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HOMBRO DOLOROSO

HOMBRO DOLOROSO

Elhombrodolorosoesunodelosdesrdenesmsculo
esquelticos(DME)
de
miembros
superiores
relacionadosconeltrabajo,quecomprendenungrupo
heterogneodediagnsticosqueincluyenalteraciones
de msculos, tendones, vainas tendinosas, sndromes
de atrapamientos nerviosos, alteraciones articulares y
neurovasculares. Ellos pueden diferir en cuanto a la
severidadyevolucindelcuadro.

Se reconoce que la etiologa de las DME es multifactorial, y

engeneralseconsiderancuatrograndesgruposderiesgo
Los factores individuales (capacidad funcional del
trabajador,hbitos,antecedentes,etc.).
Los factores ligados a las condiciones de trabajo
(fuerza,posturasymovimientos).
Los factores organizacionales: organizacin del
trabajo,jornadas,horarios,pausas,ritmoycargadetrabajo).
Los factores relacionados con las condiciones
ambientales de los puestos y sistemas de trabajo
(temperatura,vibracin,entreotros).

La carga fsica de trabajo se define como el conjunto de requerimientos

fsicos a los que est sometido el trabajador durante la jornada laboral;
esta se basa en los tipos de trabajo muscular, que son el esttico y el
dinmico. La carga esttica viene determinada por las posturas,
mientras que la carga dinmica est determinada por el esfuerzo
muscular, los desplazamientos y el manejo de cargas.
Se define el trabajo esttico como aquel en que la contraccin muscular
es continua y mantenida. Por el contrario, el trabajo dinmico es aquel
en el que se suceden contracciones y relajaciones de corta duracin.
La postura se define como la relacin de las diferentes partes del cuerpo
en equilibrio. Existe la siguiente clasificacin de riesgo derivado de la
postura:

Postura prolongada: cuando se adopta la misma postura por el 75% o

ms de la jornada laboral ( 6 horas).
Postura mantenida: cuando se adopta una postura biomecnicamente
correcta (manteniendo los ngulos de confort) por 2 o ms horas
continuas sin posibilidad de cambios. Si la postura es biomecnicamente
incorrecta, se considerar mantenida cuando se mantiene por 20
minutos o ms.
Postura forzada: cuando se adoptan posturas por fuera de los ngulos
de confort.
Posturas antigravitacionales: posicionamiento del cuerpo o de un
segmento de este en contra de la gravedad.

Las alteraciones ms comunes de HD

relacionadas con el trabajo se describen a
continuacin.

Las tendinitis del manguito rotador

La tendinitis bicipital

Cules son las principales caractersticas

de los factores de riesgo ocupacional
causantes de HD?
Las caractersticas de los factores de riesgo ocupacional que han
demostrado estar asociados con el
HD son las siguientes:
Posturas mantenidas, prolongadas o forzadas de hombro.
Movimientos repetitivos del hombro.
Fuerza relacionada con manipulacin de cargas, movimientos forzados y
cargas estticas de miembros superiores.
Movimientos repetidos o posturas sostenidas en flexin del codo.
Exposicin a vibracin del miembro superior.
La postura mantenida del hombro, los movimientos repetitivos, la fuerza, la
exposicin a vibracin y los factores psicosociales actan en forma
combinada.

Qu estrategias se pueden utilizar para

identificar peligros y evaluar los factores de
Se recomienda que para identificar los
riesgo relacionados con HD?
factores de riesgo de HD se incluyan
metodologas tales como:
Autorreporte, inspeccin estructurada o
aplicacin de listas de chequeo de
condiciones de trabajo orientadas a la
deteccin de peligros del rea problema
(posturas forzadas, movimientos repetidos o
concentrados de hombro y manipulacin de
cargas
o
requerimientos
de
fuerza,
vibracin).
Reportes de confort-disconfort con la
actividad.

A partir de esta informacin se seleccionan las

situaciones de trabajo peligrosas a las cuales se les
realiza la evaluacin de la actividad laboral incluyendo
la descripcin del proceso; requerimientos especficos
de
carga
fsica;
condiciones
ambientales,
organizacionales y psicosociales pertinentes, adems
de los recursos utilizados para la ejecucin del trabajo
(herramientas,
equipos,
materiales,
etc.)
que
permitan detectar factores de riesgo potenciadores y
moduladores para HD. La evaluacin de la actividad
laboral se puede apoyar en la utilizacin de
herramientas de calificacin de carga fsica para
miembros superiores, las cuales priorizan las
intervenciones y de igual manera verifican su
impacto. Como las herramientas a utilizar tienen sus
propias indicaciones y limitaciones, estas deben ser

10

Qu factores de carga fsica se deben

contemplar para determinar el riesgo para
HD?
Se recomienda que para establecer el riesgo se tenga en
cuentaelfactorbiomecnicoasociadoconlapostura,eltipo
de movimiento, la manipulacin de la carga y el tiempo de
exposicinalasituacinderiesgo.
Como fuentes de referencia se recomienda considerar las
normas CEN PR EN 1005 4 e ISO 11226, las cuales
consideran la asociacin de los diferentes factores de
riesgo,as:

11

12

Qu intervenciones en los sistemas de trabajo se

recomiendan para el control de los factores de
riesgo relacionados con HD?
ParaelcontroldelosfactoresderiesgoparaelHDyengeneralparalosDME,
se recomienda disear y/o redisear los sistemas de trabajo, buscando la
ptima adaptacin entre las capacidades humanas y las exigencias del puesto
detrabajo.
El conocimiento de las caractersticas de los sistemas de trabajo conduce a
optimizareldiseoyaalcanzarlaefectividaddelossistemasdetrabajo
Los principales aspectos a tener en cuenta en el diseo de los sistemas de
trabajoson:
.

13

Organizacin del trabajo (sistemas de produccin, mtodos

operativos,tiemposestablecidos,entreotros).
Interaccinconherramientas,mquinasytecnologa.
Requerimientos fsicos de la actividad de trabajo (postura,
movimiento, fuerza, repetitividad, tipo de trabajo esttico y/o
dinmico).
Interaccindelhombreconelsistemadetrabajoyconelentorno
(dimensiones del puesto, espacios de trabajo, caractersticas de
losmaterialesencuantoalasuperficiedetrabajo).
Controldelavibracinsegmentaria.
Factoresambientales,particularmentelaexposicinafro.
Factoresdeseguridad.

14

Qu intervenciones en los sistemas de trabajo se

recomiendan para el control de los factores de riesgo
causantes de HD?
La implementacin permanente de programas orientados a la
prevencin primaria, secundaria y terciaria para el HD es una
estrategia efectiva parareducirla prevalenciadeesteenlos lugares
de trabajo, por lo cual se recomienda realizar intervencin dirigida
especialmenteamejorarlosprocesosypuestosdetrabajodesdesu
concepcin a travs del diseo, as como de las herramientas y
equiposdetrabajoutilizados,conelfindedisminuirelesfuerzofsico.
Estosdiseosdebencontemplar,entreotros:

15

Diseo de la altura del plano de trabajo, que evite posiciones forzadas

por encima de la cabeza

Control sobre las herramientas que producen vibracin segmentaria.

Ubicacin de controles y display dentro de las zonas de alcance de

confort para la articulacin comprometida en el movimiento.

Reduccin al mnimo de los movimientos repetitivos con ciclos cortos.

Seleccin de equipos y herramientas adecuados tanto para la tarea

como para la persona.

Implementacin de un programa de mantenimiento de equipos y

herramientas.

16

Creacin de puestos sin restricciones de espacio.

Diseo de dispositivos de fijacin y sujecin de herramientas que

se manipulen y suspendan con la mano por largos perodos de
tiempo, controlando as el peso de la herramienta, la fuerza
requerida para su sostenimiento y la posicin del miembro superior
para la manipulacin.
Secuencias de trabajo diseadas de modo que se reduzcan el
nmero de movimientos y esfuerzos requeridos.
Enriquecimiento de las actividades, con el fin de ampliar los tipos
de acciones involucradas en el trabajo y reducir la repetitividad.
Control de las prdidas de materiales y de actividades
innecesarias.

