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SALUD
SECRETARIA DE SALUD

EXAMEN MÉDICO
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1 DATOS GENERALES !FECHA DE REVISIÓN:
NOMBRE:
DOMICILIO
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DELEGACIÓN: 1 'TELÉFONO'
SEXO: 1 FECHA DE NACIMIENTO 1
C.U.R.P. 1 1 UNIDAD MEDICA 1

2. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES (lnfonnadón proporcionada por el padre o tutor)

No. PATOLOGÍA 1º 2º 30 No. PATOLOGÍA -
,.
1º 2º
. 30
01 TUBERCULOSIS 09 ALCOHOLISMO
02 CARDIOPATIAS 10 OBESIDAD
03 HIPERTENSION 11 HEPATITIS
04 EPILEPSIA 12 TOXICOMANIAS
05 ENF. MENTAL O NERVIOSA 13 ONCOLOGICOS
06 DIABETES 14 REUMATICOS
07 TABAQUISMO 15 OTRAS
08 ·t1EMOFILICOS 16 NIEGA ANTECEDENTES
3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS (Infonnación prop0rcionada por el padre o tutor)
Ne. PATOLOGIA" 1º 2º 30 No. PATOl,;OGÍA 1º 2º 30 1
-01 - ALER'GIAS 12 CONVULSIONES
02 CARIES"~ 13 MENINGITIS
03 AMIGDALITIS DE REP. 14 TRAUMATISMOS SEVEROS
04 RESPIRACION ORAL 15 MUTILACIONES
05 TOS PERSISTENTE 16 MALFORMACIONES
06 ASMA 17 ESTRABISMO
07 TUBERCULOSIS 18 TOXICOMANIAS
08 CARDIOPATIAS 19 ALCOHOLISMO
09 DIARREAS FRECUENTES 20 TABAQUISMO
10 PARASITOSIS INTESTINAL 21 OTRAS
11 HEPATITIS 22 NIEGA ANTECEDENTES
.
4 EXAMEN FISICO
1º 2º 30 1º 2º 30 ESQUEMA DE INMUNIZACIONES
PESO: TALLA:
Kg Kg Kg Cm Cm Cm Completoc : ) Incompleto e:) Nuloc:)

ESTADO NUTRICONAL AGUDEZA VISUAL ,AGUDEZA AUDITIVA

30 1º 2º 30 CONCEPTO 1º 2º 30
CONCEPTO 1º 2º
NORMAL
o.o. 20/ 20/ 20/ NORMAL
DISMINUIDA
O.I. 20/ 20/ 20/
MALNUTRICIÓ" PROTESIS
CONCEPTO 1º 2º 30
LEVE OTRAS
MODERADA NORMAL OIDODERECHO OIOO IZQUIERDO
SEVERA DISMINUIDA
SOBRE PESO USA LENTES
OBESIDAD OTRAS:
CARDJOVASCULAR
CONCEPTO 1º 20 30
NORMAL
DI~EmYO PROBLEMAS DE DESARROUO
SOPLO FISIOLOGICO
2º 30 1º 2º 30
CONCEPTO 1º CONCEPTO SOPLO ORGANICO
NORMAL MALTRATO ARRITMIAS
DIARREA PROB. DE CONDUCTA OTRAS:
PARASITOSIS PROB.APRENDIZAJE F. REUMATICA
PROB. DE LENGUAJE
OTRAS: