------------------------------5.8 ml
ClK 3M-----------------------------------3.3 ml
Velocidad de infusin: volumen total / 24 horas (ml/h o microgotas/min).
Dx 5% -------------------------------------500 ml.
ClNa 20% -- 5.8 x 3.4 -------------------- 19.7 mEq x 2 ------ 39.5 mEq/l.
ClK3M-------3.3 x 3 -----------------------9.9 mEq x 2 --------19.8 mEq/l.
Estos clculos realizados hace ms de 50 aos no contemplaban la situacin de
pacientes internados sometidos a estmulos no osmticos para la secrecin de
hormona antidiurtica (HAD), con la consiguiente retencin de agua libre y produccin de hiponatremia por sndrome de secrecin inadecuada de HAD (ver SIHAD en
captulo de Sodio).
Por todo lo expuesto, tanto en los pacientes internados con mayor riesgo de desarrollar hiponatremia (pacientes sometidos a posible estmulo hemodinmico o
no hemodinmico de secrecin de HAD), como en aquellos que presentan sodio
plasmtico inicial <138 mEq/l, se recomienda como una solucin apropiada: la
21
Lmites de seguridad:
Flujo de K+:
. mEq/kg/hora.
. Flujo mximo: 0.3 - 0.5 mEq/kg/hora.
No importa:
. Tipo de va.
. Nmero de vas.
Sumar el flujo de todas las soluciones parenterales que est recibiendo el
paciente.
En planes de hidratacin simtricos (en 24 horas), el flujo de K+ puede calcularse
de la siguiente forma:
ml/kg de agua x concentracin de K+ (mEq/l)/ 24.000 (nmero de horas x 1000)
22
CAPITULO
01
DESHIDRATACIN
DESHIDRATACIN
CAPITULO
01
Concentracin de K+:
. Depende del tipo de va:
. Perifrica: 60 mEq/l.
. Central: 120-150 mEq/l.
Flujo de glucosa:
. mg/kg/min.
. Habitual: 3-6 mg/kg/min.
Puede calcularse segn la siguiente frmula:
. ml/kg de agua x % Dextrosa x 10 / 1440
Volumen de agua: 170 - 200 ml/kg/da.
CONTROLES
Debe valorarse el resultado del tratamiento en forma peridica segn convenga
a las necesidades.
La formulacin de un plan para corregir la deshidratacin es slo el principio del
tratamiento. Todos los clculos en terapia de lquidos son slo aproximaciones.
Esta afirmacin es especialmente cierta en la valoracin del porcentaje de deshidratacin. Tambin es importante controlar al paciente durante el tratamiento y
modificar ste en funcin de la situacin clnica.
23
Monitorizacin:
Signos vitales: Frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial.
Ingresos y egresos: Balance de lquidos, volumen de orina y densidad.
Examen fsico: Peso, signos clnicos de deshidratacin y sobrehidratacin.
Laboratorio: Funcin renal, glucemia, hematocrito, EAB, ionograma.
Ejemplo de rehidratacin endovenosa convencional:
Paciente de 4 aos (peso de normohidratacin: 20 kg) concurre por vmitos
de 48 hs. de evolucin. El nio se encuentra sediento, con diuresis negativa de
12 hs. de evolucin. Al examen fsico presenta:
. Taquicardia, pulsos perifricos +, relleno capilar 2 seg.
. Mucosas secas.
Dficit previo estimado: 7%.
Al comenzar con la terapia de RHO el nio presenta 3 episodios de vmitos, fracasando el intento de colocar sonda nasogstrica.
El laboratorio muestra:
. 7.46/43/29 136/3.2/99
. Urea: 47mg% Creatinina: 0.4mg%
Hematocrito: 42%.
Na+
K+
75 + 70 =
145 ml/kg
mEq/kg
mEq/kg
1000 ml
77 mEq
30 mEq
24
Agua de mantenimiento:
Peso de normohidratacin 20 kg.
. 1000 ml + 50 ml por cada kg (que excede los 10 Kg) = 1500 ml/da = 75 ml/kg
Flujo de K+:
mEq/kg/hora.
. ml/kg de agua x concentracin de K+ (mEq/l) / 24.000 (nmero de horas x 1000)
. 145 ml/kg x 30 mEq/l / 24.000 = 0.18 mEq/kg/hora.
Concentracin de K+: 30 mEq/l.
Concentracin de Na+: 77 mEq/l.
Flujo de glucosa:
mg/kg/min.
. ml de agua x % Dextrosa x 10 / 1440.
. 145 ml/kg x 5 x 10 / 1440 = 5 mg/kg/min.
CAPITULO
01
DESHIDRATACIN
DESHIDRATACIN
CAPITULO
01
25
26
SODIO
HOMEOSTASIS Y ALTERACIONES DEL SODIO: DISNATREMIAS
INTRODUCCIN
CAPITULO
02
SODIO
DESHIDRATACIN
CAPITULO
01
La hiponatremia es una de las alteraciones electrolticas ms frecuentes en medicina interna peditrica. Aparece cuando aumenta la relacin entre el agua y el
Na+, lo cual puede ocurrir con niveles de sodio corporal total bajos, normales o altos.
De forma similar, el agua corporal total (ACT) puede ser baja, normal o alta.
FISIOPATOLOGA:
CLASIFICACIN:
Pseudohiponatremia (Isoosmolar): Artefacto de laboratorio que se presenta cuando el plasma contiene concentraciones muy elevadas de protenas y/o lpidos.
Depende del mtodo colorimtrico y no del sistema electroltico directo. La causa
bsicamente es la interferencia entre fase acuosa y no acuosa del plasma.
La mayora de los laboratorios utilizan el mtodo directo. En caso de enfrentar el
pseudotrastorno, stas son las constantes:
27
LEC bajo
LEC normal
LEC alto
. Sndrome perdedor
de sal central.
. Acidosis tubular renal
tipo 2.
. Insuficiencia suprarrenal.
. Alcalosis metablica.
Na urinario > 20 mEq/l.
CAPITULO
02
SODIO
SODIO
CAPITULO
02
CLNICA:
Los sntomas de hiponatremia dependen del nivel y la velocidad con que la misma
se desarrolla.
El edema cerebral (pasaje de agua del LEC al LIC para mantener el equilibrio
osmtico) es responsable de la mayora de los sntomas, e incluyen: anorexia,
naseas, vmitos, letargo, confusin, cefalea, hiporreflexia, convulsiones, depresin
respiratoria, coma. La hiponatremia puede causar tambin calambres musculares
y debilidad.
TRATAMIENTO:
LEC bajo
Prdidas extrarrenales:
. Gastroenteritis.
. Piel (sudor o
quemaduras).
. Tercer espacio.
Na urinario < 20 mEq/l.
Prdidas renales:
. Diurticos.
. Diuresis osmtica.
. Fase polirica de la
necrosis tubular aguda.
. Nefritis tubulointersticial.
. Uropata obstructiva.
28
LEC normal
LEC alto
LEC bajo
LEC normal
LEC alto
Restaurar la volemia
Diurticos
29
Indicaciones de correcin:
Hiponatremia severa
. Na+ < 120 mEq/l.
. Na+ < 125 mEq/l con signos y sntomas.
Clculo del dficit de sodio:
Dficit de Na+ (mEq/l) = ACT x (Na+ deseado Na+ real)
= 0.6 x Peso x (125 - Na+ real)
El Na+ deseado no debe ser > 125 mEq/l ni el delta de correccin > 10 mEq para
evitar sobrecorreccin y desarrollo de desmielinizacin osmtica.
CAPITULO
02
SODIO
SODIO
CAPITULO
02
Forma de correccin:
Cloruro de sodio hipertnico 3% = 510 mEq/l Na+
= 0.51 mEq = 1 ml
Preparacin:
Dextrosa 5% o agua destilada 85 ml + ClNa 20% 15 ml
Ritmo de aumento de la natremia (en mEq/l/h):
Hiponatremia severa asintomtica: 0.5 mEq/l/ h.
Hiponatremia sintomtica: 1 a 2 mEq/l/h hasta la desaparicin de los sntomas.
El ritmo de correccin no debe ser mayor de 10 mEq/l/ 24 hs o Na+ plasmtico
125 mEq/l.
Oliguria.
Aumento de peso.
Osmolaridad plasmtica < 280 mOsm/l.
Osmolaridad urinaria > 100 mOsm/l.
Na+ urinario > 20 mEq/l.
Densidad urinaria > 1020.
30
31
Tratamiento:
20
20
32
Clnica:
En general aparece dentro de las primeras 48 hs de una injuria cerebral autolimitndose en 10 a 15 das.
Los sntomas de hipovolemia suelen ser sutiles, por eso es muy importante el
balance hidroelectroltico, ritmo diurtico y los parmetros de laboratorio.
CAPITULO
02
SODIO
SODIO
CAPITULO
02
Diagnsticos diferenciales:
Hiponatremia.
LEC disminuido.
Poliuria.
Na+u > 80 mEq/l.
Osmu > 300 mOsm/l.
Buena respuesta a reposicin
con solucin salina.
SIHAD
Hiponatremia.
LEC normal o alto.
Oliguria.
Na+u > 20 mEq/l pero < 100 mEq/l.
Osmu > 100 mOsm/l.
Sin respuesta a reposicin
con solucin salina.
33
FISIOPATOLOGA:
LABORATORIOS Y CONTROLES:
. Signos vitales.
. Balance hidroelectroltico.
. Ritmo diurtico.
. Peso.
. Orina: Osmolaridad, densidad, ionograma. Fraccin excretada de Na+.
. Sangre: Estado acido base, ionograma, urea, creatinina, glucemia, osmolaridad.
EXCESO DE Na+
DEFICIT DE AGUA
Prdidas
Diabetes inspida
central o nefrognica. gastrointestinales
(diarrea, vmitos,
Aumento de prdidas
succin
insensibles
nasogstrica).
(prematuros,
Prdidas cutneas
luminoterapia).
(sudor, quemaduras).
Falta de acceso
Prdidas renales
al agua.
(diurticos osmticos,
Adipsia.
fase polirica de la
necrosis tubular aguda,
diuresis postobstructiva,
displasia renal y uropata
obstructiva).
CAPITULO
02
SODIO
SODIO
CAPITULO
02
CLNICA:
TRATAMIENTO:
La signosintomatologa est siempre relacionada con el sistema nervioso central
y es secundaria a la deshidratacin celular. La aparicin es ms precoz cuanto
ms rpida es su instalacin:
. Fiebre.
. Naseas y vmitos.
. Hiperpnea.
. Espasmos musculares.
. Cefalea.
. Irritabilidad.
. Letargo.
. Convulsiones.
34
35
Hidratacin convencional:
. Clculo del plan de hidratacin simtrico: necesidades basales + dficit
previo.
. La concentracin de Na+ y la velocidad de infusin ser de acuerdo a los
valores iniciales y sucesivos de Na+.
. De acuerdo al tiempo de instalacin de la hipernatremia, no corregir ms de
0.5 a 1 mEq/l/h o 10 a 12 mEq/da.
. Realizar controles frecuentes cada 4 horas, adaptando el volumen de lquidos
en funcin de la situacin clnica y de los valores de natremia.
Soluciones ortodoxas:
40 mEq/l de Na+ y 40 mEq/l de K+.
75 mEq/l de Na+ (Solucin salina al 0.5 N) y 20 a 30 mEq/l de K+.
Con diuresis negativa: 75 80 mEq/l de Na+ y con diuresis positiva: 80 100
mEq/l de Na+ del dficit previo + 40 mEq/l de K+.
Dada la pluralidad de recursos publicados se sugiere la solucin salina 0.5N
(77mEq/l de Na+).
Tiempo de correccin segn la natremia:
Na+ 145 157 mEq/l: 24 hs.
Na+ 158 170 mEq/l: 48 hs.
Na+ 171 183 mEq/l: 72 hs.
Na+ 184 196 mEq/l: 84 hs.
CAPITULO
02
SODIO
SODIO
CAPITULO
02
11.25
4.5
75
30
DIABETES INSPIDA
Alteracin en la capacidad de concentrar orina secundaria a dficit real o funcional
de vasopresina que se manifiesta con poliuria, polidipsia e hipernatremia
Central: Poliuria, polidipsia e hipernatremia secundarias a dficit de vasopresina
Nefrognica: Poliuria, polidipsia e hipernatremia por resistencia renal a la vasopresina
MANIFESTACIONES CLNICAS:
. Poliuria, polidipsia y enuresis nocturna (evidenciable en pacientes mayores).
. Constipacin, irritabilidad, rechazo del alimento, mal progreso de peso.
. Episodios de deshidratacin hipertnica (pacientes que no tienen acceso al agua).
. Sntomas asociados en los trastornos secundarios.
36
37
DIAGNSTICO:
Poliuria > 4 ml/kg/h (o 2 ml/kg/h por encima de 40 kg).
Polidipsia secundaria.
Osmolaridad plasmtica > 300 mOsm/l (VN 280 a 298 mOsm/l).
Osmolaridad urinaria < 200 mOsm/l (VN 50 a 1300 mOsm/l).
Dosaje de HAD plasmtica.
= 6 25 = 1034 ml a infundir en 48 hs.
145
Se debe administrar como Solucin salina 0.5 N, por lo tanto, el volumen a infundir
es 1800 o 2068 (de acuerdo a la frmula utilizada) en 48 hs.
Agua libre:
. 4 ml/kg de agua libre disminuyen 1 mEq de sodio por litro.
. dficit de agua libre = 4ml/kg x Na+ real-145 = 4 x 10 x (170-145)=1000 ml
CAPITULO
02
SODIO
SODIO
CAPITULO
02
TRATAMIENTO:
Correccin de la hipernatremia de acuerdo a la gravedad.
Acetato de desmopresina.
Estudio y tratamiento de la causa.
Clculo del dficit de agua libre:
Na+ real x ACT real = Na+ normal x ACT normal
ACT real = ACT normal x Na+ normal
Na+ real
Na+ pl
(mEq/l)
Osm pl
mOsm/l
Osm ur
mOsm/l
ADH pl.
(pg/ml)
Normal
no
Diabetes
inspida
central
> 145
> 300
< 200
No dosable
Diabetes
inspida
nefrognica
> 145
> 300
< 200
Normal
o alta
SIHAD
no
< 130
< 280
> 100
Alta
Sndrome
Perdedor
de Sal
< 130
< 280
> 100
Alta
Polidipsia
primaria
< 140
< 280
< 200
Normal
o baja
38
La correccin de agua libre endovenosa, sin sodio con Dextrosa 2,5%, est
slo indicada en la hipernatremia grave y sintomtica.
1-2
39
POTASIO
HIPOKALEMIA
INTRODUCCIN
Las alteraciones de la homeostasis del potasio (K+) pueden provocar trastornos
fisiolgicos graves y en ocasiones fatales; por lo tanto es importante su identificacin precoz.
La distribucin del K+ es predominantemente intracelular. El 98% del K+ corporal
total se encuentra en este compartimiento. La relacin entre el K+ intra y extracelular es la responsable de mantener el potencial en reposo de membrana.
Pequeas modificaciones en el nivel extracelular pueden tener marcados efectos
en las funciones de las clulas cardacas y neuromusculares (Fig.1).
La alta concentracin intracelular es mantenida por la bomba Na+- K+ ATPasa.
Los riones son los rganos principales en mantener la homeostasis del K+.
El rango normal de kalemia es 3.5 y 5.5 mEq/l, con depsitos de K+ corporal
total de aproximadamente 50 mEq/kg.
Figura 1: Potencial de accin. Las concentraciones de K+ extracelular modifican
el potencial de reposo.
30
Milivoltios
0
-30
-60
-90
Umbral
normal
Reposo
-120
Normal
40
K+
bajo
K+
alto
CAPITULO
03
POTASIO
POTASIO
CAPITULO
03
FISIOPATOLOGA
La hipokalemia es una alteracin electroltica frecuente en pediatra, la mayora
de los casos relacionados con gastroenteritis.
. Causas:
1) Con K+ corporal total normal:
(se debe al desplazamiento transcelular: del plasma al interior celular)
. Alcalemia
. Insulina
. Agonistas adrenrgicos
. Drogas y toxinas (teofilina, bario, tolueno)
. Parlisis peridica hipokalmica
2) Con K+ corporal total disminuido:
Disminucin de la ingesta
Prdidas extrarrenales:
. Diarrea (la ms frecuente)
. Abuso de laxantes
. Abuso de enemas
. Prdidas por sudor
Prdidas renales:
Con acidosis metablica:
. Acidosis tubular renal
. Ureterosigmoidostoma
. Cetoacidosis diabtica
Sin alteracin especfica del estado cido base:
. Drogas: anfotericina, cisplatino, aminoglucsidos.
. Nefritis intersticial
41
MANIFESTACIONES CLNICAS:
La hipokalemia leve suele ser asintomtica. Las formas moderadas y severas presentan sntomas:
Neuromusculares:
. Msculo esqueltico: debilidad muscular, mialgias, parlisis muscular, rabdomiolisis.
. Msculo liso: constipacin, leo.
. Neurolgicas: hiporreflexia tendinosa, parestesias.
Cardacos:
La hipokalemia hiperpolariza las clulas, produciendo trastornos de la conduccin
y el ritmo cardaco (Fig. 1).
42
CAPITULO
03
POTASIO
POTASIO
CAPITULO
03
43
44
CAPITULO
03
POTASIO
POTASIO
CAPITULO
03
20
Clculo de Flujo de K+ =
40
45
Desplazamiento transcelular:
. Acidosis
. Rabdomiolisis
. Sndrome de lisis tumoral
. Necrosis tisular
. Hemlisis masiva / Hematomas / Hemorragia gastrointestinal
. Succinylcolina
. Intoxicacin digitlica
. Intoxicacin con fluoruros
. Ejercicio extremo
. Hiperosmolaridad
. Dficit de insulina
. Hipertermia maligna
. Parlisis peridica hiperkalmica
Disminucin de la excrecin:
. Insuficiencia renal
. Enfermedad adrenal primaria (Enfermedad de Addison, deficiencia de 21-
hidroxilasa)
. Hipoaldosteronismo hiporreninmico
. Enfermedades tubulares renales (pseudohipoaldosteronismo I y III)
. Drogas:
. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
. Bloqueantes de angiotensina II
. Diurticos ahorradores de potasio
. Ciclosporina
. Antiinflamatorios no esteroides
. Bloqueantes adrenrgicos
La hiperkalemia ficticia o pseudohiperkalemia consiste en la salida celular de K+
en el momento de la venopuntura o posterior a la extraccin de la muestra, sin los
signos clnicos correspondientes.
Puede ocurrir por:
. Hemlisis durante la venopuntura o in vitro.
. Isquemia tisular durante la extraccin sangunea.
. Trombocitosis > 500.000 1.000.000 /mm3.
. Leucocitosis > 50.000 100.000 / mm3.
CAPITULO
03
POTASIO
POTASIO
CAPITULO
03
46
47
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Los efectos ms importantes de la hiperkalemia se deben al rol del K+ en la
polarizacin de membrana. El sistema de conduccin cardaco es el ms afectado, el aumento extracelular de K+ aproxima el potencial de reposo al umbral,
despolarizando la clula.
Los cambios ECG se correlacionan con los valores plasmticos de K+ (Fig. 2):
> 6 mEq/l:
. aumento simtrico de la amplitud de la onda T.
> 7.5 mEq/l:
. prolongacin del intervalo PR
. ensanchamiento del intervalo QRS
. aplanamiento de la onda P
> 9 mEq/l:
. Ausencia de la onda P
. Complejos QRS anchos y bifsicos
. Fibrilacin ventricular
. Asistolia
TRATAMIENTO:
Normal
Onda T alta
Intervalo PR largo
Duracin prolongada de QRS
Onda T alta
Onda P ausente
Onda sinusoidal
48
CAPITULO
03
POTASIO
POTASIO
CAPITULO
03
49
50
DROGA
INDICACIN
MECANISMO DE
ACCIN
DOSIS
COMIENZO DE
ACCIN
REACCIONES ADVERSAS
MS FRECUENTES
1- 3 min
Bradicardia
Hipotensin
Arritmias
Hipercalcemia
Hipofosfatemia
Extravasacin: necrosis tisular
No compatible con soluciones
con Bicarbonato.
Hiperkalemia sintomtica
Estabiliza
la membrana celular
Bicarbonato de sodio 1M
Hiperkalemia sintomtica
Tratamiento adecuado en pacientes con acidosis metablica.
Contraindicado en pacientes
anricos sin teraputica
dialtica.
Moviliza K hacia el
interior de la clula
1- 2 mEq/kg endovenoso en 5 - 10
minutos
1 - 3 minutos
Hipernatremia
Hipocalcemia
Glucosa-Insulina
Hiperkalemia sintomtica
Estimula la captacin
celular de K+
10 - 20
minutos
Hipoglucemia
Agonistas 2
Estimula la captacin
celular de K+
20 - 30
minutos
Taquicardia
Hipertensin
Furosemida
Hiperkalemia sintomtica
Elimina K+
del organismo
5 minutos
Hiponatremia
Hipomagnesemia
Hipocalcemia
Alcalosis metablica
Resinas de intercambio
Hiperkalemia asintomtica
Elimina K+
del organismo
Intercambio de Ca++
por K+ en mucosa
colnica
30 60
minutos
Hipercalcemia
En los pacientes con insuficiencia renal aguda y anuria, con expansin del compartimiento
CAPITULO
03
POTASIO
POTASIO
CAPITULO
03
51
CALCIO
HOMEOSTASIS Y ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL CALCIO
INTRODUCCIN
El calcio (Ca2+) es el electrolito ms abundante del organismo. El hueso contiene
el 99% del Calcio total (CaT), con un pool estable y otro rpidamente intercambiable, en equilibrio con el Ca2+ extracelular, que es el 1%.