17

Cmo se fundamentan los programas promocin de la salud

y prevencin de los casos de patologas de HD relacionados
con el trabajo?

Los programas de prevencin se fundamentan en el control

deriesgosespecficoseincluirnlossiguientesaspectos:
Identificacin, evaluacin y control de los riesgos presentes
en el sistema de trabajo, mediante la intervencin
ergonmica, incluyendo aspectos de diseo del puesto de
trabajo, herramientas, materiales y equipos, as como
organizacin del trabajo; factores de riesgo individual tales
comolaedad,sexo,actividadesextralaborales,antecedentes
deHDyaspectospotenciadorespsicolaborales.

18

Promocin de estilos de vida y trabajo saludables,

enfatizando
en correccin de factores de riesgo
ocupacionales e individuales modificables a travs de
estrategias variadas de educacin, capacitacin, induccin
especfica al puesto de trabajo, desarrollo de condiciones
fsicas, entre otras.
Correcta vigilancia mdica para la deteccin y manejo
tempranos de susceptibles y casos
Estos programas deben integrar elementos de los
diferentes niveles de atencin (primaria, secundaria y
terciaria).

19

Proponen un programa que debe

componentes:

Responsabilidades del empleador.

contener

los

siguientes

Entrenamiento a empleados y empleadores en reconocimiento y

control del riesgo y deteccin de alteraciones de salud, y utilizacin
apropiada de los elementos y recursos de trabajo.
Participacin del trabajador en la deteccin de riesgos y propuestas
de control. Participacin en eventos educativos y de entrenamiento.

20

Vigilancia de registros e indicadores de salud y accidentalidad,

reportes de empleados y vigilancia de puestos.
Evaluacin y manejo de los casos de DME de miembros
superiores desde las polticas de la compaa hasta el manejo
individual de cada caso por proveedores de salud.
Anlisis del trabajo para puestos definidos como riesgosos en las
fases de identificacin o de los que se relacionen con casos de
DME.
Diseo del trabajo e intervencin para eliminar o reducir el
riesgo mediante la correccin de su fuente.

21

Qu trabajadores deben ingresar a vigilancia mdica para

HD relacionados con el trabajo?
Requieren vigilanciamdica especfica parala deteccintemprana
desntomasdolorososenhombrorelacionadosconeltrabajo,los
trabajadores cuya actividad laboral se caracteriza por actividades
repetitivas, requerimiento de fuerza y posturas sostenidas del
hombro,as:
Movimientos repetitivos que incluyen flexin y abduccin de la
articulacin glenohumeral con ciclos de tiempo menores a 30
segundosomayoresdel50%delciclo.
Asociacinentrerepetitividadyposturasostenidadehombrocon
msde30deflexinoabduccin.
El requerimiento de fuerza en la manipulacin de cargas o
movimientosconfuerza.

22

Cules son los factores de riesgo del individuo

que deben considerarse en la presentacin y el
manejo del HD?
Dentro de los factores de riesgo del individuo a tomar cuenta en la
evaluacin de los trabajadores, se incluyen: las variantes
anatmicas, el antecedente de episodios previos de dolor de
hombro, los factorespsicolgicos, la edad (quinta y sexta dcada de
la vida), el sexo (femenino), la exposicin a una combinacin de
factores fsicos y psicolgicos, los hbitos como consumo de
cigarrillo y cafena y las actividades deportivas que requieran
movimientos de lanzamiento o movimientos repetidos y constantes.

23

Qu pruebas de tamizaje se pueden

aplicar para deteccin de susceptibles y
sintomticos?
Se pueden aplicar encuestas de morbilidad sentida por
segmento corporal, incluyendo preguntas con respecto a
percepcin de riesgo en el trabajo y condiciones individuales
deriesgo,paradetectartempranamentepersonassusceptibles
ytrabajadoressintomticos.
Lostrabajadoresdefinidoscomosusceptiblesporpresenciade
condiciones individuales de riesgo requieren vigilancia
individualizadaporprofesionaldelasalud.Lostrabajadores
definidos como sintomticos sern considerados casos
probablesyrequierenvaloracinmdicaespecfica.

24

Cmo se debe realizar la vigilancia de la salud de los

trabajadores expuestos a factores de riesgo para HD en el
trabajo?
Las evaluaciones mdicas preocupacionales, ocupacionales peridicas
anuales o de seguimiento y posocupacionales para trabajadores
expuestos a los factores de riesgo y los exmenes posincapacidad,
reintegro o reubicacin en puestos con riesgo por carga fsica para
miembros superiores se orientarn a la deteccin de condiciones
individuales de riesgo, presencia de morbilidad asociada y capacidad
funcional.
En cada evaluacin mdica se registrarn y analizarn condiciones
individuales tales como edad, sexo, hbitos de vida, actividades
deportivas, antecedentes de episodios previos de dolor de hombro se
interrogar sobre sntomas osteomusculares y neurolgicos para
descartar cervicalgias y radiculopatas, comorbilidad asociada
(espondiloartrosis, osteoartrosis, colagenopatas) y antecedentes
ocupacionales,enfatizandoencondicionesderiesgoindividual.

25

En el examen fsico se incluye la inspeccin de la postura, marcha,

evaluacin osteomuscular y neurolgica del cuello, la espalda
superiorylasextremidadessuperiores,arcosdemovimientoactivosy
pasivos de miembros superiores. Tambin se realizarn pruebas
especficasparaHD,aunentrabajadoresasintomticos,as:Signode
Neerodepinzamiento,SignodeHawkins-Kennedy,SignodeYocum,
TestdeYergason,ManiobradeSpeedyTestdeBrazoCado
Se tomarn en consideracin como Caso los trabajadores que
presenten sintomatologa dolorosa especfica o en quienes se
establezcan los diagnsticos clnicos definidos. Estos continuarn el
manejomdicodeacuerdoconlasrecomendacionesdediagnsticoy
tratamiento. Adicionalmente, deben buscarse otros casos dentro del
grupodetrabajodelafectadoyreevaluarlasituacindetrabajo

26

Cmo se hace el diagnstico de HD?

El diagnstico de HD se realiza a travs de la valoracin mdica

sistemtica del individuo.
Al elaborar la historia clnica, se requiere obtener toda la informacin
posible sobre antecedentes de dolor en el hombro, inicio,
localizacin, progresin, irradiacin, factores desencadenantes,
intensidad del dolor, incapacidad funcional de hombro y tratamientos
previos, al igual que sobre los antecedentes laborales y
extralaborales. A partir de esta informacin se caracteriza el cuadro
actual, de acuerdo con los siguientes lineamientos:

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Presencia de dolor en regin deltoidea con limitacin para

abduccin,rotacininternayexternadehombro,puedenorientar
haciapatologadelmanguitorotador.
Existencia de dolor en la cara anterior del hombro que se
extiendealolargodeltendnbicipitalhastalainsercintendinosa
enelantebrazopuedesignificarunatendinitisbicipital.
Presencia de dolor e hipersensibilidad en tercio superior de
hombro con limitacin para abduccin pasiva y activa, siendo
mayorenmovimientosactivos,debehacersospecharbursitis.

28

Enelexamenfsico,ademsdelaevaluacinosteomuscularcompleta
del hombro, cintura escapular y regin cervical, se recomienda la
inspeccin y evaluacin neurolgica detallada. Se evalan signos
especficosqueayudanaldiagnstico,as:
Test de Neer, Hawkins-Kennedy y Yocum positivos hacen sospechar
patologadelmanguitorotador.
TestdeSpeedyYergasonpositivosdiagnosticandetendinitisbicipital.
TestdelBrazoCadopositivoindicadesgarrodelmanguitorotador.
Laanamnesisyelexamenmdicopermitendescartarsignosdealarma
yclasificarelcuadrocomodeorigenmecnico.