+
El Ca2 extracelular se encuentra:
Unido a Protenas: 40 50% (90% a Albmina)
Libre (Ca2+ filtrable): 50 60%
. Ionizado (Cai): 90% (Forma biolgicamente activa)
. Formando complejos con aniones: 10%
Funciones fisiolgicas:
Extracelulares:
. Conduccin nerviosa
. Contractilidad muscular
. Coagulacin sangunea
. Secrecin hormonal
. Mineralizacin sea
Intracelulares:
. Transmisin de seales
. Funciones enzimticas
Mecanismos reguladores de la homeostasis del Ca2+:
Interaccin entre:
Sistema efector:
. Intestino
. Rin
. Hueso
Sistema hormonal interdependiente:
. Hormona paratiroidea (PTH)
. Vitamina D
. Calcitonina
Hormona paratiroidea:
Es responsable de la respuesta rpida a la hipocalcemia. Es estimulada por hipocalcemia, estrgenos, progesterona e hiperfosfatemia; e inhibida por hipercalcemia,
deplecin de magnesio y 1.25 vitamina D3.
Aumenta la concentracin de Ca2+ actuando:
a) En rin: estimula la reabsorcin tubular de Ca2+ y la conversin de 25 vitamina
D2 a 1.25 vitamina D3.
b) En hueso: aumenta la liberacin de Ca2+
c) En intestino: estimula la absorcin de Ca2+, va vitamina D.
CAPITULO
04
CALCIO
CALCIO
CAPITULO
04
Vitamina D:
Contribuye en forma ms lenta, pero ms sostenida para mantener la normocalcemia. Aumenta la concentracin extracelular de Ca2+:
a) En rin e intestino: aumenta la reabsorcin de Ca2+.
b) En hueso: estimula tanto la formacin como la resorcin sea.
Calcitonina:
Acta en respuesta a la hipercalcemia. Diminuye la concentracin extracelular
de Ca2+:
a) Inhibe la actividad osteoclstica y osteoltica.
b) Aumenta la excrecin renal de Ca2+.
Mecanismos de regulacin renal:
50 60% del Ca2+ extracelular se filtra por el glomrulo (Fraccin filtrable: Cai y
complejos de Ca2+) y 98 99% se reabsorbe, con 1-2% excretado en la orina, lo
cual no supera 4 mg/kg/da.
Manejo renal del Ca2+:
. 65% se reabsorbe en el Tbulo Proximal, junto con el Na+.
. 33% restante se reabsorbe en el Asa de Henle (junto con el Na+), Tbulo
Distal y Tbulo Colector.
Factores que modifican la concentracin plasmtica de Ca2+:
. Concentracin plasmtica de albmina
1 gramo de albmina fija 0.8 mg de Ca2+, sin modificacin del Ca2+ filtrable.
Ca2+ corregido (mg/dl) = CaT (mg/dl) + [0.8 x (4 concentracin de albmina (g/dl)]
Ejemplo: Paciente que presenta CaT 7.2 mg/dl y albmina plasmtica de 2 g/dl.
52
53
CALCIO
Cambios en la concentracin de H
Por cambios en cada 0.1 unidad de pH se modifica, 0.2 mg/dl la unin a protenas en sentido inverso.
La acidemia aumenta el Cai, y esta relacin tiene importancia clnica al momento
de indicar una correccin con bicarbonato, ya que se puede poner de manifiesto
una tetania latente.
Incrementos en la concentracin srica de aniones (fosfato, citrato, bicarbonato
2+
o sulfato) reducen el Cai por formacin de complejos de Ca .
HIPOCALCEMIA
Se define como disminucin de la concentracin del CaT, corregido para protenas
y pH, o del Cai, segn edad:
Edad
CaT mg/dl
Cai mg/dl
Cai mmol/l
RNT
<8
< 3,2
< 0,8
RNPT
<7
< 2,4
< 0,6
< 8,4
< 3 - 4,4*
Lactantes y nios
CAUSAS:
Hipocalcemia neonatal
. Precoz (primeras 72 hs. Hipoaporte de Ca2+)
. Tarda (dentro de 5 - 10 das. Alto aporte de fsforo)
Hipoparatiroidismo
. Primario
. Adquirido (tiroidectoma, infiltracin tumoral, tirotoxicosis, hipomagnesemia)
Pseudohipoparatiroidismo
. Congnito
. Adquirido (hipomagnesemia)
54
Dficit de Vitamina D
. Carencial (Hipoaporte, malabsorcin)
. Alteraciones del metabolismo (nefropatas, hepatopatas, drogas, raquitismo)
Quelacin y Precipitacin del calcio
. Fosfato (Lisis tumoral)
. Citrato
. EDTA, Heparina
. Albmina
. Sndrome de hueso hambriento
. Rabdomiolisis
. Sulfato Fluoruro de sodio
Reduccin de la resorcin sea
. Calcitonina
. Cisplatino
. Bifosfonatos
CAPITULO
04
CALCIO
CAPITULO
04
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Las manifestaciones clnicas estn correlacionadas con la magnitud y rapidez de
instalacin, generalmente se presentan con Cai < 0.7 mmol/l o 2.8 mg/dl.
Hipocalcemia aguda:
Neuromusculares Respiratorios
Cardiovasculares
Psiquitricos
Espasmos
musculares
Parestesias
Convulsiones
Signos de
Chvostek
y Trosseau
Tetania
Hipotensin
Bradicardia
Arritmias
Paro cardaco
ECG: bradicardia
sinusal,
prolongacin
intervalo QT y del
segmento ST
Ansiedad
Demencia
Depresin
Irritabilidad
Confusin
Psicosis
Laringoespasmo
Apnea
Broncoespasmo
55
Cambios ECG:
En la hipocalcemia se produce prolongacin de la fase 2 del potencial de accin y
aumento del perodo refractario, manifestndose en el trazado ECG como prolongacin del segmento ST => QTc y QoT (ms especfico) prolongados.
QTc = QT (s) / RR (s) = 0.4 0.04 seg
QT = desde origen de la onda q hasta el final de la onda T.
QoT = QoT (s) / RR (s) = 0.2 0.02 seg.
QoT = desde origen de la onda q hasta el pico de la onda T
Consideraciones generales:
. En caso de coexistencia con hipokalemia, tratar primero el dficit de potasio.
. Previo al tratamiento de la acidosis, tratar la hipocalcemia.
. Descartar hipomagnesemia en el caso de hipocalcemia refractaria.
. Continuar con suplementacin va oral, una vez superada la etapa aguda.
. Considerar suplementacin con vitamina D.
. Corregir inicialmente la hiperfosfatemia en estados hipercatablicos.
. Tratar la enfermedad subyacente.
Hipocalcemia crnica:
Piel seca, cabellos gruesos, uas quebradizas, cataratas, papiledema, alteraciones
dentarias, osteomalacia.
Tratamiento de la emergencia:
Hipocalcemia aguda sintomtica
DIAGNSTICO:
56
TRATAMIENTO:
CAPITULO
04
CALCIO
CALCIO
CAPITULO
04
57
Carbonato de calcio:
. Comprimidos 1250 mg de carbonato de calcio= 500 mg de calcio elemental.
. Preparado magistral: Jarabe 5 ml= 400 mg calcio elemental.
. Hipocalcemia crnica: Calcio y Vitamina D. Si existe hiperfosfatemia, corregirla
inicialmente.
HIPERCALCEMIA
Es un desorden electroltico infrecuente, generalmente hallazgo de laboratorio.
Se define como concentracin de CaT > 11 mg/dl, corregido para protenas y pH, o
Cai > 5.6 mg/dl o 1.4 mmol/l.
CAUSAS:
Hiperparatiroidismo primario
. Adenoma
. NEM tipo 1 y 2
Exceso de vitamina D
. Intoxicacin con vitamina D
. Enfermedades granulomatosas
. Linfomas
. Necrosis grasa
Aumento del ingreso de calcio
. Suplementos de calcio
. Nutricin parenteral
Aumento de la reabsorcin renal
. Diurticos tiacdicos
. Hipercalcemia hipercalcirica familiar
Liberacin sea
. Tirotoxicosis
. Hipervitaminosis D
. Enfermedades malignas
. Inmovilizacin prolongada
. Osteodistrofia renal
CAPITULO
04
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Las manifestaciones clnicas estn correlacionadas con la magnitud y la rapidez
de instalacin:
. Hipercalcemia leve (< 12 mg/dl): asintomtica.
. Hipercalcemia moderada (12 15 mg/dl) a severa (> 15 mg/dl): manifestaciones clnicas inespecficas.
GASTROINTESTINALES
CARDIOVASCULARES
RENALES
NEUROLGICAS
(CaT > 15mg/dl)
Naseas
Vmitos
Anorexia
Dolor abdominal
Constipacin
lcera pptica
Pancreatitis
Retraso del crecimiento
Hipertensin
Arritmias
ECG: acortamiento del intervalo
QT
Diabetes inspida
nefrognica
ATR distal
Nefrolitiasis
Nefrocalcinosis
Confusin
Alucinaciones
Somnolencia
Estupor
Coma
CALCIO
CALCIO
CAPITULO
04
DIAGNSTICO:
1) Correcta determinacin de la calcemia (Cai).
2) Historia clnica y examen fsico detallados.
3) Exmenes complementarios:
. Sangre: CaT, Cai, Fsforo, Fosfatasa alcalina, Estado cido base, ionograma
(Na+, K+ y Mg2+), Urea, Creatinina, Protenas Totales y albmina. Hormona
paratiroidea. Dosaje de metabolitos de Vitamina D.
. Orina: Calciuria, Creatininuria. Fosfaturia.
. Otros: Radiografas de huesos largos y trax. Ecografa abdominal y renal.
Ecografa y centellografa de cuello. Funcin tiroidea y adrenal.
TRATAMIENTO:
Algunas consideraciones
Evaluar y tratar la enfermedad subyacente.
58
59
Medidas generales:
. Hidratacin.
. Movilizacin.
. Suspender drogas desencadenantes.
. Limitar ingesta de calcio.
+
. Corregir trastornos electrolticos coexistentes (K , Mg2+).
Hipercalcemia sintomtica
. Hidratacin y calciuresis:
. Reponer el volumen intravascular con Cloruro de Na+ 0.9% 20 ml/kg en 1 h.
. Aumentar la excrecin urinaria de Ca2+ con infusin de Cloruro de Na+ 0.9%
3000 - 4000 ml/m2/da + Furosemida 1 a 3 mg/kg/dosis cada 2 - 4 horas.
Ejemplo: Paciente de 20 kg (SC 0.79) que presenta CaT 16 mg/dl con somnolencia,
anorexia, naseas y signos de deshidratacin moderada.
. Reposicin rpida de volumen con Cloruro de Na+ 0.9% 400 ml en 1 hora.
. Continuar con Cloruro de Na+ 0.9% (4000 ml/m2/da) 3160 ml a infundir 132 ml/
hora + Furosemida 20 mg cada 4 horas, con controles estrictos y ajustando la
hidratacin al estado hemodinmico y el grado de hipercalcemia.
Controles:
. Valoracin clnica y de laboratorio (Ca2+, P, K+, Mg2+ y Funcin renal) cada 6
horas.
. Ajustar la hidratacin al estado hemodinmico y el grado de hipercalcemia.
. Mantener diuresis en 3 ml/kg/h.
. Considerar dilisis en Insuficiencia renal.
. Descenso promedio esperado de la calcemia: 3 mg/dl en 48 hs.
Tratamientos especficos:
. Primera lnea: Bifosfonatos endovenosos.
. Segunda lnea:
. Calcitonina subcutnea o endovenosa.
. Glucocorticoides va oral.
. Fsforo va oral o endovenoso: slo en caso de hipofosfatemia severa.
60
CAPITULO
04
FSFORO
HOMEOSTASIS Y ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL FSFORO
INTRODUCCIN
El fsforo (P) es el anin intracelular ms abundante, el 99% se distribuye en
este compartimiento, principalmente en hueso y en otros tejidos blandos. Slo
el 1% se localiza en el lquido extracelular, por lo que los niveles plasmticos NO
reflejan los depsitos totales.
A pH plasmtico fisiolgico, 80% se presenta en forma divalente y el 20% restante,
como monovalente. Aproximadamente 15%, est unido a protenas.
FSFORO
CALCIO
CAPITULO
04
Funciones biolgicas:
Es un componente del ATP y otros trinucletidos, por lo que cumple una funcin fundamental en el metabolismo energtico celular. Es necesario para la sntesis de cidos
nucleicos, y es componente esencial de las membranas celulares y el hueso, siendo
necesario para la mineralizacin esqueltica.
La concentracin plasmtica normal de fsforo vara con la edad, debido a los
requerimientos para el crecimiento:
0 5 das
1 3 aos
4 11 aos
12 15 aos
16 19 aos
HIPOFOSFATEMIA
La definicin de hipofosfatemia depende de los valores normales para la edad.
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA:
Redistribucin: infusin de glucosa, alcalosis respiratoria, administracin de
insulina, sndrome de realimentacin, nutricin parenteral total, crecimiento
tumoral, sndrome de hueso hambriento.
Dficit de aporte: prematurez, desnutricin, frmulas con bajo contenido de
fsforo, anticidos y otros quelantes.
61
Prdidas renales: hiperparatiroidismo, sndrome de Fanconi, expansin de volumen, acidosis metablica, diurticos, glucosuria, glucocorticoides, raquitismo,
transplante renal.
Multifactorial: dficit de vitamina D, sepsis, dilisis.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
CAPITULO
04
FSFORO
FSFORO
CAPITULO
04
Sndrome de realimentacin:
Deplecin aguda en un paciente con dficit previo de fosfato: sobrecarga de
hidratos de carbono incorporacin de fosfato a las clulas estimulacin
de la gliclisis.
Resultado de la hipoxia y dficit de ATP: rabdomiolisis, hipotensin, insuficiencia
pulmonar, descompensacin cardaca aguda, confusin, coma, disfuncin
orgnica sistmica.
Efectos adversos: hipocalcemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia. La utilizacin endovenosa puede causar hipotensin, arritmias y falla renal. NO co-infundir con
calcio. La administracin oral puede producir naseas, vmitos, diarrea y dolor
abdominal.
Si se emplea sal potsica la velocidad de infusin est limitada por velocidad
+
mxima de infusin de K .
DIAGNSTICO:
HIPERFOSFATEMIA
Laboratorio
+
++
+
. Sangre: Estado cido base, electrolitos (fsforo, Ca inico y total, Na , Mg , K ),
Urea, Creatinina, considerar vitamina D y hormona paratiroidea.
. Orina: Calciuria, fosfaturia, creatininuria, pH.
Excrecin fraccional de fsforo (EFP) < 5%: causa extrarrenal y > 15% causa
renal.
RTP (reabsorcin tubular de fsforo): (1 U/P fsforo /U/P creatinina) x 100: < 85%
prdida renal.
TRATAMIENTO:
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Redistribucin: lisis tumoral, rabdomiolisis, hemolisis aguda, cetoacidosis diabtica y acidosis lctica.
Aumento del aporte: enemas y laxantes, intoxicacin con vitamina D, tratamiento de la hipofosfatemia.
Disminucin de la excrecin: insuficiencia renal (filtrado glomerular < 30%
del normal), hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo, hipertiroidismo,
calcinosis tumoral familiar.
Hipofosfatemia leve: (tener en cuenta valores normales para las distintas edades.)
. Remover la causa. Adecuado aporte.
62
63
MANIFESTACIONES CLNICAS
HIPOMAGNESEMIA
DIAGNSTICO
ETIOLOGA Y FISIOPATOGENIA:
Sospecharla en el contexto de las causas
Laboratorio:
. Sangre: fsforo, Ca++ (total y inico), Na+, K+, urea, creatinina. Considerar vit D y PTH.
. Orina: calciuria, fosfaturia, creatininuria.
TRATAMIENTO:
. Restriccin diettica de fsforo. Hiperhidratacin. Ocasional uso de furosemida.
. Utilizacin de quelantes intestinales de fsforo: carbonato de calcio (50 mg/kg/
da, con las comidas), hidrxido de aluminio (30 - 50 mg/kg/da NO en pacientes
con insuficiencia renal crnica).
. Dilisis.
MAGNESIO
HOMEOSTASIS Y ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL MAGNESIO
INTRODUCCIN
El Magnesio es el segundo catin intracelular ms abundante, 67% del depsito
corporal total se localiza en hueso; 31% es intracelular y solamente 2 % se distribuye en el lquido extracelular (medible), por lo que los niveles plasmticos NO
reflejan los depsitos corporales totales. La concentracin plasmtica normal es
1.5 2.3 mg/dl y 30% est unido a albmina.
El magnesio es necesario como cofactor en cientos de procesos enzimticos. Es importante para la estabilizacin de membrana, la conduccin nerviosa y el metabolismo energtico celular.
Es absorbido va intestinal por un mecanismo no dependiente de la vitamina D.
En el rin es reabsorbido por va paracelular junto con el calcio en el asa de
Henle y por canales especficos en el tbulo distal.
64
Prdidas gastrointestinales:
. Diarrea.
. Vmitos.
. Sonda nasogstrica.
Prdidas renales:
. Drogas (anfotericina, cisplatino, ciclosporina, diurticos, aminoglucsidos,
manitol).
. Necrosis tubular aguda (fase de recuperacin).
. Hipercalcemia.
. Enfermedades genticas: Sndrome de Gitelman, sndrome de Bartter.
. Acidosis tubular renal.
. Expansores del lquido extracelular.
Redistribucin:
. Sndrome de hueso hambriento.
. Cetaoacidosis diabtica.
. Sndrome de realimentacin.
CAPITULO
04
MAGNESIO
MAGNESIO
CAPITULO
04
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Neuromusculares:
. Espasmo carpopedal.
. Convulsiones.
. Vrtigo, ataxia.
. Debilidad muscular, fasciculaciones.
Cardiovasculares:
. Arritmias.
. Hipertensin arterial.
Homeostasis de electrolitos:
. Hipokalemia (40%).
65
. Hiponatremia.
. Hipocalcemia.
. Hipofosfatemia
DIAGNSTICO:
1) Alto ndice de sospecha.
2) Historia clnica y examen fsico detallados.
3) Exmenes de laboratorio:
Magnesio plasmtico:
Un muy bajo nivel plasmtico (< 1 mg/dl) siempre indica deficiencia, pero un
valor plasmtico normal puede estar asociado a una disminucin del Magnesio inico.
. Calcio plasmtico total e inico.
. Estado cido base con ionograma plasmtico.
. Urea y creatinina plasmticas.
Estudio de la funcionalidad tubular:
. Fraccin excretada de magnesio (FeMg.): VN hasta 8%.
. Una muy baja FeMg (< 2 %) puede ayudar en el diagnstico de hipomagnesemia en pacientes con valores plasmticos en el lmite inferior del valor
normal.
La hipomagnesemia debe ser sospechada en pacientes con hipokalemia e hipocalcemia refractarias.
TRATAMIENTO:
Hipomagnesemia aguda sintomtica:
. Dosis: 0.8- 1.6 mEq/kg/dosis (100-200 mg/kg/dosis de sulfato) cada 4-6 hs.
Dosis mxima: 16 mEq/dosis (2 g de sulfato/dosis).
. Velocidad mxima de infusin: 1 mEq (100 mg de sulfato)/kg/h.
. Sulfato de Magnesio 25%: 1 ml = 250 mg de sulfato de magnesio= 25 mg
de Mg2+elemental= 2 mEq de Mg2+ elemental.
Hipomagnesemia asintomtica::
. ev: 0.2- 0.5 mEq/kg/da (25-60 mg de sulfato) cada 6 hs. Dosis mxima 8-16 mEq/
da (1-2 g/da).
. vo: 0.8-1.6 mEq/kg/dosis(100-200 mg/kg/dosis de sulfato) cada 6 hs. Dosis
66
CAPITULO
04
MAGNESIO
MAGNESIO
CAPITULO
04
HIPERMAGNESEMIA
Rara. Generalmente leve a moderada y asintomtica.
Niveles > 2,5 mg/dl.
Causas:
. Insuficiencia Renal.
. Aporte exgeno.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Asintomtica hasta valores sricos > 4 mg/dl (administracin de carga
de Mg2+ en pacientes con FG < 30 ml/min/1.73 m2).
Generales: Nuseas, vmitos.
Neurolgicas: depresin, coma.
Neuromusculares: hiporreflexia, cuadripleja flccida, debilidad muscular,
insuficiencia respiratoria.
Cardiovasculares: bradicardia, hipotensin, asistolia.
TRATAMIENTO:
Plan de hidratacin parenteral 3000 ml/m2 /da.
Furosemida 1- 10 mg/kg/da endovenosa.
Dilisis.
67
INTRODUCCIN
El estudio de los trastornos del Estado cido Base (EAB) ha sido siempre una
tarea complicada. La complejidad de los trastornos cido base mistifica inicialmente a los clnicos. El dominio de unos cuantos aspectos fundamentales de la
fisiologa eliminar el misterio y facilitar el diagnstico. (Clnicas Peditricas de
Norteamrica 1990).
Definiciones:
. cido: sustancia capaz de ceder protones (H+).
. Base: sustancia capaz de aceptar protones (H+).
. Acidosis: proceso que induce a la acumulacin de cidos.
. Alcalosis: proceso que induce a la acumulacin de bases.
. Acidemia: acidosis que genera pH sanguneo < 7.35.
. Alcalemia: alcalosis que genera pH sanguneo > 7.45.
. Buffer o amortiguador: sustancia con capacidad de ceder o aceptar H+
atenuando la variacin de pH cuando se agrega un cido o una base
a una solucin.
El organismo tiende a la acidosis, se deben excretar 1 a 3 mEq/kg/da de cidos fijos (produccin endgena y ganancia exgena). Teniendo en cuenta que la
concentracin de H+ a pH de 7.40 (sangre arterial) es extremadamente baja, tan
slo de 40 nEq/l, se logra entender la gran importancia de los mecanismos de
regulacin. En la primera lnea de defensa se encuentran las sustancias buffer
extracelulares (cido carbnico - bicarbonato), luego actan los buffer intracelulares (fosfatos orgnicos, protenas, entre ellas la Hemoglobina); y como actores
ms importantes participan el pulmn y el rin (actuando a travs del buffer
cido carbnico/bicarbonato).
Para realizar la interpretacin inicial de un protocolo de EAB, es conveniente analizarlo de forma sistemtica, respondiendo a los siguientes interrogantes:
1) El protocolo tiene coherencia interna?
2) Cul es el trastorno primario?
3) Es adecuada la respuesta al trastorno primario?
+
4) Equilibrio Inico (anin restante o GAP - K - Ca2+) y trastornos mixtos.