29

Cules son los signos de alarma para hombro

doloroso y cmo se clasifica segn su etiologa?
Los signos de alarma o signos rojos son sntomas
o signos de enfermedad sistmica o condiciones
serias que ponen en peligro la vida o la salud
integral del individuo.
En un trabajador con hombro doloroso se debe
descartar inicialmente la presencia de signos de
alarma para condiciones serias de hombro, tales
como:

30

31

Ante la presencia de cualquiera de estos sntomas y signos de alarma

se debe remitir al paciente a evaluacin mdica especializada o
manejo quirrgico segn el caso.
Una vez identificados o descartados estos signos y sntomas se debe
proceder a clasificar el dolor de hombro en cualquiera de estos
grupos:
Dolor de origen neurolgico: plexopata braquial, sndrome
doloroso regional complejo, neuropatas perifricas.
Dolor secundario a condiciones serias: fracturas, luxaciones,
tumores, infeccin, artropatas
inflamatorias.

32

Dolor referido secundario a patologa no osteomuscular.

Dolor de origen mecnico: desgarros menores, sndrome de
pinzamiento, bursitis subacromial, lesiones del manguito rotador,
tendinitis del supraespinatus, inestabilidad glenohumeral,
capsulitis adhesiva.
Las recomendaciones dadas estn dirigidas a las patologas de
origen mecnico.

33

El hombro doloroso tiene diversos orgenes, que incluyen todas las

enfermedades, lesiones y otros deterioros que involucren
mecanismos de nocicepcin como los siguientes:

Condicionesneurologicas

Fracturas

Luxaciones

Tumores

Infeccion

Atropatiasinflamaorias

Condiionesmecanicas

Desgarrosdinosos,ligamentariosymusculares

34

En qu momento estn indicados los estudios

imagenolgicos para el diagnstico del HD?
El diagnstico de HD es clnico. No se requieren imgenes
diagnsticas, a menos que existan signos que demuestren la
presencia de condiciones serias que pongan en peligro la vida o la
integridaddelindividuo.

SiyasehadeterminadoqueelHDesdeorigenmecnicoynoexiste
respuestaalmanejoconservadorinicialalas4semanas,considere
la posibilidad de solicitar estudios especiales como Rayos X, TAC,
RMN.

Antesospechaderupturastotalesdeltendndelmanguitorotador
estindicadalarealizacindeecografadehombroolaRMN.

35

Qu mtodos de tratamiento convencional

estn indicados en el trabajador con HD y
cundo deben ser utilizados?
El manejo inicial del trabajador con hombro doloroso, una
vez se hayan descartado condiciones sistmicas o serias,
debe ser un manejo conservador encaminado a aliviar el
dolor, mantener o recuperar la capacidad funcional y
controlar los factores de riesgo.
Manejo farmacolgico
El manejo farmacolgico recomendado se centra en la
prescripcin
por perodos de tiempo corto de
antiinflamatorios no esteroideos para los casos agudos. Se
deben adicionar otros mtodos de tratamiento ya sean
fsicos o farmacolgicos,
en caso de una respuesta
inadecuada (sntomas o limitacin funcional persistente).

36

Manejo fisioteraputico
Se debe indicar ejercicio supervisado o en casa para el
tratamiento de dolor de hombro. El manejo fisioteraputico
con su amplio rango de intervenciones origina mejora a corto
plazo, disminuyendo el dolor, promoviendo cicatrizacin,
reduciendo espasmo muscular, incrementando el rango de
movilidad articular, fortalecimiento muscular y previniendo el
deterioro funcional.
Educacin e informacin
Al trabajador se le deber informar acerca de la naturaleza
de la condicin, los factores de riesgo relacionados, medidas
de prevencin y metas de la teraputica inicial. Se enfatizar
en la responsabilidad del paciente en el plan de tratamiento.
Se recomienda emplear estas tres conductas como primera
lnea para el manejo del HD.

37

Cules son las medidas de manejo ergonmico que deben

ser tomadas en el tratamiento del sndrome de hombro
doloroso?

Se recomiendan las modificaciones en el sistema de trabajo desde la

perspectiva ergonmica como parte importante del manejo del caso.

Para tal efecto, el mdico indica restricciones laborales especficas,

y
solicita la evaluacin y
las intervenciones pertinentes de
ingeniera, administrativas u organizacionales en el puesto de trabajo,
antes de reintegrar al trabajador a la actividad laboral.

38

Existen otras teraputicas no quirrgicas

para el tratamiento del HD?
La aplicacin intraarticular de corticoesteroides en
casos crnicos y subacromial para sndromes de
pinzamiento y desrdenes degenerativos de la
articulacin acromioclavicular y glenohumeral puede
ser incluida dentro del tratamiento de HD por
mdicos especialistas.
La acupuntura y las ondas de choque de alta energa
pueden brindar alivio del dolor en los pacientes con
tendinitis del manguito rotador.

39

En qu momento se debe indicar el abordaje quirrgico

del paciente con HD?
Considere la remisin para posible intervencin quirrgica en
casos de presencia de signos rojos como ruptura aguda del
manguito rotador en trabajadores jvenes y en los casos en que
se encuentra seria limitacin funcional, luxacin de la
articulacin glenohumeral o fractura.
Los casos de rupturas parciales del manguito rotador y
pinzamientos requieren valoracin por ciruga cuando la
evolucin clnica es desfavorable luego de 3 meses de
tratamiento conservador juicioso.

40

Cules son los componentes de un programa de

rehabilitacin laboral?

Un programa de rehabilitacin laboral debe tener un

abordaje multidisciplinario e incluir los siguientes
componentes:

Clnico

Ocupacional

Funcionalyfisiolgico

Educativoycomportamental

Ergonmicoyorganizacional.

41

El programa de rehabilitacin para HD se debe

disear para atender las necesidades
de cada
paciente, dependiendo del tipo y la severidad de la
lesin, con la participacin activa del paciente, su
familia y grupo social.

El objetivo de la rehabilitacin despus de una lesin

por HD consiste en ayudar al paciente a recuperar el
mximo nivel posible de funcionalidad e
independencia y a mejorar su calidad de vida general
tanto en el aspecto fsico como en los aspectos
psicolgico, laboral y social.

42

Se recomienda tener en cuenta los siguientes pasos para

los programas de rehabilitacin laboral:

Identificacin del caso

Evaluacin clnica del sujeto y ergonmica del puesto
de trabajo

Seguimiento de la rehabilitacin integral

Retroalimentacin a travs de indicadores.

43

Plantea el programa de rehabilitacin en etapas o pasos,

los cuales consisten en:
ETAPA I
Identificacindecasosparaingresar
enelprogramaderehabilitacinde
patologasocupacionales

ETAPA II
Evaluacindecaso

ETAPA III
Manejoderehabilitacinintegral

ETAPA IV
Retroalimentacindelsistema

44

Qu factores deben tenerse en cuenta para

establecer el pronstico de un paciente con
HD?

Tome en cuenta factores como la edad, sexo, antecedente de

sntomas dolorosos en hombro, factores psicosociales y factores de
riesgo ocupacional, para establecer el pronstico en cuanto a
presencia o cronificacin de un nuevo episodio de dolor de hombro.

45

Existe alguna aproximacin a las incapacidades esperadas

en los sndromes de hombro doloroso relacionados con el
Trabajo?

El mdico indicar una incapacidad mdica temporal considerando

cada caso en particular, enfermedades concurrentes y otros factores
sociales y mdicos que puedan afectar la recuperacin.

Un trabajador con HD, clasificado clnicamente como leve y escasa

limitacin funcional y factores agravantes, puede regresar casi
inmediatamente (entre 0 a 7 das de incapacidad) a trabajo modificado
siempre y cuando se realicen las siguientes acciones:

46

Restriccionesymodificacionesdelpuestoquecontrolen
efectivamente la exposicin a factores de riesgo
desencadenantesorelacionadosconlalesin.
Restricciones que tomen en consideracin el lado
contralateral,conelfindeprevenirlesionesenla
extremidadnoafectada.

Cuandolostrabajadoresnosepuedenintegraratrabajos
modificados con control efectivo del riesgo, las
incapacidadesfluctuarn,dependiendo delcaso,entre3
y21das.