68
CAPITULO
05
SANGRE ARTERIAL
SANGRE VENOSA
pH
7,40 0,05
7,38 0,04
pCO2 (mmHg)
40 5
46 4
HCO3 (mmol/l)
24 2
26 2
Coherencia interna
En el laboratorio se miden la pCO2 y el pH, en cambio el HCO3- es calculado; por lo
tanto se debe verificar si se conserva la relacin entre los datos de medicin y de
clculo evaluado (clculo de coherencia interna), especialmente si hay transcripcin
manual de los datos. Esta relacin se expresa en la ecuacin de Henderson: [H+]
=24 X pCO2 / HCO3-.
Para utilizar esta ecuacin se deben pasar los valores de pH a concentracin de
H+. Si no se cuenta con la tabla (Tabla 1), la estimacin puede hacerse partiendo
que a un pH de 7 le corresponden 100 nEq/l de concentracin de H+.
CAPITULO
05
Ejemplo:
a) 7.25/35/15
b) 7.20/35/15
Es imposible que para 35 mmHg de pCO2 y 15 mmo/l de
HCO3- existan 2 valores diferentes de pH; por lo tanto si
uno de ellos es coherente, el otro no lo es.
[H+]= 24* 35/15=56
Esta concentracin de H+ a que pH corresponde?
Utilizando la tabla o la regla del 0.8, vemos que el
protocolo correcto es aquel que tiene pH de 7.25
69
05
pH
[H+]
pH
40
7.40
40
7.40
45
7.35
35
7.45
50
7.30
32
7.50
56
7.25
28
7.55
ACIDOSIS METABLICA:
63
7.20
25
7.60
71
7.15
22
7.65
79
7.10
20
7.70
90
7.05
18
7.75
100
7.00
16
7.80
Tabla 1:
Regla del 0.8:
Utilizando la regla del 0.8, slo hay que recordar que 100 nEq de H+ corresponden
a pH de 7. Para determinar cuntos H+ le corresponden a pH de 7.10 se debe
multiplicar 100 * 0.8 (80), si este resultado se multiplica nuevamente por 0.8 se
obtiene la concentracin de H+ que corresponden a pH de 7.20, o sea (64), y as
sucesivamente, hasta pH de 7.80.
Regla del 0,8 o del 80%:
pH 7.00 = [H+] 100
pH 7.10 = [H+] 80 (100 x 0.8)
pH 7.20 = [H+] 64 (80 x 0.8)
pH 7.30 = [H+] 51 (64 x 0.8)
pH 7.40 = [H+] 40
pH 7.50 = [H+] 32 (40 x 0.8)
pH 7.60 = [H+] 25.6 (32 x 0.8)
pH 7.70 = [H+] 20.5 (25.6 x 0.8)
pH 7.80 = [H+] 16.5 (20.5 x 0.8)
a) Por cada mmol/l de HCO3- que disminuye, la pCO2 debe disminuir 1 a 1.5 mmHg.
b) pCO2 esperada: 1.5 x HCO3- + 8 (2).
CAPITULO
[H+]
CAPITULO
05
70
71
Disminucin en la concentracin
de bicarbonato
Se titula
Se pierde
Acidosis metablica
con GAP aumentado
Acidosis metablica
con GAP Normal
(Hiperclormica)
CAPITULO
05
ESTADO CIDO BASE
CAPITULO
05
Na+ CIHCO3
GAP
. Albmina: cada gramo por debajo de 4 g/dl disminuye el GAP esperado en 2.5
mEq/l.
. Acidemia: disminuye el GAP esperado en 1 a 3 mEq/l. Por cada 0.1 que disminuye el pH, se resta un punto al GAP.
. Alcalemia: aumenta el GAP esperado en 3 a 5 mEq/l, a partir de 7.50 de pH.
Una vez normalizado el GAP se debe evaluar si existen diferencias entre el del
paciente y el normalizado, para determinar si existe delta (GAP). Esta diferencia
se considera significativa cuando es mayor de 5.
72
73
es variable, puede ser de 0.1 a 0.4 mEq/l (esto depende de cual sea el anion que
acompaa al H+ cuando ingresa a la clula para amortiguar el cambio de pH).
Aumento del calcio inico por desplazamiento de la albmina. Recordar LA
ACIDOSIS PROTEGE CONTRA LA TETANIA.
TRATAMIENTO:
Gastrointestinal
. Diarrea.
. Fstula o drenaje biliopancretico.
. Soluciones con Cloruro de calcio o magnesio.
. Colestiramina.
Renal
. Acidosis Tubular Renal (ATR).
. Dficit de mineralocorticoides.
. Inhibidores de la anhidrasa carbnica.
Expansin de volumen: la expansin rpida del lquido extracelular (LEC) genera
dilucin del bicarbonato con la consecuente acidosis metablica hiperclormica.
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ACIDOSIS:
La signosintomatologa es inespecfica:
. Taquipnea, polipnea.
. Respiracin de Kussmaul.
. Debilidad.
. Inapetencia.
. Nauseas y vmitos.
. Depresin de la contractilidad miocrdica con mala respuesta a los inotrpicos.
. Vasodilatacin arterial.
. Vasoconstriccin venosa.
Efectos sobre el potasio y el calcio:
Potasio: produce hiperkalemia por transporte transcelular.
Aumento de 0.6 mEq/l de K+ por cada 0.1 que disminuye el pH (en Acidosis metablica GAP normal). El aumento de la kalemia en las acidosis GAP aumentado
74
En la mayora de los casos la acidosis metablica resuelve una vez corregida la causa que la gener. Es as, como por ejemplo, mejora la acidosis metablica al mejorar
la perfusin en el paciente con sepsis, la hiperglucemia, cetonuria y glucosuria en
el paciente con cetoacidosis diabtica y al disminuir las prdidas gastrointestinales
en el paciente con diarrea. Claro est, que algunas patologas requieren el aporte
lento y sostenido de bicarbonato, como son los casos de la acidosis tubular renal
(ver aparte) y algunos errores del metabolismo. Para algunos trastornos, como la
cetoacidosis diabtica (ver aparte) estn muy claro cules son los valores requeridos
para la correccin rpida de bicarbonato; pero para la mayora de las patologas
no estn consensuados. La correccin est indicada cuando el pH se encuentra
por debajo de 7.10 y/o el bicarbonato es menor de 10. Con pH entre 7.10 y 7.20,
dependiendo de la clnica del paciente y la causa que gener la acidosis metablica,
se sugiere:
Si la causa es prdida de bicarbonato (por ejemplo, diarrea) lo aconsejable es
mantener un bicarbonato plasmtico cercano a 15 mEq/l, porque requiere mucho
tiempo la regeneracin renal de bicarbonato.
Si la causa es la titulacin (por ejemplo, acidosis lctica e intoxicacin), lo
aconsejable es mantener un bicarbonato plasmtico cercano a 12 mEq/l porque
al mejorar la causa o eliminar el txico, el hgado y el rin son capaces de
regenerar rpidamente el bicarbonato titulado.
Por lo tanto, se sugiere tratar de mantener pH cercano a 7.20 (no es necesario
que sea mayor ya que puede ser peligroso) y bicarbonato plasmtico de 12 o
15 segn se trate de acidosis metablica GAP aumentado o hiperclormica
respectivamente.
CAPITULO
05
ESTADO CIDO BASE
CAPITULO
05
75
Solucin:
Si en 1 ml de HCO3Na 1 M ......1 mEq de HCO3En 18 ml de HCO3Na 1 M ......18 mEq de HCO3Se diluye al 1/6 M: ml de HCO3Na x 5.
Ej: 18 ml x 5 = 90 ml de Dx 5% o agua destilada.
El plan de correccin rpida queda:
Dx 5%......................90 ml
HCO3Na 1M...........18 ml
Se infunde en 1 a 2 hs.
Correccin lenta
0.6 x Peso (kg) x (HCO3- deseado* - HCO3- real) = ml de HCO3Na+ 1M a infundir en
12 a 24 hs (puede ser va endovenosa u oral).
Ejemplo: Peso: 10 kg, HCO3- : 13 mEq/l. Diagnstico de acidosis tubular renal
(bicarbonato deseado = 18 mEq/l) mEq. HCO3- requeridos = (18 13) x 10 x 0,6
= 30 mEq.
Se puede administrar de 2 formas:
a) va parenteral: se agrega al plan de 24 horas.
Ejemplo: si el paciente recibe un Plan de hidratacin parenteral: 150/77/30, la
indicacin a realizar, si la correccin indica en 24 hs, es:
76
HCO3-Na
CINa
CIK
20
57
30
CAPITULO
05
150
CAPITULO
05
ALCALOSIS METABLICA:
Disminucin en la concentracin de H+.
Aumento primario de la concentracin de HCO3-.
Aumento secundario de la pCO2.
a) Por cada mmol/l de HCO3 que aumenta, la pCO2 debe aumentar de 0.5 a 0.8
mmHg.
b) pCO2 esperada: 0.7 x HCO3- +21 ( 1.5).
Ejemplo: Paciente con cardiopata congnita que recibe tratamiento con diurticos presenta EAB: 7.48/46/33:
El HCO3- aumento 9 puntos (HCO3- normal: 24 - HCO3- del paciente: 33). La
pCO2 debe aumentar 4.5 a 7 mmHg, entonces la pCO2 esperada es 44.5 a 47
mmHg.
pCO2 esperada: (0.7 x 33) + 21 (1.5) = 42.5 a 45.5 mmHg.
Ambas formas de calcular la pCO2 esperada son correctas.
Las alcalosis metablicas pueden ser clasificadas en cloro sensibles y cloro resistentes (de acuerdo a la respuesta al tratamiento con cloro y la concentracin de
cloro urinario).
77
Cloro sensibles
cloro urinario < 10 mEq/l
Cloro resistente
cloro urinario > 20 mEq/l
Contraccin de volumen
Corticoterapia
Posthipercpnica
Hiperaldosteronismo primario
Hipokalemia severa
Fibrosis qustica
Sndrome de Liddle
(*) el uso de diurticos genera prdida de cloruro de sodio, por lo tanto, genera alcalosis metablica
cloro sensible (responde a la reposicin con volumen y cloro), pero presenta alta concentracin de
cloro urinario.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
La sintomatologa de la alcalosis metablica es inespecfica, considerndola grave
con pH >7.60 por presentar mayor riesgo de arritmias cardacas.
. Sntomas musculares (calambres, debilidad).
. SNC (letargo, confusin, convulsiones).
. Arritmias (supraventriculares y ventriculares)
. Alteracin Do2 / Vo2
. Tetania por mayor unin del Ca2+ a la albmina.
hiperaldosteronismo, adems de ClK puede requerirse la utilizacin de espironolactona o inhibidores de la anhidrasa carbnica).
ACIDOSIS RESPIRATORIA
. Aumento en la concentracin de H+.
. Aumento primario en la pCO2.
. Aumento secundario del HCO3-.
Aguda: HCO3- = 1 x cada 10 mmHg de pCO2 que.
Crnica: HCO3-= 3 x cada 10 mmHg de pCO2 que.
La causa de la acidosis respiratoria puede encontrarse a diferentes niveles:
SNC-SNP
Msculo
esqueltico
Drogas
Trauma
Enfermedades
degenerativas
Infecciones
Guillain Barre
Miastenia Gravis
Distrofias
Botulismo
TRATAMIENTO:
En las alcalosis cloro sensibles debe reponerse el dficit de cloro segn la
siguiente frmula:
78
Pulmn
Obstruccin:
. Aguda:
. Laringitis
. Epiglotitis
. Cuerpo extrao
. Asma
. Bronquiolitis
. Crnica:
. Enfermedad
crnica postviral
. Enfisema
. Bronquitis
ALCALOSIS RESPIRATORIA
La reposicin puede realizarse con solucin 1N (ClNa 0.9% ), dependiendo la velocidad de infusin de la gravedad de la alcalosis, de ser posible en 12 a 24 hs.
Recordar que 1 litro de ClNa 0.9% = 155 mEq de Cl-.
Las alcalosis cloro resistentes, responden slo parcialmente a la reposicin de
volumen; se debe administrar ClK y el manejo posterior va a depender de la
causa que gener la alcalosis (en los casos de sndrome de Bartter, Gitelman o
CAPITULO
05
ESTADO CIDO BASE
CAPITULO
05
Restriccin:
Fibrosis
Edema
Supuracin
pleuropulmonar
Neumotrax
Hemotrax
Distress respiratorio
79
Causas:
SNC:
. Hiperventilacin primaria (psicgena).
. Traumatismos.
. Infecciones (encefalitis, meningitis).
. Tumores.
. Accidente cerebrovascular.
Frmacos:
. Salicilatos.
. Teofilina.
. Catecolaminas.
Patologa respiratoria:
. Neumona.
. Obstruccin bronquial.
. Hipobaria.
. Edema agudo de pulmn.
Otras:
. Insuficiencia heptica.
. Sepsis.
. Fiebre.
No existe tratamiento general para las alteraciones respiratorias del EAB,
salvo la asistencia respiratoria mecnica. Debe investigarse exhaustivamente la causa del trastorno y realizar su tratamiento especfico.
RESUMIENDO:
Luego de haber verificado la coherencia interna del protocolo, se debe definir el
trastorno primario y determinar si la respuesta compensadora es la adecuada o
existe un trastorno mixto (ver ejemplo de acidosis metablica).
En los trastornos metablicos el pulmn es el encargado de manejar la pCO2 (inicio de
accin en minutos) para tratar que el pH no se aleje mucho de 7.40, la pCO2 debe ir
hacia el mismo lado que el bicarbonato, en la acidosis metablica el bicarbonato disminuye por lo tanto la pCO2 debe acompaarlo, en la alcalosis la pCO2 debe aumentar.
En los trastornos respiratorios, en forma aguda actan los buffer extra e intracelulares
(comienzo de accin rpido) y luego el rin (comienzo de accin aproximadamente
en 12 hs), el bicarbonato va hacia el mismo lado que la pCO2, en la acidosis respiratoria el bicarbonato debe aumentar y en la alcalosis respiratoria debe disminuir.
80
Alcalosis
Metablica
Acidosis
respiratoria
Alcalosis
respiratoria
CAPITULO
05
ESTADO CIDO BASE
CAPITULO
05
81
82
CAPITULO
05
ESTADO CIDO BASE
CAPITULO
05
En el laboratorio se constata:
. Hto: 45%
. Glbulos blancos: 18.200/mm3(desviacin a la izquierda)
. Albmina: 2 gr/dl.
. EAB: 7.35/41.3/22
. Ionograma: 135/2.8/89
. Urea: 50 mg/dl.
. Creatinina: 0.5 mg/dl.
El paciente se encuentra sptico, con signos clnicos y de laboratorio de deshidratacin, hipoalbuminmico e hipokalmico. Analicemos el EAB-ionograma:
EAB: 7.35/41.3/22 Ionograma: 135/2.8/89.
Si slo se presta atencin a la primera impresin del EAB, la errnea interpretacin
sera: leve acidosis, con HCO3- en el lmite inferior de lo normal.
Primero evaluar si hay coherencia interna:
[H+] = 24 x pCO2 / HCO3
= 24 x 41.3 / 22
= 45
Mirando en la tabla podemos ver que 45 nEq/l de protones equivalen a 7.35 de
pH, por lo tanto, este protocolo es coherente.
83
Con este resultado podemos afirmar que existe una marcada acidosis metablica.
GAP esperable 7 (12 - 5). Recordar que hay que corregir el GAP segn la
albmina.
Delta GAP = (real - esperado) (24 - 7) = 17 (gran aumento de cidos fijos).
Delta HCO3- = (24 - 22= 2)
Delta GAP/Delta HCO3- = 17/ 2 = 8.5 (marcada alcalosis metablica preexistente).
Surge la pregunta: qu pas con la poca modificacin del pH y del bicarbonato?,
a pesar de tan marcada acidosis y alcalosis. Ahora, por ltimo, se debe pensar
el mecanismo de generacin del desequilibrio y actuar en consecuencia. Si un
paciente tiene una marcada alcalosis metablica con 30 mEq/l de bicarbonato, y
por alguna razn comienza a producir cidos, va a comenzar a titularse el bicarbonato. Entonces si comenz con 30 mEq/l de bicarbonato, luego tendr 28, luego
26, hasta llegar el momento que extraemos sangre y lo objetivamos (en el ejemplo
fue en 22 mEq/l). Por lo tanto, este paciente tiene alcalosis metablica y acidosis
metablica (trastorno mixto que gener un pH cercano a 7.40 y bicarbonato cercano al normal).
84
FISIOPATOLOGA
Diagnstico final:
ACIDOSIS METABLICA
. Sepsis
ALCALOSIS METABLICA PREVIA
. Deshidratacin
. Hipokalemia
. Hipocloremia
Adems del tratamiento antibitico para su infeccin este paciente deber recibir
aporte de lquidos con ClK para corregir su alcalosis metablica. La acidosis se
corregir en el tiempo cuando se controle la infeccin.
CAPITULO
06
ACIDOSIS TUBULAR RENAL
CAPITULO
05
Deterioro de la amoniognesis
Defecto dependiente de voltaje
85
Hallazgos clnicos: Son inespecficos e incluyen: retraso del crecimiento, poliuria, polidipsia, constipacin, anorexia y vmitos. Algunos signos y sntomas
son sugerentes de un tipo particular de ATR:
ATR Distal (tipo 1): nefrocalcinosis, litiasis.
ATR Proximal (tipo 2): raquitismo u osteomalacia (especialmente si se asocia con
Sndrome de Fanconi)
Hallazgos de laboratorio:
. Estado cido-base (EAB): Acidosis metablica con hipercloremia y anin GAP
normal.
. Ionograma: normo, hipo o hiperkalemia.
. Anin restante (AR) urinario: (Na+(u) + K+(u)) Cl-(u).
La excrecin de cloro refleja la generacin de amonio.
. ATR Proximal (tipo 2): Cl- > Na+ + K+ => AR urinario negativo (Los mecanismos de acidificacin y/o amoniognesis son normales).
. ATR Distal (tipo 1 y 4): Cl - < Na+ + K+ => AR urinario positivo (los mecanismos
de acidificacin y/o amoniognesis estn alterados).
Causas de ATR
86
DIAGNSTICO:
Primaria
Primaria
. Hiperkalemia transitoria
. Persistente (del adulto)
del lactante
. Transitoria (infancia)
Secundaria
Secundaria
. Hipoaldosteronismo
. Drogas (anfotericina B,
hiporreninmico
litio, amiloride)
en pacientes con
. Asociada a otras
insuficiencia renal crnica
enfermedades (uropata
obstructiva, transplante) . Shunt de cloro
Seudohipoaldosteronismo
. Gentica (hiperplasia
. Drogas (diurticos
suprarrenal)
ahorradores de K+,
captopril, ciclosporina)
CAPITULO
06
ACIDOSIS TUBULAR RENAL
CAPITULO
06
87
ATR Proximal
(Tipo 2)
ATR Distal
(Tipo 1)
ATR Distal
(Tipo 4)
K+ plasma
Normal o
disminuido
Normal o
disminuido
Aumentado
AR urinario
Negativo
Positivo
Positivo
Prueba de Furosemida:
Se indica Furosemida 2 mg/kg/dosis y se mide el pHu durante 3 horas (a los 120
minutos es el mayor efecto acidificador). Si el pHu alcanza valores menores a
5.8 se considera que los mecanismos distales de acidificacin estn intactos.
Fundamento de la prueba: la furosemida inhibe la reabsorcin de cloruro de
Na+ en el asa de Henle y permite mayor oferta de Cl- y Na+ al tbulo distal. Si los
mecanismos distales estn indemnes se reabsorbe Na+ y elimina H+, acidificando
la orina.
pH urinario
< 5.5
> 5.5
< 5.5
Amoniuria
Normal
Disminuida
Disminuida
Fraccin
excretada K+
Normal o
aumentada
Aumentada
Disminuida
GTTK
Normal
Aumentado
Disminuido
Citraturia
Normal
Disminuida
Normal
88
ATR Distal
(Tipo 1)
ATR Distal
(Tipo 4)
FE(HCO3-)
> 10 - 15%
< 5%
> 5 10%
pCO2
orina-plasma
> 20 mmHg
< 20 mmHg
> 20 mmHg
Otros defectos
tubulares
Frecuentes
Ausentes
Ausentes
Nefrocalcinosis
o urolitiasis
Ausente
Frecuente
Ausente
CAPITULO
06
ACIDOSIS TUBULAR RENAL
CAPITULO
06
TRATAMIENTO
ATR Proximal (Tipo 2)
Dosis altas de Bicarbonato de sodio: 4 a 6 hasta 20 mEq/kg/da, repartidos
cada 4 o 6 horas.
K+ (evitar > hipokalemia): administrar al menos la mitad de los requerimientos
de Bicarbonato como Bicarbonato de potasio.
89
CAPITULO
07
CETOACIDOSIS DIABTICA
Depende la etiologa.
Bicarbonato o citrato 1 a 5 mEq/kg/da.
Restringir K+ de la dieta y evitar drogas que
produzcan hiperkalemia.
Furosemida (NO en pacientes con prdida de sal).
Mineralocorticoides (Fludrocortisona) en hipoaldosteronismo.
SOLUCIONES
. Citrato de sodio (solucin de Sholl- preparado magistral): 1 mEq Na+/ml
1 mEq HCO3-/ml
. Citrato de potasio (solucin preparado magistral): 2 mEq K /ml
2 mEq HCO3-/ml
+
GRAVEDAD:
Leve
Moderada
Severa
pH
7.20 - 7.30
7.20 - 7.10
< 7.10
HCO3
(mEq/l)
10-15
5-10
<5
CETOACIDOSIS DIABTICA
CAPITULO
06
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FISIOPATOLOGA:
El evento inicial es el dficit absoluto o relativo de insulina. Esto favorece la gluconeognesis y la glucogenlisis; mecanismos que junto con la imposibilidad de
la utilizacin perifrica de glucosa, genera hiperglucemia. Se genera entonces
diuresis osmtica, bajo filtrado glomerular, deshidratacin, prdida urinaria de
electrolitos e hiperosmolaridad. Simultneamente, la liplisis genera liberacin de
cidos grasos y -oxidacin que favorece la glucogenlisis y la generacin de
cido actico y -hidroxibutirato. La capacidad buffer se sobresatura, generando
acidosis metablica. La deshidratacin favorece la mala perfusin tisular, produciendo tambin acidosis lctica.
La deshidratacin progresiva, la hiperosmolaridad, la acidosis y los disturbios hidroelectrolticos exacerban la secrecin de hormonas contrarreguladoras perpetuando el ciclo de descompensacin metablica.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Deshidratacin (debido a la hiperosmolaridad es poco frecuente encontrar los
signos clsicos de deshidratacin: mucosas secas, taquicardia, disminucin
de la turgencia de la piel). El shock es excepcional en pediatra.
Poliuria, polidipsia y prdida de peso.
Nuseas, vmitos y dolor abdominal.
Respiracin rpida y profunda.
Alteracin del nivel de conciencia.
Laboratorio (debe realizarse luego de lograda la estabilizacin del paciente con
la reposicin inicial de fluidos).
Glucemia elevada (200-1000 mg%).
92
Sodio:
En general bajo, pero puede estar normal o aumentado.
. Prdida urinaria por diuresis osmtica.
. Por hiperglucemia (aumento de osmolaridad), se atrae agua del lquido intracelular al lquido extracelular y se genera hiponatremia hiperosmolar.
. Para calcular la natremia, siempre utilizar la frmula de sodio corregido
CAPITULO
07
CETOACIDOSIS DIABTICA
CETOACIDOSIS DIABTICA
CAPITULO
07
CONTROLES:
Al ingreso
Frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura axilar y tensin arterial
en forma horaria.
Diuresis.
Peso, cada 8 horas.
93
94
Electrolitos:
Sodio: 75 mEq/l (solucin al medio normal).
Debido a la hiponatremia hiperosmolar por cada 100 mg% de glucemia que
desciende, debe aumentar el sodio 1.6 mEq/l, de no ser as se est adminis trando agua libre (disminuir la velocidad de infusin).
Potasio: Iniciar al trmino de la expansin, verificar siempre la diuresis. Puede
haber K+ plasmtico alto, pero debido al dficit corporal total, se debe indicar
igualmente K+, (antes es preciso descartar alteraciones electrocardiogrficas
o en la funcin renal).
. K+ 5 mEq/l, administrar 30 mEq/l.
. K+ < 5.0 mEq/l, administrar 40 mEq/l.
. Mximo flujo 0.5 mEq/kg/h.
. Con K+ plasmatico < 3 mEq/l, no administrar insulina. Inicialmente, realizar
correccin de la kalemia en forma endovenosa.
Fsforo y magnesio: Se reponen con valores < 1.8 mg/dl y 1.2mg/dl, respectivamente. No se debe administrar en forma profilctica. En la mayora de los
casos, se corrige con la terapia hdrica y la insulina.
CAPITULO
07
CETOACIDOSIS DIABTICA
CETOACIDOSIS DIABTICA
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Continuar con la infusin hasta glucemia de 250 mg% con cetonuria negativa,
y luego comenzar con la va subcutnea. Aplicar 0,15UI/kg, 30 minutos antes
de suspender la infusin continua.
IM horaria (mtodo de Alberti).
Glucemia >500 mg%-----0.2 UI/kg
Glucemia <500 mg%-----0.1 UI/kg
Dosis mxima: 10UI/dosis.
Se espera que la glucemia descienda 10 % por hora.
Luego continuar con 0.1UI/kg/h. Si la glucemia no descendi entre 5 y 10 %,
verificar probables errores cometidos (inadecuada hidratacin, falla en el clculo
de la dosis inicial de insulina, error en la preparacin del plan de hidratacin o
de la insulina, verificar que la va sea IM). Si todo se ha hecho correctamente,
administrar 0.2 UI/kg .
NO IMPORTA SI EL PACIENTE YA RECIBI NPH O REGULAR.
MANTENER VA IM HASTA glucemia < 250 mg% con cetonuria negativa o una
+,y luego pasar a va SC.
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07
CETOACIDOSIS DIABTICA
CETOACIDOSIS DIABTICA
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07
Mantener rgimen horario hasta cetonuria o + con EAB mejorado (pH> 7.30
y HCO3 >15) y sin clnica grave.
Seguir con rgimen horario si la glucemia es < de 250 mg% pero hay cetonuria,
utilizando flujo de glucosa entre 4 y 6 mg/kg/min
Con glucemia < 250 mg% y cetonuria -, controlar cada 4 hs y corregir segn
glucemia (mg%):
>500 o cetonuria +-----------0.2 UI/kg
300-500-----------------------0.15 UI/kg
200-300-----------------------0.1 UI/kg
160-200-----------------------0.075 UI/kg
Si son pacientes < de 5 aos corregir slo con glucemia > 200 mg%, y entre 160
y 200 mg % controlar a las 2 hs.
NPH:
Se comienza cuando el paciente est normohidratado, sin cetosis, despierto, con
buena tolerancia a la va oral.
97
CONTROLAR
CADA 4 HORAS
GLUCEMIA
GLUCOSURIA
CETONURIA
INSULINA
CORRIENTE
SUBCUTANEA
CADA 4 HORAS
TOLERANCIA ORAL
DIETA ANTICETOGNICA
LQUIDOS CON HIDRATOS
DE CARBONO LIBRES
DE GRASAS CON POTASIO
COMPLICACIONES:
Menos demostrados:
Debut
Menor edad
Duracin prolongada de los sntomas
Presentacin clnica:
Criterios diagnsticos:
Respuesta verbal o motora anormal al dolor
Postura en decorticacin o decerebracin
Parlisis de pares craneanos (especialmente III, IV, VI)
Patrn respiratorio anormal (Cheyne-Stokes, apnusica)
Criterios Mayores:
Alteracin del nivel de conciencia, estado mental
Desaceleracin de FC (descenso de 20 lat/min), no atribuible a otra causa
Incontinencia urinaria, no explicable por la edad
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CETOACIDOSIS DIABTICA
CETOACIDOSIS DIABTICA
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Criterios Menores
Vmitos
Cefalea
Letargia
Presin diastlica > 90 mmHg
Menores de 5 aos
EDEMA CEREBRAL:
Complicacin poco comn y grave de la cetoacidosis diabtica.
Ocurre en el 0,3 a 1% de las cetoacidosis
Tiene alta mortalidad 21 a 30%
Representa entre el 60 a 90% de las muertes por cetoacidosis
Ocurre en las primeras 24 horas del tratamiento, ms frecuentemente en las primeras 7 a 8 hs., aunque puede presentarse incluso antes de iniciada la terapia.
Factores de riesgo para desarrollar Edema Cerebral
Alta concentracin de urea previo al tratamiento
Baja PCO2 previo al tratamiento
Poco incremento del Na+ durante el tratamiento
Terapia con Bicarbonato
98
99
FC
FR
TA
Orina
Glu
100
Cet
Glucemia
Insulina
EAB
Tira Lab
Corr NPH
pH PCO3 HCO3
Ionograma
Ingresos
Na
Ev
Cl
VO
Egresos
BIE
Peso
CAPITULO
CAPITULO
Hora
101
DEFINICIN
Grupo de anormalidades metablicas causado por la liberacin masiva y abrupta
de componentes intracelulares a la circulacin sangunea por destruccin de las
clulas tumorales. Esta lisis celular puede ser:
. Espontnea.
. Inducida por el tratamiento:
. Quimioterapia.
. Radioterapia.
. Biolgicos.
FISIOPATOLOGA Y FRECUENCIA
Su incidencia es desconocida. No hay diferencias entre sexo, raza o edad. Su
prevalencia vara segn la patologa oncolgica de base.
El porcentaje de alteraciones de laboratorio oscila entre el 40 y el 70%, pero slo
se manifiestan clnicamente entre el 3 y el 6% de los casos.
La lisis de clulas tumorales resulta en una rpida liberacin de potasio, fsforo
y purinas; todos ellos metabolitos de excrecin renal.
El cido rico (pKa* = 5.4) es soluble al pH sanguneo, pero precipita en el medio
cido de los tbulos renales. Ante situaciones tales como hemoconcentracin o
disminucin del flujo tubular renal, aumenta el riesgo de precipitacin de cristales
de uratos a nivel del tbulo colector y los urteres, con la consecuente y temida
uropata obstructiva.
[*] recordar que el pKa es el pH al cual una sustancia se encuentra 50% disociada y 50% sin disociar. Es
decir que a pH de 5.4 la mitad es acido rico y la mitad urato, a pH menores de 5.4 mayor porcentaje se
encuentra como acido rico y a pH ms altos mayor porcentaje como su base conjugada (uratos).
102
Injuria renal: infiltracin tumoral directa, sepsis, nefrotoxicidad de antineoplsicos o antibiticos, precipitacin tubular de cristales de uratos o de fosfato
de calcio.
Injuria postrenal: obstruccin del tracto urinario por el tumor o lesin de los
urteres durante la exresis quirrgica de masas abdominales o pelvianas.
TRIADA METABLICA
. Hiperuricemia > 8 mg/dl.
. Hiperfosfatemia 6.5 mEq/l.
. Hiperkalemia 6 mEq/l.
Secundariamente:
. Hipocalcemia 7 mg/dl.
. Insuficiencia renal aguda.
. Acidosis metablica.
CLASIFICACIN
Hande y Garrow clasificaron al SLT en clnico (SLTC) o de laboratorio (SLTL).
Basndose en la clasificacin previa, Cairo y Bishop han definido al SLT como:
Sndrome de lisis tumoral de laboratorio:
2 o ms determinaciones de laboratorio por encima del valor normal o aumento
del 25% del valor inicial, desde 3 das previos hasta 7 das posteriores del
inicio del tratamiento.
Sndrome de lisis tumoral clnico:
Criterios de laboratorio + insuficiencia renal, arritmias, convulsiones o muerte
sbita.
El SLTC es clasificado en grados (rango de 1 a 4) de acuerdo al ms alto grado
de complicacin clnica observada, ejemplo: convulsiones, arritmias cardacas
e insuficiencia renal.
CAPITULO
CAPITULO
08
08
103
08
COMPLICACIN
FACTORES DE RIESGO
1
Insuficiencia
renal
Creatininemia:
1.5 x lmite
superior normal
ClCr 30-45
ml/min.
Creatininemia:
1.5 3 x
lmite superior
normal
ClCr 20-30
ml/min.
Creatininemia:
3 6 x lmite
superior normal
ClCr 10-20
ml/min.
Creatininemia:
> 6 x lmite
superior normal
ClCr < 10
ml/min.
Arritmias
cardacas
Sintomtica y
parcialmente
controlada con
el tratamiento
mdico.
Fatal
(ej. asociada
con hipotensin,
insuficiencia
cardaca,
sncope, shock).
Convulsiones
Sin
convulsiones.
Con prdida
de conciencia,
o mal controladas con el
tratamiento
mdico.
Status
epilptico o
refractaria al
tratamiento
mdico.
Una convulsin
breve generalizada , o convulsiones bien
controladas
con drogas
* Cuadro modificado de Tosi P, Barosi G, Lazzaro C, Liso V, Marchetti M, Morra E, Pession A, Rosti G,
Santoro A, Zinzani PL, and Tura S. Consensus conference on the management of tumor lysis syndrome.
Haematologica 2008; 93:1877-1885.
** Creatininemia ajustada a la edad.
104
CAPITULO
Caracterstica
Factor de riesgo
Tipo de tumor
Extensin de la enfermedad o
tamao tumoral
Funcin renal
IRA preexistente.
Oliguria.
CAPITULO
08
Tipo de tumor
Alto
Intermedio
Bajo
LNH
Linfoma difuso
de clulas B
gigantes.
LNH indolente.
LLA
GB > 100.000
GB 50.000100.000
GB < 50.000
LMA
GB > 50.000
GB 10.00050.000
GB < 10.000
105
CLNICA
El SLT generalmente se presenta en forma asintomtica, evidenciando slo alteraciones en el laboratorio. Las manifestaciones clnicas dependen de la severidad
de las diferentes anomalas metablicas.
HIPERKALEMIA:
K+ 6 mEq/l.
Complicacin ms grave.
Puede aparecer dentro de las 6 72 horas.
Signos y sntomas:
. Parestesias.
. Debilidad muscular.
. ECG: T picudas.
. Bradicardia, bloqueo auriculoventricular, arritmias ventriculares.
. Sncope.
. Muerte.
HIPERFOSFATEMIA:
Fsforo 6,5 mg/dl.
Inicio 24 - 48 horas.
. Se une al calcio, precipitan los complejos fosfoclcicos a nivel tubular: oliguria,
azoemia, insuficiencia renal aguda.
. Sntomas secundarios a hipocalcemia.
HIPOCALCEMIA:
Ca++ 7 mg/dl, importante la medicin del Calcio inico.
Inicio 24 - 48 horas
. Calambres musculares.
. Tetania: espasmo carpopedal.
106
. Parestesias.
. Laringoespasmo.
. Arritmias.
. ECG: prolongacin de QoT y QTc.
. Convulsiones.
. Sncope.
. Muerte.
HIPERURICEMIA:
Acido rico > 8 mg/dl.
Inicio 24-48 hs.
. Nuseas.
. Vmitos.
. Letargo.
. Nefropata uricmica aguda.
. Insuficiencia renal aguda.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA):
CAPITULO
CAPITULO
08
08
Oligoanuria.
Nuseas.
Vmitos.
Letargo.
Convulsiones.
Hipertensin.
Insuficiencia cardaca congestiva.
EXMENES COMPLEMENTARIOS A SOLICITAR ANTES DE INICIAR
TRATAMIENTO CITORREDUCTOR:
Tele-radiografa de trax al inicio y segn signos y sntomas (presencia de
masa mediastinal, cardiomegalia, signos de sobrecarga de volumen).
ECG y ecocardiograma.
Ecografa abdominal o TC de abdomen (presencia de masa abdominal o
retroperitoneal).
107
Sangre:
. Hemograma
. Glucemia
. LDH (al inicio del tratamiento, como marcador de factor de riesgo)
. Urea, Creatinina, cido rico
. Estado cido base
. Ionograma con calcio inico
. Calcio, fsforo y magnesio
Orina:
. pH
. Densidad
. Glucosuria
. Sedimento
PREVENCIN
HIPERHIDRATACIN
OBJETIVO: inducir diuresis.
Aumenta el volumen extracelular: favorece la correccin de trastornos hidroelectrolticos.
Aumenta la perfusin renal: aumenta el filtrado glomerular y el volumen urinario; disminuye la concentracin de solutos en los tbulos renales y en la
microcirculacin medular.
Debe iniciarse 48 horas previas y hasta 72 horas posteriores del inicio del
tratamiento quimioterpico o mientras se constate la instalacin de SLT.
Mantener ritmo diurtico entre 80 y 100 ml/m2/hora (3 a 5 ml/kg/hora en
108
Hiperhidratacin:
. Aumentar progresivamente el plan de hiperhidratacin, sin exceder 4500
5000 ml/da.
. Si no hay respuesta: Furosemida 0.5 a 1mg/kg (contraindicada en uropata
obstructiva e hipovolemia).
TRATAMIENTO DE HIPERURICEMIA:
Hiperhidratacin: favorece la excrecin normal.
Alcalinizacin urinaria: favorece la solubilidad.
Opciones para la preparacin del plan de hidratacin parenteral:
1) HCO3- 60 mEq/l.
2) HCO3- 30 mEq/l + ClNa 30 mEq/l.
. Ante el fracaso de la alcalinizacin, y una vez constatado el volumen y la
composicin correcta del plan:
1) Agregar aporte de cloruros si no formaban parte del plan inicial.
2) Aumentar la concentracin de cloruros o HCO3- 5 -10 mEq/l.
3) Considerar la indicacin de acetazolamida a una dosis de 5 mg/kg (mximo 250
500 mg/dosis). Favorece la alcalinizacin de la orina mediante la disminucin
de la reabsorcin del bicarbonato a nivel del tbulo contorneado proximal.
CAPITULO
CONTROLES
CAPITULO
08
08
109
Mtodos:
- Preventivos
. Hiperhidratacin.
. De estar indicada la alcalinizacin urinaria; control de pH < 8.
. Es discutida la utilizacin preventiva de quelantes de fsforo:
. Hidrxido de aluminio: 50-150 mg/kg/da (cada 6 horas) va oral, durante no
ms de 24 48 horas para evitar toxicidad acumulativa por aluminio.
. Carbonato de calcio: administrado con las comidas puede ser una alternativa.
No utilizar en pacientes con altos niveles plasmticos de calcio.
- Teraputicos
. Hiperhidratacin mxima (hasta 5-6 l/m2).
. Furosemida (en hiperfosfatemias severas).
. Insulina + Glucosa.
. Dilisis.
INDICACIONES DE DILISIS
Hiperfosfatemia > 10 mg/dl, sin respuesta a furosemida.
Hiperkalemia persistente.
Hiperuricemia > 10-15 mg/dl.
Hipocalcemia sintomtica.
Sobrecarga de volumen sin respuesta a diurticos.
Hipertensin no controlable con diurticos y otros antihipertensivos.
Acidosis metablica severa (pH <7.15, HCO3- <10).
Sntomas de sistema nervioso central asociados a uremia.
Aumento de creatinina de 10 veces el valor basal.
Oligoanuria con desrdenes metablicos.
CAPITULO
. Rasburicase (urato oxidasa): convierte el cido rico en una forma 40 - 100 veces ms soluble (alantona), que facilita su excrecin. Es la teraputica indicada
ante la presencia de hiperuricemia. Dosis: 0.1 - 0.2 mg/kg/da diluido en 100
ml de ClNa 0.9% a infundir en 1 a 2 horas, por 35 das. No requiere alcalinizacin urinaria. Contraindicacin: metahemoglobinemia, dficit de G6PDH y otros
desrdenes metablicos que produzcan anemia hemoltica.
CAPITULO
08
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111
INTRODUCCIN
Las emergencias oncolgicas son complicaciones graves de diversas neoplasias
que pueden manifestarse durante cualquier estadio de las mismas. Algunas veces
constituyen la manifestacin inicial de la enfermedad, mientras que otras pueden
ser una consecuencia del tratamiento instaurado. En trminos generales, se trata
de anomalas metablicas (como el Sndrome de Lisis Tumoral Agudo), fenmenos
de ocupacin de espacio (Compresin Medular, Sndrome de Mediastino Superior)
o anomalas hematolgicas (Hiperleucocitosis)
SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR Y SNDROME DE MEDIASTINO SUPERIOR
DEFINICIN:
El Sndrome de Vena Cava Superior (SVCS) hace referencia a los signos y sntomas asociados a la compresin, obstruccin o trombosis de la vena cava superior. El trmino Sndrome de Mediastino Superior (SMS) se usa cuando adems
existe compresin traqueal. En aquellos nios que presentan masas mediastinales, la compresin traqueal y el consecuente compromiso respiratorio usualmente coexisten con el SVCS, por lo que SVCS y SMS son usados como sinnimos.
EMERGENCIAS ONCOLGICAS
EMERGENCIAS ONCOLGICAS
Dr. Juan Dartiguelongue
CAPITULO
CAPITULO
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ETIOLOGA:
Aproximadamente el 70% de los linfomas no Hodgkin (LNH) y el 30% de los linfomas Hodgkin (LH) se presentan como masas mediastinales. El neuroblastoma,
los tumores de clulas germinales, los sarcomas y las leucemias linfoblsticas
agudas (LLA) tambin pueden presentarse como masas localizadas en el mediastino. En nios, hasta el 75% de las masas mediastinales producen cierto
grado de compromiso respiratorio por compresin traqueal. El SVCS se asocia
ms frecuentemente a los LNH seguido por las LLA.
112
FISIOPATOLOGA:
La VCS es un vaso de paredes finas con baja presin intraluminal y se encuentra
rodeada por ganglios linfticos y por el timo. La trquea es ms complaciente y
113
MANIFESTACIONES CLNICAS:
GENERALES
- Ansiedad
- Confusin
- Letargia
- Cefalea
- Visin borrosa
- Sncope
RESPIRATORIAS
- Tos
- Disnea
- Ortopnea
- Ronquera
- Estridor
- Sibilancias
VASCULARES
- Edema en esclavina
- Cianosis de cara, cuello y miembros superiores
- Distensin venosa cervical y torcica
Trax frente y perfil. La mayora de los nios evidencian una masa situada en
el mediastino anterior y superior. Adems es frecuente observar la desviacin
de la trquea. Los pacientes que presentan masas que abarcan ms del 45%
del dimetro transverso del trax tienen ms chances de ser sintomticos que
aquellos que presenten masas que ocupan menos del 30%. La TAC de trax
permite evidenciar con mayor precisin la extensin y localizacin de la lesin.
Para el diagnstico de certeza del tumor, deben realizarse las pruebas especficas de acuerdo a la sospecha clnica. Por la naturaleza de este sndrome,
los pacientes tienden a tener mala tolerancia a los procedimientos invasivos
(biopsias mediastinales) y al efecto anestsico, por lo que deben agotarse
previamente otros recursos diagnsticos menos invasivos (laboratorio, PAMO,
biopsias ganglionares, etc).
TRATAMIENTO:
El objetivo del manejo del SMS y del SVCS es la reduccin rpida de la masa
mediastinal, a fin de descomprimir la VCS, la trquea y estructuras adyacentes.
Partiendo de la premisa que la principal causa de este sndrome son los LNH y
dada su alta radiosensibilidad, muchos autores proponen a la radioterapia para
el manejo de la emergencia. Otros proponen a la quimioterapia como alternativa
a la radioterapia, sobre todo si se sospecha a la LLA como causa.
EMERGENCIAS ONCOLGICAS
CAPITULO
EMERGENCIAS ONCOLGICAS
CAPITULO
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HIPERLEUCOCITOSIS
DEFINICIN:
La hiperleucocitosis se define como un recuento leucocitario mayor a 50.000 por
mm3. Sin embargo, la hiperleucocitosis clnicamente significativa se considera a
partir de 100.000 leucocitos por mm3 en el contexto de las leucemias agudas.
ETIOLOGA:
Globalmente la hiperleucocitosis ocurre en el 9 a 18% de las leucemias linfoblsticas agudas (LLA) y en el 5 a 13% de las leucemias mieloides agudas (LMA).
Casi todos los nios con leucemia mieloide crnica en fase estable presentan
hiperleucocitosis. Los tumores mediastinales tambin pueden ocasionarla.
El diagnstico es clnico acompaado por tcnicas de imgenes. En un paciente que se sospeche SMS deben realizarse en primer lugar Radiografas de
114
115
DIAGNSTICO:
MANIFESTACIONES CLNICAS:
NEUROLGICAS (hiperviscosidad/isquemia/hemorragia)
- Depresin del sensorio
- Cefalea
- Visin borrosa
- Convulsiones
- Coma
- Signos de foco motor
DEFINICIN:
OTRAS
- Hemorragia gastrointestinal y pericrdica
- Sndrome de Lisis Tumoral Agudo
- Insuficiencia Renal Aguda
116
TRATAMIENTO:
EMERGENCIAS ONCOLGICAS
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EMERGENCIAS ONCOLGICAS
FISIOPATOLOGA:
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117
La mdula espinal y la cola de caballo pueden ser comprimidas por efecto tumoral
en el espacio epidural, subaracnoideo o, menos frecuentemente, por diseminacin
metastsica a lo largo del cordn medular. La compresin epidural ocurre por extensin de un tumor de localizacin paravertebral a travs de los formenes intervertebrales. La compresin del plexo venoso vertebral produce edema vasognico
de la mdula, hemorragia e isquemia.
El compromiso metastsico de los cuerpos vertebrales y la compresin secundaria
de la mdula espinal es raro en nios.
INTRODUCCIN
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Su localizacin va a depender del nivel medular al que se produjo la compresin
tumoral:
- Dolor
- Paresia o Pleja
- Alteraciones sensitivas
- Compromiso de esfnteres.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO:
La historia, la anamnesis y un exhaustivo examen fsico que incluya una evaluacin neurolgica completa permiten aproximar el diagnstico. La RMN es el
estudio de eleccin para visualizar el nivel y extensin de la lesin. Si la historia
o el examen fsico sugieren una rpida progresin del cuadro, se recomienda
administrar un bolo EV de Dexametasona 1 a 2 mg/kg y luego realizar la RMN.
Si se detecta una masa en el espacio epidural que comprime la mdula espinal,
la misma debe ser inmediatamente descomprimida. Esto puede lograrse mediante radioterapia, quimioterapia o ciruga. Si el diagnstico es conocido y el
tumor es radiosensible, la radioterapia constituye la primera opcin. La quimioterapia es til como primera opcin en aquellos pacientes en los que la compresin
medular se deba a linfomas, leucemias o neuroblastoma.
La ciruga se recomienda en primera instancia cuando la naturaleza del tumor no
es conocida o cuando los sntomas progresan a pesar de la radioterapia. El tratamiento ptimo implica la combinacin de radioterapia, quimioterapia y ciruga.
118
CAPITULO
EMERGENCIAS ONCOLGICAS
FISIOPATOLOGA:
CAPITULO
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119
FC (lat/min) Pc95
FR (resp/min)
Pc95
Glbulos Blancos
0-7 das
180
50
> 34.000
1 semana a 1 mes
180
40
5.000/19.500
1 mes a 1 ao
180
34
5.000/17.500
2 a 5 aos
140
22
6.000/15.500
6 a 12 aos
130
18
4.500/13.500
13 a 18 aos
110
14
4.500/11.000
120
CAPITULO
CAPITULO
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10
DO2: VM * CaO2
VM: FC * Vs
CaO2: 1.34 * Hb * Sat/100
DO2: Disponibilidad de Oxgeno.
VM: Volumen minuto.
121
CAPITULO
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10
10
Los grmenes Gram (+) y los Gram (-), causan sepsis con igual frecuencia. Los
Gram (+) ms frecuentes son: Estafilococo aureus y Estreptococo pneumoniae,
y entre los Gram (-) son Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomona y Enterobacter.
122
123
ETIOLOGA
La mayora de los cuadros febriles sin foco son de etiologa infecciosa viral.
Las posibles causas infecciosas bacterianas, a considerar, dependern de la
edad del paciente.
Deben ser descartadas otras causas de fiebre de origen no infeccioso, que si
bien son menos frecuentes, deben ser tenidas en cuenta (exceso de abrigo, deshidratacin hipernatrmica, efecto adverso de vacunacin reciente, entre otros).
INTRODUCCIN
Uno de los motivos de consulta ms frecuentes en la prctica peditrica es la
fiebre. sta puede presentarse como manifestacin inicial de distintas patologas
infecciosas que incluyen desde un cuadro viral benigno y autolimitado (la mayora
de los casos), hasta una infeccin bacteriana potencialmente grave.
El principal problema se plantea en los nios menores de 36 meses, en los cuales,
tras una cuidadosa anamnesis y exploracin fsica, no se encuentra ninguna causa
que justifique la fiebre (Fiebre sin foco), teniendo en cuenta que un pequeo porcentaje de estos nios pueden desarrollar una infeccin bacteriana severa (IBS).
Sin embargo, slo aproximadamente el 20% de los nios febriles no presentan
foco clnico evidente que pudiera ser causante de la fiebre.
La importancia de abordar adecuadamente estos cuadros febriles, se basa en
intentar no someter a los pacientes a estudios complementarios y tratamientos
intiles, pero sin dejar por ello de tratar adecuadamente a quienes lo precisen.
Para ello, a partir de distintos parmetros obtenidos del interrogatorio, la clnica y
los exmenes de laboratorio, se intenta detectar de la manera ms eficaz y precoz
posible, al grupo de pacientes que se encuentra en alto riesgo de presentar una
IBS y que requerir de tratamiento especifico y seguimiento posterior.
DEFINICIONES
124
Con el objetivo de orientar la presuncin etiolgica y definir la conducta diagnstico-terapetica a seguir en los nios que presentan fiebre sin foco, se divide a los
pacientes en tres grupos etarios:
Neonatos: desde el nacimiento a los 28 das de vida.
Lactantes pequeos: desde los 29 das a los 3 meses de edad.
Nios mayores: desde los 3 a 36 meses de edad.
Neonatos:
* Debido a la inmadurez inmunolgica que presentan y al paso por el canal del
parto, el riesgo de IBS es elevado (aproximadamente 12-17%).
* Grmenes ms frecuentes: Streptococo agalactiae, Escherichia coli y menos
frecuentemente Listeria monocytogenes.
* Otras bacterias menos frecuentes incluyen: Neisseria meningitidis, Salmonella
spp, Staphilococo aureus, Streptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae
no tipificable.
* Los neonatos se encuentran, tambin, en riesgo de presentar infecciones virales
con manifestaciones ms severas que otros grupos etarios (ejemplo: enterovirus
y virus herpes simplex).
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11
LACTANTE FEBRIL SIN FOCO
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Lactantes pequeos:
* El riesgo de IBS sigue siendo elevado (aproximadamente 7-10%).
* Disminuye la frecuencia con que se aslan grmenes del perodo neonatal y
aumenta el riesgo de infeccin por Streptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis y Salmonella spp.
* En los lactantes mayores de 2 meses, el neumococo es el germen ms frecuente
y responsable del 83% - 90% de las bacteriemias.
Nios mayores:
* Presentan un riesgo de BO de aproximadamente 2-3%, que podra elevarse
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LACTANTE FEBRIL SIN FOCO
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PROCALCITONINA:
Eleva sus niveles sricos ms rpidamente que la PCR y de forma directamente
proporcional a la gravedad de las infecciones bacterianas; y sus valores se elevan en forma paralela a la evolucin del cuadro. Podra ser un marcador bastante
sensible y especfico de IBS.
SEDIMENTO URINARIO Y UROCULTIVO (UC):
* La IU es una infeccin bacteriana muy frecuente en los lactantes febriles sin foco.
* La probabilidad que ste sea el foco causante de la fiebre aumenta si existen
antecedentes personales de IU o de alteraciones del tracto urinario.
* Tanto el sedimento urinario como otros mtodos de diagnstico rpido en orina
(nitritos, estearasa leucocitaria, tincin de gram) permiten orientar al diagnstico
de IU en caso de resultar patolgicos, con sensibilidades que varan entre 50 y >
90% segn el mtodo utilizado, ya sea en forma individual o combinada.
* Sin embargo, ningn mtodo de diagnstico rpido permite excluir el diagnstico de IU en caso de no presentar alteraciones. Por lo tanto, la toma de muestra
de orina para UC est indicada independientemente del resultado de los mismos.
* El UC es fundamental para el diagnstico, por lo cual la tcnica de recoleccin de
la orina debe ser con el mtodo ms estril posible segn la edad (no usar bolsas
colectoras de orina).
HEMOCULTIVOS (HMC):
* Son el gold standard para el diagnstico de BO.
* Si bien no otorgan ayuda para el manejo inmediato de estos pacientes, s lo
hacen para el manejo posterior.
COPROCULTIVO:
El examen directo y cultivo de materia fecal slo tiene valor si el paciente presenta diarrea.
PUNCION LUMBAR (PL):
Se encuentra altamente recomendada en:
* Neonatos.
* Lactantes de 1 a 3 meses de edad con fiebre sin foco y criterios de alto riesgo
o compromiso del estado general, y en aquellos de bajo riesgo que sern
medicados con antibiticos.
* En los nios mayores de 3 meses no se recomienda realizar la PL de rutina,
salvo que presenten signos y sntomas que hagan sospechar meningitis.
* En aquellos pacientes en los que no se la realiz inicialmente, se deber
reevaluar la conducta con el resultado de los HMC.
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LACTANTE FEBRIL SIN FOCO
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129
Edad (das)
BOSTON
PHILADELPHIA
ROCHESTER
28-89
29-56
0-60
Temperatura (C)
> 38
> 38.2
> 38
Recuento de GB
< 20.000/mm3
< 15.000/mm3
5.000-15.000/ mm3
Sedimento urinario
< 10 GB/campo
< 10 GB/campo
< 10 GB/campo
Radiografa de trax
Sin infiltrados
Sin infiltrados
No requerida
Puncin lumbar
No
No
LCR
< 10 GB/campo
< 8 GB/campo
No requerido
IBS en el grupo
de bajo riesgo (%)
5.4
1.1
Administracin
de antibiticos
No
No
VPN (%)
94.6
100
98.9
Sensibilidad (%)
No determinada
100
92.4
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LACTANTE FEBRIL SIN FOCO
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130
131
Debido a que tanto el paciente con apariencia txica como aquel no txico
pero con criterios de alto riesgo, tienen mayor riesgo de presentar una IBS, se
recomienda la internacin, toma de cultivos y tratamiento antibitico emprico
endovenoso.
Mltiples estudios han reportado que los lactantes en buen estado general que
cumplen criterios de bajo riesgo de IBS, pueden ser manejados ambulatoriamente, asegurndose poder realizar un adecuado seguimiento, es decir, que
tengan un rpido acceso a un centro asistencial en caso de requerirlo, y que
asistirn a un nuevo control clnico dentro de las 24 horas. Es tan aceptable,
previa realizacin de cultivos, la indicacin de ceftriaxona (intramuscular o
endovenosa), como la toma de conducta expectante sin medicar, teniendo en
cuenta que los pacientes a los que no se les ha realizado PL, no deberan
recibir antibiticos.
En pacientes que presentan sedimento urinario patolgico se ha sugerido tradicionalmente la hospitalizacin y el tratamiento con antibiticos va parenteral a
la espera del resultado del UC. Sin embargo, varios estudios concluyen que los
pacientes con examen de orina anormal y que se encuentren en buen estado
general, pueden ser tratados, en forma ambulatoria, con antibiticos va parenteral
(intramuscular) o incluso va oral (especialmente en lactantes mayores de 2 meses),
siempre y cuando pueda asegurarse un adecuado seguimiento.
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LACTANTE FEBRIL SIN FOCO
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11
Actualmente existen mltiples estudios que sugieren reevaluar la indicacin rutinaria de PL a todo menor de 3 meses con diagnstico de IU (fuera del perodo
neonatal), recomendando a su vez individualizar la indicacin de la misma en
cada paciente. El fundamento de esta sugerencia se basa en que la posibilidad
concomitante de meningitis bacteriana reportada en lactantes pequeos con IU
sera menor al 1-2% de los casos, siendo menor el riesgo cuanto ms cercano
a los 3 meses de edad se encuentre el paciente. De cualquier manera, por el
momento, se mantiene la sugerencia de iniciar tratamiento EV de la IU, previa
PL, en todo lactante menor de 2 meses, hasta tanto se tenga mayor evidencia.
La presencia de otitis media aguda no es considerada factor de riesgo para IBS
ya que estos pacientes no parecen mostrar mayor tasa de bacteriemia ni mayor
asociacin con IBS que aquellos que no la presentan.
132
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134
Bacteriemia oculta:
* Una situacin muy temida en los nios pequeos con fiebre sin foco es la BO
con sus posibles complicaciones secundarias (ej. meningitis).
* El riesgo de BO neumoccica aumenta proporcionalmente a la temperatura
corporal y al recuento de GB, en pacientes no txicos con fiebre mayor a 39C
- 39.5C, sin foco clnico y con leucocitosis > 15.000/mm.
* Ni la duracin de la fiebre, ni la respuesta a antitrmicos, ni la apariencia
clnica son buenos factores predictores de BO.
* El patgeno ms frecuentemente involucrado es el neumococo (83-90%).
Otras bacterias menos frecuentes incluyen: meningococo y salmonella.
* En la mayora de los nios pequeos, la BO neumocccica resuelve espontneamente.
* La complicacin infecciosa ms grave es la meningitis, pudiendo presentarse
en aproximadamente el 3-6% de los casos de BO por neumococo no tratada.
* En los pases en donde la inmunizacin contra Haemophilus influenzae tipo
b y neumococo est establecida, su incidencia ha declinado drsticamente,
lo que puede llevar a un manejo menos agresivo de los pacientes febriles
en buen estado general que se encuentran en este grupo etario, en quienes
deber revalorarse la utilidad de la realizacin rutinaria del hemograma y los
hemocultivos.
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LACTANTE FEBRIL SIN FOCO
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Se recomienda que los nios con fiebre sin foco y en buen estado general, con
hemograma con un recuento de GB mayor a 15.000/mm, sean cultivados (HMC
x 2 y UC) y reciban antibioticoterapia parenteral emprica con ceftrixona 50 mg/
kg/da intramuscular, hasta el resultado de los cultivos. Estos pacientes debern
ser controlados clnicamente a las 24 horas. En aquellos nios en los cuales el
seguimiento pudiera ser dudoso, debera plantearse la hospitalizacin.
La decisin de internar inicialmente a estos pacientes depender del medio
socio-econmico y cultural de la familia a su cargo, de la comprensin de las
pautas de alarma, de la cercana a un centro de salud y de la posibilidad de asistir
a un control clnico estricto. Ante cualquier duda sobre estos puntos, se debera
hospitalizar al nio para su observacin, valorando evolucin al menos hasta el
resultado de cultivos.
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LACTANTE FEBRIL SIN FOCO
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Mecnicas:
. Tos.
. Vmitos.
Petequias
Fiebre +
90%
viral
10%
bacteriana
Petequias+
Meningitis
90-97%
meningococo
Petequias+
Meningitis+
Shock
90-100%
meningococo
INICIALMENTE DEFINIR:
Presencia de compromiso del estado general.
Ausencia de compromiso del estado general:
. Sin causa mecnica.
. Con causa mecnica.
FACTORES PREDICTORES DE ENFERMEDAD BACTERIANA INVASIVA.
VALORACIN CLNICA DE RIESGO DE MENINGOCOCCEMIA.
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12
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. Taquipnea o desaturacin.
. Aumento de la tensin arterial diferencial.
. Extremidades fras.
. Relleno capilar enlentecido *.
. Hipotensin *.
. Irritabilidad o letargo.
. Prpura *.
. Signos menngeos.
* Arch Dis Child 2001; 85: 218 - 222.
. Criterios de laboratorio:
. Glbulos Blancos < 5000 o > 15000/mm3 o neutrfilos en banda > 1800/mm3 *.
. PCR > 6 mg/l *.
* Arch Dis Child 2001; 85: 160-165.
ANTE LA PRESUNCIN DIAGNSTICA DE MENINGOCOCCEMIA
A - B: va area permeable, O2 por mscara.
C: expansin con cristaloides o coloides 20 ml/kg/dosis hasta estabilizacin
hemodinmica. Si requiere ms de 60 ml/kg, considerar soporte ventilatorio y
con inotrpicos.
Push de antibiticos: Cefotaxime o Ceftriaxona 1 gramo.
Revalorar estabilidad hemodinmica (pulsos, color y relleno capilar) y definir
lugar de internacin (sala de clnica o Terapia intensiva).
140
12
En internacin:
. Laboratorio completo: hemograma, coagulograma, estado cido base, ionograma, glucemia, urea, creatinina y hepatograma.
. Anticiparse, monitorear y corregir complicaciones: hipoglucemia, acidosis,
hipokalemia, hipocalcemia, anemia, coagulopata.
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12
Confirmacin etiolgica:
. Hemocultivos x 2. De 33 a 50% de resultados positivos.
. Su realizacin NO debe retrasar la administracin de los antibiticos.
. Gram y cultivo de las lesiones (66% de resultados positivos).
. Reaccin en cadena de polimerasa (PCR) en sangre (sensibilidad 87%).
. Puncin Lumbar
141
142
Puncin lumbar
. Provee el diagnstico en un 80% de los casos.
. Indica pronstico.
. Puede demorarse: el antibitico tarda una hora en llegar al espacio subaracnoideo.
. Precauciones: presencia de shock, coagulopata o hipertensin endocraneana.
Indicaciones y controles:
. Control de signos vitales (frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y tensin
arterial) y ritmo diurtico en forma horaria.
. Plan de hidratacin parenteral cubriendo necesidades de mantenimiento.
. En pacientes con meningitis: Dexametasona 0.15 mg/kg/dosis cada 6 horas,
durante 4 das (primera dosis antes o junto con la administracin del antibitico).
Considerar administrar hidrocortisona en pacientes con falta de respuesta a
inotrpicos.
. En pacientes con sepsis sin meningitis: los corticoides no estn recomendados,
excepto en los casos de shock refractario a los inotrpicos.
. Antibiticos: Cefotaxime 200 mg/kg/da, cada 6 horas o ceftriaxona 100 mg/
kg/da, cada 12 horas. Cloranfenicol 75 100 mg/kg/da cada 6 horas en
pacientes alrgicos a las cefalosporinas.
. Cuando la infeccin meningocccica est confirmada, incluyendo sensibilidad,
puede rotarse el esquema antibitico a Penicilina G 250.000-300.000 U/kg/
da, cada 4 - 6 horas durante 5 - 7 das totales.
. Aislamiento (precauciones de gota) hasta 24 horas despus del inicio del
tratamiento antibitico.
Definicin de meningococcemia:
Posible:
. Presencia de las siguientes 3 caractersticas clnicas:
1) Vmitos y/o fiebre.
2) Compromiso hemodinmico.
3) Rash purprico.
Probable:
. Caractersticas clnicas y presencia de Diploco Gram negativo en cualquier lquido
estril (lquido cefalorraqudeo, sangre, lquido articular o lesin purprica).
Definitiva:
. Caractersticas clnicas y aislamiento de Neisseria meningitidis de un sitio estril.
Profilaxis a contactos:
. Indicada preferentemente dentro de las 24 horas del diagnstico del caso ndice.
. Contacto familiar.
. Contactos en el jardn o guardera en los 7 das previos.
. Exposicin directa a secreciones del caso ndice (beso, compartir cepillos de
dientes o cubiertos) durante los 7 das previos.
. Reanimacin boca a boca, contacto sin proteccin durante la intubacin endotraqueal o durante la aspiracin de secreciones respiratorias.
. Dormir o comer con frecuencia en la misma vivienda que el caso ndice en los 7
das previos.
. El caso ndice si hubiese recibido solamente penicilina como tratamiento.
Nios y lactantes > 1 mes: Rifampicina 10 mg/kg/dosis (dosis mxima 600
mg) cada 12 horas durante 2 das.
Neonatos: Rifampicina 5 mg/kg/dosis cada 12 horas durante 2 das.
Adultos: Rifampicina 600 mg cada 12 horas durante 2 das. Ciprofloxacina 500 mg
dosis nica.
Embarazadas o pacientes con contraindicacin a rifampicina: Ceftriaxona 125
mg (< 12 aos) y 250 mg (> 12 aos) dosis nica intramuscular.
Contraindicaciones a rifampicina: embarazo, anticonceptivos orales, lactancia,
enfermedad heptica o renal severa.
FACTORES DE MAL PRONSTICO:
. Hipotensin.
. Shock al ingreso.
. Clnica de sepsis.
. Sepsis sin meningitis (20% de los casos)
. Eritrosedimentacin y PCR disminuda.
. Acidosis metablica con GAP aumentado.
. Acido lctico aumentado.
. Plaquetopenia.
. Leucopenia (Glbulos blancos < 4000/mm3).
. Hipoglucemia.
. KPTT prolongado.
. Procalcitonina aumentada.
CAPITULO
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FIEBRE Y PETEQUIAS. MENINGOCOCCEMIA
CAPITULO
12
143
144
Se produce:
. Oliguria.
. Densidad urinaria >1020 y Osm urinaria > 500 mOsm/l.
. Na+ urinario < 20 mEq/l y FENA* < 1% (< 2.5 en neonatos).
. Urea / Creatinina plasmticas > 20 (relacin normal: 10 - 15).
. U/P Urea > 8 y U/P Creatinina > 40.
U = urinaria.
P = plasmtica.
* FENA: Fraccin excretada de Na+
Tener en cuenta que las drogas como los antiinflamatorios no esteroides, los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de
los receptores de angiotensina II, inhiben los mecanismos autorreguladores
causando mayor compromiso de la perfusin renal.
IRA RENAL O INTRNSECA: Incluye enfermedades renales en s mismo, predominantemente afectando los glomrulos o tbulos. El Sndrome urmico hemoltico
es la causa ms frecuente de IRA en Argentina.
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
CAPITULO
13
145
Disminucin del FG
Isostenuria
(densidad urinaria < 1010 y Osm < 350 mOsm/l).
Na+ urinario alto
(> 40 mEq/l) y FENA > 2% (> 10 en neonatos).
U/P Urea < 3 y U/P Creatinina < 20.
Urea y Creatinina plasmticas altas.
146
RECORDAR:
FENA < 1% no implica FG normal.
Aumento de la urea plasmtica no implica cada del FG.
El volumen urinario no refleja la funcin renal (50% de las IRA en pediatra son
NO OLIGURICAS).
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sobrehidratacin (edemas).
Sndrome de hipervolemia (hipertensin arterial, insuficiencia cardaca, edema
de pulmn).
Palidez amarillo griscea (anemia, uremia).
Anorexia, nuseas, vmitos (uremia, alteraciones electrolticas).
Oliguria, anuria (no siempre presentes).
Alteraciones del sistema nervioso central, secundarias a trastornos electrolticos
y/o a uremia:
Apata.
Somnolencia.
Irritabilidad.
Convulsiones.
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
CAPITULO
13
LABORATORIO
Elevacin de Urea y Creatinina plasmticas:
. Urea: pobre correlacin con el filtrado glomerular. Debido a que la urea es altamente permeable en los tbulos renales, su clearence vara con el flujo urinario.
En la uremia prerrenal, el bajo flujo urinario, favorece la reabsorcin de urea,
resultando en un desproporcionado aumento en relacin al aumento de creatinina. La relacin urea/creatinina es mayor a 20. Esta relacin es de utilidad para
diferenciar la uremia prerrenal de la IRA intrnseca.
. Creatinina: los valores de creatinina plasmtica son un reflejo del clearence
de creatinina. Los valores de creatinina deben ser siempre interpretados en
relacin a la edad, peso y sexo del paciente.
Hiponatremia: de causa dilucional.
Hipernatremia (poco frecuente).
Hiperkalemia.
Acidosis metablica.
147
Hiperfosfatemia.
Hipocalcemia: secundaria a la hiperfosfatemia.
Anemia.
Indices urinarios: ayudan a diferenciar la uremia prerrenal de la NTA, y este
hecho es de fundamental importancia en el manejo temprano. La resucitacin
agresiva con lquidos es apropiada en la uremia prerrenal; pero en el paciente
con NTA y cada severa del FG, quien tendr dificultad en excretar el exceso de
lquidos, puede resultar en hipervolemia y claudicacin cardiorespiratoria.
Tener en cuenta que los diurticos interfieren con algunos de estos ndices, por lo
que la muestra de orina debe ser recolectada previamente, si su administracin
es considerada.
UREMIA
PRERRENAL
Volumen urinario*
Sedimento
urinario
IRA
INTRINSECA
NTA
IRA
INTRINSECA
GLOMERULONEFRITIS
IRA DE CAUSA
OBSTRUCTIVA
Oligoanuria.
Variable.
Variable.
Variable.
Cilindros
hialinos.
Cilindros
granulosos.
Cilindros
epiteliales.
Clulas
epiteliales.
Hematuria.
microscpica
Proteinuria.
Variable.
Variable.
Na+ urinario
< 20 mEq/l
> 40 mEq/l
< 20 mEq/l
Variable.
<1
>2
<1
Variable
Normal.
Ecogenicidad
normal o aumentada (poca
diferenciacin
corticomedular).
Ecogenicidad
aumentada.
Tamao
aumentado.
Hidronefrosis y
/ o hidrourter
(no siempre
presente).
* Volumen urinario:
Uremia prerrenal: se considera oliguria cuando el volumen urinario es de 0.5 a 1 ml/kg/hora y anuria
cuando el volumen urinario es menor a 0.5 ml/kg/hora.
NTA: secundaria a causa hipxico isqumica, en general presenta oliguria o anuria, sin embargo
existen formas no oligricas. La NTA causada por nefrotoxicidad suele presentar diuresis conservada
o poliuria (volumen urinario > 3 ml/kg/hora).
148
(Cr: creatinina)
Puede realizarse en muestra nica de orina.
Ecografa renal.
Osmolaridad
urinaria
FENA**
**FENA (%)=
CAPITULO
13
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
CAPITULO
13
149
< 1 mes
38 9.5
3 meses
58 14
6 meses
78 15.5
1 ao
78 27
2 aos
127 32
TRATAMIENTO
Etiolgico
De sostn:
. Balance hdrico
. Sodio
. Potasio
. Estado cido base
. Calcio y Fsforo
. Hipertensin arterial
. Anemia
. Nutricin
150
AGUA
El adecuado y precoz manejo de lquidos es crucial en pacientes con IRA. Basado en la causa subyacente, las condiciones de comorbilidad, y tratamientos
previos; el nio con IRA puede estar hipovolmico, euvolmico o hipervolmico.
Objetivo: mantener la euvolemia.
Hipovolemia: Un paciente con antecedentes y examen fsico consistentes con
deshidratacin y oliguria, requiere inmediata reposicin del volumen intravascular para tratar la uremia prerrenal y prevenir la injuria isqumica renal. Se
indica reposicin rpida de volumen con solucin salina 20 ml/kg con estricto
control de parmetros hemodinmicos. Si el volumen urinario no se incrementa
(despus de la reposicin adecuada de volumen, los pacientes con hipovolemia
presentan diuresis dentro de las 2 horas) y la funcin renal no mejora con
la rehidratacin, la IRA intrnseca se ha establecido y deber continuarse el
tratamiento como en el paciente euvolmico.
Hipervolemia: Un paciente con edemas, hipertensin e historia de oliguria y/o
signos de insuficiencia cardaca puede requerir inmediata remocin (terapia
de reemplazo renal) y/o restriccin de lquidos (aporte de prdidas insensibles:
400 ml/m2/da). Si la oliguria est establecida, una dosis de furosemida 2 - 5
mg/kg/dosis puede inducir diuresis y convertir una IRA oligrica en no oligrica.
Si el paciente no presenta respuesta, los diurticos debern ser suspendidos e
iniciar terapia de reemplazo renal.
Euvolemia: Una vez que el paciente se encuentra euvolmico, deber realizarse un estricto balance hidroelectroltico y aportar las prdidas insensibles ms
la diuresis (el paciente debe tener ritmo diurtico de al menos 1 ml/kg/hora) y
las prdidas extrarrenales. Tener en cuenta al realizar el balance de ingresos y
egresos, los aportes por nutricin y medicacin.
Es importante, recordar, reponer toda la prdida urinaria durante la fase polirica
de salida de la NTA.
CAPITULO
13
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
CAPITULO
13
CONCLUSIN:
. Si existen signos de hipovolemia: Dficit previo + Prdidas insensibles (400 ml/m2/
da) + Prdidas hidroelectrolticas por diuresis u otras vas (volumen por volumen).
. En el paciente euvolmico: Prdidas insensibles + Prdidas hidroelectrolticas
por diuresis u otras vas (volumen por volumen).
. En presencia de hipervolemia: Prdidas insensibles.
Si el clculo del volumen y composicin de los lquidos es adecuado, el paciente
debe disminuir un 1% de peso por da y mantener la natremia entre 130 y 145
mEq/l. Si el descenso de peso es el esperado y el Na+ plasmtico aumenta, es
151
probable que haya que aumentar el aporte hdrico; pero si por el contrario, el paciente aumenta de peso y el Na+ plasmtico disminuye, habr que restringir an
ms el aporte hdrico para no continuar provocando sobrehidratacin.
En pacientes con anuria e hipervolemia, con o sin signos clnicos, debe iniciarse
dilisis.
SODIO: Hiponatremia
Causa dilucional:
Restriccin hdrica.
Aportar necesidades basales de Na+ (restringir en pacientes con glomerulonefritis
y SUH).
Reponer prdidas urinarias en fase polirica de recuperacin.
Si es grave (< 120 mEq/l) o sintomtica (signos neurolgicos) realizar correccin
rpida:
(125 Na+ real) x 0,6 x Peso (kg) = mEq de Na+ a infundir.
Se administra como ClNa 3% (ClNa 20% 15 ml + 85 ml Dextrosa 5% o Agua
Destilada = 0,51 mEq Na+ /ml).
Velocidad de correccin 1- 2 mEq/l/h.
Hiponatremia de difcil correccin con anuria es indicacin de dilisis.
HIPERKALEMIA: iniciar tratamiento con K+ 6 mEq/l. (Ver tabla pginas 154-155)
152
CALCIO Y FSFORO:
CAPITULO
13
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
CAPITULO
13
153
154
CAPITULO
13
DROGAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERKALEMIA:
DROGA
INDICACIN
MECANISMO DE ACCIN
DOSIS
COMIENZO
DE ACCIN
REACCIONES ADVERSAS
MS FRECUENTES
Hiperkalemia
sintomtica
1- 3 min.
Bradicardia
Hipotensin
Arritmias
Hipercalcemia
Hipofosfatemia
Extravasacin: necrosis tisular
No compatible con soluciones
con Bicarbonato.
Bicarbonato de sodio 1M
Hiperkalemia sintomtica
Tratamiento adecuado en
pacientes con acidosis
metablica.
Contraindicado en
pacientes anricos sin
terapetica dialtica.
1 - 3 min.
Hipernatremia
Hipocalcemia
Glucosa-Insulina
Hiperkalemia
sintomtica
10 - 20 min.
Hipoglucemia
Agonistas 2
Hiperkalemia
sintomtica (dudosa
accin) no recomendado
20 - 30 min.
Taquicardia
Hipertensin
Furosemida
Hiperkalemia sintomtica
5 minutos
Hiponatremia
Hipomagnesemia
Hipocalcemia
Alcalosis metablica
Resinas
de intercambio
Hiperkalemia asintomtica
30 60 min.
Hipercalcemia
CAPITULO
13
155
DROGA
Nifedipina
CLASE
EFECTOS ADVERSOS
Toxicidad por
tiocianatos, hipotension, hipertensin
endocraneana
Labetalol
Contraindicado en
pacientes asmticos,
puede empeorar
la insuficiencia
cardaca.
Amlodipina
Propanolol
156
DOSIS
0.2 - 1 mg/kg/
dosis endovenoso, cada
8 - 12 hs. Dosis
mxima: 20 mg/
dosis.
0.25 - 3 mg/kg/
hora en infusin
continua.
Bloqueante alfa
y beta.
Bloqueante de los
canales de calcio
0.5 - 1 mg/kg/
da cada 8 - 12
horas. Puede
incrementarse
hasta una dosis
mx. de 8mg/
kg/da.
Bloqueante beta.
Acidosis metablica severa: pH< 7.15 y/o HCO3- 8 mEq/l: correccin con
Bicarbonato de Sodio (HCO3Na+).
. mEq de HCO3Na+ = HCO3- deseado (12 mEq/l) HCO3- real x Peso (kg) x 0,3
(Administrar como HCO3Na 1/6 M en 1 2 horas).
ANEMIA:
Generalmente leve (Hemoglobina 9 10 g/dl):
. Hemodilucin.
. Hemlisis (ejemplo, SUH).
. Prdidas.
No requiere transfusin de globulos rojos, al menos que se presente sangrado activo o inestabilidad hemodinmica. Considerar con hemoglobina menor de 7 g/dl.
APORTE NUTRICIONAL:
Aumento del catabolismo: riesgo de desnutricin.
Lactantes: aporte calrico no menor a 120 cal/kg (disminuir 10 cal/kg por cada
3 aos).
Restringir aporte de Na+ en pacientes con glomerulonefritis y SUH; y reponer
en caso de prdidas. Restringir Fsforo y K+. Aporte proteico segn el aporte
proteico normatizado por Tabla o calculado: 0.3 x Talla (cm)= gramos total de
protenas por da.
Preferir siempre va oral.
Si no puede aportarse los requerimientos nutricionales es indicacin de dilisis
precoz.
CAPITULO
13
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
CAPITULO
13
Adecuar las dosis de las drogas que son eliminadas por el rin (dosis y/o
intervalos) de acuerdo al grado de deterioro de la funcin renal (ClCr). Valores
de ClCr < 50 % del valor normal requieren adecuacin.
Evitar drogas nefrotxicas (aminoglucsidos, vancomicina). Medir niveles
plasmticos.
Drogas de utilizacin ms frecuente que requieren adecuacin de la dosis y/o
intervalos en la insuficiencia renal:
157
Droga
Mtodo
Dosis con 10
- 50% de FG
normal
Droga
Mtodo
Dosis con 10
- 50% de FG
normal
Aciclovir
DI
Sin cambios
50% cada 24
hs ev.
Ciprofloxacina
100%
50-75% de la
dosis diaria.
33% de la
dosis diaria.
Acido acetilsaliclico
100%
100%
Evitar
Claritromicina
DI
100%
50% cada 48
hs.
50% cada
48-72 hs.
Allopurinol
DI
Sin cambios
50% cada 12
24 hs.
10 25%
cada 4872
hs.
Codena
DI
100%
50% cada
12-18 hs.
Enalapril
100%
Amikacina
DI
15 mg/kg/da cada
24 hs ev.
7.5 mg/kg/da
cada 24 hs ev.
FG 20-30%:
7.5 mg/kg/da
cada 48 hs ev.
4 mg/kg/dosis
cada 48 hs ev.
75% de la
dosis diaria.
50% de la
dosis diaria.
Eritromicina
100%
100%
50-75% de la
dosis diaria.
Espironolactona
100%
Cada 8-12hs.
Cada 24 hs.
75% de la
dosis diaria.
50% de la
dosis diaria
(evitar).
Fenobarbital
100%
100%
50% de la
dosis diaria.
Fluconazol
DI
50% cada 24
hs.
25% cada
48-72 hs.
Gentamicina
DI
70-100% cada
8-24 hs.
30-70%
cada12-24 hs.
20-30% cada
24-48 hs.
Imipenem
DI
Sin cambios.
50% de la
dosis diaria
cada 8 hs.
25% de la
dosis diaria
cada 12 hs.
Insulina
100%
75%
50%
AmoxicilinaAmoxicilina
clavulanico
Ampicilina
Cada 4 6 hs ev.
Cada 6 8
hs ev.
Cada 12 hs ev.
Ampicilina
sulbactam
Cada 4 6 hs
Cada 12 hs.
Cada 24 hs.
Anfotericina B
Cada 24 hs ev.
Cada 24 hs ev.
Cada 2448
hs ev.
Carbamazepina
100%
100%
75%
Cefalexina
Cada 6 hs.
Cada 8-12hs.
Cada 12-24
hs.
Cefalotina
Cada 6 hs.
Cada 12 hs.
Cefotaxime
DI
75% de la dosis
diaria cada
8-12 hs.
Ceftazidime
Cefuroxime
158
DI
Cada 8 hs.
Cada 8 hs.
Isoniazida
100%
75 100%
50%
50 % de la
dosis diaria
cada 12 hs.
Loratadina
Sin cambios
FG < 30 ml/
min: cada 48hs.
Cada 48 hs.
Meperidina
DI
66% de la
dosis diaria
cada 12 hs.
33% de la
dosis diaria
cada 24 hs.
75% de la
dosis diaria
cada 6 hs.
50% de la
dosis diaria
cada 8 hs.
Meropenem
DI
Cada 24 hs.
50 100%
cada 12 hs.
50% cada
24 hs.
CAPITULO
13
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
CAPITULO
13
159
Droga
Mtodo
Dosis con 10
- 50% de FG
normal
Metoclopramida
Metronidazol
75-100%
75%
50%
100%
100%
75%
Morfina
100%
75% de la
dosis diaria
50% de la
dosis diaria.
Nitrofurantona
100%
Evitar
Evitar
Paracetamol
100%
100% cada
6 hs.
100% cada
8 hs.
Penicilina G
potsica
100%
75% de la
dosis diaria
cada 6-8 hs.
50% de la dosis
diaria cada
8-12 hs.
Piperacilina
Cada 12 hs.
Ranitidina
DI
100%
50% de la
dosis diaria
cada 8 hs.
25% de la
dosis diaria
cada 12 hs.
Sucralfato
100%
Evitar
Evitar
Teicoplanina
Cada 24 hs.
Cada 48 hs.
Cada 72 hs.
Tiazidas
100%
100%
Evitar
Tramadol
100%
FG < 30 ml/min
cada 12 hs.
Cada 12 hs.
Trimetoprima
DI
Sin cambios
25% de la
dosis diaria
cada 24 hs.
Vancomicina
DI
Sin cambios
10 mg/kg/dosis
cada 12 hs.
10 mg/kg/
dosis cada
36 hs.
160
1) Extensin del intervalo (I): se prolongan los intervalos manteniendo las dosis
habituales.
2) Reduccin de la dosis (D): las dosis individuales son menores, manteniendo los
intervalos normales.
3) En algunos casos la combinacin de ambos mtodos es necesaria (I + D).
INDICACIONES DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL (TRR)
Hipervolemia refractaria a la terapia diurtica.
Hiperkalemia persistente.
Hiperuricemia en sndrome de lisis tumoral.
Alteracin calcio/fsforo, con hipocalcemia tetnica.
Acidosis metablica severa sin respuesta al tratamiento mdico.
Sntomas de encefalopata urmica.
Ritmo de ascenso de creatinina > 0,3 mg%/da y urea > 30-40 mg%/da
(relativo).
Imposibilidad de aportar una adecuada nutricin (necesidad de severa restriccin
de volumen).
TIPOS DE TRR:
Intermitente: Dilisis peritoneal (DP) y hemodilisis (HD).
Continua: Hemofiltracin continua (HFC).
CAPITULO
13
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
CAPITULO
13
Criterios de seleccin:
. Tamao del paciente.
. Gravedad de la enfermedad.
. Estabilidad hemodinmica.
. Presencia de acceso vascular.
. Compromiso de cavidad peritoneal.
. Equipamiento disponible.
. Experiencia del equipo tratante.
. Complejidad del centro asistencial.
Ventajas y desventajas de cada uno de los mtodos:
HD y HFC: requieren acceso venoso central y heparinizacin.
. Ventajas de HFC: mejor tolerada en pacientes crticos, con inestabilidad hemodinmica, ya que realiza una remocin continua, lenta (24 horas/da).
DP: requiere cateter peritoneal. No es necesaria la anticoagulacin.
161
PREVENCIN
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
INTRODUCCIN
La eficacia de terapias preventivas especficas en nios con riesgo de NTA hipxico-isqumica est poco probada. El manitol, la furosemida y las bajas dosis
de dopamina han sido estudiados con resultados inconclusos o sin evidencia de
beneficios. Cada una de estas terapias estn asociadas con potencial toxicidad
y efectos adversos.
PRONSTICO
El pronstico de la IRA depende de la etiologa, la edad del paciente, la presentacin
clnica y el requerimiento de terapia de reemplazo renal.
Los nios menores de 1 ao y aquellos que presentan falla multisistmica, tienen
mayor mortalidad. Ms an, la identificacin precoz y el adecuado tratamiento de
los pacientes con IRA, son necesarios para disminuir la mortalidad, asociada con
estos factores de riesgo, del 60% al 10%.
CAPITULO
14
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
CAPITULO
13
FISIOPATOLOGA
La insuficiencia suprarrenal es definida por la falta de secrecin de cortisol por la
corteza adrenal en respuesta a las demandas fisiolgicas. Las formas primarias
ocurren cuando hay destruccin del tejido adrenal resultando en disminucin de
la liberacin de cortisol. Las formas secundarias se presentan cuando hay disminucin de ACTH, ya sea por supresin crnica del eje adrenal-hipofisario por
corticoides exgenos, o por compromiso del sistema hipofisario-adrenal. Tanto
la insuficiencia suprarrenal primaria como la secundaria, pueden ser definidas
como agudas o crnicas
162
163
CAUSAS
Primarias: alteracin originada en la glndula suprarrenal, con el consecuente
dficit de cortisol y, con frecuencia de aldosterona:
. Congnitas (ms frecuente: dficit de 21 hidroxilasa).
. Adquiridas (enfermedad de Addison)
Autoinmune:
. asociada o otras endocrinopatas (sndromes poliglandulares).
. aislada.
Infecciosas (tuberculosis, sndrome de inmunodeficiencia adquirida, meningococcemia, micosis).
Hemorrgicas (sepsis, trastornos de la coagulacin).
Drogas (espironolactona, ketoconazol, fenobarbital, rifampicina).
Idioptica.
Secundarias: alteracin hipofisaria - hipotalmica, con el consecuente dficit
de cortisol y, sin afectacin de la secrecin de aldosterona:
. Tumores.
. Radiacin.
. Ciruga.
. Traumatismo.
. Necrosis- Hemorragia.
. Interrupcin abrupta de la terapia prolongada con corticoides.
CAPITULO
14
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
CAPITULO
14
164
Inicio: Agresiva resucitacin con fluidos (ClNa 0.9% 20 ml/kg endovenoso rpi do) y rpida administracin de corticoides. Aportar dficit previo ms necesidades
basales con Solucin 0.5N con Dextrosa 5%. La hidrocortisona es el corticoide
de eleccin porque tiene igual efecto gluco y mineralocorticoide.
Hidrocortisona endovenosa: 2 mg/kg en bolo (dosis mxima 100 mg), seguida
por 25 mg/da dividida en 4 dosis (c/6 hs) para nios menores de 3 aos; 50 mg
seguidos de 50mg/da para nios 3-12 aos; 100 mg seguidos de 100 mg/da
para adolescentes.
En caso de no poder acceder a la va endovenosa, administrar por va intramus cular 50-100 mg de hidrocortisona,teniendo en cuenta que esta va tiene un
tiempo de demora en la absorcin que puede estar agravada por la vasoconstriccin.
Habiendo estabilizado al paciente continuar con la administracin endovenosa de
hidrocortisona 10-20 mg (o 30 mg/m2/da) cada 6 hs.
Una vez resuelta la fase aguda, la dosis de glucocorticoides puede ser descendida
165
166
Cuadro 1
CAPITULO
14
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
CAPITULO
14
167
HEPATOPATA CRNICA
INTRODUCCIN
La cirrosis heptica es la va comn final de las hepatopatas crnicas. Es producida por una variedad de enfermedades hepticas que incluyen, entre otras:
1) Infecciones: hepatitis B y C.
2) Hepatitis autoinmune.
3) Enfermedades genticas (glucogenosis, tirosinemia, enfermedad de Wilson,
dficit de 1antitripsina, fibrosis qustica).
4) Enfermedades de los conductos biliares (atresia de vas biliares, colangitis
esclerosante, fibrosis heptica congnita, quiste del coldoco).
5) Drogas y toxinas (isoniazida, metotrexate, exceso de vitamina A)
6) Esteatosis heptica no alcohlica.
FISIOPATOLOGA
La cirrosis es una afectacin heptica crnica caracterizada por fibrosis y
formacin de ndulos de regeneracin. La colestasis es el acmulo de cidos
biliares hidrofbicos y hepatotxicos en los hepatocitos que puede ser causa
o consecuencia de la cirrosis.
Se denomina hipertensin portal a la elevacin de la presin portal por encima de
10 mmHg. El sangrado por vrices esofgicas se produce cuando la presin portal
aumenta por encima de 12 mmHg.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los sntomas que presentan los pacientes con hepatopata crnica estn relacionados a la presencia de colestasis, hipertensin portal y/o algn grado de
insuficiencia heptica.
La hipertensin portal es producida por cirrosis heptica (50%), cavernomatosis
portal (30%), fibrosis heptica congnita (7%), obstruccin de las venas suprahepticas o sndrome de Budd Chiari (6%). Su manifestacin clnica es la hemorragia de vrices esofgicas con hematemesis y/o melena.
La esplenomegalia y el consecuente hiperesplenismo constituyen otra forma de
presentacin. Existe pancitopenia (plaquetopenia, leucopenia y finalmente anemia).
168
CAPITULO
15
HEPATOPATA CRNICA.
HEPATOPATA CRNICA.
CAPITULO
15
DIAGNSTICO
1) Laboratorio: tiempo de protrombina con dosaje de Factor V y albmina (evaluacin de funcin de sntesis heptica); transaminasas (una relacin TGO/ TGP <
1 es indicativo de cirrosis pero su ausencia no la excluye); bilirrubina, fosfatasa
alcalina y gammaglutamiltranspeptidasa (evaluacin de colestasis); estado cido
base (puede encontrarse alcalosis respiratoria, alcalosis metablica, acidosis metablica); hemograma (plaquetopenia, leucopenia, anemia por hiperesplenismo).
2) Ecografa abdominal con doppler: aporta una valiosa informacin en la evaluacin de la hipertensin portal. Permite determinar las caractersticas ecognicas del parnquima heptico, la presencia de esplenomegalia o de ascitis. En
los casos de hipertensin portal preheptica se constata la presencia caracterstica de mltiples venas colaterales dilatadas en ausencia de vena porta,
constituyendo el signo de transformacin cavernomatosa, siendo normal la
ecogenicidad heptica. Pueden observarse las lesiones renales que acompaan a la fibrosis heptica congnita y permite evaluar el flujo a travs de las
venas suprahepticas.
3) Biopsia heptica percutnea: gold standard para el diagnstico de la enfermedad
heptica crnica. Provee informacin sobre la etiologa, estadio de la enfermedad
169
y grado de inflamacin.
4) Fibroendoscopa digestiva alta (FEDA): debe realizarse para el estudio de vrices esofgicas, una vez sospechada la hipertensin portal por datos clnicos y
ecogrficos. El tamao de las vrices y la presencia de gastropata por hipertensin portal ayudan a determinar el tratamiento.
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) SECUNDARIA A
HIPERTENSION PORTAL
La hematemesis o melena como manifestacin clnica de hipertensin portal
puede llevar al paciente al shock hipovolmico, por lo que siempre requiere internacin aunque el sangrado sea escaso.
1) Valoracin y estabilizacin hemodinmica inicial: O2, colocar 2 accesos venosos de grueso calibre para infusin de expansores plasmticos (cristaloides/
considerar coloides: albmina 5% en 30-60 minutos) y transfusin de hemoderivados. No exceder hematocrito de 30%.
2) Realizacin de laboratorio: estabilizado el paciente, realizar hemograma, qumica y coagulograma. Se asegurar la hemostasia en caso de insuficiencia
heptica con administracin de plasma (10 ml/kg) y plaquetas (1U/10 kg) si
existe hiperesplenismo grave (plaquetas menores a 50.000 /mm3).
3) Prevencin de complicaciones: ayuno y colocacin de sonda nasogstrica
(para vigilar sangrado, evitar broncoaspiracin y vaciar el estmago de restos
hemticos y alimenticios). Su colocacin est contraindicada en los casos que
se conoce la presencia de vrices esofgicas grandes, coagulopata severa o
si se ha realizado recientemente esclerosis de vrices.
4) Omeprazol 1 mg/kg/da EV(< 20 kg 10 mg; 20 kg 20 mg). Ranitidina 2 a 4 mg/
kg/da EV cada 6 8 hs (dosis mxima 50 mg/dosis y 200 mg/da).
5) Profilaxis antibitica: neomicina 100 mg/kg/da cada 6 8 hs. por 5 a 10 das.
Dosis mxima 12 g/da y medidas para disminuir la absorcin de amonio: Lactulosa 1 ml/kg/da cada 6 8 hs (en cirrosis heptica). Tambin, se sugiere la indicacin de un antibitico EV, en calidad de profilaxis, en el contexto del paciente
con hepatopata crnica descompensada, con manifestacin hemorrgica.
TRATAMIENTO HEMOSTTICO FARMACOLGICO: dirigido a la disminucin de la
presin portal ya sea por disminucin del flujo del rea esplcnica por medio de
vasoconstrictores o por disminucin de la resistencia vascular de la circulacin
intraheptica y portal con vasodilatadores. El tratamiento debe iniciarse ante la
sospecha de HDA de origen varicoso.
170
CAPITULO
15
HEPATOPATA CRNICA.
HEPATOPATA CRNICA.
CAPITULO
15
TAPONAMIENTO ESOFGICO: excepcionalmente el sangrado no cede con las medidas anteriores, por lo que es preciso insertar un baln de Sengstaken-Blakemore para realizar compresin gstrica y esofgica. Esta sonda no debe dejarse ms
de 24 a 48 hs por riesgo de necrosis esofgica.
DERIVACIN PORTOSISTMICA INTRAHEPTICA TRANSYUGULAR (DPPI): tcnica
realizada por radiologa vascular intervencionista cuando las medidas anteriores
han fracasado en el control de la HDA en pacientes en lista de espera de transplante heptico. Su indicacin suele limitarse a mayores de 2 aos. La insercin
de una DDPI se debe plantear como tratamiento puente, ya que hasta el 60% se
ocluyen en los primeros 6 a12 meses y aumenta en dos veces la incidencia de
encefalopata en pacientes con cirrosis.
CIRUGA DERIVATIVA: indicada ante el fracaso de medidas farmacolgicas y endoscpicas en pacientes con buena reserva funcional heptica. El tipo de intervencin ms utilizada de urgencia es la anastomosis portocava. Excepcionalmente se requiere la realizacin de un shunt quirrgico de urgencia, que sera curativo
en los casos de hipertensin portal preheptica.
171
En todos los pacientes en los que se observan datos clnico-ecogrficos de hipertensin portal est indicada la realizacin de FEDA para valoracin de vrices
esofgicas.
1) Medidas generales para evitar aumento de presin portal: evitar ejercicio
intenso, tratamiento sintomtico de la tos y la constipacin; evitar factores
lesivos de la mucosa (AINES). Administrar antisecretores como ranitidina u
omeprazol (administrar 30 minutos antes del sucralfato) para evitar la accin
nociva del reflujo cido. En la gastropata hipertensiva puede ser til la administracin de sucralfato (40 80 mg/kg/da cada 6 hs. Dosis mxima 1 g (10
ml)/dosis).
2) Profilaxis farmacolgica: indicada en pacientes con cirrosis que presentan mayor riesgo de sangrado, el cual est correlacionado con el tamao de las vrices (mayor de 5 mm) y con la presencia de puntos rojos sobre las mismas. El
uso de propanolol, agente betabloqueante no cardioselectivo, es controvertido.
Dosis 1- 1.5 mg/kg/da cada 8 hs, ajustando la dosis para reducir la frecuencia
cardaca un 25%. La frecuencia cardaca en reposo no debe ser menor a 55
lpm. Las limitaciones de su uso son los pacientes con asma, fibrosis qustica,
diabetes, bloqueo cardaco.
3) Profilaxis endoscpica: la escleroterapia y la ligadura con bandas, son las dos
tcnicas implementadas. Con ambas, se observan recurrencias y predisposicin
a la aparicin de vrices gstricas.
172
TRATAMIENTO:
Depende del grado de ascitis y de la presencia o no de edemas. Se basa en la
restriccin de sodio y en la promocin de su excrecin.
1) Ascitis leve (detectada por ecografa): seguimiento estricto y restriccin de
sodio (1 a 2 mEq/kg/da).
2) Ascitis moderada o severa (determinada por el grado de distensin abdominal):
requiere adems, reposo (la posicin en decbito supino disminuye la actividad
del SRAA y, por lo tanto, la retencin de sodio), e iniciar tratamiento diurtico.
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HEPATOPATA CRNICA.
HEPATOPATA CRNICA.
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174
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HEPATOPATA CRNICA.
HEPATOPATA CRNICA.
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176
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
CAPITULO
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177
40
70%
60
70%
100
70%
99%
90%
70%
86%
A pesar que hay sectores que alcanzan una saturacin de 99% o 90%, la contribucin del rea con baja relacin V/Q es mayor (no por cantidad absoluta de sangre
sino por el bajo contenido de oxgeno). Es de destacar que reas de alta relacin
V/Q (generalmente por baja perfusin) tambin generan hipoxemia porque derivan
el caudal de sangre a las reas basales del pulmn (por efecto de la gravedad) que
son las que habitualmente presentan menos ventilacin (ver grafico).
De la Riva et al, Fisiologa respiratoria 3 edicin, relacin ventilacin perfusin, fig 11-1, pgina 128.
178
Este grfico muestra claramente que la base pulmonar, a pesar de tener mayor
ventilacin que el vrtice (recta con pendiente descendente), presenta menor
relacin V/Q, debido a que est ms perfundida que ventilada (la gravedad acta
ms fuertemente sobre la sangre que sobre el aire). Por lo tanto, si bien el vrtice
tiene alta relacin V/Q, la contribucin total de sangre es muy baja; y toda sangre
que deba ser derivada va hacia la base que genera an menor relacin V/Q.
2. Hipoventilacin:
Se acompaa siempre de hipercapnia, de hecho es necesaria para el diagnstico.
Responde a oxigenoterapia; la CO2 ocupa el lugar alveolar del oxgeno, por
lo tanto aumentando la FIO2 disminuye el nitrgeno y se logra aumentar la
presin alveolar de oxigeno y con eso la PaO2.
G(A a)O2 normal; la presin arterial en este caso depende exclusivamente de
la alveolar, por lo tanto no es mayor de 20 mmHg. Al aumentar la FIO2 aumenta
la presin alveolar de oxgeno y despus la PaO2.
3. Shunt de derecha a izquierda o shunt intrapulmonar:
Sangre no ventilada, puede deberse a shunt intracardaco o intrapulmonar
(neumona, atelectasia, SDRA, etc). Si bien, como explicamos antes, parte de
esa sangre se deriva (vasoconstriccin hipxica), no lo hace en su totalidad y
adems se distribuye hacia reas de ya baja relacin V/Q (base pulmonar).
No responde a oxgeno o slo lo hace parcialmente; en parte por la alteracin
V/Q, y adems pensar que por ms oxgeno que le administremos a un rea
no ventilada, nada va a pasar.
G(A-a)O2 muy elevada, la presin alveolar (general, y no la del rea del shunt
en el caso del intrapulmonar, o directamente sangre que no pasa por la barrera
hematoalveolar en el caso del intracardaco) de oxgeno es alta y ms an a
elevar la FIO2, pero no se logra elevar la PaO2, o slo apenas, no siendo proporcional al aumento de la presin alveolar.
CAPITULO
ya que, si bien hay sectores del pulmn que presentan presin de oxgeno
adecuada, aquellos que generan admisin venosa logran generar la hipoxemia.
CAPITULO
16
16
4. Alteraciones en la difusin:
De dudosa relevancia clnica.
Responde a la administracin de O2; ya que al aumentar la FIO2 aumenta la
presin alveolar y se logra vencer la alteracin de la difusin, Si bien llega ms
O2 a la sangre, no lo hace en igual medida que al avolo, generando entonces:
Gradiente alvolo-arterial de O2 elevada:
G(A-a)O2= PAO2 PaO2 > 20 mmHg.
179
CLASIFICACIN
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I
Disminucin de PaO2.
PCO2 normal o baja.
Se manifiesta ante la presencia de:
. reas mal ventiladas y perfundidas.
. Shunt.
. Alteracin en la difusin de oxgeno a travs de la membrana alvolo-capilar.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II
PCO2 alta.
CAUSAS
TIPO I:
Sndrome de distress respiratorio.
Aspiracin.
Bronquiolitis.
Atelectasia.
Edema pulmonar.
Patologas del intersticio pulmonar.
Neumona.
Supuracin pleuropulmonar.
TIPO II:
Alteracin en el centro respiratorio:
. Drogas (opioides, barbitricos, benzodiacepinas).
. Alteraciones metablicas.
180
CAPITULO
. Trauma.
. Infecciones (encefalitis-meningitis).
. Enfermedades degenerativas.
. Malformaciones del sistema nervioso central (SNC).
. Convulsiones.
. Patologa desmielinizante.
CAPITULO
16
16
TRATAMIENTO
Si bien el tratamiento fundamental es el de la causa, como medida inicial se debe
administrar oxgeno (ver luego los diferentes mtodos). En el caso de depresin
del SNC por frmacos, stos deben ser suspendidos y, de existir antdotos, deben
ser administrados.
De tratarse de una crisis asmtica, debe indicarse tratamiento con corticoides y
agonistas 2. Si la causa del trastorno se encuentra en el sistema msculoesqueltico, el tratamiento es kinsico, posicional y, de ser posible se administrarn las
drogas especficas (ej. Miastenia gravis, Guillain Barr).
Si el paciente no presenta mejora con la oxigenoterapia, el tratamiento de apoyo
y de la causa, debe recurrirse a la ventilacin mecnica invasiva o no invasiva
(resorte del neumonlogo y terapista peditrico).
181
INTRODUCCIN
Las convulsiones son eventos paroxsticos caracterizados por alteracin de la actividad motora y/o de la conducta que resultan de la actividad elctrica cerebral
anormal. Generalmente son seguidas de un perodo de confusin, irritabilidad
o fatiga, conocido como perodo postictal; y su duracin se correlaciona con la
duracin de la convulsin.
Son frecuentes en la poblacin peditrica, ocurriendo aproximadamente, en el
10% de los nios. La mayora de las convulsiones son sintomticas, es decir,
provocadas por desrdenes somticos. En menos de un tercio de los casos son
causadas por epilepsia, un trastorno cerebral primario en el que las crisis se originan recurrentemente, sin evidencia de factores desencadenantes. Se considera
que un paciente presenta epilepsia cuando tiene 2 o ms crisis primarias con un
intervalo de tiempo mayor a 24 horas. La prevalencia anual es menor (0.5 0.8%)
porque muchos nios se curan cuando crecen. Sin embargo, es importante tener
en cuenta que las convulsiones pueden indicar un trastorno sistmico o del sistema nervioso central (SNC) subyacente potencialmente grave, que puede requerir
estudio y tratamiento intensivo.
Las convulsiones constituyen aproximadamente el 1% de las consultas en las
salas de urgencias, por lo que los mdicos debemos estar entrenados para realizar
un diagnstico y tratamiento precoz y adecuado.
STATUS CONVULSIVO
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CAPITULO
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16
El status convulsivo se define como dos o ms convulsiones sin completa recuperacin de la conciencia entre las crisis (status convulsivo intermitente) o una
nica crisis convulsiva prolongada de al menos 30 minutos de duracin (status
convulsivo continuo), con un componente motor. El componente motor usualmente consiste en movimientos tnicos seguidos de movimientos clnicos de los
cuatro miembros, aunque pueden presentarse status puramente tnicos, clnicos o mioclnicos. Existe una definicin operacional para el tratamiento que lo
define como una convulsin de ms de 5 minutos de duracin, por el alto riesgo
de prolongarse por al menos 30 minutos.
El 25 - 50% de los status convulsivos en pediatra son febriles.
Tomado de: Tratado de cuidados crticos peditricos y neonatales
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FISIOPATOLOGA
TOXICOLGICAS
Alcohol
Anfetaminas
Anticolinrgicos
Opiodes
Cocana
Isoniazida
Lindano
Hipoglucemiantes orales
Salicilatos
Simpticomimticos
Antidepresivos tricclicos
Teofilina
Monxido de carbono
Antihistamnicos
Litio
rganofosforados
Anestsicos tpicos
TRAUMTICA Y VASCULAR
. Contusin cerebral
. Accidente cerebrovascular
. Abuso
. Traumatismo encefalocraneano
. Hemorragia cerebral
IDIOPTICA O EPILEPSIA
ONCOLGICA
CONVULSIN FEBRIL
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CLASIFICACIN
CONVULSIONES PARCIALES (FOCALES O LOCALIZADAS): Originadas en un
hemisferio cerebral. Adems, de acuerdo a si presentan o no alteracin de la
conciencia se subdividen en:
. SIMPLES: sin alteracin de la conciencia. Se manifiestan, ms frecuentemente, como actividad motora anormal. Tambin pueden presentarse con
sntomas autonmicos, somatosensoriales o psquicos.
. COMPLEJAS: con alteracin de la conciencia. Suelen ser precedidas por
un aura, consistente en percepcin anormal o alucinacin.
185
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Historia:
. Interrogatorio detallado: Es esencial una historia clnica detallada para poder
determinar la posible causa, haciendo hincapi en los eventos inmediatamente anteriores al inicio de la crisis as como a la descripcin del episodio actual.
Esta informacin debe incluir la duracin, movimientos, hallazgos oculares,
cianosis, prdida de la conciencia, presencia de aura, incontinencia, duracin
del perodo postictal y alteraciones neurolgicas focales post convulsin. Debe
recabarse informacin sobre factores precipitantes, como trauma, txicos, inmunizaciones recientes, fiebre, medicaciones en el hogar y otros signos de
enfermedad sistmica.
Si el paciente tiene antecedentes de convulsiones previas, es esencial interrogar si el episodio actual fue diferente a los previos, la frecuencia tpica, el
tratamiento que recibe y si se ha hecho un cambio reciente de medicacin.
Incluir en el interrogatorio enfermedades subyacentes (enfermedades neurolgicas, presencia de vlvula de derivacin ventriculoperitoneal o trastornos
del desarrollo), historia de viajes recientes e historia familiar de convulsiones.
DIAGNSTICO
Laboratorios: En un paciente con convulsin afebril, ser guiado por el interrogatorio y el examen fsico.
. Test rpido de glucosa.
. Nivel plasmtico de drogas en pacientes que reciben medicaciones anticonvulsivantes.
. La determinacin de electrolitos sricos, amonio, recuento de glbulos blancos
y screening toxicolgico incluyendo dosaje del nivel de carboxihemoglobina,
pueden no ser necesarios en un paciente que se encuentra alerta; por lo que
se orientar basado en la sospecha clnica. Se recomienda realizar laboratorio en pacientes con convulsiones prolongadas, menores de 6 meses (mayor
riesgo de trastornos hidroelectrolticos), historia de diabetes, enfermedades
metablicas, deshidratacin y alteracin de la conciencia.
. La puncin lumbar de rutina no est indicada. Ser considerada en neonatos
e indicada en pacientes con alteracin de la conciencia, signos de irritacin
menngea o perodo postictal prolongado.
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Neuroimgenes:
. Tomografa computada (TC): es la ms utilizada en la emergencia y est indicada
en pacientes con convulsin focal o actividad convulsiva persistente, dficit neurolgico focal, presencia de vlvula de derivacin ventriculoperitoneal, enfermedades
neurocutneas, signos de hipertensin endocraneana o historia de trauma.
187
benzodiacepinas.
. Dosis de ataque 15 20 mg/kg endovenoso.
TRATAMIENTO:
DIAZEPAM:
. Dosis:
. Endovenosa: 0.2 - 0.4 mg/kg/dosis. Ritmo de infusin: 2 mg/minuto.
. Intrarrectal: 0.5 mg/kg/dosis diluido en 3 ml de solucin salina.
. Intramuscular: no recomendado por absorcin errtica.
. Dosis mxima: < 5 aos: 5 mg.
> 5 aos: 10 mg
. Se puede repetir cada 3 - 5 minutos hasta un total de 3 dosis.
. Presentacin: Ampollas 2 ml = 10 mg.
Gel con aplicador Intrarrectal (Diactal): 2.5 ml = 5 mg.
. Inicio de accin:
. Va endovenosa: 1 - 3 minutos.
. Va intrarrectal: 2 - 10 minutos.
. Duracin de accin: 15 - 30 minutos.
. Efectos adversos: Hipotensin, bradicardia, asitolia, laringoespasmo, depresin
respiratoria, ataxia, somnolencia.
El 80% de las convulsiones no requieren la administracin de drogas anticonvulsivantes para ser controladas. La mayora de las crisis ceden a los 5 minutos
de comenzadas.
Estabilizacin aguda: El status convulsivo ser considerado en todo paciente que
se presente en la sala de urgencia, con actividad convulsiva. El manejo inicial
incluir estabilizar la va area, mantener una ventilacin adecuada y colocar un
acceso venoso (A,B,C) para el tratamiento farmacolgico de la convulsin.
. Posicionamiento de la va area, colocacin de O2 por mscara y acceso venoso perifrico.
. Test rpido de glucosa.
. Tratamiento farmacolgico:
. Benzodiacepinas: drogas iniciales de eleccin.
. Lorazepam 0.05 0.1 mg/kg endovenoso (mx. 4 mg).
. Diazepam 0.5 mg/kg intrarectal (mx. 20 mg).
. Midazolam 0.1 0.2 mg/kg endovenoso (mx. 10 mg).
0.2 mg/kg oral (mx. 10 mg).
Si la convulsin se prolonga 5 -10 minutos, puede repetirse 1 dosis.
. Difenilhidantona: es indicada si la convulsin contina a pesar del uso de
188
CAPITULO
Los pacientes que presentan enfermedades inmunosupresoras (oncohematolgicas, HIV), enfermedades de hipercoagulabilidad (anemia drepanoctica) o enfermedades hemorragparas, tambin son candidatos a realizar una neuroimagen.
. Resonancia magntica nuclear: es ms sensible que la TC para la deteccin de
ciertos tumores y malformaciones vasculares. En general, no disponible en la
urgencia.
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LORAZEPAM:
. Tan efectivo como el diazepam.
. Dosis: 0.05 0.1 mg/kg/dosis va endovenosa. Puede administrarse va intramuscular. Se puede repetir una dosis despus de 5 - 10 minutos, pero su
efecto disminuye con la dosis siguiente. Dosis mxima: 4 mg/dosis.
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DIFENILHIDANTOINA:
. Dosis de impregnacin: 15 - 20 mg/kg va endovenosa.
. Dosis de mantenimiento: 5 - 10 mg/kg/da. Debe iniciarse a las 12 horas de la
impregnacin.
. Dosis mxima: 600 mg/dosis y 1500 mg/da.
. Velocidad de infusin: 1 - 3 mg/kg/minuto. Velocidad mxima: 50 mg/minuto.
. Inicio de accin: 20 - 30 minutos.
. Pico de accin: 10 - 20 minutos despus de finalizada la infusin.
. Duracin de accin: 12 - 24 horas.
. No administrar en soluciones que contengan dextrosa porque precipita.
. Presentacin: ampolla 2 ml = 100 mg.
. Efectos adversos: hipotensin, bradicardia, arritmias, asistolia con la infusin
rpida. Disquinesias, letargo, nistagmus.
. NO produce depresin respiratoria y del sistema nervioso central a dosis teraputica.
. Ajustar la dosis en insuficiencia renal.
. Administrar con estricto control de frecuencia cardaca y tensin arterial.
. Ejemplo: Paciente de 10 kg: 200 mg a infundir en 20 minutos (1 mg/ kg/
minuto). Diluir en solucin salina a una concentracin mxima de 10 mg de la
droga en 1 ml de solucin (en este caso sera en 20 ml).
FENOBARBITAL:
. Droga de eleccin en convulsiones neonatales y status febril.
. Dosis: 20 mg/kg va endovenosa; hasta 30 mg/kg considerando soporte
ventilatorio.
. Dosis de mantenimiento: 5 mg/kg/da.
. Velocidad de infusin: 1 mg/kg/minuto. Velocidad mxima: 30 mg/minuto en
nios y 60 mg/minuto en pacientes mayores de 60 kg.
. Inicio de accin: 15 - 20 minutos.
. Duracin de accin: 24 - 120 horas.
. Presentacin: ampollas 2 ml = 100 y 200 mg.
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.
.
.
.
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El mecanismo fisiopatolgico es desconocido, pero se piensa que la fiebre disminuye el umbral convulsivo en pacientes susceptibles. Est poco claro si la
convulsin est asociada con la velocidad de ascenso de la temperatura o con el
pico absoluto de fiebre. Existe una fuerte predisposicin gentica con una historia familiar de convulsiones febriles en el 25 - 50% de los nios.
ELEMENTOS CARACTERSTICOS
EDAD:
. 6 meses a 5 aos. Algunos grupos consideran desde los 3 meses, con riesgo
de incluir sndromes epilpticos del lactante.
. Convulsiones febriles plus: persisten mas all de los 5 aos, con leve incremento del riesgo de epilepsia.
. Pico de incidencia: 18 24 meses.
TIPO:
. SIMPLES (80%):
. Actividad tnico-clnica generalizada.
. < 15 minutos de duracin.
. En general no recurren dentro de las 24 horas.
. Si se presentan en series, la duracin total es menor de 30 minutos.
. Resolucin espontnea.
. Sin perodo postictal patolgico.
. COMPLEJAS (20%): 1 o ms de las siguientes caractersticas:
. Inicio focal o caractersticas focales durante la convulsin, o convulsin seguida
de dficit neurolgico.
. Prolongada ( 15 minutos).
. Si se presentan en serie, la duracin total es mayor de 30 minutos.
. Pueden recurrir durante las prximas 24 horas o durante la misma enfermedad
febril.
. Enfermedad neurolgica preexistente.
FIEBRE:
. En general se produce durante el primer da de fiebre.
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FISIOPATOLOGA
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EXMENES COMPLEMENTARIOS
. El EEG y las neuroimgenes no estn indicados de rutina en pacientes con
convulsin febril simple.
. Los exmenes de laboratorio sern solicitados para estudiar la causa de la
fiebre y sern basados en la edad y la duracin de la fiebre. Los nios con
convulsin febril simple tienen el mismo riesgo de infeccin bacteriana severa
que los nios que presentan slo fiebre.
FACTORES DE RIESGO DE MENINGITIS
Es excesivamente raro que la meningitis bacteriana sea diagnosticada mediante
la realizacin de una puncin lumbar de rutina despus de una convulsin febril.
Cuando la nica indicacin de puncin lumbar es la convulsin, la meningitis
se diagnosticar en menos del 1% de los pacientes y menos de la mitad de las
mismas ser de etiologa bacteriana.
Los nios con status convulsivo y fiebre tienen mayor probabilidad de meningitis
bacteriana que aquellos con convulsiones de menor duracin (18% versus 0.23%
respectivamente).
.
.
.
Acido valproico:
Ha desmostrado disminuir la incidencia de recurrencias.
25% incidencia de efectos adversos.
Su asociacin con hepatoxicidad severa en nios menores de 3 aos ha limitado su uso.
Diazepam:
. Es til en forma intermitente (0.5 mg/kg/da cada 8 hs) desde el comienzo de la
fiebre.
. Puede utilizarse va oral o rectal (Diactal 5 mg/2.5 ml).
. 44% de reduccin de recurrencia.
. Produce como efecto adverso: letargo, mareo y ataxia.
TRATAMIENTO
Los pacientes que han presentado una convulsin febril simple pueden ser enviados a su hogar con educacin de los padres. Aquellos nios que han tenido
una convulsin febril compleja o requirieron medicacin para tratar la crisis
deben ser hospitalizados.
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INTRODUCCIN
NIVELES DE SEDACIN
DEFINICIONES
Analgesia: calmar el dolor sin producir intencionalmente sedacin. La alteracin
de la conciencia puede ser un efecto secundario de la medicacin administrada
para la analgesia.
196
. Sedacin leve o ansilisis: estado de disminucin de la aprensin sin cambios en el nivel de conciencia inducido por medicamentos. El objetivo es lograr
cooperacin y disminuir el estrs. Los pacientes responden normalmente a
rdenes verbales. La funcin cognitiva y la coordinacin pueden estar impedidas pero no existe compromiso de la va area, la ventilacin ni la circulacin.
. Sedacin/analgesia moderada: depresin farmacolgica de la conciencia
durante la cual los pacientes responden a las rdenes verbales, ya sea espontneamente o ante un estmulo tctil suave. Esta respuesta es voluntaria
y difiere del retiro reflejo ante un estmulo doloroso. No se requieren intervenciones para mantener la va area y la ventilacin es adecuada. La funcin
cardiovascular est generalmente mantenida.
. Sedacin/analgesia profunda: depresin farmacolgica de la conciencia durante la cual el paciente no puede ser fcilmente despertado pero responde
intencionalmente a la estimulacin repetida o dolorosa. Los pacientes pueden
requerir asistencia para mantener la va area y la ventilacin espontnea
puede ser inadecuada. La funcin cardiovascular suele estar mantenida.
. Anestesia general: estado caracterizado por prdida de la conciencia durante
el cual el paciente no puede ser despertado ni aun con estmulo doloroso. Los
pacientes requieren asistencia para mantener la va area.
SEDOANALGESIA
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SEDOANALGESIA
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Es importante tambin mencionar el concepto de Sedacin disociativa se definida como estado de trance o catapleja. La misma se caracteriza por sedacin,
analgesia y amnesia con preservacin de los impulsos respiratorios, los reflejos
protectores de la va area y la estabilidad hemodinmica. La nica droga capaz de
proveer esta sedacin es la que ketamina, una droga disociativa.
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1- ANAMNESIS
Es fundamental centrar el interrogatorio en algunos puntos clave para reconocer
posibles dificultades o complicaciones que pudiesen surgir:
Datos filiatorios: las respuestas y la valoracin del dolor y/o sedacin varan
con la edad.
La nemotecnia MACHO es de especial utilidad para orientar el interrogatorio:
Medicacin previa tanto por patologa de base, intoxicaciones, ilcitas o administradas antes del arribo al centro tratante.
Alergias a drogas o medicamentos.
Comida: tiempo transcurrido entre la ltima ingesta y el momento en realizar el
procedimiento (ver ayuno en punto 4).
Historia clnica:
Historia previa de sedacin, anestesia o ciruga y si existieron complicaciones
durante las mismas.
Historia familiar de reaccin negativa a sedacin, analgesia o anestesia.
Antecedente de apneas obstructivas, o centrales.
Enfermedad en curso.
Existencia de enfermedades sistmicas, enfocando el interrogatorio especialmente
en los sistemas cardiaco, respiratorio, heptico y renal, debido a que, la respuesta
esperada a los distintos frmacos, puede verse alterada cuando falla alguno de los
sistemas antes mencionados. La presencia de acuerdo a la existencia o no y tipo
de patologa existente permite clasificar a los pacientes en nivel de riesgo previo a
recibir anestesia general, clasificacin de Asociacin de Anestesistas Americanos
(ASA) (ver Tabla 1). Es aceptado que los no anestesistas provean SA a pacientes
que tienen ASA I y II.
Origen de los episodios que llevaron a la necesidad de utilizar SA (fracturas,
intoxicaciones, sospecha de patologia infecciosa, etc).
2- EXAMEN FSICO
Se debe realizare un examen clnico completo, los sistemas cardiovascular y
respiratorios deben revestir los puntos clave dentro del examen clnico, habida
198
cuenta que los episodios adversos durante la sedacin/analgesia suelen comprometer esos sistemas.
Es fundamental la estrecha vigilancia de los signos vitales, en especial la presin
arterial ya que muchos de los frmacos que se utilizan para proveer analgesia o
sedacin son hipotensores.
Evaluacin por aspectos:
A- Va area: considerar la presencia de anormalidades de la va area tales
como micro o retromicrognatia, dimorfismos faciales macroglosia, uso de aparatos de ortodoncia, cuello corto o limitacin en la movilidad del mismo, hipertrofia
amigdalina, ya que la presencia de estas anormalidades pueden incrementar o
dificultar la capacidad para mantener una va area segura. Existe el sistema
de clasificacion de Mallampati, el cual es comnmente usado para predecir la
dificultad probable de la va area en los pacientes que reciben anestesia general, su uso en otras areas donde se realizan procedimientos que requerirn
sedoanalgesia podra ser de utilidad (ver Grfico I).
SEDOANALGESIA
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SEDOANALGESIA
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No
Enfermedades previas
Enfermedades concomitantes
Antecedentes familiares patolgicos
Analgesia/anestesia/sedacin previa
Complicaciones:
Cul:
Va area de riesgo
Causa:
Alergias
Cul
Causa:
Factores de riesgo
Cul*
200
201
5- CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se deber comunicar al nio y a sus padres o tutores sobre los beneficios, riesgos
y limitaciones de la SA para un procedimiento.
La mayora de la veces es suficiente durante la emergencia el consentimiento que
firman los padres al ingreso a la institucin, ms el informe oral del procedimiento
y drogas a utilizar, as como los beneficios y riesgos que conlleva el mismo. Se
tendrn en cuenta las disposiciones adoptadas por cada institucin.
El conocimiento previo de lo que puede suceder durante la SA (es decir, la aplicacin de oxgeno, la ventilacin con presin positiva breve y tcnicas de monitoreo)
y los posibles cambios de comportamiento en el nio durante y despus del procedimiento pueden reducir la ansiedad y aumentar la satisfaccin de los padres.
6- EQUIPAMIENTO
SEDOANALGESIA
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SEDOANALGESIA
4- AYUNO
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18
Monitor cardiorrespiratorio.
Oxmetro de pulso.
Manguito para la presin arterial.
Aparato de aspiracin.
Drogas de reanimacin incluidas drogas para revertir los efectos de la SA
(naloxona, flumazenil).
Sistema de suministro de oxgeno con presin positiva.
Equipamiento para va area, como ramas de laringoscopio y tubos para
intubacin endotraqueal de todos los tamaos.
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203
PROCEDIMIENTOS
ASOCIADOS CON
DOLOR INTENSO
Y/O ANSIEDAD
PROCEDIMIENTOS
ASOCIADOS CON
MUCHA ANSIEDAD
Y DOLOR
LEVE-MODERADO
PROCEDIMIENTOS
NO INVASIVOS
. Puncin y drenaje
de absceso.
. Artrocentesis.
. Aspiracin de mdula
sea.
. Curacin de
quemados.
. Cardioversin.
. Colocacin de catter
venoso central.
. Remocin de cuerpo
extrao (complicada).
. Reduccin de fractura o luxacin.
. Reparacin de
laceracin compleja.
. Reduccin de
parafimosis.
. Paracentesis
abdominal.
. Examen tras abuso
sexual.
. Colocacin de tubo
torcico.
. Laringoscopia con
fibra ptica flexible.
. Remocin de cuerpo
extrao (simple).
. Colocacin de acceso
endovenoso.
. Puncin lumbar.
. Reparacin de
laceracin simple.
. Irrigacin ocular.
. Flebotoma.
. Lmpara de hendidura.
. Tomografa computada.
. Ecocardiografa.
. Ecografa.
. Electroencefalografa
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18
Muchos de los procedimientos pueden ser realizados con xito utilizando tcnicas psicolgicas, como distraccin, por parte de los padres o personal del equipo
de salud, tales como: la hipnosis, la relajacin, la terapia cognitivo-conductual e
imaginacin guiada pueden ser muy tiles en la reduccin de la necesidad o la
profundidad de sedacin farmacolgica.
Los mtodos no farmacolgicos incluyen las tcnicas simples no farmacolgicas y las medidas ambientales. Pueden contribuir de forma importante a
disminuir la ansiedad y el dolor del nio. Los mtodos no farmacolgicos han de
utilizarse siempre, en todos los procedimientos que realicemos, aunque sepamos
que no van a evitar que se usen los mtodos farmacolgicos.
Pondremos especial nfasis en estos mtodos en la sedacin de procesos no
dolorosos (TAC, RMN, etc.) puesto que algunos nios, sobre todo mayores de 5
aos, no precisarn de mtodos farmacolgicos, si los mtodos no farmacolgicos
se realizan de forma adecuada.
Las medidas ambientales para reducir el dolor y la ansiedad, incluyen preferentemente una adecuada preparacin de los padres y de los nios, un entorno tranquilo, la elaboracin previa de un plan adecuado segn la ansiedad esperada en
cada nio y situacin, y el entrenamiento del personal de urgencias en mantener
comportamientos adecuados. Se describen a continuacin:
205
Respiracin profunda
Tcnicas de sugestin
Imaginacin
Recompensas
Emplear en el chupete o bibern. Se usa para procedimientos menores. Administrar 2 ml de glucosa inmediatamente
antes o durante el procedimiento; permitir succionar durante
el procedimiento.
Terapia cognitiva
del comportamiento
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SEDOANALGESIA
206
1. Aportar informacin verbal y preparar a los padres y al nio: dar paso por
paso informacin de lo que puede ocurrir durante el procedimiento; dar
informacin sensorial de lo que el nio puede ver, or y sentir; emplearemos
un lenguaje apropiado a la edad y terminologa apropiada al nivel de com presin, evitando palabras como dolor, herida, corte, inyeccin; dar informacin
antes y durante el procedimiento.
2. Participacin de los padres: preguntar a los padres cuanta ansiedad esperan
de sus hijos; permitir su presencia; no pedir a los padres que sujeten al nio;
instruirles para no amenazar al nio.
3- Comportamiento del personal sanitario: ser calmado, confidente y tener
control; evitar conversaciones inadecuadas con personal y padres (ej. descripcin
de posibles efectos secundarios) delante del nio.
4. Detalles del procedimiento: en lactantes, para canulaciones intravenosas y
venopunciones, evitar el brazo del dedo-chupete; no forzar al nio a tumbarse
si no quiere y no es estrictamente necesario; considerar dar al nio un trabajo
a realizar durante el procedimiento, por ejemplo, sujetar una gasa; dar al nio
la posibilidad de elegir participar en el procedimiento para aumentar la percepcin
de control (ej. elegir brazo derecho o izquierdo); permitir que el nio cuente hacia
atrs de 10 a 1 durante el procedimiento. En cuanto a las tcnicas simples no
farmacolgicas pueden ser enseadas a los nios como trucos y a los padres
para entrenar a sus hijos.
Los padres son los entrenadores ideales porque ellos conocen que es lo que
ms interesa a sus hijos y aunque deseen permanecer durante el procedimiento,
pueden no saber cmo ayudar a sus hijos. Los beneficios aadidos incluyen la
reduccin de la ansiedad de los padres porque se les asigna un rol y se les ensea tcnicas que pueden usar en otras ocasiones.
Incluyen entre otras tcnicas, la distraccin, una intervencin psicolgica con
efectividad probada. Existe una variedad de tems que se pueden llevar a cabo
en la zona de urgencias; el mtodo usado depende de la edad y el inters del
nio. La conversacin sin trascendencia (temas escolares, aficiones, deportes,
etc.) es otra tcnica que no requiere preparacin y siempre es posible. En el
caso de lactantes, la administracin de soluciones dulces mediante chupete o en
bibern tambin es efectiva.
Existen otras tcnicas ms complejas, agrupadas bajo el trmino Terapias cognitivas del comportamiento que son efectivas, posiblemente ms que la sedacin
o la anestesia general. Requiere de personal especficamente capacitado, haciendo
estas tcnicas insustituibles para procedimientos menores y para su uso en el
servicio de urgencias.
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SEDOANALGESIA
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SEDOANALGESIA
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KETAMINA
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SEDACIN
+++
+++
++
+++
+++
ANALGESIA
+++
+++
AMNESIA
+++
+
-
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DROGA
DOSIS
COMIENZO
DE ACCIN
DURACIN
DE ACCIN
BENZODIACEPINAS
MIDAZOLAM
(Amp. 1ml = 5mg)
LORAZEPAM
(Amp. 1ml = 4mg)
EV 0.05-0.1 mg/kg;
dosis nica mxima:
5 mg. Se puede repetir
hasta una dosis total
mxima de 0.4 mg/kg
o 10 mg.
IN: 0.5- 1 mg/kg.
IM: 0.1- 0.2 mg/kg.
IR: 0.2-0.4 mg/kg.
VO: 0.25-0.5 mg/kg, dosis
total mxima 20 mg.
1- 2 min.
30 -60 min.
5-12 min.
5-10 min.
10 min.
30 -60 min.
30 -60 min.
1-2 horas.
SEDOANALGESIA
Colocacin de Acceso
Venoso perifrico
Colocacin de Acceso
Venoso Central
a
Administrar atropina
0.01 mg/kg previo al
procedimiento.
Curacin en Pacientes
Quemados
b
Administrar atropina
0.01 mg/kg previo al
procedimiento.
Realizacin de Estudios
Radiolgicos
Recordar comienzo de
accin prolongado
d
No utilizar en pacientes
con insuficiencia heptica.
Colocacin de Tubo
De Drenaje Pleural
Realizacin de Puncin
Lumbar
Puncin de Mdula
sea
e
Preparados de lidocana,
tetracana, adrenalina
OPIOIDES
OPOIDES
MORFINA
(Amp 1%: 1ml =
10 mg)
5-10 min.
2-4 horas.
FENTANILO
(Amp. 1ml/50
gamas)
2-3 min.
20-60 min.
212
KETAMINA
(1ml =50 mg)
1-2 min.
3-10 min.
15-60 min.
15-60 min.
HIDRATO DE
CLORAL
5% y 10%
15-30 min.
2-3 horas.
OBSERVACIONES
En neonatos y lactantes
< 6 meses: considerar
glucosa oral 2 ml al 25%,
1 ml en cada carrillo. Administrar 2 minutos antes
del procedimiento.
Considerar el uso de
midazolam en pacientes
ansiosos.
SEDOANALGESIA
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SEDOANALGESIA
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213
Preparados de lidocana,
tetracana, adrenalina
f.
CRITERIOS DE ALTA
Uno de los periodos de ms riesgo de complicaciones relacionadas con la sedacin
es la fase de recuperacin, debido al cese de estmulo al nio al finalizar el procedimiento diagnstico-teraputico.
Los frmacos utilizados, como hemos descripto hasta ahora, presentan
como principal complicacin la depresin cardiorrespiratoria, la cual aparece en los primeros 5 a 10 minutos despus de realizados los procedimientos.
En un estudio: de 1931 sedaciones en urgencias, despus del alta el 14% de los
pacientes present algn efecto adverso, siendo el 12% de carcter grave (desaturacin, estridor, hipotensin); todos ocurrieron en los primeros 25 minutos. Por
lo que, el paciente debe ser observado y monitorizado los 30 minutos siguientes a
recibir sedoanalgesia o hasta que exista una recuperacin completa.*
Se han descripto la aparicin de otras complicaciones, en un trabajo realizado con
encuesta telefnica a 547 pacientes que recibieron sedacin en Urgencias Peditricas, hasta el 42% haban experimentado al menos un efecto adverso, incluyendo
letargia (12%), vmitos (7%), cambios de carcter (7%), cefalea (6%), alteraciones
del equilibrio (5%), alteraciones del sueo (8%) y alucinaciones(2%).*
*Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra .Manual de Analgesia y Sedacin en
Urgencias de Pediatra. 2009; Ergon Majadahonda (Madrid).
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CAPITULO
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SEDOANALGESIA
SEDOANALGESIA
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CAPITULO
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SEDOANALGESIA
PREPARACIN: EQUIPO
PERSONAL Y MEDICACIN*
PREMEDICACIN
. ATROPINA en lactantes menores de 1 ao.
. LIDOCAINA 1-2mg/kg en pacientes
con sospecha de hipertensin endocraneana.
ADMINISTRAR SEDANTES
(ELIJA UNA OPCION DE ACUERDO AL ESTADO CLINICO DEL PACIENTE)
NORMOTENSO
(ej: distress respiratorio)
Midazolam y Fentanilo
HIPOTENSO/HIPOVOLMICO
(Shock de cualquier etiologa)
Ketamina y Midazolam
(en bajas dosis)
LESIN CRANEOENCEFLICA
O STATUS EPILPTICO
NORMOTENSO HIPOTENSO
Tiopental.
Midazolam y Fentanilo.
Ketamina y Midazolam.
INTUBAR
EVALUAR LA POSICIN DEL TUBO
AMINISTRAR SEDANTES
Y RELAJANTES DE MANTENIMIENTO.
216
217
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